BAB III

GAMBARAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEREBRO

VASCULAR DISEASE (CVD) STROKE ISKEMIK LUAS DD STROKE
HEMORAGIK + NSTEMI HIGH LATERAL DI RUANG ICU
RSUD dr. ABDUL AZIS SINGKAWANG

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Usia : 74 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/WNI
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat Asal : Jl. Gusti Hamid Haidir Antibar Mempawah Timur
No. RM : 395xxx
Tanggal Masuk : 12/04/2017
Tanggal Pengkajian : 12/04/2017
Diagnosa Medik : Cvd SI luas dd SH + Nonstemi High Lateral
Golongan Darah :B
Penanggung Jawab dan Biaya : Suami dan BPJS

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Usia : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/WNI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Asal : Jl. Gusti Hamid Haidir Antibar Mempawah Timur
Hubungan dengan Klien : Suami klien
C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang Pernah Diderita
Berdasarkan keterangan keluarga, klien memiliki riwayat hipertensi 2-3 tahun
yang lalu dan tidak berobat secara rutinserta stroke. Stroke pertama terjadi
pada 3 bulan yang lalu.
b. Riwayat Alergi
Berdasarkan keterangan keluarga klien tidak memilikialergi terhadap obat-
obatan, makanan, cuaca, maupun debu.
c. Tindakan Operasi yang Pernah Didapat
Berdasarkan keterangan keluarga klien tidak pernah menjalani tindakan
pembedahan/operasi.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk RS
Klien merupakan pasien rujukan dari RS Rubini. Klien datang dengan keluhan
kelemahan pada tubuh bagian kiri. Keluhan terjadi tiba-tiba saat siang hari
setelah makan siang. Ketika klien duduk-duduk diteras rumah tiba-tiba
mengalami kelemahan dan tidak mampu berdiri dan bangkit dari duduknya.
Sebelum penurunan kesadaran klien tidak dapat makan dan minum kemudian
klien mengalami penurunan kesadaran ketika dirawat di RS Rubini. Keluarga
mengatakan pada 3 bulan sebelum masuk RS klien pernah mengalami
kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri.
b. Keluhan Utama Saat Ini
Saat dilakukan pengkajian klien tidak bisa mengangkat ekstremitas sebelah
kiri, Klien mengalami penurunan kesadaran dengan status kesdaran stupor
dengan nilai GCS 8 (E: 3, V: Apasia, M: 4). Ketika dilakukan pengkajian klien
dapat membuka mata, dapat sedikit megikuti perintah, klien tampak sesak dan
susah bernapas, klien tampak menggunakan bantuan otot pernapasan ketika
bernapas, frekuensi pernapasan: 28x/m dengan irama reguler. Tekanan darah
klien 200/100 mmHg, Nadi klien 106x/m, Suhu klien 36,3c, SpO2 klien 96%.
lidah klien tidak simetris, klien hanya bisa merengang, tampak banyak saliva
dari mulut klien.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga klien mengatakan bahwa ayah dan ibu klien meninggal akibat stroke.

E. STRUKTUR KELUARGA/GENOGRAM

Keterangan :
X : Meninggal ------- : Tinggal Serumah
: Laki-laki : Hubungan keluarga
: Perempuan : Klien
: keluarga memiliki penyakit yang sama

Klien merupakan akan ke - 4 dari 5 bersaudara. Orang tua klien meninggal akibat
stroke, saudara kedua dan ketiga klien meninggal karena mengalami hipertensi dan
stroke. Klien tinggal bersama suami dan anak-anaknya.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran kien somnolen. Pada saat
pengkajian, klien tampak lemah, klien tidak mampu menggerakkan ekstremitas
bagian kiri, klien mengalami penurunan kesadaran. Lidah klien pelo, klien tampak
pucat. Klien tampak menggunakan pernapasan dada dan perut. Klien terpasang
monitor dengan:
Tekanan Darah : 200/100 mmHg
Heart Rate : 106x/m
SpO2 : 96%
Frekuensi Pernapasan : 28x/m
Suhu :36,3 c
 Klien terpasang oksigen simple mask 8 LPM, Klien terpasang NGT dan selang
kateter urin.

2. Kesadaran
Tingkat kesadaran stupor dengan nilai GCS 8 (E: 3, V: Apasia, M: 4).
3. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 200/100 mmHg
- Frekuensi nadi 106 kali per menit
- Frekuensi pernapasan 28 kali per menit
- Suhu 36,3o C
- SpO2 95 %
4. BB dan TB
BB : 70 Kg
TB :160 Cm
IMT : 27. 343, Status nutrisi: Obesitas
5. Sistem Pernapasan
a. Dada, Thorax & Paru-paru
- Inspeksi : dada tampak simetris, tidak tampak adanya edema, jejas, lesi
dan perdarahan.
- Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler dan sedikit ronchi pada kedua
lapang lobus paru klien.
- Palpasi : tidak teraba adanya massa abnormal dan nyeri tekan.
- Perkusi : terdapat bunyi sonor.
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
- Inspeksi : dada tampak simetris, tidak tampak adanya edema, jejas, lesi
dan perdarahan.
- Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler tunggal
- Palpasi : tidak teraba adanya massa abnormal dan nyeri tekan
- Perkusi : terdapat bunyi dullnes pada ICS 2-7 sinistra.
b. Capillary Refill Time (CRT)
Kurang dari 2 detik
7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri : tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri pada bagian tubuh
yang mengalami hemiplagia.
b. Reflek (Fisiologis dan Patologis)
c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada) : (kakukuduk, brudzinskiI-
II,Lasegue,Kernig)
d. NervusI-XII
Nervus 1 Olfaktorius:
Nervus 2 Optikus:
Nervus 3 Okulomotorius:
Nervus 4 Troklearis:
Nervus 5 Trigeminus:
Nervus 6 Abdusen:
Nervus 7 Fasialis:
Nervus 8 Vestibulokoklearis:
Nervus 9 Glosofaringeus:
 Nervus 10 Vagus:
Nervus 11 Aksesoris:
Nervus 12 Hipoglosus:
e. Kekuatanotot &Tonusotot :
ekstrimitas kanan atas : 44444
ekstrimitas kiri atas : 11111
ekstrimitas kanan bawah : 44444
ekstrimitas kiri atas : 11111
f. PolaIstirahat &Tidur : klien tampak lemah dan selalu tampak ingin tidur sehingga
sulit untuk membuka matanya.
8. SistemPencernaan
a. Mulutdan Kerongkongan
- Inspeksi : mulut klien tampak kotor, mukosa bibir tampak kering dan klien
tidak dapat berbicara (Afasia)
- Palpasi : tidak tedapat massa abnormal pada daerah mulut klien dan tidak
teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.
b. Abdomen
- Inspeksi : abdomen tampak simetris, tidak tampak adanya jejas, lesi dan
distensi abdomen.
- Auskultsi : bising usus 12x/menit
- Palpasi : tidak teraba adanya massa abnormal, nyeri tekan dan asites.
- Perkusi : terdengar bunyi tymphani.
c. Anus : tidak ada kelainan bentuk anus pada klien, tidak ada massa abnormal.
d. PolaNutrisi : klien terpasang NGT, klien diberikan susu protein dan air putih
Jumlah: 200cc/24 jam
e. Pola Eliminasi(BAB) : klien terpasang diapers dan klien BAB 1x/sehari,
volume kurang lebih 50 cc, berwarna kuning, konsistensi cair
9. SistemPerkemihan
a. PolaEliminasi (BAK) : klien terpasang folley cateter dengan produksi urin 1.800
cc/24 jam, berwarna kuning keruh/pekat.
b. Genitalia : tidak kelainan bentuk genitalia pada klien
c. Penggunaanalat bantuberkemih: klien terpasang folley cateter.
10. SistemMuskuloskeletal
a. Ekstrimitas Atas : tidak tampak adanya deformitas, edema, lesi, jejas.
b. Ekstremitas Bawah : tidak tampak adanya deformitas, edema, lesi, jejas
c. Kekuatan Otot : ekstrimitas kanan atas : 44444
ekstrimitas kiri atas : 11111
ekstrimitas kanan bawah : 44444
ekstrimitas kiri atas : 11111
d. Aktivitas/kegiatan
Klien sulit beraktivitas dan hanya terbaring di atas tempat tidur dan klien di
strain diatas tempat tidur.
11. SistemIntegumen
a. Kulit
- Inspeksi : tidak ada lesi, jejas, edema dan luka.
- Palpasi : tidak teraba adanya massa abnormal dan nyeri tekan.
 b. Rambut&Kuku : rambut klien berwarna putih dan hitamdan panjang,
terdistribusi rata, rambut klien rontok.
c. PolaKebersihan (Hygiene): Klien setiap pagi dan sore dimandikan dan
dilakukan oral hygiene oleh perawat.
12. SistemPersepsiSensori
a. Telinga
- Inspeksi : simetris, tidak ada kemerahan, massa dan serumen.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
- UjiPendengaran : tidak dilakukan tes webber dan rinne namun klien dapat
berespon ketika di panggil.

b. Hidung
- Inspeksi : simetris, tidak ada massa abnormal, perdarahan.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Kemampuan menghidu: tidak terkaji
c. Mata
- Inspeksi : simetris, tidak eksoftalmus, pupil bereaksi terhadap rangsangan
cahaya, pupil isokor, tidak tampak ikterik
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
- UjiKemampuan penglihatan (dapatdigabungkan dalamPFsaraf
nervuscranial) : tidak terkaji. Klien tampak selalu menutup matanya.

G. DATAPSIKOLOGI
1. StatusEmosi : tidak terkaji
2. Konsep Diri : tidak terkaji
3. GayaKomunikasi&PolaInteraksi : klien tidak dapat berbicara (Afasia)
4. PolaKoping : tidak terkaji

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki masalah
hubungan sosial dengan siapapun.
2. Faktor Sosio-kultural : keluarga klien mengatakan klien tidak ada menjalani
pengobatan tradisional yang sesuai dengan budayanya.
3. GayaHidup : keluarga klien mengatakan klien tidak merokok,minum alkohol,dan
obat-obatan terlarang.

I. PENGETAHUANTENTANGPENYAKIT
Keluarga klien mengatakan klien mengetahui tentang penyakitnya, dan dapat menerima
penyakitnya tetapi keluarga mengatkan klien tidak menjalan pengobatan secara rutin.
J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan : tidak terkaji
2. Kegiatan ibadah selamasakit : keluarga klien mengatakansaat dirumah dan
mampu bergerak klien beribadah,namun saat ini klien tidak melakukan kegiatan
ibadah.
K. DATAPENUNJANG( Laboratorium,Radiologi, Biopsi,dll)
Pemeriksaan darah lengkap (12 April 2017)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13 g/dl 11,7 15,5 g/dl
Leukosit 15.400 /L 3.600 11.000 /L
Trombosit 224.000 /L 150.000 440.000 /L
Hematokrit 40,7 % 35 47 %
Eritrosit 4,76 x 106 /L 3,8 5,2 x 106 /L
Natrium 140,41 mmol/L 135 147 mmol/L
Kalium 3,08 mmol/L 3,5 5 mmol/L
Klorida 101,41 mmol/L 95 105 mmol/L
Cholestrol 223 mg/dl 120-200
Chreatinine 1 mg/dl 0.7-1.5
Urea 36.8 mg dl 10-50
GDS 117 mg/dl

Pemeriksaan EKG (12 April 2017)

Hasil :Atrioventrikuler Blocks (AV Blocks)

Pemeriksaan CT-scan kepala non kontras (12 April 2017)

