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CASO CLNICO No.

3 NEFROLOGA

Paciente femenina de 23 aos de edad, originaria y residente en esta capital, soltera,


estudiante.

Motivo de consulta: edema de parpados y de miembros inferiores de dos semanas de


evolucin.
Historia: Refiere paciente que hace dos semanas inici cuadro de edema palpebral y de
tobillos, adems desde hace diez das not que la orina presentaba color vino tinto; todo
esto asociado a cefalea occipital constante tipo sorda.
Consult a un facultativo quien le receto Ibuprofeno, lo que no le provoc alivio.
Por persistir sntomas consulta. Refiere tambin que hace tres semanas presento lesiones
papulares y ulceras con costras mielicericas distribuidas en cara y brazo izquierdo,
las cuales mejoraron lavndolas con agua y jabn.

Antecedentes:
Mdicos: amigdalitis a repeticin tratado con penicilina
Quirrgicos: negativos
Gineco-obsttricos: Menarqua 11 aos, ritmo 30X3, gestas: 0, partos 0, abortos: 0
Hbitos: le gusta comer alimentos salados
Traumticos: Negativos

Examen Fsico:
Consiente, orientada, colaboradora.
Signos Vitales. PA 160/110, FR 16 X, FC100 X` Temperatura oral 37C
Peso: 48kg
Cabeza: Edema facial, ms acentuado en prpados
Cuello: Normal
Trax: Normal
Corazn: Taquicrdico sin soplos
Pulmones: Normales
Abdomen: Plano, depresible, puo percusin positiva bilateral
Extremidades: miembros inferiores edema con fvea GII

Laboratorio: hematologa con velocidad de sedimentacin: Hb 10g/dl GB 9,400 seg.


48%, Linfocitos 20% eosinfilos 2%, Basfilos 16%, velocidad de sedimentacin
60mm/hora, glbulos rojos 3, 200,000.

Orina:Color rojo, PH 6.9, Densidad 1.008, glbulos rojos+++, Hb (++), protena +++,
Glbulos blancos ++, cilindros leucocitarios y hialinos +, cilindros granulosos +,
creatinina en orina 24 horas 100.2/dl, volumen 24 horas: 1,200 ml. (10 20 Kg/d en
mujeres = 480 960 lo que debera tener la paciente)

Qumica sangunea: Creatinina 1.3 mg/dl, K 4.2meq/dl, Na 143 mEq/dl, glucosa


100mg/dl, Nitrgeno de urea 33 mg/dl, acido rico 8.3 mg/dl.

Albmina plasmtica: 2.2 gr/dl (3.4 5.4 gr/dl)


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Complemento: C3: 120mg/dl, C4 43 mg/dl. (C3: 75-135) (C4:13-75) En 90% de los
casos puede estar disminuda.

Biopsia renal: Tincin Hematoxilina eosina, glomrulos: no infiltrados, glomerulares ni


peritubulares, mesangio normal, membrana basal normal.

Microscopa electrnica: fusin de los podocitos.

DIAGNSTICO: GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MNIMOS.

Responda usando sus conocimientos de fisiologa y fisiopatologa aplicados al paciente.

1. Mecanismo de la lesin glomerular:


Recordemos que la pared glomerular consta de tres elementos estructurales que constituyen
la barrera con permeabilidad selectiva del glomrulo. Se compone de
a. clulas endoteliales con fenestraciones,
b. una membrana basal y
c. clulas epiteliales especializadas llamadas podocitos. Estos ltimos, muy
importantes en el SNCM, se caracterizan porque poseen los denominados
procesos podales.

Actualmente, la funcin de los podocitos recibe mucha atencin por parte de los
investigadores, ya que se han encontrado que en el SNCM aparecen glomrulos cuyos
podocitos aparecen fusionados por la desaparicin de sus procesos podales. Se cree que un
aplanamiento o desaparicin de los procesos podales de los podocitos incrementa la
permeabilidad de la pared capilar glomerular, este es el hallazgo caracterstico del
SNCM. Las alteraciones en los podocitos y el resto de la barrera glomerular se han
atribuido a una respuesta alterada de los linfocitos T, que puede producir un factor de
permeabilidad que interfiera con la expresin y funcin de las protenas de podocitos y
causar la proteinuria, caractersticas del sndrome nefrtico.
En otro estudio que buscaba conocer el comportamiento de los podocitos se encontr que
en las nefropatas haba una reduccin en sus niveles de nefrina, podocina y podocalicina,
mientras que haba un incremento en los niveles de mRNA para las mismas protenas. Esto
apoya la idea de que las alteraciones estructurales del podocito son muy importantes en el
SNCM y merece una investigacin ms extensa.

