A.

Plan de Cuidados Domiciliarios Consensuado: Sujeto de cuidado

Nombre completo
Fecha de nacimiento Fecha: Entrevistador:
Diagnostico principal
Dependencia severa Barthel: fecha:

Antecedentes Mrbidos: Frmacos

Examen fsico
Signos vitales PA: FR: FC: SatO2: Dolor:

I BIOLGICO
mbitos normal alterada N/C observaciones
1. Cognicin normal alterada
2. Estado de la piel normal alterada
3. Alimentacin normal alterada
4. Eliminacin normal alterada
5. Movilidad normal alterada
6. Lenguaje normal alterada
7. Ex sangre anual normal alterada Fecha:
8. EMPAD/EMPA/EMPAM normal alterada
9. Control Cardiovascular normal alterada
10. Estado nutricional normal alterada
11. Retira alimentos PNAC/PACAM Si No
12. OH/tabaco Si No
13. Actividad fsica Si No
14. otros
II PSICOLGICO
mbitos observaciones
15. Sueo normal alterada
16. nimo normal alterada
17. Memoria normal alterada
 III SOCIAL
mbitos si no observaciones
18. Recibe estipendio
19. Otros Ingresos econmicos
20. Conoce los recursos
disponibles de la red
21. Tiene red familiar y/o comunitaria
de apoyo
22. Condiciones ambientales: casa
slida, Hacinamiento
23. Hogar con servicios bsicos
24. Tiene factores de riesgo

25. Tiene factores protectores

IV ESPIRITUAL
mbitos si no observaciones
26. Participa de algn grupo Cual:
espiritual o religioso?
27. Requiere de algn servicio o
apoyo de este tipo en su domicilio?

El cuidador se compromete a:
1) Participar en la capacitacin que dicta el equipo de salud
2) No cuidar a ms de 3 personas si es familiar
3) No cuidar ms de 2 personas si es ajeno al grupo familiar
4) Avisar cambio de domicilio al personal del Cesfam
5) Mantener informado al equipo del Cesfam de los cambios de salud de la persona con
dependencia severa o del cuidador.
6) Informar oportunamente al equipo de salud del Cesfam si deja de ejercer como cuidador.
7) Realizar las acciones que le competen para mantener una salud compatible para ejecutar las
labores de cuidado y asistencia comprometida.
8) Estar presente en las Visitas que realice el equipo
9) Suscribo en este documento el compromiso de otorgar las funciones a las cuales me he
comprometido.
10) Seguir indicaciones recomendadas por el equipo con respecto al paciente a cargo y a su
propio autocuidado

EL SUJETO DE CUIDADO Y SU CUIDADOR ACEPTAN EL PLAN DE CUIDADO

CONSENSUADO CON EL EQUIPO DE SALUD SEGN SUS REUQUERIMIENTOS DEL
BINOMIO SUJETO DE CUIDADO-CUIDADOR

__________________ _________________
Nombre y firma Cuidador nombre y firma integrante equipo
 B. Plan de Cuidados Domiciliarios Consensuado: Cuidador

Nombre completo
Relacin con el
paciente/usuario
Fecha de nacimiento
Diagnostico principal
Sobrecarga del Zarit: Fecha:
cuidador

Antecedentes Mrbidos: Frmacos

Examen fsico
Signos vitales PA: FR: FC: SatO2: Dolor:

I BIOLGICO
mbitos normal alterada No observaciones
aplic
a
1. Cognicin normal alterada n/a
2. Estado de la piel normal alterada n/a
3. Alimentacin normal alterada n/a
4. Eliminacin normal alterada n/a
5. Movilidad normal alterada n/a
6. Lenguaje normal alterada n/a
7. Ex sangre anual normal alterada n/a Fecha:
8. EMPAD/EMPA/EMPAM normal alterada n/a
9. Control Cardiovascular normal alterada n/a
10. Estado nutricional normal alterada n/a
11. Retira alimentos PNAC/PACAM Si No n/a
12. OH/tabaco Si No n/a
13. Actividad fsica Si No n/a
14. otros
II PSICOLGICO
mbitos observaciones
1. Sueo normal alterada
2. nimo normal alterada
3. Memoria normal alterada

III SOCIAL
mbitos si no observaciones
1. Recibe estipendio
2. Conoce los recursos
disponibles de la red
3. Tiene red familiar/
comunitaria
4. Tiene factores de riesgo

5. Tiene factores protectores

IV ESPIRITUAL
mbitos si no observaciones
6. Participa de algn grupo Cual:
espiritual o religioso?
7. Requiere de algn
servicio o apoyo de este
tipo en su domicilio?

V INETERESES
mbitos si no observaciones
8. Educacin/ capacitacin
9. Entretencin
10. otros

Observaciones:
Prxima visita:
EL SUJETO DE CUIDADO Y SU CUIDADOR ACEPTAN PLAN DE CUIDADO CONSENSUADO
CON EQUIPO DE SALUD SEGN SUS REUQERIMIENTOS

__________________ _________________

Nombre y firma Cuidador nombre y firma integrante equipo

 A continuacin tabla donde se desglosan los problemas o temas a tratar encontrados en la encuestas
anteriores, definiendo objetivos, tiempos y responsables.

mbito Problema objetivo Estrategias: Qu hay que hacer Recursos a

Tiempo Priorizacin

Responsable
de para lograr el objetivo? movilizar
accin Actividades: acciones necesarias Qu se requiere
para el desarrollo de las estrategias? para implementar
Cmo generar condiciones las estrategias?
favorables para su realizacin?
 C. EJEMPLO FLUJOGRAMA DEL CENTRO DE SALUD ASISTENCIAL

Flujograma
Flujograma urgencia
Normal

Usuario llama: 227192861 o Usuario llama: 227192861 o

acude a Cesfam para solicitar bien acude a Cesfam para
ingreso al programa solicitar atencin morbilidad

Encargada del programa enva a 1 2

Encargado de programa agenda
profesionales segn situacin a domicilio
VDI para evaluacin y/o ingreso
(cada Cesfam segn situacin local define
tiempos)

Se realiza VD seguimiento y/o

Se realiza VDI tratamiento

Dependencia Dependencia
leve o moderada severa
Se deriva medico a
domicilio si lo
amerita

Se realiza Plan de
Se refiere a Gestiona
cuidado consensuado
sector Resuelve en traslado a
al binomio y otras
domicilio SAPU o
actividades
Urgencia

Los horarios de atencin del Cesfam son: extensin horaria:

Los telfonos son:
Encargados del programa son: