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Ministro de Salud
Dr. Daniel Gustavo Gollan
Abril 2015
El presente Protocolo para la atencin integral de vctimas de violaciones sexuales. Instructivo para equi-
pos de salud es una versin revisada y actualizada del Protocolo para la atencin integral a personas
vctimas de violaciones sexuales. Instructivo para equipos de salud publicado por el Ministerio de Salud
de la Nacin en 2011. Para esta 2. edicin se actualiz la informacin mdica, biotica y legal.
Las fotografas que ilustran este Protocolo fueron tomadas en el Hospital General de Agudos Dr. Ignacio
Pirovano de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Se agradece especialmente la predisposicin y cola-
boracin del equipo de violencia sexual (EVAS): Guardia Tocoginecolgica y de Pediatra; Servicio Social,
Salud Mental, Infectologa y Farmacia. Estas fotografas no pueden utilizarse en un contexto diferente a la
difusin del presente Protocolo.
El presente Protocolo es de aplicacin obligatoria en todos los contextos y debe ser seguido tanto por
instituciones pblicas como privadas.
Las personas que cuentan con obras sociales y prepagas mdicas deben ser atendidas en la primera
institucin a la que concurran a solicitar asistencia. Los procedimientos establecidos en este Protocolo son
de actuacin en la urgencia y no pueden quedar supeditados a una derivacin.
ndice
Prlogo 7
2. Marco legal 13
2.1. Cdigo Penal: delitos contra la integridad sexual .......................................................................... 13
2.2. La Ley 26.485 y el Protocolo de atencin a vctimas de violaciones sexuales .............................. 13
2.3. Fallo de la Corte Suprema: abortos no punibles en casos de violacin ........................................ 14
2.3.1. Requisitos para la interrupcin legal del embarazo ............................................................. 15
2.4. La Ley 26.529 y el derecho a la informacin ................................................................................. 15
3. Abordaje mdico 20
3.1. Recepcin ..................................................................................................................................... 20
3.2. Exmenes de Laboratorio .............................................................................................................. 20
3.2.1. Estudio cito-bacteriolgico .................................................................................................. 20
3.2.2. Anlisis de sangre basales ................................................................................................. 20
3.3. Tratamientos: lesiones, anticoncepcin y profilaxis de VIH y otras
infecciones de transmisin sexual ................................................................................................. 22
3.3.1. Tratamiento de lesiones corporales y genitales .................................................................. 22
3.3.2. Anticoncepcin de emergencia .......................................................................................... 22
3.3.3. Embarazo producto de una violacin ................................................................................. 22
3.3.4. Prevencin del VIH: tratamiento antirretroviral: adulta/os, nias/os ...................................... 26
3.3.5. Profilaxis de otras ITS: adultas/os, nias/os ......................................................................... 28
3.4. Vacunacin .................................................................................................................................... 28
3.5. Indicaciones de alta ...................................................................................................................... 29
3.6. Controles mdicos ......................................................................................................................... 29
3.7. Obtencin y conservacin de pruebas ......................................................................................... 29
3.8. Objetivos de la intervencin ........................................................................................................... 30
3.9. Abordaje psicolgico y social ........................................................................................................ 31
3.10. Obligaciones mdico - legales .................................................................................................... 32
3.10.1. Responsabilidades civiles y penales del efector de salud ................................................ 32
3.10.2. Responsabilidad de denunciar .......................................................................................... 32
3.11. La denuncia ................................................................................................................................. 33
3.11.1. Dnde y cmo denunciar ................................................................................................... 33
Anexo
Historia Clnica
Vctima de agresin sexual ........................................................................................................... 36
Consentimiento informado
Estudios serolgicos ....................................................................................................................... 39
Consentimiento informado
Tratamiento antirretroviral ............................................................................................................. 40
Declaracin jurada
Vctima de delito contra la integridad sexual
Embarazo producto de una violacin ....................................................................................... 42
Solicitud y consentimiento informado
Interrupcin legal del embarazo / aborto no punible ........................................................ 43
Bibliografa 46
Prlogo
El Protocolo para la atencin integral de vctimas de violaciones sexuales. Instructivo para equipos
de salud, est diseado para que las instituciones y los equipos de salud dispongan de una herra-
mienta de trabajo orientada a garantizar el acceso y la atencin de calidad de todas las personas
vctimas de violaciones sexuales.
Las violaciones son una de las expresiones de la violencia sexual, que incluye tambin la trata de
personas y toda forma de explotacin sexual, el acoso sexual y el abuso incestuoso. Estos, a su
vez, son hechos que se enmarcan dentro del concepto ms amplio de violencia de gnero, que
remite a actos de fuerza o coercin con la intencin de perpetuar y promover relaciones jerrqui-
cas de gnero.
Una violacin es siempre una experiencia de fuerte impacto en la vida de una persona. Puede afec-
tar todas las esferas de su vida: su integridad fsica y emocional; su integridad y libertad sexual; la
armona de su vida social, familiar y laboral; los intereses patrimoniales; el sentido de dignidad, de
libertad personal y de justicia, entre otros.
El sistema de salud cumple un rol esencial en el abordaje integral de las personas vctimas de vio-
lencia sexual, y puede desarrollar estrategias que reduzcan los daos asociados a las violaciones.
En este sentido, los efectores sanitarios tienen un objetivo prioritario: la atencin mdica y psico-
social de las vctimas, con respeto por su autonoma, y garanta de su privacidad y confidenciali-
dad. Asimismo, pueden acompaar objetivos complementarios, polticos y estratgicos, como el
reconocimiento social e institucional, avalado por la salud pblica, que merece la violencia sexual.
Contar con una herramienta que promueva una atencin de calidad es central para que cada insti-
tucin de salud y cada equipo de trabajo se apropie de ella en funcin de su estructura y contexto
local, para avanzar en el cumplimiento efectivo del derecho a la salud, y de los derechos sexuales
y reproductivos de todas las personas.
