Un joven de 23 aos acude al servicio de urgencias de un hospital general debido a un cuadro 5 das de

duracin de fiebre, ictericia con eliminacin de orina amarillenta oscura y de heces de coloracin
plida. Tambin presenta malestar, fatiga, dolor abdominal, nauseas intermitentes y vmitos, adems de
prdida de peso, la vista de la comida le produce nauseas. El paciente no tiene antecedentes de
drogadiccin por va intravenosa y tampoco ha mantenido contactos sexuales durante los 2 meses
anteriores. Hace 5 semanas acudi a una reunin familiar.

EXAMEN FISICO PRUEBAS ANALITICAS

Sangre
Signos vitales: temperatura 38.4C.; pulso,
94/min; frecuencia respiratoria, 14/min; presin Hematocrito. 42%.
arterial, 124/80 mmHg. Recuento leucocitario: 8.200/l.
Recuento diferencial: normal.
Exploracin fsica: la exploracin fsica revela un Bioqumica srica: ALT, 1240 U/l; AST, 1090 U/I;
paciente ictrico con hepatomegalia y sin bilirrubina, 14mol /l.
evidencia de esplenomegalia,
Estudios de Imagen
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusin No se realizaron tcnicas de imagen.

Hepatopata alcohlica Estudio diagnostico

Absceso heptico amebiano
Absceso heptico bacteriano
Lesin heptica inducida por frmacos
Hepatitis por clculos biliares
Otras causas vricas (citomegalovirus CMV, virus
de Epstein-Barr VEB, fiebre amarilla, virus
Lassa)
Hepatitis vrica
Virus de la hepatitis A (VHA)
Virus de la hepatitis B (VHB)
Virus de la hepatitis C (VHC)
La tabla recoge las causas ms probables de la
enfermedad (diagnostico diferencial). Se
considera el diagnostico de hepatitis vrica. Desde
el punto de vista clnico, las hepatitis vricas
muestran grandes similitudes entre s, y solo se
pueden diferenciar con ayuda de las pruebas
analticas virolgicas especficas. Tambin es
importante la evaluacin de los factores de riesgo.

Criterios: la hepatitis es un sndrome clnico

relativamente frecuente asociado a lesin
hepatocitaria, ictericia y elevacin de las
enzimas hepticas (ALT y AST > 50 IU/L). Las
causas infecciosas principales de la hepatitis son
los virus de la hepatitis (VHA, VHB y VHC), que
provocan una elevacin de la ALT mayor que la
de la AST. La hepatopata alcohlica no causa
generalmente elevacin de las concentraciones
de ALT o AST > 500IU/L, y la concentracin de
AST es mayor que la de la ALT. Los otros FIGURA Imagen de microscopia electrnica
agentes sealados pueden no causar estas correspondiente a viriones detectados en una
elevaciones tan intensas de la ALT y la AST,
muestra de heces.
pero si pueden ocasionar una sintomatologa
similar. En ocasiones, los factores de riesgo
Serologa. El diagnostico serolgico est
pueden indicar la probabilidad mayor de una
fundamentado en el panel de hepatitis
causa respecto a las dems. El absceso
que debe incluir el estudio de los
heptico se puede detectar mediante tcnicas de
antgenos y anticuerpos vricos de las
imagen abdominales y no se suele asociar a una
distintas formas de hepatitis (a, B y C).
ictericia significativa. La lesin heptica inducida
RT-PCR. La tcnica de reaccin en
por frmacos no es infrecuente y se suele
cadena de la polimerasa (PCR) permite
asociar a concentraciones muy elevadas de
detectar el ARN de los virus de las
transaminasas. La hepatitis por clculos biliares
hepatitis A (VHA) y C (VHC) en la sangre
puede cursar con una sintomatologa similar
de la mayor parte de las personas
debido a que ocluye el coldoco, pero puede no
durante la fase aguda de la infeccin.
mostrar un incremento importante de las
enzimas hepticas. La infeccin por CMV y VEB
se puede asociar a una elevacin de las
enzimas hepticas, pero sin ictericia significativa.
CURSO
El paciente recibe fluido terapia intravenosa
debido a una deshidratacin leve. El estudio
serolgico vrico es positivo para anticuerpos
IgM y permite establecer el diagnostico.
ETIOLOGIA
Virus de la hepatitis A (VHA)
PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS
La hepatitis A esta causada por el VHA, un virus
ARN pequeo (27 a 32 nm;) (Genero
Hepatovirus; familiar Picornaviridae). Es un
genoma ARN mono catenario (poliadenilado) con
polaridad (+) (la ARN polimerasa existe en el
propio virus). El virus muestra una capside
icosahedrica sin cubierta lipidica; es resistente
al calor (60C durante 20 min) y es estable en el
medio ambiente. En las cepas de VHA obtenidas
en diversas partes del mundo solo se ha
observado un serotipo. El VHA es el nico virus
de la hepatitis que crece en cultivos celulares,
aunque con grandes dificultades.
EPIDEMIOLOGIA
La hepatitis A se observa en todo el mundo
(espordico y epidmico). La infeccin es
frecuente en los pases en vas de desarrollo,
donde los sistemas de tratamiento de aguas
residuales son insuficientes, y se produce a edad
temprana. La transmisin fecal-oral es el
mtodo principal de transmisin (el virus es
eliminado por las heces de las personas
infectadas). En Estados Unidos se han
demostrado brotes con un mismo origen en el
consumo de agua y alimentos contaminados por
manipuladores de alimentos infectados. El
marisco ha sido implicado en brotes de VHA en
las Costas del Atlntico y del Golfo. El marisco
concentra el virus durante el proceso de filtrado
de su alimentacin y constituye una fuente comn
de infeccin por el VHA. Las personas que
viajan a pases moderada o intensamente
endmicos, los nios atendidos en guarderas
y los homosexuales corren riesgo de sufrir la
infeccin. La transmisin parenteral (p. ej.; en los
usuarios de drogas por va intravenosa) es
infrecuente debido a que la viremia es breve.
PATOGENIA
El periodo medio de incubacin de la hepatitis A
es de 30 das, con un rango de 10 a 5 das. En las
personas infectadas, el VHA se replica en el
hgado, causando una infeccin selectiva de los
hepatocitos (las clulas parenquimatosas del
hgado). El virus se puede detectar en la bilis y se
elimina con las heces. La mayor parte de las
infecciones son asintomticas. En los pacientes
sintomticos, la patologa heptica causada por
el VHA es indistinguible (microscpicamente)
de la asociada a otras hepatitis vricas. Causa
un patrn de lesin y destruccin de los
hepatocitos a consecuencia de la respuesta
inmunolgica del husped frente al virus, dado
que los linfocitos T cito txicos con
especificidad para VHA destruyen los
hepatocitos infectados por el virus.
La viremia se produce al poco tiempo de la
infeccin y persiste durante todo el periodo de
elevacin de las concentraciones de las enzimas
hepticas (alanina aminotransferasa ALT). La
infectividad mxima tiene lugar durante las 2
semanas anteriores al inicio de la ictericia o de la
elevacin de las enzimas hepticas, cuando la
concentracin del virus en las heces es mxima.
La concentracin del virus en las heces disminuye
tras la aparicin de la ictericia. Los anticuerpos
IgM frente al VHA aparecen 5-10 das antes del
inicio de los sntomas, y en la mayor parte de
los pacientes ya no se pueden detectar 6 meses
despus. Tras la respuesta inmunitaria, el virus es
eliminado rpidamente y el paciente ya no es
infeccioso. Los anticuerpos IgG frente al VHA,
que tambin aparecen en las fases iniciales de la
infeccin, son detectables durante toda la vida del
paciente y ofrecen proteccin frente a la
reinfeccin. Tras la infeccin por el VHA no se
produce una infeccin crnica y tampoco se
ha demostrado la existencia de estado de
portador crnico.
FIGURA: Evolucin de infeccin por el VHA. Se
pueden observar las concentraciones de enzimas
hepticas (ALT) y de los marcadores serolgicos
del VHA (IgM e IgG) en la sangre del paciente.
TRATAMIENTO
No hay ningn tratamiento disponible. El abordaje
teraputico se realiza principalmente aplicando
medidas de sostn.
EVOLUCION
El paciente no recibi ningn tratamiento
especifico y se recupero gradualmente a lo largo
de los 3 meses siguientes.
PREVENCION
Dado que la transmisin se realiza por va fecal-
oral, la higiene adecuada es importante para la
prevencin. No obstante, la inmunizacin pasiva
con inmunoglobulina realizada antes de
transcurridas 2 semanas desde la exposicin
puede prevenir el 80-90% de los casos, y tambin
se realiza en los pacientes que viajan a reas
endmicas cuando han transcurrido menos de 2
semanas desde la vacunacin. Adems, existe
una vacuna con virus muertos que induce una
inmunidad duradera (hasta 10-30 aos) y se
puede administrar a nios de tan solo 2 aos.
El calendario recomendado es la realizacin de 2
inyecciones (por va intramuscular) separadas por
un periodo de 6-12 meses. Las personas que
viajan a reas endmicas tambin deben
vacunarse.

BIBLIOGRAFIA
DC: Hepatitis A vaccination programs in communities with high rates ofhepatitis A. MMWR 46:4,
1997.
CuthbertJA: Hepatitis A: Old and new. Clin Microbiol Rev 14:38, 2001.
Hadler SC, Webster HM, Erben )), et al: Hepatitis A in day-care centers: A community-wide
assessment. N Engl) Med 302:1222, 1980.
Hutin YJF, Pool V, Cramer EH, et al: A multistate, foodbome out break ofhepatitis A. N Engl) Med
340:595,1999.
Krugman S, Giles )P: Viral hepatitis: New light on an old disease. )AMA212:1019,1970.
Stapleton )T: Host immune response to hepatitis A virus.) Infect Os 171(Suppl):S9, 1995.
 Una mujer de 27 aos es atendida en una consulta por un cuadro de varios das de duracin de
fiebre, escalofros, cefalea, malestar, anorexia y dolor abdominal. La paciente seala que acude
en ese momento porque ha observado un color amarillento en los ojos y sufre un prurito
generalizado que la preocupa mucho.
Admite haber consumido drogas por va intravenosa (i.v.) durante los ltimos aos y seala
que ha compartido frecuentemente las agujas con sus amigos.
Ha tenido un solo compaero sexual durante el ltimo ao.

EXAMEN FISICO PRUEBAS ANALITICAS

Sangre
Signos vitales: temperatura, 38,8 C; pulso,
104/min; frecuencia respiratoria, 16/rnin;
Hematocrito: 31 %.
presin arterial, 112/70 mm Hg.
Recuento leucocitario: 9.400/ul.
Exploracin fsica: la paciente est ligeramente
Recuento diferencial: polimorfonucleares, 32%;
asustada debido al prurito. Se observa ictericia
linfocitos, 52%; linfocitos atpicos, 5%.
en las esclerticas. El hgado ha aumentado
Bioqumica srica: ALT, 2.730 U/l; AST, 2.390
de tamao y se muestra ligeramente doloroso a
U/l; bilirrubina, 6,8 umol/l.
la palpacin.
Estudios de Imagen
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusin En la ecografa se observa hepatomegalia
Hepatopata alcohlica Estudio diagnostico
Absceso amebiano heptico
Absceso bacteriano heptico
Hepatopata inducida por frmacos La tabla 54-1 recoge las causas ms probables
Hepatitis asociada a clculos biliares de la enfermedad (diagnstico diferencial). En los
Otras causas vricas (citomegalovirus [CMV]), casos de sospecha de hepatitis vrica, la
virus de serologa es el mtodo ms importante para
Epstein-Barr (VEB], fiebre amarilla, virus establecer el diagnstico especfico. El panel de
Lassa) serologa de hepatitis debe incluir la evaluacin
Hepatitis vrica
de los antgenos y los anticuerpos de las distintas
Virus de la hepatitis A (VHA)
Virus de la hepatitis B (VHB) formas de hepatitis (A, B Y C).
Virus de la hepatitis C (VHC) La posibilidad de confusin diagnstica obliga
a una evaluacin detallada de los hallazgos
Criterios: la hepatitis es un sndrome clnico clnicos y serolgicos, as como de los factores de
relativamente frecuente asociado a la lesin de riesgo.
los hepatocitos, la ictericia y la elevacin de las
concentraciones de las enzimas hepticas (ALT
y AST > 500 IUIl). Las causas infecciosas
principales de la hepatitis son los virus de la
hepatitis (VHA, VHB o VHC), que ocasionan una
elevacin mayor de la ALT con respecto a la
AST. La hepatopata alcohlica no induce
aumentos de las concentraciones de ALT o AST
> 500 IUIl, y la AST es superior a la ALT. Los
otros agentes recogidos en la lista anterior
pueden no causar estas elevaciones de la ALT y
la AST, pero pueden inducir sntomas similares.
Algunos factores de riesgo pueden ofrecer
informacin respecto a la etiologa. El absceso
heptico se detecta en las tcnicas de imagen
abdominales y no se suele asociar a una ictericia
significativa. Se deben descartar las causas no FIGURA: Partculas vricas en la sangre. (Cortesa de
infecciosas. Los frmacos, especialmente el Centers for Disesase Control and Prevention, Atlanta, GA.)
paracetamol, tambin pueden inducir
elevaciones de este nivel en las concentraciones
de transaminasas. La hepatitis asociada a CURSO
clculos biliares puede producir sntomas
similares debido al bloqueo de la bilis, pero no La paciente no presenta anticuerpos frente a VHA
suele asociarse a un incremento importante de ni a VHC, pero s se detecta el antgeno de
las enzimas hepticas. La infeccin por los virus superficie del virus de la hepatitis B (HB,Ag) en su
CMV y VEB se puede asociar a una elevacin
de las enzimas hepticas, pero sin una ictericia suero. La sospecha clnica de infeccin por el
significativa. VHB se confirma mediante la serologa de
hepatitis en funcin de un nivel significativamente
elevado de la IgM anti-HBcAg.
ETIOLOGIA
Virus de la hepatitis B (VHB).
PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS
El VHB es un virus ADN de 42 nm y cubierta
doble (gnero: 017hohepadnavirus; familia:
Hepadnaviridae). El genoma es un ADN
incompleto, bicatenario y circular de 3,2 kb. La
sangre del paciente con viremia puede presentar
tres partculas diferentes detectables mediante
microscopia electrnica (fig. 54-1). Los cuerpos
redondos de mayor tamao (42 nm) son virus
infecciosos completos con una cubierta lipdica.
Las dos partculas ms pequeas corresponden
al (ore esfrico de la nucleocpside (27 nm) y las
partculas tubulares o filamentosas (22 nm) de las
protenas de superficie (Hb.Ag). La protena de la
cubierta expresada en la superficie externa del
virin completo y en las partculas esfricas y
filamentosas ms pequeas se denomina
antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
(HBsAg). Las estructuras esfricas y tubulares
ms pequeas portadoras del HB.Ag parecen ser
producidas en la sangre en forma de funciones de
seal para que el virus pueda eludir el sistema
inmunitario. El HB.Ag es el componente principal
de la vacuna frente a la hepatitis B; este antgeno
induce la aparicin de anticuerpos protectores y
neutralizantes que proporcionan una proteccin a
largo plazo frente a la infeccin por el VHB. La
parte interna del virus contiene el antgeno del
(ore de la hepatitis B (HB,Ag), el antgeno de la
hepatitis Be (HB,Ag), una nica molcula de ADN
parcialmente bicatenaria y una ADN polimerasa
dependiente del ADN (con funcin de
transcripcin inversa).
Los tres antgenos (HB.Ag, HB,Ag y HB.,Ag) ,
junto con los anticuerpos especficos
seleccionados, constituyen los marcadores
diagnsticos de la hepatitis B. El VHB no crece en
cultivo celular, pero el ADN del VHB se puede
transferir a clulas con produccin de protenas
vricas.
EPIDEMIOLOGIA
La transmisin al ser humano tiene lugar por la
inoculacin por va percutnea o parenteral
(drogadiccin por va intravenosa, agujas), por la
exposicin de las mucosas a lquidos (contacto
sexual) o por transmisin perinatal (materno-
neonatal; vertical). En Estados Unidos, la va ms
importante de transmisin del VHB es el contacto
sexual (heterosexual u homosexual) con una
persona infectada. La inoculacin parenteral
directa del VHB por agujas compartidas en el
contexto de la drogadiccin representa tambin
un modo de transferencia importante, al igual que
la transmisin del VHB por otras formas de
exposicin percutnea como los tatuajes, las
perforaciones de los pabellones auriculares
(piercing) y la acupuntura, as como por
pinchazos con agujas u otras lesiones causadas
por instrumentos cortantes en el mbito sanitario.
No obstante, estas formas de exposicin slo
constituyen una pequea proporcin de los casos
notificados en Estados Unidos. Adems, tambin
existe la transmisin perinatal desde una mujer
con infeccin crnica a su hijo, generalmente tras
el contacto del nio con las mucosas y la sangre
maternas en el momento del parto.
PATOGENIA
El perodo de incubacin de la hepatitis B oscila
entre 45 y 210 das hasta la aparicin de la
ictericia. Tras su entrada, el virus se desplaza por
el torrente sanguneo causando una viremia
sostenida. El virus presenta replicacin en los
hepatocitos, con efectos citopticos mnimos. La
replicacin contina durante perodos
relativamente prolongados sin causar lesin
heptica. Los linfocitos T citotxicos con
especificidad para el virus son los responsables
de las manifestaciones clnicas y de la resolucin
final de la infeccin. El inicio de la enfermedad
aguda suele ser lento. La mayor parte de las
infecciones agudas por VHB en el adulto finaliza
con recuperacin completa. El primer marcador
serolgico que aparece tras la infeccin aguda es
el HB.Ag, que se puede detectar ya a las 1-2
semanas y hasta las 11-12 semanas (fig. 54-2A)
tras la exposicin al VHB. En las personas que se
recuperan, el HB.Ag ya no es detectable en el
suero tras un perodo medio de unos 3 meses. En
los pacientes que no evolucionan hacia infeccin
crnica, los anticuerpos anti-HBs son detectables
durante la convalecencia tras la desaparicin del
HB.Ag. La presencia de anticuerpos anti-HBs tras
la infeccin aguda indica en general la
recuperacin y la existencia de un estado de
inmunidad frente a la reinfeccin. El HB.Ag es de-
tectable transitoriamente en los pacientes con
infeccin aguda. Los anticuerpos IgM frente al
antgeno del core del virus de la hepatitis B (IgM
HBcAb) se pueden detectar generalmente en el
suero en el momento del inicio del cuadro clnico
y su concentracin disminuye hasta niveles
indetectables al cabo de 6 meses. La IgG HBcAb
persiste indefinidamente como marcador de una
infeccin antigua. Se puede realizar el diagnstico
de infeccin aguda por el VHB en funcin de la
deteccin de IgM HBcAb.

A. Evolucin de la infeccin por el VHB: infeccin
aguda por el VHB con recuperacin. Se aprecian
las concentraciones de los marcadores
serolgicos (antgenos vricos y IgM e IgG) en la
sangre del paciente. B. Progresin a infeccin
crnica por el VHB. Se pueden observar las
concentraciones de los marcadores serolgicos
del VHB (antgenos de superficie y IgM e IgG) en
la sangre del paciente.
NOTA I En el momento de la progresin de la
infeccin, las copias del genoma del VHB se
integran en la cromatina del hepatocito y
permanecen latentes. Esta estrategia de
ocultacin e infiltracin del virus facilita su
presencia a nivel sistmico durante un perodo
ms prolongado, con cronicidad. En los pacientes
con infeccin crnica por el VHB se pueden
detectar tanto el HB.Ag como los anticuerpos IgG
HBcAb, generalmente durante toda su vida,
mientras que el HB.Ag est presente de manera
variable. La presencia del HB.Ag durante 6 meses
o ms suele indicar una infeccin crnica (fig. 54-
28). Adems, la negatividad para IgM HBcAb,
junto con la positividad para HB.Ag en una
muestra de suero, indica habitualmente que el
paciente presenta una infeccin crnica por el
VHB. La cronicidad se manifiesta en dos fases:
hepatitis persistente crnica (portador sano) y
hepatitis activa crnica (paciente sintomtico y
enfermo). La hepatitis persistente crnica se
manifiesta con una evolucin variable
(generalmente leve), hepatoesplenomegalia
(puede ser asintomtico; v. tabla 54-2) y una
alteracin en las pruebas de funcin heptica; la
presencia del HB.Ag y de los anticuerpos IgG
HBcAb (el HB.Ag no es detectable) se puede
mantener durante toda la vida del paciente. La
hepatitis activa crnica se manifiesta mediante
ictericia, una evolucin variable, cirrosis,
insuficiencia heptica y fallecimiento; conlleva el
riesgo de carcinoma hepatocelular. Los pacientes
sintomticos portadores del HB.Ag son altamente
infecciosos y muestran concentraciones
significativamente elevadas de HB.Ag en el suero
(v. fig. 54-2B). La presencia del HB. Ag en el
suero se correlaciona con concentraciones
elevadas de VHB y con una infectividad mayor.
Los factores de riesgo para el carcinoma
hepatocelular son la edad avanzada en el mo-
mento de inicio de la infeccin por el VHB, la
hepatopatfa alcohlica, el sndrome de Down, la
leucemia linfocitica crnica y la inmunodeficiencia.
El virus de la hepatitis O (agente delta) se
observa slo en pacientes que ya estn
infectados por el VHB. Puede causar una
enfermedad fulminante y es especialmente
frecuente en frica, Amrica del Sur y el
Mediterrneo.
TRATAMIENTO
No hay ningn tratamiento antiviral especfico
frente a la infeccin por el virus de la hepatitis B.
El abordaje teraputico se lleva a cabo mediante
medidas de sostn. El tratamiento de la hepatitis
vrica B crnica incluye la administracin de
interferona, lamivudina o adefovir. Se estn
evaluando otros agentes antivricos, pero muchos
de los tratamientos antivirales directos evaluados
hasta el momento no han sido eficaces o han
causado efectos adversos excesivos.
EVOLUCION
La paciente se recuper gradualmente a lo largo
de los 2 meses siguientes y no requiri
tratamiento antiviral especfico.
PREVENCION
La evitacin de los factores de riesgo, como las
parejas sexuales mltiples y la drogadiccin por
va intravenosa compartiendo agujas, puede
reducir el riesgo de transmisin. Los pinchasos
con agujas en el hospital tambin constituyen una
fuente importante de infeccin y se pueden
reducir mediante la aplicacin de las tcnicas
adecuadas para el desecho de las agujas. Existe
una vacuna recombinante aprobada para su
comercializacin en Estados Unidos que es muy
eficaz y segura, recomendada para las personas
con riesgo, e incluso para los recin nacidos. Esta
vacuna tambin es til para prevenir la infeccin
en las personas con exposicin reciente. La
antigua vacuna derivada del plasma ya no se
utiliza en Estados Unidos. Se recomienda la
administracin de inmunoglobulina frente a la
hepatitis B (HBIG, hepatitis B inmune globulin) frente a la hepatitis B y la vacuna frente al VHB.
como profilaxis post-exposicin; es ms eficaz No existe ninguna vacuna frente a la hepatitis D.
cuando se administra al poco tiempo de la exposi-
cin, preferiblemente durante las primeras 48 h.
Las parejas sexuales de los pacientes infectados
deben recibir una dosis nica de inmunoglobulina

Marcadores Serologicos de la hepatitis B

HBsAG IgG IgM HBcAb HBeAg IgG
HBcAb HBcAb Totales HBeAb
Infeccin aguda + - ++ + + -

Estado de portador + - - + - +
persistente crnico
(asintomtico)
+ - - + ++ -
Hepatitis activa crnica
(paciente sintomtico e
infeccioso)
- + - + -- -
Exposicin previa al VHB
- ++ -- ++ - -
Vacunacin con buenos
resultados

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Blumberg BS: Australia antigen and the biology of hepatitis B.
Science 197:17, 1977.
CDC: Hepatitis B vaccination of adolescents-California, Louisiana, and Oregon, 1992-1994. MMWR
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Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL: Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the
United States. N Engl J Med 341:1256,1999.
Lau JY, Wright TL: Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet 342:1335, 1993.
Marcellin P, Chang TI, Lim SG: Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive
chronic hepatitis B.
N EnglJ Med 348:808, 2003.
Un hombre de 48 aos acude al internista para que le realice una exploracin fsica debido a que
no ha sido visitado por un mdico desde hace muchos aos. Es asintomtico, pero en el panel
bioqumico sistemtico se observa una elevacin de las transaminasas.
El paciente niega el consumo de drogas por va intravenosa (Lv.), pero cuando se le pregunta
con mayor detalle recuerda que recibi una transfusin de sangre hace 25 aos, tras una
apendicectomfa.
EXAMEN FISICO
Signos vitales: temperatura, 37C; pulso, 72/min;
Frecuencia respiratoria, 12/min; presin arterial,
124/76 mmHg.
Exploracin fsica: la exploracin fsica es
completamente normal.
PRUEBAS ANALITICAS
Sangre
Hematcrito: 45%.
Recuento leucocitario: 6.200/,.11.
Recuento diferencial: normal.
Bioqumica srica: AST, 124 U/L; ALT, 145 U/L.
Bilirrubina en orina: normal.
Estudios de Imagen
El hgado est ligeramente aumentado de tamao
pero, por lo dems, presenta un aspecto normal.
Estudio diagnostico
La tabla recoge las causas ms probables de la
elevacin de las enzimas hepticas (diagnstico
diferencial). En los casos de sospecha de
infeccin, la prueba ms til para establecer el
diagnstico especfico es la serologia. El panel de
hepatitis debe incluir la evaluacin de los
antgenos y anticuerpos vricos.
CURSO
El paciente es remitido a un gastroenterlogo que
realiza una biopsia heptica y determina la
existencia de fibrosis con formacin de puentes.
El estudio serolgico de los marcadores hepticos
demuestra una infeccin vrica crnica.
ETIOLOGIA
Virus de la hepatitis C (VHC).
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusin.
Hepatopata alcohlica
Hepatopata inducida por frmacos
Hepatitis asociada a clculos biliares
Otras causas vricas (citomegalovirus [CMV]),
virus de
Epstein-Barr [VEB], fiebre amarilla, virus
Lassa)
Hepatitis vrica
Virus de la hepatitis A (VHA)
Virus de la hepatitis B (VHB)
Virus de la hepatitis C (VHC)
Criterios: las elevaciones en estas enzimas
hepticas pueden deberse a mltiples causas.
La hepatitis es un sndrome clnico relativamente
frecuente asociado a lesin de los hepatocitos,
ictericia y elevacin de las enzimas hepticas
(ALT y AST > 500 U/l). Puede ser asintomtico.
Las causas infecciosas principales de hepatitis
son los virus de la hepatitis (\!HA, VHB o VHC),
que inducen una elevacin de la ALT ms
intensa que la de la AST. La hepatopata
alcohlica no incrementa las concentraciones de
ALT o AST > 500 IU/l, y la AST es superior a la
ALT. En ocasiones, los factores de riesgo
pueden ofrecer informacin respecto a la
etiologa. Muchos frmacos tambin provocan
elevaciones asintomticas de las transaminasas.
La hepatitis asociada a clculos biliares puede
causar sntomas similares debido al bloqueo de
la bilis, pero puede no inducir un incremento
importante de las enzimas hepticas. La
infeccin por los virus CMV y VEB se puede
asociar a elevacin de las enzimas hepticas,
pero sin una ictericia significativa.
PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS
El VHC pertenece al gnero Hepacivirus ya la
familia Plaviviridae. Es un virus con cubierta (50
nm), con una cpside icosahdrica, que contiene
un genoma ARN monocatenario, poliadenilado y
de sentido positivo (9,4 kb). La replicacin del
genoma requiere la ARN polimerasa. Se han
definido al menos seis genotipos distintos y ms
de 90 subtipos de VHC (en funcin de las
diferencias en la secuencia de nucletidos),
siendo el genotipo 1 el ms frecuente en Estados
Unidos. Dado que la variabilidad entre las
diferentes cepas de VHC dentro de un mismo
genotipo o subtipo puede no ser suficiente (una
pequea diferencia de porcentaje en el nivel de
nucletidos) para definir un genotipo especfico,
estas diferencias intragenotpicas se denominan
cuasiespecie. De modo distinto a lo que ocurre
con el VHB, la infeccin por un genotipo o un
subtipo del VHC no protege frente a la reinfeccin
o la sobreinfeccin por otras cepas del VHC.
EPIDEMIOLOGIA
El ser humano constituye el nico reservorio del
VHC. Las exposiciones asociadas a infeccin por
el VHC en Estados Unidos son la parenteral
(percutnea; p. ej., la drogadiccin por va
intravenosa, la costumbre de compartir agujas, los
tatuajes, las transfusiones y el trasplante de
rganos procedentes de un donante infectado
antes de que se empezaran a realizar las pruebas
de evaluacin de los hemoderivados), la
permucosa (sexo con parejas infectadas) y la
perinatal (transmisin de la mujer embarazada al
feto). La mayor parte de las infecciones se debe a
la drogadiccin mediante inyeccin, que
representa el 60% de los casos en Estados
Unidos. Los casos relacionados con transfusiones
tambin son frecuentes en las personas que
recibieron sangre antes de que se iniciaran las
pruebas sistemticas de comprobacin. Tambin
es posible la transmisin sexual, aunque no se ha
considerado una forma importante.
Las pruebas utilizadas para el diagnstico de la
infeccin por el VHC son las que determinan los
anticuerpos VHCAc y consisten en tcnicas de
inmuno-anlisis enzimtico (EIA, enzyme
immunoassay) y una tcnica de
inmunotransferencia recombinante (RIBA,
recombinant immunoblot assay) complementaria.
Estas pruebas permiten detectar anticuerpos anti-
VHC en ms del 97% de las personas infectadas,
pero no diferencian los cuadros de infeccin
aguda, crnica o resuelta. El diagnstico de
infeccin por el VHC tambin se puede realizar
mediante la deteccin cualitativa del ARN del
VHC utilizando tcnicas de amplificacin gentica
(p. ej., RT-PCR).
FIGURA A. Evolucin de la infeccin por el VHC:
infeccin aguda con recuperacin. Se pueden
observar las concentraciones de las enzimas
hepticas (AL1) y de los marcadores serolgicos
(IgG) en la sangre del paciente. B. Evolucin de la
infeccin por el VHC: infeccin aguda con
progresin a infeccin crnica. Se aprecian las
concentraciones de las enzimas hepticas (AL1) y
de los marcadores serolgicos (IgG) en la sangre
del paciente.