2. Mecanismos de la hipertensin arterial


La disminucin de la excrecin fraccionada de sodio y la Hipervolemia se relacionan con la
hipertensin. La hipertensin arterial se detecta en el 70-80% y suele ser moderada. Est
alterado el mecanismo de autorregulacin renal, que normalmente atena la transmisin de
la P/A en el glomrulo.
La disminucin en la presin onctica plasmtica ocasionara un imbalance en las
fuerzas de Starling, produciendo la translocacin de fluido del espacio intravascular hacia
el espacio intersticial, causando una disminucin en el volumen arterial efectivo y, por
consiguiente, hipovolemia relativa. Esta ltima producira la activacin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico, el incremento de la liberacin
de hormona antidiurtica y la inhibicin de la liberacin del pptido natriurtico auricular.
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La activacin de todos estos sistemas producira la retencin de sodio y agua por parte del
rin con la consiguiente aparicin del edema y la HTA.

3. Fisiopatologa: del edema, de la proteinuria:


Como consecuencia de la inflamacin glomerular se produce una disminucin en la
excrecin renal de agua y sodio y, con ello, una expansin del lquido extracelular
(hipervolemia). La disminucin en el filtrado glomerular en presencia de un transporte
tubular conservado estimula la reabsorcin de sodio y agua (excrecin fraccionada de sodio
baja).
La patogenia del edema es an motivo de controversia. Por una parte, existe una cada de la
presin osmtica plasmtica secundaria a la hipoalbuminemia, con el consiguiente escape
de agua hacia el extravascular e hipovolemia (Teora del Underfill); como consecuencia
se produce un aumento en la reabsorcin distal de agua y sodio, que tiende hacia la
normalizacin de la volemia. Por otra parte, existen estudios que plantean un trastorno
primario en la reabsorcin de sodio en el tbulo distal, presente incluso antes de la cada de
la albuminemia plasmtica (Teora del Overfill). Segn el predominio de uno u otro
mecanismo la volemia del paciente con SN puede estar disminuida, normal o aumentada; la
determinacin del estado de la volemia es clave para el manejo agudo de estos pacientes.
La prdida urinaria de protenas propia del SN, especialmente de albmina, producira
hipoalbuminemia, que a su vez causara una disminucin de la presin onctica plasmtica.

Esta disminucin en la presin onctica plasmtica ocasionara un imbalance en las


fuerzas de Starling, produciendo la translocacin de fluido del espacio intravascular hacia
el espacio intersticial, causando una disminucin en el volumen arterial efectivo y, por
consiguiente, hipovolemia relativa. Esta ltima producira la activacin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico, el incremento de la liberacin
de hormona antidiurtica y la inhibicin de la liberacin del pptido natriurtico auricular.
La activacin de todos estos sistemas producira la retencin de sodio y agua por parte del
rin con la consiguiente aparicin del edema.

4. Fisiopatologa de la hematuria
La alteracin en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y
proteinuria. La hematuria es un sntoma constante y uniforme durante toda la miccin y
suele acompaarse de cilindruria.

5. Es la excreta urinaria adecuada? El rango normal para el volumen de orina de


24 horas es de 800 a 2,000 mililitros por da (con una ingesta de lquido normal de
aproximadamente 2 litros diarios). La paciente tuvo un volumen de 1,200 en 24 horas, lo
que podra considerarse normal.

6. Anlisis de datos de la hematologa: Los glbulos blancos (serie blanca de las


clulas de la sangre) son las clulas sanguneas encargadas de la defensa contra la
infeccin, bien como productoras de anticuerpos (los linfocitos), bien participando en la
destruccin de microorganismos (los neutrfilos, los eosinfilos, los basfilos y los
monocitos). Adems, los eosinfilos tambin participan en las reacciones alrgicas. La
anemia es causada por la dilucin. La basofilia (lo normal es entre el 0 y el 1%.) se puede
encontrar en la enfermedad diagnosticada a la paciente y adems en numerosos procesos,
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como la varicela, el sarampin o la tuberculosis, la artritis reumatoide, la diabetes mellitus,
la insuficiencia renal crnica, la colitis ulcerosa, la esplenectoma, y en anemias o
leucemias.

7. Anlisis de datos del examen de la orina: Orina: Color rojo, PH 6.9,


Densidad 1.008, glbulos rojos+++, Hb (++), protena +++, Glbulos blancos ++,
cilindros leucocitarios y hialinos +, cilindros granulosos +
Densidad: Indica la cantidad relativa de solutos que contiene un volumen definido de
orina. El 70% a 80% de estos solutos corresponde a la urea.
Color rojo: debido a la hemoglobina o sangre detectada que puede ser causada por el dao
al capilar. La mayora de las glomerulopatas presentan hematuria glomerular.
Proteinuria: La proteinuria puede ser la expresin de una enfermedad renal, como ocurre
en los sndromes nefrtico y nefrtico, en la nefropata por reflujo o en la insuficiencia
renal. Situaciones en las cuales el aumento de las protenas filtradas por el rin sobrepasa
la capacidad de reabsorcin tubular.
Cilindros: Los cilindros se originan en los tbulos renales. Los cilindros hialinos se
forman por la precipitacin de las protenas en la luz del tbulo renal y normalmente no se
encuentran en el examen microscpico. Se observan en las glomerulopatas y en forma
transitoria pueden verse en la deshidratacin y la fiebre.
Los cilindros celulares, compuestos por clulas epiteliales tubulares se transforman en
granulares (clulas tubulares necrosadas o leucocitos) debido al trayecto lento que realizan
a travs del tbulo. Se ven en la mayora de las enfermedades renales.
Son estructuras cilndricas que representan moldes del lumen tubular renal, y son los nicos
elementos del sedimento urinario que provienen exclusivamente del rin. Se forman
primariamente dentro del lumen del tbulo contorneado distal y ducto colector a partir de
una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Su ancho est determinado por el lugar de
formacin, siendo ms gruesos los del ducto colector, lo que sugiere mayor estasis al flujo
urinario. La apariencia de los cilindros est influenciada por los materiales presentes en el
filtrado al momento de su formacin, y del tiempo que ste ha permanecido en el tbulo.
Los diferentes tipos de cilindros son: hialinos, hemticos, eritrocitarios, leucocitarios, de
clulas epiteliales, granulosos, creos, grasos, anchos.

8. Hacer el clculo de la depuracin de creatinina


La disminucin del filtrado glomerular condiciona tambin un descenso de la depuracin de
creatinina (azoemia).. Existe una disminucin de la actividad de la renina, aldosterona y
vasopresina, as como un aumento del pptido natriurtico atrial. A pesar de la supresin de
la actividad de la renina plasmtica, los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado glomerular, lo que indica que
existe un nivel crtico de la actividad intrarrenal de la angiotensina II.

47.08 ml/min
Valor normal: Mujeres de aproximadamente 25 aos = 70 110 ml/min

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9. Anlisis del volumen urinario de 24 horas: La depuracin de creatinina en
orina de 24 horas que debe ser de 10 20 kg/d en mujeres debera de haber sido 480 960
al da y la paciente tiene 100.2 por lo que est disminuida la eliminacin de creatinina en
orina, lo que est produciendo mayor concentracin en sangre.

10. Fisiopatologa de: la hiperuricemia: por no estar filtrando adecuadamente el


cido rico se est acumulando en el sistema al igual que los otros productos de desecho del
organismo. La coluria: La coluria es un sntoma de elevacin de la bilirrubina y se produce
en forma ms precoz que la ictericia, pudiendo ser el primer sntoma de una hepatitis
aguda. Debe diferenciarse de la hematuria, que es la prdida de sangre por la orina.

11. Interpretacin de la biopsia renal: Tincin Hematoxilina eosina, glomrulos:


no infiltrados, glomerulares ni peritubulares, mesangio normal, membrana basal normal. La
enfermedad de cambios mnimos se detecta ms por microscopa electrnica que por la
normal/ Segn la biopsia los hallazgos son normales, en apariencia no hay dao a nivel
glomerular, pero a travs de la microscopa electrnica se detect que hay fusin de los
podocitos lo que explica la causa de la mala filtracin a nivel de la MBG.
El Podocito la clula ms grande del glomrulo altamente diferenciada incapaz de dividirse
Da el mantenimiento (sntesis y degradacin) de la membrana basal.
El podocito rodea al capilar glomerular en su totalidad a travs de los pedicelos, los cuales
se interdigitan con los de podocitos vecinos.
Funciones del podocito:
1. Barrera de permeabilidad: es una barrera a la filtracin de macromolculas al cubrir la
membrana basal con citoplasma. Las abundantes cargas negativas del glicoclix actan
como una barrera electrosttica. Los residuos filtrados y atrapados en la membrana basal
son fagocitados por el podocito
2. Mantenimiento de la arquitectura glomerular: contrarrestan las fuerzas hidrostticas
propias de los capilares glomerulares valindose de integrinas y distroglicanos
3. Biosntesis: Sntesis y degradacin de la membrana basal: colgeno tipo IV, fibronectina,
laminina, heparn sulfato, prostaglandinas, factores de crecimiento.
4. Interaccin con el medio: con protenas reguladoras del complemento, receptores IgG-
Fc, receptores de las LDL y del sistema activador del plasmingeno.

PODOCITO: injuria
La injuria y la disfuncin del podocito se manifiestan clnicamente por slo dos signos
principales:
Proteinuria por desdibujamiento de los pedicelos, vacuolizacin y desprendimiento de
los podocitos
disminucin de la capacidad de Filtracin por esclerosis
La lesin puede causar fusin de los pedicelos
Al interferir con el metabolismo necesario que mantiene el citoesqueleto y el glicoclix de
los podocitos. Esta lesin se certifica por la prdida de integrinas. Este dao es reversible.
Sin embargo, si la fusin de pedicelos contina por un perodo prolongado de tiempo o si se
acompaa por una lesin ms severa hacia el podocito, comienza la CICATRIZACIN
GLOMERULAR.
POR LO TANTO: el aumento de la sntesis o la disminucin de la degradacin de las
protenas de la matriz EC la separacin del podocito de la MBG la disfuncin de las
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protenas contrctiles del podocito o el desplazamiento en su localizacin crtica en la pared
capilar pueden contribuir a la ESCLEROSIS GLOMERULAR.
La prdida de la integridad de la interaccin PODOCITO-ENDOTELIO a travs de una
MBG enferma puede evolucionar al colapso capilar, prdida del endotelio, formacin de
cicatrices y adherencias a la cpsula de Bowman.