INCONTINENCIA URINARIA

DEFINITION AND CLASSIFICATION OF URINARY INCONTINENCE

Introduction and Overview of the Lower Urinary Tract

La carga econmica, social y emocional de la incontinencia urinaria (IU) afecta profundamente la vida de los
pacientes, contribuye en gran medida al gasto sanitario, y da lugar a millones de visitas, estudios diagnsticos e
intervenciones teraputicas cada ao. Y aunque el nmero de visitas y procedimientos relacionados con la IU ha
aumentado constantemente a lo largo de las ltimas dcadas, de hecho el nmero de mujeres sintomticas an no
diagnosticadas sigue siendo sustancial (Miller et al, 2009). El reto para los urlogos es identificar a los pacientes con
IU apropiadamente, descifrar el tipo de IU presente y, en algunos casos, determinar la etiologa de la condicin. Al
hacerlo, se puede iniciar la discusin de alternativas de tratamiento.

El tracto urinario inferior se compone de la vejiga y la uretra, apoyada por un complejo sistema de inervacin neural
y soporte musculofascial en la pelvis inferior. Los sntomas del tracto urinario inferior (STUI), incluyendo IU, pueden
desarrollarse como resultado de anomalas anatmicas en el tracto urinario inferior que podran estar en el nivel
macroscpico, microscpico o ultraestructural. Tales anomalas incluyen alteraciones funcionales en los diversos
componentes de la LUT (por ejemplo, el urotelio, musculatura detrusora, unidad esfinteriana) o anormalidades de
las estructuras circundantes que afectan la capacidad de la LUT para llevar a cabo sus funciones normales. Estas
funciones normales, que incluyen principalmente almacenar la orina a bajas presiones intravesicales durante la gran
mayora de las veces y expulsar la orina en momentos socialmente apropiados y convenientes, pueden de hecho
estar inexorablemente influenciadas por una variedad de condiciones urolgicas y no neurolgicas coexistentes,
riesgos demogrficos / ambientales, estilo de vida Opciones y factores genticos.

Signs, Symptoms, and Urodynamic Observations of Urinary Incontinence

Al evaluar la LUT es esencial distinguir entre signos, sntomas y observaciones (urodinmicas). Estas distinciones son
necesarias en particular porque los sntomas de la disfuncin de LUT son a menudo no especificados. Es decir, la
variacin de las etiologas de la disfuncin de LUT puede resultar en LUTS muy similares. La urgencia urinaria, por
ejemplo, puede representar la vejiga hiperactiva subyacente (OAB), obstruccin de la salida de la vejiga (BOO),
prolapso, y cistitis intersticial / sndrome de vejiga dolorosa, as como otras condiciones. La medida en que el urlogo
debe acudir para aclarar la etiologa vara segn la condicin, la invasin / riesgo de la intervencin propuesta y, en
cierta medida, el nivel de comodidad del clnico y del paciente. Sufquele decir, sin embargo, que en muchos casos,
cuanto ms defnitive el diagnstico, ms eficaz ser la estrategia de tratamiento propuesta.

Un signo de disfuncin de LUT se considera como uno que es observable por el clnico. Con el propsito de
disfuncin de LUT, esto podra incluir, por ejemplo, la aparicin de IU durante una prueba de esfuerzo supina o la
aparicin de prolapso de rgano plvico (POP) en una mujer que se queja de presin plvica. Los signos son
reproducibles y objetivos. Los sntomas son la queja subjetiva, hecha directamente por el paciente o reportada por
un cuidador / miembro de la familia, de un cambio en la condicin de lo que se haba experimentado previamente.
Por su naturaleza, los sntomas son descriptivos / experienciales y reflejan alteraciones notables en la percepcin del
paciente de su funcin LUT. Los sntomas pueden ser autoinformados o pueden determinarse mediante el uso de
una variedad de cuestionarios validados, muchos de los cuales se desarrollan con el nico propsito de intentar
hacer ms objetiva lo que es, en esencia, un informe muy subjetivo. Los sntomas, incluyendo la incontinencia, no
necesariamente indican molestia, que es una distincin crtica a hacer, porque calidad de vida (QoL) impacto es la
razn ms comn para intervenir para los STUI. En ausencia de cambio de calidad de vida, el tratamiento puede no
necesariamente ser indicado.

