Sie sind auf Seite 1von 5

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 21/05/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Protocolos SEGO*

400 Embarazo molar por cada 1.000-2.000 embarazos) y una frecuencia


aumentada en los extremos de la vida reproductiva
(Actualizado en 2003) (antes de los 20 y despus de los 40 aos) y cuan-
do existe el antecedente de ETG.

DEFINICIN CLASIFICACIN

El embarazo molar, mola hidatidiforme o mola Se pueden distinguir 2 entidades muy diferentes:
vesicular, es la consecuencia de una alteracin ge-
ntica que acontece en el momento de la fecunda- Mola total o completa: es la forma ms fre-
cin. Se caracteriza, segn la definicin clsica de cuente de presentacin. Su aspecto macroscpico es
Hertig, por la degeneracin hidrpica y el edema vesicular y microscpicamente se caracteriza por la
del estroma vellositario, la ausencia de vasculariza- ausencia de tejido embrionario y de amnios, dege-
cin en las vellosidades coriales y la proliferacin neracin hidrpica e hiperplasia trofoblstica difusas
del epitelio trofoblstico, pero se conserva la estruc- y frecuentes atipias en sincitio y citotrofoblasto. Se
tura diferenciada vellositaria. origina como consecuencia de la fecundacin de un
Se incluye, junto a los tumores trofoblsticos ges- vulo vaco, con material gentico ausente o inac-
tacionales (mola invasiva o corioadenoma destruens, tivo. Por tanto, la carga cromosmica es slo de ori-
coriocarcinoma y tumor trofoblstico del lecho pla- gen paterno, y se comporta como un heterotras-
centario) dentro de la enfermedad trofoblstica ges- plante. En ms del 90% de los casos, la fecundacin
tacional (ETG) (vase protocolo correspondiente), y se produce por un espermatozoide 23X que se du-
es la forma ms benigna de este conjunto de altera- plica, resultando un cariotipo 46XX. Ms raramente,
ciones proliferativas del trofoblasto (tabla 1). el vulo vaco es fecundado por 2 espermatozoi-
Es una enfermedad localizada que normalmente des, 23X y 23Y, y el cariotipo es 46XY. El riesgo de
se resuelve con la evacuacin uterina y, en princi- ETP es del 15-20%.
pio, no se debe considerar ni invasiva, ni neoplsi- Mola parcial: en la que hay tejido embrionario
ca, ni maligna. Sin embargo, en un porcentaje signi- y/o amnios, degeneracin hidrpica e hiperplasia
ficativo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una trofoblstica focales, slo afecta al sincitiotrofoblasto
enfermedad trofoblstica persistente (ETP), por lo y con ausencia de atipias. En contraste con la mola
que es imprescindible un adecuado seguimiento tras completa, tiene material gentico materno. El cario-
su evacuacin. Incluso puede aparecer tras un parto tipo suele ser triploide, generalmente 69XXY, como
a trmino con feto vivo (1/50.000). consecuencia de la fecundacin de un vulo por 2
Con respecto a su epidemiologa, hay que sea- espermatozoides. Con mucha menor frecuencia el
lar una incidencia muy superior en el extremo orien- cariotipo es diploide. El riesgo de ETP es menor (4-
te (una gestacin molar por cada 120-400 embara- 8%).
zos) con relacin a occidente (una mola vesicular

Tabla 1 Enfermedad trofoblstica gestacional. DIAGNSTICO


Clasificacin pronstica. National Institute
of Health (EE.UU. 1995) Se basa en la anamnesis, en la exploracin gene-
ral y ginecolgica y, como pruebas complementa-
Enfermedad trofoblstica gestacional benigna
Mola hidatidiforme completa
rias, la ecografa y la determinacin de -HCG.
Mola hidatidiforme parcial
Enfermedad trofoblstica gestacional maligna
No metastsica Anamnesis
Metastsica
Buen pronstico Gracias a la ecografa sistemtica del primer tri-
Mal pronstico
mestre de la gestacin, su diagnstico es cada da

Prog Obstet Ginecol 2004;47(8):400-4 70


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 21/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Protocolos SEGO

ms precoz y ello ha modificado su espectro de sig- Tumoraciones ovricas (30%), que son quistes 401
nos y sntomas clsicos. Hay que pensar en la pre- tecalutenicos, muchas veces bilaterales. Se produ-
sencia de una mola vesicular cuando en dicho pero- cen por la similitud entre las subunidades de la
do aparecen las siguientes manifestaciones clnicas: HCG, FSH y LH. En el 3% de las pacientes se pue-
den complicar en forma de rotura, infeccin o he-
Metrorragia: es el signo ms habitual (97%) y el morragia.
motivo principal de consulta. Es variable en fre- En caso de mola completa, ausencia de latido
cuencia e intensidad, y a veces provoca una anemia cardaco fetal.
grave. Se produce por la rotura de los vasos mater-
nos, al separarse las vesculas de la decidua. En oca-
siones se acompaa de dolor en hipogastrio e hi- Ecografa
drorrea.
Nuseas, vmitos e, incluso, hiperemesis: estn Es de gran utilidad, aporta informacin sobre el
presentes en el 30% de los casos y se deben, al igual contenido uterino, aspecto de los ovarios as como
que el aumento de los sntomas subjetivos de em- sobre una posible invasin miometrial. Son datos ul-
barazo, al incremento en los valores de HCG. trasnicos sugestivos de embarazo molar los si-
Preeclampsia: su aparicin precoz es muy su- guientes:
gestiva de gestacin molar y sucede en el 25% de
stas. tero mayor que amenorrea, aunque puede ser
Expulsin de vesculas: es un signo patogno- igual o menor.
mnico, aunque tardo e infrecuente (11%). Ausencia de estructuras embrionarias en la mo-
Hipertiroidismo: acontece en el 7% de las pa- la completa.
cientes y se explica por la similitud entre las sub- Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja
unidades de la HCG y de la TSH. amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico
Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional proliferado. Es la imagen tpica de copos de nieve
(2%) y guarda relacin con la embolizacin pulmo- o panal de abejas. A veces se visualizan zonas ane-
nar de clulas trofoblsticas, as como con la asocia- coicas, que traducen la presencia de hemorragias in-
cin de preeclampsia e hipertiroidismo. tratumorales.
Quistes tecalutenicos, que ofrecen una imagen
ultrasnica redondeada, econegativa y multilocular,
Exploracin general la mayora de las veces bilateral.

Nos permitir identificar si estn presentes signos La utilizacin de la sonda vaginal permite la ob-
de preeclampsia (edemas, hipertensin arterial, etc.), tencin de imgenes ms concluyentes, as como un
hipertiroidismo (taquicardia, sudoracin, temblores, diagnstico ms precoz. La ecografa Doppler es til
etc.) o insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, para estudiar las arterias ilacas, uterinas y tumorales
hipotensin arterial, etc.). y puede detectar la recurrencia o la invasin del
miometrio.

Exploracin ginecolgica
Determinacin de -HCG
Crvix cerrado. Metrorragia de cuanta variable.
Rara vez se observa la expulsin de vesculas. Por su alta sensibilidad y especificidad, es de
Desproporcin entre el tamao uterino y la gran utilidad en el diagnstico y seguimiento de la
edad gestacional, a favor del primero (60%). No obs- enfermedad trofoblstica gestacional.
tante, en el 20% de las pacientes el tamao uterino La HCG es una hormona glucoproteica, com-
se corresponde con la amenorrea y en el 20% res- puesta por 2 subunidades. Su subunidad es bsi-
tante es, incluso, menor que sta. El tero es regu- camente igual a la de la FSH, LH y TSH. La fraccin
lar, simtrico y de consistencia blanda. , por el contrario, es diferente y especfica.

