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SHEILA L. VIDEBECK

ENFERMA EM em
"
AUDE MENTAL e P 1 UIATRIA
5 Edio
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V652e Videbeck, Sheila L.


Enfennagem em sade meneai e psiquiatria [recurso
eletrnico]/ Sheila L. Videbeck; traduo: Denise Regina
de Sales, Regina Machado Garcez ; reviso tcnica: Agnes
Olschowsky. - 5. ed. - Dados eletrnicos. - Porto Alegre :
Artmed, 2012.

Editado tambm como livro impresso em 2012.


lSBN 978-85-363-2729-7

1. Enfermagem - Sade mental. 2. Enfermagem -


Psiquiatria. 1. Ttulo.

CDU 616-083:616.89

Catalogao na publicao: Ana Paula M. Magnus - CRB 1012052


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SHEILA L. VIDEBECK
Professor, Nursing - Des Moines Area Community College, Ankeny, Iowa

,
ENFERMAGEM em
SAUDE MENTAL e PSI UIATRIA
5 Edio

Traduo:
Denise Regina de Sales
Regina Machado Garcez

Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:


Agnes Olschowsky
Doutora em Enfermagem Psiquitrica pela
Universidade de So Paulo (USP).
Professora associada da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Docente do Programa de Ps-graduao
em Enfermagem da UFRGS.

Verso impressa
desta obra: 2012

2012
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Obra originalmente publicada sob o ttulo


Psychiatric-Mental Health Nursing. 5th Edition.

ISBN 978-1-60547-861-6

Copyright 201 1 Wolters Kluwer Heallh / Lippincott Williams & Wilkins.


Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health.Inc.,USA.

Lippincott Vv'illiams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.

Indicaes, reaes colaterais e programao de dosagens esto precisas nesta obra mas podero sofrer mudanas com o tempo. Recomenda-
se ao leitor sempre consultar a bula da medicao antes de sua administrao. Os autores e editoras no se responsabilizam por erros ou
omisses ou quaisquer consequncias advindas da aplicao de informao contida nesta obra.

Capa: VS Digital

Ilustraes: Cathy]. Miller

Leitura final: Daniela Origem

Coordenadora editorial - Biocincias: Qudia Bictencourt

Assistente editorial: Adriana Lehmann Hauberl

Projeto e editorao: Techboohs

Reservados todos os direitos de publicao, em lingua ponuguesa,


ARTMED EDITORA LTDA , diviso do GRUPO A EDUCAO S.A.
Av. Jernimo de Omelas, 670 - Santana
90040-340 - Pono Alegre - RS
Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer


formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web
e outros), sem permisso expressa da Editora.

Unidade So Paulo
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IMPRESSO NO BRASIL
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MARGE BLONDELL, MS, RN KARREN BROWN LIEBERT, BSN, RN, MSN


Assistant Professor of Nursing (doctoral candidate)
Genesee Community College Assistant Professor
Batavia, New York Long lsland University School of Nursing
Brooklyn, New York
MARTHA M. COLVlN, PhD, RN, APRN-PMHN
Associate Dean, College of Health Sciences and Professor SUSAN MADSON, MSN, RN
Georgi.a College & State University, School of Nursing Professor of Nursing
Milledgeville, Georgia Horry Georgetown Technical College
Mynle Beach, South Carolina
KAREN CUMMINS, CRNP-BC, MSN, CNE
Professor of Nursing JOAN C. MASTERS, EdD, MBA, RN
Community College of Allegheny County Associate Professor of Nursing
Pittsburgh, Pennsylvania Bellarrnine University
Nursing Instructo r Louisville, Kentucky
Slippery Rock University
Slippery Rock, Pennsylvania KIMBERLEY R. MEYER, RN, BAN, MSN, EdD
Associate Professor of Nursing
PATRICIA H. DAVIS, RN, BSN, MN Bethel University
Professor of Nu rsing St. Paul, Minnesota
Lake City Community College
Lake City, Florida MAGDALENA MORRIS, RN, MSN
Faculty, LPN and ASN Prograrns
MARIAN T. DOYLE, RN, MSN, MS Apollo College (DeVry)
Associate Professor of Nursing Boise, Idaho
Northampton Community College
Bethlehem, Pennsylvania PENNY R. PAK, RN, MSN
AssistantProfessor Nursing
ROSEMARY GATES, RN, MS Pasco Hemando Community College
Professor Dade City, Florida
Crouse Hospital School of Nursing
Syracuse, New York COLLEEN PRUNlER, MS, APRN, CARN
Assistant Professor of Nursing
BARBARAJ.GOLDBERG, APRN, BC Suffolk County Community College, School ofNursing
Adjunct Professor of Nursing Brentwood Campus, New York
Onondaga Community College
Syracuse, New York CARLA E. RANDALL, RN, PhD
University of Southem Maine, Lewiston-Aubum Campus
DEBORAH A. GREENAWALD, RN, MSN, PhD(c) Lewiston, Maine
Assistant Professor of Nursing
Alvernia University ELLEN STUART, MSN, RN
Reading, Pennsylvania Professor of Nursing
Grand Rapids Community College
ALICE P.JENSEN, MS, RN Grand Rapids, Michigan
Associate Professor of Nursing
Maryville University PAMELA WEAVER, MSN, PMHCNS, BC
St. Louis, Missouri Nursing lnstructor l
UPMC Shadyside School of Nursing
SOPHIE KNAB, MS (Psychiatric Clinicai Nurse Specialist) Pittsburgh, Pennsylvania
Professor, Nursing Division
Niagara County Community College
Sanbom, New York
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Como sempre, sinto-me grata a todos os estudantes de enfer- denberger, Katherine Burland, Laura Scott e Cynthia Rudy por
magem que colaboraram neste livro; eles foram alm do que mais de um trabalho bem feito.
imaginara. Seus questionamentos e fttdbach contnuos orienta- Minhas amigas, Sheri e Beth, continuam a me escutar,
ram-me a manter o texto til, de fcil leitura e compreenso, e apoiar e estimular em tudo que fao, ao mesmo tempo em que
com foco na aprendizagem. evitam que eu me leve a srio demais. Agradeo s mulheres no
Quero agradecer tambtm ao pessoal da Uppincon Williams meu bairro que me ajudam a rir e a aproveitar a vida - valorizo
& Wilkins pela valiosa assisU!ncia que fez deste livro uma rea- demais seu apoio.
lidade. Sua contribuiAo foi fundamental. Agradeo a jean Ro-
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A quinta edio do Enfermagem em sade menral e psiquiatria RECURSOS PEDAGGICOS


mantm o foco no estudante, apresentando uma teoria de
Enfermagem em sade menral e psiquiatria incorpora vrios re-
enfermagem slida, as modalidades teraputicas e as apli-
cursos pedaggicos, destinados a facilitar o aprendizado do
caes clinicas ao longo do tratamento. Os captulos so
curtos, e o estilo do texto, direto, para facilitar a leitura, a estudante.
compreenso e o aprendizado. Objetivos de Aprendizagem abordam o estudo e a leitura
O livro utiliza, do comeo ao fim, a estrutura do processo feitos pelo aluno.
de enfermagem e enfatiza a avaliao, a comunicao terapu- Palavras-chave identificam termos fundamentais, que es-
tica, a teoria neurobiolgica e a farmacologia. As intervenes to destacados ao longo do texto.
abordam todos os aspectos do cuidado com o cliente, incluindo
As sees denominadas Aplicao do Processo de En-
a comunicao, o fornecimento de instrues ao cliente e a sua
familia e os recursos comunitrios, assim como sua aplicao fermagem usam a estrutura de avaliao apresentada no
prtica em vrios ambientes cl!nicos. Capitulo 8 para que os estudantes possam comparar e con-
trastar vrios transtornos com mais facilidade.
ORGANIZAO DO TEXTO Questes de Pensamento Crtico estim ulam o estudante
a refletir sobre dilemas e temas da sade mental atuais.
Unidade 1: As teorias e a prtica atuais. Fornece uma base
Pontos-chave resumem o contedo dos capltulos para re-
slida para estudantes. Trata de questes atuais da enfermagem
forar conceitos importantes.
em psiquiatria, assim como de diversos ambientes de tratamen-
to em que ocorre o contato entre enfermeiros e clientes. Discute Guia de Estudo traz perguntas em forma de exerclcios
em detalhes as teorias neurobiolgicas, a psicofannacologia e a para que os estudantes testem o prprio conhecimento e a
terapia e as teorias psicossociais como base da compreenso da compreenso de cada capitulo.
doena mental e de seu tratamento.
RECURSOS ESPECIAIS
Unidade 2: A construo da relao enfermeiro-cliente.
Apresenta elementos bsicos essenciais prtica da enferma- Vinhetas Clnicas so apresentadas para os principais
gem em sade mental. Os capltulos sobre relaes e comu- transtornos discutidos no texto, servndo de exemplo para
nicao teraputicas preparam os estudantes para iniciar o melhor compreenso.
trabalho com clientes no s em locais de sade mental, mas Alertas sobre Frmacos destacam pontos essenciais dos
tambm em todas as outras reas da prtica de enfermagem. psicotrpicos.
O capitulo sobre a resposta do cliente doena traz urna es- Consideraes Culturais so apresentadas nos capltulos
trutura de compreenso de cada pessoa individualmente. Um em funo da crescente diversidade de pacientes.
capitulo inteiro dedicado avaliao, com nfase em sua im- Dilogos Terap~uticos fornecem exemplos especlicos da
portncia para a enfermagem. interao enfermeiro-cliente a fim de promover as habili-
Unidade 3: Questes emocionais e sociais atuais. Aborda dades de comunicao terapeutica.
tpicos que no so exclusivos dos locais de sade mental, in- Os quadros Instruo ao Cliente e Famlia trazem in-
cluindo aspectos ticos e juridicos; raiva, agresso e hostilidade; formaes que ajudam a fortalecer o papel do estudante
abuso e violncia; mgoa e perda. Em todos os locais da prtica, como educador.
os enfermeiros so confrontados com assuntos relacionados a Sintomas e Intervenes so destacados nos capltulos das
esses tpicos. Alm disso, muitas questes licas e jurldicas es- Unidades 3 e 4.
to entrelaadas com os temas da violncia e da perda.
Modelos de Planos de Cuidados de Enfermagem so for-
Unidade 4: Prtica de enfermagem em transtornos psi- necidos nos capltulos das Unidades 3 e 4.
quitricos. Apresenta todas as principais categorias identifica- Questes de Autopercepo aparecem no final de cada
das no DSM-JV-TR. Cada capitulo fornece informaes atualiza- capitulo e estimulam os leitores a refletirem sobre si mes-
das sobre etiologia, surgimento e curso clinico, tratamento e mos e sobre as prprias emoes e atitudes como forma de
cuidados de enfermagem. estimular o desenvolvimento pessoal e profissional.
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UNIDADE 1 - AS TEORIAS E A UNIDADE 2 - A CONSTRUO


PRTICA ATUAIS 15 DA RELAO
ENFERMEIRO-CLIENTE 93
Captulo 1 Fundamentos da Enfermagem em
Sade Mental e Psiquiatria 16 Captulo 5 Relaes Teraputicas 94
Sade e doena mentais 16 Componentes da relao tera~utica 95
Manual diagnstico e estatlstico de transtornos Tipos de relaes 100
mentais 17 Estabelecimento da relao terapeulica 101
Perspeclivas histricas do tratamento da doena
Como evitar componamentos que minam a relao
mental 18
teraputica l 05
A doena mental no sculo XXI 19 Papis do enfermeiro na relao cerapeucica 107
A prtica da enfermagem psiquitrica 22
Captulo 6 Comunicao Teraputica 112
Captulo 2 Teorias Neurobiolgicas e
Psicofarmacologia 31 O que comunicao terapeutica? 113
Habilidades da comunicao verbal 115
O sistema nervoso e como ele funciona 32
Habilidades da comunicao no verbal 121
Tcnicas de obteno de imagens do crebro 35
Compreenso do significado da comunicao 123
Causas neurobiolgicas da doena mental 37
Compreenso do contexto 124
O papel do enfermeiro na pesquisa e na educao 38
Compreenso da espiritualidade 124
Psicofarmacologia 38
Consideraes culturais 124
Consideraes culturais 51
A sesso de comunicao tera~utica 125
Captulo 3 Terapia e Teorias Psicossociais 57 Comunicao asseniva 128
Cuidados na comunidade 129
Teorias psicossociais 58
Consideraes culturais 70 Captulo 7 Resposta do Cliente Doena 133
Modalidades de tratamento 70
Fatores individuais 134
O enfermeiro e as intervenes psicossociais 74
Fatores interpessoais 137
Captulo 4 Locais de Tratamento e Programas Fatores culturais 138
Teraputicos 79
Captulo 8 Avaliao 152
Locais de tratamento 80
Programas de reabilitao psiquitrica Fatores que influenciam a avaliao 153
83
Populaes especiais de clientes com doena mental Como conduzir a entrevista 154
85
Equipe interdisciplinar 86 Contedo da avaliao 154
Enfermagem psicossocial na sade pblica e no Avaliao do risco de suicldio ou de dano direcionado a
atendimento domiciliar 87 outro 157
Anlise de dados 159
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12 SUM RIO

UNIDADE 3 - QUESTES EMOCIONAIS E UNIDADE 4 - PRTICA DE ENFERMAGEM


SOCIAIS ATUAIS 169 EM TRANSTORNOS
PSIQUITRICOS 239
Captulo 9 Questes ticas e Legais 170
Captulo 13 Ansiedade, Transtornos de Ansiedade
Consideraes legais l 70
e Doenas Relacionadas com o Estresse 240
Questes ticas 175
Ansiedade como resposta ao estresse 241
Captulo 10 Raiva, Hostilidade e Agresso 180 Incidncia 246
Surgimento e curso clnico 246
Surgimento e curso clinico 181
Transtornos relacionados 246
Transtornos relacionados 182
Etiologia 246
Etiologia 182
Consideraes culturais 248
Consideraes culturais 183
Tratamento 248
Tratamento 183
Consideraes sobre idosos 249
Aplicao do processo de enfermagem 184
Cuidados na comunidade 249
Hostilidade no local de trabalho 190
Promoo da sade mental 250
Cuidados na comunidade 190
Transtorno de pnico 250
Captulo 11 Abuso e Violncia 194 Aplicao do processo de enfermagem: transtorno de
pnico 251
Quadro clnico de abuso e violencia 195 Fobias 254
Caractetisticas de familias violentas 195 256
Transtorno obsessivo-compulsivo
Consideraes culturais 196 Aplicao do processo de enfermagem: transtorno
Violncia de parceiro intimo 196 obsessivo-compulsivo 257
Abuso infantil 199 Transtorno de ansiedade generalizada 260
Abuso de idoso 202 Transtorno de estresse ps-traumtico 260
Estupro e agresso sexual 204 Transtorno de estresse agudo 260
Violncia na comunidade 207
Transtornos psiquitricos relacionados com abuso e Captulo 14 Esquizofrenia 265
violncia 208
Curso clnico 267
Aplicao do processo de enfermagem 210
Transtornos relacionados 268

219 Etiologia 268


Captulo 12 Pesar e Perda
Consideraes culturais 2 70
Tipos de perdas 220 Tratamento 270
O processo de pesar 221 Aplicao do processo de enfermagem 274
Dimenses do pesar 223 Consideraes sobre idosos 288
Consideraes culturais 225 Cuidados na comunidade 288
Pesar inaceitvel 22 7 Promoo da sade ment.al 288
Pesar complicado 227
Aplicao do processo de enfermagem 229
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SUMARIO 13

Captulo 15 Transtornos do Humor 294 Cuidados na comunidade 357


Promoo da sade mental 357
Categorias dos transtornos do humor 295
Transtornos relacionados 296 Captulo 17 Abuso de Substncia 362
Etiologia 297
Consideraes culturais 298 Tipos de abuso de substncia 363
Transtorno depressivo maior 298 Surgimento e curso clinico 364
Aplicao do processo de enfermagem: depresso 304 Transtornos relacionados 364
Transtorno bipolar 312 Etiologia 364
Aplicao do processo de enfermagem: transtorno Consideraes culturais 365
bipolar 317 Tipos de substncias e tratamento 366
Suicfdio 322 Tratamento e prognstico 371
Cuidados na comunidade 326 Aplicao do processo de enfermagem 377
Promoo da sade mental 327 Consideraes sobre idosos 380
Cuidados na comunidade 380
Captulo 16 Transtornos da Personalidade 333 Promoo da sade mental 380
Categorias dos transtornos da personalidade 334 Abuso de substncia entre profissionais da sade 381
Surgimento e curso clinico 334
Captulo 18 Transtornos da Alimentao 386
Etiologia 335
Consideraes culturais 336 Viso geral dos transtornos da alimentao 386
Tratamento 336 Categorias dos transtornos da alimentao e transtornos
Transtorno da personalidade paranoide 338 relacionados 387
Transtorno da personalidade esquizoide 339 Etiologia 389
Transtorno da personalidade esquizotfpica 34-0 Consideraes culturais 391
Transtorno da personalidade antissocial 341 Anorexia nervosa 391
Aplicao do processo de enfermagem: transtorno da Bulimia 393
personalidade antissocial 341 Aplicao do processo de enfermagem 394
Transtorno da personalidade borderline 346 Cuidados na comunidade 4-01
Aplicao do processo de enfermagem: transtorno da Promoo da sade mental 401
personalidade borderline 346
Transtorno da personalidade histrinica 351 Captulo 19 Transtornos Somatoformes 406
Transtorno da personalidade narcisista 352 Viso geral dos transtornos somatoformes 407
Transtorno da personalidade esquiva 352 Surgimento e curso clfnico 408
Transtorno da personalidade dependente 353 Transtornos relacionados 408
Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva 354 Etiologia 409
Transtorno da personalidade depressiva 355 Aplicao do processo de enfermagem 415
Transtorno da personalidade passivo-agressiva 356 Cuidados na comunidade 418
Consideraes sobre idosos 356 Promoo da sade mental 418
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14 SUM RIO

Captulo 20 Transtornos da Infncia e da Respostas do Guia para Estudo dos


Adolescncia 424 Captulos 479

Transtorno autista 426


Apndice A Classificao do DSM-IV-TR 485
Transtorno de Rett 427
Transtorno desintegravo da in[ncia 427 Apndices Diagnsticos de Enfermagem Aprovados
da NANDA-1 493
Transtorno de Asperger 427
Transtorno de dficit de atenolhiperatividade 428 Apndice C Classificao de Frmacos sob a Lei de
Aplicao do processo de enfermagem: transtorno de dficit Substancias 495
de ateno/hiperatividade 432
Apndice D Padres Canadenses de Prtica de
Transtorno da conduta 436 Enfermagem em Psiquiatria e Sade
Aplicao do processo de enfermagem: transtorno da Mental (3.ed.) 496
conduta 439
Apndice E Lista de Frmacos por Classe 500
Cuidados na comunidade 443
Promoo da sade menLal 44 3 ApndceF Transtornos do Sono 502
Transtorno desafiador de oposio 443 Apndice G Transtornos Sexuais e da Identidade de
Transtornos da alimentao da primeira infncia 447 Gnero 504
Transtornos de tique 448
Transtornos da excreo 448
Glossrio 506
Outros transtornos da infncia ou adolescncia 448
ndice 516
Captulo 21 Transtornos Cognitivos 454

Delirium 455
Aplicao do processo de eruermagem: de!irium 456
Cuidados na comunidade 461
Demencia 461
Aplicao do processo de enfermagem: demencia 466
Cuidados na comunidade 4n
Promoo da sade mental 4 73
O papel do cuidador 4 73
Transtornos relacionados 4 74
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Captulo 1 Fundamentos da Enfermagem


em Sade Mental e Psiquiatria
Captulo 2 Teorias Neurobiolgicas e
Psicofarmacologia
Captulo 3 Terapia e Teorias Psicossociais
Captulo 4 Locais de Tratamento e
Programas Teraputicos
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Objetivos de aprendizagem
Aps a leitura do captulo, voc dever ser capaz de
1. Descrever as caractersticas de sade e de doena mentais.
2. Discutir a finalidade e o uso do Manual diagnstico e estatstico de
transtornos mentais. 4 edio, texto revisado (DSM-IV-TR). da American
Psychiatric Association.
Palavras-chave 3. Identificar marcos histricos importantes no atendimento psiquitrico.

asilo 4. Discutir tendncias atuais no tratamento de pessoas com doena mental.


5. Discutir os padres dada American Psychiatric Association relativos prtica
autopercepo de enfermagem psiquitrico-mental.
cuidado administrado 6. Descrever as preocupaes comuns dos estudantes quanto enfermagem
desinstitucionalizao psiquitrica.
empresas de reviso de
utilizao
frmacos psicotrpicos Ao INICIAR o ESTUDO DA enfermagem em sade mental e psiquiatria, pode ser
que o aluno fique entuSiasmado, inseguro ou at mesmo um pouco ansioso. O
fenmenos de interesse campo da sade mental, com frequncia, parece misterioso ou pouco familiar,
manejo de caso sendo, ponanto, difcil imaginar como ser essa experincia ou como os enfer-
meiros atuam nessa rea. Este captulo trata dessas e de outras questes, forne-
Manual diagnstico e
cendo uma viso geral da histria da sade mental, os avanos no tratamento, os
estatstico de transtornos temas atuais e o papel do enfermeiro psiquitrico.
mentais, 41 edio, texto
revisado (DSM-IV-TR) SADE E DOENA MENTAIS
organizaes de cuidados difcil definir com preciso sade e doena mentais. As pessoas que conseguem
administrados desempenhar seu papel na sociedade e manter um comportamento apropriado
padres de cuidado e adaptativo so consideradas saudveis. Por sua vez, as que no conseguem
desempenhar seu papel ou assumir responsabilidades e, ainda, apresentam um
sade mental comportamento inapropriado so consideradas doenles. A cultura de qualquer
transtorno mental sociedade influencia sobremaneira seus prprios valores e crenas, o que, sem
dvida, afeta o modo como a sociedade define sade e doena. O que determina-
da sociedade pode considerar aceitvel e apropriado, oulra pode ver como mal-
-adaptativo e inapropriado.

Sade mental
A Organizao Mundial da Sade define sade como um estado de completo
bem-estar fisico, mental e social, e no apenas como ausncia de doena ou
enfermidade. Essa definio enfatiza a sade como um estado positivo de bem-
-estar. Pessoas em condio de bem-estar emocional, flsico e social cumprem
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 17

suas responsabilidades, desempenham um papel eficaz na ro- Os fatores interpessoais abrangem comunicao ineficaz, exces-
tina diria e satisfazem-se com suas relaes interpessoais e siva dependncia ou afastamento dos relacionamentos, falta de
consigo mesmas. senso de pertencimento, apoio social inadequado e perda do
No h, porm, uma definio universal de sade men- controle emocional. Os fatores socioculturais incluem falta de
tal. O comportamento de uma pessoa, em geral, pode fornecer recursos, violncia, falta de moradia, pobreza, viso negativa
pistas de sua sade mental. Uma vez que cada um pode ter injustificada do mundo e discriminao em caso de estigmas,
uma viso ou interpretao diferente de um comportamento raa, classe, idade ou sexo.
(dependendo de seus valores ou crenas), s vezes, toma-se
difcil determinar a sade mental. Na rnaioria dos casos, uma MANUAL DIAGNSTICO E ESTATSTICO DE
condio de bem-estar emocional, psicolgico e social, eviden- TRANSTORNOS MENTAIS
ciada por relaes interpessoais satisfatrias, comportamento
e enfrentamento eficazes, autoconceito positivo e estabilidade O Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais,
emocional. 4 edio, texto revisado (DSM-IV-TR) urna taxonomia pu-
A sade mental tem vrios componentes, e uma ampla va- blicada pela APA. O DSM-IV-TR descreve todos os transtornos
riedade de fatores a influencia. Esses fatores interagem; assim, mentais, esboando critrios de diagnstico especficos para
a sade mental de uma pessoa um estado dinmico, sempre cada um, de acordo com experencias clinicas e pesqusas. To-
em mutao. Os fatores que a afetam podem ser categorizados dos os clnicos de sade mental que elaboram diagnsticos de
em individuais, interpessoais e socioculturais. Os individuais, transtornos psiquitricos usam esse manual.
ou pessoais, incluem constituio biolgica, autonomia e inde- O DSM-IV-TR tem trs propsitos:
pendncia, autoestima, capacidade de crescimento, vitalidade, fornecer nomenclatura e linguagem padronizadas para to-
habilidade de ver sentido na vida, resilincia ou firmeza emo- dos os profissionais da sade mental;
cional, senso de pertencimento, orientao para a realidade e apresentar caractersticas ou sintomas definidores capazes
habilidades de controle do estresse e de enfrentamento. Os fa- de distinguir diagnsticos especlficos;
tores interpessoaiS, ou relacionais, incluem comunicao eficaz, ajudar a identificar as causas subjacentes aos transtornos.
capacidade de ajudar os outros, intimidade e equilbrio entre
separao e unio. Os socioculturais, ou ambientais, incluem Um sistema de classificao multiaxial, que envolve ava-
senso de comunidade, acesso a recursos adequados, intolern- liao em vrios eixos ou domnios de informao, permite ao
cia violncia, apoio diversidade entre as pessoas, domlnio profissional a identificao de todos os fatores relacionados
do ambiente e uma viso positiva, porm realista, do prprio condio do indiv1duo:
mundo. Esses trs fatores so discutidos com mais detalhes no O Eixo I identifica todos os transtornos psiquitricos maio-
Capitulo 7. res, exceto o retardo mental e os transtornos da personali-
dade. Exemplos incluem depresso, esquizofrenia, ansieda-
Doena mental de e transtornos relacionados a substncias.
A American Psychiatric Association (APA, 2000) define trans- O Eixo II tem o objetivo de relatar o retardo mental e
torno mental como "uma smdrome ou um padro psicolgico os transtornos da personalidade, assim como aspectos
ou comportamental clinicamente significativo que ocorre em mal-adaptativos proeminentes da personalidade e mecanis-
um indiv1duo e que est associado a angstia (p. ex., um sin- mos de defesa.
toma doloroso) ou incapacidade (ou seja, problemas em uma O Eixo Ill destina-se a relatar condies mdicas gerais po-
ou mais reas importantes do funcionamento), ou ao aumento tencalmente relevantes para compreenso ou controle do
significativo do risco de morte, de dor, de incapacidade, ou transtorno mental, assim como condies mdicas que po-
ainda a uma importante perda de liberdade" (p. xxxi). Os cri- dem contribuir para compreender o individuo.
trios gerais de diagnstico de transtornos mentais incluem in- O Eixo IV tem por objetivo relatar problemas psicossociais
satisfao com as prprias caractersticas, habilidades e realiza- e ambientais que podem afetar o diagnstico, o tratamen-
es; relaes ineficazes ou insatisfatrias; descontentamento to e o prognstico de transtornos mentais. Esto incluldos
com o prprio lugar no mundo; ineficcia ao enfrentar eventos problemas com o grupo primrio de apoio e com o am-
da vida e ausncia de crescimento pessoal. Alm disso, o com- biente social, problemas educacionais, profissionais, de
portamento da pessoa no deve ser culturalmente aprovado ou moradia, econmicos, de acesso aos servios de sade e
esperado. No entanto, um comportamento que se desvia do relacionados ao sistema judicirio.
padro no indica, de modo obrigatrio, um transtorno men- O Eixo V apresenta a Avaliao Global do Funcionamen-
tal (APA, 2000). to, que classifica o funcionamento psicolgico geral do in-
Os fatores que contribuem para a doena mental tambm div1duo em urna escala de O a 100. Representa a avaliao
podem ser classificados nas categorias individual, interpessoal feita pelo clnico sobre o nvel atual de funcionamento do
e sociocultural. Os individuais incluem constituio biolgica, individuo; o clnico tambm pode dar uma nota para fun-
preocupaes ou medos intolerveis ou irreais, incapacidade cionamentos anteriores (p. ex., a mais elevada Avaliao
de distinguir realidade de fantasia, intolerncia s incertezas da Global do Funcionamento no ano anterior ou nos ltimos
vida, senso de desarmonia e perda de sentido da prpria vida. seis meses).
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18 SHEILA l. VIDEBECK

Todos os clientes hospitalizados para tratamento psiquitrico No inicio da era crist (1-1000 d.C.), eram fones as crenas
tero um diagnstico multiaxial feito a partir do DSM-N-TR. Em- e supersties primitivas. Atribuam-se as doenas, mais uma
bora no usem esse manual para diagnosticar clientes, estudantes vez, a demnios, e o individuo mentalmente doente era consi-
de enfermagem podem consider-lo um recurso til para com- derado possu!do. Padres realizavam exorcismos para expulsar
preender o motivo de hospitalizaes e iniciar a construo dos maus espiritos. Quando no tinham xito, tentavam medidas
conhecimentos sobre a natureza das doenas psiquitricas. mais severas e cruis, como encarceramento em calabouos,
aoite e inanio.
PERSPECTIVAS HISTRICAS DO Durante o Renascimento (1300- 1600), na Inglaterra,
TRATAMENTO DA DOENA MENTAL doentes mentais viviam separados dos criminosos. Permi-
tia-se que os inofensivos vagassem pelo interior do pas, ou
Tempos remotos morassem em comunidades rurais, mas os "lunticos" mais
Na Antiguidade, acreditava-se que qualquer doena indicava "perigosos" eram lanados em prises, acorrentados e sub-
insatisfao dos deuses, sendo uma punio por pecados e m metidos inanio (Rosenblatt, 1984). Em 1547, o Hospital
conduta. Quem tinha transtornos mentais era considerado di- of St. Mary of Bethlehem foi declarado, oficialmente, hospital
vino ou demonaco, dependendo de seu comportamento. Os dos insanos, sendo o primeiro desse tipo. At 1775, quem
considerados divinos eram cultuados e adorados; os demonla- visitava essas instituies pagava uma taxa pelo privilgio
cos, excludos, punidos e, s vezes, queimados em estacas. Mais de ver e ridicularizar os reclusos, considerados animais infe-
tarde, Aristteles (382-322 a.C.) tentou relacionar os trans- riores aos humanos (McMillan, 1997). Durante esse mesmo
tornos mentais a distrbios fsicos, desenvolvendo a teoria de per!odo, nas colnias (mais tarde, Estados Unidos), conside-
que a quantidade de sangue, de gua e de bile amarela e ne- rava-se o doente mental malfico ou possuido, devendo ser
gra no corpo controlava as emoes. Essas quatro substncias, punido. Havia caa s bruxas; as transgressoras eram presas a
ou humores, correspondiam a alegria, calma, raiva e tristeza. estacas e queimadas.
Acreditava-se que o desequilbrio entre esses humores causava
transtornos mentais; o tratamento, assim, buscava restaurar o O perodo do Iluminismo e a criao de
equilbrio por meio de sangria, inanio e purgao. Esse tipo instituies para tratamento mental
de "tratamento" persistiu at o sculo XlX (Baly, 1982). Na dcada de 1790, teve incio um perodo de esclarecimento
em relao a indivduos com doena mental. Phillippe Pinel,
na Fran.a, e William Tukes, na Inglaterra, formularam o con-
ceito de asilo como um abrigo ou refgio seguro, que oferecia
proteo, em lugar das instituies onde os indivduos eram
submetidos ao aoite, espancamento e inanio apenas porque
estavam mentalmente doentes (Gollaher, 1995). Com esse mo-
vimento, comeou o tratamento moral do doente mental. Nos
Estados Unidos, Dorothea Dix (1802-1887) iniciou um mo-
vimento para reformular o tratamento da doena mental aps
visita a uma instituio de Tukes, na Inglaterra. Ela ajudou a
abrir 32 hospitais estatais que ofereciam asilo aos doentes. Dix
acreditava que a sociedade tinha obrigaes para com os men-
talmente doentes, devendo fornecer-lhes abrigo, comida e aga-
salhos (Gollaher, 1995).
Esse perodo teve curta durao. Cem anos aps a cria-
o do primeiro asilo, os hospitais estatais enfrentavam pro-
blemas: acusavam-se os funcionrios de abusar dos residen-
tes, a localizao dos hospitais na rea rural era considerada
fator de isolamento dos pacientes em relao a suas famlias
e seus lares, e a expresso asilo de loucos adquiriu uma cono-
tao negativa.

Sigmund Freud e o tratamento dos


transtornos mentais
O perodo de estudo e de tratamento cientficos dos trans-
tornos mentais comeou com Sigmund Freud ( 1856-1939) e
outros, como Ernil Kraepelin (1856-1926) e Eugene Bleuler
(1857-1939). Com eles, iniciou-se o estudo srio da psiquia-
tria, do diagnstico e do tratamento da doena mental. Freud
desafiou a sociedade a ver os seres humanos de modo objetivo;
Possudo por demnios. estudou a mente, seus transtornos e respectivos tratamentos
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EN FERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 19

como ningum havia Ceilo anles. Muilos oulros lericos base- A DOENA MENTAL NO SCULO XXI
aram-se no trabalho pioneiro de Freud (ver o Cap. 3). Kraepe-
O National lnstitute of Mental Health (NIMH, 2008) dos Es-
lin deu inicio classiicao de lranstomos mentais de acordo
tados Unidos estima que mais de 26% dos norte-americanos a
com sintomas, e Bleuler cunhou o termo esquZofrenia.
panir de 18 anos tm algum lranstomo mental diagnosticvel
- aproximadamente 57,7 milhes de pessoas/ano. Alm disso,
Desenvolvimento da psicofarmacologia
doenas mentais ou transtornos emocionais graves prejudicam
Houve um grande salto no tratamento da doena mental por as atividades dirias de cerca de 15 m.ilhes de adultos e de 4
volta de 1950, com o desenvolvimento de frmacos psico- milhes de crianas e adolescentes. O transtorno de dficit de
trpicos, ou frmacos usados para tratar a doena mental. A atencv'hiperatividade, por exemplo, afeta 3 a 5% das crianas
clorpromazina, frmaco antipsictico, e o lltio, agente anti- em idade escolar. Mais de 1Omilhes de crianas com menos de
manaco, foram os primeiros medicamentos desenvolvidos. 7 anos so criadas em lares onde pelo menos um dos pais sofre
Ao longo dos 10 anos seguintes, foram introduzidos os anti- de doena mental ou abuso de substancia significativo, urna si-
depressivos inibidores da monoaminoxidase, o antipsictico tuao que atrasa a preparao dos filhos para entrar na escola.
haloperidol, os antidepressivos triclclicos e agentes ansiol!- O fardo econmico da doena mental nos Estados Unidos, in-
ticos, os benzodiazeplnicos. Pela primeira vez, os frmacos cluindo custos com servios de sade e perda de produtividade,
realmente reduziram a agitao, o pensamento psictico e a excede o nus gerado por todos os tipos de cncer. Os trans-
depresso. O tempo de hospitalizao dimin uiu, e muitos pa- tornos mentais so a causa nmero um de incapacidade nos
cientes ficaram to bem que puderam voltar para casa. O nl- Estados Unidos e no Canad entre ind ivlduos de 15 a 44 anos
vel de rudo, o caos e a violncia tambm d iminu!ram muito de idade. Ainda assim, apenas um entre quatro adultos e uma
no ambiente hospitalar. entre cinco crianas e adolescentes que precisam de servios de
sade mental realmente recebem o cuidado necessrio.
Movimento em sade mental comunitria Alguns acreditam que a desinstitucionalizao tenha efeitos
O movimento pelo tratamento dos indivfduos com doena positivos e negativos. Apesar de reduo de 80% no nmero
mental em ambientes menos restritivos ganhou fo ra em de leitos em hospitais pblicos, o nmero de admisses au-
1963, com a aprovao da lei que determinava a criao de mentou em 90%. Essas descobertas levaram ao termo efeito da
Centros de Sade Menlal Comunitrios, o Community Men- porta giratria. Embora permaneam nos hospitais por menos
tal Health Centers Construction Act. Ocorreu, ento, a de- tempo, os indivduos com doena mental grave e persistente
sinstitucionalizao, uma mudana deliberada do cuidado so hospitalizados com maior frequencia. O fluxo contnuo de
instilucional em hospitais estalais para o atendimento na pr- clientes admitidos e liberados rapidamente sobrecarrega as uni-
pria comunidade. Os centros de sade mental comunitrios dades psiquitricas hospitalares gerais. Em algumas cidades, o
atendiam a reas geogrficas menores, recebendo e prestando atendimento de pessoas seriamente transtornadas no setor de
servios com um tratamento menos restritivo e mais prxi- emergncia aumentou 400 a 500%.
mo do lar, dos familiares e dos amigos dos indivduos. Esses
centros ofereciam alendimenlo de emergncia, hospitaliza-
o, atendimenlo domiciliar, hospitalizao parcial, servios
de avaliao e informaes instrutivas. Portanto, a desinsti-
tucionalizao conseguiu tirar o individuo das longas hos-
pitalizaes em instituies estatais, diminuir o nmero de
hospitalizaes e desenvolver servios em base comunitria
como alternativa ao cuidado hospitalar.
Alm da desinslitucionalizao, nos Estados Unidos foi
aprovada uma legislao federal destinada a fornecer renda a
pessoas incapacitadas, especiicamente as leis da Renda Pre-
videnciria Suplementar (SSI, do ingls Supplemental Security
Income) e da Renda Previdenciria Social por Incapacidade
(SSDI, Social Security Disability lncome). Elas permitiram que
ind ivfduos com doena mental grave e persistente se tomassem
mais independentes financeiramente, no precisando contar
com os recursos da familia. Os Estados podiam gastar menos
com o atendimento a doentes mentais do que antes, quando
esses indiv1duos estavam em hospitais estatais, pois o programa
tinha fmanciamento federal. Alm disso, as leis de internao
mudaram no comeo da dcada de 1970, dificultando a hos-
pitalizao de indivlduos para tratamento de doena mental
contra sua prpria vontade. Isso diminuiu a populao nos
hospitais estatais e, por consequencia, o dinheiro gasto pelo
Estado nessa rea. A porta g iratria .
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20 SHEILA l. VIDEBECK

A menor permanncia no hospital complica ainda mais (Department of Health and Human Services [DHHSJ, 2008).
as hospitalizaes frequentes e repetidas. Pessoas com doena Estatsticas como essas servem de base aos objetivos do Healthy
mental grave e persistente podem apresentar sinais de melho- People 2010 para a sade mental, proposto pelo DHHS nos Es-
ra em poucos dias, mas isso no significa que estejam estabili- tados Unidos (2000; Quadro 1.1). Esses objetivos, originalmen-
zadas. Desse modo, elas so devolvidas comunidade quando te desenvolvidos para o Healthy People 2000, foram revisados
ainda no so capazes de manejar a vida em sociedade. Fre- em janeiro de 2000 para aumentar o nmero de pessoas identi-
quentemente, o resultado a descompensao e nova hospita- ficadas, diagnosticadas, tratadas e auxiliadas para ter uma vida
lizao. Alm disso, muitas tm um problema duplo - doena mais saudvel. Tais metas tambm incluem diminuir as taxas de
mental grave mais abuso de substancia. O uso de lcool e de suicdio e falta de 1noradia, aumentar o nvel de emprego entre
drogas exacerba os sintomas da doena mental, aumentando a os com doena mental grave e oferecer mais servios tanto a
probabilidade de novas hospitalizaes. Questes de abuso de jovens quanto a adultos encarcerados e com problemas mentais.
substncia no podem ser resolvidas em 3 a 5 dias, prazo ti pico Foi nessa poca que teve inicio o preparo das metas do Healthy
de internao no atual ambiente de cuidados administrados. People 2020, apresentadas em janeiro de 2010.
Hoje, a falta de moradia um problema srio nos Estados
Unidos. Avalia-se que u1n tero dos adultos sem moradia tenha Cuidados na comunidade
doena mental grave e que mais da metade apresenta tambm
Aps a desinstitucionalizao, os 2 mil centros de sade mental
problemas de abuso de substncia. O segmento da populao
comunjtrios que, supostamente, deveriam ter sido construidos
com os mais graves problemas de falta de moradia de cerca de
em 1980 no se materializaram. At 1990, apenas 1.300 pro-
200 mil pessoas, e 85% desse grupo apresenta alguma doena
gramas forneciam servios diversificados de reabilitao psicos-
psiquitrica ou algum problema de abuso de substancia. Os que
social. Os indivduos com doena mental grave e persistente ou
no tm moradia e esto mentalmente doentes so encontrados
em parques, aeroportos e terminais de nibus, becos e vos de eram ignorados ou mal atendidos pelos centros de sade mental
escadas, prises e outros lugares pblicos. Alguns usam abri- comunitrios. Isso significa que muitas pessoas que precisavam
gos, casas de transio ou quartos em albergues; outros alugam desses servios estavam, e ainda esto, na populao em geral,
quartos em hotis baratos, quando dispem de recurso para sem atendimento a suas necessidades. O Treatment Advocacy
pagar. A falta de moradia piora os problemas psiquitricos da Center (2008) informa que cerca da metade das pessoas com
maioria das pessoas com doena mental, que acabam nas ruas, doena mental grave no recebeu tratamento algum nos lti-
contribuindo para um circulo vicioso. H relatos do Treatment mos 12 meses. Indivduos com casos mais leves ou de menor
Advocacy Center (2008) de aumento das taxas de doena men- importncia tm mais probabilidade de receber tratamento,
tal, em especial depresso maior, transtorno bipolar e abuso de enquanto aqueles com doena mental grave e persistente tm
substncia, entre a populao de pessoas sem moradia. menos chance.
Muitos problemas de quem no tem moradia e mental- Os programas de servios com suporte comunitrio foram
mente doente, assim como dos que circulam pela pana giratria desenvolvidos para atender s necessidades dos indivduos com
das instituies psiquitricas, originam-se da falta de recursos doena mental fora de uma instituio. Focam a reabilitao, as
comunitrios adequados. O dinheiro economizado pelos Esta- necessidades profissionais, a educao e a socializao, assim
dos com o fechamento dos hospitais do governo no foi trans- como o controle de sintomas e de medicao. Esses servios so
ferido para programas e suporte comunitrios. O tratamento financiados pelos Estados (ou municpios) e por iniciativa pri-
psiquitrico com internao ainda responsvel pela maior par- vada. Portanto, sua disponibilidade e qualidade variam muito
te dos gastos com doena mental nos Estados Unidos; ou seja, de uma rea do pars para outra. As reas rurais, por exemplo,
o atendimento sade mental em centros comunitrios nunca s vezes dispem de poucos recursos para oferecer servios de
teve uma base financeira suficiente para garantir a prpria efi- sade mental, mas um pequeno nmero de pessoas necessita
ccia. Alm disso, os servios de sade mental fornecidos na deles. J nas grandes reas metropolitanas, embora o oramento
comunidade precisam ser individualizados, disponibilizados e seja maior, h milhares de pessoas que precisam desse servi-
culturalmente adequados para atingir sua eficcia. o. Raramente a verba suficiente para disponibilizar todos os
Em 1993, o governo federal dos Estados Unidos criou e fi- servios de que a populao necessita. O Captulo 4 traz uma
nanciou o Acesso ao Servio Comunitrio e a Servios e Apoio discusso detalhada sobre os programas comunitrios.
Eficazes (ACCESS, do ingles Access to Community Care and Effec- Infelizmente, o sistema baseado no cuidado na comunidade
tive Services and Support) para comear a atender s necessidades no previu com preciso a extenso das necessidades das pessoas
de pessoas com doena mental e definitiva ou temporariamente com doena mental grave e persistente. Muitos clientes no tem
sem moradia. Os objetivos do ACCESS eram melhorar o acesso as habilidades necessrias para uma vida independente na comu-
a servios abrangentes por meio de cuidado continuo, reduzir a nidade, e o ensino dessas habilidades, com frequncia, depende
duplicao e o custo dos servios e melhorar sua eficcia. Pro- de tempo e de um trabalho intensivo, com uma proporo de um
gramas como esses atendem pessoas que, em geral, no teriam profissional para cada cliente. Alm disso, a natureza de algumas
acesso aos servios, sendo eficientes no tratamento da doena psi- doenas mentais torna o aprendizado dessas habilidades mais
quitrica e na diminuio do nmero de indivduos sem moradia. difcil. Por exemplo, um cliente que tem alucinaes ou "ouve
vozes" pode ter dificuldade em ouvir e compreender instrues.
Objetivos para o futuro Outros experimentam mudanas drsticas de humor: podem,
Infelizmente, apenas um entre quatro adultos afetados e uma em determinado dia, no conseguir sair da cama, sem poder, as-
entre cada cinco crianas e adolescentes recebem tratamento sim, concentrar-se ou prestar ateno durante dias posteriores.
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 21

Reduzir os suicdios a no mais de 6 em 100 mil pessoas - Adultos com 18 anos ou mais com depresso confirmada,
Reduzir a incidncia de tentativas suicidas com leso em 1A>, at 50-4>
em 12 meses, entre adolescentes dos 14 aos 17 anos - Adultos com 18 anos ou mais com esquizofrenia, at 75-4>
Reduzir a proporo de adultos sem moradia, com doenas - Adultos com 18 anos ou mais com transtornos de ansiedade,
mentais graves, em 19-4> at 50/o
Aumentar a proporo de pessoas com doenas mentais graves Aumentar a populao de pessoas com problemas simultneos
empregadas em 51% de abuso de substncia e transtorno mental que recebem trata-
Reduzir a taxa de recadas em pessoas com transtornos da ali- mento para as duas situaes
mentao, inclusive anorexia nervosa e bulimia nervosa Aumentar a proporo de governos locais com programas de
Aumentar o nmero de pessoas em atendimento de sade pri- asilos comunitrios para adultos com doena mental grave
mria que recebem sondagem para tratamento e avaliao de Aumentar para 30 o nmero de Estados que acompanham a
sade mental satisfao dos consumidores com relao aos servios de sade
Aumentar a proporo de crianas com problemas de sade mental que recebem
mental que recebem tratamento Aumentar o nmero de Estados com um plano operacional de
Aumentar a proporo de instalaes judiciais para jovens que sade mental que trate da competncia cultural
faam sondagem de novos admitidos em relao a problemas Aumentar o nmero de Estados com um plano operacional
de sade mental em sade mental que trate de intervenilo em crises de sade
Aumentar em 17o/o a proporo de adultos com transtornos mental, sondagem permanente e servios de tratamento para
mentais que recebem tratamento idosos
- Adultos entre 18 e 54 anos com doenas mentais graves,
at 55%

U.S. Department of Health and Human Services. (2000). Healthy peop/e 2010: National health promoton and disease preventon objectives. Washington, DC:
DHHS.

Apesar das falhas no sistema, os programas de cuidado na para controlar os gastos dos fundos dos planos de sade. Nesse
comunidade possuem aspectos positivos, que os tornam prefe- modelo, os fornecedores tinham de obter uma aprovao an-
rfveis ao tratamento massivo de pessoas com doena m.ental em tes de prestar o servio. O manejo de caso, ou administrao
grandes instituies. Os clientes podem permanecer em suas do cuidado caso a caso, representou um esforo para fornecer
comunidades, manter contato com a famlia e os amigos e des- os servios necessrios e, ao mesmo tempo, conter os gastos.
frutar de certa liberdade pessoal, o que no possvel em uma Cada cliente designado a determinado administrador de ca-
instituio. Nessas instituies, com frequncia, os indivduos sos (uma pessoa que coordena todos os tipos de servios ne-
em tratamento perdem a motivao e a esperana, e deixam de cessrios ao cliente). Em teoria, essa abordagem diminuiria a
exercitar habilidades funcionais da vida diria, como fazer com- fragmentao de servios de sade prestados por vrias fontes,
pras e cozinhar. Ponanto, o tratamento na prpria comunidade eliminaria a sobreposio desnecessria de servios, permitiria
uma tendncia que ir persistir. o atendimento em ambientes menos restritivos e diminuiria os
custos dos planos ou seguros de sade. Na prtica, com fre-
Conteno de custos e administrao do quncia, reduzem-se os gastos pela supresso de servios taxa-
cuidado dos de desnecessrios ou pela substituio de um tratamento
Os custos dos servios de sade nos Estados Un idos seguiram caro, como a hospitalizao, por um alternativo e mais barato.
uma espiral ascendente ao longo das dcadas de 1970 e 1980. O servio psiquitrico caro devido natureza duradoura
O cuidado administrado um conceito destinado a contro- dos transtornos. Uma nica hospitalizao pode custar de 20
lar, especificamente, o equilibro entre a qualidade e o custo do mil a 30 mil d lares. Alm disso, na rea de sade ou doena,
atendimento prestado. No sistema de servios administrados, as h poucas medidas objetivas. Por exemplo, no caso de um sui-
pessoas recebem atendimento com base na necessidade e no na cida, o clnico tem de confiar no relato do prprio indivduo a
prpria solicitao. Quem avalia a necessidade do servio so respeito da inteno de suicidar-se; nenhum teste de laboratrio
os funcionrios da organizao que o oferece. Esse tipo de ser- ou outros estudos diagnsticos pode identificar ideias suicidas.
vio administrado teve incio no comeo da dcada de 1970, O servio de sade mental distingue-se dos de sade fisica em
na forma de organizaes de manuteno da sade, que foram termos de cobertura do seguro; com frequncia, h limites es-
bem-sucedidas em algumas reas com populao mais saudvel. pecficos em d lares ou em nmero de dias de hospitalizao
Na dcada de 1990 a 2000, desenvolveu-se uma nova for- permitidos por ano. Quando se alcanam esses limites das insti-
ma de servio administrado, chamado de empresas de reviso tuies privadas, fundos pblicos, por meio do Estado, passam
de utilizao, ou organizaes de cuidados administrados, a ser usados para fornecer o servio. Quando os Estados passam
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22 SHEILA l. V IDEBECK

por dificuldades econmicas, a disponibilidade de fundos esta- esse nmero continuar a decrescer, medida que aumenta o
tais para servios de sade mental tambm diminui. nmero de residentes com origens africana, asitica, rabe ou
Nos Estados Unidos, a assistncia de sade mental ad- hispnica. Os enfermeiros precisam estar preparados para cui-
ministrada por empresas privadas de servios de sade com- dar dessa populao culturalmente diversificada, o que inclui
portamental que, com frequencia, fornecem os servios e admi- considerar as diferenas culturais que influenciam a doena
nistram seus custos. Quem no possui plano de sade privado mental e seu tratamento. Veja, no Capitulo 7, uma discusso
depende do munic!pio em que mora, que deve recolher fundos sobre as diferenas culturais.
dos impostos para aplicar na rea da sal1de. Esses servios e Diversidade no se limita cultura; a estrutura das familias
os recursos para financi-los geralmente esto longe de aten- tambm est mudando. Com uma taxa de divrcio de 50%, nos
der demanda. Alm disso, muitas pessoas com doena mental Estados Unidos, o pai ou a me, solteiros, o chefe da farm1ia,
no procuram assistncia, evitando, assim, o tratamento. Essas e muitas familias mistas so criadas quando os divorciados ca-
pessoas costumam ser desabrigadas ou esto encarceradas. For- sam novamente. Vinte e cinco por cento dos lares abrigam um
necer tratamento eficaz a todos que dele precisam e encontrar nico morador (U.S. Census Bureau, 2000), e muitas pessoas
recursos suficientes para pagar essa assistncia so dois dos vivem juntas sem se casar. Homens e mulheres homossexuais
maiores desafios do futuro. formam casais e, s vezes, adotam crianas. A constituio da
A Health Care Finance Administration, vinculada ao Minis- familia nos Estados Unidos variada, e isso se traduz em de-
trio da Sade dos Estados Unidos, administra dois programas safio para os enfermeiros, que devem fornecer uma assistncia
de planos de sade: o Medicare e o Medicaid. O primeiro cobre competente e senslvel.
pessoas com 65 anos ou mais, pessoas com insuficincia renal
permanente e individuos com determinadas incapacidades. O A PRTICA DA ENFERMAGEM PSIQUITRICA
segundo financiado, em conjunto, pelos governos estaduais e Em 1873, Linda Richards graduou-se pelo New England Hospi-
federal e cobre indivfduos e familias de baixa renda. O Medicaid
tal for Women and Children, em Boston. Dedicou-se a melhorar
varia de acordo com o Estado; cada Estado determina se a pessoa
a assistncia de enfermagem em hospitais psiquitricos e orga-
candidata ao servio ou no, a abrangencia dos servios e a tabela
nizou programas educativos em hospitais de sade mental, em
de pagamento pelos servios. Ele cobre cidados que recebem Su- Illinois. Linda conhecida como a primeira enfermeira psiqui-
plementai Security lncome (SSI) ou Social Security Disability /ncome trica nos Estados Unidos. Defendia que "o individuo mental-
(SSDI) com idade de at 65 anos, mas quem tem o SSDI prec.isa
mente doente tinha de ser tratado, pelo menos, to bem quanto
esperar por um per!odo de cartncia de 24 meses. Por sua vez, para o fisicamente doente" (Doona, 1984).
os que recebem SS!, no h pertodo de cartncia. Infelizmente, O primeiro treinamento de enfermeiros para trabalhar com
nem todas as pessoas que U!m alguma incapacidade se enquadram doentes mentais aconteceu em 1882, no Mclean Hospital, em
no perfil exigido para receber os benelcios, e nem todos os que se Belmont (Massachusetts, Estados Unidos). A assistencia era, ba-
inscrevem so aprovados. Por isso, muitos indivfduos com doena sicamente, custodiada e enfatizava nutrio, higiene e atividade.
mental grave e persistente no contam com benefcio algum. Os enfermeiros adaptavam princ!pios mdico-cirrgicos ao cui-
Outra questo relacionada com o financiamento envolve a dado de clientes com transtornos psiquitricos, tratando-os com
paridade, ou igualdade, da doena mental na cobenura do plano tolerncia e delicadeza. O papel dos enfermeiros psiquitricos
de sade fornecida para doenas fisicas e mentais. No passado, expandiu-se medida que se desenvolveram terapias somticas
as corretoras tinham um limite mximo para gastos com o trata- para tratamento de transtornos mentais. Tratamentos e.orno te-
mento de doenas mentais e abuso de substancia. Algumas pol- rapia de choque de insulina (1935), psicocirurgia (1936) e ele-
ticas estabeleciam um limite anual em dlares para o tratamento, troconvulsoterapia (l 937) exigiam que os enfermeiros usassem
enquanto outras restringiam o nl1mero de dias de cobenura ao suas habilidades mdico-cirrgicas com mais intensidade.
ano ou durante o pertodo de vida (vigncia do contrato) da pes- O primeiro manual de enfermagem psiquitrica, Nursing
soa segurada. Em 1996, o Congresso dos Estados Unidos apro- Mental Di.seases, de Harriet Bailey, foi publicado em 1920. Em
vou a lei de Paridade da Doena Mental (Mental Health Parity 1913, a escola de enfermagem johns Hopkins foi a primei ra a
Act), que eliminou os valores em dlares por ano ou por pra- incluir uma disciplina de psiquiatria no currtculo Mas foi ape-
zo de vigncia do contrato na assistncia de sade mental para nas em 1950 que a National League for Nursing, que credencia
empresas com mais de 50 empregados. No entanto, o abuso de programas de enfermagem, passou a exigi r que as escolas inclu-
substancia no foi cobeno por essa lei, e as companhias ainda ssem experincia em enfermagem psiquitrica.
podiam limitar o nmero de dias de hospitalizao ou de con- Duas tericas pioneiras deram forma prtica da enferma-
sultas mdicas por ano. Portanto, de fato, no existiu paridade. gem em psiquiatria: Hildegard Peplau e ]une Mello\v. Peplau
Os Estados tm suas prprias leis relativas a planos de sade; publicou lnterpersonal Relations in Nursng, em 1952, e lnterper-
alguns tm paridade total e outros, "limitada" para cobertura em sonal Techniques: The Crux of Psychlatric Nursing, em 1962. Ela
sade mental - h ainda aqueles que no U!m legislao paritria descreveu a relao teraputica enfermeiro-cliente, com suas fa-
registrada (National Alliance for the Mentally Ili INAMl], 2007). ses e tarefas, e escreveu exausvamente sobre a ansiedade (ver o
Cap. 13). A dimenso interpessoal, crucial para as concepes
Consideraes culturais de Peplau, o fundamento da prca atual.
O U.S. Census Bureau (2000) esma que 62% da populao O trabalho de Mellow, Nursing Therapy, de 1968, descreve
dos Estados Unidos tenham origens europeias. Calcula-se que a abordagem da autora, centrada nas necessidades e nos aspec-
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ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 23

Os fenmenos de interesse de enfermeiros de sade mental e psi- Barreiras eficcia do tratamento e recuperao devido a
quiatria incluem: abuso de lcool e substncia, alm de dependncia
Mudanas no autoconceito e na imagem corporal, questes do
Promoo de excelente sade mental e fsica e bem-estar e pre- desenvolvimento, mudanas em processos de vida e questes
veno de doenas mentais de final da vida
Prejulzo da capacidade de funcionamento relativo a sofrimento Sintomas fsicos concomitantes condio psicolgica alterada
psiquitrico, emocional e fisiolgico
Sintomas psicolgicos concomitantes condio fisiolgica
Alteraes no pensamento, na percepo e na comunicao alterada
devido a transtornos psiquitricos ou problemas de sade Circunstancias ou eventos interpessoais, organizacionais, so-
mental cioculturais, espirituais ou ambientais com efeito no bem-estar
Comportamentos e estados mentais indicativos de perigo po- mental e emocional do indivduo, da famlia ou da comunidade
tencial a si mesmo e a outros Elementos da recuperao, inclusive capacidade de manter a
Estresse emocional relativo a doenas, dor, incapacidade e moradia, o emprego e o apoio social que ajuda as pessoas a
perdas novamente se envolverem na busca de sentido na vida
Controle de sintomas, efeitos colaterais ou toxicidade associa- Fatores da sociedade, como violncia, pobreza e abuso de
dos a frmacos autoadministrados, interveno psicofarmaco- substancia
lgic<i e outras modalidades de tratamento

tos positivos psicossociais do cliente. Mellow defendia que o usados para determinar a prtica segura e aceitvel e avaliar a
enfermeiro como terapeuta especialmente apto ao trabalho em qualidade do atendimento.
casos de doena mental grave, no contexto das atividades di- Esse documento tambm descreve as reas de prtica e
rias, mantendo o foco no aqui e agora para atender s necessi- os fenmenos de interesse do enfermeiro que atua na sade
dades psicossociais de cada indivduo ( 1986). Peplau e Mellow mental e na psiquiatria atualmente. Fenmenos de interesse
contriburam substancialmente para a prtica da enfermagem descrevem as 13 reas que causam preocupao e devem ser
psiquitrica. o foco da ateno dos enfermeiros ao cuidar de seus clientes
Em 1973, o departamento de psiquiatria e sade mental (Quadro 1.2). Os padres de cuidado incorporam as fases do
da American Nurses Association (ANA) desenvolveu padres processo de enfermagem, incluindo tipos especficos de inter-
de cuidado, revisados em 1982, 1994, 2000 e 2007. Padres venes para quem trabalha em locais de prtica psiquitrica, e
de cuidado so declaraes respeitadas, feitas por organizaes esboam padres de desempenho profissional, como qualidade
profissionais, que descrevem as responsabilidades atribudas da assistncia, avaliao de desempenho, educao, relaciona-
aos enfermeiros. No tm fora jurdica, a no ser que sejam mento com colegas de trabalho, tica, colaborao, pesquisa
incorporados s leis da prtica de enfermagem do Estado ou s e utilizao de recursos (Quadro 1.3). O Quadro 1.4 resume
regras e regulamentos de conselhos estaduais. Quando surgem reas da prtica e intervenes especificas para a prtica de en-
questes ou problemas jurdicos, esses padres profissionais so fermagem bsica e avanada.

PADRES DE PRTICA Padro 3. Identificao de resultados


O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria identifica
Padro 1. Levantamento de dados os resul tados esperados para elaborar um plano individualizado
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria coleta para o paciente ou a situao.
dados abrangentes de sade pertinentes situao de sade do
paciente. Padro 4. Planejamento
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria elabora
Padro 2. Diagnstico um plano que prescreve estratgias e alternativas para alcance dos
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria analisa os resultados esperados.
dados levantados para determinar diagnsticos de problemas, in-
clusive o nrvel de riscos.

(continua)
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24 SHEILA l. VIDEBECK

Padro 5. Implementao PADRES DE DESEMPENHO PROFISSIONAL


O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria implemen-
ta o plano identificado. Padro 7. Qualidade da prtica
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria, de forma
Padro 5a. Coordenao dos cuidados sistemtica, melhora a qualidade e a eficincia da prtica da enfer-
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria coordena o magem.
oferecimento de cuidados.
Padro 8. Educao
Padro 5b. Ensino e promoo da sade O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria obtm co-
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria emprega nhecimentos e competncia que refletem uma prtica atualizada
estratgias para promover a sade e um ambiente seguro. de enfermagem.

Padro 5c. Ambientoterapia Padro 9. Avaliao da prtica profissional


O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria oferece es- O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria avalia a
truturas e mantm um ambiente teraputico seguro. junto com os prpria prtica em relao a padres e diretrizes, regulamentos
pacientes. as famlias e outros profissionais da sade. relevantes, regras e regulamentos da prtica profissional.

Padro 5d . Terapia farmacolgica, biolgica e Padro 10. Coleguismo


integradora O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria interage
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria incorpo- com o desenvolvimento profissional de colegas e amigos, e com
ra conhecimentos de intervenes farmacolgicas, biolgicas e ele contribui.
complementares a habilidades de clnica aplicada para resta urar a
sade do paciente e prevenir outros problemas. Padro 11. Colaborao
O enfermei ro registrado em sade mental e psiquiatria colabora
Padro 5e. Autoridade para prescrever e tratar com os pacientes, os familiares e outras pessoas na realizao da
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria de prtica prtica de enfermagem.
avanada usa a autoridade para prescrever procedimentos, enca-
Padro 12. ~tica
minhamentos, tratamentos e terapias, conforme legislailo e regu-
lamentailo estadual e federal. O enfermei ro registrado em sade mental e psiquiatria integra as
provises ticas em todas as reas de prtica.
Padro 5f. Psicoterapia
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria de prtica Padro 13. Pesquisa
avanada realiza psicoterapia individual. de casais, de grupo e fa- O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria integra
miliar. utilizando est ruturas psicoteraputicas baseadas em evidn- achados de pesquisas prtica.
cias e relao teraputica entre enfermeiro e paciente.
Pado 14. Utilizao de recursos
Padro 5g . Consulta O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria leva em
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria de prtica considerao fatores relativos a segurana, eficincia, custos e im-
avanada providencia consultas para influenciar o plano identifi- pacto na prtica ao planejar e oferecer os servios de enfermagem.
cado, fomentar as capacidades de outros profissionais no ofereci-
mento de servios aos pacientes, realizando mudanas. Padro 15. Liderana
(Nota: Os padres Sd a Sg so intervenes de prtica avanada, O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria llder no
podendo ser desempenhadas apenas por enfermeiro registrado local e na atuao da prtica profissional.
em sade mental e psiquiatria de prtica avanada.)

Padro 6 . Avaliac;o
O enfermeiro registrado em sade mental e psiquiatria avalia a
evoluo a fim de obter os resultados esperados.

Reimpresso com permisso da American Nurses Association. (2007). Psychiatric-mental health nursing: Scope and Standards of practice. Silver Spring, MO:
Nursebooks.org .
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ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 25

O que que vou fazer l?


No ambiente de sade mental, muitas tarefas e responsa-
bilidades conhecidas so mlnimas. H menor nmero de
atividades relacionadas com o cuidado fsico ou com testes
diagnsticos e procedimentos do que no movimentado am-
FUNES DE NVEL BSICO
biente mdico-cirrgico. A ideia de que ir "apenas conver-
Aconselhamento sar com as pessoas" pode levar o estudante a pensar que,
Intervenes e tcnicas de comunicaAo
na verdade, no ter nada para fazer. O aluno deve lidar
Soluo de problemas
Interveno na crise com a prpria ansiedade em relao abordagem de um
Controle do estresse estranho para falar sobre temas muito sensveis e pessoais.
Modificao do comportamento O desenvolvimento da relao teraputica e da confiana
Ambientoterapia entre enfermeiro e cliente depende de tempo e pacincia.
Manuteno do ambiente teraputico E se ningum quiser conversar comigo?
Ensino de habilidades As vezes, o estudante tem medo de que o cliente o re-
Encorajamento da comunicao entre clientes e outros
jeite ou se recuse a falar sobre assuntos pessoais com
PromoAo do crescimento por meio da modelagem de
papis ele, um estagirio de e nfermagem. Realmente, comum
Atividades de autocuidado que alguns clientes no queiram falar, ou sejam arredios,
Encorajamento da independncia mas isso costuma acontecer tambm com o profissional
Aumento da autoestima experiente. O estudante no deve considerar esse com-
Melhora do funcionamento e da sade ponamento um insulto ou falha pessoal. Em geral, muitas
Intervenes psicobiolgicas
pessoas com angstia emocional recebem bem a oportu-
Admi nistrao de medicamentos
Ensino nidade de ter algum para ouvi-las e que mostre interesse
Observao genulno por sua situao. Estar disponlvel e desejar ouvir,
Ensino de sade em geral. tudo de que se precisa para comear uma inte-
Gerenciamento de casos rao s ignificativa com algum.
Promoo e manuteno da sade

FUNES DE NVEL AVANADO


Psicoterapia
Autoridade para prescrever frmacos (em vrios Estados,
nos Estados Unidos)
Consultas e conexes
Avaliao
Desenvolvimento e controle de programas
Superviso clfnica

Questes relativas ao estudante


Os estudantes, ao iniciarem a experincia clnica na enferma-
gem em sade mental e psiquiatria, acham a disciplina muito
diferente de todas as experincias anteriores. Por isso, com fre-
quncia, surge uma srie de preocupaes. Essas preocupaes
so comuns e, normalmente, no persistem aps os contatos
iniciais com os clientes.
A seguir, algumas questes que costumam preocupar os ca-
louros e dicas que podem ajud-los:

E se eu disser alguma coisa errada?


No h expresso mgica capaz de resolver os problemas
do cliente; do mesmo modo, nenhuma declarao, por si
s, capaz de piorar de forma significativa a situao. Ou-
vir com ateno. mostrar real interesse e cuidar do cliente
muito imponante. O enfermeiro que faz tudo isso e fala
algo que parece inadequado pode, simplesmente, reelabo-
rar o que foi dito: "No era bem isso que eu queria dizer.
Na verdade .. .". HE se eu disser alguma coisa errada?"
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Pareo intrometido quando fao perguntas pessoais? potencialmente agressivos ou abord-los, o estudante deve
Com frequncia, os estudantes sentem-se incomodados sentar-se em urna rea aberta e no em um quarto fechado,
quan do se imaginam discutindo assuntos pessoas ou an- fornecer espao suficiente para o cliente, ou solicitar que o
gustiantes com um cliente. importante lembrar que temas professor ou algum da equipe esteja presente.
relacionados a questes pessoais no devem ser o primeiro E se eu encontrar a.lgum conhecido que est sendo trata-
assunto da conversa. De modo geral, esses tpicos surgem do na unidade?
depois de estabelecidas cena confiana e uma atmosfera agra- Em qualquer ambiente clinico, possvel que o estudante
dvel. Alm disso, os clientes realmente esto angustiados de enfermagem encontre algum conhecido. Com frequn-
com as situaes vividas e costumam querer ajuda para re- cia, as pessoas preocupam-se com o estigma associado
solver problemas por meo de conversas com o enfermeiro. busca de tratamento de sade mental. Nessa rea, essen-
Quando esses temas emocionais ou pessoais so tratados no cial que identidade e tratamento do cliente sejam mantidos
contexto da relao enfermeiro-cliente, fazer perguntas ho- em sigilo. O estudante que encontrar algum conhecido
nestaS e necessrias no significa intromisso, mas o uso de dever notificar o fato ao professor, que, ento, decidir
habilidades de comunicao teraputica para ajudar o cliente. como lidar com a situao. Normalmente, o melhor a fazer
Como vou lidar com comportamentos biza.rros ou inapro- o estudante (e, s vezes, o professor ou os membros da
priados? equipe) conversar com o cliente e garantir-lhe confidencia-
No inicio, o comportamento e as declaraes de alguns lidade. Deve ser reafirmado ao cliente que o estudante no
clientes podem ser chocantes ou angustiantes para o es- ler seu pronturio mdico, nem trabalhar com ele.
tudante. importante monitorar as prprias expresses E se eu reconhecer que tenho problemas similares ou os
faciais ou respostas emocionais para que o cliente no se mesmos antecedentes de algum cliente?
sinta rejeitado ou ridicularizado. O professor de enferma- Pode ser que o estudante descubra que os problemas, a di-
gem e toda a equipe esto sempre disponveis para ajudar nmica familiar ou os eventos da vida do cliente so simi-
nessas situaes. Os estudantes nunca devem pensar que lares aos seus ou aos de sua familia. Pode ser um choque
tero de enfrentar as situaes sozinhos. perceber que, s vezes, h muitas similaridades entre os
O que acontecer se um cliente quiser namorar comigo ou clientes e os membros da equipe, assim como h diferen-
apresentar alguma exposio sexual ou comportamento as. No existe uma resposta simples para essa pergunta.
inapropriado? Muitas pessoas tm vidas estressantes ou sofreram abusos
Alguns clientes tm dificuldade de reconhecer ou manter na infncia; alguns lidam bem com isso, enquanto outros
limites interpessoais. Quando um deles busca qualquer ficam devastados emocionalmente. Embora saibamos que a
tipo de contato fora da relao enfermeiro-cliente, im- capacidade de lidar com as situaes indispensvel para
portante que o estudante (com a assistncia do professor a sade mental, nem sempre entendemos por que alguns
ou da equipe) esclarea os limites da relao profissional desenvolvem srios problemas emocionais e outros no. O
(ver Cap. 5). Da mesma forma, necessrio estabelecer li- Captulo 7 discute esses fatores com mais detalhes.
mites e mant-los quando o comportamento do cliente
sexualmente inapropriado. No incio, pode ser desconfor- QUESTES DE AUTOPERCEPO
tvel para o aluno lidar com esse tipo de comportamen- Autopercepo o processo pelo qual o enfer-
to, mas, com a prtica e a ajuda do professor e da equipe, meiro reconhece os prprios senr.imentos, crenas
ficar mais fcil obter o controle da situao. Tambm e atitudes. Na enfermagem, ter conscincia dos
importante proteger a privacidade e a dignidade do cliente, prprios sentimentos, pensamentos e valores um
quando ele no for capaz de faz-lo. foco bsico. Autopercepo particularmente importante na
H algum risco minha segurana ftsica? enfermagem em sade mental. Cada pessoa, inclusive enfermei-
Com frequncia, antes da experincia prtica, os estudan- ros e estudantes de enfermagem, tem valores, ideias e crenas
tes no costumam ter contato com pessoas que apresentam nicos e diferentes dos de outros indivduos. Algumas vezes, os
doena mental grave. Nos meios de comunicao, bastan- valores e as crenas do enfermeiro entram em conflito com os
te disseminada a cobertura de casos de pessoas com doena do cliente ou com o comportamento deste. O enfermeiro tem
mental que cometem crimes, dando a impresso de que a de aprender a aceitar essas diferenas entre as pessoas e a re-
maioria dos clientes com transtornos psiquitricos vio- conhecer cada cliente como um indivduo de valor, indepen-
lenta. Na verdade, eles costumam machucar a si mesmos dentemente de suas opinies ou estilo de vida. O enfermeiro
com mais frequncia do que aos outros. De modo geral, os no precisa desprezar as vises ou comportamentos do cliente,
membros da equipe monitoram de peno os clientes com basta que os aceite como diferentes dos seus, no permitindo
potencial para violncia e prestam ateno a indicativos de que interfiram no atendimento.
algum acesso iminente. Quando de fato ocorre agresso Pode ser, por exemplo, que um enfermeiro contrrio ao
flsica, os membros da equipe esto especialmente treina- abono seja designado a cuidar de uma cliente que interrompeu
dos para lidar com esses clientes hostis de modo seguro. urna gravidez. Se quiser ajudar, o profissional ter de separar
O estudante no deve se envolver na ao de controle fsi- das crenas da cliente as prprias crenas sobre o aborto. No
co de um cliente agressivo por no ter nem o treinamento pode deixar que seus sentimentos e seus valores pessoais inter-
nem a experincia necessrios. Ao conversar com clientes firam na assistncia cliente ou prejudiquem o atendimento.
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 27

O enfenneiro pode adquirir autopercepo refletindo, ou dade de ver sentido na vida, resilincia ou firmeza emocio-
seja, dedicando tempo em analisar, de forma consciente, o nal, senso de penencimento, orientao para a realidade
modo como as pessoas se sentem e o que elas valorizam ou em e atitudes ou habilidades de enfrentamento e controle do
que acreditam. Apesar de todos ns termos valores e crenas, estresse. t ainda influenciada por fatores interpessoais, in-
muitas vezes no usamos o tempo para investigar o que pen- clusive comunicao eficaz, ajuda aos outros, intimidade e
samos ou como nos sentimos em relao a cenas temas, como manuteno do equilibrio entre separao e unio; e por
suicidio ou recusa do cliente em tomar os medicamentos ne- fatores socioculturais, incluindo senso de comunidade,
cessrios. O enfermeiro precisa descobrir-se e tambm tomar acesso a recursos, intolerncia violncia, apoio diver-
conhecimento daquilo em que acredita antes de tentar ajudar sidade entre as pessoas, domnio do ambiente e urna viso
outras pessoas coro vi.ses diferentes. positiva, porm realista, do prprio mundo.
Ao longo da histria, considerava-se a doena mental pos-
Pontos a serem considerados quando sesso demonlaca, pecado ou fraqueza; as pessoas eram pu-
trabalhamos a autopercepo nidas de acordo com essas crenas.
Mantenha um dirio ou um caderno de anotaes e escre- Atualmente, a doena mental vista como um problema
va sobre suas experincias e os sentimentos relacionados. mdico, com sintomas que causam insatisfao com as
Trabalhe para identificar os sentimentos e as circunstncias prprias caractersticas, habilidades e realizaes; relaes
em que eles surgem. Releia o dirio ou o caderno periodi- interpessoais ineficazes ou insatisfatrias; descontentamen-
camente em busca de padres ou mudanas. to com o prprio lugar no mundo; ineficcia ao lidar com
Converse com algum em quem voc confia a respeito de eventos da vida e ausncia de crescimento pessoal.
suas prprias experincias ou seus sentimentos. Pode ser Os fatores que contribuem para a doena mental so cons-
parente, amigo, colega de trabalho ou orientador. Pergunte- tituio biolgica, ansiedade, preocupaes e medos, co-
-lhe como se sentiria em situao semelhante ou o que faria municao ineficaz, excessiva dependncia ou afastamento
ao lidar com situaes ou sentimentos desconfonveis. dos relacionamentos, perda do controle emocional, falta de
Participe das reunies formais de superviso clinica. Mes- recursos e violncia, falta de moradia, pobreza e discrimi-
mo clinicas experientes tm um supervisor com quem po- nao.
dem discutir sentimentos pessoais e situaes desafiad oras O DSM-IV-TR u ma taxonomia usada para fornecer uma
dos clientes. Assim, possvel ter boas ideias e desenvolver nomenclatura padro para os transtornos mentais, definir
novas abordagens. caracterlsticas dos transtornos e aj udar na identificao de
Busque pontos de vista alternativos. Coloque-se no lugar do suas causas subjacentes.
cliente e reflita sobre sentimentos, pensamentos e aes dele. Um avano significativo no tratamento de pessoas com
No critique a si mesmo (nem a outros) em razo de cenas doena mental foi o desenvolvirnento de frmacos psico-
valores ou crenas pessoais. Aceite-os como sua caracters- trpicos, no comeo dos anos 1950.
tica ou trabalhe para mudar esses conceitos, caso queira ser Nos Estados Unidos, a mudana do atendimento em gran-
diferente. des instituies para centros comunitrios, na dcad a de
1960, permitiu que muitas pessoas sassem dos hospitais
pela primeira vez depois de anos internadas.
Questes de pensamento crtico Um dos resultados da desinstitucionalizao foi o surgi-
mento do efeito "porta giratria", por onde passam clientes
1. Com as prprias palavras, descreva sade mental. Descre-
hospitalizados repetidas vezes, sem o acompanhamento co-
va caracterlsticas, comportamento e capacidades da pes-
soa mentalmente saudvel. munitrio adequado.
2. Ao pensar em doena mental, que imagens ou ideias vm
Estima-se que, nos Estados Unidos, um tero da populao
mente? De onde vm - filmes. televiso, experincia sem moradia tenha doena mental e metade apresente pro-
pessoal? blemas de abuso de substncia.
3. Que caractersticas pessoais suas in dicam uma boa sade O National lnstitute of Mental Health estima que mais de
mental? 26% dos nane-americanos entre 15 e 44 anos de idad e te-
nham alguma doena mental diagnosticvel, mas que ape-
nas um a cada quatro adultos e uma a cada cinco crianas e
PONTOS-CHAVE adolescentes recebam tratamento.
J: difcil definir sade e doena mentais; ambas Os programas de cuidado na comunidade so a tendncia
so influenciadas pela cultura e pela sociedade. para o futuro, apesar de existirem em pequena quantidade
A O rganizao Mundial da Sade define sade e contarem com pouco fmanciamento.
como uma condio de completo bem-estar fsi- As organizaes de cuidados adm inistrados, uma tentativa
co, mental e social, e no meramente como ausncia de de conter custos, resultaram em conteno de servios ou
doena ou enfermidade. em aprovao de alternativas mais baratas de assistncia em
A sade mental influenciada por fatores individuais, in- sade rnental.
clusive constituio biolgica, autonomia e independncia, A populao dos Estados Unidos est cada vez mais diversi-
autoestima, capacidade de crescimento, vitalidade, capaci- ficada em termos de cultura, raa, etnia e estrutura familiar.
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RECURSOS ENDEREOS ELETRNICOS


Center for t he Study of the History of Nursing http://www. nursing.upen n.edu/history
Department of Health and Human Services http://www.dhhs.gov
National Alliance for the Mentally Ili http://www.nami.org
National Mental Health Association http://www.nmha.org
World Health Organization http://www.who.int
Treatment Advocacy Center http://www.psychlaws.org

Nos Estados Unidos, a enfermagem em psiquiatria foi re- American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and sratisiical manual
conhecida n o final do sculo XlX, embora s tenha sido of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: American
Psychiarrtc Association.
exigida nos programas de formao de enfermeiros a panir
Baly, M. (1982). A leading light. Nursing Mirror, 155(19), 49-51.
de 1950. DeparunenLof Health and Human Services. (2000). Healthy People 2010.
A prtica da enfermagem em psiquiatria profundamente washingLOn, DC: Depanmenr of Health and Human Services.
influenciada por Hildegard Peplau ejune Mellow, que escre- Department of Health and Human Services. (2008). The Departmenr of
veram sobre a relao enfermeiro-cliente, a ansiedade, a te- Health and Human Services on Menuil Heal!J1 Issues. Disponfvel em: hccp://
rapia em enfermagem e a teoria da enfermagem interpessoal. www.dhhs.gov.
A American Nurses Association publica padres de aten- Doona, M. (1984). At leasc well cared for... Linda Richards and Lhe mentally
ili. Image, 16(2), 51 -56.
dimento que orientam a prtica clinica da enfermagem em Gollaher, D. (1995). Vocefor lhe mad: The life of Dororhea D.x. New York:
sade mental e psiquiatria . Free Press.
Entre as preocupaes dos estudantes de enfermagem que McMillan, 1. (1997). lnsight into bedlam: One hospitais history.]ournal of
iniciam estgios nas diferentes reas da clinica psiquitrica, Psychosocial Nursing, 3(6), 28-34.
est o medo de d izer algo errado, no saber o que fazer, ser Mellow,]. (1986). A personal perspective of nursing rherapy. Hospital and
rejeitado pelos clientes, ser ameaado f15icamente, encon- Communiry Psychiatry, 37(2), 182-183.
National alliance for the menrally lll. (2007). Mental healih parily laws.
trar algum conhecido entre os clientes e reconhecer em si A<.-essado em J 5 de novembro de 2008, em hup://www.nami.org
problemas ou p rticas similares aos dos clientes. Nacional lnstitute of Mental Health. (2008). Mental health st.alisrics. Dispon-
Ter conscincia dos prprios sentimentos, crenas, atitu- vel em: h1tp1/www.nimh.nih.gov.
des, valores e pensamentos. o chamado autoconhecimento. Rosenblau, A. (1984). Concepts of the asylum in the care of the mentally ili.
essencial para a prtica da enfermagem em psiquiatria. Hospital cmd Community Psychiatry, 35, 244-250.
O objetivo do autoconhecimento conhecer a si mesmo, de Treatment Advocacy Center. (2008). Fact sheet: Homelessness. Acessado em
15 de novembro de 2008, em http://www:psychlaws.org.
modo a no projetar os prprios valores, atitudes e crenas
U.S. Census Bureau. (2000). 2000 Census survey results. Disponvel em:
no cliente, o que prejudicaria o atendimento de enferma- htrp:// www.census.gov.
gem. Autopercepo no significa ter de mudar os prprios
valores ou crenas. a no ser que a pessoa queira faze-lo. LEITURAS ADICIONAIS
Forchuk, C., &: Tweedell, D. (2001). Celebrating our past: The history of
REFERNCIAS Hamilton Psychiatrtc Hospital. ]ournal of Psychosocial Nursing, 39(10),
American Nurses Association. (2007). Psychiatric-menral health nursing: 16-24.
scope and standards of pracrice. Washington, DC: Amertcan Nurses Pu- Zahourek, R.P. (2008). lntegrative holism in psychiatrtc-mental health nurs-
blishing, Amertcan Nurses Foundation/Amertcan Nurses Association. ing.]ournal of Psychosocial Nursing, 46{10), 31-37.
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QUESTES DE MLTIPLA ESCOLHA


Escolha a n:sposta correta para cada uma das seguinres questiles. 4. Hildegard Peplau mais conhecida por ter escrito sobre:
a. Atendimento em centros comunitrios
l. Aproximadamente, quantos nane-americanos tm alguma
b. Tratamento humano
doena mental diagnosticvel?
e. Psicofarmacologia
a. 10%
d. Relao terapeutica enermeiro-cliente
b. 19%
e. 26% 5. Nos Estados Unidos, quantos indivduos j adultos que
d. 35% precisam de servios de sade mental so, na realidade,
atendidos?
2. O Depanment o Health and Human Services estima que,
a. 1 de cada 2
entre os 200 mil indiv!duos cronicamente sem moradia nos
b. 1 de cada 3
Estados Unidos, a prevalencia de doena mental e abuso de
c. 1 de cada 4
substncia seja de
d . 1 de cada 5
a. 25%
b. 40%
e. 70%
d. 85%
3. Os hospitais undados por Dorothea Dix destinavam-se a
fornecer:
a. Asilo
b. Confinamento
e. Ambiente terapeutico
d. Segurana pblica

QUESTES DE COMPLETAR
Indique o tipo de informaao registrado em cado eixo do DSM-N-TR.
_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Eixol
_ _ _ _ __ __ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Eixo II
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ Eixo Ili
_ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ Eixo IV
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Eixo V
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30 SHEILA l. VIDEBECK

QUESTES ABERTAS
1. Discuta ideias para aumentar o nmero de pessoas que recebem l.l'lltamento para doenas mentais.

2. Discuta trts tendencias da assistencia sade mental nos Estado.s Unidos.

3. Apresente tres preocupaes diferentes de estudantes de enfermagem que iniciam suas experiencias
clinicas em enfermagem psiquitrica.
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Objetivos de aprendizagem
Aps a leitura do captulo, voc dever ser capaz de
1. Discutir as estruturas, os processos e as funes do crebro.
2. Descrever pesquisas e teorias neurobiolgicas atuais que compem a base
do tratamento psicofarmacolgico dos transtornos mentais no momento.
3. Discutir o papel do enfermeiro na educaao dos clientes e das famll ias
Palavras-chave sobre teorias neurobiolgicas atuais e controle medicamentoso.
abstinncia 4. Identificar ensino pertinente aos clientes e s famflias sobre tcnicas de
imagem do crebro.
acatisia 5. Discutir as categorias de frmacos usados no tratamento da doena
adrenalina mental, seus mecanismos de aao. efeitos colaterais e consideraes
especiais de enfermagem.
discinesia tardia (DT)
6. Identificar as respostas dos clientes indicativas de eficcia do tratamento.
d istonia
7. Discutir obstculos comuns manutenao do regime medicamentoso.
dopamina 8. Elaborar um plano de ensino para clientes e familiares referente
efeitos colaterais implementao do regime teraputico prescrito.
a nticol i nrg icos
eficcia
frmacos ansio lticos
frmacos antidepressivos
frmacos antipsicticos
frmacos estabilizadores do
humor
frmacos estimulantes
frmacos psicotrpicos
imagem por ressonncia
magntica (IRM) rebote t arj a preta
injeo serotonina tomografi a
meia-vida sndrome neurolptica computadorizada (TC)
neurotransmissores maligna (SNM) tomografia computadorizada
noradrenalina sndrome serotonrgica por emisso de fton nico
off-label sintomas extrapiramida is (SPEcn
potncia (SEPs) t omograf ia por emisso de
psitron (PET)
processo de acumulao sistema lmb ico
pseudoparkinsonismo
psicofarmacologia
psicoimunologia
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32 SHEILA l. VIDEBECK

EMBORA MUITO AINDA NO SEJA CONHECIDO sobre o que causa turalmente, o crebro dividido em creb ro, cerebelo, tronco
a d oena mental, n os ltimos 20 anos, a cincia fez grandes cerebral e sistema !imbico. As Figuras 2.1e 2.2 mostram a loca-
avanos que nos ajudam a entender como o crebro funciona e lizao das estruturas cerebrais.
que apresentam passiveis causas para as diferenas de funciona-
mento de alguns crebros em relao a outros. Esses avanos na Crebro
pesquisa neurobiolgica expandem de modo constante a base O crebro dividido em dois hemisfrios; todos os lbulos e es-
de conhecimentos do campo da psiquiatria e influenciam sobre- truturas so encontrados em ambas as metades, exceto o corpo,
maneira a prtica clnica. O enfermeiro em sade mental e psi- ou glndula, pineal, localizado entre os hemisfrios. O corpo
quiatria precisa ter uma compreenso bsica do funcionamento pineal uma glndula endcrina que influencia as atividades
do crebro e das atuais teorias relativas doena mental. Este da h ipfise, das ilhotas de Langerhans, da paratireoide, das
captulo inclui urna viso geral das principais estruturas anat- adrenais e das gnadas. O corpo caloso uma passagem que
micas do sistema nervoso e explica seu funcionamento - pelo conecta os dois hemisfrios e coordena suas funes. O hemis-
processo de neurotransmisso. Tambm aqui so apresentadas frio esquerdo controla o lado direito do corpo e o centro do
as principais teorias neurobiolgicas modernas, relativas causa raciocnio lgico e das funes analticas, como leitura, escrita
da doena mental, incluindo gentica e hereditariedade, estres- e operaes matemticas. O hemisfrio direito controla o lado
se e sistema imunolgico e agentes infecciosos. esquerdo do corpo e o centro do pensamento criativo, da in-
O uso de medicamentos para tratar a doena mental (psico- tuio e das habilidades artsticas.
farmacologia) est relacionado a essas teorias neurobiolgicas. Os hemisfri os cerebrais so divi.didos em quatro lbulos:
So medicamentos que agem diretamente no sistema nervoso cen- frontal, parietal, temporal e occipital. Algumas funes dos l-
tral (SNC) e, na sequncia, no comportamento, nas percepes, b ulos so distintas, outras, integradas. Os lbulos frontais con-
no pensamento e nas emoes. Este captulo d iscute cinco cate- trolam a organizao do pensamento, o movimento do corpo,
gorias de frmacos usados para tratar a doena mental, incluin- a memria, as emoes e o comportamento moral. A integrao
do seus mecanismos de ao, seus efeitos colaterais e o papel do de todas essas informaes regula a excitao, foca a aten.o e
enfermeiro na administrao e na instruo do cliente. Embora as permite a soluo de problemas e a tomada de deciso. Anorma-
intervenes farmacolgicas sejam o tratamento mais eficaz para lidades nos lbulos frontais esto associadas esquizofrenia, ao
muitos transtornos psiquitricos, terapias auxiliares, como a cog- transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) e de-
nitiva, a comportamental e a familiar e a psicoterapia, incremen- mncia. Os lbulos parietais interpretam as sensaes de sabor e
tam enormemente o xito do tratamento e o resultado alcanado toque e ajudam na orientao espacial. Os temporais so centros
pelo cliente. O Captulo 3 discute essas modalidades psicossociais. dos sentidos do olfato, da audio, da memria e da expresso
emocional. Os occipitais ajudam na coordenao da gerao da
O SISTEMA NERVOSO E COMO ELE FUNCIONA linguagem e da interpretao visual, como a percepo profunda.
Sistema nervoso central (SNC) Cerebelo
O SNC composto pelo crebro, pela medula espinal e pelos O cerebelo est localizado abaixo do crebro, sendo o centro da
nervos associados, que controlam os atos voluntrios. Estru- coordenao dos movimentos e dos ajustes posturais. Recebe

Lobo frontal Lobo parietal

Hipfise
Mesencfalo
Cerebelo
Tronco Ponte
cerebral {
Medula

Figura 2.1 Anatomia do crebro.


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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 33

Sulco central
rea sensorial
Crtex motor {dor, tato, etc.)

Lobo frontal Lobo parietal

rea do
discurso escrito ___,.

rea do
discurso motor __,.ii-"::..t_
-----:: Lobo
occipital

rea de
Sulco lateral recepo
visual
Lobo temporal

rea de recepo auditiva Cerebelo


Ponte
rea de associao auditiva
Medula /
Medula espinal

Figura 2.2 O crebro e suas estruturas.

e integra informaes de todas as reas do corpo, como ms- impulsivo associado a sentimentos de raiva, fria ou excita-
culos, articulaes, rgos e outros componentes do SNC. As o. O hipocampo e a amgdala esto envolvidos na excitao
pesquisas mostram que nessa rea a inibio da transmisso de emocional e na memria. Distrbios no sistema lmbico foram
dopamina, um neurotransmissor, est associada falta da co- associados a uma srie de doenas mentais, como perda de me-
ordenao de movimentos suaves em doenas como Parkinson mria que acompanha a demncia e problemas no controle de
e demencia. emoes e impulsos observados no comportamento psictico
ou manlaco.
Tronco cerebral
O tronco cerebral inclui o mesencfalo, a ponte e a medula Neurotransmissores
oblongata e os ncleos dos nervos cranianos III a XII. A me-
Cerca de 100 bilhes de clulas cerebrais formam grupos de
dula, localizada no topo da medula espinal, contm os centros
neurnios, ou clulas nervosas, organizados em redes. Esses
vitais da respirao e das funes cardiovasculares. Acima da
neurnios transmitem informaes entre si, enviando mensa-
medula e na parte da frente do crebro, a ponte liga o espa-
gens eletroqumicas, em um processo chamado neurotransmis-
o, estrutural e funcionalmente, servindo de passagem motora
primria. O mesencfalo conecta a ponte e o cerebelo com o
so. As mensagens eletroqulmicas descem dos dendrites (proje-
es do corpo celular), por meio do sorna ou do corpo celular,
crebro. Mede apenas 2 cm de comprimento e inclui a maior
parte do sistema de ativao reticular e do sistema extrapira- para os axnios (estruturas longas estendidas) e, atravs das
midal. O sistema de ativao reticular influencia a atividade sinapses (espaos entre as clulas), para os dendrites do neur-
motora, o sono, o estado de conscincia e a percepo. O ex- nio seguinte. No sistema nervoso, as mensagens eletroqumicas
trapiramidal transmite informaes do crebro aos nervos es- cruzam as sinapses entre as clulas neurais por meio de mensa-
pinais sobre o movimento e a coordenao. O locus ceruleus, geiros qumicos especiais, os neurotransmissores.
pequeno grupo de neurnios produtores de noradrenalna no Neurotransmissores so substncias qumicas produzidas
tronco cerebral, est associado a estresse, ansiedade e compor- no neurnio e que ajudam na transmisso de informaes ao
tamento impulsivo. longo de todo o corpo. Podem despertar ou estimular uma ao
nas clulas (excitantes) ou inibir ou interromper uma ao (ini-
Sistema lmbico bidores). Esses neurotransmissores encaixam-se em clulas re-
O sistema lmb ico uma rea do crebro localizada acima ceptoras especficas, que so parte da membrana dos dendrites,
do tronco cerebral e que inclui o tlamo, o hipotlamo, o hi- assim como uma chave se encaixa na fechadura. Aps serem
pocampo e a amgdala (h divergncia, porm, entre algumas liberados na sinapse e retransmitirem a mensagem s clulas re-
fontes na enumerao das estruturas desse sistema). O tlamo ceptoras, so transportados de volta, da sinapse para o axnio,
regula a atividade, a sensao e a emoo. O hipotlamo est sendo armazenados para uso futuro (reabsoro) ou metaboli-
envolvido na regulao da temperatura, no controle do apetite, zados e inativados por enzimas, principalmente pela monoami-
na funo endcrina, na energia sexual e no comportamento noxidase (MAO) (Fig. 2.3).
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34 SHEILA l. VIDEBECK

Neurnio Descobriu-se que neurolransmissores importantes desem-


pr-sinptico penham um papel nas doenas psiquitricas, assim como nas
aes e nos efeitos colaterais dos frmacos psicotrpicos. A Ta-
bela 2. l lisla os principais neurotransmissores, suas aes e seus
efeitos. A dopamina e a serotonina recebem maior ateno no
campo do esludo e do tratamento de transtornos psiquilricos
Receptor (Tecott e Smart, 2005) . A seguir, discorremos sobre os prin
pr-sinptico cipais neurotransmissores associados aos transtornos mentais.
Dopamina
Foi descoberlo que a dopamina, neurolransmissor localizado
3a sobretudo no tronco cerebral, est envolvida no controle de mo-
+-Reabsoro vimenlos complexos, na motivao, na cognio e na regulao

--=3'""c-- das respostas emocionais. Geralmente excitatria, sintetizada


a partir da tirosina, um aminocido alimentar. A dopamina est
envolvida na esquizofrenia e em outras psicoses, assim como
Neurnio em transtornos dos movimentos, como a doena de Parkinson.
ps-sinptico Receptor A ao dos medicamentos antipsicticos consiste em bloquear
ps-sinptico os receptores da dopamina, reduzindo sua atividade.
Figura 2.3 Ilustrao esquemtica de (1) liberao de neuro- Noradrenalina e adrenalina
transmissores (T), (2) ligao do transmissor com o receptor ps-
-sinptico, concluso da ao do transmissor por meio da (3a) A noradrenalina, o neurotransmissor predominante no sistema
reabsoro do transmissor pelo terminal pr-sinptico, da (3b) nervoso, est localizada, sobretudo, no tronco cerebral e tem
degradao enzimtica ou (3c) da difuso para fora da sinapse um papel nas mudanas na ateno, no aprendizado e na me-
e (4) ligao do transm issor aos receptores pr-sinpticos para mria, no sono e na viglia e na regulao do humor. A nora-
regulao do feedback da liberao do transmissor. drenalina e seu derivado, a adrenalina, so tambm conhecidas
como norepinefrina e epinefrina, respectivamente. O excesso de
noradrenalina est envolvido em vrios transtornos de ansieda-
So necessrias propores exataS desses neurotransmisso- de; os dficits podem contribuir para perda de memria, reco-
res para que as mensagens sejam retransmitidas atravs das si- lhimento social e depresso. Alguns antidepressivos bloqueiam
napses. Alguns estudos comeam a mostrar diferenas na quan- a reabsoro da noradrenalina, enquanto outros impedem que
lidade de alguns neurolransmissores disponveis no crebro de ela seja metabolizada pela MAO. A adrenalina tem distribuio
pessoas com alguns transtornos mentais em comparao com in- limitada no crebro, mas controla a resposla de luta ou fuga, no
divduos que no apresentam sinais de doena mental (Fig. 2.4). sistema nervoso perifrico.

Receptor da
dopamina
? mina /

...

..

A Neurotransmissor deficiente C Neurotransmissor excessivo

B Receptores deficientes O Receptores excessivos


Fig ura 2.4 Uma neurotransmisso anorma l, que causa alguns transtornos mentais por excesso de transmisso ou resposta dos
receptores.
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 35

Tabela 2.1 Principais neurotransmissores

Tipo Mecanismo de ao Efeitos fisiolgicos


Dopa mina Excitatrio Controla movimentos complexos, cogniao; regula reaes emocionais
Noradrenalina Excitatrio Provoca mudanas na atenao, no aprendizado e na memria, no sono e na
(norepinefrina) viglia e no humor
Adrenalina (epinefrina) Excitatrio Controla a resposta de luta ou f uga
Serotonina Inibidor Controla a ingesto de alimentos, o sono e a viglia, a regulao da temperatura,
o controle da dor, os comportamentos sexuais, a regulao das emoes
Histamina Neuromodulador Controla o estado de alerta, as secrees gstricas, a estimulao cardaca, as
respostas alrgicas perifricas
Acetilcolina Excitatrio ou inibidor Controla o ciclo sono-viglia e os sinais musculares para se manter alerta
Neuropeptdeos Neuromoduladores Incrementam, prolongam. inibem ou limitam os efeitos dos principais
neurotransmissores
Glutamato Excitatrio Nveis altos demais resultam em neurotoxicidade
Acido gama-aminobutrico Inibidor Modula outros neurotransmissores
(GABA)

Serotonina Glutamato
A serotonina, neurotransmissor encontrado apenas no crebro, O glutamato um aminocido excitatrio que, em nveis eleva-
derivada do triptofano, um aminocido alimentar. A funo dos, pode provocar efeitos neurotxicos maiores. Tem sido as-
da serotonina , principalmente, inibidora, estando envolvida sociado a dano cerebral causado por acidente vascular cerebral
no controle da ingesto de alimentos, no sono e na viglia, na re- (AVC), hipoglicemia, hipoxia ou isquemia prolongada e a algumas
gulao da temperatura, no controle da dor, no componamento doenas degenerativas, como a de Huntington ou a de Alzheimer.
sexual e na regulao das emoes. A serotonina desempenha
Acido gama-aminobutirico
papel importante nos transtornos de ansiedade e do humor e
na esquizofrenia. Descobriu-se que contribui para delfrios, O cido gama-aminobutfrico (cido 'Y-aminobutlrico ou GABA)
alucinaes e comportamento introvertido, observados na es- um aminocido e o principal neurotransmissor inibidor no
quizofrenia. Alguns antidepressivos bloqueiam a reabsoro de crebro. Foi descobeno que ele modula outros sistemas neu-
serotonina, deixando-a disponlvel por mais tempo na sinapse, o rotransmissores, em vez de fornecer um estimulo direto (Pla-
que resulta em melhoria do humor. ta-Salaman, Shank e Smith-Swintosky, 2005) Os frmacos que
aumentam a funo do GABA, como os benzodiazepnicos, so
Histamina usados para tratar a ansiedade e induzir o sono.
O papel da histamina na doena mental est sendo investigado.
Tem envolvimento nas respostas alrgicas perifricas, no con- TCNICAS DE OBTENO DE IMAGENS DO
trole de secrees gstricas, na estimulao cardaca e no estado CREBRO
de alerta. Alguns frmacos psicotrpicos bloqueiam a histami-
Houve um tempo em que o crebro s podia ser estudado por
na, resultando em ganho de peso, sedao e hipotenso.
meio de cirurgia ou autpsia. Durante os ltimos 25 anos, no
Acetilcolina entanto, desenvolveram-se vrias tcnicas de obteno de ilna-
A acetilcolina um neurotransmissor encontrado no crebro, gens do crebro que permitem visualizar a estrutura e o funcio-
na medula espinal e no sistema nervoso perifrico, e, em parti- namento cerebrais. Tais procedimentos so teis para d iagnos-
cular, na juno neuromuscular do msculo esqueltico. Pode ticar alguns distrbios do crebro, auxiliando a correlacionar
ser excitatria ou inibidora; sintetizada a panir da colina ali- certas reas cerebrais a funes especficas. As tcnicas de ob-
mentar, encontrada na carne vermelha e em legumes e verduras. teno de imagens do crebro tambm so teis em pesquisas
Descobriu-se que a acetilcolina afeta o ciclo sono-viglia e envia para descobrir as causas dos transtornos mentais. A Tabela 2.2
sinais para que os msculos fiquem ativos. Estudos mostram descreve e compara vrias dessas tcnicas diagnsticas.
que pessoas com doena de Alzheimer apresentam diminuio
dos neurnios que secretam acetilcolina, e pessoas com miaste- Tipos de tcnicas de obteno de imagens do
nia grave (distrbio muscular em que os impulsos no conse- crebro
guem passar pela juno mioneural, causando fraqueza muscu- A tomografia computadorizada (TC), tambm chamada de
lar) apresentam reduo de receptores da acetilcolina. tomografia axial computadorizada, um procedimento em que
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36 SHEILA l. VIDEBECK

Tabela 2.2 Tecnologia de imagem do crebro

Procedimento Mtodo de obteno de imagem cerebral Resultados Durao


Tomografia computadorizada (TC) Radiografias seriadas do crebro Imagem estrutural 20a40 min
Imagem por ressonancia magntica (IRM) Ondas de rdio do crebro, detectadas por magneto Imagem estrutural 45min
Tomografia por emissilo de psitron (PED Marcador radioativo injetado na corrente sangunea e Funcional 2 a3h
monitorado medida que o cliente realiza as atividades
Tomografia computadorizada com Igual PET Funcional 1a2h
emisso de fton nico (SPECT)

um raio X preciso faz imagens transversais (fatias), camada por es grandes, de at 7%, na espessura cortical. Ao fazer a IRM,
camada. Um computador reconstri as imagens em um monitor a pessoa tem de ficar imvel, deitada em uma pequena cmara
e tambm as armazena em fita ou filme magntico. A TC pode fechada, durante todo o procedimento, que leva cerca de 45 mi-
visualizar os tecidos moles do crebro e, por isso, usada para nutos. Quem tem claustrofobia ou aumento da ansiedade talvez
d iagnosticar tumores primrios, metstases e efuses e determi- precise de sedao antes do procedimento. Clientes com marca-
nar o tamanho dos ventrlculos cerebrais. Demonstrou-se que al- -passo ou implantes de metal, como vlvulas cardlacas ou dispo-
gumas pessoas com esquizofrenia tm ventrculos aumentados; sitivos ortopdicos, no podem se submeter ao procedimento.
essa descoberta est associada a um prognstico mais insatisfa- Tcnicas de imagens mais avanadas, como a tomografia
trio e sintomas negativos notveis (Fig. 2.5 ; ver Cap. 14). Ao por emisso de psitron (PET) e a tomografia computado-
fazer a TC, a pessoa tem de ficar imvel por 20 a 40 minutos, rizada por emisso de fton nico (SPECT), so usadas para
deitada sobre u rna espcie de maca que passa por um "anel" examinar o funcionamento do crebro. Substncias radioativas
enquanto os raios X captam a imagem. so injetadas no sangue; monitora-se o fluxo dessas substncias
Na imagem por ressonncia magntica (IRM), que faz um no crebro, enquanto o cliente realiza atividades cognitivas, se-
tipo de varredura do corpo, cria-se um campo energtico com guindo instrues do operador. A PET usa dois ftons simul-
ondas de rdio e um enorme m. Esse campo convertido em taneamente; a SPECT, um nico fton. A PET fornece melhor
imagem ou varredura visual. A lRM oferece mais detalhes e con- resoluo, com imagens mais ntidas e pronunciadas, e so ne-
traste dos tecidos do que a TC e pode mostrar padres do luxo cessrios cerca de 2 a 3 horas para sua realizao; a SPECT, de 1
sanguneo e mudanas nos tecidos, como urn edema. Tambm a 2 horas. Ambas so usadas sobretudo em pesquisas, e no em
pode ser usada para medir o tamanho e a espessura das estrutu- diagnstico e tratamento de clientes com doena mental (Fuj ita,
ras cerebrais; pessoas com esquizofrenia podem apresentar redu- Kugaya e lnnis, 2005; Vythilngam et ai., 2005) (Fig. 2.6). Um

Fgura 2.5 Exemplo de tomograf ia computadorizada do crebr o de um paciente com esquizofren ia (direita) comparado com um
controle normal (esquerda}.
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ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 37

CAUSAS NEUROBIOLGICAS DA
DOENA MENTAL
Gentica e hereditariedade
Em contraste a muitas doenas fsicas. que se mostraram here-
ditrias, corno fibrose c!stica, doena de Huntington e distro-
fia muscular de Duchenne, as origens dos transtornos mentais
parecem no ser to simples. Teorias e estudos atuais indicam
que vrios transtornos mentais podem estar relacionados com
um gene especfico ou com urna combinao de genes, mas sua
fonte no apenas gentica; fatores no genticos tambm de-
sempenham papel importante.
Por enquanto, urna das descobertas mais promissoras foi a
identificao, em 2007. de variaes no gene SORLJ. que po-
dem ser um fator importante no surgimento tardio da doena
de Alzheirner. As pesquisas continuam tentando descobrir liga-
es genticas com outras doenas, corno a esquizofrenia e os
transtornos do humor. Este o foco da pesquisa em andamento
no Projeto Genoma Humano. com recursos do National Institu-
tes of Health (NIH) e do U. S. Department of Energy. Esse pro-
jeto internacional de pesquisa, iniciado em 1988, o maior do
Figura 2.6 Exemplo de tomografia por emisso de psitron
axial (horizontal) de um paciente do sexo masculino com doena
tipo. Identificou todo o DNA humano, e as investigaes conti-
de Alzheimer. Mostra defeitos (setas) no metabolismo, em re- nuam, com o objetivo de descobrir as caractersticas humanas
gies do crtex cerebral. e as doenas com as quais cada gene est relacionado (codifica-
o). Alm disso, o projeto tambm trata das implicaes ticas,
legais e sociais da pesquisa na rea da gentica humana. Conhe-
avano recente o uso do marcador qu!rnico FDDNP na PET cido como El.51 (do ingls, ethical, legal and sodal implications),
para identificar placas amiloides e entrelaamentos da doena esse programa foca privacidade e probidade no uso e na inter-
de Alzheirner em clientes vivos; anteriormente, s era possvel pretao de informaes genticas, integrao clnica de novas
diagnosticar essas condies por autpsia. Essas varreduras tecnologias genticas, ternas relacionados com pesquisa genti-
mostram que clientes com doena de Alzheirner apresentam ca, educao pblica e formao profissional (NIH. 2007). Os
menor metabolismo de glicose e fluxo menor de sangue no pesquisadores publicam seus resultados no peridico Science;
crebro. Algumas pessoas com esquizofrenia tambm demons- mais informaes podem ser obtidas no site W\vw.genorne.gov:
tram fluxo sanguineo cerebral diminudo. Em geral, trs tipos de estudos so realizados para investi-
gar a base gentica da doena mental:
Limitaes das tcnicas de obteno de 1. Estudos com gemeos. Usados para comparar as taxas de ocor-
imagens do crebro rncia de certos traos ou doenas mentais entre gmeos
Embora ajudern a avanar bastante no estudo de doenas cere- monozigticos (idnticos), que apresentam constituies
brais, tcnicas de imagens como a PET e a SPECT tbn algumas genticas idnticas, e entre gmeos dizigticos (fraternos),
limitaes: que tm conjuntos de genes diferentes. Os fraternos con-
tam com as mesmas similaridades e diferenas genticas de
O uso de substncias radioativas na PET e na SPECT limita o
irmos que no so gmeos.
nmero de vezes que a pessoa pode ser submetida a esses tes-
2. Estudos com adotados. Utilizados para determinar um trao
tes. H risco de o cliente ter reao alrgica s substncias. Al-
entre membros biolgicos versus adotados de uma mesma
gumas pessoas podem considerar apavorante ou inaceitvel
familia.
o fato de receber doses intravenosas de material radioativo.
3. Estudos com familias. Empregados para comparar se um tra-
A aquisio e a manuteno do equipamento de obteno
o mais comum entre parentes de primeiro grau ( pais,
das imagens so caras e, por isso. sua disponibilidade li-
irmos, filhos) do que entre parentes distantes ou a popula-
mitada. A cmera da PET custa cerca de 2,5 milhes de
o em geral.
dlares; a da SPECT, cerca de 500 mil dlares.
Algumas pessoas no toleram esses procedimentos por Embora tenham sido encontradas algumas ligaes gen-
medo ou claustrofobia. ticas em certos transtornos mentais, os estudos no mostraram
Pesquisadores descobriram que muitas das mudanas em que essas doenas esto ligadas apenas geneticamente. Conti-
transtornos como a esquizofrenia acontecem nos nfveis nuam as investigaes sobre a influncia de traos herdados
molecular e qumico e no podem ser detectadas com as versus traos ambientais - o debate "natureza versus criao/
tcnicas de imagem atuais (Fujita et ai.. 2005; Vythilingarn educao". A influncia de fatores ambientais, ou psicossociais,
et ai., 2005). discutida no Captulo 3.
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38 SHEILA l. VIDEBECK

Estresse e sistema imunolgico


(psicoimunologia)
Os pesquisadores tm seguido muitas vias para descobrir pos-
slveis causas da doena mental. A psicoimunologia, campo de
estudo relativamente novo, examina o efeito de estressares psi-
cossociais sobre o sistema imunolgico do corpo. Um sistema
imunolgico comprometido pode contribuir para o desenvolvi-
mento de urna srie de doenas, em particular em populaes
que, em funo do fator gentico, j correm algum risco. Por
enquanto, as tentativas de relacionar estressores e doen.as espe-
cificas no tiveram xito.

A infeco como causa possvel


Alguns pesquisadores focam a infeco como causa da doena
mental. A maioria dos estudos que envolve teorias virticas est
voltada para a esquizofrenia, mas, at agora, nenhum desseses-
tudos forneceu evidncias especificas ou conclusivas. As teorias
que esto sendo desenvolvidas e testadas incluem: possvel exis-
tncia de um vrus com afinidade com tecidos do SNC; possibi-
lidade de que um vrus seja capaz de alterar os genes humanos;
e exposio materna a um vrus na fase fetal critica do desenvol-
virnento do sistema nervoso.
Swedo e colaboradores (2005) estudaram a relao entre
bactrias estreptocccas e transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC) e tiques. Descobriram gnglios basais aumentados, in-
dicando urna possvel resposta autoirnune a urna infeco por
estreptococos. Quando o plasma sanguneo (com nvel elevado Mant enha os cl ientes informados.
de anticorpos estreptoccicos) foi substituldo por transfuso
utilizando plasma de um doador saudvel, a incidncia de ti-
ques diminuiu 50% e outros sintomas de TOC foram reduzidos ros devem entender como esses frmacos funcionam, quais so
em 60%. Estudos como esses so promissores para a descoberta os efeitos colaterais, as contraindicaes e as interaes, bem
de urna relao entre infeco e doena mental. como as intervenes de enfermagem necessrias para ajudar o
cliente a controlar o regime da medicao.
O PAPEL DO ENFERMEIRO NA PESQUISA E importante, nesse contexto, que o enfermeiro conhea
NA EDUCAO vrios termos usados em discusses sobre medicamentos e te-
rapia medicamentosa. Eficcia refere-se ao efeito teraputico
Em nenhum dos relatos de pesquisa nas reas da neurobio- mximo alcanado por um medicamento. Potncia descreve a
logia, gentica e hereditariedade as implicaes para os clien- quantidade de frmaco necessria para alcanar o efeito mxi-
tes e seus familiares esto esclarecidas ou especificadas. Com
mo; frmacos de baixa potncia exigem dosagens mais elevadas
frequncia, os relatos divulgados pelos meios de comunicao
para atingir a eficcia esperada, enquanto os de alta potncia
relacionados com novas pesquisas e estudos so contraditrios, podem ser eficazes em dosagens mais baixas. A meia-vida o
confusos ou difceis de entender. O enfermeiro tem que con-
tempo gasto para metade do medicamento ser removida da cor-
firmar se os clientes e seus familiares esto bem informados rente sangunea. As vezes, os frmacos de meia-vida mais curta
sobre os avanos nessas reas, devendo tambm ajud-los a
precisam ser ministrados 3 ou 4 vezes por dia, j os de meia-
distinguir fatos e hipteses. O profissional pode explicar-lhes
-vida mas longa podem ser empregados uma vez ao dia. O tem-
se e corno a pesquisa poder afetar seu tratamento ou seu prog-
po necessrio para que o frmaco seja elninado por completo
nstico. O enfermeiro uma boa fonte de informaes e escla-
do corpo aps a interrupo de seu uso igual a cerca de cinco
recimento de dvidas.
vezes sua meia-vida.
Nos Estados Unidos, a U.S. Food and Drug Adrninistra-
PSICOFARMACOLOGIA tion (FDA) o rgo responsvel pela superviso dos testes e
A administrao de medicamentos terna crucial, que influen- da divulgao de medicamentos, com o objetivo de garantir
cia sobremaneira os resultados do tratamento de muitos clien- a segurana do consumidor. Essas atividades incluem ensaios
tes com transtornos mentais. As sees a seguir discutem vrias clnico-farmacolgicos de novos frmacos e monitoramento
categorias de frmacos usados para tratar transtornos mentais da eficcia e dos efeitos colaterais dos medicamentos. A FDA
(frmacos p sicotrpicos): antipsicticos, antidepressivos, esta- aprova os frmacos para que sejam usados por populaes es-
bilizadores do humor, ansioliticos e estimulantes. Os enfermei- pecficas contra determinadas doenas. Algumas vezes, o frma-
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co mostra-se eficaz contra uma doena que difere daquela que Frmacos antipsicticos
gerou a aprovao na testagem inicial. Esse uso chamado de Os frmacos antipsicticos, tambm conhecidos como neu-
off-label, ou seja, no indicado na bula. Um exemplo envolve roltpticos, so usados para tratar os sintomas de psicose, como
alguns frmacos antconvulsivantes (aprovados para prevenir dellrios e alucinaes observados na esquizofrenia, o transtorno
convulses), prescritos por seus efeitos de estabilizao do hu- esquizoafetivo e a fase manfaca do transtorno bipolar. O uso
mor em clientes com transtorno bipolar (uso o.ff-label). A FDA off-label dos antipsicticos inclui tratamento da ansiedade e da
monitora a ocontncia e a gravidade de efeitos colaterais dos insnia, do comportamento agressivo e de delfrios, de aluci-
frmacos. Quando se descobre que um frmaco produz efeitos naes e de outros componamentos disruptivos que, s vezes,
colaterais graves ou que oferecem risco sade, ainda que es- acompanham a doena de Alzheimer. Os frmacos antipsic-
ses efeitos sejam raros, a FOA pode exigir o uso de urna tarja ticos bloqueiam os receptores do neurotransmissor dopamina.
preta na embalagem. Isso significa que a caixa do medicamento Seu uso clinico data da dcada de 1950. Representam o prin-
deve ser diferenciada, alenando sobre a posslvel ocorrncia de cipal tratamento mdico para a esquizofrenia, alm de serem
efeitos colaterais graves ou que colocam a vida em risco. Vrios usados em episdios psicticos de mania aguda, depresso psi-
medicamentos psicol.l'picos discutidos mais adiante, neste ca- ctica e psicose induzida por fnnacos. Clientes com demncia
pitulo, vm com tarja preta. e sintomas psicticos, s vezes, respondem a dosagens baixas de
antipsicticos convencionais. Os antipsicticos at!picos podem
Princpios que orientam o tratamento causar aumento da taxa de mortalidade entre clientes idosos
farmacolgico que apresentam psicose relacionada demncia. A terapia de
A seguir esto alguns princlpios que orientam o uso de medica- curto prazo com antipsicticos pode ser til em caso de sin-
mentos para tratar transtornos psiquilricos: tomas psiclicos temporrios, como os observados em alguns
clientes com transtorno da personalidade borderllne.
O medicamento selecionado com base em seu efeito so- A Tabela 2.3 lista formas de dosagem disponlveis, dosagens
bre os sintomas-alvo do cliente, como pensamento deliran-
orais dirias usuais e faixas de dosagem mxmas para frmacos
te, ataques de pnico ou alucinaes. Sua eficcia avalia- antipsicticos atlpicos e convencionais. A extremidade inferior
da, em grande pane, por sua capacidade de diminuir ou da faixa mxima costuma ser prescrita para pessoas de mais ida-
eliminar os sintomas-alvo. de ou crianas com psicoses, agresso ou problemas graves de
Muitos frmacos psicotrpicos tm de ser ministrados em
controle do comportamento.
dosagens adequadas por algum tempo antes de seu efeito
ser completamente alcanado. Com antidepressivos tri- Mecanismo de ao
dclicos, por exemplo, apenas depois de 4 a 6 semanas A principal ao de todos os antipsicticos sobre o sistema ner-
que o cliente comea a experimentar um benefcio tera- voso consiste em bloquear os receptores do neurotransmissor
putico ideal. dopamina; no entanto, o mecanismo teraputico de ao foi
A medicao, com frequencia, ajustada na dosagem mais compreendido apenas em parte. Os receptores da dopamina so
baixa eficaz para o cliente. As vezes, o cliente pode precisar classificados nas subcategorias 01, 02, 03, 04 e 05; sendo que
de doses mais elevadas para estabilizar os sintomas-alvo, as categorias 02, 03 e 04 tm sido associadas doena men-
enquanto dosagens mais baixas podem ser usadas para sus- tal. Os frmacos antipsicticos tipicos so potentes antagonistas
tentar esses efeitos ao longo do tempo. (bloqueadores) das 02, 03 e 04. Isso os torna eficazes no tra-
Via de regra, para experimentar efeitos teraputicos, ido- tamento de sintomas-alvo, mas tambm produz muitos efeitos
sos precisam de doses mais baixas do que clientes mais colaterais extrapiramidais (discutidos a seguir), por causa do
jovens. Alm disso, posslvel que leve mais tempo para bloqueio dos receptores 02. Frmacos anlipsiclicos atpicos
o frmaco alcanar seu efeito terapuliCO integral em pes- mais novos, como a clozapina, so bloqueadores relativamente
soas de mais idade. fracos da categoria D2, o que pode ser a causa da menor inci-
Medicamentos psicotrpicos. com frequncia, so dimi- dncia de efeitos extrapiramidais. Alm disso, os antipsicticos
nuldos grad ualmente (tapertng) e no de forma sbita. Isso atfpicos inibem a reabsoro de serotonina, assim como fazem
acontece por causa dos problemas potenciais de rebote (re- alguns antidepressivos, aumentando sua eficcia no tratamento
torno temporrio dos sintomas). recorrencia dos sintomas de aspectos depressivos da esquizofrenia. A paliperidona o
o riginais ou sintomas da abstinncia (novos sintomas re- anlipsictico apico mais novo, com aprovao para distribui-
sultantes da descontinuidade do frmaco). o nos Estados Unidos em janeiro de 2007. Quimicamente,
O atendimento de acompanhamento essencial para ga- similar risperidona; no entanto, um preparado de liberao
rantir que o cliente est seguindo o regime da medicao, estendida, ou seja, na maioria dos casos, basta tomar uma dose
fazer ajustes necessrios na dosagem e controlar efeitos por dia, o que pode contribuir para o aumento do cumprimento
colaterais. das prescries pelo cliente.
Com frequncia, o cliente segue melhor o regime da me- Uma nova gerao de antpsicticos, os estabilizadores
dicao quando este o mais simples possvel em termos do sistema da dopamina, est sendo desenvolvida. Acredita-
de nmero de medicamentos prescritos e quantidade de -se que esses frmacos estabilizem a liberao de doparnina, ou
doses dirias. seja, preservem ou incrementem a transmisso dopaminrgica,
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40 SHEILA l. V IDEBECK

Tabela 2.3 Frmacos antipsicticos

Nome genrico Formas Dose diria* Variaes mximas de doses*


Antlpslctlcos convencionais
Fenotiazinas
Clorpromazina C, L, INJ 200-1.600 25- 2.000
Perfenazina C, L, INJ 16-32 ~4
Flufenazina C, L, INJ 2,5- 20 1--{)0
Tioridazina C,L 200- 600 40-800
Mesoridazina C, L, INJ 75- 300 30-400
Trifluoperazina C, L, INJ 6- 50 2-80
Tioxanteno
Tiotixeno CA, L, INJ 6-30 6--{)0
Butirofenonas
Haloperidol C, L, INJ 2- 20 1- 100
Droperidol INJ 2.5
Dibenzazepina
Loxapina CA, L, INJ 60-100 30-250
Di-hidroindolona
Molindona C,L 50- 100 15- 250
Antipsicticos atpicos
Clozapina e 150-500 75- 700
Faze/o CD 150-500 75- 700
Risperidona C, L, CD 2- 8 1- 16
Olanzapina e 5- 15 5- 20
Quetiapina e 300-600 200-750
Ziprasidona CA, INJ 40-160 20-200
Paliperidona e 6 3-12
Antipsictico de nova gerao
Aripiprazol e 15- 30 10-40
valores em mg/dia apenas para doses orais. C, comprimido; CA, cpsula; L, lquido para uso oral; INJ, inje.o para uso intramuscular (normalmente apenas quando
necessrio); CD, comprimido oralmente desintegrante.

quando muito baixa, e reduzam-na quando muito elevada. Isso encapsulam a medicao ativa em rnicroesferas baseadas em
resulta no controle de sintomas sem alguns dos efeitos colaterais polimero, que se degradam de forma lenta no corpo, liberando
de outras medicaes antipsicticas. O aripiprazol, primeiro o frmaco aos poucos, em ritmo controlado. A risperidona 25
frmaco desse tipo, foi aprovado para uso nos Estados Unidos mg ministrada a cada duas semanas e a paliperidona 117 mg,
em novembro de 2002. Em testes clnicos, os efeitos colaterais a cada quatro semanas.
mais comuns foram dor de cabea, ansiedade e nusea.
Quatro antipsicticos esto disponveis em injeo (me- ALERTA Anti psicticos atlpicos
dicao depot), uma forma de medicao para terapia de ma-
Pacientes idosos com psicose relacionada demncia, tratados
nuteno. Dois antipsicticos convencionais usam o leo de
com frmacos antipsicticos atfpicos, correm maior risco de morte.
gergelm como veculo das injees, de modo que a medicao As causas de morte foram variadas, mas a maioria pareceu ser de
absorvida lentamente, ao longo do tempo. Com isso, ne- natureza cardiovascular ou infecciosa.
cessria uma administrao menos frequente para manter os
efeitos teraputicos desejados. O decanoato de flufenazina tem
durao de 7 a 28 dias, e o decanoato de haloperidol, de qua- Efeitos colaterais
tro semanas. Aps a estabilizao da condio do cliente com Efeitos colaterais ext rapiram idais. Os sintomas extrapira-
doses orais desses rnedicamentos, necessria uma administra- midais (SEPs), sintomas neurolgicos graves, so os principais
o por injeo a cada 2 a 4 semanas para manter o efeito te- efeitos colaterais dos frmacos antipsiccos. Incluem distonia
raputico. Risperidona e palperdona, antipsicticos atpicos, aguda, pseudoparkinsonismo e acatisia. Embora, colevamente,
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 41

essas reaes sejam chamadas de SEPs, cada uma apresenta aspec- cliente continue a tornar o frmaco antipsictico sem problemas
tos distintos. Um cliente pode ter todas as reaes em um mesmo futuros de distonia. Em caso de reaes distnicas recorrentes,
curso da terapia, o que dificulta a distino entre elas. O bloqueio ser necessrio reduzir a dosagem ou mudar o frmaco antipsic-
dos receptores D2 na regio do mesencfalo, no tronco cerebral, tico. A avaliao do SEP, usando a escala de classificao de Simp-
responsvel pelo desenvolvimento do SEP. Os frmacos antipsi- son-Angus, discutida mais profundamente no Capitulo 14.
cticos convencionais causam maior incidncia de SEPs do que os O parkinsonismo induzido por frmacos, ou pseudopar-
atpicos, sendo que a ziprasidona raramente causa esses sintomas kinsonismo, costuma ser chamado pela sigla genrica de SEP.
(Daniel, Copeland e Tamminga, 2006). Os sintomas lembram os da doena de Parkinson e incluem
postura Iigida e inclinada para a frente, expresses faciais seme-
ALERTA e Ziprasidona lhantes a uma mscara, diminuio do balano dos braos, an-
dar arrastado e apressado (com passos cunos), rigidez em roda
Contraindicado para pacientes com histria conhecida de prolon- dentada (movimentos aniculares como os de uma engrenagem
gamento do QT, infarto do miocrdio recente ou insuficincia car-
dentada), baba, tremor, bradicardia e movimentao de rola-
daca no compensada; no deve ser usado com outros frmacos
que prolongam o QT. gem do polegar e outros dedos em repouso. O parkinsonismo
tratado por substituio por outro antipsictico com menor
incidncia de SEP, ou pela adi.o de um agente anticolinrgico
As terapias para distonia aguda, pseudoparkinsonismo e ou da amantadina, um agonista da dopamina, que aumenta sua
acatisia so similares e incluem diminuio da dosagem do an- transmisso, bloqueada pelo frmaco antipsictico.
tipsictico, mudana para outro antipsictico, ou administrao A acatisia relatada por clientes como uma necessidade
de medicao anticolinrgica (discusso a seguir). Enquanto os intensa de mover-se continuamente. O cliente parece inquie-
anticolinrgicos causam efeitos colaterais, as medicaes an- to ou ansioso e agitado, com frequncia tem uma postura ou
tipsicticas atpicas costumam ser prescritas porque a incidn- andar rgido, e faltam-lhe gestos espontneos. Esse sentimento
cia de efeitos colaterais associados aos SEPs menor. de inquietao interna e a incapacidade de sentar ou descansar
Distonia aguda inclui rigidez muscular aguda e cibra; lin- costumam levar descontinuidade do medicamento antipsic-
gua inllexivel ou grossa, com dificuldade de engolir; e, em casos tico. A acatisia pode ser tratada pela mudana da medicao
graves, espasmos da laringe e dificuldade para respirar. t mais antipsictica ou pela adio de um agente oral, como um beta-
provvel a ocorrncia de distonia na primeira semana de trata- bloqueador, anticolinrgico ou benzodiazepnico.
mento, em clientes do sexo masculino com menos de 40 anos Sndrome neurolptca maligna. A sndrome neurolpti-
e que recebem frmacos de alta potncia, como o haloperidol e ca maligna (SNM) urna reao idiossincrtica, potencialmente
o tiotixeno. Espasmos ou rigidez em grupos musculares podem fatal, a um frmaco antipsictico (ou neurolptico). Embora o
produzir torcicolo (toro da cabea e pescoo), opisttono (tenso Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais, 4 ed io,
no corpo inteiro, com arqueamento da cabea e do pescoo para texto revisado (Arnerican Psychiatric Association, 2000) obser-
trs) ou crise de oculogiria (olhos revirados em posio travada). ve que a taxa de mone em decorrncia dessa sndrome seja de
As reaes agudas distnicas podem ser dolorosas e assustadoras 1O a 20%, tal indice pode ser resultado de relatrios parciais,
para o cliente. O tratamento imediato com frmacos anticolinrgi- visto que as taxas, hoje, esto diminuindo. Os principais sinto-
cos, como o mesilato de benzotropina intramuscular ou difenidra- mas da SNM so rigidez, febre alta, instabilidade autonmica,
mina intravenosa ou intramuscular, costuma trazer alvio rpido. corno presso anerial instvel, diaforese e palidez, deli ri um, e n-
A Tabela 2.4 lista os frmacos, as vias e as dosagens usados veis elevados de enzimas, em especial da creatina fosfoquinase.
para tratar os SEPs. A adio de um anticolinrgico oral progra- Clientes com SNM costumam estar confusos e, com frequencia,
mado regularmente, como a benzotropina, pode permitir que o mudos, podendo oscilar da agitao ao estupor. Todos os an-

Tabela 2.4 Frmacos usados para tratar efeitos colaterais extrapiramidais

Nome genrico Doses orais (mg) Doses IM/IV (mg) Classe do frmaco
Amantadina 100, 1 ou 2 vezes/dia Agonista dopaminrgico
Benzotropina 1-3 ao dia 1-2 Anticolinrgico
Biperideno 2 mg, 2 a 4 vezes/dia 2 Anticolinrgico
Diazepam 5 mg, 3 vezes/dia 5-10 Benzodiazepfnico
Difenidramina 25 a 50 mg, 3 ou 4 vezes/dia 25-50 Anti-histamfnico
Lorazepam 1 a 2 mg, 3 vezes/dia Benzodiazepfnico
Prociclidina 2,5 a 5 mg, 3 vezes/dia Anticolinrgico
Propranolol 1O a 20 mg, 3vezes/dia; at 40 mg, 4 vezes/dia Betabloqueador
Triexifenidil 2 a 5 mg, 3 vezes/dia Anticolinrgico
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42 SHEILA l. VIDEBECK

da musculatura do tronco. So caractersticas deixar a lngua


protrusa ou para fora, estalar os lbios, piscar e fazer caretas e
outros movimentos faciais excessivos e desnecessrios. Aps
desenvolvida, a DT irreversvel, embora a diminuio ou a
descontinuidade dos medicamentos antipsicticos possam evi-
tar sua progresso. Infelizmente, os medicamentos antipsic-
ticos podem mascarar os sintomas iniciais da discinesia tardia,
ou seja, dosagens aumentadas dessas substncias fazem com
que os sintomas iniciais desapaream por algum tempo. No
entanto, medida que pioram, os sintomas da DT "abrem ca-
minho" no efeito do frmaco antipsictico.
Prevenir a DT um dos objetivos ao se administrar antipsi-
cticos. Isso pode ser feito deixando as doses de manuteno no
nlvel mais baixo posslvel, trocando a medicao e monitoran-
do o cliente periodicamente para detectar sinais iniciais da DT,
), com o uso de uma ferramenta de avaliao-padro, como a Es-
cala de Movimentos Involuntrios Anormais (AIMS -Abnormal
Involuntary Movement Scale) (ver Cap. 14). Os clientes que j
desenvolveram sinais de DT, mas ainda precisam tomar a medi-
cao antipsictica, com frequncia recebem um dos frmacos
antipsicticos atpicos, que parecem no causar ou, ao menos,
no piorar a DT.
Efeitos colaterais anticolin rgicos. Com frequncia, efei-
tos colaterais anticolinrgicos ocorrem com o uso de antipsi-
cticos e incluem hipotenso ortosttica, boca seca, constipa-
o, hesitao ou reteno urinria, viso de perto turva, olhos
secos, fotofobia, congesto nasal e diminuio da memria.
Normalmente, esses efeitos diminuem em 3 a 4 semanas, mas
no cedem por completo. possvel que o cliente medicado
com anticolinrgicos para SEPs apresente mais problemas com
Acat isia. efeitos colaterais anticolinrgicos. Usar bebidas no calricas ou
balas duras sem calorias pode aliviar a boca seca; emolientes de
fezes, ingesto adequada de liquido e incluso de gros e frutas
tipsicticos parecem ter potencial para causar SNM. Contudo, na dieta podem prevenir a constipao.
dosagens elevadas de frmacos de alta potncia aumentam esse Outros efeitos colaterais. Os frmacos antipsicticos
risco. A SNM costuma ocorrer nas duas primeiras semanas da tambm aumentam os nlveis de pro\actina no sangue. A pro-
terapia ou aps um aumento na dosagem, embora possa ocorrer lactina em nveis elevados pode causar aumento e sensibilida-
a qualquer momento. de das mamas em homens e mulheres, diminuio da libido,
Desidratao, m nutrio e doenas mdicas concorren- disfuno orgstica e ertil e irregularidades menstruais, bem
tes aumentam o risco de SNM. O tratamento inclui interrupo como aumento do risco de cncer de mama, podendo contri-
imediata de todos os medicamentos antipsicticos e a instituio buir para aumento do peso.
de um cuidado mdico de apoio para tratar a desidratao e a possvel que ocorra ganho de peso, associado maio -
hipertermia, at que as condies do cliente se estabilizem. Aps ria dos antipsicticos, mas a probabilidade toma-se maior
a SNM, a deciso de tratar com outros frmacos antipsicticos com os frmacos antipsicticos at!picos, sendo a ziprasidona
exige uma longa discusso entre o cliente e o mdico para com- urna exceo. O aumento de peso mais significativo com a
parar os riscos relativos e os potenciais benefcios da terapia. clozapina e a olanzapina. Em 2004, a FDA informou aos fa-
Oiscinesia tardia. A discinesia tardia (DT), sndrome bricantes de frmacos que os antipsicticos atipicos deveriam
de movimentos involuntrios permanentes, , em geral, cau- trazer um aviso sobre o aumento do risco de hiperglicemia e
sada pelo uso de frmacos antipsicticos por longos periodos. diabetes. Embora seu mecanismo exato no seja conhecido, o
Cerca de 20 a 30% dos pacientes em tratamento prolongado ganho de peso est associado a aumento do apetite, compul-
desenvolvem sintomas de DT (Sadock e Sadock, 2008). A fi- so alimentar, desejo intenso de comer carboidratos, mudanas
siopatologia ainda no foi compreendida, e no h tratamen- na prefe~ncia por alimentos e diminuio da saciedade em al-
to eficaz aprovado para uso geral. No entanto, Woods, Saksa, guns clientes. Clientes co1n predisposio gentica para ganho
Baker, Cohen e Tek (2008) relatam sucesso no tratamento da de peso correm risco ainda maior (Muller e Kennedy, 2006).
DT com levetiracetam, em ensaios clnicos. Os sintomas da DT Nveis elevados de prolactina podem estimular os centros da
incluem movimentos involuntrios da lngua, dos msculos alimentao; o antagonismo histamina estimula o apetite e
faciais e do pescoo, dos membros superiores e inferiores e pode haver uma inter-relao, ainda no determinada, entre as
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vrias interaes de neurotransmissores com seus receptores e ALERTA e Clozapina


as mudanas resultantes no apetite, na ingesto energtica e no
Pode causar agranulocitose, um evento com potencial para amea-
comportamento alimentar. A obesidade t comum em clientes ar a vida. Clientes tratados com dozapina tm de fazer uma con-
com esquizofrenia, aumenLando sobremaneira o risco de diabe- tagem WBC inicial e diferencial antes de comear o tratamento e,
tes melito tipo li e doena cardiovascular (Newcomer e Haupt, ao longo deste, uma WBC semanal e por quatro semanas aps a
2006). Altm disso, clientes com esquizofrenia apresentam me- descontinuidade da dozapina.
nor probabilidade de se exercitar ou adotar dietas nulricional-
mente equilibradas, com baixo teor de gordura. Esse padro
diminui as chances de minimizar o ganho potencial de peso Instrues ao cliente
ou de perder os quilos extras. Recomenda-se que clientes que O cliente que est tomando medicao antipsictica recebe in-
tomam antipsicticos panicipem de programas educativos para formaes do enfermeiro sobre os tipos de efeitos colaterais que
controle de peso e diminuio do lndice de massa corporal. podem ocorrer e encorajado a relatar esse tipo de problema
A maioria dos frmacos antipsicticos causa efeitos car- ao mdico em vez de interromper a medicao. O profissional
diovasculares adversos relativamente menores, como hipoten- tambm ensina ao cliente mtodos de controle e de preveno
so postural, palpitaes e taquicardia. Certos frmacos anli- de efeitos colaterais desagradveis e de manuteno do regime
psicticos, como a tioridazina, o droperidol e a mesoridazina, de medicao. Beber llquidos sem acar e chupar balas duras,
tambm podem causar aumento na durao do intervalo QT. tambm sem acar, melhora a boca seca. O cliente deve evi-
Se maior que 500 ms, o intervalo QT considerado perigo- tar bebidas e doces com muitas calorias, pois causam cries,
so e est associado a arritmias que ameaam a vida, podendo contribuem para o ganho de peso e pouco ajudam no alivio da
causar morte sbita. Embora raro, o aumento na d urao do boca seca. Os mtodos de preveno ou alfvio da constipao
intervalo QT pode causar torsade de pointes, ritmo cardaco r- incluem fazer exerccios e aumentar, na dieta, a quantidade de
pido, de 150 a 250 batimentos por minuto, com uma aparn- gua e alimentos que formem bolo. Os emolientes de fezes so
cia "retorcida" no eletrocardiograma, fato que gerou esse nome permitidos, mas o cliente deve evitar laxantes. recomendado
(Glassman, 2005). A tioridazina e a mesoridazina so usadas o uso de filtro solar, porque a fotossensibilidade pode provocar
para tratar a psicose; o droperidol usado com mais frequen- no cliente queimaduras solares com facilidade.
cia como auxiliar da anestesia ou para produzir sedao. O Os clientes devem monitorar o prprio tempo de sono ou
sonol~ncia. Devem evitar dirigir e realizar outras atividades que
senindol no foi aprovado nos Estados Unidos para tratar a
psicose, mas era usado na Europa, sendo, posteriormente, re- possam ser perigosas enquanto os seus tempos de resposta e
tirado do mercado por ter causado uma srie de arritmias car- reflexos no estiverem normais.
dacas e de mones. Ao esquecer-se de tomar uma dose do medicamento an-
tipsictico, o cliente s poder tom-la se o atraso for de, no
mximo, 3 a 4 horas. Caso o atraso da dose seja maior do que
ALERTA Droperidol, tioridazina, mesoridazina
quatro horas, ou j seja hora da dose seguinte, pode cancelar a
Podem prolongar o intervalo QT. levando a arritmias cardacas com dose esquecida. Se tiver dificuldade de lembrar-se de tomar a
potencial para ameaar a vida ou provocar parada cardaca. medicao, o enfermeiro dever incentiv-lo a registrar as doses
tornadas ou a usar um porta-comprimidos, no qual possa colo-
car as doses exatas do dia ou da semana.
A clozapina produz menos efeitos colaterais tradicionais
do que a maioria dos frmacos antipsicticos, porm apresenta Frmacos antidepressivos
o efeito colateral potencialmente fatal da agranulocitose. Essa
condio se desenvolve de repente e caracterizada por febre, Os frmacos antidepressivos so usados, principalmente,
indisposio, dor de garganta ulcerativa e leucopenia. Esse efei- no tratamento de doenas depressivas maiores, em transtor-
to colateral pode no se mani festar de imediato e ocorrer at nos de ansiedade, na fase depressiva do transtorno bipolar e
24 semanas depois do inicio da terapia. A principio, os clientes na depresso psictica. O uso olf-label inclui o tratamento de
tinham de apresentar urna contagem celular semanal de leu- dor crnica, enxaq uecas, neuropatias perifricas e diabticas,
ccitos (WBC, do ingles whlte blood cell count) acima de 3.500/ apneia do sono, distrbios dermatolgicos, transtorno de p-
nico e transtornos da alimentao. Embora seu mecanismo
mm3 para obter o suprimento de clozapina da semana seguinte.
de ao no tenha sido compreendido por completo, os anti-
Atualmente, todos os clientes precisam fazer WBCs toda sema-
3 depressivos interagem, de algum modo, com os dois neuro-
na, nos primeiros seis meses. Se a WBC for 3.500/mro e a con-
tagem absoluta de neutrfilos (ANC, do ingles absolute neutro- transmissores - noradrenalina e serotonina - que regulam o
humor, a excitao, a ateno, o processamento sensorial e o
phil count) chegar a 2.000/mm3, o cliente pode ter esses exames
apetite.
monitorados a cada duas semanas, por seis meses e, depois,
Os antidepressivos so divididos em quatro grupos:
a cada quatro semanas. A diminuio do monitoramento vai
depender da terapia continua com a clozapina. Qualquer in- 1. Tric!clicos e clclicos relacionados
terrupo na terapia exige um retomo ao monit0ramento mais 2. inibidores seletivos da recaptao de serotonina (LSRSs)
frequente, por um perfodo de tempo. Depois de interrompida a 3. Inibidores da MAO (IMAOs)
clozapina, exige-se o monitoramento semanal da WBC e ANC 4. Outros, como a venlafaxina, a bupropiona, a duloxetina, a
por quatro semanas. trazodona e a nefazodona
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44 SHEILA l. V IDEBECK

A Tabela 2.5 lista as formas de dosagem, as dosagens di- Por causa do risco de interaes farmacolgicas potencial-
rias usuais e as doses mximas. mente fatais, os lMAOs no podem ser empregados em
Os compostos cclicos tornaram-se disponveis a partir da combinao com outros IMAOs, antidepressivos tricclicos,
dcada de 1950 e, por vrios anos, foram a primeira opo en- meperidina, depressores do SNC, muitos dos anti-hiper-
tre os frmacos para tratamento de depresso, embora causem tensivos ou anestsicos em geral.
variados graus de sedao, hipotenso ortosttica (queda da Os IMAOs so potencialmente letais em caso de superdo-
presso arterial quando a pessoa se levanta) e efeitos colaterais sagem e representam risco para clientes com depresso que
colinrgicos. Alm disso, os antidepressivos cclicos so poten- pensem em suic!d io.
cialmente letais em caso de su perdosagem.
Os !SRSs, disponiveis pela primeira vez e1n 1987, quando
Nesse mesmo perodo, descobriu-se que os IMAOs tm um
foi lanada a fluoxetina, assumiram o posto dos frmacos ccli-
efeito positivo sobre pessoas com depresso. Embora tenham
cos como primeira opo no tratamento da depresso, porque
baixa incidncia de sedao e efeitos anticolinrgicos, preciso
so iguais a estes em eficcia e produzem menos efeitos colate-
us-los com extrema cautela por vrias razes:
rais problemticos. Os ISRSs e a clomipramina so eficazes tam-
Pode ocorrer crise hipertensiva, efeito colateral que ameaa bm no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
a vida, se o cliente ingerir alimentos com tiramina (um A luoxetina pode ser encontrada tambm na forma de dosagem
aminocido) enquanto estiver tomando IMAOs. semanal, como terapia de manuteno para depresso, aps o

-
.. ..
, :.o>
....
Tabela 2.5 Frmacos antidepressivos

Nome genrico Formas Doses dirias normais* Variaes mximas de doses*


Inibidores seletivos da recaptao de serotonina
Fluoxetina CA, L 20-60 lo-80
Fluvoxamina e 150-200 50-300
Paroxetina e 20-40 10-50
Sertralina e 100-150 50-200
Citalopram C, L 20-40 20-60
Escitalopram e 10-20 5-30
Compostos cclicos
lmipramina C, CA, INJ 150-200 50-300
Desipramina C, CA 150-200 50-300
Amitriptilina C, INJ 150-200 50-300
Nortriptilina CA, L 75-1 00 25-150
Doxepina CA, L 150-200 25- 300
Trimipramina CA 150-200 50-300
Protriptilina e 15-40 10-60
Maprotilina e 100-150 50-200
Mirtazapina e 15-45 15-60
Amoxapina e 150-200 50-250
Clomipramina CA, INJ 150-200 50-250
Outros compostos
Bupropiona e 200-300 100-450
Venlafaxina C, CA 75- 225 75-375
Desvenlafaxina e 50-100 50-400
Trazodona e 200-300 lOD-600
Nefazodona e 30D-600 lOD-600
Duloxetina CA 60 30-90
Inibidores da monoaminoxidase
Fenelzina e 45-60 15-90
Tranilcipromina e 30-50 10-90
lsocarboxazida e 20-40 10-60

*Valores em miligramas/dia somente para doses orais.


