Editorial

Acta Pediatr Mex. 2017 ene;38(1):1-9.

Prevencin de infecciones.
Un vistazo a la nueva Gua
global para prevencin
de infecciones de sitio
quirrgico
Preventing infections by taking
a look at the new "Global
Guidelines for the Prevention of
Surgical Site Infection"

Las infecciones de sitio quirrgico afectan a
un tercio de los pacientes sometidos a un pro-
cedimiento de este tipo. En pases de bajos y
medianos recursos son ms frecuentes que en
los de altos recursos; las tasas de incidencia
varan entre 1.2 y 23.6 por cada 100 cirugas y,
en ciruga peditrica, se reportan tasas de 12.7
por cada 100 cirugas (IC95%: 6.7 a 20.3).
En Mxico, en los aos 2014 y 2015, la Red Hos-
pitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE)
report 15 infecciones de sitio quirrgico por
cada 100 egresos. En 2015 se report una tasa
agrupada de 1.1 por cada 100 cirugas (inclu-
yendo todos los hospitales) y de 0.8 por cada
100 cirugas cuando se consideran nicamente
los hospitales peditricos. El anlisis por tipo de
hospital, de acuerdo con el nmero de camas,
report una tasa nacional de 1.7 infecciones
de sitio quirrgico por cada 100 cirugas para
hospitales con ms de 200 camas y de 1 por
cada 100 cirugas para hospitales con menos
de 200 camas.1
Nuestro Instituto Nacional de Pediatra tiene ms
de 200 camas y en los ltimos 5 aos, de 2011
a 2015, las tasas de infeccin de sitio quirrgico
han sido de 1.1, 1.8, 1.6, 1.5 y 1.3 por cada 100
cirugas.2
Un estudio realizado en un hospital particular de
Mxico, en el perodo 2009-2010, report una
tasa de infecciones de sitio quirrgico de 0.52%;
advirtiendo que sta podra estar subestimada
debido a que el seguimiento slo se hizo durante
la estancia de los pacientes en el hospital y que
el seguimiento de pacientes quirrgicos durante
este perodo tiende a subestimar tal incidencia
cuando se le compara con la del seguimiento de
pacientes post egreso.3

1
 Acta Peditrica de Mxico
Una revisin sistemtica, que incluy 55 estu-
dios, mostr que 60% de las infecciones de sitio
quirrgico aparecen despus del alta del pacien-
te, con cifras de 13.5 a 94.8% en los diferentes
estudios incluidos.4 Otro estudio, realizado en
el Instituto Nacional de Cancerologa, en el que
se realiz vigilancia prospectiva durante los 30
das posteriores a los procedimientos quirrgi-
cos report un incremento de la deteccin de
infecciones de sitio quirrgico de 400% (i.e. 9
vs. 1.8 por cada 100 cirugas).5
Generalmente, en la mayora de los hospitales
las tasas de infeccin captadas por el sistema
de vigilancia son similares a las menciona-
das; se registran infectados que regresan al
hospital por la gravedad del caso o las que
se detectan durante la hospitalizacin. La
mayora de las infecciones de poca importan-
cia clnica no son reportadas por el equipo
quirrgico a los comits de prevencin y
control de infecciones. Por esta razn en el
Instituto Nacional de Pediatra hemos pedido
a la clnica de estomas que reporte cualquier
infeccin con la finalidad de disminuir esta
brecha de notificacin.
En Estados Unidos y Europa la infeccin de sitio
quirrgico es la segunda causa de infecciones
asociadas a la atencin de la salud (IAAS); es por
ello que se ha desarrollado la Gua global para
prevencin de infecciones de sitio quirrgico.
sta trata de dar un panorama general del pro-
blema y estandarizar las medidas de prevencin
durante todo el proceso: el espacio pre, durante
y post operatorio. 1
Algunos de los puntos ms relevantes presen-
tados en la gua son el reporte de la resistencia
antimicrobiana asociada con la infeccin de sitio
quirrgico en Estados Unidos, en donde 43.7%
de S.aureus fue oxacilino-meticilino resistente;
7.9% de Klebsiella pneumoniae fue resistente al
carbapenems; 6.2% de E.faecalis fue resistente a
2
2017 enero;38(1)
la vancomicina y 25.3% de E.coli fue resistente
a las fluoroquinolonas.1
Por otra parte, la gua consigna que el aumento
de la estancia hospitalaria por la infeccin de si-
tio quirrgico es de 9.7 das ms, con un costo de
$20,842 dlares americanos por ingreso. El costo
calculado por una infeccin de sitio quirrgico
es entre $1,087 a 29,443 dlares americanos.1 En
Mxico se ha reportado una estancia hospitalaria
de 7 hasta 20.7 das adicionales, debida a infec-
cin de sitio quirrgico, con un costo unitario
de $113,880.62 pesos mexicanos.6-7
FACTORES DE RIESGO EN CIRUGA
Los factores documentados son el ndice de masa
corporal alto (obesidad), diabetes, ciruga en la
que se prolonga el tiempo quirrgico, estancia
hospitalaria antes de la ciruga por dos das, la
no aplicacin de profilaxis antibitica durante
la primera hora antes de la ciruga, heridas con-
taminadas o sucias, traumatismos, re-operar al
paciente. Algunos estudios han identificado una
relacin inversa entre el nmero de cirugas efec-
tuadas por los cirujanos y la tasa de infecciones
de sitio quirrgico.1
Medio ambiente: durante muchos aos la
contaminacin ambiental no fue considerada
importante, a diferencia de muchos otros fac-
tores que contribuyen a las infecciones de sitio
quirrgico; sin embargo, la evidencia reciente
ha mostrado que un ambiente contaminado des-
empea un papel importante en la transmisin
de microorganismos. Es esencial que la sala de
operaciones se limpie a fondo diariamente; la
ventilacin y el aire acondicionado deben ser
adecuados para filtrar el aire contaminado que
entra al quirfano, as como disminuir la polucin
de microorganismos de las escamas de la piel.1
Al principio de cada da todas las superficies
deben limpiarse con un pao hmedo, de micro-
Editorial