{ }
tura descentralizada y en red. Con las
particularidades propias de las distintas
Su rol deriva de la constatacin
provincias y sus distritos, incluye hospitales
de que algunas de las
zonales, generales y materno infantiles, reas
consecuencias ms frecuentes
programticas, centros de salud y salas de
de las violaciones son los daos
salud barriales. Esto permite llevar a cabo
a la integridad fsica y, sobre
estrategias de atencin primaria, como acercar
todo, a la integridad y a la salud
informacin, promover la concientizacin y
psquica, sexual y reproductiva.
realizar una deteccin precoz de los problemas
de violencia en cada comunidad.
Los efectores sanitarios deben responder a un El sistema de salud enfrenta todava desafos no
objetivo prioritario: la atencin mdica y psicosocial del todo resueltos, como protocolizar la atencin,
de las vctimas, con respeto por su autonoma, unificar los cuidados mdicos y el examen m-
y garanta de su privacidad y confidencialidad. dico forense, asegurar la disponibilidad de insu-
Asimismo, contemplar objetivos complementarios, mos e implementar registros.
polticos y estratgicos, como el reconocimiento
social e institucional, avalado por la salud pblica,
que merece la violencia sexual. Esto facilita el 1.1. Violacin, abusos
pedido de ayuda y pone al alcance de las vctimas sexuales y violencia
un dispositivo conocido, gratuito e incorporado a de gnero
los hbitos de consulta de grandes sectores de la
comunidad, como es el hospital. La violencia sexual abarca una multiplicidad de
modalidades. Son prcticas sexuales impuestas
Cuando el sistema de salud brinda una respues- por una o varias personas a otra por medio de
ta de calidad sanitaria y en los plazos apropiados la fuerza fsica, el uso de armas u otras formas
a quien sufri un abuso sexual o una violacin, de intimidacin amenazas, chantaje emocional,
se constituye en favorecedor de la construccin abuso de poder o de confianza, o el aprove-
de ciudadana mediante la garanta de los dere- chamiento de situaciones en las que la vctima
chos sexuales y reproductivos. no puede consentir libremente.
10
La agresin sexual puede ocurrir tanto en el m- 1.2. Dimensin cuantitativa
bito domstico (la propia casa o las de familiares
o amigos) como en el pblico (la calle, el trabajo, Si bien en la Argentina no se han desarrollado
el club, la iglesia, la escuela u otras instituciones estudios especficos sobre incidencia y prevalencia
pblicas y privadas). Puede ser ejercida por una de delitos contra la integridad sexual, las cifras
sola persona o por varias, y provenir de fami- de denuncias realizadas son suficientemente
liares, amigos, jefes o compaeros de trabajo, elocuentes acerca de su magnitud. Especialmente,
otros allegados o extraos. Comprende tanto un si se tiene en cuenta que expresan una parte muy
episodio aislado como situaciones reiteradas. pequea de la realidad, ya que la mayora de las
vctimas prefiere no denunciar ese tipo de delitos
Las violaciones son una de las expresiones debido a diversos factores.
de la violencia sexual, que incluye tambin la
trata de personas y toda forma de explotacin Por un lado, porque la mayor parte de las viola-
sexual, el acoso sexual y el abuso incestuoso. A ciones y los abusos sexuales tienen lugar en el
su vez, todos estos conceptos deben ser com- mbito familiar, en el crculo de amigos o en el
prendidos dentro del concepto ms amplio de trabajo, y son perpetrados por personas cerca-
violencia de gnero, que remite a actos de fuer- nas o conocidas.
za o coercin con la intencin de perpetuar y Por otra parte, incluso cuando se trata de ata-
promover relaciones jerrquicas de gnero. ques de desconocidos, el entorno genera un
clima de vergenza y culpa que pueden inhibir
La violencia sexual, en cualquiera de sus for- a la vctima de denunciar. En otros casos preva-
mas, es una intromisin en la vida sexual que, lece el temor a padecer futuras represalias o una
adems de anular el derecho a tomar libremente escalada mayor de violencia si la situacin toma
las decisiones respecto de con quien tener re- estado pblico.
laciones sexuales, conlleva la completa prdida
del control sobre las decisiones ms personales Segn el informe de poltica criminal del Minis-
e ntimas y sobre las funciones corporales bsi- terio de Derechos Humanos y Justicia de 2012,
cas (Bergallo y Gonzlez Vlez, 2012). las agresiones sexuales son, en importancia, el
cuarto delito del pas, detrs de robo o tentativa
de robo, homicidios dolosos e infracciones a la
ley de estupefacientes 23.737 (SNEEP, 2012: 23).
11
grupo especialmente estigmatizado; por ejem- El dao o revictimizacin se produce tambin
plo, las personas trans. cuando la persona es estigmatizada por su
orientacin sexual, identidad de gnero o modo
No existe un nico patrn para evaluar las po- de vida, cuando se viola su privacidad o cuando
sibles consecuencias inmediatas y a mediano el acceso a una atencin adecuada queda con-
plazo de las violaciones. dicionada a su edad, nacionalidad, condicin
Se puede afirmar, sin embargo, que ms all de marital, tnica, social, cultural, econmica o de
las diferencias individuales, la violacin es siem- cualquier otro tipo.
pre una experiencia de fuerte impacto en la vida
de una persona. Algunas veces, los equipos de salud interpretan
Tambin, que puede afectar todas las esferas la demora en buscar atencin, el silencio, la fal-
de su vida: su integridad fsica y emocional; su ta de huellas fsicas o la negativa a realizar una
integridad y libertad sexual; la armona de su denuncia como el consentimiento de la vctima
vida social, familiar y laboral; los intereses pa- hacia la situacin que vivi. En realidad, es ne-
trimoniales; el sentido de dignidad, de libertad cesario comprender que, por estar involucrada
personal y de justicia, entre otros. la sexualidad, porque los agresores son conoci-
dos o hay amenazas, no siempre se explicita el
motivo de la consulta. Las caractersticas de los
Muchas vctimas de abusos
abusos sexuales y las violaciones llevan a que a
sexuales o violaciones sufren
las personas les resulte difcil tomar la decisin
largamente no solo por la
de pedir ayuda.
agresin, sino tambin por el
estigma, la indiferencia, la
La primera obligacin de las/los profesionales
culpabilizacin y el silenciamiento
de la salud es garantizar el acceso a la atencin
que les devuelve su entorno.
de toda persona que se encuentra bajo su cui-
Por el valor que se otorga a la
dado. Una rpida atencin mdica y psicolgica
palabra de los equipos de salud,
reduce los riesgos para la salud fsica y mental
su respuesta es clave para evitar
de las vctimas de violacin.
esa revictimizacin.
