1.

PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA HIPOCONDRA POR EL DSM- IV

A. Preocupacin por el temor de tener una enfermedad grave en base a la

interpretacin errnea de la persona, de sus sntomas corporales

B. La preocupacin persiste a pesar de las evaluaciones y palabras tranquilizadoras

de los mdicos

C. La creencia de tener una enfermedad grave no tiene un carcter delirante (p.e

tno. delirante de
tipo somtico) y no se limita a preocupaciones concretas sobre la apariencia (tno.
dismrfico)

D. Las preocupaciones generan un deterioro psicosocial signitificativo

E . El trastorno dura al menos 6 meses

F . La preocupacin no se explica mejor por otro trastorno mental

2. MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRA: EL MODELO DE KELLNER

(1991)

Bsicamente el modelo de Kellner (1991) parte de la idea de que el sujeto ha

desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad fsica
o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios fsicos. Este esquema se
habra formado a partir de un contexto sociofamiliar donde el paciente habra sido
expuesto a modelos familiares con enfermedades y habra realizado un aprendizaje
por observacin ("imitacin identificativa"). Tambin podra haber estado expuesto
a distintos factores yatrognicos como el logro de refuerzos (atencin, evitacin de
responsabilidades, etc) de modo inadvertido por su entorno (sanitarios, familia..) a
partir de diagnsticos errneos sobre enfermedades detectadas. Igualmente el
sujeto al estar expuesto a enfermedades propias o ajenas podra haber realizado un
aprendizaje de percepcin selectiva, prestando atencin a los signos de cambio
fsico y atribuyendo esos cambios a enfermedad fsica. Ese esquema cognitivo sera
"activado" por determinadas sensaciones internas (procesos corporales normales
como cambios fisiolgicos asociados con la digestin, respiracin, cansancio fsico,
etc; procesos patolgicos menores como cefaleas de tensin, dispepsia, retortijones
abdominales, etc; variaciones emocionales como ansiedad, tristeza, ira, etc, y
estmulos externos como noticias o informaciones sobre enfermedad y temas
relacionados). La activacin producira un procesamiento selectivo de la informacin
(abstraccin selectiva) centrndose en las seales internas y externas
displacenteras y focalizando la atencin en ellas y realizando interpretaciones de
amenaza sobre ellas (visin catastrfica: temor a las consecuencias del malestar).

El resultado sera una sensacin de malestar personal real, atribuido por el

sujeto a una enfermedad. El crculo vicioso resultante sera: el paciente observa
una sensacin corporal (percepcin selectiva), interpreta errneamente a esta
como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientos-temores referentes a las
consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las
sensaciones corporales y la ansiedad asociada, realiza una conducta de bsqueda
de seguridad (chequeos, tranquilizacin) que produce un efecto de tranquilidad
pasajera. (Fig.36).
 -MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRA (FIG.36)-

HISTORIA DE APRENDIZAJE
Y FACTORES BIOLGICOS (1) --------------------------- ESQUEMAS
COGNITIVOS (2)

.Papel de los modelos de aprendizaje familiares .Creencia de padecer

una enfermedad
con enfermedades y aprendizaje por observacin o amenaza de
padecerla

.Factores yatrgenos: refuerzo familiar y sanitario

inadvertido, diagnsticos errneos.
.Aprendizaje de percepcin selectiva tras haber
padecido una enfermedad u observarla en otros

ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)-------- DISTORSIONES

COGNITIVAS (4)

.Seales internas: .Visin

catastrfica
-Procesos corporales normales .Abstraccin
selectiva
-Procesos patolgicos menores
.Seales externas:
-Informacin relacionada con enfermedades

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)

Pensamiento--------------------------Afecto/Sensacin------------------
Conducta

.Aprensin/Temores .Sensaciones corporales

.Chequeos mdicos
.Atribucin a enfermedad .Ansiedad/Depresin
.Tranquilidad pasajera
.Autoobservaci
n corporal

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

Siguiendo a Kellner (1991) los objetivos de la terapia seran:

(1) Reducir el temor a la enfermedad y a la muerte.