Las observaciones pueden ser urodinmicas o no neurodinmicas. Las observaciones no neurodinmicas incluyen,
por ejemplo, la informacin obtenida de los grficos de frecuencia-volumen completados por el paciente. Las
observaciones urodinmicas son observaciones especficas hechas durante estudios urodinmicos que hablan de la
fisiologa subyacente de la funcin del tracto urinario inferior. Se revisaron pautas especificas para realizar e
interpretar estudios urodinmicos (Rosier et al, 2013). Durante el estudio se pueden determinar anomalas en el
almacenamiento (obtenidas durante la porcin de cistometrograma), miccin (obtenida durante la porcin de flujo
de presin) y post-miccin. Aunque es la meta de la urodinmica recrear los sntomas reportados por el paciente,
est claro que esto no es siempre factible, ni tal vez es necesario. Por ejemplo, a menudo los pacientes con sntomas
de incontinencia de esfuerzo pura tendrn efectos divergentes urodinmicos, y luego se convierte en el papel del
clnico para determinar si las observaciones urodinmicas o los sntomas notificados por el paciente son ms
apropiados para tratar (Digesu et al, 2009).

TERMINOLOGA DE LOS SNTOMAS Y LA INCONTINENCIA DEL TRATAMIENTO URINARIO

INFERIOR
La terminologa utilizada para describir la disfuncin de LUT en mujeres ha experimentado mucha iteracin durante
los ltimos aos (Tabla 74-1). La estandarizacin ms reciente se desarroll a travs de un esfuerzo conjunto de la
Sociedad Internacional de Continencia (ICS) y la Asociacin Internacional de Uroginecologa, e incluye la terminologa
que est actualmente en uso (Haylen et al, 2010). A pesar de que los STUI son el foco del presente captulo, este
importante documento y su manuscrito precedente (Abrams et al, 2002) tambin incluyen la terminologa estndar
utilizada para caracterizar el prolapso, as como para realizar e interpretar investigaciones urodinmicas. La
terminologa de los sntomas suele dividirse en anomalas asociadas con la incontinencia, con el almacenamiento de
la vejiga, con sensacin de vejiga, con miccin y trastornos post-miccin.

Incontinencia

UI es la queja sintomtica con respecto a la prdida involuntaria de orina. Al evaluar la IU, es esencial establecer la
naturaleza (tipo), la gravedad, el impacto en la calidad de vida, la duracin y la frecuencia con la que se produce la
incontinencia. Los cuestionarios validados, las tablas de volumen de frecuencia, el examen fsico y las pruebas
urodinmicas se utilizan para evaluar mejor los sntomas de la IU y distinguir el tipo de incontinencia presente
(Figura 74-1). Ninguna de estas herramientas por s sola es capaz de responder a estas preguntas esenciales sobre la
IU, y su uso combinado es a menudo til en el desarrollo de estrategias de tratamiento. La incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE) es la queja de prdida involuntaria de orina con esfuerzo fsico (es decir, caminar, esfuerzo, ejercicio)
o con estornudos / tos u otras actividades que causan un aumento de la presin intraabdominal. Se puede
presenciar en el examen como una fuga involuntaria por uretra sincrnica con esfuerzo, esfuerzo fsico o tos. Esta
prueba provocativa se realiza a menudo durante una prueba de esfuerzo supina. La incontinencia de esfuerzo
urodinmica se refiere a la aparicin de fugas involuntarias de orina durante la cistometra de laminacin asociada
con un aumento de la presin intraabdominal y en ausencia de una contraccin del detrusor.

La incontinencia urinaria de urgencia (UUI) es la queja de prdida involuntaria de orina asociada a la urgencia. Puede
observarse en el examen fsico como la observacin de la fuga involuntaria de la uretra sincrnica con la sensacin
de un deseo repentino y convincente de anular que es difcil de diferir. Mientras que la incontinencia de urgencia
puede ser diagnosticada urodinmicamente, no necesita estar presente con ningn ataque urodinmico especfico,
como hiperactividad del detrusor, hipersensibilidad de la vejiga o disminucin de la capacidad mxima de la vejiga.
La incontinencia por deactividad del detrusor, un diagnstico urodinmico, puede estar presente en los pacientes
con UUI, aunque no es necesario que est presente para establecer el diagnstico de UUI.