1.4. Revictimizacin:
la responsabilidad Acompaamiento
profesional integral
12
2. Marco legal Si bien la nueva normativa no menciona de modo
expreso la violacin marital, esta situacin pue-
de entenderse como una violacin en el marco
El compromiso del Estado en la atencin a las de la definicin de relaciones de dependencia,
vctimas de violaciones sexuales se enmarca de autoridad o de poder.
en obligaciones internacionales asumidas en la
Convencin Interamericana para Prevenir, San-
cionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer
La nueva formulacin del Cdigo
(conocida como Convencin de Belm do Par),
desplaza la idea anterior de no
suscripta en 1994 y aprobada y ratificada en
haber podido ejercer suficiente
nuestro pas en 1996 mediante la Ley 24.632. A
resistencia por la concepcin
partir de esta fecha se sancionaron otras leyes
ms cercana a las situaciones
para adecuar las polticas pblicas a este marco.
reales de las violaciones, de
no haber podido consentir
libremente. Esto refleja mejor la
2.1. Cdigo Penal: realidad de muchas violaciones
delitos contra la o abusos, en las cuales no
integridad sexual necesariamente hubo fuerza
fsica que dejara marcas, sino
En abril de 1999 se modific el captulo del C-
que se trat de situaciones
digo Penal que concierne a los delitos contra
en las que exista un clima
la integridad sexual, entre los que se incluyen
intimidatorio, abuso de poder o
las violaciones y los abusos sexuales. Un cam-
de confianza.
bio relevante es la modificacin del bien tutela-
do: antes eran considerados delitos contra la
honestidad y ahora se los define como delitos
contra la integridad sexual de las personas. 2.2. La Ley 26.485 y el
El nuevo texto distingue: Protocolo de atencin
a vctimas de violaciones
Acceso carnal por cualquier va, es decir sexuales
que comprende no solo el vaginal, sino tam-
bin el anal y el oral. Sancionada en 2009, la Ley 26.485 de
Proteccin integral para prevenir, sancionar
Abuso sexual calificado, que implica prc- y erradicar la violencia contra las mujeres en
ticas que, aunque no sean de coito, son gra- los mbitos en que desarrollen sus relaciones
vemente ultrajantes, como la penetracin con interpersonales define como violencia hacia
objetos, la obligacin de masturbarse o de las mujeres a toda conducta, accin u omisin
masturbar al agresor, y otros actos sdicos. que, de manera directa o indirecta, tanto en el
mbito pblico como en el privado, basada en
Abuso sexual, que incluye actos como mano- una relacin desigual de poder, afecte su vida,
seos o contacto con los genitales. libertad, dignidad, integridad fsica, psicolgica,
sexual, econmica, o patrimonial, como as
Tanto antes como despus de la reforma se en- tambin su seguridad personal (art. 4). Esta
tiende que pueden ser denunciados agresores normativa se enmarca en un enfoque de gnero
conocidos, allegados, familiares, o descono- y de derechos humanos.
cidos. El Cdigo Penal establece penas ms
severas cuando existe relacin de parentesco Asimismo, en su art. 11, inc. 4 c, establece como
consanguneo. responsabilidad del Ministerio de Salud de la Na-
13
cin: Disear protocolos especficos de detec-
cin precoz y atencin de todo tipo y modalidad
de violencia contra las mujeres, prioritariamente Lineamientos claros
en las reas de atencin primaria de salud, emer-
gencias, clnica mdica, obstetricia, ginecolo- Dado que este Protocolo sirve
ga, traumatologa, pediatra y salud mental, que de gua para la atencin de las
especifiquen el procedimiento a seguir para la vctimas de violaciones hasta
atencin de las mujeres que padecen violencia, seis meses despus de ocurrido
resguardando la intimidad de la persona asistida el hecho, el pronunciamiento
y promoviendo una prctica mdica no sexista. de la csjn adquiere relevancia
El procedimiento deber asegurar la obtencin y porque establece lineamientos
preservacin de elementos probatorios. normativos claros para la
atencin sanitaria de la solicitud
de interrupcin legal de un
2.3. Fallo de la Corte embarazo producto de una
Suprema: abortos no violacin.
punibles en casos de
violacin
14
2.3.1. Requisitos para la interrupcin los Derechos de las Nias, Nios y Adolescen-
legal del embarazo tes, la Convencin sobre los Derechos del
Nio y el art. 19 de la Constitucin Nacional,
Cuando el embarazo es producto de una viola- deben ser informadas de esta opcin, a los
cin, de acuerdo con el fallo de la CSJN, los re- fines de que puedan tomar una decisin.
quisitos legales para realizar el aborto son:
En el caso de las nias menores de catorce
La/el mdica/o tratante debe solicitar a la mujer (14) aos, debe respetarse su derecho a
que realice una declaracin jurada en la que ser escuchadas y a que su opinin sea
manifieste haber sido vctima de una violacin tenida en cuenta, de acuerdo con el principio
(ver modelo en el Anexo, pg. 42). de la autonoma progresiva y el grado de
desarrollo de cada una (con la entrada en
En casos de personas menores de 14 aos y vigencia del nuevo Cdigo Civil y Comercial
personas declaradas judicialmente incapaces, de la Nacin, aprobado en octubre de
deben firmar la mujer y su representante legal. 2014, la edad establecida ser de 13 aos).
Sus representantes legales o los que sean
En ningn caso corresponde pedir otro tipo de nombrados especialmente para el caso, deben
constancia, documentacin o informacin, ni participar en conjunto con la nia/adolescente
realizar gestin alguna ante otras personas o en la toma de decisiones, deben firmar el
instituciones. consentimiento informado y la declaracin
jurada de la violacin, cuando corresponda.
