Libro Diagnostico dsm5 Jose Guimon PDF

controversia Controversias
en la clasificacin de
los trastornos mentales
Jos Guimn
Controversias
en la clasificacin de
los trastronos mentales
Jos Guimn
Financiado por:
Controversias en la clasificacin de los trastornos mentales

Edita: Jos Guimn
Jos Guimn
OMEditorial
Core Academic
Edita: OMEditorial (ome@ome-aen.org), Core Academic

ISBN: 978-84-941387-4-4
Depsito Legal: BI-123-2014
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pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares.
ndice
Prlogo 5
Captulo 1. Diagnstico y clasificacin en psiquiatra 7
Captulo 2. Dimensiones y espectros 25
Captulo 3. El diagnstico psicoanaltico 39
Captulo 4. Criterios y diagnsticos en la DSM 5 55
Captulo 5. Aciertos y excesos de las crticas al DSM 5 85
Conclusin 97
Bibliografa 99
3
Agradecimientos
A mi mujer Elisabeth por su paciencia.
A Iaki Markez y Brbara Daz por su

inestimable ayuda en la elaboracin
y edicin de este librito.
El autor
Prlogo
Luis Ylla Segura. Catedrtico jubilado de Psiquiatra de la UPV/EHU.
El Instituto de Psicoterapia de Bilbao, fue fundado en la calle Manuel

Allende, en abril de 1977 por Jos Guimn, Luis Yll, Isidoro Delclaux y Miguel
Gutierrez, que previamente haban iniciado sus actividades asistenciales y
docentes en el Hospital de Basurto, en el Campus de Leioa de la UPV/EHU y
en la Clnica Guimn. En l se impartieron, adems de un programa bsico de
psicoterapia, cursos de formacin en psicoterapia analtica y de grupo, tera-
pia breve analtica, terapia familiar y relajacin muscular autgena. Con cur-
sos de psicopatologa y tratamientos biolgicos se complet una Residencia
en Salud Mental en el, por entonces, llamado Instituto de especialidades
del Hospital de Basurto, porque en aquella poca no exista todava una for-
macin nacional reglada para formar profesionales de la Salud Mental.
Como aun en aquellos momentos en el Hospital de Basurto no se practicaba

psicoterapia, desde 1983 las actividades clnicas del programa de formacin,
se realizaron en el mencionado Instituto y las tericas fueron tomadas a car-
go por la Fundacin OMIE, creada en 1980 por Jos Guimn, Ricardo Dvila
y Agustn Ozmiz. Posteriormente, en 1988 se fund el sistema asisten-
cial privado Avances Mdicos (AMSA) creado por Jos Guimn, Norberto
Mascar, Jos Mariano Galletero e Iaki Eguluz a quienes se uni posterior-
mente Iaki Zabala (). Para ello contaron con la asesora de Manuel Trujillo
y Luis Rojas Marcos. AMSA, desde el principio se interes en asegurar un
abordaje cientfico a la Salud Mental y concedi una importancia primordial
al establecimiento de mtodos cientficos de evaluacin de los pacientes. Se
realiz por ello un esfuerzo importante en la adaptacin de instrumentos de
diagnstico y clasificacin que se estaban desarrollando principalmente en
los pases anglosajones. Nuestros contactos con especialistas en esas apro-
ximaciones nos llevaron a organizar en su da un Congreso Internacional so-
bre Diagnstico y Psiquiatra en el contexto del II Congreso Mundial Vasco
que se celebr en Vitoria en 1988 y del que se public un volumen con las
aportaciones de buena parte de las figuras internacionales que acudieron al
mismo.
5
Un cuarto de siglo ha transcurrido, y el inters de los profesionales de AMSA

en el Diagnstico y la Clasificacin, que pasa actualmente por un apasionan-
te momento de avances y controversias, no ha disminuido como muestra
esta monografa, antes al contrario, el curso desarrollado sobre los diagns-
ticos y clasificaciones en psiquiatra es un exponente del mantenimiento de
la motivacin profesional acerca de la investigacin y trabajo en un tema no
slo actual sino importantsimo en psiquiatra. Las clasificaciones internacio-
nales en nuestra especialidad y ms en concreto el DSM-5 que recientemente
hemos estrenado, han proporcionado a la psiquiatra un lenguaje universal
con el que nos podemos entender colegas de muy diferentes orgenes, cultu-
ras y orientaciones terico-prcticas. Han ayudado a que las investigaciones
en la especialidad se hagan partiendo de parmetros similares y desde un
punto de vista ms cotidiano han sido muy tiles para aquellos actos profe-
sionales que tienen que ver con los peritajes y aspectos forenses o judicia-
les. Las entidades responsables de esas actividad estaban reclamando una
cierta homogeneizacin de nuestros diagnsticos, los hagamos en donde los
hagamos y por las variadas razones por las que los hagamos. Es por todos
estos aspectos prcticos por lo que yo utilizo en mi quehacer profesional las
clasificaciones internacionales CIE-10 o DSM-5, siendo as que adems esta
ltima ha hecho un gran esfuerzo por los aspectos dimensionales. Claro que
como todo tiene pros y contras, en mi opinin el someter a los diagnsticos
psiquitricos a un encasillamiento inevitable y rgido como todo encasilla-
miento en pro de las ventajas antes citadas, conlleva tambin la desventaja
de una prdida de riqueza en los matices, las posibilidades y los puntos de
vista (toda prdida de libertad es una prdida de riqueza) que si bien en ma-
terias que estn en el espectro de las ciencias ms hacia el lado nomottico,
las ventajas claramente predominan, en aquellas que estn ms hacia el lado
ideogrfico y no tengo claro si quiz en las otras predominan ms las des-
ventajas. Y este es el problema, porque nos guste o no, la psiquiatra tiene
demasiado de ciencia ideogrfica comparativamente al resto de la medicina.
En cualquier caso el tema del libro cuyo prlogo firmo es evidentemente

apasionante y utilsimo: enhorabuena pues por su publicacin!
15 de Febrero 2014 Luis Yll
6
Captulo 1
Diagnstico y clasificacin en psiquiatra

El Diagnstico psiquitrico, como cualquier diagnstico mdico, es un pro-

ceso por el que se intenta someter a verificacin cientfica la hiptesis de
la pertenencia de determinadas manifestaciones clnicas observadas en un
paciente a una clase dentro de una determinada clasificacin de referen-
cia. Los propsitos del diagnstico son: diferenciar el cuadro observado de
otros cuadros; otorgarle un nombre que permita comunicarnos fiablemente
acerca de l; establecer pronsticos a su evolucin (espontnea o con tra-
tamiento); medir los cambios que se producen en esa evolucin y realizar
estudios sobre su etiologa. Las clasificaciones en medicina suelen, por ello,
basarse en la etiologa, la descripcin y la evolucin de las enfermedades.
Una clasificacin de referencia nica no puede satisfacer todas las necesi-

dades, por lo que algunos autores admiten la necesidad de una clasifica-
cin cientfica y de otra clasificacin prctica. El tipo de clasificacin
que se ha de utilizar depende de la finalidad del estudio. Por ello, toda des-
cripcin encaminada a situar un objeto en una clasificacin es reductora. El
diagnstico y la clasificacin conllevan sucesivas prdidas de informacin.
La pertenencia a una clase en una nosologa debera, siguiendo las con-

cepciones biologistas, como mnimo, darnos informaciones en relacin con
la etiologa, la patogenia, la teraputica o el pronstico de una enferme-
dad. Desafortunadamente, es bien sabido que, en psiquiatra, una etiqueta
diagnstica suele tan slo informar acerca de un sntoma o de un conjunto
de sntomas, ms o menos correlacionados, que se presentan en un pa-
ciente. Pese a lo anterior, algunas clasificaciones psiquitricas reposaban
enteramente en criterios etiolgicos, como en el caso de la nosologa alemana
9
tradicional. Meyer asimismo sostuvo una clasificacin de algn modo etio-

lgica, manteniendo que los trastornos mentales son tipos de reaccin,
resultantes de causas mltiples. Freud, en el concepto de neurosis, presu-
pone tambin un proceso etiolgico especfico.
Algunas clasificaciones como la CIE 9 hacen intervenir criterios etiolgicos

hipotticos. Sin embargo, la mayora de las clasificaciones psiquitricas
contemporneas reconocen que slo logran, en general, agrupar sntomas
o sndromes.
Karl Jaspers (Jaspers, 1946) llev a cabo la aplicacin de la fenomenologa

a la Psicopatologa, que fue la Ciencia bsica para el diagnstico y la clasi-
ficacin psiquitrica durante muchos decenios. Segn este autor, tenemos
que representarnos intuitivamente los estados psquicos que experimen-
tan realmente los enfermos, considerarlos segn sus relaciones de afini-
dad, delimitarlos y distinguirlos lo ms estrictamente posible y aplicarles
trminos precisos. Debemos situarnos ante las vivencias morbosas del
paciente no como meros observadores, sino tratando de experimentarlas
y representrnoslas.
1. Elementos semiolgicos
Queda fuera del propsito de este apartado el hacer un resumen de la
Psicopatologa descriptiva que se puede consultar en excelentes obras de
autores espaoles (Cabaleiro Goas, 1966). La relacin de sntomas que se
expone a continuacin constituye ms bien una breve semiologa de las
alteraciones de los grandes aspectos constitutivos de la personalidad
(Guimn, 2008).
1.1. Alteraciones temporo-espaciales

La desorientacin temporal se refiere a la alteracin del tiempo conocido
(cronolgico), que se presenta principalmente en las psicosis orgnicas.
La alteracin de la vivencia del tiempo se presenta a menudo en distintos
trastornos mentales, pero en especial en la mana, donde el ritmo psquico
se halla acelerado, y en la depresin, donde est enlentecido.
Entre las alteraciones subjetivas de la espacialidad, las ms frecuentes

son la impresin de irrealidad del espacio exterior en la desrealizacin
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y la despersonalizacin y las impresiones de familiaridad o extraeza

de ese espacio (dj vu y jamais vu). Entre las alteraciones objetivas del
espacio percibido estn las macro o micropsias, y la agnosia espacial
unilateral (ignorancia del espacio contralateral en una lesin cerebral, ge-
neralmente derecha). Entre las alteraciones objetivas del conocimiento del
espacio estn las alteraciones de la derecha-izquierda, las alteraciones de
las relaciones topolgicas, las de la visin del espacio euclidiano, etc. que
se observan en las demencias.
1.2. Alteraciones de la conciencia

Las alteraciones ms importantes de la conciencia se pueden clasificar en:
alteraciones en la ordenacin de los contenidos (txicas o afectivas); estre-
chamientos del campo (en la dipsomana, la cleptomana, la dromo-
mana y los estados crepusculares); obnubilacin y obscurecimiento
(simples o acompaadas de onirismo); sueo excesivo (somnolencia,
hipersomnia, letargia y narcolepsia); y suspensiones de conciencia
(paroxsticas o prolongadas).
Entre las alteraciones de la experiencia de s mismo, las ms frecuentes

son las que afectan la apercepcin de la actividad propia, que hacen que el
individuo sienta que ya no es su s mismo normal (despersonalizacin)
o que el ambiente que le circunda es irreal (desrealizacin). En otras oca-
siones se presentan trastornos de la percepcin de la propia unidad (el pa-
ciente siente como si fuera dos o ms personas), de la continuidad de s
mismo (cree que no es el mismo que antes) o de las fronteras de s mismo
(cree que se difunde en el espacio exterior).
1.3. Alteraciones de la inteligencia

Se distinguen dos grandes trastornos de la inteligencia. La oligofrenia es
la escasez de inteligencia, caracterstica del retraso mental, que se grada
segn el cociente intelectual (leve de 50-55 a 70, moderado de 35-40 a 50-
55, grave de 20-25 a 33-40 y profundo por debajo de 20-25).
La demencia es la prdida de la inteligencia por diversos trastornos fsi-

cos (demencias orgnicas) y psquicos (seudodemencias).
Son diversas las alteraciones de las llamadas funciones instrumentales

de la inteligencia. Entre las de la memoria se cuentan su disminucin o
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amnesia (orgnica o psicgena) y su distorsin (en el recuerdo o en el

reconocimiento). El lenguaje puede presentar trastornos como las interrup-
ciones y las tartamudeces, los mutismos, los neologismos y las afa-
sias. Las alteraciones del reconocimiento de algunas percepciones que
tienen carcter simblico se denominan agnosias (visuales, auditivas,
corporales o asomatognosias) y los trastornos de los movimientos ms
o menos complejos destinados a realizar gestos cargados de simbolismo
reciben el nombre de apraxias (constructivas, ideomotrices, ideatorias).
1.4. Alteraciones de las sensopercepciones

De entre los trastornos de las sensopercepciones (cuantitativos como hi-
perestesias e hipoestesias; cualitativos como extraeza de la realidad,
escisiones perceptivas y percepciones engaosas), los ms importantes
son las alucinaciones. Se trata de percepciones engaosas que el indi-
viduo cree reales, que no surgen de la transformacin de una percepcin
real, sino que son enteramente nuevas y se presentan simultneamente a
las percepciones reales.
Hay otros trastornos perceptivos que deben ser diferenciados de las aluci-
naciones. Las alucinosis tienen las mismas caractersticas que aquellas,
salvo que el individuo critica la realidad de lo que percibe. En las ilusiones,
un objeto real, situado en el mundo externo o proveniente del propio cuer-
po, es considerado por el sujeto como deformado o distinto de como es.
En ocasiones es muy difcil decidir si una alteracin perceptiva es una alu-

cinacin verdadera. Tal es el caso de las seudoalucinaciones, que son
representaciones espaciales en la esfera visual y auditiva, sin corporeidad,
sin objetividad externa, captadas como por un ojo interno, que aparecen
y desaparecen, influenciables por la voluntad, y a las que el sujeto cree, a
veces reales. Frecuentemente es difcil que un enfermo mental precise con
claridad los matices anteriores, por lo que algunos autores prefieren pres-
cindir del trmino seudoalucinacin y recomiendan, cuando una anomala
perceptiva no sea calificable con seguridad como alucinacin, limitarse a
describirla.
Las alucinaciones deben tambin ser diferenciadas de determinadas ex-

periencias, como la llamada memoria de los sentidos (capacidad exage-
rada para evocar sensaciones que tienen algunas personas), y de los si-
guientes fenmenos fantsticos de la visin: pareidolias, imgenes de
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nuestra fantasa, creadas sobre objetos reales, pero sobre cuya irrealidad
no nos caben dudas; eidetismo o reproduccin a voluntad de imgenes
de objetos anteriormente vistos; extraeza de lo percibido; e impresiones
de ya visto.
1.5. Alteraciones del pensamiento

Entre los trastornos del pensamiento, se distinguen los referentes al tiem-
po (fuga de ideas, inhibicin o enlentecimiento, circunstancialidad o
prolijidad), la continuidad (bloqueo, estereotipia, perseveracin), la
posesin (difusin, robo, imposicin e influencia del pensamiento, obse-
siones y compulsiones), la forma (concrecin, descoordinacin, fragmen-
tacin) y el contenido.
Entre los trastornos del contenido del pensamiento destacan las vivencias
delirantes o delirios primarios, significacin anormal que se adscribe sin
motivo a percepciones, representaciones o cogniciones. Las ideas deli-
rantes son ideas falsas, absurdas segn los conocimientos de la poca,
consideradas por la persona como ciertas, pese a cualquier demostracin
de lo contrario, y no influenciables. Deben ser distinguidas de las ideas
deliroides, derivadas de otras vivencias como la depresin, con estruc-
tura lgica normal, y vinculadas comprensiblemente a la historia vivencial
de la persona.
Las vivencias delirantes son vivencias irrefutables, errneas, incorregibles,

que pueden modificar la conducta del individuo.
Los temas delirantes pueden ser variados: de culpa, ruina o enfermedad

(tpicos de los pacientes depresivos); de persecucin o perjuicio; de amor o
celos (pasionales); de grandiosidad, etc.
1.6. Alteraciones del esquema corporal

Se pueden distinguir alteraciones en el conocimiento del cuerpo y en la
vivencia del mismo.
En las lesiones cerebrales focales izquierdas pueden aparecer agnosia

digital (dificultad para el reconocimiento de los dedos de la mano) y au-
totopoagnosia (o desconocimiento de la situacin de distintas partes del
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cuerpo). En las lesiones cerebrales derechas se puede observar hemiso-

matoagnosia (desconocimiento del hemicuerpo contralateral a la lesin)
y, en raras ocasiones, asimbolia al dolor (desconocimiento del dolor pese
a sentirlo) o aloquiria (sentimiento del dolor en un lugar distinto a aquel
en que se produce).
En las lesiones cerebrales generalizadas de las demencias el esquema cor-

poral se altera de forma progresiva, apareciendo en una primera fase agno-
sia digital y desorientacin de la derecha-izquierda, para aparecer despus
una autotopoagnosia ms generalizada, que conduce incluso a que el pa-
ciente no reconozca el cuerpo propio reflejado en el espejo.
En las psicosis endgenas se observa con frecuencia despersonalizacin,

que puede, en casos aislados, presentarse en forma de negacin de la exis-
tencia del cuerpo propio o de parte de l (como el sndrome de Cotard) o
de contemplacin del propio cuerpo en el espacio exterior o uno mismo
(autoscopia).
En lo que se refiera a la vivencia corporal, las alteraciones varan desde la

simple valoracin negativa de la apariencia fsica (frecuente en las neuro-
sis y denominada dismorfofobia cuando es intensa), hasta los delirios
monosintomticos (por ej. la halitosis o creencia en el mal olor propio,
los delirios de infestacin, etc.). Se podran tambin incluir aqu las alte-
raciones en la apercepcin del estado de la salud propia, como la negacin
de enfermedad o, en el polo opuesto, la hipocondra.
1.7. Alteraciones psicomotoras

Se ha ido abandonando la distincin entre alteraciones del comportamien-
to (que incluyen las de las actitudes y los movimientos gestuales), de la
psicomotilidad (movimientos expresivos e intencionales) y de la psicomo-
tricidad (movimientos vinculados a trastornos de base neurolgica).
Entre los trastornos de los movimientos adaptativos, cabe encontrar un

aumento o una disminucin de los movimientos expresivos, reactivos y di-
rigidos a un fin, en la depresin, la ansiedad y la esquizofrenia. Entre los
movimientos no adaptativos se distinguen los espontneos (tics, temblor
esttico) y los movimientos inducidos anormales (obediencia indebida,
ecopraxia, grasping, estereotipias, cooperacin u oposicin al mo-
vimiento inducido y negativismo).
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Entre los trastornos de la postura se incluyen las poses, los manieris-

mos, las estereotipias y la perseveracin postural, que puede llegar a
la catalepsia.
Existen, finalmente, situaciones motrices complejas sin finalidad aparente

(estupor y excitacin) o dirigidas a un fin (conducta aniada de los psic-
ticos, juegos de los maniacos, agresividad, etc.)
1.8. Alteraciones afectivas

La angustia se describe como una vivencia desagradable de expectacin ante
un peligro indefinido, acompaada de un cortejo sintomtico vegetativo.
La tristeza vital, caracterstica de las depresiones, es un sentimiento desagra-

dable, inmotivado, ms o menos corporalizado y ligado a los ritmos vitales. Su
opuesto es la euforia, caracterstica de los cuadros maniacos e hipomaniacos.
En algunos pacientes orgnicos se observa labilidad de las emociones, que

puede llegar a la incontinencia afectiva. Determinadas situaciones catas-
trficas provocan una indiferencia afectiva, como se ha descrito en algunos
supervivientes de los campos de concentracin. No debe confundirse la in-
diferencia con el embotamiento o aplanamiento afectivo que est presente
en algunos esquizofrnicos. La ambivalencia afectiva es la coexistencia en
una persona de sentimientos antitticos, de amor y odio, por ejemplo.
Una alteracin compleja de la afectividad es la alexitimia o incapacidad

para expresar los sentimientos en palabras, que se asocia, en los enfermos
psicosomticos, a una pobreza en la produccin de fantasas.
1.9. Alteraciones instintivas

Entre las alteraciones cuantitativas del sueo se distinguen el insomnio
(psicgeno, txico y orgnico) y la hipersomnia (orgnica, txica y psicge-
na). Entre los trastornos cualitativos destacan los terrores nocturnos infan-
tiles, las alucinaciones hipnaggicas, el sonambulismo y la narcolepsia
(accesos de sueo diurno con prdida del tono).
Entre los trastornos de la nutricin destacan los cuantitativos (bulimia

y anorexia), los cualitativos (Pica o ingestin de substancias extraas y
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coprofagia) y los trastornos de la sed (polidipsia y potomana o ingestin

excesiva de lquidos).
Entre los trastornos de la conducta sexual destacan las alteraciones de la

intensidad del deseo, como la hipoversin sexual (descenso de las fanta-
sas y del deseo) y la aversin sexual; las alteraciones de la excitacin (inhi-
bicin en la mujer e impotencia en el varn), las disfunciones del orgasmo
(anorgasmia en la mujer y eyaculacin retardada o prematura en el varn)
y el dolor en el acto sexual (dispareunia y vaginismo o contraccin de
la vagina que impide el coito). Entre las llamadas perversiones sexuales se
distinguen aquellas en las que la obtencin del orgasmo requiere objetos se-
xuales inadecuados, como la pedofilia (nios), el bestialismo (animales).
La homosexualidad ya dej de considerarse una perversin, tratandose de
una opcin de la sexualidad. O se halla subordinada de forma imperiosa a
determinadas condiciones extrnsecas (fetichismo, travestismo, voyeris-
mo, exhibicionismo, sadomasoquismo).
Las alteraciones del instinto agresivo consisten en autoagresin (con el

suicidio como forma extrema) y la heteroagresin (con el homicidio como
forma extrema).
1.10. Es hoy necesaria la Psicopatologa descriptiva?