71 Prog Obstet Ginecol 2004;47(8):400-4


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 21/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Protocolos SEGO

402 La determinacin de -HCG se puede efectuar en Radiografa de trax para descartar metstasis
plasma y en orina. En el embarazo normal, sus va- pulmonares.
lores se incrementan progresivamente hasta alcanzar
las 100.000 mUI/ml en la semana 12, para despus
ir descendiendo. En la mola vesicular, sus valores se Tratamiento general
encuentran muy elevados, aunque su curva siempre
debe compararse con la obtenida en el embarazo Si es preciso, se tratar cualquier tipo de trastorno
normal, para la misma edad gestacional, laboratorio asociado (anemia, alteracin hidroelectroltica, coagu-
y mtodo. Cifras 200.000 mUI/ml, sin embargo, lopata, preeclampsia, insuficiencia respiratoria, etc.).
son muy sugestivas de enfermedad trofoblstica ges-
tacional.
Tratamiento especfico. Evacuacin de la mola

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El modo de llevarla a cabo va a depender del es-


tado de la enferma, intensidad del sangrado, tamao
En primer lugar, hay que establecerlo con todos uterino, edad y deseos reproductivos futuros.
los cuadros que cursan con hemorragias del primer En la mujer menor de 40 aos y que quiere tener
trimestre de la gestacin, en especial con las dife- ms descendencia, el mtodo de eleccin es el le-
rentes formas clnicas de aborto y con el embarazo grado por aspiracin, que se completa con el paso
ectpico. suave de una legra cortante. Es recomendable su re-
Tambin se debe plantear con aquellos procesos alizacin bajo control ecogrfico. Los agentes oxit-
en los que existe una desproporcin entre el tamao cicos se administraran tras la dilatacin cervical y
uterino y la edad gestacional, como el error en la fe- evacuacin parcial a fin de facilitar la hemostasia.
cha de la ltima regla, embarazo mltiple, mioma Las contracciones uterinas previas a la evacuacin
asociado a gestacin, hidramnios, hematometra, etc. pueden facilitar embolizaciones de material trofo-
La clnica, la ecografa, la -HCG y, en ltimo ex- blstico. Por eso no se recomienda la induccin del
tremo, la anatoma patolgica, van a permitir un aborto con agentes oxitcicos o con prostaglandinas.
diagnstico de certeza. En este sentido, es impor- Tambin se recomienda evitar, siempre que sea po-
tante resaltar que hay acuerdo unnime sobre la ne- sible, el uso de prostaglandinas para la preparacin
cesidad del estudio histolgico sistemtico en toda del cuello antes del legrado.
gestacin no evolutiva, como garanta del diagnsti- Los datos que disponemos sobre el empleo de
co seguro de la mola vesicular, especialmente en su mifepristona en estas gestaciones son limitados. Por
forma embrionaria. ello, se debe evitar su uso para la evacuacin de la
mola.
En aquellos casos en que tenga lugar una hemo-
TRATAMIENTO rragia importante antes de la evacuacin de la mola
y se considera necesario el empleo de agentes oxi-
Estudio preoperatorio tcicos, su uso se realizar segn los protocolos ha-
bituales.
Ante un diagnstico de sospecha de embarazo En casos de molas parciales en que la existencia
molar, la mujer debe ser hospitalizada y su evalua- de partes fetales impiden el legrado por aspiracin,
cin inicial incluir: podr emplearse la terminacin mdica del embara-
zo. Estas pacientes presentarn un mayor riesgo de
Exploracin general y ginecolgica. requerir tratamiento por una ETP, aunque la propor-
Estudio ecogrfico. cin de mujeres con mola parcial que necesitan qui-
Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, mioterapia es bajo (0,5%).
bioqumica, coagulacin, ionograma, funcin hepti- Las principales complicaciones de la evacuacin
ca, funcin renal, funcin tiroidea y -HCG). de la mola son la perforacin uterina, la hemorragia,
Preparacin de sangre cruzada. la infeccin y la embolizacin pulmonar trofoblsti-

Prog Obstet Ginecol 2004;47(8):400-4 72


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 21/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Protocolos SEGO

ca. El legrado de repeticin no est indicado, salvo Estudio radiolgico torcico: la periodicidad de 403
que persistan restos molares. ste depender de la evolucin clnica y analtica de
En determinados casos (edad > 40 aos, edad cada paciente.
comprendida entre 35-40 aos con la descendencia
deseada, patologa uterina asociada, perforacin ute- Durante el tiempo de seguimiento, se ha de evi-
rina o hemorragia incontrolable), se puede contem- tar una nueva gestacin. Con este propsito, se pue-
plar la histerectoma abdominal puesto que el riesgo de utilizar un mtodo de barrera o, mejor an, anti-
de enfermedad trofoblstica gestacional es mucho conceptivos orales. No es recomendable el
mayor. Aunque existan quistes tecalutenicos, los dispositivo intrauterino. Tanto el uso de contracepti-
anejos se pueden conservar. vos orales como de terapia hormonal sustitutiva son
Otras tcnicas evacuadoras, como la histerotoma seguros una vez que los valores de -HCG se han
o la inyeccin de suero salino hipertnico, no se normalizado.
contemplan en la actualidad. En el 90% de los casos, el proceso se resuelve sa-
A las gestantes con Rh se les debe administrar tisfactoriamente y los ttulos de -HCG van descen-
inmunoglobulina anti-D en las primeras las 48-72 h diendo, negativizndose en 6-10 semanas. Se habla
tras la evacuacin. de remisin cuando se obtienen 3 ttulos negativos
consecutivos.
Por el contrario, en el resto de mujeres la curva
SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA EVACUACIN de regresin de la -HCG es anormal (valores altos
y mantenidos durante ms de 4 semanas tras la eva-
Una vez finalizado el embarazo molar se plantean cuacin, ascenso progresivo de los ttulos despus
2 posibles opciones. La primera es administrar qui- del inicial descenso postevacuacin o ttulos en me-
mioprofilaxis (metotrexato o actinomicina D) a todas seta que no descienden en un mes), o aparecen me-
las pacientes o, al menos, a aquellas con factores de tstasis, o hay una confirmacin histolgica de co-
riesgo (tabla 2) o si el seguimiento de la paciente es riocarcinoma y se llega al diagnstico de ETP (tumor
imposible. Otra opcin ms conservadora, consiste trofoblstico de la gestacin) cuyo manejo ser ex-
en realizar un estricto seguimiento. puesto en el protocolo correspondiente.
La quimioprofilaxis parece reducir de forma sig- Los factores de riesgo de desarrollar un tumor
nificativa la incidencia de la ETP en mujeres de alto trofoblstico gestacional (tabla 2) permiten clasificar
riesgo. No obstante, es muy dudosa su utilidad en a la gestacin molar como de alto o bajo riesgo. En
casos de bajo riesgo por varias razones: no alcanza la mola completa, el porcentaje global de ETP es del
una eficacia absoluta, condiciona que se lleve a ca- 15-20%, se acerca al 40% en presencia de factores de
bo un alto porcentaje de tratamientos innecesarios y riesgo y slo es del 5% en ausencia de stos. En la
provoca resistencias a la quimioterapia. mola parcial es de esperar un 4-8% de ETP.
Por ello, la tendencia ms aceptada es realizar un
seguimiento intensivo. Su propsito es diagnosticar,
lo antes posible, la ETP y se basa en el siguiente es- NUEVO EMBARAZO
quema:
La paciente debe evitar una nueva concepcin, al
Determinaciones de -HCG plasmtica: inicial- menos hasta que lleve 6 meses con cifras de -HCG
mente de forma semanal hasta alcanzar 3 ttulos ne- normales. El riesgo de una nueva gestacin molar es
gativos (< 5 mUI/ml) consecutivos. A continuacin, bajo (1/55). Las mujeres que se quedan gestantes
las determinaciones se harn de forma peridica du- tras una embarazo molar no presentan un mayor
rante 6-12 meses. riesgo de complicaciones obsttricas en el siguiente
Control ginecolgico y ecogrfico seriado: se embarazo. Si ocurre una nueva mola, en el 68-80%
valora fundamentalmente, el tamao y la consisten- de los casos ser del mismo tipo histolgico. Tras la
cia del tero y la aparicin de metrorragia. Se prac- finalizacin de cualquier embarazo posterior, se re-
ticarn a las 2 semanas de la evacuacin y despus, comienda el estudio histolgico para excluir una en-
cada 3 meses. fermedad recurrente.

