DISCINESIA CILIAR PRIMARIA (DCP)

INTRODUCCIN
El batido ciliar constituye una parte
importante del mecanismo de defensa de
las vas respiratorias y cumple la
importante tarea de eliminar partculas y
microorganismos inhalados, as como las
secreciones producidas localmente. El
sistema mucociliar est constituido por la
capa de moco y el estrato de cilios
subyacente. Para que el transporte
mucociliar sea eficiente es necesario que el
moco posea una viscosidad y elasticidad
adecuadas, y que los cilios se muevan
apropiadamente.

Los desrdenes congnitos del transporte

mucociliar pueden deberse a alteraciones
estructurales o funcionales, o ambas, de
los cilios (disquinesia ciliar primaria) o a
alteraciones en la viscosidad de las
secreciones bronquiales (fibrosis qustica).
El transporte mucociliar deficitario impide
que los agentes patgenos sean
eliminados de las vas respiratorias, favoreciendo as la recurrencia de la infeccin respiratoria.

En 1975, se presentan los primeros casos que relacionaban la esterilidad masculina con
alteraciones en el flagelo espermtico. Estos estudios pioneros mostraron que estos pacientes,
adems de ser infrtiles, posean una historia de infecciones auditivas y respiratorias
recurrentes, y en algunos casos presentaban las manifestaciones clnicas de la denominada
trada de Kartagener (sinusitis, bronquiectasias y situs inversus).

Estudios posteriores demostraron que estos individuos tenan un transporte mucociliar

deficitario y que sus cilios mostraban alteraciones micro anatmicas que slo eran visibles bajo
el microscopio electrnico de transmisin. En 1977, Eliasson y colaboradores denominaron
como sndrome de inmovilidad ciliar al defecto congnito de cilios y flagelos causante de la
infeccin recurrente de las vas auditivo-respiratorias y la infertilidad masculina. Actualmente,
este nombre ha sido cambiado por el de sndrome de disquinesia ciliar, al comprobarse que en
algunos casos los cilios defectuosos son capaces de moverse, aunque lo hacen en una forma no
coordinada o disquintica.

La discinesia ciliar primaria (DCP), conocida tambin como sndrome del cilio inmvil, incluye
diversas anomalas ciliares: aplasia, inmovilidad y discinesia ciliar, y es la forma de expresin ms
comn de un conjunto de enfermedades conocidas como ciliopatas, a las que muchas veces
est asociada.

Es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, en la que se han identificado 12 genes

asociados. Entre ellos, las mutaciones DNAI1 y DNAH5, que codifican la dinena, se detectan en
un 30-35% de los casos. Existen otros genes candidatos que codifican componentes del cilio y
 una variante de la DCP ligada a la retinitis
pigmentaria, transmitida por el cromosoma X y
causada por mutaciones del RPGR (gen
regulador de la guanesina trifosfatasa de la
retinitis pigmentaria). Aproximadamente el
50% de los pacientes afectados tienen situs
inversus.

La alteracin del aclaramiento mucociliar

provoca un compromiso progresivo del tracto
respiratorio superior e inferior, caracterizado
por obstruccin de las vas areas e infecciones
recurrentes del pulmn, odo medio y senos
paranasales.

Adems de los determinantes genticos,

existen factores ambientales que pueden
alterar a las cilios conduciendo a la llamada
disquinesia ciliar secundaria. Estas alteraciones
secundarias son causadas por las propias
infecciones bacterianas o virales, por el
micoplasma y por agentes ambientales
irritantes, tales como el humo del tabaco y la
polucin ambiental. Las mismas pueden
aparecer en forma aislada o asociadas con las
determinadas genticamente, llegando en
algunos casos a afectar la integridad del
epitelio respiratorio.

CUADRO CLINICO
La descripcin por Kartagener, en 1962, de una triada caracterizada por dextrocardia, sinusitis
crnica y bronquiectasias, con la posterior identificacin por Afzelius de anomalas en la
ultraestructura de los cilios, posibilitaron el conocimiento de la afeccin conocida hoy como
discinesia ciliar primaria (DCP) afeccin casi siempre de carcter autosmico recesivo y de muy
baja prevalencia. La forma de debut en el recin nacido es un distrs respiratorio sin causa
aparente, por su evolucin clnica crnica y constante y por su amplia distribucin (afectan de
forma simultanea a todos los rganos en los que los cilios ejercen su funcin). La forma clnica
de presentacin ms caracterstica y siempre presente es, pues, la infeccin respiratoria
simultanea de vas altas y bajas, permanente y desde el nacimiento. Sin embargo, a lo largo de
la vida el cuadro clnico puede variar.
En el periodo prenatal un situs inversus es un indicio de DCP. Aunque en la mayora de los casos
con esta asimetra no hay discinesia ciliar, siempre es un signo de sospecha, dado que el situs
inversus afecta al 0,001% de la poblacin general, pero a casi el 50% de estos enfermos. Durante
el periodo neonatal es comn presentar disnea o neumona sin otra causa predisponente. Un
situs inversus o un antecedente familiar positivo para la enfermedad deben orientarnos en la
sospecha diagnostica. Una rinorrea constante desde el primer da de vida es un signo muy
sospechoso de DCP.

En la infancia es caracterstica una tos productiva crnica diaria, con expectoracin

mucopurulenta, que se incrementa con el crecimiento del nio. La sintomatologa aumenta en
el curso del da, contrariamente a lo que acontece en los fumadores, en los que es mayor por la
maana. Los nios son diagnosticados, en ocasiones, de asma atpico que no responde al
tratamiento habitual. Las bronquiectasias idiopticas acontecen en el 10% de estos nios y
son un importante argumento en el cribado de la DCP, adems de rinitis con rinorrea
mucopurulenta pertinaz, que responde mal a los tratamientos habituales, a veces complicada
con sinusitis en los nios mayores, que no mejoran ni con tratamiento quirrgico. La poliposis
nasal es rara y mas comn en la fibrosis qustica. Durante la infancia es tambin caracterstica la
otitis media secretoria, complicada con otitis medias agudas de repeticin. La colocacin de
drenajes transtimpanicos no mejora la otitis y se sigue de otorrea permanente hasta que los
drenajes se extruyen. Los problemas ticos mejoran con la edad, aunque no desaparecen y una
hipoacusia de transmisin permanente es la norma. Durante la adolescencia y la edad adulta
persiste la sintomatologa descrita y aparecen otros problemas. Es caracterstica la ocupacin
parcial o total de todos los senos paranasales por tejido blando y secreciones, as como
hipoplasia de senos paranasales en general y, sobre todo, aplasia de senos frontales, puesta de
manifiesto al realizar una tomografa computarizada (TC), consecuencia de la ausencia del efecto
eutrfico neumatizador de la mucosa enferma. Aunque las bronquiectasias pueden aparecer ya
en la infancia, es en el adulto cuando se hacen constantes en todos los pacientes y generan la
clnica y las complicaciones caractersticas. A la auscultacin se manifiestan por crepitantes,
ocasionalmente con sibilantes que pueden simular asma. Las bronquiectasias, cilndricas o
saculares, afectan a los lbulos medios e inferiores y la lingual, a diferencia de la fibrosis qustica,
en la que se localizan en los lbulos superiores. Otros hallazgos radiogrficos en el trax de estos
pacientes incluyen mltiples ndulos difusos de mas de 2 mm de dimetro, probablemente por
bronquiolitis, hiperinsuflacin de grado moderado, condensaciones peribronquiales y
atelectasias. La funcin pulmonar puede ser normal, pero a menudo hacia la tercera dcada de
la vida hay una deficiente funcin ventilatoria pulmonar que va desde leve a severa. Es
consecuencia de las elevadas concentraciones de mediadores inflamatorios generados por la
infeccin permanente.

