HISTORIA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

E HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN EL ADULTO

Eduardo Barbudo del Cura

I. INTRODUCCIN.

Que el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) tiende a

desaparecer espontneamente al final de la adolescencia es una idea en declive,
gracias a los estudios de seguimiento de nios que poco a poco se han ido
sumando al cuerpo bibliogrfico mdico desde finales de los aos 1960s.
Definitivamente, desde los aos 1980s, sobre todo en el mbito de influencia
socioeconmico ms inmediato de los Estados Unidos (a saber: Australia, Canad
y Amrica Latina, Japn) se acepta que el TDAH se manifiesta durante todo el
ciclo vital del ser humano. El ritmo de penetracin de esta idea entre neurlogos,
psiquiatras, psiclogos y mdicos de atencin primaria est siendo muy
heterogneo en Europa y otros pases de cultura no-occidental, donde todava hoy
(ao 2011) se topa con una fuerte oposicin y suscita gran controversia pese a la
acumulacin de una imparable evidencia emprica y la sorprendente emergencia
de diagnsticos formales que dan lugar a tratamiento correcto en pases tan
insospechados como India o Irn. En este punto cabe destacar el hondo debate
que actualmente se da en el Reino Unido, culturalmente conectado con los
EE.UU. y a la vez dotado de profesionales muy crticos con la posibilidad del
TDAH en los adultos (les recomiendo leer el debate que mantuvieron Asherson P,
Moncrieff J y Timimi S en 2010: Is ADHD a valid diagnosis in adults - Head to
Head. BMJ, 2010. 340: 547-549).
La acotacin del TDAH a la edad peditrica se debi a circunstancias
histricas, es decir econmicas, polticas y sociales, las cuales se tradujeron en
una determinada cultura mdico-asistencial. As se dio por hecho que el TDAH se
curaba espontneamente, al cumplir el adolescente los 18 aos de edad (o
cualesquiera que fuesen las edades de mayora legal en distintos pases), sin que
hubiera de por medio una evidencia emprica, ni siquiera un modelo hipottico de
la enfermedad, para sustentar esa prctica. El mismo corte en la prestacin de
asistencia que se ha observado en otros trastornos mentales y del neurodesarrollo
ms reconocidos, cuando las personas cumplen la mayora de edad, ocurre de
manera ms acusada en el TDAH. Este fenmeno puede atribuirse a varios
factores:
1) La lucha de poderes, es decir de saberes. Acontece entre las diferentes
doctrinas teraputicas que tratan a las personas aquejadas de formas sutiles de
disfuncin ejecutiva (el TDAH es una), las cuales por s solas no parecen tener
entidad clnica suficiente pero (oh, misterio y sorpresa!) acaban tarde o
temprano, en el mismo individuo y en sus familiares consanguneos,
asocindose a un conjunto de problemas sociales, legales, mdicos y
neuropsiquitricos (comorbilidades, dirn algunos autores), con los que
muchos profesionales estarn ms familiarizados que con el escurridizo TDAH:
adicciones, trastornos del espectro ansioso-depresivo, trastornos de conducta,
trastorno de la personalidad, trastornos adaptativos, dificultades psico-sociales,
delitos, etctera. Esa rivalidad por captar y mantener cierto grado de monopolio
sobre un bien limitado (los actos teraputicos en pacientes son un bien en
sentido moral y en sentido econmico) justifica roles profesionales, quita y da
puestos de trabajo. Habitamos un entorno socioeconmico caracterizado por los
recortes presupuestarios en los servicios pblicos y en la inversin sanitaria: los
estados occidentales vienen haciendo estos recortes, de forma episdica pero
progresiva, de manera ms o menos maquillada, desde la crisis del petrleo de
1973. A la par ha ido creciendo la virulencia de las luchas entre doctrinas y
entre colectivos profesionales por la afirmacin o la negacin de nuevas
entidades nosogrficas. Pues algunas de esas entidades, o enfermedades, o
trastornos, cada vez ms definidos en trminos dimensionales que categoriales,
 apuntan ya en su propia definicin hacia unas terapias ms que a otras que
clsicamente se venan postulando indiscutibles. As viene sucediendo desde
mediados de los 1980s con el TDAH adulto e infantil, con el Trastorno de la
Personalidad Lmite y con los Trastornos del espectro bipolar. En esta lucha
los profesionales nos estamos jugando algo ms que el orgullo, el bien de los
pacientes y el amor a la verdad. Esta se manifiesta, entre otros modos, como
negacionismo de la entidad nosogrfica, como sesgo del diagnstico
(infradiagnstico, sobrediagnstico o mal-diagnstico), como polidiagnstico (el
negocio de las comorbilidades es fomentado de manera explcita por el DSM-
IV) y como sesgo del tratamiento, que anima a la mal-praxis y al nihilismo
teraputico.

2) Todava no se ha resuelto el corte asistencial que se produce al cumplir la

mayora de edad. Ni siquiera en los pases ms desarrollados existen planes
de continuidad asistencial con el cambio de etapa del desarrollo. El TDAH
infantil es ampliamente reconocido en la Pediatra, pero es una entidad
inexistente todava en las guas asistenciales de los mdicos de atencin
primaria y de otros especialistas mdicos que asisten a los adultos. Lo mismo
pasa sorprendentemente dentro de la Psiquiatra y la Psicologa: no se aplica
en la organizacin de la asistencia sanitaria todo el conocimiento que tenemos
acumulado sobre psicologa evolutiva y esquemas del desarrollo psicosocial de
los individuos. Cuando el adolescente con TDAH sigue teniendo dificultades
despus de cumplir 18 aos, su ubicacin es difcil dentro de los servicios de
salud mental pblicos, en buena medida porque la mayora de los psiquiatras y
de los psiclogos en Espaa todava niega o ignora la posibilidad del TDAH en
los adultos.

3) La novedad que este trastorno todava tiene en el mbito de la salud

mental infantil, y ms an en la de adultos. Todava desconocemos mucho
de sus causas, de los mtodos para detectarlo y del mejor modo de tratarlo.
4) En Espaa el TDAH aparece como una novedad en un momento histrico
ms complicado que en otros pases. Desembarc en el mbito de la
Psiquiatra y de los oficios orientados a la Salud Mental durante los aos 1980s,
cuando estaba arrancando la Reforma Psiquitrica, en consonancia con un
definitivo cambio estructural de la sociedad, que deca adis a cuatro dcadas
de dictadura. Por entonces aparecan entidades clnicas e ideas que competan
por la hegemona dentro del discurso mdico-asistencial, y que eclipsaron el
paradigma del TDAH durante al menos dos dcadas: estas fueron la
popularizacin de los ansiolticos benzodiazepnicos y de los nuevos
antidepresivos ISRSs (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la
Serotonina), frmacos pregonadamente seguros y de apariencia multiuso; las
corrientes renovadoras en psicoterapia relacional, que dieron al viejo
psicoanlisis (que justo entonces finalizaba su inexorable declive dentro de las
universidades y de los hospitales pblicos de los EE.UU. y de Europa) una
apariencia menos elitista, ms conductista, vincular, emptica, pragmtica y
financiable; la vertiginosa difusin de una novedosa entidad diagnstica: el
Trastorno de la Personalidad de tipo Lmite, o Borderline, que vendra a
legitimar el uso incuestionable de las nuevas psicoterapias tanto como la
prescripcin fuera de ficha tcnica de los nuevos antidepresivos ISRSs; el
consumo indiscriminado entre las clases sociales medias y bajas, con carcter
pandmico, de nuevas substancias adictivas, muy ligadas a los movimientos
juveniles contraculturales del momento: el cannabis, la herona y los derivados
anfetamnicos (algo ms tarde, la cocana). Para cada uno de estos fenmenos
inmediatamente se creaban dispositivos asistenciales especficos, con gran
bombo y plantillo, poltico y meditico. Todava hoy operan en nuestra sociedad,
aunque hayan cambiado substancialmente las necesidades, los problemas y las
condiciones para las que fueron creados. Todos estos hechos confluentes
venan a competir, pero sobre todo a enmascarar, una entidad que se postulaba
primariamente neurolgica (no era producto de la educacin, ni de la situacin
 social, justo cuando las ideas sociognicas y el axioma de la tabula rasa eran
dogmas de fe!), cuyo diagnstico exiga paciencia y sutileza, que haba sido
descrita ya desde finales del siglo XVIII en el mundo angloparlante, que estaba
ampliamente reconocida en Canad y empezaba a estarlo tambin en los
Estados Unidos: el TDAH de los adultos.

II. HISTORIA DEL TDAH EN LOS ADULTOS.

II.1. (1902-1976). Desde los orgenes hasta la Disfuncin Cerebral Mnima
(DCM): las primeras sospechas de comorbilidad psiquitrica ulterior, la
primera formulacin de la hiptesis disejecutiva y los primeros casos de
tratamiento en adultos.
Existe mucha menos informacin sobre la historia del TDAH en los adultos
que en los nios y adolescentes porque durante la mayor parte del siglo XX se
consideraba que este era estrictamente un trastorno de la infancia. El inters
popular, incluido el de muchos mdicos y psiquiatras, sobre la posibilidad de que
los adultos pudieran tener TDAH, prosper despus de que en 1994 se publicara
el best-seller de Edward Hallowell y de John Ratey: Driven to Distraction (ver
Tabla 1: Criterios de Hallowell y Ratey). Pero los artculos cientficos en los que
se reconoce la versin del TDAH en los adultos en rigor datan desde finales de los
aos 1960s, y desde antes si aadimos matices.
En el Mdulo 1 contbamos con detalle la formulacin que George Still hizo en
1902. Si bien se limit a describir nios y adolescentes, y dejando aparte los casos
de lesin cerebral adquirida en la infancia, l pensaba que el defecto mayor del
control moral era crnico, sealando as indirectamente la posibilidad de que el
sndrome anlogo al TDAH que haba descrito podra persistir en la edad adulta.
Los primeros artculos cientficos que de manera explcita y formal abordaron
el problema del TDAH en los adultos aparecieron a partir de 1967. En esa poca
este sndrome todava se conoca como DCM (Dao o Disfuncin Cerebral
Mnima), y su posible existencia en los adultos se plante a partir de tres fuentes
de informacin:
a) Estudios, realizados por las pediatras, que mantenan el seguimiento de
los nios con DCM hasta que estos cumplan edades en torno a los 25
aos de edad. Demostraron que los sntomas de DCM/hiperactividad persistan
hasta la edad adulta en muchos de los casos (Menkes MM, Rowe JS y Menkes
JH, 1967; Jonhson y Stewart, 1971).

b) Investigaciones que demostraban que los padres de nios con DCM

tenan ellos mismos probabilidades ms altas de haber sido ellos mismos
hiperactivos, as como de estar teniendo en la edad adulta sociopata, histeria
y alcoholismo (Cantwell, 1972; Cantwell, 1975; Morrison & Stewart, 1973). En
estudios posteriores se fue demostrando que estos padres tambin tenan
alteraciones en la atencin, en el control de los impulsos y en los niveles de
actividad (Alberts-Corush, Firestone, Goodman, 1986); en este ltimo estudio
por primera vez se enfatiz sin ambages que haba muchas probabilidades de
que los nios con sntomas de TDAH tuvieran padres con sntomas de TDAH
todava, lo que implicara que el TDAH se reconoca como un trastorno que
podra existir en los adultos.

c) Estudios sobre muestras de pacientes adultos que crean tener DCM.

c.1) El primero en probar la persistencia de la DCM podra haber sido el trabajo

de Hartocollis (1968), si este no hubiera usado los datos empricos
(evaluaciones neuropsicolgicas y psiquitricas de 15 adolescentes y adultos
jvenes de entre 15-25 aos atendidos en la clnica Menninger con unos
perfiles psicomtricos idnticos a los de la DCM ya conocida en nios) para
formular un anlisis estrictamente ceido al modelo psicoanaltico en boga,
pues propuso que este trastorno surga de un defecto precoz y posiblemente
congnito del aparato del ego en su interaccin con unos padres de xito
 ocupados y orientados a la accin (no obstante, es de resaltar esta hiptesis
integradora bio-psico-social, que contempla cmo un error congnito de la
meta-cognicin habr de interaccionar con un patrn de relacin y un estilo
de crianza especfico para se d lugar a una DCM: aunque todava no ha
sido probada cientficamente, esta hiptesis se mantiene, con ligeros matices
pero ms o menos igual, entre quienes hoy cuestionan el fundamento
principalmente neurolgico del TDAH).
c.2) Un ao ms tarde Quitkin y Klein (1969) describieron dos de los
sndromes conductuales en los adultos que pueden estar relacionados
con la DCM. Los autores estudiaron 105 adultos de un hospital de Nueva
York en buscas de de signos conductuales de organicidad (criterio de dao
o disfuncin cerebral), junto con sndromes conductuales que pudiesen
considerarse signos neurolgicos menores propios de ese sndrome; tambin
obtuvieron electroencefalogramas (EEG), psicometra y datos
pormenorizados de la historia clnica que permitieran distinguir estos
sndromes de otras psicopatologas del adulto bien definidas. Para ello
seleccionaron aquellos casos que tenan una historia en la infancia sugestiva
de dao del SNC, como conducta hiperactiva e impulsiva precoz, que segn
ellos podra reflejar la probabilidad de tener DCM. Luego clasificaron a esos
pacientes en tres grupos conforme a sus perfiles de conducta actuales: los
de conducta desagradable y destructiva (n=12), los de conducta impulsiva y
destructiva (n=19), y un grupo lmite que no encajaba en los extremos
(n==11).
x Encontraron que hasta el doble de casos con un perfil de conducta
clasificable como orgnico tenan alteraciones en el EEG y
deterioros significativos en la psicometra, con respecto al grupo
control.
x Tambin descubrieron que haber tenido una historia precoz de conducta
hiperactiva o impulsiva o con falta de atencin fue un factor altamente
 predictivo de ser finalmente incluido el grupo de adultos
impulsivos/destructivos, lo que probaba una evolucin persistente de
este patrn de conducta desde la infancia hasta la edad adulta.
x Destacaron que de los 19 pacientes del gurpo impulsivo/destructivo, 17
haban recibido previamente un diagnstico clnico de Trastorno de la
Personalidad (principalmente de los tipos emocionalmente
inestables), comparados con slo 5 en el grupo de socialmente
desagradables, que eran de tipo predominantemente esquizoide y pasivo-
dependiente.
x Quitkin y Klein discreparon con la hiptesis psicoanaltica de Hartocollis y se
mostraron de acuerdo con la postura original de Still: que el entorno
familiar podra no ser el responsable de ese sndrome, que los padres
as descritos a lo sumo intensificaran la dificultad, pero que estos no
eran necesarios para la formacin del sndrome impulsivo/destructivo, y
que otros autores podran haber enfatizado excesivamente el papel
modelador del entorno psicosocial.

El primer artculo que se centr especficamente en los casos que

acudan a consulta ya adultos, definindolos claramente con criterios de
DCM frente al concepto anterior, ms difuso, de organicidad, puede haber sido el
de Shelley y Riester (1972). Estos autores fueron los encargados de atender
varones de 18-23 aos en la consulta psiquitrica de una base de entrenamiento
de las Fuerzas Areas, 16 de los cuales acudan porque tenan dificultades para
adecuarse a las normas y el ritmo de entrenamiento: describan importantes
problemas de concentracin, labilidad emocional, pnico a perder el control de los
impulsos e irritabilidad importante, ansiedad y baja autoestima; tenan adems
importantes problemas de aptitud motora, y tiempos de reaccin lentos; el EEG y
la exploracin neurolgica bsica era normal en todos los casos, pero se perciba
una sutil torpeza y signos subjetivos de trastorno neurointegrativo en el
equilibrio, la lateralidad y la coordinacin. 14 de los 16 cuando eran nios haban
tenido frecuentes explosiones de berrinche, y 12 de ellos (75%) adems haban
tenido una conducta compatible con el Sndrome Hipercintico de la Infancia.
Un ao despus (1973) la
psiquiatra de Harvard Anneliese
Pontius resumi las
observaciones clnicas de ms de
100 adultos con DCM que seguan
teniendo una conducta hiperactiva
e impulsiva. Por primera vez
formul una hiptesis
fisiopatolgica acorde con los
actuales modelos de TDAH como
trastorno de la funcin ejecutiva:
Pontius supuso que una disfuncin
Anneliese A. Pontius
del lbulo frontal y del caudado provoca la:

() incapacidad de construir planes de accin, de esbozar el objetivo

de la accin, de mantenerlo en mente durante algn tiempo como una
idea prioritaria y de seguir ese objetivo a travs de todas las acciones
necesarias siguiendo la gua constructiva de esa planificacin
(pag.286).