Vista la aceptacin con que hoy cuentan las aproximaciones experimen-
tales a la Psicopatologa descriptiva cabe preguntarse hasta qu punto la
nueva y orgullosa ciencia de la Psiquiatra exige a quienes la practican el
conocimiento de la hoy algo olvidada Psicopatologa descriptiva.
La ignorancia que presentan los profesionales de la Salud Mental (algo

menos los psiquiatras) respecto a la semiologa clsica psiquitrica; la
incapacidad que muestran en definir trminos bsicos como alucinacin,
ilusin, pseudopercepcin, idea delirante, idea deliroide, confusin, per-
plejidad, estupor, catalepsia, etc.; la ligereza con que se satisfacen con
datos de escalas de valoracin mal traducidas del ingls, estn poniendo
en riesgo grave la seriedad de las afirmaciones y las investigaciones psi-
copatolgicas. Los sndromes psiquitricos bsicos seguirn existiendo
durante decenios y su diagnstico fiable seguir siendo imposible sin
recurrir a la Psicopatologa descriptiva que hoy se puede servir de en-
trevistas ms o menos estructuradas y de medidas psicobiolgicas que
facilitan su evaluacin.
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2. Psicosis nica y jerarquizacin

Hasta finales del siglo XIX se mantuvo la existencia de una enfermedad psiqui-
trica nica que tomaba, con el tiempo, distintos aspectos. A partir del Congreso
de Berln y de las propuestas de Kraepelin (Kraepelin, 1909) se fueron delimi-
tando varias enfermedades psiquitricas. Sin embargo, an avanzado el siglo
XX, varios autores prestigiosos retornaron a la idea de la psicosis nica.
Una sola enfermedad o varias?
Psicosis nica: sucesin de diferentes estados

psquicos en el curso del mismo enfermo (XIX
Chiarugi, Esquirol, Georget, Guislain, Griesinger).
Congreso de Psiquiatra de Berln (1893): Paranoia
como enfermedad primaria de la razn.
Kraepelin: Varias categoras jerarquizadas.
Hoche, Llopis, Ey, etc.: Sndrome axial y respuesta
inespecfica del cerebro.
Fig. 2. Emil Kraepelin: Varias categoras jerarquizadas.
Los diagnsticos se realizaron por entonces atendiendo a una jerarquiza-

cin de los sntomas y sndromes de modo que cuando existan razones
para diagnosticar un cuadro de la serie superior, se mantena ese diagns-
tico aunque se pudieran detectar otros diagnsticos situados ms abajo.
Jerarquizacin de los diagnsticos y los sntomas
Presencia o ausencia de trastornos orgnicos.

Presencia o ausencia de sntomas psicticos.
Presencia o ausencia de categoras no psicticas pero de elevada coherencia
clnica y estabilidad temporal (fobias, trastorno obsesivo-compulsivo,
melancola, etc.).
Sntomas que pueden desaparecer y sntomas que permanecen.
Las categoras inferiores, que renen alguno de los sntomas de la categora
principal, quedan subsumidas por sta.
Tabla 1. Jerarquas.
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Kraepelin sintetiz en sus propuestas diagnsticas los abordajes clnico

descriptivo, somtico y del curso. Aunque, como Griesinger (Griesinger,
1861) y sus seguidores, crea que se podra mostrar que las categoras
diagnsticas estaban vinculadas a hallazgos neuropatolgicos, Kraepelin
pens que el paso inicial ms productivo sera el realizar una descripcin
conductual cuidadosa de los pacientes para buscar semejanzas y diferen-
cias sistemticas. Se interes en diferenciar en algunos trastornos aquellos
sntomas que, aunque fueran llamativos, podan aparecer y desaparecer
en distintos momentos, de aquellos sntomas que permanecen y permiten
realizar diagnsticos adecuados. Crey que los ltimos podan ser identifi-
cados principalmente examinando si se encontraban presentes consisten-
temente en el curso del trastorno.
Sin embargo, en los aos 50, creci el inters por el diagnstico al aparecer
nuevos frmacos eficaces, como los neurolpticos y antidepresivos, y, ms
tarde, al descubrirse algunos tratamientos especficos para ciertos trastor-
nos, como el litio en la mana. Por otra parte se fueron describiendo marca-
dores biolgicos potenciales que podran potencialmente proporcionar la
validacin concurrente de los diagnsticos y permitiran unos tratamientos
ms adecuados.
En Estados Unidos, un conjunto de investigadores se interes por una apro-

ximacin cientfica al diagnstico que evitara referencias etiolgicas y per-
siguiera la descripcin fina de los cuadros clnicos, como Kraepelin haba
hecho, para la consecucin de diagnsticos fiables. En los aos 60 aumen-
t el inters al hallarse medicaciones especficas para algunas entidades,
lo que exiga detectarlas fiable y vlidamente. En efecto, tras el estudio
UK-USA, se vio que haba discrepancias inaceptables en los diagnsticos
en distintas escuelas psiquitricas.
2.1. Categoras en la DSM y la CIE

Gracias a un eficiente trabajo de la APA y de la OMS se realizaron nuevas
propuestas categoriale que se estudiaron en distintos pases y pron-
to se prefirieron porque proporcionaron un lenguaje comn y ofrecieron
bastante validez. Sin embargo, el psicoanlisis qued excluido de esos
diagnsticos lo que supuso un quebranto importante para los que lo
practicaban.
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Mundializacin (A.PA; O.M.S.) del Diagnstico categorial
Ventajas indudables de DSM y CIE

- Fiabilidad y validez.
- Mundializacin informacin.
- Marcadores.
Crticas
- Biblias.
- No son atericas.
- Excluyen lo psicodinmico.
Fig.3. Diagnsticos categoriales de la OMS (Norman Sartorius en la fotografa) y la APA.
El primer DSM (American Psychiatric Association, 1952) fue publicado

como una adaptacin de la CIE-6 (World Health Organization, 1949) para
uso de los psiquiatras americanos. De forma similar, el DSM-II (American
Psychiatric Association, 1968) se public como una adaptacin de la CIE-8
(World Health Organization, 1967). La Asociacin Americana de Psiquiatra
estuvo, de hecho, muy implicada en el desarrollo de la CIE-8, pero las orien-
taciones adicionales incluidas en el DSM-II estaban especficamente orien-
tadas para resultar ms tiles en la aplicacin de la psiquiatra al contexto
americano. Era usual entonces realizar modificaciones y adaptaciones na-
cionales, y en ese tiempo la clasificacin era un apoyo profesional de se-
gundo plano y no un elemento definitorio de la identidad de la Psiquiatra.
Sin embargo, el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) represen-
t una autntica revolucin en las clasificaciones psiquitricas, rompiendo
con el pasado de conceptualizaciones etiolgicas tericas y establecien-
do un sistema basado en descripciones de sntomas y criterios explcitos.
El trabajo llevado a cabo por la OMS en la preparacin para el desarrollo
de la CIE-9 haba puesto parte de los cimientos para realizar este cambio,
pero no fue hasta la publicacin del DSM-III cuando se produjo plenamente
(Sartorius, 2009).
Es posible que este fuera un cambio conceptual demasiado grande para

hacerse en un contexto internacional, principalmente dado que los mode-
los psicoanalticos continuaban dominando en Europa en aquel momento
y que los implicados en el desarrollo del DSM-III haban sufrido un proceso
extremadamente controvertido ya solamente a un nivel nacional. El DSM-III
no cont apenas con participacin internacional ni con participacin directa
de la OMS. El DSM-III tuvo un gran impacto profesional y xito comercial,
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lo que hizo que tanto l como sus versiones sucesivas ganaran una gran
influencia internacional. Despus de esto, existi una intensa colaboracin
entre los implicados en el desarrollo del DSM-IV y la CIE-10, que tuvo como
resultado un aumento de la dominancia del modelo de clasificacin psico-
patolgico establecido por el DSM-III y por tanto un DSM-IV y una CIE-10
bastante similares, aunque no idnticos, como ha sealado First en una de-
tallada comparacin de sus criterios diagnsticos publicada en 2009. First
encontr que existan diferencias entre ambas clasificaciones en todas las
categoras excepto una, considerndolas conceptuales en un 22% de 176
categoras existentes (First et al., 2002).
Sin embargo, estas nuevas clasificaciones no eran atericas sino que

se basaban en el modelo biolgico que mantiene que los trastornos psi-
quitricos son verdaderas enfermedades y que deben ser diagnosticadas
como tales. La definicin de enfermedad psquica por estos autores que
se vinieron a llamar neokraepelinianos no ha sido, sin embargo, ade-
cuadamente formulada. Es por ello que Spitzer diferencia los trminos
de enfermedad y trastorno mental. Por su parte, Wing (Wing, 1978),
en su libro Reasoning about Madness, distingue entre dos significados
del trmino enfermedad mental. El primero es un concepto amplio que
incluye todas las desviaciones y anormalidades que llevan al paciente a
acudir a un profesional y que resulta de la conjuncin de dos procesos:
desviacin estadstica y atribucin social. El otro es mucho ms espec-
fico y se refiere al concepto de enfermedad, que supone la existencia de
un sndrome clnico y de un trastorno biolgico subyacente. Subraya que
en casos como los trastornos de personalidad no existen ni sndrome ni
etiologa comprobable.
En los aos 70 creci el inters por el diagnstico al pensarse que los nue-
vos tratamientos eficaces, si se utilizaban siguiendo algunos marcadores
podran proporcionar la validacin concurrente de los diagnsticos que
permitiran unos tratamientos ms adecuados. Por otra parte, con el pro-
greso de la psicofarmacologa y de la investigacin biolgica se pudo ver la
importancia de lograr replicar los resultados de la investigacin en distin-
tos medios y de elegir muestras homogneas de pacientes.
El desarrollo de entrevistas ms o menos estructuradas como el Present

Status Examination (PSE) (Wing & et, 1974), los Research Diagnostic
Criteria (RDC)(Endicott, Spitzer, Fleiss, & Cohen, 1976), los criterios Feighner
(Feighner et al., 1972) y el Diagnostic Interview Shcedule DIS (Spitzer & Klein,
20
1978), mejoraron la fiabilidad, como lo demostr el Proyecto Internacional de

Esquizofrenia de la OMS del ao 76 que se realiz con el PSE.
Otras razones de ndole econmico-poltica influyeron en la modificacin,

del inters respecto al diagnstico: la corriente de la Psiquiatra de comu-
nidad y la progresiva implantacin de la seguridad social en la atencin al
enfermo mental en el mundo aproximaron a un gran nmero de pacientes
mentales, antes recluidos en hospitales psiquitricos, a los hospitales ge-
nerales. Ello contribuy a que los mdicos generales y los psiquiatras de
las consultas externas, pblicas y privadas, se interesaran por tratar y me-
dicar a estos pacientes.
Por otra parte, los administradores de los fondos de pensiones de invalidez

y los jueces requeran diagnsticos precisos de los peritos psiquiatras. Pero
esa inclusin de los enfermos psquicos en el sistema mdico general exigi
pagar el tributo de un mayor acercamiento al llamado modelo mdico.
En los aos 60 y 70, varias escuelas de pensamiento criticaron la necesidad

de la clasificacin de las enfermedades mentales. As, tanto Szasz (Szasz,
1961), que hablaba de el mito de la enfermedad mental, como Menninger
(Menninger, 1963), que supuso que hay slo una enfermedad mental con dis-
tintos grados de desorganizacin, apoyaron la teora del etiquetamiento.
Desde otra perspectiva, Bandura (Bandura, 1971) y otros tericos del aprendi-
zaje social criticaron el diagnstico clsico, subrayando la importancia de los
factores ambientales. Otros autores propusieron diagnsticos conductuales.
En vista de todo ello, se intent obtener diagnsticos ms precisos y se co-

menz a subrayar la importancia de la fiabilidad en un momento en que una
nueva generacin de psiquiatras biologistas entr a la cabeza de los departa-
mentos de Psiquiatra de las Universidades de Estados Unidos, sustituyendo
a la de orientacin psicoanaltica. Los psiquiatras se encontraron con ms
medicamentos eficaces que, a su vez, producan beneficios a las industrias,
quienes en el sistema capitalista las promocionan mediante un eficaz marke-
ting que influye en que algunas etiquetas diagnsticas se afiancen.
2.2. Las crticas a los diagnsticos categoriales

Aunque el modelo biolgico aplicado al diagnstico psiquitrico es el res-
ponsable de los notables progresos logrados en la nosologa en los lti-
mos 40 aos, ha conducido a concepciones tericas altamente discutibles.
21
Las conclusiones abusivas de su empleo derivan principalmente de la uti-

lizacin discutible del concepto de enfermedad mental y de una aprecia-
cin distorsionada de la fiabilidad y de la validez de los diagnsticos que
proponen.
A travs de numerosos instrumentos derivados de la psicologa emprica

se ha intentado delimitar los fenotipos de muchos trastornos psiquitricos.
Se ha hablado por una parte por de caractersticas propias del endofeno-
tipo (fenotipo interno) y por otra de exofenotipo (fenotipo observable)
de una enfermedad. Los segundos comprenden los sntomas y los primeros
estn constituidos por rasgos o signos ms prximos al genotipo (variables
neurobiolgicas o neuropsicolgicas). Estas manifestaciones pueden cons-
tituir marcadores de vulnerabilidad o indicadores de riesgo.
Finalmente, en psiquiatra biolgica se han obtenido hallazgos notables que

permiten diferenciar algunos cuadros de otros por su respuesta diferente al
tratamiento. Sabemos tambin que comienza a afirmarse la existencia de
marcadores biolgicos potenciales susceptibles de validar el diagnstico
clnico. Pero, hoy por hoy, estamos an muy lejos de poder hablar de valida-
ciones biolgicas., por lo que, prudentemente, hay que sustituir esa nocin
de causalidad por la de correlacin.
Crticas hacia las clasificaciones categoriales
a) Se incrementa el nmero de diagnsticos posibles, pero escasamente

validados.
b) Solapamiento entre categoras.
c) La adscripcin a categoras se establece por suma asptica de sntomas.
d) No hay relacin entre los distintos ejes.
e) Existen diferencias entre distintos mtodos diagnsticos.
Tabla 2. Crticas a las clasificaciones categoriales.
En realidad se ha llegado a detectar la existencia de algunos trastornos

bastantes validables y otros de escasa validez.
22
Dos tipos de Trastornos?
Enfermedades bastantes validables

- Demencias, Esquizofrenia, T.bipolar, T.obsesivo-comp, Melancola.
- Superponibles con las del resto de la Medicina.
Trastornos de escasa validez
- Ansiedad generalizada, Distimia, T. somatomorfos, T. de personalidad.
- Trastornos y desequilibrios humanos, conductas anormales o sntomas,
no enfermedades en el sentido mdico estricto.
- Elevada comorbilidad y escasa estabilidad diagnstica.
Tabla 3. Enfermedades y Trastornos.
23
Captulo 2
Dimensiones y espectros
1. La evaluacin de la gravedad
Las categoras actuales distinguen mal la gravedad. Por otra parte
(Craddock, Jones, & al., 2004), la categora Not Otherwise Specified es
muy heterognea y los casos subclnicos no se acomodan fcilmente a
las categoras habituales .
En efecto, pronto se hizo evidente que haba sntomas subumbrales que

no se podan incluir y otros cuadros que no cuadraban en ningn epgrafe,
por lo que se propuso completar las clasificaciones con un sistema dimen-
sional ms til tambin para la investigacin biolgica de marcadores sub-
yacentes a varios cuadros clnicos con dimensiones semejantes.
Del estudio de los rasgos y sntomas de la psicologa emprica se han

ido describiendo varias dimensiones es decir variantes con distribucin
continua. Varios autores aconsejan a los creadores de la nueva DSM5 que
hagan un sistema al menos en parte dimensional (Maser & Patterson,
2002). El concepto de Espectro se reserv para cuadros de inicio pre-
coz, cronicidad e inexistencia de un umbral claro de diferencia entre nor-
mal y patolgico.
27
2. Dimensiones y Espectros
Dimensiones
- Variantes con distribucin continua.
- Gradiente de gravedad de los sntomas.
- Rasgos de personalidad.
Crticas
- Agrupaciones sindrmicas con marcadores comunes.
- Vulnerabilidad gentica.
- Parmetros biolgicos especficos.
- Presencia en las familias.
Fig 4. Dimensiones y espectros.
2. El avance de la Psicologa experimental

en el diagnstico y la Clasificacin
A lo largo de los ltimos decenios, todos los aspectos de la Medicina estn
bajo escrutinio. Cada vez con ms frecuencia, tanto los financiadores de
los servicios clnicos como los directores de los programas, han aceptado
la utilidad de la Medicina basada en las pruebas. El juicio clnico ya no
es aceptado como razn suficiente para ofrecer tratamientos psiquitricos.
Cada vez con ms frecuencia las recomendaciones a nivel de la poltica na-
cional y a nivel del suministrador local de la Asistencia sanitaria estn ba-
sadas en las pruebas de su eficacia.
En la Psicopatologa actual, aunque originalmente los sntomas se calca-

ron de la tradicional Psicopatologa descriptiva, poco a poco, en busca de
una Psiquiatra basada en las pruebas, se introdujo una Psicopatologa
experimental apoyada en el importante desarrollo de lo que se ha ve-
nido a llamar Neurociencias cognitivas. Pronto una serie de visiones
dimensionales sobre la personalidad (la teora de los cinco grandes
factores, la de los siete factores de Cloninger, o la de las dieciocho di-
mensiones de Livesley) se demostraron ms tiles que las categoras pre-
vias a la hora de encontrar correlaciones con marcadores neuropsicolgi-
cos y bioqumicos.
Los fenomenlogos utilizaron, como hemos comentado, mtodos subje-

tivos que iban desde la empata al llamado sentimiento precoz y a la
28
historia clnica tradicional. Posteriormente se describieron los mtodos

focales, entrevistas que estimulan reas especficas de los procesos
mentales del sujeto, facilitando respuestas ms estructuradas en estas
reas. Cuando las entrevistas se hicieron ms estructuradas (como en
los cuestionarios de personalidad y las escalas de valoracin) se obtu-
vieron observaciones clnicas ms cuantificables, pero no ms objetivas
en realidad. Por ello se introdujeron adems tests cognitivos, tests de res-
puestas conductuales, medidas psicofisiolgicas, etc. Y se pudo hablar
de mtodos cuasiobjetivos. Sin embargo, slo las medidas fisiolgicas
totalmente involuntarias e inconscientes (como las medidas neurofisio-
lgicas cerebrales, las nuevas tcnicas de neuroimagen, las pruebas bio-
qumicas) pudieron considerarse objetivas. Incluso en estos mtodos,
como hemos comentado, hay numerosas variables que interfieren, como
motivacin, afecto, adaptacin, elaboracin introspectiva, tipo de perso-
nalidad, nivel socioeconmico, etc.
3. Dimensiones
Frente al diagnstico categorial utilizado en el DSM IV se han propues-
to para algunos trastornos diagnsticos dimensionales, alternativa que
permite entender mejor la heterogeneidad de los sntomas, la falta de
fronteras claras entre los diagnsticos. Permite este sistema adems de-
tectar mejor sntomas y rasgos subumbrales y cuantificar los sntomas. El
anlisis factorial permite a partir de ah, encontrar las dimensiones prin-
cipales que subyacen a esas variables, identificar los rasgos de persona-
lidad que subyacen.
Clark y, cols sealan dos ventajas de los modelos dimensionales: a) reem-

plazan las 300 categoras vigentes hasta ahora por muchas menos dimen-
siones bsicas, y b) confieren un papel ms importante al factor gravedad.
Sin embargo, se puede seguir defendiendo que determinadas patolo-

gas, aquellas que tienen presumiblemente una base biolgica (psicosis,
trastorno obsesivo-compulsivo, melancola, crisis de angustia, algunos
trastornos de personalidad, etc.) constituyen categoras discretas, bien
diferenciadas unas de otras, mientras que la zona de la psiquiatra que
est ms impregnada de elementos psicosociales es ms sensible a las
aproximaciones dimensionales y responde al concepto de espectro, ele-
vada comorbilidad y escasa estabilidad diagnstica.
29
Ventajas de los modelos dimensionales
Las 300 categoras actuales reemplazadas por pocas dimensiones bsicas.