{ }
Los embarazos no deseados de mujeres
En ningn caso es requisito la
vctimas de violencia de gnero se contem-
denuncia policial o judicial para
plan como ILE por causal violacin, ya que se
realizar una interrupcin legal
trata de un contexto de coercin y amenazas
del embarazo a una mujer
en que la mujer no puede decidir sobre su
violada. Solo se requiere su
propio cuerpo.
declaracin jurada ante la/el
mdica/o tratante.
15
El derecho a recibir informacin completa impli-
ca la obligacin de las/los profesionales de la
salud de dar a conocer a la vctima todas las
prcticas elegibles en su situacin. Esto incluye
la anticoncepcin de emergencia y, en caso de
que se encuentre embarazada, la informacin
sobre la legalidad del aborto y la posibilidad de
acceso a la prctica. Debe quedar constancia
en la Historia Clnica (HC) de que la/el profesio-
nal de la salud provey esta informacin (Ley
26.529, Decreto Reglamentario 1089/2012, art.
2, inc. f).
16
Atencin hospitalaria
a vctimas de violaciones
1. Poblacin foco 2. Organizacin del
servicio de salud
El presente Protocolo est diseado para la
atencin de personas vctimas de violaciones El presente Protocolo para la atencin integral
producidas en cualquier etapa de sus vidas y de vctimas de violaciones sexuales debe ser
hasta seis meses despus del episodio. Inclu- aplicado por las/los profesionales de los distintos
ye los cuidados mdicos y medidas preventivas servicios. Para su mejor implementacin es acon-
de aplicacin inmediata, y el procedimiento para sejable disponer la siguiente organizacin del
realizar un ANP por causa de una violacin. servicio de salud:
18
Llevar un registro de casos con fichas espe- 2.1. Flujo de atencin
cialmente diseadas, ya que los datos pueden hospitalaria
ser requeridos por la Justicia en casos de de-
nuncia y tienen valor legal, al igual que la HC. El acceso de las vctimas de violaciones puede
producirse por el Servicio de Guardia o por los
Si la vctima as lo requiere, facilitar la aten- Consultorios Externos de distintos servicios. La
cin por un profesional de su mismo sexo. persona debe ser recibida y acompaada inme-
diatamente hasta el equipo especializado, si lo
Relevar los recursos de atencin inter y ex- hubiere, o a los profesionales identificados como
trahospitalarios para brindar un acompaa- de referencia para estos casos (ver Grfico 1).
miento integral.
Guardia General
Guardia Consultorios
o
Tocoginecolgica Externos
Guardia Peditrica
Infectologa EQUIPO
Laboratorio ESPECIALIZADO
Toxicologa (de existir)
Farmacia
Servicio Social DERIVAR con
acompaamiento personal
Salud Mental
DENUNCIA Fiscala
(En caso de que la Juzgado
persona decida hacerla)
DERIVAR con Comisara
acompaamiento personal
19
{ }
Para la implementacin de este Protocolo cada
La decisin de realizar la
efector necesita disear un flujograma de acuer-
denuncia por violacin es
do con su estructura. En esta organizacin debe
privada de la persona.
tenerse en cuenta que un porcentaje significati-
En ningn caso puede
vo de vctimas de violacin acuden a los servi-
solicitarse como requisito
cios de salud entre las 22:00 hs. y las 06:00 hs.
para la atencin y la
del da siguiente, y los fines de semana.
aplicacin del Protocolo.
Cada centro asistencial puede unificar la deno-
minacin de las vctimas de violencia sexual con
una palabra clave, que permita una derivacin
gil y referenciada al interior de los distintos ser- 3.2. Exmenes de laboratorio
vicios que lo conforman. Por ejemplo, algunos
equipos utilizan la denominacin EVAS (sigla Deben realizarse estudios citobacteriolgicos,
invertida y sintetizada de Equipos de Atencin a basales y toxicolgicos de acuerdo a la disponi-
Vctimas de Violencia Sexual). bilidad de recursos del centro asistencial.
20
Test de embarazo en orina o sangre (diagns- los tratamientos con antibiticos y proveer la
tico de embarazo previo). En caso de faltar este anticoncepcin hormonal de emergencia.
estudio, de todas formas deben comenzarse
Evitar que tenga que repetir lo ocurrido: unificar el registro de datos en la HC.
Dejar en claro que realizar la denuncia es una decisin personal para que se
castigue al agresor, pero que no condiciona ninguna prctica mdica.
Explicar la diferencia entre la denuncia en el fuero civil, para que se tome una
medida de proteccin que impida el acercamiento del agresor, de una denuncia
penal por la violacin.
Realizar los procedimientos de toma de muestras de tal forma que cumplan con
los recaudos procesales exigidos en cada jurisdiccin para servir como pruebas
en un eventual proceso judicial.
21
3.3. Tratamientos: lesiones, 3.3.2. Anticoncepcin de
anticoncepcin, y emergencia
profilaxis de VIH
y otras Infecciones de La anticoncepcin hormonal de emergencia
transmisin sexual (AHE) es un mtodo que previene el embarazo
despus de un acto sexual sin proteccin.
Incluye el abordaje de las lesiones corporales
y/o genitales, el tratamiento antirretroviral para La AHE se debe brindar lo antes posible y hasta
prevencin de VIH y la medicacin para otras 5 das despus de la violacin. Cuanto antes se
ITS, vacunas y la anticoncepcin hormonal de tome, mayor ser la efectividad, ya que dismi-
emergencia (AHE) o, si ya se constat el emba- nuye a medida que pasa el tiempo: si se toma
razo, el acceso a su interrupcin legal. dentro de las primeras 12 horas de producido
el episodio la eficacia es del 95% y se reduce al
58% cuando transcurrieron entre 49 y 72 horas.
3.3.1. Tratamiento de lesiones En la Tabla 1 se detallan las dosis recomenda-
corporales y genitales das de anticoncepcin de emergencia.