La incontinencia urinaria mixta (MUI) es la queja de prdida involuntaria de orina asociada a la urgencia y tambin
est asociada con esfuerzo, esfuerzo fsico, estornudos o tos. Los sntomas mixtos pueden ser de predominio
predominante, estrs predominante, o igual. La IU postural es la queja de la prdida involuntaria de orina asociada
con un cambio de posicin (a menudo desde sentarse / acostarse a estar de pie). La enuresis nocturna es la queja de
la prdida involuntaria de orina que ocurre durante el sueo y debe distinguirse de la incontinencia de urgencia, que
puede ocurrir durante la noche despus de ser despertado a vaco pero tener tiempo insuficiente para ir al bao a
vaco. La IU continua es la queja de prdida continua de orina, da y noche. Este es el tipo de IU tpicamente visto con
fstula del tracto urinario inferior que involucra la vagina (es decir, fstulas vesicovaginales y ureterovaginales). Los
pacientes suelen tener poco o ningn vaco volitivo con incontinencia continua. Insensible UI es la queja de prdida
de orina cuando el paciente no es consciente de cmo o precisamente cuando se produjo la prdida de orina. La
incontinencia coital es la queja de prdida involuntaria de orina con relaciones sexuales. Puede ocurrir con
penetracin, intromisin y / o durante el orgasmo.

Almacenamiento y sensacin de la vejiga

Estos sntomas estn asociados con anomalas de la vejiga y no se caracterizan por prdida de orina. Los sntomas
asociados con el almacenamiento de la vejiga incluyen aumento de la frecuencia diurna, que es la queja de que la
miccin ocurre con ms frecuencia de lo que se consideraba normal. En general, ocho o ms vacos dentro de un
perodo de 24 horas se consideran ms de lo normal, aunque este fnding por s solo no implica necesariamente
disfuncin de la vejiga. Nocturia es la queja de interrupcin del sueo debido a la necesidad de vaco, donde cada
interrupcin es precedida y seguida por el sueo. La urgencia es el repentino deseo de orinar, que es difcil de
aplazar. Urge, en comparacin, es una sensacin normal de vejiga que se produce y seala la necesidad de
micturate. El sndrome OAB incluye urgencia urinaria, con o sin incontinencia de urgencia, tpicamente acompaada
de frecuencia y nocturia.

Aumento de la sensacin de la vejiga implica que el paciente experimenta el deseo de anular antes de lo que se
consideraba normal y difiere de la urgencia en que la miccin se puede posponer. La reduccin de la sensacin de la
vejiga, por el contrario, implica que el deseo de vaciar viene ms tarde que el previamente experimentado por el
paciente, a pesar de que el paciente es consciente de que la vejiga est en marcha. La sensacin ausente de la vejiga
implica la queja de que estn ausentes tanto la sensacin de la vejiga como el deseo de anular.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Queja de prdida urinaria involuntaria con esfuerzo fsico, estornudos / tos u otras actividades que aumenten la
presin intraabdominal

Urgencia incontinencia urinaria

Queja de prdida urinaria involuntaria asociada con sensacin de urgencia

Incontinencia urinaria mixta

Queja de prdida urinaria involuntaria asociada con esfuerzo fsico / aumento de la presin intraabdominal y
tambin con urgencia

Enuresis nocturna
Queja de prdida involuntaria de orina durante el sueo

Incontinencia urinaria continua

Queja de prdida continua de orina, da y noche

Incontinencia urinaria insensible

Queja de prdida de orina sin conocimiento de lo que precipit el evento o cuando ocurri

Frecuencia urinaria
Queja de que la miccin ocurre con ms frecuencia de lo que se considera normal

Urgencia urinaria
Queja de sbito deseo irresistible de orinar que es difcil de aplazar

Sndrome de la vejiga hiperactiva

Queja de urgencia urinaria, con o sin incontinencia de urgencia, tpicamente con frecuencia y nocturia

Nocturia
Queja de interrupcin del sueo resultante de la necesidad de anular, donde la interrupcin es precedida y seguida
por el sueo