fibra, limpio y sin pelusas, con el desinfectante Descontaminacin, limpieza, desinfeccin y

adecuado y siguiendo las instrucciones del fa-
bricante. Se utilizan desinfectantes de bajo nivel
como el hipoclorito de sodio o el perxido de
hidrogeno. Entre cada ciruga deben limpiarse
las superficies tocadas frecuentemente por las
manos, as como aquellas que pueden tener
contacto con la sangre o fluidos corporales de
los pacientes. Se limpian primero usando una
solucin de detergente y luego el desinfectante
de acuerdo con la poltica del hospital y dejan-
do secar perfectamente las superficies antes de
volver a usarlas (Figura1).
esterilizacin de equipo e instrumental: es
otra de las partes fundamentales de prevencin
de infecciones de sitio quirrgico siguiendo la
clasificacin de descontaminacin de equipo
de Spaulding.1
Recomendaciones de la gua: en el Cuadro1 se
muestran las recomendaciones de prevencin,
pre, intra y post-operatoria; sin embargo, hay
que hacer notar que muchas de ellas, como en
otras guas, slo se documentan para poblacin
adulta, por ello es importante realizar estudios

Figura 1. Limpieza de superficies de acuerdo con el grado de contaminacin entre cada ciruga. P: limpiar entre
cada paciente; U: limpiar despus de uso en el paciente; R: reforzar la limpieza; S: limpiar slo si est sucio.

3
 Acta Peditrica de Mxico 2017 enero;38(1)

Cuadro 1. Recomendaciones para la prevencin de infecciones1 (Contina en la siguiente pgina)

Tema Pregunta a investigar Recomendacin Evidencia Calidad de la

Medidas preoperatorias
Bao preopera- 1. Es el bao con jabn antimi- Es una buena prctica clnica que
torio crobial ms efectivo que el bao
con jabn comn para disminuir
infecciones de sitio quirrgico?
2. Es el bao preoperatorio con
toallas impregnadas de gluconato
de clorhexidina impregnado ms
eficaz comparado con el bao
con jabn antimicrobiano?
Descolonizacin Es eficaz el uso del ungento
con mupirocina de mupirocina nasal (con o sin
ungento (con o gluconato de clorhexidina) en
sin gluconato de portadores nasales sometidos a
clorhexidina) para ciruga para reducir el nmero de
prevenir infeccin infecciones por S.aureus?
por S.aureus en
portadores nasales
Colonizacin de 1. Debera la profilaxis quirrgi- No se da recomendacin por falta
bacterias produc- ca antibitica ser modificada en
toras de betalacta- reas de prevalencia alta (>10%)
masa de espectro de bacterias productoras de beta-
extendido y el im- lactamasa de espectro extendido?
pacto de profilaxis 2. Debe la profilaxis quirrgica
antibitica antibitica ser modificada en pa-
cientes colonizados con bacterias
productoras de betalactamasa
de espectro extendido o que son
portadores?
3. Debera realizarse tamizaje
para bacterias productoras de be-
talactamasa de espectro extendido
a los pacientes antes de la ciruga?
Profilaxis quirrgi- Cmo funciona la administracin El panel recomienda que la profi-
ca antimicrobiana profilaxis quirrgica antibitica
en el tiempo en el momento ptimo para dis-
correcto minuir el riesgo de infecciones de
sitio quirrgico?
evidencia
Condicional Moderada
los pacientes se baen o duchen
antes de la ciruga. Se sugiere que
el jabn natural o un jabn anti-
microbiano pueden ser utilizados
para este fin.
El panel decidi no recomendar
el uso de paos impregnados
de gluconato de clorhexidina
(para reducir infecciones de sitio
quirrgico) debido a la muy baja
calidad de la evidencia
El panel recomienda que los Fuerte Moderada
pacientes sometidos a ciruga car-
diotorcica y ortopdica que sean
conocidos como colonizados de
S.aureus deben recibir ungento
al 2% de mupirocina intranasal
(con o sin gluconato de clorhexi-
dina) perioperatoria.
El panel sugiere considerar usarla Condicional Moderada
tambin en pacientes colonizados
con S.aureus nasal de otros tipos
de ciruga
No No evidencia
de evidencia evidencia
Fuerte Baja
laxis quirrgica antibitica debe ser
administrada antes de la incisin
quirrgica. Cuando se indica (de-
pendiendo del tipo de operacin).
El panel recomienda la adminis- Fuerte Moderada
tracin de profilaxis quirrgica
antibitica dentro de los 120
minutos antes de la incisin,
considerando la vida media del
antibitico

