ANATOMIA DEL RECTO

El recto constituye la parte final del intestino grueso y se extiende desde el

sigma (a nivel del promontorio sacro), hasta el canal anal. La unin anorectal
est situada 2-3 cm por delante de la punta del cccix. En la mujer, por delante
del recto se encuentra la pared posterior de la vagina; en el hombre se
encuentran la prstata, las vesculas seminales, los vasos deferentes y la
vejiga urinaria. Detrs del recto se sita el sacro, el cccix y el rafe posterior de
los elevadores del ano.

En contraste con el colon y sigma el recto carece de apndices epiploicos y

haustras. El peritoneo slo recubre el rea
anterior y el rea lateral de los dos tercios superiores del recto. El tercio inferior
rectal es totalmente extraperitoneal.

El canal anal mide aproximadamente 3-4 cm y, se extiende desde el margen

anal hasta el recto. Por detrs de canal anal se encuentra el rafe
anococcgeo, que es una condensacin fibrosa, y por delante, en el hombre se
sita la uretra y en la mujer la parte ms distal de la pared posterior de la
vagina y el ncleo central del perin . A ambos lados del canal anal se sita la
fosa isquiorectal ocupada por tejido graso.

Hacia la mitad de la mucosa del canal anal se sita la lnea dentada o pectnea,
que se corresponde embriolgicamente con la unin del ectodermo y
endodermo y que divide al canal anal en dos segmentos anatmicos. Por
encima de la lnea dentada el canal anal est recubierto por mucosa y por
debajo por epitelio escamoso. Por encima de la lnea dentada la mucosa del
canal anal forma 6 a 14 pliegues verticales, denominados columnas anales o
de Morgagni. En la parte inferior de las columnas, sobre la lnea dentada, se
sitan las criptas de Morgagni . Las criptas presentan un orifico de drenaje de
las glndulas anales que pueden dar lugar a abscesos.

A nivel del margen anal el epitelio escamoso modificado se transforma en piel

normal y en esta zona se sitan las glndulas sebceas.
TOMADO DE: Szereszwski J. Anatoma del recto, conducto anal y aparato
esfinteriano. Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; iii-360, pg. 1-7

TOMADO DE: Reis Neto Y. Anatoma quirrgica del recto: Su importancia. Revista
Mexicana de Coloproctologa. Vol. 15, No. 3
TOMADO DE: Szereszwski J. Anatoma del recto, conducto anal y aparato
esfinteriano. Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; iii-360, pg. 1-7

Musculatura ano-perineal
El esfnter anal interno es un engrosamiento distal de la capa muscular lisa
circular del recto. Se dispone como un manguito rodeando el canal anal.
Mediante la ecografa endoanal el esfnter interno se visualiza con un patrn
hipoecognico con grosor de 1.5-3.8 mm y una longitud entre 2.5 a 4 cm.

El esfnter mantiene una contraccin tnica basal involuntaria.

La musculatura estriada anorectal est constituida por dos grupos musculares;
los msculos elevadores del ano y el esfnter externo que producen una
contraccin voluntaria. El esfnter externo se dispone entorno al esfnter
interno como un cilindro de fibras circulares estriadas. Mediante ecografa el
esfnter externo presenta un patrn hiperecognico con un grosor de 4- 8.6
mm.

El elevador del ano est formado por cuatro msculos estriados con simetra
lateral; eliliococcgeo, el pubococcgeo, el isquiococcgeo y el puborectal.

El msculo puborectal es el componente ms importante del elevador del ano.

Se inserta en la cara posterior del pubis, y discurre en contacto con las paredes
laterales de la vagina en la mujer y de la prstata en el hombre, hasta rodear
como un lazo la unin anorectal por detrs.

Se sita en ntimo contacto con la porcin ms prximal del esfnter externo .

Ambos msculos, esfnter externo y puborectal presentan un origen
embriolgico diferente. El esfnter externo as como el esfnter uretral se
originan a partir del esfnter cloacal, mientras que el elevador del ano deriva del
levator ani primordium.

Como otros msculos estriados, el esfnter externo y los msculos del elevador
del ano presentan tanto fibras tipo I (fibras de contraccin lenta y resistentes a
la fatiga) como fibras tipo II (fibras rpidas). Estudios histolgicos
morfomtricos han analizado las caractersticas histolgicas del esfnter
externo, del msculo puborectal y de otros msculos del elevador de ano en un
grupo de sujetos sanos y de pacientes con incontinencia anal.
En los sujetos sanos se observ un predominio de fibras musculares tipo I con
un porcentaje medio de 78%, 75% y 69% en el esfnter externo, msculo
puborectal y otros msculos del elevador del ano respectivamente y en los
pacientes con incontinencia la proporcin de fibras tipo I fue de 85%, 82 % y 68
% respectivamente. Esta adaptacin muscular con predomino de fibras tipo I
permite a los msculos mantener una contraccin tnica prolongada y
favorecer la continencia anal.

CONDUCTO ANAL

Es una continuacin del recto inferior de direccin oblicua hacia abajo y atrs
formando con el recto un ngulo posterior de 80.