Papel ms importante del factor gravedad.
Facilitan el cuantificar los sntomas.
Detectan mejor sntomas subumbrales.
La zona de la psiquiatra con ms elementos psicosociales es ms sensible
a dimensiones.
Recogen la heterogeneidad de los sntomas.
Muestran la falta de fronteras claras entre los diagnsticos.
Tabla 5.Ventajas de los modelos dimensionales.
En cualquier caso, cada vez se tiende ms a considerar a la personalidad de

forma dimensional como un conjunto de variaciones cuantitativas a lo largo
de varios rasgos o dimensiones que determinan un perfil especfico (Bayn
Prez & Clonninger, 2005) en vez de forzar la integracin de los pacientes
en categoras cerradas. Se aceptan posibles casos heterogneos, as como
que existen transiciones entre las clases y se considera la normalidad y
la anormalidad como fenmenos de un continuum ms que fenmenos
distintos y separables. El punto de vista dimensional define los trastornos
de personalidad como variantes maladaptativas que no forman categoras
discontinuas sino que tienen una distribucin continua. Una formulacin
inicial dentro de los modelos tericos dimensionales fue el modelo inter-
personal circumplejo que conceptualiza los trastornos de personalidad en
dos dimensiones.
Numerosos psiclogos destacados adoptaron esta posicin, especialmen-

te H. J. Eysenck en su libro Dimensions of personality (Eysenck, 1967) quien
mantuvo la existencia de dos dimensiones bsicas de la personalidad: la
extraversin-introversin y el neuroticismo-estabilidad, en relacin
con la velocidad de la respuesta emocional. El tipo extravertido estara
compuesto por los rasgos de sociabilidad, impulsividad, actividad, viveza
y excitabilidad; el neuroticismo integrara los rasgos de sugestionabilidad,
falta de persistencia, lentitud en el pensar y el actuar, poca sociabililad y
represin del desagrado. Los extravertidos seran rpidos y los introver-
tidos lentos; los neurticos tendran una respuesta con intensidad muy
elevada. La extroversin-introversin ira directamente relacionada con los
niveles de activacin del sistema nervioso central, mientras que el neu-
30
rtico se fundamentara en la actividad del sistema nervioso simptico.

Eysenck plantea que existen dos dimensiones: normal-neurtico y normal-
psictico.
En cuanto al psicoticismo agrupara distintos rasgos tales como tendencia

a la promiscuidad sexual, falta de cooperacin, escaso rendimiento en ta-
reas de vigilancia, impulsividad, dificultades en tareas que exigen atencin,
tendencia a establecer asociaciones inusuales, lo que les da cierta crea-
tividad u originalidad. La variable psicoticismo estara relacionada bio-
lgicamente con el sistema hormonal y, dado que en esta dimensin sue-
len obtener puntuaciones ms altas los hombres que las mujeres, Eysenck
plantea que las puntuaciones altas en psicoticismo podran deberse a alte-
raciones en el equilibrio estrgenos y andrgenos.
El modelo llamado de los cinco grandes factores de personalidad (Big

Five) ha superado al modelo de Eysenck y ofrece una teora unificada so-
bre los diversos rasgos de personalidad que se investigaron por anlisis
factorial en diferentes poblaciones. Los rasgos forman las siguientes di-
mensiones: neuroticismo, extraversin, amabilidad, responsabili-
dad y apertura a la experiencia. Otros trminos utilizados en este mode-
lo son emocin negativa, emocin positiva, agresin, contencin y
absorcin. Neuroticismo y extraversin son dimensiones similares a las
definidas en el modelo de Eysenck; amabilidad es un constructo interperso-
nal relacionado con la calidez emocional; responsabilidad se relaciona con
el control de conducta frente a la impulsividad y apertura a la experiencia
se relaciona con la imaginacin frente a la constriccin.
Evaluaciones dimensionales. Variantes con distribucin continua
H.J. Heysenck: extraversin-introversin

y neuroticismo-estabilidad.
Los Big Five.
Cloninger (SFM):
Temperamento (bsqueda de novedades, evitacin
del dao, dependencia del premio y persistencia) y
Carcter (direccin hacia s mismo, cooperacin y
autotrascendencia).
Livesley.
Fig. 5. Evaluaciones dimensionales (en la fotografa H.J. Eysenck).
31
En el modelo de siete factores (Seven Factors Model,

SFM), Cloninger distingue, dentro de la personalidad,
entre los conceptos de temperamento, que contri-
buye con un 50% y que incluye los factores de bs-
queda de novedad, evitacin del dao, dependencia
del premio y persistencia) y carcter que contribu-
ye en el otro 50% e incluye los factores de direccin
hacia s mismo, cooperacin y autotrascendencia.
Fig. 6. Robert Cloninger.
Son principalmente las dimensiones del carcter, au-
todireccin y cooperacin, las que determinan la
presencia o ausencia del diagnstico.
Algunos estudios han relacionado carcter y temperamento con trastornos

psiquitricos. As las subescalas de temperamento timidez frente a extra-
os, impulsividad, fatigabilidad, sentimentalidad y persistencia
aumentan el riesgo de sntomas depresivos (Elovainio et al., 2004). Del
mismo modo (Guillem, Bicu, Semkovska, & Debruille, 2002) la esquizofre-
nia negativa y la dimensiones desorganizadas de la esquizofrenia estaran
relacionadas con rasgos de temperamento relacionados mientras que los
sntomas psicticos floridos estaran ms relacionados con anomalas ca-
racterizables.
Se han puesto en relacin los trastornos Internalizadores (depresin

mayor, ansiedad generalizada, trastorno de pnico, fobias), los trastornos
externalizadores (dependencia del alcohol y las drogas, personalidad
antisocial y trastornos de conducta) con las dimensiones de personalidad
neuroticismo, extraversin y bsqueda de novedades. El neuroticis-
mo alto aparece como un factor de comorbilidad y la bsqueda de noveda-
des contribuye algo a trastornos externalizantes.
Se han realizado muchos estudios con el modelo de siete factores de

Cloninger (SFM)(C.R. Cloninger, 1996; C.R Cloninger, Svrakic, & Przybeck,
1993) y con el modelo de cinco factores (Finzen & Hoffman-Richter, 1997)
que parecen demostrar una cierta base biolgica heredada para los rasgos.
La evaluacin del temperamento ayuda al diagnstico diferencial de las ca-
tegoras del DSM. Varios estudios relacionan el FFM con algunos trastornos
de personalidad. Por otra parte, cada subtipo de trastorno de la persona-
lidad tiene puntuaciones propias en las dimensiones del temperamento.
Numerosas investigaciones se han realizado tambin con el modelo de

personalidad propuesto por Livesley (Livesley, 2005) que distingue cuatro
32
grandes factores: desregulacin emocional, conducta disocial, inhibi-

cin y compulsividad.
Por su parte, Shedler ha propuesto (Shedler & Westen, 2004a) como alter-
nativa al five-factor model los resultados obtenidos por el Shedler-Westen
Assessment Procedure (SWAP-200) que ofrece 12 dimensiones de la per-
sonalidad: salud psicolgica, psicopata, hostilidad, narcisismo,
desregulacin emocional, disforia, orientacin esquizoide, obsesionali-
dad, trastorno del pensamiento, conflicto edpico (sexualizacin histrini-
ca), disociacin, y conflicto sexual.
Gabbard (Gabbard, Horwith, Frieswyk, & al., 1988) ha intentado hacer com-
patibles esta concepcin con visiones como la psicoanaltica y compara el
factor auto-direccin con la auto-estima, la auto-cohesin con las re-
presentaciones del self y las funciones del yo, la cooperacin con las rela-
ciones internas de objeto externalizadas en las relaciones interpersonales
y la autotradescencia con la sublimacin y el altruismo.
3.1. Elementos semiolgicos

Parece que el instrumento de evaluacin ms utilizado para las cinco di-
mensiones es el NEO-PI-R (Costa y McCrae) y se ha visto que los distintos
trastornos de la personalidad se pueden considerar relacin con ellos. Ha
sido tambin muy utilizado en el modelo de personalidad propuesto por
Livesley que describi 18 rasgos dimensionales a travs de una medida de
autoevaluacin con 290 tems, agrupados en los cuatro grandes factores
arriba mencionados: disregulacin emocional, conducta disocial, inhibi-
cin y compulsividad.
Algunos instrumentos para la evaluacin de los modelos dimensionales (1)
Tangneys tAttributional Style Questionnaire.

Andreasens Three dimensional model.
Toomeys Five dimensional model.
Shedler-Western Assesment Procedure (SWAP-200).
Five Factors model.
Tabla 6. Instrumentos para la evaluacin de los modelos dimensionales (a).
33
Instrumentos para la evaluacin de los modelos dimensionales (2)
NEO Personality Inventory General 5-Spectrum Measure.

The Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) (Samuels, 2005).
Scale scores on the Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ).
General 5-Spectrum Measure (GSM-V).
Temperament and Character Inventory (TCI).
Tabla 7. Instrumentos para la evaluacin de los modelos dimensionales (b).
Los modelos dimensionales han sido, sin embargo, objeto de diversas crticas.
Crticas a los modelos dimensionales
No hay acuerdo sobre cules son las dimensiones bsicas.

El concepto de gravedad es ambiguo.
Ciertas categoras bien establecidas, si son condicionadas por factores
psicosociales, aparentan dimensiones.
Tabla 7. Crticas a los modelos dimensionales.
4. Espectros
Los Espectros son agrupaciones sindrmicas con marcadores comunes.
Presentan inicio precoz, cronicidad e inexistencia de un umbral claro de di-
ferencia entre normal y patolgico, etiologa comn y respuesta semejante
a tratamientos especficos. Mejor que considerar espectros aislados sera
conceptualizar espectros mltiples que se solapan (Guimn, 2004, 2005a,
2005b).
34
Tabla 8. Algunos instrumentos para la evaluacin de los espectros
G
eneral 5-Spectrum Measure del Collaborative Spectrum Project.
T
angneys tAttributional Style Questionnaire (Tangney, Wagner,
& Gramzow, 1992).
C
loningers Temperament and Character Inventory(TCI)
(C.R Cloninger et al., 1993).
A
ndreasens Three dimensional model (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller,
& Flaum, 1995).
T
oomeys Five dimensional model of (Toomey et al., 1997).
S
hedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200) (Shedler & Westen,
2004a, 2004b).
F ive Factors model.
T
he Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).
N
EO Personality Inventory General 5-Spectrum Measure
(Rucci & .Frank, 2003).
T
he Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R (Samuels, 2004 #3825).
S
cale scores on the Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ)
(Goel, Terman, & Terman, 2003).
G
eneral 5-Spectrum Measure (GSM-V) , (Rucci & .Frank, 2003).
T
emperament and Character Inventory (TCI)(Guillem et al., 2002).
En los ltimos aos se han aadido otros isntrumentos. El Structured Clinical

Interview for the Psychotic Spectrum (SCI-PSY) (Sbrana et al., 2005) se inte-
resa por los sntomas blandos, subumbrales y por rasgos temperamentales
y de la personalidad, que incluyen las manifestaciones subsindrmicas y
clnicas de las psicosis. El SCI-PSY discrimina significativamente entre pa-
cientes con cualquier diagnstico psiquitrico de los que no lo tienen. Se
ha propuesto as mismo (Craddock et al., 2004) una Escala dimensional del
trastorno afectivo bipolar (BADDS)(Craddock et al., 2004) que proporciona
sntomas subclnicos y que discrimina la gravedad de los sntomas.
Svrakic y cols. pusieron, por su parte, de manifiesto que puntuaciones bajas

en estas dos dimensiones del carcter (Impulsividad-compulsividad) se co-
rrelacionaban de forma consistente con un nmero elevado de sntomas de
cualquier trastorno de personalidad y con cada uno de los grupos definidos
segn el DSM-III-R.
35
Sin embargo, la etiologa de los trastornos que se relacionan con el eje

Impulsividad-compulsividad no est claramente establecida aunque varios
estudios parecen indicar que intervienen diversos factores. El rol del factor
gentico parece importante, como lo han demostrado ciertos estudios, pero
no est presente en todos los casos. Se ha subrayado tambin la existencia
de factores constitucionales que condicionan defectos en el procesamiento
de la informacin por el SNC. Sin embargo, los datos de la existencia de un
endofenotipo son, como hemos visto, escasos. Los psiclogos experimen-
tales han realizado diversas investigaciones en la dimensin impulsivo-
compulsivo, relacionando este eje disposicional con diagnsticos catego-
riales y con parmetros psicolgicos y fisiolgicos. As realizan una tipolo-
ga en la que en el que hay un extremo de impulsivos, que se caracterizan
por la tendencia a la bsqueda de sensaciones (Butkovic & Bratko, 2003)
y la evitacin del dao (Abrams et al., 2004). En ese extremo se sitan los
trastornos antisociales, seguidos de los borderline. En el intermedio van las
compulsiones sexuales, el juego patolgico, la tricotilomana, el sndrome
de la Tourette. Hacia el otros extremo se suceden la despersonalizacin, la
anorexia nerviosa, el trastorno dismrfco, la hipocondra y, en el tope, el
trastorno obsesivo-compulsivo (Hollander & Stein, 1995).
La compulsividad se ha puesto en relacin con la hiperfrontalidad, con

un aumento del 5-HIAA y con algunas modificaciones de los inhibidores
de la serotonina. La impulsividad con la hipofrontalidad y la hipofuncin
serotoninrgica.
Aunque la nocin de espectro tiene algn uso clnico es prematura para la

investigacin etiolgica. Las dimensiones individuales pueden estar basa-
das en varias caractersticas fenomenolgicas cognitivas, o biolgicas. Se
pueden identificar cuadros con etiologa comn, espectros que respondan
a tratamientos especficos.
36
Espectros
Ansiedad generalizada-, ataques de pnico- agorafobia- fobias simples.

Sensibilidad a la separacin- sntomas de pnico- sensibilidad al estrs-
sensibilidad a las medicaciones y a las substancias- expectacin asiosa-
agorafobia- hipocondra- necesidad de reaseguramiento.
Depresin mayor, trastorno dismrfico corporal, trastornos de la alimentacin,
uso de substancias, trastorno paranoide, trastorno bipolar y autismo de
Asperger (Ansiedad social).
Trastornos bipolares no psicticos- trastornos bipolares psicticos-
trastornos esquizofrnicos.
Depresin Mayor, la Distimia, la Depresin menor y la Depresin Breve
Recurrente.
Trastorno distmico, Trastorno premenstrual, Trastorno de ansiedad
generalizada, Trastorno de ansiedad social, Trastorno de estrs, Trastorno
obsesivo-compulsivo, Trastorno de la atencin, Trastorno de la conducta
alimentaria, Trastorno de fatiga crnica y Trastorno digestivos.
Trastornos bipolares I y II -los trastornos bipolares menores- Bipolar III.
Trastornos bipolares I y II -I Trastorno obsesivo-compulsivo, -Trastorno
borderline- Trastorno esquizoafectivo.
Esquizofrenia- Esquizoidia- Esquizotipia- Trastorno esquizoafectivo.
Tabla 9. Algunos espectros hipotticos.
Los casos lmite o dudosos son tan frecuentes en los cuadros de aspecto psi-
ctico que, como dicen algunos autores, en ocasiones parece conveniente
establecer un diagnstico dimensional y una clasificacin en espectro que va
desde los trastornos bipolares no psicticos a los del espectro de los trastor-
nos esquizofrnicos con los trastornos bipolares psicticos como intermedios.
Correlaciones con otros espectros
Los trastornos de personalidad paranoide y esquizoide correlacionan

con la distimia.
Un exceso de inhibicin correlaciona con la propensin a la esquizofrenia.
Al referirse a bipolares se evocan a menudo trastornos esquizoafectivos,
esquizofreniforme, bouffe delirante aigue o psicosis puerperales.
En el trastorno disfrico interictal en las epilepsias se evocan con frecuencia
tanto trastornos esquizofrnicos como depresivos.
Tabla 10. Correlaciones entre algunos cuadros psicticos.
37
ltimamente se vienen adscribiendo a un llamado espectro de la esqui-

zofrenia que incluye, adems de este trastorno, la esquizoidia, la esqui-
zotipia y el trastorno esquizoafectivo porque tienen sntomas parecidos,
aunque en distintos grados, junto a algunas alteraciones radiolgicas y
bioqumicas comunes. Aunque la ansiedad Social es muy prevalente en
esquizofrnicos y los trastornos evitativos se confunden a veces con los
esquizoides, estos trastornos no se incluyen en el espectro.
Diversos estudios han intentado encontrar una correlacin entre los snto-
mas clsicos y subumbrales (blandos) en esos trastornos, es decir han bus-
cado hallar lo que actualmente se viene a llamar un exo-fenotipo comn.
Las personas etiquetadas como personalidades esquizoides son descri-

tas por Sula Wolf (Wolff, 1991) como solitarias, con fantasas especiales,
con intereses especiales, con retrasos especficos en el desarrollo, espe-
cialmente en tareas relacionadas con el lenguaje. Tenan inteligencia media
o por encima de la media y la mitad tenan otros sndromes.
Otros estudios confirma que las caractersticas esquizoides son distintas

de las narcisistas aunque complementarias. Por otra parte, parece que la
esquizofrenia negativa y la dimensin desorganizacin descrita en ese
trastorno se relacionan con factores temperamentales mientras que los sn-
tomas psicticos estn ms vinculados a anomalas del carcter.
38
Captulo 3
El diagnstico psicoanaltico
El concepto de diagnstico en psicoanlisis se relaciona ntimamente

(Widlocher, 1984) con la nocin de analizabilidad.
En los ltimos decenios los conceptos psicoanalticos quedaron como

apndice de las clasificaciones categoriales rara vez utilizados por los clni-
cos. Recientemente se han realizado esfuerzos que han dado lugar a diag-
nsticos propios que veremos si son utilizados por los psiquiatras o por
psicoanalistas.
Clasificacin psicoanaltica Categorial, dimensional o dinmica?
Diagnstico psiquitrico Diagnstico dinmico
Figura 6. Diagnsticos psicoanalticos y relacionales.
El Psicoanlisis ha descrito, por otra parte, entidades clnicas nuevas ms

o menos extensamente utilizadas en Psiquiatra (neurosis fbica, neu-
rosis de carcter, neurosis de fracaso, estados lmites etc.). Estos
y otros conceptos coexistieron y rivalizaron en ocasiones con los de la
41
Psicopatologa descriptiva. En cualquier, caso, en general, los psicoanalis-

tas mostraron poco inters por sistematizar esos hallazgos semiolgicos
en construcciones diagnsticas, aunque ha existido algn intento de diag-
nstico y clasificacin.
El psicoanalista dispone de una semiologa que corresponde a las descrip-

ciones que, a lo largo de los aos, las distintas tendencias del Psicoanlisis
han hecho del funcionamiento mental.
Pensamiento Mundo interno Evolucin libidinal

- Resistencias - Representaciones - Eros
- Asociaciones - Objetos - Tanathos
- Contenido: - Funciones subordinadas: - Fases (etapas)
1. Manifiesto 1. Empata - Fijacin
2. Latente 2. Calidad - Regresin
- Procesos: 3. Tono afectivo - Apego
1. Primario 4. H
abilidad para mantener
2. Secundario relaciones
Tipos de angustia Mecanismos de defensa Procesos de cambio

- Automtica - Rechazo - Resistencias
(primaria) - Fijacin - Compulsin
- Seal - Regresin - Compulsin
- De castracin - Anulacin reactiva a la repeticin
- De separacin - Formacin reactiva - Reaccin teraputica
- Paranoide - Transformacin negativa
(persecutoria) - Transformacin - Culpabilidad
- Real (objetiva) en su contrario
- Neurtica - Aislamiento
- Psictica - Somatizacin
- Generalizada - Proyeccin
- Aguda (pnico) - Identificacin
- Identificacin proyectiva
- Escisin
- Sublimacin
- Idealizacin
Tabla 11. Algunos elementos para una semiologa psicoanaltica.
Freud, entre los aos 1900 y 1910 desarroll en sus obras un conjunto de no-
ciones algunas ms marcadas por su formacin mdica pero otras de un neto
contenido relacional. As formul la teora de la sexualidad y describi los com-
42
plejos de Edipo y de castracin. En la dcada de 1910 a 1920 formul su teora

de la personalidad e inici el estudio de la transferencia. Desde 1920 hasta su
muerte, desarroll la tcnica psicoanaltica y estudi el instinto de muerte.
En lo que se refiere al pensamiento, el inters del psicoanalista durante la

cura se centra en las resistencias a pensar y en las asociaciones que
el paciente hace tras sus interpretaciones. En el pensamiento del paciente
existe un contenido manifiesto y un contenido latente, as como un
proceso secundario y primario del pensamiento.
Si se adopta la visin de las relaciones de objeto se hablar de mundo

interno, de representaciones de objetos y de un conjunto de funciones
subordinadas, como la empata, la calidad de las representaciones de
objetos del self, el tono afectivo de las relaciones, la habilidad de man-
tenerlas y de investir emocionalmente en ellas, etc.
La libido (representacin mental del instinto sexual) obtiene su satisfac-

cin en partes del cuerpo diferentes a lo largo de los primeros aos del
desarrollo del nio, lo que marcar distintas fases o etapas evolutivas
de la personalidad (oral, anal, flica, de latencia, genital). De la fijacin
mayor o menor de los individuos a esas fases depender en buena parte la
personalidad del adulto y sus modos psquicos de enfermar.
El tanathos, (representacin mental del impulso de muerte, del que deri-

va la agresividad), sigue una evolucin paralela.
En el contexto del trabajo analtico se producen procesos de cambio y

resistencias al cambio. Se utilizan trminos como compulsin a la repe-
ticin, reaccin teraputica negativa, culpabilidad, etc.
1. Los instintos
Segn Freud, la realidad exterior y el mundo interior de cada individuo se
combinan para determinar cada una de nuestras acciones. Las primeras ex-
periencias infantiles son trascendentales para entender la conducta adulta.
Una parte de su teora de los instintos tiene un carcter netamente biolgico:

El nio llegara al mundo siendo una criatura cargada de impulsos libidinales
que persiguen su descarga para la obtencin de placer. Esa tendencia, que
denomin principio del placer, representara la bsqueda de mantener la
43
cantidad de excitacin sentida a nivel tan bajo y constante como fuera posi-
ble. Un estmulo provocara un displacer y la tendencia a disminuir la tensin
conducira a la bsqueda de satisfaccin inmediata, a travs de una reduc-
cin de tensin. En el nio pequeo la bsqueda de la satisfaccin se realiza
incluso por medios inadecuados (llorar para descargar la tensin producida
por la sensacin de hambre) o fantasmticos. Este modo de satisfaccin ca-
racterizara al llamado proceso primario, modo de funcionamiento psqui-
co propio de la vida onrica y presente tambin en la vida mental del psictico
y en determinados momentos de la creatividad artstica.
La otra parte de la teora de los instintos adquiere un tono netamente relacio-

nal. Los obstculos impuestos por la realidad a la satisfaccin inmediata de
los deseos obligaran al aparato psquico a adecuar su modo de accin a esas
exigencias, sometindose al principio de realidad. La accin se caracteriza
as por las normas de eficacia, juicio, eleccin y decisin, propias del llamado
proceso secundario prevalente en la actividad vigil. La sublimacin de
los instintos reprimidos estara en la base de la gnesis de la Cultura.
Freud, entre 1900 y 1910, desarroll la teora de que la libido se deposita

o sobre el propio self (libido narcisista) o sobre los dems objetos, es
decir personas, cosas, valores (libido objetal). En ese concepto de ob-
jeto introduce ms claramente la nocin de relacin con los dems. Freud
describi, asimismo, las vicisitudes de las relaciones afectivas de los nios
con sus padres, que incluyen los denominados complejos de Edipo (de-
seos erticos hacia el progenitor del sexo opuesto y hostilidad hacia el del
mismo sexo y los deseos contrarios en el llamado Edipo invertido) y de
castracin (temor a ser castigado como consecuencia de esos deseos).
En la ltima etapa de su vida Freud habl de un instinto de muerte como

una necesidad bsica (biolgica) del ser humano de buscar un descenso
de su estado de tensin. Progresivamente fue adjudicando un papel ms
importante a ese instinto en fenmenos tales como el juego de los nios,
los sueos repetitivos que se producen despus de algunos sucesos trau-
mticos y la transferencia.
2. El aparato psquico
Tras el primer modelo de personalidad (primera tpica) propuesto por
Freud como constituida por una zona consciente y otra inconsciente,
Freud propuso una nueva definicin del aparato psquico (segunda t-
44
pica), que estara formado por tres instancias. La primera de ellas, el

Ello, sera la forma primitiva y original del aparato psquico, que conten-
dra la energa libidinal (sexual y agresiva) primero y los productos del re-
chazo despus. Gobernado por el principio del placer a travs del proceso
primario, el Ello sera en su totalidad inconsciente.
Hasta aqu lo modelos se basan en esquemas biolgicos, pero el medio

ambiente aparece al explicar cmo las otras dos instancias se diferencian
a partir del Ello en el curso del desarrollo. En efecto, el aparato psquico, en
contacto con la realidad, elabora el Yo, que es como una diferenciacin de las
capas ms superficiales del Ello. Asimismo, los llamados mecanismos de de-
fensa empleados por el Yo suelen ser inconscientes. Las funciones del Yo son
varias: Funciones instrumentales (inteligencia, memoria, praxias y gnosias),
funciones autnomas (motilidad voluntaria, capacidad de evitar tensiones
excesivas, capacidad adaptativa), etc. Existe, asimismo, en el Yo un a modo
de Yo corporal o representacin fina del propio cuerpo, en muchos aspec-
tos equiparable a la nocin de esquema corporal. En resumen, pues, el Yo
tiene una funcin de sntesis: Debe mediatizar las relaciones del sujeto con el
mundo exterior a la vez que controlar las exigencias instintivas (decidiendo si
un deseo debe satisfacerse y, en caso afirmativo, cmo y cundo).
Como una diferenciacin ms tarda del Yo, surge el Super Yo. Contiene,
en primer lugar, fuerzas represivas que se oponen a la gratificacin incondi-
cional de los deseos. El Super Yo es la norma interiorizada. Pero, adems
de las normas represivas, el Super Yo contiene una diferenciacin del Yo, el
Ideal del Yo, creado a base de la autoobservacin y la consciencia.
3. Los mecanismos de defensa

De la pugna entre los instintos por obtener satisfaccin en contra de la
oposicin del Super-Yo y de las dificultades puestas por el mundo exterior
surge la ansiedad o angustia.
Se han descrito una gran cantidad de tipos de ansiedad (Rycroft, 1968):

ansiedad automtica o primaria (respuesta del Yo frente a la acumula-
cin de estmulos); ansiedad seal (mecanismo de alerta del Yo frente a
amenazas); ansiedad de castracin (por amenazas a la funcin sexual, a
daos corporales o a la prdida de estatus); ansiedad de separacin (por
miedo a la separacin de objetos esenciales para sobrevivir); ansiedad
45
depresiva (por miedo de la propia hostilidad del individuo hacia los ob-
jetos buenos); ansiedad paranoide o persecutoria (por miedo a ser
atacado por los objetos malos); ansiedad real o objetiva (frente a
peligros externos); ansiedad neurtica (frente a peligros internos); ansie-
dad psictica (en referencia a la ansiedad primaria, a la paranoide y
a veces a la depresiva y a la que amenaza la propia identidad); ansiedad
generalizada o libremente flotante; ansiedad aguda o crisis de p-
nico (que hace referencia en Psicoanlisis a las formas de presentacin.
El Yo necesita mecanismos psicolgicos de defensa en contra de la angus-

tia que se hallan en menor o mayor grado en todas las personalidades y
coloreen la actividad del ser humano(Vucetic, Maercker, Gex-Fabry, Scherer,
& Guimn, 2004). Slo adquieren carcter patolgico cuando se repiten
de manera compulsiva o cuando persisten en edades en las que no son ya
necesarios. En la patologa psquica los mecanismos de defensa se distri-
buyen de manera caracterstica para las distintas enfermedades.
Entre los mecanismos descritos por Freud (fijacin, regresin, recha-

zo, aislamiento, anulacin retroactiva, formacin reactiva, trans-
formacin en su contrario, somatizacin), la fijacin, la regresin y la
somatizacin tienen ms que ver con el desarrollo libidinal narcisista que
con la relacin objetal. Otros mecanismos de defensa, en cambio, implican
un contexto relacional. La proyeccin, la introyeccin, la identifica-
cin, la sublimacin.
Freud consider a la angustia como una respuesta a peligros externos (an-

gustia realista u objetiva) o internos (angustia neurtica). Segn la
primera explicacin que propuso, tales peligros sobrepasaran la capaci-
dad de elaboracin del individuo, produciendo una descarga en forma de
angustia automtica (o primaria). Segn una segunda interpretacin, los
peligros, al ser percibidos, haran que el Yo produjera una ansiedad se-
al, como alerta, que pondra en marcha los mecanismos de defensa.
4. Los conceptos kleinianos

La llamada Escuela Britnica propuso las llamadas relaciones objetales.
Segn Melania Klein y sus seguidores objeto es toda persona, cosa, ente
animado, inanimado o abstracto o toda parte de los mismos hacia los que
se dirigen nuestras pulsiones, nuestros deseos. Esos objetos pueden ser
46
externos al sujeto pero ste lo procesa en su interior creando un objeto

interno, que representa al objeto externo.
El ser humano experimenta en relacin con sus objetos internos una serie
de percepciones y sensaciones a las que se aaden sentimientos y que tie-
nen efectos corporales y conductuales aunque no tienen frecuentemente
una expresin en palabras. Son las fantasas inconscientes, contenido
primario de los procesos mentales inconscientes de apego y agresividad.
Las ansiedades de diferenciacin -que en ocasiones se llaman confusiones

primitivas tienen que ver con las primeras semanas de vida durante las que
el adentro y el afuera del beb no estn bien delimitados. Fuera existen
objetos (personas, cosas) que satisfacen con mayor o menor regularidad sus
necesidades. Cuando siente algn displacer algo acude que calma esa sen-
sacin desagradable y la ansiedad que la misma pone en marcha.
El nio intenta controlar esas ansiedades, bien mediante una huda real bien
mediante mecanismos de defensa o mediante la aceptacin de su propia
agresividad innata (y la culpa consiguiente), hasta entonces proyectada. Este
ltimo paso da lugar al tercer tipo de ansiedades, las relacionadas con la pr-
dida, el error y la culpa, que Melanie Klein llam ansiedades depresivas.
El nio acaba por percibir claramente que la fuente de sus satisfacciones,

de su placer, est fuera de l, en su madre, que puede desaparecer. Teme
entonces que sus ataques hacia ella hagan que la pierda, lo que le lleva a
actitudes de duelo por su prdida. Si logra tener confianza en sus propias
capacidades de reparar, establece una buena relacin con la realidad, con
objetos totales (a la vez buenos y malos). Las maniobras defensivas de esta
posicin depresiva permiten ver una realidad externa menos deformada
por sus propias necesidades.
Freud manej el concepto de narcisismo, con diferentes matices, a lo

largo de toda su obra. En 1914, en una de sus ms importantes obras,
Introduccin al narcisismo (Freud, 1946), distingui entre un narcisismo
primario (que se desarrolla con el Yo tras el autoerotismo) y un narcisismo
secundario que es un replegamiento sobre el Yo de las investiduras que
previamente se haban depositado en el objeto.
En ese mismo trabajo desarroll Freud el concepto de autoestima que

implica una funcin yoica capaz de juzgar positiva o negativamente al
47
propio self. Cuando la autoestima se encuentra amenazada, se ponen en

juego actividades narcisistas para protegerla.
El concepto de narcisismo ha experimentado interesantes desarrollos en

los autores posteriores a Freud, aunque, desafortunadamente, utilicen
conceptos con frecuencia demasiado especulativos.
Melanie Klein en Envidia y gratitud dice que, en el duelo, el comienzo tem-

prano de la culpa parece ser una de las consecuencias de la envidia excesiva.
La culpa persecutoria coexiste con la angustia persecutoria. La esencia de

la culpa residira en la sensacin de que el dao hecho al objeto amado
tiene por causa los impulsos agresivos del sujeto. La necesidad de anular
o reparar ese dao proviene del sentimiento de culpa. Lo que caracteriza
esencialmente a la culpa depresiva es el anhelo de reparar el objeto al que
se imagina daado por los propios impulsos destructivos.
La proporcin con que interviene la culpa tras una prdida y la calidad per-
secutoria o depresiva de tal prdida, determinarn la calidad e intensidad
de la reaccin que se experimenta frente a la prdida.
El sentimiento de dolor contenido en el duelo de la posicin depresiva, junto

con los impulsos reparatorios, constituyen la base de la creatividad y la subli-
macin, que surgen cuando se superan los mecanismos psicticos que se con-
vierten en neurticos: inhibicin, represin y desplazamiento. Cierto grado de
culpa depresiva estimula la reparacin y alienta la sublimacin. La reparacin
maniaca, a diferencia de la depresiva, es una defensa ya que pretende reparar
al objeto sin que aparezcan sentimientos de culpa o de prdida y se orienta
no hacia los objetos originales sino hacia objetos alejados, como es el caso de
algunas personas que colaboran con instituciones de beneficencia.
Bowlby(Bowlby, 1973, 1977, 1979) describi las llamadas conductas de

apego. Erickson(Erikson, 1960) describi un diagrama del desarrollo epi-
gentico paralelo a las fases del desarrollo libidinal de Freud: Apoyndose
en esas fases, Erickson desarrolla un esquema de las principales etapas
psicosociales por las que pasamos los seres humanos.
5. La evaluacin psicodiagnstica
El llamado Psicodiagnstico dinmico juega hoy un lugar menos impor-
tante que hace unos decenios en Psiquiatra. La evaluacin dinmica, en
48
cualquier caso, se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la me-

dicin de otras caractersticas de los pacientes.
Un diagnstico en Psiquiatra dinmica actualmente debe incluir aprecia-

ciones sobre factores tales como la fortaleza o la debilidad del Yo, la natu-
raleza de los conflictos inconscientes (Luborsky & Crits-Christoph, 1998),
de los mecanismos de defensa y de la estructura del Super-Yo. Bajo la in-
fluencia de la Escuela britnica, por otra parte, se ha subrayado la impor-
tancia de la evaluacin de las relaciones familiares, los mdulos transferen-
ciales y las relaciones objetales.
Existen algunos instrumentos de evaluacin psicodinmica global , como

el cuestionario de Bellak (EFA: evaluacin de las funciones del Yo) (Bellak,
Hurvich, & Gedimen, 1973); el de Wenynrib & cols. del Instituto Karolinska
(KAPP) (Weinryb, Rssel, & Asberg, 1991); y el Diagnstico psicodinmico
operacional de Cierpka (Cierpka & al, 1995).
Por otra parte, ciertos cuestionarios permiten medir algunos aspectos di-
nmicos especficos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las
estrategias de afrontamiento (Tolsdorf, 1976) o los mecanismos de defensa.
Finalmente, en diversos estudios de orientacin psicodinmica, se han em-
pleado instrumentos para medir variables de modificacin en Psicoterapia.
Cuando la APA desarroll su revolucionaria clasificacin DSM-III, fracas el

intento de prestigiosos psicoanalistas que pretendieron incluir un eje adi-
cional psicodinmico. Sin embargo, el eje II inclua, dentro de los trastornos
de personalidad, categoras muy influidas por el pensamiento psicoanalti-
co. El hecho de que se recomendara siempre rellenar el diagnstico con una
categora descriptiva de la personalidad dejaba un cierto margen a la com-
prensin dinmica del diagnstico del paciente. La DSM IV propone una
escala adicional de mecanismos defensa para aadir, si se desea, al eje II.
La clasificacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud (la CIE-10)

sita las cosas de modo diferente al incluir los trastornos de personalidad
como un apartado ms del eje principal. Por otra parte, los trastornos de la
personalidad son definidos en trminos puramente descriptivos sin dejar
lugar a diferencias de tipo dinmico.
En realidad, es tal vez preferible que las clasificaciones psiquitricas que-

den exclusivamente basadas en criterios descriptivos y que se intenten cla-
sificaciones psicodinmicas paralelas hasta que estas ltimas se desarro-
llen lo suficiente como para poder confluir con las primeras.
49
6. Tests
Se han realizado progresos importantes en la evaluacin en Psiquiatra
dinmica en los ltimos dos decenios, tanto en lo que se refiere a la eva-
luacin de la psicopatologa, como en la evaluacin del proceso de la psi-
coterapia, que no podemos comentar aqu. Sin embargo, la mayora de
las investigaciones realizadas con esos instrumentos mostraron su esca-
sa fiabilidad. Adems, las evaluaciones con ellos formuladas se basan en
la teora de las pulsiones o la Psicologa del Yo y las formas de actuacin
mental son determinadas en trminos de puntos de fijacin y funciones
del Yo. Para que sean tiles, los instrumentos derivados de estas teoras
requieren personal muy experimentado en su utilizacin.
Tests y escalas E.F.A KAPP DSM IV Bel Air
- Rorschach 1. Intimidad y reciprocidad Nivel

- TAT 2. Dependencia y separacin adaptativo:
- MMPI 3. Rasgos de personalidad Elelvado
- Fortaleza del controladora De
Yo 4. Tolerancia a la frustracin inhibiciones
- Relaciones 5. Control de impulsos mentales
objetales 6. Regresin al servicio del Yo De menor
- Afrontamiento 7. Manejo de los afectos De distorsin
- Mecanismos agresivos De
de defensa 8. Rasgos alexitmicos encubrimiento
- Core Battery 9. Rasgos normapticos
(Mader, et Al., 10. C oncepcin sobre el aspecto
1996) corporal y su importancia para
la autoestima
11. Concepcin sobre la funcin
corporal y su importancia
para la autoestima
12. Imagen corporal actual
13. Funcionamiento sexual
14. Satisfaccin sexual
15. Sentido de pertenencia
16. Sentimiento de ser
necesitado
17. Acceso al consejo y a la
ayuda
18. Organizacin de
la personalidad
Tabla 12. Algunos tests y cuestionarios psicodinmicos.
50
La DSM IV (Frances, First, & Pincus, 1997), en atencin a las necesidades

de los profesionales psicodinmicos ha creado una escala de veintisiete
mecanismos de defensa predominantes y de estilos de afrontamiento, que
tambin pueden enumerarse en el Eje II y que, como es sabido, se define
en siete niveles. Se han propuesto algunos sistemas de evaluacin intere-
santes, como la nosologa interpersonal de Karen Horney y la de Erich
Fromm, la rejilla circular de Leary, etc. que, sin embargo, no han sido uti-
lizadas por muchos autores.
Schutz describi en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations

Orientation) que permite construir un perfil interpersonal del individuo. Ha
sido utilizado en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la
seleccin de compaeros de habitacin mediante un ndice de compatibi-
lidad y parece que puede resultar til para predecir la conducta interper-
sonal en una sala psiquitrica.
Otro mtodo ms cercano a la realidad clnica es la realizacin de una entre-

vista inicial orientada interpersonalmente. Muchos aspectos de la tcnica
de entrevista propuesta por Sullivan son tiles en este sentido. Se indaga si
el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca del proceso
de la entrevista en la que est inmerso o de aceptar los comentarios del
entrevistador al respecto. En la misma lnea, Frank (Frank, 1968) describi
una entrevista de relaciones interpersonales que le permita establecer
conjeturas sobre la conducta interpersonal.
6.1. La batera Bel Air

En el Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Ginebra utilizamos una batera (Guimn et al., 2000).que
denominamos Batera Bel-Air constituida por un serie de instrumentos
de evaluacin (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE). La lista corta de sntomas
(The Brief Symptoms Inventory, BSI), La Escala de Funcionamiento Global
(GAF); El cuestionario de evaluacin de las relaciones con los dems (ERA,
Fredenrich Zinetti, 2000); El Cuestionario de Funciones Sociales de (QFS).
51
Batera Bel-Air (Guimn et al., 2000)
La Lista corta de sntomas (The Brief Symptoms inventory, BSI,

Derogatis, 1993).
La Escala de Funcionamiento Global (GAF).
El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKenzie, 1990).
El cuestionario de evaluacin de las relaciones con los dems (ERA,
Fredenrich Zinetti, 2000, 2003, 2004).
El Cuestionario de Funciones Sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget,
Maier & Gex-Fabry, 2000, 2003, 2004).
El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de (coping index
de K. Sherrer y U. Scherrer, adaptado por Vucetic, 2003, 2004).
El Cuestionario de Satisfaccin (Vucetic, 2003, 2004).
El Cuestionario de Clima grupal (adaptado de McKenzie, 1990) es un
cuestionario que consta de 12 preguntas que debe ser completado al final
de cada sesin por el terapeuta, los miembros del grupo o el observador
segn las necesidades del diseo. Se distinguen en l tres subescalas
(colaboracin activa, atmsfera conflictiva y evitacin
de responsabilidades) que se evalan separada o conjuntamente.
El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento (coping index de K.
Sherrer y U. Sherrer, adaptado por Vucetic).
Tabla 13. Batera Bel-Air.
El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de coping index de K.

Sherrer y U.Scherrer, adaptado por Vucetic (Vucetic et al., 2004).
Se trata de un instrumento que evala veintin estrategias de enfrenta-

miento que se supone varan segn tres dimensiones bsicas (dominio
funcional, orientacin general hacia el problema, y foco de atencin).
Fue aplicado a los participantes en el programa de formacin en psicotera-
pia de grupo que realizamos en la Universidad de Ginebra antes y despus
de cada seminario, junto con otros instrumentos. El anlisis de los resulta-
dos, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la
experiencia grupal.
El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKenzie, 1990) es un

cuestionario que consta de 12 preguntas que debe ser completado al final
de cada sesin por el terapeuta, los miembros del grupo o el observador
segn las necesidades del diseo. Se distinguen en l tres subescalas
52
(colaboracin activa, atmsfera conflictiva y evitacin de responsa-

bilidades) que se evalan separada o conjuntamente.
6.2. La Entrevista Estructural

La Entrevista Estructural de Otto Kernberg (Kernberg, 1980), actualmente
muy apreciada por los psicoanalistas, permite la clasificacin de los tras-
tornos personalidad de acuerdo con un criterio dimensional y otro cate-
grico. Por un lado establece un criterio cuantitativo (trastornos graves y
menos graves) y por otro una clasificacin dimensional. As, considera que
la estructura de de personalidad neurtica es la estructura normal y que
existen adems una estructura de la personalidad de tipo limtrofe u orga-
nizacin limtrofe de la personalidad y una estructura de personalidad de
tipo psictico u organizacin psictica de la personalidad. En la entrevista
se comienza preguntando al paciente cules son sus sntomas, luego se le
pregunta acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida, para
evaluar sus caractersticas de personalidad en todas las reas y por ltimo,
se evalan Identidad, Juicio de Realidad y los Mecanismos de Defensa.
En resumen, se obtiene la siguiente diferenciacin de las patologas del

carcter:
Estructura Estructura Estructura

Neurtica Limtrofe Psictica
Identidad del Yo Presente Ausente Ausente
Juicio de Realidad Mantenido Mantenido Perdido
Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas
Tabla 14. Patologas del carcter segn Kernberg.
53
Captulo 4
Criterios y diagnsticos en la DSM 5

Lo que a continuacin se transcribe es un Resumen de la Adaptacin provi-

sional del ndice del Manual de la DSM 5 de fecha 4-XI-2013.
Los distintos cuadros clnicos no aparecen en el tratado en secciones sepa-

radas sino continuas, como se observa en la tabla adjunta que corresponde
al ndice del texto.
Criterios diagnsticos Criterios diagnsticos

Neurodevelopmental Disordes Sleep-Wake Disorders
Schizophrenia Spectrum and
Sexual Dyfunctions
Other Psychotic Disorders
Bipolar and Related Disorders Gender Dysphoria
Depressive Disore-Compulsive Disruptive, Impulse- Control,
abders and Conduct Disorders
Anxiety Disorders Substance- Related and Addictive Disorders
Obssesive- Compulsive
Neurocognitive Disorders
and Related Disorders
Trauma- and Stressor- Related
Personality Disorders
Disorders
Dissociative Disorders Paraphilic Disorders
Somatic- Synptom
Other Mental Disorders
and Related Disorders
Medication-Induced movement Disorders
Feeding and Eating Disorders
And Oyher Adverse Effects of Meication
Other Conditions That May Be a Focus of
Elimination Disorders
Clinical Attention
Tabla 15.-a Criterios Diagnsticos DSM5. Tabla 15-b. Criterios Diagnsticos DSM5.
57
La Seccin I del DSM-5, llamada las Bases del DSM 5, llamada las Bases
del DSM 5, contiene una descripcin de los cambios relacionados con la
organizacin de captulos, explica las razones por las que se excluye el sis-
tema multiaxial del DSM IV, y justifica la introduccin de las evaluaciones
tridimensionales (que se hallan en la seccin III del volumen publicado por
la APA) .
La nueva clasificacin continua con la Seccin II Criterios y cdigos diag-

nsticos, con numeraciones que aqu omitimos y con epgrafes que no
diferenciamos por su tamao, hasta que las jerarquas estn adoptadas
definitivamente, lo que no es el caso actualmente. Finalmente existe una
Seccin III de Medidas y modelos emergentes con propuestas culturales
y de otras alternativas que se dejan para futuras discusiones.
1. Trastornos del neurodesarrollo
1.1. Discapacidades Intelectuales

(Trastorno Global del Desarrollo Intelectual)
Los criterios diagnsticos del hasta ahora llamado retraso mental y aho-
ra Trastorno General del Desarrollo intelectual) hacen hincapi en la ne-
cesidad de una evaluacin tanto de la capacidad cognitiva (IQ o CI) como
del funcionamiento adaptativo. La gravedad est determinada por el fun-
cionamiento adaptativo en vez de por el coeficiente intelectual. El trmino
retraso mental se utiliz en el DSM -IV. Sin embargo, la discapacidad in-
telectual es el trmino que ha prevalecido en el uso comn durante las
ltimas dos dcadas, entre mdicos, educadores y otros profesionales, y
por los grupos pblicos laicos. Por otra parte, una clusula legal federal en
los Estados Unidos (Ley Pblica 111-256) sustituye al trmino retraso men-
tal por el de discapacidad intelectual. A pesar del cambio de nombre, se
considera que los dficits en la capacidad cognitiva que comienzan en el
perodo de desarrollo, con los criterios de diagnstico de acompaamien-
to, constituyen un trastorno mental. El trmino Trastorno del desarrollo
intelectual se puso entre parntesis para reflejar el sistema de clasifica-
cin de la Organizacin Mundial de la Salud, que enumera los trastornos
en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD actual, ICD-11 que
ser lanzado en 2015) y basa toda la definicin de la discapacidad en
la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, en la Discapacidad y la
Salud (CIF).
58
1.2. Trastornos de la Comunicacin

Los trastornos de la comunicacin DSM-5 incluyen: trastorno del len-
guaje (que combina los trastornos del lenguaje receptivo, expresivo
y mixto), el trastorno de sonido de la voz (un nuevo nombre para el
trastorno fonolgico), y el trastorno de la fluidez de inicio infantil (un
nuevo nombre para la tartamudez). Tambin se incluye el trastorno de
la comunicacin social (pragmtica), una nueva condicin para las di-
ficultades persistentes en los usos sociales de la comunicacin verbal
y no verbal. Debido a que los dficits de comunicacin social son un
componente del trastorno del espectro autista (TEA), es importante tener
en cuenta que en el trastorno de la comunicacin social (pragmtica) no
se puede diagnosticar la presencia de conductas, intereses y actividades
restringidas repetitivas. Los sntomas de algunos pacientes con diag-
nstico DSM-IV de trastorno generalizado del desarrollo no especificado
pueden cumplir con los criterios del DSM-5 para el trastorno de la comu-
nicacin social.
1.3. Trastorno del Espectro Autista (TEA, ASD)

El Trastorno del espectro autista es un nuevo nombre en el DSM- 5 que
refleja un consenso cientfico de que cuatro trastornos previamente sepa-
rados en realidad son una sola enfermedad con diferentes niveles de grave-
dad de los sntomas. El ASD (Trastorno del Espectro Autista) ahora abarca
el anterior trastorno autista del DSM-IV (autismo); el trastorno de Asperger;
el trastorno desintegrativo infantil; y el trastorno generalizado del desarro-
llo no especificado. El ASD se caracteriza por: 1) dficit en la comunicacin
social y la interaccin y 2) conductas intereses y actividades restringidas
repetitivas (RRB).
1.4. Trastorno de Atencin con hiperactividad (TDAH)

Los criterios diagnsticos para el trastorno de atencin con hiperactividad
(TDAH) en el DSM-5 son similares a los del DSM-IV. Se utilizan los mismos
sntomas que en el DSM-IV, y continan divididos en dos grupos de sntomas
(falta de atencin e hiperactividad / impulsividad), de los cuales para el diag-
nstico se requieren al menos seis sntomas en un grupo (dominio). Sin em-
bargo, se han hecho varios cambios en el DSM-5: 1) se han aadido ejemplos
a los criterios para facilitar la aplicacin en toda la duracin de la vida, 2)
59
el requisito transituacional se ha reforzado para varios sntomas en cada

escenario; 3) el criterio de inicio se ha cambiado de sntomas que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos a varios sntomas de
falta de atencin o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de
los 12 aos, y 4) Los subtipos han sido sustituidos por los especificado-
res de presentacin que se asignan directamente a los subtipos anteriores;
5) ahora se permite un diagnstico de comorbilidad con el trastorno del
espectro autista, y 6) se ha hecho un cambio del umbral de sntomas para
los adultos, para reflejar una existencia sustancial de deterioro clnicamente
significativo, con el punto de corte para el TDAH de cinco sntomas, en lugar
de seis requerido para las personas ms jvenes, tanto en la falta de aten-
cin como en hiperactividad e impulsividad. Por ltimo, el TDAH se coloc
en el captulo de trastornos del neurodesarrollo para reflejar los correlatos
del desarrollo del cerebro con el TDAH y la decisin del DSM-5 de eliminar el
captulo DSM-IV que incluye todos los diagnsticos realizados, por lo general
por primera vez en la infancia, niez, o adolescencia.
1.5. Trastorno de aprendizaje especfico

El trmino Trastorno de aprendizaje especfico combina los diagnsticos
DSM -IV de trastorno de la lectura, trastorno de las matemticas, el trastor-
no de la expresin escrita y otros trastornos del aprendizaje que no especi-
fique lo contrario. Debido a que los dficits de aprendizaje en las reas de
lectura, expresin escrita y matemticas comnmente ocurren juntos, se
incluyen los especificadores codificados para los tipos de dficit en cada
rea. El texto reconoce que determinados tipos de dficit de lectura se des-
criben a nivel internacional en diversas formas como la dislexia y los tipos
especficos de dficits en matemticas como la discalculia.
1.6. Trastornos motores

Los siguientes trastornos motores se incluyen en el captulo del DSM-5 so-
bre trastornos del neurodesarrollo: trastorno del desarrollo de la coordi-
nacin , trastorno del movimiento estereotipado, el trastorno de Tourette,
trastorno de tic vocal o motor (crnico o persistente), trastorno de tic provi-
sional, y trastorno de tic no especificado. Los criterios de tics se han nor-
malizado a travs de todos estos trastornos en este captulo. El Trastorno
del movimiento estereotpico se ha diferenciado ms claramente a partir
de trastornos de la conducta repetitivas centradas en el cuerpo, que se en-
60
cuentran en el captulo del DSM-5 Trastorno obsesivo-compulsivo.
2. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos
2.1. Esquizofrenia
Se han realizado dos cambios en el Criterio A del DSM-IV para la esquizofrenia.
El primer cambio es en la eliminacin de la atribucin especial de ideas deli-
rantes extraas y alucinaciones auditivas de primer rango de Schneider (por
ejemplo, dos o ms voces que conversan). En el DSM-IV se necesita slo una
de tales sntomas para cumplir el requisito de diagnstico para el criterio A, en
lugar de dos de los otros sntomas enumerados. Esta atribucin especial fue
eliminada debido a la inespecificidad de los sntomas de Schneider y la escasa
fiabilidad en la distincin de ideas delirantes extraas y no extraas. Por lo
tanto, en el DSM-5, se requiere uno de esos sntomas para el diagnstico de
la esquizofrenia. El segundo cambio es la adicin de un requisito en el Criterio
A: que el individuo debe tener al menos uno de estos tres sntomas: delirios,
alucinaciones, y lenguaje desorganizado. Al menos uno de estos sntomas po-
sitivos centrales es necesario para un diagnstico fiable de la esquizofrenia.
2.1.1. Subtipos de esquizofrenia

Los subtipos DSM-IV de esquizofrenia (es decir, los tipos paranoide, desorga-
nizada, catatnica, indiferenciada y residual) se eliminan debido a su estabi-
lidad limitada de diagnstico, y bajas confiabilidad y validez. Estos subtipos
tampoco se ha demostrado que presenten patrones distintivos de la respuesta
al tratamiento o curso longitudinal. En cambio, en la Seccin III del Manual, se
incluye un enfoque dimensional a la calificacin de la gravedad de los snto-
mas bsicos de la esquizofrenia para captar la heterogeneidad importante en
el tipo de sntomas y la gravedad que se expresa en las personas con trastor-
nos psicticos.
2.2. Trastorno esquizoafectivo

El principal cambio para el trastorno esquizoafectivo es el requisito de que un
episodio afectivo importante est presente en la mayor parte de la duracin
total de la enfermedad despus de que el Criterio A se ha cumplido. Este
cambio se hizo por razones tanto conceptuales como psicomtricas. Se re-
conoce un trastorno esquizoafectivo longitudinal en lugar de un diagnstico
61
ms de la seccin transversal comparable a la esquizofrenia, el trastorno bi-

polar y el trastorno depresivo mayor. El cambio tambin se hizo para mejorar
la fiabilidad, la estabilidad diagnstica y la validez de este trastorno, aunque
se reconoce que la caracterizacin de pacientes con sntomas psicticos y del
estado de nimo, ya sea al mismo tiempo o en diferentes momentos de su
enfermedad, es un desafo clnico.
2.3. Trastorno delirante
Criterio A: para el trastorno delirante ya no existe el requisito de que los de-

lirios deban ser no extraos. Un especificador del tipo delirios extraos
proporciona continuidad con el DSM-IV. La demarcacin de trastorno deliran-
te de variantes psicticas del trastorno obsesivo-compulsivo y con trastorno
dismrfco corporal se mantiene explcitamente con un nuevo criterio de ex-
clusin, que establece que los sntomas no deben ser mejor explicados por
enfermedades como el trastorno dismrfco corporal, el trastorno obsesivo-
compulsivo o las creencias delirantes de la ausencia de visin del cuerpo.
En el DSM-5 ya no se separa el trastorno delirante del trastorno delirante
compartido. Si en ambos pacientes se cumplen los criterios para el trastorno
delirante se hace el diagnstico. Si el diagnstico no se puede hacer, pero las
creencias compartidas estn presentes, se utiliza el diagnstico otro espec-
tro de la esquizofrenia y se especifica y otros trastornos psicticos.
2.4. Catatona
Los mismos criterios se utilizan para diagnosticar la catatonia si el contexto

es un psictico, untrastorno bipolar, una depresin u otro trastorno mdi-
co, o una condicin mdica no identificada. En el DSMIV se requieren dos
de los cinco grupos de sntomas si el contexto era un psictico o un tras-
torno del estado de nimo, mientras que slo un grupo de sntomas que
se necesitaba si el contexto es una condicin mdica general. En el DSM-5,
todos los contextos requieren tres sntomas catatnicos (de un total de 12
sntomas caractersticos). En el DSM-5, la catatonapuede ser diagnostica-
da como un especificador para depresivo, trastorno bipolar, y trastornos
psicticos; como un diagnstico independiente en el contexto de otra afec-
cin mdica, o como otro diagnstico especificado.
62
3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados
3.1. Trastornos Bipolares (I y II)

Para mejorar la precisin del diagnstico y facilitar la deteccin tem-
prana en el mbito clnico, el Criterio A para episodios manacos e hi-
pomanacos ahora incluye un nfasis en la evolucin de la actividad y
la energa, as como el estado de nimo. Se ha eliminado el diagnstico
del DSM-IV de Trastorno bipolar I, episodio mixto, lo que requiere que
la persona cumpla simultneamente todos los criterios para la mana
y episodios de depresin mayor. En cambio, se ha aadido un nuevo
especificador, con caractersticas mixtas , que se puede aplicar a los
episodios de mana o hipomana en los que rasgos depresivos estn
presentes, y a los episodios de depresin en el contexto de un trastor-
no depresivo mayor o trastorno bipolar cuando las caractersticas de la
mana / hipomana estn presentes.
Trastorno ciclotmico
Trastornos bipolares y relacionados inducidos por substancias
Trastornos bipolares y relacionados debidos a otro trastorno mdico
Trastorno Bipolar especificado y Trastorno relacionado
El DSM-5 permite la especificacin de las condiciones particulares de

Otros: bipolar y trastorno relacionado, incluyendo la categorizacin
de las personas con antecedentes de un trastorno depresivo mayor que
rene todos los criterios para hipomana, excepto el criterio duracin (es
decir, al menos 4 das consecutivos) especificado. Una segunda condicin
que constituye esla de Otro bipolar y Trastorno relacionado especificado
en que hay muy pocos sntomas de la hipomana que estn presentes para
cumplir con los criterios para el sndrome completo bipolar de tipo II, aun-
que la duracin de cuatro o ms das es suficiente.
4. Trastornos depresivos
El DSM-5 contiene varios trastornos depresivos nuevos, incluyendo el
Trastorno de desregulacin del estado de nimo y elTtrastorno disfrico
premenstrual. Para abordar las preocupaciones sobre el potencial de so-
brediagnstico y sobretratamiento del trastorno bipolar en los nios, se
63
aadeun nuevo diagnstico, el Trastorno de desregulacin perjudicial del

estado de nimo, que incluye a los nios hasta la edad de 18 aos que
presentan irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol
conductual extrema. Basndose en pruebas cientficas slidas, el Trastorno
disfrico premenstrual se ha movido desde el Apndice B, Criterios y ejes
propuestos para estudios posteriores del DSM-IV, al cuerpo principal del
DSM-5. Por ltimo, el DSM-5 conceptualiza las formas crnicas de la depre-
sin de una forma algo modificada. Lo que se conoce como distimia en
el DSM-IV ahora cae bajo la categora de Trastorno depresivo persistente,
que incluye tanto el trastorno depresivo mayor crnico como el trastorno
distmico anterior. La incapacidad de encontrar diferencias cientficamente
significativas entre estas dos condiciones llev a su combinacin con los
especificadores para identificar diferentes vas para el diagnstico y para
dar continuidad con el DSM-IV.
4.1. Trastorno depresivo mayor

Ni los sntomas centrales que se aplicaran comocriterio para el diagns-
tico de episodio depresivo mayor ni la duracin requerida de al menos 2
semanas han cambiado del DSM-IV. el criterio A para un episodio depre-
sivo mayor del DSM-5 es idntico al del DSM-IV, as como la necesidad de
malestar o deterioro en las reas sociales, ocupacionales, u otras impor-
tantes de la vida, aunque esto est catalogado como el Criterio B en lugar
de criterio C. La coexistencia dentro de un episodio depresivo mayor de al
menos tres sntomas manacos (insuficiente para satisfacer los criterios
para un episodio manaco) es reconocida por el especificador con carac-
tersticas mixtas. La presencia de caractersticas mixtas en un episodio
de gran trastorno depresivo in Highlights incrementa la probabilidad de
que exista la enfermedad en un espectro bipolar; sin embargo, si la per-
sona en cuestin nunca ha cumplido con los criterios para un episodio de
mana o hipomana, se mantiene el diagnstico de trastorno depresivo
mayor.
4.2. Exclusin de duelo

En el DSM-IV, el duelono fue un criterio de exclusin para un episodio de-
presivo mayor que se aplicara a los sntomas depresivos que duran menos
de 2 meses despus de la muerte de un ser querido. Esta exclusin del
duelose omite en el DSM-5 por varias razones. La primera es eliminar la
64
implicacin de que el duelo suele durar slo 2 meses, cuando los mdicos
y los consejeros de duelo reconocen que la duracin es ms comnmente
1-2 aos. En segundo lugar, de la prdida se reconoce como un factor de
estrs psicosocial grave que puede precipitar un episodio depresivo mayor
en un individuo vulnerable, que suele comenzar poco despus de la prdi-
da. Cuando el trastorno depresivo mayor se produce en el contexto de la
afliccin, que aade un riesgo adicional para el sufrimiento, sentimientos
de inutilidad, ideacin suicida, peor salud somtica, peor funcionamien-
to interpersonal y trabajo, y un mayor riesgo para el trastorno por duelo
complejo persistente, ahora se describe con criterios explcitos, en condi-
ciones que se irn estudiando en el DSM-5 Seccin III. En tercer lugar, es
ms probable que ocurra en personas con antecedentes personales y fami-
liares de los ltimos episodios de una depresin mayor depresin mayor
relacionada con el duelo. Est influenciada genticamente y se asocia con
caractersticas similares de personalidad, los patrones de comorbilidad,
y los riesgos de cronicidad y / o la repeticin como episodios depresivos
mayores no relacionados con el duelo. Por ltimo, los sntomas depresi-
vos asociados con la depresin relacionada con el duelo responden a los
mismos tratamientos psicosociales y medicamentos como la depresin no
relacionada con el duelo. En los criterios para el trastorno depresivo mayor,
una nota detallada ha sustituido a la ms simple exclusin del DSM-IV para
ayudar a los mdicos en la toma de la distincin crtica entre los sntomas
caractersticos del duelo y las de un episodio depresivo mayor. Por lo tanto,
aunque la mayora de las personas que sufren la prdida de un ser queri-
do, experimentar un duelo sin desarrollar un episodio depresivo mayor,
la evidencia no apoya la separacin de la prdida de un ser querido der
otros factores de estrs en trminos de la probabilidad de precipitar un
episodio depresivo mayor.
4.3. Los especificadores de Trastornos Depresivos

El suicidio representa una preocupacin fundamental en psiquiatra. Por lo
tanto, para el mdico se dan orientaciones sobre la evaluacin de las ideas
y planes suicidas, y la presencia de otros factores de riesgo con el fin de ha-
cer una determinacin de la importancia de la prevencin del suicidio en la
planificacin del tratamiento para un individuo dado. Un especificador para
indicar la presencia de sntomas mixtos ha sido aadido, lo que permite la
posibilidad de caractersticas manacos en los individuos con un diagnsti-
co de la depresin unipolar. Un cuerpo sustancial de investigacin llevado
a cabo durante las dos ltimas puntos dcadas seala la importancia de
65
la angustia como relevantes para el pronstico y el tratamiento de toma

de decisiones. El especificador con la angustia/ansiedad da al clnico la
oportunidad de calificar la gravedad de la angustia/ansiedad en todas las
personas con trastornos bipolares o depresivos.
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Trastorno disfrico premenstrual
Trastorno depresivo inducido por medicaciones
Trastorno depresivo inducido por otro trastorno mdico
5. Trastornos de ansiedad
El captulo del DSM-5 sobre el trastorno de la ansiedad ya no incluye el

trastorno obsesivo-compulsivo (que se incluye con los trastornos obsesivo-
compulsivos y afines) o el trastorno de estrs postraumtico y eltrastorno
de estrs agudo (que se incluye con el trauma y los trastornos relacionados
con el estrs). Sin embargo, el orden secuencial de estos captulos en el
DSM- 5 refleja las estrechas relaciones entre ellos.
5.1. Agorafobia, fobia especfica y trastorno de ansiedad social

(fobia social)
Los cambios en los criterios para la agorafobia, lafobia especfica y el tras-

torno de ansiedad social (fobia social) incluyen la eliminacin del requisi-
to de que las personas mayores de 18 aos reconozcan que su ansiedad
es excesiva o irrazonable. Este cambio se basa en la evidencia de que las
personas con estos trastornos suelen sobrestimar el peligro en situaciones
fbicas y que las personas mayores suelen atribuir esos miedos al enve-
jecimiento. En cambio, la ansiedad debe estar fuera de proporcin con el
peligro real de la situacin, despus de tomar en cuenta factores contex-
tuales culturales. Adems, la duracin de 6 meses, que se limitaba a las
personas menores de 18 aos en el DSM-IV, se extiende ahora a todas las
edades. Este cambio tiene por objeto minimizar el sobrediagnstico de los
temores transitorios.
66
5.2. Ataque de pnico

