INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE AVISO DE EXPEDIENTE No.

SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO

ACCIDENTE DE TRABAJO
I230-______________________

I. DATOS GENERALES
1. Identificacin General de la Empresa
Razn Social (*): Ling Long RUC (*): 1804577670
Actividad Econmica Principal (*): Extraccin de material radiactivo natural No. Patronal: 001
Direccin (*): Pelileo Referencia (*) :
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Tungurahua Ciudad (*): Pelileo Sector (*): Garca Moreno
Telfono 1 (*): 0995039401 Telfono 2: 2859875 Fax: Email: linglong@hotmail.com
Nombre del Representante Legal (*): Mara Balseca No. Trabajadores (*) Administrativos: 8 Operativos: 20
Nmero de sucursales que posee:
2. Identificacin de la persona accidentada
Apellidos (*):Cedeo Loor Nombres (*): James Marcos
Cdula/Doc. Identificacin (*): 1804577673 Fecha de Nacimiento (*): 11/07/1994 (dd/mm/aaaa)
Edad (*): 22 Gnero: M F
Estado Civil (*): Soltero Casado Viudo Divorciado Unin Libre Pertenece al grupo vulnerable? (*): S No
Direccin (*): Cotal Referencia (*) : Centro
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Tungurahua Ciudad (*): Pelileo Sector (*): Cotal
Telfono 1 (*): 0995039402 Telfono 2:
Escolaridad (*): Ninguna Elemental Bsica Profesin (*): Horario Regular de Trabajo (*):
Bachillerato Superior Cuarto Nivel Ocupacin (*): De: 08:00 (hh24:mi) A: 18:00 (hh24:mi)
Tiempo en el puesto de trabajo (*): 0 6 meses 7 11 meses 1 2 aos 3 5 aos 6 10 aos 11 15 aos ms de 15 aos

II. DETALLES DEL ACCIDENTE

Fallecimiento Incapacidad (*)
3. Informacin del accidente
Da de la Semana (*): Lunes Fecha del Accidente (*): 17/04/2017 (dd/mm/aaaa) Hora (*): 14:00 (hh24:mi)

Lugar del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En otro centro o lugar de trabajo En comisin de servicios
En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itnere
Direccin (*): Pelileo Referencia (*) : Mina Empresa
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Tungurahua Ciudad (*): Pelileo Sector (*): Garca Moreno
4. Descripcin y circunstancias del accidente
Describir que haca el trabajador y cmo se lesion (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)
El trabajador estaba asegurando la carpa con su respectiva palanca de una mula fm con capacidad de 25 toneladas de material radiactivo; de pronto
se cae de su andamio el mismo que posee una altura de 3 metros cayendos directamente contra el suelo como consecuencia se golpea la cabeza,
torso y extremidades superiores.

Era su trabajo habitual? (*):: Si No H sido accidente de trnsito? (*): Si No

Partes lesionadas del cuerpo (*): cabeza, torso, extremidades superiores
Persona que lo atendi inmediatamente(*): Anita trabajadora que conoce de primeros auxilios
El accidentado fue trasladado a (*): Hospital de Pelileo
5. Informacin de testigos
Testigo 1
Apellidos: Rosero Torres Nombres: Jefferson David
Direccin Domiciliaria: Pelileo - Benitez Telfono: 2765145
Testigo 2
Apellidos: Nombres:
Direccin Domiciliaria: Telfono:
III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono Firma del Denunciante

Nombre: Mara Balseca Nombre: Jefferson Rosero No. Cdula: 1804577672

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin:

Firma y sello del funcionario

SPRCP-OPR1-R01 Rev.02. Fecha Vig: 28.03.2011 Aprob. S.J. Pg. 1 de 2.

 IV. INFORME MDICO INICIAL
6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)

Lugar de atencin: Fecha de atencin: (dd/mm/aaaa) Hora: (hh24:mi)

Presenta sntomas de: Intoxicacin por alcohol:

Intoxicacin por otras drogas:
Otros datos: Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin:
Descripcin de lesiones:

Unidad mdica que informa:

Fecha que emite el informe: (dd/mm/aaaa) Nombre del Facultativo:

No. Cdula:
No. Cdigo mdico:

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO

Naturaleza de la lesin:
10. Fracturas 20. Luxaciones 25. Torceduras y Esguinces 30. Conmociones y Traumatismos Internos 40. Amputaciones y Enucleaciones
41. Otras Heridas 50. Traumatismos Superficiales 55. Contusiones y Aplastamientos 60. Quemaduras 70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones
80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin 81. Asfixia 82. Efectos de la Electricidad
83. Efectos de las Radiaciones 90. Hernias 90. Lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:

1. CABEZA 2. CUELLO 4. MIEMBRO SUPERIOR D I 5. MIEMBRO INFERIOR D I
1.1. Regin craneana 4.1. Hombro 5.1. Cadera
1.2. Ojo D I 3. TRONCO 4.2. Brazo 5.2. Muslo
1.3. Oreja D I 3.1. Espalda 4.3. Codo 5.3. Rodilla
1.4. Boca 3.2. Trax 4.4. Antebrazo 5.4. Pierna
1.5. Nariz 3.3. Abdomen 4.5. Mueca 5.5. Tobillo
1.6. Cara 3.4. Pelvis 4.6. Mano 5.6. Pie
4.7. Dedos 5.7. Dedos

6. UBICACIONES MLTIPLES 7. LESIONES GENERALES

Las lesiones descritas provocan: Incapacidad Temporal Trmite a seguir: Subsidio

Incapacidad Permanente CVI
Se evaluar al alta Archivo

Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No) tienen relacin directa con el accidente.
Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No) lo incapacitan para ejecutar su trabajo.
El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de valoracin:

Nombre del Mdico del SGRT:
No. Cdula: Firma y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01 Rev.02. Fecha Vig: 28.03.2011 Aprob. S.J. Pg. 2 de 2.