EL PRESENTE DOCUMENTO CONSTITUYE EL UNICO INSTRUMENTO VALIDO PARA EL CONTROL CLINICO

DE LA SIGNATURA PERIODONCIA.
ASI MISMO COMO SU MEDIO DE EVALUACION.
ES OBLIGACION DEL ESTUDIANTE PRSENTARLO CADA VEZ QUE EL DOCENTE LO SOLICITE.

UNJBG/ESOD
TACNA
FICHA PERIODONTAL
 UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN - TACNA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

PRESENTACION DE PACIENTE (RAR)

FECHA: ESTUDIANTE:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

Edad: ________ Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupacin:______________________

Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________

SNTOMA PRINCIPAL:_____________________________________________________________________

ESPECTATIVA DEL PACIENTE:______________________________________________________________

Apto para record si no

.
Firma de Docente Responsable
C.D. Carlos E. Valdivia Silva

Observaciones

Evaluacin

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN - TACNA

2
 ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
FICHA PERIODONTAL PARA TERAPIA INICIAL (FASE I)

H. CLNICA N: FECHA: ESTUDIANTE:

I. ANAMNESIS

1.1 FILIACIN:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

Edad: ________ Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupacin:______________________

Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________

Pariente ms cercano: ______________________________________________________________________

Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________

1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________

1.3 SNTOMA PRINCIPAL:______________________________________________________________________

1.4 INTERROGATORIO PERIODONTAL: s no

1. Ha notado sus encas rojas e hinchadas?----------------------------------------------------------

Desde cundo? _______________________________________________________
2. Ha notado sus encas sangrantes?-------------------------------------------------------------------
Desde cundo? _______________________________________________________
3. Ha percibido persistente mal aliento?----------------------------------------------------------------
Desde cundo? _______________________________________________________
4. Sus dientes han empezado a separarse?----------------------------------------------------------
Desde cundo? _______________________________________________________
5. Ha notado si uno o ms dientes se mueven?-----------------------------------------------------
Desde cundo? _______________________________________________________
6. Ha notado recogimiento de las encas?------------------------------------------------------------
Desde cundo? _______________________________________________________
7. Ha sentido dolor vago o comezn entre los dientes?------------------------------------------
Desde cundo? ______________________________________________________
8. Se ha sometido a profilaxis o limpieza dental en el pasado?--------------------------------
Cundo? ____________________________________________________________
9. Se ha sometido a alguna operacin de encas en el pasado?-------------------------------
Cundo? ____________________________________________________________
10. Se le ha extrado algn diente por enfermedad en las encas en el pasado?---------
11. Amanece con dolor en la articulacin o msculos de la mandbula? -------------------
12. Segn sus familiares hace ruido con los dientes al dormir?-------------------------------
13. Frecuencia del cepillado:
ocasionalmente__ 1 vez al da__ 2 veces al da__ 3 o ms veces al da__

3
II. EXAMEN FSICO

2.1 SIGNOS VITALES

Pulso: Peso: P.A: Temp.: F.R.:

2.2 EXAMEN BUCAL

Descripcin Gingival: (Anote el hallazgo e indique su localizacin en relacin a las piezas correspondientes)

Color: (rosado, rojo, azul) ____________________________________________________________________

Tamao: (bulbosa, delgada) _________________________________________________________________

Textura: (lisa, puntillada) ____________________________________________________________________

Consistencia: (firme, blanda) _________________________________________________________________

Biotipo Periodontal (Fino, Grueso)______________________________________________________________

Supuracin: _______________________________________________________________________________

Otros hallazgos: ___________________________________________________________________________

Evaluacin

REVELADOR DE PLACA: _____________________

DOCENTE

2.3 NDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de OLeary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Cantidad de superficies teidas

_________________________________________ X 100
Total de superficies presentes (4 por pieza)

Parmetros para la interpretacin de valores del ndice de placa de O`leary.

CONDICION PARAMETRO
Higiene Oral Aceptable 0.0 % al 12.9 %
Higiene Oral Cuestionable 13.0 % al 23.9 %
Higiene Oral Deficiente 24.0 % al 100.0 %

4
2.4 NDICE DE SANGRADO: (Simplificado de Lindhe)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Cantidad de superficies sangrantes

_________________________________________ X 100
Total de superficies presentes (4 por pieza)

Parmetros para la interpretacin de valores del ndice Simplificado de Lindhe

CONDICION
Gingivitis localizada
Gingivitis Generalizada
PARAMETRO
0.0 % al 30.0 % de
superficies sangrantes
30.1 % al 100.0 % de
superficies sangrantes

2.5 INDICE GINGIVAL: (LE Y SILNESS)

1.6 1.2 2.4 3.6 3.2 4.4

(1.7) (1.1) (2.5) (3.7) (3.1) (4.5)
Papila disto -
vestibular
Margen gingival
vestibular
Papila mesio
IG
vestibular
Margen gingival
lingual
PROMEDIO

Parmetros para la interpretacin de valores del ndice Gingival de Le y Silness

Apariencia Sangrado Inflamacin Puntos

Normal No hay Ninguna 0
Cambio ligero de rosa a
rojo y edema ligeramente
perceptible, la textura que
No hay Leve 1
es ligeramente lisa.
Enrojecimiento, hipertrofia y Probable sangrado a la
presencia de edema. presin del tejido. Moderada 2
Marcado enrojecimiento,
hipertrofia, edema, y Sangrado espontneo
presencia de ulceracin Severa 3

Los tejidos que rodean cada diente son divididos en cuatro unidades de medicin gingival: la papila distovestibular, el margen
vestibular gingival, la papila mesiovestibular y el margen gingival lingual completo. A diferencia de las superficies vestibulares, la
superficie lingual no est subdividida si se trata de reducir al mnimo la variabilidad introducida por el examinador al establecer la
puntuacin, ya que se observa por visin indirecta con el espejo bucal . Los dientes ausentes no se contabilizan. El ndice se obtiene
sumando los puntos de las 4 caras y dividiendo por el nmero de dientes examinados que normalmente ser seis.

5
2.5 Registro y deteccin periodontal (PeriodontaL Screening and Recording (PSR - INTPC)

La Evaluacin se realiza con la periodontal diseada por la OMS para el INTPC (La sonda de la OMS para el INTPC est
particularmente diseada para una manipulacin suave de los tejidos blandos ubicados alrededor del rgano dentario. La sonda
presenta una esfera de 0,5 mm. de dimetro en el extremo, con una porcin codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los
5,5 mm.)
Se evalan seis puntos en cada diente con especial nfasis en la zona mesio vestibular y vestibular y se consigna solo el valor ms
alto para cada diente. Luego se considera el valor registrado ms alto en el sextante como representante de la condicin del mismo.

I Sextante: II Sextante: III Sextante.

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
VI Sextante: V Sextante: IV Sextante:

PARAMETROS PARA LA INTERPRETACION DE LOS VALORES DEL PSR

Puntaje Criterio

En el surco ms profundo del sextante es menor a 3.5 mm, la banda de la sonda se encuentra visible por
completo. No se produce hemorragia, ni hay clculo supragingival o subgingival, ni mrgenes defectuosos
0
que retengan placa dental. Estas caractersticas denotan un grado de salud gingival ptimo.

Estos pacientes slo requieren de tratamiento preventivo.

En el surco ms profundo del sextante es menor a 3.5 mm, la banda de la sonda se encuentra visible por
completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce hemorragia gingival. No existe clculo
1 supragingival ni subgingival, ni mrgenes defectuosos que retengan placa dental.

En estos pacientes se debe eliminar la placa supragingival y subgingival y ensear tcnicas adecuadas de
higiene oral.

En el surco ms profundo del sextante es menor a 3.5 mm , la banda de la sonda se encuentra visible por
completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce hemorragia gingival. Adems existe
2 clculo supragingival o subgingival, mrgenes defectuosos, o ambos.

En estos pacientes se debe eliminar el clculo y la placa supragingival y subgingival, y corregir los
mrgenes defectuosos si los hubiera. Se debe ensear tcnicas de higiene oral adecuadas para el paciente.