Las caractersticas esenciales de los ataques de pnico se mantienen sin
cambios, aunque la terminologa del DSM-IV para describir los diferentes
tipos de ataques de pnico inesperados, situacionales y ante ocasiones
predisponentes) se sustituye con los trminos ataques de pnico inespe-
rados2 esperados. Los ataques de pnico funcionan como un marcador y
factor o DE pronstico de la gravedad deL diagnstico, por supuesto, y la
comorbilidad a travs de una variedad de trastornos, incluyendo pero no
limitado a trastornos de ansiedad. Por lo tanto, el ataque de pnico puede
ser catalogado como un especificador que es aplicable a todos los trastor-
nos del DSM-5.
5.3. Trastorno de pnico y agorafobia

El trastorno de pnico y la agorafobia no estn ligados en el DSM-5. Por lo
tanto, los antiguos diagnsticos DSM-IV de trastorno de pnico con ago-
rafobia, trastorno de pnico sin agorafobia y agorafobia sin historia de
trastorno de pnico se sustituyen ahora por dos diagnsticos: trastorno de
pnico y agorafobia, cada unO con criterios diferentes. La co-ocurrencia de
trastorno de pnico y agorafobia se codifican ahora con dos diagnsticos.
Este cambio reconoce que un nmero considerable de individuos que la
padecen no experimentan sntomas de pnico. Los criterios de diagnstico
para la agorafobia se derivan de los descriptores de DSM-IV para la agora-
fobia, aunque ahora se requiere la aprobacin de los temores de dos o ms
situaciones de agorafobia, porque se trata de un medio slido para distin-
guir la agorafobia de fobias especficas. Adems, los criterios para la ago-
rafobia se extienden para ser coherentes con algunos criterios para otros
trastornos de ansiedad (por ejemplo, el juicio clnico de que los miedos
fuera de proporcin con el peligro real de la situacin, con una duracin
tpica de 6 meses o ms).
5.4. Fobia especfica

Las caractersticas fundamentales de la fobia especfica son las mismas,
pero ya no es un requisito que las personas mayores de 18 aos deban
reconocer que el miedo y la ansiedad son excesivos o irracionales, y el re-
quisito de duracin (normalmente una duracin de 6 meses o ms) aho-
ra se aplica a todas las edades. A pesar de que ahora se conocen como
67
especificadores, los diferentes tipos de fobia especfica han permanecido

esencialmente sin cambios.
5.5. Trastorno de ansiedad social (fobia social)

Las caractersticas esenciales del trastorno de ansiedad social (antes lla-
mado fobia social) siguen siendo las mismas. Sin embargo, se han reali-
zado una serie de cambios, incluida la supresin de la exigencia de que
las personas mayores de 18 aos de edad deban reconocer que el miedo
o la ansiedad son excesivos o irracionales, y que el criterio de duracin
de tpicamente una duracin de 6 meses o ms, ahora se requiera para
todas las edades. El cambio ms significativo es que el especificador ge-
neralizada ha sido eliminado y reemplazado por una nica actuacin
como especificador. El especificador en el DSM IV generalizada, era pro-
blemtico, ya que la exigencia de que los temores incluyen situaciones
ms sociales era difcil de poner en prctica. Las personas que temen slo
las situaciones de rendimiento (por ejemplo, a hablar o actuar delante de
un pblico) parecen representar un subconjunto de trastorno de ansiedad
social en trminos de etiologa, edad de inicio, la respuesta fisiolgica y la
respuesta al tratamiento.
5.6. Trastorno de ansiedad por separacin

Aunque en el DSM-IV, el trastorno de ansiedad por separacin fue cla-
sificado en la seccin Trastornos normalmente diagnosticados primero
durante la infancia, la niez o la adolescencia ahora se clasifica como
un trastorno de ansiedad. Las caractersticas fundamentales permane-
cen casi sin cambios, a pesar de que la redaccin de los criterios se ha
modificado para representar de manera ms adecuada la expresin de
los sntomas de ansiedad de separacin en la edad adulta. Por ejemplo,
las figuras de apego pueden incluir a los nios con trastorno de ansiedad
de separacin, y pueden ocurrir conductas de evitacin en el lugar de
trabajo, as como en la escuela. Tambin, en contraste con el DSM-IV, los
criterios diagnsticos ya no especifican que la edad de comienzo debe
ser antes de 18 aos, debido a que un nmero sustancial de los adultos
informan del inicio de la ansiedad de separacin despus de 18 aos de
edad. Adems, se ha aadido para los adutos una duracin de en ge-
neral 6 meses o ms para minimizar el sobrediagnstico de los temores
transitorios.
68
5.7. Mutismo selectivo

En el DSM-IV, el mutismo selectivo se clasifica en la seccin Trastornos
diagnosticados normalmente inicialmente durante la infancia, la niez o la
adolescencia. Ahora se clasifica como un trastorno de ansiedad, ya que
una gran mayora de los nios con mutismo selectivo son ansiosos. Los
criterios diagnsticos siguen en gran medida sin cambios desde el DSM-IV.
6. Trastornos obsesivo-compulsivos y afines

El captulo de los trastornos obsesivo- compulsivos y afines, que es nuevo en
el DSM-5, refleja la creciente evidencia de que estos trastornos estn relacio-
nados entre s en trminos de una serie de validadores de diagnstico, as
como de la utilidad clnica de la agrupacin de estos trastornos en el mismo
captulo. Los nuevos trastornos incluyen trastorno de acumulacin, excoria-
cin (piel -picking), trastorno obsesivo-compulsivo inducido por substancias
y el trastorno obsesivo-compulsivo debido a otro trastorno mdico.
6.1. Trastorno dismrfco corporal
En el DSM-5 se han aadido algunas especificaciones en el trastorno dis-

mrfco corporal, un criterio diagnstico que describe los comportamien-
tos repetitivos o mentales en respuesta a preocupaciones con defectos o
defectos en la apariencia fsica percibida. El especificador con dismorfia
muscular se ha agregado para reflejar una creciente literatura sobre la va-
lidez diagnstica y utilidad clnica de esta distincin en los individuos con
trastorno dismrfico corporal. La variante delirante del trastorno dismrfico
corporal (que identifica a las personas que estn completamente convenci-
dos de que sus defectos o fallas percibidas son verdaderamente anormales)
ya no es codificada como trastorno delirante de tipo somtico y en el trastor-
no dismrfico corporal del DSM-5 esta presentacin es designada slo como
trastorno dismrfico corporal con el especificador creencias delirantes.
6.2. Trastorno de acumulacin

El Trastorno de acumulacin es un nuevo diagnstico en el DSM-5. El
DSM-IV enumera atesoramiento como uno de los posibles sntomas de
69
trastorno obsesivo-compulsivo, y seala que se puede producir acumula-

cin extrema en el trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, los datos
disponibles no indican que la acumulacin sea una variante del trastorno
obsesivo-compulsivo u otro trastorno mental. En cambio, hay evidencia de
la validez diagnstica y utilidad clnica de un diagnstico independiente de
trastorno de acumulacin, lo que refleja la persistente dificultad para des-
cartar o separarse de bienes debido a una necesidad percibida de guardar
los objetos y el malestar asociados al deshacerse de ellos.
6.3. Tricotilomana (trastorno de tirones de pelo)

La tricotilomana se incluy en el DSMIV, adems de trastorno de tirones
de pelo, y esta ltima expresin se ha aadido entre parntesis al nombre
del trastorno en el DSM-5.
6.4. Trastorno Excoriacin (Skin- Picking)

El trastorno Excoriacin (skin -picking) se acaba de agregar el DSM-5, con
pruebas claras de su validez diagnstica y utilidad clnica.
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo debido al uso de substancias nocivas y

el debido a otro trastorno mdico se incluyen en el DSM 5.
Otros trastornos obsesivo- compulsivos y relacionados especificados y no

especificados en el DSM-5 pueden incluir condiciones como el Trastorno
centrado en el cuerpo que se refiere al comportamiento repetitivo caracte-
rizado por comportamientos recurrentes distintos a los tirones de pelo y a
pellizcarse la piel (por ejemplo, morderse las uas, o los labios, masticarse
la mejilla) y por la presencia de repetidos intentos para disminuir o detener
esos comportamientos. La idea obsesiva de ser engaado a se caracteriza
por la preocupacin (pero no la percepcin ilusoria) de infidelidad de su
pareja.
7. Los trastornos relacionados con los Traumas

y los Estresores
7.1. Trastorno por estrs agudo

En el DSM-5, el criterio estresante (Criterio A) para el trastorno de estrs agu-
70
do se cambia respecto al del DSM-IV. El criterio requiere ser explcito en cuanto

a si se califican eventos traumticos que se experimentaron directamente, se
presenciaron o se experimentaron indirectamente. Adems, en el DSM-IV el
Criterio A2 con respecto a la reaccin subjetiva al evento traumtico (por ejem-
plo, la respuesta de la persona con un temor intenso, desamparo u horror)
ha sido eliminado. En base a la evidencia de que las reacciones postraumticas
agudas son muy heterogneos y que el nfasis del DSM-IV en los sntomas
disociativos es excesivamente restrictivo, las personas pueden cumplir con los
criterios diagnsticos del DSM-5 para el trastorno de estrs agudo si presentan
9 cualesquiera de los 14 sntomas que figuran en estas categoras: la intrusin,
el estado de nimo negativo, la disociacin, la evitacin y la excitacin.
7.2. Trastornos de Adaptacin

En el DSM-5, los trastornos de adaptacin se reconceptulizan como un
conjunto heterogneo de sndromes de respuesta al estrs que se producen
despus de la exposicin a un acontecimiento traumtico o no traumtico, en
lugar de como una categora residual para los individuos que exhiben malestar
clnicamente significativo sin criterios para formar trastornos ms especficos
(como en el DSM -IV). Los subtipos DSM-IV marcados por depresin, sntomas
de ansiedad o trastornos de conducta se han mantenido sin cambios.
7.3. Trastorno de estrs postraumtico

Los criterios DSM-5 para el trastorno de estrs postraumtico se diferen-
cian significativamente de los del DSM-IV. Como se ha descrito anterior-
mente para el trastorno de estrs agudo, el criterio factor estresante
(Criterio A) es ms explcito en lo que respecta a cmo un individuo expe-
riment eventos traumticos. El Criterio A2 (reaccin subjetiva) ha sido
eliminado. Mientras que hay tres grandes grupos de sntomas en el DSM-IV
(re-experimentacin, evitacin / embotamiento, y excitacin) en el DSM-5
hay cuatro grupos de sntomas, debido a que el cluster evitacin / embo-
tamiento se divide en dos grupos distintos: la evitacin y las alteraciones
negativas persistentes en las cogniciones y el estado de nimo.
7.4. Trastorno reactivo de la vinculacin

El diagnstico de Trastorno de vinculacin reactiva en la infancia tiene en
el DSM -IV dos subtipos: emocionalmente retirado / inhibido e indiscrimina-
71
damente social / desinhibido. En el DSM-5, estos subtipos se definen como

trastornos diferentes: el trastorno de vinculacin reactiva y el trastorno
de compromiso social desinhibido. Ambos trastornos son el resultado de la
negligencia social u otras situaciones que limitan la posibilidad de un nio
pequeo para crear vnculos selectivos. A pesar de compartir esta va etiol-
gica, los dos trastornos se diferencian en varios aspectos importantes.
8. Trastornos disociativos
Los cambios importantes en los trastornos disociativos del DSM-5 son los
siguientes: 1) Desrealizacin que incluye los sntomas de lo que anterior-
mente se denominaba trastorno de despersonalizacin y ahora se llama
trastorno de despersonalizacin / desrealizacin, 2) la fuga disociativa que
es ahora un especificador de la amnesia disociativa y no un diagnstico
independiente, y 3) los criterios para el trastorno disociativo de identidad
disociativo que se han cambiado para indicar que pueden presentarse sn-
tomas de trastornos de la identidad, y que las lagunas en la memoria de
eventos pueden ocurrir para sucesos de todos los das y no slo para even-
tos traumticos. Adems, las experiencias de posesin patolgica en algu-
nas culturas se incluyen en la descripcin de la interrupcin de la identidad.
8.1. Trastorno disociativo de identidad disociativo

Se han hecho en el DSM-5 varios cambios en los criterios para el trastorno
disociativo de identidad. En primer lugar, el criterio A se ha expandido para
incluir a ciertos fenmenos y sntomas neurolgicos funcionales para dar
cuenta de las diversas presentaciones del trastorno. En segundo lugar, el
criterio A seala ahora especficamente que las transiciones en la identidad
pueden ser observables por otros o por s mismo. En tercer lugar, de acuerdo
con el Criterio B, las personas con trastorno disociativo de identidad diso-
ciativo pueden tener deficiencias recurrentes en el recuerdo de los aconte-
cimientos cotidianos, no slo de las experiencias traumticas
9. Sntomas somticos y trastornos relacionados

En el DSM-5, los Trastornos somatomorfos son ahora conocidos como
sntomas somticos y trastornos relacionados. En el DSM-IV, se produjo
un solapamiento significativo en todos los trastornos somatomorfos y una
72
falta de claridad acerca de sus lmites. Estos trastornos se observan prin-

cipalmente en los centros mdicos, y los mdicos no psiquiatras encuen-
tran los diagnsticos somatomorfos del DSM-IV problemticos de usar. Las
clasificaciones del DSM-5 reducen el nmero de estos trastornos y sub-
categoras para evitar solapamientos problemticos. Se han eliminado los
diagnsticos de trastorno de somatizacin, hipocondra, trastorno de dolor
y el trastorno somatomorfo indiferenciado.
9.1. Trastorno de sntoma somtico

El DSM-5 reconoce mejor la complejidad de la interfaz entre la psiquiatra y
la medicina. Las personas con sntomas somticos ms pensamientos, sen-
timientos y comportamientos anormales pueden o no tener una condicin
mdica diagnosticada. Existe una relacin entre los sntomas somticos y
la psicopatologa a lo largo de un espectro. El diagnstico de trastorno de
somatizacin se basa esencialmente en un largo y complejo recuento de los
sntomas sin explicacin mdica. En los individuos previamente diagnosti-
cados con trastorno de somatizacin se suelen cumplir los criterios DSM-5
para el trastorno de los sntomas somticos, pero slo si tienen los pensa-
mientos desadaptativos, sentimientos y comportamientos que definen la
enfermedad, adems de los sntomas somticos.
En el DSM-IV, el diagnstico Trastorno somatomorfo indiferenciado haba

sido creado en reconocimiento de que el trastorno de somatizacin slo
describe una pequea minora de individuos somatizadores. Como la
diferencia entre el Trastorno de somatizacin y el Trastorno somatomor-
fo indiferenciado result arbitraria, se fusionan ambos en el DSM-5 en el
Trastorno de sntomas somticos, y no se requiere determinado nmero
de sntomas somticos.
9.2. Los sntomas sin explicacin mdica

Los Criterios DSM-IV exageran la importancia de la ausencia de una explica-
cin mdica para los sntomas somticos. Sntomas inexplicables estn pre-
sentes en diversos grados, sobre todo en el trastorno de conversin, pero los
trastornos de sntomas somticos tambin pueden acompaar a trastornos
mdicos diagnosticados. La fiabilidad de los sntomas sin explicacin mdica
es limitada. La clasificacin DSM-5 define a los trastornos sobre la base de
la existencia de sntomas positivos (es decir, los sntomas somticos ms
73
angustiosos, como pensamientos, sentimientos y comportamientos anorma-

les en respuesta a estos sntomas). Mdicamente los sntomas inexplicables
no siguen siendo una caracterstica clave en el trastorno de conversin, por-
que es posible demostrar definitivamente en dichos trastornos que los snto-
mas no son consistentes con la fisiopatologa mdica.
9.3. Hipocondra y el Trastorno de Ansiedad Enfermedad

La hipocondriasis se ha eliminado como un trastorno, en parte, debido a que
el nombre fue percibido como peyorativo y no es propicio para una relacin
teraputica eficaz. La mayora de los individuos que han sido previamente
diagnosticados de hipocondra tienen sntomas somticos importantes,
adems de su alto nivel de ansiedad sobre la salud, y ahora reciben en el
DSM-5 el diagnstico de Trastorno de sntomas somticos. En el DSM-5,
las personas con altos niveles de ansiedad de salud sin sntomas somti-
cos recibiran un diagnstico de Trastorno de ansiedad de enfermedad (a
menos que su ansiedad por la salud se explique mejor por un trastorno de
ansiedad primario, como el trastorno de ansiedad generalizada).
9.4. Trastorno por dolor

El DSM-5 tiene un enfoque con diferencias importantes en el mbito cl-
nico de personas con dolor. En el DSM-IV, los diagnsticos de trastorno
de dolor asumen que ciertos dolores se asocian nicamente con factores
psicolgicos, algunos con enfermedades mdicas o lesiones, y otros con
ambos. Hay una falta de pruebas de que tales diferencias se puedan hacer
con fiabilidad y validez, y una gran cantidad de investigaciones han demos-
trado que los factores psicolgicos influyen en todas las formas de dolor.
La mayora de las personas con dolor crnico atribuyen su dolor a una com-
binacin de factores somticos, psicolgicos, y ambientales. En el DSM-5,
algunas personas con dolor crnico se diagnostican apropiadamente como
trastorno de sntomas somticos, con dolor predominante. Para otros, los
diagnsticos de factores psicolgicos que afectan a otras condiciones m-
dicas o un trastorno de adaptacin seran ms apropiados.
9.5. Factores psicolgicos que afectan otras condiciones mdicas

y trastorno facticio
Los factores psicolgicos que afectan a otras condiciones mdicas es un
nuevo trastorno mental en el DSM-5, despus de haber sido anteriormen-
74
te incluido en el DSM-IV, en el captulo Otros problemas que pueden ser

objeto de atencin clnica. El trastorno facticio se coloca entre el sntoma
somtico y los trastornos con sntomas somticos.
9.6. Trastorno de conversin (Trastorno neurolgico funcional)

Los criterios para el trastorno de conversin (Trastorno neurolgico fun-
cional) se modifican para enfatizar la importancia esencial de la explo-
racin neurolgica y en reconocimiento de que los factores psicolgicos
relevantes pueden no ser demostrables en el momento del diagnstico.
10. Trastornos de la alimentacin

En el DSM-5, los trastornos de la alimentacin y el comer incluyen varios
trastorno mencionados en el DSM-IV como trastornos de la alimentacin
de la lactancia o la primera infancia en el captulo Trastornos normalmente
diagnosticados por primera vez en la infancia, la niez o la adolescencia.
Adems, se proporcionan una breve descripcin y los criterios diagnsticos
preliminares para varias condiciones en otros tipos de trastorno de la alimen-
tacin especificados. Actualmente, se dispone de una informacin insuficien-
te acerca de estas alteraciones para documentar sus caractersticas clnicas y
su validez a fin de de proporcionar criterios diagnsticos definitivos.
10.1. Pica y Trastorno de rumiacin

Los criterios del DSM-IV para la Pica y para el trastorno de rumiacin se han
revisado para mayor claridad y para indicar que el diagnstico se puede
hacer para las personas de cualquier edad.
10.2. Trastorno por evitacin/restriccin de la ingesta de alimentos

El trastorno DSM-IV de evitacin / restriccin de la ingesta de alimentos
rara vez se utiliza porque un gran nmero de personas , sobre todo pero no
exclusivamente, los nios y adolescentes, restringen considerablemente
su consumo de alimentos y sufren problemas fisiolgicos y psicosociales
asociados importantes, pero no cumplen los criterios para un trastorno de
la alimentacin en el DSM-IV. El Trastorno por evitacin / restriccin de
75
la ingesta de alimentos es una categora amplia destinada a incluir esta

serie de presentaciones.
10.3. Anorexia nerviosa

Los criterios bsicos de diagnstico para la anorexia nerviosa continan
sin cambios conceptuales desde el DSM-IV, con una excepcin: el requisito
de presentar amenorrea ha sido eliminado. En el DSM-IV, este requisito fue
suprimido en una serie de situaciones (por ejemplo, para los hombres, o
para las mujeres que toman anticonceptivos). Adems, las caractersticas
clnicas y la evolucin de las mujeres que cumplen todos los criterios del
DSM-IV para la anorexia nerviosa, excepto la amenorrea, se parecen mucho
a los de las mujeres que cumplen todos los criterios del DSM-IV. Al igual
que en el DSM-5, las personas con este trastorno deben, para cumplir el
Criterio A, tener un peso corporal significativamente bajo para su etapa de
desarrollo. La redaccin del criterio en el DSM 5 ha sido cambiada por ra-
zones de claridad y orientacin sobre cmo juzgar si una persona est en o
por debajo de un peso significativamente bajo. En el DSM-5, el criterio B se
ampli para incluir no slo el que se exprese abiertamente temor a aumen-
tar de peso, sino tambin el comportamiento persistente que interfiere con
el aumento de peso.
10.4. Bulimia nerviosa

El nico cambio en los criterios DSM-IV para la bulimia nerviosa es una
reduccin en la frecuencia promedio mnima requerida de comer en exceso
y la frecuencia de comportamiento compensatorio inapropiado de dos ve-
ces a una vez por semana. Las caractersticas clnicas y la evolucin de las
personas que cumplen este umbral ligeramente inferior son similares a los
que cumplen el criterio DSM-IV.
10.5. Trastorno por atracones

Una amplia investigacin sigui a la promulgacin de criterios preliminares
para trastorno por atracn en el apndice B del DSM-IV, y los hallazgos
apoyan la utilidad clnica y la validez del trastorno por atracones. La nica
diferencia significativa desde los criterios del DSM-IV es que la frecuencia
media mnima de atracones de comida necesaria para el diagnstico se ha
76
cambiado desde a partir de al menos dos veces por semana durante 6

meses a por lo menos una vez por semana durante los ltimos 3 meses.
11. Trastornos de Eliminacin

