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Anstze zur philosophischen Rechtfertigung

eines Rechts auf solidarische Gesundheitsversorgung

I. Vorbemerkung

Der Titel dieses Textes enthlt eine Prmisse, die keineswegs selbstverstndlich und ihrerseits
wieder rechtfertigungsbedrftig ist: die Prmisse nmlich, dass ein Recht auf solidarische
Gesundheitsversorgung berhaupt philosophisch rechtfertigungsbedrftig ist. Diese Prmisse
ist insofern nicht selbstverstndlich, als man im Sinne des Versicherungsgedankens die soli-
darische Gesundheitsversorgung grundstzlich auch einfach als den Ausfluss des aufgeklrten
Eigeninteresses der Akteure erklren knnte. Wenn das der Fall wre, so htte man es sicher-
lich immer noch mit einer philosophischen Explikation zu tun. Ein Erfordernis einer ethischen
Rechtfertigung und Begrndung bestnde allerdings nicht, da im Rahmen einer normativen
Theorie dasjenige, was alle ohnehin anstreben, keiner weiteren Begrndung bedarf. Die For-
derungen, die die solidarische Gesundheitsversorgung an das einzelne Mitglied der Solidar-
gemeinschaft stellen kann, sind also nur genau insoweit normative Forderungen und damit
rechtfertigungs- und begrndungsbedrftig, als sie sich nicht selbstverstndlich schon aus
dem aufgeklrten Eigeninteresse der einzelnen Akteure ergeben. Dass und an welchem Punkt
genau sie das nicht sind, wre daher aber zunchst aufzuzeigen. Mit einer solchen Przisie-
rung lsst sich dann auch genauer umreien, worin die im Titel dieses Textes genannte Be-
grndungs- und Rechtfertigungsbedrftigkeit eigentlich besteht.

II. Besteht ein ethischer Rechtfertigungsbedarf?


Beginnen wir also mit der Frage, was an einer solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung
eigentlich in normativer Hinsicht begrndungsbedrftig ist, so lsst sich zunchst feststellen,
dass eine Explikation der solidarischen Gesundheitsversorgung aus dem aufgeklrten Eigenin-
teresse prima facie sogar relativ weit trgt. Denn fr jeden rational-egoistischen Akteur, der
einen Begriff von der Zukunft hat und um die Mglichkeit zu erkranken wei, ist es alleine
aus eigenem Interesse sinnvoll, durch den Zusammenschluss mit anderen Akteuren in dersel-
ben Ausgangssituation das Risiko mglichst auszuschalten, dass die bei der Behandlung einer
Krankheit anfallenden Kosten von ihm nicht getragen werden knnen, so dass er entweder gar
nicht oder nur unzureichend behandelt wrde.
Hlt man diesen Punkt allerdings fest, so ergbe sich ein strikt subsidires Gesund-
heitssystem, das nur dann einspringen wrde, wenn Behandlungskosten die finanziellen Mg-
lichkeiten des Einzelnen tatschlich bersteigen. Alle Kosten, die unterhalb dieser Grenze
lgen, wren vom Einzelnen dann selbst zu bernehmen. Allerdings lsst sich das vorgeschla-
gene Modell natrlich insofern verfeinern, als der rational-egoistische Akteur natrlich nicht
nur ein Interesse daran htte, dass seine Krankheit berhaupt behandelt wird, sondern auch
1
daran, dass die Kosten der Behandlung nicht einen derart groen Anteil seiner Einknfte auf-
zehren, dass dies zu einer signifikanten Absenkung seines allgemeinen Lebensstandards, d.h.
seiner Mglichkeit, finanzielle Ressourcen fr andere Gter auszugeben, fhren wrde. Er
wrde dementsprechend soweit nicht weitere Erwgungen hinzukmen, ber die gleich
noch zu reden sein wird ein Gesundheitssystem auswhlen, das ihm entweder gar keinen
Eigenanteil an der Finanzierung der Behandlung bertrgt oder doch nur einen Eigenanteil,
der bis zu einem bestimmten Prozentsatz seiner Einknfte reicht. Damit haben wir nun
scheinbar alleine aus dem rationalen Eigeninteresse der Akteure bereits ein Gesundheitssys-
tem rekonstruiert, das denjenigen Gesundheitssystemen weitgehend entspricht, die wir aus
unseren westlichen Staaten kennen.
Das gilt freilich nur, solange, wie die Einnahmenseite des Gesundheitssystems nicht
hinreichend beachtet wird1. Hier erst ergeben sich und zwar gleich in mehreren Hinsichten
die Probleme, die es notwendig machen, ber eine Explikation aus dem rationalen Eigeninte-
resse hinauszugehen. Erstens wird ein zweckrational-egoistischer Akteur nie den Absiche-
rungseffekt des Gesundheitssystems alleine im Blick haben, sondern diesen in ein Verhltnis
zu den Beitrgen setzen, die er selbst zur Aufrechterhaltung dieses Systems entrichten muss
(dabei ist es auch im Grunde egal, ob es sich um Versicherungsbeitrge oder, wenn wir von
einem steuerfinanzierten System reden, den fr das Gesundheitssystem aufzubringenden
Steueranteil handelt). Je nachdem, wie er das Verhltnis zwischen derjenigen Einschrnkung
seines Lebensstandards, die durch seinen Beitrag sicher entsteht und den strkeren, aber in
ihrem Eintreten aber unsicheren Einschrnkungen seines Lebensstandards durch die Behand-
lungskosten einer mgliche Erkrankung bewerten wrde, wrde er auch jeweils eine andere
Wahl hinsichtlich der konkreten Ausgestaltung des Systems whlen.
Grundlegende Probleme werfen hierbei nicht so sehr die irrational risikofreudigen Ak-
teure auf, die davon ausgehen, es werde ihnen schon nichts passieren, sondern besonders
diejenigen Akteure, die das Verhltnis zwischen dem abschtzbaren Krankheitsrisiko und der
eigenen finanziellen Ausstattung rationalerweise dahingehend bewerten, dass sie davon aus-
gehen knnen, fr die Behandlungskosten jeder vernnftigerweise erwartbaren Erkrankung
einen geringeren Kostenaufwand zu mssen als denjenigen, den sie als Mitglieder einer soli-
darischen Gesundheitsversorgung leisten mssen. Noch entscheidender fr die Frage nach
einer ethischen Rechtfertigung solidarischer Gesundheitsversorgung ist zweitens die Einbe-
ziehung von Akteuren, die aufgrund ihrer finanziellen Ausstattung nicht oder nur minimal zur
Finanzierung des Systems beitragen knnen, sowie von Akteuren, die aufgrund bekannter
hoher Risiken vorhersehbar das System in hherem Ma belasten werden als sie dazu beitra-
gen. Beide Gruppen einzubeziehen ergibt aus der Perspektive des rationalen Eigeninteresses
der brigen Akteure keinerlei Sinn. Gerade diejenigen Gruppen, die besonders auf solidari-
sche Hilfe angewiesen sind, mssten, wrde man versuchen alleine das aufgeklrte Eigeninte-
resse der Akteure zur Grundlage machen, aus dem Kreis der Anspruchsberechtigten heraus-
1
Vgl. hierzu auch die Diskussion bei Werner (2004) ber die Differenz, die in normativer Hinsicht zwischen
einem rein risikosolidarischen und einem zustzlich noch einkommenssolidarischen Gesundheitssystem besteht.

2
fallen. Gerade hier besteht also der strkste Bedarf einer ber das Eigeninteresse hinausge-
henden ethischen Rechtfertigung und Begrndung.

III. Gesundheit als Konditionalgut: Daniels und Bobbert


In der Diskussion der bestehenden Anstze sollen zunchst diejenigen untersucht werden, die
man im weitesten Sinn liberal (im angelschsischen, nicht im deutschen Sinn des Wortes)
oder konditionalistisch nennen kann, um sie sodann mit Theorien zu konfrontieren, die man
in einem weiteren Sinn neo-aristotelisch nennen knnte. Der Grund fr diese Reihenfolge
liegt darin, dass es ausgearbeitete liberale bzw. konditionalistische Theorien der Gesund-
heitsversorgung gibt, whrend man die entsprechenden neo-aristotelischen Theorien zu-
nchst einmal selbst herleiten muss.
Ausgangspunkt der liberalen Theorien angelschsischer Prgung ist die berzeu-
gung, dass es keine intersubjektiv verbindlichen Kriterien eines guten Lebens gebe, sondern
dass es hinsichtlich der Frage, was ein Leben zu einem guten, sinnvollen und erfllten Leben
macht, nur heterogene subjektive Meinungen und Vorlieben gebe, die sich in den unterschied-
lichsten Lebensplnen realisierten. Der Staat msse daher alle Fragen, die das gute und erfll-
te Leben betreffen, dem Individuum berlassen. Damit ist dann aber im Hinblick auf die Fra-
ge nach der normativen Relevanz des Gutes Gesundheit bereits eine folgenschwere Vorent-
scheidung getroffen: Gesundheit kann im Rahmen einer solchen liberalen Theorie nmlich
prinzipiell nicht mehr als ein Gut in den Blick genommen werden, das selbst schon Bestand-
teil eines guten und glcklichen Lebens ist. Genauer gesagt: es kann zwar als solches gesehen
werden, aber zur Begrndung einer solidarischen Gesundheitsversorgung kann und darf da-
rauf nicht zurckgegriffen werden. Gesundheit als Bestandteil eines glcklichen Lebens muss
alleine schon aufgrund der Prmisse gleichsam systematisch ausgeblendet werden. Will man
nun vor diesem Hintergrund die Mglichkeit einer Rechtfertigung einer solidarischen Ge-
sundheitsversorgung nicht von vorneherein ausschlieen, so besteht die einzig mgliche Stra-
tegie darin, sich auf den Voraussetzungs- oder Ermglichungscharakter des Gutes Gesundheit
zu sttzen. Gesundheit kommt so ausschlielich als ein Konditionalgut2 in den Blick, d.h. als
etwas, das die Bedingung der Mglichkeit der Realisierung verschiedenster Vorstellungen
von einem guten Leben bzw. verschiedenster Lebensplne bildet.
Auf den ersten Blick scheint dies natrlich ein sinnvoller Weg zu sein, denn die Vo-
raussetzungen fr die Realisierung unterschiedlicher Lebensplne strebt doch offenbar jeder
gleichermaen an, egal welchen konkreten Lebensplan er im brigen anstrebt. Theorien die-
ses Typus finden sich im angelschsischen Raum prominent bei Norman Daniels3 und im