En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra parcialmente sumergida. Esta
situacin indica una profundidad al sondaje mayor a 3.5 mm. Adems existe sangramiento y/o
caractersticas patolgicas como las ya vistas.
3
Estos pacientes requieren de un periodontograma completo del sextante afectado, y si se alcanzaran dos o
ms calificaciones 3, se debe realizar un periodontograma completo de toda la boca, adems de un
diagnstico periodontal y plan de tratamiento adecuado.
4
En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra totalmente sumergida, lo cual
indica una profundidad de ms de 5.5 mm.

6
 En estos pacientes se debe realizar un periodontograma completo de toda la boca, un diagnstico
periodontal, y un plan de tratamiento adecuado.

Se debe adjuntar un asterisco junto al nmero de calificacin, si en el sextante hubiera movilidad dentaria
*
patolgica, compromiso de furca, alteracin mucogingival o recesin gingival mayor a 3.5 mm.
X Sextante edentulo

Evaluacin de ndice de O`Leary

Evaluacin

Evaluacin de ndice simplificado de Lindhe Evaluacin

Evaluacin de ndice de Loe y Sinless Evaluacin

Evaluacin de PSR
Evaluacin

7
2.6 EXAMEN PERIODONTAL:

Evaluacin
PERIODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
NIC
PS
MG
VESTIBULAR

PALATINO
NIC
PS
MG

MG
PS
NIC
VESTIBULAR

LINGUAL
MG
PS
NIC
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

8
III. EXMENES AUXILIARES

3.1.-EXAMEN RADIOGRFICO: (Especificar Tipos De Examen, anexar hoja con interpretacin Radiogrfica)
_____________________________________________________________________________________________

3.2 DETERMINACION DEL PATRON DE RESORCION OSEA, PARA EL DIAGNOSTICO DE PERIODONTITIS.

DX. PERIODONTITIS
RESORCION OSEA
Periodontitis Leve
Periodontitis Grave
Periodontitis complicada
PATRON DE
CRITERIOS
Perdida de tejidos de soporte uniforme, que no supera
Horizontal un tercio de la longitud radicular.
Se produce sangrado al sondaje al fondo de bolsa
Perdida de tejidos de soporte uniforme, que no supera
Horizontal un tercio de la longitud radicular.
Se produce sangrado al sondaje al fondo de bolsa
Defecto seo angular, adyacente al diente (bolsa
Vertical infrasea, crter seo interdental)
Diente multiradicular con lesin de furca grado ii 0 iii

3.3.-EXMENES DE LABORATORIO: (Especificar Tipos De Exmenes, anexar hoja con resultados )

____________________________________________________________________________

Evaluacin

IV. INTERCONSULTA CON: ___________________________________________________________________

V. DIAGNSTICO PERIODONTAL GENERAL(Gingivitis, Periodontitis Generalizada, Localizada):

_____________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO POR PIEZA

18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

Evaluacin

9
VI. PRONSTICO GENERAL:
_____________________________________________________________________________________________

Pronostico Criterios
Bueno: Buen soporte periodontal clnico y radiogrfico, buena cooperacin
por parte del paciente, ausencia de movilidad dental, ausencia de
furcas, mnima prdida en los niveles de insercin, control de los
factores etiolgicos.
Regular Movilidad grado I, furca grado I o II mantenible, prdida sea de leve
a moderada, bolsas no mayores a 5mm, piezas que cuando se
termine la fase higinica queden en boca.
Malo Bolsas mayores a 5mm, movilidad grado II o III, furcas grado II o III,
prdida sea de moderada a severa, piezas que a pesar que se les
realice la fase higinica no se puedan quedar en la boca a menos que
sean tratadas quirrgicamente.