No hay cambios significativos en el diagnstico de trastornos de elimina-
cin del DSM-IV para el DSM- 5 (Enuresis Encopresis y Otros). Los trastornos
de este captulo se clasificaron anteriormente en el DSM-IV como trastornos
normalmente diagnosticados en la infancia, la niez o la adolescencia y exis-
ten en la actualidad como una clasificacin independiente en el DSM-5.
12. Trastornos del sueo y la vigilia

Debido a la exigencia del DSM-5 de especificar condiciones concurrentes (fsi-
ca y mental) los trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental y
el trastorno del sueo relacionado con un otra condicin mdica general han
sido retirados del DSM-5, y una mayor especificacin de condiciones coexis-
tentes es prevista para cada trastorno del sueo -vigilia. Este cambio pone de
relieve que la persona tiene un trastorno del sueo que justifica una atencin
clnica independiente, adems de los problemas mdicos y mentales que tam-
bin estn presentes y reconoce los efectos bidireccionales e interactivos entre
los trastornos del sueo y trastornos mdicos y mentales coexistentes.
12.1. Insomnio, Hipersomnia y Narcolepsia

Por consiguiente, en el DSM-5, el diagnstico de insomnio primario se
ha cambiado por el de insomnio para evitar la diferenciacin de insom-
nio primario y secundario. El DSM-5 tambin distingue la narcolepsia (que
ahora se sabe est asociada con la deficiencia de hipocretina), de otras
formas de hipersomnolencia. Estos cambios estn justificadas por pruebas
neurobiolgicas y genticas.
12.2. Trastornos del sueo relacionados con la respiracin

En el DSM 5, los trastornos del sueo relacionados con la respiracin se
dividen en tres trastornos relativamente distintos: la apnea hipopnea
obstructiva del sueo, apnea central del sueo, y la hipoventilacin rela-
cionada con el sueo. Este cambio refleja la creciente comprensin de la
77
patofisiologa en la gnesis de estos trastornos y, adems, tiene relevan-

cia para la planificacin del tratamiento.
12.3. Trastornos del ritmo circadiano de sueo-vigilia

Los subtipos de trastornos de sueo y vigilia del ritmo circadiano se han
ampliado para incluir el sndrome de fase avanzada del sueo, tipo irregu-
lar de sueo y vigilia, mientras que el tipo del jet lag se ha eliminado.
12.4. Rapid Eye Movement sueo y Sndrome de Piernas Inquietas

El movimiento rpido de los ojos y el sndrome de las piernas inquietas
(trastornos independientes en el DSM-IV) han sido incluidos en el DSM-5,
han sido incluidos en dyssomnia mientras no se especifique lo contrario.
13. Disfunciones sexuales
Para mejorar la precisin con respecto a los criterios de gravedad y dura-

cin y para reducir la probabilidad de diagnsticos excesivos, todos las
disfunciones sexuales en el DSM-5 (excepto la disfuncin sexual substan-
ce/ medication-induced) ahora requieren una duracin mnima de aproxi-
madamente 6 meses y criterios de gravedad ms precisas. Estos cambios
proporcionan umbrales tiles para hacer el diagnstico y distinguir las
dificultades sexuales transitorias de la disfuncin sexual ms persistente.
En el DSM-IV, el concepto disfunciones sexuales hace referencia al dolor

sexual o a una perturbacin de respuesta sexual en una o ms fases del ci-
clo. La investigacin sugiere que la respuesta sexual no siempre es un pro-
ceso lineal, uniforme y que la distincin entre ciertas fases (por ejemplo,
el deseo y la excitacin) puede ser artificial. En el DSM-5, se han agregado
las disfunciones sexuales especficas del gnero y, para las mujeres, el de-
seo sexual y trastornos de la excitacin se han combinado en un trastorno:
Trastorno de inters / excitacin sexual femenina.
13.1. Trastorno de dolor genital-plvico/ Penetracin

El Trastorno de dolor Genital -plvico / penetracin es nuevo en el DSM-
5 y representa una fusin de las categoras del DSM -IV de vaginismo y
78
la dispareunia, que eran altamente comrbidos y difciles de distinguir. El

diagnstico del trastorno de aversin sexual se ha eliminado debido a un
uso poco frecuente y la falta de apoyo de la investigacin.
13.2. Los subtipos

El DSM-5 slo incluye los subtipos de trastornos sexuales de toda la vida,
los adquiridos, los generalizados y los situacionales. La disfuncin se-
xual debida a una enfermedad mdica y el subtipo debido a factores psico-
lgicos se han suprimido debido al hallazgo de que la presentacin clnica
ms frecuente es aquella en el que tanto los factores biolgicos y psicol-
gicos contribuyen. Para indicar la presencia y el grado de correlacin entre
factores mdicos y otros no mdicos, se describen las siguientes caracte-
rsticas asociadas: factores de la relacin, factores individuales de vulnera-
bilidad, factores culturales o religiosos, y factores mdicos.
14. Disforia de Gnero

Disforia de gnero es una nueva clase de diagnstico en el DSM-5 y refleja
un cambio en la conceptualizacin de los rasgos distintivos del trastorno,
haciendo hincapi en el fenmeno de la incongruencia de gnero en lu-
gar de la identificacin con el otro gnero en s mismo, como era el caso del
trastorno de la identidad de gnero en el DSMIV (Trastornos de identidad
de gnero, disfunciones sexuales y parafilias). El Trastorno de identidad
de gnero, sin embargo, no es una disfuncin sexual ni una parafilia. La
Disforia de gnero es una condicin nica, ya que se trata de un diagnstico
realizado por los proveedores de atencin de salud mental, aunque una
gran parte del tratamiento es endocrinolgico y quirrgico (por lo menos
para algunos adolescentes y la mayora de los adultos).
La incongruencia de gnero que avanza disforia de gnero puede adoptar

muchas formas. La disforia de gnero por lo tanto se considera que es un
concepto multicategora en lugar de una dicotoma, y el DSM-5 reconoce
la amplia variacin de las condiciones de no congruentes con el gnero
y grupos de criterios separados para disforia de gnero en nios y en ado-
lescentes y adultos. Los criterios de adolescentes y adultos incluyen un
conjunto ms detallado y especfico de sntomas politticos. Los criterios
de identificacin con el gnero y de aversin hacia su gnero se han
fusionado, porque no hay pruebas a partir de estudios de anlisis facto-
79
rial que apoyen mantenerlos separados. En la redaccin de los criterios, el

otro sexo se sustituye por gnero alternativo.
El criterio antes utilizado en nios de fuerte deseo de ser del otro sexo
se sustituye por deseo expresado en varias ocasiones para capturar la
situacin de algunos nios que, en un entorno de coaccin, no pueden ver-
balizar el deseo de ser de otro gnero.
15. Trastornos del control de los impulsos y trastornos

de conducta
El captulo sobre trastornos disruptivos del control de los impulsos y de
la conducta es nuevo en el DSM-5. Rene a los trastornos que anterior-
mente se incluan en el captulo trastornos generalmente diagnostica-
dos por primera vez en la infancia, la niez o la adolescencia captulo
(por ejemplo, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta y
trastorno de comportamiento perturbador no especificado) y el captulo
trastornos de control de los impulsos no especificado (es decir, el tras-
torno explosivo intermitente, la piromana y la cleptomana). Estos tras-
tornos se caracterizan por problemas en el autocontrol emocional y con-
ductual. Debido a su estrecha relacin con el trastorno de la personalidad
antisocial tiene la doble inclusin en este captulo y en el captulo de los
trastornos de personalidad. Es de destacar que el TDAH es frecuentemen-
te comrbido con los trastornos de este captulo, pero est en la lista con
los trastornos del neurodesarrollo.
15.1. Trastorno de oposicin desafiante
Cuatro mejoras se han hecho a los criterios para el trastorno de oposicin

desafiante. En primer lugar, los sntomas se han agrupado en tres tipos: el
estado de nimo enojado / irritable, el comportamiento argumentativo /
desafiante, y el deseo de venganza. En segundo lugar, se ha eliminado el
criterio de exclusin para el trastorno de conducta. En tercer lugar, dado
que muchos de los comportamientos asociados con los sntomas del tras-
torno de oposicin desafiante ocurren comnmente en nios de desarrollo
normal y adolescentes, se ha aadido una orientacin sobre la frecuencia
normalmente necesaria para considerar a un comportamiento como snto-
80
ma de la enfermedad. En cuarto lugar, se ha aadido una clasificacin de

gravedad a los criterios.
15.2. Trastorno explosivo intermitente

El principal cambio en el trastorno explosivo intermitente del DSM-5 es el
tipo de brotes de agresividad que se deben considerar: en el DSM-IV se
requiere la agresin fsica, mientras que en el DSM-5 la agresin verbal y
no destructiva / no perjudicial tambin cumplen los criterios. El DSM-5 tam-
bin proporciona ms criterios especficos que definen la frecuencia nece-
saria para cumplir con los criterios y especifica que los arranques agresivos
son impulsivos y deben causar un malestar clnico significativo y deterioro
laboral o interpersonal, o asociarse a consecuencias financieras o jurdicas
negativas.
15.3. Trastorno de Conducta

Los criterios para el trastorno de conducta siguen en gran parte sin cambios
desde el DSM-IV. Se ha aadido un especificador basado en investigacio-
nes que muestran que algunas las personas con trastorno de la conducta
tienden a tener una forma relativamente ms severa de la enfermedad y
una respuesta diferente al tratamiento.
16. Trastornos relacionados con sustancias y adictivos

Un importante punto de partida de los manuales de diagnstico anterio-
res es que el captulo de los trastornos relacionados con sustancias se ha
ampliado para incluir trastornos de juego. Este cambio refleja la crecien-
te y consistente evidencia de que algunos comportamientos, tales como
juegos de azar, activan el sistema de recompensa del cerebro con efectos
similares a los de las drogas de abuso y los sntomas del trastorno de jue-
gos de azar que se asemejan a los trastornos por uso de sustancias en
cierta medida.
16.1. Criterios y Terminologa

El DSM-5 no separa el diagnstico de abuso de sustancias y la dependencia
81
como en el DSM-IV. Ms bien, se proporcionan criterios para el trastorno de

uso de sustancias, acompaado de criterios para la intoxicacin, abstinencia,
sustancia / trastornos inducidos por frmacos, y trastornos inducidos por
sustancias no especificadas, cuando sea pertinente. Los criterios del tras-
torno DSM-5 sustancias son casi idnticos a los del abuso de sustancias del
DSM-IV Por el contrario, el DSM-IV no tiene una categora para el abuso del
tabaco, por lo que los criterios son nuevos para el tabaco en el DSM-5.
17. Trastornos neurocognitivos
17.1. Delirio
Los criterios para el delirio se han actualizado y esclarecido sobre la base

de la evidencia disponible en la actualidad.
17.2. Trastorno neurocognitivo Leve y Mayor (grave)
Los diagnsticos del DSM-IV de la demencia y el trastorno amnsico se sub-

sumen bajo la nueva entidad denominada trastorno neurocognitivo mayor
(NCD). El DSM-5 ahora detecta un nivel menos grave de deterioro cogni-
tivo, NCD leve, que es un nuevo trastorno que permite el diagnstico de
sndromes menos discapacitantes que pueden no obstante ser el foco de la
preocupacin y el tratamiento.
Aunque el umbral entre (NCD) leve y grave (NCD) es arbitraria, hay razones
importantes para considerar estos dos niveles de deterioro por separado.
Aunque el sndrome leve es nuevo para el DSM-5, su presencia es consistente
con su uso en otros campos de la medicina, donde se trata de un enfoque
importante de la atencin y de investigacin.
18. Trastornos de la personalidad
Los criterios para los trastornos de la personalidad en la Seccin II del

DSM-5 no son diferentes de los del DSM-IV. Un enfoque alternativo para
el diagnstico de trastornos de la personalidad fue desarrollado para el
DSM-5 para el estudio adicional y se puede encontrar en la Seccin III.
82
El enfoque del DSM-5 en la Seccin III proporciona, por su parte, una base
conceptual clara para todos los trastornos de la personalidad y un enfoque
de evaluacin eficiente con gran utilidad clnica.
19. Trastornos paraflicos

Un cambio general del DSM-V es la adicin de los especificadores en un
medio controlado y en remisin a los grupos de criterios diagnsticos
para los trastornos paraflicos. Estos especificadores se agregan para indi-
car cambios importantes en la situacin de un individuo. No hay consenso
entre los expertos sobre si una parafilia de larga data puede remitir por
completo, pero hay argumentos de que la angustia psicolgica en el en-
torno, el deterioro psicosocial o la propensin a hacer dao a los dems
pueden reducirse a niveles aceptables.
83
Captulo 5
Aciertos y excesos de las crticas al DSM 5

Durante los ltimos aos en que se han ido conociendo los trabajos de los
grupos de la Asociacin Americana de Psiquiatra para la elaboracin de su
nueva DSM-5 (quinta versin de su Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales) se han producido discusiones apasionadas y crticas
desde distintos sectores de las profesiones de la Salud Mental que se han
difundido incluso en los medios de difusin generalistas, produciendo cier-
ta confusin entre los profesionales y el pblico en general.
1. Crticas por parte del Institue of Mental Health

norteamericano (NIMH)
La prensa ha avanzado crticas sustan-

ciales a los cambios propuestos por el
DSM-5. Se ha mencionado la relacin
incestuosa entra la psiquiatra aca-
dmica y las empresas de frmacos
con supuestos arreglos financieros.
Por otra parte, los psiquiatras que en-
cabezaron el DSM-III y DSM IV, Robert
Robert Spitzer. Allen Frances. Spitzer, y Allen Frances (Frances, 2009)
han atacado el DSM-5.
A finales de Abril el NIMH, la institucin de investigacin de salud men-

tal ms importante en EEUU, asest un duro golpe a la autoridad del
87
DSM al anunciar que abandonaba el manual a favor de su propio ma-

nual NIMH Criterios en el Campo de la Investigacin (Rdoc). Segn el
director del NIMH, Thomas Insel, el DSM 5 no ha logrado crear una base
cientfica para la psiquiatra a travs de diagnsticos basados en sn-
tomas, como prometi. Cuando comenzaron a trabajar hace una dcada
vieron su tarea como ms ambiciosa que simplemente describir trastor-
nos y conductas pretendiendo relacionar el diagnstico a la gentica y
la neurobiologa subyacente. Sin embargo, segn Insel, conforme fue-
ron trabajando fue cada vez ms obvio de que no haba suficientes
pruebas para ese cambio.
Por otra parte (Insel, 2013) la DSM 5 ha sido criticado

desde otras direcciones: un conjunto de escndalos
importantes de sobornos de las compaas de medica-
mentos a los lderes de pensamiento psiquitrico; la
preocupacin creciente del pblico acerca del excesivo
crecimiento de los diagnsticos y de la excesivas medi-
caciones administradas a los adultos y los nios; prue-
bas crecientes de que muchas de las medicaciones ms
Thomas Insel. vendidas (especialmente los antidepresivos) funciona-
ban poco o quiz no mejor que el placebo.
Por otra parte algunas innovaciones del DSM 5 como eliminar el duelo
como un criterio de exclusin de la depresin mayor o la supresin de algu-
nas categoras (como los trastornos de personalidad, por ejemplo) han sido
ampliamente contestadas, etc.
El programa de Insel (Insel, 2013) para disear nuevas fronteras diagnsti-

cas propone lo siguiente:
- Una aproximacin diagnstica basada en la biologa as como en los
sntomas no debe ser constreida a las categoras actuales del DSM.
- Los trastornos mentales son trastornos biolgicos que afectan a circui-
tos cerebrales que implican a campos especficos de la cognicin, la
emocin o la conducta.
- Cada nivel de anlisis necesita ser comprendido a travs de una di-
mensin de funcin.
- Es necesario hacer un mapa de los aspectos cognitivos, circuitos y ge-
nticos de los trastornos mentales lo que permitir nuevos y mejores
objetivos para el tratamiento.
88
Insel anuncia que, en adelante, no van a financiar trabajos de investigacin

basados en el DSM porque la debilidad del DSM 5 es su falta de validez. A
diferencia de nuestras definiciones mdicas de enfermedad (sida, cncer,),
los diagnsticos de la DSM estn basados en un consenso a base de clus-
ters (agregados) de sntomas clnicos y no por ninguna medida objetiva de
laboratorio. Esto es una acusacin que tambin concierne a la psicologa
pero la psiquiatra sufre ms por la crtica porque se supone que es la ms
basada en la evidencia; los psiquiatras tienen que ser primero mdicos.
Insel contina, en el resto de la medicina esto sera equivalente a crear

sistemas diagnsticos basados en la naturaleza del dolor de trax o la cua-
lidad de la fiebre. Bsicamente dice que el DSM est anclado en el pasado.
El diagnstico basado en los sntomas, que fue en su momento habitual en
otras reas de la medicina, ha sido ampliamente superado en la mitad del
ltimo siglo cuando hemos comprendido que los sntomas rara vez permi-
ten orientar sobre la realizacin del mejor tratamiento. Los pacientes con
trastornos mentales merecen algo mejor.
El NIMH quiere dejar atrs el pasado. En el pasado, dice Insel (Insel,

2013), se rechazara un marcador biolgico que no encaje en una categora
DSM. Actualmente se quiere recoger cmo todos los datos-genticos, de
imagen, fisiolgicos y cognitivos- se agregan y no cmo se presentan los
sntomas. Llaman a esto el proyecto Dominio de criterios de investigacin
(RDoC). La NIMH va a reorientar su investigacin alejndose de las cate-
goras DSM dice, y esto quiere decir que la gente que solicita financiacin
va a tener que ajustarse al siglo XXI.
Dice Insel que la APA y ciertamente algunos defensores del DSM 5 tal vez
se muestren ultrajados pero yo hago la prediccin de que aquellos que en
las ciencias cognitivas quieran hacer ciencia y quieran obtener financiacin
del NIMH, se sentirn aliviados porque no van a tener que ceirse a un do-
cumento que todo el mundo considera que est errado.
Por su parte, David Kupfer, Presidente de la American Psychiatric

Association, en la revista Psychiatric news de esa asociacin, con fecha
de 3 de mayo del 2013 seala que el DSM ofrece a los clnicos un manual
diagnstico con un lenguaje comn para asegurar la mejor atencin perso-
nal al paciente y que es el sistema ms slido actualmente para clasificar a
los trastorno. Responde as a las crticas de Insel, que dice que el DSM usa
clasificaciones diagnsticas fiables pero no vlidas, porque el diagnstico
89
est basado en el consenso acerca de conjuntos de sntomas clnicos y no

en medidas objetivas de laboratorio, tal como se hace en los diagnsticos
en otros campos de la Medicina. Insel dice que su proyecto federal llamado
Research Domain Criteria RdoC) permitir al NIMH reorientar su investiga-
cin fuera de las categoras del DSM. Su comentario ha levantado tormen-
tas en la comunidad de la salud mental. El doctor Insel dice que su moti-
vacin no es despreciar al DSM como un instrumento clnico, sino animar
a los investigadores y a los revisores de peticiones de investigacin de su
agencia en relacin con las categoras del DSM tras investigar las bases
biolgicas de los trastornos.
Presentacin del Rdoc

El Rdoc seguir tres principios rectores, con enfoques divergentes de diag-
nstico actuales.
En primer lugar el Rdoc se concibe como un sistema tridimensional (que

refleja, por ejemplo, las mediciones de circuitos cerebrales, la actividad
conductual, etc.) que abarca un rango de normal a anormal. Al igual que
con las dimensiones como la hipertensin o la colesterolemia en otras
reas de la medicina, este enfoque incurre en el problema y ventaja de
definir puntos de corte para la definicin y la extensin de la patologa
(por ejemplo, leve, moderada y grave).
En segundo lugar, en vez de comenzar con una definicin de la enferme-

dad y la bsqueda de sus bases neurobiolgicas, el Rdoc comienza con
la comprensin actual de las relaciones cerebro-conducta y los relacio-
na luego con los fenmenos clnicos.
En tercer lugar, el Rdoc utilizar varias unidades diferentes de anlisis

en la definicin de constructos de sus estudios (por ejemplo, la neuro-
imagen, la actividad fisiolgica, el comportamiento, y los auto-informes
de los sntomas). En efecto, el Rdoc, se ha desarrollado con el objetivo
explcito de permitir a los investigadores escoger una variable indepen-
diente de una de varias unidades de anlisis diferentes.
El marco de investigacin el Rdoc puede ser considerado como una

matriz cuyas filas corresponden a las dimensiones especificadas de
la funcin, los cuales se denominan de forma explcita constructos
y que estn sujetos al perfeccionamiento continuo de los avances en la
ciencia. Las construcciones representan la unidad fundamental de anlisis
90
en este sistema, y se prev que la mayora de estudios se centren en un

constructo (o tal vez en comparar dos construcciones sobre las medi-
das pertinentes).
Algunas construcciones relacionadas se agrupan en grandes dominios
de funcionamiento, lo que refleja el pensamiento contemporneo so-
bre los principales aspectos de la motivacin, la cognicin y el compor-
tamiento social. Los cinco dominios son; Sistemas valencia negativa (es
decir, los sistemas de motivacin aversiva); Sistemas valencia positiva;
Sistemas Cognitivos; Sistemas para Procesos sociales y Sistemas de
excitacin / regulador.
Las columnas de la matriz representan las diferentes clases de varia-
bles (o unidades de anlisis) que se utilizan para estudiar los dominios.
Se han especificado Siete de estas clases, que son genes, molculas,
clulas, circuitos neuronales, ndices fisiolgicos (por ejemplo, cortisol,
la frecuencia cardiaca, reflejo de sobresalto), comportamientos y auto-
informes. Los circuitos representan el aspecto central de estas clases
de variables - tanto debido a que son centrales para los diversos niveles
biolgicos y de comportamiento de anlisis como porque se utilizan
para limitar el nmero de construcciones que se definen.
Tres criterios guiaron la seleccin de la lista preliminar de construccio-
nes. En primer lugar, la inclusin de un constructo estaba limitada por
el hecho de un circuito particular del cerebro o rea que, razonablemen-
te se pueda especificar, que implementa esa dimensin de comporta-
miento. Dada la complejidad del cerebro y de la conducta, esto era ms
ambiguo en algunos casos que en otros; algunas construcciones, como
la atencin, reflejan una propagacin de actividad relativamente difusa
en muchas zonas del cerebro, mientras que el comportamiento de fija-
cin puede reflejar de manera similar un neurotransmisor y funciones
hormonales (por ejemplo, oxitocina) que actan en lugares dispares en
todo el cerebro. En segundo lugar, se hizo un intento de mantener un
tamao razonable que permita un listado manejable de las principales
dimensiones funcionales de comportamiento.
Ejemplos de construcciones (entradas individuales) dentro de Dominios
Sistemas de valencia negativa