La DCM del adulto surge de una disfuncin en la red frontal/caudado, por tanto se
debe asociar la incapacidad para reprogramar una actividad en curso y cambiar
segn los principios de accin cuando sea necesario. Veinte aos despus otros
autores demostraran que tena razn: una abundante literatura cientfica sobre
neuroimagen prueba que realmente hay menor tamao y distorsin funcional de la
red prefrontal/caudado; asimismo tenemos hoy a la teora de la disfuncin
ejecutiva como el modelo ms integrador y aceptado para explicar las causas y las
lneas de tratamiento del TDAH.

En 1975 Morrison y Minkoff propusieron que los adultos con trastorno

de personalidad explosiva o sndrome de prdida de control episdica
pueden representar el tipo de evolucin en la edad adulta del sndrome del nio
hiperactivo. Una ao despus Mann y Greenspan (1976) pensaron que los
adultos con DCM tienen una entidad diagnstica distinta (Disfuncin Cerebral del
Adulto), basndose en muy pocos casos clnicos y partiendo del hecho de que
junto a los sntomas cardinales (inatencin, impulsividad, hiperactividad)
tambin tenan depresin y ansiedad, y lo que es ms importante:
respondan igual de bien a los estimulantes y a algunos antidepresivos
(imipramina), igual que como en 1974 ya haba propuesto hacer Hans Huessy.
Por aquella poca todava no se dispona de la amplia informacin epidemiolgica
que hoy tenemos, la cual prueba que las comorbilidades psiquitricas ms
frecuentes de los adultos con TDAH, muy por delante de otros trastornos
tradicionalmente vinculados (sobre todo los trastornos de la personalidad, las
adicciones y los problemas psico-sociales) son los trastornos afectivos
monopolares (depresin mayor y distimia) y los trastornos del espectro ansioso:
ansiedad generalizada, fobias, trastorno por pnico y TEPT (Kessler et al, 2006;
Fayyad et al 2007; Barkley RA, 2008).

