CONSENTIMIENTO INFORMADO

INTERVENCIN

Yo, _ ___________________________ __, con Documento de Identificacin tipo: _____ No.

_______________, Expedido en la ciudad de ______________, en pleno uso de mis facultades, libre y
voluntariamente manifiesto que me ha sido dada la informacin pertinente y completa, y en consecuencia
autorizo a que sea realizado en m/en mi representado: _________________________________, un
proceso de intervencin psicolgica/neuropsicolgica a cargo del Dr. ____________________________,
con registro No. __________________, teniendo en cuenta que:

He comprendido la naturaleza y propsito de la intervencin.

He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas.
Me siento a satisfaccin con la informacin proporcionada.
Entiendo que mi consentimiento puede ser revocado antes de iniciar el procedimiento.
Reconozco que todos los datos proporcionados referente a la historia clnica e informacin personal
adicional, son ciertos y que no he omitido alguno que pudiera influir en el tratamiento.
Entiendo que el proceso de intervencin requiere de mi disposicin a ofrecer y aclarar la informacin
que se considere pertinente por parte del Dr. ___________________________.

A. Por tanto, declaro estar debidamente informado y doy mi expreso consentimiento a la realizacin de
la intervencin psicolgica/neuropsicolgica, en las condiciones acordadas.

Firma del paciente / representante legal:

Firma del Psiclogo:

Fecha:

B. De acuerdo a la informacin recibida, declaro que no doy mi consentimiento a la realizacin de la

intervencin ofrecida.

Firma del paciente / representante legal:

Firma del Psiclogo:

Fecha:

C. Revoco mi decisin de dar mi consentimiento para la realizacin de la intervencin ofrecida.

Firma del paciente / representante legal:

Firma del Psiclogo:

Fecha: