Familia 5ºgrado Comision

Trenz Pruca
15 de septiembre de 2014
Medicina de Familia
y Comunitaria
5 Grado en Medicina
2 Semestre
Curso 2014 - 2015

ndice''Medicina'de'Familia'y'Familia'
Tema%1:%Medicina%de%Familia%I.5%
Tema%2:%Medicina%de%Familia%II....13%
Tema%3:%Prctica%y%Atencin%Familiar%I...22%
Tema%4:%Prctica%y%Atencin%Familiar%II.....28%
Tema%5:%Dilemas%ticos%en%Medicina%de%Familia%I38%
Tema%6:%Dilemas%ticos%en%Medicina%de%Familia%II..53%
Tema%7:%Relacin%MdicoFPaciente%I....59%
Tema%8:%Relacin%MdicoF%Paciente%II..64%
Tema%9:%Atencin%del%Mdico%de%Familia%%%en%Situaciones%Especiales72%
Temas%10%y%11:%Toma%de%Decisiones%Clnicas.....87%
Tema%12:%Equipo%de%Atencin%Primaria%de%Salud%y%Sistemas%de%Informacin%en%APS102%
Tema%13:%Atencin%a%la%Mujer....121%
Tema%14:%Atencin%al%Nio%y%al%Adolescente....132%
Tema%15:%Atencin%del%MdF%al%Adulto...140%
Temas%16F17:%Atencin%al%Mayor%en%MdFyC.....151%
Tema%18:%Emergencias%y%Urgencias%Mdicas%Extrahospitalarias..167%
Tema%19:%Atencin%Primaria%de%Salud%%y%Medicina%De%Familia%I.196!
Tema%20:%Atencin%Primaria%de%Salud%y%Medicina%de%Familia%II207%
Tema%21:%Atencin%a%la%Mujer....215%
Tema%22:%Prevenir%y%Promocionar%la%Salud%en%Consulta:%Programas%de%Patologa%Crnica..231%
Tema%23:%Continuidad%Asistencial%I...243%
Tema%24:%Continuidad%Asistencial%II..252%
%
Seminarios%I%y%II:%Resolucin%de%Casos%y%Problemas%sobre%los%Temas%1%y%2..261%
Seminarios%III%y%IV:%Resolucin%de%Casos%y%Problemas%sobre%los%Temas%3%y%4.271%
Seminario%IV:%Relacin%MdicoFPaciente%..283%
Seminario%V%y%VI:%Entrevista%Motivacional.%Resolucin%de%Casos..286%
Seminarios%VII%y%VIII:%Atencin%al%Anciano301%
Seminarios%IX%y%X:%Resolucin%de%CC%y%Tests...315%
Seminarios%XI%y%XII:%Continuidad%Asistencial%I%y%II...326%
!
!
Dr.!Iglesias!Losada! ! !!!!!!!!! !!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! ! !!!!!!!Medicina!de!Familia!I! 1!
Tema!1:!Medicina!de!Familia!I!
Al#principio#de#la#clase,#el#profesor#se#refiri#a#esta#clase#como#muy#light.#
!
En# la# Atencin# Primaria# (AP)# hay# tres# sociedades# de# medicina# de# familia# en# Espaa,# con# intereses# no#
compartidos#lo#que#llev#a#que#no#se#implantara#esta#asignatura#hasta#recientemente.##Las#tres#sociedades#
son:# SemFYC' (la# que# lleva# ms# tiempo# y# tambin# la# que# se# defiende# ms,# ya# que# es# la# que# representa# la#
filosofa# de# la# medicina# de# familia),# Semergen# (sociedad# espaola# de# mdicos# de# atencin# primaria)# y# la#
SEMG,#que#suelen#estar#afiliados#a#los#mdicos#de#atencin#domiciliaria.##
#
Estas# sociedades# tambin# tienen# otra# lucha# entre# ellas,# que# se# han# ideado# las# ctedras# que# no# son#
acadmicas,#cuyos#objetivos#son#relativos,#defienden#los#intereses#de#los#que#los#patrocinan.#Se#lanzaron#a#
los#temas#de#las#ctedras,#se#reunieron#en#Madrid#y#decidieron#montar#unas#bases#de#las#competencias#que#
debieran#adquirir#los#estudiantes#en#las#facultades#espaolas#sobre#la#medicina#de#familia.#Al#final#esto#es#un#
poco#papel#mojado,#donde#lo#que#realmente#interesa#es#que#sea#una#asignatura#valorada#como#las#dems#en#
la#formacin#curricular.#
#
En#cuanto#a#la#asignatura,#es##el#primer#ao#que#se#da#como#obligatoria.#
#
1. BASES!NORMATIVAS!
!
G2051528O#Medicina#de#familia#e#Comunitaria#(Formacin#Clnica#Humana)O#Curso#2014/2015#
Crditos#ECTS:#3##
Clase#Expositiva:#24#horas#
Clase#Seminarios:#12h#
#
Tipo:#Matria#ordinria/Obrigatria/Grado#RD#1393/2007#
Plan#de#Estudios:#Resolucin#17#de#febrero#2001#de#la#Usc#/BOW#03,#marzo,#2011#
Departamentos:#Medicina#
reas:#Medicina##
Centro.#Facultad#de#Medicina#y#Odontologa#
Convocatria:#2semestre#de#Titulaciones#de#Grado/Master#
#
2. JUSTIFICACIN#
#
Ensear# aspectos# de# medicina# que# pueden# ser# aprendidos# y# practicados# en# los# Centros# de#
Salud.#
La#Atencin#Primaria#es#la#puerta#de#entrada#al#sistema#y#supone#un#alta#porcentaje#de#toda#
la#actividad#asistencial.#
Integrar#los#conocimientos#adquiridos#en#las#otras#materias.#
Visin#global#de#los#problemas#de#salud#de#los#pacientes#y#valorar#que#son#algo#ms#que#la###
alteracin#de#diferentes#rganos#o#sistemas.#
Contenidos#tericos#y#prcticos#impartidos#por#mdicos#especialistas#en#Medicina#de#Familia#
e#Comunitaria#con#actividad#profesional#en#el#servicio#Galego#de#salud.#
#
#
#
#
5
!
!
3. OBJETIVOS#
#
3.1$Principales$
Comunicarse#y#relacionarse#eficazmente#con#los#pacientes.#
Centrarse#en#la#atencin#al#paciente,#a#familia,#y#a#la#comunidad.#
Asistencia#continuada#y#longitudinal#del#paciente.#
Integrar# # la# atencin# a# un# paciente# los# conocimientos# adquiridos# en# las# otras#
asignaturas.#
#
3.2$Asociados$
Desarrollo#de#las#actitudes.#
Centrarse#en#la#atencin#al#paciente#y#al#su#entorno.#
Mostrar#respecto#y#consideracin#al#paciente.#
Reflexionar#sobre#la#formulacin#tica#en#situaciones#clnicas#habituales.#
#
3.3$Adquisicin$de$habilidades$
Aprender#a#comunicarse#con#el#paciente,#mediante#la#escucha#activa,#la#informacin#
y#la#negociaciacin.#
Tomar# decisiones# clnicas# y# solucionar# problemas# utilizando# la# historia# clnica# y# los#
medios#diagnsticos#habituales.#
Realizar#exploraciones#clnicas#habituales#en#los#centros#de#salud.#
Aprender#a#valorar#las#pruebas#complementarias#esenciales.#
#
4. DESCRIPTORES!
!
D1.#Medicina#de#familia#(MF)#
D2.#Atencin#primaria#(AP)#
D3.#Entrevista#en#MF#
D4.#El#mtodo#clnico#en#MF#
D5.#Informar#y#negociar#con#el#paciente#
D6.#Atencin#individual#y#diferenciada#
D7.#Familias#desestructuradas#
D8.#Biotica#en#MF#
D9.#rea#de#AP#y#centro#de#salud#
D10.#Equipo#de#AP#:#organizacin#
D11.#Trabajo#en#equipo#
D12.#Sistemas#de#informacin#y#registro#en#AP#
D13.#Toma#de#decisiones#clnicas#
D14.#La#gestin#en#AP#
D15.#Atencin#a#la#Sociedad#
D16.#Atencin#comunitaria#en#AP#
D17.#Atencin#domiciliaria##
D18.#Coordinacin#con#otros#niveles#de#atencin#
D19.#Atencin#urgente#en#AP#
D20.#Planificacin#e#programacin#de#Salud#
D21.#Cualidad#Asistencial#en#AP#
D22.#Medicina#basada#en#la#Evidencia#
D23.#Nuevas#tecnologas#en#AP#
#
6
!
!
El#objetivo#de#esta#especialidad#es#centrarse#en#la#visin#global#del#individuo#y#de#su#entorno.#
#
5. PROGRAMA!TEORICO.!24!HORAS!DE!CLASE!EXPOSITIVAS!
#
Modulo$I$
Tema1O#Medicina#de#Famlia#(MF)#I#
# Introduccin#a#la#MF#
## MF#y#AP#
# El#mdico#de#familia#y#su#perfil#profesional#
#
Tema2O#Medicina#de#Familia#(MF)#II#
# El#modelo#biomdico#y#el#modelo#holstico#de#salud#
# Abordaje#biopsicosocial#
#
Tema3O#Prctica#de#Atencin#Familia#I#
La#familia#como#unidad#de#atencin#
La#familia#como#determinante#de#salud#e#enfermedad#
Conceptos#e#instrumentos#de#Atencin#Familiar#
#
Tema#4O#Prctica#y#Atencin#Familiar#II#
# Funcin#y#disfuncin#familiar#
# Acontecimientos#vitales#estresantes#
Atencin#familiar#en#el#paciente#terminal#y#en#el#duelo#
#
Tema5O#Dilemas#ticos#en#MF#I#
# Dilemas#ticos#cotidianos#en#la#prctica#de#la#MF#
#
Tema#6O#Dilemas#ticos#en#MF#II#
# Decisiones#compartidas#con#el#enfermo#y#familia#
# La#equidad#como#problema#tico#
'
'
Mdulo$II$
Tema#7O#Relacin#mdicoOpaciente#en#MF#I#
# Proceso#de#la#comunicacin#humana#
# El#papel#del#medico#
# Entrevista#clnica#en#MF#
#
Tema8O#Relacin#mdicoOpaciente#en#MFII#
# Habilidades#en#la#entrevista##
# Tipos#y#partes#en#la#entrevista#
# Entrevista#semiestructurada#
#
Tema#9O#Pacientes#en#situaciones#especiales#
Bases#y#tcnicas#para#la#negociacin#con#paciente#
Entrevista#Motivacional#
Paciente#con#problemas#de#integracin#
Atencin#al#paciente#inmigrado.#Medicina#sin#fronteras#
Dar#malas#noticias#
#
7
!
!
Tema#10O#Toma#de#decisiones#clnicas#en#MF#I#
############Proceso#diagnsticoOteraputico#en#Medicina#de#Familia#
############Lista#de#problemas#y#arboles#de#decisin#
#
Tema#11O#Toma#de#decisiones#clnicas#en#MF#II#
############Uso#racional#del#medicamento#y#de#medios#diagnsticos.#
############Diferencias#en#el#comportamiento#clnico#de#los#mdicos.##
############Estrategias#de#calidad#asistencial#en#Atencin#Primaria.#
#
Tema#12O#Equipo#Atencin#Primaria#de#Salude#y#Sistemas#de#informacin#en#APS#
############Trabajo#en#equipo#e#multidisciplinar.#
############Equipo#de#Atencin#Primaria.#
############Sistemas#de#informacin#y#registro#en#Atencin#Primaria#
############Informatizacin#de#la#historia#clnica#en#Atencin#Primaria#
#
Tema#13O#Atencin#a#la#mujer#
##########Patologas#agudas#y#crnicas#ms#frecuentes#
##########La#mujer#maltratada:#diagnostico#precoz#y#conducta#a#seguir#
##########La#mujer#como#cuidadora#de#la#salud#
##########La#salud#de#la#mujer#trabajadora#
#
Tema#14O#Atencin#al#nio#y#al#adolescente#
#########Patologas#agudas#y#crnicas#ms#frecuentes#
#########Maltrato#en#los#nios:#diagnstico#precoz#y#conducta#a#seguir#
#########Influencia#sobre#la#salud#de#la#familia,#e#escuela#y#el#tiempo#libre#
########Comportamientos#de#riesgo#en#adolescentes#
#
Tema#15O#Atencin#al#adulto#
########Patologas#agudas#y#crnicas#ms#frecuentes#
########Influencia#sobre#la#salud#del#ambienten#familiar#y#del#medio#laboral#
########Problemas#especficos#
#
Tema#16O#Atencin#al#anciano#
#######Patologas#agudas#y#crnicas#ms#frecuentes#
#######Crisis#en#la#viejez.##Lacer#y#jubilacin#
#######Enfermo#incapacitado#y#terminal#
#
Tema#17O#Atencin#al#anciano#II#
#######El#anciano#institucionalizado#
#######Valoracin#integral#geritrica#
#######La#medicacin#en#el#paciente#anciano#
#
Tema#18O#Urgencias#y#Urgencias#en#APS#
#######Urgencias#e#Urgencias#en#Atencin#Primaria#
#######Organizaciones#No#Gubernamentales#(ONGs)#Mdicas#
#
Tema#19O#Atencin#Primaria#de#Salud#y#MF#I#
########Papel#do#mdico#de#familia#no#modelo#de#APS#
########Participacin#da#comunidad#
########El#Centro#de#Salud#y#el#Distrito#de#Atencin#Primaria#
#
8
!
!
Tema#20O#Atencin#Primaria#de#Sade#e#MF#II#
#######Conceptos,#tipos#y#niveles#
#######Identificacin#y#priorizacin#de#necesidades##
#######Planificacin#de#Programas#de#Salud#
#
Tema#21O#Prevenir#y#promocionar#la#salud#en#Consulta#I#
#######Planificacin#familiar#y#Control#de#Embarazo#
######Control#del#nio#sano#y#Salud#escolar#
#
Tema#22O#Prevenir#y#promocionar#la#salud#en#Consulta#II#
########Programas#de#Patologas#crnicas#
########Prevencin#y#promocin#de#la#salud#en#consulta#y#en#domicilio#
#
Tema#23O#Continuidad#Asistencial#I#
######Continuidad#Asistencial#
######Atencin#domiciliaria#y#hospitalizacin#a#domicilio.#
#
Tema#24O#Continuidad#Asistencial#II#
######Coordinacin#coa#Atencin#Hospitalaria#
######Interconsulta#e#derivacin#
######Servicios#Sociales,#grupos#de#autoayuda#y#de#autocuidados#
#
La#asistencia#del#mdico#de#familia#a#los#nios#es#muy#puntual,#slo#en#los#casos#en#los#que#el#pediatra#no#
est,#pero#es#excepcional.#
#
6. SEMINARIOS.!12!HORAS!
!
Van#a#ser#por#la#tarde,#y#se#van#a#dividir#entre#el#Prof.#Iglesias#y#el#Prof.#Nieto.#
#
S1.#Resolucin#de#casos#y#problemas#sobre#los#temas##1#y#2#
S2.#Resolucin#de#casos#y#problemas#sobre#los#temas#3#y#4#
S7.#Resolucin#de#casos#y#problemas#sobre#los#temas#13#,#14#y#15#
S10.#Resolucin#de#casos#y#problemas#sobre#los#temas#20,21#y#20#
S11.#Resolucin#de#casos#y#problemas#sobre#los#temas#23#
S12.#Resolucin#de#casos#y#problemas#sobre#los#temas##24#
##
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9
!
!
7. METODOLOGA!DOCENTE!
#
7.1$Programa$Terico$
Los#contenidos#de#esta#materia#se#impartirn#en#clases#tericas,#incorporando#durante##su#
desarrollo#la#discusin#de#los#temas#dados.#
#
#
7.2$Seminarios$
Los#seminarios#constituyen#una#forma#prctica#y#participativa#de#la#aplicacin#de#los#
contenidos#tericos#de#las#clases#expositivas#que#abarcan#los#distintos#mdulos#del#temario.#
#
El#enfoque#en#la#resolucin#de#problemas#de#la#salud#en#el#mbito#de#la#AP#constituir#el#eje#
fundamental#de#los#seminarios.#
#
Abordaje#a#la#resolucin##de#problemas#con#casos#reales#o#simulados.#
#
Participacin#activa#de#alumnos.#
#
8. EVALUACIN!
$
8.1$Parte$terica$
Examen:#50#preguntas#tipo#test#de#respuesta#nica#
Contenidos:#los#expuestos#en#las#clases#tericas#
Evaluacin:#valor#de#las#preguntas#tipo#test#
# 1#punto#por#correcta#
# 0#puntos#sin#contestar#
# O0,25#cada#respuesta#incorrecta#
#
8.2$Parte$seminarios#
O#2#casos#problemas#a#resolver#con#contestacin#de#10#preguntas#encadenadas.##
O#Los#casos#se#valoran#hasta#15#puntos#por#cada#caso.##
O#La#participacin#activa#del#alumno#y#asistencia#a#clases#y#seminarios,#esto#se#tendr#en#cuenta#
para#la#evaluacin#final#de#cada#alumno.#
#
El#profesor#dice#que#cree#que#este#ao#no#se#har#as#esta#parte,#ya#que#somos#muchos#alumnos#
matriculados.#Se#hizo#el#ao#pasado#porque#eran#muy#pocos#alumnos.#
#
8.3$Valoracin$global$$
Aprobado:#>#50#puntos#
Notable:#>#70#puntos#
Sobresaliente:#>#85#puntos#
#
Dice# que# no# va# a# pasar# lista# en# clase,# pero# s# en# los# seminarios# que# simplemente# valdrn# para#
compensar#un#poco#la#nota#y#repartir#los#sobresalientes#y#las#matrculas#de#honor#ya#que#la#materia#
total#corresponder#slo#85#puntos#de#los#100#total.#
#
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10
!
!
9. REFERENCIAS!
#
El#profesor#dice#que#es#suficiente#con#el#contenido#que#nos#dan#en#clase.#
Bsica#
Serrano'M,'Casado'V,'Bonal'P.'Medicina'de'Familia.'Gua'para'estudantes.'Ed.'Ariel.'
Barcelona.2005.'
McWhinney#I.#Medicina#de#Familia.#Mosby/Doyma#Libros.#Barcelona#1994.#
Taylor#RB.#Medicina#de#Familia:#principios#e#prctica.#Ed#Doyma.#Barcelona#1991.#
Martn#A,#Cano#JF.#Atencin#Primaria:#Conceptos,#organizacin#e#prctica#
clnica.#4#Edicin.#Harcourt#Brace.#Barcelona.#1999.#
Da#Revilla#L.#Conceptos#e#instrumentos#da#Atencin#Familiar.#Ed#Doyma.#Barcelona#1994.#
Borrel#i#Carrri#F.#Manual#de#entrevista#clnica.#Ed#Doyma.#Barcelona#1989.#
McDaniel#S,#Campbell#T,#Seaburn#D.#Orientacin#Familiar#en#Atencin#Primaria.#SpringerOVerlag#
Ibrica.#Barcelona#1998#
#
Complementaria#
Gmez#T,#Ceitlin#J.#Medicina#de#Familia:#a#clave#dun#novo#modelo.#Ed.#IM&C.#Madrid#1997.#
Contel#JC,#Gen#J,#Peya#M.#Atencin#domiciliaria:#organizacin#e#prctica.#
SpringerOVerlag#Ibrica.#Barcelona#1998.#
Curral#C.#O#razonamiento#mdico.#Daz#de#Santos,#Madrid#1994.#
Vallejo#F.#Manual#do#Residente#de#Medicina#Familiar#e#Comunitaria#(2#
Edicin).#Ed.#IM&C.#Madrid#1997.#
Da#Revilla#L.#A#consulta#do#Mdico#de#Familia:#a#organizacin#na#prctica#diaria.#Madrid#:#CEA;#1992.#
Torre#J.A.#Implantacin#do#ensino#da#Medicina#de#Familia#en#Europa#no#EEES#(Plan#Bolonia).#
Memoria#ano#sabtico.#Departamento#de#Medicina.#Universidade#de#Santiago#de#Compostela.#Xuo#
2010#
#
Recomienda#libros#pero#dice#que#no#los#siguen,#pero#que#s#son#vlidos#para#consultar#y#completar.#
#
#
10. CUADRO!DE!PROFESORES!
#
Gonzlez#Quintela#Arturo.#Medicina#interna#CHUS.#Coordinador'de'MFeC'
Verde#Remeseiro#LuisO#Director#Xerente#del#CHUS#
Iglesias#Losada#Ricardo#
Nieto#Pol#Enrique#
Ayape#Amigot#Francisco#Javier#
Sueiro#Justel#Jesus#
Lpez#Prez#Jos#Manuel#
Cebreiro#Suarez#Mara#Consuelo#
F.#Tato#Mara#Jess#
Fernndez#Merino#Carmen#
#
#
#
#
#
#
11
!
!
11. ROTACIN!EN!MEDICINA!DE!FAMILIA!Y!COMUNITARIA!
!
La# filosofa# de# esta# asignatura# es# que# se# complementa# la# parte# expositiva# de# Quinto# con# la# parte#
prctica#de#Sexto.#
#
6Grado/Master#de#medicina##
Crditos#ECTS:#6#
Clnicos#EEES:#134#
Departamentos:#Medicina#
reas:#Medicina#
#
Objetivos#de#la#materia:#Incorporar#valores#profesionales#de#comunicacin#asistencial,#razonamiento#clnico,#
gestin#clnica#y#juicio#crtico.#Atencin#a#los#problemas#de#salud#ms#prevalentes#en#las#reas#de#Medicina#
Familiar#y#Comunitaria#
#
Tiempo#de#estudio#y#trabajo#personal:#Estancia#de#3#semanas#consecutivas#en#un#Centro#de#Salud#(consulta#
de#Medicina#General),#realizando#un#mnimo#de#3#guardias#
(Horario# de# 8:00# a# 15:00# horas# de# lunes# a# viernes)# a# las# que# hay# que# aadir# 7# horas# por# cada# guardia#
realizada#(de#15:00#a#22:00#horas)#
#
#
#
La#historia#clnica#estructurada#no#es#una#historia#normal,#sino#que#a#dems#del#paciente#se#refiere#su#
entorno#y#otros#aspectos.#
#
#
Segn#el#profesor#era#una#necesidad#integrar#esta#asignatura#en#el#programa.#
#
12
!
!
Dr.!Iglesias!Losada! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! ! !!!!!!!!Medicina!de!Familia!II!!!!!! 1
Tema%2:%Medicina%de%Familia%II%
LA%ATENCIN%PRIMARIA%(AP)%
Proporciona! una! atencin( integral( y( continuada! en! el! tiempo! a! individuos,! familias! y! comunidad,!
independientemente!de!su!edad,!sexo!o!enfermedad.!Es!gratuita!para!cualquier!persona!que!viva!aqu,!slo!
tiene! que! estar! empadronado.! Hay! que! atender! al! individuo! situndolo! en! los! entornos( familiar( y(
comunitario! porque! ahora! se! ve! mucha! patologa! condicionada! por! el! entorno! (alteraciones! en! el! mbito!
laboral,!familiar).!!
!
Sistema(nacional(de(salud:(modelo(pblico(integrado(
En! Espaa! las! Comunidades! autnomas! tienen! transferidas! las! competencias! en! sanidad! y! un! Consejo!
interterritorial!se!ocupa!de!la!financiacin:!
La!poblacin,!los!usuarios!del!Sistema!nacional!de!salud,!pagan!unos!impuestos!y!cotizaciones!al!Estado!que!
elabora! unos! presupuestos! generales! que! se! reparten! a! las! comunidades! autnomas,! que! dividen! esta!
financiacin!en!dos!niveles:!proveedores!de!1!nivel!(atencin!primaria)!y!de!2!nivel!(hospitales,!que!son!los!
que!se!llevan!la!mayora!del!dinero).!
(
Organizacin(sanitaria(gallega(
S Consellera!de!sanidad!(Financiacin!y!Autoridad!sanitaria)!
a) SERGAS:!Divisin!de!asistencia!sanitariaS!aseguramiento!y!compra!de!servicios!y!provisin!de!
servicios!sanitarios.!
b) Gerencias!integradas,!especializada/primaria:!distribuye!el!dinero!entre!hospitales,!unidades!
de!atencin!primaria!y!servicios!de!atencin!primaria.!
Galicia!tiene!11!reas!de!salud!con!un!hospital!de!referencia!y!7!reas!de!atencin!primaria.!
Estructura! organizativa! de! gestin! integrada! del! rea! de! Santiago:! Es! una! de! las! reas! con! ms! extensin,!
asistencialmente.!
S 444846!ciudadanos!con!tarjeta!sanitaria!
S 44!concellos!
S 72!centros!de!salud/consultorios!
S 17!puntos!de!atencin!continuada!
S C.H.!Universitario!de!Santiago!
S Hospital!Comarcal!de!Barbanza!
Unidades(de(atencin(primaria(
S Estructura!de!Salud!Organizativa!BSICA.!
S Mximo!de!20000!habitantes!(no!se!cumple!en!la!realidad).!
S Jefe!de!Unidad:!mdico!nombrado!por!el!SERGAS.!
S Mdicos,! ATS! y! personal! no! sanitario:! el! SERGAS! decide! cunto! personal! se! necesita! en! cada!
municipio.! La! OMS! recomienda! que! cada! mdico! tenga! como! mximo! ratios! de! 1200S1300!
pacientes!(l!tiene!sobre!1500S1600!actualmente).!!
Funciones:!
S Educacin!para!la!salud!
S Trabajo!comunitario!
S Promocin,!prevencin!y!asistencia!sanitaria!
S JurdicoSadministrativas!
13
!
!
Servicios(de(atencin(primaria(
- Nivel!organizativo!superior!de!gestin,!planificacin!y!apoyo.!
3!Ubicados!en!el!C.!salud!ms!idneo.!
S!Jefe!de!servicioSjefatura!de!servicio!(rgano!superior).!
S!Coordinador!de!enfermera.!
S! Mnimo! de! 15! y! mximo! de! 45! profesionales.! Aqu! en! Santiago! hay! cuatro! servicios.! Tericamente! estos!
servicios!deberan!estar!dotados!de!unas!unidades!de!apoyo.!
Unidades!de!apoyo:!bucodental,!psicoprofilaxis!obstrtica,!salud!mental,!fisioterapia,!COF,!tcnico!de!salud,!
asistente!social!y!farmacia.!Estas!unidades!de!apoyo!deberan!existir!en!todos!los!centros!pero!en!Santiago!
slo!las!tiene!el!centro!de!Fontias,!que!es!el!de!referencia!para!toda!la!ciudad!produciendo!la!saturacin!del!
servicio.!
Funciones!especficas:!
S Diagnstico!de!salud.! S Formativas.!
S Programas!de!salud!y!calidad! S Objetivos!anuales!y!memoria!anual.!
asistencial.!
En!Galicia!hay!aproximadamente!2000!mdicos!de!AP,!1800!de!ellos!con!plaza!en!propiedad!y!unos!200!con!
divisas!de!contratacin!haciendo!sustituciones.!El!SERGAS!en!total!tiene!unos!30000!empleados.!La!oferta!de!
empleo!pblico!saca!a!oferta!plazas!ocupadas!por!profesionales!interinos!sin!crear!nuevas!plazas.!
En!Galicia!hay!382!centros!de!salud.!!
14
!
!
Los!municipios!no!tienen!competencias!sobre!asistencia!sanitaria!excepto!en!salud!pblica!(aguas).!Algunos!
municipios! hicieron! consultorios,! en! la! actualidad! hay! 111! (en! Teo! hay! 5! an),! que! ocasionan! distorsin! y!
dificultan! el! trabajo! interdisciplinar.! Antes! los! mantenan! los! municipios,! pero! ahora! el! encargado! es! el!
SERGAS.!
Determinantes(de(salud(y(afectacin(de(los(recursos(
(
DETERMINANTE( INVERSIN(
(Probabilidad*de*que*la*persona*enferme*por*l)*
Biologa(humana(27%( 69%!
Entorno(19%( 16%!
Estilo(de(vida(43%( 15%!
Sistema(de(cuidados(11%(( 90%!SS!hospitales!
(
Informe(Lalonde((ministro(canadiense).(1974.(
!
Demanda(y(consumo(de(servicios(
En!AP:!
S Demanda!pura:!25%!S>!oferta!dependiente.!
S Crnicos! y! salud! mental:! 50%! S>! programa! dependiente! (controles! cada! poco! de! los! enfermos!
crnicos).!
S Actividad!administrativa!(recetas,!informes,!bajas):!25%!S>!gestin!dependiente.!Esto!se!mejor!
con!los!nuevos!mtodos!informticos.!
S El!20%!de!la!poblacin!consume!el!80%!de!los!recursos.!Problema!porque!mucha!gente!no!va!al!
mdico!pero!tienen!diabetes!o!colesterol!alto.!
En!el!sistema!sanitario!(sobre!todo!en!hospitales),!el!4%!de!la!poblacin!consume!el!50%!de!los!recursos.!
De!lo!que!entra!en!Urgencias!slo!el!15%!es!urgente.!
El! 90%! de! los! problemas! de! salud! dependen! de! la! atencin! primaria,! ya! que! tras! la! estabilizacin! se!
controlan!y!se!les!hace!el!seguimiento!en!el!mdico!de!cabecera.!
(
El(mdico(de(familia((
Mdico!que!presta!cuidados!de!salud!continuos!e!integrales!en!el!contexto!de!la!familia,!sin!limitaciones!por!
edad! o! sexo! del! paciente! o! el! tipo! de! problema! que! presenta,! sean! estos! biolgicos,! psicosociales,! del!
comportamiento!o!cualquier!combinacin!de!ellos.!
S Atencin!integral!y!continuada.!
S Sin!lmites!de!edad,!sexo,!raza,!religin,!cultura,!clase!!social!o!diagnstico.!
S En!el!contexto!de!la!familia!y!de!la!comunidad.!
S Proporciona!la!mayor!parte!de!la!atencin!que!necesita!el!individuo.!
S Atencin!directa!o!a!travs!de!otros!profesionales.!
S Responsable!de!la!salud!del!individuo,!la!familia!y!la!comunidad.!
%
%
%
%
15
!
!
EVOLUCIN%HISTRICA%DE%LA%MEDICINA%DE%FAMILIA%
EEUU!y!Gran!Bretaa!fueron!los!primeros!en!institucionalizar!a!los!mdicos!de!AP.!
!
! 1815( En!GB!se!crea!la!figura!del!mdico!general!(mdico,!cirujano,!obstetra!y!
boticario).!
1947( Academia!americana!de!prctica!general.!
1952( Royal!College!of!General!Practitioners!(GB).!
1966( Informe! Willard! (USA):! disconforme! con! la! medicina! predominante:! la!
especializacin! lleva! a! una! fragmentacin! del! paciente.! Concepto! de!
Medicina! de! Familia:! atencin! mdica! de! calidad,! humanizada! e!
integradora!de!la!persona!(modelo!biopsicosocial).!
1969( Creacin!en!USA!de!la!especialidad!de!MF.!
1970( Constitucin!de!la!WONCA!(World!Organization!of!Family!Doctors)!
1978( Conferencia! de! AlmaSAta! (OMSSUNICEF):! la! atencin! primaria! de! salud!
como!piedra!angular!del!sistema!sanitario!mundial.!
1986( UE! establece! la! necesidad! de! una! formacin! especfica! de! al! menos! 2!
aos!para!trabajar!en!atencin!primaria.!!
1995( La!UE!hace!obligatorio!lo!anterior!para!trabajar!en!la!sanidad!pblica.!
!
Evolucin(histrica(de(la(medicina(de(familia(en(Espaa(
S 1978: se crea la especialidad de MFyC (Medicina de Familia y Comunitaria).!
S 1979: residentes de MFyC.!
S 1981: centros de salud.!
S 1983: unidades docentes de MFyC: docencia e investigaci n en MFyC.!
S 1990: la UE reconoce la MFyC como la nica v a para la formaci n espec fica del
M dico de Atenci n Primaria.!
La(especialidad(de(medicina(de(familia(y(comunitaria(
S Convocatoria!MIR!anual.!
S 4!aos!de!formacin!desde!el!2002.!Antes!eran!3!aos!de!formacin!especializada.!
S Rotacin!por!servicios!hospitalarios.!
S Rotacin!por!centros!de!salud.!
S Rotacin!por!061.!
Programa!de!docencia!(aprobado!en!2002!por!la!Comisin!Nacional!de!la!Especialidad!de!Medicina!Familiar!y!
Comunitaria):!
S Cursos!tericos!
S Cursos!de!habilidades!
S Sesiones!clnicas!
S Trabajos!de!investigacin!
(
(
(
(
16
!
!
Rotaciones:(
S 1er!ao!
3!meses!en!atencin!primaria,!de!preferencia!al!inicio.!!
6! meses! en! medicina! interna! (18! das! de! vacaciones,! parte! proporcional! por! 7! meses!
trabajados).!!
2!meses!en!dermatologa.!
1!mes!en!radiologa.!
S 2!ao!
2!meses!en!atencin!primaria!(opcin!en!CAP!rural).!
1!mes!de!libre!eleccin!(atencin!primaria!o!libre!eleccin!a!decisin!del!tutor).!
2! meses! en! ginecologa! (30! das),! obstetricia! (15! das)! y! planificacin! familiar! (15! das),!
preferencia!conjunto!continuo!de!atencin!a!la!mujer.!
1! mes! en! oftalmologa! y! 1! mes! en! otorrinolaringologa! (conjunto! continuo! de! mdicoS
quirrgicas).!
1!mes!de!cardiologa,!1!mes!de!neurologa!y!1!mes!de!reumatologa!(conjunto!continuo!
de!mdicas).!
1!mes!de!libre!eleccin.!
1!mes!de!vacaciones.!
S 3!ao!
3!meses!de!atencin!primaria.!
3! meses! de! pediatra! en! primaria! (de! hecho! a! los! nios! con! patologas! leves! se! les!
debera!ver!en!atencin!primaria,!y!reservar!los!pediatras!para!las!graves).!
2!meses!de!psiquiatra!en!unidad!de!salud!mental.!
1!mes!de!libre!eleccin.!
2!meses!de!hospitalizacin!domiciliaria.!Coincidente:!1!da!por!semana!(1!mes:!UCA,!2!
mes:!Ciruga!Plstica).!
1!mes!de!vacaciones.!
S 4!ao!!
11!meses!en!atencin!primaria!(excepcional!y!a!propuesta!del!tutor,!posibilidad!de!hasta!
1!mes!de!libre!eleccin).!
Hasta! 4! meses,! dentro! de! los! 11! de! atencin! primaria,! de! emergencias! (061).! Seran! 8!
turnos!de!12!horas!en!SVBA!y!5!turnos!de!7!horas!en!CCUS.!
1!mes!de!vacaciones,!de!preferencia!coincidiendo!con!las!del!tutor.!
(
Libres(elecciones:!
S! ! Complementarias! a! Mdicas! (eleccin! entre):! alergia,! endocrinologa,! digestivo,! neumologa,! oncologa,!
hematologa,!otras!no!contempladas!(dentro!de!nuestra!rea!sanitaria,!con!contenidos!especficos!de!AP!o!
externas,!por!no!estar!disponible!en!el!rea!sanitaria,!pero!dirigida!especficamente!a!AP).!
S! Complementarias! a! MdicoSquirrgicas! (eleccin! entre):! traumatologa,! rehabilitacin/fisioterapia,!
urologa,! otras! no! contempladas! (dentro! de! nuestra! rea! sanitaria! con! contenidos! especficos! de! AP! o!
externas,!por!no!estar!disponible!en!el!rea!sanitaria,!pero!dirigida!especficamente!a!AP).!
S! ! ! Complementarias! a! Psiquiatra! (eleccin! entre):! UMAD,! UTA,! psicogeriatra,! unidad! de! trastornos!
alimentarios!(HPC),!otras!no!contempladas!(dentro!de!nuestra!rea!sanitaria!o!externas).!
S! ! Otras! complementarias! a! AP! (eleccin! entre):! unidad! tcnica! de! salud! pblica! (gerencia! AP),! unidad! de!
investigacin!(HCU),!otras!no!contempladas!(dentro!de!nuestra!rea!sanitaria!o!externas).!
17
!
!
Guardias:(
1er!ao!
S 1!guardia/mes!en!atencin!primaria!(PAC)!durante!los!12!meses.!
S 4!guardias/mes!en!urgencias!hospitalarias!durante!los!12!meses.!
2!ao!
S 1!guardia/mes!en!el!PAC!durante!11!meses.!
S 4!guardias/mes!en!urgencias!hospitalarias!durante!7!meses.!
S 4!guardias/mes!en!ginecologa!y!obstetricia!durante!2!meses!(coincidiendo!con!rotacin).!
S 4!guardias/mes!en!traumatologa!durante!2!meses.!
3!ao!
S 1!guardia/mes!en!el!PAC!durante!11!meses.!
S 4!guardias/mes!en!pediatra!durante!3!meses!(coincidiendo!con!rotacin).!
S 4!guardias/mes!en!urgencias!hospitalarias!durante!8!meses.!
4!ao!
S 4!guardias/mes!en!el!PAC!durante!11!meses.!
S 1!guardia/mes!en!crticos!y!monitores!durante!11!meses.!
!
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!
!
7! reas! de! atencin! primaria! ! 7! unidades! docentes:! Ferrol,! A! Corua,! Santiago,! Pontevedra,! Vigo,! Lugo! y!
Ourense.!
La!unidad!docente!se!compone!de!coordinador!de!la!unidad,!tutores!docentes!acreditados,!responsables!de!
la!docencia!de!los!centros!de!salud,!tcnico!de!salud!y!secretario/a.!
La!comisin!gestora!se!compone!de!coordinador!de!la!unidad!docente,!responsables!docentes!de!centros!de!
salud,!coordinador!de!docencia!especializada,!representantes!de!residentes!(R1,!R2,!R3,!R4),!tcnico!de!salud!
y!director/a!asistencial!de!rea!sanitaria.!!
(
Programa(de(formacin(MIR/MFyC:(
Unidad!docenteScomisin!gestora.!Funciones:!!
S Planificacin!de!la!docencia!y!actividades.!
S Control!y!seguimiento!de!las!rotaciones.!
S Evaluacin!continuada!de!la!formacin.!
S Evaluacin!final!de!la!formacin!de!los!residentes.!
S Acreditacin!y!reacreditacin!de!tutores.!
S Auditora!de!la!actividad!docente!de!la!unidad,!en!reuniones!de!la!comisin!gestora!y!encuestas!de!
evaluacin!de!los!residentes.!
(
La(enseanza(de(la(atencin(primaria(en(las(facultades(de(medicina(
S Es!una!necesidad.!
S Visin!integradora!de!la!salud!(entornoSfamiliar,!individuo!y!entornoScomunitario).!
S rea!de!conocimiento!diferenciada.!
S Asignatura!diferenciada!(obligatoria!y!optativa).!
S ltimos!cursos!de!la!licenciatura!de!medicina.!
!
PERFIL%PROFESIONAL%DEL%MDICO%DE%FAMILIA%
La! atencin! primaria! es! la! puerta! de! entrada! al! sistema! (accesibilidad! y! longitudinalidad! asistencial).! En! el!
EAP!(Equipo!de!Atencin!Primaria)!el!protagonismo!lo!tiene!el!mdico!de!familia.!Debemos!prestar!atencin!
al!individuo,!a!la!familia,!a!la!comunidad,!docencia!e!investigacin!y!reas!de!apoyo.!
(
Atencin(al(individuo(
S El!mdico!de!familia!realiza!una!atencin!clnica!efectiva!y!eficiente.!
S Diagnstico! y! tratamiento! de! problemas! clnicos! frecuentes,! de! hecho! la! mayor! parte! de! los!
problemas!de!salud!se!resuelven!en!atencin!primaria.!
S Atiende!problemas!de!salud!agudos,!crnicos!y!urgencias!(consulta!y!domicilio).!
S Colabora!con!otros!especialistas!e!instituciones.!
S Etapas!del!ciclo!vital!e!historia!natural!de!la!enfermedad.!
S Curacin,!prevencin,!promocin!y!rehabilitacin.!
S Consejo!mdico!y!promueve!autocuidados.!
S Numerosos!problemas!son!mezcla!de!factores!fsicos,!psicolgicos!y!sociales!(modelo!biopsicosocial).!
Actividades:!
S Entrevista!clnicaS!tcnicas!de!comunicacin!que!facilitan!la!recogida!de!informacin!y!la!motivacin.!
Es!una!herramienta!fundamental!del!mdico!de!familia.!
S Historia!clnica!de!atencin!primariaS!orientada!por!motivos!de!consulta!y!problemas.!
19
!
!
S Recursos!diagnsticos!adecuados!al!entorno!profesional.!
S Atencin!clnicoSteraputica!en!consulta!a!demanda,!programada!y!de!urgencia.!
S Atencin!a!pacientes!con!enfermedades!raras!y!problemas!poco!comunes.!
S Interconsultas:! colaboracin! con! otros! especialistas! y! profesionales! sanitarios! para! garantizar! la!
continuidad! asistencial.! Las! interconsultas! se! realizan! de! 3! maneras:! teleconsulta! (el! especialista!
contesta),!consulta!de!1!visita,!consulta!derivada!urgente.!!
S Atencin!al!nio!y!adolescente,!a!la!mujer,!al!paciente!en!situacin!terminal,!integral!al!anciano.!
S Medicina!clnica!preventiva:!actividades!preventivas!integradas!en!la!prctica!clnica!habitual.!
Atencin(a(la(familia(
El!individuo!y!la!familia!son!la!base!de!la!medicina!familiar.!
La!familia!es!un!recurso!fundamental!en!la!salud!de!sus!componentes:!cuidado!y!resolucin!de!problemas,!
generadora!de!enfermedad!y!perpetuadora!de!sntomas,!hbitos!de!vida!inadecuados!y!conductas!de!salud!
errneas.!
Peridicamente! sometida! a! crisis! a! lo! largo! de! su! ciclo! vital! por:! estructura,! crecimiento,! maduracin,!
enfermedad!o!muerte.!
El!mdico!de!familia!est!en!una!posicin!privilegiada!para!detectar!e!intervenir!!y!fomentar!el!papel!de!la!
familia!como!preservadora!de!la!salud!de!sus!miembros.!
Actividades:!!
S Recoger!informacin!sobre!estructura!y!composicin!familiar:!antecedentes!patolgicos!familiaresS
genograma.!
S Explorar!factores!que!determinen!una!mala!adaptacin!familiar!a!problemas!de!salud.!
S Apoyar!a!cuidadores!principales!(principal!recurso!de!la!familia!ante!los!problemas!de!salud).!
S Detectar!disfunciones!familiares.!
S Considerar!el!ciclo!vital!familiar.!
S Realizar!una!intervencin!familiar.!
Atencin(a(la(comunidad(
Prcticamente!no!se!hace!por!la!sobrecarga!asistencial.(
S Conocer!los!problemas!de!salud!de!la!comunidad!y!sus!recursos!sanitarios.!
S Conocer!la!poblacin!en!riesgo.!
S Los!estilos!de!vida!y!los!factores!sociales!y!medioambientales!requieren!acciones!comunitarias.!
S Disciplinas:!epidemiologa,!estadstica,!sociologa,!economa!y!antropologa.!
S Actividades:!
Planificacin!sanitaria:!
Anlisis!de!las!necesidades!y!recursos.!
Priorizacin.!
Planificacin!de!programas.!
Metodologas!de!evaluacin.!
Participacin!comunitaria:!la!salud!no!es!una!responsabilidad!exclusiva!de!los!mdicos!ni!del!
sistema! sanitario.! Hay! que! mentalizar! al! paciente! para! que! no! descargue! toda! la!
responsabilidad!en!su!mdico,!hay!que!autorresponsabilizarlos!de!sus!problemas!de!salud.!
Coordinacin!con!sectores!distintos!al!sanitario.!
Conocer! la! existencia! de! recursos! comunitarios! utilizables! en! el! proceso! teraputico:!
voluntariado!y!grupos!de!autoayuda.!
20
!
!
Docencia(
Autoformacin:!necesidades!individuales.!
Formacin!continuada:!necesidades!individuales!y!colectivas!del!equipo!de!salud.!
Docencia! pregrado:! incorporar! al! currculum! mdico! aspectos! especficos! de! la! atencin! primaria! y! de! la!
medicina!de!familia.!
Docencia!postgrado:!formacin!MIR!(especialistas!en!medicina!familiar!y!comunitaria).!
!
Investigacin(
La! curiosidad! estructurada! nos! permite! hacernos! preguntas,! poner! en! duda! lo! que! hacemos,! indagar! a!
partir!de!lo!que!observamosS!sobre!hechos!que!no!tienen!una!explicacin!suficientemente!justificada.!Todo!
ello!utilizando!una!metodologa!apropiada.!
Investigar!es!un!proceso!sistemtico,!organizado!y!objetivo!que!debe!siempre!orientarse!a!la!resolucin!de!
problemas!concretos.!
El!acto!mdico!integra!aspectos!intuitivos!con!contenidos!cientficos.!
Las!nuevas!ideas!y!el!crecimiento!de!los!conocimientos!cientficos!derivan!de!la!investigacin.!
El! clnico! moderno! debe! implicarse! en! el! proceso! investigador,! bien! realizndolo! directamente! bien!
analizando!las!investigaciones!que!otros!llevan!a!cabo.!
Existe!una!estrecha!y!directa!relacin!entre!investigacin!y!mejora!de!la!prctica!clnica.!
La!prctica!clnica!es!una!fuente!inagotable!de!cuestiones!an!sin!respuesta.!
!
reas(de(apoyo(
Trabajo!en!equipo:!EAP!(equipo!de!atencin!primaria)!multidisciplinario.!
Gestin! de! recursos:! trabajar! de! una! manera! eficaz! y! eficiente! y! manejar! adecuadamente! los! recursos!
(siempre!limitados).!
Sistemas!de!registro!e!informacin!sanitaria:!registros!propios,!historia!clnica!informatizada.!
Garanta!de!calidad:!asistencia!sanitaria!de!calidad!y!proceso!continuo!de!monitorizacin!y!seguimiento!de!la!
atencin.!
!
%MODELO%BIOMDICO%AL%ABORDAJE%BIOPSICOSOCIAL%
( AMBULATORIO( CENTRO(DE(SALUD(
Actividad( curar! curar,!prevenir,!promocionar,!rehabilitar!
Sujeto( individuo! individuo,!familia,!comunidad!

Profesional( licenciado!en!medicina! mdico!de!familia!
Equipo(de(trabajo( no! EBAP!
Consultas( a!demanda! a!demanda!o!programadas!
Visitas(a(domicilio( a!demanda! a!demanda!o!programadas!
Recursos(diagnsticos(y( esenciales! Ms!ampliados!(analtica!/!ECG!/!
teraputicos( espirometra!/!pruebas!de!imagen)!
Educacin(sanitaria( espontnea!y!bsica! planificada!e!integrada!
Planificacin( rgida!y!por!contingencias! adecuada!a!las!necesidades!de!salud!y!
programacin( recursos!disponibles!
Sistemas(de(registro( rudimentarios! informatizados,!historia!clnica!
informatizada!
Docencia( no!se!hace! se!imparte!pregrado,!postgrado!(MIR)!y!
formacin!continuada!
Investigacin( no!se!hace! lneas!y!grupos!de!investigacin!
21
!
!
Dr.!Iglesias!Losada! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!Prctica!y!Atencin!Familiar!I!!!!!!1!
Tema%3:%Prctica%y%Atencin%Familiar%I%
Atencin(a(la(familia((
Contenidos:!
1. La!estructura!familiar!como!unidad!de!la!atencin.!
2. La!familia!como!determinante!de!salud!y!enfermedad.!
3. Familias!estructuradas!y!familias!desestructuradas.!
4. Impacto!en!la!familia!de!acontecimientos!vitales!estresantes.!
5. Instrumentos!y!recursos!para!la!atencin!a!la!familia.!
!
Familia(y(salud!
Ejes!de!influencia!de!la!familia!en!la!salud:!
1. Biologa:! gentica! y! constitucional.! Podemos! observar! que! en! la! primera! parte! de! una! historia!
clnica,!adems!de!preguntar!por!los!antecedentes!personales,!preguntamos!por!los!familiares,!pues!
un!27%!de!los!problemas!de!salud!estn!ligados!a!la!constitucin!biolgica.!
2. Influencia( educacional:! concepto! de! salud,! bsqueda! de! consejo! mdico,! estructuracin! de! la!
familia!y!ambiente!dentro!de!la!misma.!Generan,!sobre!todo,!problemas!de!tipo!psicolgico,!a!nivel!
del! estado! anmico.! Hoy! en! da! se! ve! incrementado! por! la! diferencia! generacional! entre! padres! e!
hijos.!
3. Interacciones(enfermo9familia:!modificaciones!en!la!autonoma!y!equilibrio.!
!
Apoyo(de(la(familia(en(la(salud!
Funciones!de!la!familia!en!la!salud:!
Apoyo(emocional:!afecto!y!compaa!!
Apoyo(fsico:!alimentacin,!vestido,!higiene!(a!la!personas!dependientes).!
Cuidados(de(salud:!responsabilidad!teraputica!compartida.!Importante!saber!identificarlos!para!ver!
el!estado!real!de!la!familia!y!saber!cmo!ayudarla.!
!
Algo(pasa(en(el(entorno(familiar(
Pacientes!con!sntomas!y!signos!mal!definidos!
Hiperutilizacin!de!servicios!
Incumplimiento!de!la!prescripcin!
Problemas!de!salud!mental!
roblemas!de!adiccin!
Nios!con!problemas!
!Crisis!familiar!
Estos!sntomas!determinan!que!en!el!entorno!del!paciente!(social,!familiar!o!laboral)!est!ocurriendo!algo.!
22
!
!
Familia(y(proceso(de(salud9enfermedad(
Las!circunstancias!por!las!cuales!la!familia!influye!en!el!proceso!saludWenfermedad!estn!vinculadas!a!cuatro!
categoras:!
La( socializacin( de( la( enfermedad:! El! modo! de! enfermar.! La! manera! en! la! que! se! manifiesta! la!
enfermedad!tiene!un!fuerte!componente!cultural!segn!sea!el!origen!tnico!y!cultural!de!la!familia.!
La( familia( como( generadora( de( enfermedad.( Los! comportamientos! de! la! familia! influyen! en! las!
actuaciones! de! un! determinado! miembro! de! la! familia! que! conduce! a! determinados! procesos! de!
enfermedad!ligados,!generalmente!a!hbitos!y!a!circunstancias!de!la!vida,!que!nada!tienen!que!ver!
con!factores!orgnicos.!
La(familia(como(generadora(de(salud.(
La(familia(como(moduladora(de(la(relacin(mdico9paciente.!
La(figura(del(cuidador(principal ( (
(
*!MIEMBRO'PRINCIPAL:''se'refiere'a'aquella'persona'de'la'familia'que'est'ms'implicada'con'los'problemas'
de'todos'los'miembros.'Para'nosotros'es'importante'identificarlo'porque'esta'persona'va'a'ser'nuestro'enlace'
con'la'familia'para'establecer'el'seguimiento'y'la'aplicacin'de'todas'las'armas'que'necesitemos.'
23
!
!
ATENCIN%A%LA%FAMILIA%
La(estructura(familiar(como(unidad(de(atencin!
MEDICINA!DE!FAMILIA!Y!COMUNITARIA:(mdicos!de!familia(
OBJETIVOS:(
Reconocer!la!importancia!que!tiene!la!unidad!familiar!en!el!proceso!!de!saludWenfermedad.!
Evaluar!la!importancia!y!peculiaridades!!de!los!acontecimientos!vitales!estresantes.!(Incluso!en!el!
transcurso!normal!de!evolucin!de!una!familia!suceden!acontecimientos!estresantes).!
Uso!del!genograma!familiar!como!herramienta!en!el!abordaje'integral'de'los'problemas'de'salud.'
!
Las'personas'que'acuden'a'la'consulta'arrastran'su'contexto,'entendiendo'contexto'como'todo'aquello'
significativo'que'rodea'al'individuo'y'con'lo'que'se'relaciona:'conocimientos,'emociones,'familia,'cultura,'
nivel'econmico,'situacin'laboral,''etc,'
W!Atencin!a!la!persona,!a!la!familia!y!la!comunidad;!de(Pilar!Moreno!(Salamanca,!11!de!Abril!de!2006).!!
*La' diferencia' entre' la' atencin' hospitalaria' y' primaria' radica' principalmente' en' esto:' El' concepto' de'
atencin' hospitalaria' es' atender' un' problema' puntual,' bsicamente' de' tipo' biolgico,' donde' el' enfermo'
resulta'ajeno'al'personal'sanitario,'pero'todo'enfermo'arrastra'su'contexto,'por'ello,'tras'el'alta'es'derivado'
al' mdico' de' familia' que' conoce' su' entorno' y' puede' solucionar' lo' que' acarrea' el' haber' pasado' por' ese'
proceso'orgnico.'
Por!todo!esto!debemos!prestar!atencin!a!3!PREMISAS:!
Atencin!a!la!familia.!!
Abordaje!familiar.!
Terapia!familiar.!
!
El!individuo!se!concibe!como!un!modelo!biopsicosocial:((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!
!El!nivel!biolgico:!el!organismo.!
!El!nivel!psicolgico:!la!persona.!
!El!nivel!social:!la!relacin.!
(
La(familia(como(determinante(de(salud(y(enfermedad(
La!familia!influye!y!es!influida!por!la!saludWenfermedad!de!sus!miembros:!
Positivamente:( la! familia! es! un! recurso! fundamental! en! el! mantenimiento! de! la! salud! de! sus!
componentes!y!en!el!cuidado!y!resolucin!de!los!problemas!cuando!uno!de!ellos!enferma.!
Negativamente:! la! familia! puede! ser! generadora! de! enfermedad! y! perpetuadora! de! sntomas,!
hbitos!de!vida!inadecuados!y!conductas!de!salud!errneas.!
La!familia!tiene!sus!propias!enfermedades,!evoluciona!(se(crea,(crece,(madura,(mengua(y(se(extingue).!Esas!
sucesivas! fases! someten! a! la! familia! a! situaciones! de! crisis,( ( y! de! cmo! sepa! resolver! esas! situaciones!
depender! su! estabilidad! (salud/enfermedad).( La! saludWenfermedad! de! la! familia! influye! en! la! de! sus!
miembros((individuos).(
24
!
!
La'mayora'de'los'enfermos'oncolgicos'avanzados'quieren'ser'cuidados'y'fallecer'en'su'domicilio,'
WLugar!de!preferencia!para!morir,!ante!una!hipottica!enfermedad!incurable,!de!Fdez!Daz!et!als,!Med.!
Paliativ.!1998.!
*'Sin'embargo'esto'no'pasa,'no'hay'suficientes'unidades'de'asistencia'en'domicilio,'pero'la'mayora'de'las'
veces''esto'no'ocurre'por'presin'de'la'familia'que'quiere'que'se'mantenga'al'paciente'con'tratamiento'hasta'
el'final.'
Aun!cuando!a!pesar!del!deseo!de!los!pacientes!la(mayora(mueren(en(el(hospital,!pasarn!la!mayor(parte!del!
tiempo!de!la!enfermedad!en!su!domicilio!!FIGURA(DEL(CUIDADOR.(
CUIDADOR/A(PRINCIPAL:(
Pases(anglosajones:(70%!cnyuges,!20%!hijos,!10%!familiares!de!2!grado!y/!amigos.!
Espaa:!80%!sexo!femenino!(esposa!!hija),!edad!media!aprox.!50!aos.!
Alteraciones'emocionales'en'el'cuidador'de'enfermos'oncolgicos'terminales'
W!de!Molina!et!als.!Med.!Paliativ.!2005.(
Datos!superponibles!a!otros!estudios!sobre:!cuidadores!de!pacientes!con!demencia,!pacientes!dependientes!
y!pacientes!con!enfermedades!neurodegenerativas.!
Consecuencias!del!cuidar:!
Aumento(de(ansiedad(y(depresin!!
Aumento(de(las(repercusiones(en(la(salud(fsica!!
" mayor! tasa! de! mortalidad! en! cnyuges! que! ejercieron! como! cuidadores! principales! en! los!
meses!posteriores!al!fallecimiento!del!enfermo.!
Aumento(del(aislamiento(social(
Empeoramiento(de(la(situacin(econmica(!(Muchas!veces!estos!enfermos!necesitan!una!serie!de!
soportes! que! tiene! que! costear! la! familia! y! el! cuidador! puede! necesitar! dejar! de! trabajar! para!
permitirse!cuidar!al!individuo!24!horas!al!da,!esto!genera!menos!ingresos!y!ms!gastos).(
Sobrecarga(/agotamiento(del(cuidador(depende(de:(
W Repercusiones!del!hecho!de!cuidar.!
W Estrategias!de!afrontamiento.!
(
W Apoyos!con!los!que!cuenta.!
Claudicacin(del(cuidador:(Manifestacin,!implcita!!explicita,!de!la!prdida(de!la!capacidad!por!parte!de!la!
familia!de!ofrecer(respuesta!adecuada!a!la!necesidades!del!enfermo,(por(sobrecarga((agotamiento.(
*"Es'necesario'identificar'al'cuidador'principal,'vigilarlo,'ver'cul'es'su'estado'de'nimo'y'tomar'medidas'a'
tiempo'si'es'posible,'porque'si'el'cuidador'claudica'la'familia'va'a'pique.'
25
!
!
Familias(estructuradas(y(familias(desestructuradas(
Estructura!de!la!familia:!
La! familia,! segn! la! Declaracin! Universal! de! los! Derechos! Humanos! es! el! elemento! natural,! universal! y!
fundamental!de!la!sociedad,!tiene!derecho!a!la!proteccin!por!parte!de!la!Sociedad!y!del!Estado.!
Vnculos!!Afinidad(:(matrimonio,!poligamia,!parejas!/!Consanguinidad:!padres!W!hijos,!hermanos!
# Familia!nuclear!:!ntegra!o!ampliada((parientes!agregados).!
# Familia!monoparental!(solo!un!progenitor).!
# Familia!homoparental!(pareja!de!hombres!o!mujeres)!
# Familia!reconstituida((uno!o!ambos!miembros!progenitores!tiene!hijos!de!anteriores!uniones)!
# No!familia!(personas!sin!familia,!indigentes)!!!
# Equivalentes!familiares!(madre!de!alquiler)!
MODELO%DE%FAMILIA%NUCLEAR%
*' Hoy,' considerar' de' esta' manera' la' evolucin' de' la' familia' hara' que' se' acortara' considerablemente' la'
etapa'de'extensin'puesto'que'la'media'de'hijos'por'familia'es'de'1,2.'
26
!
!
Niveles(de(actuacin(familiar((de'Doherty'y'Baird):(
1W Mnimo!nfasis!en!la!familia,!atencin!individual.!
2W Informacin!continua!y!consejos!mdicos!!
3W Seguimiento!!y!apoyo.!Conocimiento!del!desarrollo!normal!de!una!familia,!as!como!de!la!forma!de!
reaccionar!ante!una!tensin.!
4W Evaluacin!sistemtica!e!intervencin!planificada.!
5W Terapia!familiar.!
Intervencin(del(mdico(en(la(familia:(
W Nivel(1:(hay!una!relacin!mnima(con!la!familia.!
W Nivel(2:(informacin!y/!consejos(mdicos.(
W Nivel( 3:( interesarse! activamente! por! las! preocupaciones! y! los! sentimientos! de! la! familia,! y!
proporcionar(apoyo.!
W Nivel( 4:( valoracin! del! funcionamiento! familiar! y! planificar! actuaciones! diseadas! para! facilitar!
resolucin(de!problemas(familiares.!
W Nivel(5:(abordaje(familiar(para(modificar(pautas(de(comportamiento,(en(principio,(severas.(
*'Cada'mdico'puede'situarse'en'el'nivel'que'quiera,'pues'es'una'decisin'individual,'pero'lo'ideal'es'que'si'se'
detecta'algn'problema'a'nivel'familiar'situarse'en'el'nivel'4''5.'
'
W La! atencin( familiar( se! dirige! a! dar( respuesta( tanto( a! las! necesidades( del( paciente( como( las!
necesidades(de(la(familia.(
W La! ! exploracin( familiar( se! dirige! a! identificar( y( valorar( tanto( el( impacto( que! el! problema! del!
paciente!tiene!en!la(vida!de!los!otros!miembros!del!sistema!familiar(como(las(influencias(que!van!a!
tener!las!relaciones!entre(ellos!en!el!curso!del!problema.(
27
!
!
Dr.!Iglesias!Losada! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Prctica!y!Atencin!Familiar!II!!!!!! 1!
Tema$4:$Prctica(y!Atencin"Familiar"II!
El#da#anterior#vimos#los#tipos#de#familia,#la#importancia#que#tena#la#familia#dentro#de#la#salud#del#individuo#en#sentido#positivo#y#en#
sentido#negativo.#Hoy#en#da#es#habitual#la#existencia#de#familias#desestructuradas#lo#que#influir#negativamente#en#la#salud#de#todos#
sus#miembros.##
Destacbamos#en#los#temas#previos#la#figura#del#cuidador(principal(dentro#de#la#familia.#Debemos#de#tenerlo#muy#en#cuenta#puesto#
que#tiene#un#problema#aadido:#la#mayora#de#ellos#acaban#claudicando,#y#sern#por#tanto#otro#enfermo#ms.#
Hoy!vamos!a!ver!qu!herramientas!nos!permiten!explorar!la!familia.!
HERRAMIENTAS!PARA!LA!EXPLORACIN!FAMILIAR!
1. Genograma+
El! genograma! es! la! representacin! grafica! de! una! constelacin! familiar! multigeneracional- (tres-
generaciones,!siempre!que!sea!posible)!que!por!medio!de!smbolos!permite!recoger,!registrar,!relacionar!y!
exponer! categoras! de! informacin- del- sistema- familiar,! en! un! momento! determinado! de! su! evolucin! y!
utilizarlo!como!una-base-de-situacin!para!la!resolucin!de!problemas.!
HOY! tenemos! un! problema! con! el! tema! del! IANUS.! Antes! en! las! historias! no! informatizadas! haba! un!
apartado! donde! se! pona! todo! el! genograma! que! en! la! historia! informatizada! no! existe.! Aunque! s! puede!
utilizarse! el! recurso! de! anexionar! documentos! adjuntos.! Es! decir:! IANUS! no! nos! permite! hacer! el!
genograma.!
a) Cundo-utilizar-el-genograma?-
Investigacin!de!problemas!psicosociales!
Estudio-del-desarrollo-familiar-
Abordaje!de!pacientes!terminales!
Abordaje!de!pacientes!con!enfermedades!crnicas!
Abordaje!de!pacientes!mayores!dependientes,!que!cada!da!son!ms.!
Abordaje!familiar!en!situaciones!de!drogodependencia!
Se! puede! utilizar! en!

todas! estas! situaciones!
pero! destacamos! el!
estudio! del! desarrollo!
familiar.!
Esto! es! un! genograma,!

un! poco! complejo,! que!
nos! permite! ver! la!
situacin! de! la! familia.!
Este! es! el! que! usaremos!
en! el! caso! prctico! del!
seminario.!
28
!
!
b) Simbologa-
U SEXO.!Hombre:!cuadrado,!mujer:!crculo.!
!
U FALLECIMIENTO.!Se!indica!con!una!cruz.!
!
!
!
U HISTORIADO/HISTORIADA.! El! caso- ndice! representa! al! enfermo! que! estamos! estudiando:! en! el!
genograma!presentar!un!doble!reborde.!
U CRONOLOGAS.! El! ao! de! nacimiento! en! la! parte! superior! y! el! de! defuncin! abajo,! o! en! el! lado!
izquierdo!y!derecho,!respectivamente.!
!
!
29
!
!
U RELACIN.!!Hay!varios!tipos:!
I. Pareja!de!derecho!(lnea!continua-que!une!dos!personas):!es!el!matrimonio!clsico!
II. Pareja!de!hecho!(lnea!discontinua):!viven!juntos,!pero!no!estn!casados.!
En!caso!de!matrimonio!debe!ponerse!una!m!y!el!ao!de!la!bota!entre!parntesis!(m!75!por!ejemplo)!
!!!!!!!!!!!!!!Ejemplo: !
Otras!relaciones!posibles:!
Al!igual!que!en!el!caso!anterior!de!matrimonio!deberemos!sealar!el!ao!de!la!separacin!y!divorcio!como!en!
el!ejemplo!(s!01,!d!01)!
!!!!!!!! !
La!nueva!relacin!se!seala!con!lnea!discontinua,!pudiendo!indicar!tambin!el!ao!(por!ejemplo,!02):!
30
!
!
Descendencia.!La!descendencia!se!cuelga!de!la!relacin!entre!los!dos!miembros!de!la!familia!y!se!seala!con!
el!ao!de!nacimiento.!
!!!!!!!!!!!!!!! !
! Con!diferentes!opciones:!
! Hijo/a!legtimo/a.!Lnea!continua.!
! Hijo/a!adoptivo/a.!Lnea!discontinua.!
! Mellizos!!bivitelinos!
! Aborto!espontneo.!Crculo!ms!pequeo!y!todo!negro.!
31
!
!
Este!smbolo!de!abajo!se!utiliza!para!abarcar!todas!las!relaciones!familiares!que!estamos!estudiando.!Abarca!
a!todos!los!convivientes!de!un!mismo!hogar.!
Debemos! identificar! el! cuidador! principal! con! un! cuadrado! o! circulo! dentro! del! cual! dibujaremos! un!
cuadrado.!
Tambin!hay!que!sealar!el!tipo!de!relaciones!entre!los!convivientes:!
U Relacin- unida- pero- conflictiva:! tres! rallas! y! lneas! en! zigUzag!

superpuestas.!
U Relacin-muy-ntima,-muy-unida:!tres!rallas.!
U Relacin-conflictiva:!lnea!en!zigUzag.!
U Relacin-distante:!puntos!suspensivos.!
U Relacin-rota:!ralla!rota.!
!
!
!
32
!
!
IMPACTO! EN! LA! FAMILIA! DE! ACONTECIMIENTOS! VITALES!

ESTRESANTES!
1. (Test+de)++APGAR+FAMILIAR++
Pretende!medir!estas!variables:!
U Adaptabilidad!(adaptability)!
U Participacin!(partenership)!
U Gradiente!de!crecimiento!(growth)!
U Afecto!(affection)!
U Resolucin!(resolve)!
Nos!permite!conocer!el!funcionamiento!de!la!familia!a!travs!de:!la!satisfaccin-del-entrevistado!con!su!vida!
y!la!percepcin!que!como!integrante!tiene!del!propio!funcionamiento!familiar.!
Test!de!5!preguntas!que!son!las!siguientes:!
Se!suma!la!puntuacin!de!los!diferentes!apartados!y!en!funcin!del!resultado!final!encontramos.!
U 0F3!=!disfuncin!familiar!importante!
U 4F6!=!disfuncin!familiar!leve!
U 7F10!=!normofuncin!familiar!
33
!
!
2. Mapa+familiar+
El! mapa! familiar! tiene! como! finalidad! conocer! de! forma! intuitiva! los! confines! territoriales! del! individuo!
dentro!de!la!familia,!el!espacio!fsico!donde!la!persona!se!encuentra!consigo!misma.!
En!resumen,!consiste!en!conocer-el-hbitat-de-la-familia.!
Comenta# el# caso# de# una# paciente# que# tuvo# un#

ictus#y#pas#a#vivir#desde#entonces#con#su#familia,#
en# un# piso# de# 60m2# y# los# hijos# dorman# en# el#
saln.# Esto# supone# una# importante#
desorganizacin#del#entorno#familiar.#
Vite# era# un# barrio# para# familias# de# pocos#

recursos,# pisos# pequeos# sin# ascensor,# portales#
pequeos# y# escaleras# muy# empinadas.#
Circunstancias# difciles# por# ejemplo# para#
pacientes#con#artrosis#y#adems#otras#patologas#
de#base,#an#peor.#
El!mapa!familiar!tiene!mucha!influencia!en!el!mantenimiento!de!las!relaciones!de!la!familia.!
3. Ciclo+vital+familiar+(CVF)+
!La!secuencia!de!etapas!que!atraviesa!la!familia!desde-su-creacin-hasta-su-disolucin.!Varias!etapas:!
Debemos! fijarnos! que! en! la! etapa! de! extensin! (II)! sta! puede! ser! A! (desde! el! nacimiento! del! primer! hijo!
hasta!que!el!hijo!cumple!los!11!aos)!o!B!(desde!que!el!primer!hijo!cumple!los!11!aos!hasta!nacimiento!del!
ltimo!hijo).!
Cuando! se! hace! la! exploracin! de! la! familia! debe! verse! en! qu! etapa! se! encuentra.! Por! ejemplo!!
dependiendo!de!si!el!marido!se!muri!hace!pocos!meses!puede!persistir!el!estado!de!duelo!o!incluso!puede!
influir!en!la!aparicin!de!trastornos!del!estado!de!nimo,!etc.!
34
!
!
4. Acontecimientos+vitales+estresantes+(AVE)+
Son! aquellos! sucesos! que! ha! padecido! el! paciente! en! el! LTIMO- AO! y! que! ha! provocado,! tanto! en! el!
paciente! como! en! la! familia! del! paciente,! un! estrs! o! sufrimiento! que! puede! dar! origen! a! un! estado! de!
disconfort!y!generar!reacciones!respuesta!de!diferentes!tipos.!
Para!esto!existe!un!cuestionario!de!43!preguntas!en!el!que!cada!una!tiene!un!valor.!La!de!mayor!importancia!
es!la!muerte-del-cnyuge.!!
Se! trata! de! que! el! paciente! encuestado! rellene! con! un! crculo! el! nmero! o! nmeros! que! corresponde/en!
al/los! acontecimientos! que! haya! padecido! en! el! ltimo! ao.! La! puntuacin! del! test! se! realiza! sumando! la!
puntuacin!que!corresponde!a!cada!suceso!segn!la!siguiente!tabla!(no#debemos#conocer#la#puntuacin#que#
corresponde# a# cada# uno# de# los# episodios,# lo# nico# que# se# ha# mencionado# es# el# valor# tan# importante# de# la#
muerte#del#cnyuge#que#ya#por#s#solo#representa#100#puntos):!
Se!entiende!como!CRISIS-VITAL!a!un!resultado!por!encima!de!150-puntos.!
U Por!debajo!de!140!puntos:!sin!riesgo!
U Entre!140U190:!riesgo!bajo!(el!9%!de!sujetos!estn!enfermos)!
U Entre!200U299:!riesgo!intermedio!(25%!de!sujetos!enfermos)!
U Ms!de!300:!alto!riesgo!(49%!de!sujetos!enfermos)!
!
!
!
!
35
!
!
INSTRUMENTOS!Y!RECUSOS!PARA!LA!ATENCION!A!LA!FAMILIA!
1. The+Medical+Outcomes+Study+Social+Support+Survey+(MOS)+
Cuestionario!MOS!(Sherboume!y!Stewart!en!1991).!El!paciente!es!la!familia!y!el!entorno.!Partiendo!de!esta!
premisa,! debemos! conocer! cmo! es! el! entorno! social! del! paciente.! Si! en! la! familia! no! hay! ningn! tipo! de!
ayuda! de! soporte,! debemos! averiguar! si! existe! ayuda! por! parte! de! la! comunidad! de! vecinos! o! amigos! por!
ejemplo.!
Este!test!permite!investigar!4!dimensiones!de!apoyo:!
I. Apoyo-emocional-/-informacional:!
La! expresin! de! afecto! y! comprensin! emptica,! as! como! la! gua! y! oferta! de! consejos! e!
informacin.! Preguntas:! 3U4U8U9U13U16U17U19.! Permite! determinar! la! empata,! afecto! y!
comprensin!que!tiene!el!paciente!con!algn!miembro!de!la!sociedad!o!familiares!fuera!de!
los!convivientes.!
II. Apoyo-instrumental:!
La!provisin!de!ayuda!material!que!puede!recibir!la!persona.!Preguntas:!2U5U12U15.!
III. La-interaccin-social-positiva:!
La!disponibilidad!de!personas!con!las!cuales!poder!salir,!divertirse!o!distraerse.!Preguntas:!7U
11U14U18.!
IV. Apoyo-afectivo:!
Las! expresiones! de! amor! y! de! afecto! (fuera! de! la! familia,! por! ejemplo,! amigos! muy!
allegados).!Preguntas:!6U10U20.!
36
!
!
El! ndice- global- de- apoyo- social! se! obtiene! sumando! los! 19! items.! Determinamos! en! funcin! de! la!
puntuacin!que:!
U El!apoyo!social!es!escaso!cuando!el!ndice!es!inferior!a!57!puntos.!
U Habr!falta!de!apoyo!emocional!cuando!la!puntuacin!sea!menor!a!24.!
U Habr!falta!de!apoyo!instrumental!cuando!la!puntuacin!sea!menor!a!12.!
U Habr!falta!de!interaccin!social!cuando!la!puntuacin!sea!menor!a!12.!
U Habr!falta!de!apoyo!afectivo!cuando!la!puntuacin!sea!menor!a!9.!
PUNTOS!CLAVE!PARA!LA!ATENCION!A!LA!FAMILIA!
Al!final!los!puntos-clave!para!la!atencin!a!la!familia!son!los!siguientes:!
1. Saber!enmarcar!la!atencin!individual!en!su!entorno!familiar.!Debemos!de!tener!siempre!presente!
que!el!individuo!es!l!+!la!familia!+!el!entorno.!
2. Identificar!los!condicionantes!familiares!en!la!demanda!de!atencin!mdica!(necesidades!mdicas).!
3. Saber! manejar! la! influencia! de! la! familia! en! el! cumplimiento! de! los! consejos! de! autocuidado.!Ms!
que! nada! implica! la! informacin! a! la! familia! y! educacin! sanitaria.! Aqu! juega! un! papel! muy!
importante!la!enfermera!as!como!los!asistentes!sociales.!
4. Relacionar! la! etapa! de! la! vida! familiar! con! problemas! mdicos! especficos.! Para! ello! hacemos! ciclo!
vital,!APGAR,!etc.!
5. Identificar!pacientes!cuya!atencin!mdica!est!afectada!por!el!tipo!de!familia!en!el!que!vive.! Hoy#
existe# un# problema# en# la# atencin# primaria.# Lo# ideal# sera# que# toda# la# familia# tuviera# el# mismo#
mdico#de#AP#pero#esto#no#ocurre.#
6. Representar!adecuadamente!las!relaciones!familiares!en!grficos!de!genograma.!
7. Saber!el!significado!de!escalas!de!valoracin!de!relaciones!familiares.!
8. Identificar!la!influencia!de!AVE!(sobre!todo!en!el!ltimo!ao)!en!la!demanda!de!atencin.!
9. Conocer! situaciones! en! las! que! es! preciso! adelantarse! a! posibles! problemas! generados! por!
sobrecargas!familiares.!Cuando#vemos#que#existe#un#conflicto#deberamos#intentar#adelantarnos#ya#
que#pueden#desembocar#en#consecuencias#importantes#como#intentos#de#suicidio#por#ejemplo.#
10. Tratar!de!situarse!permanentemente!en!actitudes!de!apoyo!familiar!y!conocer!nociones!clave!de!la!
intervencin!familiar.!
Es! decir,! ver! cmo! est! la! familia! con! estas! herramientas! y! cmo! podemos! ayudar! a! esta! familia! como!
mdicos!de!AP.!
37
!
Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 1!
Tema%5:!Dilemas(ticos(en"Medicina"de"Familia"I!
1. CONCEPTOS!
1.1. tica!
> El!trmino!tica!procede!del!griego!etos&=!costumbre!o!conducta.!
> Hace!alusin!a!cmo!debemos!comportarnos!y!por!qu.!
> Entra!en!el!campo!de!la!filosofa!moral!y!se!refiere!a!la!moralidad!de!los!comportamientos!libres.!Es!
importante!la!valoracin!de!la!libertad!a!la!hora!de!comportarnos.!
> El!actuar(ticamente!conlleva!una!conducta(honesta.!!
> Entre!el!pensamiento!y!la!accin!hay!un!puente!que!se!cruza!con!la!voluntad.!
> tica( Mdica! definicin:! Ciencia! moral! racional! que! analiza! metdica! y! crticamente! los!
comportamientos!y!decisiones!de!la!prctica!clnica.!
!
1.2. Moral!
> Procede!del!trmino!latino!mos$moris.&
> Las!normas(morales:(
o Sistema!de!valores(o(principios!
o Nacen!de!la!conciencia!del!individuo!
o Rigen!la!conducta!de!los!hombres.!
&
> Diferencias(entre(tica(y(moral:'
o Moral(:!valoracin!positiva(o(negativa(que(se(deriva(de(las(acciones(humanas.!
o tica!:!razones(y(respuestas!del!por!qu!una!accin!es!buena(o(mala,(correcta(o(incorrecta.!
!
1.3. Deontologa!
Trmino!griego!don$deontos!='deber(u(obligacin.&
!Los!cdigos(deontolgicos!recogen:&
> Deberes!de!una!profesin,!no!solo!de!la!medicina.!
> Acordados!entre!sus!miembros.!
> En!un!contexto!histrico!determinado.!
!
1.4. Derecho!
> El!derecho!establece!las!leyes!que!los!ciudadanos!estn!obligados(a(cumplir.!
> La(tica(no(es(superponible(al(derecho.!
> Tanto!la!tica!como!la!moral!suelen!ser!ms!exigentes!que!el!derecho.!
> La!legalidad!mira!al!fuero!externo!de!las!personas.!
> La!tica!mira!al!fuero!interno,!a!la!conciencia.!
38
!
2. HISTORIA!
! 1948( (ella! dice! que! encontr! que! haba! sido! en! 1946! pero! no! le! importa! el! ao,! solo!
aproximadamente):(Cdigo'de'Nremberg:&
o Es!donde!comienza!el!desarrollo!de!la!tica!mdica!clsica.!
o Nace!de!los!procesos!judiciales!contra!los!mdicos!nazis.!
! 1957:(Sentencia(del(caso(Salgo((DETALLADO(ABAJO):(
o Dictada!por!el(Tribunal(Supremo(del(estado(de(California!
o Utiliza!por!primera!vez!el!trmino!de!Consentimiento'Informado!
!
Caso' Salgo:& Tras& sufrir& una& parlisis& irreversible& el& paciente& como& consecuencia& de& una& aortografa&
translumbar&realizada&para&estudiar&una&arteriosclerosis&generalizada,&Martin&Salgo&demanda&al&cirujano&que&
se&la&indic&y&al&radilogo&que&la&realiz&por&negligencia&profesional&y&por&no&haberle&informado&de&que&este&
riesgo&exista.&Sentencia:&los&mdicos&tienen&el&deber&de&revelar&todos&los&hechos&que&sean&relevantes&para&
forjar&las&bases&de&un&consentimiento&inteligente&del&paciente&al&tratamiento&propuesto&
Hay! otros! casos! similares! como! Canterbury,! ETC.! Muchos! casos! a! partir! de! los! cuales! aparece! el!
consentimiento!informado:!el!paciente!tiene!que!saber!lo!que!se!le!va!a!hacer!y!sus!consecuencias.!
! 1964:!Declaracin'de'Helsinki:'
o Normas!ticas!experimentacin(con(humanos.!
! 1971:(Rensselaer(Van(Potter,!investigador!del!cncer:!
> Utiliza!por!primera!vez!el(trmino(BIOTICA!
o libro!titulado!Bioethics:&Bridge&to&the&future.!
! 1973:!La!Asociacin!Americana!de!Hospitales:!
o La!primera!Carta'de'Derechos'del'Paciente&
! 1974:!El!Congreso(de(los(EEUU!crea:!
o National& Commission& for& the& Protection& of& Human& Subjets& of& Biomedcal& and& Behavioral&
Sciencies!
o Principios!ticos!bsicos!para!dirigir!la!investigacin!biomdica.!
! 1978:!Se!publica!el!Informe'Belmont:&
o Establece!los!principios!ticos!bsicos:!autonoma,(beneficencia(y(justicia.&
! 1979:!T.L.!Beauchamp!y!J.F.!Childress:!
o Principles'of'Biomedical'Ethics:'aaden!el!principio!de!no(maleficencia.!
! 1986:!Los!canadienses!Ronald!J.!Christie!y!Barry!Hoffmaster:!
o Ethical'Issues'in'Family'Medicine.'Es!la!primera!obra!que!trata!los!problemas!de!biotica!
en!la!prctica!de!la!Medicina!de!Familia!
!
39
!
3. BIOTICA:!DEFINICIN!Y!PRINCIPIOS.!
3.1. Biotica7I!
Van!Renseselaer!Potter,!en!1971,!habla!de!la!tica!de!la!vida!biolgica.!Es:!!
- Un!estudio!sistemtico!de!la!conducta!humana!
- En!el!mbito(de(las(ciencias(de(la(vida(y(del(cuidado(de(la(salud!
- Examinada!a!la!luz!de!los!valores(y(de(los(principios!
(Encyclopedia!de!Bioethics!!NY,!1978)!
Es!una!apuesta!por:!
> !la!dignidad(humana!
> el!respeto(hacia(los(pacientes!
> es(lo(que(da(sentido(a(la(profesin(mdica!
!
3.2. Biotica7II!
La!historia!de!la!tica!es!tan!antigua!como!la!historia!del!hombre!
Pero!fundamentalmente!la!historia!de!la!Biotica(pertenece(al(siglo(XX:!
(como!disciplina!tiene!poco!ms!de!30(aos).!
Nace!en!el!seno!de!la!cultura(norteamericana!
Disciplina!que!la!necesidad(social(impone.!
Mentalidad!utilitarista,(pragmtica(e(individualista!
!
En!Europa:!
- las!tradiciones!intelectuales(judeoacristiana(y(racionalista!ilustrada!aun!tienen!mucho!peso.!
- En!los!aos!80!los(problemas(ticos(planteados!se!disparan:!
- La!biotica!se!convertir!en!una!herramienta(de(trabajo(imprescindible(en(el(mundo(sanitario(
(
3.3. La7biotica7en7Espaa!
Desarrollo(muchos(ms(tardo:!
> Dominio(inicial(de(la(Deontologa(clsica!/!Paternalismo!(lo!habitual!era!que!el!mdico!ordenase!
y!el!paciente!hiciera!lo!que!se!le!mandaba)!
> Papel(desempeado(por(un(buen(numero!de!moralistas!catlicos.!
> Preponderancia!del!abordaje!jurdico!sobre!los(planteamientos(ticos.!
> Ausencia!casi!total(de(una(reflexin!biotica!laica,!racional,!multidisciplinar.!
> Elaborada!desde!la!experiencia!profesional!asistencial!e!investigadora.!
!
1986:(Aprobacin(de(la(Ley(General(de(Sanidad:(
Carta!de!derechos!y!deberes!del!paciente.!
Consentimiento!informado.!
!
1989:(Diego(Gracia((Catedrtico(de(Historia(de(la(Medicina(de(la(Complutense(de(Madrid):(
Escribe! un! libro! llamado! Fundamentos& de& Biotica.& En! este! se! establecen! las! bases! de! una!
biotica!laica,!pluralista!y!racional.&
&
(En!Galicia:!Orden!13/02/01.!Aparece!la!Comisin!gallega!de!Biotica.!Ley!3/2001.!
40
!
3.4. Por7qu7naci7la7Biotica?!
El!progreso!cientfico!hace!que!nos!planteemos!una!pregunta(moral:!todo(lo(que(tcnicamente(se(puede(
hacer,(se(debe(ticamente(llevar(a(cabo?!
!
Nace!tambin!como!consecuencia!de!la!nueva!organizacin!de!la!atencin!sanitaria:!
Nacimiento!de!los!Sistemas!Sanitarios!
Universalizacin!del!derecho!a(la(proteccin(de(la(salud!
!
Tambin!se!relaciona!con!los!derechos!del!paciente:!
Salvaguarda!la!autonoma(de(las(personas(frente(a(las(instituciones(sociales(y(estatales.!
(
3.5. Modelos7de7Fundamentacin7en7Biotica!
Podemos!resumirla!en!la!biotica!de!los!principios,!la!biotica!de!las!virtudes!y!el!casuismo:!!
La(Biotica(de(los(Principios!(Beauchamp(y(Childress):!
> principios!ticos!universales!que!guan!la!actuacin!del!mdico:!
> no(maleficencia,(justicia((vs(equidad),(beneficencia(y(autonoma((IMP.)!
!
> La(Biotica(de(las(Virtudes!(Pellegrino(y(Thomasma):!
> !el(buen(hacer(del(profesional,(estrechamente(conectado(con(el(bien(del(paciente!
> fin!prioritario!de!la!actuacin!del!mdico!y!anterior(a(sus(intereses(personales.(
> La(virtud:!
o conseguir!la!excelencia!respecto!al!fin!especfico!de!una!actividad!humana.!
El(Casuismo:!
> Analiza!las!situaciones!concretas( en( funcin( de( sus( circunstancias,!sin!recurrir!a!teoras!ticas!
de!carcter!universal.!
!
3.6. Preguntas7Gua!
" Cules!son!los!principios!ticos!fundamentales?!
" Cmo(reconocer!las!situaciones!de!la!prctica!asistencial!en!las!que!se!producen!dilemas!ticos?!
" Cmo( analizar! los! dilemas! ticos! de! manera! que! podamos! llegar! a! una! decisin! ticamente!
fundamentada?(
!
3.7. Principios7ticos7Generales7(IMP.)!
Honestidad! Discrecin!
Veracidad! Respeto!
(
3.8. Principios7ticos7fundamentales7(IMP.)!
Principios!de!mbito(universal:! Principios!de!mbito(privado:!
> No!maleficiencia! > Beneficiencia!
> Justicia/Equidad! > Autonoma!
41
!
3.9. Principios7de7mbito7universal!
NO(MALEFICIENCIA:(
> no!perjudicar!al!paciente!antes!de!cualquier!otra!consideracin!(primun&non&nocere)!
> obligacin(de(evitar(hacer(dao.(
(JUSTICIA:!
> tratar!a!todos!por!igual,!sin!discriminacin.!
> La(EQUIDAD!(Nota:!se!extender!en!la!siguiente!clase)!es!un!principio(de(nivel(superior:!
o tratar!desigual!a!los!que!son!desiguales!
o prestar!ms!atencin!a!quien!ms!lo!necesita.!
o obligacin!de(distribuir(equitativamente(los(beneficios(y(los(riesgos.!
!
3.10. Principios7de7mbito7privado!
BENEFICIENCIA:!
> Es!la!obligacin!de!hacer!o!buscar!el!bien!del!enfermo.!
> principio!paternalista!de!ejercer!la!medicina!(sobre!todo!en!personas!mayores)!
> el!mdico!decide!por!el!paciente!lo!que!es!mejor!para!l.!
> se!acepta!tcitamente!que!solo!busca!el!bien!del!paciente.!
> Existe(la(obligacin(de(facilitar(y/o(equilibrar(los(beneficios(frente(a(los(riesgos.!
!
NOTA:!fijarnos!sobre!todo!donde!pone!obligacin(
!
AUTONOMA!(IMP).!
> Se!trata!de!un!principio!fundamental!:!
o el!paciente,!salvo!causas!fundadas!de!incapacitacin,!es!el!que!decide!lo!que!es!bueno!
para!l.!Desaparece!el!modelo!paternalista.!
o el! que! debe! tomar! las! decisiones! fundamentales! sobre! el! proceder! diagnstico! y!
teraputico!de!su!!proceso!convenientemente!asesorado!e!informado!por!el!mdico.!
> Hay( la( obligacin( de( respetar( siempre( la( capacidad( de( decisin( de( los( individuos.( Si! no! se!
respeta!puede!ser!causa!de!denuncia.(
!
3.11. Modelo7de7Principialismo7jerarquizado7(Diego7Gracia)!
1(nivel!>!tica!de!mnimos:!
o !Principios!de!No(Maleficencia(y(de(Justicia!
" mnimo!exigible!para!dar!carcter!tico!al!acto!mdico.!
" mayor!exigencia!del!bien!comn!sobre!el!nivel!particular.!
!
2(nivel!!tica!de!mximos:!(El!mas!IMP!segn!la!profesora)!
o Principios!de!Beneficencia(y(de(Autonoma.!
" Sumados!a!los!del!primer!nivel!constituyen!una!tica!de!mximos.!
42
!
3.12. Justificacin7de7la7Biotica7en7Medicina7de7Familia!
A!medida!que!aparecen!avances!de!la!tcnica,!aparecen!desafos!ticos!asociados.!
Tambin!se!relacionan!con!la!aparicin!de!los!derechos!del!paciente!y!los!nuevos!paradigmas!de!la!
relacin!clnica.!
El!perfil!profesional!del!MF,!atencin:!
> individuo!>!familia!!comunidad.!
> Prctica!de!una!medicina!preventiva,!curativa,!rehabilitadora!y!los!cuidados!paliativos.!
> justifica!la!necesidad!de!una!biotica!propia..!
!
La&medicina&de&familia&es&la&puerta&de&acceso&del&paciente&al&sistema&sanitario&y&que&guiar&los&siguientes&
pasos&del&paciente&en&el&proceso&patolgico.&
Debe&hacerse&mucho&hincapi&en&la&familia&y&comunidad&que&rodean&al&paciente.&Esto&justifica&la&necesidad&de&
la&biotica.&
!
4. CUESTIONES!TICAS!EN!ATENCIN!PRIMARIA!
4.1. Cuestiones7ticas7en7Medicina7de7Familia!
No(exclusivas(de(Atencin(Primaria:7
> Relacionadas!con!el!paciente:!
o confidencialidad!
o consentimiento(informado(
o el!deber!de!no(abandono!
o valoracin!de!la!incapacidad.!
> Otras!cuestiones:!
o Distribucin!de!los!recursos!
o relacin!con!la!gerencia,!trabajo!en!equipo!
o responsabilidad!en!actividades!de!formacin!continuada!e!investigacin.!
!
Propias((exclusivas)(de(la(Atencin(Primaria:(
> Relacionadas!con!el!paciente:!
o Modificacin!de!estilos!de!vida.!
o Prescripcin,!tramitacin!de!partes!de!incapacidad!temporal.!
o Atencin!a!pacientes!crnicos.!
o Cuidados!paliativos!en!el!domicilio.!
> Otras!cuestiones:!
o Actividades!preventivas!
o Relaciones!con!la!familia!
o Relaciones!con!otros!niveles!asistenciales.!
!
!
!
43
!
4.2. Situaciones7de7riesgo7tico7ms7frecuentes7en7MF!
Similares!en!todas!las!especialidades!mdicas:!
" La!confidencialidad.!
" El!secreto!profesional.!
" La!capacidad!del!paciente!para!tomar!decisiones.!
" El!deber!de!no!abandonar!al!paciente,!sobre!todo!a!aquellos!con!trastornos!psicolgicos.!
" El!uso!racional!de!los!recursos.!Hoy!en!da!especialmente.!El&mdico&de&AP&hace&una&especie&de&
funcin& administrativa,& gestionando& por& ejemplo& la& realizacin& de& analticas& repetidas& en& un&
periodo&breve&de&tiempo.&
" El!trabajo!en!equipo.!
" El!consentimiento!informado.!
4.3. Cuestiones7ticas7en7la7prctica7de7la7MF!
a) Cuestiones!ticas(de(actitud:!
Es!esto!tico?!Hay!aqu!un!dilema!tico?!
b) Cuestiones!ticas(de(decisin:!
!!!!!!!!!!!!!!! Qu!debo!hacer?!
c) Cuestiones!ticas(de(ejecucin:(
!!!!!!!!!!!!!!! Cmo!lo!har?!
5. DILEMAS!TICOS!MS!FRECUENTES!EN!LA!PRCTICA!DE!LA!MF!
5.1. Dilema7tico7I!
Aparece! cuando! existen! varias! opciones,! es! decir,! cuando( entran( en( contradiccin( dos( o( ms(
deberes(morales,!siendo!ambos!favorables!para!el!paciente.!
Cuando!concurren!estas!circunstancias:!
o Es!preciso!tomar!una!decisin.!
o Existen!dos!o!ms!posibles!cursos!de!accin!o!decisiones!enfrentadas!o!contrapuestas.!
o Dudamos!sobre!cul!es!la!mejor!decisin!o!la!ms!correcta.!
o Cada!una!de!las!acciones!est!respaldada!por!uno!o!ms!principios!ticos.!
o De!cada!una!de!las!acciones!se!derivan!ventajas!e!inconvenientes!
!
5.2. Dilema7tico7II!
El!concepto!de!conflicto(es(inherente(a(la(reflexin(tica.!
tica(de(las(situaciones(clnicas(extremas:!
> Habitualmente!se!producen!en!los!procesos!de!atencin!al!inicio!y!al!final!de!la!vida!como!son!
por!ejemplo:!reproduccin!asistida,!aborto!teraputico,!enfermedad!terminal!
tica(de(la(vida(cotidiana:(
> El!trabajo(diario!en!los!centros!de!salud.!
> Situaciones,!de!mayor!o!menor!trascendencia.!
> En!las!que!es!preciso!obrar(ticamente.!
44
!
5.3. tica7de7la7vida7cotidiana!
Algunos!ejemplos!son:!
! No!identificarse!ante!el!paciente!como!mdicos!en!formacin.!
! Utilizar!a!los!pacientes!como!material!docente!o!investigador!sin!su!consentimiento!explcito.! !
! Aprendizaje!de!nuevas!tcnicas!sin!supervisin.!
! Falta!de!dedicacin!docente!o!supervisin!de!los!tutores.!
! Comentar!casos!clnicos!en!presencia!de!no!sanitarios.!
! Relaciones!anmalas!con!la!industria!farmacutica.!
! Figurar!como!autor!de!publicaciones!sin!autora.!
! Falta!de!cumplimiento!del!horario.!
! Uso!particular!de!los!recursos!materiales!de!las!instituciones.!
! Atencin! inadecuada! a! pacientes! de! otro! profesional,! a! los! que! se! cambian! de! mdico! y! a! los!
desplazados.!
! Atencin!inadecuada!en!las!peticiones!de!asistencia!urgente.(
5.4. Dilema7tico77Necesidad7de7un7mtodo!
No!existen!soluciones!legales!para!todos!los!problemas.!
Por! este! motivo! se! hace! necesario! establecer( acuerdos,! racionales! y! fundamentales,! entre! los!
sanitarios,!los!pacientes,!los!administradores!y!la!sociedad.!
Con!frecuencia!tendern!a!estar!legalmente!establecidos.!
El!uso!de!un!mtodo!ayuda!a:!
> identificar!los!factores!implicados!
> garantiza!una!reflexin!previa!
> establece!cierto!orden!de!prioridades.!
En! Atencin! Primaria! la! mayora! de! los! casos! se! resuelven! con! sentido( comn! al! que! se! unen! la(
intuicin(y(la(experiencia!(siendo!esta!!ltima!la!ms!importante:!la!experiencia!es!la!madre!de!la!
ciencia)!
!
6. ANLISIS!Y!VALORACIN!DE!LOS!DILEMAS!TICOS!
6.1. Mtodos7de7anlisis7de7dilemas7ticos!
Lo&importante&sera&el&mtodo&simplificado&que&abarca&los&principios&ticos&generales.&El&mtodo&integrado&es&
ms&complejo&(en&A&tambin&dijo&que&nos&quedramos&con&el&simplificado'solamente).'
MTODO(INTEGRADO:!
> Primero!tener!en!cuenta!el!marco(legal!
> Despus!los!principios(ticos(generales:!
" Circunstancias!del!caso.!
" Experiencias!semejantes.!
" El!exmen!de!los!posibles!cursos!de!accin.!
" Toma!de!decisin!y!ejecucin!de!la!misma.!
!
45
!
(MTODO(SIMPLIFICADO((IMP.):!
> Deteccin!de!problemas.!
> Bsqueda!de!experiencias!semejantes.!
> Estudio!de!las!circunstancias.!
> Examen!de!posibles!cursos!de!accin.!
> Toma!de!decisin(y(justificacin.!
> Ejecucin.!
6.2. Mtodo7 integrado7 para7 la7 toma7 de7 decisiones7 en7 tica7 clnica!!!!!
(IMP&saber&diferencias&la&fase&de&formacin&e&informacin)!
I. FASE(DE(FORMACIN:! II. FASE(DE(INFORMACIN(Y(ANLISIS:(

Desarrollo!de!una!sensibilidad!tica! Informacin!necesaria!para!formular!!!!!!!
en!el!profesional.!(saber!para!actuar)! el!mejor!juicio!posible!(actuar!en!el!
! saber).!
!
6.3. Mtodo7integrado7para7el7anlisis7de7dilemas7ticos7I!
(Todo&esto&desglosado&ms&abajo)&
FASE(DE(FORMACIN:!
1. Marco(de(referencia:(
> Personalismo!ontolgico.!
> Derechos!humanos.!
2. Principios(ticos(generales:!
> Nivel(universal:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!No!maleficencia.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Justicia.!
> Nivel(particular:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Beneficencia.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Autonoma.!
6.4. Mtodo7integrado7para7el7anlisis7de7dilemas7ticos7II!
FASE(DE(INFORMACIN(Y(ANLISIS!(solo&leer)!
1. Recogida(de(datos:(
> Deteccin!de!problemas!y!definicin!de!trminos.!
> Bsqueda!de!experiencias!semejantes.!
> Estudio!de!las!circunstancias!ms!relevantes.!
(
2. Examen(de(posibles(cursos(de(accin(
> (Sujetos:!
" !Profesional!competente.!
" Paciente!capaz/Familiares.!
> !Actuacin(especfica:!
" Correcta!en!relacin!al!marco!y!principios!ticos.!
" Adecuada.!
46
!
> Consecuencias:!
" !Positivas,!previsibles,!queridas!
" Negativas,!imprevisibles,!no!queridas!
3. Toma(de(decisin(y(ejecucin(
> Eleccin!de!un!comportamiento.!
> Justificacin!respecto!a!los!principios.!
> Realizacin!aunque!requiera!esfuerzo.!
6.5. Fase7de7formacin!
A) MARCO(DE(REFERENCIA(
Personalismo( ontolgico:( Por! el! solo! hecho! de! ser,! todo! miembro! de! la! especie! humana! tiene! la!
categora!de!persona!(sujeto!moral!y!jurdico!de!derecho).!
Los( Derechos( Humanos:! Todos! los! seres! humanos,! en! cuanto! tales,! deben! ser! tratados! con! igual!
consideracin!y!respeto.!
B) Principios(ticos:!
Como! gua! general! de! actuacin! se! sigue! la! jerarquizacin! de! los! principios! propuesta! por! Diego!
Gracia!(1991).!
!
6.6. Fase7de7informacin7y7anlisis7I!
RECOGIDA!DE!DATOS!
> Deteccin(de(problemas:!
Identificar!y!jerarquizar!los!problemas!por!orden!de!importancia,!destacando!lo!principal!de!
lo!secundario.!
> (Bsqueda(de(experiencias(semejantes:!
Hay! que! apoyarse! en! la! experiencia! personal,! en! la! consulta! con! los! compaeros! y! en! la!
bibliografa.!
> Estudio(de(las(circunstancias:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tener!en!cuenta!las(ms(relevantes!en!relacin!con!la!enfermedad.!
Recogida!de!datos!en!cuanto!a!deteccin!de!problemas,!bsqueda!de!experiencias!semejantes!y!datos!ms!
relevantes.!Lo!dems!no!lo!mencion!(En!A!tampoco).!
6.7. Fase7de7informacin7y7anlisis7II!
EXAMEN!DE!LOS!POSIBLES!CURSOS!DE!LA!ACCIN!
> Sujeto(de(la(accin:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Se!refiere!tanto!al!profesional!como!al!paciente.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!El!mdico!debe!actuar!con!intencin(recta(y(ser(competente.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!El!paciente(debe(ser(capaz.!
> !Actuacin(especfica:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Preguntarse!si!es!correcta!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Si!est!de!acuerdo!con!el!marco!de!referencia!y!los!principios!ticos!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Si!es!la!ms!adecuada!de!esas!circunstancias.!
47
!