II.2. (1976-1995). Los ensayos sistemticos de tratamiento, el primer

desarrollo de criterios de investigacin y el reconocimiento explcito del
TDAH completo en los adultos a partir del DSM-III.
Ya haban existido ensayos no sistemticos de tratamiento en adultos con
DCM (Shelley, Reister, 1972; Pontius, 1973; Mann, Greenspan, 1976). Sin
embargo el primer estudio sistemtico con mtodo doble ciego controlado
con placebo para evaluar frmacos en adultos con DCM fue realizado por
Wood, Reimherr, Wender y Johnson en 1976. Midieron la respuesta a
metilfenidato en 11 de 15 pacientes (8 de los 11 respondieron favorablemente),
que luego fueron tratados en un estudio abierto mediante pemolina (otro
estimulante) y antidepresivos (imipramina y amitriptilina): 10 de los 15 tratados en
la fase abierta tuvieron respuesta positiva tanto a pemolina como a los
antidepresivos.
A partir de aquel estudio se fueron sucediendo otros similares, tambin con
escaso tamao muestral, partiendo de este supuesto: que la hipercinesia y la DCM
en el adulto era en todo equivalente a la ya conocida en los nios, y que por tanto
los mismos frmacos que haban funcionado en los nios tambin serviran en los
casos de los adultos (Rybak, 1977; Packer, 1978 Gomez, Janowsky, Zetin, 1981).
Sin embargo hasta los aos 1990s la psiquiatra profesional del adulto no ha
empezado a reconocer, de un modo menos anecdtico, y seriamente, la
equivalencia en el adulto del TDAH que ya se conoce en la infancia. Y por lo tanto
a recomendar el tratamiento especfico de estos casos con estimulantes o con
ciertos antidepresivos. El escepticismo an contina dominando la prctica clnica
de adultos en la mayora de las consultas, a pesar de que los riesgos de una
confusin diagnstica son menores que en la poblacin infantojuvenil, en la que un
supuesto TDAH tiene ms riesgo de acabar siendo el substrato o el sndrome de
avanzadilla de un trastorno bipolar o de una esquizofrenia.
Por coyunturas histricas durante los aos 1980s empezaba a popularizarse
entre los psiquiatras el uso como diagnstico principal de unas categoras
diagnsticas que hasta entonces haban tenido escaso predicamento. Eran
etiquetajes que hasta entonces haban carecido de un tratamiento especfico, y
que de hecho presagiaban el fracaso de las terapias convencionales: eran los
trastornos de la personalidad. Sin embargo la disponibilidad de los antipsicticos y
de nuevos antidepresivos, ms el resurgir del psicoanlisis como una nueva
tcnica, idnea y nica para estos casos, gener lo que a mi entender es el actual
sobrediagnstico de trastornos de la personalidad. En este contexto se entiende
que en el estudio de Gmez y colaboradores (1981), de 100 pacientes
psiquitricos adultos el 32% tuviese antecedentes de sndrome hipercintico-
inatento en la infancia, comparado con el 4% del grupo control; y que de ese 32%,
un 20% mantuviera los sntomas en la edad adulta, comparado con ningn caso
en el grupo control. No nos debe ya sorprender que la mayor incidencia de estos
sntomas se encontr en el 47% de los pacientes diagnosticados de trastorno del
carcter.
El mtodo diagnstico cierto y los tratamientos especficos
no se podran demostrar en los adultos hasta que no hubiese un
algoritmo y unos criterios definitorios especficos del TDAH en
los adultos, con validez y fiabilidad. Paul A. Wender entre 1993-
1995 inici un avance histrico en este sentido, pues para
organizar los primeros ensayos clnicos controlados de frmacos tuvo que disear
esos criterios explcitos para establecer el diagnstico de los casos a tratar. Estas
son las aportaciones de Wender:
x Se opona de manera firme y explcita a la opinin clnica prevalente de que el
cuadro remita al terminar la infancia.

x Detect un grave problema en los criterios diagnsticos propuestos para el

Sndrome Hipercintico de la Infancia (DSM-II, 1968) y para el Trastorno con
Dficit de Atencin (DSM-III, 1980): ninguno estaba adaptado a las
caractersticas evolutivas de la edad adulta. Si bien aquellos dos manuales ya
admitan que poda haber una afeccin residual en algunos adultos, y que poda
diagnosticarse como tal, en aquel momento no se reconoca la existencia de un
trastorno completo en los adultos, ni haba criterios concretos para demostrarlo.
La extrapolacin de criterios extrados de la investigacin de nios generaba un
gran infradiagnstico. Wender fue el primero que planteo la necesidad de unos
criterios de TDAH especficos para la edad adulta, una labor que todava hoy
nadie ha conseguido llevar a fin con la aprobacin mayoritaria de la comunidad
 psiquitrica (Russell A. Barkley es quien actualmente prosigue esa lnea de
trabajo con mayor ahnco).

x El mtodo de diagnstico sistemtico de TDA en adultos de Wender, que luego

usara en varios ensayos de frmacos, exigan entrevistar al paciente y tambin
a un informante (preferiblemente uno de los dos progenitores) para evaluar
retrospectivamente el diagnstico cierto, probable o posible de TDA en la
infancia. Tambin buscaba pruebas del deterioro funcional persistente causado
por los sntomas. Se propusieron siete sntomas para identificar el TDAH en el
adulto: 1) falta de atencin, 2) hiperactividad, 3) labilidad emocional, 4)
irritabilidad y mal carcter, 5) mala tolerancia al estrs y la espera, 6)
desorganizacin, 7) impulsividad. Adems deban quedar excluidas
cualesquiera otros trastornos mentales y del comportamiento como las
adicciones, los trastornos de la personalidad y los trastornos afectivos mayores
mono o bipolares, amn de las psicosis. Estas normas diagnsticas, conocidas
mundialmente como Criterios de Utah de Wender, o Criterios de Utah a
secas, en definitiva exigan: a) diagnstico retrospectivo en la infancia
(arrastrado, y si no tambin realizable en la edad adulta mediante entrevista o la
escala WURS); b) determinacin minuciosa de los sntomas actuales mediante
la entrevista con el paciente; c) idem, mediante entrevista con terceras
personas como informadoras de las conductas en la infancia y en la edad
adulta; d) dificultades continuas en la atencin y en la hiperactividad, y al menos
dos ms de los otros cinco sntomas; e) exclusin de psicopatologas que
puedan confundirse con el TDAH (ver los criterios de Utah en la Tabla 2).