CA. c~psula; e. comprimido: L, liquido; INJ, inje!Jo para uso IM.
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cliente ter sido estabilizado com a subsl.ncia. A dosagem se- para alcanar a ereo ou o orgasmo. Alm disso , o ganho de
manal contm 90 mg do frmaco, com uma cobenura entrica, peso um problema que se apresenta no inicio e ao longo da
que atrasa a liberao na corrente sangulnea. terapia antidepressiva, embora os ISRSs causem menos ganho
de peso do que outros antidepressivos. Tomar a medicao jun-
Frmacos preferidos para administrao em to com alimentos normalmente minimiza a nusea. Em geral, a
clientes com alto risco de suicdio acatisia tratada com um betabloqueador, como o propranolol
O suicldio sempre uma considerao bsica na hora de tratar ou um benzodiazeplnico. A insnia pode continuar a ser um
clientes com depresso. Os ISRSs, venlafoxina, nefazodona e problema inclusive quando o cliente toma a medicao pela
bupropona costumam ser as melhores opes para quem al- manh; pode ser necessrio um sedativo hipntico, ou trazodo-
tamente impulsivo ou suicida em potencial, pois esses frmacos na em dose baixa.
no uazem risco de superdosagem letal, ao contrrio dos com- Efeitos colaterais menos comuns incluem sedao (sobre-
postos clclicos e dos IMAOs. No entanto, os ISRSs so eficazes tudo com a paroxetina), suor, diarreia, tremores nas mos e ce-
apenas na depresso leve e na moderada. A avaliao do risco de faleia. De modo geral, diarreia e cefaleia podem ser controladas
suiddio tem que continuar, inclusive, aps o inicio do traLamento com um tratamento sintomtico. J suor e sedao continuada
com antidepressivos. O cliente pode se sentir com mais energia indicam, com grande probabilidade, necessidade de mudana
e, mesmo assim, apresentar pensamentos suicidas, aumentando para outro antidepressivo.
a probabilidade de tentativas. Alm disso, uma vez que costuma
levar semanas at a medicao alcanar o efeilo teraputico inte- Efeitos colaterais dos antidepressivos cclicos
gral, os clientes podem se sentir desencorajados e cansados de Os compostos clclicos tem mais efeitos colaterais do que os
esperar por alguma melhora, o que pode resultar em comporta- ISRSs e os compostos variados mais novos. Cada medicamento
mento suicida. A FDA exige que os ISRSs contenham um alerta dessa categoria varia em termos de intensidade dos efeitos co-
sobre aumento do risco de suicdio entre crianas e adolescentes. laterais, mas, em geral, esses efeitos enquadram-se nas mesmas
categorias. Os antidepressivos cclicos bloqueiam os receptores
Mecanismo de ao colinrgicos, resultando em efeitos anticolinrgicos, como boca
O mecanismo exato pelo qual os antidepressivos produzem seca, conspac;o, hesitao ou reteno urinria, vias nasais se-
seus efeitos teraputicos no conhecido, mas sabe-se muito a cas e viso de peno turva. Podem ocorrer efeitos anticolinrgicos
respeito de sua ao sobre o SNC. A principal interao aconte- mais graves, como agitao, delirium e ileo paralltico, sobretudo
ce com os siStemas neurotransmissores de monoaminas no cre- em adultos com mais idade. Outros efeitos colaterais comuns
bro, em especial com a noradrenalina e a serotonina. Esses dois incluem hipotenso onosttica, sedao, ganho de peso e taqui-
neurotransmissores so liberados por todo o crebro e ajudam cardia. Os clientes podem desenvolver tolerncia aos efeitos an-
a regular a excita.o, o estado de alerLa, a ateno, o humor, o ticolinrgicos, porm, esses efeitos colaterais so causa comum
processamento sensorial e o apetite. A noradrenalina, a seroto- de descontinuidade da Lerapia farmacolgica. Quem Loma com-
nina e a dopamina so removidas das sinapses aps a liberao, postos clclicos costuma relatar disfuno sexual similar a pro-
por meio de recaptao pelos neurnios pr-sinpticos. Aps blemas experimentados com os ISRSs. Tanto o ganho de peso
a recaptao, esses trs neurotransmissore s so rearmazena- quanto a disfuno sexual so citados como razes comuns do
dos para liberao subsequente, ou metabolizados pela enzima descumprimento das prescries de medicao (Stahl, 2006).
MAO. Os ISRSs bloqueiam a recaptao de serotonina; os an-
tidepressivos clclicos e a venlafaxina bloqueiam a recaptao, Efeitos colaterais dos inibidores da
sobretudo da noradrenalina e, em certo grau, da serotonina; e monoaminoxidase
os IMAOs interferem no metabolismo de enzimas. No entanto, Os efeitos colaterais mais comuns dos IMAOs incluem sedao
isso no explica tudo. O bloqueio da recaptao de serotonina e diurna, insnia, ganho de peso, boca seca, hipotenso ortost-
de noradrenalina e a inibio da MAO ocorrem em questo de lica e disfuno sexual. diflcil tratar a sedao e a insnia, e
horas, enquanto os antidepressivos raramente so eficazes antes pode ser necessria mudana na medicao. Com IMAOs, urna
de algumas semanas. A eficcia dos compostos clclicos ocorre preocupao especifica o potencial risco de crise hipertensi-
em 4 a 6 semanas; a dos IMAOs, em 2 a 4 semanas e a dos va com ameaa vida quando o cliente ingere alimentos que
ISRSs, em 2 a 3 semanas. Pesquisadores acreditam que as aes contm tiramna ou usa frmacos smpatomimlicos. Uma vez
desses frmacos sejam um "evento iniciador" e que a eventual que a enzima MAO necessria para fragmentar a tiramina de
eficcia teraputica ocorra quando os neurnios respondem de certos alimentos, sua inibio resulta no aumento dos nveis de
forma mais lenta, tornando a serotonina disponvel nas sinapses tiramina no soro, causando hipertenso grave, hiperpirexia, ta-
(Lehne, 2006). quicardia , diaforese, tremores e arritmias cardfacas. Os frma-
cos que podem causar interaes potencialmente fatais com os
Efeitos colaterais dos inibidores seletivos da IMAOs so os ISRSs, certos compostos dclicos, a buspirona, o
recaptao de serotonina dextrometorfano e os derivados opiceos, como a meperidina.
Os ISRSs tem menos efeitos colaterais do que os compostos cl- O cliente deve ter uma dieta sem tiramina. No Quadro 2.1 esto
clicos. O incremento da transmisso de serotonina pode levar listados os alimentos a serem evitados. Atualmente, h estudos
a alguns efeitos colaterais comuns, como ansiedade, agitao, em andamento para determinar se um adesivo transdrmico de
acatisia (inquietao motora), nusea, insnia e disfuno se- selegilina seria eficaz no tratamento da depresso sem os riscos
xual, especificamente desejo sexual diminuldo ou dificuldade da tiramina alimentar ou dos ltvlAOs usados por via oral.
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46 SHEILA l. VIDEBECK

Queijos maturados ou envelhecidos, ou receitas preparadas Feijo em fava italiano, tofu, casca de banana, frutas muito
com queijo, como lasanha ou pizza. Todos os queijos so consi- maduras e abacate.
derados envelhecidos, exceto o cottage, o requeijo, a ricota e Todo o tipo de chope e cerveja de microcervejarias. No ingerir
fatias de queijo processado. mais do que duas latas ou garrafas (inclusive cerveja sem l-
Carnes envelhecidas e embutidos em geral, como linguia, cool), ou 60 ml de vinho/dia.
salames. mortadela. salsichas, caldos de carne concentrados Repolho em conserva, molho de soja ou condimentos base de
e produtos similares. Certifique-se de que a carne de gado e soja ou extrato de fermento.
a de frango estejam frescas, tendo sido refrigeradas de forma Iogurte, nata, amendoins, levedura de cerveja e glutamato
correta. monossdico.

Adaptado de Universty of North Carolina Clinicai Research Center (2004).

Efeitos colaterais de outros antidepressivos da terapia com o outro. Os sintomas incluem agitao, suor, febre,
Dentre os mais novos medicamentos antidepressivos, a nefazo- taquicardia, hipotenso, rigidez, hiper-relexia e, em caso de rea-
dona, a trazodona e a mirtazapina costumam causar sedao. es extremas, coma e morte (Krishnan, 2006). Esses sintomas so
Tanto a nefazodona quanto a trazodona costumam causar cefa- similares aos observados na superdosagem de ISRSs.
leia. A nefazodona tambm pode provocar boca seca e nusea.
Instrues ao cliente
A bupropiona e a venlafaxina podem causar perda de apetite,
nusea, agitao e insnia. possfvel, ainda, que a venlafaxina Os clientes devem tomar os ISRSs logo de manh, a no ser que
haja problema de sedao; em geral, frequente a paroxena
provoque tontura, suor ou sedao. Disfuno sexual muito
menos comum com o uso dos novos antidepressivos, haven- causar sedao. Se esquecer uma dose do JSRS, o cliente poder
do uma notvel exceo: a tradozona pode causar priapismo tom-la at oito horas aps o horrio esquecido. Para minimizar
os efeitos colaterais, deve-se tomar compostos cclicos noite,
(ereo continuada e dolorosa, que exige tratamento imediato e
descontinuao do frmaco). Alm disso, h possibilidade de o em dose diria nica, quando poss!vel. Se esquecer uma dose
do composto cclico, o cliente dever tom-la at trs horas
priapismo resultar em impotncia.
aps o horrio perdido, ou cancelar a dose do dia. Enquanto
os efeitos sedativos no forem determinados, os clientes devem
ALERTA Nefazodona
tomar cuidado ao dirigir ou realizar atividades que exigem refle-
Pode causar dano heptico raro, mas com potencial para ameaar xos alertas e apurados.
a vida e que pode levar a insuficincia heptica. Quem usa IMAOs precisa estar ciente de que pode ocorrer
uma crise hiperadrenrgica com risco vida caso no se obser-
vem certas restries alimentares. Os usurios desses frmacos
ALERTA e Bupropiona devem receber uma lista dos alimentos que precisam evitar. O
enfermeiro tem de alert-los sobre o risco de interaes farma-
Pode causar quatro vezes mais convulses do que os outros an-
tidepressivos. O risco de convulses aumenta quando as doses colgicas graves, inclusive fatais, enquanto estiverem tomando
excedem 450 mg/dia (400 mg SR}, quando os aumentos de doses os IMAOs; necessrio instru-los a no usar nenhuma medica-
so sbitos ou em incrementos grandes, quando o cliente tem o adicional, nem mesmo as preparaes vendidas sem receita
histria de convulses. trauma craniano, uso excessivo de lcool mdica, antes de consultar o mdico ou o farmacutico.
ou abstinncia. ou viciado em opioides, cocana ou estimulantes,
quando o cliente usa estimulantes ou anorticos comprados sem Frmacos estabilizadores do humor
receita mdica, ou quando tem diabetes, tratado com hipoglicmi-
cos orais ou insul ina. Os frmacos estabilizadores do humor so usados para tratar
o transtorno bipolar e atuam estabilizando o humor do cliente,
prevenindo ou minimizando os altos e baixos caractertsticos da
Interaes farmacolgicas doena bipolar e tratando episdios agudos de mania. O ltio
Uma interao farmacolgica incomum, mas potencialmente gra- o estabilizador do humor com maior credibilidade; alguns fr-
ve, a sndrome serotonrgica, que pode resultar do uso conco- macos anticonvulsivantes, em particular a carbamazepina e o
mitante de um !MAO e de um ISRS. Isso tambm pode ocorrer cido valproico, so estabilizadores do humor eficazes. Outros
quando o cliente toma um desses frmacos Jogo no final de uma anticonvulsivantes, como gabapentina, topiramato, oxcarbaze-
terapia com o outro. Em outras palavras, um frmaco tem de ser pina e lamotrigina, tambm so usados na estabilizao do hu-
completamente eliminado do sistema do indivfduo antes do inicio mor. Ocasionalmente, o clonazepam usado da mesma forma
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para tratar mania aguda. O clonazepam parte da discusso ALERTA e Ltio


sobre agentes ansiollticos.
Atoxicidade tem estreita relaao com os nfveis de lftio no soro e
pode ocorrer com doses teraputicas. Sao nec~rias instalaes
ALERTA Lamotrigina apropriadas para determ1naao do lftio no soro, a fim de monitorar
a terapia.
Pode causar exantemas graves, que exigem hospitalizao, como
sndrome de Stevens-Johnson e, raramente, necrlise epidrmica
txica com ameaa avida. O risco de exantemas graves maiOI' A carbamazepna est disponlvel nas formas liquida, em
em crianas com menos de 16 anos.
comprimidos e comprimidos mastigveis. Normalmente, as
dosagens variam de 800 a 1.200 mg/dia; a faixa de dosagem
Mecanismo de ao mxima de 200 a 2.000 mgldia. O cido valproico encontra-
Embora o lltio tenha muitos efeitos neurobiolgicos, seu meca- -se disponlvel na forma liquida, em comprimidos e cpsulas e
nismo de ao no transtorno bipolar no est bem compreen- borrifador, com dosagens de 1. 000 a 1. 500 mgldia; a faixa de
dido. Normaliza a recaptao de certos neurotransmissores, dosagem mxima de 750 a 3.000 mg/dia. Os nlveis do frma-
como a serotonina, a noradrenalina, a acecilcolina e a doparni- co no soro, obtidos 12 horas aps a ltima dose da medicao,
na. Tambm reduz a liberao de noradrenalina por meio da so monitorados quanto a nlveis terapeuticos desses dois anti-
competio com o clcio. O litio produz seus efeitos dentro convulsivantes.
das clulas e no no interior das sinapses neuronais; ele age di- Efeitos colaterais
retamente sobre as protelnas G e sobre certos subsistemas de Os efeitos colaterais comuns da terapia de lrl.io incluem nu-
enzimas, como a adenosi na monofosfato clclica e o fosfatidili-
sea ou diarreia leve, anorexia, tremor fino das mos, polidipsia,
nositol. O lltio considerado um agente de primeira linha no
poliria, gosto metlico na boca e fadiga ou letargia. Ganho de
tratamento do transtorno bipolar (Howland, 2007).
peso e acne so efeitos colaterais posteriores que podem ocorrer
O mecanismo de ao dos anticonvulsivantes no foi escla-
ao longo da terapia com litio; ambos so angustiantes para os
recido , uma vez que est relacionado com seu uso off-label como
clientes. Tomar a medicao com alimentos pode ajudar a evitar
estabilizadores do humor. O cido valproico e o topirarnato so
a nusea, e o uso do propranolol costuma melhorar o tremor
conhecidos por aumentar os nlveis do neurotransmissor inibi- fino. dif1cil controlar ou mn imza r a letargia e o ganho de
dor cido gama-aminobutlrico (GABA). Considera-se que tanto
peso, e, frequentemente, esses efeitos levam ao descumprimen-
o cido valproico quanto a carbamazepina estabilizam o humor,
to das prescries.
inibindo o processo de acumulao. Esse processo pode ser Os efeitos txicos do lltio so diarreia, vmito, sonoln-
descrito como um efeito bola-de-neve, observado quando uma
cia, fraqueza muscular e falta de coordenao. Se no forem
atividade convulsiva menor parece aumentar, dando origem a
tratados, esses sintomas podem piorar e levar a insuficincia
convulses mais frequentes e graves. No controle de convul-
renal, coma e morte. Se ocorrerem sinais txicos, o frmaco
ses, os anticonvulsivantes aumentam o nvel do limiar, preve-
ter de ser descontinuado de imediato. Se os nlveis de litio
nindo convulses menores. Suspeita-se que esse mesmo pro- excederem 3,0 mEq/L, talvez seja indicada a realizao de
cesso de acumulao tambm possa ocorrer no surgimento de
dilise.
mania completamente desenvolvida, com estimulao por meio
de episdios menores mais frequentes. Isso pode explicar por
que os anliconvulsivantes so da mesma forma eficazes no trata-
ALERTA e cido valproico e seus derivados
mento e preveno da mania (Plata-Salaman et al., 2005). Podem causar insuficincia hepatica, resultando em morte. Testes
de funcionamento do flgado devem ser realizados antes e depois
Dosagem da terapia a intervalos frequentes, em especial nos primeiros seis
O lltio encontra-se disponivel nas formas de liberao susten- meses. ~ possfvel que produzam efeitos teratognicos, como de-
tada, comprimidos, cpsulas e liquido; no h litio parenteral feitos no tubo neural (p. ex., espinha bfida). Alm disso, podem
disponfvel. A dosagem efi caz dete rminada pelo monitora- causar pancreatite com ameaa vida tanto em crianas quanto
em adultos. Pode ocorrer logo aps o incio da terapia ou passados
mento dos niveis sricos de litio e por avaliao da resposta alguns anos.
clnica do cliente ao frmaco. Dosagens dirias, em geral, va-
riam de 900 a 3.600 mg; o mais importante que o nlvel de
lilio no soro fique em torno de 1,0 mEq/L. N!veis sricos de Os efeitos colaterais da carbamazepina e do cido val-
litio inferiores a 0,5 mEq/L raramente so teraputicos; nveis proico incluem sonolncia, sedao, boca seca e viso turva.
superiores a 1,5 mEq/L costumam ser considerados txicos. O Alm disso, a carbamazepina pode causar exantemas e hipo-
nlvel de lllio deve ser monitorado a cada 2 ou 3 dias at que tenso onosttica. posslvel que o cido valproico provoque
se determine a dosagem tera~utica; depois, o monitoramento ganho de peso, alopecia e tremor das mos. O topirarnato,
deve ser semanal. Quando a condio do cliente est estvel, por sua vez, ocasiona tontura, sedao, perda de peso (em
pode ser preciso verificar o nlvel urna vez por mes, ou mesmo vez de ganho) e aumento de incidncia de clculos renais
com menor frequncia. (Stahl, 2006).
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48 SHEILA l. VIDEBECK

ALERTA Carbamazepina dade e so, portanto, prescritos com maior frequncia. Tambm
podem ser receitados d evido a seus efeitos anticonvulsivantes e
Pode causar anemia aplstica e agranulocitose com taxa 5 a 8
vezes maior do que na populao em geral. Dados bsicos de base de relaxamento muscular. A buspirona um no benzodiaze-
hematolgica pr-tratamento devem ser obtidos e monitorados pinico bastante utilizado para alivio da ansiedade e, portanto,
periodicamente, ao longo de toda a terapia, para descobrir uma est incluido nesta seo. Outros frmacos, como propranolol,
possvel reduo na WBC ou nas contagens de plaquetas. clonidina e hidroxizina, que podem ser empregados para aliviar
a ansiedade, so muito menos eficazes e, por isso, no esto
incluldos nessa discusso.
Instrues ao cliente
No caso de clientes que tomam lltio e anticonvulsivantes, Mecanismo de ao
importante a monitorao perid ica de seus nveis no sangue. Os benzodiazepnicos medeiam as aes do aminocido GABA,
O horrio da ltima dose deve ser exato, para que os nveis principal neurotransmissor inibidor no crebro. Uma vez que
do plasma possam ser checados a cada 12 horas aps a ad- os canais de receptores GABA admitem, seletivamente, o nion
ministrao desta ltima dose. Ingerir esses frmacos com as cloreto nos neurnios, a ativao d os receptores GABA hiper-
refeies minimiza a nusea. O cliente no deve dirigir at polariza os neurnios e, por isso, inibidora. Os benzodiaze-
q ue a tontura, a letargia, a fadiga ou a viso turva tenham plnicos produzem seus efeitos pela ligao a um local especi-
desaparecido. fico do receptor GABA. Acredita-se que a buspi rona exera seu
efeito ansiolitico atuando como agonista parcial nos receptores
Frmacos ansiolticos de serotonina, o que diminui a rotao desse neurotransmissor
Os frmacos ansiolticos so usados para tratar ansiedade e (Amiel e Mathew, 2007).
transtornos de ansiedade, insnia, TOC, depresso, transtorno A meia-vida, os meios de metabolizao e a eficcia dos
de estresse ps-traumtico e sndrome de abstinncia alcolica. benzodiazepnicos no tratamento da ansiedade e da insnia
Os frmacos ansiol!ticos esto entre os medicamentos mais am- variam. A Tabela 2.6 lista dosagem, meia-vida e velocidade de
plamente prescri tos na atualidade. Uma grande variedade de inicio do efeito aps uma dose nica. Frmacos com meia-vida
frmacos de classificaes diferentes vem sendo usada no trata- mais longa exigem uma dosagem menos frequente e produzem
mento da ansiedade e da insnia. Os benzodiazepinicos tm se menos efeitos de rebote entre as doses; no entanto, podem acu-
apresentado como os frmacos mais eficazes no alivio da ansie- mular-se no organismo e gerar efeitos d e "sedao do dia se-
guinte". Por sua vez, frmacos com meia-vida mais curta no se
acumulam nem causam sedao do dia seguinte, mas provocam
efeitos de rebote e exigem dosagem mais frequente.
O temazepam, o triazolam e o flurazepam so prescritos,
com frequencia, mais para melhorar o sono do que para ali-
viar a ansiedade. Diazepam, clordiazepxid o e clonazepam so
usados, muitas vezes, no controle da sndrome de abstinncia
alcolica, assim como para diminuir a ansiedade.

Efeitos colaterais
Embora no seja um efeito colateral no sentido estrito, um pro-
blema central decorrente do uso de benzodiazepinicos sua
tendencia a causar dependencia Flsica. Quando o frmaco
interrompido, ocorrem sintomas significativos de descontinui-
dade, que, com frequncia, lembram os sintomas originais que
levaram o cliente a buscar o tratamento. Esse problema acon-
tece, em especial, entre pacientes que usam benzodiazepnicos
por longo prazo, como os que sofrem transtorno de pilnico ou
transtorno de ansiedade generalizada. comum a dependncia
psicolgica de benzodiazepinicos: os clientes sentem medo do
retomo dos sintomas de ansiedade ou acreditam ser incapazes
de lidar com a ansiedade sem os frmacos. Isso pode levar ao
uso excessivo ou abusivo desses medicamentos. A buspirona
no provoca esse tipo de dependncia.
Os efeitos colaterais mais comumente relatados com o uso
de benzodiazepinicos so os associados a depresso do SNC,
como sonolncia, sedao, m coordenao, problemas de me-
mria ou sensrio nebuloso. Quando os benzodiazepinicos so
usados para melho rar o sono, os clientes podem apresenta r
queixas de sedao do dia seguinte ou efeito tipo ressaca. Com
Nveis no sangue verificados periodicamente. frequncia, desenvolvem tolerncia a esses sintomas, que, em
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, ... o
.....
.. . . Tabela 2.6 Frmacos ansiolticos
..... ..

Nome genrico Variao da dose diria Meia-vida (h) Velocidade do incio


Benzodlazeplnlcos
Alprazolam 0,75-1,5 12-15 Intermediria
elordiazepxido 15-100 50--100 Intermediria
Clonazepam 1,5-20 18-50 Intermediria
elorazepato 15--60 30--200 Rpida
Diazepam 4-40 30--100 Muito rpida
Flurazepam 15- 30 47-1 00 Rpida
Lorazepam 2--8 10--20 Moderadamente lenta
Oxazepam 30--120 3-21 Moderadamente lenta
Temazepam 15-30 9,5-20 Moderadamente rpida
Triazolam 0,25-0,5 2-4 Rpida
No benzodiazepnico
Buspirona 15-30 3-1 1 Muito lenta

geral, diminuem de intensidade. Efeitos colaterais comuns da (TDAH) de crianas e adolescentes, no transtorno de dficit de
buspirona incluem tontura, sedao, nusea e cefaleia (Amiel e ateno residual de adultos e na narcolepsia (ataques de sono-
Mathew, 2007)
Clientes mais velhos podem ter mais dificuldade de con-
trolar os efeitos de depresso do SNC. Eles podem estar mais
propensos a quedas por causa da sedao e dos efeitos sobre
a coordenao. Alm disso, possvel que apresentem dficits
pron unciados de memria e problemas de incontinencia urin-
ria, particularmente noite.

Instrues ao cliente
Os clientes precisam saber que os agentes ansiolticos desti-
nam-se a aliviar sintomas, como a ansiedade ou a insnia, mas
no tratam os problemas subjacentes, causadores da ansieda-
de. Os benzodiazepnicos potencializam muito os efeitos do
lcool: uma dose de lcool pode ter o efeito de trs. Portanto,
os clientes no devem beber enquanto medicados com benzo-
diazepnicos. Precisam saber, tambm, da diminuio do tem-
po de resposta, da lentido dos reflexos e dos possveis efeitos
sedativos desses frmacos durante a realizao de tarefas como
dirigir ou trabalhar.
A slndrome de retirada de benzodiazeplnicos pode ser fa-
tal. Aps irciar a terapia, o cliente nunca deve interromp-la
abruptamente, ou sem a superviso do mdico (Lehne, 2006)

Estimulantes
Os frmacos estimulantes, em especial as anfetaminas, foram
utilizados pela primeira vez para tratar transtornos psiquitri-
cos na dcada de 1930, devido a seus pronunciados efeitos de
estimulao do SNC. No passado, destinavam-se a tratar a de-
presso e a obesidade, mas esses usos so incomuns na prtica
atual. A dextroanfetamina vem sendo usada de modo abusivo
para produzir um "barato" ou deixar o indivduo acordado por
perodos longos. Hoje, os estimulantes so empregados prin-
cipalmente no transtorno de dficit de ateno/hiperalividade Nada de ingerir lcool em terapia com psicotrpicos.
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lncia diurna irresistiveis, mas indesejveis e que interrompem pelos neurnios, deixando, como consequncia, mais neuro-
a vida do indivduo). transmissores na sinapse para ajudar a conduzir os impulsos
eltricos ao crebro.
ALERTA Anfetaminas Dosagem
O potencial para abuso elevado. A administrao por per1odos Para o tratamento da narcolepsia em adultos, tanto a dex-
prolongados pode levar dependncia do frmaco. troanfetamina quanto o metilfenidato so administrados em
doses divididas, totalizando 20 a 200 mgldia. Podem ser
necessrias dosagens mais elevadas, po rque os adultos com
Os principais frmacos estimulantes usados para tratar o
narcolepsia desenvolvem tolerncia aos estimulantes e, assim,
TDAH so o metilfenidato, a anfetamina e a dextroanfetamina.
precisam de mais medicao para sustentar a melhora. As
A pemolina utilizada com menor frequncia no TDAH em
medicaes estimulantes tambm encontram-se dispon!veis
funo do potencial de produzir problemas hepticos. Desses
em preparaes de liberao sustentada, tornando posslvel
frmacos, o metilfenidato responsvel por 90% da medicao
a dosagem uma vez ao dia. No observada tolerncia em
estimulante ministrada a crianas para tratamento do TDAH
pessoas com TDAH.
(Stahl, 2006). Cerca de 10 a 30% dos clientes com TDAH que As dosagens usadas no tratamento do TDAH de crianas
no respondem de modo adequado a medicamentos estimu- variam bastante, de acordo com o mdico, a idade, o peso e o
lantes so tratados com antidepressivos. Em 2003, a atomoxe- comportamento da criana e o grau de tolerncia da famlia em
tina, um inibidor seletivo da recaptao de noradrenalina, foi relao ao comportamento da criana. A Tabela 2. 7 lista as fai-
aprovada para o tratamento do TDAH, tornando-se a primeira xas de dosagem usuais desses estimulantes. Devem ser tomadas
medicao no estimulante destinada e testada especificamente as medidas necessrias para que, na escola, um enfermeiro ou
para esse transtorno. um adulto autorizado administre os estimulantes. As prepara-
es de liberao sustentada eliminam a necessidade de uma
ALERTA e Metilfenidato dosagem adicional na escola.
Use com cuidado em clientes emocionalmente instveis, como os Efeitos colaterais
dependentes de lcool ou drogas, pois eles podem aumentar a
dosagem por conta prpria. t possvel que o abuso crnico leve a
Os efeitos colaterais mais comuns dos estimulantes so anore-
uma tolerancia notvel e dependncia psquica. xia, perda de peso, nusea e irritabilidade. O cliente deve evitar
cafelna, acar e chocolate, que podem piorar esses sintomas.
Efeitos colaterais menos frequentes incluem tontura, boca seca,
ALERTA Pemolina viso turva e palpitaes. O problema de longo prazo mais
comum proveniente do uso de estimulantes a supresso do
Pode causar insuficincia heptica com ameaa vida, que, por crescimento e do peso, que ocorre em algumas crianas. Nor-
sua vez, pode resultar em morte ou exigir um transplante de fga- malmente, isso pode ser evitado pelas "frias dos frmacos", em
do dentro de quatro semanas a partir do surgimento dos sintomas.
O mdico deve obter um consentimento por escrito antes de iniciar fins de semana, feriados e nas frias escolares, o que ajuda a
o tratamento com esse frmaco. restaurar os padres normais de alimentao e crescimento. A
atomoxetina pode causar diminuio do apetite, nusea, vmi-
to, fadiga ou perturbaes estomacais.
Mecanismo de ao Instrues ao cliente
As anfetaminas e o metilfenidato costumam ser chamados H potencial para abuso no tratamento com estimulantes, mas,
de aminas de ao indireta, pois causam a liberao de neuro- entre crianas, esse um problema raro. Tomar as doses does-
transmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina) a panir timulante aps as refeies pode minimizar a anorexia e a nu-
dos terminais nervosos pr-sinpticos, em vez de ter efeitos sea. Sugerem-se bebidas sem cafena; os clientes devem evitar
agonistas diretos sobre os receptores ps-sinpticos. Tambm chocolate e acar em excesso. O mais imponante manter a
bloqueiam a recaptao desses neurotransmissores. O metil- medicao fora do alcance da criana, pois as quantidades fatais
fenidato produz uma estimulao mais branda do SNC do podem ser bem pequenas, como, por exemplo, as correspon-
que as anfetaminas; a pemolina afeta sobretudo a dopamina dentes a 10 dias de dosagem.
e, portanto, tem menos efeito sobre o sistema nervoso sim-
ptico. Pensava-se originalmente que o uso do metilfenidato Dissulfiram
e da pemolina para tratar o TDAH de crianas produzia um O dissulfiram um agente sensibilizador, que causa uma reao
efeito contrrio ao da maioria dos estimulantes - acalmava ou adversa quando misturado com lcool. O nico uso desse agen-
deixava mais lenta a atividade do c rebro. No entanto, no te como restringente ingesto de lcool em indivduos que
isso que ocorre; os centros inibidores do crebro so esti- fazem tratamento para o alcoolismo. til a pessoas motivadas
mulados, de modo que aumenta a capacidade da criana de a se abster da bebida e que no so impulsivas. O indivduo que
filtrar as distraes e controlar o prprio componamento. A est tomando dissulfiram, S a 10 minutos aps ingerir lcool,
atomoxetina ajuda a bloquear a recaptao de noradrenalina comea a apresentar sintomas como rubor facial e corporal por
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, ... o
.....
.. . . Tabela 2.7 Frmacos usados para tratar o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade
..... ..

Nome genrico Dosagem


Estimulantes
Metilfenidato Adultos: 20-200 mg/dia, oralmente, em doses divididas
Crianas: 10-60 mg/dia, oralmente, em 2-4 doses divididas
Liberao sustentada 20-60 mg/dia, oralmente, dose nica
Adesivo transdrmico Adultos e crianas: adesivo de 15 mg usado durante 9 horas/dia
Dextroanfetamina Adultos: 20-200 mg/dia, oralmente, em doses divididas
Crianas: 5-40 mg/dia, oralmente, em 2 ou 3 doses divididas
Liberao sustentada 10-30 mg/dia. oralmente, dose nica
Anfetamina 5-40 mg/dia. oralmente, em doses divididas
Liberao sustentada 10-30 mg/dia. oralmente, dose nica
Pemolina Crianas: 37,5-112,5 mg/dia, oralmente, dose nica pela manh
Inibidor seletivo da recaptao de noradrenalina
Atomoxetina 0.5-1.5 mg/kg/dia. oralmente. dose nica

causa de vasodilatao, cefaleia latejante, suor, boca seca, nu- da, varfarina, barbitricos e benzodiazepnicos de longa ao,
sea, vmito, tontura e fraqueza. Em casos graves, pode haver como o diazepam e o clordiazepxido.
dor no peito, dispneia, hipotenso grave, confuso e at morte. O acamprosato prescrito, s vezes, a pessoas em recu-
Os sintomas progridem rapidamente e duram de 30 minutos a perao de abuso ou dependncia de lcool. Esse frmaco
2 horas. Devido ao fgado metabolizar o dissulfiram, esse fr- ajuda a reduzir o desconforto f!sico e emocional enfrentado
maco mais eficaz em pessoas que possuem n!vel de enzimas nas primeiras semanas ou meses de sobriedade, como suor,
hepticas na faixa normal ou prximo a ela. ansiedade e distrbios do sono. A dosagem consiste em dois
O dissulfiram inibe a enzima aldedo desidrogenase, envol- comprimidos (333 mg cada), trs vezes ao dia. Quem tem da-
vida no metabolismo do etanol. Os nveis de acetaldedo au- nos renais no pode tomar esse fnTiaco. Os efeitos colaterais
mentam, ento, 5 a 10 vezes em relao ao normal, resultando so relatados como leves e incluem diarreia, nusea, flatuln-
na reao dissulfiram-lcool. Essa reao potencializada por cia e prurido.
nveis decrescentes de adrenalina e noradrenalina no sistema
nervoso simptico, causados pela inibio da dopa mina be- CONSIDERAES CULTURAIS
ta-hidroxilase (dopamina ~-hidroxilase) (Comish, McNicholas
e O'Brien, 2006). Estudos mostram que pessoas com antecedentes culturais dife-
Estar bem informado extremamente importante para o rentes respondem de modos distintos a certos frmacos usados
cliente que toma dissulfiram. Muitos produtos comuns cont~m para tratar transtornos mentais. O enfenTieiro deve estar fami-
lcool, como cremes de barbear, loes ps-barba, perfumes e liarizado com essas diferenas culturais. Segundo esses estudos,
desodorantes, alm de medicaes vendidas sem receita m- os afro-americanos respondem mais rapidamente a medicaes
dica, como os preparados contra tosse. Quando usados pelo antipsicticas e antidepressivos tricclicos do que os brancos.
cliente que toma dissulfiram, podem provocar a mesma reao Alm disso, os afro-americanos correm maior risco do que os
de uma bebida alcolica. O cliente tem que ler os rtulos com brancos de desenvolver efeitos colaterais por causa dessas duas
cuidado e escolher itens sem lcool. classes de frmacos. Os asiticos metabolizam antipsicticos e
antidepressivos triclclicos de modo mais lento do que os bran-
ALERTA Dissulfiram cos e, portanto, precisam de dosagens mais baixas para alcanar
os mesmos efeitos. Os hispnicos tambm precisam de dosa-
Nunca d dissulfiram a um cliente em estado de intoxical!o alco- gens mais baixas de antidepressivos para atingir os resultados
lica ou a quem no foi esclarecido de forma adequada a respeito desejados (Woods et ai., 2003).
desse frmaco. Fornea informaes aos parentes do cliente, con-
forme necessrio.
Os asiticos tm resposta teraputica a dosagens mais bai-
xas de ltio do que os brancos. Os afro-americanos atingem n-
veis mais elevados de lltio no sangue do que os brancos quando
Outros efeitos colaterais relatados por pessoas que tomam recebem a mesma dosagem, alm disso, experimentam mais
dissulfiram incluem fadiga, sonolncia, halitose, tremor e impo- efeitos colaterais. Isso sugere que os afro-americanos precisam
tncia. O dissulfiram tambm pode interferir no metabolismo de dosagens mais baixas de ltio do que os brancos a fim de
de outros frmacos que o cliente usa, como fenito!na , soniazi- produzir os efeitos desejados (Chen et al., 2002).
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52 SHEILA l. VIDEBECK

Medicamentos fitoterpicos tm sido usados h centenas Pontos a serem considerados quando se


de anos em muitos pases, e, nos Estados Unidos, a frequncia trabalha a autopercepo
do seu uso est aumentando. A erva-de-so-joo, por exemplo,
A doena mental crnica tem pertodos de remisso e de
empregada para tratar depresso e apresenta-se como o se-
exacerbao, assim como a doena f1sica crnica. A recor-
gundo produto herbceo mais comumente adquirido nos Esta-
rncia de sintomas no culpa do cliente nem falha no tra-
dos Unidos (Malaty, 2005). Usada para tratar ansiedade, a cava
tamento ou no cuidado fornecido pelo enfermeiro.
pode potencializar os efeitos do lcool, benzodiazep!nicos e ou-
As pesquisas sobre causas neurolgicas dos transtornos
tros agentes sedativo-hipnticos. A valeriana ajuda a produzir
mentais ainda esto engatinhando. No descarte novas
sono e usada principalmente para melhorar a memria, mas
ideias apenas porque elas ainda no podem ajudar no trata-
tambm contra fadiga, ansiedade e depresso.
mento dessas doenas.
Para o enfermeiro, essencial perguntar, de maneira espec-
Com frequncia, o cliente que toma a medicao de modo
fica, se o cliente usa alguma preparao herbcea. Pode ser que
imprprio ou interrompe sua ingesto no o faz por querer.
ele no considere esses produtos um "medicamento" ou, ento, Na verdade, essa atitude resultado de pensamento e racio-
fique relutante em admitir seu uso por medo de ser censurado cnio errneos, que fazem parte da doena.
por profissionais da sade. As medicaes fitoterpicas com fre-
quencia so quimicamente complexas e no esto padronizadas
nem regulamentadas para uso no tratamento de doenas. Com-
binar preparaes herbceas com outros frmacos pode levar a
Questes de pensamento crtico
interaes indesejadas. Portanto, essencial saber se os clientes 1. possvel identificar um gene associado a aumento do
esto usando algum desses produtos. risco de surgimento tardio da doena de Alzheimer. Esse
tipo de exame deve estar disponivel a todos que o soli
QUESTES DE AUTOPERCEPO ci tam? Por que deve e por que no deve? Que dilemas
podem surgir em decorrncia desse conhecimento?
Os enfermeiros tm de examinar as prprias cren- 2. Quais so as implicaes de enfermagem se for possvel
.as e sentimentos a respeito dos transtornos men- prever determinadas doenas, como a esquizofrenia, por
tais, como doenas e papel dos frmacos no seu meio de identificao dos genes responsveis pela doena
tratamento. Alguns desses profissionais, s vezes, ou a ela ligados? Isso deve influenciar se as pessoas com
so cticos em relao a cenas transtornos mentais e acreditam tais genes devem ou no ter filhos? Quem deve tomar
que o paciente pode ter o controle de suas prprias vidas, des- tais decises, considerando-se que muitas pessoas com
de que faa o esforco necessrio. Enfermeiros que trabalham doena mental crnica dependem de programas governa-
com clientes que apresentam transtornos mentais passam a mentais para suporte financeiro?
3. Laboratrios pesquisam e desenvolvem novos frmacos.
compreender que muitos transtornos so similares a doenas
gasto muito mais dinheiro e energia para a produo de
fisicas crnicas, como asma ou diabetes, que requerem medi-
medicamentos novos para transtornos comuns, em vez de
cao por toda a vida para manuteno da sade. Sem a ad- frmacos (normalmente chamados de "frmacos rfos")
ministrao adequada dos medicamentos, clientes com certos necessrios para tratar transtornos raros, como a sndrome
transtornos mentais. como esquizofrenia ou transtorno bipo- de Tourette. Que dilemas ticos e financeiros esto asso-
lar, no conseguem sobreviver e lidar com o mundo que os ciados pesquisa feita para a produo desses frmacos?
cerca. O enfermeiro deve explicar ao paciente e sua familia
que isso uma doena e que exige administrao de medica-
mentos e acompanhamento continuas, exatamente como uma PONTOS-CHAVE
doena f1sica. A pesquisa neurobiolgica expande constan-
Para o enfermeiro, importante tambm conhecer certas temente nossos conhecimentos no campo da
teorias biolgicas e os tratamentos atuais. Muitos clientes e seus psiquiatria, influenciando a prtica clnica de
familiares tm dvidas sobre relatos publicados nos meios de modo significativo.
comunicao a respeito de pesquisas ou novas descobertas. O O crebro o centro da coordenao e da integrao de to-
enfermeiro pode ajud-los a distinguir entre o factual e o ex- das as informaes necessrias para interpretar o ambiente
perimental. Alm disso, essencial o conhecimento das novas e responder a ele.
descobertas e teorias. O cerebelo o centro da coordenao dos movimentos e
Clientes e familiares precisam de mais do que informaes dos ajustes posturais.
factuais para lidar com a doena mental e seu efeito sobre suas O tronco cerebral contm centros que controlam a funo
vidas. Muitos clientes no compreendem a natureza do prprio cardiovascular e respiratria, o sono, a conscincia e os im-
estado de sade e perguntam: "Por que isso est acontecendo pulsos.
comigo?". Precisam de explicaes simples, mas completas, O sistema lmbico regula a temperatura do corpo, o apetite,
sobre a natureza da doena e como podem control-la. O en- as sensaes, a memria e a excitao emocional.
fermeiro deve dar informaes suficientes sobre a doena, ao Os neurotransmissores so substncias qumicas, fabrica-
mesmo tempo em que oferece os cuidados e o apoio necessrios das no neurnio, que ajudam na transmisso de informa-
a todos os que enfrentam doenas mentais. es a partir do crebro por todo o corpo. Descobriu-se
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Genetics and Mental Disorders
U.S. Food and Drug Administration http:/!Www.fda.gov

que vrios neurotransmissores importantes, inclusive O litio e os anticonvulsivantes selecionados so usados para
dopamina, noradrenalina, serotonina, histamina, acetil- estabilizar o humor, em particular no transtorno bipolar.
colina, GABA e glutamato, desempenham algum papel O enfermeiro precisa monitorar os nlveis sricos de litio
nos transtornos mentais, sendo alvos do tratamento far- regularmente, a fim de garantir sua manuteno na faixa
macolgico. teraputica e evitar sua toxicidade. Os sintomas de toxici-
Pesquisadores continuam a examinar os papis da gentica, dade de lltio incluem diarreia grave e vmito, sonolncia,
da hereditariedade e de vrios vrus no desenvolvimento da fraqueza muscular e perda da coordenao. Se no for tra-
doena mental. tada, a toxicidade de ltio leva ao coma e morte.
O tratamento farmacolgico baseia-se na capacidade dos Os benzodiazepnicos so usados para tratar uma srie de
medicamentos em eliminar ou minimizar os sintomas-alvo problemas relacionados com a ansiedade e a insnia. Clien-
identificados. tes que tomam esses frmacos devem evitar o lcool, pois
Os seguintes fatores devem ser considerados na hora de aumenta seus efeitos.
escolher medicamentos para tratar transtornos mentais: O principal uso de estimulantes, como o metilfenidato,
eficcia, potncia e meia-vida do frmaco; idade e etnia do destina-se ao tratamento de crianas com TDAH. Est de-
cliente; outros medicamentos usados pelo cliente e efeitos monstrado que o metilfenidato permite que essas criancas
colaterais dos frmacos. baixem o nlvel de atividade e concentrem-se nas tarefas do
Os frmacos antipsicticos so o principal tratamento para momento e no trabalho escolar. Seu mecanismo de ao
transtornos psicticos, como a esquizofrenia, mas produ- exato no conhecido.
zem urna srie de efeitos colaterais, que tambm podem Clientes de culturas diferentes podem metabolizar medica-
exigir interveno farmacolgica. Os efeitos colaterais mentos em ritmos diferentes, exigindo, portanto, alteraes
neurolgicos que podem ser tratados com medicaes an- nas dosagens-padro.
ticolinrgicas so chamados de extrapiramidais e incluem essencial saber se os clientes esto fazendo uso de algum
distonia, acatisia e pseudoparkinsonismo. Alguns efeitos fitoterpico.
colaterais neurolgicos mais graves incluem a discinesia
tardia (movimentos involuntrios permanentes) e a sfndro- REFERtNCIAS
me neurolptica maligna, que pode ser fatal. American Psychiatric Association. (2000) . Diagnoscic and statistical manual
Devido aos graves efeitos colaterais dos medicamentos an- of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: American
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QUESTES DE MLTIPLA ESCOLHA


Escolha a n:sposta correta para cada uma das seguinres questiles. c. Supresso do crescimento.
d. Aumento de peso.
l. O enfermeiro esl explicando a um cliente que toma lMAO
que ele deve evitar alimentos com tiramina. Qual das se- 5. O enfermeiro esl cuidando de um cliente com esquizofre-
guintes afirmaes indica que o cliente precisa de mais es- nia que toma haloperidol. Ele reclama de inquietao, de
clarecimento? no conseguir ficar sossegado, alm de apresentar rigidez
a. "Que bom que posso comer pizza, desde que no tenha muscular. Qual das seguintes medicaes deve ser adminis-
linguia." trada pelo enfermeiro?
b. "Ento posso comer queijo cottage sem me preocupar." a. Haloperidol, 5 mg PO
c. "Tenho que evitar cerveja sem lcool." b. &nzotropina, 2 mg PO
d. "Nessa dieta, posso comer ervilhas e similares." c. Propranolol, 20 mg PO
d. Tradozona, 50 mg PO
2. Um cliente deprimido e suicida comeou a tomar um antide-
pressivo tric!clico h duas semanas e, agora, vai receber alta 6. As instrues sobre a lamotrigina dadas ao cliente devem
e voltar para casa. Qual dessas questes importante para o incluir:
enfermeiro no momento de finalizar os planos de alta? a. Adotar uma dieta balanceada para evitar ganho de peso.
a. O cliente pode precisar de uma prescrio de difenidra- b. Relatar imediatamente qualquer exantema ao mdico.
mina para combater efeitos colaterais. c. Tomar as doses sempre com alimentos para evitar nusea.
b. O enfermeiro vai avaliar o risco de suicdio por super- d. Esse frmaco pode causar depend!ncia psicolgica.
dosagem do antidepressivo triclclico.
7. Qual das seguintes prescries mdicas o enfermeiro deve
c. O enfermeiro precisa incluir instrues sobre sinais da
verificar quando o cliente declara "Sou alrgico a fenotia-
slndrome neurolpLica maligna.
zinas"?
d. O cliente ir precisar de servios laboratoriais regulares
a. Haloperidol, 5 mg PO, 2 vezes/dia
para monitorar os nveis teraputicos do frmaco.
b. Tiotixena, 10 mg PO, 2 vezes/dia
3. Os sinais de toxicidade do l!Lio incluem: c. Flufenazina, 5 mg PO, 3 vezes/dia
a. Sedao, febre, inquietao. d. Risperidona, 2 mg, 2 vezes/dia
b. Agitao psicomotora, insnia, aumento da sede.
c. Elevada contagem de leuccitos no sangue, suor, con-
8. Qual desses tipos de medicamentos psicotrpicos exige que
o status card!aco do cliente seja monitorado com ateno?
fuso.
a. Antidepressivos
d. Vmito grave, diarreia, fraqueza.
b. Antipsicticos
4. Dos itens a seguir, qual deve ser considerado em casos de c. Estabilizadores do humor
crianas que tomam estimulantes para TDAH h alguns anos? d. Estimulantes
a. Depend!nca do frmaco.
b. Insnia.

QUESTES DE COMPLETAR
Identifique a classificadcf annacolgica de cada um dos medicamentos a seguir.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1. Clozapina
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ 2. Fluoxetina

--------~~-----~~~~~~- 3.Amitriptilina

- - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - " ' Benzotropina


- -- - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - 5. Metilfenidato
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56 SHEILA l. V IDEBECK

_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ ___ 6.Carbamazepina

- - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - 7. Clonazepam
------------- --------- Quetiapina

QUESTES ABERTAS
l. Explique a razo da diminuio gradativa das doses da medicao psicotrpica antes da descontinui-
dade do frmaco.

2. Descreva as instrues que o cliente deve receber se tiver urna PET agendada.

3. Explique o processo de acumulao e sua relao com episdios manacos do transtorno bipolar.
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Objetivos de aprendizagem
Aps a leitura do captulo, voc dever ser capaz de
1. Explicar as crenas e as abordagens bsicas das seguintes teorias
psicossociais: psicanaltica, desenvolvimental, interpessoal, humanista,
comportamental (behaviorista), existencial e intervenao na crise.
2. Descrever as seguintes modalidades de tratamento psicossocial:
Palavras-chave psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, terapia familiar, modificao
do comportamento, dessensibilizao sistemtica, economia simblica
ambientoterapia (token economy), grupos de autoajuda, grupos de apoio. grupos
autorrealizao educativos, terapia cognitiva, ambientoterapia e reabilitac;Ao psiquitltrica.
3. Identificar a teoria psicossocial em que se baseia cada estratgia de
behaviorismo
tratamento.
comunidade teraputica ou 4. Identificar como vrias perspectivas tericas influenciam a prtica atual da
ambientoterapia enfermagem.
condicionamento operante
contratransferncia
crise
dessensibilizao sistemtica
ego
grupo aberto
grupo de mtua ajuda
grupo educativo
grupo fechado
grupos de apoio
hierarquia das necessidades modo paratxico relao teraputica
humanismo modo prototxico enfermeiro-paciente
id modo sintxico subconscientes
interpretao dos sonhos observador participante superego
interveno na crise psicanlise terapia centrada no cliente
intervenes psicossociais psicoterapia de grupo terapia cognitiva
livre associao psicoterapia individual terapia em grupo
mecanismos de defesa do ego reabilitao psiquitrica terapia familiar
medicina alternativa reforo negativo transferncia
medicina complementar reforo positivo
medicina integrada
modificao de comportamento
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58 SHEILA l. VIDEBECK

ATUALMENTE, O TRATAMENTO NA REA DE SADE MENTAL


apresenta uma abordagem ecltica, ou seja, incorpora concei-
tos e estratgias de urna srie de fontes. Este captulo apresenta
uma viso geral das principais teorias psicossociais, esclarece
ideias e conceitos da prtica atual e explica as vrias modali-
dades de tratamento psicossocial. As teorias psicossociais pro-
duziram muitos modelos usados hoje na terapia individual e
em grupo e em vrios ambientes de tratamento. O modelo de
tratamento mdico baseia-se nas teorias neurobiolgicas dis-
cucidas no Captulo 2.

TEORIAS PSICOSSOCIAIS
Muitas teorias tentam explicar o comportamento humano, a
sade e a doena mental. Cada uma sugere como ocorre o de-
senvolvimento normal, com base nas crenas, pressuposies
e viso de mundo do terico. Essas teorias apontam estratgias
que o mdico pode usar para trabalhar com os clientes. Muitas
das teorias discutidas neste captulo no se basearam em evi-
dncias emplricas nem em pesquisas; surgiram de experincias
individuais e podem ser chamadas, mais apropriadamente, de
estruturas ou modelos conceituais.
Figura 3.1 Sigmund Freud: o pai da psicanlise.
Este captulo discute os seguintes tipos de teorias psicos-
soc1ais:
Psicanaltica
satisfeitos ou eventos traumticos ocorridos na infncia. Os
Desenvolvimental
comportamentos "histricos" ou neurticos resultavam desses
Interpessoal
conflitos no resolvidos.
Humanista
Componentes da personalidade: id, ego e superego. Na
Comportamental
conceituao de Freud, a estrutura da personalidade forma-
Existencial
da por trs componentes: o id, o ego e o superego (Freud,
1923/1962). O id a parte da natureza pessoal que reflete de-
Teorias psicanalticas
sejos bsicos ou inatos, como o comportamento de busca do
Sigmund Freud: o pai da psicanlise prazer, a agresso e os impulsos sexuais. O id busca gratifica-
Sigmund Freud (1856-1939; Fig. 3.1) desenvolveu a teoria psi- o imediata, causa componamentos impensados e impulsivos
canaltica entre final do sculo XIX e comeo do XX, em Viena, e no considera regras nem convenes sociais. O superego,
onde passou a maior parte de sua vida. Vrios outros psicana- por sua vez, a pane da natureza pessoal que reflete conceitos
listas e tericos destacados contriburam para esse corpo de co- morais e ticos, valores e expectativas dos pais e da sociedade;
nhecimentos, mas Freud , sem dvida, seu fundador. Muitos ponanto, ope-se diretamente ao id. O terceiro componente, o
cl!nicos e tericos no concordaram com grande pane da teoria ego, constitui a fora mediadora ou de equilbrio entre o id e o
psicanaltica de Freud e, mais tarde, desenvo lveram suas pr- superego. Representa o comportamento maduro e adaptativo,
prias teorias e estilos de tratamento. que permite pessoa desempenhar um comportamento ade-
A teoria psicanal!tica defende a noo de que todo com- quado na sociedade. Freud acreditava que a ansiedade resultava
portamento humano causado e pode ser explicado (teoria das tentativas do ego de equilibrar os instintos impulsivos do id
determinista). Freud acreditava que desejos e impulsos sexuais e as rtgidas regras do superego. A ilustrao da pgina 59 de-
reprimidos (impelidos pela mente consciente) motivam grande monstra a relao entre essas estruturas da personalidade.
pane do comportamento humano. Desenvolveu ideias e expli- Comportamento motivado por sentimentos e pensa
caes iniciais sobre o comportamento a partir de experincias mentos subconscientes. Freud acreditava que a personalidade
pessoais com alguns clientes - todos do sexo feminino - e que humana funcionava em trs nlveis de conscincia: consciente,
apresentavam comportamentos incomuns, como distrbios de pr-consciente e inconsciente (Freud, 1923/1962). O conscien-
viso e fala, inaptido para comer e paralisia dos membros. Es- te refere-se a percepes, pensamentos e emoes existentes na
ses sintomas no tinham base fisiolgica alguma, e Freud con- conscincia da pessoa; inclui, por exemplo, tomar conscincia
siderou-os como comportamento "histrico" ou neurtico das de sentimentos alegres ou pensar na pessoa amada. Pensamen-
mulheres. Aps vrios anos de trabalho com essas pacientes, tos e emoes pr-conscientes, na verdade, no se encontram na
o psicanalista concluiu que muitos dos problemas apresenta- conscincia da pessoa, mas possvel rememor-los com algum
dos por elas resultavam de algum trauma infantil ou de falhas esforo (p. ex., um adulto lembra o que pensou ou sentiu quan-
em completar tarefas do desenvolvimento psicossexual. Essas do criana). O inconsciente o reino dos pensamentos e dos sen-
mulheres haviam reprimido necessidades e desejos sexuais no timentos que motivam a pessoa, embora ela no tenha plena
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 59

Outro mtodo usado para conseguir acessar sentimentos


e pensamentos subconscientes a livre associao, em que ,
para desvelar os reais sentimentos e pensamentos do cliente,
o terapeuta diz uma palavra e pede ao cliente que responda de
imediato com a primeira coisa que lhe vier mente. Freud pen-
sava que essas respostas rpidas seriam capazes de revelar senti-
mentos ou pensamentos subconscientes ou reprimidos.
Mecanismos de defesa do ego. Freud acreditava que
o self, ou ego, usava mecanismos de defesa do ego - mto-
dos que tentam proteger o self e lidar com impulsos bsicos
ou pensamentos, sentimentos ou eventos emocionalmente
Valores dolorosos. Os mecanismos de defesa so explicados na Ta-
morais e bela 3.1. Por exemplo, algum que recebeu o diagnstico de
ticos, cncer e no quer falar sobre a prpria doena est usando o
mecanismo de defesa da negao ou recusando-se a aceitar a
~ar.en'lia is
realidade da situao. Se urna pessoa que est prestes a morrer
- de cncer exibe, de forma continua, um comportamento ani-
mado, talvez esteja usando o mecanismo de defesa da forma-
o reativa para proteger as prprias emoes. A maioria dos
Eeo mecanismos de defesa opera no nvel inconsciente da percep-
Comportamento o, de modo que as pessoas no se do conta do que esto
fazendo e, com frequncia, precisam de ajuda para enxergar
maduro de
a realidade.
adaptao Cinco etapas do desenvolvimento psicossexual. Freud
baseou sua teoria do desenvolvimento da infncia na concep-
o de que a energia sexual, chamada libido, a fora motora
do comportamento humano. Props que as crianas passam
Componentes da personalidade descritos por Freud. por cinco estgios de desenvolvimento psicossexual: oral (do
nascimento ao 182 ms), anal (do 182 ao 362 ms), flico/edi-
piano (dos 3 aos 5 anos), de latncia (dos 5 aos 11 ou 13 anos)
e gental (dos 11 aos 13 anos). A Tabela 3.2 descreve esses es-
conscincia deles. Esse reino nclui a maioria dos mecanismos tgios e as respectivas tarefas do desenvolvimento. Surge uma
de defesa (veja a discusso a seguir) e motivaes ou impulsos psicopatologia quando a pessoa tem dificuldade em fazer a
instintivos. De acordo com as teorias de Freud, reprimimos no transio de um estgio para o outro, ou quando permanece
inconsciente a memria de eventos traumticos cuja rememora- em determinado estgio ou regride a um anterior. A discus-
o muito dolorosa. so aberta dos impulsos sexuais, particularmente com crianas,
Freud acreditava, ainda, que grande parte do que fazemos promovida por Freud, foi considerada chocante para sua poca
e dizemos motivada por nossos sentirnentos ou pensamentos (Freud, 1923/1962).
subconscientes (os que se encontram nos nveis pr-consciente Transferncia e contratransferncia. Freud desenvolveu
ou inconsciente). O "ato falho" freudiano um termo que costu- tambm os conceitos de transferncia e contratransferncia.
mamos usar para descrever lapsos de linguagem - por exemplo, Ocorre transferncia quando o cliente desloca para o terapeuta
dizer "Minha baleia!" em vez de "Minha sereia!" para mulher atitudes e sentimentos que ele prprio experimentou original-
que est acima do peso. Freud julgava que esses lapsos no so mente em outras relaes (Freud, 1923/1962). Os padres de
acidentes nem coincidncias, mas indicaes de sentimentos ou transferncia so automticos e inconscientes na relao tera-
pensamentos subconscientes que, de forma acidental, emergem putca. Por exemplo, uma cliente adolescente cujo enfermeiro
na conversa casual do dia a dia. tem mais ou menos a mesma idade de seus pais pode reagir
Interpretao dos sonhos feita por Freud. O psicanalista diante deste da mesma forma que reage diante dos pais. A ado-
austrlaco acreditava que os sonhos refletem o subconsciente hu- lescente pode experimentar sentimentos ntensos de rebeldia ou
mano e tm um significado importante, embora, s vezes, seu fazer comentrios sarcsticos; essas reaes, na verdade, seriam
sentido esteja oculto ou seja simblico. A interpretao dos so- baseadas nas experincias da prpria cliente com os pais e no
nhos, mtodo bsico da psicanlise, envolve discutir os sonhos com o enfermeiro.
do cliente para descobrir seu verdadeiro significado e sentido. A contratransferncia ocorre quando o terapeuta deslo-
Por exemplo, uma cliente pode relatar sonhos apavorantes re- ca para o cliente atitudes ou sentimentos do prprio passado.
correntes, em que cobras a perseguem. Urna interpretao de Por exemplo, uma enfermeira que tem filhos adolescentes e esl
Freud poderia apontar que a mulher teme a intimidade com passando por frustraes com um cliente adolescente pode res-
homens; ele veria a cobra como um slmbolo flico , represen- ponder em um tom paternal ou punitivo. Nesse caso, a enfer-
tando o pnis meira est contratransferindo as prprias atitudes e sentimentos
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60 SHEILA l. VIDEBECK

Tabela 3.1 M ecanismos de defesa do ego

Compensallo Ter grandes sucessos em uma rea para compensar deficincias reais ou percebidas em outra
Complexo de Napoleo: um homem de pouca estatura que se torna imperador.
Enfermeiro com autoestima baixa que faz dois plantes para ser admirado pelo supervisor.
ConversAo Exprimir um conflito emocional por meio do desenvolvimento de um sintoma fsico, normalmente de natureza
sensrio-motora
Um adolescente proibido de ver filmes pornogrficos tentado por amigos a faz-lo e desenvolve cegueira; ele
no se importa com a perda da viso.
Negao Ser incapaz de aceitar uma condio insuportvel, de admitir a realidade de uma situao ou de permitir que o
problema continue
Um diabtico que come bombons.
Algum que gasta livremente quando as contas esto no vermelho.
Uma pessoa que, antes de procurar ajuda, fica trs dias com dores abdominais graves.
Deslocamento Expor sentimentos intensos em relao a pessoas menos ameaadoras do que aquela que originou esses
sentimentos
Algum com raiva do chefe grita com o prprio cnjuge.
Uma criana vitima de bullying (discriminao de colegas) na escola maltrata o irmo menor.
Dissociao Lidar com um conflito emocional por meio de uma alterao temporria na conscincia ou na identidade
Amnsia que evita a lembrana de um acidente de carro acontecido no dia anterior.
Adultos que no se lembram de abusos sexuais sofridos na infancia.
Fixao Imobilizar uma poro da personalidade resultante da no concluso de tarefas em certo estgio do
desenvolvimento
No aprender a adiar a gratificao.
Falta de um senso claro de identidade como adulto.
ldentificaao Copiar o modelo de aes e opinies de pessoas influentes, em busca de identidade ou por aspirar a concretizallo
de um objetivo pessoal, social ou profissional
Um estudante de enfermagem segue determinada especialidade por ser esta a especialidade de um professor
que ele admira.
Intelectualizao Separar as emoes e os fatos envolvidos em eventos ou situaes dolorosas; aceitar os fatos, mas no as emoes
A pessoa no demonstra expresso emocional alguma quando discute um acidente de carro grave.
lntrojeo Aceitar atitudes, crenas e valores de outras pessoas como se fossem suas
Algum que detesta armas torna-se um vido caador, a exemplo de seu melhor amigo.
Projeo Transferir, de maneira inconsciente, a um objeto externo a culpa por pensamentos ou inclinaes prprias
inaceitveis
Um homem que teve pensamentos sobre uma relao sexual com algum do mesmo sexo bate em um
homossexual.
Uma pessoa muito preconceituosa chama outros de intolerantes.
Racionalizao Justificar o prprio comportamento para evitar culpa, responsabilidade, conflito, ansiedade ou perda de
autorrespeito
O estudante que culpa o professor ("um medocre!") pelo prprio fracasso.
O homem que diz bater na esposa porque ela no o obedece.
Formao reativa Agir de modo oposto ao que pensa ou acredita
Uma mulher que nunca quis ter filhos torna-se uma superme.
Algum que despreza o chefe diz a todos que o chefe timo.
Regresso Retornar a um estgio de desenvolvimento anterior para se sentir seguro ou atender a necessidades
Uma criana de 5 anos de idade pede mamadeira quando o irmozinho est sendo alimentado.
Um homem faz biquinho, como um menino de 4 anos de idade, quando no o centro da ateno da
namorada.
Represso Excluir da conscincia pensamentos e sentimentos emocionalmente dolorosos ou que provocam ansiedade
Uma mulher que no se lembra do assalto que sofreu no dia anterior.
Uma mulher que nllo se lembra de nada at os 7 anos de idade, quando foi retirada da casa dos pais, que
abusavam dela.
Resistncia Antagonizar, de modo aberto ou encoberto, a lembrana ou o processamento de informaes que produzem
ansiedade
Um enfermeiro que se diz muito ocupado e no tem tempo para conversar com um paciente beira da morte.
Uma pessoa que frequenta sesses de tratamento de alcoolismo, segundo determinao do t ribunal, mas se
recusa a participar.

(continua)
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 61

, ... o
.....
.. . . Tabela 3.1 M ecanismos de defesa do ego (continuao}
..... ..

Sublimaao SubstituiAo de uma atividade de aceitao social por um impulso inaceitvel


Uma pessoa que parou de fumar consome balas diante do impulso de fumar.
Uma pessoa faz uma caminhada de 15 minutos, diante da tentaao de consumir guloseimas.
Substituiao Substituio da gratificao desejada por outra mais rapidamente disponvel
Mulher que gostaria de ter f ilhos prprios inaugura centro de caridade.
Supresso Excluso consciente de pensamento e sentimentos inaceitveis resultantes de precepo consciente
Estudante que decide no pensar na doena de um dos pais para estudar para um exame.
Mulher que conta a uma amiga que no consegue pensar no momento sobre a morte do filho.
Ato de desfazer Manifestao de comportamento acei tvel para compensar comportamento inaceitvel ou para neg-lo
Pesssoa que engana a esposa leva um buqu de rosas para ela.
Homem que grosseiro nos negcios doa grande quantidade de dinheiro a obras de caridade.

Tabela 3.2 Estgios do desenvolvimento de Freud

Fase Idad e Foco

Oral Nascimento ao Importante local de tenso e gratificao a boca, os lbios e a lngua; inclui morder e sugar
18 ms como atividades.
O id est presente no nascimento.
O ego desenvolve-se lentamente a partir da estrutura rudimentar presente no nascimento.
Anal 18-36 meses O anus e a rea ao redor constituem a maior fonte de interesse.
Controle voluntrio do esfncter adquirido (treinamento para uso do vaso sanitrio).
Flico/edipiano 3-5 anos Os genitais constituem o foco de interesse, estimulao e excitaAo.
O pnis o rgo de interesse de ambos os sexos.
~ comum a masturbao.
Inveja do pnis (desejo de posse) encontrada em meninas; complexo de ~dipo (desejo
do menino em casar com a me, e a menina, com o pai, e livrar-se do "concorrente"}
encontrado nos meninos e nas meninas.
Latncia 5-11 ou 13 anos Resoluo do complexo de ~dipo.
Impulso sexual canalizado para atividades socialmente adequadas, como as tarefas escolares e
os esportes.
Formao do superego.
EsMgio final do desenvolvimento psicossexual.
Genital 11-13 anos Comea na puberdade e com a capacidade biolgica de ter orgasmo; envolve a capacidade para
uma verdadeira intimidade.

