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Habilidades e Teraputica Qu locura de antipsicticos!!!!

: Una revisin prctica

Qu locura de antipsicticos!!!!: Una revisin prctica

Iria Gonzlez Lema1, Beatriz Ubeira Bao2 , Francisco Javier Maestro Saavedra3
1
Residente de 4 ao en el CAP Concepcin Arenal, Santiago de Compostela
2
Residente de 4 ao en el CAP Concepcin Arenal, Santiago de Compostela
3
Mdico de Familia en CAP Elvia, A Corua

Cad Aten Primaria


Ano 2013
Volume 19
Px. 184-189

Palabras clave: Antipsicticos, neurolpticos, tpicos, atpicos Los SEP ms frecuentes consisten en:
- Parkinsonismo: Rigidez, bradicinesias, temblor y andar caracte-
Llamados tambin neurolpticos o, con anacronismo, tranquilizantes rstico. Presenta una alta incidencia, con aparicin gradual tras el
mayores, los antipsicticos constituyen un grupo de medicamentos inicio del tratamiento, y desaparece al suspender el frmaco.
de naturaleza qumica muy heterognea pero con mecanismo de ac- - Distona aguda: Espasmos musculares en lengua, cara, cuello
cin comn (aunque no nico): el efecto antidopminrgico. y espalda. Con una frecuencia baja, aparece fundamentalmente
en nios y adolescentes, generalmente rpidamente tras iniciar
Las diferencias entre ellos se deben a su afinidad por los distintos el tratamiento, y tras abandono del mismo tambin desaparece
receptores dopaminrgicos y serotonrgicos y por otros subtipos de rpidamente.
receptores noradrenrgicos, colinrgicos e histaminrgicos. - Acatisia: Agitacin motora, sin sintomatologa psquica. Se pro-
duce en un porcentaje elevado de pacientes. Como tratamiento
Hay diferentes clasificaciones de los antipsicticos, pero la ms am- de la misma, usaremos propranolol, benzodiazepinas
pliamente aceptada es la que distingue entre antipsicticos tpicos
- Discinesia Tarda: Movimientos faciales de mascado y chupado,
(AT) y atpicos (AA), en funcin de su perfil de seguridad y su efica- movimientos coreiformes en extremidad distal, distona del tron-
cia sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia.1 co.. Aparicin gradual, y frecuente, en especial en pacientes ancia-
nos. Generalmente no desaparece al dejar el frmaco, pudiendo
antipsicoticos tipicos incluso agravarse la sintomatologa.
Los antipsicticos tpicos son los mas antiguos. Con accin
- Temblor perioral (sndrome del conejo): Movimiento rpido de
fundamentalmente antidopaminrgica, han sido muy eficaces en el
los labios hacia delante y atrs. Baja frecuencia de aparicin.
control de los llamados sntomas positivos de la esquizofrenia, como
los delirios y las alucinaciones, pero poco eficaces en los llamados sn-
Los efectos secundarios extrapiramidales constituyen, junto con la falta
tomas negativos (alteraciones cognitivas, sntomas depresivos, apata, de respuesta, los principales factores limitantes de los tratamientos an-
desinters), los cuales determinan en gran parte el impacto futuro en tipsicticos. y pueden ser causa de abandono y fracaso de la terapia. 2
la calidad de vida y la rehabilitacin social.
Los antipsicticos con alto poder sedante (clorpromazina, levomepro-
La eficacia teraputica de todos los antipsicticos tradicionales es prc- mazina) son tiles sobre todo en enfermos agitados o violentos, y
ticamente la misma. deben ser evitados en los casos donde interese el mantenimiento de
la actividad diaria normal. La sedacin slo tiene un verdadero inters
Los principales efectos secundarios producidos por ellos son la hiper- en la fase inicial del tratamiento de cuadros agudos.
prolactinemia y los sntomas extrapiramidales (SEP).
La Tabla I es una lista de los principales antipsicticos tpicos, con una
Correspondencia estimacin de la incidencia de los cuatro efectos secundarios. En la
Iria Gonzlez Lema tabla se ha seguido la clasificacin tradicional de antipsicticos segn
iria.gonzalez.lema@sergas.es
su estructura qumica, que no tiene repercusin en la prctica clnica.

