Manual de Enfermedades Respiratorias 2012

Prevencin, diagnstico y tratamiento

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Manual de Enfermedades Respiratorias 2012
Prevencin, diagnstico y tratamiento

Primera edicin, octubre de 2012

Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproduccin parcial o total
de la informacin contenida en esta publicacin, siempre y cuando se cite
la fuente. D.R. Secretara de Salud
Francisco de P. Miranda 177
Col. Merced Gmez
01600, Mxico, D.F.

Este programa es pblico, ajeno a cualquier partido poltico.

Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el programa.

Impreso y Hecho en Mxico

2
Directorio
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Dr. Germn Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y
Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin
y Promocin de la Salud
Lic. Igor Rosette Valencia
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Mtro. David Garca Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Lic. Mikel Andoni Arriola Pealosa
Comisionado Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Romeo Sergio Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de los
Institutos Nacionales de Salud
y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Miguel Limn Garca
Titular de la Unidad Coordinadora de
Vinculacin y Participacin Social
Mtro. Francisco Caballero Garca
Titular de Anlisis Econmico
Lic. Guillermo Govela Martnez
Coordinador General de Asuntos Jurdicos
y Derechos Humanos
Lic. Carlos Olmos Tomasini
Director General de Comunicacin Social

Coordinacin Editorial
Dra. Vesta Richardson Lpez Collada
Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Diana Leticia Coronel Martnez
Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Mara Teresa Murgua Peniche
Directora del rea de Infancia
Dra. Velia Rosas Bentez
Supervisor Mdico en rea Normativa. Responsable del Programa Nacional de Enfermedades Diarricas
e Infecciones Respiratorias Agudas
Dra. Lucia lvarez Hernndez
Infectloga Pediatra. Asesora del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

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Comit Editorial

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dra. Aurora Bautista Mrquez
Directora de Prevencin y tratamiento del Cncer en la Infancia y la Adolescencia
Dra. Ana Mara Santibez Copado
Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de Capacitacin
Dr. Carlos Daro Meneses Reyes
Coordinador Nacional de Supervisin de Infancia
Dra. Laura Margarita Tapia Muoz
Supervisor Mdico en rea Normativa. Responsable del Programa de Prevencin de Accidentes en el
hogar en el menor de 10 aos y Urgencias Peditricas
Lic. en Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado
Apoyo tcnico de Coordinacin de Mortalidad en la Infancia
Dra. Sollange Heller Roussant
Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia y Responsable de Nutricin
Lic. Susana Torres Perera
Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin
M. en C. Virginia Pegueros Fernndez
Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin
Dra. Patricia Sols Iniesta
Asesor Mdico de Servicios Profesionales Direccin de Prevencin y tratamiento del Cncer en la
Infancia y la Adolescencia
Dra. Carolina Domnguez
Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia
Dra. Gabriela Rivera Dvila
Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia
Dra. Ximena Margain Ojeda
Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia
Dr. Arturo Flores Cuevas
Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia

Dra. Joyce Yvette Ojeda Mndez

Supervisor Mdico en rea Normativa

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Dr. Gerardo Blanco Rodrguez. Subdirector de Asistencia Quirrgica
Dra. Blanca Estela Del Ro Navarro. Jefe del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica
Dra. Mara Cristina Daz Barba. Inmunloga Pediatra

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Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dra. Mara Isabel Sols Manzur. Infectloga Pediatra. Adscrita al Servicio de Urgencias Hospital Regional
"Adolfo Lpez Mateos"

Petrleos Mexicanos
Dra. Ana Elena Limn Rojas. Jefe de Divisin de Pediatra del Hospital Central Sur PEMEX
Dr. Alberto Orozco Saucedo. Adscrito al Servicio de Pediatra. Hospital Central Sur PEMEX

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud

Dr. Yehuda Benguigui. Pediatra, especialista en Enfermedades Respiratorias con Maestra en Salud Pblica.
Asesor en Salud Neonatal y de la Niez. Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud, con sede en Washington, DC, EUA. Responsable de la Estrategia AIEPI

Dra. Amalia Elisa Ayala Montoya. Salud Familiar y Comunitaria (FCH). Organizacin Panamericana de la
Salud. Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)

Dra. Marta Beltrn. Pediatra. Consultora OPS/OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia

Agradecimientos Especiales
M.S.P. Julieta Parga Alonso. Subdirectora de Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiolgica de los Servicios
de Salud Pblica del Distrito Federal

M. en C. Miroslava Porta Lezama. Nutriloga

Dr. Jorge Arturo Chvez Senz. Gastroenterlogo Pediatra

Dr. Joselito Hernndez Pichardo. Infectlogo Pediatra

Dr. Armando Magaa Cobos. Alerglogo Pediatra

Dra. Gabriela Ramrez Osuna. Inmunloga Pediatra

Ing. Bioqumica Patricia Gabio Noriega. Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE)

Lic. Carlos Talancn Espinosa. Asesor de la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud

Lic. Jenny Maribel Corts Ibez. Jefa de Departamento de Vinculacin Operativa Institucional
Edgar de Lucio Garca. Asesor Profesional

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Contenido
Introduccin 7
Captulo 1. Panorama epidemiolgico de infecciones respiratorias 8
1.1 Infecciones respiratorias agudas 8
1.2 Enfermedades respiratorias crnicas 11
Captulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer
nivel de atencin 14
Captulo 3. Infecciones respiratorias agudas frecuentes en la infancia 23
3.1 Resfriado comn 23
3.2 Rinitis alrgica 27
3.3 Influenza 33
3.4 Faringoamigdalitis y sus complicaciones 39
Hipertrofia amigdalina 44
Absceso retrofarngeo 45
3.5 Sinusitis 48
3.6 Otitis 52
3.7 Laringitis, laringotraquetis (crup) y epiglotitis 59
3.8 Bronquiolitis 62
3.9 Bronquitis aguda 65
3.10 Neumona adquirida en la comunidad 65
Complicaciones de neumona: derrame pleural 74
3.11 Tuberculosis 77
3.12 Tosferina 83
3.13 Difteria 89
3.14 Infecciones respiratorias agudas en el paciente oncolgico peditrico 91
Captulo 4. Prevencin de Infecciones Respiratorias 96
Captulo 5. Capacitacin a la mam, al pap y al responsable del nio en la
prevencin y atencin en el hogar de las infecciones respiratorias 101
Captulo 6. Informacin y evaluacin de las infecciones respiratorias 106

6 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Introduccin

Los programas de la Secretara de Salud para el necesarios que fortalecen la educacin en salud
manejo de las enfermedades prevalentes en la para las madres, padres y/o responsables de
infancia y la adolescencia tienen entre sus obje- menores a cinco aos.
tivos, elaborar herramientas que coadyuven a la Esta herramienta es resultado de la participacin
mejora de la calidad del servicio mdico, otorgado comprometida y entusiasta de un grupo de profe-
a nios y nias con enfermedades respiratorias,
sionales del Centro Nacional para la Salud de la
siguiendo el Modelo de Atencin Integrada de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y mdicos
Infancia. reconocidos en la pediatra mexicana, a quienes se
En el mundo, las enfermedades respiratorias agradece su contribucin en el presente Manual
continan siendo un problema de salud pblica, para la mejora de la prctica mdica. La informa-
evidenciado por el incremento de la morbilidad y cin concentrada proviene de la revisin extensa
mortalidad por neumonas, principalmente en de la bibliografa publicada a nivel nacional e inter-
menores a cinco aos. nacional, adaptada a las caractersticas epidemio-
lgicas de nuestro pas.
Mxico es un pas apegado a los Lineamientos de
la Organizacin Mundial de la Salud vinculados a Es recomendable actualizar este documento en
los Objetivos de Desarrollo del Milenio y gracias a un perodo no mayor a 5 aos, de acuerdo a los
intervenciones costo-efectivas como la introduc- avances de la medicina y los cambios epidemio-
cin de las vacunas antineumoccica e Hib en el lgicos en Mxico.
esquema bsico de inmunizaciones; ministracin
de micronutrientes, como la megadosis de Vita- Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada
mina A en Semanas Nacionales de Salud; adems
de favorecer las medidas preventivas (lavado de
manos, alimentacin adecuada y la promocin de
lactancia materna), ha logrado disminuir la
mortalidad por neumonas en un 80%, en
relacin a la tasa de 1990.
Sin embargo, vemos contrastes en la expresin de
la morbilidad y mortalidad por infecciones respira-
torias agudas entre las entidades federativas, en
donde se ha identificado mayor vulnerabilidad de-
bido a fallas en la identificacin de signos de alar-
ma y factores de mal pronstico, diagnsticos
tardos, tratamientos innecesarios o inoportunos
en lo relacionado a antimicrobianos, con las con-
secuentes complicaciones e incremento de la
mortalidad.
Este Manual proporciona los lineamientos
necesarios para estandarizar y facilitar el diagns-
tico y tratamiento de las enfermedades respira-
torias, est dirigido al personal de salud de primer
nivel de atencin. Describe los conceptos bsicos

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento 7

Captulo 1. Panorama
epidemiolgico de
enfermedades respiratorias
1.1 Infecciones Respiratorias
Agudas
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son
afecciones del tracto respiratorio, generalmente
de etiologa viral o bacteriana, que pueden produ-
cir un espectro que comprende desde infecciones
asintomticas o leves hasta enfermedades graves
y fatales, dependiendo del patgeno causante,
factores ambientales y del husped.
En el mundo, las IRAs an representan un serio
problema de salud pblica. La morbi-mortalidad
por estas enfermedades se ubican entre los
primeros 10 motivos de consulta, sobre todo en
los pases en desarrollo y en algunos grupos
vulnerables como son los extremos de la vida.
Excepto durante el perodo neonatal, las IRAs son
la causa ms comn de enfermedad y mortalidad
en nios menores de cinco aos, quienes en pro-
medio, presentan de tres a seis episodios de IRA al
ao, independientemente de dnde vivan o de su
situacin econmica; siendo la neumona la
principal causa de mortalidad infantil a nivel
mundial, patologa que afecta a nias, nios y
Grfica 1. Incidencia de IRAs en menores de cinco aos, Mxico, 20002009
8 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
familias de todas las regiones, con mayor preva-
lencia en frica subsahariana y Asia meridional,
originando aproximadamente 1.6 millones de
muertes anuales en los menores de cinco aos,
que representan el 18% de todas las defunciones
en este grupo etario.
Morbilidad por Infeccin Respiratoria
Aguda
Incidencia
En los ltimos 10 aos, se present un incre-
mento en el nmero de casos reportados por IRA
en menores a cinco aos, ya que para el ao
2000 se registraron 92,702 casos por cada cien
mil nios de dicho grupo etario, a diferencia de lo
presentado en 2009, ao en el cual se report un
ascenso en el nmero de casos (95,136). Gran
parte del aumento por IRAs se asoci a la infec-
cin del virus de la influenza A H1N1 (Grfica 1).
Respecto a los casos de neumona y bronconeu-
mona en 2000, se reportaron 1411 casos por
100 mil menores a cinco aos, a diferencia de
2009 donde se obtuvo un reporte de 1420 casos
por 100 mil menores de cinco aos a nivel
nacional.
Entre los factores asociados a la incidencia de
IRAs destacan:
1. Condiciones ambientales: los cambios
ambientales, como los frentes fros, favore-
cen patrones de conducta como el uso de
lea y carbn intradomiciliario para mante-
ner condiciones adecuadas de temperatura,
condicionando contaminacin ambiental y
cambios en el epitelio respiratorio que ayu-
dan a la sobrecolonizacin de microorganis-
mos y se complica con alguna manifestacin
en vas respiratorias. Durante el invierno e
inicio de la primavera existen mayores
posibilidades de registrar brotes epidmicos
por los virus de la influenza, parainfluenza,
rinovirus, adenovirus y virus sincicial respira-
torio entre otros; sin embargo, existen algu-
nos virus cuya presencia es prcticamente
todo el ao. Los cambios ambientales
generan inversin trmica y alteraciones en
la calidad del aire que se respira, al igual que
el tabaco y sus derivados.
2. Disponibilidad y efectividad de la aten-
cin mdica y medidas de prevencin de
infecciones para contener la diseminacin,
por ejemplo: vacunas, acceso a Centros de
Salud, capacidad de aislamiento o distancia-
miento social.
3. Factores del husped: edad, tabaquismo,
capacidad del husped para transmitir la
infeccin, nivel de nutricin, infeccin ante-
rior o concurrente con otros patgenos, con-
diciones clnicas subyacentes, as como la
presencia de atopias. Se ha reconocido que
la deficiencia de complemento y la deficien-
cia de inmunoglobulina A predisponen a la
sobreinfeccin bacteriana por microorga-
nismos capsulados, previamente conocidos.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
4. Factores Genticos: son ms susceptibles
los pacientes con antecedente de padecer
asma, fibrosis qustica, displasia bronco-
pulmonar y algunos nios con inmunode-
ficiencias selectivas, cardiopatas congnitas
y ciertas caractersticas patognicas que
incluyen modos de transmisin, transmisi-
bilidad, factores de virulencia (por ejemplo:
genes que codifican toxinas) y carga
microbiana (tamao del inoculo).
Prevalencia
En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(ENSANUT) 2006 se report una prevalencia
general de IRAs en nios menores de 10 aos de
42.7%. Aproximadamente, uno de cada dos ni-
os de un ao o menos las presenta y su frecuen-
cia desciende conforme aumenta la edad. Sin
embargo, an a los 9 aos de edad una tercera
parte de las y los nios se ve afectada por estas
infecciones.
En general, una cantidad importante de compli-
caciones y muertes por IRAs se pueden prevenir si
las y los nios son atendidos oportunamente. De
aqu la relevancia de que las madres o respon-
sables del cuidado de las y los nios proporcionen
una atencin adecuada en el hogar e identifiquen
apropiadamente la presencia de signos de alarma.
Mortalidad por Infeccin Respiratoria
Aguda en Mxico 2010
En 2010, se presentaron un total de 2,377
muertes debido a IRAs en menores a cinco aos a
nivel nacional, que represent un descenso en la
tasa de mortalidad en este grupo poblacional a
causa de esta enfermedad 12.17%, durante el
perodo 2000 a 2010 (Grfica 2).
9
Grfica 2. Tasa de mortalidad en menores de cinco aos por IRAs, Mxico, 20002010

A pesar de la disminucin en la mortalidad a causa en la grfica 3, la cual muestra la variacin de

de IRAs en menores de cinco aos comentada en datos que van de 2.69 a 53.40 defunciones por
lneas previas, esta patologa se ubica actual- 100 mil menores de cinco aos; indicando que la
mente dentro de las 10 principales causas de mitad de las defunciones a nivel nacional
muerte en nios menores de cinco aos. En estuvieron aprximadamente en 14.63 muertes
2010, los cambios en la tasa de mortalidad de por 100 mil menores de cinco aos.
este grupo de nios a causa de IRAs se observan
Grfica 3. Tasa de mortalidad en menores de cinco aos por IRAs, por Entidad Federativa.
Mxico, 2010

Cabe destacar la existencia de valores extremos Mexicana, con un valor mayor de 45 defunciones
presentados en dos estados de la Repblica por 100 mil menores de cinco aos (Figura 1).

10 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Figura 1. Tasa de mortalidad por IRAs en menores de cinco aos, por Entidad Federativa.
Mxico, 2010

1.2 Enfermedades
Respiratorias Crnicas
Cientos de millones de personas en todo el
mundo sufren de enfermedades respiratorias
crnicas prevenibles. La prevalencia se muestra
en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crnicas prevenibles

Enfermedad respiratoria crnica Ao estimado Prevalencia
Asma 2004 300 millones
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 2000 210 millones
Rinitis Alrgica 1996-2006 400 millones
Otras enfermedades respiratorias 2006 500 millones
Modificado de: Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007.

Los sntomas respiratorios son el principal motivo
de consulta en las unidades de primer nivel de
atencin. En la infancia tiene relevancia clnica el
asma, tanto por sus costos econmicos de diag-
nstico y tratamiento, como por las secuelas a
largo plazo que, de no tratarse a tiempo, pueden
ser parte de las estadsticas de enfermedad
obtructiva crnica en la edad adulta.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estima que anualmente mueren 250,000 perso-
nas por asma a nivel mundial. La tasa de morta-
lidad es diferente entre los pases y no es paralela
a la prevalencia. La alta mortalidad por asma pare-
ce estar asociada con pases donde el acceso a los
servicios de salud y los medicamentos es nulo y la
terapia de control no est disponible, comparado
con otros pases donde las muertes por esta pato-
loga han disminuido recientemente como resu-
ltado de mejora en el desempeo del proceso de
atencin de la enfermedad.
En Mxico, en los ltimos 10 aos, los casos de
asma han aumentado en la poblacin de menores
de cinco aos de edad. En el ao 2000 se tenan
reportados 52, 258 casos (tasa de incidencia de
456.9 por 100 mil habitantes) para el 2010,
como dato preliminar, se registraron 78, 725
casos (tasa de incidencia de 835.8 por 100 mil
habitantes) lo que representa una incremento en
la tasa del 45.3% (Figura 1).

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 11

Figura 1. Incidencia y casos de asma en nios menores de cinco aos en Mxico (2000-2010)

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de
Anuarios de Morbilidad 1984-2010

El grupo de edad ms afectado son los nios de de 601.8 por cada 100,000 nios de esta edad)
uno a cuatro aos, ya que en el 2010 se (Figura 2).
observaron 67,373 casos (tasa de incidencia de
894.4 por cada 100 mil habitantes menores de
cinco aos), en comparacin con los nios meno-
res de un ao, ya que, para este mismo periodo,
se presentaron 11,352 casos (tasa de incidencia
Figura 2. Comportamiento de asma por entidad federativa en menores de cinco aos. Mxico,
2010

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de
Morbilidad 1984-2010

Para mayor informacin acerca del asma, consulte el primer nivel de atencin y el sitio web:
el Manual de Atencin de urgencias peditricas en http://www.ginasthma.org/

12 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Lecturas recomendadas:
1. lvarez HL, Enfermedades respiratorias, Revista
de Enfermedades infecciosas en Pediatra, 2005,
Ene-Mar; 18(71)
2. Bousquet J, Khaltaev N, Global surveillance
prevention and Control of Chronic Respiratory
Diseases, OMS/OPS, 2007
3. Cardo DM, Murphy C, Otaiza F, Paton S, Pessoa-
Silva CL, Roth C, et.al., Prevencin y control de
infeccin en enfermedades respira-torias agudas
con tendencia epidmica y pand-mica durante
la atencin sanitaria: pautas provisionales,
OMS/OPS, 2007
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
4. From the Global Strategy for the Diagnosis and
Management of Asthma in Children 5 Years and
Younger, Global Initiative for Asthma (GINA),
2009, Disponible en:
www.ginasthma.org
5. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R,
Villalpando HS, Hernndez AM, et. al., Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin, Secretara de
Salud/Instituto Nacional de Salud Pblica,
Mxico, 2006
6. Rendicin de Cuentas en Salud 2007, Direccin
General de Evaluacin del Desempeo, Sub-
secretara de Innovacin y Calidad, Disponible
en: www.dged.salud.gob.mx
13
Captulo 2. Manejo de las dificultad respiratoria y cuya duracin sea menor
a 15 das.
infecciones respiratorias Estos sntomas pueden o no estar asociados a
agudas en el primer nivel de sndrome infeccioso como fiebre, hiporexia,
atencin ataque al estado general.
Las IRAs son ocasionadas en su mayora por virus.
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) Se propagan por el contacto con secreciones en
representan la tercera causa mundial de morbi- superficies contaminadas o bien, por contagio di-
mortalidad, siendo an motivo frecuente de con- recto de persona a persona, a travs de las gotitas
sulta mdica en las unidades de salud y hospitales. de secreciones de vas areas.

Se define como IRAs a la presencia de uno o ms Los factores predisponentes que favorecen la
de los siguientes signos y sntomas: tos, rinorrea, presencia de infecciones respiratorias estn
estornudos, otalgia u otorrea, odinofagia, exu- relacionados al individuo y al entorno. (Cuadro
dado purulento en faringe, disfona, polipnea o 2.1).

Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas

Individuo Entorno
Menores de un ao Asistencia a guarderas, estancias infantiles, escuelas, etc.
Lactancia materna insuficiente Contacto con personas enfermas de IRAs

Desnutricin Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilacin deficiente,

exposicin a humos)
Infecciones recurrentes
Tabaquismo pasivo
Hacinamiento
Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-fro o seco-hmedo
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Modificado de Guiscafr-Gallardo H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med
Hospital Infantil, vol. 65, Mxico, 2008.

A travs del anlisis de las autopsias verbales
relacionadas al diagnstico y tratamiento de las
IRAs se han identificado reas de oportunidad
para la mejora como:
1. Historia clnica incompleta.
2. Falla en la identificacin de signos tem-
pranos de neumona.
3. Uso indiscriminado de antibiticos y
antihistamnicos.
4. Falta de seguimiento.
5. Falla en la valoracin nutricional.
En la dcada de los noventa, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Na-
ciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus
siglas en ingls) unieron esfuerzos para disear
una estrategia de atencin integrada de las
enfermedades prevalentes de la infancia y para
contribuir a la disminucin de la mortalidad
infantil.
A dicha estrategia, se unieron 17 pases de
Amrica Latina y el Caribe, entre ellos Mxico,
quien adapta el concepto a travs del desarrollo e
implementacin de la estrategia de Atencin
Integrada en la Infancia (AII), incorporando los
factores de mal pronstico para enfermedades
diarricas e infecciones respiratorias agudas, obte-
nidos del anlisis de las autopsias verbales. De tal
manera que, actualmente, el modelo de AII se
define como el conjunto de acciones que
proporciona el personal de salud a menores
de 10 aos en cada asistencia a la unidad de
salud, independientemente del motivo de la
consulta e incluye identificacin de factores
de mal pronstico, evaluacin clnica y clasifi-
cacin, tratamiento adecuado y seguimiento,
entre otros (Figura 2.1).

14 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

 Figura 2.1 Modelo de Atencin Integrada en la Infancia

I. Atencin del motivo de consulta.

Consulta completa (EDA, IRA, vacunacin, control del

nio sano, etc.)
Paso 1.- Identificacin de factores de mal pronstico
Paso 2.- Evaluacin clnica y clasificacin
Paso 3.- Tratamiento adecuado
Paso 4.- Capacitacin del responsable del menor por el
motivo de consulta
Paso 5.- Seguimiento de los casos

II. Vigilancia de la nutricin.

III. Vigilancia de la vacunacin.
IV. Estimulacin temprana.
V. Prevencin y diagnstico de defectos al nacimiento.
VI. Deteccin oportuna del paciente con cncer.
VII. Prevencin de accidentes y violencia.
VIII. Capacitacin al responsable del menor en EDA/IRA, nutricin,
vacunacin, estimulacin temprana, prevencin de accidentes.
IX. Atencin a la salud de la madre.

Modificado de: Enfermedades Diarricas Agudas, Prevencin, control y tratamiento, Centro Nacional para la Salud de la Infancia
y la Adolescencia, Secretaria de Salud, Mxico, 2010

Para otorgar consulta de calidad al nio enfermo

menor de cinco aos aplique el modelo de AII to-
mando en cuenta los cinco pasos de la consulta
completa que se despliegan enseguida.

Identificacin de factores de mal

pronstico (Paso 1)
Son aquellas variables biolgicas y sociales que
permiten orientar el plan de tratamiento e identi-
ficar a los nios que podran presentar complica-
ciones graves si no se da el seguimiento adecua-
do, como en el caso de la neumona. Para el me-
nor de dos meses aplican diferentes factores y la
presencia de uno o ms de ellos indican trata-
miento y seguimiento en 24-48 horas (Cuadro
2.2).

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 15

Cuadro 2.2 Factores de mal pronstico
Menores de cinco aos Menores de dos meses de edad
Desnutricin moderada o grave. Madre primigesta, soltera.
Menor de dos meses. Edad de gestacin <37 >42 semanas de gestacin.
Muerte por IRAs en un menor de cinco aos en la Embarazo de alto riesgo.
familia. Defectos al nacimiento.
Dificultad para el traslado en caso de complicacin. Cardiopatas.
Menor de un ao con antecedente de bajo peso al Atencin por personal no capacitado.
nacer. Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal).
Infecciones persistentes. Trauma obsttrico.
Cardiopatas. Bajo peso al nacer.
Madre analfabeta o menor de 17 aos. Lactancia materna ausente o ineficiente.
Proceso infeccioso en el menor de 28 das.
Retraso en el diagnstico y manejo del padecimiento.
Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretara de Salud, Mxico, 2002.

Evaluacin clnica y clasificacin (Paso 2) La evaluacin de la polipnea, por su alta

El interrogatorio y exploracin fsica deben ir sensibilidad y especificidad, es el signo
orientados a identificar o descartar datos de predictor ms confiable para detectar
neumona, incluyendo la frecuencia respiratoria, neumona, til en las zonas donde no se cuenta
cardaca, temperatura, adems de otoscopia con una radiografa para confirmar el diagnstico
completa. El diagnstico y clasificacin de las (Cuadro 2.3).
IRAs se realiza con base en la definicin
operacional.
Cuadro 2.3 Polipnea por grupo de edad
Edad Frecuencia respiratoria normal Polipnea
< de 2 meses 35-59 respiraciones por minuto 60 o ms respiraciones por minuto
2 a 11 meses 25-49 respiraciones por minuto 50 o ms respiraciones por minuto
1 a 4 aos 20-39 respiraciones por minuto 40 o ms respiraciones por minuto
Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria de Salud, Mxico, 2002.

Recomendaciones para la exploracin del infante

Cuenta inicial de la frecuencia respiratoria por un minuto. Haga una segunda lectura despus de:
Controlar la temperatura.
Hidratarlo.
Calmarlo.
Ofrecer un chupn.
Explorarlo cuidadosamente siguiendo el mtodo de: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
Se recomienda explorar nuevamente al controlar la temperatura.

Identifique: Aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal, disociacin toraco-abdominal o quejido.

Escuche: La presencia de estridor o sibilancias, estertores crepitantes, etc.

16 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Una vez realizada la historia clnica se podr de- 3. El tratamiento se establece con base en la
terminar: categorizacin:
1. Si se trata de una infeccin de vas respirato- IRAs sin neumona: Plan A.
rias aguda. IRAs con neumona, sin dificultad respi-
2. Si se trata de una Infeccin de vas respirato- ratoria: Plan B.
rias, con o sin neumona y la presencia o au- IRAs con neumona y dificultad respira-
sencia de dificultad respiratoria. (Figura toria: Plan C.
2.2).

Figura 2.2 Gua para la evaluacin y clasificacin del nio o nia con infeccin respiratoria
aguda

El nio o nia presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, NO

odinofagia, exudado purulento adems de sndrome IRA
infeccioso de menos de 15 das de evolucin? descartada

Infeccin Respiratoria Aguda

Cuente las respiraciones

Polipnea?
por minuto.
Observe tiraje NO S
intercostal.
Escuche la presencia de
estridor o sibilancias.

Infeccin Respiratoria Infeccin Respiratoria Aguda

Aguda CON NEUMONA
SIN NEUMONA
Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal,
tiraje intercostal, retraccin xifoidea, disociacin
Rinofaringitis toracoabdominal)
Faringoamigdalitis
Otitis
Sinusitis NO S
Laringotraqueitis*
Bronquitis
Bronquiolitis* NEUMONA LEVE NEUMONA GRAVE

Factores de mal S
pronstico?

NO

PLAN A PLAN B PLAN C

*En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, ameritan aplicar el Plan C de tratamiento, a pesar de no ser neumona.

Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones
respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretara de Salud, Mxico, 2002.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 17

Tratamiento (Paso 3) b) Tratamiento especfico:
La mayora de las IRAs son de etiologa viral,
Plan A por lo tanto no requieren antibiticos, slo
una pequea proporcin son de etiologa
Son todos aquellos nios o nias que no tienen bacteriana.
datos de dificultad respiratoria y en los que se Remtase a los captulos correspondientes
descart la presencia de neumona, el tratamiento para el tratamiento dirigido.
se realiza en el hogar y se basa en medidas de
Los casos de laringotraquetis se clasifican en Plan
apoyo. (Vase Figura 2.3)
A por tratarse de un problema de origen viral; sin
embargo, cuando se encuentran datos de dificul-
a) Medidas generales: tad respiratoria o estridor en reposo, se clasificar
en Plan C.
Incrementar la ingesta de lquidos.
Mantener la alimentacin habitual. Otro ejemplo es la bronquiolitis que tambin es
Continuar con la lactancia materna. un padecimiento de origen viral, clasificado en
En caso de otorrea, limpiar el conducto Plan A, en caso de presentar dificultad respira-
auditivo externo con gasa o tela absor- toria, se clasifica en Plan C.
bente tres veces al da. No aplicar gotas
ticas y proteger con algodn al baarlo.
Control del dolor, fiebre o malestar general:
- Control trmico en mayores de dos me-
ses: descubrir al menor y en 30 minu-
tos verificar nuevamente la tempera-
tura, ofrecer lquidos a temperatura
ambiente para mantenerlo hidratado.
- Acetaminofn (paracetamol): 10-15
mg/kg/dosis cada 4-6 horas o,
- Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8
horas.
Revalorar en 24 horas si presenta factores
de mal pronstico.
Educacin a la madre con enfsis especial
en los signos de alarma.

18 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

 Figura 2.3. PLAN A: IRAs sin neumona
Rinofaringitis Laringotraquetis Faringoamigdalitis Sinusitis Otitis

Rinorrea Disfona Dolor farngeo Fiebre Otalgia

Obstruccin nasal Tos traqueal Adenopata cervical. Cefalea Otorrea < 2 semanas
Estornudos Estridor larngeo Fiebre Congestin nasal Tmpano abombado
Tos Exudado farngeo Descarga nasal anterior Fiebre
Odinofagia *En caso de dificultad blanquecino en placas, o posterior
respiratoria o estridor en
Cefalea irritabilidad reposo, categorizar en
vesculas o lceras Tos
Malestar general Plan C Halitosis

Penicilina benzatnica Amoxicilina 90 mg/kg/da Amoxicilina 90 mg/kg/da

Bronquitis Bronquiolitis combinada: c/8 h por 14-21 das c/12 h por 10 das
<27 kg: 600 000 UI IM
dosis nica No mejora en 48 horas? Si no mejora en 48 horas:
Estertores Sibilancias >27 kg: 1 200 000 UI IM
bronquiales Disminucin del ruido Amoxicilina/cido
dosis nica Amoxicilina/cido clavulnico 90 mg/kg/da
Tos productiva respiratorio En caso de alergia a la clavulnico 90mg/kg/da c/12 h por 10 das
penicilina: c/12 h por 14-21dias
*En caso de dificultad Eritromicina 30-40
respiratoria categorizar en mg/kg/da, 3 dosis por 10
Plan C dias

No prescribir antibitico
Medidas generales Tratamiento antibitico especfico
Tratar la fiebre, dolor o malestar general.

CAPACITACIN AL Factores de mal EVALUACIN Y OBSERVACIN,

RESPONSABLE DEL MENOR* pronstico? CAPACITACIN AL RESPONSABLE
DEL MENOR*
NO S

*SIGNOS DE ALARMA:
Respiracin rpida
Dificultad respiratoria
Alta al domicilio Quejido
Pus o secrecin en el odo
Fiebre de difcil control
Dificultad para beber o amamantarse
Agravamiento del nio

Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones
respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretara de Salud, Mxico, 2002.

Plan B Amoxicilina 80- 90 mg/kg/da, dividido en

dos o tres dosis, durante 7 a 10 das de
En el Plan B se encuentran aquellos nios y nias tratamiento.
que tienen polipnea, Sin datos de dificultad respi-
ratoria, que pueden ser tratados en casa con las b) Control del dolor, fiebre o malestar general:
siguientes recomendaciones (Vase figura 2.4). - Control trmico en mayores de dos meses:
a) Iniciar tratamiento antibitico ambulatorio, descubrir al menor y en 30 minutos verificar
de acuerdo a las caractersticas clnicas del nuevamente la temperatura, ofrecer lquidos
paciente. El antibitico de primera eleccin a temperatura ambiente para mantenerlo
es: hidratado.
- Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/
kg/dosis cada 4-6 horas, o

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 19

 - Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8
horas.
c) En caso de sibilancias:
Salbutamol inhalado, aplicar dos disparos con
espaciador de aire o cmara espaciadora
(aerocmara).
Dosis: 0.02 mcgs por dosis, cada 20 minutos,
tres dosis.
Se valora en una hora:
Buena evolucin: continuar con salbutamol
oral o inhalado.
Mala evolucin: REFERIR.
Para el tratamiento especfico de neumona, va-
se el captulo correspondiente.
Plan C
Los nios que presentan datos de dificultad respi-
ratoria entran al Plan C y est indicada la referen-
cia inmediata al hospital (Cuadro 2.4).
Cuadro 2.4 Signos de dificultad respiratoria
Mientras se traslada al hospital, inicie con las
siguientes medidas:
a) Oxgeno, si se tiene disponible:
Recin nacido: 0.5 litros por minuto.
Lactante: 2-3 litros por minuto.
b) Control de la fiebre:
Control trmico en mayores de dos meses:
descubrir al menor y en 30 minutos verificar
nuevamente la temperatura, ofrecer lquidos
a temperatura ambiente para mantenerlo
hidratado.
Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/
kg/ dosis cada 4-6 horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 ho-
ras.
c) Ante la presencia de sibilancias:
Salbutamol inhalado. Aplicar dos disparos con
espaciador de aire o cmara espaciadora (ae-
rocmara) cada 20 minutos (hasta tres ve-
ces).

Aleteo nasal d) Iniciar esquema de antibitico:

Quejido respiratorio Ampicilina 200 mg/kg/da divido en cuatro
Tiraje intercostal dosis I.M., o
Retraccin xifoidea Amoxicilina/cido clavulnico 100 mg/Kg/
Disociacin toracoabdominal da dividido en dos dosis I.M.
Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez
R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva,
INSP, Mxico, 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria de
Salud, Mxico, 2002.

20 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

 Figura 2.4 PLAN B y C: IRAs con neumona

Datos de dificultad respiratoria?

(Aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje
intercostal, retraccin xifoidea, disociacin
toracoabdominal)

NO S

NEUMONA LEVE NEUMONA GRAVE

*Laringotraquetis/Bronquiolitis
c/datos de dificultad respiratoria

Factores de mal pronstico?

S
(Desnutricin moderada, menor de 2 meses, antecedente
familiar de muerte por IRA en un menor de 5 aos, bajo peso al
nacer, dificultad para el traslado, infecciones persistentes, madre
analfabeta o menor de 17 aos), cardiopata.

NO

PLAN B PLAN C

1.- Cuidados Generales REFERIR A SEGUNDO NIVEL

2.- Iniciar tratamiento mdico
1.- Cuidados Generales
ambulatorio con antibitico
2.- Iniciar tratamiento anitibitico
3.- Tratamiento sintomtico de
3.- Tratamiento sintomtico de fiebre
fiebre y sibilancias
y sibilancias

Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones
respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006. Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria
de Salud, Mxico, 2002.

Capacitacin a la madre, padre y/o Cuadro 2.5 Signos de Alarma en

responsables del menor de cinco aos Infecciones Respiratorias Agudas
(Paso 4)
Respiracin rpida.
Es importante poner nfasis a la madre, padre y Tiraje intercostal.
responsables sobre los signos de alarma que Quejido.
eventualmente puede presentar un nio menor Cianosis.
de cinco aos con IRA (Cuadro 2.5). Pus o secrecin en el odo.
Fiebre de difcil control.
Dificultad para beber o amamantarse.
Agravamiento del nio.
Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez
R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva,
INSP, Mxico, 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretara de
Salud, Mxico, 2002.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 21

Durante la capacitacin deber poner nfasis en
la importancia de las recomendaciones para pre-
venir las infecciones respiratorias, como:
Favorecer la lactancia materna durante los
primeros seis meses de vida y dieta comple-
mentaria despus de esta edad.
Vigilar el estado nutricional del nio y corregir
en caso necesario.
Mantener el esquema de vacunacin al
corriente.
Evitar fumar cerca de los nios y en la misma
habitacin.
Evitar la quema de lea y el uso de braseros
en habitaciones cerradas.
Evitar los cambios bruscos de temperatura.
Dar el aporte adecuado de lquidos, frutas y
verduras amarillas, rojas o anaranjadas, que
contengan Vitaminas A y C.
Disminuir el hacinamiento.
Ventilar la habitacin de nio.
Vigilar el crecimiento y desarrollo mediante la
consulta del nio sano.
Lecturas recomendadas:
1. Flores H. S, Trejo y Prez J. A, Reyes M. H, Prez
C. R, Guiscafr G. H. Gua clnica para el diagns-
tico, tratamiento y prevencin de las Infecciones
Respiratorias Agudas. Rev. Med., IMSS. 2003;
41: S3-S14.
2. Guiscafr G. H. La atencin integral del nio
con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado
y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008
Jul-Ago; 65:249-260.
3. Kilgore D, Najm W. Common respiratory diseases.
Prim Care. 2010, Jun: 37(2):297-324.
4. Nios y nias bien desarrollados. Manual de
atencin. Secretaria de Salud. Mxico, 2002.
5. Moreno-Espinosa S, Garca A, Gmez M,
Hernndez R, Hernndez, M, Macas M, et. al.
Efectividad clnica en las infecciones respiratorias
agudas. Boletn de Prctica Mdica Efectiva. INSP
2006. Disponible en:
http://www.insp.mx/nls/bpme

Seguimiento de los casos (Paso 5)

Todos los casos de IRAs con neumona, debern
ser revalorados dentro del lapso de 24 horas o
antes, si se presentan signos de alarma por IRAs;
los nios que no tienen neumona pero tienen
factores de mal pronstico se citarn de 24 a 48
horas y el resto de pacientes sern evaluados a
las 72 horas para decidir el plan de tratamiento a
seguir.