En estado de reposo se encuentra colapsado, y se relaciona hacia atrs con el

cccix y hacia delante con el perin urogenital, existe un conducto anal
anatmico, que se extiende desde la lnea pectnea o de Morgagni hasta el
margen anal y mide aproximadamente 3 cm., este ltimo reparo no tiene
precisin absoluta, se lo sita a nivel de la zona perineal donde la piel pierde
bruscamente sus pelos y glndulas sebceas alrededor del orificio anal, el
conducto anal quirrgico se extiende por encima del anatmico hasta el plano
del anillo ano-rectal (zona de confluencia de los haces musculares
pertenecientes al msculo elevador con los bordes superiores del esfnter
externo e interno), teniendo hasta el margen anal una longitud de
aproximadamente 7 cm.
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En un corte frontal a nivel de la luz del conducto, distinguimos en la mucosa, la

lnea pectnea constituida por el conjunto de las vlvulas de Morgagni,
desprendindose en sus extremos hacia arriba las columnas de Morgagni.

Debajo de la lnea pectnea existe otra zona mucosa delgada de color rosa
plido, fija como una estampilla al plano profundo, por la insercin a nivel de su
cara profunda del msculo submucoso del ano, y que se denomina PECTEN,
embriolgicamente, la estructura del epitelio de revestimiento correspondiente
a esta zona, tiene dos orgenes diferentes, la piel peri anal hasta la lnea ano
cutnea proviene de la hoja ectodrmica, en cambio la que se encuentra por
arriba se constituye a partir de la hoja endodrmica.
Histolgicamente el epitelio de revestimiento a medida que asciende va
sufriendo las siguientes transformaciones:
1) en la zona del margen perianal corresponde al epitelio de la piel verdadera
sin pelos y se extiende hasta el pecten.
2) en el que se transforma en escamoso estratificado con escasa queratina
3) Desde el pecten hasta el anillo ano rectal, el epitelio es de transicin y tiene
un aspecto cuboides
4). Por encima corresponde al epitelio de la mucosa rectal que es de tipo
columnar.

El conducto anal quirrgico se encuentra rodeado de un sistema valvular

esfinteriano que rige la continencia del mismo. Est representado por:
a) El esfnter interno, constituido por fibras musculares circulares del recto que
se engrosan a este nivel y forman un poderoso anillo, su estructura histolgica
corresponde al msculo liso y por lo tanto depende del sistema nervioso
involuntario; este anillo muscular tiene en el adulto una altura de
aproximadamente 1 cm a 2 cm.
b) El esfnter externo, est constituido por fibras musculares de estructura
estriada dependiendo por lo tanto su innervacin del sistema nervioso
involuntario, por arriba se pone en contacto con las fibras del msculo elevador
del ano en la porcin que corresponde al fascculo puborrectal, siendo este
morfolgica y funcionalmente distinto del elevador, no pudiendo ser separado
macro ni microscpicamente del resto de las fibras musculares del esfnter
externo, participando adems de su misma innervacin, por abajo acompaan
sus diferentes manojos en forma paralela la pared externa del esfnter interno
del que se encuentra separado por el espacio interesfinterico, por donde se
deslizan las fibras verticales del msculo longitudinal conjunto (que ser
descrito ms adelante), terminan las fibras inferiores del esfnter externo
posicionadas por debajo del borde inferior del esfnter interno, a nivel de la
lnea pectnea o dentada.

Actualmente se considera que el esfnter externo se encuentra dispuesto como

un cilindro irregular constituido por 3 asas:
1) Superior que insertndose en el pubis constituye el fascculo puborrectal,
abierto hacia delante, del cual se desprende un pequeo contingente de fibras
que dirigindose a la uretra constituye el msculo rectouretral de roux, cuya
seccin permite la entrada al espacio desplegable prerrectal de Proust y
Gosset, formando adems el esfnter externo de la uretra.
2) intermedia, cuyas fibras naciendo del cccix, se abren hacia atrs formando
a este nivel el rafe ano coccgeo superficial
3) inferior, abierta hacia delante, pero adems constituida por fibras anulares,
que contribuyen a formar parte del perin superficial.

Existe junto a estas estructuras musculares esfinterianas, un sistema de fibras

longitudinales, que provienen del aporte que hacen, la capa muscular
longitudinal de la pared del recto sumadas a las que se desprenden del haz
pubococcigeo del elevador y puborrectales del esfnter externo que
adosndose, forman un tabique bien constituido a la altura del espacio
interesfinterico, que se denomina MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO.

Histolgicamente se observan que est constituido por fibras musculares,

elsticas y fibrosas, que desprendindose de este, parten hacia ambos lados
contingentes, que por un lado atraviesan el esfnter interno y penetran en el
espacio Submucoso, condensndose a nivel del borde inferior del esfnter
interno, e insertndose en la capa profunda de la mucosa de la zona
correspondiente al pecten, haciendo que quede bien adherida al plano
profundo, a este fascculo se le da el nombre de Msculo Submucoso del Ano o
Ligamento de Parks el contingente que se desprenden por debajo del msculo
longitudinal conjunto, se insertan en la dermis de la piel perianal y forman el
msculo ARRUGADOR DE LA PIEL DEL ANO.
El resto del contingente de las fibras longitudinales se desprenden hacia afuera
atravesando el esfnter externo y conformando estructuras columnares o
laminares, que terminan fijndose en la dermis profunda de la piel prxima a la
fosa isquiorrectal, separando dicha fosa del espacio perianal.

Existen 2 rafes anococcigeos:

a) Superior que depende del fascculo pubococcigeo del elevador

b) inferior, que depende de esfnter externo a traves de su asa intermedia.
Entre estos ligamentos, el esfnter externo por delante y el cccix por detrs se
conforma un espacio denominado retroesfinteriano de Courtney, a travs del
cual se ponen en comunicacin ambas fosas isquiorrectales, permitiendo que
un proceso infeccioso en una de las fosas pueda propagarse a travs de este
espacio al del otro lado, formando los conocidos abscesos en herradura.

La fosa isquiorrectal pelvirrectal inferior, en un corte frontal est limitado,

arriba por la cara inferior del elevador del ano, por dentro por el esfnter
externo, por fuera se encuentra la pared lateral de la pelvis tapizada por el
msculo obturador interno sobre el que se desliza el paquete pudendo interno,
y por debajo la piel de la regin gltea, tapizada por una delgada fascia que se
desprende de las fibras longitudinales anteriormente descriptas que al
descender pasaban a travs del esfnter externo, para insertar se en la dermis
profunda y separan la fosa isquiorrectal del espacio perianal; su interior
contiene tejido graso lobulillar atravesado por los vasos hemorroidarios
inferiores.
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El espacio pelvirrectal superior, como su nombre lo indica, se encuentra

ubicado por encima del anterior, y separado del mismo por lo que constituye el
lmite inferior, dado por la cara superior del msculo elevador de ano; siendo su
lmite superior, la pared rectal y la porcin ms declive del peritoneo, formando
parte del espacio pelvisubperitoneal.
El espacio perianal, se ubica desde la hojilla facial que se desprende del
sistema que constituyen las fibras longitudinales del msculo longitudinal
conjunto, extendindose hacia arriba hasta llegar al punto en que el msculo
submucoso del ano (ligamento de Parks) se inserta a nivel del pecten; es en
este espacio donde se ubican las hemorroides externas y se producen los
abscesos perianales Por arriba del espacio peri anal separados por el
ligamento de Parks se encuentra el espacio submucoso, entre la mucosa anal y
la pared interna del esfnter interno, fcilmente decolable, por no encontrarse
en este, los amarres que efecta el sistema de las fibras longitudinales en los
espacios anteriormente descriptos, al insertarse en la dermis de la piel o en la
cara profunda de la mucosa.

IRRIGACION DEL RECTO Y EL ANO

El recto superior intraperitoneal se encuentra nutrido por la hemorroidal

superior, rama de la mesentrica inferior.
El recto inferior extraperitoneal se encuentra irrigado por la hemorroidal media,
rama de la hipogstrica a nivel del espacio pelvisubperitoneal.
El conducto anal, por la hemorroidaria inferior, rama de la pudenda interna a la
altura de la fosa isquiorrectal.
Estos tres sistemas se anastomosan entre a nivel de la pared del recto.
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El sistema venoso se caracteriza por ser avalvulado, y desagua por arriba en la

vena mesentrica inferior, contribuyendo a formar parte del sistema de la vena
porta.

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LINFATICOS
 Drenan los aferentes que vienen de la pared del recto superior, en forma
exclusiva en los ganglios pararrectales de Cunneo y Gerota ubicados en el
espacio que se forma entre esta y la fascia recti, sus eferentes ascienden
siguiendo los vasos hemorroidales superiores, hasta la estacin de la
mesentrica inferior constituyendo el grupo de Mondor.
El recto inferior extraperitoneal, drena en ocasiones hacia los ganglios iliacos.
Los de la regin perianal, llegan a los ganglios inguinales.

INERVACION

La innervacin muscular voluntaria se hace a travs de S4 en forma directa, o

por medio del nervio pudendo interno. La sensibilidad, por debajo de la lnea
pectinea se canaliza por la misma va; en cambio por encima, va a estar
proporcionada por el parasimptico.
La innervacin simptica proviene de los filetes preganglionares que nacen de
los 3 primeros segmentos lumbares, siguiendo a los preaorticos, mesenterico
inferior, llegando por intermedio de los nervios presacro e hipogstricos al
plexo homnimo. Tambin contribuye al aporte un pequeo contingente que se
origina en la cadena simptica sacra.
El parasimptico rectal proviene del tracto intermedio lateral de la medula
sacra, y las fibras preganglionares emergen con los ramos S3 y S4, de los que
se desprenden formando los nervios plvicos o erectores que terminan
unindose al plexo hipogstrico, a travs del cual inervan los plexos lientricos
del recto y parte del sigmoideo, tambin pueden llegar a sus efectores a travs
del nervio pudendo interno y de algunas colaterales viscerales del plexo sacro.

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FISIOLOGIA ANORRECTAL

Consiste en una interaccin compleja de componentes neurolgicos, miogenos,

sensitivos, anatmicos y hormonales. La falla o debilidad de cualquiera de
estas dos partes, o de una combinacin de ellas puede dar como resultado
sntomas que permitan reconocer a muchas enfermedades.

Vas reflejas extrnsecas

Normalmente el aumento de presin intrabdominal induce una contraccin
refleja del esfnter externo a travs de un reflejo sacro. El aumento de presin
intrabdominal activa los mecanorreceptores situados probablemente del suelo
perineal e induce un reflejo multisinptico, que produce la contraccin del
esfnter externo. Este reflejo presenta una va aferente y eferente en el nervio
pudendo y su centro medular se localiza en los segmentos sacros SI-SIV.

Vas reflejas intrnsecas

En 1877 Gowers fue el primero en describir la existencia del reflejo rectoanal
inhibitorio. Este reflejo se induce por la distensin rectal y produce la relajacin
del esfnter interno. Es un reflejo intrnseco mediado por el sistema entrico a
travs de la liberacin de xido ntrico, que inhibe la contraccin tnica basal
del esfnter interno . El reflejo se desencadena por la estimulacin de los
mecanorreceptores del recto o posiblemente por los receptores localizados en
el msculo puborectal u otras estructuras del suelo perineal. Este reflejo se
encuentra preservado en enfermos con lesin completa medular, en pacientes
con reseccin del nervio hipogstrico y en pacientes con lesiones de las races
sacras. La intensidad de la inhibicin del tono del esfnter interno depende del
volum en intrarectal, la velocidad de distensin y la complianza del recto.
45,46

EVALUACIN DE LA FUNCIN ANORECTAL

El sistema muscular encargado de mantener la continencia est formado por el

esfnter interno, el esfnter externo y del msculo puborectal. En reposo la luz
del canal anal esta ocluida por el lazo del msculo puborectal y la contraccin
tnica del esfnter interno. La contraccin tnica del msculo puborectal origina
un ngulo de 80 a 90 entre el axis del recto y el canal anal en reposo.
En situaciones crticas o de urgencia rectal se produce adems una
contraccin voluntaria del esfnter externo y del msculo puborectal, evitando
los escapes rectales.

a) Manometra anorectal
La manometra anorectal permite evaluar la funcin esfinteriana a travs del
registro de las presiones anorectales, valorar las vas nerviosas (reflejo
inhibitorio y de la tos), el mecanismo de defecacin, la sensibilidad anorectal y
las caractersticas elsticas musculares rectales (complianza).
La medicin de la presin del canal anal puede realizarse con catteres de
perfusin, con microtransductores, o con microbalones de distinto tamao
rellenos con agua o aire. En nuestro laboratorio utilizamos un sistema de
perfusin continua de agua destilada con un flujo 0.1 ml/minuto.

En nuestro laboratorio la exploracin del reflejo se realiza con una sonda

manomtrica de polivinilo de 5 luces con una luz conectada a un baln de ltex
situado en la punta del catter y cuatro luces con aperturas laterales a 10 mm
de distancia entre s, con la primera localizada a 5 mm del baln rectal. Se
producen distensiones intermitentes del baln rectal en incrementos de 10
mililitros.
La ausencia de este reflejo de forma repetida puede indicar dao de la
inervacin intrnseca (plexo mientrico), como sucede en la enfermedad de
Hirschsprung o en pacientes con neuropata visceral.
El umbral de volumen de distensin mnimo rectal para inducir el reflejo vara
segn los autores y la tcnica realizada entre 14 1 ml y 23 11 ml.

b) Reflejo de la tos
Como se ha descrito antes, un aumento de la presin intrabdominal induce una
contraccin refleja del esfnter anal externo. Es un reflejo mutisinptico sacro,
que evita los escapes fecales durante la compresin abdominal.
Este reflejo se puede inducir pidiendo al paciente que sople en un manmetro
contra una presin fija, soplando en un baln o tambin con un golpe de tos.
Este ltimo procedimiento es el que se utiliza en la prctica clnica de forma
habitual para inducir este reflejo.

Para la evaluacin del reflejo de la tos se utiliza la sonda descrita

anteriormente, registrando la presin intrabdominal mediante un baln
intrarectal y la respuesta del esfnter externo mediante una sonda manomtrica
con puntos de registro a lo largo del canal anal. Con el baln hinchado con 20
ml de aire se pide al paciente que tosa y se valora el aumento de presin
abdominal y del canal anal. El aumento de la presin anal debe ser de igual o
superior al aumento de la presin intrarectal. Tambin se evala la duracin de
la contraccin refleja anal, que debe ser mayor o igual al pico de la presin
intrabdominal. La respuesta anal tambin puede evaluarse mediante
electromiografa.

c) Evaluacin de la maniobra defecatoria.

La defecacin consiste en una compresin abdominal asociada a una
relajacin anoperineal, que permite la evacuacin fecal. La manometra permite
evaluar la compresin abdominal, mediante el registro de presin de un baln
intrarectal y la relajacin anal, mediante el registro de la presin a lo largo del
canal anal. La evaluacin fiable de la relajacin anal requiere la presencia de
varios puntos de registro, debido que durante la defecacin el canal anal se
acorta y se produce un desplazamiento de la sonda.
Se puede utilizar la misma sonda que en el estudio de los re flejos anales. Con
el baln hinchado con 20 ml de aire se indica al paciente que intente expulsar
el baln. La manometra puede detectar una relajacin anal inadecuada o
incluso un aumento de la presin anal debido a una contraccin paradjica del
esfnter externo, a veces asociada a una compresin abdominal excesiva.
Tambin, se puede registrar una compresin abdominal dbil, por ejemplo en
pacientes
neurolgicos o con enfermedades musculoesquelticas.

d) Complianza y sensibilidad rectal

Es recto es fundamental para la continencia fecal; la complianza del recto, es

decir, la capacidad y la distensibilidad rectal, son factores mecnicos
esenciales para una buena funcin de reservorio . De esta forma, el recto
puede almacenar el bolo fecal (hasta 300 ml sin incrementar la presin
intraluminal) y permite controlar el momento de la defecacin.
La complianza se mide como la relacin existente entre volumen y presin a
diferentes grados de distensin.