El examen mdico debe identificar todas las le- Si no se cuenta con la AHE se puede recurrir al
siones corporales y signos clnicos, y evaluar las Mtodo Yuzpe, que consiste en la toma de pas-
posibles derivaciones. Debe realizarse un minu- tillas anticonceptivas comunes en una cantidad
cioso examen ginecolgico (genitales internos y y frecuencia mayor a la utilizada para lograr el
externos), consignando y registrando todas las efecto anticonceptivo normal.
observaciones. Incluir examen perineal y anal,
en caso de que corresponda, con auxilio de Si bien con la provisin de AHE se disminuyen
una/un cirujana/o o proctloga/o cuando esto las posibilidades de embarazo, su uso no brin-
sea posible y se considere necesario. da una seguridad del cien por ciento. Por eso,
hay que informar a la mujer sobre la importancia
Solicitar la autorizacin de la persona para el de que se realice un test de embarazo en caso
examen y brindarle un trato amable y cuidadoso. de ausencia de menstruacin en la fecha que
Debe hacerse una revisacin completa, porque debera tenerla. Adems, hacerle saber que, en
puede haber golpes que la vctima no recuerda caso de verificarse un embarazo, puede acce-
haber recibido, pero que es importante detectar der a su interrupcin legal, si as lo decidiera.
para su tratamiento.
u Para ms informacin sobre AHE consultar
Todas las lesiones que presente en cualquier Anticoncepcin hormonal de emergencia.
parte del cuerpo, como erosiones, excoriaciones, Gua de procedimientos para profesionales
contusiones, lesiones equimticas, hematomas, de salud (PSSyPR, 2007. Disponible en:
heridas contusas o cortantes, quemaduras, http://www.msal.gov.ar/saludsexual/met_anti-
fracturas, suturas, cicatrices, deben ser consig- conceptivos.php).
nadas, adems de en la HC, en el Libro de
Guardia, junto a las impresiones del equipo de
salud. Aunque intervenga un/a mdico/a legista 3.3.3. Embarazo producto de
lo que sucede cuando hay una denuncia es una violacin
necesario registrar en el Libro de Guardia.
Independientemente de la edad de la nia, ado-
lescente o mujer, y de su capacidad mental, en
caso de violacin debe ser informada sobre su
22
derecho a la realizacin de una interrupcin No es funcin de los equipos de salud verificar si
legal del embarazo tambin conocida como ocurri o no la violacin, ni indagar sobre las cir-
aborto no punible y de acceder a la prctica si cunstancias en que se produjo. El nico requisito
as lo decide. Con respecto a la edad gestacio- para realizar la ILE es que la mujer firme una de-
nal, ni la Corte Suprema ni la legislacin vigen- claracin jurada y un consentimiento informado.
te establecen limitaciones para el acceso a la (Ver Marco legal, pg. 13).
{ }
prctica mdica.
23
No obstante, esto no puede convertirse en una u Los procedimientos estandarizados que de-
barrera o generar dilaciones en el acceso a la ben seguirse frente a embarazos forzados se
interrupcin legal del embarazo. En los casos encuentran en la Gua tcnica de atencin
en los que no se cuente con un mecanismo de integral de abortos no punibles (ANP) del
obtencin de prueba se tomar la muestra de la Ministerio de Salud de la Nacin (PSSyPR,
mejor manera disponible sin modificar la progra- 2010. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/
macin del aborto. saludsexual/pdf/Guia-tecnica-web.pdf).
Cuadro 1 Mtodos recomendados por la OMS para la interrupcin del embarazo (2012).
Mifepristona +
misoprostol
Procedimiento mdico
Misoprostol solo
Embarazos de hasta
12-14 semanas
Aspiracin de vaco
(manual o elctrica)
Procedimiento
instrumental
Legrado uterino
(en desuso)*
Mifepristona +
misoprostol
Procedimiento mdico
Misoprostol solo
Embarazos de 12-14
a 22 semanas
Procedimiento Dilatacin y
instrumental evacuacin uterina
* El legrado o raspado uterino debe ser utilizado cuando ninguno de los mtodos mencionados est disponible. Los servicios
de salud y los responsables de los programas deben realizar todo el esfuerzo posible para reemplazar el legrado uterino por el
tratamiento mdico o la aspiracin.
24
Tabla 2 Procedimiento medicamentoso con misoprostol solo.
Organizacin Mundial Menor a 12 semanas Misoprostol 800 mcg vaginal y repetir dosis
de la Salud (OMS, 2012) (84 das) entre las 3 a 12 hs (mximo 3 dosis).*
25
Tabla 3 Procedimiento medicamentoso con mifepristona - misoprostol.
3.3.4. Prevencin del VIH: ben evaluar los riesgos de transmisin de VIH y los
tratamiento antirretroviral beneficios del tratamiento (en la Tabla 4 se detalla
el tratamiento profilctico a seguir segn el riesgo).
La prevencin del VIH con tratamiento antirretrovi-
ral debe comenzar inmediatamente despus del Las dosis para el tratamiento antirretroviral son
episodio de violacin, en lo posible antes de las 2 diferentes en personas adultas que en nias/os
horas de producido. Pasadas las 72 horas se de- (se detallan ambos casos en las tablas 5 y 6).
26
Tabla 4 Tratamiento profilctico de VIH segn el riesgo.
En el pasado sola distinguirse entre rgimen ampliado y bsico. En la actualidad se indica la profilaxis completa, lo que se lla-
maba rgimen ampliado, en todos los casos en que hubo penetracin anal o vaginal. El antes llamado rgimen bsico se indica
solamente para los casos de penetracin oral con eyaculacin. Sin eyaculacin en la penetracin oral no hace falta tratamiento.
AZT (zidovudina) 300 mg + 3TC (lamivudina) 150 mg / comp. 300/150 mg. 1 comp. cada 12 hs.
TDF (tenofovir) 300 mg + FTC (emtricitabina) 200 mg / comp. 300/200 mg. 1 comp. cada 24 hs.
TDF (tenofovir) 300 mg + 3TC (lamivudina) 300 mg / comp. 300/300 mg. 1 comp. cada 24 hs.
LPV (lopinavir) 400 mg + RTV (ritonavir) 100 mg / comp. 200/50 mg. 2 comp. cada 12 hs.
ATV (atazanavir) 300 mg con RTV (ritonavir) 100 mg / presentacin 1 comp. de cada
por separado droga cada 24 hs.