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antipsicoticos Atipicos antipsicticos orales es que facilitan el cumplimiento del tratamiento


Los nuevos antipsicticos venan a cubrir un importante hueco tera- prescrito7. La administracin intramuscular (cada 2-4 semanas habi-
putico: eficacia similar a la clozapina sin los efectos adversos hema- tualmente) hace que el medicamento se deposite en tejido celular
tolgicos y extrapiramidales, junto con una accin positiva sobre los subcutneo y vaya liberndose lentamente a la sangre.
3
sntomas negativos de la esquizofrenia.
Los medicamentos depot disponibles en Espaa son:
Los antipsicticos atpicos (AA) han reemplazado en la prctica intervalo de
nombre
clnica actual a los convencionales, promocionndose como superio- preparado administracion
comercial
res clnicamente4. Sin embargo, la evidencia cientfica no siempre de- (semanas)
muestra la superioridad de stos.
Decanoato de Modecate
flufenazina 2-4
Este grupo presenta propiedades diferenciales comunes frente a los AT: Cisordinol
Decanoato de 2-4
- menos propensin a producir SEP, incluida la discinesia tarda
zuclopentixol Lonseren
(estos efectos aparecen con dosis mayores a las teraputicas); 4
- no producen, en general, un aumento en la secrecin de prolactina; Palmitato de Risperdal
pipotiazina Consta 2
- parecen ms eficaces para controlar los sntomas negativos de la
esquizofrenia, y Microesferas de Haloperidol
risperidona Decan Esteve 4
- pueden ser eficaces en pacientes resistentes a los AT. Estas
propiedades diferenciales parecen deberse a un menor
Haloperidol
efecto dopaminrgico y una mayor afinidad por los receptores
serotoninergicos5.
Por lo general la incidencia de efectos extrapiramidales es ms alta
Sin embargo, los AA presentan otras reacciones adversas que deben con estos preparados que con las formas orales.
tenerse en cuenta y su utilizacin requiere considerar la presencia de
factores de riesgo, como la aparicin de convulsiones o el aumento de Antes de comenzar un tratamiento depot, debe ensayarse el uso de
6 preparados no retardados del mismo frmaco con el fin de establecer:
peso que favorece el incumplimiento del tratamiento .
La dosis ptima.
Un criterio prctico de seleccin ms fcil de deducir de la farmacolo-
ga bsica (pero tampoco totalmente) es el perfil de efectos adversos La tolerancia del paciente a la medicacin.
de cada uno de los frmacos, que figura recogido en la tabla II
La primera inyeccin depot debe ser una pequea dosis de prueba
seleccion de tratamiento para ensayar definitivamente la tolerancia. No administrar nunca ms
Las caractersticas favorables (eficacia en sntomas positivos y negati- de 2 ml de solucin oleosa en el mismo punto de inyeccin.
vos, efectos extrapiramidales mnimo) convierten tericamente a los
antipsicticos atpicos en el tratamiento de eleccin. Pero se aconse-
jan iniciar los tratamientos con un antipsictico tpico y reservar los TIPOS DE ANTIPSICTICOS TPICOS:
atpicos a casos que no respondan a los primeros o que desarrollen
cuadros extrapiramidales severos o incontrolables. El HALOPERIDOL8
1.- HALOPERIDOL ESTEVE 5mg, 10mg comprimidos
tratamiento de depsito 2.- HALOPERIDOL ESTEVE sol. Gotas 2mg/mL
Debido a la notoria dificultad de conseguir que los enfermos tomen 3.- HALOPERIDOL ESTEVE sol. Inyectable 5mg
regularmente la medicacin, tienen inters los medicamentos de muy 4.- HALOPERIDOL PRODES comp..10mg
larga duracin de accin. Las presentaciones de antipsicticos tradi- 5.- HALOPERIDOL PRODES sol. Gotas 2mg/mL
cionales de accin retardada (depot) fueron desarrolladas en los aos 6.- HALOPERIDOL PENSA comp.. 10mg
sesenta en un intento de mejorar el tratamiento a largo plazo de la es- 7.- HALOPERIDOL PENSA sol. Gotas 2mg/mL
quizofrenia. La principal ventaja de las presentaciones depot sobre los