22 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Captulo 3. Enfermedades
respiratorias frecuentes en
la infancia
3.1 Resfriado comn
Definicin
Infeccin de etiologa viral circunscrita a la va
area superior, principalmente a la nasofaringe,
pudiendo extenderse a la laringe, trquea y
bronquios. Sus complicaciones ms frecuentes se
dan en las entidades anatmicas vecinas como
son los odos y senos paranasales, caracterizada
por sntomas nasales, con presencia de malestar
general y algunas veces fiebre.
Epidemiologa
El resfriado comn es una enfermedad universal
que afecta a todos los grupos etarios, siendo ms
frecuente en pacientes preescolares, quienes son
los principales reservorios del virus, transmi-
tindolo a los familiares que se encuentran en
contacto directo con ellos. Representa una de las
principales causas de consulta en el primer nivel
de atencin, ausentismo escolar y laboral, con
una repercusin econmica importante al pres-
cribir medicamentos innecesarios, como son los
antibiticos, antitusgenos, antihistamnicos, etc.
Se estima que los nios padecen en promedio de
tres a ocho episodios de resfriado al ao y, aun-
que se considera una enfermedad presente en
todo el ao, la incidencia se incrementa en in-
vierno y en las pocas de lluvia. El rinovirus es
ms frecuente en otoo y primavera y el coro-
navirus en invierno.
Esta relacin con el ambiente fro se debe a que
los virus tienen una mayor supervivencia en
estos climas y en esta temporada hay una mayor
tasa de contagio interpersonal, puesto que existe
mayor tiempo de cohabitacin en espacios
cerrados.
Etiologa
Es una enfermedad ocasionada por virus (vese
Cuadro 3.1.1), siendo los ms frecuentes el rino-
virus y el coronavirus. Otros agentes etiolgicos
son: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella per-
tussis, Chlamydia, etc.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Cuadro 3.1.1 Agentes etiolgicos comunes
del resfriado comn
Rinovirus
Coronavirus
Parainfluenza
Influenza
Virus Sincitial Respiratorio
Adenovirus
Enterovirus
Modificado de: Arrol B., Common cold, Clinical Evidence
2008, vol. 06.
Patogenia
El mecanismo de transmisin es por el contacto
con objetos contaminados y la transmisin direc-
ta a travs de secreciones.
Posterior a la colonizacin del epitelio nasal, el
rinovirus desencadena los sntomas del resfriado
a travs de los siguientes mecanismos:
1. Estimula la liberacin de mediadores qu-
micos de la inflamacin, lo que conlleva a
incremento de la permeabilidad capilar, que
a su vez causa edema de la mucosa nasal
ocasionando obstruccin nasal. Tambin
hay incremento de suero en el moco, que se
manifiesta como rinorrea.
2. El virus irrita a determinados receptores de
la mucosa, provocando un estmulo colinr-
gico que condiciona la produccin de moco
expresado como rinorrea, tos y bronco-
constriccin.
Cuadro clnico
El perodo de incubacin del virus es de uno a
dos das, posteriormente se presenta la sintoma-
tologa caracterstica del resfriado, con duracin
en promedio de siete das, siendo los sntomas
ms intensos entre el tercero y quinto da; aun-
que pueden durar hasta dos semanas, sobre todo
la tos.
Los sntomas predominantes del resfriado
comn son:
Rinorrea.
Obstruccin nasal.
Estornudos.
Tos.
Odinofagia.
Cefalea.
Malestar general.
Puede haber: dolor torcico, epfora, mialgias,
vmito, diarrea y dolor abdominal.
23
La obstruccin nasal es ms frecuente en los
lactantes, en quienes la respiracin es exclusiva-
mente nasal, lo que aunado al pequeo calibre de
la va respiratoria, conlleva a datos de dificultad
respiratoria que se presentan sobre todo durante
la lactancia o el sueo. La presencia e intensidad
de la fiebre puede ser muy variable, desde
febrcula hasta fiebre de difcil control, siendo el
signo ms frecuente en los lactantes. La tos se
debe a que la mayor cantidad de receptores se en-
cuentran en la laringe, trquea y bronquios, los
que se estimulan por la secrecin de moco o por
goteo posnasal.
El cuadro clnico puede tener algunas caracte-
rsticas que orientan hacia el agente etiolgico;
por ejemplo, los adenovirus presentan cuadros
ms generalizados, conjuntivitis y puede haber
hematuria; el virus de la influenza frecuente-
mente se manifiesta con mialgias y el VSR afecta
ms a las vas respiratorias inferiores, con datos
de hiperreaccin bronquial.
Complicaciones
A pesar de ser una enfermedad autolimitada, un
bajo porcentaje de nios puede presentar com-
plicaciones como otitis media o sinusitis. Es dif-
cil diferenciar si estas complicaciones son por
una sobreinfeccin bacteriana o solo una exten-
sin por continuidad anatmica de la infeccin
viral.
Es sugestivo de complicacin bacteriana el nio
que presenta:
Otalgia persistente y/o permanente.
Fiebre de ms de 72 horas de duracin.
Fiebre que inicia despus de las 48 horas
del inicio del resfriado.
Fiebre intermitente que reaparece despus
de un intervalo libre de ms de 24 horas,
posterior a la fiebre inicial.
Resfriado que no mejora despus de 10
das de inicio de la sintomatologa.
Rinorrea purulenta asociada a temperatura
igual o superior a 39C, de ms de tres das
de duracin.
Los patgenos asociados con ms frecuencia a
sobreinfeccin son: neumococo y Haemophilus
influenzae.
24 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Diagnstico
El cuadro clnico del resfro comn es caracters-
tico y autolimitado, por lo que no son necesarios
exmenes auxiliares de diagnstico.
Diagnstico diferencial
Rinitis alrgica: en los nios que presenten ms
de tres a cinco cuadros por ao, es necesario in-
vestigar antecedentes de alergia respiratoria y
alimentaria en la familia. La clnica se caracteriza
por rinorrea acuosa, prurito nasal y estornudos, la
tos no es habitual y, como dato importante, los
sntomas ceden ante la administracin de antihis-
tamnicos. La duracin del cuadro es mayor al del
resfriado comn.
Rinitis vasomotora: se presenta como cuadro
de obstruccin nasal intermitente que slo
responde de manera parcial a la administracin
de esteroides tpicos.
Cuerpo extrao en vas areas: se debe sospe-
char en los casos con rinorrea persistente, ge-
neralmente unilateral, con olor ftido y en
ocasiones epistaxis. En estos casos, la rinoscopia
con el otoscopio permitir descartar esta causa.
Plipos: hay presencia de rinitis crnica, al reali-
zar la rinoscopia se pueden visualizar los plipos
nasales.
Hipertrofia adenoidea: hay obstruccin nasal
permanente y es caracterstica la respiracin oral,
sobre todo durante la noche, halitosis y se asocia
a infecciones respiratorias agudas recurrentes.
Otras enfermedades como el sarampin o la
tosferina presentan en su fase prodrmica, datos
de resfriado comn; sin embargo en estos casos,
de los signos iniciales, siguen rpidamente los
sntomas propios de cada enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a la mejora de los
sntomas, bajo la premisa de que el resfriado
comn es una enfermedad viral y auto limitada,
sin que exista tratamiento especfico para estos
agentes, no requiere manejo con antimicrobia-
nos a menos que se trate de una sobreinfeccin
por causa bacteriana.
Cuidados generales
1. Incrementar la ingesta de lquidos (agua, ju-
gos naturales, t). En los adolescentes y adultos
se recomienda ingerir ocho vasos por da de agua
con el objetivo de que las mucosas de la nasofa-
ringe se mantengan hidratadas y de esta manera
facilitar la expulsin de moco. Se deben evitar las
bebidas con cafena, ya que estas pueden ocasio-
nar deshidratacin de las mucosas.
2. Evitar la exposicin a la contaminacin
ambiental y al humo de cigarrillo.
3. Iniciar el tratamiento de los sntomas lo ms
tempranamente posible para controlar la ri-
norrea, los estornudos y la tos.
Fiebre:
En caso de fiebre, se debe orientar a los respon-
sables de los menores acerca de las medidas para
controlarla en el hogar como son:
- Descubrir al menor y en 30 minutos verificar
nuevamente la temperatura, ofrecer lquidos
a temperatura ambiente para mantenerlo hi-
dratado.
- En caso de no mejorar, administrar medica-
mento: antipirticos.
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4-
6 horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8 ho-
ras.
Antibiticos: son innecesarios en el manejo
del resfriado comn, a menos de que se tra-
te de una sobreinfeccin bacteriana y, en
este caso, el tratamiento debe dirigirse a los
patgenos implicados con mayor frecuen-
cia.
Prevencin
La prevencin est enfocada a medidas higi-
nico-dietticas, como son:
Evitar el contacto con personas que padecen
resfriado comn sobre todo en el perodo
donde la contagiosidad es mayor (3-5 das).
Lavado de manos, sobre todo despus de
tocar a personas con resfriado comn u obje-
tos que tengan contacto con las mismas.
Mantener siempre la etiqueta respiratoria,
que significa cubrir con el ngulo interno del
antebrazo la boca y nariz al toser o estor-
nudar.
Mantener una alimentacin adecuada: buen
aporte de lquidos y ctricos.

Rinorrea y congestin nasal:

Son los sntomas que motivan la consulta mdica
con mayor frecuencia, sobre todo en lactantes,
ya que su respiracin es exclusivamente nasal.
Las siguientes medidas son efectivas para su
control:
Tratamiento postural.
Lavados nasales.
Descongestivos nasales: est
contraindicado su uso en nios.
Antihistamnicos: no estn indicados de
primera intencin. Los antihistamnicos de
primera generacin estn contraindicados
por los efectos anticolinrgicos (mareo,
boca seca, cefalea), sedacin, y en algunos
casos depresin respiratoria. Los antihista-
mnicos de nueva generacin inducen poca
o nula sedacin y no son anticolinrgicos.
La prescripcin estar a cargo de un espe-
cialista.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 25

 Recuerde:
El resfriado comn es la infeccin respiratoria ms frecuente y contagiosa en el ser humano.
La etiologa ms frecuente es viral.
El mecanismo de transmisin es por contacto con objetos contaminados y transmisin directa a travs de
secreciones.
Los sntomas ms comunes son: rinorrea, obstruccin nasal y estornudos.
El diagnstico es clnico.
El tratamiento consiste en:
Cuidados generales.
Control de los sntomas:
Fiebre: medios fsicos y uso de antipirticos.
Rinorrea y congestin nasal: medidas generales.
Los antibiticos son innecesarios.
Las medidas de prevencin como el lavado frecuente de las manos, ayudan a disminuir el contagio.

Lecturas recomendadas:
4. Hernndez DH. Resfro comn, en Benguigui Y,
1. Arrol B. Common cold. BMJ Clinical Evidence. Lpez-Antuano FJ, Schmunis G, Yunes J.
2008. Disponible en: Infecciones respiratorias en nios, OPS/OMS.
http://clinicalevidence.bmj.com 1999.167-177
2. De la Flori Br J. Resfriado comn. Pediatra 5. Hernndez EA, Furuya MEY. Enfermedades
Integral. 2005; 9(3):195-202 Respiratorias Peditricas, El Manual Moderno,
3. Hay W, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding Mxico, 2002
RR. Diagnstico y tratamiento Peditrico. 18a.
ed. McGraw-Hill, 2008

26 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.2 Rinitis alrgica En cuanto a la gravedad, se dividen en: leve o
moderada grave, dependiendo del impacto en la
Definicin calidad de vida del enfermo:
Leve: mantiene sueo normal, no hay alte-
El trmino rinitis se refiere a la inflamacin de racin de las actividades diarias, los sntomas
la mucosa nasal. Los sntomas que la caracteri- estn presentes pero no graves.
zan son rinorrea hialina, prurito nasal u ocular,
estornudos y congestin nasal. Estos sntomas Moderada grave, uno o ms de los siguien-
ocurren durante dos o ms das consecutivos tes: alteraciones del sueo, impacto en las
por ms de una hora prcticamente todos los actividades diarias y sntomas de gravedad.
das.
Fisiopatologa
Epidemiologa
Fisiologa y anatoma nasal
La rinitis alrgica (RA) es el tipo ms comn de
Las infecciones (bacterianas o virales) y la infla-
rinitis crnica. Es mixta en ms del 50% de los ca-
macin alrgica daan el aclaramiento mucociliar.
sos. A nivel mundial la prevalencia contina incre-
Ya que el tejido nasal est extensamente vascula-
mentndose. Algunos estudios sugieren que la
rizado, los cambios vasculares pueden ocasionar
rinitis estacional se observa entre un 10 y un
una obstruccin nasal importante. La estimula-
20% de la poblacin general, con una prevalencia
cin simptica ocasiona vasoconstriccin y una
an mayor en la poblacin peditrica.
disminucin de la resistencia de la va area. La
En Mxico, la prevalencia en adolescentes fue del estimulacin parasimptica promueve la secre-
17.6% y en escolares de 12.1%. Estudios epide- cin de glndulas de la mucosa nasal y la conges-
miolgicos cruzados muestran que hasta 78% de tin. La mayora de los antgenos causales de la
los pacientes con asma son diagnosticados con RA son alrgenos inhalados. El polvo casero, la
rinitis alrgica, y hasta un 37% de los pacientes caspa de animal y los plenes son los principales.
con rinitis estacional se diagnostican posterior-
mente con asma. Diagnstico
Una historia clnica detallada es vital para el
La RA grave se ha asociado con una mala calidad
adecuado diagnstico de la RA. Se debe pedir al
de vida, trastornos del sueo, apnea obstructiva
paciente que enumere sus sntomas principales,
del sueo y desempeo laboral y escolar deficien-
esto, con el fin de elaborar el diagnstico y el plan
te.
de estudio y tratamiento (Tabla 3.2.1).
Clasificacin
La clasificacin actual propuesta por ARIA
(Rinitis alrgica y su impacto en asma) la di-
vide en cuatro grupos; dependiendo del tiem-
po de duracin de los sntomas y su gravedad
o impacto en la vida diaria del paciente:
RA intermitente: aquella que tiene sntomas
menos de cuatro das a la semana y menos
de cuatro semanas.
RA persistente: aquella que tiene sntomas
ms de cuatro das a la semana y ms de
cuatro semanas.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 27

 Tabla 3.2.1 Diagnstico de Rinitis
Interrogar de forma dirigida:
Sntomas principales: rinorrea, congestin, hiposmia, etc.
Duracin de los sntomas.
Frecuencia: intermitentes, persistentes, con o sin exacerbaciones agudas.
Factores desencadenantes y atenuantes.
Sntomas asociados: sinusitis, conjuntivitis, odinofagia, ronquido nocturno, etctera.
Historia de asma, dermatitis atpica, sndrome de alergia oral o alergia a alimentos.
Interrogar hbitos alimenticios.
Exposicin a alrgenos: hogar, deportes, ocupacin, entretenimiento.
Historia familiar de atopia, en los familiares de primer grado hace el diagnstico de rinitis alrgica
mucho ms probable.
Medicamentos que ha utilizado: tipo, duracin, apego y eficacia de los mismos incluidos los
simpaticomimticos o descongestionantes tpicos.
Impacto en la calidad de vida.

Sntomas Exploracin fsica

Si el paciente refiere estornudos, prurito nasal o
palatino, el diagnstico de rinitis alrgica es pro-
bable, se debe completar los datos interrogando si
los sntomas son intermitentes o persistentes, si
se presentan en alguna temporada del ao en
particular, si se incrementa en casa, en el trabajo o
en vacaciones.
La rinorrea puede ser slo anterior u ocasionar
descarga retronasal, se debe interrogar si sta es
transparente o tiene algn color caracterstico, la
rinorrea transparente difcilmente ser infecciosa.
Si es unilateral, esto es poco frecuente y debe
sospecharse una fuga de lquido cefalorraqudeo,
una tumoracin o un cuerpo extrao.
La obstruccin nasal cuando es unilateral general-
mente se debe a una desviacin del tabique nasal
o a un cuerpo extrao. La obstruccin bilateral
apoya ms el diagnstico de rinitis alrgica o
plipos nasales.
Los sntomas oculares frecuentemente se asocian
con la RA y particularmente con la rinitis esta-
cional la cual se acompaa de prurito ocular
intenso, hiperemia conjuntival y lagrimeo, en
algunos casos se puede encontrar tambin que-
mosis y edema periorbitario.
Algunos otros sntomas deben interrogarse de
manera intencionada como el ronquido nocturno,
trastornos del sueo o voz nasal, los que sugieren
obstruccin nasal crnica.
Los datos caractersticos que deben explorarse
intencionadamente y que ayudarn a confirmar el
diagnstico de RA son:
Lnea horizontal en el dorso de la nariz por el
rascado constante, llamado saludo alrgico.
Ojeras.
Edema de la conjuntiva bulbar.
Petequias en el paladar.
Por rinoscopia la mucosa nasal se encuentra
inflamada, color rosa plido, puentes de secre-
cin hialina y los cornetes inferiores aumen-
tados de tamao y de coloracin plida.
El cambio de coloracin de la secrecin hialina
a amarilla o verde y la mucosa eritematosa
debe hacer sospechar infeccin bacteriana o
viral.
Los pacientes con enfermedad nasal crnica
pueden experimentar disfuncin de la trompa de
Eustaquio por la inflamacin constante que
ocasiona una obstruccin en el orificio de salida
hacia la orofaringe de esta estructura y se puede
encontrar:
Las membranas timpnicas opacas y con po-
bre movimiento al realizar la otoscopia neu-
mtica o con lquido en odo medio.
Datos de sinusitis: cefalea, halitosis, dolor pa-
ranasal, frontal y fiebre.
El paciente con RA frecuentemente presenta
otros datos clnicos de atopia, como dermatitis o
sibilancias. Ya que el asma es una patologa aso-
ciada con la tos, en estos pacientes obliga a
descartar la presencia de un problema bronquial
concomitante.

28 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Estudios de gabinete y laboratorio
Si se tiene la sospecha de estar ante un caso
de RA de difcil control, refiralo a un segundo
o tercer nivel de atencin para los estudios de
extensin, como rinoscopia, mediciones obje-
tivas de la va area nasal (flujo inspiratorio
nasal, rinometra acstica y rinomanometra),
la endoscopia nasal, tomografa axial compu-
tarizada (TAC), pruebas sanguneas para pato-
logas de base, anlisis del fluido nasal para
excluir una fistula de LCR, medicin del xido
ntrico espirado.
Pruebas de alergia
En la mayora de los casos en primer nivel, el tra-
tamiento con antihistamnicos y o esteroides na-
sales controlar los sntomas; sin embargo, los
pacientes mal controlados o con sntomas persis-
tentes puede beneficiarse de las pruebas para
identificar un alrgeno especfico, para lo que de-
be referirse a un segundo o tercer nivel de aten-
cin.
Una vez identificados los alrgenos, es necesario
destacar que, en el seguimiento, se observe el
apego a las indicaciones de modificacin del am-
biente como son:
Evitar convivencia con mascotas, en caso de
confirmacin de los alrgenos de las mismas
como detonador.
Evitar contato con plenes de rboles o pas-
tos, en conjunto con el tratamiento con
vacunas.
Uso de acaricidas en los pacientes sensibi-
lizados a caro como parte de una combina-
cin de control ambiental en la habitacin.
La confirmacin de que un alrgeno no es la
causa de la RA puede prevenir cambios en el estilo
de vida innecesarios y extender la investigacin
de alergias.
Pruebas cutneas de Prick
Las pruebas cutneas son las ms sensibles, me-
nos costosas y ofrecen la ventaja de resultados en
pocos minutos, deben realizarse por un mdico
especialista con las siguientes consideraciones:
Se requiere una historia clnica completa, ya
que los resultados deben correlacionarse con
sta.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Las reacciones pueden suprimirse con anti-
histamnicos, antidepresivos tricclicos y
esteroides tpicos no orales.
Las reacciones sistmicas a las pruebas de
Prick son raras; sin embargo, el tratamiento
de rescate debe estar disponible de manera
inmediata y el personal debe estar entrenado
para reconocer los sntomas de una reaccin
sistmica.
IgE total y especfica en suero:
La medicin de IgE srica especfica es de utilidad
en el diagnstico de RA, es un mtodo ms cos-
toso, menos sensible y especfico que las pruebas
cutneas, debe realizarse con las siguientes
consideraciones:
La IgE especfica puede solicitarse si las
pruebas de Prick no estn disponibles.
Los niveles de IgE total no son diagnsticos.
Los niveles de IgE especfica se correlacio-
nan burdamente con las pruebas cutneas
aunque ambos requieren interpretacin
correlacionada a la historia del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de la RA consta de tres aspectos
principales: la educacin del paciente, la frmaco-
terapia y la inmunoterapia alrgeno especfica. El
control ambiental es ms controversial.
Existen tres niveles de prevencin que deben
adecuarse al proceso alrgico:
La prevencin primaria se define como la protec-
cin de la salud por medio de efectos personales o
comunitarios, por ejemplo, alimentacin adecua-
da, buen estado fsico y emocional, inmunizacio-
nes y medio ambiente seguro.
La prevencin secundaria, en el caso de la alergia,
se emplea en individuos que muestran una sensi-
bilizacin a alrgenos pero an no hay evidencia
de enfermedad.
La prevencin terciaria va a involucrar estrategias
preventivas para el manejo de alergias estableci-
das. La clasificacin de la rinitis, de acuerdo a per-
sistencia y gravedad de los sntomas, ha permitido
un tratamiento por pasos (Vase Figura 3.2.1).
29
 Figura 3.2.1. Tratamiento de la rinitis alrgica

Evitar los alrgenos inhalados Antihistamnicos H1 orales

Existen diferentes alrgenos asociados a RA, el
del polvo es el ms frecuente; sin embargo, a pe-
sar de que el consenso general indica que al evitar
los alrgenos habr mejora de los sntomas, la
utilizacin de varios mtodos a la vez puede ser
de mayor ayuda en pacientes seleccionados.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico debe considerar los
siguientes factores: eficacia, seguridad, medica-
mentos costo-efectivos, preferencia del paciente,
objetivos del tratamiento, el probable apego a las
recomendaciones, la gravedad y control de la
enfermedad y la presencia de comorbilidades.
Los antihistamnicos orales son efectivos contra
los sntomas mediados por histamina (rinorrea,
estornudos, prurito nasal y sntomas oculares)
pero son menos efectivos para la congestin. Los
antihistamnicos de primera generacin poseen
efectos colaterales significativos debido a sus
propiedades sedativas y anticolinrgicas. Los
antihistamnicos de nueva generacin inducen
poca o nula sedacin, no son anticolinrgicos. Su
utilizacin a largo plazo (aos) es segura. Estos
medicamentos son seguros y efectivos en la
poblacin peditrica (Vase Tabla 3.2.2).

Tabla3.2.2 Recomendaciones de antihistamnicos y dosis

Edad Frmacos
Cetirizina Levocetirizina Desloratadina Ketotifeno
6-11
2.5 mg, 1 vez al da 1 mg cada 24 h
meses
2.5 mg cada 24h
12-24 2.5 ml cada 12 h
Se puede incrementar 2.5
meses 1.25 mg cada 24 h (0.05mg/kg)
mg cada 12 h
1.25 mg cada 24 h
2.5 mg, 1 vez al da, se
2-5 aos puede incrementar la
dosis 5 mg al da
1 mg cada 12 h
6 a 11 aos: 2.5 mg cada 6 a 11 aos: 2.5 mg cada
>6 aos- 5-10 mg al da, cada 12 o
24 h 24 h
adultos 24 h
>12 aos: 5 mg cada 24 h >12 aos: 5 mg cada 24 h
Tomado de: Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook. 2010

30 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Antihistamnicos H1 tpicos
Los antihistamnicos intranasales son efectivos
para reducir prurito, estornudos, rinorrea y con-
gestin nasal. Su inicio de accin es de 20 minu-
tos posteriores a la administracin, requieren
aplicacin dos veces al da, en general son bien
tolerados.
Glucocorticosteroides intranasales
Los glucocorticoides son el medicamento ms
eficaz disponible para el tratamiento de la rinitis
alrgica y no alrgica. Las concentraciones del
medicamento se pueden obtener en los sitios del
receptor, en la mucosa nasal, con riesgos mnimos
de efectos adversos. Son efectivos al mejorar
todos los sntomas de la rinitis as como los
sntomas oculares. Debido a su mecanismo de
accin, la eficacia aparece entre siete y ocho horas
posteriores a la administracin, pero la eficacia
mxima puede requerir hasta dos semanas. Los
glucocorticoides intranasales en general son bien
tolerados y los efectos adversos son mnimos, no
graves, y se pueden utilizar a largo plazo sin
atrofia de la mucosa nasal a dosis recomendadas
(Tabla 3.2.3).

Tabla 3.2.3 Dosis de esteroides intranasales

Nios >12 aos: uno o dos disparos (48-84mcg) en cada fosa dos veces al da (dosis total 168-336
DIPROPIONATO
mcg/da)
DE
Nios 6 a 12 aos: un disparo (42 mcg) en cada fosa dos veces al da para un total de 168 mcg/da,
BECLOMETASONA
hasta dos disparos por fosa (336 mcg/da)
Nios >6aos: un disparo (32 mcg) en cada fosa cuatro veces al da, hasta un mximo de 256 mcg/da
BUDESONIDE
(> 12 aos) 128 mcg/da (6 a 12 aos)
CICLESONIDE Nios > 12 aos: dos disparos (50 mcg/disparo) en cada fosa cuatro veces al da
Nios > 12 aos: dos disparos (58 mcg) en cada fosa dos veces al da, no exceder ocho disparos por fosa
FLUNISOLIDE
por da (464 mcg)
FUROATO DE Nios > 12 aos: dos disparos (55 mcg) en cada fosa cuatro veces al da
FLUTICASONA Nios 2 a 11 aos: un disparo (27.5 mcg) en cada fosa cuatro veces al da
Nios > 12 aos: dos disparos (100 mcg) en cada fosa cuatro veces al da. O un disparo (50 mcg) dos
FLUTICASONA veces al da
PROPIONATO Nios > 4 aos: un disparo (50 mcg) por fosa por da, no exceder dos disparos (100 mcg) por fosa por
da
FUROATO DE Nios >12 aos: dos disparos (100 mcg) por fosa cuatro veces al da
MOMETASONA Nios 2 a 11 aos: un disparo (50 mcg) por fosa cuatro veces al da
Nios >12 aos: dos disparos (110 mcg) por fosa cuatro veces al da
TRIAMCINOLONA Nios 6 a 12 aos: un disparo (55 mcg) por fosa o 110 mcg cuatro veces al da
Hasta dos disparos (110 mcg cada uno) por fosa o 220 mcg cuatro veces al da

Anticongestivos Nios en quienes el diagnstico es incierto o

Los anticongestivos son efectivos en el trata-
miento de la obstruccin nasal a corto plazo; sin
embargo, no mejoran el prurito, los estornudos o
la rinorrea. El uso prolongado de estos medica-
mentos (menor de 10 das) puede llevar a taqui-
filaxis, edema de rebote de la mucosa nasal y a
una rinitis inducida por medicamentos (rinitis
medicamentosa).
Criterios de referencia al especialista
Nios con asma con sospecha de alergia a
alimentos mediada por IgE con riesgo de
secuelas a largo plazo.
que requieren entrar a protocolo de estudio
de alergia.
Aquellos con sospecha de rinitis o asma ocu-
pacional ya que la identificacin temprana
ofrece la posibilidad de cura.
Pacientes con rinitis alrgica estacional can-
didatos a inmunoterapia.
Sntomas de alarma: descarga purulenta o
sanguinolenta, dolor y obstruccin nasal
(frecuentemente unilateral, pueden ser
signos de malignidad), congestin, epistaxis,
rinitis, costras y deformidad nasal debido a
un septo perforado que pueden ser los
primeros signos de granulomatosis de
Wegener.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 31

Lecturas recomendadas: 15. Plaut M, Valentine MD. Clinical practice. Allergic
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32 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.3 Influenza
Definicin
Es una enfermedad viral contagiosa, prevenible
por vacunacin, caracterizada por fiebre mayor a
38C, tos y cefalea, acompaada de uno o ms
de los siguientes signos o sntomas: rinorrea, co-
riza, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia,
dolor torcico, dolor abdominal, congestin
nasal, diarrea.
En menores de cinco aos de edad, se considera
como signo cardinal, la irritabilidad en sustitucin
de la cefalea.
Definicin operacional de caso:
Caso sospechoso de Influenza: Que cumpla con
los criterios de la definicin o Infeccin Respira-
toria Aguda.
Caso confirmado de Influenza: Cuando el resulta-
do obtenido mediante Reaccin en cadena de
polimerasa (en ingls Reverse transcriptasa Poly-
merase Chain Reaction) punto final o RT.PCR en
tiempo real (del ingls real time Reverse Trans-
criptase. Polymerase Chain Reaction rRT-PCR).
Caso de influenza confirmado por asociacin epi-
demiolgica: caso sospechoso de influenza, y que
haya estado en contacto con un caso confirmado
en un perodo de hasta siete das, posterior al ini-
cio de los sntomas del caso confirmado.
Caso descartado de influenza: Se considera caso
descartado de influenza al que tenga resultado
de laboratorio negativo a ese virus.
La denominacin de los virus de influenza
incluye:
1.- Tipo antignico: A, B o C.
2.- Origen geogrfico
3.- Nmero de cepa en el laboratorio de origen
4.- Ao de aislamiento
5.- Frmula de sus antgenos superficiales: subtipo
H y subtipo N.
Ejemplos:
A/Fujian/411/2002 (H3N2)
1 2 3 4 5 vas respecto al sexo.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Etiologa
Virus de influenza
Es un virus RNA con sentido negativo, que con-
tiene ocho segmentos de genes separados de
RNA. Las tres especies virales -VIA, VIB y VIC-
son patgenas para el hombre. El VIA infecta
adems del hombre, a cerdos, caballos, mamiferos
marinos, aves de corral y muchas especies de aves
silvestres. El VIB infecta principalmente al hombre
y el VIC adems del hombre, en algunas ocasiones
se ha encontrado en cerdos.
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y
B. Los virus del tipo A se subclasifican con base en
dos antgenos de superficie que son hemaglutini-
nas (HA) y neuraminidasas (NA); con base en la
respuesta serolgica de anticuerpos a dichas
protenas; se han identificado diferentes subtipos,
pero los H1, 2 y 3 y N1 y 2, son los ms comunes
en el humano. El virus de la Influenza B tambin
puede ocasionar epidemias estacionales.
Las pandemias y los brotes epidmicos anuales de
gripe se producen como consencuencia de la va-
riacin de antgenos de la HA y posiblemente de
la NA. La influenza pandmica es consecuencia de
las variaciones mayores, o sustituciones antigni-
cas, que implican la aparicin de un nuevo subtipo
de virus.
Epidemiologa
El virus de la Influenza ha sido responsable de
varias pandemias en la humanidad, su virulencia
est determinada por la habilidad de afectar a las
clulas husped o al estado del organismo de la
persona enferma, especialmente si existe comor-
bilidad respiratoria crnica u otras que alteren su
inmunidad. Tiene comportamiento estacional,
con picos de actividad de diciembre a marzo en
climas templados, pero puede ocurrir antes o
despus de esta fecha.
Mxico enfrent una pandemia de Influenza A
(H1N1) en el 2009, la morbilidad se expres
desde el primer ao de edad hasta los 49 aos, y
la mortalidad afect principalmente al grupo entre
los 20 y 39 aos. No hubo diferencias significati-
La enfermedad grave frecuentemente requiere de
atencin mdica y hospitalizacin, contribuyendo
sustancialmente a prdidas econmicas.
33
La transmisin primaria es de persona a persona
va gotas de secrecin respiratoria (partculas de
ms de cinco micrmetros de dimetro) que son
expulsadas por las personas enfermas al toser o al
hablar. La transmisin es mayor en poblaciones
semi cerradas en diversas instituciones. Los pa-
cientes son mas infectantes en las primeras 24
horas antes de comenzar los sntomas y durante
el perodo ms sintomtico. La dispersin del
virus por las secreciones nasales suele cesar en un
trmino de siete das del comienzo de la enferme-
dad, pero puede prolongarse en nios de corta
edad y sujetos inmunodeficientes. Otro mecanis-
mo de transmisin es a travs de fomites, ya que
el virus permanece viable hasta dos horas, es sen-
sible al hipoclorito, soluciones yodadas y alcohol.
No existe estado de portador crnico.
Las muertes asociadas a Influenza son de notifica-
cin obligatoria. La mortalidad en la infancia ha
sido atribuida a coinfeccin bacteriana por pat-
genos Gram positivos (estafilococo o estreptoco-
co).
Fisiopatologa
La replicacin del virus comienza dentro de las
primeras seis horas despus del contacto y con-
tina al menos 24 horas despus del inicio de la
sintomatologa. El virus se fija, mediante hema-
glutininas, a los azcares de cido silico de la
membrana celular de las clulas epiteliales mu-
cosas de las fosas nasales, pulmones en los mam-
feros (ms en nasofaringe y trquea pues la
afectacin bronquiolar y alveolar se da slo en los
casos graves) y del intestino en las aves. El epite-
lio de la va respiratoria alta y baja activa sus
mecanismos locales de defensa y la cascada de la
respuesta inflamatoria y la liberacin de media-
dores qumicos explican toda la sintomatologa.
La duracin de la diseminacin del virus depende
de la gravedad de la enfermedad y de la edad, ge-
neralmente el virus puede ser aislado de la gar-
ganta y rea nasofaringea por exudados obteni-
dos dentro de los dos primeros das de iniciada la
enfermedad.
Cuadro clnico
El nio presenta:
Perodo de incubacin de uno a dos das.
Fiebre.
Cefalea.
Tos y rinorrea.
34 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Mialgia.
Dolor retroocular.
Fotofobia.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Astenia y adinamia.
Nota: el nio puede tener fiebre que se asocia a
crisis convulsivas, otitis media, laringotraqueo-
bronquitis y semejar cuadros de sepsis. La dura-
cin del cuadro clnico es cinco a siete das en la
mayora de los casos, aunque la tos y la debilidad
pueden persistir por ms de dos semanas.
Complicaciones
Las presentan con mayor frecuencia los pacientes:
Menores de dos aos.
Enfermedad pulmonar crnica (displasia
broncopulmonar y asma).
Cardiopata.
Condicin de embarazo.
El cuadro clnico de influenza complicada se ca-
racteriza por:
1. Dificultad respiratoria progresiva, disnea,
disociacin toracoabdominal, cianosis, ta-
quipnea, hipoxia.
2. Problemas neurolgicos: alteracin del ni-
vel de conciencia, convulsiones.
3. Deshidratacin.
4. Coinfeccin bacteriana o replicacin viral
persistente, manifestado clnicamente con
fiebre alta por ms de tres das, o por labora-
torio.
5. Empeoramiento de la enfermedad bsica.
Los pacientes complicados debern de recibir el
antiviral y los hospitalizados por neumona nece-
sitarn antibitico (vase seccin de neumona).
En caso de mujeres embarazadas, se debe cnsul-
tar al especialista.
Es de inters recordar que los pacientes sin fac-
tores de riesgo aparente, se pueden complicar
cuando enferman de influenza, de aqu la impor-
tancia de dar seguimiento en las primeras 72 ho-
ras de iniciado el cuadro. Se deber tener un espe-
cial cuidado en capacitar a la familia en signos de
alarma (vase seccin neumona) y recordar la
relevancia que tiene la valoracin por personal
mdico si la fiebre persiste por ms de 72 horas.
Diagnstico Las pruebas serolgicas son de poca utilidad por
el tiempo de entrega de resultados (7 a 21 das).
Es clnico y por laboratorio:
Por clnica, la triada caracterstica es: tos, Generalmente, se utilizan muestras de tracto res-
cefalea y fiebre, con una sensibilidad del piratorio alto (nasal, nasofarngeo) para la detec-
60%. cin del virus. Se pueden hacer pruebas rpidas y
Para diagnstico por laboratorio, vase tabla sencillas u otras que requieren laboratorios espe-
3.3.1. cializados. Las Entidades Federativas tienen iden-
tificado el proceso a realizar para la toma y envo
de muestras.

Tabla 3.3.1 Caractersticas de las pruebas diagnsticas para Influenza

Prueba
Prueba rpida de antgenos
(ELISA)
Inmunoflourescencia
Biologa molecular a travs
de Reaccin en Cadena de la
Polimerasa (PCR)
Cultivo en tejido celular
Prueba de anticuerpos
(muestra de sangre)
*Tipo de muestra: En todos los casos la muestra se obtiene a travs de un exudado nasofarngeo o aspirado bronquial
(slo en pacientes intubados).
Tiempo para el
Ventajas Desventajas
resultado
Sensibilidad marginal,
Menos de 30
Rpida, la tcnica es fcil especialmente en adultos, no
minutos
distingue subtipos de Influenza
No es una prueba disponible,
1 - 4 horas Rpida y versatil requiere un experto en el manejo
de la tcnica
Muy sensible, puede
detectar otro tipo de Requiere de un experto en el
4 - 24 horas
patogenos respiratorios. manejo de la tcnica
Es prueba confirmatoria
Muy sensible , detecta
24 horas - 5 das Bajos resultados
otros virus respiratorios
Alta especificidad y
Varias semanas Labor intensiva, bajos resultados
sensibilidad

El procedimiento para la toma de la muestra res-
piratoria es el siguiente:
Exudado nasofarngeo
Antes de tomar las muestras es indispensable
llenar el formato de la historia clnica.
El exudado nasofarngeo se recomienda para
bebs y nios menores de cinco aos, la forma
adecuada para tomarlo y obtener una buena
muestra para la deteccin de virus respiratorios es
la siguiente:
Recueste al paciente y eleve un poco su
cabeza, introduzca suavemente el hisopo de
rayn o dacrn con mango flexible estril,
paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta
llegar a la nasofaringe (aproximadamente
2.5 cm en adulto y un poco menos en ni-
os); una vez ah, rote suavemente el hisopo
para frotar la pared de la nasofaringe (al
frotar obtenemos clulas infectadas por el
virus) y retrelo cuidadosamente sin dejar
de rotar.
Introduzca la punta del hisopo en el tubo de
ensayo que contiene medio de transporte o
solucin salina al 0.85% estriles, el resto se
corta y se desecha; se cierra el tubo perfecta-
mente y se mantiene a 4 C.
Cada tubo se marca colocando una tela
adhesiva (evite papel engomado, masking
tape o cinta adhesiva), en la cual se escribe
el nombre del paciente y la fecha de toma
del exudado faringeo.
Los tubos con las muestras deben mantener-
se en refrigeracin o en la hielera con la bolsa
refrigerante si van a ser transportadas (vase
transporte de las muestras en lineamientos
de envo de muestras, laboratorio InDRE).
Nota: Las muestras para aislamiento viral deben
refrigerarse inmediatamente despus de ser to-
madas y mantenerse entre 4 y 8 grados celsius
hasta su arribo al laboratorio.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 35

En nios mayores, adolescentes y adultos se pue- 2. Medicamentos:
de tomar exudado farngeo y nasofarngeo Ante la sospecha de Influenza no se recomienda
utilizar antibiticos profilcticos para prevenir
Tratamiento neumonas secundarias. Estos se encuentran indi-
cados si existe sospecha de infeccin bacteriana.
1. Cuidados generales:
Hidratacin: incrementar la ingesta de lqui- Existen medicamentos para el tratamiento y/o
dos. prevencin de la Influenza, estos son: derivados
No suspender la lactancia materna. de amantadino (amantadina y rimantadina) y los
Alimentacin adecuada: incrementar el apor- inhibidores de la enzima neuraminidasa (oselta-
te de Vitamina C y Zinc. mivir y zanamivir), los dos ltimos han demostra-
do su utilidad en la reduccin de los sntomas,
Control de la fiebre:
sobre todo cuando se indican en las primeras 48
- Descubrir al menor y en 30 minutos verificar horas; cuando se indican despus de las 48 horas
nuevamente la temperatura. tambin pueden disminuir la mortalidad y acortar
- En caso de no mejorar, administrar antipi- la duracin de la enfermedad (vase Tabla 3.3.2).
rticos:
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4- Amantadina y rimantadina son antivirales tiles
6 horas, o para tratar influenza; sin embargo, durante el tra-
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8 tamiento puede desarrollarse rpida y espont-
horas. neamente resistencia cruzada entre ambos.
- No arropar en exceso al menor. Debido a los reportes de la elevada resistencia, su
Reposo en casa. uso para tratamiento y profilaxis est restingido a
nuevos reportes de sensibilidad.

Tabla 3.3.2 Tratamiento y profilaxis de Influenza A y B

Edad < 12 meses 1-6 aos 7-9 aos 10-12 aos 13-64 aos >65 aos
Zanamivir (inhalado)
-Tratamiento de
Influenza A y B
Nota: La No No 10 mg
10 mg c/12 h 10 mg c/12 h 10 mg c/12 h
duracin del recomendado recomendado c/12 h
tratamiento es de
cinco das
-Profilaxis de
influenza A y B
Nota: La No No 10 mg
10 mg c/24 h 10 mg c/24 h 10 mg c/24 h
duracin de la recomendado recomendado c/24 h
profilaxis es de
10 das
Oseltamivir (Cpsulas y suspensin)
- <1m:
-Tratamiento 2mg/kg/dosis
cada 12 h - < de 15 Kg, 30 mg c/12 h
Influenza A y B
1-3m: - 15-23 Kg, 45 mg c/12 h
Nota: La 75 mg
2.5mg/kg/dosis - >23 a 40 Kg, 60 mg c/12 h 75 mg c/12 h
duracin del cada 12 h
c/12 h
- > de 40 Kg, 75 mg c/12 h
tratamiento es de >3m-12m
cinco das 3mg/Kg/dosis
cada 12 h
-Profilaxis de
influenza A y B - <de 15 Kg, 30 mg c/24 h
Nota: La - 15-23 Kg, 45 mg c/24 h 75 mg
3 mg/kg c/24 h 75 mg c/24 h
duracin de la - >23 a 40 Kg, 60 mg c/24 h c/24 h
profilaxis es de - > de 40 Kg, 75 mg c/24 h
10 das

36 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Medidas de Prevencin
1. Cuidados generales:
Fomentar el correcto lavado de manos y
la vigilancia del desempeo en el proceso.
Uso de alcohol en gel, existen dos excepcio-
nes para su uso: manos muy sucias o con
secreciones.
Uso correcto de mascarillas en condiciones
especiales:
- Personas enfermas
- Quienes tengan contacto estrecho con
personas enfermas
- Multitudes
Ventilacin en las habitaciones.
Limpieza frecuente en reas comunes, con
higienizantes derivados del cloro, agua y
jabn.
Distanciamiento social por siete das.
Mantener limpios pisos y superficies de uso
comn.
2 Vacuna anti-influenza
Existen disponibles vacunas compuestas de
virus de influenza inactivados. Dentro de las
vacunas inactivadas estn las constituidas
por virus completos y las de virus fracciona-
dos, stas ltimas se asocian con menos
eventos adversos. En Mxico se utiliza la
vacuna de virus inactivados, se recomienda
mantenerse al tanto del comportamiento del
virus para generar vacunas de acuerdo a la
emergencia de cepas diferentes (consultar
sitio web: CDC on Infection Control y http:
//www.cdc.gov/flu/weekly/)
Composicin: la vacuna de virus fraccionados,
purificadas e inactivadas, est preparada en hue-
vos embrionados, contiene antgenos y las cepas
de la temporada de influenza.
Los frascos multidosis contienen timerosal como
preservativo y mnimas cantidades de protena de
huevo. Cada dosis de 0.5 ml. de vacuna contiene
15 mcg de hemaglutinina de cada una de las
cepas recomendadas.
Inmunogenicidad: la inmunidad despus de la va-
cunacin con vacuna inactivada rara vez excede
un ao. Las vacunas son efectivas en proteger
hasta 90% de los adultos sanos vacunados cuan-
do la cepa vacunal es similar a la circulante.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Indicaciones
1. Prevencin de influenza en personas con
riesgo elevado de complicaciones y mortalidad:
Mayores de 65 aos de edad.
Mayores de seis meses de edad a 5 aos.
Mayores de seis meses de edad con enfer-
medad crnica, cardiopulmonar, metablica
(diabetes y obesidad mrbida), hematol-
gica y renal.
Con inmunosupresin, incluyendo infeccin
por VIH.
Residentes en instituciones (internados, es-
cuelas, asilos, etc.)
Mujeres embarazadas durante el segundo o
tercer trimestre de embarazo (en situa-
ciones de alto riesgo).
Personas de seis meses a 18 aos que reci-
ben tratamiento prolongado con aspirina
(por riesgo de desarrollar sndrome de Reye
posterior a la enfermedad por influenza).
2. Inmunizacin a potenciales transmisores de
la infeccin a personas en alto riesgo:
Personal mdico y paramdico: Personas en
contacto con individuos de alto riesgo.
Contactos domiciliarios de individuos de alto
riesgo.
3. Prevencin de morbilidad:
Trabajadores de la comunidad (bomberos,
policas, etc.).
Individuos con alta exposicin al virus (in-
ternados, escuelas, asilos y personal mdico)
Personas que viajan frecuentemente (riesgo
mayor de infeccin).
Cualquier persona que desee disminuir su
riesgo de adquirir la enfermedad, especfica-
mente mayores a 6 meses.
Contraindicaciones
Personas que han presentado choque anafi-
lctico por el huevo u otros componentes de
la vacuna.
Enfermedad febril aguda, debe ser vacunado
hasta que los sntomas remitan.
Antecedente de Guillan Barr en las ltimas
seis semanas (slo con la vacuna A (H1N1)
pandmica).
Menores de seis meses de edad.
37
 Enfermedad menor con o sin fiebre no es
una contraindicacin para la administracin
de la vacuna contra la gripe, especialmente
entre los nios con leve infeccin de las vas
respiratorias o rinitis alrgica.
Efectos adversos
Los efectos pueden comenzar entre las 6 y 12
horas despus de la vacunacin y duran de uno a
dos das, son mnimos y resuelven espontnea-
mente: dolor en el sitio de aplicacin de la vacuna,
fiebre, malestar general y mialgias.

Menos del 1% pueden presentar: neuropatas,

sndrome culo-respiratorio, mielitis, prpura.

Recuerde:
La influenza es una enfermedad viral contagiosa, prevenible por vacunacin y ocasionada por el virus de la
Influenza.
El virus de tipo A, se clasifica con base en dos antgenos de superficie: hemaglutininas (HA) y neuraminidasas
(NA). Las variaciones en estos antgenos generan los brotes epidmicos anuales y las pandemias.
La transmisin es de persona a persona a travs de gotas de secrecin respiratoria que se expelen al toser o
estornudar, favorecido por el hacinamiento. Tambin se transmite a travs de fmites, en los que el virus
permanece viable hasta dos horas.
El perodo de incubacin es de uno a dos das.
La triada clnica caracterstica es: fiebre mayor a 38C, tos y cefalea.
Otros sntomas son: astenia, adinamia, mialgias, dolor retro ocular, fotofobia, dolor abdominal y diarrea.
El diagnstico es clnico y por laboratorio. La sensibilidad de la triada clnica es del 60%. El diagnstico
confirmatorio es por PCR.
El tratamiento consiste en:
Cuidados generales: lavado de manos, incremento en la ingesta de lquidos, aislamiento social, ambientes
limpios, uso de cubrebocas en nios mayores de dos aos.
Antivirales: zanamivir, oseltamivir en casos complicados.
La medida de prevencin ms efectiva es la vacunacin anual.

Lecturas recomendadas: 9. Lu P, Bridges C, Euler G, Singleton J. Influenza

1. Pickering LK. Influenza. Red Book. 2009, 28 ed.
400-412.
2. Beigel JH. Influenza. Crit Care med. 2008 36:
2660-2666.
3. CDC, Influenza, Pink Book, 2008, vol. 10.
4. CDC, Prevention and control of Influenza,
Recommendations of the Advisory committee
on Immunization Practices (ACIP), 2008, vol.
57.
5. Fedson DS, for the National Vaccine Advisory
Committee report. JAMA. 1993 153: 2105-
2111.
6. Franco PC, Rodrguez MAJ, Santos PJI. Aspectos
clnicos y epidemiolgicos de la Influenza.
CIMEL. 2006 11.
7. Gensheimer KF, Metlzer MI, Postema AS, Strikas
R. Influenza Pandemic Preparedness. Emerg
Infect Dis. 2003, Dic 9(12): 1645-1648.
8. Secretara de Salud. Influenza Generalidades.
Plan Nacional de Preparacin y respuesta ante
una Pandemia de Influenza. Mxico, 2006.
Vaccination of Recommended Adult Popula-
tions, U.S., 1989-2005. Vaccine. 2008, Mar
26(14): 1786-1793.
10. Nicholson K. Influenza. The Lancet. 2003 362:
1733-1745.
11. Rennels M, Meissner C. Reduction of the
Influenza Burden in children. Pediatrics, 2002
Dec, 1; 110(6):1246-1252.
12. Treanor JJ. Influenza virus. En: Mandel GL,
Bennet JL, Dolin R. Principles and Practices of
Infectious Diseases. Philadelphia. Churchill-
Livingstone, 2000.
13. Vega BRS, Reyes TG. El virus de Influenza.
Neumol y Cir de Trax. 2007, 66.
14. Casos confirmados: Fuente de datos InDRE;
Defunciones: CONAMED.

38 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.4 Faringoamigdalitis y sus
complicaciones
Definicin
Es una enfermedad aguda febril con inflamacin
de los folculos linfoides de la faringe, involucran-
do a la mucosa y estructuras subyacentes, carac-
terizada por la presencia de eritema de ms de
cinco das de duracin, edema, exudado, lceras o
vesculas en amgdalas, incluye paladar blando,
vula y acompaado de sntomas y signos gene-
rales.
Epidemiologa
Es causa frecuente de consulta mdica, afecta a
todos los grupos etarios, la incidencia se sita en
grupos de 3 a 15 aos de edad, no hay diferencia
de gnero. Los casos se presentan todo el ao y
algunos microorganismos son ms frecuentes al
final de la primavera e invierno. La transmisin es
por contacto estrecho persona a persona, a travs
de las secreciones respiratorias o por las manos.
Existen factores de riesgo de inters epidemiol-
gico:
Hacinamiento.
Contaminacin ambiental.
Temporada invernal.
Tabaquismo y exposicin al humo del taba-
co.
Contacto con pacientes con faringoamigda-
litis aguda (FA) o con portadores asintom-
ticos de Streptococcus pyogenes.
Etiologa
Los virus causan el 80% de las FA en menores de
tres aos. La Tabla 3.4.1 muestra los principales
microorganismos.

Tabla 3.4.1 Principales agentes etiolgicos de la faringoamigdalitis

Bacterias Virus
Streptococcus pyogenes y otros del grupo C y G. Adenovirus.
Arcanobacterium haemolyticum. Epstein-Barr.
Mycoplasma pneumoniae. Coxsackie A.
Chlamydophila pneumoniae. Herpes simple 1 y 2.
Chlamydophila psittaci. Influenza.
Neisseria gonorrhoeae. Rinovirus.
Corynebacterium diphteriae. Coronavirus.
Otros: Yersinia, Treponema, Francisella. Citomegalovirus.
Fusobacterium necrophorum. Virus de inmunodeficiencia humana.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.

Cuadro Clnico
La faringoamigdalitis se clasifica en aguda y
crnica.

Faringoamigdalitis aguda
Es la inflamacin de la pared farngea y los tejidos
linfticos circundantes, la etiologa es viral en el
80% de los casos, y dentro de las bacterias de
inters epidemiolgico es el Streptococcus pyoge-
nes por las complicaciones clnicas que presenta.
En la siguiente tabla se indican las diferencias cl-
nicas segn la etiologa.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 39

Tabla 3.4.2 Criterios clnicos y analticos a considerar en el diagnostico presuntivo de
faringoamigdalitis aguda
Datos Clnicos Viral Bacteriana
Comienzo sbito No S
Fiebre S, ++ S, +++
Cefalea Leve S
Odinofagia Leve Moderada a intensa
Tos S No
Rinorrea S No
Nuseas y vmito S S
Diarrea S No
Dolor abdominal (Adenitis
S S
mesnterica)
Exudado en placas, blanquecino Escaso, localizadas en diferentes sitios Amarillento, purulento
Petequias en paladar No S
S (Ejemplo: Coxsackie, ECHO, Herpes y
Vesculas o lceras en orofaringe No
Varicela Zster)
S, blanda y dolorosa en
Linfadenopatia cervical anterior S
ngulo mandibular
Conjuntivitis Eritematosa Granulosa
Exantema S S, escarlatiforme
LABORATORIO
S, con desviacin a la
Leucocitosis No
izquierda
Linfocitosis Habitual No
Linfocitos atpicos S, mononucleosis por virus Epstein Barr No
ASL* No S, tarda en elevarse
Modificado de: Cenjor C. J. A., Garca-Rodriguez R. A., Ramos A., Cervera J. M. T., Asensi F., Caada J. L., et. al., Documento de
consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoamigdalitis, Acta Otorrinolaringol. Esp., 2003, vol. 53.
*Antiestreptolisinas

Debido a la dificultad y el inters epidemiolgico

inherente a las infecciones por S. pyogenes, para
su fcil abordaje se describen en la siguiente tabla
las diferencias clnicas por grupo etario.

Tabla 3.4.3 Caractersticas clnicas de la infeccin estreptoccica por grupo etario

Lactantes (10-15%) Preescolares (30%) Escolares (50%)
Irritables pero no agudamente Lenguaje nasal sin rinorrea mucoide. Signos locales y sistmicos que
enfermos. Halitosis. disminuyen a las 24 horas.
Fiebre baja e irregular. Descarga retronasal mucoide. Eritema farngeo de moderado a
Descarga nasal serosa. Eritema farngeo difuso. grave.
Narinas escoriadas. Dolor al abrir la boca. Lengua roja con papilas agrandadas.
Respuesta dramtica a la Ganglios cervicales anteriores Paladar blando eritematoso.
penicilina. dolorosos. Odinofagia.
Fiebre. Otitis media asociada. Exudado en amgdalas o faringe
Vmitos. Inicio sbito: fiebre (90%) y cefalea (30%).
Dolor abdominal. (50%). Ganglios cervicales anteriores
dolorosos.
Tomado de: Rodrguez S. R., Infecciones agudas de las vas respiratorias altas, En Benguigui Y., Lpez A. F. J., Schmunis G., Yunes J.,
Infecciones Respiratorias en Nios, AIEPI, Washington, OMS/OPS, 1999.

40 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Faringoamigdalitis crnica
Dentro de las faringitis crnicas debe llamar la
atencin la amigdalitis hipertrfica ya que el com-
ponente obstructivo mecnico deteriora la calidad
de vida, por lo que el mdico debe reconocer el
factor de riesgo causal y referir al mdico espe-
cialista.
La hiperplasia amigdalina, particularmente en los
nios menores de cinco aos, ocasiona mayores
problemas obstructivos que repercuten en la
calidad de vida y por ello deben referirse tempra-
namente al especialista.
Tabla 3.4.4 Sistema de puntuacin clnica y probabilidad de cultivo farngeo positivo para S.
pyogenes
Criterio
Fiebre (temperatura >38C)
Tos ausente
Ganglios cervicales anteriores sensibles e inflamados
Amgdalas inflamadas y/o con exudado
Edad de 3 a 15 aos
Edad de 15 a 45 aos
Edad > 45 aos
* Un puntaje de 0 o una puntuacin negativa se asocia con un riesgo de 1 a 2.5%
1 punto= se asocia con un riesgo de 5 a 10%.
2 puntos= se asocia con un riesgo de 11 a 17%
3 puntos= se asocia con un riesgo de 28 a 35%
4 o ms puntos= se asocia con un riesgo de 51 a 53%.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.
Interpretacin de la tabla:
0 a 1 puntos, poca probabilidad de cursar
con una FA por S. pyogenes.
2 a 3 puntos, hay mayor riesgo de presentar
FA por S. pyogenes, se sugiere la toma de
cultivo, esperar resultado microbiolgico
para inicio de tratamiento.
>4 puntos, riesgo alto de FA por S. pyoge-
nes, se recomienda el inicio del tratamiento
emprico y toma de cultivo.
2. Laboratorio
A) Pruebas rpidas de deteccin de antgenos.
La muestra se obtiene de la faringe posterior y de
las amgdalas, para extraer el carbohidrato de la
pared celular del S. pyogenes. Tiene una especifi-
cidad de 95% y sensibilidad de 89-90%. La prue-
ba negativa no excluye la presencia de S. pyoge-
nes, por lo que es necesario tomar el cultivo farn-
geo para corroborar el resultado.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Diagnstico
El diagnstico de FA se establece de acuerdo a los
criterios clnicos y de laboratorio.
1. Clnico: vase criterios clnicos en Tabla 3.4.2
La importancia del diagnstico radica en conocer
si se trata de una infeccin por S. pyogenes, don-
de el espectro clnico puede ser de leve a grave.
Para facilitar el diagnstico se dise un sistema
de puntuacin clnica que se muestra en la Tabla
3.4.4
Puntaje*
1
1
1
1
1
0
-1
B) Cultivo farngeo.
Se recomienda la toma de cultivo farngeo en
todos los pacientes con FA, aunque los snto-
mas y signos de la enfermedad se consideren
tpicos. Es la prueba de oro para la deteccin
del S. pyogenes, la muestra se obtiene de las
criptas amigdalares y de la pared posterior de
la faringe con un hisopo estril, con precau-
cin de no tocar otras zonas de la cavidad oral,
debe ser abundante. La especificidad es del
90-95% y la sensibilidad es del 99%. Las
indicaciones para la toma de cultivo son:
Antecedentes de fiebre reumtica, tanto en
los nios como en los contactos prximos.
Valorar el estado de portador de S. pyoge-
nes.
No est indicado ante la sospecha de absceso
periamigdalino. El resultado se obtiene en 24-
48 horas.
41
C) Determinacin de anticuerpos.
La determinacin de antiestreptolisinas es un
estudio que no se indica de manera rutinaria, ya
que no es til para el diagnstico inmediato debi-
do a que se requiere al menos 7-14 das, despus
del inicio de los sntomas para generar e identi-
ficar los anticuerpos en sangre.
Las indicaciones para solicitar determinacin de
antiestreptolisinas (ASL) son:
Historia familiar de fiebre reumtica.
FA durante un brote de fiebre reumtica o
glomerulonefritis post-estreptoccica.
FA en una comunidad cerrada o semicerrada
durante un brote de FA estreptoccica.
Tratamiento
Los objetivos fundamentales del tratamiento
son:
1. Erradicar la presencia del agente causal.
Las pautas teraputicas van dirigidas a elimi-
nar el estreptococo, dadas las complicaciones,
como fiebre reumtica y glomerulonefritis
post-estreptoccica.
2. Prevenir las complicaciones supuradas agudas
como: absceso periamigdalino, absceso retro-
farngeo y linfadenitis cervical supurada, celuli-
tis, neumona, meningitis.
3. Evitar el contagio.
Con el tratamiento, el cultivo es negativo en
97% de los casos en las primeras 24 horas,
con la consecuente disminucin del riesgo de
contagio entre familiares y compaeros.
4. Acortar el curso clnico de la FA, siempre y
cuando se instaure de forma precoz.
Cuidados generales
Tanto si se trata de una infeccin viral como
bacteriana, las medidas generales que se reco-
miendan para el manejo de los sntomas de FA
son los siguientes:
Incremento de la ingesta de lquidos.
Mantener una alimentacin adecuada, en el
caso de odinofagia se recomienda ofrecer los
alimentos en pequeas cantidades, preferen-
temente suaves o lquidos.
42 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Realizar colutorios con agua salada en un
vaso con agua y de cucharada de bicar-
bonato.
En el caso de la FA de etiologa viral, adems de
las medidas mencionadas previamente, es esen-
cial el manejo sintomtico durante los primeros
tres das, sobre todo para el control de la fiebre y
el dolor.
Paracetamol. Nios: 10-15 mg/kg/dosis
va oral cada 6-8 horas. Adolescentes y
adultos: 500 mg, va oral cada 8 horas, o
Naproxeno. Nios: 10 mg/kg/dosis va oral
cada 12 horas. Adolescentes y adultos: 250
mg, va oral cada 12 horas.
En caso de sospecha de FA por S. pyogenes, se
tienen las siguientes opciones:
Betalactmicos
Penicilina
La penicilina intramuscular favorece la adherencia
al tratamiento, el dolor en el sitio de inyeccin es
una de las causas por la que los mdicos son
reacios a prescribir esta preparacin, pero la
adicin de procanamida a la inyeccin, disminuye
esta molestia. En Mxico, se ha utilizado para el
tratamiento de la FA estreptoccica, una prepa-
racin de penicilina G benzatnica asociada a 300
000 unidades de penicilina procana y 300 000
unidades de penicilina G potsica. En un estudio
realizado en este pas, se constat que cuando se
administraban 600.000 unidades de esta combi-
nacin a nios menores de seis aos y 1 200 000
unidades a nios mayores, el xito clnico (defini-
do como la desaparicin completa de signos o
sntomas en el da dcimo posterior al inicio de la
terapia y su no presentacin para el da 21) fue
de 98%; mientras que el xito bacteriolgico (de-
finido como la desaparicin del estreptococo el
undcimo da posterior al tratamiento y su no
reaparicin para el da 21) fue de 88%.
Aminopenicilinas
En este rubro se encuentran la ampicilina y la
amoxicilina, las cuales presentan una eficacia
semejante a la de la penicilina para el tratamiento
de la FA por S. pyogenes. La combinacin de
amoxicilina con cido clavulnico ha resultado til
en la erradicacin del S. pyogenes.
Cefalosporinas
El uso de las cefalosporinas se encuentra indicado
para la erradicacin de S. pyogenes; sin embargo,
se hace hincapi en que la penicilina es el trata-
miento de primera eleccin.
Macrlidos
Estn indicados en los casos de alergia a la penici-
lina. El ms utilizado es la eritromicina; sin embar-
go, es importante sealar que se han identificado
cepas de S. pyogenes resistentes a este frmaco,
por ello slo deben utilizarse en casos selecciona-
dos.

El Cuadro 3.4.1 contiene las dosis de los anti-

biticos mencionados previamente.

Cuadro 3.4.1. Regmenes de tratamiento recomendados para la faringoamigdalitis

estreptoccica
Medicamento Dosis y va de administracin Comentarios
< 27 kg: 600,000 UI intramuscular, Indicado para la prevencin de
dosis nica fiebre reumtica.
Penicilina G benzatnica
>27 kg: 1, 200,000 UI intramuscular, Con mayor adherencia al
dosis nica tratamiento.
< 27 kg: 250 mg va oral cada 8-12 h
por 10 das
Penicilina V No hay cometarios.
>27 kg: 500 mg va oral cada 8-12 h por
10 das
40 mg/kg/peso cada 12 h, dosis Suspensin oral ms aceptable
Amoxicilina
mxima 500 mg por da, durante 10 das que la penicilina.
30-40 mg/kg/da va oral cada 6-8 h
Eritromicina En casos de alergia a la penicilina.
por 10 das
20 mg/kg/dosis cada 12 h, dosis
Cefalexina
mxima 500 mg, durante 10 das En casos de alergia retardada a la
30 mg/kg/da va oral cada 24 h, dosis penicilina.
Cefadroxilo
mxima 1 g durante 10 das
Aprobado por la FDA (del ingls
Federal Drugs Administration)
12 mg/kg/da, cada 24 h, dosis mxima para el curso de tratamiento de
Azitromicina
500 mg durante 5 das cinco das, a dosis ms bajas hay
mayor tasa de fracaso
teraputico.
10-15 mg/kg/da, cada 12 h durante
Claritromicina No hay cometarios.
10 das
La suspensin oral tiene un sabor
desagradable, puede estar
10 mg/kg/dosis va oral, cada 8 h dosis asociada con una mayor
Clindamicina
mxima 300 mg, durante 10 das incidencia de colitis por
Clostridium difficile. La
resistencia vara de 2 a 20%.
Modificado de: Wessels RM. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011, vol. 364.

Tras un tratamiento antibitico especfico y con El S. pyogenes es el microrganismo presente en

apego al mismo, se observa mejora en las 48 los portadores. El estado de portador es ms
horas subsiguientes. frecuente en la etapa escolar. El tratamiento de
Se considera portador al individuo que presenta los portadores est indicado ante las siguientes
una o ms de las siguientes caractersticas: situaciones:
Cultivo positivo, ausencia de sintomatologa. Historia familiar de fiebre reumtica.
Cultivo positivo, presenta sintomatologa, En los brotes de fiebre reumtica o glomeru-
pero no hay respuesta inmunitaria. lonefritis post-estreptoccica.
Contagio intrafamiliar por S. pyogenes.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 43
Entre las pautas de tratamiento para la erradi-
cacin del estado de portador se propone: penici-
lina G benzatnica, penicilina V, clindamicina, a
dosis establecidas en el Cuadro 3.4.1.
El tratamiento quirrgico (tonsilectomia, amigda-
lectoma) constituye una indicacin relativa y se
relaciona con el fracaso teraputico y recurrencia
de los cuadros.
Criterios de referencia
Se recomienda referir al siguiente nivel de
atencin a todos aquellos pacientes que presen-
ten uno o ms de los siguientes sntomas
asociados a FA:
Cianosis.
Estridor.
Sialorrea.
Disfagia.
Dificultad respiratoria.
Epiglotitis.
Absceso periamigdalino o retrofarngeo.
Posibilidad de complicaciones no supurati-
vas, como fiebre reumtica y glomerulone-
fritis.
Seguimiento
Se recomienda citar al paciente en 48-72 horas
posterior a su consulta para la revaloracin.
Pronstico
Cuando se realiza el diagnstico adecuado y se
instaura el tratamiento de manera temprana, el
pronstico es bueno, ya que esto garantiza la dis-
minucin del riesgo de presentar complicaciones.
Complicaciones de Faringoamigdalitis
Hipertrofia amigdalina
Definicin
Se entiende como el aumento de tamao del teji-
do linfoideo sin infeccin persistente y por tanto,
salvo casos extremos, podemos aceptarlo como
fisiolgico.
Epidemiologa
El aumento en el tamao y en la funcin del teji-
do amigdalino es mayor entre los 4-10 aos de
edad, en el caso de la amgdala palatina permane-
ce hasta los 20-30 aos en que comienza a
44 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
declinar en forma lenta y progresiva (involucin
amigdalina), con descenso principalmente de la
funcin de clulas B.
Etiopatogenia
En el Anillo de Waldeyer (AW) la amgdala pala-
tina y las adenoides o farngeas son las de mayor
tamao y ms activas, ya que constantemente
estn expuestas a una gran variedad de antgenos
exgenos del aire y los alimentos.
La infeccin bacteriana estimula todo el sistema
inmunocompetente amigdalino, teniendo estos
rganos dos funciones al mismo tiempo; uno de
tipo inmune y otro como reservorio infeccioso. El
desbalance entre estas dos funciones da como
resultado la enfermedad. Estos rganos fcilmen-
te se inflaman y prcticamente siempre existe una
inflamacin de bajo nivel y que puede considerr-
sele fisiolgica. En la hipertrofia amigdalina existe
una menor captacin del antgeno y menor acti-
vacin linfocitaria del AW, situacin que se
mantiene e incluso puede agravarse con el tiem-
po a amigdalitis crnica. Mientras en los procesos
agudos de amigdalitis recurrente se establece la
cascada de la inflamacin, seguida por la recupe-
racin intercrisis; en la amigdalitis crnica, dicho
proceso se encuentra alterado, manifestndose el
desbalance con la persistencia del estado inflama-
torio.
Cuadro clnico
En la mayora de los pacientes peditricos, es po-
sible hacer el diagnstico de obstruccin de la va
area alta secundaria a hipertrofia amigdalina por
medio de la historia clnica y de la exploracin fsi-
ca.
Sntomas diurnos: respiracin oral crnica, obs-
truccin nasal, pronunciacin nasal, hiposmia,
halitosis, disminucin del apetito y pobre desem-
peo escolar.
Sntomas nocturnos: ronquidos, respiraciones
superficiales aumentadas en frecuencia, apneas,
sueo no reparador, posiciones anormales duran-
te el sueo, sonambulismo, terrores nocturnos,
diaforesis, enuresis y hablar dormidos.
La apnea en el nio puede producir muerte sbita
nocturna, secuelas neurolgicas, complicaciones
cardacas, deformidad torcica y trastornos del
desarrollo.
Diagnstico
Se realiza mediante la historia clnica y la explora-
cin fsica. Aunque las amgdalas hipertrficas
pueden ser observadas en la exploracin fsica, el
tamao absoluto no se asocia al grado de obs-
truccin (Vase Figura 1).
Figura 1: Crecimiento amigdalino y adenoideo con abombamiento
y rechazo del paladar blando
Tratamiento
El tratamiento con antimicrobianos es el indicado
para amigdalitis aguda. Las medidas preventivas
aplican para todo caso de enfermedad respirato-
ria: aseo de manos, distanciamiento social, buena
alimentacin y suficientes lquidos.
Asmismo, cuando se han agotado las posibilida-
des teraputicas y el paciente cumpla con crite-
rios de amigdalitis hipertrfica, ste debe ser
referido al especialista para estudios comple-
mentarios ya que posiblemente sea candidato a
ciruga.
Son indicaciones de referencia las siguientes:
Cuadros obstructivos respiratorios que se
asocie a hipoxia, dficit respiratorio pulmo-
nar crnico, hipertensin pulmonar o cor
pulmonar.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
asociada o no a obesidad, dficit muscular,
etctera.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Alteraciones de la deglucin y el lenguaje
que generan rinolalia e hipo nasalidad y dis-
fagia para slidos, ocasionalmente para lqui-
dos.
Desarrollo dento-facial anmalo o mal oclu-
sin dental; en los nios las anormalidades
deforman el rostro, por respiracin oral cr-
nica.
Pronstico
Los nios con sndrome de apnea obstructiva,
enuresis, etctera, generalmente muestran
mejora de la calidad de vida y todas las
actividades propias de la edad, con el tratamiento
quirrgico, si ste es indicado.
Absceso retrofarngeo
Definicin
Es una infeccin de ganglios secundaria a la
extensin de infeccin localizada en la orofaringe,
tambin por traumatismo, infeccin dental u
osteomielitis. Tienen tres fases: celulitis, flemn y
absceso.
Epidemiologa
Frecuentes en nios menores de 3 a 4 aos y con
mayor incidencia en los varones. Los ganglios
retrofarngeos involucionan despus de los cinco
aos, lo que condiciona que la infeccin sea me-
nos frecuente en nios mayores o adultos.
Etiopatogenia
Posterior a una infeccin respiratoria hay inflama-
cin y necrosis de los ganglios hasta la formacin
de absceso y la mayora de los casos se originan
en la amgdala. Los microorganismos de la flora
residente son los que ocasionan abscesos con ma-
yor frecuencia, como el Streptococcus viridans.
En lactantes son estreptococos patgenos y
Staphylococcus aureus.
Cuadro clnico
Las manifestaciones son: fiebre, irritabilidad,
sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor y rigidez de
cuello, tortcolis.
En casos graves puede haber:
Voz aflautada.
Rinolalia e hiponasalidad.
Estridor.
45
 Dificultad respiratoria.
Aspecto txico.
En la exploracin fsica se encuentra: abultamien-
to en la pared farngea posterior, linfadenitis
cervical. La revisin debe realizarse con gentileza,
sobre todo en el nio pequeo, ya que puede
agravar la dificultad respiratoria y provocar un
espasmo larngeo por ruptura del absceso.
Diagnstico
La importancia del diagnstico temprano radica
en la sospecha del clnico y la referencia oportuna
del paciente, ya que de no tratarse rpidamente
pueden comprometer la va respiratoria poniendo
en peligro la vida.
El diagnstico es clnico y por gabinete, para este
ltimo es necesario referir al paciente al segundo
o tercer nivel de atencin. Dentro de los estudios
de gabinete se recomiendan:
Rayos X: se considera til la radiografa la-
teral de cuello, se observa un aumento de
partes blandas prevertebrales, mayor de 7-
14 mm, prdida de lordosis cervical y aire en
tejidos blandos retrofarngeos.
Ultrasonografa: til para determinar el volu-
men cervical y si el contenido es slido o
lquido, aunque no determina la presencia de
celulitis. Sirve para las punciones guiadas.
Tomografa computarizada: es el mtodo de
gabinete ms confiable, debe realizarse con
medio de contraste y determina la exten-
sin, espacios afectados, presencia de gas o
lquido, si es nico o multiloculado, afecta-
cin a vasos sanguneos y ayuda a diferen-
ciar entre celulitis y absceso.
46 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Certeza diagnstica y correlacin clnica
mayor al 85%.
Resonancia magntica: Es ms sensible; sin
embargo, no siempre est disponible en los
servicios de urgencias.
Tratamiento
1. Cuidados Generales:
Manejo de la va area: Primordial en los
pacientes, en caso de compromiso de la va
area debe ser llevado inmediatamente a
quirfano antes de ser examinados.
Iniciar hidratacin intravenosa.
Evitar revisin orofarngea hasta valoracin
por el especialista.
2. Medicamentos:
Analgsicos:
Paracetamol 15 mg/kg/dosis.
Antibioticoterapia: inicie antimicrobiano a la
brevedad con:
Penicilina Sdica Cristalina a 50,000 UI/kg
intramusuclar o intravenoso, o dicloxacilina
100-200 mg/kg/da, cada seis horas va
intravenosa.
Clindamicina 10 mg/kg/dosis, cada seis ho-
ras, intramuscular o intravenosa.
La duracin del tratamiento es 10-14 das.
Criterios de referencia:
Paciente con riesgo elevado de: Obstruccin
de la va area y ruptura del absceso con
aspiracin de pus, mediastinitis y muerte.
Pronstico
Ms del 50% de los casos pueden ser tratados
exclusivamente con antibitico, sin requerir dre-
naje quirrgico.
Recuerde:
La FA es la inflamacin de los folculos linfoides de la faringe, con presencia de eritema, edema, exudado,
lceras o vesculas en amgdalas que se extienden a paladar blando y vula.
Se clasifica en:
Aguda: etiologa viral en el 80% de los casos, las caractersticas clnicas varan de acuerdo al grupo etario
afectado. De las bacterias, el S. pyogenes tiene importancia por las complicaciones post-infecciosas.
Crnica: es la que ocasiona obstruccin mecnica de la va area.
Recuerde considerar siempre como diagnstico diferencial la FA por S. pyogenes. Aplique cuadro de
puntuacin.
El cultivo farngeo es el estndar de oro para el diagnstico.
El tratamiento antimicrobiano est encaminado a:
1. erradicar el agente causal,
2. prevenir las complicaciones agudas y crnicas,
3. evitar el contagio y
4. acortar el curso clnico de la enfermedad.
La penicilina es el tratamiento de primera eleccin para la FA por S. pyogenes.
Las principales complicaciones de la FA son:
1. Hipertrofia amigdalina.
2. Absceso retrofaringeo.
3. Crnicas como glomerulonefritis postestreptoccica y fiebre reumtica.