2
Vgl. etwa auch Kersting, Wolfgang: Gerechtigkeitsprobleme sozialstaatlicher Gesundheitsversorgung. In Ders.
(Hg.): Politische Philosophie des Sozialstaats. Gttingen 2000, S. 467-507
3
Daniels, Norman: Just Health Care. Cambridge 1985

3
deutschen Sprachraum etwa bei Monika Bobbert4. Unabhngig von diesen ausgearbeiteten
Theorien, scheint die grundstzliche Gedankenfigur aber auch mehr oder weniger explizit
viele ffentliche und juristische Diskurse zur Gesundheitsversorgung zu dominieren. Ja, die
Auffassung, dass die moralische Relevanz der Gesundheit darin liege, dass sie solcherart ein
Konditionalgut sei, scheint fast zu einem Allgemeinplatz geworden zu sein. Es ist von daher
sinnvoll, sich gerade anhand der ausgearbeiteten Theorien von Daniels und Bobbert deutlich
zu machen, wo deren Strken und Schwchen liegen. Dabei zeigen sich schon im Ansatz sig-
nifikante Unterschiede dahingehend, wie der konditionale Charakter der Gesundheit genauer
bestimmt wird. Fr den Rawls-Schler Norman Daniels nmlich liegt die Relevanz der Ge-
sundheit als Gut darin, dass Gesundheit die Voraussetzung fr Chancengleichheit im Hinblick
auf die Mglichkeit der Realisierung unterschiedlicher Lebensplne ist5. Die an Alan Ge-
wirth6 anschlieende Monika Bobbert sieht demgegenber die Relevanz der Gesundheit darin,
dass Gesundheit wesentlicher Bestandteil des Gutes Handlungsfhigkeit ist, das wiederum
als allgemeines Konditionalgut die Bedingung der Mglichkeit der Realisierung verschiede-
ner Vorstellungen eines guten Lebens sei. Betrachten wir vor diesem Hintergrund die vorlie-
genden liberalen bzw. konditionalistischen Theorieentwrfe nher, so zeigen sich vor
allem vier Schwierigkeiten:
Eine erste Schwierigkeit bildet das Problem der Abgrenzung der Zustndigkeit des
Gesundheitswesens: Tatschlich beeintrchtigt natrlich vieles die Realisierbarkeit von Le-
bensplnen, was nach einem blichen Verstndnis nichts mit Krankheit zu tun hat, z.B. Ge-
fngnisaufenthalte, ein schlechtes Bildungssystem. Sodann aber z.B. auch und hier wird die
Abgrenzungsfrage von der medizintheoretischen Seite her in der Tat sehr schwierig eine
krperliche oder mentale Ausstattung, die so beschaffen wre, dass sie zwar blicherweise
nicht unter den Begriff der Krankheit gefasst wrde, dennoch aber die Realisierbarkeit be-
stimmter Lebensplne erheblich erschwert oder gar unmglich macht. Bei Monika Bobbert
finden sich auf die damit aufgeworfenen Fragen eigentlich berhaupt keine Antworten, ja in
Bobberts Theorie wird das Problem sogar nahezu unlsbar dadurch, dass Bobbert Krankheit
bereits als einen normativen Begriff versteht, der ber die Einschrnkung der Bedingungen
von Handlungsfhigkeit definiert ist7. Wird diese Definition nicht in sinnvoller Weise ergnzt,
dann wrde freilich etwas berspitzt formuliert eben auch der Gefngnisaufenthalt unter den
Begriff Krankheit fallen. Daniels sieht demgegenber das Problem sehr deutlich und ver-
sucht daher, seiner Theorie einen objektiven Krankheitsbegriff zu Grunde zu legen, der gerade
nicht in Abhngigkeit zur Frage nach der moralischen Relevanz des Gutes Gesundheit steht
und als solcher zunchst einmal die grundstzliche Zustndigkeit der Gesundheitsversorgung
abzugrenzen vermag. Dazu greift Daniels auf den sogenannten biostatistischen Gesundheits-

4
Bobbert, Monika: Die Problematik des Krankheitsbegriffs und der Entwurf eines moralisch-normativen Krank-
heitsbegriffs im Anschluss an Alan Gewirth. In: Ethica 8 (2000) 4, S. 405-440
5
Daniels (1985), S. 36-59
6
Vgl. Gewirth, Alan: Reason and Morality. Chicago 1978
7
Vgl. Bobbert (2000), S. 426-432

4
begriff von Christopher Boorse zurck8, bei dem unter Krankheiten alle diejenigen Abwei-
chungen von statistischen Mittelwerten verstanden werden, die das normale arttypische Funk-
tionieren im Hinblick auf die Ziele der Selbsterhaltung und Reproduktion beeintrchtigen.9
Dieser Rekurs Daniels auf einen nicht-normativen objektiven Krankheitsbegriff ist syste-
matisch durchaus nachvollziehbar, er hat aber den Nachteil, dass Daniels sich damit einen
theoretisch nicht unproblematischen Normalismus in der Krankheitstheorie und ein biolo-
gistisch verkrztes Menschenbild einkauft, bei dem menschliches Leben auf die Funktionen
Selbsterhaltung und Reproduktion reduziert wird.10
Das zweite Problem liegt im nicht-neutralen Verhltnis von Bedingung und Beding-
tem: der insbesondere der Theorie von Gewirth und Bobbert zugrundeliegende Gedanke, es
gebe Voraussetzungen der Handlungsfhigkeit, die gleichsam neutral gegenber dem sind,
wofr sie Voraussetzungen sind, ist wenig plausibel. Um etwa den Lebensplan siegreiche
Teilnahme am Iron Man zu realisieren, braucht man ganz andere (krperliche) Vorausset-
zungen als fr den Lebensplan Den Literaturnobelpreis gewinnen, fr dessen Realisierung
beispielsweise eine unbehandelte Knieverletzung berhaupt kein Problem darstellen wrde.
Tatschlich wre die einzige Voraussetzung fr die Realisierung unterschiedlichster Lebens-
plne, die in dem Sinn allgemein wre, dass sie wirklich fr die Realisierung jeglichen Le-
bensplans die Voraussetzung darstellt, die mir einfllt, diejenige, berhaupt am Leben zu sein.
Hierbei allerdings knnte man sich wieder fragen, ob berhaupt am Leben zu sein eigent-
lich plausibel als eine Voraussetzung im von Bobbert und Gewirth gemeinten Sinn expli-
zierbar ist. Der betreffenden Schwierigkeit begegnet Daniels, der sich des Problems durchaus
bewusst ist, dadurch, dass er seine Theorie auf den normal oppotunity range in a given
society11 beschrnkt. Das normale Spektrum an Lebenschancen in einer gegebenen Gesell-
schaft definiert Daniels wiederum ber den Gedanken des vernnftigen Durchschnittsmen-
schen als the array of life plans reasonable persons in it are likely to construct for themsel-
ves.12 Nur diese Chancen sind durch die solidarisch finanzierte Gesundheitsversorgung zu
erhalten oder wiederherzustellen, nichts darber hinaus. An dieser Stelle taucht dann aller-
dings das Problem auf, wie und durch wen die Kriterien jener Normalitt und Vernnf-
tigkeit festgelegt werden und was fr ein Vernunftbegriff hier berhaupt zugrunde gelegt
wird. Es stellt sich denn auch die Frage, ob mit den Gedanken der Vernnftigkeit und
Normalitt nicht gerade diejenige Bewertung von Lebensentwrfen ber die Hintertr und

8
Daniels (1985), S. 28-30
9
Boorse, Christopher: Health as a Theoretical Concept. In: Philosophy of Science 44 (1977), S. 542-573
10
Fr den Entwurf eines ebenfalls nicht-normativen Krankheitsbegriffs, der die Fallstricke der biologistischen
Reduktion vermeidet vgl. Hucklenbroich, Peter: Der Krankheitsbegriff der Medizin in der Perspektive einer
rekonstruktiven Wissenschaftstheorie. In: Rothhaar, Markus / Frewer, Andreas (Hg.): Das Gesunde, das Kranke
und die Medizinethik. Moralische Implikationen des Krankheitsbegriffs. Stuttgart 2012, S. 33-63. Eine gute
Zusammenstellung der wichtigsten z.Zt. diskutierten Krankheitstheorien gibt Schramme, Thomas (Hg.): Krank-
heitstheorien. Frankfurt a.M. 2012
11
Daniels (1985), S. 33
12
Daniels (1985), S. 33