Temor (polo opuesto, -falta de miedo): la amgdala, el hipocampo, las
interacciones con ventromedial PFC.
91
Amenaza potencial: eje HPA, BNST, el hipocampo, CRF, cortisol.
Sistemas de valencia positiva

Motivacin de aproximacin (polo opuesto - anhedonia): va de la do-
pamina mesolmbico.
Comportamiento Habit-basado (incluyendo espectro TOC): la corteza
orbitofrontal, el tlamo, el cuerpo estriado dorsal.
Sistemas Cognitivos
La memoria de trabajo: PFC dorsolateral, otras zonas de PFC.
El control cognitivo (con esfuerzo) (polo opuesto - impulsividad, des-
inhibicin, externalizacin): circunvolucin cingulada anterior, diversas
reas de la PFC medial y lateral.
Sistemas para Procesos Sociales

Dominacin social: la actividad cortical, los sistemas de dopamina me-
solmbico, la testosterona, la serotonina.
El reconocimiento de la expresin facial.
Circuitos de auto-representacin: dorsal y posterior del CAC, la nsula.
Procesos de excitacin / Regulacin

La regulacin del estrs: circuitos ncleos del rafe, la serotonina.
Facilitar el procesamiento de estmulo: Circuito locus coeruleus, nore-
pinefrina.
Preparacin para el estmulo de tramitacin y respuesta: Red de reposo
cerebral.
Abreviaturas
PFC: la corteza pre-frontal.
HPA: eje hipotlamo-hipfisis.
BNST: cama ncleo de la estra terminal.
CRF: factor de liberacin de corticotropina.
TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.
Corteza cingulada anterior: ACC.
92
Proceso y Producto Final

El NIMH tiene la intencin de que el proceso Rdoc sea lo ms transparente
posible. Un grupo directivo NIMH interno, asesorado por un pequeo grupo
de expertos externos, ha creado el marco rdoc inicial y elaborado la lista de
dominios, construcciones y clases de variables. El NIMH emiti una solici-
tud de opiniones sobre todos los aspectos de este primer borrador de la
matriz Rdoc. Estos comentarios fueron tomados en cuenta para refinar an
ms la versin inicial de la matriz.
La intencin de la Rdoc es acelerar el ritmo de los nuevos descubrimientos

mediante el fomento de las investigaciones que traduzcan los resultados
de la ciencia bsica en nuevos tratamientos que aborden los mecanismos
fundamentales que trascienden las categoras de diagnstico actuales. Las
especificaciones de investigacin tienen por objeto guiar a los investigado-
res en la realizacin de este tipo de investigacin integradora mediante la
inclusin de las variables de vanguardia en aplicaciones de investigacin.
Uno de los objetivos es acelerar el ritmo de la nueva informacin en todos
los niveles de anlisis. Por esta razn, el Rdoc incorporar un mecanismo
para la evaluacin continua de nuevos hallazgos.
Respondiendo a Insel, Kupfer (Director del grupo de tra-

bajo del DSM 5) reconoce que los esfuerzos como el
del Instituto Nacional de la salud Mental segn los Rdoc
son vitales para el progreso continuo de las enferme-
dades mentales. Contina diciendo que, sin embargo,
la visin de Insel de un sistema basado de marcado-
res biolgicos y genticos sigue estando lamentable-
mente distantes y no nos puede servir aqu y ahora.
David J. Kupfer. Simplemente otorga al paciente una nota prometedo-
ra de que algo puede ocurrir en algn momento. Cada
da los psiquiatras tienen que responder a pacientes que estn sufriendo.
Nuestros pacientes tienen derecho a ello.
2. Las crticas desde los lderes del CIE 11

El psiclogo Geoffrey M. Reed (Organizacin Mundial de la Salud, OMS,
Suiza), est dirigiendo un gran proyecto desde la OMS para crear una cla-
sificacin de trastornos mentales global, multicultural y multidisciplinar,
93
centrndose en mejorar su utilidad clnica. Adems, en la actual revisin

de la CIE, la OMS ha adoptado el espaol como segunda lengua de trabajo,
lo que da una gran oportunidad a los profesionales de la salud mental de
Espaa y otros pases hispanohablantes para implicarse activamente en el
desarrollo de la prxima CIE 11.
Actualmente en la mayora de los pases del mundo se utiliza la CIE 10 y en

EE. UU. la CIE 9 para una serie propsitos, entre los que el ms importante
es el tener un registro comn sobre las causas de muerte.
Seala Reed que, segn los resultados de una encuesta realizada por la
OMS, en colaboracin con la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA), a
psiquiatras de todo el mundo(Reed, 2010; Reed & Ayuso-Mateos, 2011), en
Espaa el uso de la CIE es de los ms bajos de Europa. Segn estos autores,
la prxima publicacin del CIE 11 en 2015 ofrece una buena oportunidad para
que Espaa adopte directamente la CIE-11, ajustndose al resto de Europa.
Dentro del marco de la revisin de la CIE, el Departamento de Salud Mental

y Abuso de Sustancias de la OMS design un Grupo Asesor Internacional
para la Revisin de la CIE- 10, con representacin global y multidisciplinar
del que Reed, un psiclogo, es el coordinador.
Un gran nmero de artculos recientes han insistido en la importancia de

armonizar las prximas versiones de DSM y CIE. Pero como ha sealado
Jablensky (Jablensky, 2009), esa similitud entre ambas clasificaciones nun-
ca fue algo pretendido, ya que tienen diferentes objetivos y son desarrolla-
das dentro de contextos organizacionales completamente diferentes entre
s. La CIE es una clasificacin realizada por una agencia internacional de las
Naciones Unidas, un recurso pblico de libre acceso para servir de herra-
mienta en la salud pblica. El DSM, sin embargo, es un sistema producido
por una asociacin profesional de una nica disciplina de un solo pas, y en
el que la insisten algunos crticos radicales, asociacin tiene un gran inte-
rs comercial. Por otra parte, el desarrollo de la CIE se enmarca dentro de
un proceso global y multidisciplinar, y se lleva a cabo en diversas lenguas y
teniendo en cuenta la multiculturalidad mundial (para lo que realiza un gran
nmero de proyectos con numerosos grupos de trabajo en alguno de los
cuales he participado (Guimn et al., 2002). Por su parte, en cambio, el DSM,
pese a algunos esfuerzos, se genera desde una perspectiva eminentemente
estadounidense y anglfona. La CIE tiene como objetivo ser de utilidad a los
pases miembros de la OMS, as como a los servicios de atencin sanitaria
de primera lnea, mientras que el DSM est mayormente dirigido al campo
94
de la Psiquiatra. Dentro del debate sobre la existencia paralela de estas

dos clasificaciones de trastornos mentales, la OMS es de la opinin de que
los cambios sustanciales en las categoras de trastornos y sus definiciones
deben realizarse a travs de un proceso transparente, internacional, multi-
disciplinar y multilinge que incluya la participacin directa de un amplio
conjunto de las partes implicadas y todo lo libre posible de conflictos de inte-
reses. Tal y como han indicado autores como Moynihan (2011), un verdadero
proceso multilateral de definicin de trastornos no puede ser llevado a cabo
legtimamente por una nica organizacin profesional que representa a una
nica disciplina dentro de la salud, en un contexto de un pas concreto y que
cuenta con ocasionales intereses comerciales en los productos que utiliza.
Entre los diversos puntos que han sido criticados tras el desarrollo del
DSM- 5 estn los conflictos de intereses existentes entre los miembros de
los grupos de trabajo implicados (Aldhous, 2012; Ledford, 2012); la pre-
ocupacin por la inclusin de dos nuevos diagnsticos en trastornos de
la infancia, concretamente el Trastorno de desregulacin disruptiva del
estado de nimo (Frances, 2011) y el Sndrome de psicosis atenuada; y la
eliminacin del duelo como criterio de exclusin para el diagnstico de la
depresin mayor (Frances, 2009). Estas crticas han disparado en algunos
mbitos la insatisfaccin popular y profesional con el DSM-5, de lo que se
puede encontrar un ejemplo en una reciente peticin promulgada por psi-
clogos americanos expresando diversos puntos de protesta contra algu-
nas de las actuales propuestas para el nuevo manual. El argumento que
se desprende de esto es que una revisin no implica necesariamente una
mejora. Un cambio basado en informacin imprecisa puede tener grandes
repercusiones en muchos aspectos de la sociedad.
La OMS ha establecido unos principios bsicos para orientar todo el pro-

ceso, entre los que destacan el objetivo principal de ayudar a los pases
miembros de la OMS a reducir la carga de los trastornos mentales y del
comportamiento,
La encuesta global a psiquiatras anteriormente mencionada, llevada a cabo

por la OMS y la WPA (Reed, 2010; Reed & Ayuso-Mateos, 2011), incluy a
casi cinco mil psiquiatras de 44 pases, con representacin de todas las
regiones mundiales e incluyendo 27 pases de ingresos medios y bajos, y
fue realizada en 19 idiomas diferentes.
Sealan Reed y cols que el trabajo de la OMS para que en el desarrollo de

la CIE exista una implicacin internacional que incluya a pases de todas las
95
regiones del mundo lleva asociada la barrera del lenguaje. En el pasado,

el desarrollo y las revisiones de la CIE se han venido desarrollando en in-
gls, realizndose despus la traduccin a otros idiomas. Es por esta razn
que muchos cientficos y profesionales de pases donde el ingls no es la
lengua habitual en los entornos profesionales encontraban grandes obs-
tculos para participar en igualdad con respecto a sus colegas de pases
angloparlantes. Adems, cada idioma cuenta con unas caractersticas es-
pecficas, y el ingls puede no recoger trminos o significados que existan
en otros idiomas o viceversa. El hecho de que en los pases miembros de
la OMS coexistan diferentes idiomas oficiales, con sus propias caracters-
ticas e idiosincrasias lingsticas supone un reto a la hora de generar una
clasificacin de trastornos que recoja los matices de cada lengua en una
clasificacin global. Con el desarrollo de las revisiones en varios idiomas
de forma simultnea, la OMS pretende mejorar el proceso de revisin de la
CIE, de forma que todos los pases que utilicen de forma habitual el ingls
puedan participar y hacer aportaciones en mayor igualdad de condiciones
Reed y cols aaden que en Espaa existe an cierta controversia acerca de

la identidad profesional de la psicologa. Mientras hay quienes abogan por
su integracin completa como una profesin sanitaria, hay otros preocu-
pados por la posibilidad de que esto suponga renunciar a sus races como
ciencia experimental. Desde la perspectiva de la OMS en relacin a los ser-
vicios sanitarios, se necesita el apoyo tanto de psiclogos clnicos como
investigadores para enfrentar el reto de reducir la carga de enfermedad de
los trastornos del comportamiento. A pesar de la existencia de tratamien-
tos eficaces, muchos de ellos intervenciones psicolgicas, los trastornos
mentales apenas son tratados.
La CIE-11, subrayan estos comentaristas, principalmente psiclogos, pro-

porcionar un lenguaje comn, que esperan sea asumido en Europa y en
la mayora de pases. Los intereses de los profesionales en Espaa y en el
resto del mundo se vern ms beneficiados unindose al esfuerzo global
y multidisciplinar de la OMS en desarrollar recursos globales para la salud
pblica.
96
Conclusin
El diagnstico es uno de los problemas clave en Psiquiatra. Fuente fre-

cuente de estigma (Guimn, 2001) para quien lo padece y condicin nece-
saria para quien intenta combatir la condicin que lo sustenta, ha sido un
caballo de batalla para los profesionales relacionados con la salud mental
desde que la locura transit en su viaje a partir de la brujera a la Medicina
(Guimn, Fischer, & Sartorius, 1999).
A falta de datos biolgicos que justificaran su presencia, el psicoanlisis

satisfizo a medias durante decenios las ansias de conocer su origen y las
ciencias sociales creyeron poder asignarlo a los males de la Sociedad. Desde
los aos sesenta del siglo XX los avances en las neurociencias prometieron
encontrar sus bases biolgicas aunque los hallazgos han decepcionado en
buena medida a quienes nos sentimos demasiado esperanzados. Los mto-
dos de la psicologa cientfica nos han ayudado, en contrapartida, a poner un
orden en nuestros conocimientos sobre la psicopatologa experimental que
han ayudado a la comprensin de los fenmenos anormales y a su manejo.
El conocimiento de la enorme prevalencia de los trastornos mentales los

han convertido en un problema socio-poltico de primera magnitud y los go-
bernantes , los profesionales y los medios de comunicacin (Guimn, 2001)
han convertido en fuente de preocupacin universal lo que antes era con-
siderado un problema marginal cercano a la demoniologa (Guimn, 1990).
Es difcil combatir a un enemigo en la obscuridad y por ello los avances

en el diagnstico y las clasificaciones de los trastornos mentales, extraor-
dinariamente activos en nuestros das, que se discuten en estas pginas
permitirn progresos insospechados a medio plazo si los profesionales in-
volucrados los modulan con paciencia y templanza.
97
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Jos Guimn. 2007
3 Breves intervenciones en el
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o sndrome de la fatiga crnica
Manual para profesionales
sanitarios.
Clara Valverde, Iaki Markez,
Cristina Visiers. 2009
4 Nuevos retos en la consulta

Qu hacer ante la fibromialgia, el
Sindrome de la Fatiga Crnica-EM
y las Sensibilidades Qumicas tencin Primaria de la Patologa
A
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Clara Valverde, Iaki Markez, GSMP. 2006
Cristina Visiers. 2009 J. Manuel Arroyo (Coord.)
5 Gua. Atencin primaria

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GSMP. 2011
Cristina Iigo e Iaki Markez (Coords.).
6 Gua. Atencin y tratamientos en

prisin por el uso de drogas.
GSMP. 2012
Iaki Markez y Cristina Iigo (Coords.)
7 Olvido o reparacin.
Jos Guimn. 2013
8 Controversias en la clasificacin
de los trastronos mentales.
Jos Guimn. 2014
El autor de esta Monografa, Jos Guimn
Ugartechea, es Catedrtico de Psiquiatra de
la Facultad de Medicina de la Universidad del
Pas Vasco y ha sido Catedrtico de Psiquiatra
de la Universidad de Ginebra y Adjunct
Clinical Professor de la New York University.
Como miembro del cuadro de expertos de la
OMS, dirigi el Centro Colaborador para la
Investigacin y Docencia de Ginebra. Es autor
de diversas investigaciones y publicaciones
sobre el Diagnstico y la Clasificacin de los
trastornos psiquitricos, entre los que se
cuentan: Guimn, J. (1990). Psiquiatras: De
brujos a burcratas. Barcelona: Salvat Ed; Guimn, J. (2005a). Los lmites
del concepto de espectro en la esquizofrenia. Avances en Salud Mental
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El diagnstico es uno de los problemas clave en Psiquiatra. Fuente

frecuente de estigma para quien lo padece y condicin necesaria para
quien intenta combatir la condicin que lo sustenta, ha sido un caballo de
batalla para los profesionales relacionados con la salud mental desde que
la locura transit en su viaje a partir de la brujera a la Medicina.
El conocimiento de la enorme prevalencia de los trastornos mentales los

han convertido en un problema socio-poltico de primera magnitud y los
gobernantes, los profesionales y los medios de comunicacin han convertido
en fuente de preocupacin universal lo que antes era considerado un
problema marginal cercano a la demoniologa. Los avances en el diagnstico
y las clasificaciones de los trastornos mentales que se discuten en estas
pginas permitirn progresos insospechados a medio plazo.

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controversia Controversias

Controversias en la clasificacin de los trastornos mentales

Edita: OMEditorial (ome@ome-aen.org), Core Academic

Captulo 1. Diagnstico y clasificacin en psiquiatra 7

Captulo 2. Dimensiones y espectros 25

Captulo 3. El diagnstico psicoanaltico 39

Captulo 4. Criterios y diagnsticos en la DSM 5 55

Captulo 5. Aciertos y excesos de las crticas al DSM 5 85

A mi mujer Elisabeth por su paciencia.

A Iaki Markez y Brbara Daz por su

El Instituto de Psicoterapia de Bilbao, fue fundado en la calle Manuel

Como aun en aquellos momentos en el Hospital de Basurto no se practicaba

Un cuarto de siglo ha transcurrido, y el inters de los profesionales de AMSA

En cualquier caso el tema del libro cuyo prlogo firmo es evidentemente

Diagnstico y clasificacin en psiquiatra

El Diagnstico psiquitrico, como cualquier diagnstico mdico, es un pro-

Una clasificacin de referencia nica no puede satisfacer todas las necesi-

La pertenencia a una clase en una nosologa debera, siguiendo las con-

tradicional. Meyer asimismo sostuvo una clasificacin de algn modo etio-

Algunas clasificaciones como la CIE 9 hacen intervenir criterios etiolgicos

Karl Jaspers (Jaspers, 1946) llev a cabo la aplicacin de la fenomenologa

1.1. Alteraciones temporo-espaciales

Entre las alteraciones subjetivas de la espacialidad, las ms frecuentes

y la despersonalizacin y las impresiones de familiaridad o extraeza

1.2. Alteraciones de la conciencia

Entre las alteraciones de la experiencia de s mismo, las ms frecuentes

1.3. Alteraciones de la inteligencia

La demencia es la prdida de la inteligencia por diversos trastornos fsi-

Son diversas las alteraciones de las llamadas funciones instrumentales

amnesia (orgnica o psicgena) y su distorsin (en el recuerdo o en el

1.4. Alteraciones de las sensopercepciones

En ocasiones es muy difcil decidir si una alteracin perceptiva es una alu-

Las alucinaciones deben tambin ser diferenciadas de determinadas ex-

1.5. Alteraciones del pensamiento

Las vivencias delirantes son vivencias irrefutables, errneas, incorregibles,

Los temas delirantes pueden ser variados: de culpa, ruina o enfermedad

1.6. Alteraciones del esquema corporal

En las lesiones cerebrales focales izquierdas pueden aparecer agnosia

cuerpo). En las lesiones cerebrales derechas se puede observar hemiso-

En las lesiones cerebrales generalizadas de las demencias el esquema cor-

En las psicosis endgenas se observa con frecuencia despersonalizacin,

En lo que se refiera a la vivencia corporal, las alteraciones varan desde la

1.7. Alteraciones psicomotoras

Entre los trastornos de los movimientos adaptativos, cabe encontrar un

Entre los trastornos de la postura se incluyen las poses, los manieris-

Existen, finalmente, situaciones motrices complejas sin finalidad aparente

1.8. Alteraciones afectivas

La tristeza vital, caracterstica de las depresiones, es un sentimiento desagra-

En algunos pacientes orgnicos se observa labilidad de las emociones, que

Una alteracin compleja de la afectividad es la alexitimia o incapacidad

1.9. Alteraciones instintivas

Entre los trastornos de la nutricin destacan los cuantitativos (bulimia

coprofagia) y los trastornos de la sed (polidipsia y potomana o ingestin

Entre los trastornos de la conducta sexual destacan las alteraciones de la

Las alteraciones del instinto agresivo consisten en autoagresin (con el

1.10. Es hoy necesaria la Psicopatologa descriptiva?

La ignorancia que presentan los profesionales de la Salud Mental (algo

2. Psicosis nica y jerarquizacin

Una sola enfermedad o varias?

Psicosis nica: sucesin de diferentes estados

Fig. 2. Emil Kraepelin: Varias categoras jerarquizadas.

Los diagnsticos se realizaron por entonces atendiendo a una jerarquiza-

Jerarquizacin de los diagnsticos y los sntomas

Psicosis nica: sucesin de diferentes estados

Presencia o ausencia de trastornos orgnicos.

Ventajas indudables de DSM y CIE

a) Se incrementa el nmero de diagnsticos posibles, pero escasamente

Enfermedades bastantes validables

Las 300 categoras actuales reemplazadas por pocas dimensiones bsicas.

H.J. Heysenck: extraversin-introversin

Tangneys tAttributional Style Questionnaire.

NEO Personality Inventory General 5-Spectrum Measure.

No hay acuerdo sobre cules son las dimensiones bsicas.

Ansiedad generalizada-, ataques de pnico- agorafobia- fobias simples.