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Examen con Doppler

(Pulstil, Continuo y a Color) 7


Maria Emlia Lueneberg

INTRODUCCIN

El ecocardiograma con Doppler est basado en el efecto f sico descrito por el austriaco Christian Doppler en1842.
El efecto Doppler afirma que la frecuencia del sonido aumenta cuando la fuente sonora se acerca al observador y
disminuye cuando se aleja. Cuando un haz de ultrasonido alcanza una estructura en movimiento, en el caso del sis-
tema circulatorio los eritrocitos, la onda reflejada sufre una alteracin de su frecuencia, retornando al transductor
con una frecuencia diferente de aquella emitida. Esta variacin de frecuencia es denominada Doppler shift.1 Siendo
as, cuando las clulas sanguneas estn movindose en direccin al transductor la frecuencia de onda reflejada es
mayor que la de la onda originalmente emitida. Al contrario, si las clulas sanguneas se estuviesen alejando del
transductor, la onda reflejada tendr una frecuencia menor que la de la onda emitida. Esta variacin de frecuencia
(Doppler shift) es medida por el aparato de ultrasonido. Es importante recordar que esta variacin de frecuencia
se encuentra en la banda de sonidos audibles al ser humano (0-20 kHz) en el caso de las velocidades intracarda-
cas usando transductores con frecuencias diagnsticas habituales. El uso del ecocardiograma Doppler incorpor
al examen ecocardiogrfico informaciones fisiolgicas importantes, hasta entonces no disponibles de manera no
invasiva.2
El Doppler shift depende de la frecuencia transmitida, de la velocidad de la estructura en movimiento y, de
manera muy importante, del ngulo entre el eje de ultrasonido con esta estructura, conforme a lo expresado por
la Ecuacin Doppler. Es importante acotar que el ngulo entre el haz de ultrasonido y el flujo sanguneo es deter-
minante en el clculo de la velocidad de este flujo. El coseno de un ngulo de 0 a 180 (haz de ultrasonido paralelo
al flujo) es uno, mientas que el coseno de un ngulo de 90 es cero (haz perpendicular al flujo), no permitiendo el
anlisis del Doppler shift.
Existen dos modalidades de Doppler convencional, el espectral (pulstil y continuo) y el Doppler a color.

DOPPLER ESPECTRAL (PULSATIL Y CONTINUO)

El aparato de ecocardiograma analiza la diferencia de frecuencia de la onda emitida por el transductor y aquella
reflejada por el eritrocito, comparando las dos formas de onda. Este es un proceso f sico complejo, resultante de
un proceso conocido como FTT (fast Fourier transform).3 El grfico resultante de este proceso es denominado an-
lisis espectral. Por convencin, este grfico muestra el tiempo en la lnea horizontal, la lnea de base en el centro,
las frecuencias reflejadas en direccin al transductor por encima de la lnea de base, las frecuencias que se alejan
del transductor por debajo de la lnea de base, con una escala de velocidad. La disposicin grfica del Doppler nos
permite evaluar las caractersticas del flujo (si fuese laminar o turbulento), cual fase de ocurrencia dentro del ciclo
cardaco (sstole o distole), su direccin y velocidad.
Los controles de los equipos de ultrasonido, para el Doppler pulstil y continuo, normalmente incluyen:

1. Control de ganancia: permite la amplificacin de las seales recibidas.


2. Filtros de pared (high pass filters): elimina las frecuencias de baja velocidad, secundaria a los movimientos del
miocardio y las vlvulas.
3. Control de lnea de base: cambia la lnea de base para arriba o abajo.
134 Parte II Modalidades Ecocardiogrficas

4. Escala de velocidad: aumenta o disminuye la escala de velo- Nyquist, ocurre entonces la inversin y la demostracin grafica
cidad, dentro de los lmites de cada modalidad Doppler. que se haca en un determinado lado de la lnea de base se cor-
5. Opciones post procesamiento: incluyen compresin, re- ta, apareciendo en el lado opuesto del grafico. Cuando la velo-
chazo y banda dinmica (permite la variacin de tonalidad cidad de flujo estudiada excede en un pequeo grado el lmite
del registro grfico). de Nyquist, esto puede ser corregido alterndose la posicin de
la lnea de base hacia arriba o hacia abajo. Otros mtodos que
parte II