5
dafr umso massiver und unkontrollierter wieder in die Theorie aufgenommen wird, die
Daniels als liberaler Theoretiker von seinen Prmisse her gerade vermeiden will.
Ein drittes Problem betrifft schlielich die Palliativmedizin oder generell jegliche
nur leidlindernde Medizin: Gerade Menschen in der letzten Lebensphase, Menschen, deren
Handlungsfhigkeit oder deren Lebenschancen nicht erhaltbar oder wiederherstellbar sind und
hinsichtlich derer Linderung von Leid und Sterbebegleitung in den Vordergrund treten, fallen
naturgem vllig durch das Raster einer konditionalen Theorie des Gesundheitswesens.
Wie Daniels ausfhrt, knnen sie in keiner Weise mehr dem Idealtypus [des gesunden und
darum eine Vielzahl an mglichen Lebensplnen besitzenden, ungebundenen Individuums
d. Verf.] nher gebracht werden.13 Mithilfe von Daniels Theorie lsst sich insofern keine
gerechtigkeitstheoretische Begrndung eines Rechts auf palliativmedizinische Versorgung
geben14. Das ist insofern nur folgerichtig, als es da, wo die solidarische Gesundheitsversor-
gung rein instrumentell im Hinblick auf die Wahrung und Wiederherstellung von Chancen-
gleichheit bei der Realisierung von Lebensplnen verstanden wird, in der Tat keinen systema-
tischen Ort mehr fr eine Leidlinderung um der Leidlinderung selbst willen geben. Das Lin-
dern von Leid fllt fr Daniels auch ganz folgerichtig nur in den Bereich solidarischer Ge-
sundheitsversorgung, wenn und insoweit das betreffende Leid dasjenige Funktionieren beein-
trchtigt, das ein normales Spektrum an Lebenschancen ermglicht. Das bedeutet dann zwar
nicht, dass Daniels Palliativmedizin bzw. grundstzlich leidlindernde Medizin fr etwas hiel-
te, was nicht stattfinden sollte. Er bemerkt dazu allerdings, dass diese aus anderen normativen
Ressourcen als einem liberalen Gerechtigkeitsbegriff heraus begrndet werden mssten.15
Wenn es solche anderen normativen Ressourcen gibt, fragt man sich freilich, ob sich dann
nicht mglicherweise die gesamte solidarische Gesundheitsversorgung aus ihnen heraus plau-
sibler begrnden liee.
Im unmittelbaren Zusammenhang damit steht der letzte der kritischen Einwnde, die
gegen Theorien werden knnen, die die moralische Relevanz des Gutes Gesundheit alleine
auf deren konditionalen Charakter sttzen: nmlich der Unplausibilitt dieses Ansatzes in
einer phnomenologischen Hinsicht. Vielfach nmlich liegt der Grund, warum wir etwa die
Freiheit von Leid und Schmerz z.B. von rasenden Kopf- oder Zahnschmerzen anstreben ja
nicht primr darin, dass diese Schmerzen das Funktionieren unseres Krpers im Hinblick auf
die Realisierung von Lebensplnen beeintrchtigen oder unsere Handlungsfhigkeit ein-
schrnken, sondern einfach darin, dass sie fr uns ein bel als solches darstellen. Also nicht,
weil die Schmerzen sich in instrumenteller Hinsicht nachteilig auswirken, wollen wir die
Schmerzen primr beendet wissen, sondern weil Schmerzen fr sich genommen ein bel sind

13
Daniels, Norman: Bedarf an medizinischer Versorgung und Verteilungsgerechtigkeit. In: Marckmann, Georg /
Liening, Paul / Wiesing, Urban (Hg.): Gerechte Gesundheitsversorgung. Ethische Grundpositionen zur Mittel-
verteilung im Gesundheitswesen. Stuttgart 2003, S. 15-46; hier S. 36
14
Daniels formuliert einigermaen vorsichtig, aber in der Sache unmissverstndlich: An diesem Punkt werden
Fragen aufgeworfen, die ber den Bereich der Gerechtigkeitsberlegungen hinausweisen (Daniels (2003), S.
36)
15
Daniels (2003), S. 36