Lecturas recomendadas: antimicrobiano de la Faringoamigdalitis. Acta

1. Aedo CB, Muoz DS. Indicaciones no
tradicionales de amigdalectomia. Rev Otorrino-
laringol Cir Cabeza Cuello. 2010 70: 90-108
2. lvarez GF, Snchez LJM. Faringoamigdalitis
Aguda. Protocolos diagnsticos y teraputicos
de AEP: Infectologa Peditrica. 2008 4: 27-38
Disponible en: www.aeped.es/protocolos
3. Amoros SLI. Alteraciones de la inmunidad tras
adenoidectomia y amigdalotoma. Acta otorrino-
laringol. 2004 55
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ves enuresis in children with obstructive sleep
apnea syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2006 Aug 70(8): 1351-1356
5. Azimi, PH, Grossman M. Irritability and neck
stiffness in a five month old infant. Pediatr Infect
Dis J, 2001 20: 724, 728-729
6. Barry B, Kici S. Suppurations peripharyngees.
Encycl Md Chir Otorhinolaryngologie, Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
2000
7. Blotter J W, Yin L, et. al. Otolaryngology consul-
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population. Laryngoscope. 2000 Oct 110:
1698-1701
8. Cervera EJ. Indicaciones de Adenoidectoma y
Amigdalectoma: Documento de Consenso entre
la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y
Patologa Cervicofacial y la Asociacin Espaola
de Pediatra. Acta Otorrinolaringol. 2006 57
9. Cenjor CJA, Garca Rodrguez RA, Ramos A,
Cervera JMT, Asensi F, Caada JL, et. al.
Documento de consenso sobre tratamiento
Otorrinolaringol. 2003 (53): 369-383
10. Choby BA. Diagnosis and treatment of
streptococcal pharyngitis, American Family
Physician. 2009 79(5): 383-390
11. Gua de referencia rpida. Diagnstico y Trata-
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Salubridad General. 2010
12. Guideline for the Diagnosis and Management of
acute pharyngitis. Alberta Medical Association.
TOP. 2008
13. Kliegman. Tratado de pediatra. Nelson, 18 ed.,
Elsevier Saunders, Philadelphia.
14. Lee SS, Schwartz RH. Retropharyngeal abscess:
Epiglotitis of the new millennium. J Pediatr.,
2001 138: 435-437
15. Novelo GE. Urgencias en otorrinolaringologa y
ciruga de cabeza y cuello, Ed. Harcourt Brace.
16. Rodrguez SR. Infecciones agudas de las vas
respiratorias altas. En Benguigui Y, Lpez AFJ,
SchmunisG, Yunes J. Infecciones Respiratorias en
Nios. AIEPI Washington. OMS/OPS 1999
17. Wessels RM. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J
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Mxico
19. Vieira F. Deep Neck Infection. Otolaryngol Clin
N Am. 2008 41: 459-483

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 47

3.5 Sinusitis
Definicin
Es la inflamacin del revestimiento de la mucosa
de uno o ms senos paranasales. Es comn que
en las infecciones respiratorias altas exista infla-
macin que resuelve espontneamente; sin em-
bargo, la sinusitis bacteriana aguda ocurre cuando
hay una infeccin sobre agregada en los senos
paranasales.
Clasificacin
Aguda: los sntomas se resuelven completamente
en menos de 30 das.
Subaguda: los sntomas se resuelven completa-
mente entre 30 y 90 das.
Recurrente: ms de tres episodios agudos de me-
nos de 30 das de duracin, separados por inter-
valos de ms de 10 das sin sntomas en un pero-
do de seis meses o ms de cuatro episodios en un
perodo de 12 meses.
Crnica: episodios de inflamacin que duran ms
de 90 das, con sntomas persistentes (tos,
rinorrea, halitosis, obstruccin nasal). En caso de
sinusitis crnica, se debe identificar una condicin
no infecciosa relacionada, como alergia, fibrosis
qustica, enfermedad por reflujo gastroesofgico o
contaminantes ambientales.
Grfica3.5.1 Patgenos asociados a sinusitis bacteriana aguda en nios
Modificado de: Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, y Rodrguez, S. R., Infecciones agudas de las vas respiratorias altas, En
Benguigui, Y., Lpez, A. F. J., Schmunis G., Yunes, J., Infecciones Respiratorias en Nios, AIEPI, Washington, OMS/OPS, 1999.
48 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Epidemiologa
Los nios tienen aproximadamente entre seis y
ocho infecciones virales de la va respiratoria alta
al ao. Se estima que del 6 al 13% de las infec-
ciones respiratorias altas virales en los nios, se
complican con un cuadro de sinusitis bacteriana
aguda. En Estados Unidos se reportan aproxima-
damente 20 millones de casos de rinosinusitis
bacteriana aguda anualmente y es la quinta causa
por la que se prescriben antibiticos. En Mxico,
los datos reportados son de series pequeas
relacionadas a prevalencia de microorganismos.
Etiopatogenia
Los senos paranasales son generalmente estriles.
Debido a que la mucosa de la va respiratoria es
continua, los senos se pueden contaminar con las
bacterias que colonizan la mucosa nasal y la naso-
faringe. Cuando se altera el aclaramiento muco-
ciliar, los senos pueden inocularse con un gran
nmero de microorganismos y la infeccin se
desarrolla causando inflamacin y obstruccin del
complejo osteomeatal. Los patgenos predomi-
nantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenzae no tipificable y
Moraxella catarrhalis (vase Grfica 3.5.1).
Cuadro clnico
Persistencia de los sntomas de infeccin
respiratoria aguda alta.
Fiebre.
Cefalea.
Congestin nasal.
Descarga nasal anterior o posterior, que pue-
de ser acuosa, serosa, mucoide o purulenta.
Tos de predominio nocturno, seca o secre-
tora.
Halitosis.
Dolor farngeo.
Malestar general: mialgias, astenia, adina-
mia.
Los sntomas persistentes pueden ser los mis-
mos, sin mejora por ms de 10 das, pero duran
menos de un mes.
Los sntomas de gravedad son: fiebre alta
>39C, drenaje nasal purulento, ataque al estado
general.
El tercer escenario consiste en mejora de la
infeccin respiratoria alta y al sptimo da hay
fiebre y empeoramiento de los sntomas respira-
torios.
Complicaciones
Los nios con sinusitis bacteriana aguda no trata-
da estn en riesgo de presentar complicaciones
graves como celulitis orbitaria o periorbitaria,
trombosis sptica del seno cavernoso, meningitis,
Fig. 3.5.1 Radiografa de Watters que muestra una opacidad
del 50% del seno maxilar izquierdo y desviacin del tabique
con opacidad de los etmoidales.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
osteomielitis, absceso epidural, empiema subdural
y absceso cerebral, entre otras.
En caso de estar ante un paciente con alguna
complicacin, refiera al segundo o tercer nivel de
atencin para evaluacin por el especialista.
Diagnstico
Clnico: se realiza por medio de la historia cl-
nica y la exploracin fsica.
Historia clnica: interrogar la presencia, dura-
cin y curso de la sintomatologa previamen-
te descrita.
Exploracin fsica: se observa descarga nasal
anterior o posterior purulenta, fiebre, sensi-
bilidad sinusal, edema y eritema de los cor-
netes nasales con descarga mucopurulenta,
puede haber edema periorbital.
Gabinete:
Rayos X: El estudio radiogrfico indicado es serie
de senos paranasales (Cadwell, Watters y lateral
de cuello), la radiografa anormal no distingue
entre causa viral, bacteriana u otra; los resultados
deben correlacionarse con los hallazgos clnicos.
Los hallazgos comunes son: opacidad completa,
engrosamiento mucoso de al menos 4 mm y nivel
hidroareo (Figura 3.5.1). Ante la sospecha de
complicaciones o falta de respuesta al trata-
miento el paciente debe referirse al siguiente nivel
de atencin para estudios complementarios como
la tomografa computarizada (Figura 3.5.2).
Fig. 3.5.2 Tomografia computarizada de senos paranasales:
Muestra nivel hidroareo de ms de 4 mm y opacidad total del
seno maxilar derecho.
49
La recomendacin de la Academia Americana de
Pediatra y el Colegio Americano de Radiologa es
que el diagnstico de sinusitis no complicada se
realice nicamente por clnica, ya que las imge-
nes radiogrficas no son necesarias.
Bacteriolgico:
El estndar de oro para el diagnstico de sinusitis
bacteriana aguda es el cultivo por aspiracin sinu-
sal, con desarrollo de ms de 104 UFC/ml de un
patgeno significativo. Es un procedimiento inva-
sivo que debe realizarse por un especialista y est
indicado ante la sospecha de complicaciones o
falla teraputica.
Tratamiento
1. Medidas Generales:
Incrementar ingesta de lquidos.
Mantener la va respiratoria limpia.
Las habitaciones deben ventilarse diario.
Evitar aeroalrgenos.
2. Medicamentos:
Antipirticos:
Para el control de la fiebre y el dolor se recomien-
da:
Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6
horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
mientras hay molestias.
Antibiticos:
La rinosinusitis viral no complicada generalmente
se resuelve sin tratamiento entre 7 y 10 das. La
sinusitis bacteriana requiere tratamiento con anti-
microbiano para disminuir el riesgo de complica-
ciones orbitales e intracraneales. El xito en el
tratamiento antibitico depende de la adminis-
tracin del antibitico apropiado en un momento
oportuno. Es importante conocer el patrn de
sensibilidad de los patgenos ms frecuentes en la
regin.
La amoxicilina es la primera lnea de tratamiento,
como tratamiento ambulatorio. Los esquemas
recomendados se indican en la Tabla 3.5.1.
El tratamiento coadyuvante disminuye las moles-
tias locales y las ms recomendadas e inocuas
son:
Aseos nasales con solucin salina,
Descongestionantes tpicos o sistmicos,
Esteroides intranasales, para el uso de stos,
consulte al especialista.

Tabla 3.5.1 Tratamiento de la sinusitis

Tercera lnea tratamiento
Primera lnea tratamiento Segunda lnea Tratamiento**
(Alergia a penicilina)
Amoxicilina/clavulanato 90
mg/kg/da, VO c/12 h
Claritromicina 15 mg/kg/da VO c/12 h


Amoxicilina 90 mg/kg/da, VO Cefuroxima 30 mg/kg/da VO
Azitromicina 10 mg/kg/da c/24 h
c/8 h (casos seleccionados)* c/12 h


Clindamicina 30-40 mg/kg/da VO c/6 h
Ceftriaxona 50 mg/kg/da IM c/24
h***
La duracin del tratamiento es de 14 7 das ms a partir de la resolucin de los sntomas.
Revaloracin a las 48-72 horas para valorar respuesta a tratamiento.
Combinar tratamiento antibitico con tratamiento complementario.
* En casos de enfermedad no severa, sin sospecha de complicaciones, en pacientes que no acuden a guardera y que no han recibido
tratamiento antibitico en los 90 das previos.
** Nios con enfermedad grave, que acuden a guardera y que han recibido tratamiento antibitico en los 90 das previos, o nios que
fallaron en la primera lnea de tratamiento.
*** Puede iniciar por 72 horas y posteriormente continuar con cefuroxima VO para completar 14 das.

50 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Prevencin Pronstico
Medidas higinico-dietticas: La sinusitis aguda resuelve en la mayora de los
Lavado de manos frecuente. casos cuando es detectada y tratada oportuna-
Disminuir el contacto persona a persona mente.
cuando cursan con proceso infeccioso.
Evitar el hacinamiento. Criterios de referencia:
Favorecer ambientes libres de tabaco. Complicaciones intracraneales o en rbita.
Mantener alimentacin adecuada. Necesidad de aspiracin sinusal.
Promover la vacunacin contra: Aislamiento de patgenos resistentes o poco
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus comunes en el aspirado.
influenzae e Influenza. Diagnstico o sospecha de inmunodeficien-
Derivar al especialista para la aplicacin de cia.
vacunas alrgeno-especficas en los casos Sinusitis recurrente.
necesarios.

Recuerde:
La sinusitis es la inflamacin del revestimiento de la mucosa de uno o ms senos paranasales, generalmente por
infecciones.
Se clasifica en:
Aguda: sntomas de <30 das de duracin.
Recurrente: ms de tres episodios en menos de 30 das de duracin, separados por intervalos de ms de 10 das sin
sntomas en un perodo de seis meses, o ms de cuatro episodios en 12 meses.
Crnica: episodios >90 das de duracin con sntomas persistentes.
Los patgenos predominantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza no tipificable y
Moraxella catarrhalis.
El cuadro clnico: fiebre, cefalea, congestin nasal, descarga nasal anterior o posterior (acuosa, serosa, mucoide o
purulenta).
Los sntomas graves son: fiebre >39C, drenaje nasal purulento y ataque al estado general.
Las complicaciones son: celulitis periorbitaria, orbitaria, trombosis sptica del seno cavernoso, meningitis,
osteomielitis, absceso epidural, empiema subdural y absceso cerebral.
El diagnstico se puede hacer con base en criterios clnicos, sin la necesidad de imgenes radiogrficas.
Gabinete: rayos x (opacidad completa, engrosamiento mucoso al menos de 4 mm niveles hidroareos).
El tratamiento consiste en:
Medidas generales.
Antibioticoterapia.
Las medidas preventivas disminuyen la incidencia de enfermedad.

Lecturas recomendadas: rhinosinusitis in children. Pediatr Allergy

1. Antimicrobial treatment guidelines for acute
bacterial rhinosinusitis, Sinus and Allergy Health
Partnership, Otolaryngol Head Neck Surg. 2000
123: 5-31
2. Esposito S, Bosis S, Bellasio M, Principi N. From
clinical practice to guidelines: how to recognize
rhinosinusitis in children. Pediatr Allergy
Immunol. 2007 18 (Suppl. 18):5355
3. McAlister WH, Parker, BR, Kushner DC, et. al.
Sinusitis in the pediatric population. American
College of Radiology, ACR Appropriateness
Criteria, Radiology. 2000, 215
4. Novembre E, Mori F, Pucci N, Bernardini R,
Vierucci A, de Martino M. Systemic treatment of
Immunol. 2007 Nov 18 (Suppl.18):56-61.
5. Principi N, Esposito. New insights into pediatric
rhinosinusitis, Pediatr Allergy Immunol. 2007
(18):79
6. Rodrguez S R. Infecciones agudas de las vas
respiratorias altas, en: Benguigui Y, Lpez AFJ,
Schmunis G, Yunes J. Infecciones Respiratorias
en Nios. AIEPI. Washington. OMS/OPS, 1999
7. Triulzi F, Zirpoli S. Imaging techniques in the
diagnosis and management of rhinosinusitis in
children. Pediatr Allergy Immunol. 2007
18(18):4649
8. Wald RE, Clayton BW, Darrow HD, Teets GK, et.
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practice guideline: Management of sinusitis.
Pediatrics. 2001 108

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 51

3.6 Otitis
Definicin
La otitis media es la presencia de derrame en el
odo medio con inflamacin de la membrana tim-
pnica (TM), se acompaa de: fiebre, irritabilidad
o dolor de odos.
La otitis media aguda (OMA) es una inflamacin
asociada con la acumulacin de lquido en el odo
medio (derrame) o descarga a travs de la mem-
brana timpnica (otorrea).
La miringitis es la inflamacin de la capa externa
de la membrana timpnica que puede ocurrir sola
o asociada con inflamacin del conducto auditivo
externo.
La otitis externa (OE) es la inflamacin del con-
ducto auditivo externo, frecuentemente bacte-
riano, puede ser aguda (<6 semanas) o crnica
(>3 meses) y necrosante o maligna.
Epidemiologa
La otitis media es un problema de salud pblica
que afecta a uno de cada cuatro nios menores
de 10 aos, particularmente entre los tres meses
y tres aos de edad. El pico de prevalencia de
OMA es de los seis a los 18 meses. Los lactantes
y los preescolares son la poblacin que presenta
mayor riesgo de OMA. En Mxico, durante los
ltimos cinco aos la OMA se ha mantenido entre
las primeras siete causas de morbilidad dentro del
grupo de menores a cinco aos de edad.
La OMA es la infeccin bacteriana ms expandida
y representa el 13% de los motivos de consulta
en pediatra y el 31% de las prescripciones de
antibiticos. La frecuencia de la OMA disminuye
despus del segundo ao de vida y cerca de dos
terceras partes de los nios de tres aos ya han
presentado un episodio de OMA y uno de cada
tres ha presentado ms de tres episodios.
La otitis externa afecta hasta el 10% de la pobla-
cin en algn momento de su vida. La causa ms
frecuente de otitis externa aguda es por infeccin
bacteriana y afecta a 4 de cada 1,000 personas al
ao en los pases desarrollados. La forma crnica
ocurre ms comnmente por infecciones mic-
ticas pero tambin puede ser de origen alrgico o
52 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
ser una manifestacin de dermatitis. La otitis
aguda es en el 90% de los casos unilateral y el pi-
co de incidencia mxima va de los siete a los 12
aos y disminuye despus de los 50 aos y se
asocia con climas hmedos, clidos, trauma local
y uso de audfonos o protectores ticos.
Factores de riesgo
Infeccin respiratoria previa viral puede
encontrarse hasta el 40% de los casos.
Bajo peso al nacer.
Ausencia de alimentacin al seno materno.
Exposicin pasiva al tabaco.
Factores ambientales.
Nios menores de dos aos: la respuesta in-
mune contra polisacridos bacterianos no
est plenamente desarrollada.
Hacinamiento.
Asistencia a la guardera.
Sexo masculino.
Defectos congnitos: paladar hendido, sn-
drome de Down.
Otras condiciones: desviacin de la nariz,
plipos, hipertrofia adenoidea, vula bfida,
sinusitis.
Uso de bibern.
Nivel socioeconmico bajo.
Inmunodeficiencias: leucemia, sndrome de
Wiskott-Aldrich, VIH, deficiencias inmuno-
lgicas primarias especficas de IgG y sus
fracciones.
Etiologa
La otitis media aguda usualmente es causada por
Streptococcus pneumoniae del 20 al 40%, Hae-
mophilus influenzae no tipificables del 20 al
30%, Moraxella catarrhalis 10-15%. H. influen-
zae puede ser productor de betalactamasas y el S.
pneumoniae penicilinoresistente. Son raros los
casos en los que se aslan Mycoplasma pneumo-
niae con Chlamydia pneumoniae, que van aso-
ciados con neumona.
La otitis externa es causada hasta en un 50% por
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus au-
reus y otras bacterias aerbicas y anaerbicas.
La incidencia de infecciones micticas es del 10%
y menos del 5% se atribuye a forunculosis, herpes
zoster y otras condiciones no especificadas.
Patognesis
La patogenia de la OMA consiste en la interaccin
entre las caractersticas del husped, los factores
de virulencia de los microorganismos y de los
factores ambientales.
En la gran mayora de los casos est relacionada
con el mal funcionamiento de la trompa de Eusta-
quio, que afecta la ventilacin de la caja timpni-
ca, el drenaje de sus secreciones y proteccin
contra las secreciones farngeas, que a su vez con-
diciona obstruccin e infeccin por proliferacin
bacteriana.
En el nio o nia, algunas caractersticas anat-
micas y funcionales de la Trompa de Eustaquio,
de la base del crneo y de la faringe, hacen que las
funciones de la primera se vean ms frecuente-
mente afectadas. Otro factor favorecedor de
OMA es la inmadurez del sistema inmunitario.
En el recin nacido, especialmente aquellos que
han tenido un manejo invasivo en el perodo peri-
natal, las infecciones de odo pueden generarse
por va hematgena y causadas principalmente
por microorganismos Gram-negativos.
Cuadro clnico
La evolucin habitual de la OMA incluye tres
fases:
A. Hipermica: fase inicial caracterizada por
fiebre, otalgia y la otoscopia con hiperemia
de varios grados. Esta fase puede durar de
uno a dos das. En los lactantes, los sntomas
pueden ser menos localizados y consistir en
irritabilidad, vmito, malestar y diarrea.
B. Exudativa: la otalgia y fiebre se hacen ms
intensas y en la otoscopia se encuentra for-
macin de mocopus en la cavidad del odo
medio produciendo abombamiento, edema
y opacificacin de la membrana timpnica.
Frecuentemente se observa que se manipu-
lan digitalmente los pabellones auriculares
para contrarrestar la molesta sensacin
obstructiva y la incomodidad al deglutir. Esta
fase dura entre dos y tres das.
C. Supurativa: hay disminucin de la fiebre y el
dolor y otorrea a travs del conducto audi-
tivo externo (CAE), inicialmente serosan-
guinolento para posteriormente tornarse
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
mucopurulento y ftido. La otoscopia,
despus de la limpieza, revela una perfora-
cin puntiforme y generalmente pulstil.
Esta es la fase ms prolongada y puede durar
hasta ocho das o ms. Posteriormente, en
la fase de resolucin, un bajo porcentaje
puede llegar a mastoiditis, que consiste en la
propagacin de la infeccin a las mastoides y
que se manifiesta con un paciente febril,
otorrea viscosa, aumento de dolor, rubor en
la zona mastoidea y aspecto txico.
Algunos pacientes pueden presentar conjunti-
vitis purulenta y a menudo se asocia con infeccin
por H influenza no tipificable.
La gran mayora de estos sntomas son inespecfi-
cos y, a menudo, son el resultado de una infeccin
viral del tracto respiratorio en asociacin con
infeccin del odo. Por lo tanto, la presencia o
ausencia de sntomas no es til para predecir
derrame del odo medio con inflamacin de la
membrana timpnica, siendo la evaluacin clnica
fundamental para el diagnstico.
Los sntomas de la otitis externa aguda (OEA)
son similares a los descritos en la OMA, en el esta-
do grave el dolor es intenso, se exacerba con la
presin del trago, el lmen del canal est obs-
truido y puede existir celulitis auricular, paroti-
ditis, adenopatas e incluso prdida de la audicin.
La otitis externa crnica (OEC) se caracteriza por
presencia de prurito, incomodidad y eritema en el
canal externo, otorrea serosa, mucoide o puru-
lenta y ftida; la mayora de las veces con dismi-
nucin o prdida de la audicin.
Diagnstico
El diagnstico de la OMA es clnico, a travs de
una adecuada historia clnica y un examen fsico
completo.
La otoscopia neumtica es un mtodo de rutina
para observar la movilidad, transparencia, color,
vascularidad y posicin de la membrana timpni-
ca, as como las anormalidades en el odo medio.
La otoscopia de un odo infectado incluye exu-
dado amarillento o rojo en la membrana, bulas
asociadas con la disminucin de la movilidad de la
membrana timpnica con abombamiento de la
misma que impide la adecuada visibilidad de los
53
elementos osiculares. Al comienzo, la OMA se
manifiesta por un tmpano rosado con dilatacin
de los vasos del mango del martillo y luego en un
segundo estado el tmpano se torna espeso, de
color violeta, y los relieves de los huesecillos desa-
parecen (Figura 3.6.1). El abombamiento hacia
fuera de la membrana revela coleccin de lquido,
pero puede no ser evidente en el lactante. La
otitis perforada traduce la ruptura de tmpano y
se acompaa de una secrecin purulenta a travs
del conducto auditivo externo (vase Figura
3.6.2).

Figura 3.6.2. Otitis Externa Aguda con disminucin del

conducto auditivo por descamacin epiteliar, cerumen y
descarga purulenta.

Complicaciones

Las complicaciones asociadas con otitis son:

Figura 3.6.1. Otitis Media Aguda con eritema peritimpnico y
ruptura de la membrana timpnica.
Los exmenes de audiometra establecen el grado
de afectacin en la agudeza auditiva. La timpa-
nometra y la reflectometra acstica deben ser
utilizadas cuando la otoscopia neumtica no es
exacta debido a una exploracin difcil o a una
anatoma anormal.
La toma de cultivos est indicada en las siguien-
tes circunstancias:
Presencia de sntomas generales que sugie-
ran enfermedad grave.
Sospecha de complicaciones tales como
mastoiditis, celulitis, meningitis o absceso
cerebral.
Hospedero inmunocomprometido.
Fracaso teraputico.
Recin nacidos con otitis.
Otitis media recurrente.
Mastoiditis.
Celulitis periorbitaria.
Meningitis.
Trombosis del seno cavernoso.
Encefalitis focal otgena.
Empiema subdural.
Hipoacusia.
Sordera.
Parlisis facial.
Laberintitis serosa aguda.
El absceso cerebral se presenta predominante-
mente como complicacin de la otitis crnica.
Tambin se ha notificado en otitis subagudas,
posteriores a meningitis otgena, petrositis o
tromboflebitis. Su mortalidad puede ser hasta del
30%. La trombosis del seno lateral ocurre cuando
la infeccin penetra el seno; clnicamente se
presenta con persistencia de fiebre, escalofros y
datos de hipertensin endocraneana. Puede
ocasionar focos spticos a distancia. El diagns-
tico se confirma con TAC con medio de contraste
o resonancia magntica. Refiera para su trata-
miento.

54 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Tratamiento Antibiticos: Los objetivos de iniciar antimicro-
biano son: cura clnica, evitar complicaciones y
1. Cuidados Generales: eliminar las bacterias del odo medio.
Incrementar ingesta de lquidos.
Mantener la va respiratoria despejada, indi- Se encuentran indicados en las siguientes
car al responsable del paciente como limpiar situaciones:
el conducto auditivo. Menores a dos aos.
Promover lactancia materna. Mayores a dos aos que no responden a
Favorecer el ambiente libre de aeroalr- manejo sintomtico en las primeras 24-48
genos. horas, asegurando un buen seguimiento
Indicar la posicin de Fowler al dormir para (vase Tabla 3.6.1).
disminuir la sintomatologa, mientras est
enfermo.

2. Medicamentos:
Tratamiento del dolor o fiebre.
Acetaminofn o ibuprofeno.
Antihistamnicos y descongestionantes: Los
beneficios son limitados para el tratamiento
de la OMA; sin embargo, son recomendables
cuando existe un fondo alrgico como
etiologa.
Tratamiento tpico con corticoesteroides o
antibiticos, no est recomendado de rutina.

Tabla 3.6.1 Antimicrobianos recomendados en otitis

1. Eleccin Comentario 2. Eleccin Comentario
Amoxicilina cido Espectro para S.pneumoniae de
Espectro para S. clavulnico 90 mg/kg/da sensibilidad intermedia y patgenos
pneumoniae incluyendo c/12 h por 10 das productores de BLES*.
Amoxicilina 90 sensibilidad intermedia o
Cefuroxima 30 mg/kg/da Espectro para S.pneumoniae,
mg/kg/da c/12 h por H.influenzae, Moraxella y S. aureus.
10 das c/12 h por 10 das
Si el paciente ha recibido o
antibitico en los ltimos Cefdinir 14 mg/kg/da Comparado con cefuroxima tiene un
tres meses o acude a c/12-24 h por 10 das mejor sabor, aunque una leve
guardera (dosis tope: 600 mg) disminucin de cobertura para S.
pneumoniae y Haemophilus.
Cefuroxima 30 Azitromicina 10 Indicados en alergia a la penicilina.
mg/kg/da c/12 h por mg/kg/da c/24 h por 5
10 das Indicados en alergia a la das
o penicilina o Los macrlidos han mostrado menor
Cefdinir 14 mg/kg/da Claritromicina 15 eficacia que la amoxicilina/cido
c/12-24 h por 10 das mg/kg/da c/12 h por 10 clavulnico.
(dosis tope: 600 mg) das
*Betalactamasas
Todos los tratamientos son por va oral.
Modificado de: Guideline for the Diagnosis and Management or Acute Otitis Media. Alberta Clinical Practice Guideline working group. 2008.

Aunque la duracin de la terapia con amoxicilina
es controvertida, el consenso es que en menores a
cinco aos el esquema se mantenga 10 das y en
nios mayores de cinco aos de cinco a siete das.
El uso de un rgimen corto parece disminuir la re-
sistencia del neumococo y el estado de portador
despus del tratamiento, esto es relevante porque
la flora residente determina el agente patgeno
del prximo cuadro de OMA.
En el caso de otitis crnica causada por micro-
organismos multiresistentes y hongos debe refe-
rirse al especialista.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 55

Tratamiento quirrgico: ste se indica en caso de Vacunacin
complicaciones y debe ser realizado por el espe- Con el advenimiento de la vacuna conjugada de
cialista. Los procedimientos ms frecuentes son:
neumococo, se observ efecto benfico sobre la
Timpanocentesis. proporcin de aislamientos de S. pneumoniae
Tubos de ventilacin. resistentes, disminucin del estado de portador y
Mastoidectoma. los serotipos relacionados a la vacuna. Las cepas
Drenaje de abscesos. incluidas en las vacunas disponibles incluyen va-
rios serotipos. La aplicacin de la vacuna conjuga-
Criterios de referencia da de neumococo es de 0.5 ml intramuscular, el
esquema nacional recomendado es: dos, cuatro y
OME mayores a tres meses con prdida
12 meses.
de la audicin >20 decibeles.
Ms de tres cuadros de otitis en seis meses.
La administracin de la vacuna antiinfluenza ha
Ms de cuatro cuadros de otitis en 12 me- demostrado ser eficaz para reducir la OMA en
ses. nios, algunos estudios reportan que la vacuna
Sospecha de colesteatoma (retraccin de inactivada trivalente contra influenza disminuye
la membrana timpnica). la incidencia de otitis media asociada a influenza
Mastoiditis. en los nios en aproximadamente 30%.
Paladar hendido y malformaciones crneo-
faciales. Seguimiento
Otitis externa maligna: No responde al Normalmente los sntomas de OMA deben resol-
tratamiento en una semana, persistencia verse despus de las 72 horas de iniciado el trata-
de la otalgia, edema local, microabscesos miento antibitico. La secrecin purulenta puede
y exudados en el conducto auditivo. persistir por un mes en el 50% de los pacientes y
hasta tres meses en el 10% de los nios a pesar
Prevencin de la cura bacteriolgica, luego entonces la persis-
La caracterstica que ms influye en el tratamien- tencia de fluido en el odo medio despus de un
to es el cuidado de los nios sin importar el grupo esquema completo de antibitico no es indicacin
etario. para continuar o escalar el tratamiento a antimi-
crobianos de segunda eleccin.
La prevencin consiste en:
Educacin al personal de salud, la comunidad El plazo de una visita de seguimiento para nios
y la familia: asintomticos con riesgo elevado debe ser de tres
Favorecer ambientes libres de aeroalrge- semanas y seis a ocho semanas para todos los
nos. dems.
Evitar el humo de tabaco y lea.
Casos de otitis recurrente:
Lavado de manos. Identificar otitis recurrente, aquel nio que tiene
Evitar el uso de bibern cuando el lactante tres o ms episodios de OMA en los ltimos seis
este acostado. meses, o cuatro o ms episodios en el ltimo ao,
Favorecer la lactancia materna. una vez identificado, modificar los factores de
Vigilar la nutricin. riesgo previamente mencionados. Estos pacientes
Evitar trauma local. deben referirse al especialista. En caso de otitis
Acidificacin de los conductos y mantener- recurrente, se recomienda evitar el uso de anti-
los secos. microbianos profilcticos ya que se incrementa el
riesgo de desarrollar resistencia asociada.

56 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

 Recuerde:
La otitis es una infeccin frecuente en nios.
La otitis media es causada principalmente por S. pneumoniae y H. influenzae.
El cuadro clnico se puede dividir en tres fases:
Hipermica: fiebre, otalgia e irritabilidad, otoscopia con hiperemia.
Exudativa: otalgia y fiebre intensas. Otoscopia formacin de moco y pus, abombamiento, edema
y opacificacin de la membrana timpnica.
Supurativa: ceden los sntomas al romperse la membrana timpnica. Existe otorrea
macroscpica, inicialmente serosanguinolento, posteriormente mucopurulento y ftido.
Diagnstico, es clnico con ayuda de la otoscopia neumtica.
Se puede complicar con: otitis media recurrente, mastoiditis y celulitis periorbitaria.
Tratamiento: todos los nios menores de dos aos requieren antibitico y revaloracin a las 48 horas.
Los mayores de dos aos que no mejoran a las 48 horas, requieren tratamiento antibitico.
Los objetivos del tratamiento son: limitar los signos y sntomas, prevenir complicaciones y eliminar la
bacteria del odo medio.
Los criterios de referencia son: prdida clnica de la audicin, otitis recurrente, malformaciones
craneofaciales y presencia de complicaciones graves.
Las medidas preventivas incluyen medidas higinico-dietticas y vacunas.

Lecturas recomendadas:
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58 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.7 Laringitis, laringotraqueitis
(crup) y epiglotitis
Definicin
Existen condiciones de las vas areas superiores
en los nios -laringitis, laringotraquetis (crup) y
epiglotitis- que sin compartir etiologa y clnica se
mezclan como trminos en la literatura, y la aten-
cin primaria en servicios de urgencias es el mis-
mo.
Laringitis: enfermedad infecciosa aguda de las
vas respiratorias altas. Es la causa ms frecuente
de obstruccin de la va area en la infancia.
Laringotraquetis (crup): se refiere a la inflama-
cin de la laringe y la traquea. No existen signos
de va area inferior, es caracterstica la tos disf-
nica.
Laringotraqueobronquitis: es la extensin del pro-
ceso inflamatorio a la va area baja, de mayor
gravedad y con alta probabilidad de sobre infec-
cin bacteriana a nivel pulmonar.
Epiglotitis: es la infeccin localizada en el cartlago
epigltico y de la porcin supragltica de la larin-
ge. La inflamacin de la epiglotis provoca efecto
de vlvula en la inspiracin y obstruccin grave o
total de la va area superior.
Epidemiologa
Ocurre de forma ms frecuente entre los seis y los
36 meses de edad, puede presentarse en menores
a tres meses y en la edad preescolar, pero es muy
raro despus de los seis aos. Ms en otoo y a
principios del invierno. Se estima que afecta
aproximadamente al 3% de los nios menores a
seis aos anualmente.
Etiologa
Su etiologa es viral, siendo Parainfluenza 1 y 2
los ms frecuentes en nios, seguidos de
adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio y bacterias
como My-coplama pneumoniae y Haemophilus
influenzae.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Patogenia
El microorganismo causante del crup infecta el
epitelio de la mucosa nasal y farngea y despus
se disemina de forma local hacia la laringe y la
trquea causando edema de la regin y el cuadro
clnico caracterstico de disfona, tos y estridor
inspiratorio.
El dato anatmico del crup es la disminucin del
calibre de la traquea a nivel subgltico, esta por-
cin de la traquea es rodeada por un anillo de
cartlago rgido por lo que, cualquier inflamacin
ocasiona la disminucin del calibre. Adems de la
obstruccin fija, puede ocurrir una obstruccin
dinmica de la traquea extratorcica por debajo
del anillo cartilaginoso si el nio hace esfuerzo,
llora o se agita, esta obstruccin ocurre como
resultado de la combinacin de la presin nega-
tiva alta en la traquea extratorcica distal y la
flacidez de la pared de la trquea del nio. En los
casos graves la va area subgltica reduce hasta
1-2 mm. Las cuerdas vocales y el tejido larngeo
tambin pueden inflamarse, afectando la movi-
lidad de las cuerdas.
Cuadro clnico
Su inicio es gradual, con irritacin nasal, conges-
tin y coriza, posteriormente evoluciona a tos
seca o ronca, disfona, estridor inspiratorio y difi-
cultad respiratoria que puede ser brusca en el caso
de crup o lenta y progresiva en el caso de laringi-
tis. Los sntomas persisten de tres a siete das con
mejora gradual.
En los casos leves se presenta disfona, conges-
tin nasal y hay faringitis leve. Conforme la obs-
truccin progresa hay estridor, taquipnea y espira-
cin prolongada.
El estridor ayuda a clasificar la laringotraquetis en
leve, moderada y grave.
Leve: tos sin estridor en reposo. No hay tira-
je y hay buena ventilacin.
Moderada: hay estridor en reposo, tiraje
leve, hipoventilacin leve y saturacin de
oxgeno >95%.
Grave: estridor en reposo, tiraje moderado a
grave, hipoventilacin moderada y satura-
cin de oxgeno <94%. Puede llegar a
cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e
incluso la muerte.
59
Diagnstico
Es clnico. En la exploracin fsica se pueden
encontrar signos de dificultad respiratoria: tiraje
supraesternal, intercostal y subcostal, con mayor
o menor hipo ventilacin, dependiendo de la gra-
vedad del caso. Se debe valorar el aspecto general
del paciente, identificar estridor en reposo, signos
vitales, oximetra de pulso, estabilidad de la va
area y estado neurolgico, que facilitar la clasifi-
cacin de la gravedad del cuadro.
Diagnstico diferencial
Por la gravedad que implica debe realizarse el
diagnstico diferencial con epiglotitis por Hib, que
se caracteriza por fiebre alta, disfagia, babeo,
estridor leve y facies txicas y requieren traslado
inmediato al hospital. Actualmente esta condicin
es poco frecuente debido a la implementacin de
la vacuna.
Otros son: traquetis, absceso retro farngeo,
cuerpo extrao, edema angioneurtico y laringo-
malacia (especialmente en menores de seis me-
ses). Los estudios de imagen, como la radiografa,
no se requieren en la mayora de los casos.
Tratamiento
1. Medidas Generales:
Tranquilizar al nio y evitar que llore.
No explorar la orofaringe si el nio no cola-
bora.
Tranquilizar a la familia y explicarle la evolu-
cin del cuadro.
2. Medicamentos:
La piedra angular del tratamiento son los este-
roides y la epinefrina nebulizados.
Corticoesteroides: Pueden ser por va oral,
intramuscular o nebulizada.
Dexametasona: 0.15 mg/kg en dosis nica
o segn la evolucin del caso, cada seis
horas.
Budesonida: Se prefiere en nios mayores
que colaboran, dosis para nebulizar:
0.25 mg cada 12 horas o 0.5 mg. Cada 24
horas, ms 2 ml de solucin salina.
Dosis para inhalador con cmara espacia-
dora: 200 mcgr por inhalacin cada seis
horas. Dosis mxima 800 mcg en 24 h.
60 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Adrenalina ampolleta de: 1:1000 (1mg/ml), Se
utiliza para nebulizar con una dosis de 3 ml de
adrenalina 1:1000 ms 2 ml de solucin salina al
3%. Nebulizar por 10 minutos con reposo de 20
minutos, hasta completar tres nebulizaciones. El
que requiere ms de dos dosis debe estar hospital-
lizado para monitoreo de signos vitales. En estos
casos, refiera al paciente una vez estabilizado.
Si dispone de epinefrina racmica, la dosis es
0.05 ml/kg/dosis (mximo 0.5 ml) diluido en
3 ml de solucin salina, nebulizar por 15 mi-
nutos.
3. Micronebulizaciones fras: es coadyuvante para
disminuir el edema subgltico y proporciona otros
beneficios como: reducir la sequedad de la super-
ficie mucosa, fluidificar secreciones y proporcio-
nar sensacin de bienestar y tranquilidad al nio o
nia y a sus padres.
Los pacientes con manifestaciones leves se pue-
den tratar de manera ambulatoria; los pacientes
con manifestaciones de moderada a graves o con
progresin rpida requieren de tratamiento hospi-
talario.
Criterios de egreso:
Sin estridor en reposo, oximetra normal, buen
intercambio de aire, coloracin normal, nivel de
conciencia normal, tolerancia va oral, familiares
confiables. Citar en 24 horas.
Criterios de referencia
Laringitis grave. Previo al traslado, inicie con
dexametasona a 0.15 mg/kg oral o IM,
neblizacin de L-adrenalina 3 mg/2 ml
solucin salina con oxgeno a flujos bajos (4-
6 L/min).
Alteracin del estado de conciencia.
Cianosis.
Estado txico.
Pronstico
Es bueno, en la mayora de los nios los sntomas
remiten en tres das, en algunos puede prolongar-
se hasta una semana. Menos del 5% requieren de
hospitalizacin, y del 1 al 6% requieren de intu-
bacin. La mortalidad es muy rara, ocurriendo en
el 0.5% de los nios que requieren intubacin.
 Recuerde:

Laringitis, laringotraqueitis y epiglotitis son enfermedades infecciosas e inflamatorias de las vas respiratorias
altas, frecuentes en los nios, que comparten el cuadro clnico y de diversa etiologa.
El cuadro clnico es gradual, con irritacin nasal, congestin y coriza, que evoluciona a tos seca o ronca,
disfona y estridor inspiratorio.
Clasificacin:
Leve: tos sin estridor en reposo. No hay dificultad respiratoria.
Moderada: estridor en reposo, tiraje leve, hipoventilacin leve.
Grave: Estridor en reposo, tiraje de moderado a grave, hipoventilacin moderada. Puede haber cianosis,
hipoxia, insuficiencia respiratoria e incluso hasta la muerte.
El diagnstico es clnico.
El tratamiento consiste en cuidados generales y medicamentos como esteroides y la adrenalina.
Refiera al paciente si presenta: laringitis grave, alteracin del estado de conciencia, cianosis persistente y
estado txico.

Lecturas recomendadas:

1. Bjornson C, Russell, KF, Vandermeer B. et. al.

Nebulized epinephrine for croup in children
(Review) en The Cochrane Library, 2011
2. Cherry JD. State of the Evidence for Standard of
Care Treatments for Croup: Are We Where We
Need to Be? Pediatr Infect Dis J. 2005, Nov
24(11): S198-202
3. Cummings WC, Haughey HB, Thomas RJ. et. al.
Croup (laryngotracheitis) en: Otolaryngology:
Head & Neck Surgery, 4a ed. Mosby, 2005
4. Grupo de Vas Respiratorias, Asociacin Espaola
de Pediatra de Atencin Primaria. Disponible en:
www.aepap.org/gvr/protocolos.html
5. Guideline for the diagnosis and management of
croup, 2008. Disponible en:
http://www.topalbertadoctors.org/informed_p
ractice/clinical_practice_guidelines/complete%
20set/Croup/croup_guideline.pdf
6. Johnson D. Croup. BMJ Clin Evid. 2007 12
7. Russell K, Wiebe N, Saenz A. et. al. Gluco-
corticoides para el crup (Cochrane Review) en:
The Cochrane Library. Oxford, 2006

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 61

3.8 Bronquiolitis
Definicin
Es un episodio de inflamacin de las vas respira-
torias bajas (bronquios y bronquiolos) presumi-
blemente inducida por virus, en menores de 24
meses de edad. Se considera una de las principales
causas de morbilidad en los lactantes, y motivo de
consulta frecuente en el primer nivel de atencin.
Etiologa
Es una enfermedad causada predominantemente
por virus, siendo los ms frecuentes: Virus Sinci-
cial Respiratorio (VSR) serotipos A y B (20- 40%
de los casos), Rinovirus, Parainfluenza, Adeno-
virus, Influenza, Metapneumovirus, enterovirus,
Bocavirus, Coronavirus, Poliomavirus. Una baja
porporcin es causada por Bordetella pertussis,
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumo-
niae y Morexella catarrhalis.
Epidemiologa
La mayor incidencia es en la temporada invernal,
de noviembre a marzo, lo cual coincide con el
comportamiento estacional de VSR, es conve-
niente destacar que este virus se asocia a traqueo-
bronquitis y neumona.
Alrededor del 10% de los lactantes presentan un
cuadro de bronquiolitis con un pico entre los dos
y seis meses de edad; requieren hospitalizacin al
menos el 2-5% de los menores de 12 meses y el
50% de nios con antecedente de bronquiolitis
tendrn episodios de sibilancias recurrentes. La
bronquiolitis es ms frecuente en individuos del
sexo masculino.
Los factores de riesgo que predisponen a una
forma ms grave de bronquiolitis son: displasia
broncopulmonar, prematuridad, cardiopatas con-
gnitas, asma, fibrosis qustica, lactancia materna
ausente o insuficiente, asistencia a guarderas,
hacinamiento y exposicin a ambientes contami-
nados (humo y tabaco).
Patogenia
La gravedad de la infeccin por los virus depende
de las caractersticas patognicas de los agentes
infecciosos, la vulnerabilidad del hospedero y el
62 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
medio ambiente. La inoculacin viral se lleva a
cabo en la superficie de la mucosa nasal. Luego
del perodo de incubacin de cuatro a cinco das,
el paciente presenta sntomas de tos y rinitis, que
pueden autolimitarse, de no suceder as, el in-
culo viral involucra las vas respiratorias bajas,
generando inflamacin aguda, edema y necrosis
del epitelio de clulas que recubren las vas areas
pequeas, lo que favorece el aumento en la
produccin de moco y bronco-espasmo, que
caracteriza a la bronquiolitis.
Cuadro clnico
Se caracteriza por:
Tos.
Dificultad respiratoria.
Retraccin costal.
Estertores gruesos difusos o roncus.
Sibilancias.
Precedido de un cuadro gripal.
Tpicamente, los sntomas son ms graves entre el
tercer y quinto da y se caracterizan por incremen-
to en el esfuerzo respiratorio, dificultad respirato-
ria durante la alimentacin y apnea.
La fiebre puede o no estar presente y no suele ser
muy alta, en caso de ser mayor a 39C, se debe
evaluar cuidadosamente al paciente tratando de
excluir otros diagnsticos, como la neumona.
En la exploracin fsica se observa fatigado y con
taquipnea, respiraciones superficiales, utilizacin
de los msculos accesorios de la respiracin, ale-
teo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal y
disociacin toraco-abdominal, hiperresonancia a
la percusin, sibilancias con o sin la presencia de
estertores crepitantes, distensin abdominal por
desplazamiento de los diafragmas secundario a
atrapamiento de aire en los pulmones.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, no son necesarios los
mtodos rpidos de deteccin de antgeno de
VSR. La radiografa de trax est indicada slo en
duda diagnstica, enfermedad cardiopulmonar o
empeoramiento.
En el siguiente cuadro encontrar la clasificacin
de la gravedad de la bronquiolitis.
 Cuadro 3.8.1 Clasificacin de la bronquiolitis
Dato clnico LEVE MODERADA* GRAVE*
Incremento marcado:
Normal a
Frecuencia FR>70x <6 meses
discretamente Incrementada
respiratoria FR>60x 6-12 meses
incrementada
FR>40x >12 meses
Estridor traqueal Retraccin torcica marcada
Esfuerzo Retraccin torcica
Aleteo nasal Aleteo nasal
respiratorio media
Retraccin torcica moderada Estridor
No requiere oxgeno
Saturacin de SO2 < 90%, que no corrige con el
suplementario SO2 90-95%
oxgeno O2
SO2 > 95%
Normal o ligeramente Alimentacin normal en un 50- Inapetente. Requiere manejo
Alimentacin
disminuida 75% intravenoso
Apnea Nula Puede tener episodios Se incrementan los episodios
Modificado de Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis.2008. *Son criterios de referencia al hospital

Factores de riesgo y valoracin de la gravedad
Los parmetros relacionados con mayor grave-
dad son: prematuridad, comorbilidades asociadas
(enfermedad pulmonar crnica, inmunodeficien-
cias, alteraciones neurolgicas y cardiopatas con
alteracin hemodinmica), nio menor o igual a
tres meses y rpida progresin de los sntomas y
apnea. Si el paciente presenta cianosis y altera-
ciones del estado de conciencia requiere traslado
inmediato, previa estabilizacin.
Tratamiento
1. Medidas Generales:
Hidratacin adecuada: administrar lquidos
frecuentemente en pequeas cantidades, si
las condiciones clnicas del paciente lo per-
miten.
Oxgeno, en caso necesario.
Mantener limpia la va respiratoria.
Posicin Fowler.
Evitar exposicin a humo y tabaco.
Informar a los padres adecuada y oportuna-
mente de la evolucin del paciente.
2. Medicamentos:
Broncodilatadores
Los 2 agonistas producen una mejora discreta
con poca repercusin clnica, por lo que se sugiere
administrar una dosis inhalada de broncodilatador
y valorar la continuidad en el uso de acuerdo a la
dosis respuesta, ya que los 2 agonistas pueden
tener efectos secundarios como taquicardia,
temblor, palidez, vmitos; por ello no es recomen-
dable su uso rutinario.
La adrenalina muestra mayor eficacia en la mejo-
ra de sntomas rpidamente visibles. La dosis es:
3 ml de adrenalina 1:1000 ms 2 ml de solucin
salina al 3%, dos nebulizaciones de 3 ml en un
intervalo de 30 minutos, si el paciente presenta
mejora, se egresa con cita en 24 horas.
Corticoesteroides
Se ha demostrado a nivel mundial que el trata-
miento con esteroides sistmicos no ofrece nin-
gn beneficio en pacientes con bronquiolitis; sin
embargo, se tiene en consideracin en aquellos
que presentan enfermedad grave o bien, con fac-
tores de riesgo para desarrollar asma.
Los corticoesteroides inhalados tampoco han de-
mostrado utilidad en el tratamiento de la bron-
quiolitis.
Prevencin
Lavado de manos.
Alimentacin adecuada.
Evitar lugares conglomerados.
Distanciamiento social del paciente enfermo.
Palivizumab (anticuerpo monoclonal contra
el VSR): 15 mg/kg intramuscular cada mes
por cinco meses de mayor presencia de VSR,
es eficaz para la prevencin de ingresos hos-
pitalarios en nios de alto riesgo:
a. Prematuros de 29 a 32 semanas de ges-
tacin y menores de seis meses antes del
inicio de la estacin de VSR.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 63

 b. Prematuros de 28 semanas o menos, si
tienen hasta 12 meses de edad al inicio
estacional del VSR y prescrito por neona-
tlogos o especialistas.
c. Nios menores de dos aos con displasia
broncopulmonar.
d. Pacientes menores a dos aos de edad
con cardiopata congnita y con compro-
miso hemodinmico.
Pronstico
Bueno, se resuelve entre siete y 10 das. Los
nios con factores de riesgo tienen un curso ms
prolongado. Se deben vigilar complicaciones
como neumonas, atelectasias y otitis supuradas
en las dos semanas subsecuentes a la convale-
cencia. La mortalidad es inferior a 1%. Pueden
desarrollar cuadros de sibilancias recurrentes.

El palivizumab no interfiere con las vacunas.

Recuerde:

La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vas respiratorias bajas, frecuente en menores
de 24 meses de edad, de etiologa predominantemente viral.
Los virus ms frecuentemente asociados son: VSR, rinovirus, parainfluenza y adenovirus.
El cuadro clnico se caracteriza por: tos, dificultad respiratoria, retraccin costal, estertores
gruesos difusos, sibilancias espiratorias y fiebre.
El diagnstico es clnico, puede apoyarse con la radiografa de trax.
En el tratamiento se utilizan broncodilatadores y los esteroides pueden coadyuvar la evolucin.
Son criterios de referencia: dificultad respiratoria, SO<92%, apneas, rechazo al alimento,
letargia, bronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuado.
La prevencin se basa en los cuidados generales.
El palivizumab es eficaz en la prevencin de infeccin grave por VSR en nios de alto riesgo,
como es la prematuridad, cardiopata congnita y la displasia broncopulmonar.

Lecturas recomendadas: Wheezing and asthma. Clin Lab Med. 2009 Dec
29(4):741-755
1. Callen BM, Torregrosa B. MJ, Bamonde RL.
Bronquiolitis Asociacin Espaola de pediatra de
atencin primaria. Grupo de Vas Respiratorias,
Disponible en:
www.aepap.org/gvr/protocolos.html
2. Carbonell EX, Cintora CR, Claret TG, Gonzlez P
Y E, Luacells CC, Martinn T F.et. al. Grupo de
Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Poltica Social, Agencia dAvaluaci de
Tecnologia i Recerca Mdiques; 2010
3. Couto, SC, Dlia C. Bronquiolitis. En: Benguigui
Y, Lpez-Antuano FJ, Schmunis G, Yunes J.
Infecciones Respiratorias en nios. OPS/OMS
1999
4. Huntzinger A, Publishes recommendations for
the diagnosis and management of bronchiolitis,
Pediatrics. 2006. Disponible en:
http://pediatrics.aapublications.org/cgi/content
5. Manschban JM, Camargo C. Respiratory Viruses
in Bronchiolitis and Their Link to Recurrent

64 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.9 Bronquitis Aguda
Definicin
La bronquitis aguda (BA) es la inflamacin abrup-
ta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa
en forma aguda o subaguda con tos, secretora o
no secretora, de dos a tres semanas de duracin y
suele acompaarse de sntomas de vas areas
superiores y ataque al estado general.
Epidemiologa
Se estima una incidencia de 50 a 60 casos por
cada 1,000 habitantes por ao, afectando a todos
los grupos etarios principalmente nios, puede
apare-cer en cualquier poca del ao pero su
mayor frecuencia es en invierno.
Etiologa
Entre el 50 y 90% de los episodios de BA son de
origen viral. Los ms frecuentes son los virus Pa-
rainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, Virus Sincicial
Respiratorio (VSR) y Adenovirus. Menos del
10% son de etiologa no viral como: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Borde-
tella pertussis.
Existen infecciones bacterianas del epitelio respi-
ratorio como complicacin de una infeccin viral
previa y los microorganismos que suelen estar
implicados son: Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis.
Fisiopatologa
El epitelio traqueobronquial es invadido por el
agente infeccioso, con la activacin de clulas
inflamatorias y liberacin de citocinas. En ese
momento hay fiebre y malestar general. La infla-
macin del bronquio puede durar varias semanas,
condicionando un cuadro de hiperrespuesta
bronquial vagal, que coincide con la regeneracin
del epitelio bronquial, manifestado por tos prolon-
gada de una a tres semanas de duracin.
Cuadro clnico
El nio inicialmente presenta sntomas inespecfi-
cos de una infeccin respiratoria alta, como rinitis
y conjuntivitis. Despus de tres a cuatro das apa-
rece tos frecuente, cortante y seca, que puede
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
tornarse productiva con esputo claro o purulento
y puede acompaarse de dolor urente retroester-
nal, frecuente en nios mayores y se exacerba con
la tos. Los nios degluten el esputo, lo que puede
producirles vmitos. Las secreciones se van ha-
ciendo menos espesas gradualmente de cinco a
diez das, al tiempo que desaparece la tos. El epi-
sodio dura de dos a tres semanas, y en una cuarta
parte de los pacientes puede persistir ms de un
mes, esta situacin de hiperrespuesta bronquial
puede acompaarse de disnea y sibilancias.
En la exploracin fsica la auscultacin es normal
en menos de la mitad de los casos y el resto pre-
senta roncus, sibilancias, alargamiento del tiempo
espiratorio u otros signos de obstruccin bron-
quial.
Diagnstico
El diagnstico es clnico y fcil de establecer, dif-
cil de confirmar y encaminado a descartar la
presencia de neumona. El sntoma clave es la tos.
Laboratorio
Los estudios microbiolgicos estn indicados en
casos graves o cuando se sospeche de etiologa
bacteriana o con fines epidemiolgicos.
Gabinete
La radiografa de trax es til para descartar
presencia de neumona u otras infecciones respi-
ratorias.
Diagnstico diferencial
La aparicin de tos crnica o repetida en un nio
debe llevar al clnico a buscar patologas pulmo-
nares o sistmicas de base, como hipersensibilidad
de los receptores de la tos tras una infeccin,
enfermedad reactiva de la va respiratoria (asma),
sinusitis crnica, bronquitis, traquetis por infec-
cin crnica, tabaquismo (nios mayores y ado-
lescentes), bronquiectasias, fibrosis qustica,
aspiracin de un cuerpo extrao, enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), sndrome coque-
luchoide, tosferina, traqueomalacia, tumores
endobronquiales, tuberculosis endobronquial,
neumonitis por hipersensibilidad, infecciones
micticas, irritantes inhalados e irritacin del
conducto auditivo externo.
65
Tratamiento Beta 2 agonistas.
Salbutamol en nebulizador dos dosis cada ocho
1. Cuidados generales: horas.
Hidratacin adecuada.
Humidificacin de la va area. Salbutamol en aerosol en cmara espaciadora
Ambiente libre de aeroalrgenos. cada seis horas, por una o dos semanas.
Reposo en casa.
Antimicrobianos:
Aislamiento social.
Dado que la mayora de casos de BA son causados
por virus, no es recomendado su uso. Excepto en
2. Medicamentos:
los casos de bronquitis por Bordetella pertussis
(vase captulo correspondiente).
Antitrmicos
Paracetamol 10-15 mgs/kg/dosis va oral cada
4-6 horas o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis va oral
cada 6-8 horas.

Recuerde:
La bronquitis aguda es la inflamacin abrupta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa en forma
aguda o subaguda con tos, secretora o no secretora.
Entre el 50 y 90% son de etiologa viral, siendo los ms frecuentes: parainfluenza 1 y 3, influenza A y
B y VSR.
La infeccin respiratoria alta con rinitis y conjuntivitis precede habitualmente a la bronquitis.
La exploracin fsica puede ser normal o presentar sibilancias, espiracin prolongada u otros signos de
obstruccin.
El diagnstico es clnico, dirigido a descartar la presencia de neumona.
El tratamiento se basa en cuidados generales, antitrmicos y antitusgenos.
Los antimicrobianos estn indicados ante la alta sospecha de B. pertussis.
Refiera al paciente con tos de dos a tres semanas de evolucin.

Lecturas recomendadas:
1. Aagaard E, Gonzlez R. Management of acute
bronchitis in healthy adults. Infect Dis Clin North
Am. 2004 18:919-937
2. Asilsoy S, Bayram E, Evaluation of chronic cough
in children. Chest. 2008 134:1122-1128
3. Diza Duque AE. Bronquitis aguda: diagnstico y
manejo en la prctica clnica. Univ. Med. Bogot
(Colombia). 2008 Ene-Mzo 49 (1):68-76
4. Evertsen J, Baumgardner D. Diagnosis and
management of pneumonia and bronchitis in
outpatient primary care practices. A Prim Care
Respir J. 2010. Sep; 19(3):237241
5. Goodman MD. Bronchitis. En: Kliegman. Tratado
de pediatra. Nelson, 17 ed., Elsevier Saunders,
Philadelphia 2011

66 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.10 Neumona adquirida en la
comunidad
Definicin
Es la inflamacin del parnquima pulmonar, pro-
vocada por el crecimiento de microorganismos
que afecta a diferentes grupos de personas y
condiciona cuadros clnicos variados. Cuando la
infeccin no se adquiere en hospitales y afecta a
la poblacin abierta se llama neumona adquirida
en la comunidad (NAC). Puede ser lobar, seg-
mentaria o de focos mltiples.
De acuerdo a la OMS, se utiliza el trmino de
neumona cuando el paciente presenta polipnea,
signo clnico que se define como el incremento de
la frecuencia respiratoria normal de acuerdo al
grupo etario (vase Tabla 3.10.1), que permite
esta-blecer el diagnstico de manera rpida y
efectiva. La polipnea se considera el signo pre-
dictor de neumona en casos en los que no se
dispone de la radiografa de trax, con sensibilidad
del 74% y especificidad del 67%, asociado con
tiraje intercostal.
Epidemiologa
En Mxico, se realiz un anlisis de la mortalidad
por esta causa en el perodo comprendido entre
1990 y 2007, observndose un comportamiento
descendente de un 75% en los menores de 20
aos. Al interior de este grupo de edad se reporta
que ms del 90% de las muertes ocurri en los
menores de cinco aos; sin embargo, la disminu-
cin de la mortalidad en los menores de cinco
aos fue de 75%, resultado de las medidas costo-
efectivas implementadas en el pas como: prevn-
cin de infecciones respiratorias, disminucin de
la desnutricin, promocin de lactancia materna y
la implementacin de vacunas que proporcionan
proteccin ante los principales microorganismos
relacionados a la NAC.
Etiologa
Se considera a los virus como los causantes en
aproximadamente 40% de las NAC, y el Strepto-
coccus pneumoniae es responsable de aproxima-
damente 22-47% de los casos. Entre otras cau-
sas se encuentra Staphylococcus aureus, Haemo-
philus influenzae, Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae. En el Cuadro 3.10.1 se
pueden identificar las causas por grupo de edad.

La NAC es una de las principales causas de muer-

te en los menores de cinco aos a nivel mundial,
constituyendo un problema de salud pblica
sobre todo en los pases en vas de desarrollo. De
acuerdo con la OMS, cada ao se presentan
aproximadamente 156 millones de episodios
nuevos. La NAC es la responsable de aproximada-
mente el 19% de todas las defunciones entre los
menores de cinco aos, principalmente en la
regin de frica subsahariana y lo inaceptable de
este problema, es que en la mayora de los casos
son muertes que se pueden evitar. En Latino-
amrica, en 2002, se registraron casi 70,000
defunciones peditricas por IRA, de estas 18,000
fueron ocasionadas por Streptococcus pneumo-
niae; tasa de morbilidad de 51/100,000 meno-
res de cinco aos y letalidad del 8%.

La NAC a nivel mundial causa alrededor de 1.9

millones de muertes en menores de cinco aos,
cifra que puede estar subestimada, ya que mu-
chas de estas ocurren en el hogar, no reciben
atencin mdica y, en consecuencia, no hay regis-
tro de la mortalidad.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 67

 Cuadro 3.10.1 Principales agentes etiolgicos de neumona por grupo etario
Recin nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 aos > 5 aos
Bacterias: Bacterias /otros Bacterias /otros Bacterias /otros
S. agalactiae microorganismos: microorganismos: microorganismos:
E. coli S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae
L. monocytogenes C. trachomatis H. influenza tipo b* S. pneumoniae
S. aureus B. pertussis H. no tipificable C. pneumoniae
T. pallidum S. aureus M. pneumoniae
L. monocytogenes Virus:
Virus: Virus: Influenza A y B
VSR Virus: VSR
Citomegalovirus VSR Parainfluenza
(CMV) Parainfluenza Influenza A y B
Adenovirus, Rinovirus y
Metaneumovirus (< de 2 a)
* En pases con elevada cobertura vacunal contra Hib, el descenso de casos fue significativo.

Factores de riesgo tilacin secundaria (polipnea) y alcalosis respira-

Desnutricin.
Bajo peso al nacer (<2500 g).
Lactancia materna ineficaz durante los pri-
meros cuatro meses de vida.
Falta de inmunizacin contra el sarampin y
pertussis.
Contaminacin en domicilio.
Madre joven e inexperta.
Madre analfabeta.
Asistencia a guardera.
Hacinamiento.
Medio ambiente libre de a tabaco y carbn.
Comorbilidades: asma, cardiopatas, reflujo
gastroesofgico, fibrosis qustica, reflujo,
displasia broncopulmonar, inmunodeficien-
cia adquirida y anemia de clulas falciformes.
Deficiencia de vitamina A y Zinc.
Bsqueda de atencin mdica tarda y
evaluacin mdica inadecuada.
Fisiopatologa
La NAC inicia con una colonizacin de la mucosa
de la nasofaringe, seguida de una infeccin en las
vas respiratorias inferiores con repercusin sist-
mica. La infeccin puede ser adquirida en la co-
munidad o nosocomial.
La ocupacin alveolar por el exudado inflamato-
rio condiciona que las zonas pulmonares afecta-
das estn perfundidas pero no adecuadamente
ventiladas, lo que determina la aparicin de hi-
poxemia, como respuesta a sta, hay hiperven-
toria. Son signos de riesgo la cianosis, quejido ins-
piratorio y aleteo nasal. La hipercapnia es rara,
salvo en neumonas muy extensas y en pacientes
graves con enfermedad pulmonar previa. La capa-
cidad vital puede reducirse en proporciones ma-
yores a la extensin de la neumona debido a la
disminucin de la movilidad torcica y distensi-
bilidad pulmonar por prdida del surfactante.
Cuadro clnico y diagnstico
El diagnstico es clnico e, independientemente
del microorganismo causal, si identifica un nio
con fiebre, taquipnea y estertores crepitantes se
diagnstica como neumona. La OMS recomienda
la valoracin de polipnea como signo predictor de
neumona, tal como se describe en la siguiente
Tabla.
Tabla 3.10.1. Rangos de frecuencia
respiratoria por edad
Edad Polipnea
> 60 respiraciones por
< de 2 meses
minuto
> 50 respiraciones por
2 - 12 meses
minuto
> 40 respiraciones por
12 - 48 meses
minuto
Modificado de: Ranganathan, CS., Sonnappa, S. pneumoniae and
other respiratory infections. Pediatr Clin N Am, 2009. 56: 135-156

68 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Los signos y sntomas de la neumona son varia-
bles y dependern de la edad del paciente y del
agente causal, en general, las manifestaciones cl-
nicas las podemos agrupar en cinco categoras:
1. Manifestaciones inespecficas: fiebre, escalo-
fro, mal llenado capilar, cianosis, cefalea, malestar
general, sntomas gastrointestinales e irritabilidad.
2. Manifestaciones de las vas respiratorias infe-
riores: polipnea, disnea, respiracin superficial,
quejido, tos, expectoracin de esputo, dolor tor-
cico, aleteo nasal, tiros intercostales.
3. Signos de neumona: son inespecficos y van a
depender del sndrome pleuropulmonar que se in-
tegre en ese momento; el ms frecuente es el sn-
drome de condensacin, caracterizado por tiraje
intercostal, disminucin de los movimientos de
amplexin y amplexacin del hemitrax afectado,
soplo tubario, pectoriloquia y estertores crepitan-
tes, sobre todo en preescolares y escolares. En
lactantes, suele ser ms difcil la integracin de
sndromes.
4. Signos de derrame pleural: asimetra torcica,
disminucin de los movimientos respiratorios,
frote pleural, incremento de la matidez a la percu-
sin, disminucin del murmullo vesicular, egofo-
na y signo de la curva parablica de Damasou.
5. Signos de infeccin extrapulmonar: las mani-
festaciones pueden ser cutneas, neurolgicas,
hepticas, cardacas y renales. Por ejemplo, las
infecciones por estafilococo ocasionan abscesos
de piel o de tejidos blandos; el neumococo causa
otitis media, sinusitis o meningitis; a su vez H.
influenzae puede ocasionar pericarditis y epiglo-
titis; Neisseria meningitidis causa petequias o
artritis y, finalmente, Mycoplasma, puede cursar
con exantema, mialgias, artralgias, eritema multi-
forme y alteraciones neurolgicas.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
En el neonato las manifestaciones suelen ser ines-
pecficas, puede debutar con grados variables de
compromiso respiratorio, crisis de apnea, cianosis,
clnica de sepsis (rechazo al alimento, letargia,
hipotona, vmitos, distensin abdominal, pali-
dez, cianosis, hipotermia o fiebre), o datos de
choque sptico.
La evaluacin del paciente con sospecha de
neumona inicia con una buena historia clnica,
que le permitir clasificarlo en leve y grave, vea el
Diagrama 1 para la toma de decisiones.
Neumona leve
Dos meses a cinco aos: En estos casos, no se
observa tiraje intercostal, pero se encuentra al
menor con polipnea. El tratamiento puede ser
ambulatorio.
Neumona grave
Todo menor de dos meses es considerado pacien-
te grave, adems de los siguientes signos clnicos:
convulsiones, somnolencia anormal o dificultad
para despertar, estridor en reposo, rechazo al ali-
mento, sibilancias, fiebre o hipotermia y polipnea.
Ante la presencia de uno o ms de estos datos, se
debe referir inmediatamente al hospital.
De dos meses a cinco aos: los nios que tienen
tiraje intercostal presentarn polipnea y conforme
progresa la dificultad respiratoria, hay fatiga, que
se expresa como tiraje intercostal sin polipnea. Se
recomienda tomar en consideracin los siguientes
signos de gravedad en la clasificacin de caso:
aleteo nasal, quejido y cianosis.
Los casos de neumona grave deben ser refe-
ridos de manera inmediata.
69
 Diagrama 1: PLAN B y C: IRAs CON NEUMONA

Presenta datos de dificultad respiratoria?

(Aleteo nasal, quejido, tiraje intercostal, retraccin
xifoidea, disociacin toracoabdominal, estridor)

S
NO

Neumona leve Neumona grave

o
*Laringotraquetis, bronquiolitis con datos de
dificultad respiratoria
Hay factores de mal pronstico?
(Desnutricin moderada, menor de dos meses, muerte por IRA
en un menor de cinco aos en la familia, dificultad para el
traslado, bajo peso al nacer, infecciones persistentes, madre
analfabeta o menor de 17 aos)

NO S

PLAN C

PLAN B REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1. Cuidados Generales
1. Cuidados Generales. 2. Iniciar tratamiento antibitico.
2. Iniciar tratamiento mdico Vase Tabla 3
ambulatorio con antibitico. Vase 3. Tratamiento sintomtico de fiebre y
Tabla 3 sibilancias
3. Tratamiento sintomtico de
fiebre y sibilancias.

Modificado de: Moreno Espinosa, S., Garca, A., Gmez, M., Hernndez, R., Hernndez, M., Macas, M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones respiratorias
agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Agosto 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria de Salud, 2002
Guiscafr-Gallardo, H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual, Bol. Med. Hosp. Infantil, Mxico, 2008, vol. 65: 249-
260

La neumona bacteriana, con mayor frecuencia virales y los agentes adquiridos en el canal de
por Streptococcus pneumoniae, se caracteriza parto como los gramnegativos y C trachomatis
por: fiebre, dificultad respiratoria progresiva, ocupan un lugar importante (vase Cuadro
taquipnea y apariencia toxmica. La neumona 3.10.2).
estafiloccica es poco frecuente, suele ser de fo-
cos mltiples y acompaarse de datos de choque
sptico o algn foco a distancia.

Si se presentan sibilancias en nios pequeos se

debe sospechar de etiologa viral. Los nios esco-
lares y adolescentes pueden presentar infeccin
por Mycoplasma pneumoniae, caracterizada por
la presencia de fiebre, cefalea y mialgias. En recin
nacidos, los principales agentes etiolgicos son

70 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

 Cuadro 3.10.2 Diferencias clnicas de neumona segn etiologa
Bacteriana Viral Atpicos
Fiebre >38.5C Lactantes y nios pequeos Escolares
Polipnea Sibilancias Tos
Tos Fiebre <38.5 C Afebril
Datos clnicos de Retraccin xifoidea Sibilancias
consolidacin Hiperinflacin Expresiones cutneas: eritema
Tiraje intercostal Frecuencia respiratoria normal o multiforme (M. pneumoniae)
Retraccin xifoidea elevada Pericarditis, miocarditis
Radiografa: datos de Radiografa: datos de atrapamiento Anemia
consolidacin, bulas, areo, con descenso del diafragma Radiografa con infiltrado
abscesos o derrame derecho y puede haber intersticial, consolidacin lobar y
microatelectasias adenopata hiliar
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care Committee, B.T.S. Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in childhood, Thorax 2002, 57.
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica sobre Neumona Adquirida en la Comunidad, 2010.

Estudios de diagnstico auxiliares - Alveolar, se observan radio opacidades alveo-

Radiografa de trax
til para identificar el tipo y extensin de la
neumona y la presencia de complicaciones como
derrame, bulas y cavitaciones. Se definen dos pa-
trones radiolgicos principales: alveolar e intersti-
cial.
lares lobares o segmentarias, en presencia de
broncograma areo y son de etiologa princi-
palmente bacteriana.
- Intersticial, es difuso, con engrosamiento pe-
ribronquial y datos de sobre distensin pul-
monar, se relaciona con etiologa viral o at-
pica. Vase Figuras 3.10.1, 3.10.2 y 3.10.3

Figura 3.10.1 Radiografa de trax normal.

Figura 3.10.3.- La radiografa de trax muestra imagen de

consolidacin basal derecha.

Figura 3.10.2 Radiografa de trax que muestra infiltrado

alveolar e intersticial en un nio con leucemia linfoblstica
aguda y neumona por Pneumocystis sp.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 71
Laboratorio clnico
Si tiene acceso a pruebas de laboratorio clnico se
recomienda realizar:
Biometra hemtica: en casos de neumona bacte-
riana generalmente hay una cuenta leucocitaria
>15000 cel/mm3 con predominio de polimorfo-
nucleares y en algunos casos trombocitosis y
velocidad de sedimentacin globular (VSG) ace-
lerada. En la neumona de origen viral, la cuenta
leucocitaria puede ser normal, sin predominio de
celularidad, aunque pueden estar incrementados
los linfocitos. En el caso de atpicos, puede haber
datos de anemia hemoltica y coagulacin intra-
vascular diseminada.
Protena C Reactiva (PCR): es un reactante agu-
do inespecfico, que se incrementa en caso de
procesos infeccioso o inflamatorio, y cabe sealar
que no ayuda a determinar la etiologa de la neu-
mona, pero si a evaluar la gravedad de la misma.
Electrolitos sricos y qumica: indicados en casos
de neumona grave y en pacientes con deshidra-
tacin grave por hiponatremia secundaria a la
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
comn en estos casos.
Microbiologa. Nios con sepsis grave:
a. Hemocultivo: Se debe realizar en todos los
nios hospitalizados con sospecha de neu-
mona bacteriana; sin embargo, solo en un
10%-25% de los casos se aisla el patgeno.
b. Cultivo de lquido pleural: En aquellas neu-
monas con derrame, la puncin pleural se
encuentra indicada y el anlisis del lquido
pleural ayuda a determinar el agente causal
de la misma.
c. Adenosn desaminasa (lquido pleural, >45
U es valor diagnstico para tuberculosis).
d. Citologa del lquido de derrame y frotis.
e. Antgenos virales por ELISA, inmunofluo-
rescencia directa e indirecta y reaccin en
cadena de la polimerasa (secreciones respi-
ratorias o clulas de nasofaringe).
Criterios de referencia
En las unidades de primer nivel de atencin, no
hay acceso a los estudios de gabinete y labora-
72 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
torio, por ello la clnica es la mejor herramienta
para decidir oportunamente cuales nios deben
referirse al siguiente nivel de atencin.
Los criterios de referencia aplican para todos los
nios con neumona grave:
Nios menores de dos meses.
Datos de dificultad respiratoria.
Rechazo a la va oral.
Comorbilidad asociada: cardiopata, displasia
broncopulmonar, asma, des-nutricin, VIH,
etctera.
Datos de sepsis.
Datos de meningitis.
Datos clnicos de neumona de focos mlti-
ples o derrame.
Crisis convulsivas.
Saturacin oxgeno <92% al ambiente.
Tratamiento
1. Cuidados Generales:
Alimentacin adecuada.
Incremento en la ingesta de lquidos.
Mantener las vas permeables limpias.
Medio ambiente libre de aeroalrgenos.
2. Medicamentos:
Antipirticos.
Paracetamol: 10- 15 mg/kg/dosis cada 6-8
horas o Ibuprofeno 10 mgs/kg/dosis cada 6-
8 horas.
Antibiticos
El tratamiento de la NAC se indica con base en la
clasificacin de la gravedad, e incluye una serie de
decisiones al respecto, como:
Requiere iniciar antibitico?
Qu antibitico y que va de ministracin?
Cundo cambiar el tratamiento?
Cunto debe durar el tratamiento?
Para evitar caer en el uso indiscriminado de anti-
biticos, es importante identificar y diferenciar
entre etiologa viral y bacteriana.
Antes de iniciar el tratamiento de NAC, debe ana-
lizarse la historia clnica, los datos de laboratorio
(si se cuenta con ellos), la epidemiologa micro-
biolgica, los patrones de resistencia de la regin,
la farmacodinamia y farmacocintica del antimi-
crobiano que se indicar.
En caso de historia de S. pneumoniae tolerante o
resistente a penicilinas en la regin, se deber ini-
ciar ampicilina a dosis altas o con betalactmicos
como las cefalosporinas de tercera generacin
(vase Tabla 3.10.2).
Haemophilus influenzae tipo B, ha disminuido
considerablemente su prevalencia debido a la
implementacin de la vacunacin dirigida desde
1997.
Las neumonas por microorganismos atpicos, son
causa cada vez ms frecuente de NAC, C. pneu-
moniae en menores de cinco aos y M. pneumo-
niae en escolares y adolescentes. No son sensibles
a las penicilinas ni cefalosporinas.

Tabla 3.10.2 Antibiticos en neumona de acuerdo al grupo etario

Neumona leve Neumona grave
Edad 2. Lnea ante falla 2. Lnea ante falla de
1. Eleccin 1. Eleccin
de eleccin eleccin
Eritromicina o
Ampicilina +
El RN con neumona se clasifica en Claritromicina*** +
Recin nacido* Aminoglucosido o
neumona grave. Cefalosporina de 3.
Penicilina *****
Generacin
Ampicilina +
Cefotaxima** +
Aminoglucosido o
El lactante menor de tres meses se clasifica Dicloxacilina o
1 a 3 meses* Cefuroxima +
en neumona grave. Vancomicina****
Eritromicina*** o
Claritromicina***
Cefuroxima o
Ampicilina o Ampicilina o Ceftriaxona** o
3 meses a 5 Amoxicilina Acetil-cefuroxima o Amoxicilina /Ac. Ceftazidima o
aos Eritromicina*** o Clavulnico o Dicloxacilina
claritromicina*** Cefuroxima (Vancomicina****) +
Aminoglucsidos
Amoxicilina + Cefuroxima +
Mayores de 5 Cefuroxima Cefotaxima o
Eritromicina*** o eritromicina*** o
aos Ampicilina Ceftriaxona**
Claritromicina***. claritromicina***
* Estos dos grupos etarios corresponden a neumona grave e inician su primera dosis de tratamiento antes de referirlos.
**Todas las cefalosporinas de 3. Generacin, vancomicina, linezolid o quinolonas deben ser prescritas por el mdico especialista.
*** SI sospecha de atpicos. ****Si sospecha de resistencia a dicloxacilina (meticilina). *****Sospecha de sfilis, estreptococo grupo B.

Una vez que se eligi el esquema antibitico, ase-
grese de administrarlo en dosis, va adecuados y
establecer la duracin del mismo (vase Tabla
3.10.3).
Adems, del tratamiento antimicrobiano debe
orientarse a la madre en los signos de alarma, con
el fin de evitar complicaciones y disminuir la mor-
bimortalidad por esta causa.
Seguimiento de los casos
En caso de neumona leve, debe citarse a los dos
das para ser valorado, con el propsito de identi-
ficar datos de:
Complicacin: fiebre persistente, dificultad res-
piratoria, rechazo al alimento, debe referir al
hospital.
Mejora: afebril, mejora de sntomas respirato-
rios, come mejor, contine mismo tratamiento
de cinco a siete das ms.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 73

 Tabla 3.10.3 Dosis recomendada de antibiticos en el tratamiento de la neumona
Antibitico Dosis (mg/kg/24 h) Intervalos (h) Va de administracin
Amikacina 15-22.5 24 IV-IM
Amoxicilina 90-100 6-8 VO
Amoxicilina/Ac. 100 8 IM
Clavulnico 50 8 VO
< de 7 das: IM IV
< 2 kg 100 mg/kg/da 12 IM IV
>2 kg 150 mg/kg/da 8
> de 7 das:
< 1.2 kg 100 mg/kg/da 12 IM IV
1.2-2 kg 150 mg/kg/da 8 IM, IV
Ampicilina >2 kg 200 mg/kg 6 IM, IV
Nios y escolares:
200 mg/kg/da 6 IM, IV
50-75 mg/kg/da 6 VO
Adolescentes:
0.5-3 g 6 IM, IV
1g 6 VO
Cefotaxima 100-200 6-8 IV
Ceftazidima 90-150 8 IM, IV
Cefuroxima 75-150 8 IM, IV
Ceftriaxona 50-100 12 IM, IV
Acetil- Cefuroxima 20-40 12 VO
Claritromicina 15 12 VO
TMP/SMX 8-10 sobre TMP 12 VO-IV
< 40 kg 25-50 6 VO
Dicloxacilina
> 40 kg 500 mg 6 VO
Eritromicina 50 6-8 VO
Gentamicina 7.5 24 IV IM
Penicilina G procanica 25,000-50,000 U 12-24 IM
Penicilina G sdica 100,000-200,000 U 4-6 IV-IM
La duracin del tratamiento en neumona leve es de 10 das. En los casos moderados o graves la duracin es de dos a tres semanas,
dependiendo de las complicaciones asociadas.

Dx. diferencial Complicaciones de neumona

Bronquiolitis, Sx. Lefller, quilotrax, tuberculosis
Derrame Pleural
y defectos congnitos.
Definicin
Prevencin Es el cmulo de lquido entre la pleura parietal y la
visceral ocasionada por diversos mecanismos y
1. Cuidados generales: que puede provocar insuficiencia respiratoria.
Lavado frecuente de manos.
Nutricin adecuada. Para su estudio se divide en:
Aislamiento social en caso de enfermedad. Trasudados: habitualmente ocurren por in-
Vacunacin oportuna y completa en todos cremento de la presin capilar pulmonar
los grupos de edad, especialmente contra: secundario a insuficiencia cardiaca congesti-
influenza, S. pneumoniae, H. Influenzae b, B. va o a una disminucin de la presin oncti-
pertussis, sarampin y BCG. ca en sndrome nefrtico, patologas renales
o cirrosis heptica, suelen ser bilaterales.
Exudados: por incremento en la permeabi-
lidad capilar o inflamacin como se observa
en la neumona, tumoraciones, traumatis-
mos o a una lesin del conducto torcico o
patologa congnita de los linfticos que
suelen afectar un hemitrax.

74 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Cuadro clnico Citologa de lquido pleural: para medir glucosa,
Cuando el derrame es pequeo no suele dar sn- amilasa, pH, DHL (deshidrogenasa lctica) y
celularidad que permiten diferenciar trasudado de
tomas, estos inician cuando el derrame empieza a
exudado (Vase Tabla 3.10.4).
comprimir el pulmn y se manifiesta por dificul-
tad respiratoria, aleteo nasal, retraccin xifoidea e
intercostal, tos, disnea, taquipnea, ortopnea, cia- El examen microbiolgico es til para tincin
de Gram, Ziehl Neelsen y cultivo. Otras prue-
nosis, puede haber dolor torcico, fiebre y fatiga al
comer. bas especficas como: Adenosn desaminasa
(ADA), mayor a 45 UI, apoya el diagnstico de
Los hallazgos en la exploracin fsica son compa- tuberculosis o los lpidos en lquido pleural a
tibles con signos de derrame pleural como: asime- 110/dl, compatibles con quilotrax.
tra torcica, disminucin de los movimientos
respiratorios, frote pleural, incremento de la
matidez a la percusin, disminucin del murmullo
vesicular, egofona y signo de la curva parablica
de Damasou.

Tabla 3.10.4 Estudio citolgico de lquido pleural

Tipo de
Ph Glucosa Protenas DHL Aspecto Clulas
lquido pleural
Igual o menor Xantocromico
Trasudado 7.5 Igual a la srica Igual a la srica < de 10 6
de 3 gr rojizo
< o = a 60 > 200 U/
7.2 o < >de 10 6
mg/dl >500 U derame
Si 7.0 Amarillo o > de 10 9 es
Exudado < a 40 mg/dl > a 3 gr complicado,
requiere turbio ptrido derrame
requiere tubo requiere tubo
tubo pleural paraneumnico
pleural pleural

Diagnstico
Tratamiento
El diagnstico es clnico, radiogrfico y por pun-
Ante la sospecha de un derrame, debe referir al
cin.
siguiente nivel de atencin para complementar
Radiografa: se deber tomar una placa de trax diagnstico y continuar con tratamiento.
de pie en posicin postero anterior y lateral y el Pronstico
derrame es visible cuando rebasa los 200 ml, con Depende de la causa que origin el derrame, de su
borramiento de los senos costodiafragmtico y
diagnstico y tratamiento oportuno.
cardiofrnico, si la cantidad es mayor se aprecia
opacidad de la base y una curvatura hacia la
parrilla costal, el lquido puede llegar a cubrir todo
un hemitrax desviando el mediastino y corazn
hacia el lado sano y aplanando el diafragma.

El ultrasonido es til para identificar bandas de

fibrina que indican tabicamiento. La tomografa
axial computada permite diferenciar un proceso
neumnico de un absceso y la cantidad de lquido
libre.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 75

 Recuerde:
La neumona es una de las principales causas de mortalidad en nios menores a cinco aos.
Se denomina NAC si es adquirida en la poblacin abierta.
La polipnea es el signo predictor de neumona.
La etiologa es viral en cerca de 40% de los casos y el resto principalmente por S. pneumoniae y atpicos
(diversos % segn la edad).
Se sospecha clnicamente neumona cuando el nio presenta fiebre, polipnea y estertores crepitantes.
Para el diagnstico y tratamiento oportuno se clasifica en:
Neumona leve: polipnea sin datos de dificultad respiratoria.
Neumona grave: polipnea con datos de dificultad respiratoria.
La radiografa de trax es til para identificar el tipo, extensin y posibles complicaciones como derrame o
neumona de focos mltiples.
El tratamiento consiste en cuidados generales, control de los sntomas y antimicrobianos.
Instar al personal de salud y la comunidad a la aplicacin de vacunas contra influenza, neumococo, H.
influenza, B. pertussis, sarampin y BCG.
Complicaciones: derrame pleural, absceso y sepsis.
Refiera todos los menores de dos meses y pacientes con neumona grave y aquellos que presenten datos de
derrame pleural o sepsis.

Lecturas recomendadas: 10. Martnez FM, Hernndez, CC, Baltazar TJA.

1. Abramo TJ, Beers SL, Pleural effusions. Pediatr
Emerg Care. 2007; 23(5); 330-334
2. Blanco RG, Montalvo MA. Infecciones pleuro-
pulmonares. En Nieto ZJ, Bracho BE, Ciruga para
el pediatra. McGraw-Hill Interamericana. Mxico;
2001
3. Boyer DM. Evaluation and Management of a
child with a pleural effusion. Pediatr Emerg Care.
2005. Jan 21(1):63-68
4. British Thoracic Society of Standards of Care
Committee. BTS Guidelines for the manage-
ment of community acquired pneumonia in
childhood. Thorax. 2002 57: i1-i24
5. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de
Infectologa Peditrica sobre Neumona Adqui-
rida en la Comunidad, 2010. Rev Enf Inf Ped.
2010 24(94)
6. Fernndez CSB, Perdign V. Evolucin de la
mortalidad por neumonas en Mxico 1990-
2007. Bol Med Hosp Infant, Mxico. 2010; 67
7. Franco RC, Fleisher FG, Fioretto JR. Antibiotic
treatment schemes for very severe community
acquired pneumonia in children: a randomized
clinical study. Rev Panam Salud Publica 2011
29(6)
8. Hernndez AE, Furuya MMEY. Neumotrax en
el nio, Enfermedades Respiratorias Peditricas.
El Manual Moderno, Mxico; 2002
9. Karam BJ. Neumona adquirida en la comunidad.
En: Karam BJ. Neumologa Peditrica, 4. Ed,
McGraw-Hill Interamericana. Mxico; 2008.
Procalcitonina, un marcador de sepsis. Rev
Anest, Mx. 2004 16
11. Monne BK, Ortega FX. Signos radiolgicos de
las patologas habituales. En Monne BK, Ortega
FX. Diagnstico por imgenes del trax pe-
ditrico. Journal editors. Argentina; 2005
12. Mongomery M. Air and liquid in the pleural
space. En: Chernick V, Bot T, Eds Kendig s
disorders of the respiratory tract in children
Philadelphia W.B Saunders, 1998
13. Ranganathan CS, Sonnappa S. Pneumonia and
other respiratory infections. Pediatr Clin N Am.
2009 56: 135-156
14. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland
K, Campbell H. Epidemiology and etiology of
childhood pneumonia. Bull World Health Organ.
2008 86(5): 408-416
15. WHO. The management of acute respiratory
infections in children: practical guidelines for
Outpatient care 1995

76 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.11 Tuberculosis
Definicin
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infeccio-
sa y contagiosa, causada por el complejo My-
cobacterium tuberculosis y principalmente por M.
tuberculosis o bovis; la mayora de las veces estn
afectados los pulmones; tambin puede disemi-
narse a diferentes rganos y sistemas. La mortali-
dad es mayor en menores de cinco aos y en per-
sonas con inmunodeficiencia. Las formas graves
se pueden prevenir por vacunacin.
Epidemiologa
El mecanismo de transmisin es por va area, a
travs de gotas de secreciones emitidas por las
personas con TB pulmonar, al toser, estornudar,
hablar, escupir o cantar; basta inhalar una
pequea cantidad de bacilos para contraer la
infeccin.
A nivel mundial, un tercio de la poblacin est
infectada con el bacilo de la TB; de estas personas,
una de cada 10 desarrollar TB activa en algn
momento de su vida. Los individuos afectados
por el VIH estn expuestos a un riesgo mucho
mayor.
La OMS estima que, en el mundo, la TB en el nio
representa del cinco al 30% de todos los casos de
TB; seala que en las regiones con incidencia
mayor al 15% existe pobre control de la TB al no
identificar ambientes bacilferos oportunamente
En Mxico, la TB infantil representa el 11 % del
total de casos reportados; las formas clnicas ms
frecuentes son: la pulmonar y ganglionar y la ms
grave es la TB menngea o miliar.
Los estados con las tasas ms altas de enferme-
dad son: Baja California, Tamaulipas, Baja Califor-
nia Sur, Guerrero, Chiapas y Nayarit. La tasa na-
cional es de 3.7 casos por cada 100,000 menores
de 18 aos.
Riesgo de infeccin
Depende de los siguientes factores:
1. Exposicin prolongada con gotas infectan-
tes: nios en contacto con madre bacilfera, por
exposicin prolongada durante el amamanta-
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
miento, hacinamiento, contactos adultos bacilfe-
ros como en el caso de maestros, trabajadores de
la salud, choferes, etc.
2. Susceptibilidad a la infeccin. Los nios me-
nores de tres aos tienen una vulnerabilidad muy
alta, la que aumenta en la pubertad y adolescen-
cia. Los nios inmunocomprometidos por desnu-
tricin, bajo peso o VIH, tienen mayor probabi-
lidad de infectar y desarrollar formas graves y
fatales de la enfermedad. El perodo para que se
desarrolle enfermedad clnica comprende general-
mente 10 a 12 meses despus de la infeccin.
La notificacin de los pacientes con meningitis
tuberculosa es inmediata y otras formas de TB es
de una a cuatro semanas.
Definicin de caso de TB: toda persona con cua-
dro clnico compatible con TB, en todas sus for-
mas, que cumpla adems con los siguientes crite-
rios:
Antecedente epidemiolgico de contacto.
Convivencia con caso baclifero.
Reactor positivo al PPD, con o sin antece-
dente de vacunacin.
Baciloscopia positiva.
Aislamiento de micobacteria por cultivo.
Deteccin de genes de micobacterias por
mtodos de biologa molecular (PCR o am-
plificacin de RNA).
Reporte histopatolgico (tejidos o autopsia)
compatible con TB.
Ms estudios de gabinete como radiografa
de trax en posicin postero-anterior y
lateral (vase abajo hallazgos), tomografa
computarizada con datos de hidrocefalia,
ultrasonido renal o urografa excretora com-
patible con TB. Radiografa de columna ver-
tebral anteroposterior con destruccin de
vertebras o ultrasonido abdominal que indi-
que imgenes compatibles con tabicaciones,
conglomerados ganglionares, calcificaciones
hepato o espleomegalia.
Etiologa
La TB puede deberse a cualquiera de los seis
microorganismos que integran el complejo Myco-
bacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinni-
pedi y M. caprae). La enfermedad causada por M.
tuberculosis es la ms importante desde el punto
77
de vista de salud pblica y su reservorio es el hu-
mano. En el Cuadro 3.11.1 encontrar las princi-
pales caractersticas de este patgeno.

Cuadro 3.11.1 Principales caractersticas biolgicas de M. tuberculosis.

Se transmite de persona a persona.
Es un bacilo cido alcohol resistente (BAAR), delgado, de 1-4 micrmetros de dimetro.
No tiene toxinas, puede persistir en estado de latencia.
Es aerobio.
Multiplicacin lenta, factor que favorece su tendencia a la cronicidad.
Virulencia variable, lo que explica algunas de sus caractersticas patognicas.
Posee numerosos antgenos capaces de despertar gran variedad de respuestas inmunolgicas en el
hospedero.
Resistente al fro y desecacin, sensible a la luz solar, calor y luz UV.

Patogenia escolar), pobre o ninguna ganancia de peso en los

Despus del perodo de incubacin de dos a 12
semanas, el bacilo alcanza los alvolos pulmo-
nares donde son fagocitados por macrfagos en
cuyo interior permanecen y se replican cada 25
horas. En esta etapa los macrfagos no destruyen
al bacilo en multiplicacin, ya que estos tienen
mecanismos de evasin eficientes. El progreso de
la infeccin es limitado, por la induccin de la
inmunidad adaptativa mediada por la respuesta
celular (dependiente de clulas T), por ello,
cualquier factor endgeno o exgeno que lo
altere, favorece la multiplicacin bacilar y la
aparicin de enfermedad, por ejemplo, en la
desnutricin o inmunodeficiencias primarias. Es
importante subrayar que la respuesta inmuno-
lgica a M. tuberculosis se demuestra mediante la
reaccin local a la aplicacin de PPD desde la
segunda semana de la infeccin. La respuesta
humoral no es relevante en la proteccin contra
M. tuberculosis.
ltimos tres meses, hiporexia o anorexia. Menos
frecuente: apata, cuadros diarricos de repeti-
cin, astenia y adinamia. En los nios menores de
dos aos las manifestaciones pueden correspon-
der a neumona con mala evolucin a pesar de
tratamiento antimicrobiano adecuado, dificultad
respiratoria, sibilancias recurrentes y en ocasiones
sndrome coqueluchoide, explicado por alguna
linfadenomegalia para bronquial.
Otros datos importantes son: neumona con
pobre respuesta al tratamiento antimicrobiano y
linfadenopatia cervical mayor a 2.5 cm de dime-
tro por ms de cuatro semanas y sin respuesta a
tratamiento antibitico.
Al inicio, los signos pulmonares pueden ser mni-
mos, posteriormente, se pueden encontrar ester-
tores bronquioalveolares, sibilancias uni o bilate-
rales o bien disminucin del murmullo vesicular.

Cuadro clnico La TB pulmonar se divide en:

La TB primaria es ms frecuente que la rein-
feccin, es una enfermedad sistmica cuya prin-
cipal expresin clnica es pulmonar. En menores
de cinco aos la TB es paucibacilar, por lo que el
nio no es transmisor de la enfermedad; sin
embargo, conforme aumenta la edad, puede ser
baclifero e integrarse a la cadena de transmi-
sibilidad.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
fiebre habitualmente vespertina por ms de dos
semanas, con escalofro, tos crnica de ms de
tres semanas (ms frecuente en preescolar o
78 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
TB endobronquial: El crecimiento ganglio-
nar mediastinal o hiliar origina compresin
extrnseca de la pared bronquial, con ero-
sin, edema, hiperemia y ulceracin de la
mucosa y formacin de tejido de granula-
cin, ocasionando obstruccin parcial o
total de la luz bronquial que produce ate-
lectasia del segmento afectado, neumona
o fstula, lo cual explica la presencia de
caseum endobronquial.
Neumona tuberculosa: Se manifiesta al
final del perodo de incubacin y habitual-
mente se acompaa de pocos sntomas, es
 indistinguible de otras neumonas y se
caracteriza por la persistencia de inflama-
cin del lbulo afectado. Puede acompa-
arse de derrame y paquipleuritis.
TB y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquiri-
da (SIDA)
En el ltimo quinquenio ha sido evidente, con
mayor frecuencia, la coinfeccion de TB y SIDA. La
asociacin se encuentra entre 14 y 35 % en adul-
tos y 10% en nios. Los sntomas de TB pulmo-
nar en enfermos con SIDA son similares a los no
coinfectados. En la EF, se puede encontrar ade-
ms candidiasis mucocutnea, linfadenopatias
mediastinales y derrames. La respuesta a la prue-
ba de PPD es 30% reactora y se considera de
importancia para el diagnstico 5 mm. Los pa-
cientes coinfectados pueden ser BAAR negati-
vos. El tratamiento es igual que en los no coinfec-
tados, con opcin a prolongarlo por nueve meses
cuidando especficamente la interaccin de la
rifampicina con los antiretrovirales. El paciente
con VIH tiene un riesgo de enfermedad por TB de
30-50 % en el primer ao de VIH.
Diagnstico diferencial
Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes
son: neumona adquirida en la comunidad, bron-
quiectasias, asma, alveolitis extrnseca, neumona
por aspiracin y fibrosis qustica.
Diagnstico
El diagnstico de TB se fundamenta en la historia
clnica, antecedentes epidemiolgicos, hallazgos
radiolgicos, resultado de las pruebas de laborato-
rio como PPD, microbiologa y la biologa molecu-
lar.
Clnico y epidemiolgico
Se basa en el cuadro clnico referido ms el ante-
cedente de convivencia en ambiente bacilfero, o
residir en zonas de alta incidencia de tuberculosis.
Radiografa
Es indispensable realizar radiografa de trax en
posiciones postero-anterior y lateral en todos los
nios que se sospeche TB pulmonar. Los principa-
les hallazgos son: linfangitis, linfadenitis, atelec-
tasia, neumona de lbulo medio derrames o en
apariencia normal, lo que significa que la ausen-
cia de imgenes no descarta el diagnstico.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Prueba cutnea de PPD (PPD por sus siglas del
ingls Purified Protein Derivative)
Un resultado positivo indica infeccin por M.
tuberculosis o bovis y aparece despus de dos a
12 semanas del contagio. Consiste en la aplica-
cin intradrmica de 0.1 ml del derivado pro-
tenico purificado (2 5U) en la regin antero-
externa del antebrazo, en la unin del tercio
medio con el superior. La lectura se lleva a cabo a
las 72 horas a travs de la observacin de la
induracin cutnea que se mide en sentido
transversal. En caso de inmunodeficiencia, se
recomienda utilizar testigo.
Interpretacin de la prueba: es considerado reac-
tor o positivo si la induracin es mayor o igual a
10 mm. En pacientes con desnutricin grave, ni-
os en contacto con casos de tuberculosis bacil-
fera y pacientes que recientemente son reactores
al PPD y condicin de VIH/SIDA son considera-
dos reactor o positivo si la induracin es a 5
mm.
Mtodos bacteriolgicos
En general, la bacteriologa no ayuda mucho para
el diagnstico de TB infantil. Sin embargo, siem-
pre debern tomarse muestras para cultivo de
expectoracin o esputo, jugo gstrico o tejido de
biopsia y lquidos de pleura, cefalorraquideo,
etctera, mismas que debern ser enviadas de
inmediato al laboratorio de referencia.
Para el estudio de esputo o expectoracin indu-
cida se envan tres muestras y al menos una a
cultivo en medio de Lwenstein-Jensen, que es
un medio a base de huevo y el de Middlebrook
7H10 y 7H11.
Para el estudio de contenido gstrico, debe to-
marse en ayuno y de preferencia acostado y hos-
pitalizado. Si la toma de la muestra es como
externo, el paciente deber llegar en ayuno y
mantenerse acostado 46 h para obtener una
buena muestra. Tambin son tiles los espe-
cmenes de aspirado bronquial o lavado bronquial.
Los cultivos pueden ser positivos desde el 10 al
40% dependiendo del desempeo del proceso de
la toma de muestra.
Mtodos de biologa molecular
Estas pruebas se realizan en laboratorios de refe-
rencia, sus principales aplicaciones son:
PCR (por sus siglas en ingles, Polimerase
Chain Reaction). Para la deteccin directa
79
 del DNA de M. tuberculosis en muestras
clnicas o para confirmar que los BAAR ob-
servados o aislados son efectivamente M.
tuberculosis.
PCR-RFLP (por sus siglas en ingls: Restric-
tion Fragment Lenght Polymorphism) o
PCR, secuenciacin para la identificacin de
especie de micobacterias no tuberculosas.
La sensibilidad de estas pruebas en nios es
de 25 y 83% y especificidad de 100%. Una
PCR positiva en la infancia es indicativa de
infeccin reciente o enfermedad. La sero-
loga es til en el nio y compaginado con la
epidemiologa y el cuadro clnico.
Otras pruebas:
Cuantificacin de adenosin desaminasa
(ADA): los niveles de ADA para TB perito-
neal y pleural, estn por arriba de 40 U/ml;
en lquido cefalorraqudeo de 7 U/ml.
Respuesta favorable a la prueba teraputica
con antituberculosis.
Criterios de referencia
En general, en la atencin de la TB pulmonar no
complicada, el seguimiento se lleva a cabo en el
primer nivel de atencin, previa valoracin por el
mdico especialista. Son criterios de referencia al
especialista:
Los nios menores a cinco aos con tos,
fiebre y escalofros, de ms de dos semanas
de evolucin.
Coinfeccin por VIH.
Complementar diagnstico.
Requiera tratamiento quirrgico (biopsias,
drenaje de derrames, colocacin de sistema
de derivacin ventrculo-peritoneal, etc.).
80 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Ante la presencia de complicaciones.
Requieren hospitalizacin los casos con:
Problema de diagnstico o tratamiento de
TB.
Presentacin grave de TB en cualquiera de
sus formas en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es interrumpir la
cadena de transmisibilidad de M. tuberculosis,
lograr la curacin, prevenir las complicaciones y
evitar la muerte. Los esquemas de tratamiento
debern ser indicados por especialista. La fase
intensiva del tratamiento primario consta de 60
dosis con cuatro frmacos que se administran
diariamente: Isoniazida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z), etambutol (E) o estrepto-
micina (S). La fase de sostn es de 45 dosis con
dos frmacos (H y R), tres dosis por semana (de
preferencia prescribir frmacos combinados). En
caso de que el enfermo suspenda el tratamiento
por lo menos 30 das se considera abandono y
deber iniciar retratamiento primario y bajo
estricta supervisin mdica.
En el tratamiento para nios menores de ocho
aos indique frmacos separados y por kilo de
peso sin pasar de las dosis mximas. Es
importante destacar que el etambutol no tiene
contraindicaciones y puede prescribirse en
menores de edad (vase Tabla 3.11.1).
Tabla 3.11.1 Frmacos de Primera Lnea
Dosis Diaria Dosis Intermitentes, tres veces por semana
Frmacos adolescentes nios adolescentes
nios mg/kg reacciones adversas
mg/kg mg/kg dosis tope
10-15
Isoniazida
hasta 300 mg 5-10 20-30 mg 600-800 mg Neuropata perifrica, hepatitis
(H)
oral
Rifampicina 15 hasta 600 Hepatitis, Hipersensibilidad,
10 20-30 mg 600 mg
(R) mg oral Interacciones medicamentosas
Pirazinamida 25-30
20-30 50 mg 2.5 g Gota, Hepatitis
(Z) hasta 2 g oral
Etambutol 20-30 hasta
15-25 50 2,400 mg Alteracin de la visin
(E) 1.2 g oral
Estreptomicina
20-30 15-25 30 1g Nefrotoxicidad y ototoxicidad
(E)
Fuente: Estndares para la Atencin de la Tuberculosis en Mxico. SSA. 2009
Gua prctica para el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en nios, nias y adolescentes, 2011

Tratamiento coadyuvante Nios de cinco a 15 aos de edad reactores

Los esteroides se indican en casos de: derrame al PPD, sin datos de enfermedad que sean
pleural, TB pericrdica, peritoneal, miliar, menn- contactos de pacientes con TB activa.
gea y reaccin paradjica en coinfeccin por VIH. Nios mayores de cinco aos no reactores al
PPD y que sean contacto de paciente con
Farmacorresistencia TB activa.
Debe sospecharse farmacorresistencia en todo Nios de cualquier edad reactores recientes
paciente con TB que curse con recada, abandono al PPD sin antecedente de BCG.
de un esquema de tratamiento primario, cuando
En condiciones de inmunodeficiencia prima-
el nio es contacto de paciente multifarmaco-
ria o secundaria, en contacto en los ltimos
resistente confirmado. En todos los casos en que
tres meses con un caso sospechoso o activo
se sospeche farmacorresistencia deber referirse
de TB.
al mdico especialista y paralelamente al Comit
Nacional para considerar tratamiento de segunda
Se recomienda ampliar la informacin en: Gua
lnea.
Prctica para el diagnstico y tratamiento de
tuberculosis en nios, nias y adolescentes de
Medidas de prevencin
CENAPRECE, 2011.
Cuidados generales:
Vacunacin con BCG
Mantener a los nios aislados del adulto
enfermo bacilfero hasta negativizar sus La vacunacin con BCG es una primoinfeccin di-
pruebas. El nio menor de cinco aos, rigida y controlada. La vacuna BCG es una vacuna
habitualmente no es contagioso para la de bacilos atenuados de M. bovis, elaborada con
comunidad. cultivos desecados de varias cepas de Calmette-
Mantener una nutricin adecuada. Guerin. Las vacunas de BCG disponibles en Mxi-
Vigilar estrechamente crecimiento y desa- co son de cepa Danesa 1331, cepa Glaxo 1077,
rrollo. cepa Francesa 1773P2, cepa Tokio 172 y cepa
Montreal.
Profilaxis, indicada en:
Recin nacido en contacto con enfermos
con TB activa.
Suspender la lactancia por tres semanas
cuando el contacto es la mam.
Nios menores de cinco aos de edad en
contacto con pacientes con TB.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 81

Indicaciones
Se recomienda ampliar informacin en: Manual
En recin nacidos sanos que viven en pases de Vacunacin 2008-2009, Secretara de
donde la TB es un problema de salud pblica, Salud.
o en nios PPD no reactores que viven en
zonas endmicas.
Ya preparada la jeringa con el biolgico,
aplicar 0.1 ml por va intradrmica en la re-
gin deltoidea a 2 cms por debajo de la arti-
culacin acromio-clavicular.

Recuerde:
La TB es una enfermedad infecciosa, contagiosa, ocasionada por el complejo Mycobacterium tuberculosis.
En Mxico, la TB infantil representa el 11% del total de casos reportados, siendo las formas clnicas ms
frecuentes: pulmonar y ganglionar y las ms graves la menngea y miliar.
La TB en el nio se considera un indicador indirecto del control de la TB en adultos.
El cuadro clnico de TB pulmonar se caracteriza por baja de peso, fiebre, tos crnica, diarreas, astenia y
adinamia.
Ante la sospecha clnica de TB menngea, el tratamiento antituberculosis debe iniciarse de inmediato.
El diagnstico es clnico, radiolgico, epidemiolgico y microbiolgico.
El nio es paucibacilar; sin embargo, deben tomarse las muestras de secreciones para cultivo y baciloscopia.
Una baciloscopia, cultivo negativo o PPD no reactor, no descarta el diagnstico de TB en nios.
El tratamiento es combinado con cuatro frmacos, para evitar seleccin de cepas resistentes.
Medidas de control: aplicacin de BCG, investigacin y estudio epidemiolgico de contactos para identificar la
fuente de contagio y quimioprofilaxis con isoniazida a los susceptibles.

Lecturas recomendadas: 9. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,

Para la Prevencin y control de la Tuberculosis
1. Banfi A, Ledermann W, Cofr J, Cohen J, en la Atencin primaria a la salud
Santolaya ME. Enfermedades Infecciosas en 10. Red Book. Informe del Comit de Enfermedades
Pediatra. 3 ed. Editorial Mediterrneo; 2004 Infecciosas. Ed. Panamericana; 2009
2. Datos sobre la Tuberculosis. Disponible en: 11. Stop Tb Partnership. The global plan to stop Tb.
http://www.who.int/features/factfiles/tuberc 2006-2015. Disponible en:
ulosis/es/index.html http://www.stoptb.org/globalplan/assets/doc
3. Secretara de Salud. Estndares para la atencin um ents/GlobalPlanFinal.pdf
de la Tuberculosis en Mxico 2008 12. Villalba CJ. Tuberculosis: un problema de actua-
4. Farga CV, Caminero JA. Tuberculosis. 3 ed. lidad. Gaceta Mdica. Mxico, 2003; (139)
Mediterrneo, 2011
5. Gonzlez S N, Torales T AN, Gmez BD.
Infectologa clnica peditrica. 7 ed. Mxico:
Editorial McGraw-Hill, 2008
6. Secretara de Salud. Gua Prctica para el diag-
nstico y tratamiento de tuberculosis en nios,
nias y adolescentes. Centro Nacional de Vigilan-
cia Epidemiolgica y Control de Enfermedades,
2011
7. Herchline T. Tuberculosis: Diferencia Diagnoses.
Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/2308
02- diagnosis
8. Karam BJ.Tuberculosis. En Neumologa Pedi-
trica. 4a. ed., Mc-Graw Hill Interamericana; 2008

82 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.12 Tosferina
Definicin
La tosferina (literalmente llamada tos de fiera o
tambin conocida como pertusis o coquelu-
che) es una enfermedad respiratoria aguda alta-
mente contagiosa causada por Bordetella pertu-
ssis, de comportamiento endmico epidmico y
prevenible por vacunacin.
Etiologa
La bacteria pertenece al gnero Bordetella al que
tambin pertenecen B. parapertussis y B. bron-
chioseptica, es un cocobacilo pequeo Gramnega-
tivo que mide 0.3 a 0.5 micrmetros de ancho
por 1 a 1.5 micrmetros de largo, no mvil y en-
capsulado. Tiene afinidad por las clulas ciliadas
del epitelio nasofarngeo y del rbol traqueo-
bronquial, pero no invade las clulas de la sub-
mucosa ni pasa al torrente sanguneo. Crece en
medio de Bordet-Gengou o el de Regan-Lowe.
Produce molculas de adhesin en su superficie,
las cuales se adhieren a las clulas ciliadas del epi-
telio respiratorio, as como toxinas las cuales
causan los sntomas de la enfermedad.
Molculas de adhesin y txinas
Hemaglutinina filamentosa de adhesin
(HFA): favorece la adherencia del microor-
ganismo al epitelio ciliado. Es inmungena,
se correlaciona con proteccin en nios
vacunados o que ya han sufrido la infeccin.
Aglutingenos o fimbrias: son antgenos de
superficie que estimulan la produccin de
anticuerpos aglutinantes. Se han identifica-
do seis tipos, de los cuales del uno al tres se
encuentran en la mayora de las cepas por lo
que se han incorporado en las vacunas ace-
lulares.
Pertactina: protena externa de la membrana
de la bacteria, de 69 kDa con propiedades
inmungenas incorporada a las vacunas ace-
lulares.
Factor de colonizacin traqueal: puede estar
implicado en la llegada de la bacteria al trac-
to respiratorio.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Toxinas
Citotoxina traqueal (CTT): es un disacrido
tetrapptido; in vitro es txico para las clu-
las ciliadas de trquea cuyas consecuencias
son ciliostasis, inhibicin de la sntesis del
DNA y muerte celular. In vivo sus efectos
culminan en parlisis del sistema de barrido
mucociliar con eliminacin de algunas clu-
las ciliadas y favorece la produccin de Inter-
leucina 1 y xido ntrico. Sus efectos pueden
ser la causa de los sntomas iniciales de la tos
ferina.
Toxina de adenicilciclasa (TAC): es una pro-
tena de superficie y puede ser liberada a las
clulas fagocticas durante el proceso de in-
gestin bacteriana. Interfiere con la fagocito-
sis, es inmungena, no la contienen las vacu-
nas actuales.
Toxina pertussis (TP): es una exotoxina que
a travs de la ribosilacin de ADP altera las
funciones de ciertos tejidos con efectos re-
conocidos, sensibilizante a la histamina, esti-
mula la liberacin de la insulina con hipoglu-
cemia transitoria y no significativa, es mit-
gena y produce linfocitosis y hemaglutina-
cin. Por ser altamente inmungena est in-
cluida en todas las vacunas.
Lipolisacrido o endotoxina: tiene un efecto
similar a las bacterias Gramnegativas, es in-
mungeno y contribuye a las reacciones lo-
cales inmediatas de dolor y fiebre posterior a
la aplicacin de vacunas de clulas comple-
tas.
Txina termolbil (dermonecrtica): puede
influir en el estadio inicial de la enfermedad.
Epidemiologa
La tos ferina es una enfermedad considerada, a
nivel mundial, un problema de salud pblica. La
OMS estima que existe medio milln de defun-
ciones por esta causa al ao, la tasa de ataque es
de 80 a 90%, la va de transmisibilidad es me-
diante gotitas expulsadas a travs de las vas
respiratorias, a partir de hermanos mayores o
adultos, principalmente los padres, con un cuadro
leve o atpico. El nico reservorio es el ser huma-
no y la bacteria es incapaz de sobrevivir en el
ambiente por perodos largos.
83
La presentacin, distribucin y frecuencia de la
tosferina, estn relacionadas con factores de ries-
go entre los que destacan:
Bajas coberturas de vacunacin
Desnutricin
Hacinamiento
Nivel cultural de las poblaciones
Distribucin del biolgico
Incremento de susceptibles
La tosferina es una enfermedad de notificacin
inmediata. Para su reporte tome en cuenta las
siguientes definiciones:
Caso probable: paciente que cumple con los
criterios de diagnstico clnico sin apoyo mi-
crobiolgico y no se ha podido relacionar
epidemiolgicamente a un caso definitivo.
Caso confirmado: paciente que cumpla con
los criterios diagnsticos y tenga confirma-
cin por laboratorio o se halla asociado epi-
demiolgicamente con un caso con diagns-
tico microbiolgico.
La tasa de mayor incidencia se encuentra en los
nios menores de cinco aos y el grupo ms afec-
tado, son los menores a un ao, y de stos, los
menores de seis meses. Hay repunte en nios de
10 a 14 aos. La mortalidad de tosferina es de 1/
100,000 en el grupo de 0-12 meses.
La transmisibilidad es mayor durante el perodo
catarral, las dos primeras semanas del perodo pa-
roxstico. El perodo de incubacin es en un rango
de siete a 21 das, con tratamiento apropiado los
cultivos nasofarngeos son negativos despus del
quinto da. La enfermedad no genera inmunidad
permanente, por lo que deber vacunarse al nio
una vez recuperado.
En Mxico, se report un brote en el ao 2009
que afect principalmente a los estados de Nuevo
Len, Sonora, Tamaulipas y Jalisco.
Patogenia
Despus de que alcanza el epitelio respiratorio es
necesario que la bacteria evada las defensas del
hospedero, principalmente por medio de las toxi-
nas pertussis y adenilato ciclasa pero tambin par-
ticipan la citotoxina traqueal y la toxina dermone-
crtica. La B. pertussis no es invasiva y las mani-
festaciones son explicadas por su efecto nico en
84 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
el endotelio respiratorio con disrupcin de la
funcin o muerte celular.
Como consecuencia de la destruccin o disfun-
cin ciliar, el aclaramiento normal del rbol pul-
monar se ve comprometido.
La alteracin del proceso de depuracin del tracto
respiratorio permite la acumulacin de material
mucoide y la obstruccin subsecuente de bron-
quios y bronquiolos condicionando atelectasias y
enfisema. Las bronconeumonas secundarias
suceden por sobrecrecimiento bacteriano en las
secreciones retenidas. Las secreciones densas o
espesas son la causa de los episodios de tos paro-
xstica acompaada de vmito. El silbido se gene-
ra por respuesta a un espasmo prolongado y la in-
tencin de inspirar a travs de las cuerdas vocales
que se elonga despus de la relajacin y la anoxia.
La encefalopata es secundaria a la anoxia y mi-
crohemorragias generadas durante los episodios
de tos paroxstica. La muerte sobreviene posterior
a un cuadro de tosferina ms bronconeumona,
hipoxia y desnutricin.
Manifestaciones clnicas
Se caracteriza por la presencia de accesos violen-
tos de tos de tipo espasmdico, paroxstico ciano-
zantes que finalizan con un silbido inspiratorio
llamado canto de gallo. Las manifestaciones
clnicas clsicas en lactantes y nios comprenden
tres fases: catarral, paroxstica y convalecencia.
Fase catarral: dura entre siete y 10 das y se ca-
racteriza por fiebre moderada, lagrimeo, conges-
tin conjuntival, tos y rinorrea. El cultivo naso-
farngeo es positivo en un alto porcentaje.
Fase paroxstica: tiene una duracin de cuatro a
seis semanas o prolongarse hasta ocho semanas,
la tos progresa en frecuencia y gravedad tornn-
dose en tos espasmdica, cianozante y emeti-
zante, con silbido inspiratorio final. Los accesos
pueden llegar hasta 20 30 en 24 horas, y
desencadenarse ante cualquier estmulo como
aire, deglucin, ruidos, ejercicio, etctera. Entre
cada episodio de tos, el paciente luce bien. En es-
ta etapa la biometra hemtica muestra linfo-
citosis y el cultivo nasofarngeo es positivo duran-
te las primeras dos semanas. La bronconeumona
y la encefalopata son complicaciones que ocurren
ms frecuentemente en la fase paroxstica. La
desnutricin (cuando est presente) se exacerba
por la pobre ingesta y vmitos durante la enfer-
medad (Figura 3.12.1).
Los nios de cero a seis meses presentan cuadros
atpicos, caracterizados por apneas, que lleva a hi-
poxia y a menudo crisis convulsivas, aislados
perodos de tos, sin silbido y la convalecencia es
ms prolongada. La biometra hemtica cursa con
leucocitosis y linfocitosis.
Entre los adolescentes y adultos jvenes, la tos
dura hasta 10 semanas y se puede complicar con
trastornos del sueo, incontinencia urinaria,
neumona, fracturas y desmayo con diaforesis
asociados con la tos.
Figura 3.12.1 Fase paroxstica de tosferina: accesos de tos
espasmdica, cianozante, emtizante.
Fase de convalecencia: puede durar desde sema-
nas hasta meses, inicia con la disminucin de la
intensidad de la tos, los paroxismos son aislados y
el paciente puede recaer ante cualquier estmulo
fsico o cualquier otra infeccin viral. Para reiniciar
inmunizaciones esperar cuatro a ocho semanas.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son las si-
guientes:
1. Aparato respiratorio: neumona, bronconeu-
monas, atelectasias, enfisema, neumotrax,
otitis media y reactivacin de la tuberculosis.
2. Sistema nervioso central (SNC): la encfalo-
pata hipxica asociada a tosferina, se estima
que sucede entre 1:12,000 casos, siendo
ms frecuente en nios de cero a 12 meses.
Puede asociarse a hemorragias cerebrales,
convulsiones, obnubilacin, coma y muerte.
Las secuelas permanentes como crisis con-
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
vulsivas, retraso en el desarrollo y paresias
son situaciones frecuentes.
3. Malnutricin: exacerbada por los vmitos
frecuentes y la pobre ingesta, favorecen la
mala evolucin de nios con tosferina.
4. Otras: hernia diafragmtica o abdominal,
epistaxis, hemorragias faciales y recada de la
tos paroxstica ante infecciones virales sub-
secuentes.
Diagnstico diferencial
Bronquiolitis, neumona por aspiracin, resfriado
comn, infeccin respiratoria por adenovirus,
influenza, fibrosis qustica, neumona intersticial,
asma, neumona por M. pneumoniae y C. pneu-
moniae.
Diagnstico
El diagnstico es por cuadro clnico, apoyado en
los siguientes datos de laboratorio y gabinete:
Laboratorio.
Biometra hemtica: con linfocitosis en el 50-
70% de los casos, leucocitosis con cuentas de
20-40,000 mm3, rara vez de 50-100,000 mm3;
sin embargo, en nios y en personas parcialmente
inmunizadas con anticuerpos para la toxina per-
tussis, la linfocitosis no ocurre, como tambin se
observa en neonatos y en adolescentes.
Cultivo: el diagnstico por cultivo no siempre es
posible, porque es un microorganismo difcil de
obtener, la toma de muestra es con un hisopo de
rayn o de dacrn, con asa flexible de la mucosa
nasofarngea o por aspirado bronquial, se coloca
en medio de Regan-Lowe para su transporte o
sembrado directo en medio de Bordet-Gengou,
Regan-Lowe y en Stainer-Scholte modificado. La
muestra debe ser tomada en el perodo catarral o
en las primeras tres semanas de tos.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para
indetificacin de DNA: la prueba muestra la pre-
sencia de 10 microorganismos, la sensibilidad es
mayor que el cultivo. En casos de brote, la PCR en
tiempo real ha demostrado mayor efectividad.
Puede haber falsos positivos por contaminacin
del espcimen en el consultorio o en el laborato-
85
rio. Es prctico utilizar la misma muestra nasofa- Pacientes mayores de seis meses con comor-
rngea para el cultivo. bilidades asociadas: asma, fibrosis qustica,
cardiopata congnita, displasia broncopulmonar.
ELISA: Serologa para medir IgG e IgA especficos
para B. pertussis, en particular anticuerpos contra Tratamiento
hemaglutinina. El incremento del100% o ms de
los anticuerpos contra IgG o IgA de la toxina per- 1. Cuidados generales:
tussis entre la fase aguda y la fase de convale- Administracin suficiente de lquidos.
cencia es indicativo de infeccin y son de mucha Impedir el ayuno prolongado.
utilidad en el reconocimiento de pertussis con Apoyo y monitorizacin de los accesos en
cutivos negativos. una sala de urgencias o de observacin:
Aplicar oxgeno.
En la Tabla 3.12.1 pueden observarse las ventajas Soporte respiratorio
de cada tcnica de laboratorio. Vigilancia estrecha para identificar apnea,
cianosis o hipoxia
Tabla 3.12.1 Utilidad de los diferentes Garantizar aporte nutricional adecuado para
mtodos diagnsticos de acuerdo a la fase la edad.
de la enfermedad
FASE Catarral Paroxstica Convalecencia 2. Medicamentos:
Mtodo Antitusgenos: no se consideran efectivos; sin em-
Cultivo ++ -/+ - bargo, el benzonatato es una opcin por la buena
++ ++ -
respuesta teraputica.
PCR
Serologa -/+ ++ ++
Dosis: 50 mg/dosis cada ocho horas, en supo-
sitorios o perlas, durante las dos semanas de tos
paroxstica.
Imagen
En la radiografa se pueden observar imgenes Corticoesteroides: en caso de encefalopata hi-
compatibles con atelectasia, infiltrados parahilia- pxica se recomienda utilizar a 0.5 mg/kg, cada
res similares a los observados en la neumona vi- ocho horas, durante 48 horas.
ral, imgenes de bronconeumona y, menos fre-
cuente, la clsica imagen de corazn peludo. Bloqueadores 2 adrenrgicos: salbutamol, dis-
minuye el nmero e intensidad de paroxismos, a
Criterios de referencia dosis de 0.3-0.7 mg/da en nebulizador.
Nios menores de un ao.
Tosferina complicada con neumona. Antimicrobianos: para indicar medicamento,
Crisis de apnea, cianosis o hipoxia. vase la Tabla 3.12.2.
Deshidratacin.

Tabla 3.12.2 Dosis de los medicamentos usados en el tratamiento de la tosferina

Edad ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA
40-50 mg/kg/da, cada 6 horas
< 1 mes No recomendada 10 mg/kg/da, por 5 das
por 14 das
1a5 40-50 mg/kg/da, cada 6 horas 15 mg/kg/da, cada12 horas
10 mg/kg/da, por 5 das
meses por 14 das por 14 das
1er. da: 10 mg/kg/da (mximo
6 meses a 40-50 mg/kg/da cada 6 horas 15 mg/kg/da cada12 horas 500 mg/da)
14 aos por 14 das, sin exceder 2 gr/da sin exceder 1 gr/da 2do. a 5to. da: 5 mg/kg/da,
(mximo 250 mg/da)
500 mg cada 12 horas por 1er. da: 500 mg/da
Adultos 500 mg cada 6 horas por 14 das
14 das 2do. a 5to. da: 250 mg/da

86 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Prevencin
La prevencin est dirigida a:
1. Disminuir la transmisibilidad a travs de
aislamiento de gota.
2. Identificacin y seguimiento de los indivi-
duos expuestos por tres o cuatro semanas.
3. Ofrecer quimioprofilaxis a personas que tra-
bajan en guarderas, mujeres embarazadas,
nios preescolares.
4. Fomentar el lavado de manos y usar etique-
ta respiratoria.
Vacunacin
Indicada en:
Todos los nios en edades vulnerables.
Nios menores de siete aos que no estn
in-munizados o tienen esquema incompleto,
se debe completar el esquema.
Adolescentes de 11 a 18 aos, deben recibir
un refuerzo de DPT.
Vacunacin universal que incluya adoles-
centes, adultos, individuos en contacto con
menores a 12 meses, personal de salud y
mujeres embarazadas.
En Mxico se encuentran disponibles las siguien-
tes vacunas:
DPT+HB+Hib (fuera del programa nacional)
DPaT/VIP+Hib
PT, pertactina, FHA, combinada con ttanos
y difteria
PT, FHA, pertactina + fimbrias 2 y 3 (fuera
del programa nacional)
En el Sector Salud se cuenta con DPaT/VIP+Hib
(pentavalente acelular) para nios de seis sema-
nas a seis aos. La estrategia vacunal actual se
ajusta a las recomendaciones internacionales y
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
consiste en la administracin de la vacuna anti-
pertussis acelular en el esquema de primovacuna-
cin includa en la pentavalente a los dos, cuatro,
seis y 18 meses de vida, con un refuerzo con DPT
de los cuatro a los seis. En casos de mayor preva-
lencia de tosferina en la regin debe implemen-
tarse el esquema acelerado a las seis, 10 y 14
semanas (termina en tres meses y medio), con
refuerzos a los 18 meses y cuatro aos. La efi-
cacia de la vacuna es alrededor del 96%, despus
de tres aplicaciones en serie.
Efectos secundarios de la vacuna
Los efectos ocasionados por la DPT (vacuna de
clulas completas) son:
Locales: dolor en el sitio de inyeccin, enro-
jecimiento y edema.
Sistmicas: fiebre de >38C, irritabilidad,
somnolencia y anorexia, episodios de hipo-
tensin-hiporrespuesta (hipotermia, ciano-
sis, diaforesis y poca respuesta a estmulos
externos). Las crisis convulsivas se presen-
tan en uno de cada 750 vacunados.
Aunque las complicaciones referidas son menos
frecuentes con la vacuna DPaT, es necesario
vigilar los efectos adversos.
Contraindicaciones:
Reaccin anafilctica inmediata.
Nio con enfermedad febril grave (diferirla
transitoriamente).
Trastornos neurolgicos progresivos.
Pronstico
Con tratamiento y diagnstico oportuno, la recu-
peracin es completa.
87
 Recuerde:
Es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por B. pertussis, es prevenible por
vacunacin y de notificacin obligada.
El hombre es el nico reservorio, la tasa de ataque en susceptibles es de 80-90%.
La transmisibilidad es por gotitas de secrecin a travs de la va respiratoria.
La enfermedad no genera inmunidad permanente.
El periodo de incubacin es de siete a 21 das.
Las manifestaciones clnicas clsicas se agrupan en:
Fase catarral: siete a 10 das, fiebre moderada, lagrimeo, congestin conjuntival, tos y rinorrea.
Fase paroxstica: cuatro a seis semanas, la tos espasmdica, cianozante y emetizante se presenta en accesos
de 20 a 30 en 24 horas, con silbido inspiratorio final caracterstico canto de gallo.
Fase de convalecencia: semanas a meses, disminuye la intensidad de la tos, paroxismos aislados.
En neonatos y adolescentes los cuadros son atpicos.
Se complica con: neumona, encefalopata hipxica, desnutricin y baja inmunidad celular.
El antibitico de eleccin es eritromicina.

Lecturas recomendadas:

1. ACIP Recommendations MMWR. 2008, 57

(04)1-47, 51
2. lvarez HL. Tosferina, en: Karam BJ. Neumologa
Peditrica. 4ed. Mc Graw Hill Interamericana.
Mxico, 2008
3. Secretara de Salud. Manual de Vacunacin
2008-2009. Centro Nacional para la Salud de la
Infancia y la Adolescencia, SSA.
4. Grupo de expertos en vacunacin contra
tosferina. Consenso para el diagnstico clnico y
microbiolgico y la prevencin de la infeccin por
Bordetella pertussis. Salud Pblica. Mxico,
2011 53:57-65
5. Advisory Committee on Immunization Practices.
Disponible en:
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisiona
l/downloads/use-of-Tdap-inhcp.pdf
6. MorenoPrez D, Baquero-Artigao F, Gonzalo de
liria C, Cilleruelo OM. Tos ferina. En: Protocolos
diagnsticos teraputicos de la AEP. Infectologa
Peditrica, 2009
7. Mortimer E A, Cherry J D. Pertussis (whooping
cough). En Gershon, AA, Hotez PJ, Katz SL.
Krugmans Infectous diseases of children. 11a.
ed. Mosby; 2004
8. Pertussis syndrome. En: Kliegman RM,
Marcdante KJ, Jenson HB, Behrsman RB. Nelson
essentials of Pediatrics. Elsiever, 2007 499-501
9. Pickering LK. Tosferina, en: Red Book,
Enfermedades Infecciosas en pediatra. 27a ed.
Edit Panamericana, 2009
10. Wirsing von Knig, Halperin S, Riffelmann M,
Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet
Infect Dis. 2002; Dec; 2: 744-750
11. Guidelines for Preventing Health-Care
Associated Pneumonia, 2003. Disponible en:
www.cdc.mmwr/pdf/rr/rr53d3.pdf

88 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

3.13 Difteria
Definicin
Enfermedad aguda de las amgdalas, faringe, larin-
ge y nariz, de tipo infeccioso de fcil transmisibili-
dad y prevenible por vacunacin.
Definiciones operacionales de caso
Caso probable: persona con o sin fiebre, dolor de
garganta, presencia de membrana adherente, en
la vula, paladar blando, amgdalas, faringe o na-
riz, con o sin linfadenoapata cervical. La membra-
na es difcil de desprender, sangra y se regenera.
Caso confirmado: caso probable con aislamiento
del bacilo diftrico con prueba de toxigenicidad
positiva o con asociacin epidemiolgica con un
caso confirmado.
Caso compatible: caso probable al que no se le
realiz seguimiento o no se confirm por labora-
torio ni se demostr asociacin epidemiolgica
con caso confirmado.
Etiologa
Es producida por Corynobacterium diphtheriae,
bacilo pleomrfico, inmvil, Gram-positivo, no
produce esporas, se clasifica en toxignico y no
toxignico; existen cuatro tipo de cepas.
Epidemiologa
Enfermedad de notificacin inmediata, que se
presenta en los meses ms fros y afecta principal-
mente a nios no inmunizados menores de cinco
aos.
El hombre es el nico reservorio. El mecanismo de
transmisin es a travs de gotitas de secrecin
respiratoria o por contacto de lesiones cutneas.
El perodo de incubacin es de dos a siete das. El
perodo de transmisibilidad es de dos a cuatro
semanas. La letalidad por difteria respiratoria es
del 5 al 10%. La enfermedad no confiere inmu-
nidad, por lo que deber vacunarse el paciente,
una vez recuperado.
Patogenia
La exotoxina es el principal factor patognico, en
la aparicin de la difteria. C. diphtheriae requiere
ser infectado por un corinebacterifago que con-
tiene el gen tox, para producir la toxina. Dicha
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
toxina producida en la membrana diftrica pasa al
torrente sanguneo y provoca las manifestaciones
a distancia, como la miocarditis, nefritis y neuritis.
Cuadro Clnico
Difteria farngea
Es la forma clsica, puede ir acompaada de otras
localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la
faringe tiene aspecto congestivo, pronto se tor-
nan placas blancas pequeas que crecen forman-
do una membrana adherente blanco griscea que
puede cubrir toda la faringe incluidas las amg-
dalas, la vula y el paladar blando, los intentos
para desprender la membrana provocan sangrado.
Se acompaa de adenomegalias cervicales y au-
mento de los tejidos blandos circundantes, dando
lugar al denominado cuello de toro, indicativo
de infeccin grave.
Difteria nasal
Se caracteriza por secrecin nasal mucopurulenta,
en la que a veces se observan estras de sangre, se
puede formar una membrana blanca en el tabi-
que, lo cual es poco frecuente.
Difteria larngea
Es ms frecuente en nios de cuatro aos, se pre-
senta como ronquera progresiva, tos perruna y
estridor. Puede causar la muerte por obstruccin
larngea.
Difteria cutnea
Esta infeccin es causada por bacilos productores
o no de toxinas, es ms frecuente en los trpicos
y a menudo se ha relacionado con pobreza y haci-
namiento. Las personas con difteria cutnea son
fuente de infeccin.
Diagnstico
Se realiza mediante cultivo, la muestra se debe to-
mar antes del inicio de antibiticos y se siembra
en medio selectivo de telurito.
Diagnstico diferencial
Faringitis bacteriana estreptoccica o vrica, Angi-
na de Vincent, monucleosis infecciosa, candidiasis
y sfilis. En casos de difteria larngea se debe des-
cartar epiglotitis por Hib, espasmo, cuerpo extra-
o y laringotraqueitis viral.
89
Complicaciones
Son locales y sistmicas.
Locales: obstruccin por la membrana y extensin
de la membrana causando neumona y obstruc-
cin, otitis y sinusitis.
Sistemicas: miocarditis temprana aparece entre el
tercer y sptimo da, suele ser mortal. La miocar-
ditis tarda es menos grave y aparece a la segunda
semana de la enfermedad.
Otras son neuropata perifrica txica, que apare-
ce entre las dos y ocho semanas despus de la en-
fermedad, se caracteriza por parlisis de msculos
oculares, extremidades y diafragma.
Tratamiento
El tratamiento est dirigido a evitar la mortalidad,
por lo que se debe pensar en:
1. Reconocer la enfermedad.
2. Aplicar la antitoxina diftrica oportuna-
mente
3. Aislar al paciente para disminuir la trans-
misibilidad
4. Disminuir los estmulos externos
5. Iniciar tratamiento inmediato con antimi-
crobiano, despus de la toma de cultivo
farngeo y cutneo.
Antibiticos:
Recuerde:
La difteria es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por Corynobacterium
diphtheriae.
Las complicaciones ms comunes son: obstruccin respiratoria, miocarditis y mielopata.
La forma clnica ms frecuente es la respiratoria.
La vacunacin universal ha trado un descenso en la incidencia y letalidad por difteria.
La enfermedad no produce inmunidad permanente.
El paciente es contagioso durante los primeros cuatro das con antimicrobiano.
El diagnstico diferencial debe incluir FA estreptoccica y faringitis por Epstein-Barr.
El tratamiento de eleccin es penicilina.
Lecturas recomendadas:
1. Control de la difteria, tosferina y el ttanos,
Haemphilus influenzae tipo B, hepatitis B, Gua
prctica, Organizacin Panamericana de la Salud,
2006
2. Direccin Seccional de Salud de Antioqua.
Protocolos de vigilancia epidemiolgica, Guas
integrales de atencin, 2006, Medelln, Colom-
bia
90 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Penicilina procanica a 25-50,000 U/Kg/
da en nios, cada 12 horas IM o
Eritromicina 50 mg/kg/da, mximo 2 gr
cada seis horas V. O
Los tratamientos continan durante 14 das.
Prevencin
1. Manejo de contactos.
2. Verificar a travs de la cartilla de vacuna-
cin esquema completo, de lo contrario ini-
ciar o completar las dosis necesarias.
3. Evaluar el estado de vacunacin de los con-
tactos para completar y/o reforzar en quie-
nes lo necesiten las dosis de vacuna anti-
diftrica.
4. Antibiticos profilcticos:
Penicilina benzatnica 600,000 UI/ Kg/
da, para <6 aos.
Penicilina benzatnica 1,200,00 UI/ kg/
da, para >6 aos, o
Eritromicina 40 mg/kg/da en nios, por
7-10 das.
5. Si el cultivo de las muestras de un contacto
es positivo, se trata como caso de difteria.
6. Vigilancia y seguimiento de los casos para
detectar nuevos enfermos durante siete a
10 das.
3. Manual de Vacunacin, 2008-2009, Centro
Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia. Secretara de Salud
4. Pickering, L. K., Difteria en Red Book Enfermeda-
des Infecciosas en pediatra, edicin 27, Paname-
ricana, 2006
5. Tratamiento de enfermedades infecciosas, Orga-
nizacin Panamericana de la Salud, 2007-2008
3.14 Infecciones respiratorias
agudas en el paciente
oncolgico peditrico
Generalidades
Las infecciones son la principal causa de morbi-
lidad y mortalidad en los nios con cncer, debido
a las alteraciones que sufre el sistema inmunol-
gico por consecuencia de la enfermedad subya-
cente (en este caso el cncer) y su tratamiento
(tipo y fase de quimioterapia, trasplante de
mdula sea, radioterapia). Sin embargo, los
avances en el tratamiento de los procesos infec-
Figura 3.14.1 Interaccin de factores que contribuyen al desarrollo de neutropenia
SISTEMA DE
MONOCITOS
Y MACRFAGOS
BARRERAS
MECNICAS
ESPLENECTOMA
PRESENCIA
DE CNCER
Tomado y adaptado de: De Pizzo, P. A., Poplack, D. G., Principles and Practice of Pediatric Oncology,
Fifth Edition, Ed. Lippincott, 2006, Williams and Wilkins.2006; 41:1270.
Es por ello que los agentes patgenos causantes
de los procesos infecciosos en estos pacientes
inmunocomprometidos son muy diversos e inclu-
yen: bacterias, hongos, virus y protozoarios.
A menor nmero de neutrfilos y a mayor dura-
cin de la neutropenia, mayor predisposicin a
padecer una infeccin. El riesgo es mayor cuando
la neutropenia es profunda (neutrfilos totales
son menos a 100 clulas por/ml) o prolongada
(dura ms de siete das).
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
ciosos han permitido mejorar la supervivencia, y
reducir la morbilidad y la mortalidad en los
pacientes oncolgicos peditricos.
Los pacientes con cncer, en especial aquellos
que padecen leucemia y linfomas, experimentan a
lo largo de su tratamiento oncolgico eventos de
disminucin de glbulos blancos o leucocitos, en
particular, de los neutrfilos. Estos eventos son
conocidos como neutropenia, (menos de 500
cel/l, incluyendo polimorfonucleares y bandas);
lo cual explica que tengan mayor predisposicin a
enfermedades de tipo infeccioso (vase Figura
3.14.1).
FAGOCITOSIS INMUNIDAD
CELULAR
FLORA
NEUTROPENIA COLONIZANTE
INMUNIDAD
ESTADO
HUMORAL Y
NUTRICIONAL
COMPLEMENTO
INTENSIDAD Y TIPO
DE TRATAMIENTO
Las alteraciones en el sistema inmune de los nios
con cncer previamente mencionadas, pueden
ocasionar que las manifestaciones clnicas deriva-
das de una infeccin no sean evidentes o incluso
sean imperceptibles. En muchas ocasiones, la fie-
bre puede ser el nico dato que oriente al clnico a
sospechar una infeccin, ya que la respuesta
inflamatoria ante una infeccin es de poca inten-
sidad, detalle de inters para el mdico no familia-
rizado con la atencin de pacientes oncolgicos
91
peditricos y por ello puede omitir un proceso
infeccioso poco evidente, retrasando la referencia
y el tratamiento.
En resumen, todo paciente peditrico con cncer
que recibi quimioterapia y presenta fiebre puede
estar cursando por una infeccin y ser necesario
iniciar un abordaje diagnstico y referencia
adecuados y oportunos.
Factores de Riesgo
Son muchos los factores que pueden contribuir a
que un paciente peditrico con cncer desarrolle
un proceso infeccioso, por lo que ser importante
individualizar, en cada uno de los casos, los
factores de riesgo y la enfermedad oncolgica
subyacente (tipo de neoplasia, intensidad y
duracin de la quimioterapia y/o radioterapia
recibida), con la finalidad de poder intervenir de
forma temprana ante la aparicin de sntomas,
establecer la gravedad de la infeccin, determinar
si el manejo mdico ser intrahospitalario o
ambulatorio y elegir de forma racional el esquema
antibitico adecuado.
La Tabla 3.14.1 muestra algunos factores de
riesgo para el desarrollo de infecciones que
pueden presentarse en el nio con cncer.

Tabla 3.14.1 Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en el paciente peditrico con
cncer
Al interrogatorio:
Antecedente de infecciones invasoras graves.
Mal estado nutricional.
Uso prolongado de corticoesteroides.
Uso previo de antimicrobianos.
Antecedente de esplenectoma.
Hospitalizacin prolongada.
Antecedente de fiebre durante los primeros 10 das posterior al inicio de la quimioterapia.
Fases de quimioterapia intensa como induccin a la remisin o re induccin.
A la exploracin fsica:
*Mucositis oral y/o anal.
Presencia de un proceso infeccioso identificado.
Datos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis o choque sptico.
Por laboratorio:
Neutropenia profunda ( menos de 100 neutrfilos totales) y prolongada (mayor a siete das de
duracin)
Tomado y Modificado de: Gonzlez Saldaa. Infectologa Peditrica.7ma Edicin, Mc Graw-Hill Interamericana, 2004.
* Mucositis: Es secundaria al uso de: citosina de arabinsido (ARA-C), metotrexato, 5-fluorouracilo. Se expresa como odinofagia y
disfagia. Involucra la cavidad oral y se puede extender a carrillos, paladar, faringe, gngivas o tejido periodontal y ser tan grave que
requiera analgsicos sistmicos y suspensin de la alimentacin. Esta mucositis, sumada a la neutropenia, incrementa el riesgo de
infeccin por bacterias gram-negativas, estreptococos y anaerobios.

Atencin del paciente peditrico con infeccioso o por medicamentos, actividad tumoral
cncer y fiebre y/o uso de hemoderivados.

El paciente con cncer, fiebre y neutropenia se
considera una emergencia mdica, de no ser aten-
dido adecuada y oportunamente puede evolu-
cionar a enfermedad grave incluyendo la muerte.
Para identificar la causa de la fiebre se requiere de
historia clnica y exploracin fsica detallada e in-
tencionada, ya que el 45% de los eventos febriles
en los nios con cncer no evidencian foco
infeccioso. Sin embargo, cuando hay infeccin lo-
calizada frecuentemente es la va area superior.
Deber investigarse si la fiebre es de origen
En ocasiones, los pacientes con cncer y neutro-
penia pueden cursar por una infeccin en ausen-
cia de fiebre; en estos casos se deber prestar
especial atencin en otros signos y sntomas
(como dolor localizado, inestabilidad hemodin-
mica, dificultad respiratoria, etctera) sugestivos
de infeccin sistmica o localizada. El abordaje
diag-nstico y teraputico debe ser el mismo que
el de un paciente con fiebre y neutropenia por lo
que es obligado su traslado al siguiente nivel de
atencin para valoracin por el especialista.

92 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Infecciones respiratorias agudas superiores en
el paciente peditrico con cncer
Generalidades
En este tipo de pacientes, cuentan los mismos
factores de riesgo que en nios sanos; sin embar-
go, debido a que aquellos cursan con diferentes
grados de inmunosupresin, los datos clnicos
pueden pasar desapercibidos. En los casos con
neutropenia posquimioterapia, los datos a la ex-
ploracin fsica son escasos, poco alarmantes y
podran confundir al personal de salud.
Rinofaringitis aguda
El curso de una rinofaringitis es similar al nio ha-
bitualmente sano; sin embargo, se deber prestar
atencin a los signos que sugieran sobre infeccin
bacteriana temprana e identificar focos contiguos
o a distancia, como otitis media o neumona.
Faringoamigdalitis
En el caso particular del nio con cncer la fre-
cuencia de las infecciones sigue siendo de etio-
loga viral. Los virus de la familia Herpes estn
involucrados con mayor frecuencia en caso de fa-
ringoamigdalitis y gingivoestomatitis y se acom-
paa de lesiones vesiculares, fiebre y mal estado
general (vase Figura 3.14.2). Entre los micro-
organismos ms comunes se describen: S. pyoge-
nes, S. aureus, S. viridans, anaerobios facultativos,
P. aeruginosa, Candida, etc. El diagnstico se es-
tablece por datos clnicos y apoyo bacteriolgico.
Figura 3.14.2 Gingivoestomatitis herptica
Otitis media aguda (OMA)
Los procesos infecciosos del odo en los nios in-
munodeprimidos suelen ser recurrentes o persis-
tentes y refractarios a esquemas antimicrobianos
convencionales; a lo anterior se suma la obstruc-
cin de la trompa de Eustaquio secundaria al
dao por radiacin. Las manifestaciones clnicas
son similares o iguales a las de un paciente inmu-
nocompetente y los microorganismos causales
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
son los habituales: S. pneumoniae, H. influenzae y
con menor participacin Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas, Candida y Aspergillus, causan
otitis crnica y eventualmente mastoiditis que
requieren ser referidos para tratamiento.
Sinusitis
Los pacientes con leucemia o con neutropenia y
los que han recibido un trasplante de mdula sea
tienen ms riesgo de desarrollar sinusitis fngicas,
con ms frecuencia causadas por Aspergillus spp,
mucorceas y Fusarium spp.
Los pacientes con obstruccin de los senos para-
nasales por la presencia de un tumor (carcinoma
nasofarngeo, Linfoma de Burkitt, Rabdomio-
sarcoma, por ejemplo) tienen un mayor riesgo de
desarrollar sinusitis agudas y crnicas.
El enfermo con cncer que no presenta obs-
truccin nasal o neutropenia presenta las mismas
manifestaciones clnicas de sinusitis que el nio
habitualmente sano o inmunocompetente; en pa-
cientes con neutropenia, los sntomas no son tan
evidentes por lo que debe considerarse entre los
diagnsticos diferenciales la etiologa fngica,
sobre todo si se han utilizado antibiticos de
amplio espectro. En la exploracin fsica deben
buscarse lceras o costras en los cornetes.
Para diagnstico complementario, el tratamiento
y seguimiento de estos casos, los pacientes deben
ser referidos.
93
Infecciones respiratorias agudas inferiores Cuadro clnico
en el paciente peditrico con cncer. Las manifestaciones clnicas son semejantes en el
Consideraciones en los nios con cncer hospedero con cncer y en el habitualmente sano.

Para considerar todas las posibilidades diagnsti- El paciente con neutropenia y neumona puede
cas de una infeccin respiratoria aguda inferior en desarrollar sepsis por microorganismos oportunis-
el nio con cncer se deber tomar en cuenta: tas como Aspergillus spp, Candida, o gramnega-
tivos.
Conteo de neutrfilos.
El diagnstico es por clnica e imagen radiogrfica,
Antecedentes de afeccin pulmonar previa ya sea Rx de trax o tomografa, estudios de
(como tuberculosis, aspergilosis, etc.). extensin que requieren de referencia y valora-
Afecciones pulmonares similares o asociadas cin por el especialista (Vase Figura 3.14.3).
(neumonitis por radiacin, infiltracin tumo-
ral, afeccin pulmonar de origen cardaca,
por ejemplo: insuficiencia cardaca).
Antecedentes epidemiolgicos y/o predis-
ponentes: antecedente de intubacin en-
dotraqueal, tiempo de egreso hospitalario,
contacto con tosedores crnica.
Tiempo de instalacin del cuadro respira-
torio.
Sntomas respiratorios especficos.
Afeccin extra pulmonar y/o sistmica.
Valoracin radiolgica.
Estudios de extensin.
Figura 3.14.3 Radiografa de trax que muestra infiltrado
Etiologa alveolar e intersticial en un nio con leucemia linfoblstica
aguda y neumona por Pneumocystis sp.
En el paciente con cncer y neutropenia, la etiolo-
ga ms frecuente durante los primeros 10 das de Tratamiento
neutropenia es la infeccin bacteriana producida
En caso de sospecha de neumona en el paciente
por entero bacterias, Streptococcus pneumoniae
con cncer, en esquema activo de quimioterapia,
o Haemophilus influenzae y, raramente, por un
deber ser enviado a la unidad mdica de segundo
agente causal de neumona atpica. Las infec-
nivel para el inicio del protocolo de estudio y tra-
ciones virales son de mayor gravedad con alta
tamiento. Inicie tratamiento de acuerdo al esque-
morbimortalidad, por ejemplo: infeccin por
ma que se indica en el captulo de neumona.
metapneumovirus o virus influenza.

Posterior a 10 das de neutropenia (neutropenia

prolongada), el diagnstico debe incluir infec-
ciones por hongos como Aspergillus fumigatus,
Candida y bacilos gramnegativos no fermenta-
dores como Pseudomonas aeruginosa. Otros
grmenes menos frecuentes son Pneumocystis
jiroveci y Nocardia asteroides; sin embargo, en
estos pacientes no es rara la coinfeccin (viral -
CMV-, bacteriana, micobacterias o fngicas) u
otras entidades nosolgicas que pueden simular
neumona como el edema pulmonar, la atelec-
tasia pulmonar, la neumonitis por radioterapia,
quimioterapia o infecciones nosocomiales.

94 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Lecturas recomendadas: 18. Pickering LK, Morrow AL. Child care and
communicable diseases, en: Nelson W. Textbook
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tract. En: Nelson W.Textbook of Pediatrics. 15th 1996:1028-1030
Ed. WB Saunders Company, 1996; 1187-1193 19. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of
2. Auletta JJ, O Riordan MA, Nieder ML. Infections Pediatric Oncology. 5a Ed. Ed. Lippincott
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3. Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras 2006; Apr 53(2):215-42
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J. Pediatra. 5a. Ed. Editorial Mdica Panameri- Principios Generales. Editores de textos
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5. Bodey GP. Patients with neutropenia: Old and Arch Otolaryngol Head Nek Surg. 1999 125
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6. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics Infect Dis. 2004 39(Suppl 1): S 53-S55
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Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 95

Captulo 4. Prevencin de
Infecciones Respiratorias
4.1 Cuidados Generales e
Higiene
El mecanismo de transmisin de las infecciones
respiratorias es de persona a persona a travs de
secreciones de nariz y boca, principalmente al to-
ser, estornudar o hablar. Los espacios con mayor
riesgo de contagio son aquellos lugares cerrados
tales como: guarderas, escuela, cines, teatros,
auditorios y similares.
Para la prevencin de las infecciones respiratorias
agudas existen una serie de medidas bsicas y de
bajo costo que se pueden llevar a cabo para redu-
cir la frecuencia de las infecciones.
Algunas de estas medidas se relacionan principal-
mente con los buenos hbitos de higiene personal
y en el hogar.
Existen procedimientos higinicos muy sencillos
que contribuyen a disminuir el riesgo de contagio;
2.- Frotar la palma sobre
1.- Frotar las palmas
vigorosamente el dorso izquierdo y
viceversa
4.- Frotar el dorso de los
dedos flexionados para cada
mano
Se recomienda lavar las manos:
Despus de toser o estornudar.
Despus de tocar manijas y barandales pbli-
cos, botones de elevador, despus de haber
tocado objetos como llaves, monedas, bille-
tes, objetos de oficina de uso comn: tecla-
dos de computadora, impresoras, mquinas
de escribir, engrapadoras, etctera.
96 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
entre los de mayor impacto en el control de enfer-
medades est el lavado de las manos.
1. Lavado de manos
Lavarse las manos es algo sencillo de hacer y es la
mejor forma de prevenir las infecciones y enfer-
medades. Mantener las manos limpias previene
enfermedades en la casa, la escuela y el trabajo.
En la casa, puede prevenir la propagacin de
infecciones entre los miembros de la familia y, en
ocasiones, en toda la comunidad. La regla bsica
en la casa es lavarse las manos antes de preparar
los alimentos y despus de manipular carne de res
y de ave crudas, antes de comer, despus de
cambiar paales, despus de toser, estornudar o
sonarse la nariz con pauelos desechables y
despus de ir al bao.
Descripcin del procedimiento:
1. Mojar las manos con jabn y agua corriente.
2. Frotar las manos de 15 a 20 segundos, in-
cluyendo debajo de las uas y los espacios
entre los dedos. Recuerde lavar el dedo pul-
gar.
3. Enjuagar las manos con agua corriente y
secar, preferentemente con toalla de papel.
3.- Frotar ambas palmas
cruzando los dedos
5.- Pulgar derecho con mano izquierda y
viceversa
Antes de tocarse o frotarse ojos, nariz o
boca.
Al llegar a casa.
En caso de no disponer de agua y jabn, puede
utilizar alcohol en gel.
2. Educar a los nios y adultos para toser y
estornudar adecuadamente
Los nios aprenden con el ejemplo, por ello des-
de el primer ao de edad ensee que al toser o
estornudar debe cubrirse nariz y boca con un
pauelo desechable o con el ngulo interno del
codo. Nunca se cubra con las manos, ya que los
virus o bacterias permanecen en ellas. Tire el
pauelo desechable en una bolsa de plstico,
amrrela y depostela en el bote de basura y si es
de tela debe lavarse frecuentemente. Evite escu-
pir al aire libre.
3. Mantener limpios los juguetes y otros
objetos del hogar
La desinfeccin tiene el propsito de evitar la di-
seminacin del virus de la enfermedad de un lugar
a otro mediante personas, equipos, mobiliario o
utensilios. Para remover los microbios en diferen-
tes reas, debern usarse siempre detergentes
(agua jabonosa) o desinfectantes especficos.
Se recomienda:
Limpiar con solucin de cloro los juguetes,
manijas, material didctico de plstico, ma-
dera, hule, etctera, y todo el mobiliario de la
casa que es manipulado por el enfermo, as
como superficies con las que tiene contacto.
Las colchonetas y los materiales de tela de-
bern lavarse preferentemente con agua
caliente y jabn cada tercer da y secarlos al
sol.
Los espacios donde se consumen alimentos,
as como los utensilios para prepararlos y
consumirlos debern limpiarse con agua, ja-
bn y desinfectarlos con solucin de cloro.
Colocar bolsas de plstico en todos los botes
de basura.
4. Evitar el hbito de fumar cerca de los nios
La exposicin al humo de tabaco es causa de
mltiples trastornos de la salud, que se presentan
particularmente desde el nacimiento. Los fuma-
dores pasivos tienen un riesgo aumentado de
presentar cncer de pulmn y mama. En nios
expuestos al humo de tabaco existe un mayor n-
mero de sntomas respiratorios agudos y crnicos,
infecciones respiratorias bajas, otitis media y
sndrome de muerte sbita del lactante.
El humo de tabaco favorece la induccin y exa-
cerbacin de asma bronquial en nios y adultos
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
5. Evitar la quema de lea o el uso de braseros
(anafres) en habitaciones cerradas
El ambiente contaminado altera los mecanismos
de defensa del tracto respiratorio como son los
cilios o vellosidades que mueven las secreciones
mucosas, evitando la implantacin de bacterias y
otros microbios que pueden ocasionar infecciones
respiratorias agudas.
6. Ventilar la habitacin del nio
La habitacin del nio debe ventilarse abriendo la
puerta o la ventana, con el cuidado necesario para
no exponerlo a corrientes de aire. Los recin naci-
dos y los nios pequeos pierden con facilidad el
calor del cuerpo, por ello es importante mante-
nerlos abrigados y calientes, pero sin que se acalo-
ren. Los enfriamientos tambin alteran el funcio-
namiento de los cilios por ello se deben evitar los
cambios bruscos de temperatura.
Recordarle al familiar:
En tiempos de fro, mantener abrigados a los
nios.
Evitar el hacinamiento para disminuir la
transmisin de estos padecimientos.
Otras medidas de prevencin que se promueven a
travs de los programas sanitarios son: lactancia
materna exclusiva, vigilancia e intervencin nutri-
cional, vacunacin y control del nio sano.
7. Vacunacin
A travs de la revisin de la cartilla de vacunacin,
verifquese que el esquema de vacunacin est
completo segn la edad. En caso contrario, se re-
comienda aplicar las siguientes vacunas o sus
refuerzos:
Contra la tuberculosis
Anti influenza
Conjugada anti neumococo
Antineumoccica polivalente
Contra difteria y tos ferina
Haemophilus influenza tipo b
Explique al familiar las caractersticas clnicas y
complicaciones de la enfermedad que se evita con
la vacuna, por ejemplo:
La influenza es una enfermedad viral aguda muy
contagiosa que se presenta con mayor intensidad
durante los meses de octubre a mayo. Los nios y
las personas mayores pueden presentar complica-
ciones graves como la neumona o exacerbacin
97
de cuadros bronquticos y asmticos, sinusitis y
otitis media.
El Streptococcus pneumoniae (neumococo),
puede causar sepsis, bacteremia, sinusitis, conjun-
tivitis, meningitis bacteriana, neumona bacteria-
na y otitis media aguda. La infeccin del cerebro
pone en riesgo la vida del nio.
Tos ferina, es comn entre los nios de cualquier
zona, principalmente en los menores de cinco
aos de edad no vacunados. Las complicaciones
de esta infeccin incluyen crisis convulsivas, neu-
mona, encefalopata. La enfermedad es ms gra-
ve en los menores de un ao de edad. En nios y
adultos vacunados regularmente, el padecimiento
es ms leve.
4.2 Manejo nutricio del
paciente con enfermedades
respiratorias
Los nios que cursan con enfermedades respira-
torias agudas, como neumonas, o crnicas como
son asma, displasia broncopulmonar y otras enfer-
medades, tienen riesgo de presentar desnutricin
aguda o crnica.
Los principales mecanismos involucrados son:
1. Disminucin de la ingesta por rechazo al ali-
mento, anorexia, dificultad respiratoria y adminis-
tracin de medicamentos y 2. Aumento de reque-
rimientos por infeccin, inflamacin, estrs y
mayor trabajo respiratorio.
En los bebs prematuros con displasia broncopul-
monar, el mayor compromiso nutricional ocurre
en los tres primeros aos de vida, por una ingesta
oral deficiente, mayores requerimientos calricos
y restriccin hdrica inicialmente y posteriormente
por dificultades de succin y deglucin, reflujo
gastroesofgico y periodos de hipoxemia al ali-
mentarse o durante el sueo, adems de infeccio-
nes recurrentes y frecuentemente acidosis tubu-
lar renal.
El objetivo principal del apoyo nutricio en pacien-
tes con enfermedades respiratorias es la optimiza-
cin del crecimiento y desarrollo, para favorecer
una mejor evolucin de la patologa de base, de la
calidad de vida a largo plazo y prevenir secuelas y
98 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
patologas crnicas, por ello requiere de evalua-
cin nutricia de rutina.
Evaluacin nutricional
Incluye:
1. Interrogatorio nutricional que puede reali-
zarse con un recordatorio de 24 horas, fre-
cuencia semanal de alimentos o encuestas
alimentarias detalladas, en las que deben
considerarse los hbitos, horarios y registro
de ingesta de alimentos.
2. Exploracin fsica completa dirigida a buscar
datos de deficiencias de vitaminas o desnu-
tricin.
3. Evaluacin antropomtrica peridica de pe-
so, talla para edad y peso para talla en nios
menores de cinco aos y peso, talla e ndice
de masa corporal en mayores de cinco aos.
Recomendaciones nutricionales
Son prioridad las siguientes recomendaciones
alimentarias para pacientes con enfermedad res-
piratoria:
No suspender la alimentacin.
Consumir abundantes lquidos.
En los lactantes, no suspender la lactancia
materna.
Proporcionar la alimentacin habitual, en
pequeas fracciones, ms veces durante el
da.
Preferir alimentos con alto contenido de
vitamina A y C.
Preferir alimentos regionales con una orien-
tacin alimentaria previa.
Promover la ingesta de alimentos con pro-
tenas de alto valor biolgico.
El fraccionar la dieta en un nmero mayor de
comidas en el da es una medida til que permite
un vaciamiento gstrico completo e intermitente,
sin mayor apetito y no reduce el aporte de calo-
ras.
Se recomienda aumentar el consumo de verduras
y frutas que aportan antioxidantes como los beta-
carotenos y vitamina C. Son alimentos ricos en
vitamina C: verduras, principalmente crudas como
chile poblano, hojas de chaya, chile, colecitas de
bruselas, pimiento rojo, coliflor, brcoli, tomate
verde, habas verdes, huazontles, etctera, y
frutas como guayaba, kiwi, zapote negro, mango,
limn, mandarina, papaya, fresa, toronja, naranja,
tejocote, meln, entre otras.
Son alimentos ricos en vitamina A (carotenos):
verduras, como zanahoria, quelites, jitomate, acel-
gas, tomates, espinacas, berros, romeritos, verdo-
lagas, nopales, huazontles, calabaza amarilla,
aguacate, etctera, y frutas como tejocote, man-
go, chabacano, meln, mandarina, pltano ma-
cho, ciruela, guayaba, pltano tabasco, mamey,
higo, zarzamora, guanbana, papaya y otras.
Son alimentos ricos en zinc: todas las leguminosas
(frijoles, alubias, lentejas, habas), atn, sardinas,
frutos secos, carne picada, germen de trigo, hga-
do, yema de huevo desecada, carne de res y que-
so, entre otros.
En lactantes con displasia broncopulmonar se de-
be garantizar una lactancia materna exclusiva, y si
es posible, fortificar la leche materna con produc-
tos que incrementan su aporte calrico, de vita-
minas y minerales y en algunos casos con suple-
mentacin con frmulas lcteas especiales para
prematuros. En adultos con enfermedad pulmo-
nar crnica existen evidencias de que frmulas
con alto contenido de grasas y bajo en carbohi-
dratos disminuyen la produccin de dixido de
carbono y el trabajo ventilatorio. Sin embargo,
esto no es adecuado para lactantes, porque el au-
mentar grasas y reducir carbohidratos condiciona
una composicin desbalanceada y no existe evi-
dencia de mejora en crecimiento, por lo que se
recomienda incrementar caloras con mayor apor-
te de carbohidratos en forma de polmeros de
glucosa (miel de maz) y mayor concentracin de
las frmulas indicadas.
Prevencin
Las intervenciones nutricionales que contribuyen
a reducir la morbilidad y mortalidad por enferme-
dades respiratorias, especialmente las infecciones,
son:
Lactancia materna exclusiva
La lactancia materna exclusiva por seis meses
protege contra infecciones respiratorias agudas
(IRA) mediante mecanismos que incluyen sus-
tancias antivirales y antibacterianas, clulas inmu-
nolgicamente activas y estimulantes del sistema
inmune de los lactantes.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
Dentro de las protenas de la leche materna se en-
cuentra la lactoferrina, con efecto bactericida, que
interacciona con las paredes de los microorga-
nismos, desestabilizndolas y causando su muer-
te, la inmunoglobulina A (IgA) secretora, que
forma anticuerpos capaces de unirse a virus y bac-
terias, impidiendo la penetracin a la mucosa
intestinal y la lipasa materna estimulada por sales
biliares, que posee actividad antimicrobiana. Los
oligosacridos de la leche materna actan como
prebiticos, por lo que estimulan la produccin de
bifidobacterias que protegen al lactante de infec-
ciones intestinales y respiratorias.
Suplementacin de vitamina A
Su ministracin se realiza dentro del marco de las
Semanas Nacionales de Salud, con la aplicacin
de megadosis a todos los nios menores de cinco
aos. Este es un micronutrimento esencial para la
integridad del sistema inmunolgico, con dos
efectos principales:
Aumenta la inmunidad no especfica, mante-
niendo la integridad biolgica y fsica del teji-
do epitelial como primera barrera a la infec-
cin,
Aumenta la efectividad de la respuesta in-
mune a la infeccin, tanto humoral como ce-
lular, una vez que la barrera epitelial ha sido
daada.
Suplementacin de zinc
Una revisin de la biblioteca Cochrane 2008, de
suplementacin de zinc para la prevencin de
neumona en nios de dos a 59 meses de edad,
concluy que la suplementacin de zinc se asocia
con una reduccin en la incidencia y prevalencia
de neumona, por lo que es posible que esta su-
plementacin sea til. Se recomienda favorecer la
ingesta de alimentos ricos en este micronutriente.
Suplementacin de vitamina C
La vitamina C es y ha sido ampliamente utilizada
como profilaxis y tratamiento de las IRA, con o
sin prescripcin mdica. Su accin benfica se ba-
sa en impedir que desciendan los niveles de cido
ascrbico de los leucocitos, ya que la actividad
bactericida de los leucocitos poliformonucleares
parece depender del adecuado nivel del cido
ascrbico, que estimula varios mecanismos bio-
qumicos. En un estudio realizado en Chile, se
demostr menor duracin los sntomas de las IRA
99
en los escolares tratados con Vitamina C, sugi-
riendo un efecto favorable del cido ascrbico.
Verifique la dosis en el Manual de Nutricin de la
Secretara de Salud.