73 Prog Obstet Ginecol 2004;47(8):400-4


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 21/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Protocolos SEGO

404 Germ JR, Piulats JM, Heras L, Garca del Muro X. Enfermedad
Tabla 2 Tumor trofoblstico gestacional. Factores
trofoblstica gestacional. Folia Clin Obstet Ginecol 2003;38:9.
de riesgo
Kim DS, Moon H, Kim KT, et al. Effects of prophylactic chemo-
Edad materna > 40 aos therapy for persistent trophoblastic disease in patients with
-HCG srica > 100.000 mUI/ml complete hydatiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:690.
tero significativamente mayor que amenorrea Martnez J, Veiga M, Cabrillo E. Enfermedad trofoblstica gesta-
Quistes tecalutenicos > 5 cm cional. En: Fabr E, editor. Manual de asistencia a la patolo-
Mola completa con cromosoma Y ga obsttrica. Zaragoza: INO Reproducciones, 1997; p. 109-
Retraso en la evacuacin superior a 4 meses 38.
Antecedente de enfermedad trofoblstica gestacional
RCOG. The management of gestational trophoblastic disease.
Manifestaciones clnicas graves
Guideline n.o 18. April, 2003.
Grupo sanguneo de los padres O/A o A/O
Soper JT. Identification and management of high-risk gestational
trophoblastic disease. Seminar Oncol 1995;22:172.

BIBLIOGRAFA GENERAL *Los Protocolos Asistenciales en Ginecologa y


Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos
Balasch J. Mola hidatidiforme. En: Balasch J, editor. Serie Salvat Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola
de Casos Clnicos. Obstetricia y Ginecologa. Vol. II.
Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 1990; p. 342-6.
de Ginecologa y Obstetricia, pretenden contribuir al
buen quehacer profesional de todos los gineclogos,
Berkowitz RS, Goldstein DP. Diagnosis and management of the
primary hydatiform mole. Clin Obstet Gynecol 1998;15:491.
especialmente los ms alejados de los grandes hos-
pitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y
Calero F. Enfermedad trofoblstica gestacional. Actual Obstet
Ginecol 1989;1:3.
tcnicas de atencin clnica aceptados y utilizados
por especialistas en cada tema. Estos protocolos no
Calero F. Enfermedad trofoblstica de la gestacin. En:
Usandizaga JA, De la Fuente P, editores. Tratado de
deben interpretarse de forma rgida ni excluyente,
Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Madrid: McGraw-Hill sino que deben servir de gua para la atencin indi-
Interamericana, 1997; p. 250-65. vidualizada a las pacientes. No agotan todas las po-
Germ JR, Begent RHJ. Enfermedad trofoblstica maligna gesta- sibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya
cional. En: Cabero L, editor. Perinatologa. Tomo II. existentes en departamentos y servicios hospitala-
Barcelona: Salvat Editores, 1989; p. 85. rios.

Prog Obstet Ginecol 2004;47(8):400-4 74