VII PRONSTICO POR PIEZA:

18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

Evaluacin

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL:

_______________________________________ ______________________________________________
_______________________________________ ______________________________________________
_______________________________________ ______________________________________________
_______________________________________ ______________________________________________
IX PLAN DE TRATAMIENTO POR PIEZA:
18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

INSTRUMENTACIN: Manual Ultrasonido N ESTIMADO DE SESIONES : _________

______________________________________________________ ____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE FIRMA DEL PACIENTE

(Tiempo estimado: 2 horas)

Evaluacin

10
X. PROCEDIMIENTO 1 FASE:

Tratamiento de Urgencia:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento medicamentoso:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fase de higienizacion
Motivacin
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Control de placa.
o Mecnico (De parte del Paciente)
Tcnica de cepillado
Vibratoria--------------Rotatoria---------------Circular-------------
Bass modificada---------Charters-------------Stillman modificada
Fones--------------Otra----------------------

Tipo de cepillo: Duro---------Medio----------Suave------------

Caractersticas:
Mango:---------------------------------------------
Puntas de Nylon---------------------------------
Corte de penachos-----------------------------
N de penachos e hileras--------------------
Tamao de cabeza-----------------------------
Cepillo elctrico (Motivo)-----------------------------------------------
Tipo de Dentfrico:
Cosmtico
Teraputico: higinica, remineralizante bacteriosttica, bactericida desensibilizante y blanqueadora.
Accesorios:
Arcada superior 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Cep. Interprox.
Hilo Dental
Cinta dental
Palillos Interdent
Palillos Interdent
Cinta dental
Hilo Dental
Cep. Interprox.
Arcada Inferior 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Manual-----------------------------------Electrnico----------------------------------------------------Rotatorio----------------------------

Control qumico de placa:

o Colutorios con sustantividad:

o Clorhexidina--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Triclosan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha: Del----------------------------al----------------------
o Colutorios sin sustantividad: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Amonios cuaternarios-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Compuestos fenolicos------------------------------------------------------------------------------------------------
o Sales metlicas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha: Del----------------------------al----------------------

11
 Evaluacin

Eliminacin de factores retentivos de placa

18 21
17 22
16 23
15 24
14 25
13 26
12 27
11 28

38 41
37 42
36 43
35 44
34 45
33 46
32 47
31 48

MEDICACIN Y / O INDICACIONES: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

PASTA PROFILCTICA:

OTRO MATERIAL (PRECISAR): _____________________________________________________

Evaluacin

________________________________ ___________________________ ____________

NOMBRE DEL DOCENTE FIRMA DEL DOCENTE FECHA

NOTA IMPORTANTE: AL TRMINO DEL TRATAMIENTO, EL DOCENTE DE TURNO, DEBER TRANSCRIBIR

LAS CALIFICACIONES A LA MATRIZ DE EVALUACIN CORRESPONDIENTE (MATRIZ DE EVALUACIN DE
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS NO QUIRRGICOS FORMATO 1) Y CONSERVARLA HASTA EL TRMINO DE
LAS ACITIVIDADES CLNICAS, MOMENTO EN EL CUAL DEBER ENTREGAR TODAS AQUELLAS MATRICES DE
EVALUACIN QUE OBREN EN SU PODER, AL DOCENTE RESPONASABLE DEL CURSO.

COSTO DEL TRATAMIENTO

(Pacientes sujetos a descuento deben portar documento justificatorio): s/. ______________

Aspecto cognitivo. Relacionado con el paciente objeto del tratamiento.

12
 Evaluacin

Tratamiento Mecnico (Profesional)

FIRMA DEL
DESTARTRAJE / SEXTANTE DOCENTE NOMBRE DEL
RAR FECHA
(AL TRMINO DE DOCENTE
CADA SESIN)
1ra. Sesin

Evaluacin

Observaciones

13
 FIRMA DEL
DESTARTRAJE / SEXTANTE DOCENTE NOMBRE DEL
RAR FECHA
(AL TRMINO DE DOCENTE
CADA SESIN)
2da. Sesin

Evaluacin

Observaciones

14
 FIRMA DEL
DESTARTRAJE / SEXTANTE DOCENTE NOMBRE DEL
RAR FECHA
(AL TRMINO DE DOCENTE
CADA SESIN)
3ra. Sesin

Evaluacin

Observaciones

15
 FIRMA DEL
DESTARTRAJE / SEXTANTE DOCENTE NOMBRE DEL
RAR FECHA
(AL TRMINO DE DOCENTE
CADA SESIN)
4ta. Sesin

Evaluacin

Observaciones

16
 FIRMA DEL
DESTARTRAJE / SEXTANTE DOCENTE NOMBRE DEL
RAR FECHA
(AL TRMINO DE DOCENTE
CADA SESIN)
5ta. Sesin

Evaluacin

Observaciones

17
 FIRMA DEL
DESTARTRAJE /
SEXTANTE DOCENTE NOMBRE DEL
RAR (AL TRMINO DE DOCENTE
FECHA
CADA SESIN)
6ta. Sesin

Evaluacin

Observaciones

18
CALIFICACION DESCRIPCION
Nivel 5: Nivel excepcional de desempeo, excediendo todo lo esperado.
Respuesta Propone o desarrolla nuevas acciones.
excelente. Respuesta completa
(Destacado) (A) Explicaciones claras del concepto.
(18 20) Identifica todos los elementos importantes.
Provee buenos ejemplos
Ofrece informacin que va ms all de lo enseado en clase.
Nivel 4: Nivel de desempeo que supera lo esperado. Mnimo nivel de
Respuesta error, altamente recomendable.
Satisfactoria Respuesta bastante completa.
(Buena) (B) (14 Presenta comprensin del concepto.
17) Identifica bastantes de los elementos importantes.
Ofrece informacin relacionada a lo enseado en clase.

Nivel Nivel de desempeo estndar. Los errores no constituyen

3:Respuesta amenaza.
moderadamente Respuesta refleja un poco de confusin.
satisfactoria Comprensin incompleta o parcial del Concepto.
(Regular) (C) (11 Identifica algunos elementos importantes.
13) Provee informacin incompleta de lo discutido en clase.
Nivel 2: Nivel de desempeo por debajo de lo esperado. Presenta
Respuesta frecuencia de errores.
deficiente (D) (6 Demuestra poca comprensin del problema.
10) Muchos de los requerimientos de la tarea faltan en la respuesta.
No logra demostrar que comprende el concepto.
Omite elementos importantes.
Hace mal uso de los trminos
Nivel 1: No satisface prcticamente nada de los requerimientos de
Respuesta no desempeo.
aceptable No comprende el problema.
(Rechazado) (E) No aplica los requerimientos para la tarea.
(1 5) Omite las partes fundamentales del concepto.
Presenta concepciones errneas.
Vago intento de contestar.

0: Nulo (0) No responde, no intento hacer la tarea.

19
 FICHA PERIODONTAL PARA EVALUACIN DE FASE I

(Anexar a Ficha Periodontal previa o indicar nombre de tratante con quien se comparte el caso y la
documentacin)

H. CLNICA N: FECHA: ALUMNO:

I. ANAMNESIS

1.2 FILIACIN:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

1.3 FECHA DETRMINO DE TERAPIA INICIAL: __________________________

1.4 NOMBRE DE TRATANTE INICIAL: __________________________________________________________

II. EXAMEN FSICO : CONTROL DE PLACA

A los 7 das

NDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de OLeary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

NDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO: ________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

A los 14 das

NDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de OLeary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

NDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO: ________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

20
 A los 21 das

NDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de OLeary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

NDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO:_______________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

A los 28 das

NDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de OLeary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

NDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO:_______________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

(Tiempo estimado para cada control de placa y sangrado: 15 minutos)

21
 2.3 EXAMEN PERIODONTAL:

PERIODONTOGRAMA FINAL

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
NIC
PS
MG
VESTIBULAR

PALATINO
NIC
PS
MG

MG
PS
NIC
VESTIBULAR

LINGUAL
MG
PS
NIC
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

22
III.. DIAGNSTICO PERIODONTAL: ____________________________________________________________

IV. PRONSTICO GENERAL:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

V. PRONOSTICO POE PIEZA DENTAL

18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

V. PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL(FASE II III):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

VI. PLAN DE TRATAMIENTO POR PIEZA DENTAL

18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

Alta periodontal.

Fecha

Firma del paciente

___________________________ _____________________________ _______________

NOMBRE DEL DOCENTE FIRMA DEL DOCENTE FECHA

23
24