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Se trata del neurolptico ms utilizado, posee alta potencia antipsic- Neurolptico de baja potencia antipsictica, con pocos efectos secun-
tica. Adems de para psicosis aguda y crnica, estados de agitacin y darios. A dosis bajas se usa como desinhibidor y ansioltico, a do-
alteraciones conductuales, se usa para el tratamiento de los tics moto- sis altas como antipsictico. Se usa tambin en alucinosis alcohlica,
res y verbales y en pacientes con Sindrome de Guilles de la Tourette. hipo rebelde, corea de Huntington, trastornos depersonalidad graves,
En Gastroenterologa tambin til en el control de hipo resistente al vrtigo perifrico y sndromes neuroastnicos. Sus principales efectos
tratamiento y vmitos de origen central. secundarios son la sedacin y la somnolencia.

Como efectos secundarios frecuentes destacan la somnolencia y la La TIAPRIDA12


sedacin. En pacientes con enfermedad cardiovascular severa, existe 1.- TIAPRIZAL amp 100mg/2mL
riesgo de hipotensin y desencadenamiento de dolor anginoso. En 2.- TIAPRIZAL comp. 100mg
pacientes con trastorno bipolar, el uso de haloperidol puede desenca- 3.- TIAPRIZAL gotas 12mg/mL
denar un episodio depresivo. Neurolptico de baja potencia antipsictica. Usada en deprivacin
alcohlica. Tambin en discinesias y corea de Huntington. Como se-
La LEVOMEPROMACINA 9
cundarismos principales, a dosis elevadas somnolencia, galactorrea y
1.- SINOGAN 25mg, 100mg, comprimidos amenorrea.
2.- SINOGAN 40mg/mL gotas orales
3.- SINOGAN ampollas 25mg/1mL La FLUFENAZINA13
Indicado adems de para psicosis, tambin para el tratamiento de 1.- MODECATE ampollas 25mg/1mL
estados de ansiedad, algias graves y trastornos del sueo. Posee pro- Neurolptico depot de alta potencia antipsictica. De gran utilidad en
piedad analgsica propia, sobretodo usado va parenteral y en dolores pacientes con poca adherencia la tratamiento. Puede ser empleado en
de origen neuroptico. Ha de usarse con precaucin en pacientes an- nios. Alta de frecuencia de sntomas extrapiramidales, sobre todo en
cianos, por mayor susceptibilidad a efectos de sedacin e hipotensin. mujeres jvenes. No ha de usarse en estados de ansiedad y agitacin.
En tratamientos prolongados, se recomienda la vigilancia de presin
ocular y controles hematolgicos. Puede potenciar la prolongacin del El PIMOZIDE14
intervalo QT, con mayor riesgo de arritmias ventriculares potencial- 1.- ORAP comp. 1mg
mente fatales, as como desencadenar estados de hiperglucemia.
2.- ORAP FUERTE comp. 4mg
De perfil similar al haloperidol. Posee efecto prolongado, lo que per-
La CLORPROMACINA10
mite una sola toma diaria. Se usa sobretodo en estados psicticos,
1.- LARGACTIL 25mg, 100mg, comprimidos
trastornos de conducta y agitacin. Empricamente se usa en delirios
2.- LARGACTIL 40mg/ml gotas orales
dermatozoicos derivados del uso de cocana y en trastorno delirante
3.- LARGACTIL ampollas25mg/5mL
crnico.
Se trata de la primera sustancia en la que se descubri la actividad
neurolptica y antipsictica. Presenta un abaja potencia antipsictica.
La PERFENACINA15
Indicado en estados de agitacin psicomotriz y en psicosis. Tambin
1.- DECENTAN 8mg, comprimidos
til en curas de sueo y com antiemtico. Caractersticas prcticamen-
Neurolptico de alta potencia antipsictica. Alta frecuencia de snto-
te superponibles a la levomepromazina. Riesgo de hiperprolactinemia
mas extrapiramidales.
y desrdenes metablicos como hiperglucemia.

El SULPIRIDE11 TIPOS DE ANTIPSICTICOS ATPICOS:


1.- DIGTON comp. 50mg
2.- DIGTON FORTE comp. 200mg La CLOZAPINA16 (comprimidos)
3.- DOGMATIL 50mg, 200mg 1.- LEPONEX comprimidos 25mg.
4.- DOGMATIL sol 25mg/5mL Tiene una eficacia muy alta, se usa exclusivamente en casos resis-
5.- DOGMATIL ampollas 100mg/2mL tentes al tratamiento convencional (responden el 30%-50%) o con
6.- GUASTIL caps 50mg cuadros extrapiramidales severos que contraindican otro tratamiento,
7.- GUASTIL susp 25mg/5mL ya que este frmaco apenas produce efectos extrapiramidales.
8.- PSICOCEN caps 50mg
9.- TEPAVIL comp. 50mg

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El importante inconveniente es que puede producir neutropenia o tensin ortosttica produce. Riesgo de sedacin excesiva al inicio del
agranulocitosis (se produce en un 2% de los pacientes durante los tratamiento.
seis primeros meses de iniciar tratamiento), por lo que requiere con-
troles peridicos. Otros de sus efectos secundarios ms frecuentes Est contraindicado en pacientes con riesgo de glaucoma de ngulo
son la sedacin y los sntomas metablicos (probable aumento de estrecho.
peso, riesgo de hiperglucemia secundaria). No conviene usar clozapi-
na en combinacin con otros antipsicticos. La QUETIAPINA 20 (comprimidos)
1.- SEROQUEL 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg comprimidos
La ZIPRASIDONA17 (cpsulas, inyectable) recubiertos con pelcula
1.- ZELDOX 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg cpsulas duras 2.- ILUFREN 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg comprimidos recu-
2.- ZELDOX 20 mg/ml polvo y disolvente para solucin inyectable . biertos con pelcula
3.- GEODON 10mg/ml 3.-PSICOTRIC 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg comprimidos re-
Es el nico antipsictico que inhibe la recaptacin de serotonina y cubiertos con pelcula
noradrenalina. Puede prolongar el intervalo QT. Debe ajustarse la do- 4.- QUDIX 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg comprimidos recu-
sis en insuficiencia heptica. Habitualmente no produce aumento de biertos con pelcula
peso. 5.- ROCOZ 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg comprimidos recu-
biertos con pelcula
La RISPERIDONA (inyectable, comprimidos, solucin)
18

1.- RISPERDAL CONSTA 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, polvo y disolvente Indicado en casos de depresin mayor (slo los comprimidos pro-
para suspensin inyectable long) cuando no han respondido adecuadamente a Antidepresivos
2.- RISPERDAL 1 mg, 3 mg, 6 mg comprimidos recubiertos en monoterapia.
3.- RISPERDAL 1 mg/ml solucin oral
4.- ARKETIN 1 mg ,3 mg ,6 mg comprimidos recubiertos Precisa del control de funcin heptica y tiroidea (disminuye T4). Pue-
5.- DIAFORIN 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg de favorecer la aparicin de cataratas.

Es el nico antipsictico que se puede usar en pacientes demencia- El ARIPRIPAZOL21 (comprimidos, comp.bucodispersa-
dos, as est indicado en el tratamiento de las alteraciones del com- bles, solucin, inyectable)
portamiento y cuadros psicticos asociados a la demencia. 1.- ABILIFY 10 mg, 15 mg comprimidos bucodispersables
2.- ABILIFY 5 mg, 10 mg, 15 mg comprimidos
Tambin se considera el neurolptico de eleccin en los trastornos de 3.- ABILIFY 1 mg/ml solucin oral
conducta en nios con retraso mental. 4.- ABILIFY 7.5 mg/ml solucion inyectable

Hemos de ajustar dosis en insuficiencia renal y heptica. Tener en Indicado en el tratamiento de la ansiedad y del delirio. til tambin
cuenta, que en la demencia aumenta el riesgo de sufrir episodios en los episodios manacos, tanto para tratamiento agudo como para
isqumicos. Destaca tambin la presencia de ansiedad e insomnio al prevencin de recurrencias.
inicio del tratamiento.
Habitualmente no provoca aumento de peso. Puede disminuir el um-
La OLANZAPINA19 (comprimidos, comp. bucodispersa- bral convulsivo.
bles, inyectable)
1.- ZYPREXA 2,5 mg, 5mg, 7,5 mg, 10 mg comprimidos El AMISULPRIDE22 (comprimidos)
2.- ZOLAFREN 5mg, 10 mg SOLIAN 100 mg, 200 mg, 400 mg comprimidos
3.- ZYPREXA VELOTAB 5 mg, 10 mg comprimidos bucodispersables ARACALM 100 mg, 200 mg, 400 mg comprimidos
4.- ZYPREXA 10 mg/vial polvo para solucin inyectable MISULMYLAN 100 mg, 200 mg, 400 mg comprimidos
til en el tratamiento de los episodios manacos y en la prevencin de A diferencia del resto de antipsicticos, no tiene afinidad por los re-
las recadas. Puede provocar inicialmente un aumento de las transa- ceptores de serotonina. Puede provocar insomnio y ansiedad con el
minasas de modo transitorio y aumento del intervalo QT. Considerar inicio del tratamiento.
que es el NA que ms aumenta de peso, pero el que menos hipo-

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La ASENAPINA 23 (comprimidos sublinguales) mas como ansiedad, inestabilidad, que podran beneficiarse
1.- SYCREST 5mg, 10 mg comprimidos sublinguales de los mismos
Indicado en tratamiento de episodios moderados- graves de mana c. Asociar otro antipsictico (prctica habitual aunque difcil de
asociados a trastorno bipolar en adultos. Menos efectos metablicos justificar, dado que la accin de los antipsicticos est media-
que otros antipsicticos. da por el mismo receptor dopaminrgico).

La PALIPERIDONA24 (comprimidos de liberacin pro-


TABLA 1: Principales antipsicticos tpicos
longada)
INVEGA 3mg, 6mg, 9mg comprimidos de liberacin prolongada efectos efectos
hipotension
XEPLION 50mg, 75mg, 100mg, 150mg suspensin inyectable de medicamento sedacion extrapira- anticoli-
ortostatica
liberacin prolongada midales nergicos

Es un metabolito activo de la risperidona. Usar con precaucin en Fenotiazinas


situaciones de calor extremo y en enfermos cardipatas. Frecuente- Clorpromazina +++ + +++ +++
Flufenazina + +++ + +
mente produce cefalea.
Levomepromazina +++ + +++ +++
Perfenazina ++ ++ ++ +
El SERTINDOL 25 (comprimidos) Pipotiazina + + ++ +++
Tioproperazina + +++ + +
SERDOLECT 4mg, 12mg, 16mg, 20mg comprimidos
Tioridazina ++ + +++ +++
Retirado en 1998 del mercado por reacciones adversas cardacas. Trifluoperazina + +++ + +
Posteriormente se levant la limitacin, pero usado en esquizofrenia
Butirofenonas
pero slo en aquellos pacientes intolerantes al menos a otro antipsi- Haloperidol + +++ + +
ctico. Requiere una estrecha monitorizacin del EKG.
Tioxantenos
Zuclopentixol +++ +++ + +
ANTIPSICTICOS. EFECTOS ADVERSOS Ortopramidas
+ + + +
A continuacin, se presenta una tabla (Tabla III) que recoge los princi- Amisulprida
+ ++ + +
Sulpirida
pales efectos adversos que han de tenerse en cuenta. + + + +
Tiaprida

RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA TRATAMIENTO CON Otros


Loxapina + + + +
ANTIPSICTICOS: Pimozida + + + +
1. La eleccin de un antipsictico debe hacerse de forma conjunta
entre el paciente y el mdico, basndose en los beneficios y los
efectos adversos del frmaco26.
TABLA 2: Perfiles de efectos secundarios de los
antipsicticos atpicos
2. Cuando hay ms de un antipsictico que se considera adecuado,
se debe prescribir el de menor coste. CLOZAPINA OLANZAPINA QUETIAPINA RISPERIDONA

3. Se recomienda mantener un tratamiento entre 3 y 6 semanas Agranulocitosis Si No No No


para valorar adecuadamente el efecto y aumentar la dosis o cam- Efectos A dosis
No No A dosis altas
biar de frmaco si no se observan beneficios27. extrapiramidales altas

4. En casos de no respuesta o intolerancia a un frmaco se reco- Hipotensin


Alta Baja Alta Moderada
ortosttica
mienda considerar una de las alternativas siguientes:
Convulsiones Si No No Raras
a. Cambiar de frmaco: clozapina se ha considerado el antipsic-
Sedacin Alta Baja Alta Baja
tico ms eficaz en pacientes refractarios a otros tratamientos,
aunque presenta notables problemas de seguridad. Efectos
Si Si Moderado No
anticolinrgicos
Al cambiar de tratamiento, es conveniente reducir paulatina-
Taquicardia Si No Moderada Si
mente las dosis del que se retira, a la vez que se aumentan
Aumento de
las del frmaco que se incorpora. Si Si Si Si
peso
b. Asociar otros tratamientos coadyuvantes como benzodiazepi- Hipersecrecin
No No No Si
nas, litio, etc. Puede ser til cuando se observan otros snto- de prolactina

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13. Flufenazina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y


TABLA 3: Antipsicticos. Efectos adversos
Productos Sanitarios.

Frmaco QTc Sedacin Peso Glucosa SEP AntiACH PRL 14. Pimozide. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios.
Amisulpiride + - + + + - +++
15. Perfenacina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
Aripiprazol - - + - ++ - -
Productos Sanitarios.
Asenapina + + + + + - +
16. Clozapina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
Clozapina + +++ +++ +++ - +++ - Productos Sanitarios.
Olanzapina + ++ +++ +++ +/- + + 17. Ziprasidona. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
Quetiapina ++ ++ ++ ++ - + - Productos Sanitarios.

Risperidona + + ++ ++ ++ +/- +++ 18. Risperidona. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios.
Ziprasidona ++ + +/- + +/-
19. Olanzapina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
Paliperidona + + ++ ++ + ++
Productos Sanitarios.
20. Quetiapina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
BIBLIOGRAFA Productos Sanitarios.
1. Ceruelo Bermejo J et al. Antipsicticos tpicos. Antipsicticos atpi- 21. Aripiprazol. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
cos. FMC. 2007;14(10):637-47 Productos Sanitarios.
2. Catlogo Oficial del Consejo General de Colegios de Farmacuti- 22. Amisulpirida. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
cos. 2006. Productos Sanitarios.
3. Baos-Vicente V. Eficacia de los nuevos antipsicticos frente a los 23. Asenapina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
viejos en el paciente con trastornos mentales graves. Aten Prima- Productos Sanitarios.
ria. 2006;37(4):185-6 24. Paliperidona. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
4. Gardner DM, Baldessarini RJ, Waraich P. Modern antipsychotic productos Sanitarios.
drugs: a critical overview. CMAJ. 2005;172:1703-11. 25. Sertindol. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y Pro-
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2003;64:1308-15. Psychiatry. 2003;64 Suppl 12:5-19.
8. Haloperidol. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios.
9. Levomepromacina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medica-
mentos y Productos Sanitarios.
10. Clorpromacina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos
y Productos Sanitarios.
11. Sulpiride. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y Pro-
ductos Sanitarios.
12. Tiaprida. Ficha tcnica. Agencia Espaola de Medicamentos y Pro-
ductos Sanitarios.

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