La cefalea es una queja comn entre estos pacientes. Puede estar relacionada con la
reagudizacin de la sinusitis crnica, pero puede persistir en periodos estables. Una posible
causa de la cefalea en estos pacientes es la hidrocefalia, que se ha descrito en algunos enfermos
con DCP, y esta en relacin con la disfuncin de los cilios del epndimo y el drenaje del lquido
cefalorraqudeo. Distintos estudios indican, sin embargo, que la incidencia de la hidrocefalia en
la DCP es escasa.

En el adulto se hacen patentes los problemas de fertilidad, cuyo estudio puede llevar al
diagnostico. La mayora de los varones tienen espermatozoides vivos pero inmviles, por lo que
son infrtiles. Un pequeo porcentaje (o 20%) son frtiles, dado que las estructuras del cilio y el
espermatozoide son similares, pero su composicin polipeptdica es diferente. Otro factor que
contribuye a la infertilidad masculina es la ausencia de actividad ciliar en los ductos eferentes
testiculares, que dificulta la salida de los espermatozoides. La deficiente actividad de los cilios
en la trompa de Falopio interfiere con el normal transporte del ovulo hacia el tero, por lo que
la fertilidad femenina tambin esta reducida en un 50% y el nmero de embarazos ectpicos,
incrementado.
DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE CRIBADO
Determinacin del xido ntrico nasal exhalado y medida del transporte mucociliar.

I. Oxido ntrico nasal exhalado (NOn): el NOn es muy bajo o est ausente en pacientes
con DCP. Su determinacin tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90%
en pacientes con sospecha clnica de DCP. Sin embargo, siempre se requiere un test de
confirmacin, dado que en otras condiciones, como la fibrosis qustica, el NOn puede
estar tambin muy bajo y no es posible su determinacin adecuada en nios
pequeos, periodo en el que el diagnstico es ms importante.
II. Medida del aclaramiento mucociliar: hay diversos mtodos de estudio del transporte
mucociliar nasal. El clsico test de la sacarina es siempre difcil de interpretar e
irrealizable en nios, dado que requiere una colaboracin del paciente imposible en el
nio pequeo. Los mtodos con trazadores radioisotpicos son los mas rentables y
objetivos y pueden realizarse a cualquier edad, incluso en el recin nacido. Sin
embargo, el estudio del transporte mucociliar es una prueba con alta especificidad
pero con baja sensibilidad: un transporte mucociliar nasal normal descarta la DCP,
pero si el test esta alterado, no podemos diagnosticar una DCP, dado que hay muchas
otras enfermedades que pueden producir una alteracin del transporte, sobre todo las
DCS.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El diagnostico de la DCP se fundamenta en el anlisis de la frecuencia y la forma de la batida
ciliar. El estudio de la estructura ciliar mediante microscopia electrnica (ME) es tambin
diagnostico en caso de que se encuentren defectos ciliares tpicos de la DCP, pero el 1020%
de los pacientes con DCP muestran una ultraestructura normal, por lo que una normalidad no
excluye el diagnostico. Ambos requieren la toma de muestras de clulas ciliadas de epitelio
respiratorio, de fosas nasales, mucho ms accesibles, o bronquiales. Estas muestras solo deben
contener clulas ciliadas, por lo que el cepillado y, mas rentable, el curetaje son las t tcnicas
indicadas para su obtencin. Parte de la muestra puede utilizarse tambin para cultivos
celulares sobre los que practicar estudios posteriormente.