Adaptada de Freud. S. (1962). The ego and the id (The standard edition of the complete psychologica/ worl<s of Sigmund Freud). (J. Strachey, Trans.)
New York: W. W. Norton & Company.

em relao aos filhos para o clienle. Para lidar com a contra- A psicanlise ainda praticada hoje, embora de forma bas-
transferncia, os enfermeiros podem examinar seus prprios tante limitada. A anlise longa, com sesses semanais ou mais
sentimentos e respostas, usando a autoconscincia e conversan- frequentes , durante vrios anos. Tem alto custo e no cober-
do com os colegas. ta por planos de sade convencionais; assim, ficou conhecida
como "terapia de ricos".
Prtica psicanaltica atual
A psicanlise foca a descoberta das causas de conflitos, senti- Teorias do desenvolvimento
mentos e pensamentos inconscientes e reprimidos do cliente,
Erik Erikson e os estgios do desenvolvimento
que, supostamente, causam ansiedade, e ajuda o cliente a ob-
psicossocial
ter o entendimento desses elementos, resolvendo esses con-
flitos e ansiedades. Os psicanalstas usam as tcnicas da livre Erik Erikson (1902-1994). psicanalista alemo, deu continuida-
associao, da interpretao dos sonhos e da anlise do com- de ao trabalho de Freud sobre o desenvolvimento da personali-
portamento. dade, ampliando-o para todo o periodo da vida, com nfase no
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62 SHEILA l. VIDEBECK

desenvolvimento social e psicolgico nas vrias etapas da exis- ambiente e o conceito de permanncia do objeto, ou seja,
tncia. Em 1950, publicou Childhood and Society, em quedes- objetos tangveis que se encontram alm do alcance no
creveu oito estgios do desenvolvimento psicossocial. Em cada deixam de existir apenas porque esto fora da rea de viso.
estgio, a pessoa precisa completar urna tarefa de vida essencial A criana comea a formar imagens mentais.
para o prprio bem-estar e para prpria sade mental. So tare- 2. Pr-operacional - dos 2 aos 6 anos. A criana desenvolve
fas que pemtem a aquisio de virtudes humanas: esperana, a capacidade de se expressar pela linguagem, compreende
propsito, fidelidade, amor, afeto e sabedoria. Os estgios, as o significado de gestos simblicos e comea a classificar
tarefas de vida e as virtudes so descritos na Tabela 3.3. objetos.
Os oito estgios do desenvolvimento psicossocial de 3. Operaes concretas - dos 6 aos 12 anos. A criana co-
Erikson ainda so usados em uma srie de disciplinas. Nes- mea a aplicar a lgica para pensar, compreende a noo de
sa concepo, o crescimento psicossocial ocorre em fases se- espao e a reversibilidade, mostra-se cada vez mais social e
quenciais , e cada fase depende da concluso da fase anterior capaz de aplicar regras; o pensamento, no entanto, ainda
e de uma tarefa de vida. Por exemplo, no estgio de beb (do concreto.
nascimento ao 18 ms) - confiana vs. desconfiana - o beb 4. Operaes formais - dos 12 aos 15 anos em diante. A
tem que aprender a desenvolver uma confiana bsica (resul- criana aprende a pensar e a raciocinar em termos abstra-
tado positivo), como a certeza de que ser alimentado e cui- tos, desenvolve ainda mais o pensamento lgico e o raciocl-
dado. A formao da confiana essencial: a desconfiana, nio e alcana a maturidade cognitiva.
resultado negativo desse estgio, prejudica o desenvolvimento A teoria de Piaget sugere que os indivduos alcanam a
da pessoa por toda a vida. maturidade cognitiva por volta do meio ou do final da ado-
lescncia. Alguns crlticos de Piaget defendem que o desenvol-
Jean Piaget e os estgios do desenvolvimento
vimento cognitivo menos rgido e mais individualizado do
cognitivo
que sua teoria sugere. Sua teoria til para quem trabalha com
Jean Piaget (1896-1980) investigou como se d o desenvolvi- crianas. Ao tomar consciencia do nlvel de desenvolvimento
mento da inteligencia e do funcionamento cognitivo em crian- cognitivo da criana, o enfermeiro pode entender melhor o que
as. Ele acreditava que a inteligncia humana progride por uma ela quer dizer. Alm disso, as instrues fornecidas a crianas
srie de estgios, de acordo com a idade, sendo que , em cada com frequencia so estruturadas de acordo com seu desenvol-
estgio, a criana demonstra um nvel mais elevado de funcio- vimento cognitivo.
namento do que nos anteriores. Com seu esquema, Piaget con-
fiava plenamente em que as mudanas biolgicas e a maturao Teorias interpessoais
eram responsveis pelo desenvolvimento cognitivo. Harry Stack Sullivan: relaes interpessoais e a
Os quatro estgios do desenvolvimento cognitivo propos- ambientoterapia (milieu)
tos por Piaget so:
Harry Stack Sullivan (1892-1949), psiquiatra norte-americano,
1. Sensrio-motor - do nascimento aos 2 anos de idade. ampliou a teoria do desenvolvimento da personalidade, in-
A criana desenvolve um senso de si prpria separado do cluindo o significado das relaes interpessoais. Sullivan acre-

Tabela 3.3 Estgios do desenvolviment o psicossocial de Erikson

Estgio Vi rtude Tarefa


Confiana vs. desconfiana Esperana Encarar o mundo como seguro e confivel; relaes como as
de afeto, estabilidade e confiana.
Autonomia vs. vergonha e dvida (criana que Vontade Alcance de um sentido de controle e livre-arbltrio.
comea a andar)
Iniciativa vs. culpa (pr-escolar) Propsito Inicio do desenvolvimento de uma conscincia, aprendizado
da forma de controle de conflitos e ansiedade.
Diligncia vs. inferioridade (idade escolar) Competncia Surgimento da confiana nas prprias capacidades. junto do
prazer nas realizaes.
Identidade vs. confuso de papis (adolescncia) Fidelidade Formulao do senso de si mesmo e de pertencimento.
Intimidade vs. isolamento (adulto jovem) Amor Formao de relaes adultas e de amor, alm de vnculos
significativos com os outros.
Generatividade vs. estagna.'lo (adulto mdio) Afeto e preocupallo com Ser criativo e produtivo, estabelecendo a gerao seguinte.
o meio
Integridade do ego vs. desespero (maturidade) Sabedoria Aceitao da responsabilidade por si mesmo e pela vida.
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 63

ditava que a personalidade de uma pessoa envolve mais do que aliviar a ansiedade, repelindo experincias conhecidas, embora
caractersticas individuais, em particular o modo como interage talvez no entenda o que esteja fazendo. Sullivan explicava as
com os outros. Defendia que relaes inadequadas ou no sa- ideias paranoicas e os lapsos de linguagem pelo fato de a pessoa
tisfatrias produzem ansiedade, considerada a base de todos operar no modo paratxico. No modo sintxico, que aparece
os problemas emocionais (Sullivan, 1953) A imponncia e na criana a panir da idade escolar (terceira infncia) e torna-
o significado das relaes interpessoais na vida humana so, -se mais predominante na pr-adolescncia, a pessoa comea
provavelmente, a maior contribuio de Sullivan no campo da a perceber a si mesma e ao mundo no contexto do ambiente
sade mental. e pode analisar experincias em uma srie de espaos. A ma-
Cinco estgios da vida. Sullivan estabeleceu cinco est- turidade pode ser definida como a predominncia do modo
gios de desenvolvimento da vida - primeira infncia, segunda sintxico (Sullivan, 1953).
infncia, terceira infncia, pr-adolescncia e adolescncia -, Comunidade teraputica, ou ambientoterapia. Na vi-
cada um deles com foco em determinadas relaes interpes- so de Sullivan, o objetivo do tratamento o estabelecimento
soais (Tab. 3.4). Sullivan tambm descreveu trs modos de de relaes interpessoais satisfatrias. O terapeuta proporciona
experincia do desenvolvimento cognitivo; acreditava que os uma relao interpessoal corretiva ao cliente. Ele cunhou o ter-
transtornos mentais esto relacionados persistncia de um mo observador participante para indicar o papel do terapeu-
dos modos iniciais. O modo prototxico, caracterfstico da ta, que tanto participa do progresso do relacionamento quanto
primeira e da segunda infncia, envolve experincias breves e o observa.
desconexas, sem relao entre si. Adu ltos com esquizofrenia Tambm se credita a Sullivan o desenvolvimento da pri-
exibem experincias prototxicas persistentes. O modo para- meira comunidade teraputica, ou ambientoterapia, com
txico comea no inicio da segunda infncia, medida que jovens do sexo masculino que tinham esquizofrenia, em 1929
a criana comea a relacionar experincias em sequncia. Ela (embora o termo comunidade teraptutca s tenha sido usado
pode no ter um senso lgico das experincias, consideran- extensivamente depois que Maxwel!Jones publicou The Thera-
do-as como eventos casuais ou coincidncias. A criana busca peutic Community, em 1953). No conceito de ambientoterapia,

Tabela 3.4 Estgio de vida de Sullivan

Estgio Idade Foco


lnfancia Do nascimento ao Existe a necessidade primria do contato corporal e da ternura.
incio da linguagem Domina o modo prototxico (nenhuma relao entre as experincias).
Zonas principais: oral e anal.
Necessidades atendidas representam o bem-estar da criana; quando no so atendidas,
causam medo e ansiedade.
Segunda infancia Do surgimento da Pais vistos como fonte de aprovao e aceitao.
linguagem aos 5 Mudana para o modo paratxico (experincias conectadas entre si, em sequncia).
anos Zona principal: anal.
Gratificao gera autoestima positiva.
Ansiedade moderada gera incerteza e insegurana; ansiedade grave resulta em padres de
comportamento autoderrotistas.
Terceira infancia Dos 5 aos 8 anos Inicia-se a mudana para o modo sintxico (pensamento sobre si prprio e os outros baseado
na anlise de experincias em uma srie de situaes).
Oportunidades de aprovao e aceitao por parte de outros.
Aprende-se a negociar as prprias necessidades.
Ansiedade grave pode resultar em necessidade de controle ou em atitudes restritivas
prejudiciais.
Pr-adolescncia Dos 8 aos 12 anos Movimento em direo a uma intimidade genuna com amigos do mesmo sexo.
A famlia deixa de ser a fonte de satisfao nos relacionamentos.
Mudana maior para o modo sintxico.
A capacidade de criar vnculos com os outros, amar e colaborar se desenvolve ou no.
Adolescncia Da puberdade ~ vida ~ adicionado o desejo relao interpessoal.
adulta A necessidade de relaes especiais de compartilhamento muda para o sexo oposto.
Novas oportunidades de experincias sociais levam consolidao da autoestima ou da
autorridicularizao.
Se o autossistema est intacto. as reas de preocupao so ampliadas de modo a incluir
valores, ideais, deciso sobre a vida profissional e preocupaes sociais.
Adaptada de Sullivan, H. S. (1 953). The interpersonal theory ofpsychiatry. New York: W. W. Norton & Company.
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ou comunidade teraputica, a interao entre os clientes vista


como benfica, e o tratamento enfatiza o papel dessa interao
cliente-cliente. At ento, acreditava-se que a interao entre o
cliente e o psiquiatra era o componente essencial do tratamen-
to. Sullivan e, mais tarde, jones observaram que as interaes
entre clientes, em um ambiente teraputico seguro, geravam
grandes benefcios a estes. O conceito de ambientoterapia,
originalmente desenvolvido por Sullivan, envolvia interaes
entre clientes, incluindo praticar habilidades de relacionamen-
to interpessoal, dar f eedback ao outro sobre o comportamento
deste e trabalhar de modo cooperatvo, como grupo, para solu-
cionar problemas cotidianos.
A ambientoterapia foi um dos principais modos de trata-
mento no ambiente hospitalar intensivo. No ambiente de trata-
mento de sade atual, no entanto, as hospitalizaes so muito
cu nas, e os clientes no tm tempo de desenvolver relaes sig-
nificativas entre si. Por isso, o conceito de ambientoterapia (mi-
lieu) recebe pouca ateno. A administrao do milieu, ou am-
biente, ainda uma das principais tarefas do enfermeiro, com o
objetivo de fornecer segurana e proteo a todos os clientes e
Figura 3.2 Hildegard Peplau desenvolveu as fases da relao te-
promover a interao social. raputica enfermeiro-paciente e contribu iu muito para as bases
atuais da prtica de enfermagem.
Hildegard Peplau: a relao teraputica
enfermeiro-paciente
Hildegard Peplau (1909-1999; Fig. 3.2), terica e clnica de
enfermagem, baseou-se nas teorias interpessoais de Sullivan e 1. A fase de orientao dirigida pelo enfermeiro, engajando o
tambm via o papel do enfermeiro como um observador parti- cliente no tratamento; so dadas explicaes e informaes,
cipante. Peplau desenvolveu o conceito da relao teraputica alm de resposta a perguntas.
enfermeiro-paciente, que inclui quatro fases: orientao, iden- 2. A fase de identificao comea quando o cliente trabalha
tificao, explorao e resoluo (Tab. 3.5). com o enfermeiro de modo interdependente, expressa sen-
Durante essas fases, o cliente realiza certas tarefas e pro- timentos e comea a se sentir mais forte.
move mudanas de relacionamento que ajudam no processo de 3. Na fase de explorao, o cliente utiliza inteiramente os servi-
cura (Peplau, 1952). os oferecidos.

Tabela 3.5 Estgios e tarefas dos re lacionamentos de Peplau

Est gio Tarefas


Orientao So esclarecidas as necessidades e os problemas do paciente.
O paciente faz perguntas.
So explicadas as rotinas e as expectativas hospitalares.
O paciente canaliza energia para resolver os problemas.
~solicitada a participao total do paciente.
Identificao O paciente responde a pessoas que percebe como teis.
O paciente sente-se mais forte.
O paciente expressa seus sentimentos.
Ocorre trabalho interdependente com o enfermeiro.
So esclarecidos os papis do enfermeiro e do paciente.
Explorao O paciente faz uso total dos servios disponveis.
Metas como ir para casa e retomar a vida profissional aparecem.
Os comportamentos do paciente oscilam entre dependncia e independncia.
Resoluo O paciente abandona o comportamento dependente.
Os servios no so mais necessrios ao paciente.
O paciente assume o poder para satisfazer s prprias necessidades, estabelecer novas metas, e assim por diante.

Adaptada de Peplau, H. (1952). lnterperSf)nal relations in nursing. New York: G. P. Putnam's Sons.
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4. Na fase de resoluo, o cliente no precisa mais de servios agente de segurana, mediador, administrador, observador e
profissionais e deixa de apresentar um comportamento de- pesquisador. Esses papis no foram descritos em detalhes, mas
pendente. A relao enfermeiro-paciente termina. "ficam a cargo da inteligencia e imaginao dos leitores" (Pe-
plau, 1952, p. 70).
O conceito da relao enfermeiro-paciente, elaborado por Pe-
Quatro nveis de ansiedade. Peplau definiu ansiedade
plau, com tarefas e componamentos caractersticos de cada etapa,
como resposta inicial a uma ameaa psquica. Descreveu quatro
sofreu modificaes, mas ainda usado atualmente (ver o Cap. S).
nveis de ansiedade: leve, moderado, grave e de pnico (Tab.
Papis do enfermeiro na relao teraputica . Peplau
3.6), que servem de base para o trabalho com clientes acometi-
tambm escreveu sobre os papis do enfermeiro na relao tera-
dos por ansiedade, em uma srie de contextos (ver o Cap. 13).
putica e explicou como eles ajudarn a atender s necessidades
dos clientes. Os principais papis identificados pela terica so: 1. A ansiedade leve um estado positivo de conscincia au-
mentada e sentidos aguados, que permite aprender novos
Estranho: oferecer ao cliente a mesma aceitao e cortesia
comportamentos e solucionar problemas. A pessoa pode
que o enfermeiro ofereceria a qualquer estranho.
receber todos os estmulos disponveis (campo perceptivo).
Pessoa de recursos: dar respostas especficas a perguntas,
2. A ansiedade moderada envolve diminuio do campo per-
dentro de um contexto mais amplo.
ceptivo (foco apenas na tarefa imediata); a pessoa pode
Professor: ajudar o cliente a aprender de modo formal ou
aprender um novo comportamento ou solucionar proble-
informal.
mas apenas com assistncia. Outra pessoa pode redirecio-
Lder: oferecer uma direo ao cliente ou ao grupo.
nar o ansioso para a tarefa.
Substituto: servir de substituto, por exemplo, do pai, da
3. A ansiedade grave envolve sentimentos de receio ou pavor.
me ou de um irmo.
A pessoa no consegue ser redirecionada para a tarefa; foca
Conselheiro: promover experincias, como a expresso de
apenas detalhes dispersos e tem sintomas fisiolgicos de
sentimentos, que conduzem o cliente a um estado saudvel.
taquicardia, diaforese e dor no peito. Se tiver ansiedade
Alm disso, Peplau acreditava que o enfermeiro pode de- grave, o indiv1duo pode parar no pronto-socorro, achando
sempenhar muitos outros papis, inclusive de consultor, tutor, que est tendo um ataque cardaco.

Tabela 3.6 Nveis de ansiedade

Leve Moderada Grave Pnico

Sentidos aguados Ateno seletiva Campo da percepo reduzido Campo da percepao reduzido a
Aumento da motivao Campo perceptivo limitado a um detalhe, ou a detalhes foco em si mesmo
Alerta tarefa imediata disseminados Incapacidade para processar os
Campo da percepo ampliado Possibilidade de Incapacidade para concluir as estmulos ambientais
Capacidade de resolver redirecionamento tarefas Percepes distorcidas
problemas Incapacidade para relacionar os Incapacidade para resolver Perda do pensamento racional
Eficincia da aprendizagem pensamentos ou os eventos, problemas ou aprender com Desorganizao da
Inquietao com independncia eficincia personalidade
"Borboletas" gastrintestinais Tenso muscular Comportamento voltado ao alvio No reconhecimento do perigo
Ausncia de sono Daforese da ansiedade, normalmente, Potencial de suicdio
Irritao Pulso vigoroso ineficaz Possveis delrios ou alucinaes
Hipersensibilidade ao rudo Cefaleia Sentimentos de medo, espanto Incapacidade para a
Boca seca ou pavor comunicao verbal
Tom mais elevado da voz Incapacidade de reagir a Incapacidade para sentar (pode
Maior velocidade da fala redirecionamento parar e correr), ou possibilidade
Mal-estar gastrintestinal Cefaleia grave de ficar completamente mudo
Urina frequente Nusea, vmito, diarreia e imvel
Automatismos aumentados Tremores
(maneirismos nervosos) Postura rlgida
Vertigem
Palidez
Taquicardia
Dor no peito
Choro
Comportamento ritualista (sem
propsito e repetitivo)
Adaptada de Peplau, H. (1952). lnterpersonal relations in nursing. New York: G.P. Putnam~ Sons.
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4. O pnico pode envolver perda do pensamento racional, de- e eliminao da dor, tm de ser atendidas primeiro. O segundo
lrios, alucinaes, imobilidade fsica completa e mudez. A nvel envolve necessidades de segurana e proteo e a possibi-
pessoa pode se mover nervosamente e correr desorientada, lidade de livrar-se de danos ou ameaas de privao. O terceiro
com frequncia, expondo-se a leses. nivel do amor e das necessidades de pertencimento, que in-
cluem manter intimidade, amizade e aceitao. O quano nfvel
Teorias humanistas implica necessidades de valorizao, que compreendem o autor-
O humanismo representa uma mudana significativa em rela- respeito e a valorizao pelos outros. O nvel mais elevado con-
o viso psicanaltica do indivduo corno um ser neurtico siste na autorrealizao, necessidade de beleza, verdade e justia.
movido por impulsos e com problemas psquicos reprimidos. Maslow desenvolveu a hiptese de que as necessidades ele-
Ele muda tambm o foco nas experincias passadas de cada um mentares, na base da pirmide, dominam o comportamento da
e na anlise dessas experincias. O foco do humanismo est pessoa at serem satisfeitas; nesse momento. o nivel seguinte de
nas qualidades positivas do ser humano. na sua capacidade de necessidades passa a dominar. Por exemplo, se no forem aten-
mudar (potencial humano) e na promoo da autoestima. Os didas, as necessidades de alimento e abrigo tornam-se a princi-
humanistas levam em conta as experincias passadas, mas dedi- pal preocupao na vida: o faminto corre riscos e expe-se ao
cam maior ateno ao presente e ao futuro. ostracismo social em busca de comida.
Maslow usou o termo autorrealizao para descrever
Abraham Maslow: hierarquia das necessidades quem satisfez a todas as necessidades da hierarquia e desenvol-
Abraham Maslow (1921-1970), psiclogo norte-americano, es- veu todo o potencial de vida. Poucas pessoas tornam-se autor-
tudou as necessidades ou as motivaes do individuo. Distin- realizadas por completo.
guiu-se de tericos anteriores porque privilegiou a pessoa corno A teoria de Maslow explica diferenas individuais em ter-
um todo, e no apenas uma faceta dela, e enfatizou a sade em mos da motivao pessoal, que no necessariamente estvel
vez de meramente a doena e os problemas. Maslow (1954) por toda a vida. Circunstncias traumticas ou problemas de
elaborou a hierarquia d as necessidades e usou uma pirmide sade podem fazer com que a pessoa regrida a um nlvel infe-
para organizar e ilustrar os impulsos ou as necessidades bsicas rior de motivao. Por exemplo, se urna mulher de 35 anos de
que motivam as pessoas. As necessidades mais bsicas, ou seja. idade que est normal quanto a "amor e pertencimento" des-
as fisiolgicas de alimento, gua, sono, abrigo, expresso sexual cobre que tem cncer, possvel que retorne ao nvel da "se-
gurana" para se submeter ao tratamento e preservar a prpria
sade. Essa teoria ajuda os enfermeiros a compreender como as
motivaes e comportamentos dos clientes mudam em pero-
dos de crise (ver o Cap. 7).

Carl Rogers: terapia centrada no cliente


Carl Rogers (1902-1987), humanista norte-americano, estudou
a relao teraputica e desenvolveu um novo mtodo de terapia
centrada no cliente. Foi um dos primeiros a usar o termo cliente
em lugar de paciente. A terapia centrada no cliente volta o foco
para o papel do cliente, e no do terapeuta, como principal ele-
mento no processo de cura. Rogers acreditava que cada pessoa
experimenta o mundo de um modo diferente, sendo quem me-
lhor conhece a prpria experincia (Rogers, 1961). De acordo
com o humanista, os clientes realizam o "trabalho de cura" e,
em uma relao cliente-terapeuta que sustenta e revigora, po-
dem promover a prpria cura. So eles que esto na melhor
posio para conhecer as prprias experincias e dar sentido
a elas; assim, podem reconquistar a autoestima e progredir na
direo da autorrealizao.
O terapeuta adota uma abordagem centrada no cliente e
assume o papel de apoiador, e no de d irigente ou especialista,
porque, para Rogers, o cliente o especialista sobre a prpria
vida. O terapeuta deve promover a autoestima do cliente o m-
ximo possvel por meio de trs conceitos centrais:
Cansiderel{o positiva incondicional - afeto/cuidado sem jul-
gamento para o cliente que no dependa de seu compor-
Hierarquia das necessidades de Maslow. tamento.
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Genuinidade - verdade e congruncia entre o que o tera- seguido da apresentao da comida foi repetido vrias vezes. No
peuta sente e o que diz ao cliente. final, quando o pesquisador tocava a sineta, os ces salivavam
Compreensao empdtica - o terapeuta percebe os sentimen- sem ver ou sentir o cheiro de comida. Os ces foram "condicio-
tos do cliente e o significado pessoal que este lhes confere, nados", ou seja, aprenderam urna resposta nova (salivar) ao som
transmitindo a ele essa compreenso. da sineta. Seu comportamento foi modificado por condiciona-
A considerao positiva incondicional promove a autoes- mento clssico, ou resposta condicionada.
tima do cliente e reduz a necessidade de um comportamento B. F. Skinner: condicionamento operante
defensivo. A medida que aumenta a autoaceitao do cliente, o Burrhus Frederic Skinner (1904-1990), psiclogo norte-ameri-
processo natural de autorrealizao pode continuar. cano, um dos mais influentes comportamentalistas, ou beha-
Rogers tambm acreditava que a natureza bsica dos seres
vioristas. Desenvolveu a teoria do condicionamento operante,
humanos vir a autorrealizar-se ou passar ao autoaperfeioamen-
segundo a qual as pessoas aprendem o comportamento a partir
to e mudana construtiva. Todos nascemos com uma autoconsi-
da prpria histria ou experincias passadas, em particular as
derao positiva e uma inclinao natural para a autorrealizao.
vivncias reforadas repetidamente. Embora alguns critiquem
Quando as relaes com os outros so de sustentao e carinho,
as teorias de Skinner por desconsiderarem o papel dos pensa-
as pessoas retm sentimentos de autovalorizao e progridem em
mentos, sentimentos ou necessidades na motivao do compor-
direo autorrealizao, o que saudvel. Quando o indivduo
tamento, seu trabalho forneceu vrios princpios importantes,
se v diante de repetidos conflitos com outros, ou se envolve em
usados ainda hoje. Skinner no pretendeu negar a existncia de
relaes no sustentadoras, perde a autoestima, toma-se defensi-
sentimentos e necessidades na motivao; entendeu, porm, o
vo e no mais se inclina autorrealiza.o, o que no saudvel.
comportamento apenas como aquele passvel de ser observa-
do, estudado e aprendido ou desaprendido. Sustentava que, se
Teorias comportamentais
o comportamento pode ser mudado, o mesmo pode acontecer
O behaviorismo surgiu de uma reao aos modelos introspec- com os pensamentos e os sentimentos que o acompanham. O
tivos, que focavam os contedos e as operaes da mente. Con-
importante era a mudana do comportamento.
siste em uma escola de psicologia que trata de comportamentos Os seguintes princpios do condicionamento operante,
observveis e do que a pessoa pode fazer, externamente, para descritos por Skinner (1974), formam a base das tcnicas com-
mudar o comportamento. Essa escola no tenta explicar corno
portamentais usadas hoje:
a mente funciona.
Os behavioristas acreditam que o comportamento pode ser 1. Todo comportamento aprendido.
mudado por meio de um sistema de recompensas e punies. 2. Do comportamento, resultam consequncias - de modo
Para adultos, receber o pagamento com regularidade um re- geral, recompensa e punio.
foro positivo constante, que motiva a ir ao trabalho todos os 3. O comportamento recompensado com reforos tende a re-
dias e a ter um bom desempenho. Isso aj uda a motivar o com- correr.
portamento positivo no local de trabalho. Caso o funcionrio 4. Os reforos positivos que acompanham um comportamen-
pare de receber o salrio, provvel que no mais comparea to aumentam a probabilidade de que ele ocorra novamente.
ao trabalho. 5. Reforos negativos removidos aps determinado comporta-
Se um motorista acelera (comportamento negativo) e no mento aumentam a probabilidade de que ele ocorra de novo.
pego pelo radar, a tendncia que continue acelerando. Porm, 6. O reforo continuo (uma recompensa toda vez que o com-
se receber uma multa (reforo negativo), provvel que comece portamento ocorre) o caminho mais rpido para estabe-
a reduzir a velocidade. No entanto, passadas quatro semanas lecer certo comportamento; mas, finda a recompensa, tal
sem multas (remoo do reforo negativo) por causa de alta ve- comportamento no durar muito.
locidade, h probabilidade de ele voltar a acelerar. 7. O reforo intermitente aleatrio (recompensa ocasional por
um comportamento desejado) um caminho mais lento
Ivan Pavlov: condicionamento clssico
para recorrncias do comportamento; no entanto, esse
Experimentos de laboratrio com ces compuseram a base para comportamento continuar aps o fim da recompensa.
o desenvolvimento da teoria do condicionamento clssico, ela-
borada por Ivan Pavlov: o comportamento pode ser modificado Esses princpios comportamentais de recompensa e reforo
por condicionamento, por meio de estimulas ou condies ex- so usados para ajudar as pessoas a mudar seus comportamentos
ternas ou ambientais. Seu experimento com ces envolveu a ob- em uma terapia chamada de modificao de comportamento.
servao de que esses animais comeam a salivar naturalmente Essa modificao um mtodo que tenta fortalecer um compor-
(resposta) quando veem ou sentem cheiro de comida (estimu- tamento ou uma resposta desejada por meio de reforo positivo
lo). Pavlov (1849-1936) passou a mudar a resposta ou o com- ou negativo. Por exemplo, se o comportamento desejado for a
portamento da salivao por intermdio de condicionamento. assertividade, sempre que o cliente usar habilidades de asserti-
Ele tocava uma sineta (estmulo novo); em seguida, oferecia co- vidade em um grupo de comunicao, o lider fornecer um re-
mida, e os ces salivavam (resposta desejada). O toque da sineta foro positivo, dando-lhe aten.Ao e feedbach positivo. O reforo
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68 SHEILA l. V IDEBECK

negativo envolve a remoo de um estimulo imediatamente aps hiperatividade, os objetivos incluem fazer todo o dever de casa,
a ocorrncia do comportamento, de modo que haja maior proba- tarefas de higiene, aguardar o momento para falar em uma con-
bilidade de o comportamento ocorrer novamente. Por exemplo, versa, etc. A criana recebe uma "estrela" ou adesivo quando
um cliente que fica ansioso ao esperar sua vez de falar no grupo completa as tarefas; ao acumular deterrninado nmero de es-
pode se voluntariar para falar primeiro, evitando a ansiedade. trelas, ganha uma recompensa.
Em um setting de grupo em casa, os princpios operantes
podem entrar em jogo em uma economia de recompensas, um Teorias existenciais
modo de envolver os moradores na execuo de atividades da As teorias existenciais defendem que ocorrem desvios compor-
vida diria. Para cada morador, so mantidos grficos de com- tamentais quando a pessoa no est em contato consigo mesma
portamentos desejados, como levantar-se na hora certa, tomar ou com o ambiente. Quem autoalienado fica sozinho e triste
banho e vestir-se. Todos os dias, marca-se no grfico quando e sente-se desamparado. A falta de autopercepo, combinada
ocorreu o comportamento desejado. No final do dia ou da se- com urna autocrftica severa, impede que a pessoa estabelea
mana, o morador ganha uma recompensa ou uma condecora- relaes satisfatrias. Ela no livre para escolher entre todas
o para cada uma das vezes em que o comportamento deseja- as alternativas possiveis devido a restries autoimpostas. Os
do ocorreu. O morador pode trocar as condecoraes por itens, tericos existenciais acreditam que a pessoa evita a responsabi-
como salgadinh os, autorizao para assistir TV ou um relaxa- lidade pessoal e cede aos desejos e demandas de outros.
mento no Loque de recolher. Todas as terapias existenciais tem o objetivo de ajudar a
t possivel tratar respostas condicionadas, como medos ou pessoa a descobrir um sentido verdadeiro para si mesma. Enfa-
fobias, por meio de tcnicas componamentais. A dessensibili- tizam a responsabilidade pessoal de cada um por s i mesmo, por
zao sistemtica pode ser empregada para aj udar os clientes seus sentimentos, seus comportamentos e suas escolhas. Essas
a superar medos irracionais e ansiedade associada a fobias. Pe- terapias encorajam a atitude de viver completamente no pre-
de-se ao cliente que faca uma lista de situaes que envolvem o sente e olhar para a frente , para o futuro. Carl Rogers s vezes
objeto fbico, em ordem crescente, do menos ao mais provoca- listado junto a terapeutas existenciais. A Tabela 3. 7 resume
dor de ansiedade. A partir dai, ele aprende e pratica tcnicas de essas terapias.
relaxamento para diminuir e controlar tal sensao. Depois,
exposto situao mais branda da lista e usa as tcnicas de rela- Terapia cognitiva
xamento para controlar a ansiedade resultante. Pouco a pouco, Muitos terapeutas existenciais usam a terapia cognitiva, que
exposto a mais e mais situaes que provocam ansiedade at foca o processamento do pensamento imediato - como a pes-
que consiga controlar a mais intensa. soa percebe ou interpreta a prpria experiencia e como deter-
As tcnicas componamentais podem ser usadas em uma mina o prprio modo de sentir e comportar-se. Por exemplo,
srie de diferentes problemas. No tratamento da anorexia ner- ao interpretar uma situao como perigosa. a pessoa tem an-
vosa, o objetivo o ganho de peso. Estabelece-se um contrato siedade e tenta escapar. As emoes bsicas de tristeza, elao,
comportamental entre cliente e terapeuta ou mdico no come- ansiedade e raiva so reaes a percepes de perda, ganho, pe-
o do tratamento. No inicio, o cliente tem pouco tempo no rigo e atos errados de outras pessoas (Beck e Newman, 2005).
supervisionado e fica restrito unidade hospitalar. O contrato Aaron Beck considerado o pioneiro da terapia cognitiva para
pode especificar que, se ganhar cena quantidade de peso, por pessoas com depresso.
exemplo, 0,2 kg/dia, o cliente ter como recompensa um au-
mento do tempo no supervisionado ou do tempo livre fora Terapia racional-emotiva
do hospital, desde que o aumento de peso se mantenha. Ao Alben Ellis, fundador da terapia racional-emotiva, identificou
trabalhar com crianas com transtorno de dficit de ateno/ 11 "crenas irracionais", que, adotadas, deixam a prpria pes-

Tabela 3.7 Terapias existenciais

Terapia Terapeuta Processo teraput.ico


Terapia racional-emotiva Albert Ellis Terapia cognitiva que usa o confronto de "crenas irracionais" que evitam que a
pessoa aceite responsabilidade por si mesma e por seu comportamento
Logoterapia Viktor E. Frankl Terapia criada para ajudar as pessoas a assumir responsabilidade pessoal (a busca de
sentido [logos] na vida um tema central)
Terapia Gestalt Frederick S. Perls Terapia que se concentra na identificao de sentimentos no aqui e agora, levando
autoaceitao
Terapia de realidade William Glasser O foco teraputico a necessidade de identificaao por meio do comportamento
responsvel; as pessoas so desafiadas a examinar maneiras pelas quais seu
comportamento desvia suas tentativas de alcanar as metas de vida
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soa infeliz. Um exemplo de crena irracional "Se amo algum, o uso de habilidades usuais de enfrentarnento. Caplan (1964)
ele tambm deve me amar na mesma medida". Ellis afirmava identificou os estgios da crise: (1) a pessoa exposta a um es-
que, ao acreditar nessa declarao evidentemente invertdica, a tressor, fica ansiosa e tenta lidar com isso do maneira usual; (2)
pessoa fica bastante infeliz, mas culpa o outro por no corres- a ansiedade aumenta quando as habilidades usuais mostram-se
ponder ao seu amor. Ele tambm acreditava em "pensamentos ineficazes; (3) a pessoa faz todos os esforos posslveis para lidar
automticos", que nos trazem infelicidade em determinadas si- com o estressor, inclusive tentativas de usar outros mtodos;
tuaes. Ellis usou a tcnica ABC para ajudar as pessoas a iden- e (4) quando essas tentativas falham, tem um desequilibrio e
tificar os pensamentos automticos: A o estimulo ou evento muita angStia.
ativador; C, a resposta inapropriada excessiva e 8, o vazio men- As crises ocorrem em resposta a uma srie de situaes e
tal que a pessoa precisa preencher para identificar o pensamen- eventos da vida e enquadram-se em uts categorias:
to automtico.
Crises de maturidade. s vezes chamadas de crises de de-
Vilctor Frank/ e a logoterapia senvolvimento, so eventos previslveis no curso normal da
Viktor Frank! baseou suas crenas na prpria observao de vida, corno sair de casa pela primeira vez, casar-se, ter um
pessoas em campos de concentno durante a Segunda Guer- filho e iniciar uma carreira.
ra Mundial. Sua curiosidade sobre o motivo que levou alguns Crises situadonais. So eventos no anLecipveis, ou sbi-
a sobreviver, enquanto outros morriam, fez com que o estu- tos, que ameaam a integridade do individuo, como morte
dioso conclu!sse que os sobreviventes foram capazes de ver de um ente querido, perda do emprego e doena fsica ou
um significado na prpria vida , inclusive sob condies mise- emocional do prprio individ uo ou de algum familiar.
Crises adventldas. As vezes chamadas de crises sociais, in-
rveis. Portanto, a busca de significado (logos) o tema central
cluem desastres naturais, co mo inundaes, terremotos
da logoterapia. Conselheiros e terapeutas que trabalham com
ou furaces, guerra, ataques terroristas e crimes violentos,
clientes no campo do aconselhamento espiritual e em momen-
como estupro ou assassinato.
tos de luto com frequencia usam os conceitos desenvolvidos
por Frank!. Observe que nem todos os eventos que resultam em cri-
se so "negativos por natureza. Casamento, aposentadoria e
Terapa Gesta/t nascimento de filhos, com frequencia, so desejados pelo in-
A terapia Gestalt, fundada por Frederick "Fritz" Perls, enfatiza dividuo, mas, ainda assim, constituem desafios opressores.
a identificao de sentimentos e pensamentos pessoais aqui e Aguilera (1998) identificou tres fatores que influenciam o
agora. Perls acreditava que o autoconhecimento leva auto- estabelecimento ou no de uma crise: a percepo do even-
aceitao e responsabilidade pelos prprios sentimentos e to pelo individuo, a disponibilidade de apoios emocionais e
pensamentos. Os terapeutas costumam usar essa terapia para mecanismos adequados para lidar com a situao. Quando a
aumentar o autoconhecimento do cliente, levando-o a escre- pessoa em crise busca assistencia, esses tres fatores so um guia
ver e ler canas, criar dirios e realizar outras atividades desti- da interveno eficaz. Pode-se ajudar uma pessoa a encarar o
nadas a colocar o passado em repouso para que o foco esteja evento ou o tema a partir de outra perspectiva, por exemplo,
no presente. como uma oponunidade de crescimento ou de mudana e no
como uma ameaa. Ajudar a pessoa a usar os apoios existentes
Terapia da realidade
ou a encontrar novas fontes de apoio pode diminuir a sensao
William Glasser elaborou uma abordagem chamada terapia da de estar sozinho ou oprimido. Finalmente, auxiliar a pessoa a
realidade, que enfatiza o comportamento e o modo como este aprender novos mtodos para lidar com a situao contribui
impede que a pessoa alcance objetivos na vida. Glasser de- para a soluo da crise do momento, oferecendo a ela novas
senvolveu essa abordagem ao trabalhar com pessoas que apre- habilidades para uso futuro.
sentavam com portamento delinquente, mau desempenho na A crise descrita como autolimit.ada, ou seja, no dura in-
escola e problemas emocionais. Ele acreditava que, frequen- definidamente, mas, em geral, costuma permanecer por 4 a 6
temente, as pessoas malsucedidas colocam a culpa de seus semanas. No final desse perlodo, o estado critico solucionado
problemas em outras pessoas, no sistema ou na sociedade. Se- de um dos trs modos. Nos dois primeiros, a pessoa retoma ao
gundo o terico, os individuos precisam descobrir a prpria nvel de funcionamento anterior, pr-crise, ou comea a fun-
identidade, por meio de um comportamento responsvel. A cionar em um nlvel mais elevado; ambos so resultados posi-
terapia da realidade desafia os clientes a examinar os modos tivos para ela. A terceira resoluo implica a estabilizao do
como seus prp rios comportamentos criam obstculos ob- funcionamento em um nlvel inferior ao pr-crise, o que um
teno de objetivos na vida. resultado negativo para o individuo. Resultados positivos so
mais provveis quando o problema (resposta a crise e evento
Interveno na crise ou tema precipitante) est claro e inteiramente definido. Do
Uma crise um momento de virada na vida, produzindo uma mesmo modo, intervenes imediatas esto associadas a me-
resposta emocional de grandes dimenses. Experimentamos lhores resultados.
uma crise ao enfrentar alguma circunstncia da vida ou um Ao passar por uma crise, em geral as pessoas ficam an-
estressor que no conseguimos controlar de modo eficaz com gusadas e buscam ajuda para resolver esse sentimento. En-
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contram-se prontas para aprender e, inclusive, ficam ansio- internao. A internao hospitalar indicada quando a pes-
sas para tentar novas habilidades de lidar com o problema, soa se encontra gravemente depressiva e suicida, gravemente
o que caracteriza uma forma de aliviar a angstia. Esse o psictica, em processo de abstinncia de lcool ou drogas, ou
momento ideal para a interveno, que, provavelmente, ser apresenta comportamentos que exigem superviso cuidado-
bem-sucedida. A interveno na crise inclui uma srie de sa, em ambiente seguro e sustentador. Esta seo descreve, de
tcnicas, baseadas na avaliao do indivduo. As intervenes forma breve, as modalidades de tratamento usadas hoje em
diretivas destinam-se a avaliar o estado de sade e a promo- ambientes hospitalares e no hospitalares.
ver a soluo do problema; podem incluir fornecimento de
novas informaes, conhecimento ou significado; aumento Psicoterapia individual
do autoconhecimento, fornecendo feedback sobre o compor- A psicoterapia individual um mtodo de promoo de mu-
tamento e direcionamento do comportamento por meio da danas pela investigao dos prprios sentimentos, atitudes,
oferta de sugestes ou cursos de ao. As intervenes de apoio pensamentos e comportamentos. Envolve uma relao dire-
objetivam lidar com as necessidades individuais para que se ta individualizada entre o terapeuta e o cliente. Geralmente
alcance um entendimento emptico; podem incluir encora- as pessoas buscam esse tipo de terapia com base no desejo de
jar a identi ficao e discusso de sentimentos, servir de apoio compreender os prprios comportamentos e a si mesmas, fazer
firme e afirmar a autovalorizao da pessoa. As tcnicas e as mudanas pessoais, melhorar as relaes interpessoais ou aliviar
estratgias que incluem um equilbrio desses diferentes tipos dores emocionais ou um estado de infelicidade. A relao entre
de interveno so as mais eficazes. o cliente e o terapeuta passa por etapas similares s da relao
enfermeiro-cliente: apresentao, trabalho e trmino. Medidas
CONSIDERAES CULTURAIS de conteno de custos, ditadas pelas administradoras de pla-
Os principais tericos psicossociais eram brancos e nascidos na nos de sade e outras organizaes, podem obrigar a acelerao
Europa ou nos Estados Unidos, assim como muitas das pessoas da fase de trabalho, para que o cliente possa obter o mximo
que trataram. O que consideraram normal ou tpico talvez no beneicio possfvel da terapia.
se aplique da mesma forma a outras pessoas, com diferentes A relao terapeuta-cliente a chave do sucesso desse
antecedentes tnicos, ticos ou culturais. Os estgios de desen- tipo de terapia. O cliente e o terapeuta precisam ter compati-
volvimento de Erikson, por exemplo, focam a autonomia e in- bilidade para que o trabalho seja eficaz. Os terapeutas variam
dependncia de crianas na primeira infncia, porm esse foco em termos de credenciais, experincia e modelo de prtica. A
pode no ser apropriado para indivduos de outras culturas, escolha do terapeuta bastante importante para que o cliente
em que a independncia individual no incio da vida no um consiga bons resultados. Ele tem que selecionar algum cujas
marco de desenvolvimento. Portanto, importante que o enfer- crenas tericas e cujo estilo profissional coincidam com
meiro evite tirar concluses errneas ao trabalhar com clientes as prprias necessidades e expectativas quanto terapia. O
e familias de outras culturas. O Capilulo 7 discute com mais cliente tambm pode tentar diferentes terapeutas at encon-
profundidade os fatores culturais. trar um compatlveL
As concepes tericas do terapeuta afetam muito seu es-
MODALIDADES DE TRATAMENTO tilo de terapia G discutido). Por exemplo, um terapeuta com
formao em teoria interpessoal enfatiza relaes, enquanto um
Benefcios do tratamento de sade mental existencial foca a autorresponsabilidade do cliente.
comunit rio O enfermeiro ou outro profissional da rea da sade, fami-
Nos Estados Unidos, 1nudanas recentes nos servios de sade liarizado com o cliente, pode estar em condies de recomendar
e de reembolso influenciaram o tratamento de sade mental, um terapeuta ou uma lista deles. Pode ainda auxiliar o cliente a
uma vez que ele envolve todas as reas da medicina, enferma- entender o que cada tipo de terapeuta tem a oferecer.
gem e disciplinas relacionadas com a sade (ver o Cap. 4) A O cliente deve selecionar o terapeuta com cuidado e per-
hospitalizao, com frequncia, o ltimo, e no o primeiro, guntar sobre a abordagem do tratamento que utiliza e a rea
modo de tratamento da doena mental. O tratamento atual re- de especializao. Nos Estados Unidos, leis estaduais regu-
flete a crena de que mais benfico e, certamente, menos lamentam a prtica e o licenciamento de terapeutas; portan-
oneroso para os clientes a permanncia na comunidade e o tra- to, de um Estado para outro, as qualificaes para praticar a
tamento fora do hospital, sempre que possvel. Comumente, o psicoterapia, as exigncias de lcenciamento ou at mesmo a
cliente pode continuar a trabalhar e manter o relacionamento necessidade desse licenciamento pode variar. So poucos os
com a famlia, os amigos e com outros sistemas de apoio en- terapeutas com pouca ou nenhuma educao formal, creden-
quanto frequenta a terapia. A terapia sem hospitalizao tam- ciais ou experincia que atuam dentro dos limites legais de
bm leva em conta que a personalidade da pessoa ou seus pa- seus Estados.
dres de comportamento, como as habilidades para lidar com
problemas, os estilos de comunicao e o nfvel de autoestima, Grupos
desenvolvem-se de maneira gradual ao longo da vida e no O grupo um determinado nmero de pessoas que se rene em
podem ser mudados no breve curso de um tratamento sem determinado ambiente, frente a frente, para realizar tarefas que
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ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 71

exigem cooperao, colaborao ou trabalho conjunto. Cada crtico e a soluo criativa de problemas, o que pode reduzir a
um no grupo tem condies de influenciar os outros membros importncia do trabalho.
ou ser influenciado por eles. O contedo do grupo refere-se ao Alguns grupos evidenciam competio ou rivalidade en-
que dito no contexto da reunio, incluindo material educati- tre integrantes. Isso pode reletir no resultado do grupo de
vo, sentimentos, emoes ou discusses do proj eto a ser rea- modo positivo, caso a competio leve ao compromisso,
lizado. O processo do grupo consiste no seu comportamento melhoria do desempenho e ao crescimento individual. Muitas
como um todo e no de cada membro individualmente, incluin- vezes, no entanto, a competio pode ser destrutiva; quando
do a disposio dos lugares, o tom de voz, as interaes de fala os conlitos no so resolvidos, os membros tomam-se hostis
(quem fala com quem), as atitudes (quem fica quieto), etc. O ou a energia do grupo desviada de seu propsito para lutas
contedo e o processo ocorrem de maneira continua durante o por poder e disputas.
perodo de existncia do grupo. A etapa final, ou trmino, ocorre antes da disperso dos
membros. O trabalho revisado, com foco nas conquistas, no
Etapas de desenvolvimento do grupo crescimento dos integrantes ou em ambos, dependendo do pro-
O grupo pode ser estabelecido em funo de um propsito es- psito preestabelecido.
pecfico, por um perodo determinado, como um grupo de tra- diflcil observar as etapas de desenvolvimento do gru-
balho para completar um projeto contratado, ou um grupo te- po durante seu andamento, e entradas e sadas de integrantes
raputico com sesses para lidar com a depresso. Esses grupos acontecem em vrias situaes. Preferivelmente, o envolvi-
desenvolvem-se em etapas observveis. Nas etapas pr-grupo, mento do grupo com a chegada de novos membros evolui
selecionam-se os membros, identifica-se o propsito ou traba- medida que eles se sentem aceitos pelo grupo, desempenham
lho do grupo e trata-se de sua estrutura. A estrutura do grupo um papel mais ativo e aderem ao trabalho geral. Um exem-
inclui quando e com que frequncia as pessoas iro se encon- plo desse tipo o Alcolicos Annimos (AA), um grupo de
trar, a escolha de um lder e a determinao das regras - por autoajuda com propsitos estabelecidos. Os membros podem
exemplo, se outros indivlduos podem se juntar ao grupo aps o frequentar os encontros do AA quantas vezes quiserem; ainda
incio, como lidar com as ausncias, bem como as expectativas assim, possvel observar coeso ou competio em grupos
dos membros. em andamento.
O primeiro estgio de desenvolvimento do grupo, ou etapa
Liderana do grupo
inicial, acontece assim que se iniciam os encontros. Os mem-
bros apresentam-se, s vezes escolhido um !!der (se isso ain- t: comum os grupos identificarem um lder formal - algum
da no foi feito), discute-se o propsito do grupo e revisam-se destinado a liderar o grupo. Em grupos educativos e terapu-
ticos, normalmente se determina um lder formal com base
regras e expectativas de participao. Os membros comeam a
em sua educao, sua qualificao e sua experi~ncia. Alguns
"conferir" os colegas e o lder, medida que determinam seus
grupos de trabalho apontam lideres mais tarde, enquanto ou-
nveis de conforto no grupo.
tros fazem isto no encontro inicial. Grupos de apoio e de au-
O estgio de trabalho de desenvolvimento do grupo ini-
toajuda, de modo geral, no escolhem lideres formais; todos
cia-se quando os membros passam a dedicar ateno ao pro-
os membros so vistos como iguais. Pode emergir um !!der
psito ou tarefa que se tenta atingir. Isso pode acontecer re-
informal tanto em grupos "sem lder" quanto nos grupos em
lativamente rpido em um grupo de trabalho com um projeto
que h um lder formal identificado. Na maior parte, os lderes
especifico definido, mas possvel que sejam necessrias 2 ou
informais so membros reconhecidos por seus colegas e pos-
3 sesses no grupo de terapia para que os membros desen-
suem conhecimentos, experincia ou caractersticas admirados
volvam certo nfvel de confana antes de compartilhar senti-
e valorizados por todos.
mentos pessoais ou situaes difceis. Durante essa fase, v-
Lideres eficazes focam o processo do grupo, assim como
rias caractersticas do grupo podem ser observadas. A coeso
seu contedo. Suas tarefas incluem dar feedback e sugestes, en-
o grau com que os integrantes trabalham juntos, de modo
corajar a participao de todos os membros (estimular respostas
cooperativo e em busca do objetivo. urna caracterstica de- dos membros retrados, impor limites aos que monopolizam o
sejvel, associada a resultados positivos para o grupo, sendo tempo, esclarecer pensamentos, sentimentos e ideias, contabili-
evidenciada quando os membros valorizam as contribuies zar o progresso e as conquistas e facilitar a progresso das etapas
uns dos outros, pensam em si mesmos como "ns" e dividem de desenvolvimento do grupo.
a responsabilidade pelo trabalho do grupo. Quando o grupo
coeso, os membros sentem-se vontade para expressar todas Papis no grupo
as opinies, positivas e negativas, e h pouco medo de rejeio Papis so a pane de cada membro no interior do grupo. Nem
ou retaliao. Porm, se o grupo for "coeso demais", com uni- todos os membros esto conscientes do "comportamento ligado
formidade e concordncia que passam a ser objetivos impl!ci- ao seu papel", e mudanas no comportamento de integrantes
tos do grupo, pode-se ter um efeito negativo sobre o resultado. pode ser um dos tpicos de que o grupo precisa tratar. Alguns
Em um grupo de terapia, os membros deixam de fornecer o papis facilitam o trabalho, enquanto outros podem afetar nega-
feedback necessrio aos outros quando h excesso de coeso. tivamente o processo ou o resultado. Papis que produzem cres-
Em um grupo de trabalho, tomam-se improvveis o raciocnio cimento incluem: procurar e dar informaes, buscar opinies,
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72 SHEILA l. V IDEBECK

energizar, coordenar, harmonizar, encorajar e elaborar. Por sua interagir com os outros;
vez, papis que inibem o crescimento incluem: monopolizar, sentir-se aceito e integrado;
agredir, dominar, criticar, buscar reconhecimento e seguir os tomar-se consciente de que no est sozinho e de que ou-
outros de maneira passiva. rras pessoas enfrentam os mesmos problemas;
compreender melhor os prprios problemas e compona-
Terapia em grupo mentos e tambm como eles afetam os outros;
Na terapia em grupo, os clientes pancipam de sesses com um dar-se em beneficio de outros (altrulsmo).
grupo de pessoas. Os integrantes companilham um propsito
comum, e espera-se que contribuam com o grupo, beneficiando Os grupos de terapia variam de acordo com os propsitos,
os outros e recebendo deles algum benefcio. So estabelecidas os graus de formalidade e as estruturas. Nossa discusso inclui
regras que todos devem observar e que variam de acordo com o psicoterapia de grupo, terapia familiar, educao familiar, gru-
tipo de grupo. Ser membro de um grupo permite que o cliente pos educativos, de apoio e de autoajuda.
aprenda novos modos de ver um problema ou de lidar com este Psicoterapia de grupo. O objetivo da psicoterapia de
ou, ainda, de solucion-lo; alm disso, ajuda a aprender im- grupo permitir que cada membro entenda e faa mudanas
portantes habilidades interpessoais. Por exemplo, ao interagir positivas no prprio componamento, interagindo e comunican-
com outros membros, com frequncia o cliente recebe feedbach do-se com os outros como integrante do grupo. A organizao
sobre a forma como os outros o percebem e reagem a ele e a seu pode ser feita em tomo de um diagnstico mdico especifico,
comportamento. Essa informao extremamente importante como depresso, ou um tema, como melhorar as habilidades in-
para muitos clientes com transtornos mentais, que costumam terpessoais ou administrar a ansiedade. Tcnicas e processos de
ter dificuldade com habilidades interpessoais. grupo so usados para auxiliar os integrantes a aprender sobre
Os resultados terapeuticos da terapia em grupo (Yalom, o prprio compon.amento com a ajuda dos outros e, tambm,
1995) incluem: a saber como esse comportamento est relacionado com traos
centrais de sua personalidade. Alm disso, os membros do gru-
receber ou adquirir novas informaes; po aprendem que tem responsabilidades em relao aos outros
adquirir inspirao ou esperana; e podem ajud-los a alcanar seus objetivos.
Grupos de psicoterapia costumam ter formalidade na es-
trutura, com um ou dois terapeutaS liderando-os. Uma das ta-
refas do l!der ou de todo o grupo envolve estabelecer as regras,

Cl que tratam do sigilo, da pontualidade, da frequncia e do conta-


to social entre os membros fora dos encontros.

CI H dois tipos de grupo: abeno e fechado. O grupo aberto


est sempre em andamento, indefinidamente, e permite a en-
trada e a sada de integrantes de acordo com as necessidades de
cada um. Por sua vez, o grupo fechado estruturado de modo
a manter os mesmos membros por um nmero especifico de
sesses. No grupo fechado, os membros decidem como lidar
com aqueles que querem sair e, tambm, com possfveis inclu-
ses de novos integrantes (Yalom, 1995).
Terapia familiar. A terapia familiar uma forma de te-
rapia em grupo, em que pancpam o cliente e seus familiares.
Os objelivos incluem compreender como a dinmica da familia
contribui para a psicopatologia do cliente, mobilizar os recu r-
sos funcionais e as foras inerentes familia, reestruturar estilos
comportamentais familiares mal-adaptativos e fortalecer com-
ponamentos q ue ajudam a solucionar problemas familiares (Sa-
dock e Sadock, 2008). A terapia familiar pode ser usada tanto
para avaliar quanto para tratar vrios transtornos psiquitricos.
Embora um dos familiares normalmente seja identificado, no
inicio, como aquele que tem problemas e precisa de ajuda, com
frequncia torna-se evidente, por meio do processo teraputico,
que outros familiares tambm apresentam dificuldades e pro-
blemas emocionais.
Educao fa miliar. A National Alliance for the Mentally
111 (NAMI) desenvolveu um curso singular, de 12 semanas, para
Terapia em grupo. educao familiar (Family to Family Education), conduzido por
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 73

membros treinados da prpria familia. O plano foca esquizo- administrados pelos prprios membros e no possuem um
frenia, transtorno bipolar, depresso clnica, transtorno de p- lder formalmente identificado. Vrios grupos de mtua aju-
nico e transtorno obsessivo-compulsivo. Discute o tratamento da encontram-se disponveis. Alguns tm organizao local e
clinico dessas doenas e ensina como lidar com isso da maneira anunciam seus encontros em jornais locais. Outros so organi-
mais eficaz. Os aspectos especificas desse programa de educa- zados em mbito nacional, como o Alcolicos Annimos, o Pa-
o enfatizam a compreenso emocional e a cura no ambiente rents Without Panners [Pais sem companheiros). o Jogadores
pessoal e o poder e a ao no ambiente social. Alm disso, a Annimos e o Al-Anon (formado por cnjuges e companheiros
NAMI realiza os programas Provider Education, ensinados por de alcoolistas), e possuem escritrios nacionais e sites na Web
dois clientes, dois rnembros da famlia e um profissional da rea (veja o Quadro Recursos na internet).
da sade, que tambm membro da familia ou cliente. Esse A maioria dos grupos de mtua ajuda tem uma regra de
curso destinado a ajudar os provedores a perceber os sofri- sigilo: a identidade dos participantes e os assuntos discutidos
mentos enfrentados por familias e clientes e a avaliar a coragem nos encontros no podem ser divulgados a outras pessoas nem
e a persistncia necessrias vida com a doena mental e recu- revelados fora do grupo. Em muitos programas de 12 passos,
perao desse tipo de doena (NAMI, 2008). como o AA e o jogadores Annimos, as pessoas usam apenas
Grupos educativos. O objetivo do grupo educativo o primeiro nome para preservar a prpria identidade (embora,
fornecer informaes aos membros sobre um tema especfico, em alguns deles, os membros dos grupos saibam o nome com-
por exemplo, controle do estresse, administrao da medica- pleto dos colegas).
o ou treinamento assertivo. O lder do grupo tem experincia
na rea-alvo e pode ser um enfermeiro, um terapeuta ou outro Terapias complementares e alternativa s
profissional da sade. Os grupos educativos normalmente so O National Center for Complementary and Altemative Medici-
agendados para um nmero especfico de sesses e mantm os ne (NCCAM) um rgo federal dos Estados Unidos que trata
mesmos membros at o fim. De modo geral, o lder apresenta as da pesquisa cientfica sobre medicina complementar e alterna-
informaes, e os integrantes podem fazer perguntas ou praticar tiva (CAM, do ingls complementary and altemative medicine).
novas tcnicas. Esse rgo faz pane do National lnstitutes of Health do Depan-
Em um grupo de administrao da medicao, o lder ment of Health and Human Services. A medicina complemen-
discute os regimes dos medicamentos e os possveis efeitos tar inclui terapias usadas junto a prticas mdicas convencio-
colaterais, avalia tais efeitos de acordo com os clientes e, em nais (o modelo mdico). A medicina alternativa, por sua vez,
alguns casos, administra de fato a medicao. contempla terapias usadas em lugar do tratamento convencional.
Grupos de apoio. Os grupos de apoio so organizados
O NCCAM realiza pesquisas clnicas para ajudar a determinar
para ajudar membros que esto enfrentando um mesmo pro- a segurana e a eficcia dessas prticas (NCCAM, 2006). Um
blema a lidar com ele. O l!der do grupo investiga os pen- exemplo de pesquisa na rea da medicina alternativa o estudo
samentos e os sentimentos dos integrantes e promove uma da erva-de-so-joo (em lugar de uma medicao antidepressi-
atmosfera de aceitao, de modo que todos se sintam con-
va) para tratar depresso. Pesquisas sobre o uso da massagem
fortveis para se expressar. Esses grupos, com frequncia , es-
quiroprlica e medicao antidepressiva para tratamento da de-
colhem um lugar seguro para expresso de sentimentos de
presso um exemplo de pesquisa em medicina complementar.
frustrao, tdio ou infelicidade e, tambm, para a discus- A medicina integrada combina a terapia mdica convencional
so de problemas comuns e potenciais solues entre seus e as terapias CAM que j possuem indicias cienrfficos compro-
membros. As regras diferem daquelas da psicoterapia, pois se
vadores de sua segurana e eficcia.
permite, e na verdade at se estimula, o contato de uns com
O NCCAM estuda uma srie de terapias complementares
os outros e, inclusive, a socializao fora das sesses. A con-
e alternativas:
fidencialidade pode ser uma das regras em alguns grupos; os
prprios membros decidem isso. Os grupos de apoio tendem Os sistemas mdicos alternativos incluem a medicina ho-
a ser abertos, sendo permitidas entradas e saldas de acordo meoptica e a naturoptica em culturas ocidentais, e a
com a necessidade de cada um. medicina chinesa, que abrange terapias herbceas e nutri-
Grupos de apoio comuns incluem aqueles formados por cionais, exerccios fsicos tonificantes (ioga, tai chi), medi-
vitimas de acidente vascular cerebral (AVC) ou cncer, pes- tao, acupuntura e massagem teraputica.
soas com aids e familiares de pessoas que cometeram suicidio. As intervenes mente-corpo compreendem meditao, ora-
Nos Estados Unidos, h um grupo de apoio nacional, o Mo- es, cura mental e terapias criativas, que usam arte, m-
thers Against Drunk Driving (MADD), formado por familia- sica ou dana.
res de vitimas de acidentes de carros causados por motoristas As terapias de base biolgica usam substncias encontradas
bbados. na natureza, como ervas, alimentos e vitaminas. Esto in-
Grupos de mtua ajuda. No grupo de mtua ajuda, cludos suplementos alimentares, produtos herbceas, chs
os membros compartilham uma experincia comum, mas no medicinais, aromaterapia e uma srie de dietas.
constituem um grupo de terapia formal ou estruturado. Em- As terapias de manipulal.o e baseadas no corpo utilizam a
bora haja grupos organizados por profissionais, muitos so manipulao ou a movimentao de uma ou mais partes
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74 SHEILA l. VIDEBECK

do corpo; incluem a massagem teraputica e a manipulao O ENFERMEIRO E AS INTERVENES


quiroprtica ou osteoptica. PSICOSSOCIAIS
As terapias energtticas abrangem dois tipos: terapias de
biocampo, destinadas a influenciar os campos energticos A interveno um componente crucial do processo de enfer-
que, segundo se supe, cercam o corpo e nele penetram, magem. As intervenes psicossociais so atividades de enfer-
como toque teraputico, qi gang e reiki, e terapias de base magem que incrementam o funcionamento social e psicolgico
bioeltrca, que envolvem o uso no convencional de cam- do cliente e melhoram suas habilidades sociais, suas relaes
pos eletromagnticos, como campos pulsados, magnticos interpessoais e sua comunicao. Muitas vezes, os enfermeiros
ou de correntes alternadas ou contnuas. O qi gong uma usam intervenes psicossociais para ajudar a atender s neces-
pane da medicina chinesa que combina movimento, me- sidades dos clientes e alcanar resultados em todos os locais da
ditao e respirao regular para incrementar o fluxo de prtica, e no apenas na sade mental. Pode ser, por exemplo,
energia vital e promover a cura. O reiki (palavra japonesa que um enfermeiro mdico-cirrgico utilize intervenes que
que significa energia vital universal) baseia-se na crena de incorporam princpios comportamentais, como determinao
que o corpo e o esprito do paciente podem ser curados de limites em caso de comportamento manipulador, ou forneci-
quando a energia espiritual canalizada por meio de um mento de feedback positivo.
praticante dessa tcnica. Imaginemos a segui nte situao. Um paciente com diabetes
diz ao enfermero:
Pode ser que, por constrangimento, os clientes no digam
ao psiquiatra ou ao profissional da rea da sade que esto "Prometo que vou comer s wn pedacinho do bolo.
usando CAMs. Portanto, importante que o enfermeiro per- Por favor! o bolo de aniversrio do meu neto!"
gunte ao cliente especificamente sobre o uso de fitoterpicos (comportamento manipulador).
e vitaminas ou outras prticas curativas, de forma franca, sem
fazer julgamentos. O enfermeiro pode usar a determinao de limites compor-
tamentais:
Reabilitao psiquitrica
A reabilitao psiquitrica envolve o fornecimento de servi- "No posso deixar voce comer o bolo. Seu ntvel de
os a pessoas com doena mental grave e persistente, a fim de glicose vai subir se comer esse bolo, e no vamos
ajud-las a viver em comunidade. Com frequncia, esses pro- conseguir equilibrar o nvel de insulina."
gramas so chamados de servios ou programas de apoio comu-
nitrios. A reabilitao psiquitrica concentra-se nas foras do Em outra situao, se o cliente est tentando mudar a bolsa
cliente, e no apenas em sua doena. O cliente panicipa ativa- de colostomia, mas precisa de ajuda, o enfermeiro pode dizer:
mente do planejamento. Os programas so destinados a ajud-
-lo a controlar a doena e os sintomas, a conseguir acesso aos "Voce estd indo muito bem. }d consegue trocar a
servios necessrios e a viver bem em comunidade. bolsa com pouca ajuda. n (feedback positivo).
Os programas auxiliam os clientes em atividades da vida
cotidiana, como transporte, compras, preparao de alimentos,
administrao de dinheiro e higiene. As relaes interpessoais e A compreenso das teorias e das modalidades de treina-
de apoio social so reconhecidas como fundamentais para viver mento apresentadas neste captulo pode ajudar o enfermeiro a
bem em comunidade. Programas de reabilitao psiquitrica selecionar estratgias de interveno apropriadas e eficazes. Nos
fornecem oportunidades de socializao, como idas a centros prximos capltulos, apresentamos transtornos e problemas es-
e lugares onde os clientes possam estar com outras pessoas, em peclficos, acompanhados da descrio das intervenes psicos-
um ambiente seguro e acolhedor. Consulta vocacional, treina- sociais que os enfermeiros podem usar.
mento, orientao profissional e apoio esto disponlveis para
os clientes que desejam procurar ou manter um emprego. Pro- QUESTES DE AUTOPERCEPO
gramas de apoio comunitrios tambm oferecem informaes O enfermeiro deve examinar as prprias crenas a
sobre as doenas e seu tratamento e ajudam o cliente a obter respeito das teorias de desenvolvimento psicosso-
servios de sade, quando necessrios. cial e dar-se conta das vrias abordagens de trata-
Lecomte, Wallace, Perreault e Caron (2005) enfatizam a mento disponveis. Tratamentos distintos podem
importncia de incluir o cliente na identificao dos objetivos funcionar para diferentes clientes: nenhuma abordagem se aplica
da reabilitao. Com frequncia, h disparidade entre o que os a todo mundo. s vezes, as opinies pessoais do enfermeiro po-
profissionais da rea da sade acham que so as necessidades dem divergir das do cliente, mas o profissional tem que tomar
do cliente e o que ele prprio percebe como til. Oferecer servi- todo o cuidado para que as prprias crenas no interfiram, inad-
os que correspondam aos principais objetivos do cliente pode vertidamente, no processo teraputico. possvel uma situao,
melhorar significativamente sua qualidade de vida e promover por exemplo, em que um cliente com sobrepeso esteja trabalhan-
recuperao e bem-estar.
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ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 75

do para aceitar-se desse modo e no para emagrecer, enquanto Jean Piaget descreveu quatro estgios de desenvolvirnento
o enfermeiro acredita que ele precisa, na verdade, perder peso. cognitivo: sensrio-motor, pr-operacional, operaes con-
A responsabilidade do enfermeiro consiste em apoiar as metas cretas e operaes formais.
e as necessidades do cliente e no em promover suas prprias As teorias de Harry Stack Sullivan focam o desenvolvimen-
ideias sobre o que este deve ou no fazer. Portanto, no exem- to em termos de relaes interpessoais. Ele via o papel do
plo dado, o enfermeiro deve dar suporte deciso do cliente de terapeuta (chamado observador participante) como o centro
trabalhar pela autoaceitao. Para quem acredita que ter excesso do tratamento do cliente.
de peso reflete simplesmente falta de fora de vontade, pode ser Hildegard Peplau uma terica da enfermagem, cujas teo-
difcil apoiar a participao do cliente em um grupo de mtua rias formaram grande pane da base da prtica de enferma-
ajuda para perda de peso, como o Overeaters Anonymous (para gem moderna, incluindo a relao teraputica entre enfer-
quem come demais), que enfatiza o comer em excesso como uma meiro e paciente, o papel do enfermeiro nessa relao e os
doena e trabalha com a autoaceitao de seus integrantes. quatro nveis de ansiedade.
Abraham Maslow desenvolveu uma hierarquia de neces-
Pontos a serem considerados quando se sidades, estabelecendo que as pessoas so motivadas por
trabalha a autopercepo nveis progressivos de necessidades; cada um deles tem
Pontos relativos a teorias e tratamentos psicossociais: que ser satisfeito antes de passar ao seguinte. Os nveis co-
Nenhuma teoria explica todo o comportamento humano. meam com as necessidades fisiolgicas e prosseguem at
Nenhuma abordagem funciona para todos os clientes. necessidades de segurana e proteo, pertencimento, va-
Familiarizar-se com a variedade de abordagens psicosso- lorizao e, ftnalmente, autorrealizao.
ciais para o trabalho com os clientes aumenta a eficcia Carl Rogers desenvolveu a terapia centrada no cliente, em
do enfermeiro na promoo da sade e do bem-estar dos que o terapeuta desempenha um papel de apoio, demons-
clientes. trando considerao positiva incondicional, sinceridade e
Os sentimentos e as percepes do cliente sobre a prpria compreenso emptica em relao ao cliente.
situao so os fatores que mais influenciam a determina- O behaviorismo foca o desempenho e os comportamentos
o de sua resposta s intervenes teraputicas, e no o observveis do cliente e as influncias externas que podem
que o enfermeiro acha que o cliente deve fazer. provocar mudanas de comportamento; sua nfase no est
em sentimentos e pensamentos.
A dessensibilizao sistemtica um exemplo de condicio-
Questes de pensamento crtico namento em que a pessoa com medo excessivo de algo,
como sapos e cobras, aprende a controlar a resposta da an-
1. Uma boa educao e o cuidado dos pais. em um ambiente
siedade por meio da exposio ao objeto temido.
afetivo, podem superar a predisposio gentica ou biol-
gica doena mental? O behaviorista B. E Skinner desenvolveu a teoria do con-
2. Que teorias deste captulo combinam com suas crenas dicionamento operante, em que as pessoas so motivadas
sobre desenvolvimento psicossocial? Sade e doena a aprender ou a mudar comportamentos por meio de um
mental? Tratamento eficaz? Explique as razes. sistema de recompensas e reforo.
Os tericos existenciais acreditam que surgem problemas
quando a pessoa no se encontra em contato consigo mes-
PONTOS-CHAVE ma e com o ambiente. O indivduo sofre restries autoim-
As teorias psicossociais ajudam a explicar postas, critica-se duramente e no participa de relaes in-
o comportamento humano, tanto a sade terpessoais satisfatrias.
mental quanto a doena mental. H vrios Os fundadores do existencialismo incluem Albert Ellis (te-
tipos de teorias psicossociais, inclusive teo- rapia racional-emotiva), Viktor Frank! Oogoterapia), Fre-
rias psicanallticas, interpessoais, human is- derick Perls (terapia Gestalt) e William Glasser (terapia da
tas, comportamentais e existenciais. realidade).
Freud acreditava que o comportamento humano moti- Todas as terapias existenciais tm o objetivo de fazer a pes-
vado por impulsos e desejos sexuais reprimidos e que o soa voltar a um sentido autntico de si mesma, enfatizando
desenvolvimento na infncia baseia-se na energia sexual a responsabilidade de cada um por si e por seus sentimen-
Oibido) como fora impulsionadora. tos, seus comportamentos e suas escolhas.
As teorias de Erik Erikson focam o desenvolvimento tanto A crise um momento de virada na vida das pessoas e que
social quanto psicolgico ao longo da vida. Ele props oito produz urna resposta esmagadora. Ela pode ser de matu-
estgios de desenvolvimento psicossocial; cada um inclui ridade, situacional ou advent!cia. Uma interveno eficaz
uma tarefa de desenvolvimento e uma virtude a ser alcan- na crise inclui avaliao da pessoa durante o estado crtico,
ada (esperana, vontade, propsito, fidelidade, amor, cari- promoo da soluo do problema e fornecimento de com-
nho e sabedoria). Essas teorias ainda so muito utilizadas. preenso emptica.
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76 SHEILA l. V IDEBECK

RECURSOS ENDEREOS ELETRNICOS


Albert Ellis lnstitute (Rational Emotive Behavior Therapy) http://www.rebt.org
Alcholics Anonymous http://www.alcoholics-anonymous.org
American Group Psychotherapy Association http://www.agpa.org
Beck lnstitute for Cognitive Therapy and Research http://www.beckinstitute .org
Gamblers Anonymous http://www.gamblersanonymous.org
NAMI Family-to-Family Education Program http/!www. nami.org/family
National Association of Cognitive-Behavioral Therapists http://www.nacbt.org

A terapia cognitiva baseia-se na premissa de que o modo & Peer support center. Acessado em I 1 de outubro de 2008, em http://www.
como a pessoa pensa sobre as experincias da vida ou como nami.orgf
National Center for Complementary and Alternacive Medicine. (2006).
interpreta tais experincias determina seus sentimentos ou
What is complemencary and alcernative medicine? Acessado em: http://nc-
seu comportamento. Essa terapia busca auxiliar na mudan- cam.nih.gov/health.
a da maneira de pensar, provocando uma melhoria no hu- Peplau, H. ( 1952). lnLerpersonal relaons in nursing. New York: G. P. Put-
mor e no comportamento. nam'sSons.
O tratamento de transtornos mentais e de problemas emo- Rogers, C. R. (1961). On becoming a person: A therapist~ view of psychothera-
cionais pode incluir uma ou mais das segu intes aborda- py. Boston: Hought0n Mimin.
gens: psicoterapia individual, psicoterapia em grupo, te- Sadock, B.]., &: Sadock, V. A. (2008). Concise textbook of clinica! psychatry
(3rd ed.). Philadelphia: Lippincott \Villiams &: \Vilkins.
rapia familiar, educao familiar, reabilitao psiquitrica,
Skinner, B. F. (1974). AbouLbehaviorism. NewYork: Alfred A. Knopf, lnc.
grupos de mtua ajuda, de apoio e educativos e outras in- Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal r.heory ofpsychiatry. New York: Norton.
tervenes psicossociais, como a d eterminao de limites Yalom, 1. D. (1995). The cheory and practce of group psychor.herapy. New
ou o fornecimento de f eedback positivo. York: Basic Books.
A compreenso das teorias psicossociais e das modalidades
de traLamento pode ajudar o enfermeiro a selecionar estra- LEITURAS ADICIONAIS
tgias de interveno apropriadas e eficazes a serem usadas Beck, A. T. (1976). Coi,'11itve therapy and the emotional disorders. New York:
com os clientes. New American Library, Inc.
Beme, E. (1964). Games people play. New York: Grove Press.
REFERENCIAS Caplan, G. (1964). Principies of preventive psychiatry. New York: Basic Books.
Crain, VV. C. (1980). Theories of development: ConcepLS and application. En-
Aguilera, D. C. (1998). Crisis intervenon: Thtory and mer.hodology (7th ed.).
glewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, lnc.
SL Louis: Mosby.
Frankl, V. E. (1959). Man~ search for meaning:An incroduc1ion 10 logotherapy.
Beck, A. T., & Newman, C.E. (2005). Cognitive therapy. ln B. ]. Sadock &
New York: Beacon Press.
V.A. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry, (Vol. 2 8th ed.,
Glasser, W. (1965). Realicy Lherapy: A new approach co psychiacry. New York:
pp. 2595- 2610). Philadelphia: Llppincou Williams & Wtlkins.
Harper & Row.
Caplan, G. (1964). Principies of preventive psychiatry. New York: Basic Books.
Miller. P. H. (1983). Theories of developmenLal psychology. San Francisco:
Erikson, E. H. (1963). Childhood and sociel:JI (2nd ed.). New York: Norton.
V-(H. Freeman &: Co.
Freud, S. (1962). The ego and the id (The scandani edition of che complete
Millon, T. (Ed.). (1967). Theories of psychopaLhology. Philadelphia: W. B.
psychological worhs of Sigmund Freud)]. Strachey, Trans.). New York: W
Saunders.
W Norton & Company. (Original work published 1923.)
Perls, F. S., Hefferline, R. F., & Goodman, P. (1951). GestalL1herapy: Exctement
LecomLe, T., Wallace, C. ]., Perreaull, M., & Caron, J. (2005). Consumers
and growth in r.he human personality. New York: Dell Publishing Co., Inc.
goals in psychiaLric rehabili1ation and 1.heir concordance wirh existing
Sugarman, L. (1986). Ufe-span development: ConcepLS, theories and inlerven-
services. PsychatJic Services, 56(2), 209-211.
tions. London: Methuen & Co., Lrd.
Maslow, A. H. (1954). Mot.vaton and personaUty. New York: Harper & Row.
Szasz, T. (1961). The myr.h of meneai iUness. New York: Hoeber-Harper.
National Alliance for the Mentally UI (NAM!). (2008). Education, Lraning,
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QUESTES DE MLTIPLA ESCOLHA


Escolha a n:sposta correta para cada uma seguintes questes. c. Frederick Perls
d. Harry Stack Sullivan
L Qual destes tericos defendia que a relao interpessoal cor-
retiva com o terapeuta o principal modo de tratamento? 6. O papel do enfermeiro que envolve substituir urna outra
a. Sigmund Freud pessoa, como um dos pais, chamado de:
b. William Glasser a. Conselheiro
c. Hildegard Peplau b. Pessoa de recursos
d. Harry Stack Sullivan c. Substituto
d. Professor
2. A interpretao dos sonhos e a livre associao so tcni-
cas da: 7. A reabilitao psiquitrica foca:
a. Terapia centrada no cliente a. Pontos positivos do cliente
b. Terapia Gestalt b. Cumprimento de prescries mdicas
c. Logoterapia c. Dflcits em habilidades sociais
d. Pscanlse d . Reduo de sintomas
3. Quatro n!veis de ansiedade foram descritos p or: 8. Quan do o enfermeiro desenvolve, em relao ao cliente,
a. Erik Erikson sentimentos que se baseiam em alguma experiencia do pr-
b. Sigmund Freud prio passado, isso chamado de:
c. Hildegard Peplau a. Contratransferncia
d. Carl Rogers b. Reverso de papis
c. Transferencia
4. Corrigir o modo como a pessoa pensa sobre o mundo e
d. Considerao incondicional
sobre si mesma o foco:
a. Do behaviorismo 9. Um grupo com encontros planejados uma vez por semana,
b. Da terapia cognitiva ao longo de 1Osesses, para lidar com sentimentos de de-
c. Da psicanlise presso seria chamado de:
d. Da terapia da realidade a. Fechado
b. Educativo
5. As estruturas da personalidade id, ego e superego foram
c. Abeno
descritas por:
d. De apoio
a. Sigmund Freud
b. Hildegard Peplau

QUESTES DE COMPLETAR
Escreva o nome correto do terico relacionado com cada declarao ou teoria. Os nomes podem ser usados mais
de uma vez.
1. O cliente a chave da prpria cura. - - -- - - - - - - - - - - - - -- -
2. Fatores sociais e psicolgicos afetam o desenvolvimento. - - - - - -- - - - - - - -
3 . A mudana no comportamento acontece por meio de condicionamento com estfmulos ambientais.