Otros controles apenas para el Doppler pulstil son: pueden ser usados para corregir el aliasing son: a) aumentar el
PRF al mximo para determinada profundidad; b) aumentar el
1. Profundidad de la muestra de volumen: aparece como un nmero de muestras de volumen (high PRF Doppler); c) usar
marco a lo largo de la lnea de un cursor. un transductor con frecuencias menores; y d) usar el Doppler
2. Tamao de la muestra de volumen. continuo. El Doppler continuo es la nica manera de estudiar
3. Nmero de muestras de volumen. velocidades muy elevadas. Los otros mtodos son eficaces para
velocidades que sobrepasen el lmite de Nyquist hasta dos ve-
El examen con Doppler debe ser integrado con la imagen bidi- ces. Es importante recordar que el Doppler pulstil con PRF alto
mensional, recordando siempre que para obtenerse la mejor ima- consigue medir velocidades mayores, sin embargo, con perjuicio
gen ecocardiogrfica es necesario que el haz ultrasnico est de la determinacin exacta del lugar a ser estudiado (Fig. 7-1).5,6
perpendicular a las estructuras mostradas, mientras que el me-
jor registro de flujo por el Doppler es aquel en el cual el haz est
paralelo a la direccin del flujo. Luego, no siempre la posicin DOPPLER CONTINUO
del transductor para obtener la mejor imagen ecocardiogrfica
es la mejor para la documentacin del flujo en una determina-
El Doppler continuo utiliza dos cristales piezoelctricos, uno
da regin. El Doppler a color es simultneo a la imagen bidi-
que transmite y otro que recibe la seal de ultrasonido. La mayor
mensional, ya que la calidad del Doppler pulstil es optimizada
ventaja de ste mtodo es que permite medir flujos sanguneos
cuando la imagen est congelada, y el Doppler continuo puede
de alta velocidad. Su mayor desventaja es que todas las seales
ser optimizado en algunas circunstancias usndose un pequeo
ultrasonogrficas en un determinado haz sern analizadas, toda
transductor, sin imagen acoplada.4
vez que el aparato no conoce la profundidad de la muestra. Sin
embargo, una determinada seal reflejada posee caractersticas
propias, como duracin, forma y direccin, permitiendo en la
DOPPLER PULSATIL
mayora de las situaciones, la correcta identificacin del origen
El Doppler pulstil permite el anlisis del flujo sanguneo en una de la seal reflejada. Durante el examen ecocardiogrfico, otros
localizacin especfica. En esta modalidad un nico cristal emite mtodos pueden ser usados en conjunto para determinar el ori-
y recibe las frecuencias reflejadas. Un pulso de ultrasonido es gen de la seal (imagen bidimensional, Doppler a color y Do-
transmitido y luego de un intervalo de tiempo, determinado por ppler pulstil). El uso de la imagen bidimensional simultnea al
la profundidad del lugar a ser estudiado, el transductor recibe Doppler continuo es til en muchas situaciones, aunque muchas
las ondas reflejadas. Este ciclo de transmitir-esperar-recibir es veces no permite una perfecta angulacin con el flujo sanguneo
denominado frecuencia de repeticin de pulso (PRF- pulse re-
petition frequency). Luego, el PRF es dependiente de la profun-
didad de la muestra, siendo alto en los lugares ms superficiales
y bajo para los ms distantes. El lugar de inters a ser estudiado
por el Doppler pulstil est definido por la posicin de la mues-
tra de volumen. El tamao de la muestra de volumen, puede ser
variado ajustando el intervalo de retorno de las ondas reflejadas Flujo mitral
por el transductor. Habitualmente se utilizan las muestras de 5
mm, sin embargo muestras mayores (hasta 20 mm) o menores
(1 a 2 mm) pueden ser tiles en situaciones especficas. Como
las frecuencias reflejadas son recibidas por el mismo cristal, la
diferencia de frecuencia mxima que puede ser determinada
por el Doppler pulstil es igual a la mitad del PRFG, llamada
frecuencia de Nyquist. Cuando la variacin de frecuencia refle-
jada fuese mayor que el lmite de Nyquist ocurre le fenmeno
conocido como aliasing o fenmeno de inversin. En caso de
que la velocidad de la sangre en determinado lugar estudiado
por el Doppler pulstil sea muy grande y sobrepase el lmite de Fig. 7-1. Doppler pulstil de flujo mitral normal. Grafico positivo
mostrando las ondas E y A. onda E con velocidad mayor a la onda A.
Captulo 7 Examen con Doppler (Pulstil, Continuo y a Color) 135