6
und es daher fr sich genommen bereits zu einem guten und glcklichen Leben gehrt, keine
Schmerzen zu haben. Das heit nun nicht, dass die Theorie der Gesundheit als Konditionalgut
grundlegend falsch wre. In vielen Fllen wird der Konditionalgut-Charakter der Gesundheit
sicherlich einschlgig sein, insbesondere wo es um Behinderungen oder chronische Erkran-
kungen geht. Dort steht das Gut Gesundheit zweifelsohne eher in seinem konditionalen Cha-
rakter im Vordergrund. Der konditionale Charakter deckt aber eben nicht in alle Flle und alle
Hinsichten ab, in denen Gesundheit fr uns ein Gut darstellt. Es gibt sicher mindestens ebenso
viele Hinsicht und Flle, in denen Gesundheit eben nicht als konditionales Gut im Vorder-
grund steht, sondern als etwas, das um seiner selbst willen, d.h. als Bestandteil eines guten
Lebens selbst angestrebt wird. Wenn das aber der Fall ist, scheint es mit nicht unbedingt plau-
sibel zu sein, eine ethische Rechtfertigung von Solidarpflichten alleine auf den konditionalen
Charakter der Gesundheit zu sttzen, wie es in liberalen Theorien der Fall ist. Wie gesehen,
fhrt eine solche einseitige Sicht zu Schwierigkeiten, denen wenn berhaupt dann nur
noch sehr schwer durch zustzliche ad-hoc-Hypothesen wieder begegnet werden kann.

IV. Gesundheit und gutes Leben


Eine Alternative wird sich freilich nicht an Einzelpunkten festmachen lassen, sondern muss
gerade die zentrale Prmisse des philosophischen Liberalismus hinterfragen: die Prmisse
nmlich, dass es keine objektiven oder zumindest intersubjektiv verbindlichen Kriterien des-
sen gibt, was zu einem guten, glcklichen und sinnerfllten Leben berhaupt gehrt und in
welcher Weise Gesundheit unabhngig von unseren sonst vielleicht gehegten spezifischen
Lebensplnen zu einem solchen Leben gehrt: ein Prmisse, die bei Daniels gar in der be-
zeichnenden Aussage kulminiert, dass das einzige Interesse, das Menschen wirklich definiere
dasjenige sei, die eigenen Lebensplne immer wieder revidieren zu knnen.16
Zu einem solchen Ansatz sind aber natrlich Alternativen denkbar. Eine derartige Al-
ternative, die auf objektive oder jedenfalls intersubjektiv verbindliche Kriterien eines guten
Lebens abzielt und dabei auf anthropologische Grundbedrfnisse zurckgreift, wird man ver-
mutlich mit gewissem Recht neoaristotelisch nennen knnen. Die prominenteste Vertreterin
eines solchen Theorietyps sind derzeit Michael Thompson17, Philippa Foot18 und nicht zuletzt
Martha Nussbaum19, deren berlegungen unter denjenigen der genannten Autor/innen am
ehesten fr eine philosophische Begrndung solidarischer Gesundheitsversorgung geeignet

16
The intuition is that persons are not defined by a particular set of interests, but are free to revise their life
plans. Consequently, they have a fundamental interest in maintaining the conditions under which they can revise
their life plans as time goes on. (Daniels (1985), S. 47). Der Glcksbegriff wird dementsprechend von Daniels
auch auf die Realisierung von Plnen reduziert: We can consider a person happy when he is successful in car-
rying out his plan. (Daniels (1985), S. 28). Diesem Begriff von Glck ist man versucht, den bekannten Sinn-
spruch entgegenzuhalten: Sei vorsichtig mit dem, was du dir wnschst. Es knnte in Erfllung gehen.
17
Thompson, Michael: Leben und Handeln. Grundstrukturen der Praxis und des praktischen Denkens. Frankfurt
a.M. 2011
18
Foot, Philippa: Die Natur des Guten. Frankfurt a.M. 2004
19
Vgl. dazu insbesondere die Aufsatzsammlung Nussbaum, Martha: Gerechtigkeit oder das Gute Leben, hg. von
Pauer-Studer, Herlinde. Frankfurt a.M. 1998

7
sind. Zwar findet sich bei Nussbaum selbst keine explizite bertragung ihres Ansatzes auf
ethische Fragen der Gesundheitsversorgung, sie sind aber durchaus dafr fruchtbar zu ma-
chen, denn unter diejenigen anthropologischen fundierten Grundbedrfnissen, die Nussbaum
meint identifizieren zu knnen, gehren zahlreiche Elemente, die einen deutlichen Bezug zu
Fragen der Krankheit und Gesundheit haben. So identifiziert Nussbaum als anthropologische
Grundkonstanten etwa das Streben nach einem langen Leben, nach Freiheit von Schmerz und
Einsamkeit, nach der Mglichkeit des Eingehens von erfllenden Bindungen zu anderen
Menschen, nach Fortpflanzung etc.20
Natrlich gehrt auch die Mglichkeit, ber jene Grundbedrfnisse hinausgehende
Lebensplne zu formulieren und zu verfolgen, ebenso zu demjenigen, was Menschen gleich-
sam von Natur aus anstreben. Sie gehrt aber eben lediglich auch dazu und bildet nicht den
einzigen und letzten Bezugspunkt aller anderen Gter wie es gem den liberalen Theorien
der Fall sein soll. Wenn die letzteren aber nur ein Grundbedrfnis neben anderen artikulieren,
knnen sie kaum der Punkt sein, von dem her die Begrndung der Solidarpflichten im Ge-
sundheitswesen insgesamt geleistet werden kann. Der Standardeinwand gegen ein solches
neoaristotelisches Modell, es verletze die Neutralittspflicht des Staates, da es doch immer
wieder zumindest einige Menschen geben, die jene Grundbedrfnisse nicht oder nur in sehr
modifizierter Weise teilen die z.B. Schmerzen eher anstreben als vermeiden zu wollen
greift in diesem Zusammenhang nicht. Denn selbst wenn jemand z.B. Schmerzen eher an-
strebt als vermeidet, kann er doch nicht sinnvollerweise wollen, keine Entscheidungsgewalt
ber die Frage zu haben, ob er im konkreten Fall die Schmerzen lieber hat oder nicht hat 21.
Genau diese Entscheidungsgewalt versucht ihm aber die solidarische Gesundheitsversorgung
soweit es medizinisch mglich ist, zu geben. Das impliziert dann zwar immer noch den Ge-
danken eines Regel-Ausnahme-Verhltnisses, wenn es darum geht zu identifizieren, welche
Grundbedrfnisse in der Ausgestaltung des Gesundheitswesens zugrunde gelegt werden; diese
Annahme beruht aber auf einem soliden philosophisch-anthropologischen Fundament.
Whrend freilich der Gedanke, dass man die Ausgestaltung von Solidarsystemen an
einer Reihe objektiver menschlicher Grundbedrfnisse orientieren knne, unproblematischer
ist, als er hufig dargestellt wird, besteht in einer anderen Hinsicht eine erhebliche Schwierig-
keit, die oft weder von den Verteidigern noch den Kritikern Nussbaums gesehen wird, obwohl
sie eigentlich in aller Offenheit zu Tage liegt: Bei Nussbaum, wie auch bei den meisten ande-
ren Neo-Aristotelikern, fehlt schlichtweg eine Begrndung dafr, warum das bloe Vor-
handensein von Bedrfnissen, und sei es gleichen Bedrfnissen, jemanden in irgendeiner
Weise dazu verpflichten sollte, Anderen bei der Realisierung dieser Bedrfnisse zur Seite zu
stehen. Genau einer solchen Begrndung bedarf es aber, wenn wir ein solidarisch finanziertes
Gesundheitssystem ethisch rechtfertigen wollen. Der hier vertretenen Auffassung nach lsst

20
Vgl. etwa Nussbaum, Martha: Der aristotelische Sozialdemokratismus. In Dies.: Gerechtigkeit oder das Gute
Leben, hg. von Pauer-Studer, Herlinde. Frankfurt a.M. 1998, S. 24-85; hier insbesondere S. 45-62
21
Nebenbei bemerkt wird auch der in diesem Zusammenhang gerne gebetsmhlenartig herbeizitierte Masochist
Kopf- oder Zahnschmerzen in aller Regel als ein zu vermeidendes bel betrachten.

8
sich diese eklatante Begrndungslcke neoaristotelischer (und eigentlich schon aristoteli-
scher) Theorien nur schlieen, indem man auf einen zentralen Gedanken der Praktischen Phi-
losophie des Deutschen Idealismus zurckgreift: nmlich auf den Gedanken der wechselseiti-
gen Anerkennung des Anderen als eines anderen Rechts- und Moralsubjekts, die aufgrund der
Tatsache zwingend, dass die Konstitution der eigenen Subjektivitt bereits einen Raum der
Intersubjektivitt voraussetzt. Zwar wird im Rahmen der klassischen Anerkennungstheorie
insbesondere Fichtes22 die Anerkennungstheorie im wesentlichen als eine liberale, freiheits-
orientierte Theorie und erst in zweiter Linie als bedrfnisorientierte Theorie ausbuchstabiert.
Gerade Anerkennungstheorien mssen dabei aber nicht stehen bleiben. Denn obgleich das
Prinzip der Verteilung gleicher Freiheitssphren immer grundlegend bleibt, sind sie durchaus
geeignet, darber hinaus zu gehen und auch die Anerkennung des anderen Subjekts als leib-
lich-seelischer Einheit mit bestimmten Grundbedrfnissen, die mich je mit-verpflichten, ein-
zubeziehen. Eine solche Bercksichtigung positiver, ber die Abgrenzung der Freiheitssph-
ren hinausreichender sittlicher Anerkennungsverhltnisse, wie sie Hegel etwa in Form der
Familie oder der Korporationen denkt23, wiederum kann und muss sodann auf die Schaffung
von Institutionen hin angelegt sein, die diese Anerkennungsverhltnisse garantieren, strken
und freilich immer im Rahmen eines konkreten Staatswesens universalisieren. In genau
diese Richtung geht, ohne dass das an dieser Stelle im Detail ausgefhrt werden knnte, He-
gels Konzeption des Staates.

Literatur:

Bobbert, Monika: Die Problematik des Krankheitsbegriffs und der Entwurf eines moralisch-
normativen Krankheitsbegriffs im Anschluss an Alan Gewirth. In: Ethica 8 (2000) 4, S.
405-440
Boorse, Christopher: Health as a Theoretical Concept. In: Philosophy of Science 44 (1977), S.
542-573
Daniels, Norman: Just Health Care. Cambridge 1985
Daniels, Norman: Bedarf an medizinischer Versorgung und Verteilungsgerechtigkeit. In:
Marckmann, Georg / Liening, Paul / Wiesing, Urban (Hg.): Gerechte Gesundheitsversor-
gung. Ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Stuttgart
2003, S. 15-46

22
Vgl. Fichte, Johann Gottlieb: Grundlagen des Naturrechts nach Principien der Wissenschaftslehre. In: Fichtes
Werke, hg. von Immanuel Hermann Fichte, Band III. ND Berlin 1971, insbesondere S. 17-49
23
Hegel, Georg Wilhelm Friedrich: Grundlinien der Philosophie des Rechts oder Naturrecht und Staatswissen-
schaft im Grundrisse. Mit Hegels eigenhndigen Notizen und den mndlichen Zustzen (Werke in 20 Bnden:
Band 7, hg. von Eva Moldenhauer und Karl Markus Michel). Frankfurt a.M. 19861

9
Fichte, Johann Gottlieb: Grundlagen des Naturrechts nach Principien der Wissenschaftslehre.
In: Fichtes Werke, hg. von Immanuel Hermann Fichte, Band III. ND Berlin 1971
Foot, Philippa: Die Natur des Guten. Frankfurt a.M. 2004
Gewirth, Alan: Reason and Morality. Chicago 1978
Hegel, Georg Wilhelm Friedrich: Grundlinien der Philosophie des Rechts oder Naturrecht und
Staatswissenschaft im Grundrisse. Mit Hegels eigenhndigen Notizen und den mndli-
chen Zustzen (Werke in 20 Bnden: Band 7, hg. von Eva Moldenhauer und Karl Markus
Michel). Frankfurt a.M. 1986
Hucklenbroich, Peter: Der Krankheitsbegriff der Medizin in der Perspektive einer rekonstruk-
tiven Wissenschaftstheorie. In: Rothhaar, Markus / Frewer, Andreas (Hg.): Das Gesunde,
das Kranke und die Medizinethik. Moralische Implikationen des Krankheitsbegriffs.
Stuttgart 2012, S. 33-63
Kersting, Wolfgang: Gerechtigkeitsprobleme sozialstaatlicher Gesundheitsversorgung. In
Ders. (Hg.): Politische Philosophie des Sozialstaats. Gttingen 2000, S. 467-507
Nordenfelt, Lennart: On the Nature of Health. An Action-Theoretic Approach. Dordrecht
1995
Nussbaum, Martha: Der aristotelische Sozialdemokratismus. In Dies.: Gerechtigkeit oder das
Gute Leben, hg. von Pauer-Studer, Herlinde. Frankfurt a.M. 1998, S. 24-85
Schramme, Thomas: The Significance of the Concept of Disease for Health Care Justice. In:
Theoretical Medicine and Bioethics 28 (2007), S.121-135
Schramme, Thomas (Hg.): Krankheitstheorien. Frankfurt a.M. 2012
Thompson, Michael: Leben und Handeln. Grundstrukturen der Praxis und des praktischen
Denkens. Frankfurt a.M. 2011
Werner, Micha H.: Solidaritt oder Gerechtigkeit? Anmerkungen zur ethischen Bewertung
eines sozial finanzierten Gesundheitssystems. In: Graumann, Sigrid / Grber, Katrin
(Hg.): Patient - Brger - Kunde: Soziale und ethische Aspekte des Gesundheitswesens.
Mnster 2004, S. 197-212
Werner, Micha H.: Krankheitsbegriff und Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen. In:
Rothhaar, Markus / Frewer, Andreas (Hg.): Das Gesunde, das Kranke und die Medizin-
ethik: Moralische Implikationen des Krankheitsbegriffs. Stuttgart 2012, S. 209-225

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