Lecturas recomendadas:

1. Bancalari A., Seguel C., Neira F., Inesruiza, Calvo
C., Valor profilctico de la vitamina C en infec-
ciones respiratorias agudas del escolar. Rev Med
Chile, 1984; 112: 871-876
2. Barja S. Aspectos nutricionales en enfermedades
respiratorias crnicas del nio. Neumologa
Peditrica. 2007; 2(1): 11-14
3. Bello SS, Michaland HS, Soto IM, Contreras NK,
Salinas CJ. Efectos de la exposicin al humo de
tabaco ambiental en no fumadores. Rev Chil Enf
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5. Lassi ZS, Haider BA, Bhutta ZA. Zinc
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nia in children aged 2 months to 59 months.
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Materia de Influenza A (H1N1): Estancias y
guarderas infantiles. Disponible en:
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7. Lonnerdal B. Nutritional and physiologic
significance of human milk proteins. Am J Clin
Nutr. 2003 77:1537S-1543S
8. Secretara de salud. Manual de Vacunacin
2008-2009. Subsecretara de Prevencin y
Promocin de la Salud. Centro Nacional para la
salud de la Infancia y la Adolescencia/SSA.
2008.
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10. Oddy WH, Sly P, De Klerk NH, Landau LI,
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Health Organ. 2008; 86(5):356-64.
12. Roth DE, Richard SA, Black RE. Zinc supple-
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of randomized trials. Int J Epidemiol. 2010;
39(3): 795-808
13. Villalobos A, Rojas R. Consumo de tabaco en
Mxico: Resultados de las Encuestas de Salud
2000 y 2006. Salud Pblica Mxico. 2007;
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14. El lavado de manos salva vidas. Disponible en:
www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/lavarm
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15. El lavado de manos. Disponible en:
www.insp.mx/portal/cuidados_salud/tema9.
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16. Yakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, Imdad
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Preventive zinc supplementation in developing
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100 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Captulo 5. Capacitacin a la
mam, al pap y al responsable
del nio en la prevencin y
atencin en el hogar de las
infecciones respiratorias
Actualmente las infecciones respiratorias siguen
siendo un problema importante de salud pblica,
ya que la neumona se encuentra dentro de las
cinco principales causas de mortalidad en los me-
nores de cinco aos.
Dentro de las acciones que se realizan para dismi-
nuir la morbimortalidad se encuentra el fortaleci-
miento de la capacitacin en promocin de la
salud, dirigida a la identificacin de sntomas y
signos de alarma, manejo del paciente en el hogar
y la prevencin de enfermedades. La capacitacin
es permanente y debe realizarla todo el personal
de salud que tiene relacin con el paciente: pro-
motores sociales, auxiliares de salud, enfermeras,
mdicos, trabajadores sociales, etc.
La capacitacin puede ser:
Individual: utilizada durante la atencin del
motivo de consulta, durante el cual se debe
enfatizar en el reconocimiento de signos de
alarma. Es importante aprovechar esta con-
sulta para dar informacin clara y breve.
Grupal: que se divide en
Informal: cuando los padres y/o responsables
se encuentran en la sala de espera en las uni-
dades de salud u otros sitios de reunin.
Formal: es la que se lleva a cabo dentro del
marco del Club de Madres o bien, en grupos
que se forman para enfatizar la capacitacin
en un tema especfico.
Recomendaciones para el capacitador
Asumir una actitud de respeto y entendi-
miento ante los conocimientos relacionados
al proceso de salud-enfermedad.
Mostrar actitud de servicio.
Recordar que los padres tienen conocimien-
tos de acuerdo a las caractersticas culturales
y sociales propias de su regin, por lo que
debe propiciarse la comunicacin con el fin
de saber qu conocimientos poseen y cules
son las prcticas habituales frente a la
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento
enfermedad, identificando las adecuadas e
inadecuadas.
Felicitar por las prcticas correctas identifi-
cadas y aconsejar mejores prcticas cuando
identifique las no adecuadas.
Recordar que cada persona tiene un ritmo de
aprendizaje diferente, dedquele el tiempo
necesario a la mam, pap o responsable.
Favorecer un ambiente de confianza, animar
al grupo a expresar sus dudas.
Utilizar un lenguaje sencillo, evitando los
trminos mdicos que son muy complejos.
Verificar que en caso de prescribir antibi-
tico, haya sido comprendido el uso de lo
mismo (presentacin del frmaco, dilucin,
horarios amigables y apego).
Solicitar el apoyo de un traductor de la re-
gin, en caso de comunidades indgenas.
Centrar la capacitacin en los temas de
mayor riesgo, sobre todo en la identificacin
de factores de mal pronstico e identifica-
cin de signos de alarma.
Verificar que la capacitacin es comprendida
con preguntas como explqueme, cunteme,
describa, etc.
Insistir en el valor que tiene la participacin
de la madre, padre y/o responsable en el
proceso de curacin del nio, por el amor y
cuidado que estos brindan.
Reforzar la capacitacin con materiales grfi-
cos, como trpticos, rotafolios, carteles, vi-
deos, etc.
Evaluacin de la capacitacin
Simultneamente a la capacitacin se debe eva-
luar el aprendizaje de la mam, pap y/o respon-
sable de los nios mediante preguntas de verifica-
cin, ya que estas permiten aclarar los conceptos
emitidos y corregir los errores.
Al final de la capacitacin, el familiar ser capaz
de:
Diferenciar entre infeccin de vas respirato-
rias altas (resfriado comn, otitis, faringo-
amigdalitis) de las infecciones de vas
respiratorias bajas.
Identificar los datos de neumona: respira-
cin aumentada y hundimiento de costillas.
Reconocer los signos de alarma de las
infecciones respiratorias.
Describir las medidas preventivas relacio-
nadas a infecciones respiratorias.
101
 Describir las medidas de la atencin en el ho- El cuestionario consta de 10 preguntas, con sus
gar en caso de infecciones respiratorias agu- respectivas respuestas. El valor total del examen
das. es 100%, para considerar a una mam, pap o
Mencionar las vacunas que ayudan a prev- responsable capacitado, se debe cubrir el 80%,
nir las infecciones respiratorias. de lo contrario, es necesario repetir la capacita-
cin. En caso de que la mam, el pap o el respon-
Puede ser de ayuda utilizar un cuestionario de sable del nio no cumplan con el criterio para
verificacin de aprendizaje (Cuadro 1) que se considerarlos habilitados, identifique las fallas, tra-
aplicar al trmino de la capacitacin. te de aclarar las dudas al respecto en ese momen-
to y programe otra reunin para capacitacin e
invite a ms miembros de la familia.
CUADRO 1. CUESTIONARIO DE VERIFICACIN DEL APRENDIZAJE EN INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Nombre de la unidad de salud: _________________________________________________________
Nombre del capacitador: _____________________________________________________________
Nombre de la mam, pap o responsable: _________________________________________________
Fecha de la capacitacin: _____________________________________________________________
Instrucciones: Responda cada una de las preguntas mostradas a continuacin marcando con una X la o las respuestas correctas:
1.- Cules son los sntomas del resfriado comn (catarro) (Considere el punto si contesta tres opciones)
Respuesta: - Secrecin abundante en la nariz
- Tiene la nariz tapada por la secrecin
- Estornuda frecuentemente
- Tiene fiebre
- Esta irritable
2.- Cmo sabe que su hijo est enfermo de la garganta? (Considere el punto si contesta dos opciones)
Respuesta: - Tiene fiebre
- Tiene dolor cuando come o toma lquidos
- Tiene tos con flemitas
- Tiene diarrea o vmito
3.- Cmo sabe que su nio est enfermo del odo? (Considere el punto si contesta tres opciones)
Respuesta: - Tiene fiebre
- Tiene dolor en el odo, cabecea
- Se agarra mucho la oreja
- Le sale agita o pus por el odo
- Est irritable
4.- Cul es la complicacin ms grave de estas enfermedades?
Respuesta: - La neumona
5.- Cmo sabe que su nio se est agravando? (Considere el punto si contesta cinco opciones)
Respuesta: - Respira rpido
- Se le hunden las costillas
- Se queja
- Se ve morado o azul alrededor de la boca
- Tiene pus o secrecin en el odo
- Tiene fiebre de difcil control
- No puede o se cansa al beber o amamantarse
6.- Cmo sabe que su nio tiene neumona? (Debe contestar las dos respuestas para dar el punto)
Respuesta: - Respira muy rpido
- Se le hunden las costillas
7.- Cules son las medidas para prevenir las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta tres opciones)
Respuesta: - Lavarse las manos
- Tener una alimentacin adecuada
- Tomar mucha agua
- Evitar los cambios bruscos de temperatura
- Darle a los nios la vitamina A

8.- Si su nio tiene tos por ms de dos semanas, Qu debe hacer?

Respuesta: - Acudir a la unidad de salud y solicitar que el mdico lo revise
9.- Qu vacunas protegen a su hijo de las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta dos opciones)
Respuesta: - BCG (tuberculosis)
- Neumococo
- DPT (difteria y tosferina)
- Anti-influenza
10.- Conoce la etiqueta respiratoria? En caso afirmativo, describa la tcnica
Respuesta: - Al toser o estornudar, se debe cubrir nariz y boca con un pauelo desechable o con el ngulo interno del codo

Calificacin: Capacitado No capacitado

102 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Informacin para la capacitacin padres o responsables del nio sepan qu hacer
en el hogar y cmo tienen que hacerlo.
Ante un nio con IRA, emita recomendaciones
sobre la atencin en el hogar (vase Cuadro).
Asegrese que al concluir la capacitacin de los

Atencin en el hogar
Alimentacin adecuada
Continuar con la alimentacin habitual.
No suspender la lactancia materna.
Aumentar la ingesta de lquidos, evitando las bebidas industrializadas como jugos y refrescos.
Proporcionar alimentos y bebidas ricos en vitamina A y C: frutas y verduras de colores obscuros y
anaranjados.

Cuidados Generales
Mantener ventiladas las habitaciones de los nios, evitando corrientes de aire y cambios bruscos de
temperatura.
Favorecer un medio ambiente con aire limpio, evitando la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones
cerradas.
Evitar fumar en la habitacin donde duerme el nio.
Mantener limpia la va area del nio: limpie las fosas nasales, favorezca la expectoracin de secreciones.
Realizar cambios frecuentes de posicin mientras el nio est acostado.
Controlar la fiebre por medios fsicos.
Evitar el contacto con personas enfermas.
Favorecer el lavado de manos frecuente y la etiqueta respiratoria.

Consulta oportuna
Acudir a la unidad de salud si el nio presenta los siguientes signos de alarma:
Respiracin rpida.
Tiraje intercostal (se le hunden las costillas).
Quejido.
Cianosis peribucal (coloracin morada o azulada).
Pus o secrecin en el odo.
Fiebre de difcil control.
Dificultad para beber o amamantarse.
Agravamiento del nio.

Explique la diferencia entre infeccin respiratoria pulmones contra partculas extraas y la

aguda alta y baja. Mencione que la tos y el catarro
son los sntomas ms frecuentes de las infeccio-
nes respiratorias y que si no se cuidan de manera
adecuada, pueden complicarse con la neumona,
de ah la importancia de mencionar los signos de
alarma y verificar su aprendizaje.
En cuanto al manejo de los sntomas, es impor-
tante explicar a los padres cual es el origen de
ellos, como se muestra a continuacin.
Nio con tos
Explicar que:
La tos es un mecanismo de defensa, una
reaccin natural que permite proteger los
acumulacin de flemas y moco; es decir,
ayuda a eliminar las impurezas y a despejar
las vas respiratorias.
El nio mejorar en pocos das, pero que la
tos puede continuar de una a dos semanas.
Infrmele que una bebida para la tos puede
hacerlo sentir bien de manera temporal, no
atacar el problema real y puede complicar-
se.
Los jarabes contra la tos son de alto precio y
no siempre ayudan al nio, algunos contie-
nen cido acetilsaliclico que est contraindi-
cado en menores de 18 aos.
Infrmele que no todos los nios con tos o
con resfriado necesitan antibiticos.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 103

Nio con tos por ms de dos a tres
semanas
Lo que el capacitador debe saber:
Los nios con tos persistente por ms de dos
a tres semanas requieren de una historia
clnica completa y un interrogatorio dirigido
para investigar tuberculosis u otras causas.
Pregunte si hay alguien en la familia que
padezca tuberculosis.
Verifique la presencia de cicatriz en el hom-
bro derecho.
Observe si hay prdida de peso o no hubo
incremento ponderal en los ltimos dos
meses.
Linfadenomegalias cervicales o axilares.
Fiebre persistente.
Diaforesis.
Si cumple con alguno de los criterios menciona-
dos valore si hay signos de gravedad para referirlo
u hospitalizarlo e iniciar protocolo de estudio de
tos crnica y descartar: tuberculosis o asma.
Explicar que:
Si el nio presenta tos por ms de dos sema-
nas de evolucin, deben llevarlo a la unidad
de salud para que el mdico lo revise de ma-
nera completa.
Nio con fiebre
Los padres y responsables de los menores se in-
quietan cuando los nios tienen fiebre, siendo s-
ta uno de los principales motivos de consulta.
Explicar que:
La fiebre es un mecanismo de defensa del
organismo que indica que el nio es capaz de
combatir la infeccin.
Un nio no necesita antibiticos slo porque
tiene fiebre.
Evite abrigar mucho al nio.
Indique control de la fiebre por medios fsi-
cos y antitrmicos por va oral o rectal a
dosis habituales.
Al trmino de la consulta:
Pregunte las dudas y aclare los datos que
el familiar no comprenda.
Refuerce las medidas generales del
tratamiento de las IRAs.
Refuerce los signos de alarma de las IRAs.
Informe que los antibiticos no son anti
fiebre.
104 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Cuidados de odo y nariz
Odo
Explicar la tcnica para secar el odo al menor:
Enrolle un pedazo de algodn, hasta formar
una mecha.
Introduzca girando suavemente.
Retire y reemplace con otra mecha o coto-
nete hasta que salgan limpios.
Nariz
Explicar la tcnica para mantener la va area
limpia:
Mustrele cmo hacer una mecha con algo-
dn humedecido con agua.
Pdale que coloque la mecha en la nariz del
nio y retire las secreciones.
Cuando la secrecin es muy seca, indquele
que aplique de una a tres gotas de agua en
cada fosa nasal y aspire con una perilla.
Procure tener limpia la nariz antes de tomar
los alimentos y de dormir.
Administracin de medicamentos
Se debe capacitar a los padres y responsables de
los menores al trmino de la consulta en:
Apego al tratamiento: en los casos de anti-
bitico sealar la importancia de terminar el
esquema a pesar de que haya mejora para
evitar complicaciones, como sepsis y generar
resistencia antimicrobiana.
Indicaciones especficas en la ministracin de
medicamentos: especificar si el medicamen-
to se puede combinar con alimentos como
azcar, jarabes, papillas, jugos, etctera, para
favorecer la ingesta por parte de los meno-
res. Muestre y explique al familiar la forma
de ministrar los medicamentos, por ejemplo,
con jeringa, pipeta o gotero.
Verificar la comprensin de las indicaciones
por parte de los padres y responsables.
Capacitacin dirigida a los nios Los mensajes debern enfocarse a:
Explicar cmo se transmiten las enfermeda-
Si bien las infecciones respiratorias tienen mayor des respiratorias, utilizar un lenguaje sencillo,
gravedad en los menores de cinco aos, los nios evitando trminos mdicos.
en edades mayores pueden fomentar la salud en Explicar la importancia de alimentacin ade-
el hogar y servir como pequeos promotores de cuada y de la ingesta de lquidos.
salud, o en el caso de los adolescentes, realizar las
Favorecer la ingesta de lquidos.
actividades de capacitacin a la poblacin, ade-
ms de favorecer el autocuidado. Fomentar las medidas higinico-dietticas,
como el lavado de manos y la etiqueta
Se recomienda hacer grupos pequeos de acuer- respiratoria.
do a la edad, por ejemplo: Explicar la importancia de las vacunas.
Menores de seis aos.
De siete a ocho aos. Recuerde al familiar:
De nueve a 10 aos. Que para prevenir las infecciones respirato-
rias las acciones son:
Adolescentes.
Lactancia materna
Nutricin adecuada
Lavado de manos
Esquema de vacunacin al corriente
Etiqueta respiratoria
Identificacin oportuna de signos de
alarma

Lecturas recomendadas:

1. Arenas LM, Hernndez TI, Jasso VR, Sotres VA.

Promocin de la salud e infecciones respiratorias
agudas en Mxico, Revista Inst Nal Enf Resp,
Mxico, 1999 vol.12
2. Secretara de Salud. Enfermedades Diarreicas
Agudas: Prevencin, control y tratamiento.
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia. Mxico, 2010
3. Garca RN, Gussinyer CM, Gussinyer CS,
Carrascosa LA. Nios en movimiento, Manual
del(a) educador(a). Ergon. Barcelona, 2011
4. Offit PA, Offit BF, Bell LM. Breaking the
antibiotic habit. John Wiley and sons, INC. New
York, 1999
5. Romero HC, Vaca MMA, Bernal ADA. Creencias
sobre infecciones respiratorias agudas en nios
menores de cinco aos: estudio etnogrfico en
dos comunidades indgenas del estado de
Oaxaca. Rev. Inst Nal Enf Resp Mex. 1999, Oct-
Dic 12(4):250-261

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 105

Captulo 6. Informacin y
evaluacin de las infecciones
respiratorias
Informacin
Para la prevencin y control de las enfermedades
respiratorias, el sistema de informacin es de vi-
tal importancia, ya que permite identificar:
Las actividades que se desarrollan en las uni-
dades de salud.
La construccin de estadsticas a partir de
esta informacin.
Su utilizacin para fomentar u orientar posi-
bles cambios en las estrategias del programa.
La Secretara de Salud (SS), a travs del Sistema
nico de Informacin en Salud (SINAIS), pro-
mueve la notificacin de casos e integra la infor-
macin estadstica de mortalidad, morbilidad e
invalidez; adems de registros demogrficos, eco-
nmicos, sociales y ambientales vinculados a la
salud. Tambin toma en consideracin los recur-
sos fsicos, humanos y financieros disponibles
para la proteccin de la salud de la poblacin y su
utilizacin.
Una fuente bsica es la unidad de primer nivel de
atencin, de donde se obtienen datos de servicios
otorgados y daos a la salud, que se incorporan a
los niveles superiores y finalmente al SINAIS. Dos
de los instrumentos importantes en este flujo de
informacin son la hoja diaria del mdico y el
expediente clnico.
Estos documentos son utilizados como fuente
primaria para las supervisiones y evaluaciones de
los componentes de la estrategia de atencin in-
tegrada.
A travs del subsistema de Prestacin de Servi-
cios, se capta informacin referente a los servicios
otorgados a la poblacin demandante.
Estos datos son concentrados mensualmente uti-
lizando como fuente las hojas diarias del mdico
de cada unidad aplicativa de la SS en las 32 enti-
dades federativas y a su vez, enviado en forma de
concentrado por cada estado, a la Direccin Ge-
neral de Informacin en Salud (DGIS).
Expediente clnico
El expediente clnico, documento legal escrito por
el mdico tratante, aporta elementos indispensa-
bles para el diagnstico y tratamiento del pacien-
te. En la evaluacin de la calidad de la atencin,
ya que incluye datos de carcter confidencial
mdico legal y es la base para la asistencia, docen-
cia e investigacin mdica y de salud pblica. Para
familiarizarse con el expediente clnico, se reco-
mienda la lectura de la Norma Oficial Mexicana
168-SSA1-1998
Notificacin de casos nuevos
De acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE), dcima revisin, los casos
de enfermedad respiratoria sujetos a vigilancia
epidemiolgica se enlistan en el Cuadro 6.1.
Los datos obtenidos de casos nuevos de enferme-
dad respiratoria, permiten a los niveles inmediatos
superiores conocer la morbilidad mensual, por
grupo de edad y por municipio o localidad. Esta
informacin, facilita observar el comportamiento
de la enfermedad e identificar de manera opor-
tuna un aumento inusual de casos y tomar las
decisiones sanitarias pertinentes.

Instrumentos de informacin en salud

Hoja diaria del mdico

Este documento permite conocer datos de morbi-

lidad (casos) y contribuye al registro de la vigi-
lancia epidemiolgica. El mdico asignado debe
completarlo con letra legible, sin omitir ningn
rengln y de acuerdo al instructivo del SIS (Siste-
ma de Informacin en Salud o su equivalente ins-
titucional) vigente.

106 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

 Cuadro 6.1 Enfermedades respiratorias sujetas a vigilancia epidemiolgica
Clasificacin
Enfermedad Internacional de
Enfermedades
J00-J06, J20, J21
Infecciones Respiratorias Agudas: Altas excepto
J02.0 y J03.0
Rinofaringitis aguda (resfriado comn) J00
Sinusitis aguda J01
Faringitis aguda J02
Faringitis estreptococo J02.0
Faringitis aguda debido a otros organismos especificados J02.8
Faringitis aguda sin especificar J0.9
Amigdalitis aguda J03
Amigdalitis aguda debida a otros microorganismo especificados J03.8
Amigdalitis aguda no especificada JO3.9
Laringitis J04
Laringitis aguda J04.0
Traquetis aguda J04.1
Laringotraquetis aguda J04.2
Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda J05
Laringotraqueobronquitis aguda
J05.0, JO5.1
Epiglotitis aguda
Infecciones agudas de las vas respiratorias superiores de sitios mltiples o no
J06
especificados
Bronquitis aguda J20
Bronquitis aguda o subaguda (con broncoespasmo u obstruccin) J20.9
Bronquiolitis aguda J21
Otitis media aguda serosa H65.0
Otra otitis media aguda no supurativa H65.1
Gripe y neumona J09-19
Neumona viral, no clasificada en otra parte J12
Neumona debida a Streptococcus pneumoniae J13
Neumona debida a Hemophilus influenzae J14
Neumona bacteriana no clasificada en otra parte J15
Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte J16
Neumona en enfermedades clasificada en otra parte J17
Neumona, organismo no especificado J18
Faringitis estreptoccica J02
Amigdalitis estreptoccica J03
(+) Influenza J10-J11
(+) Sndrome Grave Agudo Respiratorio U04.9
*Tosferina A 37
Asma J44-46
* Notificacin inmediata del caso.
(+) Hacer estudio epidemiolgico.

Notificacin de las defunciones Para la adecuada vigilancia epidemiolgica y an-

La Secretara de Salud requiere contar con la in-
formacin generada por Instituto Nacional de
Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) de
manera oportuna y permanente para el segui-
miento epidemiolgico y ejecucin de acciones
especficas de control.
lisis de la mortalidad de las enfermedades respira-
torias en los menores de cinco aos, es necesario
realizar dos acciones especficas:
Recoleccin activa y anlisis de los certifica-
dos de defuncin.
Realizacin y anlisis de autopsias verbales.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 107

Certificado de defuncin
Los certificados de defuncin se recolectan de las
oficialas de registro civil semanalmente, ya que se
usan con fines estadsticos, legales y epidemio-
lgicos. Las variables registradas en el certificado
de defuncin, de inters para el anlisis epidemio-
lgico de la mortalidad por enfermedad respirato-
ria son:
Del fallecido: nombre, fecha de nacimiento,
sexo, edad, residencia habitual y calidad co-
mo derechohabiente.
De la defuncin: fecha y lugar de ocurrencia,
si tuvo atencin durante la enfermedad y
causa. Ver formato en el siguiente sitio:
http://www.dgis.salud.gob.mx/certificados
/cdefuncion.html
Autopsia Verbal (AV)
La autopsia verbal, es la entrevista que se practica
a la madre o responsable del fallecido durante su
ltimo padecimiento y que se emplea como un
instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis
de la mortalidad, para ratificar o rectificar la causa
de muerte e identificar fallas en el proceso de
atencin.
Se recurre a un cuestionario y la informacin
obtenida debe ser utilizada para incidir en
estrategias de atencin comunitaria, en el nivel
primario, con nfasis en la mejora del desempeo
de los procesos de atencin en el hogar y los
servicios de salud de primer y segundo nivel.
Para su elaboracin se utiliza la tcnica de entre-
vista, sta va dirigida a la madre o responsable del
menor fallecido e incluye preguntas relacionadas
con antecedentes de enfermedad en el fallecido,
nivel socioeconmico y escolaridad de la madre o
responsable del menor. Investiga las manifesta-
ciones clnicas de la enfermedad, permite integrar
sndromes. Se indagan los eventos antes de la
muerte. Se registran las intervenciones de la ma-
dre u otras personas que vieron al paciente.
Se enfoca en signos y sntomas, fcilmente reco-
nocibles y en los procesos asociados, con el fin de
identificar la causa de muerte; adems permite
evaluar el proceso de atencin de la enfermedad e
identificar factores de riesgo de muerte.
108 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Requisitos para la elaboracin de la autopsia
verbal:
Que sea realizada:
1. Por personal capacitado preferentemente no
mdico.
2. Con participacin de personal de la jurisdic-
cin y de la localidad correspondiente.
3. Como consecuencia de un certificado de
defuncin cuya causa bsica incluya alguna
infeccin respiratoria aguda.
4. Prioritariamente con base en defunciones
ocurridas en municipios de riesgo.
5. Entre 15 y 30 das posteriores a la defun-
cin, mediante informacin proporcionada
por la madre o el familiar que estuvo, duran-
te la enfermedad, con el nio fallecido.
Municipios de riesgo
Datos mnimos recomendados para determinar
los municipios de riesgo:
1. Datos demogrficos: poblacin menor de
cinco aos por edad y sexo,
2. Consolidados: peridicos de datos (mensual
o anual):
Nmero total de casos por enfermedad
respiratoria aguda en nios menores a un
ao de edad y de uno a cuatro aos.
Nmero total de casos por enfermedad
respiratoria aguda en nios menores de
cinco aos de edad.
Nmero total de casos por sexo en me-
nores a un ao de edad, de uno a cuatro
aos y menores de cinco aos de edad.
Nmero de muertes ocurridas en meno-
res a un ao de edad, de uno a cuatro aos y
menores a cinco aos por enfermedad respi-
ratoria aguda.
Nmero de muertes por sexo en meno-
res de cinco aos.
Casos por lugar de ocurrencia (local-
dad).
La informacin deber obtenerse de las fuentes
oficiales establecidas: hoja diaria, expediente
clnico, SINAVE, SUAVE, INEGI, CONAPO, SIS.
 Evaluacin
La evaluacin de los programas de salud y cada
una de las estrategias implementadas, debe ser
una prctica continua que permita analizar las
diferentes acciones de salud para la opotruna
toma de decisiones y, ms an cuando se esperan
resultados de estas intervenciones sobre grupos
de individuos con mayor susceptibilidad a las
enfermedades.
Meta
De acuerdo al Programa Nacional para la Reduc-
cin de la Mortalidad Infantil 2007-2012, se
pretende alcanzar la siguiente meta para el 2012:
Reducir las defunciones por enfermedades
respiratorias en nios menores de cinco aos
en un 25% con relacin a 2006 (reduccin
anual de 4.2%), que equivale a una reduc-
cin de 1.5 puntos de tasa anual.

Debe programarse el presupuesto para la evalua- En los municipios seleccionados debern

cin en cada entidad federativa y los resultados intensificarse las acciones de prevencin y
de la misma, identificar oportunidades de mejora. capacitacin descritas en este manual.

Deber estar en agenda a los tres meses de haber

iniciado una nueva accin o permanentemente
cada semestre o cuatrimestre, de acuerdo a los
eventos o emergencias que surjan en cada enti-
dad federal o municipio.

Indicadores de evaluacin
Impacto intermedio:
Construccin
Definicin en Salud Numerador
Indicador Resultados esperados
Pblica Denominador
Reducir las defunciones por
Nmero de muertes en menores de
Tasa de mortalidad Nmero de nios menores enfermedades respiratorias
cinco aos por enfermedad respiratoria
por enfermedad a cinco aos que mueren agudas en menores de cinco
aguda.
respiratoria aguda por enfermedad respiratoria aos en 25% con relacin a
en menores de aguda por cada 100,000 2006 que equivale a una
Nios menores de menores de cinco
cinco aos. menores a cinco aos. reduccin de 1.5 puntos de
aos.
tasa anual.

De proceso:
Construccin
Definicin en Salud Numerador
Indicador Resultados esperados
Pblica Denominador
Porcentaje de nios
Nmero de consultas de primera vez por Ms de 70% de los nios con
menores de un ao con
Porcentaje de nios IRA en menores de un ao con infeccin respiratoria aguda
infeccin respiratoria
menores de un ao tratamiento sintomtico recibirn tratamiento
aguda que recibirn
con tratamiento sintomtico en la consulta de
tratamiento sintomtico
sintomtico por IRA. Total de consultas de primera vez por primer nivel de atencin.
en la consulta de primer
IRA en menores de un ao
nivel de atencin.

Porcentaje de nios Nmero de consultas de primera vez por El 95% o ms de los nios con
Porcentaje de nios menores de un ao con IRA en el menor de un ao con criterios para recibir
menores de un ao infeccin respiratoria baja tratamiento antibitico. tratamiento antibitico
con tratamiento que recibirn tratamiento adecuado al manual de
antibitico por IRA antibitico en la consulta Nmero total de consultas de primera atencin de infeccin
baja de primer nivel de vez con neumona en menores de un respiratoria aguda, recibirn
atencin. ao. este tipo de tratamiento.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 109

Acciones de prevencin y control
Las acciones que se enlistan a continuacin ade-
ms de realizarse, debern de informarse por el
personal de salud con la finalidad de mejorar la
vigilancia epidemiolgica por enfermedad respira-
toria aguda en menores de cinco aos de edad.
La informacin ser recopilada a travs de los
sistemas formales establecidos y notificada a sus
niveles inmediatos superiores:
Nmero de autopsias verbales realizadas por
defuncin de enfermedad respiratoria agu-
da.
Nmero de estudio de casos por enfermedad
respiratoria aguda realizados.
110 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Lecturas recomendadas:
1. Consejo Nacional para el Control de las Enferme-
dades Diarricas. Informe de Actividades 1993-
1994. Septiembre-Octubre; 36 (5)
2. Direccin General de Epidemiologa. Secretara
de Salud. Programa de Accin, Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2001
3. Secretara de Salud. Direccin General de Esta-
dstica e Informtica, Mxico. Indicadores. Salud
Pblica. Mxico. 2000 42:359-367
4. Consejo Nacional de Vacunacin. Gua Metodo-
lgica para la programacin de Metas. Mxico,
1998
5. Certificado de defuncin. Disponible en:
http://www.dgis.salud.gob.mx/certificados/cd
efuncion.html
6. Secretara de Salud. Indicadores de Evaluacin
Infancia. Programa Nacional de Salud 2007-
2012. Centro Nacional para la Salud de la Infancia
y la Adolescencia. 2007
7. Ley General de Salud. ltimas reformas
publicadas D.O. F. 14-07-2008
8. Secretara de Salud. Manual de Informacin y
Evaluacin, Programa de Atencin a la Salud del
Nio. Mxico, 1998
9. Martnez H, Reyes H, Tom P, Guiscafr H,
Gutirrez G. La autopsia verbal: una herramienta
para el estudio de la mortalidad en nios. Bol.
Med. Hospital Infantil. Mxico, 1993 Ene; 50 (1):
5763
10. Consejo Nacional de Poblacin. ndices de
Marginacin 2005. Metodologa de Estimacin
de ndice de Marginacin, Anexo C. INEGI, 2000
11. Nongkynri B, Anand K, Kapoor SK, Use of Verbal
Autopsy by Health Workers in Under-five
Children Indian. Pediatrics. 2003. 40:766-767
12. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994,
Para la Vigilancia Epidemiolgica. D.O.F. 17
noviembre, 1994
13. Norma Oficial Mexicana. NOM-168-SSA1-1998,
del Expediente Clnico. D.O.F. 30 septiembre
1999
14. Resolucin por la que se modifica la Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
Expediente Clnico, Publicado el 22 agosto 2003
15. Tom P, Reyes H, Rodrguez L, Guiscafr H,
Gutirrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Nios:
Un estudio de factores pronsticos. Salud
Pblica Mxico. 1996 38:227-235
16. Tom P, et.al. Autopsia verbal en nios con
infeccin respiratoria y diarrea aguda, Anlisis del
proceso enfermedadatencinmuerte, Bol Med.
Hospital Infantil, Mxico, 1993; 50 (1):7-15
Este tiraje consta de 30,000 ejemplares y fue impreso en
Soluciones Grficas Lithomat, S.A. de C.V.
5 de febrero 494-B, colonia Algarn, Mxico, D.F.
5519-3298 y 5538-1025
Octubre de 2012

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevencin, diagnstico y tratamiento 111