Existen mltiples factores tcnicos que afectan a la medicin de la complianza.

Los balones elsticos influencian la medida de la complianza, por ello se
recomienda utilizar bolsas flcidas que no interfieren en la medicin. La
complianza se puede evaluar midiendo la presin a distintos volmenes de aire
en una bolsa intrarectal, o tambin mediante la utilizacin de un sistema
electrnico, barostato, que permite distender el recto a una presin
determinada y medir el volumen correspondiente. La medicin de la complianza
debe realizarse en posicin lateral o prona para minimizar la influencia de la
presin intrabdominal. La curva de la complianza rectal no es lineal, por lo que
se recomienda realizar una curva de medicin completa.
Debido a diferencias tcnicas los valores de la complianza rectal oscilan segn
los diferentes investigadores entre 96 ml/ mmHg y 143 ml/mmHg.
La distensin rectal con baln induce diversas sensaciones en el sujeto normal.
La sensibilidad rectal se puede evaluar determinando la percepcin en
respuesta a la distensin rectal. La primera sensacin de percepcin del
contenido rectal se produce generalmente junto o antes del reflejo rectoanal
inhibitorio. Posteriormente se percibe la primera sensacin transitoria de
tenesmo, y con ms distensin se alcanza la sensacin de tenesmo rectal
continua, molestia y finalmente dolor.
Para evaluar la sensibilidad rectal, con cada distensin rectal se pregunta al
paciente que refiera en que momento:
a) empieza a notar algo (percepcin)
b) siente ganas de evacuar (tenesmo) y
c) la sensacin es molesta (molestia).

La percepcin debe evaluarse teniendo en cuenta la complianza; as un

paciente con megarrecto requiere volmenes mayores para la percepcin y por
el contrario, en pacientes con un recto pequeo, volmenes bajos producen
molestia. De este modo se deben correlacionar la capacidad, distensibilidad y
sensibilidad rectal.

e) Prueba de expulsin
Se han utilizado diversas tcnicas para evaluar la capacidad de expulsin. Se
puede utilizar una sonda Foley n 16, y con el baln hinchado primero con 5 cc,
luego con 3 cc y finalmente con 1cc. Para cada volumen el paciente realiza tres
intentos de expulsin.Los balones de mayor tamao (25ml) se expulsan con
ms facilidad.

f) Perinometro de St Marks
El perinometro desarrollado en el Hospital de Sant Marks mide el nivel del
perin con respecto a la hipfisis isquitica en reposo, durante la maniobra de
defecatoria y durante la contraccin anal.
La reproducibilidad de la prueba es baja y las mediciones no son sencillas de
realizar.
 g) Trnsito colnico
Desde la introduccin del mtodo por Hinton, ste ha sido simplificado y
refinado. Consiste bsicamente en la ingesta consecutiva durante tres das de
una cpsula con 20 marcadores radipacos en su interior. Se realiza una
radiografa abdominal al cuarto da y sptimo da. La distribucin y el nmero
de marcadores en el colon proporcionan una medida general y segmentaria del
tiempo de trnsito.
El resultado en horas se obtiene al multiplicar el nmero de marcadores
contabilizados por 1.2. El tiempo de trnsito colnico total normal en nuestro
medio (percentil del 95%) es menor de 71 horas en los varones y menor de 92
horas en las mujeres. La prueba es reproducible y sencilla de realizar.

Abscesos y fstulas anorrectales

Un absceso anorrectal corresponde a una acumulacin de material purulento

en una regin o espacio cercano al ano o al recto y puede drenar su contenido
a travs de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal, pudiendo de
esta manera dar origen a la formacin de una fstula, la cual corresponde a un
conducto de paredes fibrosas que comunica a la cripta anal que le dio origen
con la piel perianal o con el recto; el orificio localizado en la cripta se denomina
primario y el cutneo o mucoso, orificio secundario.
Por lo que los abscesos anorrectales y las fstulas anorrectales constituyen un
padecimiento asociado y evolutivo, el primero como la forma aguda y el
segundo como la fase crnica.
Con respecto a su etiologa, en 1878 Chiari postul la teora del origen
criptoglandular, la cual seala que la cripta anal sufre una infeccin y se
obstruye, con la participacin generalmente de enterobacterias. En los
abscesos que se originan en la piel perianal, las infecciones pueden ser
desencadenadas por otros grupos de bacterias como el Staphylococcus.
Se presenta en este artculo una revisin de los aspectos fundamentales de
incidencia, signos y sntomas, diagnstico y tratamiento de los abscesos
anorrectales.

EPIDEMIOLOGA
Los abscesos y las fstulas anorrectales son enfermedades comunes, aunque
existen pocos datos sobre su frecuencia.
La mayor incidencia de los abscesos anorrectales ocurre en la tercera y cuarta
dcadas de la vida. Su frecuencia es mayor en los hombres que en las mujeres
(de 2:1 a 3:1).
En aproximadamente 30% de los pacientes con abscesos anorrectales existe
una historia previa de abscesos similares que se resolvieron espontneamente
o que requirieron intervencin quirrgica.
Parece haber una mayor incidencia de abscesos y fstulas anorrectales durante
las estaciones de primavera y verano. Los abscesos perianales se presentan
tambin en infantes, en este grupo de edad generalmente el drenaje simple es
suficiente para resolver esta condicin, requirindose rara vez de alguna
intervencin quirrgica.

ETIOLOGA
Los abscesos anorrectales se denominan primarios o inespecficos cuando
tienen un origen criptoglandular; y secundarios o especficos cuando se
relacionan con otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn,
tuberculosis, traumatismos, ciruga anorrectal previa, cncer anal o rectal,
radiacin, linfomas, leucemias, entre otras causas.
En los casos de abscesos de localizacin pelvirrectal se deben descartar otras
alteraciones como la salpingitis o enfermedad diverticular complicada.
La mayora de los abscesos anorrectales tienen un origen criptoglandular (90 a
97%). Las criptas anales pueden obstruirse por traumatismos, cuerpos
extraos o materia fecal.
Nesselrod postul tres etapas en la formacin del absceso, en la primera el
material infectante de las heces penetra en las criptas; stas, a manera de
embudo, permiten que dicho material llegue a las glndulas; en la segunda
etapa la infeccin se propaga a los tejidos perianales, perirrectales, o ambos, y
en la tercera se forma el absceso en alguno de los espacios perianales y
perirrectales; tambin existen otros factores involucrados como la virulencia
bacteriana y el estado inmunolgico del paciente.
- De acuerdo con el espacio que afectan, los abscesos se clasifican en:
- interesfintricos
- perianales isquiorrectales,
- Submucosos
- Pelvirrectales
Puede haber afectacin de ms de un espacio, como ocurre en los abscesos
en herradura. El tipo de absceso ms frecuente es el perianal, seguido por el
isquiorrectal. Los menos frecuentes son los supraelevadores.

Las fstulas se clasifican segn la trayectoria que siguen a travs de estos

espacios y la relacin que guardan con respecto a los esfnteres anales; la
clasificacin actualmente ms utilizada es la de Parks, en la cual se consideran
cuatro tipos principales de fstulas.

TOMADO DE: Rodrguez U. Abscesos y fstulas anorrectales. Rev Hosp Jua Mex
2013; 80(4): 243-247

Interesfintrica.
 Es la variedad ms frecuente, su trayecto se ubica entre los dos esfnteres, y
por lo general el orificio secundario se encuentra en la piel perianal; sin
embargo, hay algunos casos en los que se puede asociar un trayecto ciego
alto, o bien, abrirse en la parte baja del recto con o sin orificio perianal.

Transesfintrica.
En este tipo de fstulas el trayecto pasa a travs del esfnter externo, ya sea a
nivel bajo o alto, sin involucrar el msculo puborrectal; cuando aparece una
ramificacin alta se considera como de variedad compleja.

Supraesfintrica.
De igual manera que las fstulas anteriores, inicia en la lnea pectnea, pero en
esta caso el trayecto asciende y pasa por encima del msculo puborrectal, para
finalmente descender a travs de la fosa isquiorrectal hasta llegar a la piel
perianal, puede haber tambin una ramificacin supraelevadora.

Extraesfintrica.
En este tipo de fstulas el trayecto va desde la piel perianal o perineal, atraviesa
la fosa isquiorrectal y los msculos elevadores del ano llegando
finalmente a la luz del recto. Hay cuatro causas descritas en la formacin de
estas fstulas:
a) Infeccin criptoglandular.
b) Trauma.
c) Enfermedad inflamatoria que afecta la regin anorrectal.
d) Enfermedad inflamatoria intra-abdominal que drena hacia la piel, siendo la
ms comn la ocasionada por enfermedad diverticular complicada (1 al 7%).

TOMADO DE: Rodrguez U. Abscesos y fstulas anorrectales. Rev Hosp Jua Mex
2013; 80(4): 243-247
SIGNOS Y SNTOMAS
El dolor es el sntoma principal, por lo general es muy intenso e incapacitante,
de tipo punzante y que se intensifica al sentarse, deambular, toser o
estornudar. Se puede presentar una zona de inflamacin dolorosa, con
hipertermia e hiperemia local; tambin se puede agregar supuracin transanal,
fiebre y rectorragia (Figura 2). El estado general no se encuentra afectado, a
menos que coexistan otras enfermedades como diabetes o estados de
inmunosupresin; en estos enfermos la evolucin es muy rpida y grave,
pudiendo extenderse en todo el perin, dando lugar a una gangrena de
Fournier, que puede poner en riesgo la vida del paciente.

En los casos en los que ya se ha establecido una fstula la molestia ms

frecuente es la presencia de uno o varios orificios en la periferia de la apertura
anal por los cuales drena secrecin purulenta en forma continua o intermitente,
rara vez se expulsa gas o materia fecal durante la defecacin a travs de estos
orificios; la presencia de secrecin o heces irrita la piel y ocasiona escozor y
prurito. El dolor por lo general es poco intenso; sin embargo, en los casos en
los que hay alguna ramificacin sin drenaje libre la molestia puede ser
constante y progresiva, cuando tambin se ocluyen los orificios secundarios
perianales reaparecen sntomas y signos similares a los del absceso
anorrectal.

TOMADO DE: Rodrguez U. Abscesos y fstulas anorrectales. Rev Hosp Jua Mex
2013; 80(4): 243-247

DIAGNSTICO
El interrogatorio y la exploracin proctolgica son fundamentales en el caso de
los abscesos anorrectales, es necesario descartar antecedentes de
enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes mellitus o enfermedades
inmunosupresoras. Para la exploracin el paciente debe ser colocado en
una posicin que permita una inspeccin y una palpacin adecuadas, si no se
cuenta con mesa de exploracin proctolgica, se recomienda la posicin de
Sims con buena iluminacin; se debe iniciar con la inspeccin de la
regin perianal, perineal, glteos y regin sacroccgea; por lo general se
observa una tumefaccin con hiperemia local, a la palpacin puede haber
hipertermia y la tumefaccin puede ser fluctuante y muy dolorosa. Durante el
tacto rectal se deben buscar puntos de abombamiento y dolor en el conducto
anal y parte baja del recto; en ocasiones el guante sale manchado con material
purulento, en algunos pacientes se puede realizar anoscopia, maniobra que
permite observar la cripta afectada drenando al nivel
de la lnea dentada. En la actualidad el ultrasonido endoanal y endorrectal, la
tomografa computada y la resonancia magntica, permiten evaluar la
extensin y profundidad de los abscesos. Se debe hacer diagnstico diferencial
con otros procesos supurativos.
En el caso de las fstulas anorrectales el cuadro clnico se caracteriza por la
presencia de uno o varios orificios secundarios perianales; sin embargo, es
conveniente realizar una exploracin proctolgica completa con la finalidad de
localizar la cripta primaria que dio origen a la infeccin; asimismo, se debe
realizar una palpacin cuidadosa de la regin perianal para identificar el
trayecto fistuloso.

Segn la regla de Goodsall, si se coloca al paciente en decbito ventral y se

traza una lnea horizontal que divida el ano a la mitad, los orificios fistulosos
secundarios que se localicen hacia adelante tendrn un trayecto recto hacia el
conducto, y los que se encuentren arriba o por detrs sern generalmente
curvos y con direccin a la cripta posterior, esto se debe a que los trayectos
fistulosos siguen la direccin de los vasos linfticos de esta regin. La
excepcin la constituyen los orificios fistulosos secundarios anteriores
localizados a ms de 3 cm del margen anal y orificios secundarios mltiples; en
estas situaciones, los orificios primarios suelen ubicarse en las criptas
posteriores.
El ultrasonido endoanal y la resonancia magntica permiten determinar la
complejidad de la fstula, encontrar cavidades o trayectos no aparentes
clnicamente, y localizar el orificio primario. En algunas ocasiones puede haber
dificultad para diferenciar entre los trayectos y la fibrosis en pacientes que ya
han sido intervenidos quirrgicamente. La fistulografa es un estudio que se
considera de poca utilidad.

TRATAMIENTO
El absceso anorrectal constituye una emergencia y el tratamiento de eleccin
es la incisin y el drenaje; en el caso de abscesos perianales o isquiorrectales
que son palpables y presentan fluctuacin se puede realizar una
incisin con anestesia local en forma radiada y lo ms
cercano posible a la apertura anal, ya que en caso de que
se desarrolle una fstula, sta se presentar con un trayec-
to corto y ms fcil de resolver;
7
cuando el absceso
anorrectal no es palpable en la regin perianal y el
paciente refiere dolor intenso durante la exploracin, se
recomienda el tratamiento bajo anestesia y en el quirfa-
no, en este caso se realiza el destechamiento del absceso
con la reseccin de la cripta primaria, tambin se recomienda la exploracin
digital del absceso para evitar dejar septos internos. Cuando existen abscesos
supraelevadores es conveniente descartar que no estn originados por un
proceso intraabdominal.
Los antibiticos slo estn indicados en los casos en los que la infeccin de
tejidos blandos es extensa y abarca el perin u otras regiones ms distales al
sitio inicial de la infeccin; tambin se indican en pacientes con enfermedad
valvular cardiaca, con prtesis seas, diabticos, inmunocomprometidos, y en
enfermos con SIDA.
En estos casos se recomienda el empleo de antibiticos de amplio
espectro tanto para aerobios como para anaerobios, y durante un lapso de
siete das despus del drenaje amplio del proceso infeccioso.
La principal complicacin del drenaje de un absceso anorrectal es la formacin
de una fstula, que se presenta en 60% de los casos.
El tratamiento de las fstulas anorrectales es quirrgico y est determinado por
la clasificacin preoperatoria de la fstula y por la relacin de su trayecto con los
esfnteres del ano; los principales riesgos en el tratamiento de las fstulas
anorrectales son la recurrencia de las mismas y la incontinencia fecal.
En las llamadas fstulas simples interesfintricas o con un trayecto
transesfintrico bajo, la mayora de los autores recomienda realizar una
fistulotoma, que implica la reseccin de la pared anterior del trayecto fstuloso,
permitiendo que la pared posterior del mismo mantenga unido el tejido
muscular del complejo esfinteriano. Otra alternativa que se utiliza es la
fistulectoma que consiste en la reseccin completa del trayecto fstuloso; sin
embargo, esta segunda alternativa parece tener un mayor riesgo de
incontinencia fecal.
En el tratamiento de fstulas complejas, fstulas altas y las relacionadas con
enfermedad inflamatoria intestinal se han descrito otros procedimientos de
tratamiento quirrgico entre los que se encuentran el adhesivo de
fibrina, el tapn realizado con fibras de colgeno de la submucosa de intestino
de cerdo y el avance de colgajos endorrectales y endoanales.
La utilizacin de setones o sedales contina siendo una opcin en el
tratamiento de fstulas transesfintricas altas, en aqullas fstulas en donde el
trayecto involucra ms de la mitad del complejo esfinteriano y en las fstulas
transesfintricas anteriores en las mujeres; el setn puede usarse
como instrumento de drenaje o como instrumento de corte. El setn de corte
produce una fistulotoma por etapas; despus de introducir el setn a travs del
trayecto fistuloso se permite la formacin de fibrosis durante un periodo
de seis a ocho semanas, despus de lo cual se secciona el msculo que rodea
al sedal, los ndices de recurrencia con este procedimiento varan de 3 a 9%.
Por ello, la colocacin de sedal ha sido considerada por algunos autores como
una buena opcin para las fstulas con importante compro- miso esfinteriano o
en pacientes propensos a la incontinencia.