27
3.3.5. Profilaxis de otras infecciones de 3.4. Vacunacin
transmisin sexual
La vacunacin involucra la profilaxis para la he-
La profilaxis en otras ITS busca evitar la transmi- patitis B y la aplicacin antitetnica.
sin de gonorrea, sfilis, clamidia, tricomoniasis y
vaginosis bacteriana. La dosis es diferente para Profilaxis hepatitis B. Sin vacunacin previa o
adultas/os y nias/os (se detallan ambos casos en personas vacunadas/os sin ttulos de anti-
en las tablas 7 y 8). cuerpos conocidos, indicar vacuna antiHBV (3
dosis: una en el primer momento, la siguiente
al mes y la ltima a los 6 meses).
28
3.5. Indicaciones de alta
Toda vctima de violencia sexual
Al dar el alta, debe indicarse a la persona una
debe ser derivada con los
nueva cita en el hospital, para el da siguiente
nombres por escrito de las/los
o el primero hbil, porque es necesario que re-
profesionales que deben
ciba la atencin completa de las prestaciones
atenderla, y se debe pautar una
pendientes, que generalmente son: Servicio So-
persona de referencia del servicio
cial, seguimiento en Infectologa, Salud Mental y
que le brinde acompaamiento
Farmacia. En este recorrido, debe acompaarla
durante la atencin.
alguien del equipo de salud que funcione como
referencia.
29
Tabla 9 Plazos para controles y anlisis a realizar.
A las 4 a 6 semanas Serologa para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C.
Vacuna antiHBV.
HMG y hepatograma al completar profilaxis para VIH.
Test de embarazo en caso de retraso menstrual.
A los 3 meses Serologa para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C.
A los 6 meses Serologa para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C.
Vacuna antiHBV.
que pueden servir como prueba en caso de de ser guardadas, para evitar la contaminacin
violacin. La HC tiene valor legal y puede ser con hongos.
solicitada por el juzgado. Un registro detallado
y ordenado ser de utilidad en caso de que la En otros pases se unific el cuidado mdico
vctima decida realizar la denuncia. preventivo y la obtencin de pruebas. En la
Argentina estn pendientes de una resolucin
Las muestras de ADN deben preservarse si- tanto la obtencin como la preservacin de las
guiendo todos los recaudos que aseguren su muestras que luego puedan ser utilizadas por el
disponibilidad en el futuro. Una vez recolecta- sistema judicial.
das, todas las muestras deben secarse antes
3.8. Objetivos de la
intervencin
Toma de muestras Existen tres factores que favorecen especial-
mente el apoyo a las vctimas de violacin:
En caso de haberse radicado
una denuncia por la agresin Recuperacin: es el conjunto de medidas y
sexual, y ante la posible cuidados preventivos o teraputicos relacio-
asistencia al hospital del nados con los daos fsicos y psicolgicos.
mdico legista, es Corresponde mayoritariamente a la tarea de
recomendable esperar su los equipos interdisciplinarios de salud.
llegada para realizar la toma de
muestras en conjunto, siempre Proteccin: es el conjunto de medidas que
y cuando no sean necesarias tienen por objetivo el resguardo de la vctima.
intervenciones mdicas de Est a cargo de los mbitos policial y judicial,
urgencia. aunque tambin puede ser muy importante el
papel del entorno familiar y las redes afectivas
de sostn de cada persona.
30
Reparacin: es el conjunto de medidas des- Dar cabida a la expresin del sufrimiento,
tinadas a resarcir a la persona por los daos y a que se abran nuevas significaciones para
a la integridad, libertad, dignidad y sentido de que el hecho, aunque doloroso y traumtico,
justicia. Desde una perspectiva institucional, pueda ser aceptado e incorporado a la histo-
la reparacin est en manos del sistema judi- ria personal.
cial, aunque existen alternativas de reparacin
fuera de ese mbito que pueden resultar muy Disipar inquietudes y temores, as fueran
tiles para los procesos subjetivos: la actitud reales o producto de la fantasa, con informa-
de la familia de condena al agresor suele re- cin clara, sencilla y precisa.
sultar parte de la reparacin, especialmente
en los casos en los cuales se trata de un inte- Analizar las posibles dudas y dificultades
grante del grupo familiar. de la persona acerca de con quin, cundo
y cmo hablar de lo sucedido y, en el caso de
que ya lo haya relatado, valorar las respuestas
3.9. Abordaje psicolgico que recibi, en particular de su red de vncu-
y social los significativa.
El abordaje psicolgico a una vctima de viola- Aportar elementos para que la persona
cin incluye la contencin inicial, la evaluacin comprenda que la violacin no se relaciona
de riesgos y la interconsulta psiquitrica, si se con sus caractersticas, comportamiento o
considera necesario. Se debe planificar un tra- historia personales, sino que forma parte de
tamiento breve y focalizado en las semanas si- su vulnerabilidad de gnero. Estos argumen-
guientes a la primera consulta, destinado a ela- tos pueden contribuir de manera significativa
borar sntomas postraumticos y que le permita a aliviar los autoreproches, la vergenza y la
a la persona reorganizar su vida cotidiana (6-8 pregunta de por qu a m?
entrevistas). Debe dejarse abierta la posibilidad
de prolongar el tratamiento si la situacin lo re- Fortalecer su posicin de sujeto. Valorar las
quiere, por derivacin intra o extrahospitalaria, y estrategias de supervivencia y resistencia que
tener en cuenta la atencin de familiares y alle- puso en juego durante o despus del ataque.
gadas/os de las vctimas. Resignificar los aspectos fallidos de su au-
todefensa poniendo de relieve la desigualdad
Se recomienda una entrevista diagnstica de de fuerzas y de poder.
problemticas familiares, sociales y laborales, y
la orientacin y el asesoramiento para el forta- Escuchar y viabilizar su reclamo de justicia
lecimiento de la vctima en el ejercicio de sus y de reparacin.
derechos.
Propiciar el fortalecimiento yoico y la des-
En relacin con los objetivos de la intervencin victimizacin.
psicolgica (Chejter y Ruffa, 2002), los saberes
terico-clnicos y la perspectiva de gnero se arti- Abrir alternativas para que pueda ir reorga-
culan en las siguientes propuestas, que deben ser nizando las facetas de su vida que se vieron
priorizadas y seleccionadas segn la situacin: afectadas.