I. Estudio de la batida ciliar: sistema de imagen mediante video de alta resolucin digital
y alta velocidad (DHSV: digital high speed video). Permite un estudio preciso de la batida
ciliar, que se puede ver en diferentes planos, a diferentes velocidades e incluso imagen
a imagen. La muestra se deposita inmediatamente tras la toma en una solucin de
medio de cultivo celular, de donde se puede obtener mas muestras para su observacin
directa en microscopio. Una cmara digital de alta velocidad acoplada al microscopio
permitir grabar el movimiento ciliar para, posteriormente, analizarlo. Un programa
informtico aplicado sobre las imgenes facultar a la determinacin de:
de batida ciliar: cada laboratorio determinara sus valores normales. Como dato
orientativo una frecuencia de batida por encima de 9 Hz (540 batidas por
minuto) debe considerarse normal.
Patron-forma de la batida ciliar. Estudio preciso, imagen por imagen, para
determinar que la batida es normal y en sus dos ciclos caractersticos: una fase
de movimiento eficaz, en la que el cilio se extiende en toda su longitud, y una
de recuperacin, cuando el cilio se dobla y vuelve a la posicin inicial para iniciar
de nuevo la batida. Ambas determinaciones son necesarias, dado que la
frecuencia de batida puede ser normal, pero el movimiento, discinetico.
 Hay una forma alternativa e indirecta de determinar una batida ciliar eficaz: el
test de rotacion celular. Si las clulas rotan sobre si mismas en el medio de
cultivo, significa que su movimiento ciliar es el adecuado. Si no es posible
obtener clulas sueltas en la primera muestra, se practica un cultivo celular y
varias semanas despus se trata con pronasa para separar las clulas: las clulas
sanas rotan constantemente.
II. Estudio de la ultraestructura ciliar: en este caso la biopsia se sumerge en glutaraldehdo
y se procesa para su estudio mediante ME. Se examinan cortes transversales de cilios y
se analizan los distintos componentes del axonema. La valoracin exacta de una posible
alteracin requiere personal experto y criterios especficos, tanto cuantitativos como
cualitativos, sobre las distintas estructuras ciliares a estudiar desde un punto de vista
diagnostico. Se debe analizar entre 10 y 100 cortes transversales por paciente. Se
considera ausencia de dinena cuando el numero medio de brazos de dinena contados
es menor de 2 por corte trasversal. Los supuestos que vienen a continuacin son dficit
parciales de dinena:
a) Consideramos ausencia de brazos internos de dinena cuando esta media es < 0,6
por corte transversal y < 1,6 referido a los brazos externos;
b) pocos brazos de dinena externos o internos si la media es < 7 y 3, respectivamente.
c) brazos cortos de dinena significan una corta proyeccin de ellos en comparacin
con los cilios normales. La orientacin ciliar determinada por la disposicin de los
tbulos centrales es normal si la variacin es menor de 28. Alteraciones del patrn
se consideran significativas si afectan a mas del 30% de los axonemas ciliares.

La DCP es morfolgicamente heterognea, por lo que podemos encontrar diversas alteraciones

ciliares congnitas descritas en la literatura. Los defectos ciliares ms frecuentes, que afectan al
8095% de los pacientes con DCP, son los dficit de dinena: ausencia completa, asociada a
inmovilidad, o ausencia parcial (de brazos internos o externos, poca dinena o brazos cortos),
que se asocia a discinesia. Otras anormalidades ultraestructurales son menos prevalentes e
incluyen la ausencia de brazos radiales, la transposicin ciliar y la agenesia de tbulos centrales
aunque, desde el punto de vista exclusivamente morfolgico, solo el dficit total de dinena
puede considerarse diagnostico. Las alteraciones numricas de los microtbulos, los complejos
ciliares, evaginaciones de la membrana ciliar y otras deben considerarse como secundarias. En
caso de dudas diagnsticas, los cultivos celulares son tiles, dado que los cilios neoformados
reproducen las alteraciones ciliares congnitas, no as las adquiridas. Aunque algunos autores
consideran la ME el test definitivo para el diagnstico, el 1020% de los pacientes con DCP
muestran una ultraestructura normal y en algunas series esta cifra llega hasta el 28%. De lo que
se puede colegir que slo en casos en que haya defectos ciliares congnitos sern diagnsticos,
pero una ultraestructura normal no descarta la DCP.