PATOGENIA

El perodo de incubacin oscila entre 14 y 180

das (promedio: 6-7 semanas). La patogenia es
similar a la de la infeccin por el VHB. La
infeccin por el VHC es similar a la causada por el
VHB en cuanto a su evolucin-y su gravedad. Las
personas que acaban de adquirir la infeccin por
el VHC (infeccin aguda) son caractersticamente
asintomticas o tan slo sufren un cuadro clnico
leve (el 80% de estos pacientes no presenta
signos ni sntomas), en cuyo caso es
indistinguible de otras formas de hepatitis vrica
aguda. Las elevaciones en las concentraciones
sricas de ALT constituyen la caracterstica ms
llamativa (fig. 55-lA) Y anteceden a la seroconver-
sin anti- VHC. Tras la infeccin aguda por el
VHC, el 15-25% de las personas con funcin
inmunitaria normal parece resolver la infeccin sin
secuelas, segn la ausencia sostenida del ARN
del VHC. En algunas personas se normalizan las
concentraciones de ALT., lo que sugiere una
recuperacin plena (v. fig. 55-lA), pero esta
situacin suele continuar (en el 75 y el 85% de las
personas infectadas) con elevaciones de la ALT
que indican una progresin a la enfermedad
crnica). El 60-70% de las personas con infeccin
crnica por el VHC presentan elevaciones
persistentes o fluctuantes de la ALT., lo que indica
hepatopata crnica. El estado de portador
crnico es frecuente en la infeccin por el VHC (>
50%).
TRATAMIENTO

Las medidas de sostn son importantes. El

interfern y la ribavirina son dos frmacos
aprobados para el tratamiento de la infeccin
crnica por el VHC. El interfern se puede tomar
de manera aislada o en combinacin con
ribavirina. El tratamiento de combinacin con una
forma pegilada de interfern y ribavirina es en la
actualidad el tratamiento de eleccin y parece
conseguir las mejores respuestas.

EVOLUCION

El gastroenterlogo decidi que era adecuado el

tratamiento con interfern y ribavirina, de manera
que el paciente comenz este rgimen
teraputico.

PREVENCION

No hay ninguna vacuna para prevenir la hepatitis

C. La evitacin de los riesgos especficos
constituye el mejor mtodo preventivo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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C in the United States. N Engl J Med 327:1899,1992.
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