4
Editorial
Cuadro 1. Recomendaciones para la prevencin de infecciones1 (Contina en la siguiente pgina)
Tema Pregunta a investigar
Preparacin del Es la preparacin del intestino
intestino y uso de combinada con o sin antibitico
antibiticos orales oral eficaz para la prevencin de
infecciones de sitio quirrgico en
ciruga colorrectal?
Remocin de 1. La depilacin afecta la inci-
vello o pelo dencia de infecciones de sitio
quirrgico?
2. Qu mtodo y qu momento
de realizacin de la depilacin
estn asociados con la reduccin
de infecciones de sitio quirrgico?
Preparacin del Se deben usar solucin alcoho-
sitio de incisin lada antispticas o soluciones
acuosas para las preparaciones de
la piel en pacientes quirrgicos?
y, ms especficamente, debera
usarse soluciones de gluconato de
clorhexidina o yodopovidona?
Uso de antimicro- Se recomienda el uso de antimi-
bianos tpicos crobianos tpicos adems de la
preparacin de la piel comparado
con slo la preparacin de la piel?
Higiene de manos 1. Cul es el tipo de producto
eficaz para la higiene de manos
quirrgica para prevenir infeccio-
nes de sitio quirrgico?
2. Cul es la tcnica eficaz y
la duracin ideal de higiene de
manos en ciruga?
Mantener la ade- Se debe o no mantener el calen- Se sugiere el uso de procedimien-
cuada temperatu- tamiento corporal para disminuir tos y dispositivos de calenta-
ra/normotermia) las infecciones de sitio quirrgico? miento corporal en el quirfano
Recomendacin Evidencia Calidad de la
evidencia
Se sugiere que los antibiticos Condicional Moderada
orales preoperatorios, combinados
con la preparacin del intestino,
deben ser utilizados para reducir
el riesgo de infecciones de sitio
quirrgico en pacientes adultos
sometidos a ciruga colorrectal
electiva
Se recomienda que la sola Alto Moderada
preparacin del intestino (sin
administracin oral de antibiti-
cos) no debe ser utilizado con el
fin de reducir infecciones de sitio
quirrgico en adultos sometidos a
ciruga colorrectal electiva
Se recomienda que en pacien- Fuerte Moderada
tes sometidos a procedimiento
quirrgico, no debe ser eliminado
el cabello o vello. Si es absolu-
tamente necesario, slo debe ser
removido con clipper removedor
quirrgico de vello. El afeitado
est fuertemente prohibido en
todo el tiempo, ya sea preoperato-
rio o en el quirfano
Se recomienda uso de antisptico Fuerte Baja a
a base de alcohol o soluciones moderada
basadas en gluconato de clorhexi-
dina para preparacin de la piel
en el sitio quirrgico en pacien-
tes sometidos a procedimientos
quirrgicos
Se recomienda que no se use la Condicional Muy baja
aplicacin de antimicrobianos
tpicos despus de la prepara-
cin de la piel con el objetivo de
disminuir las infecciones de sitio
quirrgico
Se recomienda realizar la higiene Fuerte Moderada
de manos por frotando con una
adecuado jabn antimicrobiano y
agua o usar una base de solucin
alcoholada antes de ponerse los
guantes estriles
Condicional Moderada
durante la ciruga
con el propsito de reducir infec-
ciones de sitio quirrgico
5
 Acta Peditrica de Mxico
Cuadro 1. Recomendaciones para la prevencin de infecciones1 (Contina en la siguiente pgina)
Tema Pregunta a investigar
Uso de protocolos 1. Si se tienen protocolos para
para el control mantener los niveles de glucosa
intensivo de la en sangre perioperatoria ptimos
glucosa periope- se reducen las infecciones de sitio
ratoria quirrgico?
2. Cul es el nivel ptimo de
glucosa en sangre perioperatoria
en pacientes diabticos y no
diabticos?
Mantener el El uso de un manejo especifico
adecuado volumen de lquidos durante la ciruga
circulante (normo- afecta el riesgo de infecciones de
volemia) sitio quirrgico?
Campos y batas 1. Existe alguna diferencia en las
tasas de infeccin de sitio qui-
rrgico dependiendo del uso de
campos y batas desechables o no?
2. El uso de campos para el
sitio de incisin desechables o
adheribles influye en el riesgo de
infecciones de sitio quirrgico?
Protectores de la El uso de protectores de la herida
herida disminuye las infecciones de sitio
quirrgico en ciruga abdominal
abierta?
Irrigacin de heri- La irrigacin intraoperatoria de la No hay suficiente evidencia para
da quirrgica herida reduce el riesgo de infec-
ciones de sitio quirrgico?
6
2017 enero;38(1)
Recomendacin Evidencia Calidad de la
evidencia
1. Se sugiere el uso de protoco- Condicional Baja
los para el control del nivel de
glucosa perioperatoria en adultos
diabticos y no diabticos que
sern sometidos a ciruga para
reducir el riesgo de infecciones de
sitio quirrgico
2. No se recomienda ningn nivel
ptimo especifico de glucosa por
la falta de evidencia
Se sugiere el uso adecuado de Condicional Baja
manejo de lquidos intraopera-
torios para reducir el riesgo de
infecciones de sitio quirrgico
Se sugiere el uso de campos y Condicional Moderada
batas estriles durante la ciruga
sin importar sean desechables
o no para disminuir el riesgo de
infecciones de sitio quirrgico
Se sugiere no usar el uso de Condicional Baja o muy
campos adhesivos plsticos con o baja
sin antimicrobianos para prevenir
infecciones de sitio quirrgico
Se sugiere considerar el uso de Condicional Muy baja
dispositivos protectores en pro-
cedimientos con heridas limpias
contaminadas, contaminadas y
sucias, de ciruga abdominal para
disminuir la tasa de infecciones de
sitio quirrgico
No hay No hay evi-
recomendar irrigacin con solu- evidencia dencia
cin salina de la herida antes de
cerrar para prevenir infecciones
de sitio quirrgico
Se sugiere considerar el uso Condicional Baja
de irrigacin de la herida con
solucin acuosa de yodopovido-
na antes del cierre para prevenir
infecciones de sitio quirrgico,
particularmente en heridas limpias
y limpias contaminadas
Se sugiere que el uso de irrigacio- Condicional Baja
nes con antibiticos no debe ser
usado con el propsito de preve-
nir infecciones de sitio quirrgico
Editorial

Cuadro 1. Recomendaciones para la prevencin de infecciones1 (Contina en la siguiente pgina)

Tema Pregunta a investigar Recomendacin Evidencia Calidad de la

Uso de apsitos El uso de apsitos profilcticos
profilcticos con con presin negativa de la herida
presin negativa reduce las tasas de infecciones de
en la herida sitio quirrgico comparado con
el uso convencional de apsitos
convencionales?
evidencia
Se sugiere el uso de apsitos Condicional Baja
profilcticos con presin negativa
en pacientes adultos en el cierre
primario de la incisin en heridas
de alto riesgo para prevenir infec-
ciones de sitio quirrgico

Uso de guantes 1. Cundo se recomienda el uso No se dan recomendaciones por No No evidencia

quirrgicos de doble guante?
2. Cul es el criterio para cam-
biar guante durante la ciruga?
3. Qu tipo de guantes deben
usarse?
falta de evidencia respecto al uso evidencia
de doble guantes o cambio de
guantes durante la ciruga o el uso
de un tipo especfico de guantes
como ms efectivo para reducir
el riesgo de infecciones de sitio
quirrgico

Cambio de Debe cambiarse el set del equipo No existe evidencia para reco- No evidencia No evidencia
instrumental de instrumental al cerrar la herida mendar esto
quirrgico entre tejido subcutneo y piel
para disminuir el riesgo de infec-
ciones de sitio quirrgico?

Uso de sutura con Debe usarse sutura con antimi- Se sugiere el uso de sutura con Condicional Moderada
antimicrobianos crobianos? Si la respuesta es s, antisptico con el propsito de
cundo? cmo? reducir el riesgo de infecciones
de sitio quirrgico independiente-
mente del tipo de ciruga
Ventilacin con 1. El uso de flujo laminar en el El uso de flujo laminar no debe Condicional Baja o muy
flujo laminar en quirfano se asocia con reduccin ser usado para disminuir el riesgo baja
quirfano de infecciones de sitio quirrgico? de infecciones de sitio quirrgico
para pacientes con artroplastia
total
2. El uso de ventiladores o enfria- No se formulan recomendacio- No hay No hay
dores incrementa las infecciones nes sobre el uso de ventiladores, evidencia evidencia
de sitio quirrgico? enfriadores o ventilacin natural
3. La ventilacin natural es una por no existir evidencia
alternativa aceptable para la venti-
lacin mecnica?

Medidas preoperatorias e intraoperatorias

Mejorar el apoyo Se debe mejorar el soporte
nutricional nutricional en el paciente para
prevenir infecciones de sitio
quirrgico?
Se sugiere considerar la adminis- Condicional Muy baja
tracin oral o enteral de nutrientes
mltiples mejorados o frmu-
las nutricionales para prevenir
infecciones de sitio quirrgico en
pacientes de bajo peso sometidos
a cirugas mayores

Retirar agentes Se deben retirar los agentes Se sugiere retirar la terapia inmu- Condicional Muy baja
inmunosupresores inmunosupresores en el perio- nosupresora antes de la ciruga
peratorio y esto disminuye las con el objeto de disminuir las
infecciones de sitio quirrgico? infecciones de sitio quirrgico