x Para facilitar el cribado y el diagnstico retrospectivo de TDAH en la infancia,

Wender dise la Escala de Puntuacin de Utah de Wender (Wender Utah
Rating Scale, WURS), aunque se podan usar otras, como la de Conners.
 A partir de 1995 las directrices de Wender (entrevista a terceros, diagnstico
retrospectivo, etc) se convirtieron en la prctica estndar para la mayora de los
investigadores del TDAH en los adultos. Sin embargo con el tiempo se fueron
viendo algunos problemas en su conjunto de criterios diagnsticos: 1) excluyen a
los individuos con el subtipo predominantemente inatento, 2) privan de diagnstico
a multitud de pacientes con TDAH porque presentan comorbilidad psiquitrica o
toxicolgica, 3) dan mucha importancia a la dimensin de irritabilidad/labilidad/mal
carcter y a los trastornos de conducta, habindose demostrado ya que estos dos
factores covaran de manera independiente de los sntomas cardinales del TDAH,
que ambos tienen otro tipo de deterioros psico-sociales especficos y que se
asocian ms los problemas derivados de un entorno social adverso, llegando a
predecir resultados finales en el adulto que tradicionalmente se vinculaban de
forma directa al TDAH (delincuencia, consumo de drogas, conductas
antisociales), pero que hoy sabemos que dependen de la mediacin de factores
inespecficos y ajenos al propio TDAH. Permitiendo que las dimensiones de
irritabilidad/labilidad y mal carcter codifiquen en igualdad con los otros sntomas
cardinales, se crean confusiones diagnsticas entre el TDAH, el Trastorno
Oposicionista-Desafiante, los Trastornos de Conducta, el Trastorno Antisocial de
la Personalidad, el Trastorno Borderline de la personalidad y las formas
hipomanacas mixtas/disfricas de los trastornos del espectro bipolar. Segn
algunos autores las restricciones han sido tiles precisamente para minimizar este
sesgo en los estudios de investigacin y para evitar el sobrediagnstico, el mal
diagnstico y el abuso del concepto de comorbilidades del TDAH. Segn otros
autores esas restricciones impiden diagnosticar de TDAH a la una parte
considerable de los adultos que lo tienen, pues en esa parte abundan quienes
estn diagnosticados de algn trastorno mental o de la conducta, el cual suele ser
adems la forma en que contactan con los servicios de salud mental. La realidad
que hoy sabemos es que una minora importante de nios y adultos con TDAH
son diagnosticables de Trastorno Depresivo Mayor y, sobre todo, de Distimia (20-
20%), tambin de trastornos de la personalidad en la edad adulta (10-24%) y
altsimas tasas de trastornos del espectro ansioso y depresivo (ms que los nios)
cuando los adultos van a consultar por primera vez en las consultas
especializadas en TDAH. Tampoco se ha adaptado la puntuacin umbral de
diagnstico de la escala WURS a la evolucin del adulto que la cumplimenta de
manera autoaplicada, por lo que esta podra estar pasando por alto falsos
negativos (Barkley, 208). Estas son las razones de que los criterios de Utah se
estn abandonando, y tambin la escala WURS (todava indispensable en
Espaa, a falta de la adaptacin de otras con funcin anloga). En su lugar han
ido apareciendo escalas ms modernas y mejor construidas (como la de Conners),
que son ms especficas para los adultos; y algunas de ellas vienen adaptadas a
los criterios del DSM-IV, que estn muy actualizados a partir de estudios empricos
y por tanto han vuelto a ser el conjunto estndar de criterios para establecer el
diagnstico.
II.3. Aos 1990s en adelante: estudios de neuroimagen en adultos, nuevos
tratamientos farmacolgicos, el diseo de psicoterapias especficas y la
lucha por la validacin de criterios diagnsticos especficos del adulto.
El primer estudio con neuroimagen funcional de adultos con TDAH, definidos
rigurosamente, se public en 1990, marcando un hito histrico. Zametkin y su
equipo estudiaron el metabolismo cerebral de la glucosa de 25 adultos que haban
sido hiperactivos desde la infancia, y los compararon con 50 adultos normales de
control. Mediante Tomografa por Emisin de Positrones (PET) determinaron que
los adultos hiperactivos tienen un menor metabolismo global, sobre todo en las
cortezas premotora y prefrontal. A partir de la publicacin de este artculo se
sucedieron investigacin similares durante los aos 1990s que llevaron al TDAH a
ser reconocido como un trastorno psiquitrico de la edad adulta vlido y distinto de
otras entidades morbosas.
En 1998 Spencer y su equipo demostraron mediante estudios exhaustivos que
la atomoxetina, originariamente un antidepresivo, era efectiva tratando el TDAH
de los adultos, logrando su aprobacin con tal indicacin especfica por la FDA.
Ms adelante, durante los aos 2000s, se estudiaran formas de liberacin
retardada del metilfenidato en pacientes adultos que ya cuentan con tal uso
aprobado en los EEUU, uso especfico que todava espera una indicacin
definitiva y clara en Europa aunque el metilfenidato se pueda usar en adultos sin
trabas legales. Los ensayos clnicos llevados a cabo en Alemania y Holanda,
principalmente, dentro de mbitos acadmicos y asistenciales estrictamente
europeos, vienen a probar lo que los norteamericanos ya vienen diciendo desde
hace tiempo: que el TDAH afecta a los adultos, que es tratable con metilfenidato y
que la mejora se produce en varios mbitos de disfuncin si se administra la dosis
suficiente (Retz, 2011).
Durante la segunda mitad de los 1990s y hasta la actualidad ha habido
una preocupacin constante por continuar la labor iniciada por Paul Wender,
en cuanto a redactar unos criterios diagnsticos especficos para el TDAH
adulto que tengan en cuenta cmo la evolucin del sujeto modifica la
expresin de los sntomas cardinales. A diferencia de Wender, lo que se
busca mediane soporte emprico es la compatibilidad de los descriptores de
trastorno con los factores evolutivos de la persona, as como la aplicabilidad de
estos en la prctica clnica inmediata, y no solamente en la investigacin como
pretenda Wender. Russell A. Barkley desde 1995 viene haciendo este esfuerzo y
finalmente ha propuesto unos criterios definitorios de TDAH en adultos con vistas
a que sean tenidos en cuenta durante la elaboracin del manual DSM-V que ser
editado hacia 2013 (Murphy, 1995; Barkley, 2009; Barkley, 2010). Uno de sus
focos de insistencia es la disfuncin ejecutiva como aspecto nuclear y diferencial
del TDAH, que permite hacer un diagnstico diferencial con otras entidades
similares (Barkley, 2010a)y hasta cuestionar los criterios diagnsticos actuales del
TDAH infantil (Barkley, 2010b).
Las terapias psicolgicas y conductuales son muy usadas con los
adultos con TDAH desde hace aos, pero todava no disponemos de ensayos
clnicos controlados que avalen con certeza tales terapias. Hoy da las
psicoterapias ms desarrolladas pertenecen al modelo cognitivo-conductual,
familiar (Barkley,1992) y psicoeducativo (Safren, 2006; Ramsay, 2007 y 2011). Los
especialistas de orientacin ms biolgica empiezan a reconocer que el
tratamiento farmacolgico no suele resolver todos los dominios de deterioro
asociados al TDAH y que, particularmente en la poblacin adulta, son
imprescindibles las terapias psico-sociales coadyuvantes (Joselevich, 2004;
Phillipsen, 2010).
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