31
Dar cabida a la expresin de sentimientos 3.10.2. Responsabilidad de
peligrosos o amenazantes como el deseo denunciar
de venganza, ya que la puesta en palabra ate-
na los riesgos de un pasaje al acto. Los efec- La violacin es un delito de instancia privada, por
tos perniciosos de ese mismo deseo destructivo lo tanto, la decisin de hacer una denuncia corres-
pueden volverse contra la vctima, y en ocasio- ponde a la persona afectada y, en los casos de
nes provocan graves sntomas, como anorexia, menores de 18 aos y personas declaradas judi-
automutilaciones o intentos de suicidio. cialmente incapaces, a su representante legal.
32
Las obligaciones del equipo de salud en mate- Fiscala de turno.
ria de atencin sanitaria de vctimas de violacin Juzgado Penal.
deben estar destinadas a promover el bienestar Comisara de la Mujer ms prxima.
de su salud integral, ms que a impulsar o en- Comisara ms prxima.
derezar el trmite legal de la violencia sexual,
lo cual requiere de competencias jurdicas que Para denunciar hay distintas alternativas:
exceden las incumbencias de las ciencias de
la salud y que pueden desenfocar las buenas Presentarse personalmente en la oficina ju-
prcticas clnicas. dicial o policial. La vctima relata brevemente
lo que pas. Esto es consignado en la denun-
cia escrita, que debe firmar. Es importante que
3.11. La denuncia solicite una copia de esa denuncia, debida-
mente sellada y con la fecha. Es necesario
La denuncia no es obligatoria ni tampoco es un llevar un documento de identidad.
requisito para la atencin fsica y psicolgica. Es
una decisin personal de quien fue vctima de Por escrito. Se redactan brevemente los he-
violencia. Al considerarse a la violacin un delito chos, lo firma la/el denunciante y se entrega
de instancia privada, el Estado solo interviene si en la oficina judicial. Se llevan dos copias, una
la persona damnificada denuncia el hecho. Es debe quedarle, con sello, a la persona que
decir, nicamente se investigar a los agresores realiza la denuncia.
si hay una denuncia.
Sin embargo, hay que considerar que denun- Por telfono. Se llama por telfono a la poli-
ciar abre la posibilidad de que se condene a los ca o a la fiscala de turno de la localidad y se
agresores y permite hacer visible en la sociedad informa de lo sucedido. Para que la denuncia
la existencia de la violencia sexual. sea legal es necesario dar el nombre comple-
to, hacer un relato de lo sucedido e indicar
La ley no establece que la denuncia deba ser con exactitud el lugar y fecha en que ocurri.
realizada en forma inmediata, sino que los pla-
zos son bastante amplios, incluso en algunos No es necesario tener un/a abogado/a para iniciar
casos puede hacerse varios aos despus. una denuncia por violacin. Una vez que se rea-
liz la denuncia y se la ratific, el proceso judicial
La urgencia se relaciona, en gran medida, con la queda en manos del fiscal y tampoco en esta ins-
conveniencia de que la vctima sea revisada de tancia es necesario contar con un/a abogada/o.
inmediato por el mdico legista o forense, para Denunciar un acto de violencia sexual debe ser
que recoja las llamadas pruebas del delito. una decisin libre y autorreferente de la vctima.
Por otra parte, cuanto menos tiempo se demore La denuncia NO debe condicionar la atencin ni
en realizarla, ms credibilidad tendr la perso- el tratamiento mdico y psicolgico.
na denunciante. El problema reside en que esa
urgencia se contradice con el tiempo necesario
y diferente en cada persona para reflexionar y
decidir qu hacer. La violacin es un ataque al
cuerpo, a la sexualidad, a la
3.11.1. Dnde y cmo denunciar
persona en su integridad,
dignidad y libertad. Su atencin
Las denuncias penales pueden ser realizadas inmediata y reparacin es
ante autoridades judiciales o policiales en: responsabilidad pblica.
33
Anexo
Historia clnica
Nombre y apellido
Domicilio
Consignar si se trat de una o ms agresiones y en caso de ser ms de una, entre que fechas
Ha sido vctima de
1- Violacin 2- Intento violacin 3- Abuso sexual Fecha y hora
36
Tipo de violacin (marque con x todas las que correspondan)
1- Vaginal 2- Oral 3- Anal Hubo eyaculacin? NO SI No sabe
Ante la imposibilidad de relatar el hecho, debe seguirse el Protocolo y, si fuera posible, hacer un anlisis de toxicologa.
Antecedentes
Usa anticonceptivos?
NO SI (si la respuesta es s especificar) 1- ACO 2- DIU 3- Inyectables 4- Preservativo
37
Existen antecedentes de violencia en su (marque con x todas las que correspondan)
a) familia de origen? NO SI (si la respuesta es s, especificar) 1- Psicolgica 2- Fsica 3- Sexual
Examen mdico
Lesiones
Lesiones genitales
4- Punzante 5- Punzo-cortante
6- Quemadura 7- Otra
4- Punzante 5- Punzo-cortante
6- Quemadura 7- Otra
Se informa a la paciente la fecha para realizar un test de embarazo y quin es su profesional de la salud de referencia en el hospital.
Fecha de la ltima menstruacin (FUM): Fecha sugerida para realizar el test de embarazo:
38
consentimiento informado
Estudios serolgicos
Se acepta en forma libre y voluntaria, luego de haber sido suficientemente informada/o por:
la conveniencia de realizar una prueba diagnstica para la deteccin del VIH. Se ha explicado en qu consiste la prueba, los beneficios del diagnstico
temprano para el cuidado de la salud y se ha transmitido el alcance y significado de los resultados. A su vez, se han asegurado la confidencialidad de
los resultados, como as tambin el debido asesoramiento. Tambin se ha informado sobre el derecho a la asistencia, en caso de estar infectada/o por
el VIH, en el marco de la legislacin vigente.
Por todo lo expuesto, se consiente la realizacin de los procedimientos diagnsticos aconsejados por haber sido vctima de abuso sexual. Se ha indicado
que requerir estudios serolgicos posteriores. En este acto mdico se hace entrega de un instructivo explicativo.