7
 Acta Peditrica de Mxico
Cuadro 1. Recomendaciones para la prevencin de infecciones1 (Continuacin)
Tema Pregunta a investigar
Oxigenacin Qu tan seguro y efectivo es
perioperatoria aumentar la fraccin inspiratoria
de oxigeno perioperatorio y esto
disminuye las infecciones de sitio
quirrgico?
Medidas postoperatorias
Prolongacin de El continuar la profilaxis antibi-
profilaxis anti- tica reduce el riesgo de infeccio-
bitica nes de sitio quirrgico comparado
con el uso de profilaxis preopera-
toria e intraoperatoria indicada?
Uso de apsitos Se deben usar apsitos especiales
especiales o apsitos estndar estriles para
la prevencin de infecciones de
sitio quirrgico?
Uso de profilaxis 1. En presencia de drenajes, se
en caso de dre- debe dar profilaxis antibitica
naje o un tiempo para prevenir infecciones de sitio
ptimo de retiro quirrgico?
del drenaje
2. Cundo se usan drenajes, qu
tanto tiempo se deben mantener
para minimizar el riesgo de com-
plicacin de infecciones de sitio
quirrgico?
en los que se usen estas recomendaciones en
poblaciones peditricas y su publicacin, para
documentar si pueden ser aplicadas.
Por su evidencia las recomendaciones de esta
gua fueron calificadas como fuertes, cuando
el panel estaba seguro que los beneficios de la
intervencin superaban a los riesgos o "condicio-
nales y cuando se consider que los beneficios
de la intervencin probablemente superaban a
los riesgos. Las recomendaciones se formularon
8
2017 enero;38(1)
Recomendacin Evidencia Calidad de la
evidencia
Se recomienda que el paciente Fuerte Moderada
adulto bajo anestesia general
con intubacin endotraqueal
debe recibir 80% de fraccin de
oxigeno inspiratorio durante el
procedimiento quirrgico y si es
posible inmediatamente en el
postoperatorio durante 2 a 6 horas
para disminuir infecciones de sitio
quirrgico
No debe usarse profilaxis antibi- Fuerte Moderada
tica despus de terminar la ciruga
para prevenir infecciones de sitio
quirrgico
No se sugiere el uso de apsi- Condicional Baja
tos especiales sobre el uso de
apsitos estndar estriles en
cirugas de cierre primario con el
propsito de prevenir infecciones
de sitio quirrgico
La profilaxis antibitica no debe Condicional Baja
ser continuada en la presencia
de drenajes con el propsito de
disminuir infecciones de sitio
quirrgico
Se sugiere remover el drena- Condicional Muy baja
je cuando clnicamente est
indicado. No hay evidencia para
determinar un tiempo de retiro del
drenaje para prevenir infecciones
de sitio quirrgico
por consenso, utilizando las herramientas de
Cochrane para evaluacin de riesgo de sesgo
de estudios clnicos y la escala de calidad de
Newcastle-Ottawa para estudios de cohorte.
El grado de la calidad de la evidencia se ha
clasificado de acuerdo con la documentacin
cientfica que apoya las recomendaciones en
alta si el panel estaba muy seguro de que el
verdadero efecto est cerca de la estimacin del
efecto; moderada si el panel tena una confianza
moderada en que la estimacin del efecto era co-
Editorial
rrecta: el verdadero efecto es probable que est
cerca de la estimacin del efecto pero existe la
posibilidad de que sea sustancialmente diferente;
baja si la confianza del panel en la estimacin
del efecto era limitada: el efecto real puede ser
sustancialmente diferente de la estimacin del
efecto; muy baja si tena muy poca confianza
en la estimacin del efecto: es probable que el
efecto real sea substancialmente diferente de la
estimacin del efecto.
CONCLUSIONES
El objetivo de dar a conocer estas guas es me-
jorar la calidad de la atencin en los pacientes
que son sometidos a procedimientos quirrgicos,
teniendo como efecto secundario el prevenir
las infecciones de sitio quirrgico. La adop-
cin de las directrices por parte de todos los
involucrados: personal de salud, pacientes y
cualquier persona que intervenga directamente
o indirectamente en el proceso, as como los
administrativos que gestionan recursos, es vital, y
una herramienta ms que complementa las listas
de verificacin de ciruga segura, para lograr la
reduccin del riesgo y daos que pueden ser
provocados durante el procedimiento quirrgico.
Por este motivo es por lo que deben difundirse es-
tas guas a todos los niveles y, lo ms importante,
ponerlas en prctica y continuar con la cultura de
seguridad, esperando lograr una atencin segura
y de calidad para los pacientes. Por ltimo, les
invitamos a consultar el documento completo
Consulte Acta Peditrica de Mxico en internet:
www.actapediatrica.org.mx
: actapediatricademexico
en la pgina de la Organizacin Mundial de
la Salud.
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Hilda Guadalupe Hernndez Orozco
Jos Luis Castaeda Narvez
Departamento de Infectologa/
Comit de Infecciones Asociadas a la Salud
Instituto Nacional de Pediatra
wuzhi1916@gmail.com
: @ActaPedMex