PEELINGS I

Seleccin del paciente

Debemos ser muy cuidadosos en la seleccin del paciente, ya que no
todos ellos podrn gozar de los beneficios estticos de los peelings.
Ideal en fototipos bajos (I y II)
Cuidado con fototipos altos (III a VI). Seleccionar cidos suaves
acordes al biotipo
No indicados en pacientes pusilnimes
No indicados en pacientes con expectativas irreales con respecto al
resultado
Cuidado en pacientes fumadores (lenta cicatrizacin)
Cuidado en pacientes que concurren bronceados a la consulta: no
respetarn la fotoproteccin
No realizar peelings en primavera o verano (excepcin: pacientes
que desean continuar con las exfoliaciones en dicha poca, para lo
cual se dispone de peelings suaves especiales)
EVALUAR FOTOTIPO Y BIOTIPO DEL PACIENTE
SELECCIONAR EL CIDO A UTILIZAR SEGN EL PUNTO ANTERIOR Y
LA PATOLOGA

EVALUACIN PREVIA PREPEELING

FOTOTIPO
BIOTIPO
INDICAR TRATAMIENTO COSMECUTICO DOMICILIARIO
DURANTE 15 A 30 DAS ANTES, con despigmentantes
(hidroquinona) o con cido gliclico 8 a 10% o con cido
retinoico o combinados + FPS estricta (mayor de 30)
INTERROGAR SOBRE MEDICAMENTOS FOTOSENSIBILIZANTES
Interrogar al paciente sobre la ingesta de amiodarona,
minociclina, doxiciclina, limeciclina, sulfamidas, hiprico o
hierba de San Juan, isotretinona, antidepresivos, diurticos
 tiazdicos o anticonceptivos, aplicacin tpica de perxido de
benzoilo, tretinona o cido retinoico, adapalene, tazaroteno
INTERROGAR SOBRE HERPES RECURRENTE (si as fuera,
profilaxis con Aciclovir 200mg cada 12hs 3 das antes y el da
del peeling)
INDICACIONES PREPEELING POR ESCRITO: fotoproteccin,
aplicacin de las cremas domiciliarias, no depilacin de rostro
de cualquier tipo, no sol, no abrasiones, no cremas con
gliclico, saliclico o retinoico, no exfoliaciones, concurrir sin
lentes de contacto o con porta y lquido
Si el paciente concurre para peeling en la primer consulta (y no hay
tiempo para indicarle tratamiento previo) interrogar sobre
Medicacin
Herpes recurrente
Se depil, o se afeit? Cundo?
Se hizo exfoliacin, o abrasin, cremas con grnulos o
scrubbers? Cundo?
Se hizo peelings con anterioridad? Cundo? Con qu, si lo
recuerda? Qu reaccin present la piel? Tuvo algn tipo de
alergia?
Usa o us cremas con cidos? Cmo las tolera o toler?

ELECCIN DEL CIDO nos basaremos en

Tipo de cido, concentracin, Ph, vehculo, profundizacin

buscada

CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
mala relacin mdico paciente
paciente inestable psicolgicamente
paciente no preparado para las consecuencias
evento prximo
mal estado de salud
tratamiento con isotretinona va oral en lo ltimos 6 meses (algunos
autores indican 2 aos)
ausencia completa de unidades pilosebceas indemnes en la cara (ej.,
quemados)
infecciones activas (moluscos contagiosos, herpes activo, verrugas
planas, verrugas vulgares)
heridas abiertas
paciente bronceado (esperar un mes)

Relativas:
Peeling o resurfacing medio o profundo en los ltimos 3 a 12 meses
Ciruga facial reciente con horadacin intensa (ritidectoma)
Antecedentes de cicatrizacin hipertrfica o queloides
Antecedentes de retraso en la cicatrizacin
Enfermedades de la piel (vitiligo, psoriasis, roscea, lupus, dermatitis
seborreica, dermatitis atpica)
Fototipos altos (IV, V y VI). Recordemos que existen formulaciones
especiales para fototipos altos; en estos casos la seleccin del principio
activo es FUNDAMENTAL
HIV
Fotoproteccin inadecuada
HSV recidivante
Antecedentes de radioterapia
Antecedentes de verrugas planas
Antecedentes de enfermedad cardaca (fenol)
Antecedentes de enfermedad hepatorrenal (fenol)

INDICACIONES MS FRECUENTES EN GENERAL

Acn
Arrugas
Cicatrices superficiales
Cronoenvejecimiento cutneo
Fotoenvejecimiento
Eflides
 Elastoidosis nodular con quistes y comedones (enfermedad de
Favre)
Estras
Hiperpigmentacin postinflamatoria
Hiperqueratosis folicular
Lentigo solar o senil
Mculas solares
Melasma
Fotodao cuneo
Queratosis seborreicas
Querosis
Queratosis actnicas

MESA DE PEELING
Cofia
Guantes
Campos o bata
Gasas
Pinceles
Hisopos
Algodn
Alcohol
Acetona
Solucin de Jessner
Locin desengrasante prepeeling
Crema pulidora
cido o cidos a utilizar
Recipientes con agua
Bicarbonato diludo en agua
Recipientes para el cido
Cronmetro
Esponjas
Ventilador o abanico
Agua termal
Mscaras descongestivas o calmantes
Hidratante postpeeling
Hielo o packs frios
Vaselina slida
Protector solar
Corticoide tpico (clobetasol 0,1% o triamcinolona 0,1%) en base no
alcohlica
Cremas con mupirocina (antibitico tpico)

CUIDADOS PREPEELING Acondicionamiento de la piel

ACONDICIONAMIENTO
Se divide en 2 fases: pretratamiento y preparacin

PRETRATAMIENTO (DOMICILIARIO):
aplicacin local de sustancias tpicas semanas o das previo a la
exfoliacin.
Objetivo:
adelgazar la barrera epidrmica
aumentar la uniformidad de penetracin del principio activo
acelerar la curacin
reducir los efectos secundarios postpeeling y las complicaciones
(especialmente la hiperpigmentacin postinflamatoria)
valorar la tolerancia del paciente al tratamiento.

Comenzar 2-4 semanas antes con sustancias como

c. lctico,
c. saliclico,
c. kjico,
cido ftico,
hidroquinona,
tretinona (ms usado),
retinol,
retnaldehdo,
c. gliclico
y c. azelaico.
Uno de los propsitos es, por medio de la tretinona, provocar una
adecuada dispersin de los melanosomas y disminuir la melanognesis
mediante inhibidores de la accin de la tirosinasa.

PREPARACIN (CONSULTORIO):
pasos que se dan justo antes del peeling, o sea desengrasar y limpiar la
piel antes y en el momento de llegada a la consulta.
Objetivo: uniformar la profundidad de penetracin aumentar la
comodidad de la aplicacin mejorar la curacin.
Se emplean sustancias como alcohol, acetona o solucin de Jessner para
desengrasar la piel que ha sido lavada previamente

MTODO BSICO
Lavar el rostro o demaquillar
Desengrasar el rostro (alcohol, acetona, Jessner)
Microdermabrasin si fuere necesaria
Cubrir los ojos con algodones hmedos
Aplicar el cido hasta eritema, segn cido. Comenzar con 1 a 3
minutos con concentracin menor posible. Se extender con el
mismo cido a 5 o ms minutos en la segunda sesin. Se pasar a
una concentracin mayor en la sesin siguiente de la misma forma.
Anotar en la ficha cido, concentracin, tiempo tolerado y
respuesta de la piel
Aplicar sistemticamente por cuadrantes
Interrogar sobre tolerancia
Neutralizar
Retirar
Descongestionar
Fotoproteccin

CUIDADO!!!!!
 COLOCAR EN LA MESA DE TRABAJO SLO EL EXFOLIANTE A
UTILIZAR
NUNCA APLICAR DIRECTAMENTE DEL FRASCO!!!
NUNCA PASAR UN FRASCO, PINCEL O HISOPO CON CIDO POR
SOBRE EL ROSTRO DEL PACIENTE
CUBRIR LOS OJOS
TENER A MANO SIEMPRE UNA GASA/HISOPO PARA RETIRAR EL
EXCESO
ESCURRIR MUY BIEN LOS HISOPOS PREVIO A LA APLICACIN
EN PRPADOS USAR HISOPOS MUY ESCURRIDOS
EL PACIENTE DEBE QUITARSE LAS LENTES DE CONTACTO
SI SE VIERTE TCA EN LOS OJOS: SOLUCIN FISIOLGICA
SI SE VIERTE FENOL EN LOS OJOS: ACEITE DE VASELINA
AUMENTAR LA PENETRACIN SI EL PACIENTE HA ESTADO
UTILIZANDO 5 FLUORURACILO (anti queratosis actnicas),
IMIQUIMOD (para verrugas y queratosis), ADAPALENE O
TAZAROTENO (acn)

CUIDADOS POSTPEELING

INDICAR POR ESCRITO!!!!!

Fotoproteccin permanente (FPS mayor de 30-50, reaplicar cada 2

horas)
Lavado del rostro con limpiadores con jabn suave
Hidratacin tpica repetida CON LOCIONES O CREMAS SIN CIDOS
Evitar: ejercicios violentos por 24hs, sudoracin excesiva; fuentes
de calor (horno, estufas, radiacin solar); depilacin; exfoliaciones
abrasivas; sustancias queratolticas
Advertir que habr descamacin, visible o no
ADVERTIR AL PACIENTE LAS PROBABLES CONSECUENCIAS SI NO
RESPETA LAS INDICACIONES
ANTE LA EMERGENCIA O LA DUDA, EL PACIENTE DEBE CONTAR
CON NUESTRO NMERO TELEFNICO.
COMPLICACIONES CUTNEAS
PIGMENTARIAS CICATRICES INFECCIONES

HIPOPIGMENTACIN QUELOIDES BACTERIANAS

(generalmente en los CICATRICES (estafilo,
profundos) HIPERTRFICA pseudomona,
HIPERPIGMENTACIN S sndrome del
(superficial y medio) CICATRICES shock txico)
LNEAS DE ATRFICAS VIRALES (HSV,
DEMARCACIN NECROSIS verrugas planas)
ERITEMA (todo el
espesor de la
piel)
ECTROPION
(exfoliacin
de prpados)

HIPERPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA
Es una condicin que se aprecia como respuesta de la piel a los procesos
inflamatorios, se la asocia con los sujetos de piel oscura, aunque
tambin se puede presentar en sujetos de piel clara y ojos claros, siendo
su frecuencia mucho menor.
Resulta extrao la aparicin en sujetos sin antecedentes de
hiperpigmentacin consecuentes a situaciones semejantes; por lo cual
un adecuado interrogatorio puede orientar sobre la posibilidad de
aparicin de la discroma. Si observamos hiperpigmentacin
consecuente a pequeos cortes, picaduras de insectos o lesiones
cutneas, estamos ante sujetos de alto riesgo. Evitar peelings agresivos
en fototipos altos.
La hiperpigmentacin post-inflamatoria, tiende a desaparecer con el
tiempo y sin tratamiento

ERITEMA PERSISTENTE
Cierto grado de de eritema es comn despus de haber realizado
cualquier peeling. Algunos pacientes muestran inicialmente reas de
enrojecimiento intenso, aclarndose a un rosado medianamente intenso
o ligero dentro de los 7 a 14 das. Pasadas las 3 semanas del peeling
normalmente no se encuentran reas con eritema significativo.
Si persiste el problema mas all de los 3 meses, puede ser evidencia del
comienzo de la formacin de una cicatriz anmala, con cambio en la
coloracin del rosado intenso a un rosado prpura o rojo negruzco. Sin
tratamiento comienza un proceso indurativo, con engrosamiento
cutneo, evolucionando hacia una cicatriz hipertrfica o queloidea. La
forma de evitar la configuracin cicatrizal es realizando un tratamiento
agresivo y precoz de la factible cicatriz anmala (corticoides tpicos, en
infiltraciones, combinados con 5-fluoruracilo, parches de silicona).

Cmo evitar complicaciones

Limitarse al uso de pocas sustancias y hacerlo regularmente
Emplear la sustancia menos potente para la patologa a tratar
Probar primero (prueba del parche)
Informar al paciente antes de que firme el consentimiento
Llevar registro iconogrfico
Pacientes atpicos o con tendencia a hacer eczemas, o alrgicos son
ms sensibles: MUCHO CUIDADO!!!
Cuando una sustancia custica es aplicada al alrededor de los ojos o
la nariz, se produce una reaccin refleja con la formacin de lgrimas.
Respuesta benfica teniendo en cuenta que la dilucin resultante,
lgrima al combinarse con el agente exfoliante utilizado, disminuye el
eventual dao, si accidentalmente penetrase la sustancia dentro del
ojo. Situacin en la cual se crean dos problemas primarios:

que la lgrima se desplace por la mejilla diluyendo el agente custico

aplicado, por lo tanto produce un efecto peel ms superficial en la
zona del chorreado de la lgrima + cido, observndose condiciones
distintas al resto de la piel tratada. Compensar la dilucin aplicando
nuevamente el exfoliante en la regin.
 las lgrimas pueden arrastrar el agente exfoliante al cuello, creando
un rea de peeling en el mismo. En el caso de ser el agente muy
agresivo o de trabajarse con concentraciones elevadas es probable la
aparicin de alteraciones severas, cicatrizacin anmala con cicatrices
hipertrficas y queloides. Se lavar la zona con agua o neutralizante,
segn la sustancia aplicada.

Es posible que el cido ascienda por capilaridad hacia el ojo, aunque

estar diludo. Detener la lgrima con hisopo de inmediato.
Para evitar complicaciones, podemos prevenir las situaciones
mencionadas: utilizacin de hisopos de algodn para ir secando las
lgrimas a medida que se formen, y colocar un producto oleoso para
evitar las quemaduras por desplazamiento del agente.

LA BASE DE UNA EXFOLIACIN QUMICA EFECTIVA ES UNA BUENA

PREPARACIN

ALFAHIDROXICIDOS
Es un grupo de cidos derivados de elementos frutales, principalmente.
cido GLICLICO
cido MANDLICO
cido lctico
cido mlico, tartrico, pirvico, etc.
CARACTERSTICAS DE LOS ALFAHIDROXICIDOS
cidos dbiles
Pka 3,8
Pequeo tamao molecular = buena penetracin
Ph cido o menor a pk = queratorreguladores aumentan la
descamacin cutnea y renovacin celular
Ph ms alto = hidratantes
Disminuye la adhesin de los corneocitos (destruccin de la
protena que los une, la filagrina), con ruptura de uniones
intercelulares = exfoliacin y descamacin
 Tiempo dependientes porque no se neutralizan a s mismos
coagulando las protenas
Neutralizacin con agua o amortiguador dbil (bicarbonato de
sodio+agua)

CIDO GLICLICO
Deriva de la caa de azcar
Molcula de pequeo tamao=mayor penetracin
Ph mayor a 2,5 (ptimo entre 3,2-4,5)
Concentracin y tiempo dependiente (no se neutraliza a s mismo
mediante la coagulacin de protenas cutneas el grado de
penetracin cutneo es proporcional al tiempo de contacto)
Piel ms tersa y elstica
Acciones: descohesin de corneocitos y epidermlisis aumento de
GAG drmicos edema leve en dermis (turgencia)

ACCIONES
Exfoliante
Hidratante e hidrorretenedor
Regula la queratinizacin
Antiage

CAMBIOS HISTOLGICOS
Epidermis
Disminuye la cohesin intercorneoctica hasta granulosa
Reduccin de desmosomas y tonofilamentos
Reversin de atipas basales
Aumento del grosor
Dispersin del pigmento melnico (importante en discromas)
Dermis
Aumenta el depsito de colgeno y GAG, con mejora de la calidad
de fibras elsticas
FACTORES INFLUYENTES en penetracin
Concentracin del cido
Grado de tamponamiento
Excipientes de la solucin (agua alcohol propilenglicol)
Ph
Forma de aplicacin
Tiempo de contacto
N de aplicaciones
Frecuencia de las aplicaciones

INDICACIONES
Discromas - melasma
Disqueratosis
Hiperseborrea
Hiperpigmentaciones postinflamatorias
Arrugas finas
Fotoenvejecimiento (lneas finas)
Queratosis pilar
Queilitis actnica
Xerosis
Ictiosis
Lentigos seniles
Acn (para disminuir la hiperqueratinizacin folicular)
Todos los fototipos

PRESENTACIN
Solucin acuosa
Gel fludo o viscoso
Pasta al 25% (evita epidermlisis-til en piel sensible)

CONCENTRACIONES
30%
50%
70%
 APLICACIN
Pincel o hisopo - Sistematizar zonas Tomar el tiempo desde que
entra en contacto con la piel - Dejar en contacto con la piel hasta
que aparezca eritema uniforme
Concentracin y tiempo dependiente
Neutralizacin con agua (3-5). Si aparece blanqueamiento (frost)
o quemadura que indique epidermlisis, neutralizar de inmediato
la zona
Con bicarbonato: reaccin espumosa exotrmica
Mascarilla descongestiva
Hidratacin
Fotoproteccin
Pueden ser necesarias varias sesiones. Ideal: 4 sesiones
Frecuencia: cada 7 a 15 das, segn la reepitelizacin

EFECTOS POST-APLICACIN
Quemazn
Lagrimeo irritacin ocular
Eritema. En general resuelve sin secuelas
Escarchado o frost = epidermlisis con coagulacin de las protenas
epidrmicas que NO DEBE OCURRIR ( a diferencia del TCA)
En paientes. con acn puede verse: frost de ppulas, pstulas y
comedones (es normal y sera un efecto buscado) eritema
perifolicular sangrado puntiforme vesculas, erosiones y costras
descamacin erupciones acneiformes

EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES CON CIDO GLICLICO

Eritema duradero
Descamacin excesiva (para algunos pacientes resulta incmodo)

CIDO MANDLICO
Molcula de mayor tamao
Concentracin y tiempo dependiente
 Ventajas: menor irritacin eritema predecible y gradual - efecto
antisptico bajo riesgo de HPI (til en fototipos altos)

PRESENTACIN
Lquido (30%-50%)
Gel (30%-50%-70%)
Mscara (30%)

CONCENTRACIONES
30%
50%
70% slo gel (puede inactivarse)

NEUTRALIZACIN
Con agua

INDICACIONES
ACN (mejora notable en formas inflamatorias o foliculitis a gram
ROSCEA
FOTOENVEJECIMIENTO
DISCROMAS
PIELES SENSIBLES

APLICACIN
Desengrasar la piel
Aplicar uniformemente
Controlar eritema. Se puede dejar de 3 hasta 20 minutos segn
tolerancia
Retirar con agua
Descongestionar
Aplicar crema o mscara con principio activo acorde a la patologa.
Dejar 10-15
Retirar mscara
Hidratar
Fotoproteccin (recordar que en roscea el fotoprotector debe ser
fludo)

Principios activos que pueden utilizarse segn patologa previa en las

mscaras o cremas:
HIPERPIGMENTACIN: cido ftico, cido kjico, t verde, vitamina C,
mandlico, uva ursi, emblica, morus alba, undecinoleil-fenilalanina
(UFA)
CN: cido saliclico, tea tree oil, t verde, mandlico, azufre, resorcina
FOTOENVEJECIMIENTO: vitamina C, mandlico, cido tictico,
resveratrol, genistena. idebenona
ROSCEA: azuleno, manzanilla, malva, calndula, tilo, cardo marianus,
aloe vera

Aumenta el indice de reepitelizacin

Disminuye indice de infeccin Gram
Inhibe la accin de Staphylococus aureus, E coli, bacillus proteus.
Raramente se observan hiperpigmentaciones postinflamatorias
Antisptico
Blanqueador
Mejora el acn
Antiseborreico
Reduce la cantidad de arrugas finas

OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS

UFA (undecinoleil fenil alanina): blanqueador. Antagonista de alfa MSH,
inhiba adenilato-ciclasa, disminuye AMPc intra melanocitario, inhibe
PKA y la tirokinasa.
LICORICE o GLICYRRHIZA GLABRA: inhibe tirokinasa
CIDO AZELAICO: cido dicarboxlico inhibidor de tirokinasa, derivado
del P. Ovale. Tpico: 10-20%. Tambin en peeling
CIDO KJICO: producto de origen metablico del Aspergillus, con
fuerte accin inhibitoria sobre la tirokinasa por quelar sus tomos de Cu,
como as tambin inhibiendo directamente la enzima.
CIDO LACTOBINICO: polihidroxicido de ltima generacin. Excelente
humectante, atrae molculas de agua por poseer numerosos grupos
oxhidrilos. No irritante, ideal para pieles sensibles. Potente antioxidante.
VITAMINA C: reduce intermediarios de melanina como tambin
pigmentos ya formados, almacenados y oxidados. Potente antioxidante.
EMBLICA: (phyllantus emblica) extracto vegetal blanqueador. Quela
iones metlicos de la piel (Cu, Fe). Potente antioxidante.