As pues, el estudio de la frecuencia y el patrn de batida ciliar aporta el diagnostico final de la

DCS. Sera complementado con estudios de la ultraestructura. En casos dudosos, ambas variables
se estudiaran en cilios obtenidos de cultivos celulares a partir de las clulas ciliadas del propio
individuo.
PRUEBAS RADIOLGICAS
La auscultacin es frecuentemente patolgica, con subcrepitantes o sibilancias que pueden
emular asma. La funcin pulmonar permanece relativamente estable, pero hacia la tercera
dcada de la vida suele existir un patrn obstructivo. La tomografa computarizada de alta
resolucin parece ser ms sensible en la deteccin precoz del dao pulmonar que la
espirometra, sobre todo en los pacientes de mayor edad, aunque no queda clara la posible
correlacin entre ambas, pues mientras que en algn estudio la funcin pulmonar no refleja el
dao pulmonar existente, en otro, realizado en nios, la evolucin de ambos parmetros es
paralela24. Las anomalas radiogrficas incluyen engrosamiento peribronquial, atelectasias y
atrapamiento areo y, en la mayor parte de casos, bronquiectasia.

PRUEBAS GENETICAS
En laboratorios especializados es posible realizar estudios de mutaciones genticas en los genes
DNAI1 y DNAH5. Si la mutacin afecta a los dos alelos, el diagnostico queda establecido, pero si
solo afecta a un alelo, es necesario investigar otras mutaciones transalelicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Salvo en los casos con evidencia clnica clara en que hay situs inversus y sintomatologa
respiratoria concomitantes, antes de proceder a estudios ciliares especficos ser necesario
descartar otras causas de infeccin crnica respiratoria, fundamentalmente la fibrosis qustica,
la alergia respiratoria y dficit inmunitarios. Hay tests especficos para diagnosticar estas
enfermedades:

Test del sudor: concentraciones de cloruros 480 mmol/l son tpicas de la fibrosis
qustica. El diagnostico se confirma con el hallazgo de un genotipo compatible con la
enfermedad.
Cuantificacin en sangre de inmunoglobulinas y sus subclases para descartar un dficit
inmunitario. Puede coexistir con una DCP.
Pruebas alrgicas para descartar una alergia. Puede coexistir con una DCP.

Hay pruebas de cribado de la DCP, tiles en medios en que no se dispone de pruebas

especficas. Pero el diagnostico definitivo se basa en el estudio de la movilidad y la
ultraestructura ciliares y siempre deber llevarse a cabo para confirmar la enfermedad.
Se establece con alteraciones ciliares adquiridas y discinesia ciliar secundaria.

Las clulas ciliadas se encuentran expuestas al medio ambiente que actan como primera lnea
de defensa frente a l. Numerosos agentes, incluidos bacterias, virus, gases nocivos e irritantes,
materiales en suspensin de diversa naturaleza y agentes fsicos, como frio, calor y variaciones
en la humedad ambiental, pueden lesionarlas. La resistencia de estas clulas es extraordinaria,
pero pueden sufrir cambios en determinadas condiciones, sobre todo dependientes de la
infeccin, que puede daar toda la profundidad de la mucosa y generar lesiones que tardan
semanas en resolverse.

Es por ello muy importante aplicar la metodologa diagnostica expuesta en lneas precedentes,
partiendo de la sospecha clnica, dado que en la infancia las infecciones de vas areas se
encadenan y puede ser difcil diferenciar la DCP de la DCS. Las alteraciones numricas de los
microtbulos y los complejos ciliares se consideran caractersticas de la DCS.

TRATAMIENTO
No disponemos actualmente de tratamiento farmacolgico alguno que restaure la normalidad
de la movilidad ciliar. Sin embargo, las medidas teraputicas que describiremos en las lneas que
siguen mejoran la evolucin de la enfermedad y disminuyen su morbilidad. El tratamiento de
estos pacientes se fundamenta en tres acciones que se aplican de forma simultanea

Monitorizacin peridica del estado general, la funcin respiratoria y la funcin

auditiva.
Favorecer el drenaje de las secreciones mediante fisioterapia respiratoria y ejercicio
fsico.
Tratamiento agresivo de las infecciones de las vas areas mediante antibiticos.