y algunas veces puede distraer al examinador. Una manera de


optimizar la adquisicin del Doppler continuo es la utilizacin
de un transductor sin imagen acoplada, con una parte pequea,
permitiendo su acomodacin en pequeas ventanas (entre las
costillas por ejemplo) y facilitando su angulacin en el intento
de obtener un ngulo de intercepcin lo ms paralelo posible al

parte II
flujo a ser estudiado.7
Un grafico de Doppler de buena calidad presenta un borde
bien definido, una velocidad mxima as como un inicio y fin
bien delimitados. Una curva de Doppler continuo est rellena
completamente, una vez que todas las velocidades estn graba-
Flujo
das, proximales y distales en su punto de mayor velocidad. Es artico
imprescindible recordar que mientras la velocidad mxima es
dependiente del ngulo de intercepcin del haz ultrasnico con
el flujo a ser estudiado, la amplitud (grado de intensidad en una
escala de grises), la forma y la seal sonora son menos depen- Fig. 7-3. Doppler continuo en paciente con estenosis artica de
dientes de este ngulo. Luego, un grafico de Doppler de buena moderada a importante.
calidad puede ser registrado an cuando el haz de ultrasonido
no est paralelo al lugar estudiado, pudindose estar subesti-
mando determinada velocidad.4 la direccin de la sangre, de tal modo que cuando el flujo sangu-
Las Figuras 7-2 y 7-3 muestran un ejemplo de Doppler con- neo se aproxima al transductor es codificado en rojo, y cuando
tinuo de un paciente con estenosis artica y de otro con hiper- se aleja en azul. Cuanto mayor sea la velocidad de flujo, ms cla-
tensin pulmonar. ro ser el tono de rojo o de azul. Este proceso de codificacin se
repite para cada lnea a lo largo el plano de determinada imagen.
La velocidad con que esta imagen puede ser actualizada (frame
DOPPLER A COLORES rate) depende de una serie de factores, como la profundidad del
sector, el ancho del sector y los nmeros de pulsos de ultrasoni-
El mapeo con flujo a colores o Doppler a color o color Doppler, do a lo largo de cada lnea.9,10 Cuando hay turbulencia en el flujo
se fundamenta en los principios del Doppler pulstil. Al contra- o variacin importante en las diversas medidas de velocidad en
rio del Doppler pulstil que utiliza una muestra de volumen, en determinado punto, el aparato puede aumentar un nuevo color,
el Doppler a color son utilizadas varias muestras de volumen a generalmente el verde. Y por combinacin de los colores entre
lo largo de una lnea. Combinndose la informacin de varias s, formar un aspecto en mosaico o confeti. Por tratarse de un
lneas adyacentes, el aparato genera una imagen bidimensional Doppler pulstil, el mapeo con flujo a colores tambin presenta
del flujo sanguneo.8 El aparato genera una imagen a colores de el fenmeno de inversin o aliasing, que est caracterizado por
un sbito cambio de color al color de la direccin opuesta, aun-
que el flujo no haya en realidad invertido su direccin (Figs. 7-4
y 7-5). El Doppler a colores permite el anlisis volumtrico del
flujo sanguneo a travs del mtodo de PISA,11 as como aumen-
ta las informaciones adicionales al estudio de la funcin diast-
lica del ventrculo izquierdo a travs del anlisis de la velocidad
de propagacin del flujo mitral (Fig. 7-6).12,13

