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RESUMO
A hipertenso arterial est entre as causas mais freqentes de morte materna. Entre os tipos presentes na gravidez destacam-se as
manifestaes especficas, isto , a pr-eclmpsia e a hipertenso gestacional, definidas clinicamente por aumento dos nveis da
presso arterial aps a 20a semana de gestao, associado (pr-eclmpsia) ou no (hipertenso gestacional) proteinria. Na fase
inicial a doena assintomtica, porm, quando no tratada ou no se interrompe a gestao, sua evoluo natural desenvolver
as formas graves, como a eclmpsia e a sndrome HELLP. Eclmpsia definida pela manifestao de uma ou mais crises convulsivas
tnico-clnicas generalizadas e/ou coma, em gestante com hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia, na ausncia de doenas
neurolgicas. Pode ocorrer durante a gestao, durante o trabalho de parto e no puerprio imediato. comumente precedida pelos
sinais e sintomas de eclmpsia iminente (distrbios do sistema nervoso central, visuais e gstricos). A associao de hemlise,
plaquetopenia e disfuno heptica j era relatada na literatura na dcada de cinqenta. Em 1982, Weinstein reuniu estas alteraes
sob o acrnimo de HELLP, significando hemlise (H), aumento de enzimas hepticas (EL) e plaquetopenia (LP), e denominou-as
de sndrome HELLP. A literatura diverge em relao aos valores dos parmetros que definem a sndrome. Sibai et al. (1986)
propuseram sistematizao dos padres laboratoriais e bioqumicos para o diagnstico da mesma, que foi adotada pelo Ministrio
da Sade do Brasil. As manifestaes clnicas podem ser imprecisas, sendo comuns queixas como dor epigstrica, mal-estar geral,
inapetncia, nuseas e vmitos. O diagnstico precoce , eminentemente, laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemtica
nas mulheres com pr-eclmpsia grave/eclmpsia e/ou dor no quadrante superior direito do abdome. Diferenciar a sndrome
HELLP de outras ocorrncias, com manifestaes clnicas e/ou laboratoriais semelhantes, no tarefa fcil. O diagnstico
diferencial particularmente difcil para doenas como prpura trombocitopnica trombtica, sndrome hemoltico-urmica e
fgado gorduroso agudo da gravidez, devido insuficiente histria clnica e semelhana dos aspectos fisiopatolgicos. O
conhecimento da fisiopatologia da pr-eclmpsia, o diagnstico precoce e a atuao precisa no momento adequado nas situaes
complicadas pela eclmpsia e/ou sndrome HELLP permitem melhorar o prognstico materno e perinatal.
Parto; Gravidez; Hipertenso; Complicaes cardiovasculares na gravidez; Fatores de risco; Mortalidade materna
ABSTRACT
Arterial hypertension is one of the most frequent causes of maternal death. The most important types found in pregnancy are
gestational hypertension, clinically defined by increased arterial pressure after the 20th week of pregnancy, and preeclampsia
associated with proteinuria. In the initial phase, the disease is asymptomatic, but when not treated or when the pregnancy is not
interrupted, it naturally progresses to serious forms such as eclampsia and HELLP syndrome. Eclampsia is defined by one or more
generalized tonic-clonic seizures or coma in a pregnant woman with gestational hypertension or preeclampsia, and without
neurological disease. It may occur during pregnancy, labor, and immediately after delivery. It is often preceded by signs and
symptoms of imminent eclampsia (central nervous system, visual and gastric disorders). Its association with hemolysis, low
platelet count, and hepatic dysfunction had already been reported in the literature of the 1950s. In 1982, Weinstein grouped these
alterations as a syndrome under the acronym of HELLP, meaning hemolysis (H), elevated liver enzyme levels (EL), and low platelet
(LP) count. The literature differs in relation to the parameter values that define the syndrome. Sibai et al. (1986) proposed a system
of laboratory and biochemical diagnosis standards which has been adopted by the Brazilian Health Ministry. Clinical manifestations
are sometimes imprecise; common complaints are epigastric pain, general malaise, loss of appetite, nausea, and vomiting. Early
diagnosis is exclusively by laboratory tests and should be systematically investigated in women with serious preeclampsia/
eclampsia or pain in the superior right abdominal quadrant. Differentiating HELLP syndrome from others with similar clinical or
laboratory manifestations is not easy. Differential diagnosis is particularly difficult regarding diseases such as thrombotic
thrombocytopenic purpura, hemolytic-uremic syndrome, or acute fatty liver of pregnancy, due to poor clinical history, and similar
physiopathological aspects. An understanding of preeclampsia physiopathology, early diagnosis, and precise action at the right
moment in situations complicated by eclampsia or HELLP syndrome, allows a better maternal and perinatal prognosis.