En caso de no consentimiento
Habiendo sido informada/o de los riesgos respecto a la salud y de la normativa de las resoluciones 19/1998 y 18/2000 del Ministerio de Salud y Accin Social,
no se consiente la realizacin de estudios serolgicos.
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propsito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar
cualquier duda y he contestado completamente y con claridad todas las preguntas hechas.
39
consentimiento informado
Tratamiento antirretroviral
Se me informa que la profilaxis post exposicin es una verdadera urgencia infectolgica y que si se inicia la terapia con
antirretrovirales dentro de las 72 hs de producida la exposicin podra evitar la replicacin del virus y, por lo tanto, la infec-
cin sistmica. El mayor beneficio de la profilaxis antirretroviral es la reduccin de la posibilidad de adquirir la infeccin por
el VIH despus de la exposicin.
El VIH puede ser transmitido eficientemente por una transfusin sangunea, se estima que el 95% de los receptores de
sangre contaminada se infectan. El riesgo de transmisin por un episodio de exposicin a agujas o jeringas endovenosas
es del 0,67%, por episodio de exposicin percutnea el riesgo es del 0,4%.
El riesgo de transmisin del VIH por un episodio de relacin sexual sin uso de preservativo vara de acuerdo a la condicin
serolgica de la persona que realiza la penetracin: se denomina penetracin receptiva si la realiza una persona presun-
tamente VIH positiva y penetracin incertiva si la realiza una persona VIH negativa a una persona VIH presuntamente po-
sitiva. De acuerdo a las caractersticas del episodio, el riesgo es: anal receptiva, de 0,8 a 3% (alto riesgo); vaginal receptiva,
de 0,05 a 0,8% (mediano riesgo); anal y vaginal incertiva dem (mediano riesgo); oral receptiva con eyaculacin, de 0,01 a
0,05% (bajo riesgo).
Las caractersticas de un violador lo ubican entre las personas con alto riesgo de ser VIH positivo y debe ser considerado
como tal, salvo que existiera la posibilidad de estudiarlo. Por lo tanto si ha habido penetracin y/o eyaculacin, se indicar
quimioprofilaxis para evitar la posible transmisin de VIH.
Si se indica tratamiento se debe realizar monitoreo de toxicidad con realizacin de hemograma y hepatograma.
Normalmente se utiliza una combinacin de dos o tres frmacos para alcanzar el mximo de eficacia, durante cuatro se-
manas consecutivas en toma diaria.
La profilaxis puede plantear la posibilidad de que el nio/a presente algunos efectos secundarios como son cansancio,
molestias gastrointestinales (diarrea, nauseas, dolor abdominal) o alteracin de los parmetros hematolgicos. Ocasional-
mente puede provocar pancreatitis, rash cutneo, anemia, leucopenia, nefrolitiasis y hepatitis. Se desconocen sus efectos
teratognicos y oncognicos a largo plazo.
Por todo lo expuesto, habiendo evaluado y comprendido la informacin que he recibido, acepto en forma libre y voluntaria que he sido suficientemente
informada/o por: sobre la conveniencia de realizar
la profilaxis antirretroviral. Estoy satisfecha/o con esas explicaciones y las he comprendido; he tenido oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me
han sido contestadas completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensin.
DNI Edad los procedimientos teraputicos aconsejados por haber sido vctima de abuso sexual.
NOTA: En este acto mdico se me hace entrega de un instructivo explicativo, y de la medicacin correspondiente por el perodo de
40
En caso de no consentimiento
DNI Edad
Habiendo sido informada/o de los riesgos respecto a la salud y de la normativa de las resoluciones 19/1998 y 18/2000 del Ministerio de Salud y Accin social.
En funcin de lo expuesto, y previa valoracin de la informacin recibida, por escrito y verbalmente, me niego a consentir el tratamiento antirretroviral
propuesto para mi representada/o.
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propsito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar
cualquier duda y he contestado completamente y con claridad todas las preguntas hechas.
41
declaracin jurada
Datos de la declarante
DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente declaracin son exactos y completos; soy consciente de que corresponde
aplicar sanciones penales por falsa declaracin y DECLARO:
- Que fui vctima de violacin (abuso sexual con acceso carnal).
- Que como consecuencia de este hecho qued embarazada.
del mes de de
A los efectos de lo establecido por la normativa vigente (art. 86, inc. 2 del Cdigo Penal y sentencia F.A.L. s/medida autosatisfactiva, marzo de 2012
de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin).
Firma de la declarante
* Este lmite de edad deber actualizarse progresivamente de acuerdo a nuevas legislaciones como el nuevo Cdigo Civil y Comercial en orden a
satisfacer el inters superior de la nia (Ley 26.061, art. 3).
El presente documento se extiende por duplicado, el original debe incorporarse a la Historia Clnica y la copia se entrega a la interesada.
42
SOLICITUD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Datos de la declarante
Requiero formalmente la interrupcin del embarazo, en los trminos del art. 86 inc. 1 y/o 2 del Cdigo Penal.
A los fines referidos declaro expresamente: 1) Que he sido informada en un lenguaje claro y sencillo sobre los diferentes mtodos mediante los cuales
puede llevarse a cabo la interrupcin de este embarazo por su edad gestacional incluido el aborto farmacolgico, sobre la naturaleza e implicancias
que tiene cada una de ellos sobre mi salud, sobre las caractersticas de cada uno de los procedimientos disponibles, sus riesgos, beneficios y conse-
cuencias. 2) Que he entendido la informacin que se me ha dado. 3) Que he podido realizar las preguntas que me parecieron oportunas y me han sido
respondidas satisfactoriamente. 4) Que conforme a lo explicado, puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes de la intervencin.
* Este lmite de edad deber actualizarse progresivamente de acuerdo a nuevas legislaciones v.gr. el nuevo Cdigo Civil y Comercial en orden a
satisfacer el inters superior de la nia (Ley 26.061, art. 3).
El presente documento se extiende por duplicado, el original debe incorporarse a la historia clnica y la copia se entrega a la interesada.
43
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