EXAMEN CON DOPPLER PROPIAMENTE DICHO

Los flujos intracardacos normales pueden ser evaluados tanto


con el Doppler pulstil como con el continuo, dependiendo del
Reflujo tricspide
objetivo a ser alcanzado. Se le da preferencia al Doppler pulstil
cuando se quiere investigar el flujo de una regin especfica. El
Doppler continuo ser utilizado para la medida de gradientes
transvalvulares, medida tanto de los picos como integral de un
Fig. 7-2. Doppler continuo mostrando reflujo tricspide de alta velocidad
para el clculo de la presin en la arteria pulmonar en paciente con, determinado flujo, medida del dp/dt (a travs del reflujo mi-
miocardiopata isqumica e hipertensin arterial pulmonar (en ritmo de tral), o sea, siempre que se desea evaluar flujos con velocidades
fibrilacin auricular). elevadas; la medida precisa de la velocidad de flujo es depen-
136 Parte II Modalidades Ecocardiogrficas

VI

Flujo mitral
parte II

VD

AD

AI

Fig. 7-6. Modo M a color del flujo mitral en paciente con una
Fig. 7-4. Flujo mitral a colores mostrando una inversin hacia el azul a miocardiopata isqumica y fibrilacin auricular. La velocidad de
nivel del anillo mitral, donde la velocidad excede el lmite de Nyquist. propagacin del flujo mitral medido puede ser usada como parmetro de
Puede ser corregido aumentando el lmite de velocidad. AD = aurcula evaluacin de la funcin diastlica.
derecha; AI = aurcula izquierda; VD = ventrculo derecho, VI = ventrculo
izquierdo. tole, fase de llenado rpido y pasivo del ventrculo izquierdo,
que ocurre luego de la apertura de la vlvula mitral. El segundo
diente de una serie de factores tcnicos, que ya fueron citados pico, la onda A, representa la velocidad diastlica final debido a
en este captulo. Sabiendo siempre que el ms importante es el la contraccin auricular. Por ende, la onda A no existe en indivi-
alineamiento de la muestra del Doppler lo ms paralelo posible duos con fibrilacin auricular. La velocidad de la onda E normal
del flujo sanguneo a ser estudiado. es de aproximadamente 1,0 m/s y la de la onda A vara entre 0,2
a 0,4 m/s. En algunos casos, dependiendo de la duracin de la
Flujo mitral distole, se puede observar entre las dos ondas una ausencia de
flujo (diastasis).4,15 La figura 7-7 muestra un flujo mitral normal
El flujo mitral se obtiene con el transductor en el pice del ven- al examen don Doppler pulstil.
trculo izquierdo, usando un corte apical de cuatro cmaras El patrn de flujo mitral puede varias con la edad, condicio-
como referencia. La muestra de volumen debe ser posicionada nes de pre y postcarga, frecuencia cardaca e intervalo PR.
junto al borde libre de las hojas de la vlvula mitral, en el medio La onda E disminuye con la edad, en tanto que al onda A au-
y anterior a su plano de apertura (Figs. 7-1 y 7-7). menta, reflejando una alteracin de la relajacin del ventrculo
El flujo mitral presenta dos picos diastlicos, recordando la izquierdo que puede ocurrir en pacientes aosos.16
configuracin de la vlvula mitral en el modo M.14 El primer
pico, la onda E, representa la velocidad de flujo en la protodis-

VI
VI Flujo mitral
VD

VD

AD AI
AD AI

Fig. 7-7. Posicionamiento de la muestra de volumen al nivel de los


bordes de las cspides de la vlvula mitral. Grafico demostrando ondas
Fig. 7-5. Flujo mitral a colores sin aliasing. AD = aurcula derecha; E y A. AD = aurcula derecha; AI = aurcula izquierda; VD = ventrculo
AI = aurcula izquierda; VD = ventrculo derecho, VI = ventrculo izquierdo. derecho, VI = ventrculo izquierdo.