4. As pessoas tomam-se infelizes quando se prendem a crenas irracionais.---------


5. O componamento aprendido a panir de experiencias passadas reforadas. - - - - - - - -
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78 SHEILA l. V IDEBECK

6. Terapia centrada no cliente - - - - -- -- - - - - - -


7. Terapia Gestalt _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __
8. Hierarquia de necessidades _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __
9. Logoterapia _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ __

10. Terapia racional-wiotiva - - - - - -- -- - - - - - -


11. Terapia da r e a l i d a d e - - - - - - - - - - - - -- - -

QUESTES ABERTAS
Descreva cada um dos seguintes tipos de grupos. De um exemplo.
L Psicoterapia em grupo

2. Grupo educativo

3. Grupo de apoio

4. Grupo de mtua ajuda


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Objetivos de aprendizagem
Aps a leitura do captulo, voc dever ser capaz de
1. Discutir locais (settings) tradicionais de tratamento.
2. Descrever diferentes tipos de locais residenciais de tratamento e os servios
oferecidos.
3. Descrever os programas de tratamento na comunidade que oferecem
Palavras-chave servios a pessoas com doena mental.
Access to Community Care and 4. Identificar dificuldades para o tratamento eficaz de pessoas com doena
mental sem domiclio.
Effective Services and Support
5. Discutir tpicos associados a pessoas com doena mental no sistema
{ACCESS) Demonstration
judicirio criminal.
Project
6. Descrever os papis dos diferentes membros de uma equipe multidisciplinar
criminalizao da doena de cuidados da sade mental.
mental 7. Identificar os diferentes papis do enfermeiro, em variados locais e
equipe interdisciplinar programas de tratamento.
{multidisciplinar)
lares de clientes em evoluo
Nos EsTADOS UNIDOS, os SERVIOS DE SADE MENTAL passaram por profundas
locais de tratamento domiciliar
mudanas nos ltimos 50 anos. Antes da dcada de 1950, o tratamento huma-
manejo de caso nitrio em grandes instuies estatais era a melhor estratgia disponlvel para
modelo clube-residncia pessoas com doena mental crnica e persistente; muitas delas ficavam nessas
instituies vrios meses ou anos. A introduo dos psicofrmacos nos anos 1950
programas de hospitalizao
trouxe a primeira esperana de tratar com btito os sintomas da doena mental.
parcial No inicio da dcada de 1970, o foco nos direitos do cliente e as mudanas nas
tratamento comunitrio leis de responsabilidade levaram ao processo de desinstitucionalizao e a urna
assertivo nova era no tratamento. As instituies no podiam mais manter clientes com
doena mental indefinidamente, e o tratamento em um "ambiente menos restriti-
tratamento-dia vo" tornou-se um direito e um principio norteador. Os grandes hospitais estatais
esvaziaram-se. O tratamento na prpria comunidade passou a substituir grande
parte d os antigos servios de hospitalizao do governo. No entanto, os in ves-
ti mentos necessrios no aco mpanharam as necessidades de tratamento e dos
programas comunitrios (ver o Cap. 1).
Hoje, pessoas com doena mental recebem tratamento em uma srie de locais
(settings). Este captulo descreve o conjunto de locais de tratamento disponveis
para essas pessoas e os programas de reabilitao psiquitrica desenvolvidos para
atender s suas necessidades. Os dois tpicos discutem os desafios da integrao
de pessoas com d oena mental comunidade. Este capitulo tambm trata de duas
populaes que recebem tratamento inadequado por falta de acesso aos servios
neceSSrios: clientes sem moradia e presidirios. Alm disso, o capitulo descreve a
equipe multidisciplinar, incluindo o papel do enfermeiro, um de seus integrantes.
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80 SHEILA l. VIDEBECK

E, finalmente, h uma breve discusso sobre a enfermagem psi- hospitalizao prolongada. Pacientes com permanncias mais
cossocial na sade pblica e no atendimento domiciliar. curtas e planejadas nos hospitais no apresentavam internao
posterior mais frequente.
LOCAIS DE TRATAMENTO O sistema hospitalar do Department of Veterans Affairs
(VA) conduziu programas-piloto de uma srie de alternativas de
Tratamento de pacientes hospitalizados admisso hospitalar para internao, ocorridas quando a condi-
Nos Estados Unidos, na dcada de 1980, o servio psiquitrico o do cliente piorava ou quando ocorria uma crise. Hospitali-
em sistema de internao ainda era um importante modo de tra- zaes agendadas e intermitentes no reduziram o nmero de
tamento de pessoas com doena mental. A unidade psiquitrica dias dos veteranos no hospital, mas melhoraram sua autoestima
tipica enfatizava a terapia da conversa, ou seja, interaes um a e a sensao de autocontrole. Uma alternativa disponvel aos
um entre residentes e membros da equipe, e a ambienwterapia, veteranos, o programa Short-Term Acute Residential Treatment
com nfase no ambiente inteiro e em seu efeito no tratamento (START) (Hawthorne et ai., 2005), acontece em San Diego e
do cliente. As interaes individuais e em grupo focavam a con- est disponvel em seis instituies, ou seja, seis centros de tra-
fiana, a autorrevelao dos clientes entre si e com a equipe e a tamento residenciais baseados na no hospitalizao. Ao longo
panicipao ativa em grupos. Para ser eficaz, a ambientoterapia de um perlodo de dois anos, os veteranos tratados no START
exigia longos perodos de hospitalizao, porque clientes em con- tiveram a mesma melhoria de sintomas e funcionamento daque-
dies mais estveis ajudavam a fornecer estrutura e apoio aos les tratados em um hospital VA, mas ficaram significativamente
recm-admitidos, que se encontravam em situaes mais graves. mais satisfeitos com os servios. O custo do tratamento em um
Na dcada de 1990, a economia dos servios de sade co- START era 65% mais baixo do que no hospital.
meou a mudar de forma drstica, e a durao da hospitalizao
diminuiu para apenas alguns dias. Agora, a maioria dos norte- Clientes com internao longa
-americanos possui um plano de sade administrado. Os servios Clientes com longa hospitalizao so pessoas com doena
administrados tm medidas de controle de custo, como reconfir- mental grave e persistente, que ainda precisam de cuidados in-
mao de hospitalizaes, reviso da utilizao e gerenciamento tensivos, apesar da enfase atual na d iminuio das estadas em
de casos: tudo isso alterou muito o tratamento em regime hospi- hospitais. Essa populao inclui clientes que foram hospitali-
talar. O aumento do cuidado gerenciado tem sido associado ao zados antes da desinstitucionalizao e permanecem hospitali-
declnio das hospitalizaes, diminuio dos prazos de hospita- zados mesmo com as tentativas de reintegrao comunidade.
lizao, reduo do reembolso e maior gravidade dos pacien- Tambm incluem-se clientes que so hospitalizados consisten-
tes hospitalizados. Portanto, quando hospitalizados, os clientes temente, por longos perodos, apesar dos esforos para mini-
j esto bastante doentes e no ficam tanto tempo no hospital. mizar a permanncia no hospital. A integrao de clientes com
Atualmente, as unidades de tratamento hospitalar oferecem comportamentos problemticos comunidade ainda encontra
investigao rpida, estabilizao de sintomas e planejam.ento resistencia da sociedade, criando uma barreira para a vida bem-
da alta; alm disso, tm de alcanar todos esses objetivos com -sucedida nas comunidades.
muita rapidez. Para uma estada curta, essencial uma aborda- Urna abordagem para trabalhar com clientes com longa
gem multidisciplinar, centrada no cliente. Os mdicos auxiliam hospitalizao consiste no "albergue hospitalar", uma unidade
os clientes a reconhecer os sintomas, identificar habilidades dentro do hospital que pretende ser mais uma casa do que uma
para lidar com a situao e escolher suportes para a alta. Quan- instituio. Foram estabelecidos vrios projetos de albergue
do o cliente est seguro e estvel, os mdicos e o prprio cliente hospitalar que fornecem acesso a instituies comunitrias e
identificam temas de longo prazo que devem ser investigados focam "experiencias normais", como cozinhar, limpar e fazer o
na terapia ambulatorial. trabalho domstico. Os clientes informararn melhora no funcio-
Algumas unidades de hospitalizao mantm as portas namento, apresentaram menos episdios agressivos e estavam
trancadas, exigem que funcionrios guardem as chaves e cui- mais satisfeitos com o cuidado recebido. Alguns permanecem
dem da entrada e salda de pessoas. Essa situao tem vantagens no albergue , enquanto outros acabaram voltando comunidade
e desvantagens (Haglund, von Knorring e von Essen, 2006). (Banusch et ai., 2007).
Os enfermeiros identificam as vantagens de fornecer proteo O conceito de "albergue para crises" tem tido bom resultado
contra "o mundo externo", mantendo o ambiente seguro e pro- no programa de uma comunidade rural, no Colorado (Knight,
tegido, e as desvantagens so as de que os clientes se sentem 2004). O nico critrio para uso dos servios a percep.o do
confinados ou dependentes, enfatizando o poder dos integran- prprio cliente de estar em crise e de precisar de um ambiente
tes da equipe sobre eles. mais estruturado. Knight acreditava que, se no tiver que exibir
cenos "sintomas" para ter acesso ao albergue, o cliente teria maior
Hospitalizaes de curta durao probabilidade de perceber a prpria situao com mais preciso,
Alwan, johnstone e Zolese (2008) descobriram que as hospi- sentir-se melhor ao pedir ajuda e evitar uma nova hospitalizao.
talizaes breves agendadas funcionavam to bem quanto as Lunsky e colaboradores (2006) estudaram mais de 12 mil
prolongadas. Pacientes que ficavam menos dias na instituio clientes com longo tempo de hospitalizao no sistema de ser-
apresentavam maior probabilidade de frequentar o progra- vios tercirios de sade mental de Ontrio. Descobriram que
ma-dia aps a alta, alm de maior possibilidade de obteno de um em cada oito clientes tinha um diagnstico duplo de doena
emprego, aps dois anos, quando comparados a pacientes com mental maior e retardo mental. Esses clientes precisavam, mas
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ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 81

nem sempre recebiam, de um nvel de cuidados mais elevado, moradia, transporte e acesso aos recursos e servios comunit-
com servios mais intensivos e maior superviso do que aque- rios, fundamental para o xito do planejamento da alta. Na
les com doena mental e funcionamento intelectual normal. Os verdade, a adequao dos planos de alta do cliente um melhor
clientes com diagnstico duplo tinham sintomas mais graves, previ sor do tempo em que a pessoa poder permanecer na co-
mais ocasies de comportamento agressivo e maior carncia de munidade do que os indicadores cl!nicos, como, por exemplo,
recursos fmanceiros e de sade. Os autores sugeriram que uma o diagnstico psiquitrico.
reforma no sistema tercirio de sade mental deveria tratar das Dificuldades ao xito do planejamento da alta incluem abu-
necessidades dos clientes com diagnstico duplo, que, com fre- so de lcool e drogas, comportamento criminoso ou violento,
quncia, excedem os servios hoje disponveis. falha em seguir as prescries da medicao e ideao suicida.
Por exemplo, com frequncia, pessoas com histria recente de
Manejo de caso abuso de drogas ou lcool ou de comportamento criminoso no
O m anejo de caso ou de servios, do tipo caso a caso, um dispem de uma moradia ideal. Alm disso, clientes que tm
conceito importante para hospitais e locais de atendimento co- ideias suicidas ou histria de falha em seguir as prescries da
munitrio. Os gerentes de caso de hospitalizao normalmen- medicao podem no se enquadrar nas exigncias de alguns
te so enfermeiros ou assistentes sociais, que acompanham o servios e programas de tratamento. Portanto, clientes com esses
cliente desde a admisso at a alta e servem de ligao entre eles obstculos ao sucesso do planejamento da alta podem ter um
e os recursos comunitrios, os servios domiciliares e os planos segundo plano em curso, j que servios ou planos ideais no
de sade. Na comunidade, esse profissional trabalha com os estaro disponveis para eles. Consequentemente, quem recebe
clientes em uma srie de situaes, do acesso a servios mdicos alta com um plano alternativo readmitido em menos tempo
e psiquitricos necessrios realizao de tarefas da vida diria, e com maior frequncia do que aqueles com planos melhores.
como usar o transpone pblico, controlar o prprio dinheiro e Os planos de alta, porm, no tero xito se os clientes no
fazer compras em mercados. seguirem tudo o que foi estabelecido. f comum o no compa-
recimento a consultas ou retornos quando os clientes no se
Planejamento da alta
sentem conectados com os servios ambulatoriais, ou se tais
Um conceito imponante em qualquer local de tratamento hos-
servios no so considerados teis ou valiosos. Para o sucesso
pitalar o planejamento da alta. Uma base de apoio, que inclui
do plano de alta, fundamental a ateno a fatores psicossociais
relacionados com o bem-estar do cliente, a incluso da familia e
a familiaridade com os fornecedores de servios comunitrios.
Prince (2006) descobriu que trs tipos de interveno so
ORGANIZAO significativas para evitar uma nova hospitalizao de indivduos
FINANCEIRA com quatro ou mais hospitalizaes anteriores. Essas interven-
es so: fornecimento de instrues sobre sintomas, continui-

... ""'-
...- dade do servio e estabelecimento de uma estrutura diria. Os

----- clientes que conseguem reconhecer sinais de recalda iminente


e pedem ajuda, que participam de consultas e servios ambula-
toriais e que tm um plano dirio de atividades e responsabili-
dades so menos propensos a precisar de outra hospitalizao.
Para integrar as pessoas com doena mental comunida-
~EDIGAMENTOS de, essencial a criao de planos de alta que ofeream mo-
E radia e servios adequados. Uma abordagem hol!stica de rein-
GUIDADOS FSICOS tegrao de pessoas comunidade o melhor meio de evitar
hospitalizaes repedas e melhorar a qualidade de vida dos
SUPERVISO DE clientes. Os programas comunitrios ps-liberao do hospital
NECE551DADE5 devem incluir servios sociais, tratamentos-dia e programas de
NUTRICIONAIS moradia, todos direcionados para a vivncia em comunidade,
cumprimento das recomendaes de tratamento, reabilitao e
vida independente. Os programas do tratamento comuni trio
assertivo (ACT, do ingls assertive community treatment) for-

/
necem muitos dos servios que podem travar a porta giratria
das repetidas admisses hospitalares, entremeadas de tentativas
malsucedidas de viver em comunidade. Esses programas so
discutidos em detalhes mais adiante, neste captulo.

Programas de hospitalizao parcial


Os programas de hospitalizao parcial (PHPs, do ingls par-
Gerente de caso. tia! hospitalization programs) destinam-se a ajudar os clientes a
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82 SHEILA l. V IDEBECK

QUADRO 4.1 Metas do Programa de


Hospitalizao Parcial

Estabelecer os sintomas psiquiatricos Casas para grupos


Monitorar a eficacia dos tarmacos Apartamentos supervisionados
Estabilizar o ambiente de vida Penses especializadas
Aperfeioar as atividades da vida diaria Cuidados tipo ad~ de adultos
Aprender como estruturar o tempo Abrigo para descanso/cuidados em cnses
Desenvolver habilidades sociais
Obter trabalho significativo, emprego pago, ou de um car-
go como voluntario
Oferecer acompanhamento para qualquer uma das preocu- (board and care homes) cosLumam fornecer quarto, banheiro,
paes de sade lavanderia e uma refeio Lodos os dias. Lares adotivos para
adultos (adult f oster homes) costumam atender 1 a 3 clientes em
atmosfera familiar, incluindo refeies e atividades sociais com
fazer a transio gradual da situac;llo de pacientes hospitalizados a famlia. As casas de passagem (halfway houses) costumam ser
para a de vida independente, evitando outras hospitalizaes. um lar temporrio e fornecem apoio aos clientes enquanto eles
Nos programas de tratamento-da, os clientes voltam para casa se preparam para a independencia. As casas coletivas (.group
noite; nos programas noturnos, acontece o inverso. Os servi- homes)** abrigam 6 a 10 residenLes, que se revezam nas ta re-
os oferecidos por diferentes PHPs variam, mas a maioria deles fas domslicas e no preparo das refeies, sob superviso de
inclui grupos de desenvolvimento de habilidades de comunica- um ou mais integranLes da equipe de tratamento. Programas de
o e habilidades sociais, soluo de problemas, monitoramento vida independente (independent living programs), com frequn
de medicaes e aprendizado de estratgias e habilidades para eia, ocorrem em condomlnios, onde os clientes compartilham
lidar com a vida cotidiana. Em alguns PHPs, esto disponveis apartamentos. Os membros da equipe ficam disponveis para
sesses individuais, com.o as de assisttncia profissional e terapia interveno em momentos de crise, ajuda com transporte, as-
de trabalho e de recreao. sistncia em atividades cotidianas e, s vezes, monitoramento
Cada cliente tem um plano de tratamento e objetivos in de frmacos. Alm da equipe de sade no prprio local, muitos
dividualizados, desenvolvidos em conjunto com o gerente do locais de moradia fornecem servios de manejo de caso para
caso e outros membros da equipe de tratamento. As oito cate- os clientes e colocam-nos em contato com outros programas
gorias de objetivos, normalmente estabelecidas nos PHPs esto (p. ex., reabilitao prof1SSional, servio mdico, dentrio e psi
resumidas no Quadro 4.1. quitrico; programas ou servios de reabilitao psicossocial),
Nos PHPs, os clientes podem participar do programa aps conforme necessrio.
uma internao hospitalar, que , de modo geral, curta demais Algumas agncias fornecem casas de repouso ou de servi-
para tratar outras condies alm da estabilizao de sintomas os para momentos de crise, destinadas a clientes que precisam
e a eficcia da medicao. OutTOS clientes podem ingressar no de um abrigo por pouco tempo. Esses clentes podem ficar em
PHP para tratar problemas antes que eles surjam, evitando as- casas coletivas ou independentes na maior parte do tempo, mas
sim uma permanencia onerosa e indesejada no hospital. pos- precisam de "descanso" das residencias que costumam frequen-
svel, ainda, que outros faam a transio de um PHP para uma tar. Geralmente isso ocorre quando entram em crise, se sentem
terapia de longo prazo sem hospitalizao. Randall e Kinkelstein oprimidos ou no conseguem ldar com os prprios problemas
(2007) descobriram que uma terapia cogn itivo-comportamen- ou emoes. Esses servios costumam fornecer maior apoio
tal, em local de tratamento-dia, foi benfica para clientes com emocional e assistncia na soluo de problemas, com um local
doena mental severa e persistente para o alcance das metas do separado da fonte das angsti as do cliente.
programa de preveno de recaldas, melhor funcionamento na O ambiente e m que vive o cliente afeta seu nlvel de fun-
co munidade e aumento da adaptao social. Os participantes cionamento, s ua taxa de reinsLitucionalizao e a d urao da
tambm apresentaram aumento da autoestima, sentimentos de permanncia no local de tratamento. Na verdade, esse ambien-
te costuma ser um fator mais relevante de previso de seu xito
esperana e um senso de fortalecimento.
do que as caracteristicas de sua doena. O clienLe que vive em
Locais residenciais um ambiente insatisfatrio costuma abandonar a comunidade
ou readmitido no hospital. Encontrar situaes de vida de boa
Nos Estados Unidos, pessoas com doena mental podem viver qualidade para o cliente uma tarefa diflcil. Muitos moram em
na prpria comunidade, em locais de tratamento domiciliar reas comerciais ou dominadas pelo crime e no em reas resi-
que variam de acordo com a estrutura, o nivel de superviso denciais (Forchuk, Nelson e Hall, 2006).
e os servios fornecidos (Quadro 4.2). Alguns deles so cria
dos como locais de passagem, com a expectativa de que os
residentes iro progredir e viver de modo mais independente.
Outros programas residenciais atendem os clientes enquanto N. de. R.T.: No Brasil, penses prot~gidas.
necessrio, s vezes, por vrios anos. As penses especializadas K. de R. T.: No Brasil, residencias ttraptuticas.
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EN FERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSI QUIATRIA 83

Os lares de clientes em evoluo (evolving consumer PROGRAMAS DE REABILITAO


household)* compem uma situao de vida em grupo em que os PSIQUITRICA
residentes fazem a transio de uma casa coletiva tradicional para
uma residencia em que assumem as prprias responsabilidades e Reabilitao psiquitrica, s vezes chamada de reabilitado
funcionam sem a superviso local de uma equipe de tratamento. psicossocial, refere-se a servios destinados a promover o pro-
Um dos problemas da moradia para pessoas com doena mental cesso de recuperao de clientes com doena mental (Quadro
consiste em que elas precisam se mudar com frequncia de um 4.3). Essa recuperao vai alm do controle de sintomas e da
local para outro, medida que aumenta sua independncia. Essa administrao da medicao, pois inclui crescimento pessoal,
movimentao continua exige adaptaes em cada local, dificul- reintegrao comunidade, capacitao, maior independncia
tando a manuteno de sua independncia. Uma vez que os lares e aumento da qualidade de vida. Os programas e os servios
de clientes em evoluo dispem de um arranjo domiciliar per- comunitrios de apoio oferecem reabilitao psiquitrica em v-
manente, o problema da realocao est solucionado. rios graus, normalmente de acordo com os recursos e os finan-
Com frequncia, os residentes tm planos diferentes de es- ciamentos disponveis. Alguns programas focam, sobretudo, a
tabelecimento de moradia em grupo ou do tipo residencial na reduo das readmisses hospitalares, por meio do controle de
vizinhana. Dizem que morar em grupo diminui os valores de sintomas e administrao da medicao, enquanto outros in-
propriedade, aumenta a ideia de que pessoas com doena men- cluem servios sociais e de recreao. Nos Estados Unidos, no
tal so violentas, agem em pblico de forma estranha, ou cons- h programas suficientes disponlveis para atender s necessida-
tituem uma ameaa aos filhos. So pessoas com esteretipos des de pessoas com doena mental.
muito estigmatizados, caracterizados por falta de informao. A reabilitao psiquitrica melh ora os resultados do clien-
Os moradores devem ser informados disso para que mo radias te, oferecendo servios comunitrios de apoio para reduzir as
seguras, dentro do oramento e de suas expectativas, possam taxas de readmisso hospitalar e aumentar a integrao comu-
ser criadas para pessoas que precisam de cuidados no local em nidade. Ao mesmo tempo, os cuidados gerenciados reduziram
que residem. Os enfermeiros encontram-se em condies de de- os servios "mdicos necessrios" custeados. Por exemplo, ao
fender os chentes, educando os membros da comunidade. ser descoberto que treinamento de habilidades constitula um
sucesso na assisttncia a clientes na comunidade, os planos de
Atendimento de transio sade definiram a reabilitao psiquitrica como t.o somente
treino de habilidades, no custeando outros aspectos da reabi-
No Canad e na Esccia, o modelo de alta transitria (Forchuk,
litao, como a socializao ou os supones ambientais. Clientes
Reynolds, Sharkey, Manin e jensen, 2007) tem obtido suces-
e provedores identificaram pobreza, falta de trabalho e habili-
so. Pacientes que receberam alta para a comunidade aps longa
dades profissionais inadequadas como obstculos integrao
hospitalizao, receberam servios intensivos para facilitar sua
comunidade; no entanto, como essas barreiras no so pane
transio vida e ao funcionamento na comunidade de forma
do que "necessrio medicamente", na definio de reabilitao
satisfatria. Dois componentes essenciais desses modelos in-
psiquitrica pelos planos de sade, os servios necessrios para
cluem apoio dos colegas e de profissionais que oferecem o ser-
que tais barreiras fossem vencidas no receberam recursos.
vio. O apoio dos colegas oblido por um cliente que, agora,
mora em condies bem-sucedidas na comunidade. A equipe
Modelo clube-residncia
profissional constitui-se na ponte entre os cuidados na comu-
nidade e os cuidados mdicos - os profissionais da instituio Em 1948, em Nova York, o Fountain House conduziu o pri-
no encerram sua relao terapulica com o cliente enquanto meiro modelo clube-residenda de reabilitao baseada na co-
uma relao teraputica no seja estabelecida com o provedor
de atendimento na comunidade. um modelo que requer cola-
borao, apoio administrativo e recursos financeiros adequados
para a promoo real da sade e do bem-estar do paciente, alm QUADRO 4.3 Metas da reabilitao
da preveno de recaldas e nova hospitalizao. psiquitrica
A pobreza entre as pessoas com doena mental um obs-
tculo importante manuteno de uma moradia. Embora
Recuperaao da sade mental
muitos clientes manifestem desejo de trabalhar, grande nmero Crescimento pessoal
no pode fazer isso com consistncia. Mesmo com os servi- Qualidade de vida
os profissionais, os trabalhos disponfveis tendem a no exigir Reintegrallo comunidade
muito e ser de meio penodo, resultando em renda inadequada Fortalecimento
manuteno de uma vida independente. Os programas de Aumento da independncia
reabilitao psiquitrica e a sociedade precisam abordar a ques- Redullo das baixas hospitalares
Aperfeioamento do funcionamento social
to da pobreza entre as pessoas com doena mental de modo a
Aperfeioamento do funcionamento vocac1onaVprofissional
acabar com essa barreira a uma vida independente e autossu- Tratamento continuo
ficincia (Perese, 2007). Maior envolvimento nas decises do tratamento
Melhora da sade fsica
Recuperao do senso de si mesmo
!\. de R.T.: No Brasil, penses protegidas ou lares abrigados.
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munidade. Conforme dados de 2008, mais de 400 clubes desse clube-residncia existe para promover a aliana de reabilitao
tipo esto estabelecidos em 32 pases, espalhados por todo o como uma fora positiva na vida dos membros.
mundo. O Fountain House uma "comunidade intencional", O foco do clube-residncia est na sade e no na doena.
fundamentada na concepo de que homens e mulheres com Tomar os frmacos prescritos, por exemplo, no requisito para
incapacidades psiquitricas graves e persistentes podem alcan- participao. Os membros, e no a equipe de profissionais, so
ar, e de fato alcanaro, objetivos de vida normal se tiverem os responsveis, no final, pelas tomadas de deciso sobre o tra-
oponunidade, tempo, apoio e companheirismo. A essncia da tamento, tais como a necessidade ou no de uma internao. A
panicipao em clubes-residncias baseia-se em quatro direitos equipe do clube-residncia apoia os membros, ajuda-os a obter
garantidos aos membros: a assistncia necessria e, acima de tudo, permite que tome1n
decises que, enfim, afetam todos os aspectos de suas vidas.
um lugar aonde ir
Essa abordagem reabilitao psiquitrica o eixo fundamental
um trabalho relevante e o ponto fone do modelo clube-residncia.
relaes relevantes
um lugar para onde voltar (membro vitalcio) Tratamento comunitrio assertivo (1973)
O modelo do clube-residncia fornece aos membros muitas Uma das abordagens mais eficazes para o tratamento baseado na
oponunidades, incluindo atividades de tTabalho diurnas focadas comunidade, destinado a pessoas com doena mental, o ACT
no cuidado, na manuteno e na produtividade da residncia, (do ingls, assertive communty treatment; Quadro 4.4). Marx, Test
atividades de lazer noite, nos fins de semana e feriados, esforos e Stein (1973) conceberam essa ideia em 1973, em Madison, no
e apoio para obteno de um emprego independente e opes de Estado de Wisconsin (Estados Unidos), quando trabalhavam no
moradia. Os membros so encorajados a usar servios psiquitri- Mendota State Hospital. Acreditavam que treino de habilidades,
cos e recebem assistncia para tal; de modo geral, esses servios ensino e supone deveriam ser feitos na comunidade em que hou-
consistem em clinicas locais ou profissionais paniculares. vesse necessidade e no no hospital. Seu programa ficou conhe-
O modelo clube-residncia reconhece a relao mdi- cido, inicialmente, como modelo de Madison, passando, ento,
co-cliente como uma das chaves do sucesso do tratamento e a "treinamento de vivncia em comunidade" e, por ltimo, ACT,
da reabilitao, ao mesmo tempo em que admite que encontros ou programa comuns assertivo. Os atuais programas de expanso
breves, focados na administrao de sintomas, no so suficien- mvel e tratamento continuo tm suas raizes nesse modelo.
tes para promover esforos de reabilitao. A "aliana de reabi- O programa ACT orientado para soluo de problemas: os
litao" refere-se rede de relaes que precisa ser desenvolvi- membros da equipe tratam de temas especficos da vida, ainda
da ao longo do tempo para apoiar pessoas com incapacidades que sejam simples. Esses programas fornecem a maioria dos ser-
psiquitricas. Inclui o cliente, a familia, os mdicos e tambm vios de maneira direta, em vez de confiar em encaminhamentos
os administradores da moradia, os funcionrios e os vizinhos. a outros programas ou agncias, e implementam os servios na
Essa aliana precisa de apoio da comunidade, de oponunida- casa ou na comunidade do cliente e no em consultrios. Os ser-
des de sucesso, de coordenao dos provedores de servios e vios ACT tambm so intensivos; programam-se trs ou mais
de envolvimento dos membros para manter um foco positivo contatos presenciais com o cliente de acordo com as necessida-
nos objetivos de vida, pontos positivos, criatividade e esperan- des de cada um. A abordagem em equipe permite que todos os
a, medida que os membros buscam a recuperao. O modelo profissionais envolvidos fiquem igualmente familiarizados com

Ter uma equipe multidisciplinar que inclua psiquiatra, enfermei- Promover a sade mental mediante o uso de uma vasta gama
ro em sade mental e psiquiatria, especialista em reabilitao de recursos e modalidades de tratamento.
profissional e assistente social para cada 100 clientes (baixa Enfatizar e promover a independncia do cliente.
proporo profissionais-cliente). Usar reunies dirias da equipe para discutir estratgias a fim
Identificar um ponto fixo de responsabilidade pelos clientes de melhorar o atendimento dos clientes.
com um provedor de servios primrios. Oferecer servios 24 horas/dia que incluam atendimento em
Reduzir ou eliminar os sintomas debilitantes da doena mental. perodos de folga do cuidador para evitar hospitalizao e crise
Melhorar as funes do cliente nos papis e atividades adul tos desnecessrias a fim de prevenir desestabilizao, com visitas
sociais e profissionais. desnecessrias ao setor de emergncia.
Reduzir a carga de atendimento da famlia, oportunizando aos Medir os resultados do cliente quanto a: sintomatologia;
clientes o aprendizado de habilidades em situaes da vida real. funcionamento social, psicolgico e familiar; emprego remu-
Implementar um programa contnuo de tratamento individuali- nerado; independncia; fortalecimento; uso de servios auxi-
zado definido pelas necessidades do cliente. liares; satisfao do cliente, da famlia e da sociedade; uso de
Envolver todos os sistemas de apoio necessrios para o trata- hospitais; uso de agncias; nova hospitalizao; qualidade de
mento holstico dos clientes. vida e custos.
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todos os clientes, de modo que estes no tenham de esperar por veis alguns servios de moradia limitados, mas o PATH trabalha,
uma pessoa especfica. Alm disso, os programas ACT estabele- sobretudo, com os j existentes na prpria comunidade (Substan-
cem um compromisso de longo prazo com o cliente, fornecendo ce Abuse and Mental Health Services Administration, 2006).
servios por pertodos que podem ser longos, de acordo com a ne- O Center for Mental Health Services iniciou o Access to
cessidade, e sem restrio de tempo (Coldwell e Bender, 2007). Community Care and Effective Services and Support (AC-
Os programas ACT foram desenvolvidos e evoluram em lo- CESS) Demonstration Project (Projeto de Demonstrao do
cais urbanos, mas so tambm eficazes em reas rurais, nas quais Acesso a Cuidados Comunitrios e Suporte e Servios Efica-
os .servios psiquitricos tradicionais so mais limitados e frag- zes) em 1994 para avaliar se sistemas mais integrados de for-
mentados, mais difceis de serem acessados do que nas cidades. necimento de servios, pelo uso dos servios e da expanso da
As reas rurais dispem de menos dinheiro para ftnanciar esses assistencia, incrementam a qualidade de vida de pessoas sem
servios, e o estigma social da doena mental maior nessas re- morada com incapacidade mental grave. O ACCESS foi um
gies; alm disso, so negativas as atitudes em relao a progra- programa de demonstrao de cinco anos, implementado em
mas do servio pblico. Os programas ACT rurais resultam em 15 cidades de nove Estados dos Estados Unidos, que repre-
menor nmero de hospitalizaes, maior estabilidade domiciliar, sentavam as principais reas geogrficas do pas. Por ano, cada
melhoria da qualidade de vida e melhoria dos sintomas psiquitri- local fornecia expanso da assstencia e do manejo de caso in-
cos. Esse sucesso ocorreu apesar de terem sido necessrias certas tensivo a 100 pessoas sem moradia com doena mental grave.
modificaes nos ACTs tradicionais, como a formao de equipes Nos dois primeiros anos do programa de demonstrao
de duas pessoas, menor durao e reduo do nmero de conta- ACCESS, os participantes foram entrevistados a fim de se ve-
tos com clientes e participao mnima de outras especialidades. rificar se tinham desenvolvido urna relao com os respectivos
Os programas ACT tambm tm xito no Canad e na Aus- gerentes de caso e que tipo de diferena, quando havia alguma,
trlia (Latimer, 2005; Udechuku et ai., 2005), contribuindo para teriam encontrado em relao a falta de moradia, controle de
a diminuio das hospitalizaes e fomentando a integrao de sintomas e uso de substncias. Um total de 2.798 participan-
pessoas com doena mental comunidade. Em Nova York, os tes completou o processo de entrevistas. Apenas 48% relataram
ACTs foram modificados a fim de incluir servios destinados a manter relao ou conexo pessoal com os gerentes de caso,
prevenir a priso e o encarceramento de adultos com doena o que evidencia como complicado estabelecer relaes tera-
mental grave e o envolvimento no sistema de justia criminal. pulicas com clientes mentalmente doentes e sem moradia. Os
Essa popula.o especial discutida mais adiante, neste capitulo. clientes que relataram esse tipo de relao descreveram ter re-
cebido maior apoio social, suporte pblico e educao, estar
POPULAES ESPECIAIS DE CLIENTES COM menos psicticos, ficar menos dias intoxicados e sem moradia
DOENA MENTAL do que os participantes que disseram no ter relacionamento
algum com seus respectivos gerentes de caso. Embora o enga-
Populao sem moradia jamento dessa populao em relacionamentos terapeutices seja
Pessoas com doena mental e sem moradia so o foco de es- d ificil, quando isso acontece, os resultados so positivos.
tudos recentes. Para essa populao, abrigos, programas de O relato mais recente do projeto ACCESS aponta que os
reabilitao e prises podem servir de alternativas paliativas ao participantes mencionaram vrios fatores que afetam a qualida-
servio de internao ou de residncia de apoio. Mudanas fre- de de vida; os mais importantes foram controle dos sintomas
quentes, que levam o cliente da rua a programas e instituies, psiquitricos e apoio social. Os dados desse relato sugerem que
pioram a existncia marginal dessa populao. Comparados necessrio focar o tratamento nos vrios domnios independen-
com indivduos sem moradia e sem doena mental, os sem- tes da doena psiquitrica, nas redes de apoio social, no trabalho
-teto mentalmente doentes passam mais tempo sem residencia, e na renda, na moradia e no aumento do uso do servio, a fim de
em abrigos e na priso, tm menos contato com a famlia e en- melhorar ao mximo a qualidade de vida autoavaliada do cliente
frentam mais obstculos para conseguir um emprego (National e diminuir o nmero de dias sem moradia. Esses resultados posi-
Resource and Training Center on Homelessness and l\l!ental Ill- tivos foram mantidos aps o trmino da interveno (Rothbard,
ness, 2006). Para essa populao, os profissionais substituem a Min, Kuno e Wong, 2004). Desai e Rosenheck (2005) estudaram
famlia, passando a ser a principal fonte de ajuda. as pessoas do projeto ACCESS em termos de necessidades de
Apenas fornecer moradia no altera de maneira significativa sade fsica no atendidas. Descobriram que o manejo de caso
o prognstico da falta de lar de pessoas com doena mental. Ser- em regime de colaborao desempenhou um papel importan-
vios de reabilitao psicossocial, apoio de colegas, treinamento te na melhoria da sade fisica dos participantes, estabelecendo
profissional e treinamento de habilidades cotidianas so compo- uma ligao entre eles e os servios mdicos apropriados.
nentes importantes para reduzir o nmero de pessoas sem mo-
radia e melhorar sua qualidade de vida. No incio da dcada de Prisioneiros
1990, o governo dos Estados Unidos autorizou um programa de A taxa de doena mental entre a populao carcerria de
subvenes para tratar as necessidades de pessoas sem moradia e 13%, comparada a 2% na populao em geral. De modo
com doena mental. O programa Projects for Assistance in Transi- geral, os transgressores tm doena mental aguda e crni-
tion from Homelessness (PATH) financia servios de expanso de ca, alm de funcionamento insatisfatrio. Tambm, muitos
assistncia em comunidades, sade mental, abuso de substncias, no tm moradia. Os fatores citados como razo para que
manejo de caso e outros servios de apoio. Encontram-se dispon- pessoas mentalmente doentes sejam colocadas no sistema
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de j ustia criminal incluem desinstitucionalizao, critrios mulheres. Isso levou os autores a sugerir que essa rpida ferra-
mais rgidos de responsabilizao criminal de civis, falta de menta de avaliao aumentaria a eficcia da identificao e do
apoio comunitrio adequado, conteno de gastos com tra- encaminhamento de detentos do sexo masculino, sendo, por-
tamentos de doena mental e atitudes da polcia e da socie- tanto, til como elemento-padro do processo prisional.
dade (Gostin, 2008). A criminalizao da doena mental
refere-se prtica de prender e processar transgressores com EQUIPE INTERDISCIPLINAR
doena mental, inclusive por delitos leves, quatro vezes mais
Seja qual for o local de tratamento, o programa de reabilita-
do que transgressores da populao em geral, no esforo de
o ou a populao, a abordagem da equipe interdisciplinar
mant-los em algum tipo de instituio onde possam receber
(multidisciplinar) mais til na hora de lidar com problemas
o tratamento necessrio. No entanto, se tivessem recebido tal
multifacetados de clientes com doena mental. Os diferentes
tratamento antes, alguns doentes mentais no teriam se en-
membros da equipe possuem especializao em reas especfi-
volvido em atividades criminosas. cas. Quando colaboram uns com os outros, esses profissionais
A preocupao da sociedade com o potencial perigo das so capazes de atender s necessidades dos clientes de modo
pessoas com doena mental alimentada pela ateno que os mais eficaz. Os integrantes da equipe interdisciplinar incluem
meios de comunicao dispensam a qualquer crime violento co- farmacutico, psiquiatra, psiclogo, enfermeiro em psiquiatria,
metido por algum nessa situao. Embora seja verdade que in- assistente social em psiquiatria, terapeuta ocupacional, terapeu-
divduos com doenas mentais graves que no tomam a medica- ta recreaconal e especialista em reabiltao profssonal. Seus
o prescrita apresentem maior risco de agir de modo violento, papis principais esto descritos no Quadro 4.5. Nem todos os
a maioria das pessoas mentalmente doentes no representa um locais contam com todos os membros de cada disciplina, 24
perigo significativo para os outros. Esse fato, no entanto, no im- horas por dia; os programas e os servios que a equipe oferece
pede que os cidados se aferrem a esteretipos, relacionando os determinam sua composio no local determinado.
doentes mentais com pessoas que devem ser temidas, evitadas e O desempenho como membro efetivo da equipe exige o de-
mantidas em instituies. Quando no possvel confinar esses senvolvimento e a prtica de vrias reas de habilidades centrais:
doentes em hospitais prprios para eles por algum perfodo, pa-
rece que a populao apoia a priso e o encarceramento como habilidades interpessoas, como tolerncia, pacencia e
ao substituta. Na verdade, pessoas com alguma doena mental compreenso;
tm mais probabilidade de ser vtimas da violncia, seja nas pri- humanidade, como aconchego, aceitao, empatia, sinceri-
ses ou na comunidade (Blitz, Wolf e Shi, 2008). dade e atitude de no julgamento;
Quem tem doena mental e encontra-se no sistema de jus- base de conhecimentos sobre transtornos mentais, sinto-
tia crimi nal enfrenta vrios obstculos na luta pela reintegrao mas e comportamento;
bem-sucedida comunidade: habilidades de comunicao;
qualdades pessoais, como consstencia, assertividade e ca-
pobreza pacidade de solucionar problemas;
falta de moradia habilidades de trabalho em equipe, como colaborao,
uso de substncias compartilhamento e integrao;
violncia habilidades de anlise e controle de riscos.
vitimizao, estupro e trauma
autoleso O papel do gerente de caso toma-se cada vez mais impor-
tante medida que prolifera o servio gerenciado e a variedade
Algumas comunidades possuem servios mveis de aten- de servios necessrios aos clientes. No entanto, no existe um
dimento a crises, ligados a departamentos de polcia. Profissio- programa educativo padronizado para a formao desses geren-
nais desses servios so chamados ao local (aps a estabilizao tes, e pessoas com formaes diferentes podem desempenhar
da situao) quando os policiais acham que questes de sade esse papel. Em alguns cenrios de atuao, possvel que o as-
mental esto envolvidas. Muitas vezes, o indivduo mentalmen- sistente social ou o enfermeiro em psiquiatria assumam essa po-
te doente pode ser encaminhado a servios de aconselhamento sio. Em outros, pessoas que trabalham na reabilitao psicos-
em momento de crise ou a um hospital, se necessrio, em vez social podem exercer esse papel, quando possuem bacharelado
de ser detido e levado para a cadeia. comum esses mesmos em algum campo relacionado, como psicologia, ou em virtude
profissionais instruirem os policiais, ajudando-os a reconhecer da prpria experiencia e habilidades demonstradas. Gerentes de
a doena mental e, s vezes, a mudar sua atitude em relao a caso eficientes precisam ter habilidades clnicas, de relaciona-
transgressores com essa condio de sade. mento, de defesa e conectivas. As habilidades clnicas incluem
Steadman e colaboradores (2005) realizaram a investigao o planejamento do tratamento, a avaliao funcional e de sin-
Briefjail Mental Health Screen (BJMHS), na penitenciria Cook tomas e o treinamento de habilidades. As relacionais abrangem
County, em Chicago. A pesquisa consistiu na aplicao de um a capacidade de estabelecer e manter alianas teraputicas de
questionrio com oito itens que podia ser respondido em 2,5 colaborao e respeito com clientes variados. As de defesa e
minutos. Cada detento recebeu o questionrio, cujo objetivo era conectivas, por sua vez, so necessrias ao desenvolvimento e
avaliar se seria o caso de fazer um exame mais completo ou de manuteno de contatos eficazes entre organizaes/agncias
encaminh-lo a servios de sade mental. O BJMHS classificou associadas a servios de moradia, uso de recursos financeiros
de maneira correta 73,5% dos homens, mas apenas 61,6% das disponveis e reabilitao profissional.
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Farmacutico: o farmacutico com registro profissional da legislao para a prtica da enfermagem de cada Estado nos
membro da equipe multid isciplinar quando o uso de medica- Estados Unidos. Enfermeiros de prtica avanada tm certificao
mentos, o controle de efeitos colaterais e/ou as interaes para prescrever frmacos em muitos Estados norte-americanos.
com medicamentos no psiquitricos so complexos. Clientes Assistente social psiquitrico: a maior parte dos assistentes
com sintomas refratrios podem tambm se beneficiar dos sociais psiquitricos est preparada no nvel de mestre, com li-
conhecimentos do farmacutico sobre a estrutura qumica e cena em alguns Estados. Esses profissionais podem exercer tera-
as aes dos frmacos. pia e costumam assumir responsabilidade primria pelo trabalho
Psiquiatra: o psiquiatra o mdico com certificao em psi- com famlias, pelo apoio comunitrio e por encaminhamentos.
quiatria, nos Estados Unidos, pela American Board of Psychiatry Terapeuta ocupacional: os terapeutas ocupacionais podem
and Neurology, o que exige uma residncia de trs anos, dois ter um grau associado (assistente certificado em terapia ocupa-
anos de prtica clnica e a realizao de um exame. Sua princi- cional) ou bacharelado (terapeuta ocupacional certificado). Seu
pal funo o diagnstico de transtornos mentais e a prescri- trabalho concentra-se nas capacidades funcionais do cliente e
o de tratamentos mdicos. em formas de melhorar seu funcionamento, como trabalho com
Psiclogo: o psiclogo clnico tem doutorado em psicologia artes e artesanato e melhoria das habilidades psicomotoras.
clnica, estando preparado para prtica da terapia, real izao Terapeuta recreacional: muitos terapeutas recreacionais fa-
de pesquisas e interpretao de testes psicolgicos. Pode ainda zem bacharelado, mas, em alguns casos, pessoas apenas com
participar da criailo de programas teraputicos para grupos experincia desempenham esses papis. O terapeuta recreacio-
de pessoas. nal ajuda o cliente a encontrar um equilbrio entre trabalho e
Enfermeiro psiquitrico: o enfermeiro com registro profissional lazer, oferecendo atividades que promovam o uso construtivo
ganha experincia ao trabalhar com clientes com transtornos psi- do lazer ou do tempo nao estruturado.
quitricos aps um curso universitrio credenciado em enferma- Especialista em reabilitao profissional: a reabilitaao
gem e a realizao de exame para licenciamento. O enfermeiro profissional inclui a determinaao dos interesses e das capa-
tem uma formao slida em promoo da sade, preveno cidades do cliente, combinando-os com opes profissionais.
da doena e reabilitao em todas as reas, o que possibilita Os clientes so auxiliados tambm na busca de trabalho e em
uma viso holstica do cliente. ~ainda membro importante da habilidades para mant-lo, alm da busca de mais formao,
equipe para avaliar a eficcia do tratamento mdico, em especial quando necessria e desejada. Especialistas na rea podem ser
dos frmacos. Enfermeiros registrados com mestrado em sade preparados no nvel da graduao ou do mestrado, podendo
mental podem ser certificados como especialistas clnicos ou apresentar nveis diferentes de autonomia e superviso de pro-
licenciados como profissionais de prtica avanada, dependendo grama, com base em sua formao.

A medida que as necessidades dos clientes ficam mais va- os de monitoramento e coordenao de reabilitao para pes-
riadas e complexas, o enfermeiro em psiquiatria encontra-se na soas mentalmente doentes.
posio ideal para exercer o papel de gerente de caso. Em 1994. A prtica clinica dos enfermeiros da sade pblica e de
a American Nurses Association declarou que o enfermeiro psi- atendimento domiciliar inclui cuidar dos clientes e de suas fa-
quitrico pode, nos Estados Unidos, avaliar, monitorar e enca- milias, tratando temas como o abuso de substncias, a violncia
minhar clientes com problemas mdicos gerais e psiquitricos, domstica, o abuso de crian.as. o luto e a depresso. Alm dis-
administrar frmacos, m.ontorar os efeitos colaterais dos frma- so, cuidam de crianas em escolas e ensinam assuntos relacio-
cos, fornecer orientaes sobre frmacos ao cliente e famlia nados com a sade para grupos e rgos da comunidade. Os
e monitorar o aparecimento de distrbios mdicos gerais, com servios de sade mental que esses dois tipos de enfermeiros
componentes psicolgicos e fisiolgicos. Enfermeiros registra- fornecem podem reduzir o sofrimento de muitas pessoas em
dos oferecem equipe multidisciplinar conhecimentos e habili- consequncia de doenas fisicas, transtornos mentais, desvanta-
dades de enfermagem singulares. gens sociais e emocionais e outras vulnerabilidades.

ENFERMAGEM PSICOSSOCIAL NA SADE QUESTES DE AUTOPERCEPO


PBLICA E NO ATENDIMENTO DOMICILIAR A enfermagem em sade mental e psiquiatria evo-
lui medida que o sistema de sade muda. O foco
A enfermagem psicossocial uma rea imponante da prtica a mudana dos objetivos tradicionais de controle
de enfermagem na sade pblica e no atendimento domiciliar. de sintomas e da medicao para objetivos centra-
Enfermeiros da sade pblica que trabalham na comunidade dos no cliente, que incluem melhoria da qualidade de vida e
fornecem servios de preveno de doenas mentais para redu- cura da doena mental. Portanto, o enfermeiro tambm precisa
zir riscos sade mental de pessoas, famlias e comunidades. expandir seu repenrio de habilidades e capacidades para auxi-
Exemplos incluem preveno primria, como educao para liar os clientes em seus esforos. Esses desafios podem, s vezes,
controle do estresse; secundria, como identificao precoce de sobrecarregar o enfermeiro, que passa a se sentir despreparado
potenciais problemas de sade mental; e terciria, como servi- ou mal equipado para acompanh-los.
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Os servios de sade mental esto se transferindo para al- A diminuio do perodo de hospitalizao exige mudanas
guns locais nada tradicionais, como prises e abrigos para pes- no modo como os hospitais prestam servios aos clientes.
soas sem moradia. medida que os papis do enfermeiro se O planejamento adequado da alta um bom indicador do
ampliam para esses locais alternativos, o prof15sional fica sem grau de xito da integrao do cliente comunidade.
o conjunto de servios de suporte encontrados em hospitais ou Impedimentos ao sucesso do planejamento da alta incluem
clnicas, como mdicos e colegas disponveis no local, servios abuso de lcool e de drogas, comportamento criminoso ou
mdicos, etc. Isso exige que ele exera a proflSso de modo mais violento, no cumprimento das prescries da medicao e
autnomo e independente, o que pode ser desafiador. ideao suicida.
Capacitar os clientes para que tomem as prprias decises Os programas de hospitalizao parcial (PHPs) tratam dos
sobre o tratamento parte essencial da recuperao completa. sintomas psiquitricos dos clientes, do uso de medicao,
Isso difere do modelo em que o psiquiatra ou a equipe de trata- do ambiente residencial, das atividades da vida diria, do
mento representa a autoridade responsvel pelo melhor curso a tempo de lazer, das habilidades sociais, da vida profissional
ser seguido pelo cliente. Para o enfermeiro, um desafio apoiar e das questes de sade.
o cliente quando acredita que este esteja tomando decises Os locais de residncia na comunidade variam de acordo
nada ideais. com estrutura, nvel de superviso e servios fornecidos.
O enfermeiro pode se frustrar quando trabalha com adultos Alguns so temporrios, com a expectativa de que os clien-
mentalmente doentes e sem moradia e com adultos encarcera- tes passem vida independente, outros atendem o cliente
dos. De modo geral, diflcil engajar esses clientes em relaes pelo tempo necessrio.
teraputicas, e eles podem representar grandes desafios para o Os tipos de locais para moradia incluem penses especiali-
enfermeiro. Pode ser que o profissional se sinta rejeitado por zadas, lares de adoo de adultos, casas de passagem, casas
clientes que no se envolvem prontamente na relao, ou se per- coletivas e programas de vida independente.
ceba inadequado nas tentativas de promover seu envolvimento. A capacidade do cliente de permanecer na comunidade
est bastante relacionada com a qualidade e a adequao
Pontos a serem considerados quando do seu ambiente de vida.
trabalhamos em locais nas comunidades A pobreza de pessoas com doena mental urna barreira
significativa manuteno da residncia na comunidade e
O cliente pode cometer erros, sobreviver a eles e aprender raramente se trata disso na reabilitao psiquitrica.
com eles. Os erros fazem parte do processo normal da vida A reabilitao psiquitrica refere-se a servios destinados
de qualquer um, e no papel do enfermeiro proteger os a promover o processo de recuperao de clientes com
clientes de tais experincias. doena mental. Essa recuperao vai alm do controle de
O enfermeiro nem sempre ter a resposta para solucionar sintomas e da administrao do medicamento: inclui o
os problemas do cliente ou resolver situaes difceis. crescimento pessoal, a reintegrao comunidade, a capa-
medida que caminham para a recuperao, os clientes citao, o aumento da independncia e a melhoria da qua-
precisam de apoio para tomar decises e seguir o curso de lidade de vida.
ao, inclusive quando o enfermeiro acha que estejam to- O modelo de reabilitao psicossocial clube-residncia
mando decises que, provavelmente, no tero xito. urna comunidade formada intencionalmente, fundamenta-
Trabalhar com clientes na comunidade envolve uma rela- da na crena de que homens e mulheres com doena men-
o de maior colaborao do que um papel de atendimento tal podem alcanar, e de fato alcanaro, metas de uma
tradicional. Pode ser que, para os enfermeiros, esta ltima vida normal se tiverem tempo, opo rtun idade, suporte e
situao seja mais familiar e confortvel do que a primeira. companheirismo.
O ACT urna das abordagens mais eficazes de tratamento
na comunidade. Inclui servios 24 horas por dia, propor-
Questes de pensamento crtico es baixas equipe-cliente, servios domiciliares ou comu-
1. Discutir o papel do enfermeiro na defesa de mudanas em nitrios, contato intenso e frequente e no limitao do
polticas sociais ou legais necessrias para o oferecimento prazo do servio.
de servios de reabi litao psiquitrica a clien tes em todos Servios de reabilitao psiquitrica, como o ACT, tl!m que
os locais de atuao. ser fornecidos em conjunto com uma moradia estvel para
2. Quanta informao os moradores de uma regio devem produzir resultados positivos em adultos mentalmente
ter sobre o local para uma moradia em grupo ou uma casa doentes e sem residncia.
de passagem na rea? Os adultos com doena mental vo parar no sistema de justia
criminal com mais frequncia em funo da desinstituciona-
lizao, de critrios rgidos de responsabilizao civil, falta de
PONTOS-CHAVE apoio comunitrio adequado, economia de gastos com trata-
Pessoas com doena mental so tratadas em mento de doena mental e atitudes da polfcia e da sociedade.
uma variedade de locais; algumas no tm As barreiras reintegrao comunitria de pessoas mental-
contato algum com os servios necessrios. mente doentes que foram encarceradas incluem pobreza,
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 89

RECURSOS ENDEREOS ELETRNICOS


Fountain House (modelo de clube-residncia) http://w#w.fountainhouse.org
National Association for Home Care and Hospice http://w#w.nahc.org
National Law Center on Homelessness and Poverty http://w#w.nlchp.org
National Mental Health Association http://w#w.nmha.org
National Rehabilitation lnformation Center http://w#w.naric.com

falta de moradia, abuso de substncia, violncia, vitimiza- Gostin, LO. (2008). Old and new inslitutions for persons \\1th mental ill-
o, estupro, trauma e autoleso. ness: Treatment, punishment, or preventive confinement? Public Hea!ch,
122(9), 906-913.
A equpe multidscplnar nclui psiquiatra, psiclogo, en-
Haglund, K. , von Knorting, L. &: von Essen, L. (2006). Psychiatric wards
fermeiro em psiquiatria, assistente social em psiquiatria, with locked doors: Advantages and disadvantages according to nurses
terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional, especialista and mental health assistanrs. joumal of Ginical Nursing. 15(4),387-394.
em reabilitao profissional e, s vezes, um farmacutico. Hav.'thome. W. B., Green, E. E., Gilmer, T., et ai. (2005). A randomized triai
O enfermeiro em psiquiatria est na posio ideal para de- of shon-term acute residential treatment for veterans. Psychiatric Services,
sempenhar o papel de gerente de caso. Esse profissional 56(11), 1379- 1386.
pode avaliar, monitorar e encaminhar clientes para trata- Knight, E.L. (2004). Exemplary rural mental health sen1ce delivery Beha-
vioral Health Care Tomorrow, 13(3), 20-24.
mento de problemas mdicos gerais e psiquitricos, admi-
Latimer, E. (2005). Economic considerations associated with assertive com-
nistrar frmacos, verificar efeitos colaterais dos frmaos, munity treatn1ent and supponed employment for people \vith severe
fornecer orientao sobre os frmacos ao paciente e fam- mental illness.journa! of Psychiatry & Neuroscience, 30(5), 355-359.
lia e monitorar distrbios mdicos gerais com componen- Lunsky, Y., Bradley, E., Durbin,j., et al. (2006). The clinicai profile and ser-
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transitional discharge model.journal of Psychosocial Nursing, 45(11), 31-38. sian Psychialry, 13(2), 129-134.
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QUESTES DE MLTIPLA ESCOLHA


Escolha a resposia correta para cada uma das seguintes questes. 5. Qual das seguintes intervenes exemplo de preveno pri-
mria implementada por um enfermeiro da sade pblica?
1. Todas as caraclerislicas a seguir referem-se ao ACT, exceto:
a. Relato de suspeita de abuso infantil.
a. Os servios sao fornecidos em casa ou na comunidade.
b. Moniloramento do cumprimenlo das prescries da
b. Os servios so fornecidos pelo gerente de caso do
medicao por um clienle com esquizofrenia.
cliente.
c. Ensino de habilidades para soluo de problemas a es-
c. No h limitao de prazo para servios do ACT.
tudantes do nvel mdio.
d. Todos os sistemas de apoio necessrios esto envolvi-
d. Auxilio ao cliente para que ele consiga beneficies desti-
dos no ACT.
nados a pessoas com incapacidades.
2. A pesquisa mostra que admisses hospitalares intermiten-
6. O principal propsito da reabilitao psiquitrica :
tes agendadas resultam em:
a. Controlar sintomas psiquitricos.
a. Menor nmero pertodo hospitalizado.
b. Administrar medicamentos aos clientes.
b. Aumento do senso de controle do cliente.
c. Promover o processo de recuperao.
c. Senlimentos de fracasso quando hospitalizado.
d. Reduzir as readmisses hospitalares.
d. Hospitalizaes mais curtas.
7. O servio gerenciado fornece recursos para programas de
3. O servio psiquitrico hospitalar foca todos os itens a se-
reabilitao psiquitrica para:
guir, exceto:
a. Desenvolver habilidades profissionais.
a. Intervenes breves.
b. Melhorar o cumprimento das prescries da medica-
b. Planejamento da alta.
o.
c. Habilidades para a vida independente.
c. Fornecer treinamento em habilidades comunitrias.
d. Administrao de sinlomas.
d. Ensinar habilidades socias.
4. Quantas pessoas da populao carcerria lm doena men-
8. A populao mentalmente doente e sem moradia benefi-
tal grave?
cia-se mais de:
a. Menos de 9%.
a. Servios de manejo de caso.
b. 16%.
b. Servio psiquitrico ambulatorial para administrar sin-
c. 33%.
tomas psiquitricos.
d. Mais de 45%.
c. Moradia estvel em um bairro residencial.
d. Uma combinao entre moradia, servios de reabilita-
o e apoio da comunidade.

QUESTES DE COMPLETAR
Identifique o membro da equipe nt.erdisdplnar responsdvel pelas funes listadas a seguir.
~~~~~~~~~~~~
Trabalho com familias, apoio comunitrio e encaminhamentos.

~~~~~~~~~~~~
Foco nas habilidades funcionais e no trabalho com anes e anesanato.

~~~~~~~~~~~~
Realizao de diagnsticos e prescrio de tratamentos.
~~~~~~~~~~~~
~nfase na busca de emprego e no desenvolvimento de habilidades para a sua manuteno.
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QUESTES ABERTAS
1. IdenLifique uts obstculos renLegrao comunidade enfrentadas por Lransgressores que apresen-
tam doena mental.

2. Discuta o conceiLo de lares de clientes em evoluo.

3. Relacione os faLores que causam au mento do nmero de pessoas com doena mental que esto presas.
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Captulo 5 Relaes Teraputicas


Captulo 6 Comunicao Teraputica
Captulo 7 Resposta do Cliente Doena
Captulo 8 Avaliao
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Objetivos de aprendizagem
Aps a leitura deste captulo, voc dever ser capaz de
1. Descrever como o enfermeiro utiliza os componentes necessrios,
envolvidos na construo e no fortalecimento da relaao enfermeiro-cliente
(confiana, interesse real, empatia, aceitaao e consideraao positiva).
2. Explicar a importncia de valores, crenas e atitudes no desenvolvimento da
Palavras-chave relao enfermeiro-cliente.
3. Descrever a import ncia da autopercepo e do uso teraputico do se/f na
aceitao relao enfermeiro-cliente.
atitudes 4. Identificar tpicos de autopercepao que fomentem ou dificultem a relao
autopercepo enfermeiro-cliente.
5. Definir os quatro padres de conhecimento de Carper e exemplific-los.
autorrevelao
6. Descrever as diferenas entre relao social, Intima e teraputica.
congruenc1a
7. Descrever e implementar as fases da relaao enfermeiro-cliente, conforme
considerao positiva descrio de Hildegard Peplau.
contratransferncia 8. Explicar os comportamentos negativos capazes de dificultar ou diminuir a
relao enfermeiro-cliente.
crenas
9. Explicar os vrios papis possveis do enfermeiro (professor, cuidador.
defesa defensor e substituto dos pais) na relaao enfermeiro-cliente.
desconhecimento
empatia
fase de orientao ESTABELECER RELAES TERAPl:UTICAS com os clientes uma das habilidades
mais imponantes do enfermeiro. Embora seja importante em todas as especialida-
fase de trmino ou resoluo
des de enfermagem, a relao teraputica essencialmente crucial para o sucesso
fase de trabalho de intervenes junto a clientes que precisam de cuidados psiquitricos, pois a
identificao do problema prpria relao e a comunicao associada a ela embasam o tratamento e o exito.
Este captulo examina os componentes essenciais envolvidos no estabeleci-
interesse genuno mento de relaes teraputicas apropriadas entre enfermeiro e cliente: confiana,
investigao interesse genuno, aceitao, considerao positiva, autopercepo e uso terapeu-
obrigao de avisar tico do sel[. Aqui exploramos as tarefas que devem ser realizadas em cada fase da
relao enfermeiro-cliente e as tcnicas q ue se podem usar para conseguir fazer
padres de conhecimento isso. Alm disso, so discutidos todos os papis terapeuticos do enfermeiro: pro-
preconcepes fessor, cuidador, d efensor e substituto dos pais.
relao ntima
relao social
relao teraputica
sigilo
transferncia
uso teraputico do self
valores
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ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 95

COMPONENTES DA RELAO TERAPUTICA


Muitos fatores podem incrementar a relao enfermeiro-cliente,
sendo responsabilidade do enfermeiro desenvolv-los. Esses fa-
tores promovem a comunicao e incrementam as relaes em
todos os aspectos da vida desse profissional. A confiana estabelecida na relao enfermeiro-cliente quan-
do aquele manifesta os seguintes comportamentos:
Confiana Carinho e cuidado
A relao enfermeiro-cliente exige confiana. H confiana Sinceridade
quando o cliente acredita no enfermeiro, e sua presena lhe Objetividade
Respeito
transmite integridade e confiabilidade. A confiana desen- Interesse
volve-se quando o cliente acredita que as palavras e as aes Compreen~o
do enfermeiro sero consistentes e coerentes entre si. Alguns Consistncia
comportamentos desse profissional podem ajudar a desen- Tratamento do cliente como um ser humano
volver a confiana do cliente: demonstrar amizade e carinho, Sugesto sem falar
interesse, compreenso e consistncia; ma nter as promessas; Facilidade de abordagem
ouvir o cliente e ser honesto com ele (Quadro 5.1). Uma rela- Escuta ativa
Manuteno de promessas
o teraputica de carinho entre enfermeiro e cliente permite Honestidade
o desenvolvimento da confiana, de modo que o cliente seja
capaz de aceitar a assistncia oferecida (Warelo\v, Edward e
Yinek, 2008).
Ocorre congruncia quando palavras e aes so harm-
nicas. Por exemplo, o enfermeiro diz ao cliente: "Agora preciso mento da confiana. O cliente depressivo, por exemplo, tem
sair porque vou a u1na conferncia clinica, mas estarei de volta pouca energia psquica para ouvir ou co1npreender o que o
s duas da tarde" e, realmente, volta no horrio prometido para enfermeiro diz. Da mesma forma, a pessoa com transtorno
ver o cliente. O enfermeiro precisa apresentar comportamentos de pnico pode estar muito ansiosa para focar a comunicao
congruentes para conquistar a confiana do cliente. com o enfermeiro. Embora clientes com transtornos mentais
A confiana destruda quando o cliente observa incon- frequentemente forneam mensagens incongruentes devido
sistncias entre o que o enfermeiro diz e faz. Comportamen- prpria doena, cabe ao enfermeiro continuar a oferecer men-
tos inconsistentes ou incongruentes incluem promessas ver- sagens congruentes e consistentes. Examinar o prprio com-
bais que no so cumpridas. Por exemplo, dito ao cliente portamento e fazer o melhor para deixar as mensagens claras,
que o enfermeiro trabalhar com ele todas as teras-feiras, s simples e congruen tes ajuda a facilitar a confiana entre enfer-
10 da manh, mas, na semana seguinte, ocorre urna confe- meiro e cliente.
rncia no mesmo horrio e o profissional no aparece. Outro
exemplo de comportamento incongruente acontece quando Interesse genuno
a voz ou a linguagem corporal so inconsistentes com as pa- Quando o enfermeiro se sente confortvel consigo mesmo,
lavras ditas. Por exemplo, uma cliente irritada confronta o consciente de seus pontos fones e de suas limitaes e clara-
enfermeiro, acusando-o de no gostar dela. O enfermeiro res- mente concentrado no atendimento, o cliente o percebe como
ponde: " claro que gosto de voc, Nancyl", mas, enquanto uma pessoa autntica, que mostra interesse genuno. O indiv-
pronuncia essas palavras, afasta-se da cliente e olha sobre seu duo com doena mental pode detectar quando algum est exi-
ombro: os componentes verbais e no verbais da mensagem. bindo um comportamento desonesto ou anificial, como ao fa-
no conferem. zer uma pergunta e no esperar pela resposta, tentar convencer
Quando se trabalha com um cliente com problemas psi- o cliente ou garantir que tudo vai ficar bem. O enfermeiro deve
quitricos, alguns sintomas do transtorno, como paranoia, ser uma pessoa aberta e honesta, que apresenta um comporta-
baixa autoestima e ansiedade, podem dificultar o estabeleci- mento congruente. No entanto, s vezes, apenas responder com

VINHETA CNICA: Relaes teraputicas

Doze estudantes de enfermagem chegaram para o primeiro dia garam. Agora podemos nos divertir!". Outro cliente responde "Eu
em uma unidade psiq uitrica. Esto apreensivos, incertos quanto no, quero ficar sozinho". Um terceiro diz "Quero conversar com
ao que esperar e colocados em fila em um local com portas tran- o bonito". Assim, tiveram inicio essas relaes enfermeiro-cl iente
cadas. Esto inseguros em relao a como reagir a esses cl ientes e - sem dvida, no nas melhores circunstancias ou conforme os
receosos quanto ao que dizer no primeiro encontro. De repente, livros-texto.
escutam os gritos de um cliente, que diz "Olha, os estuda ntes che-
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96 SHEILA l. VIDEBECK

confiana e honestidade no fornece a melhor resposta profis- A partir desses rnornentos empticos, pode ser estabelecida
sional. Nesses casos, ele pode decidir contar ao cliente uma ex- urna ligao que serve de base para a relao enfermeiro-cliente.
perincia pessoal, relacionada com as questes que preocupam Mais exemplos de tcnicas de comunicao teraputica so en-
o cliente no momento. fundamental que o enfermeiro seja contrados no Capitulo 6.
bastante seletivo acerca de exemplos pessoais. Estes devem fa- O enfermeiro precisa compreender a diferena entre empa-
zer parte da experincia pessoal do profissional e no ser um tia e simpatia (sentimentos de preocupao ou compaixo em
problema momentneo que ele ainda queira resolver, nem uma relao ao outro). Ao expressar simpatia, pode proj etar as pr-
experincia diflcil recente. Exemplos de autorrevela.o so mais prias preocupaes no outro, inibindo, assim, a expresso dos
teis para o cliente quando representam experincias cotidianas sentimentos do cliente. No exemplo anterior, ao sentir simpatia,
comuns, sem envolvimento de assuntos carregados de valores. o enfermeiro diria: "Sei muito bem como os filhos deixam os
Por exemplo, o enfermeiro pode desejar partilhar uma expe- pais confusos. Meu frlho me confunde tambm, e sei como isso
rincia de frustrao com o atraso de um colega, ou preocupa- pode fazer a gente se sentir mal". Os sentimentos de tristeza ou
o com um dos filhos que se sai mal na escola. Raramente til at de d do enfermeiro podem influenciar a relao e prejudi-
repartir experincias pessoais como divrcio ou infidelidade do car suas habilidades para focar as necessidades do cliente. Com
parceiro. A autorrevelao pode ser til ocasionalmente, mas frequncia, a simpatia desloca a nfase para os sentimentos do
o enfermeiro no deve passar o foco para seus problemas em profissional, prejudicando sua habilidade de enxergar as neces-
detrimento daqueles do cliente. sidades do cliente com objetividade.

Empatia Aceitao
Empatia a habilidade do enfermeiro de perceber sentidos O enfermeiro que no reage com irritao nem responde nega-
e significados do cliente e comunicar-lhe essa compreenso. tivamente a exploses, raivas ou aes dos clientes transmite
Essa co nsiderada uma de suas habilidades essenciais. Ser aceitao. Evitar julgar a pessoa, seja qual for seu comporta-
capaz de colocar-se no lugar do cliente no significa ter as mento, aceitao, mas no quer dizer aceitar comportamentos
mesmas experincias. Entretanto, ao ouvir e perceber a im- inapropriados, e sim o valor da pessoa. O enfermeiro deve esta-
portncia da situao para o cliente, o enfermeiro pode ima-
ginar seus sentimentos em relao experincia vivida. Tanto
um q uanto o outro "doam um pouco de si" quando ocorre
empatia - o cliente sente-se seguro o bastante para compar-
tilhar sentimentos, e o enfermeiro quer ouvir com ateno Vejo que
suficiente para compreender o que ocorre. Est comprova-
do que a empatia influencia positivamente os resultados do
voc2 est triste.
Como posso Tenho tanta
cliente, que tende a se sentir melhor em relao a si mesmo e
mais bem compreendido quando o enfermeiro mostra empa- ajudar? pena ae voc2.
tia (Welch, 2005)
Vrias tcnicas de comunicao, como reflexo, reafirma-
o e esclarecimento, aj udam o enfermeiro a enviar mensagens
empticas ao cliente. Este diz, por exemplo:

"Estou to confuso! Meu filho acabou de me


visitar e quis saber onde a chave do cofre do banco
fica guardada. "

Usando a reflexo, o enfermeiro retruca:

"Voc est confuso pelof aw de seu filho ter pedido


a chave do cofre do banco?"

Usando o esclarecimento:

"Voc est confuso a respeito do objetivo da visita


de seu filho?" Empatia vs. simpatia.
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 97

belecer limites de componamento na relao com o cliente. Ao A autopercepo e o uso teraputico do self
ser claro e firme, sem raiva nem julgamento, o enfermeiro per- Antes de comear a compreender os clientes, o enfermeiro
mite que o cliente se sinta Integro e ainda transmite a mensagem precisa conhecer a si mesmo. A autopercepo o processo
de que determinado comportamento inaceitvel. Imaginemos, de inicio da compreenso dos prprios valores, crenas, pen-
por exemplo, urna situao em que o cliente coloca a mo na samentos, sentimentos, atitudes, motivaes, preconceitos,
cintura da enfermeira. Uma reao apropriada da profissional pontos fones e limitaes e do modo como essas caractersticas
seria retirar o brao e dizer: afetam os outros. Permite que o enfermeiro, ao interagir com os
clientes, observe respostas e reaes sutis, preste ateno nelas
"John, nao coloque a mCJo em mim. Estamos e as compreenda.
trabalhando no escla recimento da sua relao com Valores so padres abstratos, que do pessoa o senso
a sua namorada, e nao hd necessidade de que voc do que ceno e errado e estabelecem um cdigo de conduta de
me toq~. Vamos em frente." vida. Exemplos de valores incluem trabalho rduo, honestida-
de, sinceridade, limpeza e ordem. Para compreender claramen-
Urna resposta inapropriada seria: te a pessoa e seus valores pessoais, o processo de esclarecimento
pode ser til.
"John, pare com isso! O que deu em voc? Vou O processo de esclarecimento de valores consiste em tr~
embora, talvez volte amanha." passos: escolher, valorizar e agir. Escolher significa considerar
um conjunto de possibilidades e optar, livremente, pelo valor
que se julga correto. Valorizar significa considerar o valor, apre-
Ir embora e ameaar no voltar pune o cliente e impede ci-lo e ligar-se publicamente a ele. Po r sua vez, agir signi fica
que o comportamento inapropriado seja tratado com clareza. colocar o valor em prtica. Por exemplo, urna estudante que
valoriza a limpeza e a regularidade indicada para morar com
Considerao positiva
O enfermeiro que valoriza o cliente como um ser humano
nico e de valor consegue respeit-lo seja qual for seu com-
portamento, antecedentes ou estilo de vida. Sabemos que
essa atitude de no j ulgamento incondicional conhecida
como considerao positiva e implica respeito. Chamar o
cliente pelo nome, passar algum tempo com ele e ouvir e
responder com sinceridade so medidas pelas quais o enfer-
meiro transmite respeito e considerao positiva. Ele tambm
pode transmitir isso quando leva em considerao as ideias e
as prefertncias do cliente ao planejar o cuidado. Agindo as-
sim, o enfermeiro mostra que acredita na capacidade de con-
tribuio positiva e significativa do cliente na elaborao de
seu plano de cuidados. O enfermeiro conta com a presena,
ou frequlncia, o que significa usar tcnicas de comunicao
verbal e no verbal para conscientizar o cliente de que est
recebendo toda a ateno. As tcnicas no verbais que criam
uma atmosfera de presena incluem inclinar-se na direo do
cliente, manter contato pelo olhar, ficar relaxado, descansar
os braos nas laterais e ter uma atitude interessada, mas neu-
tra. Fazer um contrato verbal significa que o enfermeiro evita Agir
comunicar julgamentos de valor sobre o comportamento do
cliente. Se este diz, por exemplo, "Fiquei furioso, gritei e xin-
guei a min ha me por uma hora", e o enfermeiro responde
"Mas isso no ajudou em nada, no ?" ou "No acredito que
voc fez isso", est comunicando o julgamento de valor de
que ele estava "errado" ou agiu "mal". Uma melhor resposta
seria: "E o que aconteceu depois?" ou "Voe~ devia estar muito
chateado mesmo". Assim, ele mantm a ateno no cliente e
Eecolher
evita a comunicao de opinies negativas ou julgamentos de
valor sobre seu comportamento. Processo de esclareciment o de valores.
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98 SHEILA l. V IDEBECK

outra, que deixa roupas e comida espalhadas pelo alojamento.


No incio, a primeira no sabe ao certo porque evita voltar para QUADRO 5.2 Perguntas de percepo
o apanamento e se sente tensa ao lado da colega de alojamento. cultural
medida que examina a situao, percebe que as duas tm uma
viso diferente sobre o uso do espao pessoal (escolha). Em se-
ACEITAO DA PRPRIA HERANA CULTURAL
guida, discute o prprio conflito e faz escolhas, com a ajuda de
seu orientador acadmico e dos amigos (valorao). Finalmen- A que grupo tnico. socioeconmico, classe, religiao, faixa
etAria e comunidade voc pertence 7
te, decide fazer um acordo com a colega de apanamento (ao).
Que experincias j teve com pessoas de grupos micos,
Crenas so ideias que as pessoas consideram verdade. socioeconmicos, classes. religies, faixas etrias ou comu-
Por exemplo: "Todos os idosos ouvem pouco", "Sol brilhando nidades diferentes das suas?
sinal de um bom dia" ou "Ervilhas devem ser semeadas no Como foram essas experincias? Como se sentiu a respeito
dia de So Patricio". Algumas crenas baseiam-se em evidn- delas?
cias objetivas que as concretizam. Por exemplo, quem acredita Enquanto voc crescia, o que seus pais e pessoas prximas
na teori a da evoluo aceita as evidencias que fundamentam diziam sobre pessoas diferentes das de sua familia?
Em relao a seu grupo tnico, socioeconmico, de classe,
essa explicao sobre a origem da vida. Outras crenas so religioso, faixa etaria ou comunitrio, o que o envergonha
irracionais e, apesar disso, podem persistir, embora no haja ou o que voc gostaria de mudar? Por qu7
evidencias que as sustente m ou evidencias emp!ricas contr- Que fatores socioculturais em seus antecedentes poderiam
rias. Muitas pessoas partilham, por exe mplo, c renas irracio- contribuir para ser rejeitado por membros de outras culturas?
nais sobre culturas difere ntes das s uas, desenvolvidas a partir Que qualidades pessoais voc possui que ir/lo ajud-lo a es-
de comentrios de outros ou do medo do desconhecido e no tabelecer relaes interpessoais com pessoas de outros gru
pos cult urais? Que qualidades pessoais seriam prejudiciais?
de evidncias sustentadoras.
Atitudes geralmente so sentimentos ou uma estrutura de
referncia em torno da q ual a pessoa organiza seu conhecimen-
to de mundo. Atitudes de esperana, otimismo, pessimis mo,
positividade e negatividade caracterizam o modo como vemos o Uso teraputico do self
mundo e as pessoas. Ocorre uma aticude mental positiva quan- Com o desenvolvimento da autopercepo e o comeo do en-
do se opta por dar uma interpretao positiva a uma experin- tendimento das prprias atitudes, o enfermeiro pode comear a
cia, comentrio ou julgamento. Imagine, por exemplo, uma usar aspectos de sua persortalidade, experincias, valores. senti-
longa fila na mercearia, em que o primeiro cliente est pagando mentos, inteligncia, necessidades, habilidades de enfrentamen-
em dinheiro, contando lentamente as moedinhas. Quem est to e percepes para estabelecer relaes com os clientes. Isso
esperando e tem uma atitude positiva pode ficar satisfeito por chamado de uso terapeutico do self. O enfermeiro se ve como
ter alguns minutos extras para fazer exercidos respiratrios e um recurso tera~utico para estabelecer relaes tera~uticas
relaxar. Do mesmo modo, a atitude negativa tambm caracte- com os clientes e ajud-los a crescer, mudar e se curar. Peplau
riza a forma como se v o mundo e os outros. Quem j teve, (1952), que descobriu esse uso terapeuuco do self na relao
por exemplo, uma experincia desagradvel com um garom enfermeiro-cliente, acreditava que o enfermeiro deveria com-
mal-educado pode desenvolver uma atitude negativa em relao preender claramente a si mesmo para en!Ao promover o cres-
aos garons em geral. Essa atitude pode fazer com que trate de cimento dos clientes e evitar limitar suas escolhas ao que ele,
modo grosseiro e desagradvel todos os garons que encontra. enfermeiro, valorizava.
O enfermeiro deve reavaliar e reajustar crenas e ati tudes As aes pessoais do enfermeiro surgem de respostas cons-
periodicamente, medida que adquire experincia e sabedoria. cientes e inconscientes, formadas por experiCncias de vida e
A autopercepo constante permite que o enfermeiro aceite va- valores educacionais, espirituais e cultura is. Ele (e todos ns)
lores, atitudes e crenas de outras pessoas que diferem dos seus. tende a usar muitas respostas ou comportamentos automticos
O Quadro 5.2 lista perguntas destinadas a aumentar a conscin- apenas porque so familiares. preciso examinar esses modos
cia cultural do enfermeiro. Quem no avalia as prprias atitu- de reao ou comportamento j aceitos e avaliar se e como aju-
des e crenas pode alimentar algum preconceito ou inclinao
dam ou atrapalham a relao teraputica.
hostil em relao a um gru po de pessoas por causa de ideias Uma ferramenta til para aprender mais sobre si a j anela
preconcebidas ou imagens estereotipadas. No raro a pessoa de Johari (Luft, 1970), que produz um "retrato verbal" da pe.Y
ser etnocentrica quanto prpria cultu ra (crer na prpria cul- soa em quatro reas e indica o quanto ela se conhece e como se
tura como s uperior s demais), em especial quando essa pessoa
comunica com os outros. As quatro reas avaliadas so:
carece de experincia com outras culturas, alm ela prpria. C:Ver
o Captulo 7, que traz mais dados sobre competncia cultural.) Quadrante 1: self abeno/pblico - qualidades prprias que
O Quadro 5.3 traz um exemplo de exerclcio de esclarecimento conhecemos e que os outros tambm conhecem.
de valores que pode ajudar o enfermeiro a conscientizar-se das Quadrante 2: self cego/no percebido - qualidades que ape-
prprias crenas e ideias sobre outras culturas. nas os ouuos conhecem.
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ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 99

ESCLARECIMENTO DE VALORES
Seus valores slio suas ideias sobre o que mais importante para tidade, admita seu real valor no momento. Voc pode ficar mais
voc na vida - pelo que quer viver e com base no que deseja viver. autocentrado e ser mais eficiente ao conhecer os valores realmente
So foras silenciosas por trs de muitos atos e decises. A meta escolhidos para serem mantidos e servir como guias de vida adulta,
do "esclarecimento de valores" fazer com que influenciem a pes- alm daqueles que tero prioridade sobre outros. Identifique, pri-
soa a tomar conscincia total de si, que investigue e, com hones- meiro, seus valores; depois, classifique os 3 a 5 principais.

O Estar com as pessoas O Ser independente O Batalhar para ser perfeito O Estar confortvel
O Ser amado O Ser corajoso O Contribuir para o mundo O Evitar monotonia
O Estar casado O Ter controle sobre as coisas O Combater injustias O Divertir-se
O Ter um parceiro especial O Ter autocontrole O Viver com tica O Aproveitar prazeres sensuais
O Ter uma companhia O Ter estabilidade emocional O Ser um bom pai (ou filho) O Ter boa aparncia
O Amar algum O Ter autoaceitao O Ser uma pessoa espiritua- o Estar em boa aptido fsica
O Cuidar dos outros O Ter orgulho ou dignidade lizada O Estar saudvel
O Ter a ajuda de algum O Ser bem organizado O Ter uma relao com Deus O Ter posses de valor
O Ter uma famlia bem pr- o Ser competente o Ter paz e calma O Ser uma pessoa criativa
xi ma O Aprender e conhecer muito O Formar um lar O Ter sentimentos profundos
o Ter bons amigos O Ter altas conquistas o Preservar as razes o e rescer como individuo
O Ser objeto de afeiao O Ser muito atarefado, pro- O Ter segurana financeira O Viver uma vida plena
O Ser popular duzindo O Manter o que possui O "Sentir o perfume das fio-
O Ter a aprovao de algum O Ter um trabalho de que O Esta r fisicamente seguro res"
O Ser valorizado gosta O Estar livre de dor O Ter um propsito
O Ser tratado com justia O Ter um cargo importante O No ser abusado
O Ser admirado O Enriquecer O Ter vida fcil

Fonte: Joyce Sichel. De Bernard, M.E. & Wolfe, J.L. (Eds.) (2000). The RfT resource book for practitioners. New York: Albert Ellis lnstitute.

Quadrante 3: selj oculto/privado - qualidades que apenas pouco conhece a si mesma. Qualquer mudana em um dos
ns conhecemos. quadrantes reflete mudanas nos outros. O objetivo traba-
Quadrante 4: desconhecido - um quadrante vazio, para lhar para transferir qualidades dos quadrantes 2, 3 e 4 para o
simbolizar qualidades por enquanto no descobertas por 1 (qualidades conhecidas por si e pelos outros). Quando isso
ns nem pelos outros. ocorre, indcio de que o enfermeiro est conquistando auto-
Para produzir a janela de johari, o primeiro passo a ser conhecimento e conscincia. Ver, na figura janela de johari,
dado pelo enfermeiro consiste em estimar as prprias quali- um exemplo desse exerclcio.
dades, fazendo uma lista delas: valores, atitudes, sentimentos,
Padres de conhecimento
pontos fortes, comportamentos, xitos, necessidades, desejos e
A terica de enfermagem Hildegard Peplau (1952) identificou
pensamentos. O segundo passo a descoberta das percepes
dos outros; o enfermeiro entrevista outras pessoas e pede que preconcepes, ou modos como algum espera que os outros
identifiquem as qualidades, tanto positivas quanto negativas, se comportem ou falem, como barreiras que impedem a for-
que veem nele. Para que se possa aprender com esse exerc!cio, mao de urna relao autntica. As preconcepes costumam
as opinies dadas tm de ser honestas e no deve haver sanes impedir que as pessoas se conheam. Preconcepes e crenas
contra quem relaciona qualidades negativas. O terceiro passo e valores pessoais diferentes ou conflitantes podem impedir
consiste em comparar as listas e distribuir as qualidades pelos que o enfermeiro desenvolva uma relao teraputica com o
quadrantes apropriados. cliente. Vejamos um exemplo de preconcepes que interferem
Se o quadrante l for o mais longo, h indicao de q ue o na relao teraputica: o Sr. Lopez tem uma ideia estereotipa-
enfermeiro aberto aos outros; um quadrante l menor indica da e preconcebida de que todos os enfermeiros do sexo mas-
q ue partilha pouco de si mesmo com os o utros. Se os qua- culino so homossexuais e recusa-se a aceitar Samuel como o
drantes l e 3 forem pequenos, isso demonstra que a pessoa enfermeiro de seu tratamento. Samuel, por sua vez, tem uma
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100 SHEILA l. V IDEBECK

da enfermagem) e esttico (da arte da enfermagem). Esses


padres fornecem um mtodo claro para observar e com-
preender a interao com cada cliente. Compreender de onde
vem o conhecimento e como afeta o comportamento aju-
da o enfermeiro a tornar-se mais autoconsciente (Tab. 5.1).
Munhall (1993) acrescentou outro padro, que chamou de
desconhecimento: admitir que no conhece o cliente ou seu
mundo subjetivo abre caminho ao enfermeiro para u1n en-
contro realmente autntico. O enfermeiro que se encontra em
um estado de desconhecimento fica aberto para ver e ouvir
as vises do cliente sem impor seus prprios valores ou pon-
tos de vista. Na enfermagem em psiquiatria, preconcepes
negativas da parte do enfermeiro podem afetar adversamente
a relao; portanto, especialmente importante que ele tra-
balhe no desenvolvimento dessa abertura para o cliente e em
sua aceitao.

TIPOS DE RELAES
Cada relao nica devido s vrias combinaes de traos,
caractersticas e circunstncias relacionados com as pessoas en-
volvidas. Porm, embora diferentes como um todo, as relaes
podem ser classificadas em trs tipos principais: social, ntima
Escondido-Privado Desconhecido e teraputica.

Relao social
A relao social iniciada, principalmente, com o propsito
Janela de Johari. de amizade, socializao, companheirismo ou cumprimento
de uma tarefa. A comunicao. que pode ser superficial, nor-
malmente foca compartilhar ideias, sentimentos e experincias
noo estereotipada preconcebida de que todos os hispnicos e atende necessidade humana bsica de interao. Com fre-
usam canivete e fica aliviado ao sabe r que Lopez se recusou a quncia, so tambm dados conselhos. Os papis podem mu-
trabalhar com ele. Esses dois homens esto perdendo a opor- dar durante as interaes sociais. Os resultados desse tipo de
tunidade de realizar um trabalho importante juntos devido a relao raramente so avaliados. Quando o enfermeiro cumpri-
preconcepes incorretas. menta o cliente e conversa sobre o tempo ou um evento esporti-
Carper (1978) identificou quatro padres de conheci- vo ou ento conversa ou socializa com algum, temos interao
m ento do enfermeiro: emprico (derivado da cincia da en- social. aceitvel na enfermagem, mas para que a relao enfer-
fermagem), pessoal (de experincias da vida), tico (da moral meiro-cliente alcance os objetivos propostos, a interao social

Tabela 5.1 Padres de Carper de conheciment os de enfermagem

Padro Exemplo
Conhecimento empirico (obtido com a cincia da enfermagem) Cliente com transtorno de panico comea a ter um ataque. O ataque
de p3nico aumentar a taxa de pulsaes.
Conhecimento pessoal (obtido por meio de experincias) O rosto do cliente mostra o p3nico.
Conhecimento tico (obtido por meio do conhecimento moral da Embora o planto do enfermeiro tenha acabado, ele continua com
enfermagem) o cliente.
Conhecimento esttico (obtido a partir da arte da enfermagem) Embora o cliente demonstre agora sinais de extroverso, o
enfermeiro percebeu antes mudana e diferenas sutis no seu
comportamento e forma de conduta .

Adaptada de Carper, 8. (1978). Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances in Nursing Sciences, 7(1), 13 23.
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 101

deve ser limitada. Caso se torne mais social do que teraputica,


no ser feito o trabalho srio que leva o cliente adiante.

Relao ntima
A relao ntima saudvel envolve duas pessoas emocional-
mente comprometidas urna com a outra. Ambas se preocupam
em atender s prprias necessidades e ajudar o outro a tambm
satisfazer s suas. A relao pode incluir intimidade sexual ou
emocional, assim como o compartilhar de objetivos mtuos. A
avaliao da interao pode ou no ser constante. No h lugar
para uma relao ntima na relao enfermeiro-cliente.

Relao teraputica
A relao teraputica difere da social e da ntima em muitos
. ,..
Or1entaao
aspectos, pois foca necessidades, experincias, sentimentos
e ideias apenas do cliente. Ele e o enfermeiro combinam que
o
reas devem ser trabalhadas e avaliam os resultados. O profis-
sional usa habilidades de comunicao, pontos fortes pessoais e raba\ho
compreenso do comportamento humano para interagir com o
cliente. Na relao teraputica, os parmetros so claros: o foco
so as necessidades do cliente e no as do enfermeiro. Este no
deve se preocupar com o fato de o cliente gostar ou no dele ou
mostrar-se ou no agradecido. Essa preocupao um sinal de
que est focando a necessidade pessoal de ser querido ou neces-
srio. Ele deve evitar que a relao terapeutica passe a ser mais
social, focalizando, constantemente, as necessidades do cliente
e no as prprias.
Seu nvel de autopercepo pode beneficiar ou obstruir
a relao terapeutica. Se, por exemplo, ele fica nervoso per- Fases da relao enfermeiro-cliente.
to do cliente, a relao corre maior risco de se tomar social,
porque a superficialidade mais segura. No entanto, se est
consciente dos prprios medos, pode discuti-los com o instru-
tor, abrindo caminho para o desenvolvimento de urna relao Orientao
mais teraputica. A fase de orientao comea quando o enfermeiro e o clien-
te se encontram e termina quando este comea a identificar os
ESTABELECIMENTO DA RELAO problemas a serem examinados. Durante essa fase, o enfermeiro
estabelece papis, objetivo do encontro e parmetros dos en-
TERAPUTICA contros subsequentes; identifica os problemas do cliente e es-
O enfermeiro cuja autoconfiana tem raiz na autopercepo clarece expectativas.
est pronto a estabelecer relaes terapeuticas apropriadas Antes de encontrar o cliente, o enfermeiro tem um tra-
com os clientes. Urna vez que o crescimento pessoal prossegue balho mportante a fazer. U os materiais disponveis sobre o
por toda a vida, o profissional da enfermagem no deve espe- passado do cliente, familiariza-se com os medicamentos que
rar um autoconhecirnento completo. A percepo das prprias est usando, rene os documentos necessrios e encontra um
foras e limitaes em determinado momento, portanto, um local tranquilo, privado e confortvel. chegado o momento
bom comeo. da autoavaliao. O enfermeiro deve levar em conta suas foras
e limitaes pessoais para trabalhar com esse cliente. Alguma
Fases rea sinaliza dificuldades devido a experincias passadas? Por
Por 35 anos, Peplau estudou e escreveu sobre os processos in- exemplo, se esse cliente agride a esposa e o pai do enfermeiro
terpessoais e as fases da relao enfermeiro-cliente. Seu trabalho tambm o fazia , ele vai precisar avaliar a situao: corno se
deu enfermagem um modelo capaz de ser usado para enten- sente com isso? Que memrias isso lhe desperta? Vai conseguir
der e documentar o progresso nas interaes interpessoais. Esse trabalhar com o cliente sem a interferncia dessas lembran-
modelo (1952) tem trs fases: orientao, trabalho e resoluo as? O enfermeiro deve examinar preconcepes a respeito do
ou tnnino (Tab. 5.2). Na vida real, as fases no esto to bem cliente e ter a certeza de que vai conseguir deix-las de lado
definidas; elas se sobrepem e se entrelaam. para poder conhecer a pessoa que o cliente realmente . Na
102 SHEILA l. VIDEBECK

Tabela 5.2 Fases da relao enfermeiro-cliente

Trabalho
Orientao Identificao Investigao Trmino
Cliente
Busca auxlio Participa da identifica~o dos Usa plenamente os servios Abandona as antigas
Informa as necessidades problemas Identifica novas metas necessidades
Faz perguntas Comea a perceber o tempo Tenta atingir novas metas Busca novas metas
Partilha as preconcepes Reage ajuda Muda o comportamento Torna-se independente da
e as expectativas do Identifica-se com o enfermeiro com rapidez: dependente e ajuda dos outros
enfermeiro, com base em Reconhece o enfermeiro como independente Aplica novas habilidades
experincias passadas uma pessoa Comportamento para resolver problemas
Investiga os sentimentos investigativo Mantm as mudanas na
Oscila entre dependncia, Autodirecionamento forma de comunicar-se e
independncia e Desenvolvimento de interagir
interdependncia na rela~o habilidades em relaes Evidencia mudanas
com o enfermeiro interpessoais e solu~o de positivas quanto ao modo
Aumenta a ateno focalizada problemas como se v
Muda a aparncia (para Evidencia mudanas na Integra a doena
melhor ou pior) forma de comunicar-se Mostra capacidade de
Compreende a continuidade (mais aberto e flexfvel) continuar sozinho
entre as sesses (processo e
contedo)
Diminui o teste por meio de
manobras
Enfermeiro
Responde ao cliente Mantm uma identidade Continua a levantar dados Mantm a relao enquanto
D os parametros das separada Atende s necessidades o cliente a sente como
sesses Mostra capacidade de editar assim que surgem necessria
Explica os papis o discurso ou controlar a Compreende as razes Promove interaes
Rene dados ateno focalizada das mudanas de familiares para auxiliar a
Ajuda o cliente a identificar Mostra aceitao incondicional comportamento planejar metas
problemas Ajuda a expressar Comea os planos de Ensina medidas prevent ivas
Ajuda o cliente a planejar o necessidades e sentimentos reabilitao Usa as instituies da
uso dos recursos e servios Investiga e adapta-se s Reduz a ansiedade comunidade
da comunidade necessidades Identifica fatores positivos Ensina autocuidado
Reduz a ansiedade e a D informaes Ajuda a planejar Finaliza a relao
tenso Proporciona experincias atendimento a todas as enfermeiro-cliente
Pratica o ouvir ativamente que reduzem sentimentos de necessidades
Concentra-se nas energias desamparo Facilita movimentos para
do cliente No permite que a ansiedade melhorar a personalidade
Esclarece ideias sobrecarregue o cliente Lida com impasses
preconcebidas e suas Ajuda o cliente a concentrar-se teraputicos
expectativas nos indfcios
Ajuda o cliente a desenvolver
respostas aos indcios
Usa estimulo por meio de
palavras

Adaptada de Forchuck. C. e Brown, B. (1 989). Establishing a nurse-client relationship. Journal of Psychosodal Nursing, 27(2), 3034.

hora do encontro, no pode ter preconcepes ou preconcei- lecer um ambiente teraputico que alimente a confiana e a
tos. Pode lhe ser til a discusso de potenciais reas problem- compreenso (Tab. 5 3). Deve compartilhar informaes apro-
ticas com o instrutor. priadas sobre si prprio, incluindo seu nome, razo pela qual
Durante a fase da orientao, o enfermeiro comea a con- trabalha nessa unidade, nvel de escolaridade. Por exemplo:
quistar a confiana do cliente. sua responsabilidade estabe- "Ol, James. Meu nome Ames. Serei sua enfermeira nas prxi-
ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 103

Tabela 5.3 A comunicao durante as fases da relao enfermeiro-cliente

Fase da relao Exemplo de conversa Habilidade de comunicao


Orientai!o Enfermeiro: "Ol. Sr. O'Hare. Sou Sally Fourth, aluna de Estabelecer confiana, colocar limites na
enfermagem do Orange County Community College. Estarei relai!o e trazer a primeira referncia do
no hospital nas prximas seis segundas-feiras. Gostaria de trmino dos encontros para daqui a seis
encontrar o senhor quando eu estiver aqui para ajud-lo nas semanas
metas de seu tratamento."
Orientao Enfermeiro: "Sr. O'Hare, teremos um encontro todas as Estabelecer os detalhes do momento de
segundas-feiras, de 1 de junho a 15 de julho, sempre s 11 relacionamento, data, local e durao dos
horas, na sala de conferncias 2. Podemos usar esse momento encontros (pode ser por escrito, como um
para trabalhar seus sentimentos de perda desde a morte de sua contrato formal, ou enunciado, como um
irm gmea." contrato informal)
Orientao Enfermeiro: "Sr. O'Hare, importante que eu informe-lhe que Estabelecer sigilo
partilharei parte de nossas conversas com meu instrutor, com
colegas e profissionais da sade na conferncia clnica. Nilo
relatarei informaes a sua esposa e filhos sem sua permissi!o.
Se eu achar que alguma informao possa ser til, perguntarei
ao senhor primeiro se posso cont-la a sua esposa."
Trabalho Cliente: "Enfermeira, sinto muita saudade da minha irm Ellen." Coletar dados
Enfermeira: "Sr. O'Hare, h quanto tempo ela se foi?"
Trabalho Cliente: "Sem minha irm, sinto-me metade da pessoa que era." Promover a autoestima
Enfermeira:"Sr. O'Hare, analisemos seus pontos positivos."
Trabalho Cliente: "Por que falar sobre mim? No sou ningum sem minha Vencer a resistncia
irm."
Enfermeiro: "Sr. O'Hare. o senhor uma pessoa por si s.
Acho que nosso trabalho conjunto ir identificar seus pontos
positivos. Quer tentar comigo?"
Trmino Enfermeiro: "Bem, Sr. O'Hare, como voc sabe, temos apenas Partilhar o trmino da experincia com o
uma semana mais de encontro." cliente demonstra a parceria e o carinho e
Cliente: "Sentirei sua falta. Sinto-me melhor com voc aqui." cuidado da relao
Enfermeiro: "Sentirei sua falta tambm, Sr. O'Hare."

mas seis teras-feiras. Sou estudante de enfermagem snior da que j foi preciso um contrato escrito e o cliente "esqueceu" o
Universidade de Mississipi". contrato verbal acordado.
O enfermeiro deve ouvir atentamente a histria do cliente, O contrato deve declarar o seguinte:
identificar suas percepes e as concepes errneas. Precisa
Horrio, local e durao das sesses
transmitir empatia e compreenso. Se a relao iniciar de modo
Quando as sesses vo terminar
positivo, haver maior probabilidade de xito e alcance dos ob-
Quem estar envolvido no plano de tratamento (membros
jetivos estabelecidos.
da famlia, integrantes da equipe de sade)
No primeiro encontro. o cliente pode estar desconfiado
Responsabilidades do cliente (chegar e terminar na hora)
por causa de relaes prvias insatisfatrias com enfermeiros.
Responsabilidades do enfermeiro (chegar e terminar na
Talvez ele diga coisas aleatoriamente, invente ou exagere epis-
hora, sempre manter o sigilo, avaliar o progresso junto com
dios corno manobra para evitar a discusso dos problemas reais.
o cliente, documentar as sesses)
Pode levar tempo, s vezes algumas sesses, at que se d conta
de que pode confiar no enfermeiro. Sigilo. O sigilo significa respeitar o direito do cliente de
Contratos enfermeiro-cliente. Embora muitas pessoas j manter a privacidade de todas as informaes sobre sua sade
tenham experincias anteriores no sistema de sade mental, fsica e mental e o atendimento recebido. Significa permitir que
preciso, mais uma vez, esclarecer as responsabilidades do en- apenas quem trabalha com ele tenha acesso s informaes que
fermeiro e do cliente. No inicio, tanto um quanto o outro de- divulga. Apenas sob condies precisamente defmidas, terceiros
vem concordar com essas responsabilidades em um contrato podem ter acesso a essas informaes; nos Estados Unidos, por
informal ou verbal. E1n alguns casos, pode ser apropriado um exemplo, muitos Estados exigem que a equipe informe suspei-
contrato formal ou escrito; os exemplos incluem situaes em tas de abuso de crianas e idosos.
104 SHEILA l. VIDEBECK

Clientes adultos podem decidir quais familiares, se for o Precisa saber quais so os limites da confidencialidade nas
caso, devem estar envolvidos no tratamento, com acesso a in- relaes enfermeiro-paciente, como aquele vai usar as infor-
formaes clnicas. O ideal que as pessoas prximas ao cliente maes e compartilh-las com os profissionais envolvidos no
e o responsvel pelo atendimento de sade sejam os envolvidos. atendimento.
No entanto, o cliente deve decidir quem ser includo. Para que Autorrevelao . A autorrevelao significa fornecer
ele se sinta seguro, as fronteiras precisam estar claras. O enfer- informaes pessoais, como dados biogrficos, ideias, pensa-
meiro deve fornecer, claramente, informaes sobre quem ter mentos e sentimentos pessoais aos clientes. Tradicionalmente,
acesso aos dados do cliente e s avaliaes de progresso. Deve o senso comum defende que o enfermeiro compartilhe apenas
informar ao cliente quais membros da equipe de sade mental o prprio nome, o estado civil e o nmero de filhos e, talvez,
iro compartilhar informaes apropriadas entre si para forne- dar alguma ideia geral sobre o lugar onde mora, por exemplo:
cer um servio consistente, informando tambm que membros "Moro na Zona Oeste". No entanto, atualmente se acredita que
da familia sero incluidos com sua permisso. Se o cliente tiver uma maior autorrevelao possa melhorar a harmonia da rela-
um responsvel legal, essa pessoa poder analisar as informa- o entre enfermeiro e cliente. Aquele pode usar a autorrevela-
es sobre o cliente e tornar decises sobre o tratamento que o para transmitir apoio, instruir o cliente, demonstrar que sua
sejam as melhores para esse cliente representado. Em caso de ansiedade normal e que muitas pessoas lidam com estresse e
crianas, o pai, a me ou o responsvel legal ter acesso s infor- problemas na vida.
maes e poder tomar decises sobre o tratamento, conforme A autorrevelao pode ajudar o cliente a ficar mais von-
esboado pela equipe do servio de sade. tade, querendo panilhar mais pensamentos e sentimentos, ou
O enfermeiro deve ficar atento a momentos em q ue o ainda ajud-lo a compreender melhor a prpria situao. Ao
cliente pede segredo sobre alguma informao, pois isso pode usar a autorrevelao, preciso considerar fatores culturais.
estar relacionado com algo que vai prejudicar o prprio cliente H clientes que podem entender como inadequada a autorre-
ou outras pessoas. preciso evitar fazer promessas de manter velao, ou pessoal demais, trazendo-lhe desconforto. Revelar
segredo. Se fizer a pro1nessa de segredo antes de ouvir do que informaes pessoais pode ser prejud icial e inaprop riado para
se trata, pode ser que o enfermeiro coloque em risco a con- algu1n cliente, por isso, o enfermeiro deve pensar bem antes de
fiana do cliente. Na maioria dos casos, ainda que aquele se faz-lo, devendo planej-lo. Os resultados podem ser negativos
recuse a manter segredo, este continua a desenvolver o assunto em caso de autorrevelao espontnea. Por exemplo, ao traba-
de qualq uer modo. A seguir, apresentamos um exemplo de lhar com um cliente cujos pais esto se divorciando, o enfermei-
urna boa resposta para um cliente suicida que pede garantia ro diz: "Meus pais se divorciaram quando eu tinha 12 anos, e foi
de sigilo: uma poca homvel para mim". Nesse caso, ele mudou o foco,
afastando-o do cliente, e deu-lhe a ideia de que tambm para ele
Cliente: "Vou pular do 14 andar do meu prdio a experincia ser horrvel. Embora a inteno possa ser comu-
hoje noite, mas, por favor; no conte isso a nicar empatia, o resultado, s vezes, o contrrio.
ningum."
Enfermeiro: "No posso prometer uma coisa Trabalho
dessas, especialmente quando envolve sua segurana. Acho que A fase de trabalho da relao enfermeiro-cliente costuma ser
voc est um tanto assustado. A equipe e eu vamos ajud-lo a se dividida em duas subfases: durante a identificao do pro-
sentir mais seguro." blema, o cliente identifica questes ou assuntos que causam
problemas. Durante a investigao, ou explorao, o enfer-
Nos Estados Unidos, a deciso Tarasoff vs. Regents of Univer- meiro orienta o cliente a examinar sentimentos e reaes e a
sity of Califomia (1976) libera os profissionais de promessas de desenvolver melhores habilidades para lidar com eles, bem
sigilo sobre informaes fornecidas por clientes que ameaam como estabelecer uma autoimagem mais positiva; isso encoraja
cometer homicdio. De acordo com essa deciso, o enfermeiro a mudana de comportamento e desenvolve a independncia.
deve notificar as possveis vtimas e a polcia sobre ameaas fei- (Observe que o uso dado por Peplau palavra investigao
tas pelo cliente. Nessa circunstncia, cabe relatar a ameaa de ou explorao tem um significado muito diferente do seu uso
homicldio ao supervisor de enfermagem e ao mdico em servi- atual, que envolve a ideia de usar a pessoa ou situao desones-
o, de modo que se possa notificar a policia e a possivel vtima. tamente, ou levar vantagem. Por essa razo, melho r concei-
Esse compromisso, chamado obrigao de avisar, discutido tuar essa fase como investigao e elaborao intensa de temas
com mais detalhe no Captulo 9. anteriores, discutidos pelo cliente.) Nesse ponto, a confiana
O enfermeiro documenta os problemas do cliente com estabelecida entre cliente e enfermeiro permite que examinem
intervenes planejadas. O cliente precisa compreender que os problemas e trabalhem neles dentro da segurana da relao.
o profissional vai coletar dados a seu respeito que ajudaro O cliente deve acreditar que o enfermeiro no vai lhe virar as
a estabelecer o diagnstico , planejar o atendimento de sa- costas nem ficar chateado diante da revelao de suas experin-
de (inclui ndo med icamentos) e proteger seus direitos civis. cias, seus assuntos, seus componamentos e seus problemas.
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 105

s vezes, o cliente usa histrias ultrajantes ou finge comporta- que o profissional possa identificar uma possvel transferncia
mentos para testar o profissional. Esses comportamentos para ou contratransferncia. Consciente desses "pontos de conflito",
testar o outro desafiam o enfermeiro a permanecer focado e a o enfermeiro tem mais chances de responder apropriadamente
no reagir nem se distrair. Com frequncia , o cliente sente-se em vez de deixar que antigos conflitos no resolvidos interfiram
desconfortvel quando est chegando perto da verdade e, en- na relao.
to, usa comportamentos para testar o profissional e evitar o
assunto principal. O enfermeiro pode responder, por exemplo, Trmino
do seguinte modo: "Parece que chegamos a um ponto descon- A fase de trmino, ou resoluo, a etapa final da relao
fortvel para voc. Gostaria de relaxar um pouco agora 7". Essa enfermeiro-paciente. Comea quando os problemas so resol-
declarao aborda o tema em discusso no momento e desvia a vidos e termina com o fim da relao. Normalmente, o trmino
ateno do comportamento de teste. da relao desperta sentimentos tanto em um quanto no outro.
O enfermeiro deve lembrar que o cliente quem exami- O cliente, em especial, pode sentir a finalizao como uma per-
na e explora as situaes e as relaes problemticas. Ele no da iminente. Com frequncia, tenta evitar o trmino, fingindo
pode emitir julgamentos e deve evitar dar conselhos, permitin- que est com raiva ou que os problemas ainda no foram resol-
do que o prprio cliente analise as situaes. Deve orientar o vidos. O enfermeiro pode reconhecer seus sentimentos de raiva
cliente a observar padres de comportamento e a examinar se e garantir-lhe que essa resposta normal no final da relao.
a reao esperada ocorre. Vejamos um exemplo. Uma cliente Se o cliente tentar se abrir de novo e comear a discutir temas
tem depresso. Fica reclamando da falta de preocupao dos antigos j resolvidos, o enfermeiro deve evitar se sentir como se
filhos com ela. Auxiliada e orientada pela enfermeira, explora as sesses tivessem sido um fracasso. Em vez disso, deve iden-
o modo como se comunica com os filhos e pode descobrir que tificar as manobras simuladas pelo cliente e reencaminhar seu
sua abordagem costuma ser altamente crtica e cheia de queixas. foco para comportamentos e habilidades recentemente apren-
O enfermeiro pode, assim, ajudar a cliente a investigar formas didos para lidar com o problema. apropriado dizer-lhe que
mais eficazes de comunicao futura. As tarefas especficas da gostou de ter passado aquele tempo com ele e que se lembrar
fase de trabalho incluem: dele, mas no apropriado concordar em encontr-lo fora da
relao teraputica.
Manter a relao Voltando ao nosso exemplo, a enfermeira jones encontra
Reunir mais dados a sra. O'Shea pela ltima vez. A cliente est chorando, em si-
Explorar percepes da realidade
lncio.
Desenvolver mecanismos positivos para lidar com as situa-
es
Sra. O'Shea: "Ah, enfermeira, voei! me ajudou
Promover um autoconceito positivo
tanto. E agora sei que vou voltar para o meu velho
Encorajar a verbalizao de sentimentos
mundo sem voct para me ajudar."
Facilitar a mudana de comportamento
Enfermeira]ones: "Sra. O'Shea, acho que
Enfrentar a resistncia
tivemos um tempo muito produtivo juntas. A senhora aprendeu
Avaliar o progresso e redefinir objetivos, se apropriado
tantas f onnas novas de manter relaes melhores com seus filhos,
Fornecer ao cliente oportunidades de praticar novos com-
e sei que vai chegar em casa e usar todas essas habilidades.
portamentos
Quando vier para a consulta de acompanhamento, vou querer
Promover a independncia
saber sobre as mudanas que aconteceram em sua casa.
medida que o enfermeiro e o cliente trabalham juntos,
comum que este, inconscientemente, transfira para o enfer- COMO EVITAR COMPORTAMENTOS QUE
meiro sentimentos relacionados a outras pessoas significativas. MINAM A RELAO TERAP~UTICA
Isso chamado de transferncia. Por exemplo, se o cliente teve
experincias negativas com figuras de autoridade, como pais, O enfermeiro tem poder sobre o cliente devido a seu papel pro-
professores ou diretores, pode ser que apresente comportamen- fissional. Pode haver abuso de poder quando ocorre excessiva
tos similares, de negatividade e resistncia, em relao ao en- familiaridade, relao Intima ou quebra de sigilo.
fermeiro , que tambm visto como autoridade. Um processo
similar pode ocorrer quando o enfermeiro reage ao cliente com Limites inapropriados
base em conflitos e necessidades pessoais inconscientes. lsso Todos os membros da equipe, tanto os novos quanto os vete-
chamado de contratransferncia. Por exemplo, se o enfer- ranos, correm risco de permitir que a relao teraputica se ex-
meiro o membro mais jovem da familia e, quando criana, panda, chegando a uma relao inadequada. A autopercepo
com frequncia, sentiu que ningum o escutava, pode ser que extremamente importante: o enfermeiro que est em contato
reaja com raiva a um cliente que no o escuta ou resiste em com os prprios sentimentos e tem conscincia de sua influn-
aceitar sua ajuda. De novo, a autopercepo importante para cia sobre outras pessoas pode ajudar a manter os limites da
106 SHEILA l. VIDEBECK

relao teraputica. Ele deve manter as fronteiras profissionais Sentimentos de simpatia e incentivo
para garantir os melhores resultados teraputicos. J: sua respon- dependncia do cliente
sabilidade definir as fronteiras da relao com clareza na fase
de orientao, e garantir que sejam mantidas durante toda a O enfermeiro no pode deixar que sentimentos de empatia se
relao. O enfermeiro deve agir com afeto e empatia, mas sem transformem em simpatia pelo cliente. Ao contrrio do uso te-
tentar ficar amigo do cliente. As interaes sociais que conti- raputico da empatia, o enfermeiro que sente pena do clien-
nuam alm dos primeiros poucos minutos de um encontro con- te costuma compensar a situao, tentando agradar o cliente.
tribuem para que a conversa permanea superficial. Essa falta Quando seu comportamento tem base na simpatia, o cliente
de foco nos problemas selecionados para discusso desgasta a consegue manipular seus sentimentos mais facilmente. Isso de-
relao profissional. sencoraja o cliente a explorar seus problemas, pensamentos e
Se um cliente se sente atraido por urna enfermeira ou vice- sentimentos, desencoraja seu crescimento e, com frequncia,
-versa, responsabilidade desta manter os limit.es profissionais. leva dependncia.
Aceitar presentes ou dizer ao cliente o endereo ou o nmero do O cliente pode fazer mais solicitaes de ajuda e assistncia
telefone de casa considerado uma quebra da conduta tica. Na ao enfermeiro ou regredir e comear a agir como se no conse-
sequncia, o enfermeiro deve se avaliar, garantindo a avaliao guisse fazer as tarefas antes realizadas normalmente. Isso pode
dos prprios sentimentos e focando os interesses e necessidades ser sinal de que o enfermeiro est "exagerando" com o cliente,
do cliente. Para avaliar o prprio comportamento, pode usar o podendo contribuir para sua dependncia. Com frequncia, o
lndice de Limites do Enfermeiro, na Tabela 5.4. No Captulo 9, cliente testa o enfermeiro para ver at onde est disposto a ce-
apresentamos uma discusso completa dos dilemas ticos en- der. Se o cliente coopera apenas quando o enfermeiro est pre-
volvidos nas relaes. sente e no apresenta o comportamento combinado durante sua

:...o.. .:. Tabela 5.4 ndice de Limites do Enfe rmeiro


..... .

Favor classificar-se conforme a frequencia com que as afirmaes


a seguir refletem seu comportamento, seus pensamentos ou
sentimentos nos ltimos dois anos em que presta atendimento a
pacientes.
1. Alguma vez voc recebeu um feedback indicando excesso de Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
intromisso com pacientes ou familiares?
2. Voc j teve dificuldades em estabelecer limites aos pacientes? Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
3. Voc chega cedo ou permanece at mais tarde para poder ficar Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
com o paciente por mais tempo?
4. Alguma vez voc j percebeu que estava se relacionando com Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
pacientes como se fossem um membro da famlia?
5. Voc j levou adiante desejos sexuais por um cliente? Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
6. Voc acha que a nica pessoa que compreende o paciente? Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
7. Alguma vez voc recebeu um feedback indicando "envolvimento Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
exagerado" com pacientes ou familiares?
8. Voc obtm satisfao consciente com elogio, estima ou afeio Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
de pacientes?
9. Voc acha que outros membros da equipe criticam demais "seu" Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
paciente?
10. Alguma vez voc j sentiu que outros membros da equipe tm Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
cime de sua relao com um paciente'
11. Alguma vez voc tentou "unir" um paciente a uma de suas Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
amigas?
12. Voc acha difcil lidar com os clientes quando h solicitaes Nunca Raramente Algumas vezes Com frequncia
desmedidas de assistncia, abuso verbal ou linguagem sexual?
Todos os itens com resposta "algumas vezes" ou "com frequncia"
devem alertar o enfermeiro para uma possvel rea de
vulnerabilidade. Se a resposta ao item for "raramente", o
enfermeiro deve determinar se um evento isolado ou possvel
padro de comportamento.
Fonte: Pilette, P.; Berck, C. e Achber, L. (1995). Therapeutic management. Joumal of Psychosocia/ Nursing. 33(1). 45.
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 107

ausncia, significa que se tomou muito dependente. Em todos regime de medicao e dos recursos comunitrios disponveis.
esses casos, o enfermeiro precisa reavaliar o prprio compona- Para ser um bom professor, o enfermeiro precisa ter confian-
mento profissional e voltar o foco para as necessidades e objeti- a no prprio conhecimento e deve entender as limitaes da
vos teraputicos do cliente. base de conhecimentos. Deve se familiarizar com recursos do
local de servio de sade, da comunidade e tambm da internet,
No aceitao e atitude de evitar que podem fornecer as informaes necessrias aos clientes. Ele
A relao enfermeiro-<:liente pode ser prejudicada quando o pri- deve ser honesto a respeito das informaes fornecidas e pon-
meiro considera o comportamento do segundo inaceitvel ou derar quando e para onde melhor encaminhar os clientes em
repugnante e permite que esses sentimentos se manifestem em busca de mais informaes. Esse cornportamento e honestidade
atitudes de evitar o cliente, dar respostas verbais ou apresentar despertam confiana nos clientes.
expresses faciais de contrariedade ou virar as costas ao cliente.
O enfermeiro precisa conhecer o comportamento e os antece- Cuidador
dentes do cliente antes de iniciar a relao; se perceber que pode O principal papel de cuidador em local de atendimento em
haver algum conflito, deve discutir essa possibilidade com um sade mental a implementao da relao teraputica para
colega. Quando consciente de algum preconceito que colocaria a construo da confiana, a investigao dos sentimentos e a
o cliente sob um foco desfavorvel, deve discutir esse tema. s ajuda ao cliente na soluo de problemas e no atendimento s
vezes, conversando sobre o assunto e confrontando esses senti- suas necessidades psicossociais. Se o cliente tambm. precisar
mentos, consegue aceitar o cliente e impedir que o preconceito de cuidados fsicos, o enfermeiro pode lhe explicar a necessi-
atrapalhe a relao. No entanto, se no puder resolver esses sen- dade do contato fsico durante o atendimento. Pode ser que
timentos negativos, deve pensar em solicitar outra atribuio. alguns clientes confundam o cuidado fsico com intimidade e
sua responsabilidade tratar todos os clientes com aceitao e interesse sexual, o que pode minar a relao teraputica. O en-
considerao positiva, independentemente de sua histria. Pane fermeiro deve considerar os limites e os parmetros da relao
de sua responsabilidade consiste em tornar-se cada vez mais au- estabelecida e repetir os objetivos estabelecidos em conjunto
toconsciente e em confrontar e resolver preconceitos que amea- no incio dessa relao.
am perturbar sua relao com o cliente (Quadro 5.4).
Defensor
PAPIS DO ENFERMEIRO NA RELAO No papel de defensor, o enfermeiro fornece informaes ao
TERAP~UTICA cliente e depois o apoia, seja qual fora a deciso tomada por ele
(Edd, Fox e Burns, 2005). Na enfermagem em sade mental e
Assim como em qualquer outro cenrio de prtica de enferma- psiquiatria, a defesa um pouco diferente daquela observada
gem, na psiquiatria, o enfermeiro usa vrios papis para ofe- no local de atendimento mdico-crrgco, por causa da natu-
recer o atendimento necessrio ao cliente. Compreende a im- reza da doena do cliente. Por exemplo, o enfermeiro no pode
portncia de assumir o papel apropriado ao trabalho que est apoiar uma deciso do cliente que o leve a ferir-se ou a ferir
desenvolvendo no momento. outra pessoa. A d efesa o processo de atuar a favor do cliente,
quando este no pode faz-lo. Isso inclui garantir privacidade e
Professor dignidade, promover consentimento informado, evitar exames
O papel de professor inerente a muitos aspectos do cuidado e procedimentos desnecessrios, avaliar servios e benefcios de
oferecido ao cliente. Durante a fase de trabalho da relao, o sade necessrios e garantir segurana, protegendo-o de abusos
enfermeiro pode ensinar ao cliente novos mtodos para lidar e explorao por pane de profissionais da sade ou figuras de
com problemas e para resolv-los. Pode instru-lo a respeito do autoridade. Se, por exemplo, o mdico cornea a examinar um

Segredos, relutancia em conversar com outras pessoas sobre o Excesso de zelo, proteo ou identificao com o cliente
trabalho que est sendo feito com o cliente Mudana na linguagem corporal, no modo de vestir ou na apa-
Repentino aumento dos telefonemas entre o enfermeiro e o rncia do enfermeiro (sem qualquer explicao satisfatria)
cliente, ou telefonemas fora do horrio clinico Sesses privadas ou horrios de visita mais longos
Enfermeiro que faz mais excees ao cliente do que o normal Horas fora do horrio de trabalho passadas com o cliente
Troca inadequada de presentes entre o cliente e o enfermeiro Pensar com frequncia no cliente, quando afastado do trabalho
Emprstimo, troca ou venda de pertences Ficar na defensiva se outra pessoa faz perguntas a respeito da
Revelao pelo enfermeiro de assuntos ou informaes pessoais forma de atendimento do enfermeiro
Toque, conforto ou contato fsico inadequado Ignorar polticas institucionais
108 SHEILA l. VIDEBECK

Dar-se conta de que todos os funcionrios, homens ou mu- caso, formas de desenvolvimento de habilidades para manter
lheres, jnior ou snior, ou de qualquer disciplina de atuao, limites e literatura recomendada.
correm risco de envolvimento excessivo e perda de limites. Proporcionar recursos para ajuda confidencial e sem julga-
Aceitar que ocorrero violaes aos limites. Os supervisores de- mentos.
vem admitir potenciais clientes "problemticos" e, com regu- Realizar reunies regulares para a discusso de relaes e senti-
laridade, trazer o assunto dos sentimentos sexuais ou da perda mentos inadequados para com os clientes.
de limites s conversas com os colegas de trabalho. Indicar um profissional mais experiente para liderar grupos e
Oportunizar aos colegas profissionais a discusso de seus dile- ser modelo de intervenes teraputicas eficazes com clientes
mas e de formas eficazes de lidar com eles. difceis.
Desenvolver programas de orientao que incluam formas de Usar vinhetas clnicas para treinamento.
estabelecer limites, formas de reconhecer indcios de que a re- Usar situaes que reflitam no somente dilemas sexuais, mas
lao est indo alm dos limites, o que a instituio espera dos tambm outras violaes de limites, inclusive problemas de
profissionais, consequncias definidas com clareza, estudos de abuso de autoridade e poder.

cliente sem fechar as cortinas, e o enfermeiro entra, cobre-o de- usar um tom autoritrio, com uma atitude do tipo "Sei o que
vidamente e fecha as cortinas, ele est agindo em prol do cliente. melhor para voc". Com frequncia, o cliente responde, agindo
Ser um defensor implica riscos. No caso anterior, por com mais infantilidade e teimosia. Nenhuma das duas partes
exemplo, o mdico pode ficar constrangido e bravo e comentar percebe que a comunicao adulto-adulto regrediu para uma
algo com o enfermeiro. Este precisa permanecer focado na ade- do tipo pai-filho. Para o cliente, fcil ver o enfermeiro em tais
quao do prprio comportamento e no se deixar intimidar. circunsl.ncias como um substituto dos pais. Em situaes desse
O papel de defensor tambm exige que o enfermeiro obser- tipo, ele deve ser claro e firme e definir limites, ou reiterar os
ve os outros profissionais da rea da sade. As vezes, membros previamente fixados. Ao sustentar uma atitude aberta, natural e
da equipe podem relutar em ver o que est acontecendo ou em sem j ulgamentos, pode continuar a estimular o cliente enquan-
se envolver quando um colega viola os limites de uma relao to estabelece limites. preciso garantir que a relao permanea
profissional. O enfermeiro deve tomar uma atitude, conversar teraputica e no se torne social ou ntima (Quadro 5.5).
com o colega ou com o supervisor, quando observa violaes
de limites. Leis estaduais, nos Estados Unidos, que tratam da QUESTES DE AUTOPERCEPO
prtica da enfermagem incluem a responsabilidade legal do en- A autopercepo crucial para o estabelecimen-
fermeiro de relatar violaes de limites e condutas antiticas por to de relaes teraputicas enfermeiro-cliente.
parte de outros profissionais da sade. No Captulo 9, h uma Se, por exemplo , o enfermeiro tem preconceitos
discusso completa sobre a conduta tica. contra pessoas de determinada cultura ou religio,
Existe uma discordncia acerca do papel de defensor exer- mas no consciente d isso, pode ter dificuldades em se rela-
cido pelo enfermeiro. H ocasies em que essa defesa no est cionar com um cliente dessa cultura ou religio. No entanto,
a favor da autonomia nem do direito de autodeterminao do se consciente do preconceito, reconhece e est aberto sua
cliente; por exemplo, quando ele apoia a hospitalizao invo- reavaliao, a relao tem mais chances de se tornar autntica.
luntria de um paciente suicida. Nesses casos, agir em benefcio Quando o enfermeiro tem certas crenas e atitudes que no pre-
do cliente (manter a segurana dele) ope-se diretamente aos tende mudar, ento o melhor que outro p rofissional cuide do
desejos desse cliente. Alguns crticos veem isso como paterna- cliente. Examinar os prprios pontos fortes e fraquezas ajuda
lismo e alterao do verdadeiro papel de defesa. Alm disso, no a formar uma boa percepo de si prprio . Compreender a si
consideram a defesa um papel exclusivo do enfermeiro, mas re- mesmo ajuda a compreender e aceitar outras pessoas com valo-
levante tambm para os domnios dos mdicos, assistentes so- res e ideias diferentes. O enfermeiro deve continuar no caminho
ciais e outros profissionais da rea da sade. da autodescoberta para se tornar mais autoconsciente e eficaz
no cuidado dos clientes.
Substituto dos pais Os enfermeiros tambm precisam aprender a "cu idar de
Quando um cliente exibe um comportamento infantil, ou quan- si mesmos". Isso significa equilibrar trabalho e lazer, manter
do se solicita que o enfermeiro oferea cuidados pessoais, como relaes pessoas satisfatrias com os amigos e separar algum
dar comida ou banho, pode ser que este fique tentado a assumir tempo para relaxar e cuidar de si com carinho. Aquele que se
um papel paternal, evidenciado pela escolha de palavras e pela dedica excessivamente ao trabalho fica esgotado, nunca reserva
comunicao no verbal. Pode ser que o enfermeiro comece a tempo para relaxar ou ver os amigos e sacrifica a vida pessoal
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 109

nesse processo. Quando isso acontece, fica mais propenso avio- A autopercepo crucial para a relao teraputica. Valo-
laes das fronteiras da relao com o cliente (p. ex., comparti- res, crenas e atitudes do enfermeiro entram em jogo quan-
lhar frustraes, responder ao interesse pessoal por ele). Alm do estabelecida uma relao com o cliente.
disso, estressado ou oprimido, tende a perder a objetividade Carper identificou quatro padres de conhecimento: emp!-
que acompanha a auto percepo e as atividades de crescimento rico, esttico, pessoal e tico.
pessoal. Para concluir, o enfermeiro que no cuida bem de si Munhall estabeleceu o padro de conhecimento corno urna
mesmo no vai conseguir cuidar dos clientes e de suas familias. abertura qu e o enfermeiro traz para a relao, impedindo
que preconcepes obscuream sua viso do cliente.
Pontos a serem considerados quando Os trs tipos de relaes so: social, ntima e teraputica. A
estabelecemos relaes teraputicas relao enfermeiro-cliente deve ser teraputica e no social
Participe de eventos sobre esclarecimento de valores, cren- nem intima.
as e atitudes para ajud-lo a avaliar-se e a aprender mais A terica de enfermagem Hildegard Peplau desenvolveu as fa-
sobre si mesmo. ses da relao enfermeiro-paciente: orientao, trabalho (com
Man tenha um dirio de pensamentos, sentimentos e lies subfases de identificao do problema e investigao) e tr-
mino ou resoluo. Essas fases so sequenciais e sobrepostas.
aprendidos a fim de se compreender melhor.
Oua o feedback dos colegas sobre as relaes com os clientes. A fase de orientao comea quando o enfermeiro e o clien-
Participe de discusses em grupo sobre autocrescimento te se encontram e termina quando este comea a identificar
na biblioteca do bairro ou no centro de sade para melhor os problemas a serem examinados.
compreender a si mesmo. As tarefas da fase de trabalho incluem manter a relao,
Desenvolva um planejamento continuado de mudana na reunir mais dados, explorar percepes da realidade, de-
forma de atendimento, na busca do autocrescimento. senvolver mecanismos positivos para lidar com as situa-
Leia livros sobre tpicos que sustentem os pontos posi- es, promover um autoconceito positivo, encorajar a
tivos identificados e ajudem a desenvolver as reas mais verbalizao de sentimentos que facilitam a mudana de
debilitadas. comportamento, trabalhar a resistncia, avaliar o progresso
e redefinir objetivos do modo apropriado, fornecer opor-
tunidades para o cliente praticar novos comportamentos e
promover a independncia.
Questes de pensamento crtico O trmino comea quando os problemas esto resolvidos e
1. Quando apropriado aceitar um presente do cliente? Que temna quando a relao concluda.
tipos de presente podem ser aceitos? Em que circunstan- Os fatores que degradam a relao enfermeiro-cliente in-
cias o enfermeiro deve aceitar um presente do cliente?
cluem falta de clareza dos limites ou perda deles, intimida-
2. Na relao enfermeiro-cliente, que comportamentos o de e atitude de substituir os pais.
enfermeiro deve usar com um cliente que tem muitas des-
Os papis teraputicos do enfermeiro na relao enfermei-
confianas em relao ao sistema de sade?
ro-cliente incluem: professor, cuidador, defensor e substi-
3. t adequado que o enfermeiro oferea seus servios pro-
tuto dos pais.
fissionais aos familiares? Aos amigos? Aos conhecidos?
Como ele deve lidar com essas situaes?
REFERNCIAS
Carper, B. (1978). Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances
PONTOS-CHAVE in Nu.rsing Sdence, J(l), 13-23.
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RECURSO ENDEREO ELETRNICO


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110 SHEILA l. V IDEBECK

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QUESTES DE MLTIPLA ESCOLHA
Escolha a n:sposta correta para cada uma das seguinres questiles. 3. Ideias que a pessoa considera verdadeiras so
a. Valores
l. Conquistar a confiana importante em
b. Atitudes
a. Fase de orientao da relao
c. Crenas
b. Subfase de identificao do problema na relao
d. Filosofia pessoal
c. Todas as fases da relao
d. Subfase de investigao na relao 4. A estrutura emocional de referencia, pela qual a pessoa v o
mundo, criada por
2. Padres abstratos que fornecem pessoa o seu cdigo de
a. Valores
conduta so
b. Atitudes
a. Valores
c. Crenas
b. Atitudes
d. Filosofia pessoal
c. Crenas
d. Filosofia pessoal

QUESTES DE MLTIPLAS RESPOSTAS


Selecione o que aplcdve!.
l. O que tarefa especifica da fase de trabalho de urna relao teraputica?
a. Comear a planejar o trmino.
b. Construir confiana.
c. Encorajar a expresso dos sentimentos.
d. Estabelecer um contrato enfermeiro-cliente.
e. Facilitar mudanas de comportamento.
f. Promover a autoestima.
2. Sigilo significa respeito ao direito do cliente de manter privadas suas informaes. Quando o enfer-
meiro pode companilhar informaes sobre o cliente?
a. O cliente ameaa machucar um membro da familia.
b. Compartilhar informaes ocorre pensando no melhor para o cliente.
c. O cliente d permisso escrita.
d. O responsvel legal do cliente solicita essas informaes.
e. O cliente recebe alta para ser cuidado pelos pais.
f. O cliente admite abuso domstico.