HEMORROIDES: Clnica, diagnstico, tratamiento

Enfermedad muy frecuente poco difundida, ocultada por los pacientes.

Son dilataciones venosas o vrices de los plexos hemorroidales del canal

anorrectal, las hemorroides internas estn cubiertas de mucosa y los externos
de piel o pecten.

Se presentan tres posiciones anatmicas de las hemorroides o paquetes

hemorroidales, segn el horario del reloj a las 3-7-11 a consecuencia de la
disposicin anatmica de los vasos hemo-rroidales superiores, dos derechos y
uno izquierdo.

Etiologa: No hay factor nico causante, es la conjuncin de factores varios.

Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jvenes que
tienen fondo familiar de esta enfermedad.

Factor anatmico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta

vena carece de vlvulas, la posicin erecta ocasiona aumento de la presin
venosa, presencia de mayor nmero de fstulas arteriovenosas en los plexos
hemorroidales.

Aumento de la presin intraabdominal; en embarazos, compresin del sistema

venoso plvico, tumores plvicos, problemas prostticos, hipertensin portal,
estreimiento crnico.
Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria , malos hbitos
defecatorios, ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante
del estreimiento crnico este factor es considerado como uno de los
principales.

Sintomatologa

Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan

sus sntomas, el sangrado es uno de los primeros sntomas, pueden ser unas
simples manchas sobre el papel higinico despus de defecar o prdida de
sangre regular a abundante, el sangrado frecuente determina una anemia
crnica secundaria.

Sensacin de bulto o defecacin incompleta, prurito, humedad anal, prolapso

de las hemorroides. Normalmente no hay dolor, ste se presenta cuando hay
infeccin o trombosis.

Grados de Hemorroides:

Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;

Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;
Grado III, aparecen al pujar, no se reducen, reduccin manual;
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.

Diagnstico

Por el cuadro clnico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias.

Examen: Tacto rectal, no se palpan las hemorrides. Hacer pujar al paciente
puede prolapsar las hemorroides grado II-III.
Proctoscopa bien realizada.

Diagnostico Diferencial

Con Cncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fstula anorrectal,
prolapso rectal, linfogranuloma venreo.

Trombosis hemorroidaria aguda o Hematoma anal

Es la ruptura de las venas hemorroidarias externas, debido a un esfuerzo

brusco al defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared
venosa y se forma un cogulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor
persistente, sensacin de presin, y formacin de un ndulo muy doloroso en el
orificio anal, al examen se aprecia un ndulo azulado violceo 0,5 a 2,0 cm en
el borde del ano doloroso a la palpacin, tratamiento tpico, en otros casos
quirrgico, anestesia local con xilocana con aguja fina, incisin y extraccin del
cogulo (Lmina 13:2)

Tratamiento de las Hemorroides

No quirrgico: especialmente para los grados I y II.

Dieta: alimentos ricos en celulosa formadores de bolo fecal que corrijan

el estreimiento, quitar condimentos, aj, alcohol.

Uso tpico de pomadas a base de corticoides, supositorios o cremas.

Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil.

Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con un

anoscopio se localizan y se aplican inyeccin de stos con fenol al 5%
en aceite de almendras, es necesario tener experiencia: mal aplicado
produce necrosis y abscesos rectales.

Criociruga, destruye la hemorroide a bajas tempera-turas.

Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de

Barron en los grados I y II, se tracciona la hemorroide y se liga en su
base con un anillo de jebe ocasionando la trombosis y necrosis de la
hemorroide, ligadura de hemorroides internas, las externas producen
dolor, no se deben ligar.

Tratamiento Quirrgico

Hemorroidectoma es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II,

hay gran variedad de tcnicas: Milligan y Morgan (Lmina 14) o tcnica abierta,
se dejan los lechos abiertos, tcnica cerrada o de Park que es parcialmente
cerrada, se seccionan los paquetes principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes
mucosos entre cada extirpacin del paquete hemorroidal para evitar estenosis
postquirrgica.
Control postoperatorio, lquidos limitados, dieta blanda, anlgesicos, baos de
asiento y laxantes, deposiciones, lo ms precoz es mejor.

Complicaciones: sangrado postoperatorio, absceso, ano hmedo, fisura,

estenosis anal.

Szereszwski J. Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano.

Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; iii-360, pg. 1-7

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Fernndez X. FISIOPATOLOGIA ANORECTAL. Barcelona 2005

Macedo V. PATOLOGA QUIRRGICA DEL RECTO Y ANO. 11 Jul. 2017