MONITORIZACION
Visitas regulares al pediatra, en el caso de los nios, neumlogo, otorrinolaringlogo y
medico de cabecera, que deben estar perfectamente informados de la dolencia del
paciente y los tratamientos establecidos.
Evaluaciones peridicas de la ventilacin pulmonar, as como realizacin de
pulsioximetrass, con el fin de detectar precozmente deterioros de la funcin
respiratoria.
Cultivos regulares de esputos para conocer la flora infecciosa.
TC de trax solo si hay signos de progresin de la enfermedad. Revisin otoscopia y
audiometrica.
Valoracin regular clnica de la rinosinusitis crnica.

TRATAMIENTO MDICO DE LA DCP

Hay que elegir antibiticos que penetren eficazmente en el tracto respiratorio y que
permanezcan estables y bioactivos en presencia de bacterias productoras de betalactamasas.

Deben prescribirse siempre que haya signos de infeccin respiratoria y durante el tiempo que
sea necesario. La profilaxis antibitica debe considerarse si se precisan tandas repetidas de
antibiticos.

Preferentemente, se elegirn los antibiticos segn los cultivos de esputo. Ocasionalmente, en

nios que no expectoran, se necesitara un lavado broncoalveolar para obtener muestra. Si se
detecta Pseudomonas aeruginosa, el protocolo teraputico ser a como el practicado en la
fibrosis qustica. Los grmenes mas habituales detectado en las infecciones de las vas areas de
pacientes con DCP varan segn se trate de un nio o un adulto. En los nios los ms comunes
son Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus; en el adulto, Streptoccocus pneumoniae,
P. aeruginosa y micobacterias no tuberculosas.

Los broncodilatadores no son beneficiosos y deben retirarse si se los haba instaurado por un
diagnostico errneo de asma. Los aerosoles salinos son beneficiosos, ya que mejoran el
aclaramiento de moco a traves de la tos. Los pacientes con DCP deben recibir todas las
inmunizaciones protocolizadas, incluidas aquellas contra el virus influenza A y el neumococo A.

Las complicaciones de las bronquiectasias y de la enfermedad crnica pulmonar se incrementan

con la edad, pero raramente se requiere tratamiento quirrgico (lobectoma o trasplante
pulmonar). Aunque el patrn inflamatorio de la DCP y la fibrosis qustica es similar, con claro
predominio de los neutrofilos en las secreciones, la evolucin de la DCP tiende a la estabilidad,
en tanto que en la fibrosis qustica la tendencia es hacia un deterioro progresivo.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Los padres de los nios enfermos y los adultos deben conocer las distintas tcnicas que
favorecen la eliminacin de las secreciones bronquiales, aunque el efecto beneficioso de la
fisioterapia respiratoria constante sigue sin demostrarse. Una vida saludable, evitar el consumo
del tabaco y, sobre todo, el ejercicio fsico han demostrado ser factores favorecedores en la
estabilizacin de la enfermedad pulmonar.

TRATAMIENTO OTORRINOLARINGOLGICO
La otitis media secretora (OMS) aparece en todos los pacientes, sobre todo en los nios. Se
manifiesta por hipoacusia, con el consiguiente retraso en la adquisicin del lenguaje, y por otitis
medias agudas de repeticin. La colocacin de drenajes transtimpanicos se sigue en muchos
pacientes de una otorrea mucoide pertinaz, as como de un notable incremento de las
perforaciones timpnicas. La intervencin debe evitarse en lo posible, pero las otitis medias
agudas de repeticin pueden hacerla inevitable. Para el tratamiento de la hipoacusia pueden ser
necesarios los audfonos. Los problemas ticos experimentan una clara mejora en el adulto.

La rinorrea mucoide y mucopurulenta crnica se tratara con sonados nasales frecuentes y

lavados con suero salino. Las reagudizaciones sinusticas son escasas, se tratan con antibiticos
sistmicos. Raramente se precisa tratamiento quirrgico y los resultados son pobres en caso de
practicarse. La poliposis nasal tiene una escasa frecuencia en la DCP.