EXEMPLO CLINICO
O Sr. johnson bastante desconfiado e no quer ficar hospitalizado. O enfermeiro aproxima-se dele pela
primeira vez para apresentar-se. O Sr. johnson d iz: "No preciso de nada de voei!! Por que eu deveria con-
versar com vo~?. Como o enfermeiro deve proceder? O que poderia dizer ao Sr. Johnson?
Objetivos de aprendizagem
Aps a leitura deste captulo, voc dever ser capaz de
1. Descrever as metas da comunicao teraputica.
2. Identificar habilidades verbais de comunicaao teraputica e nao
teraputica.
3. Discutir habilidades de comunicaao nao verbal, como expressao
Palavras-chave facial, linguagem corporal. indicadores de voz, contato com os olhos e
compreenso de nveis de significado e contexto.
circunstancialidade
4. Discutir os limites na comunicao teraputica em relaao ti distancia e ao
comunicao uso do contato fsico.
comunicao assertiva 5. Diferenciar mensagens concretas de abstratas.
comunicao no verbal 6. Diante de uma sit uao hipottica, selecionar uma resposta teraputica
eficaz para o cliente.
comunicao teraputica
comunicao verbal
contato pelo olhar
C OMUNJCAAO o PROCESSO que as pessoas usam para trocar informaes. As
contedo mensagens so enviadas e recebidas, simultaneamente, em dois niveis: verbal,
contexto pelo uso de palavras, e no verbal, por componamentos que acompanham as
palavras (DeVito, 2008). A comunicao verbal consiste em palavras usadas pelo
espiritualidade
indivduo para falar com um ou mais ouvintes. Elas representam os objetos e os
indicadores (explcitos e conceitos discutidos. A colocao de palavras em expresses e sentenas compre-
implcitos) enslveis para quem fala e para quem ouve ordena e d sentido a esses slmbolos.
linguagem corporal Na comunicao verbal, o contedo so as palavras literais que a pessoa fala. O
contexto o ambiente em que a comunicao ocorre e pode incluir os aspec-
mensagem congruente
tos temporal, flsico, social, emocional e cultural. Inclui tambm a situao ou as
mensagem incongruente circunstncias que esclarecem o significado do contel1do da mensagem. Isso
mensagens abstratas assunto para todo este capitulo.
A comunicao no verbal o comportamento que acompanha o con-
mensagens concretas tedo verbal, corno linguagem corporal, co ntato pelo olhar, expresso facial,
observao ativa tom de voz, velocidade do discurso e hesitaes, grunhidos e suspiros e dis-
ouvir ativamente tncia em relao aos ouvintes. Essa comunicao pode indicar pensamentos,
sentimentos, necessidades e valores do falante, evidenciados, princpalmente,
papel diretivo de modo inconsciente.
papel no diretivo Processo denota todas as mensagens no verbais que o falante usa para dar
posies fechadas do corpo sentido e contexto mensagem. O componente de processo da comunicao
exige que os ouvintes observem os comportamentos e os sons que acentuam as
processo palavras e que interpretem os componamentos no verbais do falante para ento
proxmica poderem avaliar se esto ou no de acordo com o contedo verbal. Uma mensa-
zona ntima gem congruente acontece quando contedo e processo esto em concordncia.
Vejamos um exemplo. A cliente diz: "Sei que nllo tenho sido eu mesma. Preciso
zona pessoal
zona pblica
zona social
zonas de distncia
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 113

de ajuda". Ela exibe uma expresso facial triste e um tom de voz Estabelecer uma relao teraputica uma das responsabi-
genuno e sincero. O processo valida o contedo como verda- lidades mais importantes do enfermeiro ao trabalhar com clien-
deiro. Mas, quando contedo e processo divergem - quando tes. A comunicao o meio pelo qual a relao terapeutica se
o que se diz e o que se faz no combinam - , o falante passa inicia, mantm e termina. Ela discutida, com mais detalhes,
uma mensagem incongruente. Se, por exemplo, o cliente diz: do Capitulo 5, incluindo sigilo, autorrevelao e uso teraputi-
"Estou aqui para obter ajuda", mas mantm uma postura rgida, co do self. Para estabelecer uma comunicao teraputica eficaz,
punhos fechados, expresso facial agitada e carrancuda e rosna o enfermeiro tambm leva em considerao a privacidade e o
enquanto fala, soltando as palavras entre os dentes apertados, respeito aos limites, o uso do toque, alm do ouvir ativamente
a mensagem incongruente. O processo ou o comportamento e da observao.
observado invalida o que o falante diz (contedo).
O processo no verbal representa uma mensagem mais Privacidade e respeito aos limites
exata do que o contedo verbal. "Sinto muito por ter gritado Na comunicao teraputica, a privacidade desejvel, mas
e berrado com voc" uma afirmao prontamente verossmil nem sempre possvel. Uma sala de entrevistas ou de confern-
quando o falante apresenta postura curvada, tom de voz resig- cia o ideal quando o enfermeiro acha que no local muito
nado, olhos baixos e expresso facial de vergonha, pois, nesse isolado para a interao. O enfermeiro pode conversar com o
caso, contedo e processo so congruentes. A mesma sentena cliente no final do corredor ou em um canto tranquilo da sala
dita em. um tom de voz alto e com as sobrancelhas levantadas, de estar ou do saguo, dependendo da ordenao flsica do local.
olhar cortante, expresso facial ultrajada, mos nos quadris e O profissional precisa avaliar se a interao no quarto do cliente
linguagem corporal indignada invalida as palavras (mensagem teraputica. Se, por exemplo, o cliente tem dificuldade em
incongruente). A mensagem transmitida : "Estou pedindo manter os limites ou faz comentrios sexuais, o quarto no o
desculpas porque acho que devo fazer isso, mas, na verdade, melhor lugar. Outro, mais formal, seria desejvel.
no sinto muito". Proxmica o estudo de zonas de distncia entre pessoas
durante a comunicao. A pessoa sente-se mais confortvel com
O QUE COMUNICAO TERAPUTICA? distncias menores quando a comunicao acontece com al-
Comunicao teraputica uma interao interpessoal entre gum que j conhece, e no com estranhos (DeVito, 2008). Nos
o enfermeiro e o cliente, durante a qual o profissional concen- Estados Unidos, Canad e em muitos palses da Europa Orien-
tra-se nas necessidades especficas do cliente para promover tal, as pessoas costumam observar quatro zonas de distncia.
uma troca eficaz de informaes. O uso habilidoso de tcnicas Zona ntima (O a 45 cm entre as pessoas): esse espao
da comunicao teraputica ajuda o primeiro a compreender confortvel para pais com fi lhos pequenos, pessoas que,
a experincia do cliente e a desenvolver empatia. Todos os en- mutuamente, desejam contato pessoal ou que esto con-
fermeiros precisam de habilidades de comunicao teraputica versando por sussurros. A invaso dessa zona ntima por
para aplicar com eficcia o processo de enfermagem e atender qualquer outra pessoa ameaadora e produz ansedade.
aos padres de cuidado de seus clientes. Zona pessoal ( 45 a 91 cm): essa distncia confortvel
A comunicao teraputica pode ajud-los a alcanar mui- entre familiares e amigos que esto conversando.
tos objetivos: Zona social (122 a 366 cm): essa distncia aceitvel para
a comunicao em local social, profissional ou de negcios.
Estabelecer uma relao teraputica enfermeiro-cliente.
Zona pblica (366 a 762 cm): essa uma distncia acei-
Identificar a principal preocupao do cliente naquele mo-
tvel entre um falante e uma plateia, grupos pequenos e
mento (objetivo centrado no cliente).
outras cerimnias informais (Hall, 1963).
Avaliar a percepo que o cliente tem do problema, medi-
da que revelado. Isso inclui aes detalhadas (comporta- As pessoas de algumas culturas (p. ex., da Espanha, Me-
mentos e mensagens) das pessoas envolvidas e pensamen- diterrneo, Leste da ndia, sia, Oriente Mdio) ficam mais
tos e sentimentos do cliente sobre a situao, os outros e confortveis com menos de 122 a 366 cm de distncia entre
sobre si prprio. eles e seus interlocutores. Uma enfermeira de origem eurame-
Facilitar que o cliente expresse suas emoes. ricana ou afro-americana pode se sentir desconfortvel quando
Ensinar aos clientes e a suas famflias as habilidades de au- clientes das culturas citadas ficam muito perto dela durante a
tocuidado necessrias. conversa. Por sua vez, clientes com essa formao cultural po-
Reconhecer as necessidades do cliente. dem perceber a enfermeira como algum distante ou indiferente
Implementar intervenes destinadas a atender s necessi- (Andrews e Boyle, 2007).
dades do cliente. Cliente e enfermeiro podem se sentir ameaados se um
Orientar o cliente para a identificao de um plano de invadir a zona Intima ou a pessoal do outro, o que pode re-
ao, em busca de uma resoluo satisfatria e socialmente sultar em tenso, irritabilidade, incmodo ou, inclusive, fuga.
aceitvel. Quando precisa invad ir a zona Intima ou a pessoal, o enfermei-
114 SHEILA l. VIDEBECK

VINHETA CLINICA: Limites pessoais entre enfermeiro e cliente

Informando desejar discutir a condio da esposa, um homem exemplo, "Voc est outra vez muito prximo, Sr. Barrett. O que
acompanhou a enfermeira at sua casa, mas no se afastou ao h?" (encorajando uma avaliao}. O uso de uma pergunta aber-
chegar ao local. Ficou uns 43 cm longe dela; a enfermeira se sentiu to-fechada oportuniza ao cliente pensar sobre seu comportamento.
pouco vontade com tal aproximaao, embora nao tenha perce- Quem sabe ele tenha dificuldades de escutar a enfermeira, queira
bido qualquer ameaa fsica da parte do homem. Uma vez que se manter essa discussao em sigilo em relao esposa, nao desejan-
tratava da primeira visita casa, a enfermeira indicou duas cadeiras do que ela a escute, ou venha de uma cultura em que 30 cm uma
ao alcance, dizendo: "Vamos nos sentar aqui, Sr. Barrett" (ofere- distancia adequada para uma conversa. Pode tambm estar usando
cendo colaborao). Sentar-se no era uma opo, e o senhor Bar- sua proximidade como um comportamento manipulativo (garantia
rett movimentou-se para compensar o afastamento da enfermeira; de ateno, ameaa ou convite ao sexo). Aps conversar sobre a
a profissional poderia, de forma neutra, dizer: "Sinto-me pouco resposta do sr. Barrett e entender que ele capaz de escutar corre-
vontade quando algum invade meu espao pessoal, Sr. Barrett. tamente, a enfermeira pode acrescentar "Podemos conversar mui-
Por favor, afaste-se uns 30 cm"(estabelecendo limites). Nessa men- to bem com uma distancia de 60 a 90 cm um do outro, Sr. Barrett.
sagem, a enfermeira assumiu a culpa, em vez de culpar o outro e, Caso contrrio, irei embora, ou poderemos continuar essa discus-
com delicadeza. deu uma ordem relativa a uma distancia especifica so no quarto de sua esposa" (estabelecendo limites}. Se uma vez
entre ela e o sr. Barrett. Se este ficasse mais perto dela novamente, mais o sr. Barrett se aproximar, a enfermeira sair do local ou ir at
ela perceberia o comportamento e o questionaria a respeito - por o quarto da esposa para continuar a entrevista.

ro sempre deve pedir permisso. Se, por exemplo, est fazendo Tocar um cliente pode ser confortador e animador quan-
uma avaliao em um local comunitrio e deve medir a presso do essa atitude bem-vinda e permitida. O enfermeiro pode
do cliente, deve dizer: "Sr. Smith, para medir sua presso, vou observar o cliente em busca de pistas que mostrem se o to-
prender essa braadeira em seu brao e ouvir com o meu este- que desejado ou indicado. Por exemplo, segurar a mo de
toscpio. Sem problemas para o senhor?". O enfermeiro deve uma me em prantos, cujo filho est doente, apropriado e
pedir permisso de modo que o cliente responda sim ou no de teraputico. No entanto, se ela retirar a mo, sinaliza ao en-
modo claro. Esse um dos momentos em que uma pergunta de fermeiro que se sente desconfortvel ao ser tocada. Tambm
resposta sim ou no mais adequada. possvel perguntar ao cliente sobre o toque (p. ex., "Ajudaria
A interao da comunicao teraputica mais confortvel se eu segurasse sua mo?").
quando o enfermeiro e o cliente ficam separados por uma d is- Embora possa ser reconfortante e teraputico , o toque
tncia de 91 a 182 cm. Se este invadir o espao intimo daquele uma invaso da intimidade e do espao pessoal. Para alguns
(O a 45 cm), ser preciso impor limites gradualmente, depen- clientes com doena mental, difcil compreender o conceito
dendo da frequncia com que o cliente invade seu espao e da de limites pessoais ou saber quando o toque apropriado ou
segurana da situao. no. Assim, a maioria dos locais de tratamento de pacientes psi-
quitricos (hospitais, residncias, unidades ambulatoriais) tm
Toque politicas contra o toque de clientes entre si e com a equipe de
medida que a intimidade aumenta, a necessidade de distncia atendimento. A no ser que precisem chegar peno do cliente
diminui. Knapp (1980) identificou cinco tipos de toque. para realizar algum procedimento de enfermagem, os membros
O toque funcional-profissional usado em exames ou proce- da equipe devem dar o exemplo e no invadir o espao pessoal
e intimo do cliente. Quando pretende tocar o cliente duran-
dimentos, como quando o enfermeiro toca um cliente para
te um atendimento de enfermagem, o membro da equipe deve
avaliar um edema na pele ou uma massagista executa uma
prepar-lo verbalmente antes de iniciar o procedimento. Um
massagem.
cliente com paranoia pode interpretar o toque como ameaa e
O toque educado-social usado em cumprimentos, como
no apeno de mos e os "beijos no ar" que algumas mulhe- tentar se proteger, agredindo o integrante da equipe.
res usam para cumprimentar conhecidos, ou quando uma
mo gentil guia algum na direo correta. Ouvir ativamente e observar
O toque carinhoso e amigdvel envolve um abrao de cum- Para receber mensagens simultneas enviadas pelo emissrio, o
primento, um brao sobre o ombro de um bom amigo ou o en fermeiro deve usar o ouvir ativamente e a observao. Ouvir
tapinha nas costas que alguns homens usam para cumpri- ativamente significa refrear outras atividades mentais internas
mentar amigos e parentes. e concen trar-se apenas no que o cliente diz. A ob servao ativa
O toque de intimidade afetuosa envolve abraos apertados e significa prestar ateno nas aes no verbais do falante, me-
beijos entre cnjuges ou namorados ou parentes prximos. dida que se comunica.
O toque de intimidade sexual usado entre cnjuges ou na- Peplau (1952) usou a observao como o primeiro passo
morados. da interao teraputica. O enfermeiro observa o comporta-
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 115

mento do cliente e o orienta a fornecer descries detalhadas sarnento cognitivo - quanto maior a ansiedade, menor a
desse comportamento. Ele tambm documenta esses deta- habilidade de processar conceitos -, portanto, m ensagens
lhes. Para ajudar o cliente a entender suas habilidades inter- con cretas so importantes para a troca precisa de informa-
pessoais, o enfermeiro analisa as informaes conseguidas, es. Na mensagem concreta, as palavras so explicitas e no
determina as necessidades subjacentes associadas ao com- exigem interpretao; o falante usa substantivos em vez de
portamento e une as informaes (faz ligaes entre as vrias pronomes; por exemplo: "Que sintomas trouxeram o senhor
partes da conversa). ao hospital hoje?" ou "Qual foi a ltima vez em que o senhor
Uma ideia equivocada comum de estudantes que apren- usou medicamentos antidepressivos?". Questes concretas
dem a arte da comunicao teraputica o fato de eles sempre so claras, diretas e fceis de entender. Evocam respostas
terem de estar preparados com perguntas, assim que o cliente mais precisas e evitam a necessidade de voltar atrs e refor-
parar de falar. Assim, esto constantemente raciocinando adian- mular a pergunta, o que interromperia o fluxo da interao
te a respeito da pergunta seguinte, em vez de ouvir ativamente teraputica.
o que o cliente est dizendo. O resultado pode ser que o enfer- Mensagens abstratas, por sua vez, so padres de pala-
meiro no compreenda as preocupaes do cliente, ocorrendo vras que no oferecem clareza e, com frequncia, contm figu-
um dilogo vago, superficial e frustrante para os participantes. ras de linguagem difceis de interpretar. Exigem que o ouvinte
Ocorrendo uma conversa superficial, o proissional pode se interprete o que o falante quer dizer. Por exemplo, o enfermeiro
queixar da falta de colaborao do cliente, da repetio de coi- que quer saber por que o cliente foi admitido na unidade pode
sas ou da falta de responsabilidade pela melhora. No entanto, a perguntar: "Como voc veio para c?''. Essa uma mensagem
superficialidade pode ser resultado de sua falha em ouvir pistas abstrata: os termos como e cd so vagos. Pode ser que um cliente
expressas nas respostas do cliente e em fazer-lhe, repetidamen- ansioso no perceba onde est e replique: "Onde estou7", ou in-
te, a mesma pergunta. Nesse caso, ele no obtm detalhes e tra- terprete que o enfermeiro quer saber como foi transportado at
balha a partir das prprias suposies em vez de considerar a o hospital, respondendo: "A ambulncia me trouxe". Clientes
verdadeira situao do cliente. ansiosos, de culturas diferentes, com problemas cognitivos ou
Quando ouve a histria de um cliente, quase imposs- transtorn os mentais costumam ter um nfvel concreto de com-
vel que o enfermeiro no faa suposies. As experincias de preenso e tm dificuldade em responder perguntas abstratas.
vida, a base de conhecimentos, os valores e os preconceitos O enfermeiro precisa certificar-se de que as declaraes e as per-
da pessoa costumam influenciar a interpretao da mensa- guntas so claras e concretas.
gem. Na comunicao teraputica, o enfermeiro deve levan- A seguir, apresentamos exemplos de mensagens abstratas
tar questes especficas para obter a histria inteira a partir e concretas:
da perspectiva do cliente, esclarecer suposies e desenvolver
empatia com ele. Empatia a habilidade de colocar-se na ex- Abstrata (no clara): "Pegue as coisas dele."
perincia do outro em determinado momento. Os enfermei- Concreta (clara): "John vai chegar em casa
ros desenvolvem empatia quando renem o mximo de in- hoje s 17h, e voce pode pegar suas roupas nesse
formao posslvel sobre um tema, diretamente com o cliente, hordrio."
evitando a insero de experincias e interpretaes pessoais Abstrata (no clara): "Seu desempenho clinico deve
da situao, fazendo todas as perguntas necessrias para ter melhorar."
uma compreenso clara das percepes do cliente sobre um Concreta (clara): "Para administrar os medicamentos
evento ou tema. amanh, voc terd de calcular as doses corretamente at o final
Ouvir ativamente e observar ajuda o profissional a: da aula de hoje."
Reconhecer o tema que mais importante para o cliente
no momento.
Uso de tcnicas da comunicao
Saber que outras perguntas devem ser feitas ao cliente.
Usar tcnicas de comunicao teraputica adicionais teraputica
para orientar o cliente a descrever suas percepes na O enfermeiro pode usar muitas tcnicas da comunicao te-
totalidade. raputica para interagir com o cliente. A escolha da tcnica
Compreender suas percepes a respeito do tema em vez depende do objetivo da interao e da habilidade do cliente
de tirar concluses precipitadas. para se comunicar verbalmente. Em geral, o enfermeiro sele-
Interpretar e responder mensagens com objetividade. ciona tcnicas que facilitam a interao e incrementam a co-
municao entre ambos. A Tabela 6.1 relaciona essas tcnicas
HABILIDADES DA COMUNICAO VERBAL e d exemplos. Tcnicas como investigao, foco , reafirmao
e reflexo encorajam o cliente a discutir os prprios sentimen-
Uso de mensagens concretas tos ou preocupaes com maior profundidade. Outras tcnicas
O enfermeiro deve usar as palavras mais claras possveis ao ajudam a focar ou esclarecer o que est sendo dito. O enfermei-
conversar com o cliente, para que ele entenda bem a men- ro pode lhe oferecer feedback, usando tcnicas como observar
sagem. Pessoas ansiosas perdem as habilidades de proces- ou apresentar a realidade.
116 SHEILA l. VIDEBECK

Tabela 6.1 Tcnicas da comunicao teraputica

Tcnica de comunicao
teraputica Exemplos Justificativa
Aceitao - indica recept ividade "Sim." Uma resposta de aceitao indica que o enfermeiro
"Entendo o que diz." escutou e acompanhou a ideia. No indica
Mover a cabea afirmativamente concordancia, nem julgamento. Expresso facial, tom
de voz e assim por diante tambm podem transmitir
aceitao, ou as palavras perdem sentido.
Amplas aberturas - permit ir que o "H alguma coisa sobre a qual quer Aberturas amplas explicitam a possibilidade de que o
cliente tome iniciativa de apresentar falar?" cl iente conduza a interao. Para o cliente que reluta
o tema Por onde deseja comear? em falar, aberturas prolongadas podem estimul-lo a
tomar a iniciativa.
Validao consensual - busca de "Diga se minha forma de Para que a comunicao verbal tenha sentido,
compreenso mtua. de acordo com o compreender concorda com a essencial que as palavras usadas tenham o mesmo
sentido das palavras sua." sentido para os dois (todos) participantes. As vezes,
"Seu uso dessa palavra quer palavras. expresses ou termos coloquiais tm
t ransm1't'1r....7" sentidos diferentes. podendo, com facilidade, ser mal
entendidos.
Encorajamento das comparaes "Algo te parece ...?" Comparar ideias, experincias ou relaes suscita muitos
- solicitar que sejam percebidas as "J teve experincia semelhante?" temas recorrentes. O cliente beneficia-se por fazer
semelhanas e as diferenas essas comparaes, j que pode recordar estratgias
anteriores eficientes de enfrentamento, ou recordar
que sobreviveu a situao similar.
Encorajamento da descrio de uma "Diga quando se sentiu ansioso." Para compreender o cliente, o enfermeiro deve ver as
percepo - solicitar ao cliente para "O que est acontecendo?" coisas a partir da perspectiva do cliente. Encoraj-lo
expressar o que percebe "O que a voz parece dizer?" a descrever completamente as ideias pode aliviar a
tenso que ele sente, levando-o a se sentir com menos
probabilidade de agir ou de ter ideias prejudiciais ou
assustadoras.
Encorajamento da expresso - "O que voc sente quanto a... ?" O enfermeiro pede ao cliente que analise pessoas e
solicitar ao cliente que avalie a "Isso contribui para sua tenso?" eventos luz dos prprios valores. Isso estimula o
qualidade de suas experincias cliente a fazer sua prpria avaliao, em vez de aceitar
a opinio dos outros.
Investigao - aprofundar-se em um "Conte mais a respeito." Quando o cliente trata dos assuntos com
assunto ou uma ideia "Pode detalhar melhor?" superficialidade, investigar pode ajud-lo a examinar o
"Que tipo de trabalho?" assunto com maior detalhamento. Qualquer problema
ou preocupao pode ser mais bem compreendido se
investigado com profundidade. Se o cliente manifesta
falta de vontade de explorar algum assunto, o
enfermeiro deve respeitar seu desejo.
Foco - concentrao em um s ponto "Esse aspecto parece merecer anlise O enfermeiro estimula o cliente a concentrar as
mais exata." energias em um s aspecto, o que pode evitar
"Entre todas as preocupaes que uma multiplicidade de fatores ou problemas o
mencionadas, qual a mais sobrecarregue. Constitui ainda uma tcnica til quando
problemtica? o cliente passa de um assunto a outro.
Formulao de um plano de ao "O que poderia fazer para deixar de Pode ser til ao cliente o planejamento do que possa
- pedir ao cliente que leve em conta sentir a raiva sem causar danos?" fazer no futuro, em situaes similares. Fazer planos
tipos de comportamento que possam "Quando isso voltar outra vez, o que definidos aumenta a possibilidade de ele enfrentar de
ser adequados em situaes futuras pode fazer a respeito?" maneira mais eficaz uma situao semelhante.
Dicas gerais - estimular o "Continue." Dicas gerais indicam que o enfermeiro est escutando
prosseguimento "E depois?" e acompanhando o que o cliente diz, sem tomar
"Fale a respeito. " qualquer iniciativa para interagir. Estimulam ainda o
cliente a continuar diante de hesitao ou desconforto
acerca do assunto.
(continua)
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 117

, ... o
.....
.. . . Tabela 6.1 Tcnicas da comunicao teraputica (co ntinuao)
..... ..

Tcnica de comunicao
teraputica Exemplos Justificativa
Oferecimento de Informaes - "'Meu nome ... " Informar o cliente sobre os fatos aumenta seus
disponibilizar os fatos de que o cliente "As horas para visita so..." conhecimentos sobre um tpico, ou possibilita que
precisa "Minha finalidade estando aqui ... " saiba o que esperar. O enfermeiro age como pessoa a
ser consultada. Informar tambm aumenta a confiana
por parte do cliente.
Oferecimento de reconhecimento - "Bom dia, Sr.... " Cumprimentar o cliente, usando seu nome, indicar ter
admitir. indicando ter percebido voc terminou a lista de coisas a notado mudanas ou perceber os esforos feitos por
fazer." ele evidencia que o enfermeiro reconhece o cliente
Percebo que penteou os cabelos." como pessoa, indivduo. Esse reconhecimento no
abarca a noo de valor, isto , ser "bom" ou "mau".
Oferecimento de observaes - "Voc parece tenso." H momentos em que o cliente no consegue se
verbalizar o que o enfermeiro percebe "Est pouco vontade com ...?" expressar ou se fazer compreender. Ou pode no estar
"Noto que est mordendo os pronto para falar.
lbios."
Oferecimento de si mesmo - tornar-se "Sentarei com voc durante um O enfermeiro pode oferecer sua presena, seu interesse
disponvel tempo." e desejo de compreender. Eimportante que essa oferta
"Ficarei aqui com voc." seja incondicional, isto , o cliente no precisa reagir de
"Interessa-me o que diz." forma verbal para obter a ateno do profissional.
Localiza~o do evento no tempo ou o que parece ter levado a... ?" Colocar os acontecimentos na sequncia correta ajuda o
em sequncia - esclarecer a relao "Isso foi antes ou depois de... ?" enfermeiro e o cliente a v-los em perspectiva. O cliente
dos eventos no tempo "Quando aconteceu?" pode compreender o comportamento de causa e efeito
e as consequncias, ou pode ser capaz de ver que,
talvez, algumas coisas no tm relao. O enfermeiro
pode conseguir informaes sobre padres ou temas
recorrentes no comportamento ou nas relaes do
cliente.
Apresentao da realidade - "No vejo outras pessoas na sala." Quando fica claro que o cliente est interpretando mal
oferecer-se para avaliar o que real "Esse foi o som de um carro." a realidade, o enfermeiro pode indicar o que real.
"Sua me no est aqui; sou um Faz isso com calma e expressando, pausadamente,
enfermeiro." sua percepo dos fatos; no discute com o cl iente
ou diminui suas experincias. Quer indicar uma linha
alternativa de pensamento a ser avaliada pelo cliente;
no deseja "convenc-lo" de que est errado.
Reflexo - direcionar aes, Cliente: "Acha que devo contar ao Refletir encoraja o cliente a reconhecer e a aceitar os
. , .. prprios sentimentos. O enfermeiro indica que o
pensamentos e sentimentos do cliente md ICO .
de volta para ele Enfermeiro: "Voc acredita que ponto de vista do cliente tem valor e que ele tem o
deve?" direito de ter opinies. tomar decises e pensar com
Cliente: Meu irmo gasta todo o independncia.
meu dinheiro e tem a cara-de-pau
de pedir mais."
Enfermeiro: "Isso o deixa
enfurecido?"
(continua)
118 SHEILA l. VIDEBECK

Tabela 6.1 Tcnicas da comunicao teraputica (continuao)

Tcnica de comunicao
teraputica Exemplos Justificativa
Reelaborao do que foi dito - repetir Cliente: "No consigo dormir. Fico O enfermeiro repete o que foi dito pelo cliente, usando
a ideia principal expressa acordado toda a noite." quase as mesmas palavras deste. Essa repetio leva o
Enfermeiro: "Voc est com cl iente a saber se comunicou as ideias com eficincia.
dificuldade para dormir." Ocorre o estmulo para que prossiga. Se o cliente no
Cliente:"Estou f urioso, na verdade. foi bem compreendido, pode esclarecer suas ideias.
Estou chateado."
Enfermeiro: "Est realmente
enfurecido e chateado. "
Busca de infonnaes - tentar "No tenho certeza de ter O enfermeiro busca esclarecimento por meio de
esclarecer o que no tem importancia entendido." interaes com o cliente. Assim, ele se ajuda a evitar
e o que impreciso "Ouvi corretamente?" pressupor a ocorrncia de compreenso, quando
no foi isso que houve. Ajuda o cliente a articular
pensamentos, sentimentos e ideias com mais clareza.
Silncio - ausncia de comunicao O enfermeiro nada diz, mas continua O silncio costuma encorajar o cliente a verbalizar, desde
verbal, o que d tempo ao cliente a manter contato visual e a que haja interesse e expectativa. O silncio d tempo
para encontrar palavras para os transmitir interesse. ao cliente para organizar os pensamentos, direcionar
pensamentos e sentimentos, recuperar o assunto da interao ou focalizar assuntos mais
a compostura, ou continuar a conversa importantes. Ocorre muito comportamento no verbal
durante o silncio, e o enfermeiro precisa estar atento
ao cliente e a seu prprio comportamento no verbal.
Sugesto de colaborao - "Quem sabe, voc e eu podemos O enfermeiro tenta oferecer uma relao em que
oferecer-se para partilhar. lutar em conversar e descobrir o que o cliente seja capaz de identificar problemas
prol e trabalhar com o cliente para seu desencadeia sua ansiedade." na convivncia com outras pessoas, crescer
benefcio "Vamos at seu quarto e eu emocionalmente e melhorar a capacidade de formar
o audarei a encontrar o que relaes satisfatrias. Oferece-se para fazer coisas com
procura." o cliente e no em seu lugar.
Resumo - organizar e resumir o que "Voc compreendeu bem?" Resumir pretende destacar aspectos importantes da
houve antes "Voc falou que... " discusso e aumentar a percepo e a compreenso
"Durante a hora anterior, voc e eu dos dois participantes. Omite o que irrelevante
conversamos sobre ... " e organiza os aspectos pertinentes da interao.
Possibilita que cliente e enfermeiro tomem outro ponto
de partida com as mesmas ideias, propiciando um
senso de fechamento ao trmino de cada conversa.
Traduo em sentimentos - buscar Cliente: "Estou morto." t comum que o dito pelo cliente, em sentido literal,
verbalizar os sentimentos do cliente Enfermeiro: "Est sugerindo que se parea sem sentido ou muito distante da realidade.
expressados somente de forma indireta sente sem vida?" Para compreender, o enfermeiro precisa se concentrar
Cliente: "Estou longe, no mar." no que o cliente parece sentir para que se expresse
Enfermeiro: "Voc parece s ou assim.
abandonado.
Verbalizao do que est implcito Cliente: "No consigo falar com voc Colocar em palavras o que o cliente deixa implcito ou
- expressar o que o cliente indicou ou ou qualquer pessoa. ~ perda de dito de forma indireta tende a tornar a conversa menos
sugeriu tempo. " obscura. O enfermeiro deve ser o mais direto passivei,
Enfermeiro: "Acha que ningum o sem parecer insensvel ou ignorante. O cliente pode
compreende? estar com dificuldades para se comunicar de forma
direta. O enfermeiro deve tentar expressar apenas o
que est bastante bvio; se agir de modo diferente.
pode chegar a concluses ou a interpretaes do que o
cliente comunica.
Expresso de dvidas - expressar "Isso no estranho?" Outra forma de responder a distores da realidade
incerteza sobre a realidade das "Verdade?" expressar dvida. o que possibilita ao cliente perceber
percepes do cliente "t difcil de acreditar. que os outros no necessariamente percebem os
acontecimentos da mesma forma ou chegam s
mesmas concluses. O que no significa que o cliente
altere seu ponto de vista; no mnimo, o enfermeiro ir
estimul-lo a reconsiderar ou reavaliar o que ocorreu.
O enfermeiro no concorda nem discorda; no permite
que passem sem comentrios as ideias erradas ou
distorcidas.

Adaptada de Har.;. J.S. e Larson, K. (1963). Jnteractions wth patients. New York: Macmillan Press.
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 119

Como evitar a comunicao no teraputica Interpretao de sinais ou pistas


H muitas tcnicas no teraputicas que os enfermeiros devem Para compreender o que o cliente quer dizer, o enfermeiro pres-
evitar (Tab. 6.2). Essas reaes interrompem a comunicao e ta ateno e ouve atentamente em busca de pistas. Os indica-
tornam mais difcil a continuidade da interao. Respostas do dores (explcitos e implcitos) so mensagens verbais ou no
tipo: "Tudo vai funcionar" ou "Pode ser que amanh seja um dia verbais que sinalizam palavras-chave ou temas-chave para o
melhor" talvez tenham a inteno de confortar o cliente, mas, cliente. Descobri-las uma das funes do ouvir ativamente. As
em vez disso, podem impedir o processo de comunicao. Per- pistas podem estar escondidas no discurso do cliente ou surgir
guntar "por que" (um esforo para conseguir informaes) pode no processo da comunicao. Com frequncia , palavras-pista
ser percebido pelo cliente como uma critica, transmitindo um introduzidas pelo cliente podem ajudar o enfermeiro a saber o
julgamento negativo da parte do enfermeiro. Muitas dessas res- que deve dizer em seguida ou como reagir ao cliente. Ele ela-
postas so comuns na interao social. Ponanto, preciso prti- bora suas respostas com base nessas palavras ou conceitos que
ca at que o enfermeiro consiga evitar esses tipos de comentrio. fornecem pistas. Compreende-los pode aliviar a presso sobre

Tabela 6.2 Tcnicas de comunicao no teraputica

Tcnicas Exemplos Justificativa


Conselhos - dizer ao cliente o que fazer "Acho que deve... " Aconselhar implica que somente o enfermeiro conhece o
"Por que voc no... " que melhor para o cliente.
Concordncia - indicar que concorda "Est certo." A aprovao indica que o cliente est "certo" em vez
com o cliente "Concordo." de "errado". Isso lhe d a impresso de que est
"certo" devido concordancia do enfermeiro. Opinies
e concluses devem ser exclusivamente do cliente.
Quando o enfermeiro concorda com ele, no se oferece
a oportunidade para que mude a prpria opinio sem
estar" errado".
Diminuio dos sentimentos Cliente: "No tenho por que viver... Quando o enfermeiro tenta igualar sentimentos
expressos - julgar de forma incorreta Queria estar morto." intensos e opressivos expressos pelo cliente aos de
o grau de desconforto do cliente Enfermeiro: "Todo mundo se sente "todo mundo" ou aos seus, deixa implcito que o
um lixo alguma vez." ou "Tambm desconforto temporrio, leve, autolimitante ou nao
j me senti assim." tao importante. O cliente est focado em suas prprias
preocupaes e sentimentos; ouvir problemas ou
sentimentos de outros no ir ajud-lo.
Desafio - demandar prova do cliente "Mas como voc pode ser o Com frequncia, o enfermeiro acredita que, se puder
presidente dos Estados Unidos?" desafiar o cliente a comprovar ideias irreais, este
"Se voc est morto, por que seu perceber que no h "provas e admitir a realidade.
corao est batendo'" Na verdade, o desafio faz com que o cliente defenda os
delrios ou as interpretaes errneas com mais nfase
do que antes.
Defesa - tentar proteger algum ou "Esse hospital tem uma boa Defender o que o cliente est criticando deixa implcito
alguma coisa de um ataque verbal reputai!o." que ele no tem o direito de expressar impresses,
"Tenho certeza de que o mdico opinies ou sentimentos. Dizer-lhe que sua crtica
pensa acima de tudo nos interesses injusta ou infundada no muda seus sentimentos; serve,
do cliente." to somente, para bloquear a comunicao futura.
Discordncia - opor-se s ideias do "Isso est errado. Discordar deixa implcito que o cliente est "errado".
cliente "Discordo def initivamente de... " Consequentemente, ele se sente na defensiva a
"No acredito que... " respeito dos prprios pontos de vista ou ideias.
Desaprovao - denunciar "Isso ruim." A desaprovao deixa implcito que o enfermeiro tem o
comportamento ou ideias do cliente "Eu preferiria que voc no... " direito de fazer julgamentos sobre os pensamentos ou
as aes do cliente. Isso d a entender que se espera
que este agrade quele.
Concesso de aprovao - sancionar "Isso bom." Dizer que "bom" o que o cliente pensa ou sente deixa
o comportamento ou ideias do cliente "Fico feliz com ... ". implcito que o oposto "ruim". A aprovao, portanto,
tende a limitar sua liberdade de pensar, falar ou agir
de determinado modo. Isso pode lev-lo a agir de uma
maneira especfica apenas para agradar o enfermeiro.
(continua)
120 SHEILA l. VIDEBECK

Tabela 6.2 Tcnicas de comunicao no teraputica (continuao)

Tcnicas Exemplos Justificativa


Oferecimento de respostas literais - Cliente: "Esto examinando minha Com frequncia, o cliente est perdido e no consegue
responder a um comentrio figurado cabea com uma camera de descrever os prprios sentimentos; assim, esses
como se fosse declarao de um fato televiso." comentrios so a melhor coisa que pode fazer.
Enfermeiro: "Tente no assistir a Normalmente, para o enfermeiro, til focar nos
televiso." ou "Qual o canal?" sentimentos do cliente em resposta a esse tipo de
declarao.
Indicao da existncia de uma "O que o faz dizer isso?" O enfermeiro pode perguntar: "O que aconteceu?"
fonte externa - atribuir a fonte "O que fez com que voc fizesse ou "Que eventos o levaram a essa concluso?". Mas
de pensamentos, sentimentos aquilo?" questionar "O que fez voc fazer isso?" d a entender
e comportamentos a outros ou Quem lhe disse que voc era um que o cliente foi levado ou compelido a pensar de certo
influncias externas profeta?" modo. Normalmente, o enfermeiro no tem a inteno
de sugerir que a fonte externa, mas isso que o
cl iente costuma pensar.
Interpretao - pedir para fazer "O que voc realmente quer dizer Os pensamentos e os sentimentos do cliente so prprios
concesses que so inconscientes, ... " dele, no devem ser interpretados pelo enfermeiro.
dizendo ao cliente o sentido de sua "De forma inconsciente, voc est em busca de um sentido oculto. Apenas aquele pode
experincia dizendo que... " identificar ou confirmar a presena de sentimentos.
Apresentao de um tpico irreal - Cliente: Queria morrer.'' O enfermeiro toma a iniciativa da interao longe do
troca de assunto Enfermeiro: "Voc recebeu visitas cliente. Isso costuma acontecer porque o profissional
ontem tarde?" est pouco vontade, no sabe como reagir, ou tem
um assunto que gostaria de discutir.
Oferecimento de comentrios "t para seu prprio bem." A conversa social contm muitos clichs e discurso sem
estereotipados - oferecimento de "Mantenha a cabea erguida." sentido. Esses comentrios no tm valor na relao
clichs sem sentido ou de comentrios Mantenha uma atitude posit iva e enfermeiro-cliente. Qualquer resposta automtica
banais jamais se sentir to bem." carece de considerao ou ateno do enfermeiro.
Sondagem - questionamento "Conte-me agora a respeito desse A sondagem tende a levar o cliente a se sentir usado ou
persistente do cliente problema. Voc sabe que terei que invadido. Ele tem o direito de no falar sobre assuntos e
ir atrs." preocupaes se for essa a sua opo. Forar e sondar
"Conta pra mim tua histria demais so comportamentos do enfermeiro que no
psiquitrica." estimulam a conversa com o cl iente.
Reasseguramento - indicao de que "No me preocuparia a respeito Tentativas de afastar a ansiedade do cliente, implicando
no h motivos para ansiedade ou disso." a inexistncia de motivos suficientes para preocupao,
outro sentimento desconfortvel "Tudo ficar bem." desvalorizam completamente seus sentimentos.
"Voc est lidando bem com isso." Reasseguramento vago, sem os fatos acompanhantes,
no significa nada para o cliente.
Rejeio - recusa em levar em conta "No falemos sobre... " Quando o enf ermeiro rejeita algum tpico, afasta-o da
ou mostrar apreo pelas ideias ou "No quero ouvir a respeito de... " investigao. Em contrapartida, o cliente pode se senti r
comportamentos do cliente rejeitado, pessoalmente, bem como suas ideias.
Solicitao de explicao - solicitar "Por que acredita nisso?" H uma diferena entre pedir que o cliente descreva o
ao cliente que traga as razes "Por que se sente assim?" que ocorre ou ocorreu e pedir que explique o motivo.
dos pensamentos, sentimentos. Normalmente, uma pergunta tipo "por qu?" intimida.
comportamentos e acontecimentos Alm disso, o cliente possivelmente desconhece
as razes e pode ficar na defensiva quanto a dar
explicaes.
Teste - avaliao do grau de "Voc sabe que tipo de hospital H tipos de perguntas que obrigam o cliente a tentar
compreenso do cliente este?" identificar seus problemas. Admitir que no os conhece
"Ainda acha que... ?" pode atender s necessidades do enfermeiro, mas no
ajuda o cliente.
Uso da negao - recusa em admitir a Cliente: " No sou ... " O enfermeiro nega os sentimentos do cliente ou a
existncia de um problema Enfermeiro: "t claro que - todo o gravidade da situao, afastando seus comentrios sem
mundo um pouco." tentar descobrir os sentimentos ou sentidos por trs
Cliente: "Sinto-me morto." dos mesmos.
Enfermeiro: "No seja bobo."

Adaptada de Hays, J.S. e Laison. K. (1963). Jnteractions with patients. New York: Macmillan Press.
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 121

os estudantes que esto preocupados ou ansiosos sobre o que respeito de viver ou morrer, normalmente, admitindo seu plano
devem perguntar na sequncia. O exemplo que segue mostra quando questionado de forma direta. Quando o enfermeiro sus-
perguntaS que o enfermeiro pode fazer ao perceber uma pista peita de autoleso ou suicdio, usa uma pergunta com resposta
do cliente: sim/no para provocar uma reao clara.
Tema da desesperana e das ideias suicidas:
Cliente: "Tive um namorado quando era mais
jovem." Cliente: "A vida estd difcil. Quero dar fim nela.
Enfenneiro: "Voct teve um namorado?" No tenho descanso. Dormir, dormir bom ... para
(refletindo) "Ento me conte sobre voce e seu sempre."
namorado." (encorajamento da descrio) Enfenneiro: "Escuto-o dizer coisas que
"Quantos anos voct tinha quando teve esse namorado?" parecem desesperanosas. Fico a perguntar se seus planos
(localizao dos eventos no tempo ou em uma sequtncia) incluem matar-se"(verbalizatto do que estd implcito).

Quando o cliente encontra dificuldade em participar da H outros padres de palavras que precisam de mais escla-
conversa e deriva para uma discusso sem nexo ou afasta-se das recimento quanto ao sentido; incluem metforas, provrbios e
ideias, o enfermeiro ouve atentamente, em busca do tema ou t- clichs. Quando usados por um cliente como figuras do discur-
pico em tomo do qual ele compe as palavras. Usando o tema, so, o enfermeiro deve em seguida fazer perguntas de esclareci-
capaz de avaliar os componamentos no verbais que acompa- mento do que o cliente est tentando dizer.
nham as palavras do cliente e elaborar respostas baseadas nessas Uma metfora uma expresso que descreve um objeto ou
pistas. Nos exemplos seguintes, as palavras sublinhadas so os situao, comparando-a a alguma outra coisa conhecida.
temas e as pistas que o ajudam a formular o prosseguimento da
comunicao. Cliente: "O quarto do meu filho parece que teve
Tema da tristeza: uma bomba detonada."
Enfermeiro: "Voce quer dizer que seu filho no
Cliente: "Oh, old, enfermeiro." (rosto triste; olhos muito caprichoso"(verbalizao do que estd
chorosos; voz baixa, com pouca inflexo) implcito)
Enfenneiro: "Voct parece triste hoje, sra. Cliente: "Minha mente como um purt de batatas."
Veneva." Enfenneiro: "Pressinto que voc tem dificuldades para
Cliente: " que hoje anjyer.sdrio de morte de meu marido." organizar os pensamentos"(traduo para sentimentos)
Enfenneiro: "H quanto tempo seu marido morreu?" (ou
pode usar a outra pista) Os provrbios so ditados antigos, com sentidos de aceita-
Enfenneiro: "Conte-me sobre a morte de seu manda. sra. o geral.
Venezia."
Cliente: "Pessoas que moram em casas de vidro
Tema da perda de controle: no devem atirar pedras.
Enfenneiro: "Em sua opinio, quem estd
Cliente: "Bati o carro hoje de manha, mas estou sendo criticado e que, na verdade, tem os mesmos
bem. Perdi minha carteira, e tenho de ir ao banco problemas?" (estimulo descrio de uma percepo)
cobrir um cheque que dei ontem noite. No estou
conseguindo falar com meu marido no trabalho. Um clich uma expresso que ficou estereotipada. Por
Na sei par onde comear. exemplo, se o cliente diz "ela tem mais coragem que crebro", as
Enfenneiro: "Acho que voc esta se sentindo desorientada." implicaes so de que quem fala acredita que a mulher a quem
(traduo em sentimentos) se refere no inteligente, age sem pensar, ou carece de bom
senso. O enfermeiro pode esclarecer o que o cliente quer dizer,
Os clientes podem usar padres de palavras para fornecer comentando "D um exemplo de como voc v a Mary com
pistas ao ouvinte relativas a seu objetivo. Indicadores explci- mais coragem que crebro" (foco).
tos so enunciados claros e diretos com uma inteno, do tipo
"Quero morrer". clara a mensagem de que o cliente tem ideias
HABILIDADES DA COMUNICAO NO
suicidas ou autolesivas. Indicadores implcitos so mensagens
vagas ou indiretas que precisam ser interpretadas e investigadas
VERBAL
- por exemplo, quando o cliente diz "No h o que possa me A comunicao no verbal o comportamento que a pessoa exi-
ajudar". O profissional sente-se inseguro, embora parea que be quando transmite o contedo verbal. Inclui expresso facial,
o cliente est dizendo que se sente to desamparado e deses- contato pelo olhar, espao, tempo, limites flsicos e movimentos
peranado, que planeja cometer suicdio. O enfermeiro pode corporais. to imponante quanto a comunicao verbal, se
explorar essa pista implicita para esclarecer a inteno do clien- no for ainda mais importante. Estima-se que um tero do sig-
te, protegendo-o. A maior pane dos suicidas ambivalente a nificado transmitido por palavras e dois teros, de forma no
122 SHEILA l. V IDEBECK

verbal. O falante pode verbalizar o que acredita que o interlo- com o contedo (Sheldon, 2008). Vejamos um exemplo. "Sr.
cutor quer ouvir, ao mesmo tempo em que a comunicao no Jones, o senhor disse que estava tudo bem hoje, mas franziu o
verbal transmite o verdadeiro significado. Tal comunicao en- rosto enquanto falava. Talvez alguma coisa no esteja to bem
volve a mente inconsciente, que exprime emoees relacionadas assim" (verbalizao do implcito).
com o contedo verbal, a situao, o ambiente e a relao entre
o falante e o ouvinte. Linguagem corporal
Knapp e Hall (2009) relacionaram os modos como as men- A linguagem corporal (gestos, posturas, movimentos e posi-
sagens no verbais acompanham as verbais: es do corpo) urna forma no verbal de comunicao. As
f.nfase; usar olhadelas ou movimentos das mos posies fechadas do corpo, como pernas ou braos cruzados,
Complemento: fazer determinados olhares, balanar a cabea indicam que a interao pode estar amedrontando o ouvinte,
Contradido: revirar os olhos para demonstrar que o signi- que est defensivo ou no recepvo. Uma posio corporal me-
ficado o oposto do que se est dizendo lhor e mais recepva sentar-se de frente para o cliente, com
Regulao: respirar profundamente para demonstrar pron- ambos os ps no cho, joelhos paralelos, mos na lateral do
tido para falar, e usar "e humm" para sinalizar o desejo de corpo e pernas descruzadas ou cruzadas apenas no tornozelo.
continuar a falar Essa postura abena demonstra considerao positiva incondi-
Repetio: usar componamentos no verbais para aumen- cional, confiana, cuidado e aceitao. O enfermeiro indica que
tar a mensagem, como encolher os ombros e dizer: "Quem se interessa pelo cliente e o aceita quando fica de frente para ele
sabe?" e inclina levemente o co rpo em sua direo, ao mesmo tempo
Substtuio: usar movimentos corpo rais deterrnnados em que mantm um con tato no ameaador pelo olhar.
cultu ralmente e que serve1n de palavras, como balanar o Os gestos com as mos acrescentam significado ao con-
brao para cima e para baixo com o punho fechado para tedo. Levantar um pouco a mo que est sobre o brao da cadei-
indicar sucesso ra pode pontuar ou fortalecer o sentido das palavras. Manter as
mos com as palmas para cima ao mesmo tempo em que levanta
Expresso facial e baixa os ombros costuma significar "no sei". Algumas pessoas
usam muitos gestos com as mos para demonstrar ou expressar o
O rosto das pessoas produz as mensagens no verbais mais visl-
que esto dizendo, enquant0 outras usam pouqulssimos gestos.
veis, complexas e, s vezes, confusas. Os movimentos faciais co-
A posio do enfermeiro e do cliente, um em relao ao
nectam-se com palavras para exemplificar o significado; essa cone-
outro, tambm imponante. Sentar-se lado a lado, ou um em
xo demonstra o dilogo interno do falante. As expresses faciais
frente do outro, pode deixar o cliente vontade, ao passo que
podem ser classificadas em expressivas, impassJveis e confusas:
A face expressiva retrata pensamentos, sentimentos e ne-
cessidades da pessoa a cada momento. Essas expresses
podem ficar evidentes inclusive quando a pessoa no quer
revelar as prprias emoes.
A face impassiva fica congelada em urna expresso fixa, sem
emoo, similar a uma mscara.
A expresso facial confusa aquela que indica o oposto do
que a pessoa quer transmitir. Algum que verbalmente ex-
pressa sentimentos de tristeza ou raiva enquanto sorri est
exibindo uma expresso facial confusa.
Com frequencia, as expresses faciais podem afetar a res-
posta do ouvinte. Expresses faciais fones e emotivas podem
persuadir o ouvinte a acreditar na mensagem. Por exemplo, ao
parecer perplexo e confuso, o cliente pode manipular o enfermei-
ro, fazendo com que permanea mais tempo do que o planejado.
Normalmente, certas expresses faciais, como alegria, tristeza,
constrangimento ou raiva, tem o mesmo sentido em culturas di-
ferentes, mas cabe ao enfermeiro identific-la e pedir ao cliente
que confirme a interpretao - por exemplo: voce est sorrindo,
mas parece que est com muita raiva (Sheldon, 2008).
Franzir a testa , sorrir, demonstrar perplexidade, alvio,
medo, surpresa e raiva so sinais comuns da comunicao fa-
cial. Distanciar o olhar, no fitar os olhos do falante e bocejar in-
dicam que o ouvinte est mentindo, est desinteressado ou en-
tendiado. Para garantir a preciso da informao, o enfermeiro
identifica a comunicao no verbal e confirma se congruente Posio fechada do corpo.
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 123

mais importante ou ento que no um bom contador de


histrias. Respostas lentas e hesitantes podem indicar que a
pessoa est deprimida, confusa, que procura as palavras cor-
retas, com dificuldade para encontrar as cenas para descrever
um acidente, ou est tentando se lembrar do que conta. Para o
enfermeiro, importante validar esses indicadores no verbais,
em vez de pressupor que j sabe o que o cliente est pensando
ou sentindo (p. ex., "Sr. Smith, o senhor parece ansioso. as-
sim que est se sentindo?").

Contato pelo olhar


Os olhos so chamados espelhos da alma, porque costumam
refletir nossas emoes. As mensagens que transmitem incluem
humor, interesse, perplexidade, dio, felicidade, tristeza, hor-
ror, alerta e splica. O contato pelo olhar, fitar diretamente
os olhos da outra pessoa d urante a comunicao, usado para
avaliar a outra pessoa e o ambiente e indicar quem o prximo
a falar. Aumenta durante a audio, ficando menos intenso du-
rante a fala (DeVito, 2008). Embora, normalmente, seja desej-
vel a manuteno de um bom contato pelo olhar, importante
que o enfermeiro no "crave" os olhos no cliente.

Silncio
Silncio ou pausas longas na comunicao podem indicar mui-
tas coisas diferentes. O cliente pode estar deprimido e lutando
para encontrar energia para falar. As vezes, as pausas indicam
que est refletindo sobre a questo antes de respond-la. Outras
Posio corporal de aceitao. vezes, pode parecer que est "perdido em seus prprios pen-
samentos" e que no est prestando ateno no enfermeiro.
importante lhe dar tempo suficiente para responder, inclusive
quando esse tempo parece longo. Ele pode icar confuso caso
haver uma escrivaninha separando-os (criao de uma barreira
o enfermeiro "pule" para outra pergunta ou tente reformul-la.
fisica) pode aumentar a formalidade do local e diminuir a dis-
Alm disso, em algumas culturas, a comunicao verbal len-
posio do cliente para se abrir e comunicar livremente. No en-
ta, com muitas pausas, e pode ser que o cliente conclua que o
tanto, o enfermeiro pode querer criar um ambiente mais formal
enfermeiro est impaciente ou no o respeita, caso no espere
com alguns clientes, como no caso daqueles com dificuldade
por sua resposta.
para se manter dentro de limites.

Pistas vocais COMPREENSO DO SIGNIFICADO DA


As pistas vocais so sinais sonoros no verbais, transmitidos COMUNICAO
j unto com o contedo. Volume da voz, timbre, tom, intensi- Na comunicao teraputica e na social, poucas mensagens
dade , nfase, velocidade e pausas do mais significado men- tm apenas um nlvel de significado, com frequncia, elas con-
sagem do emissor. O volume e a altura da voz podem indicar tm mais significado do que as simples palavras ditas (DeVito,
raiva, medo, felicidade ou surdez. O timbre pode indicar se a 2008). O enfermeiro deve tentar descobrir todo o significado
pessoa est relaxada, agitada ou entediada. O tom varia de agu- da comunicao do cliente. Pode ser, por exemplo, que um
do e alto a baixo e ameaador. A intensidade tem a ver com po- cliente com depresso diga "Estou to cansado que no con-
tncia, gravidade e fora por trs das palavras, indicando a im- sigo mais continuar". Ao considerar apenas o sentido literal
portncia da mensagem. A nfase refere-se a salientar palavras das palavras, o enfermeiro pode pressupor que o clente est
ou frases que destacam o assunto ou ajudam a compreend-lo. fatigado , com uma fadiga do tipo que costuma acompanhar a
j a velocidade consiste no nmero de palavras faladas por mi- depresso. No entanto, declaraes desse tipo costumam sig-
nuto. As pausas tambm contribuem para a mensagem e, com nificar que se quer morrer. O enfermeiro precisa avaliar um
frequncia, acrescentam nfase ou sentimento. pouco mais a declarao para determinar se o cliente est ou
A transmisso de uma mensagem com rapidez e tom ele- no pensando em suicdio.
vado costuma indicar ansiedade. O uso de palavras estranhas, As vezes, para o cliente, mais fcil expressar emoes do
com descries longas e tediosas, chamado de circunstan- que traduzir pensamentos e senmentos em palavras para des-
cialidade. Pode indicar que o cliente est confuso sobre o que crever sentimentos e necessidades. Por exemplo, pessoas que
124 SHEILA l. VIDEBECK

externamente parecem dominadoras e fones e, com frequncia, prias crenas. Alm disso, deve garantir que o cliente no seja
manipulam e criticam os outros, na realidade, podem ter baixa ignorado ou ridicularizado porque suas crenas e seus valores
autoestima e insegurana. No verbalizam seus verdadeiros sen- diferem dos da equipe.
timentos, mas os expressam no compon.amento com os outros. medida que a relao teraputica se desenvolve, o en-
A insegurana e a baixa autoestima costumam se traduzir em fermeiro deve estar atento s crenas religiosas e espirituais do
cime e desconfiana em relao aos outros e em tentativas de cliente, respeitando-as. Ignorar ou julgar destri, rapidamente,
se sentir mais irnponante e mais forte, dominando ou critican- a confiana e pode complicar a relao. Vejamos um exemplo:
do OS OUtTOS. um enfermeiro que trabalha com um ndio norte-americano
pode encontr-lo admirando o cu e conversando com "M.inha
COMPREENSO DO CONTEXTO av Lua". Se no perceber que, de acordo com as crenas do
cliente, todas as coisas tm alma, inclusive o Sol, a Lua, a Terra
Compreender o contexto da comunicao extremamente im-
e as rvores, pode ser que interprete suas aes de forma errada,
pon.ante na identificao precisa do significado de urna mensa-
gem. Pense na diferena de significado entre "Mato voc!" em corno se fossem inapropriadas. O Captulo 7 traz uma discusso
mais detalhada sobre espiritualidade.
dois contextos: raiva durante uma briga e sobressalto quando
algum descobre que um amigo est planejando urna festa sur-
presa para ele. Compreender o contexto da situao d ao enfer- CONSIDERAES CULTURAIS
meiro mais informaes e reduz o risco de suposies. Cultura consiste em todos os comportamentos, valores, cren-
Para esclarecer o contexto, ele deve reunir informaes as e costumes socialmente aprendidos, transmitidos de uma
de fontes verbais e no verbais e validar as descobertas com o gerao outra. As regras sobre o modo de conduzir a comu-
cliente. Por exemplo, se este diz: "Desmoronei", isso pode sig- nicao variam, porque surgem de padres de relao social
nificar que desmaiou ou se sentiu fraco e teve que sentar. Ou especficos de cada cultura (Sheldon, 2008). Cada cultura
que estava cansado e foi dormir. Para esclarecer esses termos e tem as prprias regras que governam a comunicao verbal
enxerg-los no contexto da ao, o enfermeiro deve perguntar: e no verbal. Nas culturas ocidentais, por exemplo, o aperto
de mo um cumprimento no verbal usado princpalmente
"O que voc quer dizer com desmoronei?" (busca entre homens, com frequncia para medir ou julgar algum
de esclarecimento) que acabamos de conhecer. Entre mulheres, um "ol" educa-
ou do uma forma de cumprimento aceita. Em algumas culturas
"Descreva onde voc estava e o que estava asiticas, fazer urna reverncia a forma aceita de cumpri-
fazendo quando desmoronou" (localizao dos eventos no tempo mento e despedida e tambm um mtodo de designao da
e em uma sequtncia) condio social
Por causa dessas diferenas, necessria urna avaliao cul-
A avaliao do contexto foca quem estava l, o que acon- tural ao se estabelecer a relao terapeutica. O enfermeiro deve
teceu, quando aconteceu, como o evento progrediu e por que o avaliar a expresso emocional, as crenas, os valores e os com-
cliente acredita que aconteceu daquele modo. ponamentos do clien te; seus modos de expresso emocional e
suas vises sobre a sade e a doena mental.
COMPREENSO DA ESPIRITUALIDADE Quando se cuida de pessoas que no falam a mesma lngua
Espiritualidade a crena do cliente sobre vida, sade, doena, do enfermeiro, so necessrios os servios de um tradutor qua-
morte e a relao do ser humano com o universo. Difere de lificado, com prtica na obteno de dados precisos. Deve ser
religio, que um sistema organizado de crenas sobre urna capaz de traduzir palavras tcnicas para o outro idioma, ao mes-
ou mais foras todo-poderosas e onipotentes, que governam o mo tempo em que mantm a inteno original da mensagem,
universo e oferecem diretrizes para uma vida harmoniosa com sem introduzir distores pessoais. O enfermeiro responsvel
o universo e os outros (Andrews e Boyle, 2007). Normalmente, por saber como entrar em contato com o tradutor, seja qual for
crenas espirituais e religiosas so adotadas tambm por outras o cenrio de prtica, hospitalar, residencial ou comunitrio.
pessoas que as companilham e seguem as mesmas regras e ri- Ele deve compreender as diferenas no modo como as
tuais na vida cotidiana. Em geral, espiritualidade e religio do pessoas se comunicam em culturas variadas. Isso ajuda a ver
confono e esperana s pessoas e podem afetar enormemente como uma pessoa de outra cultura se expressa e conversa com
sua sade e as prticas de cuidado com a sade. os outros. A cultura nane-americana e de muitos pases euro-
Primeiro, o enfermeiro deve avaliar as prprias crenas re- peus individualista; valoriza a autoconfiana e a independn-
ligiosas e espirituais. A religio e a espiritualidade so altamen- cia e enfatiza objetivos e resultados individuais. Outras culturas,
te subjetivas, podendo variar muito de pessoa para pessoa. O corno a chinesa e a coreana, so coletivistas, valorizam o grupo
profissional deve continuar objetivo e sem julgar as crenas do e a observao de obrigaes que incrementam a segurana do
cliente, no permitindo que modifiquem sua forma de atend- conjunto. Pessoas dessas culturas so mais reservadas ao falar
-lo. Esse profissional deve analisar as necessidades espirituais e com estranhos e, s vezes, podem, inclusive, ignor-los caso
religiosas do cliente e resguardar-se do risco de impor as pr- no tenham sido formalmente apresentados ao grupo. Diferen-
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 125

as culturais nos cumprimentos, espao pessoal, contato pelo na familiarizao com o cliente, caso nunca Lenham se encon-
olhar, toque e crenas sobre sade e doena so discutidos em trado antes. Em seguida, o enfermeiro pode usar perguntas ini-
profundidade no Capitulo 7. ciais amplas para iniciar a sesso de comunicao teraputica, j
que esse tipo de pergunta permite que o cliente se concentre no
A SESSO DE COMUNICAO TERAP~UTICA que acha importante. A seguir, apresentamos um bom exemplo
de como iniciar a comunicao teraputica.
Objetivos
O enfermeiro usa todas as tcnicas e habilidades da comunica- Enfermeiro: "Ol, sra. Nagy. Meu nome Donna,
o teraputica previamente descritas para ajudar a alcanar os sou sua enfermeira hoje e cunanh, das 7 s 15h.
seguintes objetivos: Como a senhora gostaria de ser chamada?"
Estabelecer uma atmosfera harmnica com o cliente , sendo (apresentao, determinao dos limites da
relao)
emptico, sincero e cuidadoso, aceitando-o incondicional-
mente , sejam quais forem suas crenas ou comportamento. Cliente: "Ol, Donna. Pode me chamar de Peggy."
Ouvir ativamente para identificar temas preoc upantes e Enfermeiro: "A chuva de hoje foi uma beno depois do calor
formular um objetivo centrado no cliente para a interao. dos ltimos dias.
Adquirir uma compreenso profunda da percepo que o Cliente: " mesmo 7 difcil dizer o que est acontecendo l
cliente tem do tema e reforar a empatia na relao enfer- fora. Aqui ainda me parece quente.
meiro-cliente. Enfermeiro: "Aqui realmente s vezes fica abafado. Mas me
Explorar pensamentos e sentimentos do cliente. diga como est se sentindo hoje?" (comeo amplo)
Facilitar a expresso de pensamentos e sentimentos do
cliente. Papel no diretivo
Orientar o cliente no desenvolvimento de novas habilida- Quando se inicia a interao teraputica com o cliente, o co-
des para soluo de problemas. mum este (e no o enfe rmeiro) identi ficar o problema que
Promover a avaliao de solues pelo cliente. quer discutir. O enfermeiro usa as habilidades de ouvir ati-
comum o enfermeiro conseguir planejar o horrio e o local vamente para identificar o tpco que causa preocupaes. O
da comunicao teraputica, determinando, por exemplo, uma cliente identifica o objetivo, e a reunio de informaes sobre
interao profunda e privada com o cliente. O enfermeiro tem esse tpico concentra-se no cliente. O enfermeiro age como
tempo para pensar sobre o local do encontro, o que dizer, ten- guia na conversa. A comunicao teraputica est centrada no
do uma ideia geral do tpico que pode incluir, por exemplo, alcance da meta, dentro dos limites de tempo da conversa.
descobrir a viso do cliente ou o que mais o preocupa, ou dar A seguir, alguns exemplos de metas centradas no cliente:
sequncia interao iniciada no encontro anterior. No entanto,
O cliente vai discutir as prprias preocupaes com a filha
s vezes, o cliente pode abordar o profissional, dizendo, "Posso
de 16 anos, com problemas na escola.
falar com voc agora?". Ou o enfermeiro pode encontrar o clien-
O cliente vai descrever a dificuldade que tem com os efeitos
te chorando, sentado sozinho, e decidir abord-lo, estabelecen-
colaterais da medicao.
do urna interao. Nessas situaes, pode tentar descobrir o que
O cliente vai compartilhar a prpria angstia porque a filha
est acontecendo com o cliente naquele momento.
abusa de drogas.
No primeiro encontro com o cliente, o comeo adequado
O cliente vai identificar as principais preocupaes de cui-
da interao teraputica consiste em apresentar-se e estabelecer
dar sozinho da filha.
um contrato para a relao. O enfermeiro pode perguntar ao
cliente como prefere ser tratado. O contrato da relao inclui O enfermeiro assume um papel no diretivo nesse tipo
o esboo do servio fornecido, o nmero de vezes em que o de comunicao teraputica, usando incios amplos e perguntas
enfermeiro estar com o cliente e a aceitao dessas condies aberto-fechadas para coletar informaes e aj udar o cliente a
pelo cliente. identificar e discutir o tpico que o preocupa. o cliente quem
fala na maior parte do tempo. O enfermeiro orienta-o ao longo
Enfermeiro: "Ol, sr. Kirk. Meu nome .Joan e eu da interao, facilitando a expresso dos seus sentimentos e a
hoje sou sua enfermeira. Ficarei aqui das 7 s identificao de ternas. A seguir, apresentamos um exemplo do
15h30 min. Agora tenho alguns minutos, e estou papel no diretivo do enfermeiro:
vendo que j est vestido e pronto para o dia.
Gostaria de conversar um pouco com o senhor, se conveniente." Cliente: "Estou to chateada com minha familia."
(oferecer reconhecimento e apresentar-se, determinar os limites Enfermeiro: "Est to chateada assim?"
do contrato) (rfletindo)
Cliente: "Sim. Nilo consigo dormir, tenho pouco
Feita a apresentao e estabelecido o contrato, o enfermeiro apetite. Simplesmente, no sei o que fazer.
pode se engaj ar em um bate-papo para quebrar o gelo e ajudar Enfermeiro: "Continue ... " (uso de uma orientado geral)
126 SHEILA l. V IDEBECK

Cliente: "Bem, meu marido trabalha vrias horas seguidas; tirnos doenas mentais e transtornos especlficos, assim como
quando chega em casa, est muito cansado. Mal consegue ver as intervenes de comunicao teraptutica tambtm especficas e
crianas antes de donnir." exemplos de uso das tcnicas com eficcia.
Enfennei ro: "Sei. (aceltalo)
Cliente: "Fico ocupada, tentando fazer o jantar, tentando Formulao de perguntas
tomar conta das crianas, mas tambtm queria conversar com ele. A forma como o enfermeiro faz as perguntas t imponante. Per-
Enfenneiro: "Como voct se sente quando tudo isso guntas abeno-fechadas provocam informaes mais descritivas;
aconuce7" (encorajamenw da expressdo) perguntas sim/no geram apenas uma resposta. O proftssional
Cliente: "Sinto como se me puxassem em vrias dirf(es faz tipos diferentes de perguntas, com base nas informaes que
diferentes de uma vez s. Parece que nada est correndo bem, e quer obter. Usa o ouvir ativamente para formular as perguntas,
eu nlo posso endireitar coisa alguma. com base nas pistas fornecidas pelo cliente em suas respostas.
Enfenneiro: "Parece que voei! est se sentindo comum as pessoas substitulrem a palavra sentir por pen-
sobrecarregada. (tradudo em sentimentos) sar/achar. As emoes diferem do processo cognitivo do pen-
Cliente: "Sim, estou. Nilo posso fazer tudo de uma vez samento e, por isso, importante o uso do termo apropriado.
sozinha. Acho que precisamos fazer algumas mudanas." Por exemplo: "O que voce sente a respeito do teste?" uma per-
Enfenneiro: "Talvez voct e eu possamos dscutir algumas gunta vaga, que pode provocar vrios tipos de respostas. Uma
mudanas potenciais que gostaria de fazer." (sugestlo de pergunta mais especifica seria: "Voce acha que se saiu bem no
colaborao) teste?". O enfermeiro deve pergu ntar: "O que voce acha de ...?"
ao discutir temas cognitivos, e perguni.as como "O que sentiu
Em algumas interaes teraptuticas, o cliente quer apenas a respeito de...?" ao tentar trazer Lona emoes e sentimentos
conversar com um ouvinte interessado e sentir que o escutam. do cliente. O Quadro 6.1 lista palavras do "sentir", comumente
Com frequncia, apenas companilhar um evento angustiante pode usadas para expressar ou descrever emoes. A seguir, apresen-
permitir a expresso de pensamentos e emoes contidos. uma tamos alguns exemplos de respostas diferentes, que os clientes
forma de aliviar a carga emocional e liberar sentimentos sem ne- podem dar a perguntas que usam "pensar" e "sentir".
cessidade de alterar a situao. Outras vezes, o cliente pode pre-
cisar rememorar e compartilhar lembranas agradveis de eventos Enfenneiro: o que vocl acha do papel da sua
passados. Adultos mais velhos costumam encontrar grande con- filha no acidente de carro que sofreu?"
fono em rememorar eventos de suas vidas, como o que acontecia Cliente: Acredito que ela simplesmente ndo
no mundo enquanto cresciam, como conheceram seus cnjuges, t uma motorista muiw cuidadosa. Dirige rpdo
quando se casaram, etc. A recordao t assunto do Caprulo 21. .
dematS.
Papel diretivo
Quando o cliente t suicida, passa por urna crise ou est fora
de contato com a realidade, o enfermeiro usa o papel diretivo,
com perguntas diretas, que pedem respostas sim/no, e a solu- QUADRO 6.1 Palavras associadas a
o de problemas para aj ud-lo a desenvolver novos mecanis- "sentimentos"
mos de enfrentamento de temas atuais, aqui e agora. A seguir,
apresentamos um exemplo de comunicao teraputica, usando Amedrontado Desespera noso
um papel mais diretivo: Receoso Chocado
Enraivecido Impaciente
Enfenneiro: "Vejo que voei! est sentado aqui, no Ansioso Irritado
canto da sala, longe de todo mundo. (emissdo de Humilhado Ciumento
Perplexo Alegre
uma observao) Calmo S
Cliente: "Sim, e que importancia tem isso?" Sem responsabilidades Maravilhado
Enfenneiro: "Isso o qut?" (busca de esclarecimento) Confuso Impotente
Cliente: "Tudo." Deprimido Relaxado
Enfermeiro: "Voce parece sem esperanas." (verbalizado Esttico Arrependido
do implcito) "Voe~ est pensando em suicldto?" (busca de Envergonhado Triste
infonnado) Furioso Espantado
Invejoso Surpreso
Cliente: "Fico pensando que t melhor morrer." Entusiasmado Tenso
Assustado Apavorado
Nesse exemplo, o enfermeiro usa o papel diretivo, porque a se- Frustrado Ameaado
gurana do cliente est em jogo. Culpado Emocionado
A medida que a relao enfermeiro-cliente progride, ele Feliz Nervoso
usa a comunicao teraptulica para implementar muitas inter- Esperanoso
venes no plano de cuidados ao cliente. Na Unidade 4, discu-
ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA 127

Enfermeiro: "Como voc se sentiu quando lhe contaram a traz mais ansiedade. Ele discute um Lema, mas parece focado
respeito do acidente de carro de sua filha?" em outro. Ouvir ativamente e observar mudanas na intensi-
Cliente: "Aliviado, porque nem ela nem ningutm se dade do processo no verbal ajuda o enfermeiro a perceber o
machucou." que acontece. Muitas opes podem ajud-lo a determinar o
tpico importante:
Usar as habilidades de ouvir ativamente e de fazer vrias
1 Perguntar ao cliente que tema mais importante no mo-
perguntas aberto-fechadas e perguntas com base nas respostas
mento.
do cliente ajuda o enermeiro a obter urna descrio completa
2 Prosseguir com o tema novo pelo fato de o cliente ter emiti-
do tema ou evento e a compreender a experincia do clien-
te. Alguns clientes, sem a assistncia do enfermeiro, no tm do mensagens no verbais de que esse o tema que precisa
habilidade nem pacincia para descrever como um evento se ser discutido.
desenvolveu ao longo do tempo. Tendem a recontar o incio e o 3 Refletir o comportamento do cliente, sinalizando haver um
final da histria, deixando de ora inorrnaes cruciais sobre o tema mais importante a ser discutido.
prprio comportamento. O enfermeiro pode ajud-los, usando 4 Memorizar o outro tpico para ser discutido mais tarde.
tcnicas como o esclarecimento e a localizao do evento no 5 Ignorar o novo tpico pelo fato de parecer que o cliente
tempo ou em sequencia. est tentando evitar o tpico original.
O exemplo a seguir mostra como o enfermeiro pode tentar
Busca de esclarecimento
identificar o tema mais importante para o cliente:
comum os enfermeiros pensarem que precisam sempre en-
tender o que o cliente diz. Nem sempre assim: s vezes, os Cliente: "Ndo sei se melhor contar ou rulo contar
pensamentos e a comunicao do cliente no so claros. O
ao meu marido que no vou mais conseguir
enfermeiro nunca deve pressupor que est entendendo; em trabalhar. Ele fica to contrariado sempre que
vez disso, deve pedir esclarecimentos se surgirem dvidas.
ouve ms noticias. Alm diSso, tem uma itlcera, e
Pedir esclarecimentos para confirmar a prpria compreenso
parece que noticias ruins despertam uma nova crise, com
do que o cliente pretende expressar essencial para a coleta
sangramento e dor. n
de dados precisos.
Enfermeira: "Neste momento, que tema voe.e tem mais
Quando necessita de mais informaes ou esclarecimentos
dificuldade de confrontar: as ms noticias ou a itlcera de seu
sobre um tema previamente discutido, pode ser que o enfer-
marido?" (encorajamento da expresso)
meiro tenha que retomar o tema. Pode ser tambm que precise
fazer perguntas em algumas reas para esclarecer informaes.
Nessa situao, pode usar a tcnica teraputica da validao
Orientao do cliente na soluo de
consensual, ou sej a, repetir como compreendeu o evento que
o cliente acabou de descrever para ver se as percepes coinci- problemas e sua capacitao para mudar
dem. importante retornar e esclarecer, em vez de trabalhar a Muitas situaes teraputicas envolvem a soluo de proble-
partir de suposies. mas. No se espera que o enfermeiro seja um especialista ou
A seguir, apresentamos um exemplo de tcnicas de esclare- que diga ao cliente o que fazer para resolver seu problema.
cimento e direcionamento do roco: Em vez disso, o profissional deve aj ud-lo a explorar pos-
sibilidades e encontrar solues para o problema. Com fre-
Cliente: "Vi que ia acontecer: Mais ningum quncia, o simples fato de aj ud-lo a discutir e a explorar as
percebeu isso. prprias percepes do problema estimula potenciais solu-
Enfermeiro: "O que foi que voce viu que ia es em sua mente. O enfermeiro deve introduzir o conceito
acontecer?" (busca de inf ormaes) de soluo de problemas e oferecer-se para participar desse
Cliente: "Estvamos indo bem, mas depois o cho se abriu processo.
sob nossos ps. No podamos fazer mais nada, a no ser torcer Virgnia Satir ( 1967) explicou como importante a par-
pelo melhor. ticipao do cliente na descoberta de solues eficazes e sig-
Enfermeiro: "Ajude-me a entender direito - descreva o que nificativas para os problemas. Se algum lhe diz como deve
'indo bem' significa. " (busca de informaes) solucionar seus problemas e no permite que participe e de-
"Quem o 'ns' a que voce se refere?" (direcionamento do foco) senvolva habilidades de soluo e caminhos para mudanas,
"Como foi que o cho se abriu sob seus ps?" (encorajamento pode ser que surja o medo de crescer e mudar. O enfermeiro
da descrio de percepes) que d conselhos ou direes sobre o modo de resolver pro-
"O que voc esperava que acontecesse quando 'torcia' pelo blemas impede que o cliente desempenhe um papel no pro-
melhor?" (busca de informaes) cesso e faz parecer q ue este no tem competncia suficiente.
Esse processo faz com que o cliente se sinta desamparado e
Evitamento do tpico que produz ansiedade sem controle da situaco, diminuindo sua autoestima. Pode
s vezes, o cliente comea a discutir urn tpico de importncia ser at que resista a seguir as orientaes na tentativa de recu-
mnima porque menos ameaador que outro terna que lhe perar o senso de controle.
128 SHEILA l. VIDEBECK

Quando mais envolvido no processo d e soluo de proble- um erro ou se a alternativa selecionada no for bem-sucedida,
mas, mais disposto fica o cliente a levar a soluo at o fim. O o enfermeiro poder apoiar seus esforos e ajud-lo a tentar de
enfermeiro que o orienta na soluo de problemas o ajuda a de- novo. A soluo eficaz d os problemas envolve aj udar o cliente a
senvolver novas estratgias para lidar com as situaes, mantm resolver seus problemas da forma mais independente posslvel.
ou aumenta a autoestima e demonstra a crena de que ele capaz
de mudar. Esses objetivos encorajam o cliente a expandir seu re- COMUNICAO ASSERTIVA
pertrio de habilidades e a se sentir competente; sentir-se eficaz e
no controle um estado confortvel para todos os clientes. Comunicao assertiva a capacidade de expressar ideias e
sentimentos positivos e negativos, de forma franca, honesta e
Frequentemente usada na interveno em crises, a soluo
direta (Hopkins, 2008). H o reconhecimento dos direitos de
de problemas tambm igualmente eficaz para uso geral. Esse
processo usado quando o cliente tem dificuldade para des- ambas as partes, sendo til em muitas situaes, como soluo
cobrir modos de solucionar o problema ou quando se trabalha de conlitos e problemas, alm da expresso d e sentimentos ou
com um grupo de pessoas cujos pontos de vista divergentes obs- pensamentos difceis de serem expressos por algumas pessoas.
truem a busca de solues. Esse processo envolve vrias etapas: A comunicao assertiva pode auxiliar a pessoa a lidar com seus
problemas, com colegas de trabalho, familiares ou amigos. es-
1. Identificao do problema pecialmente til para pessoas com dificu ldade para dizer no a
2. Levantamento de todas as solues possveis solicitaes dos outros, para expressar emoes de rava e frus-
3. Seleo da melhor alternativa trao ou lidar com pessoas de autoridade.
4 . Implementao da altem atva selecionada Os enfermeiros podem ajudar os clientes a aprender e pra-
5. Avaliao da situao ticar habilidades de comunicao assertiva, alm de usar esse
6. Diante de insatisfao com os resultados, seleo de outra tipo de comunicao para comunicar-se com outros enfermei-
alternativa e continuao do processo ros e membros da equipe de sade. Pode ser til em situaes
A id entificao d o problema envolve o engaj amento d o pessoais e profissionais.
cliente na comunicao teraputica. Ele informa o problema ao A comunicao assertiva funciona melhor quando o falan-
enfermeiro e o que tentou fazer para solucion-lo: te est calmo, faz enunciados especficos e factuais e focaliza
enunciados na primeira pessoa. Por exemplo, um dos enfermei-
Enfermeiro: "Vejo que est franzindo a testa. O ros de sua unidade sempre se atrasa alguns minutos para o tra-
que est acontecendo? (emisso de observao; balho, chegando apressado e interrompendo o relatrio da troca
inicio amplo) de planto. H quatro tipos de reao que os colegas podem ter
Cliente: "Tentei envolver mais meu marido nessa situao:
com as crianas, para que fizesse mais do que gritar com elas Agressiva: aps nada ser d ito durante vrios d ias, um dos
quando chega em casa do trabalho, mas tive pouco bto." enfermeiros diz , aos gritos: "Est sempre atrasado! Isso
Enfermeiro: "O que tentou que no funcionou?" to grosseiro! Por que no pode chegar no horrio como
(encorajamento da expressClo) todo mundo?". Esse enfermeiro, depois, sai repentinamen-
Cliente: "Antes da minha ciruigia, tentei envolve-lo nos te da sala e deixa os demais pouco vontade.
deveres de casa das crianas. Meu marido um gnio em Passivo-agressiva: um colega diz a outro: "Quanta gentileza
matemtica. Depois, tentei um tempo assistindo d TV juntos, unir-se a ns! uma sone!". Todos ficam sentados, em um
mas as crianas queriam ver desenhos, e ele, programas sobre silncio nada confortvel.
histria, cincia natural ou viagens. Passiva: um dos enfermeiros no d iz coisa alguma na hora;
Enfermeiro: "Como envolveu seu marido nesse plano para mais tarde, conversa com colegas, "Ela sempre se atrasa. Ti-
aumentar seu contato com as crianas?" (busca de informaes) nha que contar o que perdeu. Tenho tanto trabalho a fazer''.
Cliente: "Ele sempre diz que quer passar mais tempo de Mas esse profissional nada diz colega atrasada.
qualidade com as crianas, mas no Jaz isso. Voei! quer dizer Assertiva: aps o relatrio da passagem de planto, um dos
que seria melhor se ele decidisse como fazer isso - quer dizer, enfermeiros diz: "Quando voc se atrasa, o relatrio in-
passar um tempo de qualidade com as crianas?" terrompido e no gosto de ter que repetir informaes j
Enfermeiro: "Parece um bom comeo. Talvez voei! e seu discutidas". Esse profissional comunica sentimentos sobre
marido possam discutir o assunto quando ele vier aqui, no a situao especfica, com calma e sem acusaes ou co-
horrio de visitas, e decidir o que funcionaria para vocs dois.
mentrios exagerados.
(formulaao de um plano de aao)
O uso da comunicao assertiva no garante mudana na
importante lembrar que o enfermeiro facilita as habili- situao, embora sempre possibilite que aquele que fala mani-
dades de soluo de problemas do cliente. Pode ser que no feste sentimentos sinceros, de forma d ireta e franca, ainda me-
ache que o cliente tenha escolhido a melhor soluo ou a mais recendo o respeito do outro. Isso leva o falante a se sentir bem
eficaz, mas essencial que apoie a escolha feita por ele e o aju- acerca da manifestao do que sente, podendo levar a uma con-
de a implementar a alternativa escolhida. Se o cliente cometer versa sobre formas de solucionar esse problema.
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 129

H pessoas que, algumas vezes, tm dificuldades para di- e suas famlias, o enfermeiro deve se comunicar e se relacionar
zer "no" ou recusar atender a pedidos dos outros. Mais tarde, com essas pessoas, estabelecendo urna relao teraputica.
podem se arrepender de ter concordado e sentir-se sobrecarre- Ao trabalhar na comunidade, o enfermeiro deve conscienti-
gadas, ou at ressentidas. O uso da comunicao asseniva pode zar-se das diferenas culturais, bem como conhec-las. Quando
ajud-las a dizer no de maneira educada, ainda que firme, entra na casa de um cliente, esse profLSsional um estranho e
mesmo quando a pessoa solicita de forma persistente. deve aprender a negociar o contexto cultural de cada famlia,
compreendendo suas crenas, seus costumes e suas prticas,
Enfenneiro 1: "Voct pode vir em meu lugar no sem julg-los de acordo com seu prprio contexto cultural. Pe-
prximo sbado?" dir a ajuda da familia no aprendizado de sua cultura demonstra
Enfenneiro 2: "No, no posso. respeito incondicional, alm de sinceridade. Famlias com outra
Enfenneiro 1: "Por favor, ndo pode me ajudar? formao cultural costumam respeitar os enfermeiros e os pro-
Tenho ingressos para um concerto que quero realmente assistir." fissionais da sade, sendo bastante pacientes e compreensivos
Enfenneiro 2: "No posso substitu-lo neste sbado!" em relao a erros culturais que possam ser cometidos enquan-
Enfenneiro 1: "Por que no? Ouvi-o dizer que nO tem nada to aprendem costumes e comportamentos diferentes.
especial para fazer neste fim de semana. Por favor, jamais Outra razo que faz com que o enfermeiro tenha que com-
pedirei outra vez. Por favor! Farei alguma coisa especial em preender as prticas dos servios de sade de vrias culturas
troca." a necessidade de garantir que essas prticas no obstruam nem
Enfermeiro 2: "No posso vir em seu lugar no sbado. alterem os regimes teraputicos prescritos. Algumas prticas
de cura, medicamentos e, inclusive, alimentao com traos
A isso chamamos "tcnica do registro interrompido". Em culturais podem alterar o sistema imunolgico do cliente, in-
vez de responder com mais informaes, como ingressos para crementando o regime medicamentoso ou interferindo em seu
concerto, no ter planos ou solicitaes emotivas, o falante sim- Funcionamento.
plesmente repete a resposta sem justificativa ou explicao. Isso No servio comunitrio, o enfermeiro u m membro da
pode levar a pessoa a ficar bem vontade ao recusar uma solici- equipe de sade e deve aprender a colaborar com o cliente e a
tao, sem se sentir culpada ou obrigada a explicar sua recusa. familia, assim como com os outros profissionais da sade en-
O que pode evitar o estresse de estar muito comprometida ou volvidos no atendimento ao cliente - mdicos, fisioterapeutas,
arrependida de ter concordado com uma solicitao que, mais psiclogos, auxiliares de todo o tipo.
tarde, iria incomod-la. Trabalhar com muitas pessoas ao mesmo tempo , e no ape-
A comunicao assertiva requer prtica. Costuma ser til nas com o cliente, o padro no servio comunitrio. A autoper-
o "ensaio" de enunciados ou respostas, em especial diante de cepo e a sensibilidade em relao a crenas, componamentos e
d ificuldade para expressar sentimentos ou discutir conflitos. sentimentos dos outros so essenciais para o exito do atendimen-
Usar a comunicao assertiva nem sempre produz um resulta- to ao cliente no ambiente de prtica das comunidades.
do positivo, e h os que no gostam desse estilo de comunicar,
especialmente no caso de mudana de estilo. Mas quem a usa QUESTES DE AUTOPERCEPO
pode ter a confiana de ter comunicado ide ias e sentimentos
A comunicao teraputica o veculo prim-
com franqueza e honestidade, ao mesmo tempo em que foram
rio dos enfermeiros para aplicar o processo de
respeitados os direitos das partes envolvidas.
enfermagem em locais de atendimento de sade
mental. A habilidade do enfermeiro na comuni-
CUIDADOS NA COMUNIDADE cao terapeutica inluencia a eficcia de muitas intervenes.
medida que os servios comunitrios para atendimento de Portanto, ele deve avaliar e melhorar as prprias habilidades
pessoas com problemas de sade fisica e mental continuam a de comunicao constantemente. Quando examina as prprias
se expandir, o papel do enfermeiro tambm se amplia. Ele pode crenas, atitudes e valores em sua relao com a comunicao, o
vir a ser o principal fornecedor de servios e a pessoa de recur- enfermeiro adquire conscincia de fatores que inluenciam essa
sos para clientes de crescente alto risco, tratados em casa, bem comunicao. Tornar conscincia de como a pessoa se comunica
como para suas familias. Pode ainda ser responsabilizado pela o primeiro passo para o aperfeioamento da comunicao.
preveno primria na manuteno da sade e do bem-estar. As O enfermeiro experimenta muitas reaes emocionais dife-
tcnicas e as habilidades de comunicao teraputica so essen- rentes em relao aos clientes, como tristeza, raiva, frustrao e
ciais para o controle bem-sucedido dos clientes na comunidade. desconfono. Deve refletir sobre essas experincias para determi-
O atendimento de adultos mais velhos na unidade familiar nar como as reaes emocionais afetam a comunicao verbal e
e na comunidade hoje uma das grandes preocupaes e res- no verbal. Ao trabalhar com clientes de formao tnica e cul-
ponsabilidades do enfermeiro. importante avaliar as relaes tural diferentes, precisa saber ou descobrir que estilos de comu-
entre os membros da familia. Identificar reas de concordncia nicao so confortveis para eles quanto a contato pelo olhar,
e conflito pode afetar muito os cuidados oferecidos aos clientes. toque, proximidade, etc. Depois, pode adaptar o prprio estilo
Para responder s necessidades de apoio e servios de clientes de comunicao para beneficiar a relao enfermeiro-cliente.
130 SHEILA l. V IDEBECK

Pontos a serem considerados quando A comunicao teraputica uma interao interpessoal


trabalhamos as habilidades da comunicao entre o enfermeiro e o cliente, durante a qual o primeiro
teraputica foca as necessidades do segundo, a fim de promover uma
troca eficaz de informaes entre ambos.
Lembre-se de que a comunicao no verbal to impor- Os objetivos da comunicao teraputica incluem estabe-
tante quanto as palavras ditas. Esteja atento a sua expresso lecimento de u ma atmosfera harmnica, ouvir ativamen-
facial, posio corporal e a outros aspectos no verbais da te, reconhecimento da perspectiva do cliente, explorao
comunicao quando estiver trabalhando com clientes. dos pensamentos e sentimentos do cliente e orientao do
Peafeedbach aos colegas sobre seu estilo de comunicao. cliente na soluo de problemas.
Pergunte-lhes corno se comunicam com os clientes etn si- Os componentes essenciais da comunicao teraputica
tuaes difceis ou desconfonveis. so confiden cialidade, privacidade, respeito aos limites, au-
Examine sua prpria comunicao, perguntando-se: "Corno torrevelao, uso do toque, ouvir ativamente e habilidades
me relaciono com homens? Mulheres? Autoridades? Pes-
de observao.
soas mais velhas? Pessoas de culturas diferentes da minha?"
A proxmica trata das zonas de distncia entre as pessoas
"Que tipos de clientes ou situaes me deixam desconfon- d urante a comu nicao: ntima, pessoal, social e pblica.
vel? Triste? Com raiva? Frustrado?". Use esses dados da au- O ouvir ativamente envolve evitar outras atividades men-
toavaliao para melhorar as habilidades de comunicao. tais internas e concentrar-se apenas no que o cliente est
dizendo.
As mensagens verbais devem ser claras e concretas, em vez
Questes de pensamento crtico de vagas e abstratas. Mensagens abstratas, que exigem su
1. Identifique uma situao em que se sentiu frustrado com posies do cliente, podem levar a interpretaes errneas
outra pessoa, ou en raivecido acerca de algo ocorrido, em- e confuso. O enfermeiro precisa esclarecer todas as reas
bora tenha mantido silncio acerca dos sentimentos. O desconhecidas para no fazer suposies baseadas em suas
que o levou a manter silncio? Que enunciados de comu prprias experincias.
nicao assertiva podem ser teis para a expresso de seus A comunicao no verbal inclui expresses faciais, lingua-
sentimentos e pensamentos?
gem corporal, contato pelo olhar, proxmica {distncia am-
2. O enfe rm eiro est trabalhando com um clie nte cuja
biental), toque e pistas vocais. Tudo isso imponante para
cultura inclui honrar os prprios pa is e ser obediente,
manter os assuntos particulares dentro da famlia to so a compreenso da mensagem do falante.
mente e no conversar com estranhos sobre assuntos de Compreender o contexto importante para a preciso da
famlia. Considerado esse sistema de crenas do cliente, mensagem. A avaliao do contexto foca quem, o qu,
como o enfermeiro usar a comunicao teraputica de quando, como e o porqu do evento.
maneira eficiente? A espiritualidade e a religio podem afetar de forma conside-
rvel a sade e o cuidado de sade do cliente. Essas crenas
variam muito e so altamente subjetivas. O enfermeiro deve
PONTOS-CHAVE tomar cuidado para no impor as prprias crenas ao cliente
--- - A comunicao o processo usado pelas pes- e no permitir que diferenas prejudiquem a confiana.

~ soas para trocar informaes, por meio de mensa-


gens ve rbais e no verbais. composta tanto de
Diferenas cultu rais podem afetar muito o processo da co-
municao teraputica.
palavras ou contedos literais quanto de todas as Ao o rientar um cliente no processo de soluo de proble-
' mensagens no verbais {processo), incluindo lin- mas, imponante deixar que ele (e no o enfermeiro) esco-
guagem corporal, contato pelo olhar, exp resso facial, tom de lha e implemente solues.
voz, velocidade do discurso, contexto e hesitaes que acompa- As tcnicas e as habilidades da comunicao teraputica
nham as palavras. Para se comunicar com eficcia, o enfermeiro so essenciais para o controle bem-sucedido dos clientes
p recisa ter habilidade na anlise do contedo e do processo. na comunidade.

RECURSOS ENDEREOS ELETRNICOS


Resources for Listening and Communicating http://www.allaboutcounseling.com
Seven Keys to listening http://www.stresscure.com/relationf7keys.html
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 131

Comunicao assertiva a capacidade de expressar-se de Knapp, M. L. (1980). Essentials ofnonverbal communicarion. New York: Holt,
forma franca e direta. So habilidades teis para resolver Rinehan & Winston.
conflitos, solucionar problemas e manifestar pensamentos Knapp, M.L. & Hall, JA. (2009). Nonverbal behavior in human interaction
(7Lh ed.). New York: Wadswonh.
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REFERNCIAS
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Acessado em 121212008, em http://ezineanicles.com.
QUESTES DE MLTIPLA ESCOLHA
Escolha a resposia correta para cada uma das seguintes questes. 4. "Como Jeny deixa voce chateada?" uma tcnica da comu-
nicao no teraputica porque
1. Cliente: "Sofri um acidenLe."
a. D urna resposta literal
Enfermeiro: "ConLe-me sobre esse acidenle." b. Indica uma fonte externa da emoo
c. lnlerpreta o que o cliente esl dizendo
Esse um exemplo de qual Lcnica da comunicao tera-
d. apenas mais um comentrio estereotipado
putica?
a. Emisso de observaes 5. Cliente: "Fiquei chateado com a minha irm porque ela
b. Sugesto de colaborao ignorou minha dor quando quebrei a perna."
c. Orientao geral
Enfermeiro: "Quando voce vai comear o prximo progra-
d. Reflexo
ma de educao para diabticos?"
2. "Hoje, mais cedo, voe! disse que eslava preocupada se seu
Essa uma resposla da comunicao no terapeutica por-
filho ainda estaria chateado com voce. Quando passei pelo
que o enfermeiro
seu quarto, mais ou menos uma hora atrs, voce e o seu filho
a. Usou a testagem para avaliar a compreenso do cliente
pareciam relaxados e sorridentes enquanto conversavam um
b. Mudou o tpico
com o outro. Como esto as coisas entre voces dois?"
c. Exibiu um foco egocentrico
Esse um exemplo de qual tcnica da comunicao tera- d . Aconselhou o clienle a fazer algo
putica? 6. Quando o cliente diz "Encontrei joe na aula de dana se-
a. Validao consensual
mana passada", qual a melhor forma de a enfermeira pe-
b. Encorajamento de comparaes
dir ao cliente que descreva a sua relao com joe?
c. Aceitao
a. "Quejoe?"
d. Orientao geral
b. "Fale sobre joe."
3. "Por que voce sempre reclama do enfermeiro da noite? Tra- c. "Fale sobre voce e Joe.
ta-se de uma pessoa agradvel, uma boa enfermeira, com d. "Joe, quer dizer, aquele cara louro de olhos azuis-escu-
cinco filhos para sustentar. voce est errado quando diz ros?"
que ela barulhenta e descuidada."
7. Qual das seguinLes mensagens concreta?
Esse exemplo reflete qual Lcnica no Lerapeutica? a. "Ajude-me a colocar essa pilha de livros sobre a mesa
a. Solicitao de explicao da Marsha."
b. Defesa b. "Ttre isso daqui."
c. Di.scordncia c. "Quando ela vir para casa?"
d. Aconselhamento d. "Disseram que cedo demais para entrar."

QUESTES DE MLTIPLAS RESPOSTAS


Seledone o que aplicavel. 2. Entre os exemplos a seguir, qual mostra uma resposta de
comunicao teraputica?
1. As vantagens da comunicao assertiva incluem:
a. "No se preocupe - todos temos, uma vez ou outra,
a. So respeitados os direitos de todas as pessoas.
dias ruins"
b. Ocorre a aprovao de todos.
b. "No acho que sua me gostar desse comportamento.
c. Protege o falante contra explorao.
c. "Mudemos de assunlo.
d. O falanle pode dizer "no" solicitao de outra pessoa.
d. "Fale mais sobre seus planos de alLa.
e. O falanLe pode, com segurana, expressar pensamentos
e. "Parece urna grande ideia."
e sentimentos.
f. "O que voei! pode fazer quando senlir raiva outra vez?"
f. O falante ter o atendimento das prprias necessidades.
Objetivos de aprendizagem
Aps a leitura deste captulo, voc dever ser capaz de
1. Discutir as influncias da idade, do crescimento e do desenvolvimento na
resposta do cliente a uma doena.
2. Identificar os papis desempenhados pela sade fsica e a constituio
biolgica nas respostas emocionais do cliente.
Palavras-chave 3. Explicar a importncia das caractersticas pessoais. como autoeficincia,
resistncia, resilincia, riqueza de recursos e espiritualidade na reao do
autoeficcia cliente a estressares.
competentes culturais 4. Explicar a infl uncia de fatores interpessoais, como senso de
condio socioeconmica pertencimento, redes sociais e apoio familiar na resposta do cliente
doena.
controle ambiental
5. Descrever as vrias crenas e prticas culturais capazes de influenciar a
cultura sade ou a doena mental.
espiritualidade 6 . Explicar os fatores culturais que o enfermeiro deve investigar e considerar
no trabalho com clientes com antecedentes culturais diferentes.
etnicidade
7. Explicar o papel do enfermeiro ao investigar e trabalhar com clientes com
organizao social antecedentes culturais diferentes.
orientao temporal
raa
redes sociais As FILOSOFIAS DA ENFERMAGEM costumam descrever o individuo como um ser
biopsicossocial, com caractersticas nicas, que reage aos outros e ao mundo de
resilincia
modos variados e diversos. Essa viso do individuo como peculiar exige que o
resistncia enfermeiro avalie cada pessoa e suas respostas para planejar e oferecer um atendi-
riqueza de recursos mento de enfermagem que tenha significado pessoal. A singularidade da resposta
pode explicar, parcialmente, a razo pela qual algumas pessoas ficam doentes e
senso de pertencimento outras no. difcil compreender por que duas pessoas criadas em um mesmo
suporte social ambiente estressor (p. ex., em um ambiente de negligencia ou abuso) se desen-
volvem de modo diferente: uma torna-se razoavelmente bem-suced ida e mantm
casamento e famlia d e forma satisfatria, enquanto a outra sente-se isolada, de-
primida e solitria, divorcia-se e abusa de lcool. Embora no saibamos exata-
mente o que faz a diferena, estudos comeam a revelar certos fatores pessoais,
interpessoais e culturais que influenciam a resposta da pessoa.
Cultura consiste em todos os comportamentos, os valores, as crenas, os
costumes e os modos de pensar que a populao aprende socialmente e que
orientam a viso que os seus integrantes tem de si e do mundo. Essa viso afeta
todos os aspectos do ser, incluindo a sade, a doena e o tratamento. Diversidade
cultural refere-se a um vasto conjunto de diferenas existentes entre populaes.
Este captulo examina alguns fatores pessoais, interpessoais e culturais que
geram uma resposta individual nica tanto doena quanto ao tratamento. Ao
134 SHEILA l. VIDEBECK

determinar como a pessoa lida com a doena, no possvel completar essa tarefa crtica resulta em consequncia negativa
selecionar um ou dois fatores. Em vez disso, temos que consi- para a respectiva etapa do desenvolvimento e impede a reali-
derar cada pessoa como uma combinao de todos esses fatores zao de tarefas futuras. Por exemplo, o estgio de beb (do
sobrepostos e interagentes, sem isolar um ou mais de um. nascimento ao 18 ms) o que apresenta a oposio "con-
fiana vs. desconfiana" - o beb tem de aprender a desen-
FATORES INDIVIDUAIS volver a confiana bsica de que seus pais ou guardies vo
tomar conta dele, aliment-lo, trocar suas fraldas , am-lo e
Idade, crescimento e desenvolvimento mant-lo em segurana. Nessa etapa, se o beb no desenvol-
A idade da pessoa parece afetar o modo como ela lida com a ver a confiana, possvel que no consiga amar e confiar nos
doena. A idade em que surge a esquizofrenia, por exemplo, outros mais tarde, j que a habilidade de confiar essencial
um fator preponderante no prognstico da doena (Buchanan para o estabelecimento de bons relacionamentos. As tarefas
e Carpenter, 2005). Quem desenvolve esquizofrenia em idade desenvolvimentais especficas dos adultos esto resumidas na
mais jovem tem resultados piores, como sinais mais negativos Tabela 7.2.
(apatia, isolamento social, falta de volio) e menos habilida- De acordo com a teoria de Erikson, as pessoas podem ficar
des eficazes para lidar com as situaes do que pessoas em "aprisionadas" em determinado estgio do desenvolvimento.
que essa doena surge mais tarde. Uma razo possvel para Uma pessoa que, por exemplo, nunca completou a tarefa de
essa diferena est no fato de que os clientes jovens ainda no autonomia pode ficar dependente demais dos outros. O fracas-
tiveram experincias de vida independente bem-sucedida ou so para desenvolver a identidade pode resultar em confuso de
oportunidade de trabalhar e ser autossuficientes e, por isso, papis, ou em uma ideia pouca clara sobre quem como in-
tm um senso de identidade pessoal menos desenvolvido do dividuo. Vivenciar essas tarefas do desenvolvimento influencia
que clientes mais velhos. a forma como a pessoa reage ao estresse e doena. Falta de
A idade do cliente tambm influencia o modo como ele sucesso pode resultar em sentimentos de inferioridade, dvida,
expressa a doena. A criana pequena com transtorno de dficit falta de confiana e isolamento - tudo capaz de influenciar a
de ateno/hiperatividade talvez no tenha a compreenso e a forma como algum reage doena.
habilidade necessrias para descrever os prprios sentimentos.
o que pode tornar o controle do transtorno mais desafiador. Os Fatores genticos e biolgicos
enfermeiros precisam estar conscientes do nvel de linguagem Fatores biolgicos e hereditariedade no esto sob controle vo-
da criana e trabalhar para compreender a experincia tal como luntrio. No podemos alter-los. Pesquisas tm identificado
ela a descreve. ligaes entre gentica e vrios transtornos. Alguns pessoas, por
Erik Erikson descreveu o desenvolvimento psicossocial exemplo, nascem com um gene associado a um tipo de doena
ao longo da vida em termos de tarefas a serem completadas a de Alzheimer. Embora no tenham sido identificadas ligaes
cada etapa (Tabela 7 .1). Cada etapa do desenvolvimento de- genticas em muitos dos transtornos mentais (p. ex . transtorno
pende da concluso bem-sucedida da etapa anterior. Em cada bipolar, depresso intensa, alcoolismo), pesquisas mostram que
etapa, a pessoa tem de realizar uma tarefa essencial de vida, esses transtornos tendem a aparecer com maior frequncia em
fundamental para seu bem-estar e sade mental. A falha em determinadas fanlias. A constituio gentica influencia muito

Tabela 7.1 Estgios de Erikson do desenvolvimento psicossocial

Estgio Tarefas
Confiana vs. desconfiana (beb) Vi5ao de um mundo seguro e confivel
Vi5ao das relaes como cuidadoras, estveis e confiveis
Autonomia vs. vergonha e dvida (criana que comea a andar) Alcance de um senso de controle e livre-arbtrio
Iniciativa vs. culpa (pr-escolar) Incio do surgimento da conscincia
Aprendizagem do controle de conflitos e ansiedade
Diligncia vs. inferioridade (idade escolar) Construo da confiana nas prprias capacidades
Prazer nas conquistas
Identidade vs. confuso de papis (adolescncia) Formulao do senso do self e de pertencimento
Intimidade vs. isolamento (adulto jovem) Formao do adulto, relacionamentos amorosos e
afeioamento significativo a outras pessoas
Ser criativo e produtivo
Generatividade vs. estagnao (adulto mdio) Estabelecimento da prxima gerao
Integridade do ego vs. desespero (maturidade) Aceitao da responsabilidade por si e pela vida
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 135

Tabela 7.2 Tarefas de crescimento e desenvolvimento do adulto

Estgio Tarefas
Adulto jovem (25 a 45 anos de idade) Aceitar-se
Estabilizar a autoimagem
Estabelecer independncia da casa dos pais e financeira
Estabelecer uma carreira ou profisso
Formar um vnculo de intimidade com outra pessoa
Construir um grupo social e de amigos agradvel
Tornar-se um cidado envolvido
Estabelecer e manter um lar
Adulto de meia-idade (45 a 65 anos) Expressar amor por meio de contatos alm da sexualidade
Manter padres de vida saudveis
Desenvolver um senso de unidade com o parceiro
Ajudar os fi lhos em crescimento e crescidos a ser adultos responsveis
Abandonar um papel central nas vidas de filhos crescidos
Aceitar os parceiros e os amigos dos filhos
Cria um lar confortvel
Ter orgulho das conquistas de si mesmo e do parceiro/cnjuge
Inverter os papis com os pais que envelheceram
Adquirir maturidade cvica e social
Adaptar-se s mudanas fsicas da meia-idade
Usar o tempo livre de forma criativa
Cuidar e agradar os amigos e fazer novas amizades
Adulto idoso (65 anos ou mais) Preparar-se para a aposentadoria
Admitir o processo de envelhecimento e suas limitaes
Adaptar-se s mudanas na sade
Decidir onde passar os anos de vida remanescentes
Manter relaes amorosas com o parceiro/cnjuge
Adaptar os padres de vida receita financeira da aposentadoria
Manter um nvel mximo de sade
Cuidar de si mesmo, fsica e emocionalmente
Manter contato com os filhos e os parentes
Manter interesse pelas pessoas que no pertencem famflia
Achar sentido na vida aps a aposentadoria
Adaptar-se morte do parceiro/cnjuge ou de outros entes queridos

a resposta da pessoa doena e, talvez, ao tratamento. Portanto, so, quando os indivfduos participaram de algum exercido com
a histria familiar e a formao da pessoa so panes essenciais os membros do grupo, relataram aumento do suporte social e
da avaliao da enfermagem. melhora do senso de bem-estar (Carless e Douglas, 2008). Isso
sugere que a participao continuada em exerccios um in-
Sade fsica e prticas saudveis dicador positivo da melhora da sade, enquanto sua cessao
A sade fsica pode tambm afetar o modo como se responde pode indicar decl!nio da sade mental.
ao estresse psicossocial ou doena. Quanto mais saudvel a
pessoa, melhor ela consegue lidar com o estresse ou a doena. Resposta aos medicamentos
Estado nutricional ruim, falta de sono ou doena fsica crnica Diferenas biolgicas podem afetar a resposta do cliente ao tra-
podem prejudicar a capacidade de enfrentamento. Muitos des- tam.ento, especificamente a medicamentos psicotrpicos. Gru-
ses fatores, diferentemente dos genticos, podem afetar o modo pos tnicos diferem em termos de metabolismo e eficcia dos
como a pessoa vive e cuida de si. Por essa razo, os enfermeiros compostos psicoativos. Alguns grupos tnicos metabolizam os
tm de avaliar a sade fsica do cliente inclusive quando este frmacos mais lentamente (ou seja, o nvel srico do medica-
est buscando ajuda para resolver problemas de sade mental. mento permanece mais elevado), o que aumenta a frequncia e
Prticas de sade pessoal, como exercitar-se, podem in- a gravidade dos efeitos colaterais. Clientes que metabolizam fr-
fluenciar a resposta do cliente doena. O exerccio uma in- macos mas lentamente precisam de doses mais baixas para pro-
terveno de autoajuda capaz de climinuir os efeitos negativos duzir o efeito desejado (Pumell e Paulanka, 2008). Em geral,
da depresso e da ansiedade (Morgan ejorm, 2008). Alm dis- os no brancos tratados com protocolos de dosagens ocidentais
136 SHEILA l. V IDEBECK

Persuaso social (persuadir pessoas a acreditar em si mesmas)


Reduo do estresse, constituio da fora flsica e aprendi-
zado de como interpretar sensaes flsicas de modo posi-
tivo (p. ex., ver a fadiga como um sinal de que conseguiu
alcanar algo e no como falta de resistncia)
Cutler (2005) relata uma relao entre autoeficcia e moti-
vao do cliente para o autocuidado e o acompanhamento, con-
cluldo o tratamento. Os clientes que retomaram comunidade
com autoeficcia mais alta estavam mais conrtantes, com expec-
tativas positivas sobre o xito pessoal. Cutler sugere que inter-
venes teraputicas para promover a autoeficcia do cliente
podem ter efeitos positivos sobre as relaes interpessoais e o
modo como enfrentado o retorno comunidade.

Resistncia
Resistncia a habilidade de lutar contra a doena diante de
estresse. Descrita inicialmente por Kobasa (l 979), a resistncia
apresenta trs componentes:
1 Compromisso: envolvimento ativo nas atividades da vida
2 Controle: habilidade de tomar decises apropriadas em ati-
vidades da vida
3 Desafio: habilidade de perceber a mudana como benfica
e no apenas como estressante
Descobriu-se que a resistncia tem um efeito moderado r ou
de reduo do impacto sobre quem tem estresse. Kobasa
(1979) descobriu que executivos do sexo masculino comes-
Avalie a sade f sica do cliente.
tresse elevado, mas baixa ocorrncia de doenas, pontuavam
mais na escala de resistncia que outros com estresse eleva-
do e alta ocorrncia de doenas. As descobertas do estudo
U~m nlveis sricos mais elevados por dose e sofrem mais efeitos
sugeriram que eventos estressantes provocaram maior dano
colaterais. Embora muitos palses nllo ocidentais relatem xito
em indivduos com resistncia menor do que naqueles com
do tratamento com dosagens mais baixas de frmacos psicotr-
resistncia maior.
picos, os protocolos de dosagem ocidentais continuam a orien-
A resistrncia pessoal costuma ser descrita como um pa-
tar as prcas de prescrio nos Estados Unidos. Ao avaliar a
dro de atitudes e aes que ajuda as pessoas a transformar
eficcia dos medicamentos psicotrpicos, o enfermeiro tem de
circunstncias estressantes em oponunidades de crescimento.
estar alena aos efeitos colaterais e aos nlveis sricos do frmaco
Maddi (2005) descobriu que pessoas com resistncia maior
em clientes de formao tnica diferente.
percebiam os estressores com mais exatido, sendo capazes de
solucionar problemas situacionais com mais eficincia. A resis-
Autoeficcia
tncia identificada como importante fator de resilincia em
A autoeficcia a crena de que capacidades e esforos pes- familias que enfrentam a doena mental de um membro (Greeff,
soais afetam eventos de nossas vidas. Quem acredita que o pr- Vansteenween e Mieke, 2006).
prio comportamento faz a diferena fica mais inclinado a agir. Alguns acreditam que o conceito de resistncia seja vago
Indivduos com autoeficcia elevada definem metas pessoais, e indistinto, podendo no ser til a todos. Algumas pesquisas
so automotivados, lidam de maneira eficaz com o estresse e a esse respeito sugerem que seus efeitos no sllo os mesmos
solicitam apoio dos outros quando necessrio. Pessoas com au- para homens e mulheres. Alm disso, a resistencia pode ser til
toeficcia baixa tm aspiraes baixas, muitas dvidas e podem apenas a quem valoriza o individualismo, como acontece com
ser assoladas por ansiedade e dep ressllo. Tem-se sugerido que o os indivduos de algumas culturas ocidentais. Para pessoas e
foco no tratamento para o desenvolvimento das habilidades do culturas que valorizam os relacionamentos mais do que o exito
cliente em controlar sua vida (desenvolvimento da autoefic- individual, ela pode no ser benfica.
cia), para que possa fazer mudanas, pode ser muito benfico.
Os quatro principais modos de fazer isso incluem: Resilincia e riqueza de recursos
Experincia de sucesso ou dominio em superao de obs- Intimamente relacionados, os dois conceitos, resilincia e ri-
tculos queza de recursos, ajudam as pessoas a lidar com o estresse e
Modelagem social (observar pessoas bem-sucedidas instila minimizar os efeitos das doenas (Edward e Warelow, 2005).
a ideia de que posslvel ter xito na vida) A resilincia defmida como a posse de respostas saudveis
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 137

a circunstncias estressantes ou situaes de risco. um con-


ceito que ajuda a explicar por que alguns reagem a um evento
levemente estressanle com uma ansiedade grave, enquanto ou-
tros no experimentam angstia nem quando confrontam urna
ruptura maior.
Keyes (2007) descobriu que urna resilincia elevada estava Crena
associada a promoo e proteo da sade mental individual, sq
descrita como em desenvolvimento. Resilincia familiar refere- "C>.s-
0 .'6
-se ao enfrentamento bem-sucedido de familiares sob estresse e} ~
~
(Black e lobo, 2008). Fatores presentes em famlias resilientes
<ti
incluem aparncia positiva, espiritualidade, concordncia fa-
miliar, flexibilidade, comunicao na famlia e redes de apoio. o ~
E ~-
Familias resilientes tambm usam o tempo em reunies com os I..
o Sll
membros, partilhando atividades recreativas e participando de u
rituais e rotinas em conjunto. o
t(\\
(
Riqueza d e recursos envolve o uso de habilidades de solu- a.
~
o de problemas e crena na prpria capacidade de lidar com ~ JP
situaes adversas ou novas. As pessoas desenvolvem riqueza ".., ~\
lb
de recursos em interaes com os outros, ou seja, no enfren- ..,,..
tamento bem-sucedido de experincias de vida. Exemplos de "'o s
riqueza de recursos incluem adotar comportamentos de busca ~
da sade, aprender autocuidado, monitorar os prprios pen- -'V e~"'~o
samentos e sentimentos a respeito de situaes de estresse e
realizar aes para lidar com circunstncias estressoras. Chang,
Zauszniewski, Heinzer, Musil e Tsai (2007) descobriram que
habilidades de formao de recursos so essenciais reduo de
sintomas depressivos e ao fortalecimento de um funcionamen-
to de adaptao entre crianas que frequentam o ensino mdio
Espiritualidade.
cujos cuidadores do sexo feminino estavam deprimidos.

Espiritualidade
a doena, o enfermeiro precisa ser particularmente sensvel e
Espiritualidade envolve a essncia do ser e suas crenas sobre
aceitar essas crenas e prticas. Incorpor-las ao atendimento
o significado da vida e o propsito de viver. Pode incluir crena do cliente pode ajud-lo a lidar com a doena e a encontrar sig-
em Deus ou em um poder superior, prtica da religio, crenas e
nificado e propsito na situao. Essa orientao tambm pode
prticas culturais e urna relao com o meio ambiente. Embora oferecer urna fonte de apoio (Huguelet, Mohr, Borras, Gillieron
muitos clientes com transtornos mentais tenham delirios religio- e Brandt, 2006).
sos perturbadores, para grande parte da populao em geral, a
religio e a espiritualidade so uma fonte de conforto e ajuda em
FATORES INTERPESSOAIS
momentos de estresse ou trauma. Estudos mostram que a espiri-
tualidade uma ajuda genulna para muitos adultos com doena Senso de pertencimento
mental, servindo de instrumento primrio para lidar com as si- O senso de pertencimento o sentimento de conex.o, ou en-
tuaes e uma fonte de significado e coerncia em suas vidas, ou volvimento com um sistema ou ambiente social do qual a pessoa
auxlio para a construo de uma rede social (Anthony, 2008). se sente parte integral. Abraham Maslow descreveu-o como urna
As atividades religiosas, como frequentar a igreja e rezar, necessidade psicossocial bsica do ser humano, que envolve
e o suporte social associado parecem muito importantes para sentimentos de valor e adequao. O valor refere-se a senti r-se
muitas pessoas e esto ligadas a urna melhor sade e senso de necessrio e aceito. A adequao, ao sentitnento de se entrelaar
bem-estar. Tambm observado que essas atividades ajudam ou encaixar no sistema ou ambiente, o que significa que, quando
as pessoas a enfrentar problemas de sade. Esperana e f so algum pertence a um sistema ou grupo, se sente valorizado e
identificadas como fatores crticos na reabilitao psiquitrica e til dentro desse sistema de suporte. Exemplos de sistemas de
fsica. Chaudry (2008) descreveu pacientes que dependiam da supone incluem familia, amigos, colegas de trabalho, clubes ou
f religiosa como indivduos muito menos deprimidos e ansio- grupos sociais e at funcionrios do servio de sade.
sos, em comparao com aqueles que tinham menos f. Religio O senso de pertencirnento est intimamente relacionado ao
e espiritualidade podem ser teis para as famlias em que h um funcionamento social e psicolgico do ind ividuo. Descobriu-se
parente com doena mental, proporcionando apoio e confor- que tal senso promove sade, enquanto sua falta traz prejuzos a
to aos cuidadores. Uma vez que crenas e prticas espirituais ela. Seu aumento tambm foi associado diminuio dos nveis
ou religiosas ajudam muitos clientes a lidar com o estresse e de ansiedade. Pessoas com senso de pertencimento so menos
138 SHEILA l. V IDEBECK

conversando com ele por telefone. Portanto, os componentes


primrios do suporte satisfatrio so a capacidade e a disposi-
o de buscar apoio quando necessrio e a capacidade e a dis-
posio do sistema de apoio de responder.
Dois componentes bsicos so necessrios para que o sis-
tema de apoio seja eficaz: a percepo do cliente em relao
ao sistema de apoio e a capacidade de resposta do sistema. O
cliente deve perceber que o sistema de apoio social estimula sua
confiana e autoestima e fornece ajuda interpessoal relacionada
ao estresse, como a assisttncia para a soluo de um problema.
Ele tambm deve perceber que as aes do sistema de apoio so
consistentes com seus desejos e expectativas - em outras pala-
vras, o apoio fornecido o que o cliente deseja e no o que o sis-
tema cre que seja bom para ele. Alm disso, o sistema de suporte
deve ser capaz de fornecer ajuda direta ou auxilio material (p.
ex., fornecer transporte ou marcar uma consulta de acompanha-
mento). Algumas pessoas ttm capacidade de buscar ajuda quan-
do precisam, enquanto a falta de bem-estar pode fazer com que
outros se afastem daqueles q ue seriam potenciais provedores de
apoio. O enfermeiro pode ajudar o cliente a encontrar pessoas
que ofeream suporte, estejam disponlveis, mostrem-se prestati-
vas e possam ensinar o cliente a pedir apoio quando necessrio.

Suporte da famlia
A famllia como fonte de apoio social pode ser um fator-chave
na recuperao de clientes com doenas psiquitricas. Embora
Senso de pertencimento. os familiares nem sempre sejam um recurso positivo na sade
mental, costumam ser elemento importante da recuperao. Os
prof1SSionais da rea da sade no podem substituir totalmente os
alienadas e isoladas, apresentam senso de propsito, acreditam familiares. O enfermeiro deve estimular os familiares a conlinuar
que so neces.srias aos outros e se sentem socialmente produti- a apoiar o cliente, inclusive quando este est no hospital, devendo
vas. Ponanto, o enfermeiro deve focar intervenes que ajudem ainda identificar os pontos fones da familia, como amor e cari-
a aumentar esse senso de pertencimento do cliente (Granerud e nho, como recursos para o cliente (Reid, Uoyd e de Groot, 2005).
Severinsson, 2006).
FATORES CULTURAIS
Redes e suporte sociais De acordo com o U.S. Census Bureau, atualmente, 33% dos
Redes sociais so grupos de pessoas conhecidas com as quais residentes nos Estados Unidos so membros de culturas no
nos sentimos conectados. Estudos descobriram que ter uma brancas. Por volta de 2050, a populao no branca ser mais
rede social pode ajudar a reduzir o estresse e diminuir a doena, do que triplicada. Essa mudana na composio da sociedade
influenciando positivamente a habldade de lidar com as situa- norte-americana tem implicaes para os profissionais da rea
es e se adaptar (Chanokruthai, Williams e Hagerty, 2005). da sade que so, predominantemente, brancos e no esto fa-
Suporte social a sustentao emocional que vem de amigos, miliarizados com c renas e prticas cultura is diferentes (Purnel\
familiares e mesmo de fornecedores de atendimento de sade, e Paulanka , 2008). Oferecer um atendimento de enfermagem
que ajudam a pessoa quando surge um problema. diferente com competentes culturais significa ser senslvel a temas re-
do contato social, que nem sempre d apoio emocional. Um lacionados com cultura, raa, genero, orientao sexual, classe
exemplo de contato social pode ser uma conversa amigvel, do social, situao econmica e outros fatores.
tipo que acontece em restas. Enfermeiros e outros profissionais da sade precisam
Descobriu-se que as pessoas que t~m suporte emocional aprender sobre outras culturas e desenvolver a habilidade de
e funcional so mais saudveis do que as que no o tm (Van- atender pessoas com formaes culturais diferentes das suas.
derhorst e Mcl.aren, 2005). Observou-se tambm que relaes Descobrir as crenas e prticas culturais do outro e compreen-
sociais significalivas com a famlia ou os amigos melhoram os der seu significado essencial para o oferecimento de um servi-
resultados da sade e do bem-estar de adultos mais velhos. Um o holstico e significativo ao cliente (Tab. 7.3).
elemento essencial na melhora dos resultados o fato de a fa-
milia ou os amigos reagirem com apoio quando solicitados. Em Crenas sobre as causas de doenas
outras palavras, preciso que o individuo possa contar com a A cultura o que mais influencia as crenas e as prticas de
familia ou os amigos para ajud-lo ou apoi-lo, visitando-o ou sade de uma pessoa. E isso influencia o conceito de doena e
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 139

Tabela 7.3 Crenas culturais sobre sade e doena

Crenas sobre a doena: causas das


Cultura doenas mentais Conceito de sade
Afro-americanos Falta de equilbrio espiritual Sentimentos de bem-estar, capacidade de realizao das
expectativas dos papis, ausncia de dor e estresse excessivo
lndios norte-americanos Perda da harmonia com o mundo natural, Orientados holsticamente e para o bem-estar
ruptura de tabus, fantasmas
rabe-americanos Ira divina, medos repentinos, fingimento de Presente divino, manifestado por boa alimentao,
doena para manipular a famflia cumprimento das obrigaes sociais, bom humor, ausncia de
dor ou estressares
Cambojanos Brutalidades do Khmer Vermelho Sade como equillbrio, individualidade mantida embora
influenciada pela famlia e pela comunidade
Chineses Falta de harmonia de emoes, espritos do Sade mantida por meio do equilbrio do yng e yang, corpo,
mal mente e esprito
Cubanos Hereditariedade, estresse exagerado Gordura e face rosada (tradicional), aptido fsica e com boa
aparncia (aculturados)
Filipinos Ruptura do funcionamento harmonioso do Manuteno do equilbrio; boa sade envolve boa alimentao,
indivduo e do mundo espiritual fora e ausncia de dor
Haitianos Causas sobrenaturais Manuteno do equilbrio, alimentando-se bem, estando atento
a higiene pessoal, orao e bons hbitos espirituais
Nipo-americanos Perda do autocontrole mental causada Equilbrio e harmonia entre a pessoa, a sociedade e o universo
por espritos do mal, punio pelo
comportamento, no ter uma vida boa
Mxico-americanos Humor, Deus, espiritualidade e relaes Sent ir-se bem e conseguir manter as funes dos papis
interpessoais podem contribuir
Porto-riquenhos Hereditariedade, passar por sofrimentos Ausncia de desconforto mental. espiritual ou fsico; estar limpo
e nao emagrecer demais
Russos Estresse e mudana para novos ambientes Movimentos intestinais regulares e ausncia de sintomas
Asiticos do sul Afastamento de m sorte ditada por inimigos, Equilbrio do trabalho digestivo, humores do corpo e dejetos;
aprisionamento por espritos do mal funcionamento normal dos sentidos; harmonia entre corpo,
mente e esprito
Vietnamitas Ruptura da harmonia individual; Harmonia e equilbrio dentro do indivduo
assombramento por espritos ancestrais

enfermidade de cada um. Em culturas no ocidentais, os dois o, distncia ou espao fsico, organizao social, orientao
tipos prevalentes de cren.as sobre o que causa doenas so o temporal, controle ambiental e variaes biolgicas (Quadro
natural e o no natural ou pessoal. As crenas no naturais ou 7.1). Cada fenmeno discutido em detalhes a seguir e na
pessoais atribuem a causa da doena interveno ativa e propo- Tabela 7.4.
sitada de um agente externo, um esprito, uma fora sobrenatu-
ral ou uma divindade. A viso natural est enraizada na crena
de que condies ou foras naturais, como frio, calor, vento ou QUADRO 7 .1 Fatores importantes na
umidade, so responsveis pela enfermidade (Giger e Davidhi-
avaliao cultural
zar 2007). Uma pessoa doente com tais crenas no vai consi-
derar a relao entre o prprio comportamento ou as prprias
prticas de sade e a doena. Portanto, vai tentar contra-atacar Comunicao
as foras ou os espritos negativos com "remdios" culturais tra- Distancia ou espao fsico
dicionais e no com a medicao prescrita ou a mudana de Organizao social
Orientao temporal
suas prticas de sade.
Controle ambiental
Variaes biolgicas
Fatores da avaliao cultural
Giger e Davidhizar (2007) recomendaram um modelo de ava- Fonte: Giger, J.N. e Davidhizar, R.E. (2007). Transcultural nursing: Asses-
liao de clientes que usa seis fenmenos culturais: comunica- sment and intervention (Sth Ed.). St. Louis: M05by.
140 SHEILA l. VIDEBECK

Tabela 7.4 Fatores de avaliao cultural de vrias culturas que afetam a reao doena

Organizao
Cultura Comunicao Espao social Orientao temporal

Af ro-americanos No verbal: afetivo, que Respeito privacidade, Famlia: nuclear, Flexvel, no linear,
abraa, que toca, com abordagem respeitosa, ampliada, matriarca!, tpicos de vida podem
contato por ol har aperto de mos pode incluir amigos ter prioridade sobre os
Tonalidade: pode ser ntimos compromissos
elevada e animada
lndios norte-americanos No verbal: respeito Aperto de mo com leve Famflia: varia; pode ser Flexvel, no linear; fl ui
comunicado, evitando-se o contato de mos um cl matrilinear ou por meio de ciclos
contato com os olhos patrilinear naturais e no por
Tonalidade: baixa e compromissos rlgidos
reservada agendados
rabe-americanos No verbal: expressiva. Prefere a proximidade Famlia: nuclear Mais para o passado e
calorosa, voltada aos espacial e com o e ampliada; o futuro que para o
outros, tmida e simples mesmo sexo normalmente. no presente
Tonalidade: rebuscada, mesmo domiclio
voz alta significa que a
mensagem importante
Cambojanos No verbal: o silncio Espao recproco pessoal Voltado familia; At it ude f lexvel e
preferido em vez de fala pequeno normalmente, trs lenta quanto a
excessiva; contato com os geraes em um compromissos;
olhos aceito, embora seja domicilio expectativa de nfase
"educado" as mulheres no passado (lembrana
baixarem os olhos dos ancestrais), embora
Tonalidade: baixa ainda no presente,
porque as aes
determinaro o futuro
Chineses No verbal: contato e Manter uma distancia Famlias ampliadas so Ser pontual no
toque entre a famlia e os respeitvel comuns, espera-se valorizado
amigos; evitado contato que a esposa
visual com figuras de participe da famlia
autoridade do marido
Tonalidade: expressiva,
parecendo elevada
Cubanos No verbal: contato direto Preferncias por espao Orientado para a Orientao social
com os olhos, extrovertido, pessoal varia muito famflia; famlias para o tempo varia,
contato prximo e toque ampliadas em um respeito a horrio
com famfl ia e amigos mesmo domicflio de compromissos
Tonalidade: elevada comerciais
na conversa normal,
comandos ou solicitaes
diretas podem parecer
foradas
Filipinos No verbal: timido e Apertos de mo no Voltado famlia, Orientao para
afetivo, pouco contato costumam ser usados; nuclear e ampliada; o passado e o
direto do ol har com figuras espao pessoal limitado vrias geraes presente, atraso em
de autoridade podem habitar uma eventos sociais, mas
Tonalidade: fala mansa; a mesma moradia cumprimento do
tonalidade muda conforme horrio nos negcios e
a emoo compromissos

(continua)
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 141

Tabela 7.4 Fatores de avaliao cultural de vrias culturas que afetam a reao doena
(continuao)

Organizao
Cultura Comunicao Espao social Orientao temporal
Haitianos No verbal: educado, Muito amigveis e Famlia nuclear e N!lo h compromisso
tmido, menos contato prximos da famlia; ampliada prxima com horrio ou agenda,
de olhos com f iguras aperto de mao e muito unida, tudo e todos podem
de autoridade, sorrir e respeitoso com os sociedade matriarca! esperar
balanar a cabea em sinal outros
de respeito
Tonalidade: rica e
expressiva, aumento do
volume para nfase
Nipo-americanos No verbal: baixa e O toque no comum, Voltado famlia, o Disponibilidade
educada, reservada e pequena reverncia. se/f subordinado importante; costuma
formal, pouco contato aperto de mos com unidade familiar; chegar cedo a
de olhos com figuras de gerao mais jovem estrutura familiar compromissos
autoridade hierrquica e
Tonalidade: suave, interdependente
evitamento de conflitos
Mxico-americanos No verbal: evita contato Toque de estranhos no Famlias Volt ado para o presente;
direto dos olhos com valorizado; aperto de preponderantemente horrio visto como
figuras de autoridade mo educado e bem nucleares, com relativo situao
Tonalidade: respeitosa e -vindo famflia ampliada e
educada boa parentagem;
famflia em primeiro
lugar
Porto-riquenhos No verbal: varia muito o Espao prximo para Todas as atividades, Pode haver atraso nos
contato dos olhos; desejo familiares e amigos; decises, padres compromissos ou
de relaes interpessoais aperto de maos com os sociais e culturais desejo de mais tempo
calorosas e suaves outros concebidos em torno que o designado
Tonalidade: meldica, da famlia
aumento do volume para
nfase
Russos No verbal: contato direto Espao prximo para Famflia ampliada Respeito a horrio, ou
de olhos; movimento familiares e amigos com fortes vnculos chegada antecipada
com a cabea significa e mais distante pa ra familiares e enorme
aprovao os demais at o respeito pelos mais
Tonalidade: por vezes estabelecimento da velhos
elevada, mesmo em familiaridade
conversas agradveis
Asiticos do sul No verbal: contato direto Espao pessoal limitado. Famlia ampliada No h muita conscincia
dos olhos considerado aperto de mos aceito comum; espera-se de horrio em situaes
grosseria; modstia, para os homens, que a filha se mude sociais; h esse respeito
humildade, timidez so embora no comum para a famlia do nos compromissos
valorizadas entre mulheres esposo
Tonalidade: suave, pode
ser de superioridade em
relao aos mais jovens
Vietnamitas No verbal: toque suave Espao pessoal mais Muito voltado Reconhecido atraso
pode ser aceito nas distante que o dos famlia, que pode ser em situaes
conversas, sem contato de euramericanos nuclear ou ampliada sociais, embora haja
olhos com autoridades compreenso da
Tonalidade: fala suave importllncia de estar
no horrio para os
compromissos
142 SHEILA l. V IDEBECK

Comunicao os horrios precisos. Pode ser que clientes de outras culturas


A comunicao verbal pode ser diflcil quando o cliente e o en- no percebam a imponncia de atender a compromissos ou
ferme no falam o mesmo idioma. O profissional deve saber procedimentos de acompanhamento especlficos ou a regimes
que a comunicao no verbal tem diferentes significados nas de tratamento relacionados com horrios. Isso pode provocar
vrias culturas. Algumas, por exemplo, recebem bem o toque e nos profissionais da sade ressentimento e fria, quando esses
consideram-no sustentador, enquanto outras o julgam ofensivo. clientes perdem a hora marcada ou no seguem regimes de
Mulheres asiticas evitam apertar a mo de outra mulher ou de tratamento espec!ficos, como tomar medicamentos nos hor-
homens. Algumas tribos de lndios nane-americanos acreditam rios prescritos. Os enfermeiros no devem rotular esses clien-
que o apeno de mos vigoroso agressivo, enquanto pessoas da tes como pessoas que no cumprem as prescries, pois seu
Espanha e da Frana consideram um apeno de mos firme sinal componarnento pode estar relacionado com uma orientao
de fora e bom carter. cultural diferente quanto ao significado do tempo. Quando
Embora as culturas ocidentais vejam o contato direto pelo posslvel, o enfermeiro deve ser senslvel orientao temporal
olhar como positivo, culturas nd!genas norte-americanas e do cliente e tambm s consultas de retorno agendadas. Se
asiticas podem consider-lo rude, e pessoas com essa formao a rigidez de horrio [or essencial, como acontece com alguns
podem evitar olhar estrangeiros nos olhos quando conversam medicamentos, o enfermeiro pode explicar a importncia do
com eles. Pessoas de culturas do Oriente Mdio podem manter respeito ao horrio.
um contato pelo olhar muito intenso, o que, a indivduos de Controle ambiental
outras culturas, pode ser o mesmo que "encarar". :t importante
O controle ambiental refere-se habilidade do cliente de con-
notar essas diferenas, porque muitas pessoas fazem inferncias
trolar o espao circundante ou direcionar fatores do ambiente
sobre o comportamento de algum com base na frequencia ou
(Giger e Davidhizar, 2007). As pessoas que acreditam ter con-
na durao do contato pelo olhar. O Capitulo 6 traz uma dis-
trole da prpria sade so mais propensas a buscar atendimen-
cusso detalhada de tcnicas de comunicao.
to, mudar o prprio componamento e seguir as recomendaes
Distnda ou espao fsico do tratamento. Quem acredita que a doena resultado da na-
Culturas diferentes possuem perspectivas diferentes sobre a tureza ou de causas naturais menos inclinado a buscar servi-
distncia fsica considerada confortvel entre interlocutores os de sade tradicionais porque no acredita que sejam teis.
durante a comunicao. Nos Estados Unidos e em muitas Variaes biolgicas
culturas ocidentais, 60 a 91 cm urna distncia confort-
H variaes biolgicas entre pessoas de formao cultural
vel. Latino-americanos e pessoas do Oriente Mdio, por sua
diferente, e as pesquisas apenas comeam a ajudar a com-
vez, tendem a ficar mais prximas umas das outras do que
preender essas variaes. Agora sabemos, por exemplo, que
as de culturas ocidentais. Pessoas de culturas asiticas e nati-
diferenas relacionadas com origens tnicas/culturais causam
vo-americanas normalmente se sentem mais confonveis com
variaes na resposta a alguns frmacos psicotrpicos (tema
distncias superiores a 60 a 91 cm. O enfermeiro deve co-
discutido anteriormente). Afirma-se que variaes biolgicas
nhecer essas diferenas culturais na questo do espao e dar
baseadas na constituio flsica emergem da raa, enquanto
aos clientes espao suficiente para que se sintam confortveis
outras variaes culturais provem da etnicidade. A anemia
(Giger e Davidhizar, 2007).
falciforme, por exemplo, encontrada quase que apenas entre
Organizao social afro-americanos, e a doena de Tay-Sachs prevalece mais na
A organizao social refere-se a estrutura e organizao fami- comunidade judaica.
liar, valores e cren.as religiosos, etnia e cultura, tudo que in-
fluencia o papel do indivduo e, portanto, o seu comportamento Condio socioeconmica e classe social
em relao sade e doena. Nas culturas ocidentais, as pes- A condio socioeconmica refere-se a renda, educao e pro-
soas podem pedir conselho a amigos ou familiares, ou tomar a fisso do indivduo e influencia fortemente a sade, inclusive a
maioria das decises de modo independente. Muitos chineses, contratao ou no de um plano de sade, o acesso adequado
mexicanos, vietnamitas e porto-riquenhos americanos valo- a servios de sade ou a capacidade [inanceira de comprar os
rizam muito o papel da familia nas tomadas de deciso sobre medicamentos prescritos. Pessoas que vivem na pobreza correm
cuidados de sade. Pessoas com essa formao podem adiar a maior risco de ameaas sade, como moradia inadequada, tin-
tornada de deciso at conseguirem consultar os familiares ade- ta com chumbo, violencia de gangues, trfico de drogas ou es-
quados. A autonomia nas decises sobre sade um conceito colas abaixo do padro.
estranho e indesejvel, pois as culturas consideram que o cole- A classe social tem menos influencia nos Estados Unidos
tivo mais importante que o individual. onde as barreiras entre as classes so flexveis e a mobilidade
comum: as pessoas podem ter acesso a melhores escolas, mora-
Orientao temporal dia, servios de sade e estilo de vida, medida que aumentam
A orien tao temporal, ou seja, a noo do tempo como algo a prpria renda. Em muitos outros pa!ses, no entanto, a clas-
preciso ou aproximado, difere entre as culturas. Muitos pa- se social exerce poderosa influencia sobre as relaes sociais e
ses ocidentais focam a urgencia, valorizando a pontualidade e pode determinar como as pessoas se relacionam entre si, inclu-
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 143

sive em um cenrio de prtica prof1Ssional da sade. Na ndia, o falante nem interrompe-lo com perguntas. Essa cultura est
por exemplo, ainda existe o sistema de castas, e pessoas da casta acostumada a se comunicar por meio de histrias; portanto,
mais inferior podem sentir que no merecem o mesmo n!vel a comunicao pode ser um processo longo e detalhado. Os
dos servios de sade oferecido s das castas superiores, ou que membros da familia relutam em fornecer informaes sobre o
so indignas deles. O enfermeiro precisa determinar se a classe cliente quando o prprio pode faz!-lo, pois acreditam que isso
social influencia no modo como os clientes se relacionam com o viole seu direito privacidade. A orientao temporal flexvel
sistema e os profissionais da sade. e no coincide com compromissos rigidamente agendados.
A doena mental um conceito especll'ico de cada cultura,
Diferenas e padres culturais e crenas sobre causas podem incluir fantasmas, quebra de ta-
O conhecimento de padres culturais esperados fornece um bus ou perda da harmonia com o ambiente. Com frequncia, os
ponto de panida para o enfermeiro comear a se relacionar com clientes mostram-se quietos e estoicos, com poucas solicitaes.
pessoas de formao tnica diferente da sua (Andre\vs e Boyle, Experi~ncias que envolvem ter vises ou ouvr vozes podem ter
2007). Estar consciente das diferenas pode ajud-lo a saber o significado espiritual; portanto, esses clientes, s vezes, no en-
que perguntar ou como avaliar as prefer~ncias e as prticas de caram esse fenmeno como uma doena. Os none-americanos
sade. Apesar disso, so amplas as variaes entre pessoas de nativos com crenas religiosas tradicionais podem relutar em
uma mesma cultura: nem todos se enquadram no padro geral. discutir as prprias crenas e prticas com estranhos. Se o clien-
necessria a avaliao individual de cada pessoa e familia para te estiver usando saquinho de cura, o enfermeiro, se possvel,
o oferecimento de um atendimento culturalmente competente, no o deve remover. Outras pessoas no devem falar sobre esse
que satisfaa s necessidades do cliente. As info rmaes a se- dispositivo, ou tocar nele, o u em outros objetos ritual!sticos de
guir, sobre vrios grupos tnicos, podem ser um ponto de parti- cura. Outros norte-americanos nativos pertencem a congrega-
da para o enfermeiro em termos de aprendizado sobre cumpri- es crists, mas podem incorporar prticas de cura ou usar
mentos, padres de comunicao e tons de voz aceitveis, alm um curandeiro com a medicina ocidental (Palacios, Butterly e
de crenas relacionadas a doena mental, cura, espiritualidade Strickland, 2005).
e tratamento mdico. Arabe-americanos
Afro-americanos O termo preferido para o tratamento pode ser por regio, como
Vrios termos so usados para se referir a afro-americanos, entre drabe-americanos ou americanos do Oriente Mtdio, ou com o
outros, esto estes: negros e pessoas de cor. Portanto, o melhor pais de origem, como egpcio ou palestino. Os cumprimentos
perguntar qual deles cada cliente prefere. incluem sorriso, contato direto pelo olhar e comentrio social
Durante a doena, comum as familias serem sistema de sobre a familia ou o cliente. Usar voz alta indica a importncia
apoio para o doente, embora este mantenha a prpria inde- do tpico, assim como repetio da mensagem. Para expressar
pend~ncia, como tomar as prprias decises sobre o servio respeito, as pessoas com antecedentes dessa pane do mundo
de sade. Frequentemente, as familias sentem-se vontade ao cosrumam expressar concordncia diante de estranhos, mas isso
demonstrar afeto pblico, como abraos e toques entre os fami- no reflete, necessariamente, seus verdadeiros sentimentos. As
liares. A conversa entre familiares e amigos pode ser animada e famlias tomam decises coletivas, tendo pai, irmo mais velho,
em tom de voz elevado. Cumprimentar um estranho costuma tio ou marido como porta-voz. A maioria dos compromissos
incluir um apeno de mo; o contato direto pelo olhar indica considerados oficiais mantida, embora preocupaes com o
interesse e respeito. O sl~ncio pode indicar falta de confiana ser humano sejam mais valorizadas do que o cumprimento de
no cuidador ou na situao (Waters e Locks, 2005). um horrio (Meleis, 2005).
A igreja um sistema de apoio importante e valioso para Essa cultura acredita que a doena mental resulta de me-
muitos afro-americanos, que, no hospital, costumam receber dos sbitos, tentativas de manipular a familia, ira ou vo ntade
muitas visitas de religiosos ou membros da congregao. A ora- de Deus, sendo que tudo tem foco no indivduo. Saudade da
o parte im po rtante da cura. Na comunidade negra, pode ser ptria, da familia ou dos amigos tambm pode causar doena
que alguns considerem como causa da doena mental o dese- mental. Esses clientes podem busca r o servio de sade mental
quillbrio espiritual ou a punio por algum pecado. Os clientes apenas como ltimo recurso, depois de te rem exaurido todos os
afro-americanos podem usar remdios casei ros, junto com a recursos da familia e da comunidade. Quando doentes, esperam
medicina ocidental (Water e Locks, 2005). que a familia ou os profissionais da sade tomem conta deles. O
cliente reserva a prpria energia para se curar e, ponanto, pos-
fndios ou norte-americanos nativos slvel que pratique o repouso completo e abdique de qualquer
Normalmente, adultos mais velhos preferem o termo ndio ame- responsabilidade durante a doena. Esses clientes consideram a
ricano, enquanto os mais jovens gostam mais de norte-americano doena mental mais negativamente do que a flsica, acreditando
nativo. Muitos nativos none-arnericanos referem-se a si prprios que a primeira possa ser controlada pelo indivduo. Embora os
por um nome tribal, como Wmnebago ou Navajo. Um apeno primeiros imigrantes fossem cristos, os mais recentes so mu-
de mo leve um cumprimento respeitoso, com contato direto ulmanos. A orao muito importante para os muulmanos:
mnimo por meio do olhar. A comunicao lenta e pode ser os onodoxos rezam cinco vez ao dia, lavam-se antes de cada
pontuada por muitas pausas longas. t importante no apressar orao e rezam em silencio. A medicina ocidental o primeiro
144 SHEILA l. VIDEBECK

tratamento buscado, mas alguns podem usar medicamentos ca- enquanto os que emigraram nos ltimos 20 anos combinam a
seiros e amuletos (talisms ou objetos com poderes protetores). tradicional com a ocidental. A primeira e a segunda geraes de
chineses americanos mostram-se bastante voltadas medicina
Cambojanos ocidental. H os que usam medicamentos herbceos e acupun-
O termo preferido para pessoas do Camboja Khmer (pronun- tura, antes ou conjugados com a medicina ocidental. Raramente
cia-se kuh-meer) ou Sino-khmer (cambojano chins). Os que esses clientes buscam um curandeiro espiritual para problemas
assimilaram a cultura ocidental usam o aperto de mo como psiquitricos a fim de livr-los de espritos malficos. Muitos
cumprimento, enquanto os demais fazem uma leve reverncia, chineses so budistas, mas as religies catlica e protestante
unindo as palmas das mos com os dedos apontados para cima, tambm se mostram comuns.
sem contato flsico com a pessoa durante o cumprnento. Muitos
asiticos falam baixinho, mas importante ouvi-los com ateno Cubanos
em vez de lhes pedir para falar mais alto. Os clientes cambojanos Os cubanos, ou cubano-americanos (quando nascidos nos Es-
valorizam muito a polidez. O contato pelo olhar aceito, mas tados Unidos), em geral so extrovertidos e usam um tom de
as mulheres podem baixar os olhos como forma de polidez. Si- voz elevado durante a conversa normal. A famlia estendida
lncios so comuns e apropriados; os enfermeiros devem evitar muito importante e, normalmente, mais de uma gerao vive
conversas vazias. Esses clientes podem considerar o discordar na mesma casa. Esses clientes esperam o contato direto pelo
como descortesia, por isso, dizem sim quando, na verdade, no olhar durante a conversa e podem julgar o olhar distante como
concordam nem tencionam aderir ao que foi dito. inapropria- falta de respeito ou de honestidade. O silncio indica estranheza
do tocar a cabea de algum sem permisso porque acreditam ou inceneza. Embora a orientao temporal social varie enor-
que a alma est na cabea. Normalmente, os clientes cambojanos memente, esses clientes consideram compromissos como um
incluem membros da familia nas tomadas de deciso. A orienta- negcio e so pontuais (Varela, 2005).
o temporal pode ser flexvel (Kulig e Prak, 2005). Os clientes cubanos concebem o estresse como urna das
A maioria dos Khmer emigrou para os Estados Unidos aps causas da doena fsica e da mental, e alguns acreditam que a
1970 e acredita que a doena mental seja resultado da guerra do doena mental seja hereditria. Ela apresenta-se como um estig-
Khmer Vermelho e das brutalidades associadas a ela. Quando ma para a famlia; portanto, clientes cubanos podem ocultar ou
doentes, assumem um papel passivo e esperam que os outros no admitir publicamente esses problemas. O mais comum o
cuidem deles. Muitos costumam usar a medicina ocidental e doente ser submisso, impotente e dependente dos outros. Em-
prticas de cura tradicionais simultaneamente. O budismo a bora possam usar medicamentos herbceos para tratar doen-
principal religio, embora alguns tenham se convertido ao cris- as menores em casa, os clientes cubanos costumam procurar a
tianismo. O accha (pessoa sagrada) pode realizar muitas ceri- medicina ocidental no caso de doenas mais graves. A maioria
mnias sofisticadas na casa da pessoa, mas no o far no hos- deles catlica ou pertence a outras congregaes crists; por-
pital. Os curandeiros podem visitar o cliente no hospital, mas tanto, a orao e a missa podem ser importantes.
improvvel que se apresentem como tal e, muito menos, que
relatem suas prticas. Alguns ainda possuem uma viso natu- Filipinos
ralista da doena e podem relutar em permitir que lhes retirem Sorrisos, mais do que apenos de mos, so a forma comum de
sangue por acreditar que perdero o calor corporal necessrio cumprimento. As expresses faciais so animadas, e os clientes
harmonia e ao equillbro (Kulig e Prak, 2005). costumam us-las mais do que palavras para comunicar emo-
o. Clientes filipinos consideram o contato direto pelo olhar
Chineses descorts, por isso, mantm pouco contato pelo olhar com fi-
Os chineses, com frequencia , so tlmidos em ambientes no guras de autoridade, como enfermeiras e mdicos. Em geral,
familiares; por isso, socializao ou cumprimentos amigveis falam com suavidade e evitam expressar desacordo (Rodriguez,
so teis. Podem evitar contato direto pelo olhar com figu- de Guzman e Cantos, 2005). No entanto, podem usar um tom
ras de autoridade para mostrar respeito; recomenda-se a ma- de voz mais alto para enfatizar o que esto dizendo ou em sinal
nuteno de uma distncia respeitosa. Fazer perguntas pode de ansiedade ou medo. Tendem a ver os compromissos m-
ser um sinal de desrespeito; o silncio um sinal de respeito. dicos agendados como um negcio e, portanto, so pontuais.
O chins um idioma expressivo, de modo que o tom alto Acreditam que as causas ela doena mental sejam religiosas
no necessariamente sinal de agitao ou raiva. Sociedades e msticas. Costumam v-la como resultado de uma ruptura no
chinesas tradicionais tendem a no valorizar muito a urgencia funcionamento harmnico da pessoa com o mundo espiritual.
temporal. Famlias estendidas so comuns, e o membro mais Essas causas podem incluir um contato com uma fora de vida
velho da casa torna decises e serve de porta-voz da famlia mais poderosa, fantasmas ou almas de mortos; desarmonia en-
(Chin, 2005). tre vento, vapores, dieta e rgos corporais alterados; ou tenso
Acredita-se que a doena mental resulte da falta de har- fsica ou emocional, frustrao sexual e amor no retribudo. A
monia das emoes, ou de esp!ritos malficos. As prticas de maioria dos filipinos catlica; quando muito doentes, s vezes
sade podem variar de acordo com a poca ela imigrao para desejam procurar um padre e um mdico. A orao importan-
os Estados Unidos. Imigrantes das dcadas de 1940 a 1960 te para o cliente e a famlia, e costumam buscar o tratamento
acreditam fortemente na medicina tradicional popular chinesa, mdico ocidental e a ajuda de curandeiros para remover espi-
ENFERMAGEM EM SADE M ENTAL E PSIQUIATRIA 145

ritos malficos. O cliente doente assume um papel passivo, e o ta-se que esplritos malficos causam a perda do autocontrole
mais velho da casa toma as decises depois de se reunir com os mental como forma de punio por um mau componamento
membros da familia (Rodriguez, de Guzman e Cantos, 2005). ou incapacidade de levar urna vida boa. Esses clientes esperam
de si prprios e dos outros o uso da fora de vontade para re-
Haitianos conquistar o autocontrole perdido e consideram as pessoas com
O Haiti tem duas lnguas oficiais, o francs e o crioulo, e uma doena mental individuas que no esto se esforando o sufi-
slida cultura oral, que usa histrias como recursos educacio- ciente. As terapias psicolgicas ocidentais, baseadas na autor-
nais. Oitenta por cento da populao no te nem escreve, mas o revelao, no companilhamento de sentimentos e na discusso
grau de educao formal pode variar entre os haitianos que vi- de experincias familiares da pessoa, so muito diflceis para a
vem nos Estados Unidos. Vldeos, instrues orais e demonstra- maioria dos nipo-americanos. O enfermeiro pode considerares-
es so modos eficazes de transmitir infonnaes. Os haitianos ses clientes, de forma equivocada, pessoas com m vontade ou
so polidos, mas tlmidos, em especial com figuras de autorida- que no querem cooperar (Shiba, Leong e Oka, 2005).
de, e podem evitar o contato direto pelo olhar. Apenas de mos Budismo, xintolsmo e cristianismo so as religies mais co-
so o cumprimento formal mais comum. Pode ser que sorriam muns entre os nipo-americanos, e as prticas religiosas variam
e acenem com a cabea em sinal de respeito, inclusive quando de acordo com a religio. Oraes e oferendas so comuns no
no compreendem o que est sendo dito. O tom de voz e os budis mo e no xintolsmo e, normalmente, isso feito junto com
gestos com as mos podem aumentar a enfase da mensagem a medicina ocidental.
oral. H pouco compromisso com horrios e agenda na cultura
haitiana, mas os clientes conseguem chegar na hora marcada Mxico-americanos
para os procedimentos mdicos quando o fornecedor do servi- H ampla diversidade entre mxico-americanos em termos de
o enfatiza a necessidade de pontualidade (Colin, 2005). prticas de sade e c renas, de acordo com a educao, con-
A doena mental no bem aceita na cultura haitiana. Nor- dio socioeconmica, gerao, tempo de vivncia nos Estados
malmente, esses clientes acreditam que a doena mental tem Unidos e afinidade com a cultura tradicional. Para o enfermei-
causas sobrenatu rais. A pessoa doente assume um papel pas- ro, o melhor perguntar ao cliente como quer ser identifica-
sivo, e os membros d