(2) Reducir los sntomas y sensaciones de malestar fsico.

(3) Reducir la ansiedad y/o depresin asociada.

(4) Mejorar la comprensin de los sntomas por el paciente.

(5) Modificar la base cognitiva: Creencia de que se est enfermo, atencin selectiva
a cambios corporales e interpretaciones amenazantes ligadas a cambios corporales
normales o pasajeros.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
Mencionamos como ejemplos relevantes:
1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122 items
referentes a diversas situaciones que el sujeto evala en funcin del grado de
aversin que le despierta. Contiene items referentes a la enfermedad, la muerte, y
similares. Puede ser til para detectar constelaciones de temores.

2) Escala de Actitudes sobre la enfermedad (IAS; Kellner, 1986,

1987): Consta de nueve escalas, cada una con tres items-cuestiones que son
valoradas de 0 a 4 (Desde no se presenta nunca -hasta-se presenta todo el
tiempo). El mximo de puntuacin por cada escala es de 12 puntos. Las escalas
valoran: (1) Preocupacin acerca de la enfermedad, (2) Preocupaciones a cerca del
dolor, (3) Hbitos de salud, (4) Creencias hipocondriacas, (5) Tanatofobia o miedo
a la muerte, (6) Trastornos fbicos, (7)Preocupaciones corporales, (8)Tratamientos
experimentados y (9) Efecto de los sntomas.

5. PROCESO DE INTERVENCIN

Los pasos a seguir seran:

1. Evaluacin y conceptualizacin de los problemas: Consistira en una

detallada historia clnica, anlisis funcional cognitivo y conceptualizacin de los
problemas. Fundamentalmente se tratara de detectar los temores a la enfermedad
del paciente, su origen histrico (contexto personal,tratamientos anteriores), las
cogniciones asociadas (creencias, atribuciones, expectativas de amenaza), estados
emocionales relacionados (ansiedad, depresin..) y estrategias de seguridad del
paciente (evitaciones fbicas consecuentes), as como las repercusiones
interpersonales (atencin, evitacin de actividades desagradables, conflictos
conyugales, etc). En general, las nuevas escalas sealadas por Kellner (1986,
1987) en el I.A.S pueden servir como puntos de referencia para conceptualizar
parte de los problemas presentados.

2. Socializacin terapetica: El terapeuta presentara un modelo de como

funciona el trastorno (relacin pensamiento-afecto/sensacin-conducta) entendible
para el nivel del paciente. Sera importante que el terapeuta no presentara el
problema como "usted no tiene nada, solo son imaginaciones suyas", sino que
partiera de la idea de que el paciente experimenta un malestar real, tan real como
quien sufre una enfermedad fsica. Una conceptualizacin alternativa podra ser:
"Usted tiene realmente una enfermedad, esa enfermedad consiste bsicamente en
tener una sensibilidad
muy grande a los cambios que se producen en su cuerpo" y mostrar al paciente en
vivo, como se podra desarrollar el problema (ver tcnicas de informacin). El resto
del proceso continua con el uso del autorregistro como va de apoyo a esta
reconceptualizacin.

3. Intervencin: Terapeuta y paciente generan alternativas a los crculos viciosos

implicados y su base cognitiva, en base a los objetivos del tratamiento.

6. TCNICAS DE INTERVENCIN
1- EXPLORACIN FUNCIONAL-COGNITIVA O PSICOLGICA:
a- Se explica al paciente repetitivamente los crculos viciosos: cambios
corporales-----> atencin concentrada----->temor a la enfermedad----->
incremento de malestar corporal.

b- Detectar las secuencias (p.e autorregistros): sntomas o indicios corporales----->

pensamientos automticos (V. catastrfica, atribuciones)-----> incremento de
malestar corporal y emociones negativas-----> Conductas de tranquilizacin
pasajeras.

2- TCNICAS DE INFORMACIN (RECONCEPTUALIZACIN COGNITIVA):

a- Decirle al paciente que solo una pequea parte de los sntomas somticos que la
gente experimenta tiene una causa orgnica, y que suelen tener un buen
pronstico.

b- Explicar crculos viciosos: sntoma-----> interpretacin errnea-----> incremento

del sntoma.

c- Explicar como ha podido el paciente aprender y mantener sus sntomas a partir

de los datos de la historia clnica y el anlisis funcional-cognitivo. Se explicaran las
influencias de los modelos o experiencias vividas, el papel del aprendizaje de
prestar atencin; y como ejemplos en vivo se podra pedir al paciente que se
concentre en como nota la presin del asiento sobre su trasero, la lengua sobre la
boca, el cinturn o el collar sobre la zona de contacto respectiva, etc). Otros
ejemplos ms simblicos podran ser: "Afinador de pianos que ha aprendido a
identificar timbres de tonos muy finos" y similares.

3- ACEPTACIN Y CORDIALIDAD:

Se acepta el sufrimiento experimentado por el paciente como un malestar real,

pero no de sus causas imputadas a organicidad. Es decir se le comunica que sufre
un trastorno real, de tipo psicolgico donde su experiencia personal (aprendizaje) y
lo que piensa son las causas del mismo.

4- USO DE LA RETRIBUCIN DEL MALESTAR Y DESCATASTROFIZACIN:

Se generan pensamientos alternativos mas realistas a los cambios corporales

sufridos, desdramatizacin de sus predicciones en base a la evidencia,
distraccin..etc.

5- TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Y/O DEPRESIN ASOCIADA: Ver

captulos al respecto.

6- EXPLORACIONES FSICAS:

Colaborar con el mdico del paciente de modo que las exploraciones fsicas que
realice este, sean seguidas de recuerdos del crculo aceptando el malestar del
paciente como enfermedad y sufrimiento real (pero de origen psicolgico). Si
aparecen enfermedades fsicas en el enfermo, diferenciar las enfermedades fsicas
de las psquicas.

7- EXPOSICIN A LOS TEMORES FBICOS A LA MUERTE Y/O ENFERMEDAD:

- Ver tcnicas de exposicin en las fobias.

- Varias formas de exposicin:
. Uso de jerarquas de temores (en vivo/imagen).
. Repeticin descriptiva de eventos desencadenantes (catarsis).
. Pesar dirigido: relato de prdidas-muertes observadas.
. Exposicin a tpicos sobre la enfermedad (diagnsticos, p.e).

8- MANEJO DE LOS SNTOMAS SOMTICOS DE MALESTAR:

Se suele emplear tcnicas distractoras como el ejercicio fsico, relajacin o

biofeedback.

El trmino somatizacin ha generado confusin desde que comenz a ser formulado. Al

principio, fue el psicoanalista viens Wilhelm Stekel (1925) quien emple el trmino alemn
organsprache (lenguaje de los rganos) para referirse a la vulnerabilidad 256 International
Journal of Psychology & Psychological Therapy, 2013, 13, 2 http://www. ijpsy. com Snchez
Garca hereditaria de un rgano para enfermar. El traductor al ingls de este trmino gener el
neologismo somatizacin, al que defini como una conversin de los estados emocionales en
sntomas fsicos (Marin y Carron, 2002). De este modo, el trmino somatizacin acab siendo
considerado como un equivalente del concepto psicoanaltico de conversin. Algunos autores
han propuesto que gran parte de la dificultad para comprender tanto la definicin como la
patognesis de los trastornos somatomorfos puede estar determinada por la ambigedad del
trmino somatizacin, el cual puede ser usado para mencionar, bien un proceso, bien un
sntoma o bien un trastorno (Taylor, 1997).

DSM-IV y posteriores, en cuyos criterios de inclusin diagnstica se precisa la presencia de

sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse
completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia
o por otro trastorno mental (APA, 1995, p. 457).