Kesan : Iskemik pada otak kanan
 L. MEDIKASI/ PENGOBATAN
(12 April 2017)
Citicoline 1000 mg/12 jam via IV
Ranitidine 50 mg/12 jam via IV
Simvastatin 20 mg/24 jam via enteral
Asam Folat 1 mg/12 jam via enteral
Clopidogrel 75 mg/24 jam via enteral
Concor 2,5 mg/24 jam via enteral
Nicardipin 10 mg/8 jam via IV
Piracetam 3000 mg/8 jam via IV
Simac 2 mg/24 jam via enteral
Infus NaCl 15 tpm

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds:- Klien mengalami penurunan kesadaran. Gangguan aliran Ketidakefektifan perfusi
Do:
darah ke serebral jaringan serebral
- Tingkat kesadaran klien Stupor.
- GCS klien: E:3, V: Afasia M: 4.
- Klien memiliki riwayat hipertensi 2-3 tahun
dan stroke 3 bulan yang lalu.
- Pupil isokor, dengan diamter 2mm/2mm,
reflek terhadap cahaya pada kedua mata.
- Tekanan darah klien 200/100 mmHg, nadi
klien 106x/m
- Kadar kolesterol klien: 223 mg/dl
- Pemeriksaan EKG, kesan AV Blocks dan ST
non elevasi.
- Pemeriksaan CT-Scan kepala tanpa kontras,
kesan iskemik di otak kanan/ kapsula kanan.
- Klien diberikan infus mannitol 4x125 cc,
Injeksi citicolin 2x1.000 mg via IV.
2. Ds:- Klien mengalami penurunan kesadaran Penurunan Penurunan curah jantung
Do:
 - Klien memiliki riwayat hipertensi 2-3 tahun kontraktilitas
dan stroke 3 bulan yang lalu. miokard
- Tekanan darah klien 200/100 mmHg, nadi
klien 106x/m, Frekuensi pernapasan klien
28x/m.
- Kadar kolesterol klien: 223 mg/dl.
- Pemeriksaan EKG, kesan AV Blocks dan ST
non elevasi.
- Bunyi jantung S1,S2 tunggal dan reguler.
- Klien tampak gelisah sehingga dilakukan
strain pada klien.
- Klien diberikan obat Nicardipin 1 ,25 cc/jam
menggunakan syringe pump.
Klien diberikan obat Simac 1x1 tablet via
NGT.
Klien diberikan obat concor 1x2.5 mg P.O Via
ngt.
Klien diberikan obat Clopidogrel 1x75 mg
P.O via ngt.
Klien diberikan Piracetam 3x3 gr injeksi via
IV.
Klien diberikan simvastatin 1x20 mg P.O via
ngt.
3. Ds:- Klien mengalami penurunan kesadaran Gangguan aliran Ketidakefektifan Pola
Do:
darah ke alveoli atau napas
- Tingkat kesadaran klien Stupor.
- GCS klien: E:3, V: Afasia M: 4. kegagalan utama
- Tekanan darah klien 200/100 mmHg, nadi
paru
klien 106x/m, Frekuensi pernapasan klien
28x/m.
- Klien tampak menggunakan retraksi otot
dada dan perut/abdomen untuk bernapas.
- Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
dan sedikit ronchi pada kedua lapang lobus
paru klien.
- Klien menggunakan O2 simple mask 8
LPM.
- Saturasi oksigen klien:98%

4. Ds:- Klien mengalami penurunan kesadaran. Penurunan reflek Resiko Aspirasi

Do:
batuk dan muntah
- Bising usus 12x/m (akumulasi sekret
- Klien mengalami penurunan reflek batuk
dan hipersalivasi)
dan muntah.
- Klien menggunakan selang NGT berukuran
16.
- Tampak hipersalivasi pada area bibir/mulut.
- Klien diberikan makan melaluli selang
NGT.
- Klien diberikan obat ranitidin 2x50 mg
injksi via IV.