Parturition; Pregnancy; Hypertension; Pregnancy complications, cardiovascular; Risk factors; Maternal mortality
1 Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista Julio
Mesquita Filho - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil.
2 Professor Assistente Doutor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas - Universidade de Campinas - UNICAMP -
Campinas (SP) - Brasil.
Correspondncia: Jos Carlos Peraoli
Departamento de Ginecologia e Obstetrcia Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
18618-970 Botucatu SP e-mail: peracoli@fmb.unesp.br
Recebido em: 27/7/2005 Aceito com modificaes em: 20/10/2005
HELLP. Identificou esta sndrome como uma com- ria entre 2 e 12% do total de mulheres com diag-
plicao da pr-eclmpsia grave/eclmpsia, sem nstico de pr-eclmpsia. Esta variao reflete a
estabelecer os padres bioqumicos e falta de consenso sobre os parmetros laboratori-
hematolgicos para o diagnstico. ais estabelecidos para o diagnstico e a dificulda-
A literatura diverge em relao aos valores de para a identificao da doena, quando os si-
dos parmetros que definem a sndrome. Assim, a nais clnicos da pr-eclmpsia esto ausentes. Em
hemlise definida pela queda no valor do nosso meio, pautando-se pelos parmetros labo-
hematcrito abaixo de 38% e/ou pela dosagem da ratoriais estritos, definidos por Sibai et al.61, a in-
desidrogenase lctica (LDH) entre 164 U/L e 600 cidncia foi 2,1% do total de mulheres com diag-
U/L49-53. No existe padronizao quanto identi- nstico de sndrome hipertensiva e 1% do total de
ficao dos esquizcitos, referindo-se os trabalhos mulheres com pr-eclmpsia grave/eclmpsia,
apenas quanto a sua presena. Nascimento e Sil- nos perodos de 1991 a 1992 e 2003 a 2004, res-
va54 verificou que essa presena corresponde a pectivamente62. Marchioli63 encontrou 2,5% do to-
pelo menos trs esquizcitos em 1.000 eritrcitos tal de mulheres com sndrome hipertensiva. Pou-
e que no h correlao com outros marcadores cos trabalhos da literatura analisam a incidncia
de hemlise como queda do valor do hematcrito, da sndrome HELLP parcial, referindo percentuais
valor de bilirrubina total ou de desidrogenase ltica 6,6% e 24,1%60,64,65.
ou do nmero de reticulcitos. A elevao de As descries de perfis de risco para
enzimas hepticas definida por valor de aspartato sndrome HELLP esto baseadas em casusticas
aminotransferase srica (AST) maior que 16 U/ de alguns autores e no so consensuais. So con-
L55, 30 U/L56, 40 U/L51,52, 50 U/L57,58 ou 70 U/ sideradas de maior risco, para o desenvolvimento
L49,59,60, ou ainda pela elevao de dois ou trs des- desta complicao, as mulheres com pr-
vios-padro sobre os valores de normalidade esta- eclmpsia grave/eclmpsia remota ao termo e,
belecidos, pelos diferentes laboratrios, para o ter- em especial, aquelas em manejo expectante, com
ceiro trimestre da gestao. Sibai et al.61, em 1986, idade superior a 25 anos, multparas e de etnia
propuseram uma sistematizao dos padres la- branca. Em at um tero dos casos a manifesta-
boratoriais e bioqumicos para o diagnstico de o pode acontecer no perodo puerperal.
sndrome HELLP (Quadro 4), que foram adotados A anemia hemoltica microangioptica o
pelo Ministrio da Sade do Brasil, com o manual marco da sndrome HELLP. atribuda deformi-
de normatizao para urgncia e emergncia obs- dade (esquizcitos) e destruio das hemcias na
ttrica. microcirculao66, secundrias ao dano endotelial,
com subseqente vasoespasmo e deposio de
Quadro 4 - Critrios laboratoriais para diagnstico de sndrome HELLP. fibrina nas paredes vasculares, que tambm con-
duzem ativao, agregao e ao maior consumo
Hemlise
perifrico das plaquetas (plaquetopenia)67. Estas
Esfregao de sangue perifrico com presena de esquizcitos alteraes so comuns fisiopatologia da pr-
Dosagem de bilirrubinas totais >1,2 mg/dL eclmpsia. A leso heptica representada pela
Desidrogenase lctica (LDH) >600 U/L necrose parenquimatosa focal ou periportal, com
Elevao de enzimas hepticas depsitos de material hialino nos sinusides he-
pticos. Estas alteraes podem ser responsveis
Aspartato aminotransferase srica (AST ou TGO) >70 U/L
pela elevao de enzimas hepticas e pela dor no
Desidrogenase lctica (LDH) >600 U/l quadrante superior direito do abdome, freqente-
Plaquetopenia mente identificadas nas mulheres com esta
Contagem de plaquetas <100.000/mm3 sndrome. Em raras ocasies pode ocorrer hemor-
Traduzido de: Sibai et al., 198661. ragia intra-heptica com formao de hematoma
subcapsular, complicao de elevada morbimorta-
lidade, principalmente se ocorrer ruptura.
Tambm no existe consenso quanto ao di- As manifestaes clnicas podem ser impre-
agnstico de sndrome HELLP parcial, que alguns cisas, sendo comuns queixas como mal-estar ge-
autores atribuem presena de apenas uma ou ral, inapetncia, nuseas e vmitos. A dor
duas das alteraes hematolgicas e/ou bioqu- epigstrica sintoma bastante freqente, estan-
micas 49. do presente em at 80% dos casos. A percepo,
A ausncia de estudos epidemiolgicos po- pela mulher, de aumento de peso e/ou agravamen-
pulacionais dificulta o conhecimento da real inci- to do edema tambm achado comum. impor-
dncia, principalmente no Brasil. A literatura tem tante ressaltar que, em determinadas sries des-
reportado incidncia de sndrome HELLP que va- critas, a hipertenso arterial esteve ausente ou
presente em grau leve em at 20% dos casos e, o, e a dilise, como suporte teraputico, princi-
em 6%, a proteinria no foi significativa por oca- palmente para a SHU. Na suspeita diagnstica,
sio do diagnstico48,59,61. estes casos devem ser transferidos para centros
O diagnstico precoce , eminentemente, tercirios e conduzidos, por equipe multidiscipli-
laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sis- nar, em unidade de terapia intensiva.
temtica nas mulheres com pr-eclmpsia gra- O FGAG, tambm conhecido como atrofia
ve/eclmpsia e/ou dor no quadrante superior di- amarela aguda da gravidez, uma doena rara
reito do abdome. Nos Estados Unidos, as complica- (1:13.000 gestaes) mas potencialmente fatal, que
es tardias, advindas da falta de diagnstico, so ocorre no terceiro trimestre da gestao. As ma-
as principais causas de processo por erro mdi- nifestaes clnicas so caracterizadas pela pre-
co68. sena de mal-estar geral, fadiga, cefalia de leve
O diagnstico diferencial com outras entidades intensidade, nuseas e ocasionalmente vmitos,
deve ser aventado em mulheres com alteraes que precedem a ictercia em gestantes no tercei-
sugestivas de sndrome HELLP. Diferenciar a ro trimestre da gestao (em torno da 35 sema-
sndrome HELLP de outras ocorrncias, clnicas e/ na). Precocemente, o diagnstico diferencial pode
ou cirrgicas, com manifestaes clnicas e/ou ser favorecido pela avaliao laboratorial, que re-
laboratoriais semelhantes no tarefa fcil e muitas vela aumento nos tempos de protrombina (TP) e
vezes este objetivo no atingido69. Entretanto, o tromboplastina parcial (TTPA), comumente nor-
obstetra deve estar atento s nuances da histria mais na sndrome HELLP. A deteriorao clnica
clnica (pielonefrite com septicemia, colecistopatias, pode acontecer dentro das primeiras 48 horas da
pancreatopatias, intoxicao por cocana) e ao manifestao da ictercia, por meio de coagulopatia
comportamento das alteraes laboratoriais com elevado consumo de fibrinognio e plaquetas.
(hepatites virais, CIV), uma vez que, em alguns A cascata de eventos adversos ou a simultaneida-
casos, a abordagem teraputica pode divergir e o erro de das complicaes como hipoglicemia grave, in-
ou atraso diagnstico pode agravar o prognstico suficincia renal, hiperuricemia, hiperlipidemia,
materno e perinatal. O diagnstico diferencial amilasemia e leucocitose extrema podem culmi-
particularmente difcil para doenas como prpura nar em necrose heptica fulminante. As interven-
trombocitopnica trombtica (PTT), sndrome es oportunas e a resoluo imediata da gravi-
hemoltico-urmica (SHU) e fgado gorduroso agudo dez so imperiosas para a reduo da mortalidade
da gravidez (FGAG), devido insuficiente histria materna e fetal.
clnica e semelhana dos aspectos fisiopatolgicos. A Tabela 1 mostra os principais parmetros
Alguns autores sugerem tratar-se de espectros laboratoriais que podem facilitar o diagnstico di-
diferentes da mesma doena70. ferencial da sndrome HELLP, particularmente nas
Tanto a PTT quanto a SHU representam manifestaes iniciais das doenas.
entidades clnicas caracterizadas pela presena
de anemia hemoltica microangioptica, Tabela 1 - Parmetros clnicos e laboratoriais iniciais que auxiliam o diagnstico
plaquetopenia de consumo e formao de trombo- diferencial da sndrome HELLP.
se intravascular (trombos de plaquetas/fibrina). Parmetros HELLP FGAG PTT SHU
De etiologia desconhecida, tm como fatores de Hipertenso arterial ++
risco para a ocorrncia, alm da gravidez, o uso de
Proteinria ++
algumas drogas (ciclosporina, sinvastatina) e a pre-
sena de infeces por agentes produtores de Plaquetopenia +++ +++ +++
endotoxina ou citotoxina, alm do HIV. Quanto ao Desidrogenase lctica
perodo da gestao, a PTT manifesta-se princi- Anemia + ++ ++
palmente aps a 24 semana; j a SHU, majorita- Fibrinognio = = =
riamente, no puerprio. Ainda que ocorra a
AP/TTPA = = =
sobreposio nos parmetros fisiopatolgicos, na
PTT h predominncia de envolvimento do siste- Glicemia = = =
ma nervoso central e febre, e na SHU a manifes- AST
tao principal a rpida e progressiva insufici- Bilirrubinas
ncia renal. Estas doenas so potencialmente Amnia = + = =
letais, com cerca de 80% a 90% de bitos. A causa Amilase = = =
mortis depende tanto do nmero de rgos vitais
Uria/creatinina +
afetados (corao e crebro) quanto do tempo para
Legenda: indiferente; + possivelmente presente/alterado; ++ presente/alterado; +++
o diagnstico e do tratamento. A plasmafrese ou marcadamente presente/alterado; = normal; discretamente aumentado; aumentado;
a troca de plasma tem sido a teraputica de elei- muito aumentado; discretamente diminudo; diminudo
Diante do diagnstico de sndrome HELLP, 7. Roberts JM, Pearson GD, Cutler JA, Lindheimer
assim como para os demais casos de pr-eclmpsia MD; National Heart Lung and Blood Institute.
grave/eclmpsia, a gestante deve, preferencial- Summary of the NHLBI Working Group on Research
mente, ser conduzida em um centro tercirio de on Hypertension During Pregnancy. Hypertens
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