> Consecuencias:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Efectos!positivos!y!otros!negativos!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Deseados!y!no!queridos!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Previsibles!o!imprevisibles.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tratar!de!evitar,!en!lo!posible,!las!negativas.!
> Toma(de(decisin(y(ejecucin!(IMP)!
!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!Eleccin!de!un!comportamiento!
!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!Justificacin(respecto(a(los(principios(
(((((((((( (((((((((((Realizacin.(
Examen!de!posibles!cursos!de!accin:!sujeto!de!accin,!actuacin!especifica!y!las!consecuencias.!Lo!dems!
no!lo!coment!pero!S!todo!el!apartado!de!la!toma!de!decisin!y!ejecucin!
6.8. Mtodo7Simplificado7para7el7anlisis7de7dilemas7ticos7(IMP.)!
Deteccin!de!problemas.!
Bsqueda!de!experiencias!semejantes.!
Estudio!de!las!circunstancias.!
Examen!de!posibles!cursos!de!accin.!
Toma!de!decisin!y!justificacin.!
Ejecucin!(dificultades).!
Es&el&importante&que&realmente&debemos&conocer&(lo'dems'todo'paja).!Debemos!ejecutarlo(conlleve(la(
dificultad(que(conlleve.!
7. TOMA!DE!DECISIONES!EN!LOS!PROBLEMAS!TICOS!
7.1. Toma7de7decisiones7en7tica7clnica!
> Prof.!Diego!Gracia:!No!hay!nada!ms!til!que!una!buena(fundamentacin!ni!nada!ms!fundamental!
que!un!buen(procedimiento.!
> Buen(procedimiento:!
Es! aquel! al! que! se! llega! mediante! una! metodologa! integrada! que! considere! todos! los! elementos!
concurrentes!en!la!toma!de!decisiones!ticas:!
" el!sujeto!que!dictamina!
" la!naturaleza!del!acto!decidido!
" las!circunstancias!que!intervienen!en!la!decisin!
" las!consecuencias(o(efectos!de!la!accin.!
!
> Resumen:(
" se!recogen!los!datos!
" se!analizan!
" toma!una!decisin!(siempre!justificable)!
" se!lleva!a!la!prctica.!
!
!
48
!
7.2. Resolucin7de7problemas7ticos!
I. Considerar:!
" capacidad!del!paciente!
" la!idoneidad!y!aptitudes!del!mdico!
" participacin!familiar.!Es!muy!importante.!En!funcin!de!esto!es!posible!incluso!que!
los!pacientes!no!puedan!llevar!a!cabo!un!tratamiento!(por!ejemplo!tratamientos!que!
se!administran!semanalmente,!si!viven!lejos!de!su!centro!de!salud)!
!
II. Reflexionar!y!decidir!sobre!los!siguientes!puntos:!
!!!!!!!!!!!!!!!! ! Qu!no!se!debe!hacer!porque!es!nocivo!para!el!paciente!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! (P.(de(no(maleficencia).!
!!!!!!!!!!!!!!!! ! Qu!no!se!debe!hacer!ya!que!perjudicara!a!la!sociedad!o!a!terceras!personas?!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! (P.(de(justicia)!
!!!!!!!!!!!!!!!! ! Qu!quiere!el!paciente!o!su!representante!legal?!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! (P.(de(autonoma)!
!!!!!!!!!!!!!!!! ! Qu!le!parece!al!profesional!lo!mejor!para!el!paciente!en!este!caso?!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! (P.(de(beneficencia).!
III. El!profesional!debe!estar!dispuesto:!
> a!llevar!a!cabo!esa!decisin!en!las!condiciones!reales!de!su!trabajo!
> asumir!las!consecuencias!negativas!que!se!deriven!de!su!actuacin.!
!
*NOTA:! Principio! de! no! maleficencia.! Ejemplo:& paciente& de& 18& aos& portador& de& VHC.& Tratamiento& con&
psoralenos& por& DA& por& dermatologa.& Aqu& existe& un& incumplimiento& del& principio& de& no& maleficencia:& dao&
mayor&en&el&hgado.!
8. EL!CONSENTIMIENTO!INFORMADO!
La&profesora&dice&que&es&imprescindible&que&hoy&en&da&debe&hacerse&incluso&para&hacer&un&lavado&de&odos.&
De&todos&modos&existen&una&serie&de&excepciones&que&se&mencionan&en&el&apartado&8.2&por&lo&que&NO&siempre&
hay&que&hacerlo.&
8.1. Consentimiento7informado!
Proceso!de!informacin(gradual:!
> Entre!un!paciente!competente!y!su!mdico.!Existe!obligacin!de!explicar!las!complicaciones!que!se!
pueden!derivar!de!un!acto!mdico.!
> Del!que!recibe!la!informacin!suficiente,!en!cantidad!y!calidad.!Se!aconseja!que!se!lo!lleven!para!casa!
lo!lean!y!antes!del!procedimiento!que!nos!pregunten!todas!sus!dudas.!
> Para! participar! activamente! en! la! toma! decisiones! respecto! al! diagnstico! y! tratamiento! de! su!
enfermedad.!
(
Informacin(mnima(que(debemos(proporcionar:(
> !Descripcin!del!proceso.!
> Riesgos,!molestias!y!efectos!secundarios!posibles.!
> Beneficios!a!corto,!medio!y!largo!plazo.!
49
!
> Procedimientos!alternativos!y!motivos!para!no!elegirlos.!
> Efectos!previsibles!en!caso!de!rechazo!del!procedimiento!propuesto.!
> Disponibilidad!del!mdico!de!ampliar!informacin.!
> Posibilidad!del!paciente!de!cambiar!de!opinin!
8.2. Elementos7fundamentales7del7CI!
(
ELEMENTOS(NORMATIVOS:!
" !Voluntariedad:!es!un!proceso!libre!no!coaccionado.!
" Informacin!suficiente,(comprensible!y!veraz.(
" Capacidad:!competencia!por!parte!del!paciente.!
!
EXCEPCIONES:!
# !Urgencia!vital.!
# !Incompetencia!del!paciente.!
# !Grave!riesgo!para!la!salud!pblica.!
# !Imperativo!legal!o!judicial.!
# !Renuncia!expresa,!voluntaria!e!informada.!
# !Privilegio!teraputico.!
HERRAMIENTAS:(
Tcnicas!de!entrevista!clnica.!
Protocolos!de!evaluacin!de!la!competencia!o!capacidad.!
Formularios!escritos!de!CI.!
9. CONFIDENCIALIDAD!Y!SECRETO!MDICO7
9.1. Confidencialidad7y7secreto7mdico!
CONFIDENCIALIDAD(
o Derecho!del!paciente,!y!al!deber!que!tiene!el!mdico!de!guardar!silencio!sobre!todo!aquello!
que!conozca!en!el!ejercicio!de!su!profesin.!
o El( Cdigo( de( tica( y( Deontologa( Mdica( espaol:( El!mdico!guardar!secreto!de!todo!lo!
que!el!paciente!le!haya!confiado!y!de!lo!que!l!haya!conocido!en!el!ejercicio!de!la!profesin.(
o El!secreto!profesional,!y!el!mdico!en!particular,!est!legislado!tanto!civil!como!penalmente.!
Es!una!falta!gravsima!saltarse!el!secreto!profesional.(
o Excepciones:(
" Cuando!hay!consentimiento!por!parte!del!paciente.!
" Cuando!revelarlo!sea!un!bien!para!el!enfermo.!
" Cuando!sea!imprescindible!para!la!proteccin!de!terceras!personas.!
" Por!imperativo!legal,!es!decir,!cuando!un!juez!nos!obliga.!
50
!
10. PUNTOS!CLAVE!/!RESUMEN!
10.1. Puntos7clave/7Resumen!
!
a) La(incertidumbre:!
> diagnstico!correcto!o!tratamiento!adecuado!
> duda!sobre!la!decisin!a!tomar!
> enfrentados!con!determinados!principios!ticos.!
!
b) La(Biotica!nos!proporciona!un!mtodo(racional:!
> de!anlisis!de!dilemas!ticos!
> de!elegir!la!mejor!opcin!en!este!tipo!de!decisiones.!
!
c) La! legislacin! general,! los! cdigos( deontolgicos! profesionales! y! los( principios( religiosos! no! son!
superponibles! per& se& a! la! deliberacin! tica,! aunque! deben! ser! tenidos! en! cuenta.! Por& ejemplo,& si&
llega& un& hombre& con& una& hemorragia& masiva& pero& que& es& un& mormn:& transfundiremos& si& est&
inconsciente&pero&si&est&consciente&y&el&nos&dice&que&no&quiere&ser&transfundido,&le&haremos&firmar&
un&CI&para&evitar&problemas&legales.&En&este&caso&cumpliramos&el&principio&de&autonoma&pero&NO&el&
de&beneficencia.!
!
d) Existen(principios(ticos(generales((IMP)!
(veracidad,!honestidad!)!que!son(previos!a!la!propia!relacin!mdico>paciente!
" justicia,(no(maleficencia!
otros!surgidos!en!el!seno!de!dicha!relacin!
" beneficencia,(autonoma!
!
e) (La(idea(de(conflicto(es(consustancial(a(la(tica.!
!!!!!!!!Si!estuviese!clara!la!conducta!a!seguir!no!sera!necesaria!la!deliberacin!moral.!
!
f) Existen(tres(tipos(de(cuestiones(ticas:!
> de!actitud,!cuando!dudamos!sobre!si!estamos!ante!un!conflicto!tico.!
> de!decisin!(dilemas(ticos),!cuando!no!sabemos!qu!decisin!tomar.!
> de!ejecucin,!cuando!no!sabemos!cmo!llevar!a!trmino!la!decisin!tomada.!
!
g) En(Atencin(primaria,!generan!un!mayor!nmero!de!conflictos!ticos:!
" la!confidencialidad!
" el!secreto!profesional!
" la!capacidad!del!paciente!para!tomar!decisiones!
" el!deber!de!no!abandonar!al!paciente!
" el!uso!racional!de!los!recursos!
" las!situaciones!relacionadas!con!el!proceso!de!consentimiento!informado!
!
51
!
Los! cambios( sociales! en! los! valores( y( derechos( de( los( ciudadanos! y! en! la! relacin! mdico>paciente!
socialmente!aceptada!han!convertido!a!la!autonoma!del!paciente!en!el!eje(de(la(relacin(asistencial.!Al!final!
el!que!manda!es!el!paciente.!
No!es!posible!que!exista!plena!autonoma!sin!un!proceso!continuado(de(consentimiento(informado.!
!
h) Existen(varios(mtodos(de(anlisis(de(dilemas(ticos:(
METODO!SIMPLIFICADO:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Detectar!problemas.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Buscar!experiencias!semejantes.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Estudiar!las!circunstancias!particulares!de!cada!caso.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Examinar!los!posibles!cursos!de!accin.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tomar!decisiones!y!justificarlas.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Analizar!las!dificultades!para!ejecutar!las!decisiones.!
!
EJERCICIO!PARA!HACER!EN!CASA!(se!resolvi!en!clase)!(en!A!lo!comentamos!en!clase!ese!mismo!da)!
Caso&clnico&sobre&un&intento&de&suicidio.&Si&respetamos&la&historia&y&respetamos&el&principio&de&autonoma&el&
paciente&quiso&suicidarse.&Pero&en&ese&momento&debemos&agarrarnos&moralmente&a&que&es&posible&que&en&
ese&momento&el&paciente&sufriera&un&estado&de&enagenacin&mental&u&otras&circunstancias;&pero&si&realmente&
quisiera&suicidarse&debera&respetarse&el&principio&de&autonoma.&Pero&como&hemos&dicho&teniendo&en&cuenta&
esa&premisa&debemos&ejercer&el&principio&de&beneficencia&en&primer&lugar.&
52
!
Dra.!Freira!Tato!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!II! 1!
Tema%6:%Dilemas%ticos%en"Medicina"de"Familia"II!
DEFINICION!
Es!el!proceso!en!que!el!mdico!y!el!paciente!se!comprometen!en!un!proceso!de!toma!de!decisiones,!donde!
la! informacin! se! comparte! para! elegir! una! opcin! de! tratamiento! (o! cribado)! que! sea! consistente! con! los!
valores!del!paciente!!con!el!fin!de!tomar!decisiones!de!calidad.!!
El! fin! ltimo! no! es! la! decisin,! si! no! la! calidad! del! proceso! seguido.! Es! importante! que! haya! una! calidad!
cientfica!tambin,!probada.!!
!
MODELOS!DE!TOMA!DE!DECISIONES!
Eleccin!del!profesional!o!paternalismo:!el!mdico!decide!mientras!el!paciente!consiente.!
Toma!de!decisiones!compartida:!la!informacin!se!comparte!y!ambos!deciden!juntos.!
Toma! de! decisiones! participada:! es! un! intercambio! relevante! de! informacin! para! llegar! a! un!
acuerdo.! El! paciente! participa! un! poco! ms! que! en! las! decisiones! compartidas! (Segn! la! profesora!
sera!lo!mismo!que!la!toma!de!decisiones!compartida).!
Eleccin!del!paciente:!el!medico!simplemente!informa,!es!el!paciente!quien!toma!la!decisin.!
La!participacin!del!paciente!es!especialmente!importante:!
En! situaciones! en! las! que! puedan! existir! tratamientos! de! efectividad! similar! pero! con! diferentes!
riesgos.!Ej!cncer!prstata!localizado;!opciones!teraputicas!en!HTA!
Cuando!el!xito!de!la!terapia!pueda!depender!de!la!comprensin!y!valoracin!que!el!paciente!haga!
de!las!diferentes!opciones.!Ej!crnicos,!depresin.!
Cuando! las! diferentes! alternativas! teraputicas! presentan! incertidumbre! cientfica! en! cuanto! a! su!
eficacia!y!su!efectividad.!Ej!screening!con!PSA.!Situaciones!de!zona!gris!
!
CONFLICTO!DECISIONAL!
Se! produce! cuando! no! existe! una! nica! alternativa! que! satisfaga! unos! objetivos;! cada! opcin! tiene! sus!
propios! riesgos! o! posibles! resultados! negativos;! en! su! resolucin! influyen! los! valores! y! sentimientos! del!
individuo.!
!
Nuestras)propias)tendencias)simultneas)y)opuestas)para)aceptar)o)rechazar)una)accin))(Janis,)1977)!
Por)suerte,)muchos)de)los)factores)que)contribuyen)a)este)conflicto)decisional)se)pueden)manejar)con)
tcnicas)de)counselling)))))F)(AM)OConnor,)2007).!
!
No!existe!una!nica!alternativa!que!satisfaga!!
!
53
!
REQUISISTOS!PARA!LA!TOMA!DE!DECISIONES!COMPARTIDAS!(TDC)!
Se! trata! de! una! situacin! clnica! en! la! que! existan! diferentes! posibilidades! de! actuacin,! incluida! la! de! no!
hacer!nada.!Si!el!paciente!decide!no!hacer!nada!hay!que!respetarlo!(principio!de!autonoma).!Puede!pasar!
que! sea! el! propio! mdico! el! que! decide! no! hacer! nada.! Ej.! Paciente! anciano! con! cncer! de! colon! que!
probablemente! fallezca! por! otros! motivos! y! el! cncer! no! llegue! a! evolucionar.! No! se! le! puede! decir!
directamente!al!paciente!que!no!se!va!a!hacer!nada.!Decir!que!no!es!la!prioridad!ahora!y!que!se!tomara!una!
decisin!en!relacin!a!su!evolucin.!!
Debe!existir!un!equilibrio!(equipoise))entre!esas!diferentes!posibilidades!y!se!establece!el!nivel!deseado!de!
participacin!por!parte!del!paciente.!
La!informacin!tiene!que!ser!compartida!y!comprendida!(preguntar!al!paciente!si!lo!ha!entendido)!y!que!se!
expliquen!los!pros!y!los!contras!de!cada!una!de!las!opciones,!incluida!la!de!no!hacer!nada,!de!una!manera!
equilibrada.)Incluso!pedirle!al!paciente!que!te!repita!la!informacin!para!ver!si!se!ha!enterado.!
La!informacin!!debe!servir!para!deliberar!y!debe!ser!congruente!con!los!valores!del!paciente!e!incluso!se!
puede!llegar!a!posponer.!
La!condicin!para!deliberar!es!reconocer!que!existen!opciones,!que!estas!opciones!son!legtimas!y!que!las!
opciones!no!son!obvias,!falsas!o!contradictorias.!
!
Una! decisin! de! calidad! se! da! cuando! se! conocen! las! opciones! y! posibles! resultados,! existen! expectativas!
realistas!sobre!esos!posibles!resultados,!y!hay!acuerdo!entre!los!valores!del!paciente!y!las!decisiones.!
!
COMPETENCIAS!PARA!INVOLUCRAR!A!PACIENTES!
Tiene!que!existir!una!buena!relacin!con!el!paciente.!
Establecer!cules!son!las!preferencias*de*informacin!del!paciente!(cantidad,!formato)!y!el!papel*preferido*
del*paciente!en!la!toma!de!decisiones.!
Averiguar!las!diferentes!ideas,*preocupaciones*y*expectativas*del*paciente!e!identificar*opciones!y!evaluar!
la! evidencia* disponible! con! respecto! al! paciente.! Presentar! esta! evidencia,! ayudando* al* paciente* a*
reflexionar;!evaluar!el!impacto!de!las!diferentes!opciones!con!respecto!a!sus!valores*y*estilo*de*vida.!
Manejar*la*decisin*en*conjunto,!negociando!si!es!necesario!y!llegar!a!acuerdos*y!planificar!el!seguimiento.*
*
Si!la!comunicacin!entre!expertos!es!posible!en!cierta!medida!en!algunos!campos!del!mundo!moderno!por!
qu!no!va!a!ser!posible!entre!mdicos!(expertos!en!un!campo)!y!pacientes!(expertos!en!otro)?!
[!Tuckett,!D.!et!al.!Meetings)between)experts.!Tavistock,!1985!
!
HABILIDADES!DE!COMUNICACIN!
Habilidades!de!Escucha:! Habilidades!para!Preguntar:!
Facillitadores! Preguntas!abiertas!
Parafrasear! Seguimiento!de!Pistas!Verbales!
Reflexin!de!sentimientos!(ref.!superficial)! Preguntas!cerradas!
Resmenes!
Habilidades!para!Informar:!
Frases!para!comprobar!
Informacin!
Feedback!
54
!
HERRAMIENTAS!DE!AYUDA!PARA!LA!TOMA!DE!DECISIONES!
Son!intervenciones!diseadas!para!ayudar!a!las!personas!a!tomar!decisiones!entre!varias!alternativas,!dando!
informacin!sobre!opciones!y!posibles!resultados!de!una!manera!equilibrada.!
Posee!dos!componentes:!!
Informacin!
Deliberacin!
SE!UTILIZAN!CONJUNTAMENTE!CON!TCNICAS!DE!COMUNICACIN.!
Las!herramientas!de!comunicacin!poseen!unos!elementos!esenciales:!
Informacin!sobre!la!condicin!clnica,!posibles!opciones!de!actuacin!y!posibles!resultados.!
Comunicacin!del!riesgo:!Probabilidades!de!cada!opcin!y!nivel!de!certeza.!
MUESTRAN!LOS!PROS!Y!CONTRAS!DE!TODAS!LAS!OPCIONES,!INCLUIDA*LA*DE*NO*HACER*NADA.!
Clarifican!Valores!que!sirven!para!evaluar!que!beneficios,!daos!y!/o!incertidumbres!preocupan!ms!
al!paciente.!
Proporcionan! ayuda! y! soporte! que! guan! al! paciente! en! los! diferentes! pasos! de! la! deliberacin! y!
comunicacin!con!el!personal!sanitario.!
Entre! las! herramientas! encontramos! la! utilizacin! de! folletos,! pginas! webs! informativas! e! interactivas,!
videos.!Pueden!ser!por!diferentes!mtodos:!
Mtodos!no!interactivos:!es!un!formato!lineal!que!provee!informacin!y!aade!ejemplos!ilustrativos!
que!ayudan!al!paciente!a!deliberar.!
Mtodos! interactivos:! a! travs! de! varios! formatos,! se! involucra! al! paciente! en! un! proceso! de!
ejercicios!en!el!que!valora!las!diferentes!opciones.!
Las!herramientas!son!tiles!porque:!
Cuando!los!pacientes!son!informados!adecuadamente:!
Tienden!a!elegir!los!procedimientos!menos!invasivos!
Inician!los!tratamientos!ms!precozmente!y!con!mayor!adherencia!
Exhiben!mayores!niveles!de!satisfaccin!y!litigan!menos!
Facilitan!la!participacin!activa!y!responsable!
Mejoran!la!utilizacin!del!tiempo!en!la!consulta!
!
Aqu! se! encuentran! algunos! de! los! sitios! web! para! consultar! sobre! herramientas! tanto! para! el! medico! como! para! que! el! paciente!
pueda!buscar!aquello!que!precise!para!poder!tomar!una!decisin!con!conocimiento!(simple!curiosidad):!
http://decisionaid.ohri.ca/AZinvent.php!:!Inventario!de!Decision!Aids!!
http://www.informedmedicaldecisions.org!:!Fundation!for!Informed!Medical!Decision!Making!(FIMDM)!
http://www.healthwise.net!:!Healthwise!!
http://www.informedhealthchoice.com!:!The!Informed!Health!Choice!group.!Cardiff!University!
http://mayoresearch.mayo.edu/mayo/research/ker_unit/!:!KER!Unit!!Mayo!Clinic!
http://decisionaid.ohri.ca/cochinvent.php!:!The!Ottawa!Health!Research!Institute!!
Dirigidos!hacia!los!pacientes:!
1.!Sitios!dirigidos!al!colectivo!general!de!pacientes!
www.fisterra.com! www.pulevasalud.com!
medlineplus.gov/spanish!! www.cdc.gov/spanish/!
www.lasalud.com!
www.noah[health.org!!
55
!
2.!Sitios!dirigidos!a!colectivos!especficos!de!pacientes!
www.4woman.gov/spanish! www.diabetesjuvenil.com!
www.respirar.org! www.espalda.org!
www.cancer.gov/espaol! www.aepap.org!!
www.todosvacunados.com!
!
COMUNICACIN!DEL!RIESGO!
La! TDC! es! informacin! sobre! un! riesgo! y! conlleva! una! bsqueda! de! opciones! sobre! las! que! decidir! para! la!
cual!debemos!realizar!una!entrevista!motivacional.!
Lo!han!definido!como!El)intercambio)de)informacin)y)opinin)sobre)riesgo,)abierto)y)bidireccional,)que)lleva)
a)una)mejor)comprensin)y)a)mejores)decisiones)clnicas.!
!
Incertidumbre,en,la,consulta,
Podemos!encontrar!varios!tipos!de!incertidumbre:!
Incertidumbre!profesional*colectiva:!Se!resuelve!a!travs!de!la!investigacin.!
Incertidumbre!profesional*individual:!Se!resuelve!con!formacin!y!apoyo!a!la!toma!de!decisiones!
Incertidumbre! del! azar* /* irreductible:! Se! resuelve! con! comunicacin! eficaz! del! riesgo! sobre! los!
beneficios!y!perjuicios!de!las!diferentes!formas!de!tratamiento.!
Se,necesita,comunicar,el,riesgo?,
Es!un!proceso!novedoso!tanto!para!el!profesional!como!para!el!paciente:!ambos!deben!aprender!si!quieren!
hacerlo!bien.!En!algunos!entornos!(ej.!consejo!gentico)!son!los!elementos!de!apoyo!emocional,!ms!que!los!
elementos!informativos!o!educacionales,!los!que!producen!beneficio!al!usuario.!
Competencias,en,comunicacin,del,riesgo,
Hay!que!recordar!a!los!pacientes!que!todas!la!opciones!de!tratamiento!se!asocian!a!algn!riesgo!y!debemos!
evitar!explicar!riesgo!de!forma!descriptiva!(poco,)probable).)Los!trminos!descriptivos!pueden!transmitir!
una!magnitud!o!importancia!diferente!para!el!mdico!o!para!el!paciente.!
Debemos! aclarar! el! tipo! de! referencia:! a! qu! o! a! quin! se! refiere! el! tipo! de! riesgo?! Ej.! 20! %! de! veces,!
personas,!as!como!evitar!porcentajes.!Utilizar!mejor!el!formato!en!frecuencias!naturales!(una!de!cada!100!
personas,!uno!de!cada!1000!casos)!y!un!denominador!consistente,!ej.!40!de!cada!1000!en!vez!de!1/25.!
Presentar!los!riesgos!de!forma!equilibrada,!ej.!Posibilidades!de!xito!vs!posibilidades!de!fracaso,!de!muerte!
vs.!Supervivencia.!
Utilizar,!si!es!posible,!riesgos!absolutos!en!vez!de!relativos,!el!ejemplo!de!la!pldora!en!1995.!
Utilizar!ayudas!visuales!adecuadas,!pueden!ayudar!a!ver!los!nmeros!en!un!contexto,!aadiendo!informacin!
y!no!solo!datos.!
Si!empleamos!ayudas!visuales!discutir!con!el!paciente!sobre!ellas:*!
Se!ofrece!un!espacio!de!participacin!profesional!/paciente!
Adems!de!facilitar!la!observacin!de!comunicacin!no!verbal!
*
Explorar!el!significado!del!riesgo!para!cada!persona:!
Compartir! la! comprensin! de! los! datos! puede! ser! tan! importante! como! compartir! la! informacin!
numrica!
Un!infarto,!p.!ej.!puede!significar!cosas!diferentes!para!distintas!personas!
Compartir! la! incertidumbre! si! realmente! no! est! clara! cul! de! las! dos! opciones! seguir:! La* honestidad*
siempre*lleva*a*mejores*resultados*a*la*larga.*
56
!
Una,perspectiva,desde,la,comunicacin,
La!relacin!entre!el!uso!de!una!Herramienta!de!Ayuda!en!la!Toma!de!Decisiones!(HATD)!y!la!decisin!tomada!
est!casi!siempre!mediada!por!la!comunicacin!entre!profesional!y!paciente.!
Por!ello,!las!HATD!deberan!ser!consideradas!como!Ayudas*para*la*Comunicacin*en*la*Toma*de*Decisiones!
Desde!una!perspectiva!comunicacional,!una!decisin!de!alta!calidad!ocurre!ms!probablemente!si:!
La* decisin* est* en* consonancia* con* los* valores* del* paciente* y* con* la* mejor* evidencia* clnica*
disponible.!
Paciente*y*profesional*estn*de*acuerdo.!
Todas*las*partes*estn*de*acuerdo*en*el*nivel*de*involucramiento.!
La*decisin*tomada*es*factible.!
Se! trata! de! ayudar! a! profesionales! y! pacientes! a! ser! comunicadores) competentes) que) se) comunican)
competentemente.)
)
Invariablemente,! las! emociones! de! los! pacientes! van! a! filtrar! cualquier! informacin! sobre! la! salud! y! la!
comprensin!de!los!riesgos!y!ese!es!el!mayor!reto!al!que!nos!enfrentamos.!
!
Ideas,para,mejorar,la,comunicacin,del,riesgo,
1. Utilizacin!del!Lenguaje!Sencillo.!
2. Utilizar!Riesgos!Absolutos,!no!Relativos.!
3. Utilizar!pictogramas.!
4. Utilizar!frecuencias!mejor!que!porcentajes.!
5. Diferenciar!el!riesgo!basal!del!riesgo!relacionado!con!un!tratamiento.!
6. Mensaje!positivo,!aunque!se!mantenga!un!cierto!equilibrio!en!la!informacin.!
7. Ofrecer!un!resumen!cuando!la!informacin!es!compleja.!
8. Ser!cauteloso!a!la!hora!de!hablar!de!riesgos!comparativos.!
9. Menos! (informacin)! es! ms.! No! es! que! demos! menos! informacin,! sino! informacin! suficiente! y!
con!menos!palabrera.!
10. Si!hablamos!de!riesgos,!recordar!que!siempre!se!refieren!a!un!intervalo!de!tiempo.!
DESI/BESI,
DESI:!Decision!Support!Interventions:!Intervencin!que!busca!informar!al!paciente!cuando!hay!varias!
opciones!para!tomar!una!decisin!
BESI:! Behavioural! Support! Interventions:! Intervenciones! que! buscan! motivar! y! ayudar! al! paciente!
para!adoptar!un!nuevo!comportamiento!o!hacer!cambios!que!sabemos!que!mejoran!la!salud!
Proyecto!BESI:!
Desarrollar!una!metateora!de!las!intervenciones!que!ayudan!en!los!cambios!de!hbitos.!
Comparar!las!intervenciones!existentes!y!su!funcionamiento.!
Explorar! la! relacin! y! lmites! entre! Toma! de! Decisiones! Compartidas! y! Entrevista! Motivacional,!
analizando! en! qu! se! superponen! y! en! qu! se! diferencian! los! dos! abordajes! en! la! comunicacin!
clnica.!!
57
!
Mientras! nosotros! presentamos! el! abandono! del! tabaco! como! un! beneficio! en! salud,! algunos! fumadores!
piensan!que!dejar!de!fumar!es!una!prdida!y!pueden!encontrar!difcil!centrarse!en!hipotticas!ganancias!de!
salud.!Por!ello,!la!empata!y!las!palabras!que!reflejan!el!punto!de!vista!del!paciente!son!necesarias!durante!
estos!momentos!tan!difciles!para!esa!persona!
Presentar! la! intervencin! para! abandonar! el! tabaco! como! un! trabajo! compartido! engancha! al! paciente,!
promoviendo!la!confianza,!aumentando!la!satisfaccin!del!paciente!para!hacer!que!se!sienta!mejor.!Para!los!
profesionales,!este!abordaje!rebaja!la!tensin!del!encuentro,!y!ayuda!a!aumentar!la!autonoma!del!paciente.!
En!la!actualidad!los!problemas!de!comunicacin!en!la!informacin!sobre!la!enfermedad!y!el!tratamiento,!son!
la! causa! ms! frecuente! de! INSATISFACIN* del* PACIENTE.! La! mayora! de! los! pacientes! quieren! ms!
informacin!de!la!que!reciben.!
El!deseo!de!mayor*participacin!en!la!toma!de!decisiones!por!parte!del!paciente!son!jvenes,*blancos*y*de*
clase*media.!Los!pacientes!de!ms*edad,!suelen!preferir!un!estilo!de!consulta!paternalista.!
Las!personas!ms!jvenes!y!mejor!educadas!desean!con!ms!frecuencia!!desempear!un!papel!ms!activo.!
!
Algunos!pacientes!no!desean!ejercer!su!autonoma!y!esto!debe!respetarse.!
La!exigencia!de!que!tomen!decisiones,!puede!suponer!una!carga!adicional!indeseable!en!personas!enfermas.!
!
EQUIDAD!COMO!PROBLEMA!TICO!
En!el!campo!de!la!salud,!la!preocupacin!por!la!equidad!y!sus!problemas!determinantes,!se!ha!extendido!en!
foros! acadmicos! y! polticos.! La! EQUIDAD! es! un! concepto! complejo! relacionado! con! otros:! JUSTICIA,!
IGUALDAD,!NECESIDAD!y!LIBERTAD.!
La! mayora! de! los! estudios! sobre! equidad! en! salud,! evidencian! situaciones! de! inequidad! en! macroreas!
(pases,!regiones),!sin!profundizar!en!mecanismos!por!los!que!se!podra!reducir.!
Estos! estudios! no! son! de! utilidad! de! trabajadores! de! salud! en! microreas,! por! lo! que! es! necesario! realizar!
estudios!en!ellas!(localidades/barrios).!
En! condiciones! de! crisis! social,! econmica! y! poltica,! la! equidad,! se! plantea! como! el! concepto! ms!
importante!para!orientar!las!POLITICAS!de!SALUD.!
!
La!EQUIDAD!en!SALUD!significa:!!
Iguales!oportunidades!de!acceso!a!los!recursos!disponibles.!
Distribucin!democrtica!del!poder!y!de!los!conocimientos!!en!el!sistema!de!salud!que!beneficie!a!
todos!sin!consentir!privilegios!por!diferencia!de!razas,!gnero,!territorio,!discapacidad!u!otro!rasgo!
distintivo!grupal!o!personal.!
Estudios!sobre!desigualdades!en!salud,!se!realizaban!en!el!marco!sanitario!europeo!en!la!2!mitad!del!s.!XX!
(Susser!M.!Et!al,!1985;!Rosem,!G.!1993).!La!equidad!en!la!salud,!no!puede!desligarse!de!la!equidad!en!general!
y!de!la!justicia!social.!
!
!
58
Dra.%Freira%Tato%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%MEDICINA%DE%FAMILIA%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Relacin%Mdico;Paciente%I% 1
Tema%7:%Relacin!Mdico!Paciente!I"
Tener%una%buena%relacin%mdico%paciente%nos%sirve%para:%
Establecer%una%relacin%teraputica%
Conocer%a%la%persona%
Saber%por%qu%consulta%
Tener%suficiente%informacin%para%llegar%a%un%buen%diagnstico%
Dar%una%informacin%adecuada/comprensible%
Negociar%posibilidades%diagnsticas/teraputicas%
Tomar%decisiones%con%el%paciente%
%
Es%imposible%que%no%exista%una%comunicacin%humana%ya%que%es%un%componente(social(bsico%y%se%necesitan%
al%menos%dos%personas.%
%
Ejemplo:%caso%clnico%%
Luisa%es%la%nueva%medico%en%el%CS%X.%%
Hoy% acude% Ricardo% a% la% consulta% solicitando% la% receta% de% una% benzodiazepina% que% toma%
habitualmente%
Luisa% se% interesa% por% su% estado% de% salud% y% por% las% razones% por% las% que% toma% habitualmente% ese%
tratamiento.% Tras% estudiar% el% caso,% decide% no% prescribrselo% y% se% lo% explica% con% amabilidad% y% con%
argumentos%bien%fundamentados%
Ricardo%sale%de%consulta%y%decide%cambiarse%de%mdico%y%Luisa%se%plantea%qu%sali%mal.%En%este%caso%
la%comunicacin%no%fue%eficaz%ya%que%no%se%consigui%mejorar%la%salud.%
%
CARACTERSTICAS"DE"LA"RELACIN"COMUNICATIVA"
%
La%comunicacin:%
Se%produce%en%mbitos%sociales%especficos.%
Es%multidimensional:%%
Contenido%(mensaje):%palabras%que%utiliz,%cmo%la%utilizo%
Relacin%(forma,%actitud,%emociones):%esto%es%lo%que%influy%para%que%Ricardo%se%cambiase%
de%mdico%
Muy%influenciada%por%el%contexto%y%la%duracin%de%la%relacin:%en%este%caso%no%hay%historia%previa,%con%
lo%cual%posee%poco%contexto%
Tiene%lugar%cuando%influye%en%las%conductas%(transaccin).%
%
Los% que% los% pacientes% buscan% principalmente% en% su% mdico% o% en% cualquier% profesional% que% lo% vaya% a% tratar%
son%sus%conocimientos,%luego%se%le%unen%otro%tipo%de%caractersticas%por%las%cuales%los%pacientes%se%sentirn%
cmodos%o%a%gusto%con%el%mdico%o%no.%
%
Qu% es% ser% competente?% Tener% conocimientos,% realizar% una% buena% exploracin% fsica,% ser% capaz% de% tomar%
decisiones%y%poseer%habilidades%en%comunicacin.%
%
Para%ser%un%buen%mdico%hoy%en%da%no%basta%con%ser%competente%en%el%diagnostico%ni%en%la%ciruga,%tambin%
es%necesario%que:%
Que%escuche%a%sus%pacientes.%
Que%se%mantenga%al%da.%
Que%ejerza%de%forma%tica%y%respetuosa.%
Que%sea%capaz%de%ejercer%la%autocrtica.%
59
RELACIN"MEDICO!"PACIENTE"
La%definimos%como:%
Es%una%competencia%clnica%
Es%el%medio%que%hace%posible%el%desarrollo%de%otras%competencias%
Es%la%herramienta%ms%utilizada%por%algunos%profesionales%
Tiene%poder%teraputico%(el%tipo%de%relacin%favorece%la%resolucin%de%problemas%clnicos)%
Sus%efectos%pueden%ser%observados%y%experimentados%
Puede%ensearse%y%aprenderse%de%manera%efectiva%
%
Esto%puede%medirse%mediante%encuestas%o%observando%la%actitud%de%los%pacientes.%En%el%caso%de%su%centro%de%
salud% se% graban% con% pacientes% reales,% luego% revisan% esas% grabaciones% en% una% comisin% y% deciden% que% se%
puede%mejorar.%
%
Esta%relacin%ha%cambiado%a%lo%largo%de%los%aos%por%diferentes%teoras:%
Osler:%proporcionen%cuidados%en%forma%particular%a%sus%pacientes%como%individuos%ms%que%%a%las%
caractersticas%especficas%de%la%enfermedad.%
Smyth:%saber%qu%tipo%de%paciente%padece%una%enfermedad%es%tan%importante%como%saber%qu%tipo%
de%enfermedad%padece%ese%paciente.%
Ian( McWhinney( (grupo( canadiense):% Considera% que% una% persona% se% decide% a% consultar% cuando% los%
sntomas%o%exceden%el%lmite%de%tolerancia%%o%el%lmite%de%ansiedad%del%paciente.%
%
MEDICINA"CENTRADA"EN"EL"PACIENTE"
"
La% medicina% centrada% en% el% paciente% permite% a% los% pacientes% expresar% sus% preocupaciones,% creencias% y%
expectativas.%Facilita%la%expresin%emocional%y%proporciona%informacin%e%implica%al%paciente%en%la%toma%de%
decisiones.%
%
El%grupo%canadiense%define%6%componentes%interactivos%en%este%modelo:%
Exploracin%tanto%de%la%enfermedad%como%de%la%dolencia%(experiencia%de%estar%enfermo).%
Conocimiento%de%la%persona%en%su%totalidad.%
Establecimiento%de%un%campo%comn%con%relacin%al%manejo%de%problemas%(buscar%acuerdos).%
Prevencin%y%promocin%de%la%salud.%
Enriquecimiento%de%la%relacin%mdico%paciente.%
Trabajo%realista.%
%
Exploracin% y% vivencia% de% la% enfermedad% depende% de% estos% 5% componentes% que% son% diferentes% segn% el%
paciente:%
Sntoma%
Creencias%
Emociones%
Expectativas%
Impacto%en%funcin%
Por%qu%y%para%qu%viene%hoy%este%paciente?%
%
El% mdico% debe% entender% a% la% persona% completa% en% todos% sus% aspectos:% psicolgicos,% familiares,% laborales,%
econmicos,%sociales/culturales%y%su%sistema%de%creencias.%
%
%
%
%
60
La#bsqueda#de#acuerdos#
Para%poder%buscar%acuerdos%con%el%paciente%debemos:%
Definir%el%problema:%Si%no%hay%acuerdo%sobre%la%naturaleza%del%problema%es%difcil%establecer%un%plan%
de% manejo% que% sea% aceptable% para% ambos.% La% recomendacin% teraputica% debe% de% ser% consistente%
con%la%visin%del%paciente.%
Definir%tratamiento%o%pauta%de%actuacin:%El%establecimiento%de%objetivos%y%metas%debe%de%tener%en%
cuenta%las%soluciones%ya%intentadas%por%el%paciente%y%saber%si%han%tenido%xito%o%fracaso.%
Roles:%Debemos%de%buscar%sujetos%activos.%
%
La#prevencin#y#promocin#de#la#salud#
La%prevencin%y%promocin%de%la%salud%permite:%
Mejorar%el%nivel%de%salud/bienestar.%
Identificar%y%abordar%factores%de%riesgo%o%situaciones%potencialmente%problemticas.%
Deteccin%precoz%de%enfermedades/problemas.%
Disminuir%el%efecto%de%las%enfermedades/problemas.%
%
Cuidando#la#relacin:#
La%confianza%debe%de%ser%mutua%
Tenemos%que%estar%dispuestos%a%compartir%el%poder%y%aceptar%las%diferencias%
Disposicin%por%parte%del%mdico%y%del%paciente%de%ser%colaboradores%en%el%proceso%del%cuidado%de%la%
salud%
%
Un%aspecto%esencial%en%el%cuidado%es%reconocer%las%diferencias%y%particularidades%de%cada%paciente.%
%
Siendo% realista% debemos% participar% y% organizar% los% recursos% y% establecer% prioridades% buscando% objetivos%
razonables% y% alcanzables.% Debemos% controlar% el% tiempo% y% energa% emocional% as% como% realizar% una%
aproximacin%en%equipo.%
%
Qu#nos#piden#los#pacientes?#
1. Accesibilidad.%
2. Seguridad.%
3. Calidez%y%empata.%
4. Respuesta%competente.%
5. Confiabilidad.%
6. Tangibilidad.%
%
COMPONENTES"DE"LA"COMUNICACIN"
Los%componentes%de%la%comunicacin%humana%se%basan%en%la%%comunicacin%verbal%y%en%la%no(verbal.(
El%lenguaje%no%verbal:%
Transmite%un%65A70%%de%la%informacin.%
Expresa%sentimientos(y(emociones.(
Mltiples(significaciones:(no%se%puede%interpretar%de%forma%%aislada.%
%En%general%inconsciente.%
Se%compone%de:%
Imagen%y%apariencia%%fsica.%
Kinsica%(movimientos).%
Proxmica%(distancias).%
Paralenguaje.%
%
%
61
Kinsica#
Se%basa%en%los%movimientos%corporales,%en%la%posicin%del%cuerpo%y%sus%cambios.%Expresiones%faciales% %y% los%
gestos:%%
Ilustradores%(gesticulan%mucho,%implica%comodidad%tratando%el%tema),%%
Adaptadores%(gestos%que%sirven%para%amortiguar%la%tensin%cuando%estn%incmodos)%%
Reguladores%(sirven%para%cambiar%el%turno%de%palabra).%
%
% %
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
#
Proxmica#=#Territorialidad##
Es% importante% respetar% las% distancias% interpersonales% (espacio% burbuja)% y% debemos% tener% un% espacio% para%
cada%uno%y%siempre%con%una%posicin%de%respeto%hacia%el%otro%y%cuidando%el%contacto%fsico.%
%
Todo#nos#habla#del#paciente#Paralenguaje#
Desde%que%entra%en%la%consulta:%forma%de%abrir%la%puerta,%aspecto%general,%olor,%forma%de%caminar,%mirada,%
sonrisa.%
El%cmo%se%sienta:%borde%de%la%silla,%apoltronado,%brazos%encima%de%la%mesa.;%como%te%habla:%tono%de%voz,%
temblor% de% voz,% mirada,% termina% las% frases;% y% como% responde% a% preguntas:% vacila,% se% tapa% la% boca,%
carraspea,%se%toca%la%oreja,%el%cuello%
%
Nuestra#comunicacin#no#verbal#
Depende%de:%
Escenografa:%la%presencia%de%la%consulta,%si%est%desordenada%
Apariencia%fsica%
Postura%
Modales%
Manera%de%escuchar%
Manera%de%hablar%
%
62
QU"CUALIDADES"FAVORECEN"LA"COMUNICACIN?"
(
Cualidades#del#entrevistador:#
Las%cualidades%del%entrevistador%deberan%poder%englobar%todas%estas:%
Calidez:% se% basa% en% la% proximidad% afectiva,% el% clima% que% le% proporcionemos% al% paciente% desde% el%
comienzo%y%el%componente%no%verbal.%
%Respeto:% nos% interesa% el% problema% del% paciente% y% no% cuestionamos% ni% sus% valores% ni% su% ideologa.%
Necesitamos%una%dosis%de%TOLERANCIA.(%
%Concrecin:% es% la% capacidad% de% delimitar% los% objetivos% de% la% entrevista,% definiendo% claramente% las%
necesidades% y% problemas% del% paciente,% para% lograr% que% sea% comprensible% para% ambos.% Se% consigue%
acordando%el%tema%y%el%objetivo.%Estos%tres%primeros%puntos%seran%cualidades%superficiales.%
%Empata:% capacidad% de% comprender% los% sentimientos% y% emociones% del% paciente% y% ser% capaz% de%
transmitirle% que% se% le% ha% entendido.% Si% juzgamos% o% emitimos% juicios% de% valor% o% damos% falsas%
seguridades% no% es% empata.% La% empata% no% implica% estar% de% acuerdo% con% el% paciente.% No% debemos%
confundirlo%con%la%simpata%(compartir%su%sufrimiento).%
%Asertividad:%Capacidad%de%asumir%los%derechos%y%deberes%de%su%papel%como%mdico.%Las%personas%
asertivas% conocen% y% defienden% sus% derechos% pero% respetando% a% los% dems,% no( van( a( ganar( sino( a(
llegar(a(un(acuerdo.%El(asertivo(est(seguro(en(la(duda.%La%asertividad%nos%permite: % %
Tener%seguridad%para%elaborar%nuestras%hiptesis%
%Afirmar%o%negar%con%seguridad%
%Aceptar%o%rechazar%peticiones%o%propuestas%
%Asumir%nuestras%propias%limitaciones%%y%errores%
%Expresar%ideas%o%sentimientos%sin%herir%
%Proponer%y%negociar%planes%de%actuacin%
%Proteger%nuestro%equilibrio%emocional%
%Baja%reactividad:%Capacidad%de%desarrollar%contencin%emocional,%y%de%dirigir%en%todo%momento%la%
relacin%con%el%paciente.%Autocontrol%emocional.%Estas%tres%ltimas%son%cualidades%de%profundidad%y%
por%lo%tanto%ms%difciles%de%trabajar.%
%
BIBLIOGRAFA"RECOMENDADA"
Entrevista*Clnica.*Manual*de*estrategias*prcticas.*Francesc*Borrell*i*Carri.*Editorial:*semFYC.*
Relacin*Clnica.*Gua*para*aprender,*ensear*e*investigar.*Roger*Ruiz*Moral.*Editorial.*semFYC.*
La*consulta*interior.*Roger*Neighbour.*JC*Ediciones*Mdicas*
%
%
63
Dra.%Freira%Tato% % % %%%%%%MEDICINA%DE%FAMILIA% %%%%%%%%%%%%Relacin%Mdico;Paciente%II%%%%%%1!
!
!
Tema!8:!Relacin!Mdico3!Paciente!II!
ANTES!DE!EMPEZAR!LA!CONSULTA!
Previo% al% comienzo% de% la% consulta,% nos% hacemos% un% examen% interior% que% nos% servir% tambin% para%
prepararnos%para%la%jornada:%
; Nos%preguntamos:%cmo%estoy%de%humor?%y%de%atencin?.%
; Hacemos% un% esfuerzo% para% visualizar% a% nuestros% pacientes% de% forma% positiva.% No% son% nuestros%
enemigos,%son%personas%que%nos%tienen%afecto.%
; Monitorizamos% nuestro% rendimiento% con% algunos% marcadores% objetivos% (tipo% de% letra,% caligrafa,%
suspiros,%temblores%finos%de%manos,%bostezos...%
; Cuando% pensemos% estoy% agobiado,% pensemos% tambin:% me% estoy% excusando% para% no% hacer% las%
cosas%mejor?%
Es%decir,%chequemonos%antes.%
!
ENTREVISTA!SEMIESTRUCTURADA!
Las% consultas% se% asemejan% a% una% pelcula:% tienen% un% principio,% nudo% y% desenlace.% Hablamos% de% entrevista%
semiestructurada% como% aquella% en% la% que% dejamos% que% el% paciente% hable,% pero% tambin% hacemos% alguna%
pregunta%para%sacar%ms%informacin.%Fue%definida%por%Borrell%(1989)%como:%%
Secuencia)de)intervenciones)verbales)y)no)verbales,)que)siguen)un)orden)lgico,)capaces)de)abordar)las)
demandas)ms)frecuentes.)
La%dividimos%en%dos%partes:%%
% 1.%Exploratoria:%intentamos%averiguar%lo%que%tiene%el%paciente.%
% 2.%Resolutiva:%informamos%al%paciente%
%
1.Fase'exploratoria'
;Antes%de%llamar%al%paciente,%miramos0la0historia0clnica:%en%atencin%primaria,%por%qu%vino%las%ltimas%veces%
y% cul% es% la% lista% de% problemas% que% tiene.% En% atencin% hospitalaria% consultamos% el% motivo% de% que% nos% lo%%
manden.%%
- Despus,% llamamos0 al0 paciente:0 la% forma% ms% correcta% sera% llamarlo% por% su% nombre.% En% AP,% por%
ejemplo,% donde% ya% se% conoce% a% los% pacientes,% nos% levantamos% y% lo% buscamos% con% la% mirada.% A%
continuacin,% le% damos% la% mano.% Borrell% describi% unos% ciertos% marcadores% de% cordialidad% como%
mirar% a% los% ojos,% una% sonrisa,% llamarlo% por% su% nombre.Que% hacen% que% el% paciente% se% sienta%
reconocido.%%
- Tenemos%que%sacar0 informacin.%La%obtencin%de%informacin%es%un%aspecto%crucial0 del%encuentro%
clnico,%puesto%que%condiciona%todo%el%desarrollo%posterior%de%la%entrevista.%La%razn%ms%frecuente%
de%que%una%consulta%resulte%disfuncional%es%que%el%mdico%no%descubra%porqu%est%ah%el%paciente%
(Byrne0y0Long,01976).0
- El%54%%de%las%quejas%de%los%pacientes%y%el%45%%de%sus%preocupaciones%no%son%escuchadas/atendidas.%
- Solo% en% % de% los% casos% los% mdicos% investigan% todas% las% razones% por% las% que% el% paciente% acude% a%
consulta.%
0
0
0
64
!
!
Por%lo%tanto,%en%la%fase%exploratoria%debemos:%
1. Recibir%/%conectar%con%el%paciente%(llamarlo%por%su%nombre,%sonrerle)%
2. Delimitar% motivo% de% consulta% /% agenda.% (Deberamos% de% agradecer% que% el% paciente% nos% traiga% por%
escrito%los%motivos%que%le%llevan%a%venir).%Es%muy%importante%delimitar%el%motivo%de%consulta%porque%
muchas%veces%el%paciente%nos%dice%algo,%le%hacemos%preguntas%sobre%eso,%lo%exploramos,y%cuando%
ya%hemos%finalizado,%aade%pero%es%que%adems%,%por%lo%que%perderemos%tiempo%otra%vez.%Por%lo%
tanto,%importante%prevenir:%siempre%debemos%de%preguntar%si%existen%ms%motivos.%%
3. Permitir%la%narracin%del%paciente%y%obtener%informacin%especifica.%
4. Sumario%/%comprobacin%/%transicin%a%la%exploracin%fsica%y%completar%datos%
%
Cmo'obtenemos'informacin'durante'la'fase'exploratoria?'
1. Preguntamos:% siempre% con% preguntas% abiertas,% nos% van% a% permitir% obtener% mayor% calidad% en% las%
respuestas.%Si%no%conseguimos%mucha%informacin,%introducir%preguntas%dirigidas.%
2. Escucha0 activa:% no% intervenir% (baja% reactividad),% que% el% paciente% se% sienta% escuchado,% empata.%
Atencin%a%las%PISTAS,%sobre%todo%a%las%no%verbales%(expresin%facial,%como%se%sienta).%
3. Recogida0de0datos0concretos:%seguir%el%sntoma/signo%gua.%
4. Averiguar0aspectos0del0rea0psicosocial:0repercusin,%atribucin,%expectativas,%preocupaciones.%
%
1.Preguntar:0anamnesis0focal0o0naturaleza0del0problema0
- Para%obtener%informacin,%existen%preguntas%abiertas%y%cerradas,%dirigidas%
- Las%mejores%para%sacar%informacin0son%las%abiertas,%que%no%son%tan%fciles,%pues%muchas%veces%tras%
hacer% una% pregunta% que% pensamos% que% es% abierta,% nos% percatamos% a% posteriori% de% que% existe% una%
respuesta% inducida% (Verdad% que% ese% dolor% mejora% cuando?).% Pero% realmente% una% pregunta% es%
abierta%cuando%el%paciente%tiene%que%devanarse%el%coco%para%responder.%
- En% esta% parte% seguiremos% una% secuencia:% empezamos% por% preguntas% abiertas,% a% continuacin%
preguntas%dirigidas%y%acabamos%con%preguntas%cerradas%para%cerciorarnos%de%que%la%informacin%que%
estamos%sacando%es%la%correcta.%
%
%
2.Escucha0activa0
- Atencin%a%lo%que%dice,%cmo%lo%dice,%a%lo%que%no%dice%El%paciente%sabe%que%lo%escuchamos%de%forma%
activa%si%lo%miramos,%cabeceamos,%no%escribimos%al%mismo%tiempo.%
- Prestar%atencin%tambin%a%las%pistas%no%verbales:%cmo%se%sienta,%cmo%mira.%
%
%
3.Recogida0de0datos0concretos0
Una%vez%que%lo%hemos%dejado%hablar%y%lo%hemos%escuchado%debemos%hacer%la%recogida%de%datos%concretos,%
siguiendo%el%sntoma%o%signo%gua:%
- Cmo%es%la%molestia%
- Cronologa:%desde%cuando%
- Localizacin,%irradiacin,%intensidad%
- Factores%desencadenantes/%agravantes/%atenuantes%
- Atribuciones%
- Sntomas%acompaantes%
%
%
%
65
!
!
4.0Anamnesis0psicosocial0
Siempre%con%preguntas0abiertas:%
- Repercusin:)Cmo)le)ha)afectado)todo)esto?)cmo)van)las)cosas)en)casa,)en)el)trabajo?)qu)
tal)descansa)de)noche?%
- Atribuciones:))a)qu)cree)que)se)debe)?)con)qu)lo)relaciona?%
- Expectativas:)en)qu)crees)que)podemos)ayudarte?;)en)tu)opinin,)qu)podramos)hacer?%
- Preocupaciones:)hay)algo)que)te)preocupe)especialmente?%
5
5
Algunas%habilidades%para%llevar%a%cabo%lo%anterior%son:%
- Facilitaciones0no0verbales:%cabeceos,%Mmm%
- Clarificaciones% de% algo% que% no% entendimos:% A% qu% se% refiere% cuando% dice% que% ltimamente% est%
peor%
- Repeticiones:%no%tiene%ganas%ni%de%levantarse%de%la%cama%
- Pedir0ejemplos:%se%encuentra%peor%cuando%vuelve%de%caminar.%Cunteme%por%ejemplo%la%caminata%de%
ayer%
- Reflejar% (conductas/emociones% que% nos% percatamos% que% el% paciente% tiene% escondidas):% piensa% que%
es%un%desastre,%no%se%ve%con%fuerzas%para%hacerlo%
- Una%vez%que%tenemos%toda%la%informacin:%resumimos%(tambin%los%podemos%ir%haciendo%a%lo%largo%
del% tiempo% que% vamos% sacando% la% informacin,% por% si% el% paciente% considera% que% algo% debe% ser%
aadido).%
Siempre% importante% la% empata,% la% baja% reactividad% y% los% silencios% funcionales% (aquel% que% no% es% incmodo%
para%el%paciente%y%sirve%para%seguir%elaborando).%
%
Pero% lo% ms% importante% de% la% parte% exploratoria% para% sacar% informacin% es% la% escucha0 activa0 ("Se) necesita)
coraje)para)pararse)y)hablar.)Pero)mucho)ms)para)sentarse)y)escuchar")Winston%Churchill).%
0
Comprobacin'y'transicin'a'la'exploracin'fsica'
Es% el% momento% de% resumir% y% comprobar% con% el% paciente% que% ha% entendido.% A% la% hora% de% pasar% a% la%
exploracin%fsica%es%importante%decirle%al%paciente%qu%es%lo%que%vamos%a%hacer,%qu%partes%del%cuerpo%se%
tiene%que%descubrir,%es%decir,%acomodarlo.%%
Con%la%exploracin%fsica:%completamos%datos%y%vemos%si%las%hiptesis%que%hemos%elaborado%se%corresponden%
con%la%realidad.%A%continuacin%pasaremos%a%la%parte%resolutiva.%
!
FIES:'GARY'GREY'
Funcin:%Impacto%en%la%vida%cotidiana%Cmo)le)afecta)la)enfermedad)a)su)vida)cotidiana?)hay)cosas)
que)desea)hacer)y)no)puede?%
Ideas%acerca%de%lo%que%le%sucede:%Cul)piensa)que)
es)el)significado)del)dolor?%
Expectativas:% Cules) son) sus) expectativas)
(respecto) al) proceso) de) la) enfermedad,) a) usted)
mismo,)a)los)dems,)a)los)cuidadores,)a)mi)?%
Sentimientos:%especialmente%miedos%y%esperanzas%
tiene) alguna) preocupacin) o) algn) miedo) que) yo)
deba)conocer?)Qu)esperanzas)tiene?%
%
66
!
!
2.0Fase0resolutiva0
En%esta%parte%lo%que%hacemos%es:%
1. Informar%sobre%la%naturaleza%del%problema.%%
2. Proponer%un%plan0de0accin%en%un%clima%de%dilogo%
3. Explicar%el%tratamiento%y%la%evolucin%previsible%
4. Comprobar%la%comprensin0y/o0acuerdo%del%paciente%
5. Tomar%precauciones%y%cierre%de%la%entrevista%
%
2.10Informar0
;Es% importante% decirle% al% paciente% que% nos% escuche,% aunque% tiene% que% darse% siempre% la% bidireccionalidad0
(saber%por%ejemplo%qu%tratamientos%ha%tomado%y%no%le%han%dado%resultado).%
;Lo% ms% importante% es% que% la% informacin% tenga% sentido0 para0 el0 paciente,0 por% lo% que% usaremos% palabras%
neutras,%frases%cortas%%
Ejemplo:%
Sanitario: lo que tiene, Manuel, es una hipertensin arterial,
% enfermedad que como sabe es incurable pero haciendo dieta y
%% con tratamiento la controlamos bastante bien. Ahora lo que voy
hacer es solicitar unos anlisis y otras pruebas para descartar
%
dao orgnico y por ahora nada ms, esto puede esperar ya que
% no es de hace un par de semanas. De acuerdo?
%
Los%errores%en%el%lenguaje,%que%deberamos%tratar%de%cambiar%seran:%%
; hipertensin%arterial%(explicarle%que%es%una%enfermedad%muy%comn,%que%tendr%que%convivir%
con%ella)%
; dao%orgnico%%
; incurable%
; puede%esperar%
;Adems,%la%informacin0debe%de%ser%personalizada:%
; Conocer0lo0que0ya0sabe0el0paciente0del0problema:0saber%qu%sabe:%
o Oy)hablar)alguna)vez)de%
o Sabe)lo)que)es(p.ej)tener)la)tensin)alta,)una)migraa)%
o Qu)sabe)de%
o Conoce)a)alguien)que)%
o En)resumen:)CUNTEME%
; Preguntar0que0otra0informacin0quiere0conocer%
o )Hay)algo)ms)que)quiera)saber)o)me)quiera)preguntar)sobre)esto?) %
; Ofrecer0informacin0adaptada0a0la0persona0(la%informacin%no%se%da,%se%le%ofrece).%
A%veces,%tambin%es%importante%repetir%la%informacin%para%asegurarnos%de%que%lo%ha%entendido.%
%
%%%%%%%%%%%%%%%;%Adaptarnos0al0paciente:%
o Tener% en% cuenta% las% caractersticas0 del0 paciente:% nivel% cultural,% capacidad% cognitiva,% deseo%
de%recibir%la%informacin..%El%papel%de%la%familia%
o Ser0 oportuno,% dar% la% explicacin% en% el% momento% adecuado.% Frases% cortas,% con% leguaje%
adecuado.%
o Recomendaciones% teraputicas0 adaptadas0 en5 lo5 posible% a% sus% preferencias,% horarios,%
limitaciones%laborales...%(no%es%lo%mismo%un%diabtico%que%puede%realizar%todas%sus%comidas%
en%casa%que%un%camionero%por%ejemplo).%
o Comprobar0asimilacin%
67
!
!
De%qu%tcnicas%nos%podemos%ayudar%para%informar%al%paciente?%
; Ejemplificar0(en%la%HTA%podemos%subirle%la%TA%con%un%manguito%y%mostrarle%el%sobreesfuerzo%que%
tiene%que%hacer%el%corazn%para%bombear%la%sangre).%
; Complemento0visualVtctil0(p.ej%para%la%artrosis%podemos%hacerle%un%dibujo).%
; Racionalidad0 de0 la0 medida0 teraputica:0 a% la% hora% de% dar% un% tratamiento,% existe% evidencia0
cientfica0de%que%cuanto%ms%sepan%los%pacientes%sobre%cmo%actan%los%medicamentos%y%el%por%
qu%de%los%cuidados,%aumenta%la%adherencia%a%las%medidas%teraputicas%y%preventivas%y%el%nivel%
de%satisfaccin%de%los%pacientes.%
; Detallar0cambios0(su%vida%va%a%cambiar,%va%a%tener%que%hacer%dieta)%
; Instrucciones0 por0 escrito0 (siempre,% porque% la% mayor% parte% de% los% pacientes% son% incapaces% de%
retener%ms%all%del%60%%de%la%entrevista).%
%
2.40Comprobar0asimiliacin0
Durante%la%entrevista%y%al%final%de%la%entrevista:%Lo%ha%entendido%bien?,%Explqueme%como%debe%de%tomar%
el%tratamiento.%
La%mayor%parte%de%los%pacientes%son%incapaces%de%retener%ms%all%del%60%%de%la%entrevista.%
%
2.50Tomar0precauciones0y0cierre0de0la0entrevista0
0
MODELO!EMOTIVO!RACIONAL!DEL!ACTO!CLNICO!
1. ESCENARIO0CLNICO0=0presentacin%del%paciente%con%su%%demanda%de%atencin%
2. ENCUADRE0 =0 Intencionalidad% de% la% entrevista;% qu% quiere% o% necesita% el% paciente?% qu% se% espera%
que%haga%yo%como%profesional?%
3. HIPTESIS0TEMPRANAS0=0Lo%que%pensamos%inicialmente%que%tiene%el%paciente%
4. CONDUCTAS0 EXPLORATORIAS0 =0 preguntas% o% maniobras% exploratorias% destinadas% a% confirmar% o%
desmentir%la%hiptesis%temprana%
5. CONDUCTAS0 RESOLUTIVAS0 (si0 existen0 datos0 suficientes)0 =0 Informacin% del% /% los% problemas%
encontrados,% posibles% actuaciones% teraputicas,% negociar% posibles% discrepancias,% toma% de%
precauciones)%
6. CIERRE%
0 0
;%Si%una%vez%finalizado%esto,%se%detecta%insatisfaccin0en%nuestros%pacientes,%nos%ponemos%en%disposicin%de%
negociar%(resolver%y%decidir%en%comn).%
%
NEGOCIAR!
Consiste%en%contrastar%opiniones,%convencer,%pero%tambin%aceptar%ser%convencido,%acordar%conductas%%
%
PACTAR.%
;Porqu%debemos%negociar?%%
Derecho%del%paciente%a%participar%y%opinar%
Compartir%responsabilidad%proceso%
Ayudar%en%cumplimiento%teraputico%
Satisfaccin%profesional%y%paciente%
Exigencia%social%
Prevencin%demandas%legales%
Aunque%no%todas%las%cosas%pueden%ser%objeto%de%negociacin%(los%valores%y%creencias%no%son%negociables)%
68
!
!
Aspectos'a'considerar:'
;% El% paciente% no% est% obligado% a% seguir% nuestras% recomendaciones% (las% partes% implicadas% tienen% diferentes%
grados%de%poder,%pero%nunca%un%poder%absoluto%sobre%la%otra%parte).%
;%El%profesional%no%est%obligado%a%realizar%actos%contrarios%a%su%tica:%no%acuerdos%a%cualquier%precio.%
;%En%las%situaciones%no%negociables:%ASERTIVIDAD%(saber%hasta%dnde%s%vamos%a%llegar/%hasta%dnde%no).%
;%Respeto%por%las%decisiones%ltimas%del%paciente.%
%
Como)ejemplo:)
Acude%a%la%consulta%Rita,%que%tiene%un%resfriado.%Tras%la%EF:%
%
OPCIN0A:00
Med:)Bueno)Rita,)me)parece)que)se)trata)de)un)resfriado)
Pac:)Quisiera)que)me)hiciera)una)radiografa)
Med:)Se)trata)de)un)resfriado)y)no)es)necesaria)una)radiografa)
Pac:)Puede)ser,)pero)yo)me)quedo)ms)tranquila)si)me)hace)una)radiografa.)Adems,)creo)que)tengo)
derecho)
Med:)Ya)le)he)dicho)que)no)es)necesaria)una)radiografa)y)no)se)la)voy)a)hacer.)Adems)aqu)creo)que)
el)mdico)soy)yo.)
Pac:)Si,)pero)yo)me)quedara)ms)tranquila)si)me)hiciese)una)radiografa)
Med:)Bueno)Rita,)no)se)preocupe.)Le)voy)a)dar)un)tratamiento)y)ya)vera)como)mejora.)
%
Vemos%como%aqu%el%mdico%se%pone%a%la%defensiva:%convencido%de%que%es%un%resfriado,%no%le%da%al%paciente%
ni%la%ms%mnima%oportunidad%para%explicarse.%
%
OPCIN0B:0
Med:)Rita,)me)parece)que)se)trata)de)un)resfriado.)
Pac.)Quisiera)que)me)hiciera)una)radiografa)
Med:)Se)trata)de)un)resfriado)y)la)radiografa)no)nos)va)a)aportar)nada)
Pac:)Puede)ser,)pero)yo)me)quedo)ms)tranquila)
Med:)Rita,)la)veo)preocupada.)Por)qu)piensa)que)se)va)a)quedar)mas)tranquila)si)le)hacemos)una)
radiografa?)
Pac:.)
Observamos%una%diferencia%respecto%a%la%conversacin%anterior:%le%pregunta%al%paciente%en%qu%se%basa%su%
insistencia.% As,% tenemos% varias% maneras% de% negociar:% en% la% Opcin% A,% el% mdico% quiere% ganar% (mdico%
competitivo)%mientras%que%el%segundo,%es%un%mdico%ms%colaborador.%A%la%hora%de%negociar,%no%debemos%
defender%la%posicin%del%No%(mdico%A),%sino%adoptar%una%actitud%colaborativa:%negociacin0no0posicional0o0
colaborativa%(ganar;ganar)%
%
%
%
%
%
%
%
%
69
!
!
NEGOCIACIN!NO!POSICIONAL!O!COLABORATIVA!(Ganar3Ganar)!
;%Separa%a%las%personas%del%problema%(el%mdico%A%llega%a%considerar%que%el%problema%es%Rita,%la%cual%es%muy%
demandante.%El%mdico%B,%trata%a%Rita%como%una%persona%preocupada).%%
;% Centrado% en% el0 inters% de% que% el% paciente% mejore% (interesarnos% por% la% preocupacin% de% Rita),% no% en% la%
posicin.%As%los%dos%se%sienten%ganadores.%
;%Esta%negociacin%genera%varias%opciones%(hacer%la%Rx/%no%hacerla/%diferirla%en%el%tiempo).%
;%Siempre%el%criterio%debe%estar%basado%en%un%objetivo%(establecemos%unos%criterios%que%permitan%reevaluar%
la%situacin%y%sealen%el%camino%que%se%debe%seguir:%Rita%tiene%que%saber%que%si%no%ha%subido%la%fiebre%o%si%se%
ha% producido% respuesta% al% tratamiento,% no% le% vamos% a% pedir% la% Rx,% aunque% ella% vuelva% a% solicitarla).% Cul)
sera)nuestro)objetivo?%Que%el%paciente%deje%de%estar%preocupado.%
%
TIPOS!DE!RESPUESTAS!
%
Existen%dos%tipos%de%respuestas:%%
a)Justificativas:% en% las% que% existe% una% resistencia% del% paciente,% tras% la% que% el% mdico% se% justifica% y%
sigue% dando% argumentos,% que% termina% por% converger% en% un% crculo% vicioso% con% cada% vez% mayor%
resistencia%del%paciente%y%frustracin%del%profesional.%
%
b)Evaluativa:% en% la% que% el% paciente% se% expresa.% Le% haremos% preguntas% de% opinin% para% que% se%
posicione:%qu%piensa,%qu%quiere.%En%las%respuestas%evaluativas:%
% ;%El%requisito%es%el%%dominio%del%clima%
% % ;% La% finalidad:% compatibilizar% plan% diagnstico% /% teraputico% con% creencias,% posibilidades,%
% % % %%%%%%%%%%%preferencias%del%paciente.%%
% % ;Trataremos%de%detectar0expresiones0de0duda:%Esto)no)acaba)de)convencerla,)Me))
) ) interesa)mucho)su)opinin)y)legitimar%y%normalizar%la%discrepancia:%Ha)hecho)bien)en))
) ) decrmelo,)Eso)lo)piensan)muchas)personas.%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
70
!
!
ACTITUDES!DURANTE!LA!NEGOCIACIN!
;%Fomentar%que%el%paciente%se%exprese.%%
;% Si% hay% conflicto:% intentar% averiguar% por% qu% est% en% desacuerdo% (ej.% Por% qu% piensa% que% necesita% un%
antibitico?%)%
;%Mostrar%respeto%por%su%postura.%Ponerse0 en0 su0 lugar,%remarcando%las%reas%de%acuerdo%Entiendo%que%la%
tos%que%tienes%te%preocupa,%pero%qu%te%hace%pensar%que%puede%ser%una%tuberculosis?%
;%Invitar%a%las%crticas:%podemos%tolerar%desacuerdos.%Dime,%por%qu%crees%que%no%precisas%tratamiento%para%
el%colesterol?.%
;%No%justificar%nuestra%accin%una%y%otra%vez:%ser%creativos.%
%
CIERRE!DE!LA!ENTREVISTA!
1;Comprobar%asimilacin0(que%ha%entendido%toda%la%informacin)%
2;Explicar%evolucin%previsible%
3;Toma%de%precauciones%
4;%Despedida%cordial%
%
PUNTOS!FINALES:!
o Es%muy%importante%ordenar%la%consulta,%tener%toda%la%agenda%de%pacientes%desde%el%principio.%%
o Siempre%empata,%asertividad,%calidez,%respeto,%baja%reactividad,%escucha%activa.%
o Permitir% que% el% paciente% se% exprese,% la% negociacin.% Centrarnos% en% el% inters% que% muestran% los%
pacientes.%
o Respuesta%evaluativa:%conocer%que%es%lo%que%piensa.%
%
NOTA:)al)final)de)la)clase,)la)profesora)dijo)que)seguramente)preguntara)este)tema)en)forma)de)casos.)
0 0 %
%
%
71
!
1!
Dr.$Turrado$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$MEDICINA$DE$FAMILIA$$$$$$$$$$$$$$$$$MdF$en$Situaciones$Especiales$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Tema%9:%Atencin%del%Mdico%de%Familia%!!
en#Situaciones#Especiales###!
1.!PACIENTES!CON!PROBLEMAS!DE!INTEGRACIN!
!
Inmigrantes!
$
Es$un$grupo$cada$vez$ms$frecuente$(pasando$de$900.000$en$el$ao$2000$a$5.700.000$en$el$2012),$
haciendo$que$el$sistema$sanitario$tenga$que$adaptarse$a$sus$necesidades$particulares,$ya$que$suelen$
ser$ ms$ jvenes$ (edad$ media$ de$ los$ inmigrantes$ en$ Espaa$ es$ de$ 34$ aos)$ aunque$ debido$ a$ esta$
juventud$ no$ suelen$ hacer$ mucho$ uso$ del$ mismo.$ Los$ principales$ pases$ de$ origen$ son$ Rumana,$
Marruecos$ e$ Inglaterra$ y$ se$ sitan$ preferentemente$ en$ las$ comunidades$ de$ la$ costa$ mediterrnea$
(15%$en$esas$reas,$menos$del$5%$poblacin$gallega)$
Su$presencia$nos$aporta$aspectos$beneficiosos,$como$un$cambio$en$la$pirmide$poblacional$con$un$
mayor$nmero$de$poblacin$activa$y$un$enriquecimiento$social$y$diversidad$cultural.$
Para$el$mdico$de$familia$no$se$presentan$como$pacientes$difciles,$sino$que$valoran$al$mdico$y$es$
sensible$a$sus$recomendaciones.$A$pesar$de$esto,$tenemos$que$lidiar$con$dos$tipos$de$dificultades:$
o Dificultades$externas$(aspectos$legales$sobre$su$estado$de$inmigrante)$
o Dificultades$ internas$ (lenguaje,$ religin,$ entorno$ social$ y$ expectativa$ sobre$ el$ proceso$
mdico)$
Las$principales$dificultades$a$los$que$nos$enfrentamos$son:$
o Aumento$de$la$demanda$no$reconocida$
o Dificultades$para$delimitar$el$motivo$de$consulta$
o La$entrevista$clnica$requiere$ms$tiempo$
o Frustracin$ante$la$difcil$resolucin$de$problemas$generados$por$las$situaciones$sociales$$
o Incertidumbre$sobre$el$cumplimiento$y$la$adherencia$al$tratamiento$
o Patologa$poco$habitual$para$el$profesional$
o Alta$prevalencia$de$patologa$psicosomtica$$
o Dificultad$para$actividades$preventivas$y$de$promocin$de$la$salud$
o Situaciones$culturales$especiales$
o Inmigrante$saltamontes/golondrina:$
! saltamontes:$ los$ recin$ $ llegados,$ que$ antes$ de$ asentarse$ definitivamente$ en$ un$
lugar$ determinado$ van$ a$ establecerse$ varios$ domicilios$ provisionales$ en$ diferentes$
localidades.$
! golondrina:$los$que$se$desplazan$a$distintas$regiones$de$nuestro$pas$siguiendo$los$
ciclos$ de$ recoleccin$ de$ las$ cosechas$ o$ de$ mayor$ demanda$ de$ mano$ de$ obra$ para$
tareas$del$campo.$
En$ la$ consulta$ los$ inmigrantes$ pueden$ mostrar$ recelo$ y$ ansiedad$ hacia$ el$ mdico$ o$ una$ dificultad$
para$expresar$su$realidad$vital$que$lleva$a$un$retraimiento$que$dificulta$la$comprensin$entre$las$dos$
partes.$
Qu$se$puede$hacer?$Medidas$eficaces$son.$
o La$integracin$de$la$atencin$del$inmigrante$en$el$SNS$
o Aporte$de$los$recursos$necesarios$para$la$AP:$humanos$diagnsticos$y$teraputicos$
o Utilizacin$de$la$figura$del$mediador$intercultural$
72
!
2!
o Implicacin$de$otras$organizaciones$e$instituciones$
o Utilizacin$de$intrpretes$
o Elaboracin$de$protocolos$y$guas$de$actuacin$$
o Formarnos$de$manera$especfica$para$este$tipo$de$pacientes$
o Creacin$de$la$carpeta$del$inmigrante$
o Nosotros$ nos$ centraremos$ ms$ bien$ en$ la$ correcta$ realizacin$ de$ la$ entrevista$ clnica,$ que$
debe$estar$centrada$en$el$paciente:$
! La$comunicacin$siempre$debe$ser$abierta$y$directa.$
! El$lenguaje$debe$ser$sencillo,$con$palabras$y$gestos$que$el$paciente$pueda$entender$
bien.$
! Se$debe$establecer$un$clima$favorable$de$comunicacin$(empata,$cordialidad,...).$
! Evaluar$ lo$ que$ sabe$ el$ paciente,$ su$ concepto$ de$ enfermedad$ para$ facilitar$ la$
resolucin.$
! Ante$ mujeres,$ nios$ o$ familiares$ cuidado$ con$ temas$ que$ pueden$ ser$ tabs$
(sexualidad).$
! Es$til$muchas$veces$implicar$al$cabeza$de$familia$o$figura$patriarcal.$
Las$consultas$ms$frecuentes$en$estos$pacientes$son:$
o Relacionadas$ con$ enfermedades$ del$ pas$ de$ origen:$ enfermedades$ tropicales,$ VIH,$ ETS,$
paludismo,$genticas$(hemoglobinopatas)$
o Enfermedades$ reactivas$ o$ de$ adaptacin$ (sndromes$ ansiosoedepresivos,$ trastornos$
psicticos,)$
o Enfermedades$adquiridas$(orgnicas$o$laborales)$
$
Minoras!Culturales!
!
Son$ comunidades$ que$ forman$ un$ grupo$ diferenciado$ menor$ en$ contraposicin$ a$ otro$ que$ es$
numricamente$ mayor.$ Sus$ rasgos$ ms$ evidentes$ son$ la$ diversidad$ cultural$ y$ una$ posicin$
subordinada$respecto$a$la$sociedad$mayoritaria.$
Tiene$ caractersticas$ propias,$ como$ mayor$ poblacin$ infantil,$ mayor$ ndice$ de$ fecundidad,$ menor$
esperanza$de$vida,$marginacin$social,$cultural$y$econmica,$absentismo$escolar,$elevado$grado$de$
analfabetismo,$ falta$ de$ documentos$ de$ identificacin,$ deficiente$ situacin$ sanitaria,$ fuentes$
marginales$de$ingresos,$problemas$de$vivienda$y$la$presencia$de$cdigos$internos$de$comunicacin.$
La$diversidad$como$valor$es$su$gran$aportacin.$
Las$causas$ms$frecuentes$de$consulta$son:$
o Orgnicas$ (infecciones$ respiratorias$ altas,$ HTA,$ obesidad,$ diabetes,$ patologa$ del$ aparato$
locomotor,$carencias$nutritivas,$cefaleas,...)$
o Psicolgicas$(ansiedad,$depresin,$dependencia$de$drogas,)$
o Burocracia$(recetas,$informes)$
Se$deben$explorar$de$manera$habitual$en$estos$pacientes$ciertos$factores$de$riesgo:$
o En$nios$comprobar$el$calendario$vacunal$y$los$hbitos$nutricionales$e$higinicos.$
o En$adolescentes$la$dependencia$a$drogas.$
$
$
$
$
73
!
3!
Indigentes!
!
Son$ personas$ que$ viven$ en$ la$ indigencia$ y$ no$ disponen$ de$ una$ casa$ para$ cobijarse$ o$ que$ aun$
disponiendo$de$ella$les$falta$todo$lo$que$supone$vivir$en$un$hogar$(usuarios$de$albergues$municipales$
o$de$pensiones$baratas,$etc.).$
Su$ acceso$ al$ sistema$ sanitario$ es$ muy$ precario,$ y$ la$ caracterstica$ principal$ de$ esta$ consulta$ es$ su$
inexistencia.$ No$ suelen$ pedir$ cita,$ sino$ que$ son$ trados$ por$ el$ 061$ porque$ los$ encontraron$ en$ la$
calle.$En$estas$visitas$los$pacientes$desconfan$en$el$medico$como$institucin$y$destaca$la$dificultad$
para$cumplir$las$prescripciones.$Pueden$tener$problemas$de$comunicacin.$
Las$ causas$ ms$ frecuentes$ de$ consulta$ de$ este$ grupo$ son$ orgnicas$ (alcoholismo,$ procesos$
infecciosos$ o$ crisis$ convulsivas)$ y$ funcionales$ (drogas,$ trastornos$ de$ personalidad,$ trastornos$
disociativos,$esquizofrenia).$
Aspectos$a$considerar$en$estos$pacientes:$
o Facilitar$y$promover$el$acceso$a$la$consulta$
o Generar$confianza$y$respeto$
o Trabajo$en$equipo$
o Formacin$en$el$abordaje$de$estos$pacientes.$
Actividades$preventivas:$
o Mejorar$condiciones$higinicas$de$la$vivienda$
o Programa$del$nio$sano$
o Cribado$de$enfermedades$cosmopolitas$(tuberculosis,$VIH,$ETS)$y$tropicales$
o Siniestralidad$labora$
o Mejorar$la$calidad$de$la$alimentacin$e$higiene$
o Planes$de$deshabituacin$de$tabaco,$alcohol$y$drogas.$
o Planificacin$familiar,$embarazo,$parto,$puerperio.$
o Salud$mental$
o PAPPS$(programa$de$actividades$preventivas$y$promocin$de$la$salud).$
$
$
2.!VIOLENCIA!DOMSTICA!
Generalidades!
La$ violencia$ domstica$ es$ un$ grave$ problema$ social$ y$ sanitario$ y$ comporta$ graves$ riesgos$ para$ la$
salud$ fsica$ y$ mental$ de$ las$ vctimas$ y$ de$ los$ convivientes,$ a$ corto$ y$ a$ largo$ plazo.$ La$ violencia$ es$
definida$ por$ la$ OMS$ como$ el$ uso$ deliberado$ de$ la$ fuerza$ fsica$ o$ el$ poder,$ ya$ sea$ en$ grado$ de$
amenaza$ o$ efectivo,$ contra$ uno$ mismo,$ o$ contra$ una$ persona,$ grupo$ o$ comunidad,$ que$ cause$ o$
pueda$causar$lesiones,$muerte$o$daos$psicolgicos.$!
Podemos$ diferenciar$ varios$ tipos$ de$ violencia,$ siendo$ las$ principales$ formas$ la$ fsica$ (13e61%),$ la$
psicolgica$ (6e59%)$ y$ la$ sexual$ (20e75%).$ Otra$ forma$ de$ clasificacin$ sera$ sobre$ quien$ se$ efecta,$
pudiendo$ ser$ interfamiliar$ frente$ a$ los$ ms$ dbiles$ de$ la$ familia$ (ancianos$ o$ nios$ con$ escasa$
capacidad$de$respuesta)$o$de$gnero$(sobre$el$sexo$opuesto)$normalmente$por$parte$de$su$pareja.!
!
!
!
!
74
!
4!
Etiologa!
Factores$individuales:$$
o Educacin,$nivel$socioeconmico$bajo$y$otros$aspectos$personales$(personalidad,$historia$de$
abusos$y$violencia$en$la$familia$de$origen).$
Factores$relacionales:$
o Conflictos$en$las$relaciones$de$pareja,$familiares$o$entorno$prximo.$
Factores$comunitarios:$
o Condiciones$sociales,$actitudes$socioculturales,$aislamiento,$niveles$elevados$de$desempleo,$
inmigracin,$
Factores$sociales:$$
o Roles$ masculino$ y$ femenino,$ aceptacin$ de$ la$ violencia$ como$ mtodo$ de$ resolucin$ de$
conflictos,$ polticas$ educativas,$ sanitarias,$ culturales,$ sociales$ y$ de$ derechos$ civiles$ y$
laborales$que$contribuyen$a$mantener$las$desigualdades$entre$hombres$y$mujeres.$
$
Consecuencias!
En$la$mujer:$
o Fsicas:$
! Cualquier$tipo$de$lesionesinclusive$la$muerte$
! En$la$esfera$sexual$y$reproductiva:$embarazos,$abortos,$ETS,$
! Sntomas$ somticos$ asociados$ al$ estrs$ crnico$ (colon$ irritable),$ dolor$ de$ espalda,$
incremento$de$enfermedades$crnicas$como$HTA,$diabetes.$
o Psicolgicas:$
! Baja$autoestima,$ansiedad,$trastorno$por$estrs$postraumtico,$depresin,$aumento$
riesgo$suicidio,$abuso$de$alcohol,$drogas$y$psicofrmacos.$
o Sociales:$
! Aislamiento$ social,$ prdida$ de$ empleo,$ absentismo$ laboral,$ disminucin$ del$ nivel$
socioeconmico,...$
En$los$hijos:$
o A$corto$plazo:$
! Sentimientos$de$amenaza$con$peligro$para$su$equilibrio$fsico$y$emocional,$riesgo$de$
alteracin$de$su$desarrollo$integral,$dificultades$de$aprendizaje$y$en$la$socializacin,$
violencia$con$los$compaeros,$trastornos$de$la$alimentacin$
o A$largo$plazo:$
! Violencia$transgeneracional$por$identificacin$con$modelos$violentos$y$aprendizaje$
de$la$violencia$como$recurso$en$la$resolucin$de$conflictos.$
! Gran$tolerancia$a$situaciones$violentas.$
En$el$agresor:$
o Riesgo$de$prdida$de$esposa$e$hijos,$riesgo$de$detencin$y$condena,$aislamiento$y$prdida$
de$ reconocimiento$ social,$ sentimientos$ de$ fracaso,$ frustracin$ y$ resentimiento,$ rechazo$
familiar$y$social,$mayor$riesgo$de$depresin$y$suicidio$
$
$
$
$
75
!
5!
Actuacin!de!los!profesionales!de!atencin!primaria!
Los$ profesionales$ sanitarios$ tienen$ un$ papel$ importante$ y$ responsabilidad$ en$ su$ prevencin,$
deteccin$ y$ tratamiento.$ Su$ abordaje$ debe$ ser$ integral,$ en$ coordinacin$ con$ otros$ profesionales$ e$
instituciones.$El$cribado$no$se$debe$hacer$a$todas$las$mujeres$que$vengan$a$consulta,$sino$que$solo$
ante$unos$criterios$de$sospecha,$aunque$en$EEUU$se$hace$a$todas$las$mujeres$que$van$por$urgencias,$
y$bastantes$mdicos$de$cabecera.$Podemos$hablar$de$prevencin$1,$2$o$3:$
o Prevencin$primaria:$
! Qu$podemos$hacer$para$disminuir$la$incidencia?$
Identificar$personas$con$mayor$riesgo$de$sufrir$maltrato.$
Identificar$situaciones$de$riesgo$o$mayor$vulnerabilidad:$prdida$de$empleo,$
embarazo,$conflictos,$separaciones,$violencia$en$familia$de$origen,$bajo$nivel$
socioeconmico,$ aislamiento$ social,$ baja$ autoestima,$ sumisin$ y$
dependencia,$consumo$de$alcohol$o$drogas.$
Factores$ de$ riesgo$ de$ ser$ maltratador:$ violencia$ en$ familia$ de$ origen,$
alcoholismo,$ desempleo$ o$ empleo$ intermitente,$ pobreza,$ hombres$
violentos,$ controladores$ y$ posesivos,$ baja$ autoestima,$ concepcin$ rgida$ y$
estereotipada$ del$ papel$ del$ hombre$ y$ de$ la$ mujer,$ aislamiento$ social$ y$
trastornos$psicopticos.$
o Prevencin$secundaria:$
! Qu$podemos$hacer$para$detectarla$precozmente?$
Aqu$ los$ mdicos$ de$ familia$ tienen$ un$ papel$ clave,$ ya$ que$ se$ necesita$
aumentar$la$deteccin.$
La$identificacin$de$las$vctimas$de$maltrato$es$una$tarea$difcil$ya$que:$$
o Puede$tratar$de$ocultar$las$lesiones.$
o Es$frecuente$la$demora$en$su$solicitud$de$asistencia.$
o Puede$ haber$ sido$ advertida$ o$ amenazada$ por$ su$ agresor$ para$ no$
solicitar$atencin$mdica.$
o Puede$sentirse$avergonzada$o$humillada.$
Debemos$sospechar$violencia$domstica:$
o Si$ la$ exploracin$ no$ concuerda$ con$ un$ mecanismo$ de$ produccin$
conocido.$
o Si$demora$en$su$peticin$de$consulta.$
o Lesiones$o$hematomas$en$diferentes$estados$de$evolucin.$
o Consultas$ reiteradas$ de$ urgencia$ por$ lesiones$ atribuidas$ a$
accidentes$fortuitos.$
o Prevencin$terciaria:$
! Qu$ hacer$ cuando$ hemos$ detectado$ el$ problema,$ para$ minimizar$ sus$
consecuencias?$
Valoracin$integral:$fsica,$psicolgica$y$de$la$situacin$social.$
Valoracin$inicial$de$la$situacin$de$riesgo$inmediato$
Informacin$ de$ las$ posibilidades$ de$ actuacin,$ recursos$ disponibles,$ pasos$
legales$para$formalizar$una$denuncia$y$de$los$riesgos$a$los$que$est$expuesta$
de$mantenerse$la$situacin.$
! El$plan$de$actuacin$debe$ser$integral$y$coordinado,$teniendo$en$cuenta$la$opinin$
de$la$mujer,$la$situacin$de$los$hijos,$los$apoyos$con$los$que$cuenta$y$se$debe$incluir$
un$plan$de$proteccin$y$de$huida.$
76
!
6!
Entrevista!clnica!con!la!mujer!
Se$debe$de$ver$a$la$mujer$sola$
Utilizar$el$tiempo$necesario$
Observar$las$actitudes$y$el$estado$emocional$(lenguaje$verbal$y$no$verbal)$
Facilitar$la$expresin$de$sentimientos$(preguntas$facilitadoras)$
Mantener$una$actitud$emptica,$con$una$escucha$activa$
En$caso$de$que$se$confirme$la$sospecha$durante$la$entrevista$clnica:$
o Debemos$hacerle$sentir$que$ella$no$es$la$culpable$
o Expresar$claramente$que$nunca$est$justificada$la$violencia$en$las$relaciones$humanas.$
o Abordar$directamente$el$tema$de$la$violencia,$con$intervenciones$facilitadoras.$
o Creer$ en$ ella,$ tomarla$ en$ serio,$ sin$ poner$ en$ duda$ su$ interpretacin$ de$ los$ hechos$ y$ sin$
emitir$juicios.$
o Alertar$a$la$mujer$sobre$los$riesgos$que$corre.$
o Respetar$a$la$mujer,$aceptar$su$ritmo$y$eleccin.$
o Ayudarla$a$pensar,$a$ordenar$sus$ideas$y$a$tomar$decisiones.$
o Informarla$ de$ los$ riesgos$ que$ corre$ segn$ la$ decisin$ que$ tome,$ de$ las$ posibilidades$ de$
actuacin$y$de$los$recursos$disponibles.$
$
Actuacin$con$los$hijos:$
o Crear$una$atmsfera$de$confianza$y$seguridad.$
o Ayudar$a$verbalizar$sus$emociones:$miedo,$culpa,$clera,$tristeza,$ambivalencia.$
o Decirle$que$no$es$culpable$de$los$problemas$familiares.$
o Evaluar$el$grado$de$aislamiento$del$nio$y$su$red$social.$
o Ensearle$a$poner$en$prctica$mecanismos$de$autoproteccin.$
o Sospecha$de$agresin$al$nio:$segn$protocolo$de$maltrato$infantil.$
o Informar$al$pediatra$para$su$seguimiento.$
Actuacin$con$el$agresor:$
o Valorar$ si$ es$ oportuno$ contactar$ con$ el$ agresor:$ informar$ a$ la$ vctima$ para$ contar$ con$ su$
consentimiento$(importante).$
o Las$ intervenciones$ psicolgicas$ o$ psicosociales$ orientadas$ a$ rehabilitacin$ y$ reinsercin$
social$nunca$deben$suponer$reduccin$de$las$medidas$establecidas$por$la$ley.$
SIEMPRE:$$
o Anotar$en$la$historia$clnica$
o Parte$judicial$
o Garantizar$la$seguridad$de$la$vctima$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
77
!
7!
3.!HBITOS!TXICOS!Y!CONDUCTAS!DE!RIESGO!
$
$ El$ mdico$ de$ familia$ est$ en$ una$ posicin$ idnea$ para$ detectar$ hbitos$ y$ estilos$ de$ vida$ poco$
saludables$ por$ el$ seguimiento$ continuo$ y$ frecuente$ de$ los$ pacientes.$ Es$ importante$ detectar$ patrones$ de$
consumo$desadaptativos$y$los$problemas$asociados$al$uso$de$drogas.$En$ocasiones,$si$la$entrevista$clnica$se$
realiza$de$forma$correcta,$es$suficiente$el$consejo$sanitario$del$mdico$de$familia.$En$otras$ocasiones$con$el$
consejo$no$es$suficiente$y$es$necesario$la$entrevista$motivacional.$
$
Entrevista!Motivacional!
Es$un$estilo$de$conversacin$colaborativa$enfocada$hacia$un$objetivo$(que$el$paciente$adquiera$un$
compromiso$y$alcance$el$deseo$de$cambiar).$
Est$ diseada$ para$ fortalecer$ la$ motivacin$ intrnseca$ y$ el$ compromiso$ de$ un$ paciente$ con$ un$
objetivo$especfico.$
Suscita$y$explora$las$propias$razones$del$paciente$para$el$cambio$en$una$atmsfera$de$aceptacin$y$
compasin.$
Busca$ que$ en$ las$ conversaciones$ sea$ la$ propia$ persona$ quien$ hable$ del$ cambio,$ basndose$ en$ sus$
creencias,$valores$e$intereses.$
Se$trabaja$desde$la$situacin$real$del$paciente.$
Necesita$empata$adecuada,$calidez$no$posesiva$y$autenticidad.$
Puede$ser$aplicada$en$cualquier$tipo$de$hbito,$considera$la$recada$como$parte$del$proceso$normal$
del$cambio.$
Ayuda$a$estadiar$a$los$pacientes.$
Permite$ hacer$ un$ abordaje$ en$ el$ momento$ ms$ oportuno,$ de$ forma$ progresiva$ y$ a$ lo$ largo$ del$
tiempo.$
Posibilidad$ de$ combinar$ con$ otras$
terapias.$
reas$ de$ aplicacin:$ salud$
cardiovascular,$ diabetes,$ dieta,$
ejercicio,$ asma$ y$ epoc,$ HIV,$ dolor$
crnico,$ cumplimiento$ teraputico,$
utilizacin$ de$ recursos$ sanitarios,$ salud$
mental,$ conductas$ sexuales,$ adiccin$ a$
sustancias$de$abuso,$
$
El$ problema$ de$ esta$ grfica$ (las$ seis$ etapas$ del$ cambio)$ est$ el$ mantenimiento.$ Es$ ms$ difcil$ de$ lo$ que$
parece$inicialmente$para$el$paciente$y$pueden$ocurrir$dos$cosas,$una$salida$permanente$del$crculo$vicioso$
(objetivo)$o$una$recada.$La$recada$no$debe$ser$considerada$como$un$fracaso,$sino$que$se$debe$continuar$el$
tratamiento$y$comenzar$de$nuevo$las$6$etapas$para$sacar$al$paciente$del$hbito$txico.$
Ambivalencia:$los$aspectos$positivos$y$negativos$para$abandonar$ese$hbito$pesan$igual$y$nuestro$objetivo$es$
aumentar$el$peso$de$los$positivos.$
Reactancia:$el$paciente$hace$lo$contrario$de$lo$que$le$decimos$
Locus$de$control:$quin$domina$la$situacin.$Puede$ser$interno,$el$propio$paciente,$o$externo,$el$mdico,$un$
compaero$
$
78
!
8!
El$ mdico$ de$ familia$ tiene$ dos$ opciones$ para$ efectuar$ la$ entrevista$ con$ un$ paciente$ que$ tiene$ un$ hbito$
txico:$una$entrevista$informativa$y$la$motivacional.$$
En$ la$ entrevista$ informativa$ el$ mdico$ da$ consejos$ expertos,$ donde$ intenta$ persuadir$ al$
paciente$ con$ una$ actitud$ autoritaria$ sobre$ l,$ mostrando$ conocimiento$ mdicos$ y$ hechos$
reales$que$el$paciente$tal$vez$desconoce.$Si$funciona,$es$un$mtodo$rpido,$aunque$no$es$el$
ideal.$
En$la$entrevista$motivacional$(que$es$la$ptima)$se$estimula$la$motivacin$del$paciente$y$se$
intenta$resumir$los$puntos$de$vista$del$paciente.$Es$una$aproximacin$ms$colaboradora$que$
antes,$donde$el$mdico$no$se$limita$a$ofrecer$datos,$sino$que$hace$comprender$al$paciente$
desde$su$punto$de$vista.$Es$de$aplicacin$agresiva.$El$mdico$escucha$y$dependiendo$de$la$
causa$acta$ms$o$menos$(por$ejemplo$en$un$enfermo$terminal$poca$cosas$va$a$hacer$ms$
que$escuchar).$Contiene$diversos$elementos:$
o Colaboracin$
o Aceptacin$
! Valoracin$absoluta$de$la$persona$
! Empata$precisa$
! Apoyo$a$la$autonoma$
! Afirmacin$de$sus$esfuerzos$y$potencialidades$
o Compasin$
o Evocacin$de$las$razones$del$paciente$para$cambiar.$
$
Principios!de!la!Entrevista!Motivacional!
$
Nuestra$ actividad$ consiste$ en$ beneficiar$ a$ las$ personas$ que$ atendemos:$ sus$ necesidades$ tienen$
prioridad.$
El$cambio$es$fundamentalmente$autocambio:$nuestra$ayuda$facilita$su$proceso$natural.$
Los$pacientes$son$expertos$en$s$mismos:$nadie$los$conoce$mejor.$
No$tenemos$que$hacer$que$se$produzca$el$cambio:$la$verdad$es$que$no$podemos$hacerlo$solos.$
No$ tenemos$ por$ qu$ aportar$ nuestras$ buenas$ ideas,$ lo$ ms$ probable$ es$ que$ no$ tengamos$ las$
mejores.$
La$gente$tiene$sus$propias$fortalezas,$motivaciones$y$recursos:$para$que$se$pueda$producir$el$cambio$
resulta$vital$activarlas.$
El$cambio$requiere$de$la$colaboracin$entre$el$paciente$y$el$profesional$experto.$
Es$ importante$ entender$ la$ perspectiva$ de$ la$ situacin$ que$ tiene$ la$ persona,$ qu$ necesita$ y$ como$
conseguirlo.$
El$ cambio$ no$ es$ una$ lucha$ de$ poder$ por$ la$ cual$ si$ el$ cambio$ se$ produce$ hemos$ ganado:$ una$
conversacin$sobre$el$cambio$debera$ser$como$un$baile,$no$como$una$lucha.$
La$motivacin$para$el$cambio$no$se$transfunde,$se$EVOCA:$en$realidad$ya$est$ah$y$lo$nico$que$
precisa$es$que$se$la$suscite.$
No$podemos$invalidar$la$eleccin$de$las$personas$acerca$de$su$comportamiento.$Las$personas$toman$
sus$propias$decisiones$sobre$lo$que$quieren$o$no$quieren.$No$existe$un$objetivo$de$cambio$hasta$que$
la$persona$no$lo$hace$suyo.$
$
$
79
!
9!
Procesos!de!la!EM!de!Miller!y!Rollnick!
!
Consta$ de$ 4$ procesos$ que$ pueden$ ser$ entendidos$ como$ escalones,$ donde$ se$ debe$ subir$ uno$ a$ uno,$ pero$
tambin$bajar$para$asegurar$que$el$siguiente$paso$se$realiza$de$forma$correcta.$Es$un$conjunto$de$procesos$
dinmicos,$que$constan$de:$
e$1$escaln:$comprometerse$
e$2$escaln:$enfocar$el$problema$
e$3$escaln:$evocar$en$el$paciente$la$respuesta$correcta$acerca$de$su$problema$
e$4$escaln:$planificar$el$tratamiento$$
$
Consejos!sobre!la!EM!
!
Lograr$ que$ el$ paciente$ reconozca$ dnde$ se$ encuentra$ (estado)$ y$ dnde$ querra$ estar$ (objetivo)$
respecto$al$hbito$o$conducta$que$hay$que$modificar.$
Para$ aumentar$ la$ eficacia$ de$ la$ entrevista$ es$ importante$ conseguir$ que$ el$ paciente$ verbalice$ sus$
discrepancias.$
Evitar$argumentar$y$discutir$con$el$paciente$sobre$la$conveniencia$o$utilidad$de$un$cambio$porque$
esto$genera$reactancia.$
Pedir$ permiso$ al$ paciente$ antes$ de$ informarle,$ preguntndole$ si$ tiene$ o$ quiere$ informacin$ al$
respecto$con$frases$como:$Quiere$que$le$explique$algo$sobre?$
No$precipitarse$con$un$cmulo$de$informacin:$es$ms$til$informar$poco$a$poco$e$ir$preguntando:$
Qu$le$parece$esto$que$le$he$dicho?,$centrndonos$en$los$conflictos$del$paciente.$
Apoyar$y$fomentar$el$sentido$de$autoeficacia.$
$
Habilidades!de!comunicacin!clave!en!la!EM!
!
Preguntas$abiertas$para$que$reflexione$sobre$su$conducta$(Cmo$lleva$lo$del$tabaco?)$
Escucha$reflexiva$con$frases$reflexivas$que$clarifique$lo$que$dice$el$paciente$
Reestructuracin$positiva$apoyando$al$paciente$con$frases$de$comprensin$$
Sumarizar,$resumir$lo$dicho$anteriormente$por$el$paciente.$
Favorecer$y$provocar$afirmaciones$de$automotivacin$con$preguntas$evocadoras.$
Informar$y$aconsejar$con$permiso$del$paciente.$
Tcnicas$para$elevar$el$nivel$de$conciencia$respecto$al$cambio:$reforzar$de$forma$verbal$y$no$verbal$
las$afirmaciones$de$automotivacin,$hacer$decisin$balanceada,$
Trampas$ que$ hay$ que$ evitar:$ preguntaerespuesta,$ confrontacinenegacin,$ etiquetaje,$
culpabilizacin,$reactancia$psicolgica$
$
$
$
$
$
$
$
80
!
10!
$
!
!
Estadio!$ Tareas!$ Estrategias!$
Precontemplativo! $Priorizar$el$hbito$y$estadificarlo$ $Apoyo$narrativo$
(no$ve$el$problema)$ $Elaborar$mapa$de$creencias$ $Evitar$trampas$
$Trabajar$la$ambivalencia$ $Reconocer$resistencias$
$Prevenir$las$resistencias$
$Aumentar$la$autoeficacia$y$la$
automotivacin$
$ $Aumentar$las$contradicciones$ $Lo$anterior$
Contemplativo! entre$ $Diario$de$salud$
(ve$el$problema$pero$con$muchas$ lo$que$hace$y$lo$que$desea$ $Hoja$de$balance$
dudas)$
$ $Que$el$paciente$verbalice$el$ $Hacer$sumarios$
Determinacin! compromiso$ $Preguntas$activadoras$
(dispuesto$a$cambiar)$ de$cambio$
$Ayudar$a$elegir$la$mejor$
estrategia$
$Desarrollar$un$plan$de$actuacin$
conjunto$
$ $Aumentar$la$autoeficacia$ $Apoyo$narrativo$
Accin! $Informar$sobre$otras$formas$ $Preguntas$activadoras$
(ha$iniciado$el$cambio)$ que$hayan$
tenido$xito$
$ $Prevenir$las$recadas$ Identificacin$conjunta$de$las$
Mantenimiento! $Aumentar$la$autoeficacia$ situaciones$de$riesgo$
(mantiene$el$cambio)$ $Elaboracin$de$estrategias$para$
afrontarlas$
$ $Reconstruir$positivamente$y$ $Sealamiento$emocional$
Recada! ayudar$a$renovar$el$proceso$ $Reestructuracin$positiva$
(vuelve$a$la$conducta$anterior)$ $Aumentar$la$autoeficacia$y$la$
automotivacin$
!
!
!
!
!
!
!
81
!
11!
4.!DAR!MALAS!NOTICIAS!
Generalidades!
Las$malas$noticias$son$importantes$en$medicina$por:$su$relativa$frecuencia,$necesidad$de$la$que$no$podemos$
rehuir,$ por$ el$ impacto$ que$ podemos$ provocar,$ para$ evitar$ demandas$ legales,$ proteccin$ y$ satisfaccin$ del$
profesional$y$beneficio$para$el$paciente.$Estas$razones$justifican$una$capacitacin$adecuada$del$profesional$
para$dar$malas$noticias.$$
$
Las$ malas$ noticias$ con$ habitualmente$ diagnsticos$ o$ situaciones$ evolutivas$ (gravedad$ o$ muerte)$
consideradas$como$de$mal$pronstico.$Son$aquellas$noticias$que$drstica$o$negativamente$alteran$la$visin$
del$paciente$sobre$su$futuro.$
$
$ Las$malas$noticias$se$deben$dar$de$una$forma$correcta$por$diversos$motivos:$
Una$ mayor$ necesidad$ de$ cubrirse$ las$ espaldas$ ante$ la$ existencia$ de$ un$ incremento$ de$ las$
demandas.$
Un$mayor$protagonismo$asumido$por$el$propio$paciente$en$el$proceso$de$su$enfermedad.$
Una$mayor$orientacin$de$los$profesionales$a$responsabilizar$al$paciente$en$su$conocimiento$
del$proceso$y$en$la$toma$de$decisiones$diagnsticoeteraputicas.$
Cada$vez$existen$conductas$diagnsticoeteraputicas$ms$agresivas$que$pueden$evidenciar$la$
situacin$real$y$que$incluso$pueden$requerir$permiso$escrito$del$paciente.$
Los$ enfermos$ terminales$ que$ conocen$ la$ verdad$ sobre$ su$ situacin$ la$ viven$ con$ menos$
ansiedad$que$los$que$no$la$conocen.$
El$ paciente$ mentalmente$ competente$ tiene$ el$ derecho$ legal,$ moral$ y$ tico$ de$ saber$ la$
verdad.$
$
Cmo!dar!una!mala!noticia?!
!
Una%mala%noticia%es%siempre%una%mala%noticia.%
La%verdad%es%como%una%droga,%y%tiene%su%propia%farmacologa$(Simpson$1982).$
$
Debemos$calibrar$las$situaciones$y$necesidades$valorando:$$
Gravedad$y$pronstico$de$la$situacin$que$se$trata.$
Elementos$propios$del$paciente$
Elementos$del$entorno$sociofamiliar$
Elementos$del$propio$profesional$
Las$malas$noticias$se$dan:$
Dnde?:$en$una$situacin$donde$el$paciente$se$encuentre$cmodo,$lejos$de$interferencias$y$
respetando$siempre$su$intimidad.$Depende$de$la$negatividad$noticia.$
Cundo?:$ buscar$ el$ momento$ adecuado$ segn$ la$ propia$ situacin$ del$ paciente$ (paciente$
con$cncer$terminal$que$es$padre$de$una$hija$que$se$casa$en$una$semana,)$
Por$qu$canal?:$debera$ser$siempre$verbal$y$presencial.$
A$quin$se$debe$dar?:$siempre$al$paciente,$y$considerar$a$la$familia$como$nuestra$aliada.$
Quin$debe$darla?:$el$mdico$responsable$del$paciente.$
$
$
82
!
12!
Cmo$hacerlo?:$
o Habilidades$comunicacionales$necesarias$
! Calidez$
! Cordialidad$
! Baja$reactividad$
! EMPATA$(solidaridad$emocional$con$el$paciente)$
! ASERTIVIDAD$
! Mensaje$ con$ frases$ cortas,$ fciles$ de$ comprender,$ asimilar$ y$ recordar,$
huyendo$de$tecnicismos.$
! Usar$ eufemismos$ (tumor$ en$ vez$ de$ cncer,$ no$ se$ cura$ en$ lugar$ de$
incurable)$
! Usar$los$silencios:$si$no$sabes$que$decir$mejor$no$digas$nada.$
! El$arte$de$dar$malas$noticias$es$como$un$juego$de$insinuaciones,$silencios$y$
verdades$ indirectas$ para$ conseguir$ que$ el$ paciente$ elabore$ su$ propia$
realidad.$
! No$se$debe$ofrecer$nunca$falsa$informacin$o$falsa$esperanza.$
! Desarrollar$habilidades$de$escucha$y$de$informacin$$
! Estar$atento$a$la$comunicacin$no$verbal$del$paciente.$
$
o Estrategias$a$seguir:$
! Individualizar$el$ritmo$de$la$noticia$
Tcnica$escalonada:$consiste$en$aplazar$la$verdad$y$entremedias$dar$
informacin$ cierta$ pero$ que$ no$ se$ corresponde$ con$ la$ situacin$
actual$ para$ evitar$ recibir$ la$ informacin$ de$ forma$ brusca.$ Ej.:$
paciente$ que$ tras$ un$ accidente$ de$ trfico$ se$ queda$ en$ la$ uci$ con$
muerte$ cerebral.$ Cuando$ llegan$ los$ familiares$ se$ puede$ salir$ en$ un$
primer$momento$y$decir$que$el$paciente$se$encuentra$en$un$estado$
crtico$ y$ que$ se$ est$ haciendo$ todo$ lo$ posible$ por$ salvarlo.$ Unos$
minutos$ ms$ tarde$ salir$ y$ decirles$ que$ su$ estado$ no$ mejora,$ y$ de$
forma$diferida$decir$la$verdad.$
Tcnica$ de$ aclimatacin$ (Borrel):$ es$ una$ tcnica$ ms$ utilizada$ en$
consulta,$donde$se$le$plantea$al$paciente$la$peor$situacin$posible$y$
preguntar$ qu$ hara$ si$ fuese$ cierto.$ En$ una$ siguiente$ consulta$ se$ le$
dara$ la$ mala$ noticia$ a$ un$ paciente$ ya$ mentalizado$ de$ su$ propia$
realidad.$
! Estrategia$de$Faulkner$(1992):$4$fases$
Preparar$el$terreno$
Aportar$la$informacin$$
Crear$un$espacio$de$tiempo$para$asimilar$la$noticia$
Fase$final:$aportar$alternativas,$ver$reaccin$$
! Estrategia$de$Buckman$(1992):$protocolo$de$6$fases$(es$el$ms$utilizado)$
Preparar$el$contexto$fsico$
Averiguar$qu$sabe$el$paciente.$Averiguar$lo$que$sospecha.$
Conocer$lo$que$el$paciente$quiere$saber$
83
!
13!
Compartir$la$informacin$$
o Dar$la$informacin$en$pequeos$fragmentos$a$medida$que$la$
vaya$pidiendo.$
o Comprobar$siempre$que$comprende$y$va$asimilando$todo$lo$
que$se$le$dice.$
o A$ medida$ que$ informamos$ escuchamos$ y$ segn$
escuchamos$ expresamos$ nuestra$ comprensin$ y$
respondemos.$ $
Acomodacin$(responder$a$los$sentimientos$del$paciente):$$
o Reconocer$ las$ reacciones$ del$ paciente$ (ansiedad,$ miedo,$
tristeza,$agresividad,$negacin$ambivalencia)$
o Explorar$ y$ facilitar$ la$ expresin$ de$ sus$ sentimientos,$ dando$
apoyo$profesional$y$humano.$
Planificacin$y$seguimiento$del$proceso$
!
La!familia:!las!coaliciones!
La$ familia$ es$ el$ principal$ soporte$ emocional$ y$ fsico$ de$ un$ enfermo.$ Debemos$ darle$ protagonismo,$
procurando$ que$ sea$ nuestra$ aliada$ y$ no$ una$ barrera$ en$ la$ comunicacin$ con$ el$ paciente.$ La$ clave$ en$ este$
proceso$es$negociar$la$verdad$con$el$paciente,$ayudado$por$sus$familiares$ah$presentes.$
$
$
5.!EL!PACIENTE!TERMINAL$$
El$ paciente$ terminal$ es$ aquel$ que$ presenta$ una$ enfermedad$ avanzada,$ progresiva$ e$ incurable.$ Tiene$ un$
pronstico$de$vida$limitado.$No$hay$tratamiento$curativo,$solo$paliativo,$para$estos$pacientes$y$esto$genera$
un$gran$impacto$emocional$en$el$paciente$y$en$sus$familiares.$
La$ habilidad$ primordial$ del$ mdico$ de$ familia$ en$ estas$ situaciones$ es$ la$ COMUNICACIN.$ Las$ claves$ de$ la$
comunicacin$son:$$
Escuchar$y$preguntar$
No$mentir$
Facilitar$la$comunicacin$entre$el$paciente$y$la$familia$
Consolar,$dar$esperanzas$y$alternativas$
$
Otras$habilidades$igualmente$necesarias$son:$empata,$asertividad,$escucha$activa,$calidez,$baja$reactividad$y$
no$dar$nunca$falsas$informaciones$ni$falsas$esperanzas.$
$
Objetivos!generales!
Procurar$el$bienestar$y$calidad$de$vida$del$paciente.$
Aceptar$la$limitacin$de$la$vida$y$la$muerte$sin$adelantarla$ni$posponerla.$
Aliviar$los$sntomas$y$promover$su$adaptacin$si$no$tienen$tratamiento.$
Aliviar$el$sufrimiento$de$forma$integral.$
Permitir$en$lo$posible$la$autonoma$del$paciente$y$su$participacin$en$la$toma$de$decisiones.$
Proporcionar$(si$as$lo$desean)$los$cuidados$que$se$precisen$en$el$hogar.$
Consolar$y$facilitar$una$vida$lo$ms$confortable$posible$y$una$muerte$digna.$
84
!
14!
Como!informar:!
Manejar$adecuadamente$la$comunicacin$no$verbal.$
Averiguar$qu$sabe$el$paciente.$
Averiguar$qu$quiere$saber.$
Utilizar$frases$cortas$y$verificar$que$va$comprendiendo$la$informacin.$
Evitar$discusiones$sobre$medidas$diagnsticas$o$teraputicas$utilizadas.$
Utilizar,$ cuando$ se$ pueda,$ trminos$ positivos.$ Evitar$ los$ tecnicismos$ respetando$ el$ lenguaje$
simblico$que$utilice$el$paciente$y$la$familia.$
Dejar$siempre$abierta$una$puerta$a$la$esperanza.$$
Manejar$la$incertidumbre.$No$dar$plazos$exactos.$
Identificar$y$potenciar$los$recursos$familiares$y$personales.$
Favorecer$la$expresin$de$los$sentimientos.$
$
Manejo!de!los!sntomas!
Debemos$ofrecer$un$plan$teraputico$individualizado,$donde$se$debe$establecer$la$causa$del$sntoma$para$el$
correcto$ tratamiento$ del$ mismo.$ Se$ inicia$ el$tratamiento$ lo$ antes$ posible,$ de$ forma$ pautada$ y$ se$ valora$ la$
respuesta.$Algo$muy$importante$es$tanto$la$va$de$administracin$de$los$frmacos$y$simplificar$al$mximo$los$
tratamientos$en$estos$pacientes.$
Dolor:$$
o Es$un$sntoma$muy$frecuente$y$temido$
o De$utiliza$la$escalera$analgsica$como$tratamiento$
o Efectos$adversos$de$los$opioides:$estreimiento,$sequedad$de$boca,$nuseas,$vmitos,$etc.$
Manifestaciones$respiratorias:$
o Disnea$ $
! Medidas$generales:$humidificar$el$ambiente,$oxgeno$domiciliario,$elevar$el$cabecero$
de$la$cama.$
! Ansiolticos$(disminuyen$la$ansiedad$y$la$taquipnea)$
! Morfina$(disminuye$la$percepcin$de$disnea$del$paciente)$
! Corticoides:$ indicados$ en$ linfangitis$ carcinomatosa,$ neumonitis$ postradioterapia,$
sndrome$de$vena$cava$superior$u$obstruccin$de$vas$respiratorias.$
o Tos$
! Suele$exacerbar$los$sntomas$previos$del$paciente$(dolor,$vmitos,$insomnio).$
! Paciente$capaz$de$toser:$humidificar$ambiente,$antitusgenos.$
! Paciente$incapaz$de$toser:$opioides,$hioscina,$nebulizar$suero.$
$
Manifestaciones$digestivas:$
o Nuseas$y$vmitos$
! El$60%$de$los$pacientes$con$cncer$avanzado$tienen$nuseas$y$vmitos.$
! Haloperidol$para$los$vmitos$inducidos$por$opioides.$
! Metoclopramida$para$el$estasis$gstrico.$
! Dexametasona$para$los$vmitos$por$hipertensin$intracraneal.$
$
$
$
85
!
15!
o Estreimiento$
! 90%$de$los$pacientes$terminales.$
! Dar$laxantes$de$forma$profilctica$a$los$pacientes$a$los$que$se$le$administre$opioides.$
! En$estreimientos$de$varios$das$de$evolucin$se$debe$realizar$un$tacto$rectal$para$
valorar$el$estado$de$la$ampolla$rectal.$
o Diarrea$
! Menos$frecuente$que$el$estreimiento$en$el$paciente$terminal,$con$la$excepcin$de$
enfermos$con$SIDA.$
! Opiceos$como$tratamiento$sintomtico.$
o Anorexia$
! Genera$un$importante$impacto$emocional$tanto$en$el$paciente$como$en$la$familia.$
o Boca$seca$y/o$dolorosa$
! Se$ presenta$ hasta$ en$ el$ 100%$ de$ los$ casos.$ El$ tratamiento$ de$ la$ boca$ seca$ es$ muy$
importante$para$el$mdico$de$familia.$
! Limpiar$ adecuadamente$ la$ boca$ y$ eliminar$ los$ detritus.$ Para$ ello$ se$ utilizan$
enjuagues$ con$ soluciones$ desbridantes$ con$ agua$ oxigenada$ y$ bicarbonato.$ Si$ el$
paciente$no$es$capaz$de$realizar$enjuagues$se$aplican$estas$soluciones$con$un$cepillo$
suave$de$dientes$o$con$un$bastoncillo$de$algodn.$
! Aumentar$ la$ salivacin:$ chupar$ pastillas$ de$ vitamina$ C,$ trozos$ de$ pia$ natural,$
caramelos$sin$azcar,$cubitos$de$hielo$aromatizados$con$limn.$
! Prescribir$saliva$artificial:$12mg$de$metilcelulosa,$0,2ml$de$esencia$de$limn$y$600cc$
de$agua.$
! Si$adems$tiene$dolor:$soluciones$anestsicas$varias$veces$al$da$
! Si$tiene$micosis$(frecuente):$enjuagues$con$nistatina.$
Manifestaciones$Neuropsiquitricas$
o Insomnio$
! Es$muy$frecuente.$$
! Tratamiento$con$hipnticos,$benzodiacepinas$
o Depresin$
! Tratamiento$con$ISRS,$buena$comunicacin,$psicoterapia$de$apoyo,$etc.$
$
$
ltimos!das!y!Agona!
!
! Deterioro$ general$ muy$ importante,$ aparecen$ nuevos$ sntomas$ y$ cambian$ los$ anteriores.$ Se$
acompaa$ de$ disminucin$ del$ nivel$ de$ conciencia,$ desorientacin,$ alucinaciones,$ oliguria,$ frialdad$
distal$y$livideces.$
! Suponen$un$nuevo$impacto$emocional,$con$alto$riesgo$de$claudicacin$familiar.$Debemos$aumentar$
la$ frecuencia$ de$ las$ visitas,$ prestando$ ms$ apoyo$ a$ la$ familia$ y$ prescindir$ de$ los$ frmacos$ que$ no$
tengan$utilidad$inmediata.$
! Estertores$premortem:$son$ruidos$percibidos$con$los$movimientos$respiratorios,$provocados$por$la$
acumulacin$ de$ secreciones.$ Suelen$ causar$ gran$ angustia$ a$ los$ familiares.$ Recomendable$ poner$ al$
paciente$ en$ decbito$ lateral$ as$ como$ retirar$ las$ secreciones$ acumuladas$ en$ la$ orofaringe.$ Su$
tratamiento$consiste$en$usar$de$forma$precoz$nemetilbromuro$de$Hioscina$(Buscapina).$
86
!
Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 1!
Temas&10&y!11:#Toma#de"Decisiones"Clnicas!
OBJETIVOS!DOCENTES:!
< Incertidumbre!en!la!toma!de!decisiones!clnicas!
< Etapas!del!proceso!clnico!asistencial:!anamnesis,!exploracin!
< Fiabilidad!clnica!y!validez!de!un!proceso!diagnostico!
< Relevancia!clnica!del!proceso!teraputico:!saber!si!los!tratamientos!son!eficaces!o!no!
< Implicaciones!de!la!MBE!en!el!proceso!clnico!y!en!la!toma!de!decisiones!!
< Eficacia,!efectividad!y!eficiencia!de!los!medios!diagnsticos!y!teraputicos!
< Diferencias!en!el!comportamiento!clnico!de!los!mdicos.!
Los!mdicos!tenemos!que!tomar!muchas!decisiones!cada!da,!sin!tener!la!mayora!de!las!veces!una!seguridad!
del! 100%,! por! lo! que! hay! que! buscar! maneras! que! aumenten! la! fiabilidad! de! nuestras! decisiones! y!
discriminen!lo!que!realmente!tiene!importancia!para!la!calidad!asistencial.!
CONCEPTOS!
Para!la!toma!de!decisiones!clnica!hace!falta!un!mdico!que!tenga!alternativas!y!sepa!hacer!balance!de!los!
riesgos!y!beneficios!y!sepa!realizar!la!accin!ms!beneficiosa.!
En! la! prctica! clnica! hacen! falta! el! mdico! y! el! paciente.! En! ella! recabamos! datos,! informacin! clnica,!
percepciones!del!paciente,!hacemos!razonamientos,!procedimientos,!juicios!clnicos!e!intervenciones.!
Etapas!del!proceso!clnico!asistencial:!
Actividad!preventiva! Pronstico!
Confirmacin!diagnostico! Tratamiento!
Repercusin!orgnica! Seguimiento!
!
Medicina!Basada!en!la!Evidencia!(MBE)!
MAR!DE!INCERTIDUMBRE!
Los!pacientes!y!sus!familias!vienen!circunstancialmente!a!ser!atendidos!por!los!mdicos,!y!en!esta!consulta!
tomamos!decisiones!en!una!mar!de!incertidumbre,!ya!que!la!ciencia!mdica!es!inexacta,!con!una!variabilidad!
biolgica!(un!mismo!tratamiento!en!pacientes!diferentes!no!da!el!mismo!resultado),!psicolgica!y!cultural!de!
los!pacientes.!Adems!nos!podemos!encontrar!con!signos!y!sntomas!poco!especficos.!
Tambin! existe! variabilidad! en! la! prctica! mdica,! teniendo! en! cuenta! el! sufrimiento! psicolgico! de! los!
profesionales!sobre!todo!cuando!trabajan!con!mucha!incertidumbre!ya!que!sienten!que!no!son!eficaces.!A!
veces! los! mdicos! con! el! paso! de! los! aos! se! defienden! de! esta! incertidumbre! simplemente! negndola! y!
asumen! que! siguiendo! a! rajatabla! los! protocolos! estn! haciendo! un! buen! trabajo! (Negacin! de! la!
incertidumbre).!!
87
!
RESPUESTA!FRENTE!A!LA!INCERTIDUMBRE!
Esta!incertidumbre!se!lucha!mediante:!!
< el!consenso!y!las!recomendaciones!de!expertos!que!no!la!resuelven!y!facilitan!defensa!legal.!
< !el! avance! cientfico! es! la! manera! ms! importante! ya! que! disminuye! la! ignorancia! y! resuelve! las!
dudas!que!podamos!tener!pero!genera!otras!nuevas!(a!medida!que!crece!el!conocimiento!se!hace!
ms!inabarcable).!
< tcnicas!de!anlisis!de!decisiones!que!ayudan!a!pensar!de!forma!ms!sistemtica!y!a!identificar!los!
propios!sesgos!lo!que!implica!recoger!mucha!informacin.!
< !estrategias!probabilsticas!en!problemas!de!aplicacin!prctica!y!es!impensable!en!cada!diagnstico!
(la!prxima!clase)!y!es!un!ejercicio!terico.!
Existen!caractersticas!de!los!mdicos!de!AP!que!aumentan!la!incertidumbre:!
< Motivos!de!consulta!diversos!(ocurre!mucho!ms!en!AP!que!en!otras!especialidades)!poblacin!sana,!
enfermos,!problemas!funcionales.!
< Signos!y!sntomas!vagos!y!mal!definidos.!
< Patrn! de! enfermedad:! enfermedades! crnicas,! procesos! agudos! autolimitados! de! resolucin!
espontnea.!La!poblacin!en!el!hospital!esta!sesgada!ya!que!en!AP!se!ven!tambin!personas!sanas.!
< Diferente!probabilidad!de!enfermar:!
o Umbral!de!intensidad!de!los!sntomas!para!consultar!es!bajo,!antes!de!que!los!sntomas!sean!
realmente! reveladores,! lo! que! hace! que! sea! mucho! ms! difcil! hacer! un! diagnstico! ms!
correcto.!
o Sntomas,!signos!y!pruebas!para!diagnosticar!en!primera!fase!de!la!enfermedad!son!distintos!
a!fases!avanzadas.!
< Las! dolencias! suelen! ser! indiferenciadas! y! desorganizadas.! Varios! problemas,! no! priorizados,!
expresiones!indirectas.!Todo!est!mezclado!y!no!priorizan!ya!que!para!los!pacientes!no!siempre!los!
sntomas!ms!graves!son!los!que!primero!dicen.!
< Factor! tiempo:! observacin! clnica:! hay! procesos! que! los! ves! demasiado! temprano! como! para!
diagnosticarlos! y! a! veces! es! mejor! esperar! y! no! hacer! exploraciones! ni! intervenciones.! Esa! espera!
puede!evitar!intervenciones!innecesarias!y!puede!aclarar!tus!primeras!dudas.!
< Longitudinalidad! de! los! procesos:! facilita! enmarcar! proceso! y! soluciones.! Se! refiere! a! que! en! AP!
llevas!un!seguimiento!longitudinal!en!el!tiempo!de!tus!pacientes.!Los!conoces!y!sabes!sus!dolencias!
lo!cual!te!ayuda!a!orientar!los!diagnsticos,!la!urgencia!o!la!necesidad!o!no!de!tratar!aquello!por!lo!
que!te!consultan.!
< Examen!clnico:!herramienta!ms!valiosa,!una!buena!entrevista!y!una!adecuada!exploracin!resuelve!
>90%!de!las!consultas.!
< Actuar!sin!diagnstico:!valorando!la!importancia!y!gravedad!del!cuadro.!El!diagnstico!etiolgico!es!
ms!bajo!que!en!el!hospital!donde!tambin!es!bajo.!
La#Atencin#Primaria#usa#un#mtodo#centrado#en#el#paciente,#no#centrado#en#el#mdico#o#la#enfermedad.!
Hay!que!fijarse!en!lo!que!el!paciente!nos!aporta.!
Es! el! tipo! de! consulta! donde! junto! con! los! problemas! del! paciente,! se! tienen! en! cuenta! sus! opiniones!
creencias!y!expectativas,!se!considera!que!las!emociones!son!las!responsables!de!los!aspectos!mdicos!del!
problema!y!se!informa!al!paciente!para!que!sea!capaz!de!responsabilizarse!de!su!salud.!!
88
!
La!esencia!del!mtodo!es!el!intento!del!mdico!por!desempear!una!doble!tarea,!comprender!al!paciente!y!
comprender! la! enfermedad,! diferenciando! dolencia! (experiencia! personal)! de! enfermedad! (proceso!
biolgico).!
En! el! 25<50%! de! ! las! consultas! al! mdico! de! familia! no! es! posible! establecer! diagnstico! especfico! pues!
existe!dolencia!sin!enfermedad.!Debemos!comprender!la!dolencia!y!diagnosticar!la!enfermedad.!
MTODO!CLNICO!EN!MEDICINA!DE!FAMILIA:!la#consulta#centrada#en#el##paciente!
La!clave!es!la!escucha!activa!a!los!pacientes!y!respuesta!a!los!indicios!verbales!y!no!verbales!(fijarse!
en!lo!que!dicen!y!en!lo!que!no!dicen,!la!expresividad!corporal!da!mucha!informacin).!Permitir!que!
transmita!el!mayor!flujo!de!informacin!y!permitir!que!pregunte!sobre!lo!que!le!preocupa!
Bsqueda!de!acuerdos:!naturaleza!del!problema!y!estrategia!
Este! tipo! de! consultas! consumen! ms! ! tiempo! y! algunos! se! cuestionan! si! se! deben! aplicar! slo! a!
quejas!no!resueltas!o!problemas!psicosociales.!
En!la!prctica!la!consulta!est!ms!centrada!al!mdico.!
Muchos!creen!estar!orientados!al!paciente!(y!no!lo!estn)!
DIAGNSTICO!Y!MODELOS!DE!TOMA!DE!DECISIONES!
Diagnostico:! proceso! mental! de! categorizacin! que! sita! la! dolencia! en! una! categora! nosolgica,! que!
permita:!
1. Deducir!la!causa!o!causas!del!padecimiento!
2. Predecir!el!resultado!de!la!enfermedad!no!tratada!
3. Prescribir!una!terapia!
3!estrategias!de!diagnstico!clnico:!
1. Reconocimiento! de! patrn:! esquemas! mentales! que! a! partir! de! una! imagen,! seamos! capaces! de!
pensar!en!el!diagnstico.!Diagnstico!intuitivo,!capacidad!de!observar!rasgos!clave.!
2. Razonamiento! inductivo:! tpico! de! la! Medicina! Interna,! anamnesis! con! aparatos! sobre! todo! en!
personas! con! sntomas! vagos,! no! hay! ms! remedio.! Ante! problemas! de! los! que! no! conocemos! las!
causa.!Se!piden!varias!pruebas!para!que!nos!ayuden!a!acercar!el!diagnstico.!!
3. Estrategia! hipottico<deductiva:! propuesto! por! Riegelman! es! la! que! ms! usamos! en! AP.! El! ms!
actual,! establecimiento! de! hiptesis! basadas! en! la! evidencia! o! la! intuicin.! Se! someten! a! prueba!
(historia,!exploracin!y!pruebas!complementarias)!4!fases:!!
o recoleccin!de!datos!
o formulacin!de!hiptesis!
o interpretacin!de!la!informacin!
o comprobacin!de!la!hiptesis!
89
!
Modelo!de!toma!de!decisiones!diagnsticas!de!Riegelman!
1. Presentacin#de#sntomas:#
Intentar! identificar! el! sntoma! o! problema! que! hace! acudir! al! paciente! a! la! consulta:!sntomas#
gua.!El!motivo!de!consulta!no!siempre!coincide!con!lo!expresado!inicialmente.!Debemos!hacer!
escucha!activa:!evitar!el!control!precoz!de!la!entrevista!como!centrarse!en!la!queja!inicial!y!no!
atender! a! otros! motivos! o! anclarse! (fijarse! solo! en! la! primera! impresin! causal! lo! que! puede!
llevar!a!falsas!estimaciones).!
Errores:! no! reconocer! el! verdadero! motivo! de! consulta! (motivo! oculto),! no! clarificar! la!
informacin!confusa!o!no!evaluar!la!fiabilidad!de!la!informacin!del!paciente!(a!veces!mienten).!
2. Formacin#temprana#de#hiptesis:#
!
Los! mdicos! generan! hiptesis! muy! pronto! sobre! lo! que! le! ocurre! al! paciente! (a! veces! incluso!
antes!de!que!entren!por!la!consulta).!A!partir!de!la!comparacin!de!los!sntomas!relatados!por!el!
sujetos! con! los! modelos! tericos! (formacin,! experiencia).! Va! determinando! las! preguntas! y!
recogida! de! datos! que! haremos.! Para! mejorar! en! el! rendimiento! debemos! conocer! la!!
prevalencia! de! la! enfermedad! en! el! medio! y! los! sntomas! y! signos! ms! caractersticos! de! la!
enfermedad! (ya! que! tendemos! a! pensar! primero! en! patologas! raras! antes! que! en! las! ms!
comunes).!
Limitaciones:!patrones!anmalos!de!enfermedad,!dificultad!del!mdico!para!recordar,!negacin!
del!paciente!de!aspectos!claves!del!patrn!de!la!enfermedad!aunque!realmente!lo!tengan.!
!
3. Diagnostico#Diferencial:#
!
Debemos! elaborar! una! lista! de! enfermedades! alternativas! a! la! primera! hiptesis! y! luego!
contrastar.!Tratar!de!recoger!informacin!que!sirva!para!comprobar!unas!u!otras!hiptesis.!
Situaciones!especiales:!
! paciente!presenta!quejas!muy!vagas"!revisin!por!aparatos!y!sistemas!
! Nmero! elevado! de! hiptesis"! hacer! categoras! diagnsticas! de! enfermedad,!
etiologas!
! Enfermedades!simuladoras:!embarazo!ectpico!
! Enfermedades! comunes! pero! de! presentacin! inusual:! por! ejemplo! dolor! torcico!
solo!en!espalda!en!caso!de!IAM.!
! Enfermedades!raras!
Ejemplo!con!la!amigdalitis.#Sospecha#de#sinusitis#agudas.#
Lo!que!hacemos!son!redes!de!conocimiento,!ya!que!no!slo!pensamos!en!una!cosa!a!la!vez,!sino!que!incluso!
dentro!de!las!categoras!podemos!aumentar!las!posibilidades!de!descartar.!
90
!
Etapas!del!diagnstico!diferencial:!
Nota:#Esta#segunda#tabla#en#red#de#conocimiento#es#ms#utilizada#para#el#diagnstico#en#AP#que#la#tabla#
anterior#donde#el#esquema#a#seguir#es#lineal.#
91
!
4. Diagnostico#de#la#enfermedad:#
!
Contraste!de!hiptesis!en!el!que!segn!los!datos!disponibles!podemos:!
! <!Confirmar!una!determinada!enfermedad.!
!!!!!!!<!Rechazarla!y!necesidad!de!considerar!otra.!!
!!!!!!!<! Necesidad! de! recoger! ms! informacin! para:! considerar! el! coste! aadido,! si! no! va! a!
modificar!las!decisiones!a!tomar!no!est!justificada!su!realizacin.!A!veces!una!espera!prudente!
nos!aporta!ms!pistas!sin!necesidad!de!molestar!al!paciente!(ej.!Mononucleosis!infecciosa,!con!
una!serologa!del!Epstein<Barr).!
!
5. Explicacin#de#la#enfermedad#y#pronstico:#
!
Es!la!fase!de!verificacin!del!diagnstico.!
Comprensin! de! la! situacin! clnica! del! paciente! para! dar! sentido! al! caso.! Debe! aportar!
informacin!sobre:!
< las!manifestaciones!clnicas!del!paciente!
< la!enfermedad!existente!
< Causas!de!esta!situacin!
Posibles!errores:!no!determinar!si!la!enfermedad!explica!los!sntomas!y!quejas,!olvidar!que!en!el!
mismo!sujeto!puede!haber!ms!de!una!enfermedad,!obviar!el!grado!de!incertidumbre!de!todo!el!
proceso!(falsas!y!excesivas!seguridades).!
6. Plan#de#actuacin:##
!
o Decidir!la!mejor!terapia!con!el!enfermo.!
o No! olvidar! que! no! hay! pacientes! de! libro! (cada! enfermedad! se! manifiesta! diferente! en! los!
diferentes!pacientes).!
o Hay! que! valorar! la! globalidad! del! enfermo! y! del! entorno! (familiar,! social,! laboral! ya! que! la!
respuesta!a!las!enfermedades!y!a!los!tratamientos!cambian).!!
o Ojo!con!las!fuentes!de!incertidumbre!como!la!eficacia!de!las!terapias!o!!el!cumplimiento!del!
tratamiento.!El!incumplimiento!teraputico!en!patologas!como!la!hipertensin!o!la!DM<II!se!
da!en!el!50<60%!de!los!pacientes.!Se!considera!que!un!paciente!es!cumplidor!cuando!toma!
entre!el!80<110%!de!la!medicacin!que!le!pautamos![PREGUNTA#EXAMEN].!
FUENTES'DE'DECISIN'
< Datos!obtenidos!de!los!pacientes!y!exploracin!y!de!las!pruebas!complementarias!
< El!saber!y!conocimiento!mdico!acumulado:!conocimientos!adquiridos,!informacin!externa.!
DECISIONES''
< Diagnsticas:!valoracin!de!los!datos!obtenidos!en!la!anamnesis,!exploracin!y!eleccin!de!pruebas!
complementarias.!
< Teraputicas:! valorar! las! diversas! posibilidades! evolutivas,! eleccin! de! un! tratamiento,! eleccin! de!
los!elementos!ms!adecuados!para!el!control!y!seguimiento.!
92
!
Las! posibles! dificultades! a! la! hora! de! diagnosticar! se! deben! a! un! incremento! de! las! opciones! asistenciales!!
(las! alternativas! de! tratamiento! que! hay! son! muy! distintas! a! medida! de! que! pasa! el! tiempo),! as! como! la!
imposibilidad!de!acceder!y!asimilar!toda!la!informacin!cientfica!disponible.!
Cambiaramos! cuatro! decisiones! clnicas! diarias! si! tuviramos! acceso! a! la! mejor! evidencia! disponible.! Pero!
para! ello! tendramos! que! leer! ms! de! 100! artculos! semanales! para! incorporar! los! nuevos! avances! (y! las!
controversias)!a!nuestro!bagaje!de!conocimientos.!
No!tenemos!tiempo!para!esto.!Algunas!consecuencias!son:!
< Incertidumbre!en!la!prctica!clnica.!
< Falsas!presunciones!(asumir!que!lo!que!estamos!haciendo!lo!estamos!haciendo!bien).!
< Variabilidad!en!la!prctica!clnica!(no!todos!los!mdicos!actuamos!igual!ante!un!mismo!problema).!
Algunas!de!las!prcticas!clnicas!son!de!calidad!deficiente!o!al!menos!incierta.!
!
!
!
!
!
93
!
MEDICINA!BASADA!EN!LA!EVIDENCIA!
Qu# es# la# Medicina# Basada# en# la# Evidencia?! Es! la! utilizacin! consciente! explcita! y! juiciosa! de! la! mejor!
evidencia!cientfica!clnica!disponible!para!tomar!decisiones!sobre!el!cuidado!de!pacientes!individuales,!para!
evitar!la!incertidumbre!con!la!que!nos!enfrentamos!en!esta!toma!de!decisiones.!
Sus!orgenes!filosficos!se!remontan!a!los!escpticos!post<revolucionarios!de!Pars!de!mediados!del!siglo!XIX!
(Bichat,!Louis,!Magendie).!
La#mitad#de#cuanto#le#hemos#enseado#dejar#de#ser#cierto#dentro#de#5#aos,#lamentablemente#no#
sabemos#de#que#mitad#se#trata#
Annimo#
Cuando#aumenta#la#edad#tendemos#a#creer#que#se#incrementa#nuestra#sabidura;#sin#embargo,#
algunas#veces#los#aos,#solo#nos#traen#una#disminucin#de#la#visin,#y#un#endurecimiento#de#las#
arterias#
David#A.#Grimes#
Sobre! esto,! se! realizaron! estudios! y! los! clnicos! estudiados! necesitan! informacin! para! esta! toma! de!
decisiones.! Cuando! se! les! pregunta! indirectamente! cunto! de! frecuente! necesitaban! ayuda! responden:!
alrededor!de!dos!veces!por!semana!de!libros!de!texto!y!de!revistas!mdicos.!Mientras!que!al!contrastar!con!
la! realidad,! pueden! llegar! a! necesitarla! hasta! 60! veces! por! semana! (dos! veces! por! cada! tres! pacientes),! y!
podra! afectar! a! ocho! decisiones! clnicas! por! da.! Esta! ayuda! slo! la! consiguen! en! el! 30%! de! los! casos! y!
proviene!fundamentalmente!de!consultas!de!pasillo!y!podra!afectar!a!ocho!decisiones!clnicas!por!da.!
La!mayora!de!nuestras!necesidades!a!la!hora!de!buscar!ayuda!no!estn!cubiertas!ya!que:!
< Nuestros! libros! de! texto! se! desfasan:! no! se! recomiendan! algunos! tratamientos! incluso! 10! aos!
despus!de!que!se!haya!demostrado!su!eficacia!y!siguen!siendo!recomendados!algunos!tratamientos!
hasta!10!aos!despus!de!que!se!haya!demostrado!su!inutilidad.!!
< Nuestras! revistas! estn! desorganizadas! (adems! los! ensayos! que! vemos! en! la! mayora! de! revistas!
sacan!a!la!luz!slo!aquellos!en!los!que!se!lleg!a!resultados!positivos!y!nunca!ensayos!que!fracasaron!
con!lo!que!perdemos!informacin.!El!Centro!Cochrane!iberoamericano!es!de!los!pocos!que!s!incluye!
en!sus!publicaciones!todos!sus!resultados,!positivos!y!negativos.)!
< No!tenemos!tiempo.!
< Por! lo! general,! los! conocimientos! clnicamente! importantes! de! los! mdicos! se! deterioran! tras!
finalizar!la!carrera!(o!perodo!de!formacin!especializada).!
Por! lo! general,! los! conocimientos! y! por! tanto! la! prctica! clnica! se! deterioran,! como! fue! comprobado! en!
muchos! estudios! y! en! campaas! de! screening! que! se! realizaron.! Un! ejemplo! se! realizo! con! enfermos! de!
hipertensin! y! su! posterior! tratamiento! (en! el! ensayo! se! preguntaba! a! una! muestra! de! mdicos! sobre! si!
tratar!o!no!diferentes!pacientes!con!hipertensin!y!se!vio!que!en!los!resultados!influan!factores!como!el!ao!
de!graduacin!de!dichos!mdicos!en!la!carrera).!
94
!
La! formacin! mdico<continuada! tiene! que! ser! necesaria,! hacindose! un! gran! negocio,! generalmente!
instructiva! y! sin! enfoque! prctico.! Por! lo! que! desgraciadamente! este! tipo! de! FMC! no! funciona! como!
demostr!el!estudio!publicado!en!el!New#England#Journal#of#Medicine.#
!Los!clnicos!necesitamos!informacin,!peo!la!mayora!de!nuestras!necesidades!no!estn!cubiertas!(nuestros!
libros! de! texto! se! desfasan! y! nuestras! revistas! estn! desorganizadas).! Como! resultado,! tanto! los!
conocimientos! como! la! prctica! clnica! se! deterioran! y! la! FMC! tradicional! no! sirve! para! mejorar! nuestra!
prctica!clnica.!
La!prctica!clnica!puede!mantenerse!actualizada:!!
1. aprendiendo!nosotros!mismos!a!ejercer!la!MBE.!
2. buscando!y!aplicando!revisiones!mdicas!basadas!en!la!evidencia.!
3. aceptando!protocolos!clnicos!basados!en!evidencias!elaborados!por!nuestros!colegas.!
La!prctica!de!la!MBE!requiere!la!integracin!de!la!maestra!clnica!individual!con!la!mejor!evidencia!clnica!
externa!disponible.!
La!maestra!clnica!individual!es!el!dominio!creciente!del!conocimiento!y!el!juicio!que!cada!clnico!adquiere!a!
travs! de! la! experiencia! clnica! y! de! la! prctica! clnica.! Se! refleja! especialmente! en! un! diagnstico! ms!
efectivo! (de! eficacia! demostrada)! y! ms! eficiente! (con! un! coste! asumible),! y! en! una! identificacin! ms!
compleja!y!una!utilizacin!ms!sensible!de!los!problemas,!derechos!y!preferencias!de!cada!paciente!a!la!hora!
de!tomar!decisiones!clnicas!sobre!su!asistencia.!
La!mejor!evidencia!clnica!disponible!es!la!investigacin!clnicamente!relevante,!a!menudo!procedente!de!las!
ciencias! bsicas! de! la! medicina,! pero! especialmente! de! la! investigacin! clnica! centrada! en! los! pacientes! y!
que! se! realiza! sobre! la! exactitud! y! precisin! de! las! pruebas! diagnsticas! (incluida! la! exploracin! fsica),! el!
poder! de! los! marcadores! pronsticos! y! la! eficacia! y! la! seguridad! de! los! regmenes! teraputicos,!
rehabilitadores!o!preventivos.!
Los!buenos!mdicos!utilizan!a!la!vez!la!maestra!clnica!y!la!mejor!evidencia!externa!disponible,!y!ninguna!se!
basa!por!s!sola.!Sin!la!primera,!los!riesgos!de!la!prctica!son!tiranizados!por!las!evidencias!externas,!porque!
hasta! las! evidencias! externas! calificadas! como! excelentes! pueden! ser! inaplicables! o! inapropiadas! para! un!
paciente!concreto.!
NOTA:#El#profesor#nos#recomend#un#par#de#pginas#web#de#consulta#muy#utilizadas#por#los#mdicos#en#AP.#
La#ms#sencilla#y#manejable#es#la#pgina#fisterra.#Cuando#lo#que#buscamos#es#la#ltima#informacin#sobre#
un#tema#o#las#guas#ms#actualizadas#y#completas#podemos#usar#la#pgina#uptodate.#
Cmo!incorporar!la!MBE!a!la!prctica!profesional?!
< No!confiar!ciegamente!en!el!criterio!de!autoridad.!
< No!abusar!del!razonamiento!fisiopatolgico.!
< No!practicar!una!medicina!emprica!(hacer!pruebas!sin!saber!que!buscamos).!
< S!utilizar!la!mejor!evidencia!disponible.!
< S!tomar!la!mejor!decisin!posible!en!caso!de!incertidumbre.!
< S!considerar!las!preferencias!de!los!pacientes.!
95
!
Anlisis!de!las!decisiones!clnicas!en!funcin!del!proceso!clnico!asistencial!
< Actitud! preventiva,# que# estudiaremos# con# detenimiento# en# una# futura# clase# con# este# profesor,# con#
una# serie# de# organizaciones# que# nos# dan# consejos# actualizados# y# cuestionan# los# que# nos# siguen#
dando.!
El! concepto! de! cuidado! anticipado! en! atencin! primaria! implica! el! desarrollo! por! parte! de! sus!
profesionales! de! actividades! sobre! su! poblacin! adscrita! dirigidas! a! prevenir! la! aparicin! de!
determinadas!enfermedades,!actuando!sobre!sus!factores!de!riesgo!y!detectando!las!que!estn!en!
fase!asintomtica.!
!
< Confirmacin#diagnostica:!usar!pruebas!diagnosticas!que!sean!validas!y!fiables!
o Criterio! de! validez:! miden! realmente! lo! que! tienen! que! medir! y! se! comparan! con! el! Gold!
Standard!
o Criterio!de!fiabilidad!o!consistencia!clnica:!se!realiza!e!interpreta!correctamente!
Indicadores!de!validez:!sensibilidad!y!especificidad!
Sensibilidad:!capacidad!de!la!prueba!para!detectar!enfermedad.!Probabilidad!de!resultado!(+)!en!
enfermos.!
Especificidad:!capacidad!de!la!prueba!para!descartar!enfermedad.!Probabilidad!de!resultado!(<)!
en!sanos.!
En! la! prctica! clnica! lo! que! ayuda! a! decidir! es! la! interpretacin! de! los! complementarios! para!
identificar!el!%!de!incertidumbre:!lo!ms!til!es!saber!los!falsos!negativos!(complementario!de!
Sensibilidad)!y!falsos!positivos!(complementario!de!Especificidad).!
[P.E.]! Lo! que! nos! interesa! de! las! pruebas! diagnosticas! en! distintos! tipos! de! enfermedad:! Ante!
una!enfermedad!grave!como!el!bola!lo!que!no!puede!dar!nuestra!prueba!diagnstica!es!falsos!<!
(debe!ser!muy!sensible).!Ante!una!enfermedad!crnica!no!queremos!que!la!prueba!nos!de!falsos!
+!(debe!ser!una!prueba!muy!especfica).!
96
!
Validez!de!pruebas!diagnosticas!!
Valor!Predictivo!Positivo!(VPP):!probabilidad!de!estar!enfermo!si!el!resultado!es!+.!
Valor!Predictivo!Negativo!(VPN):!probabilidad!de!estar!sano!si!el!resultado!es!<.!
Los!valores!predictivos!no!se!ven!afectados!por!la!prevalencia!de!las!enfermedades!mientras!que!los!valores!
de!especificidad!y!sensibilidad!s.!
Indicadores! de! la! fiabilidad:! ndice! Kappa:! es! un! estadstico! que! mide! la! concordancia! entre! datos! de! tipo!
categrico,! aportadas! por! distintos! observadores! o! por! distintos! mtodos! de! medida.! Valora! el! grado! de!
acuerdo!no!debido!al!azar.!
< Toma# de# decisiones# teraputicas:! existen! una! serie! de! ayudas! en! el! tratamiento! de! los! pacientes!
para!chequear!la!eficacia!de!estos!tratamientos.!
Relevancia! clnica:! RRA! (la! reduccin! del! riesgo! absoluto! mide! el! beneficio! absoluto! de! la!
intervencin),! RRR! (la! reduccin! del! riesgo! relativo! mide! el! beneficio! relativo! del! frmaco! con!
respecto!al!convencional!o!al!placebo.),!NNT!(nmero!necesario!de!pacientes!a!tratar!para!evitar!un!
evento),!cuanto!su!valor!ms!pequeo!sea,!mejor!
! Significacin!estadstica:!beneficio<coste!
Seguridad:!ya!que!la!poblacin!de!los!ensayos!clnicos!!puede!ser!insuficiente!
Coste!
Experiencia! de! uso:! Nuestra! experiencia! a! la! hora! de! usar! un! tratamiento.! Con! los!
medicamentos!muy!novedosos!carecemos!de!esta!experiencia.!
!
97
!
EJEMPLO#CON#CASO#PRCTICO#(que!ser!parecido!al!que!hagamos!en!el!Seminario)!
NOTA:!Es!estadsticamente!significativo!ya!que!la!p!es!menor!de!0,05.!
En!la!toma!de!decisiones!es!necesario!valorar!su!beneficio,!si!hay!otra!mejor,!cual!es!su!coste!tanto!para!el!
paciente! y! la! comunidad! y! si! es! aplicable! a! mis! pacientes.! Por! lo! que! resulta! vital! acceder! a! la! literatura!
cientfica!en!busca!de!informacin.!
98
!
Grados#de#recomendacin!(de!ms!a!menos):!
< Revisiones!sistemticas!(metaanlisis):!unin!de!varios!ensayos!clnicos!para!aumentar!la!poblacin!y!
la!evidencia.!
< Ensayos!clnicos!aleatorizados.!
< Ensayos!clnicos!controlados!no!aleatorizados.!
< Estudios!de!cohortes!(prospectivos,!usados!para!enfermedades!de!alta!prevalencia).!
< Estudios!de!casos!y!controles!(retrospectivos,!usados!para!enfermedades!de!baja!prevalencia).!
< Informes!de!expertos,!opiniones!de!clnicos!experimentados.!
Y!luego!se!establecen!consensos!con!sus!propias!categoras.!!
Resultados#de#los#ensayos#clnicos:#
< Resigo!relativo!o!Odds!ratio.! < Reduccin!del!Riesgo!Absoluto.!

< Reduccin!del!Riesgo!Relativo.! < Nmero!necesario!a!Tratar.!
Cmo#valorar#la#aplicabilidad#de#los#resultados#de#un#estudio?#
Los!pacientes!son!similares!a!los!mos?!
< Criterios!de!inclusin!y!exclusin,!la!investigacin!esta!sesgada!y!financiada!por!grupos!farmacuticas!
as!adems!la!informacin!negativa!raramente!se!publica.!
< Tipo!de!centro!asistencial.!
< Severidad!de!la!condicin.!
< Subgrupos!de!pacientes.!
< Riesgos!y!costos.!
Cumplimiento#teraputico:!Llevad!cuidado!cuando!le!preguntis!a!los!pacientes!si!cumplen,!pues!ellos!os!
van!a!mentir!para!teneros!contentos.!
El!cumplimiento!teraputico!es!el!grado!de!coincidencia!entre!lo!prescrito!o!recomendado!por!el!profesional!
sanitario! (frmacos,! dietas,! consejos,! participacin! en! programas! del! centro)! y! el! comportamiento! del!
paciente.!
Por!lo!que!hay!mtodos!para!medir!el!grado!de!cumplimiento!teraputico.!
< Mtodos!directos!
o Medida! de! frmacos! y! metabolitos! en! sangre! y! orina.! Problema:! coste.! No! se! usa! en! la!
clnica.!
< Mtodos!indirectos:!preguntar!con!cuestionarios!o!entrevista,!recuento!de!comprimidos,!sobre!todo!
con!ayuda!de!la!receta!farmacutico.!El!problema!es!la!validez.!
o Basado! en! la! entrevista! clnica:! cumplimiento! autocomunicado! o! Test! de! Haynes<Sackett,!
test!de!Marinsky<Green.!
Test!de!H<S:!Evitar!una!pregunta!directa!al!paciente!sobre!la!toma!de!la!medicacin:!
la#mayora#de#los#pacientes#tienen#dificultades#en#tomar#sus#comprimidos,!como!segunda!
parte!del!test!tiene#usted#dificultad#para#tomar#la#medicacin?!si!su!respuesta!es!S!es!un!
posible!incumplidor.!Es!el!test!ms!utilizado.!
99
!
o Recuento!de!comprimidos!
! Recuento!simple!
! Mediantes!MEMS,!normalmente!en!investigacin!
[PREGUNTA#EXAMEN]:!QU!ES!UN!CUMPLIDOR?!QU!ES!UN!HIPOCUMPLIDOR?!HIPERCUMPLIMIENTO?!
100
!
Decisiones!asistenciales:!
Es!conveniente!reducir!la!variabilidad!entre!nuestros!diferentes!pacientes.!
< Inexactitud!en!los!datos!o!en!su!anlisis.!
< Factores!dependientes!de!la!poblacin.!
o Tasas!de!morbilidad!de!la!poblacin.!
o Estructuras!demogrficas.!
o Caractersticas!sociales!y!econmicas.!
< Factores!dependientes!de!la!oferta!de!servicios.!
< Factores!dependientes!del!proveedor!directo.!
Qu! influye! en! la! toma! de! decisiones! clnicas! y! sanitarias?! El! proveedor! directo! considera! evidencias!
cientficas,!los!valores!y!preferencias!del!paciente,!de!los!recursos!disponibles,!del!consejo!profesional!y!de!
las!necesidades!locales!e!incluso!de!decisiones!desde!arriba,!as!como!decisiones!y!demandas!sociales.!!
Por!lo!que!la!variabilidad!que!ocurre!no!slo!depende!de!los!pacientes.!
Calidad#asistencial#en#AP#
La!buena!asistencia!mdica:!
< Est!reducida!a!la!prctica!de!la!medicina!racional!basada!en!las!ciencias!mdicas.!
< Subraya!la!prevencin.!
< Trata!al!individuo!como!un!todo.!
< Mantiene!estrecha!y!continua!relacin!personal!mdico<paciente.!
< Esta!coordinada!con!el!trabajo!de!bienestar!social.!
< Coordina!todos!los!servicios!mdicos.!
< Presupone!la!aplicacin!de!la!medicina!cientfica!moderna!a!las!necesidades!de!la!poblacin.!
Dimensiones!de!la!calidad:!
< Efectividad:!es!la!eficacia!testada!en!los!ensayos!clnicos!aplicada!a!la!prctica!diaria.!
< Eficiencia:!que!tenga!un!coste!asumible.!
< Calidad!cientfico!tcnica.!
< Accesibilidad.!
< Satisfaccin!de!los!pacientes.!
101
!
Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 1!
Tema% 12:% Equipo% de% Atencin% Primaria% de%

Salud%y%Sistemas%de%Informacin%en%APS%
El#tema#se#divide#en#dos#partes,#la#primera#es#la#gestin#en#atencin#primaria,#y#la#segunda#es#sistemas#de#
informacin# y# registros.# Se# incluye# todo# en# el# mismo# documento,# a# pesar# de# ser# presentaciones# diferentes#
porque#fueron#dadas#en#la#misma#clase.#
%
1.% EQUIPO% DE% ATENCIN% PRIMARIA:% ORGANIZACIN% Y%
FUNCIONAMIENTO%
La!organizacin!de!los!servicios!de!salud!en!torno!a!la!atencin!primaria!y!el!mdico!de!familia,!en!aquellos!
pases!que!disponen!de!ellos,!presentan!mayores!grados!de!satisfaccin,!un!uso!menor!de!medicacin!con!
unos! costes! globales! menores.! En! definitiva,! mejores! resultados! en! efectividad,! eficiencia! econmica,!
equidad!y!satisfaccin.!
El!mdico!de!familia!puede!ejercer!su!trabajo!de!cuatro!formas:!
K Ejercicio( aislado:! hoy! es! inviable! en! nuestra! sociedad! y! ya! no! permite! al! mdico! cumplir! sus!
obligaciones,! ya! que! aunque! se! trabaje! de! forma! independiente! se! necesita! colaboracin! de!
personal! sanitario! y! no! sanitario! (enfermeras,! administrativos,! tcnicos! de! laboratorio...)! ,! y! de!
diversos!mbitos!(atencin!primaria,!hospitales!y!otras!instituciones).!
K Trabajo( en( Colaboracin:! se! precisa! la! colaboracin! y! el! apoyo! del! personal! sanitario! y! no!
sanitario.!Se!puede!realizar!en!diversos!mbitos!(atencin!primaria,!hospitales!y!otras!instituciones).!
K Trabajo( dentro( de( un( grupo:! junto! con! otras! personas! pero! sin! ninguna! implicacin! mayor.!
Formando!parte!del!personal!que!trabaja!en!el!mismo!espacio!fsico!(centro!de!salud)!y!en!una!zona!
de!salud.!
K Trabajo(en(equipo:((
K Un!conjunto!de!profesionales!responsables!de!la!atencin!de!la!salud!de!una!poblacin!de!
forma!coordinada,!integral!y!permanente!unen!sus!habilidades!para!atender!a!la!poblacin!
que!les!corresponde.!!
K Trabajar!en!equipo!no!es!solo!trabajar!juntos,!sino!que!para!hacerlo!hay!que!querer,!saber!y!
poder! trabajar! en! equipo.! Comprometerse! a! metas! conjuntas,! saber! estar! preparado! para!
este!trabajo!y!que!la!administracin!de!los!mtodos!adecuados!para!conseguirlo.!
K Supone! unos! objetivos! comunes! para! todos! sus! miembros,! una! planificacin! y!
programacin,!con!funciones!definidas!y!delimitadas!para!cada!integrante,!una!participacin!
coordinada!en!la!toma!de!decisiones!y!una!evaluacin!continuada.!
K En! el! trabajo! en! equipo! se! especifica! cmo! se! debe! trabajar,! hay! unos! objetivos! y! metas!
comunes,! unos! acuerdos! para! conseguirlos,! una! autonoma! para! tomar! decisiones,! los!
profesionales! se! complementan! entre! s,! hay! una! responsabilidades! individualizadas,! tiene!
que! haber! un! apoyo! administrativo! y! unas! infraestructuras! adecuadas,! supone! una! mayor!
eficacia!y!eficiencia.!
!
!
!
102
!
Ventajas(de(trabajar(en(equipo(en(medicina(de(familia:(
Mejor!coordinacin!y!continuidad!de!los!servicios.(
Hay!una!revisin!contina!y!til!de!lo!que!se!est!haciendo.(
Un!suministro!de!servicios!ms!adecuado!y!completo.(
Supone!un!beneficio!para!el!sistema!de!salud.(
Ms!satisfacciones!profesionales.(
Inconvenientes:(
Problemas!de!organizacin.(
Actitud!no!uniforme!de!los!profesionales.(
Factores!econmicos!y!los!problemas!legales.(
!
Funciones%esenciales%del%mdico%de%familia%
Una!buena!gestin!de!la!atencin!por!parte!del!mdico!de!familia!le!permite!conseguir!los!objetivos!que!se!
propone.!
Atencin!de!la!poblacin.!
Docencia.!
Investigacin.!
Gestin!de!la!atencin:!tanto!clnica!como!no!clnica!(organizacin).!Ser!la!causa!de!que!el!mdico!
de!familia!alcance!o!no!sus!objetivos.!Determina!la!eficiencia,!que!es!la!capacidad!de!resolucin!de!
problemas!con!calidad!cientficoKtcnica!y!a!un!coste!razonable.!
Cul&es&el&mbito&de&actuacin&de&un&mdico&de&familia&y&su&equipo?&&
Es!la!Zona!de!Salud!que!se!define!como!el!territorio!donde!est!ubicada!la!poblacin!que!vamos!a!atender!
cuya!delimitacin!es!competencia!de!las!Comunidades!Autnomas.!
De(qu(medios(debemos(disponer?(
La!infraestructura!que!es!el!centro!de!salud,!que!se!define!como:!
Estructura!fsica!y!funcional!donde!se!desarrolla!la!atencin!primaria!de!salud.!
Donde!recibe!atencin!la!poblacin!de!ese!rea!de!salud.!
Dependiendo! de! la! dispersin! geogrfica! o! de! la! extensin! de! ese! rea! puede! haber! consultorios!
locales!y!perifricos!que!dependan!de!l.!
Necesita!un!equipamiento!que!consta!de:!equipamiento!clnico,!material!de!oficina!y!equipamiento!
informtico.!
Con(quin(vamos(a(trabajar?!!
El!equipo!de!atencin!primaria,!como!grupo!de!personas,!es!el!conjunto!de!profesionales!sanitarios!y!no!
sanitarios!cuyo!mbito!de!actuacin!es!la!zona!bsica!de!salud.!
K La!composicin!del!equipo!depende!de:!
o Tamao!de!la!comunidad!que!vamos!a!atender.!
o Necesidades!de!la!poblacin.!
o Servicios!que!se!van!a!prestar.!
o El!tamao!de!cada!cupo!mdico.!
o La!accesibilidad!a!otros!recursos!sanitarios.!
K La!cantidad!de!componentes!de!un!EAP!es!muy!variable:!
o Desde!un!mnimo!formado!por:!
K Mdicos!de!familia,!personal!de!enfermera!y!personal!auxiliar.!
103
!
o Hasta!grandes!equipos,!en!los!que!puede!haber:!
K Pediatras,! matronas,! trabajador! social,! fisioterapeuta,! auxiliares! de! clnica,!
administrativos,!celadores!y!apoyo!de!otros!especialistas!(ginecologa,!odontologa!y!
USM![unidad!de!salud!mental]).!
2.%LA%CARTERA%DE%SERVICIOS:%DIMENSIN%E%INSTRUMENTACIN%
Estos! servicios! vamos! a! prestarlos! a! unas! personas,! que! van! a! ser! los! pacientes.! La! cantidad! de! pacientes!
adscritos!a!cada!mdico!se!llama!cupo,!y!va!de!1500!a!2000!pacientes.!
La! poblacin! a! atender! por! el! equipo! de! atencin! primaria! o! el! Centro! de! Salud! est! formado! por! los!
pacientes!de!todos!los!cupos.!
Los!servicios!que!prestamos!y!ofertamos!estn!ligados!directamente!a!las!funciones!de!los!profesionales!que!
componen!el!equipo!de!salud.!
Cules&son&las&funciones&de&un&EAP&(equipo&de&atencin&primaria)?&
La!promocin!de!la!salud,!a!travs!de!la!educacin!sanitaria!ya!sea!de!manera!individual!o!de!forma!
colectiva!(centro!de!salud,!escuelas,!otras!instituciones,!campaas!educativas).&
La!prevencin!de!la!enfermedad!en!grupos!de!riesgo!(vacunaciones!y!cribados).&
La!asistencia.&
La!rehabilitacin!en!procesos!agudos!y!crnicos!(reinsercin!social).&
El!trabajo!social.&
La!docencia.&
La!investigacin.&
La!atencin!administrativa.!La!participacin!comunitaria.&
! !
Cules&son&las&funciones&del&Mdico&de&Familia?&
El!mdico!de!familia!debe!responder!a!un!perfil!profesional!que!se!caracteriza!porque!su!trabajo!se!centra!
en!la!persona,!orienta!su!atencin!al!cuidado!longitudinal!(a!lo!largo!del!tiempo,!no!un!cuidado!puntual)!
de!la!persona!en!el!Centro!de!Salud!o!en!el!domicilio!del!paciente,!de!forma!espontnea,!programada!o!
urgente.!Es!responsable!tambin!de!la!coordinacin!con!los!dems!servicios!de!salud.!
Competencias!del!mdico!de!familia:!
o Promocin!de!la!salud.!
o Prevencin!de!la!enfermedad.!
o Manejo!de!los!problemas!de!salud!ms!frecuentes.!
o Identificacin!y!derivacin!de!otros!problemas!de!salud.!
!
Funciones:!
o Bsicas:!comunicacin,!razonamiento!clnico,!gestin!y!biotica.!
o Atencin!al!individuo.!
o Atencin!a!la!familia.!
o Atencin!a!la!comunidad.!
o Formacin!e!investigacin.!
104
!
Cules&son&las&funciones&de&enfermera?&
K Asistencial:!
o Fomento!y!proteccin!de!la!salud/hbitos!saludables!y!educacin!sanitaria.!
o Cuidados!de!enfermera.!
o Prevencin!y!recuperacin!de!a!salud.!
o Rehabilitacin!y!reinsercin!social.!
K Administrativa:!
o Planificacin!y!organizacin.!
o Registro!y!evaluacin!de!las!actividades.!
K Docente.!
K Investigadora:!
o Elevar!la!calidad!asistencial.!
o Detectar!problemas!de!salud.!
o Colaborar!con!otros!profesionales.!
!
Cules&son&las&funciones&del&trabajador&social?&
K Funcin! principal:! diagnstico! social! de! la! zona! de! salud! (especificando! sus! caractersticas!
sociodemogrficas!y!culturales,!estilos!de!vida,!creencias!y!mitos;!especialmente!las!minoras!tnicas!
y!grupos!marginales).!
K Recursos!sociales,!sanitarios!y!comunitarios!de!la!Z!de!S.!
K Informacin!!de!temas!socioKsanitarios!de!la!poblacin.!
K Factores!que!favorezcan!o!dificulten!las!actividades!sanitarias.!
K Trasladas!al!EAP!iniciativas!comunitarias.!
K Coordinacin!con!instituciones/asociaciones.!
K Fomentar!la!participacin!comunitaria.!
!
Funciones& del& personal& de& apoyo& (auxiliar& administrativo,& auxiliar& de&

clnica,&celador)&
K Atencin!al!usuario:!recepcin,!informacin,!citacin,!entrega!de!documentacin,!trasporte.!
K Administracin:!registros,!archivo,!secretara.!
K Mantenimiento:!reposicin,!material,!pequeas!reparaciones.!
!
!
3.%EL%TRABAJO%DEL%EQUIPO%MULTIDISCIPLINAR%
La!metodologa!de!trabajo!debe!ser!coordinada!y!jerarquizada,!para!lo!que!hay!un!jefe!de!servicio.!Se!va!a!
funcionar!con!una!serie!de!caractersticas,!que!determinarn!el!funcionamiento!de!un!equipo!ptimo.!
Tiene!que!ser!un!equipo!multidisciplinar,!con!una!estructura!jerarquizada!donde!debe!haber!un!coordinador!
mdico!y!un!director!mdico.!
105
!
Caractersticas&de&un&equipo&para&su&funcionamiento&ptimo&
! Objetivos!comunes!aceptados!y!conocidos!por!todos.&
! Tolerancia!y!respeto!entre!los!miembros!del!equipo.&
! Coordinador!capacitado,!ecunime,!resolutivo!y!que!estimule.&
! Motivacin!y!ayuda!hacia!los!miembros!menos!integrados.&
! Reparto!adecuado!de!responsabilidades.&
! Responsabilidad!de!cada!miembro!con!respecto!a!su!trabajo!y!al!resultado!global.&
! Autoevaluacin!continua!y!medidas!de!mejora.&
! Adaptacin!a!las!medidas!de!cambio.&
! Aprovechamiento!de!las!cualidades!individuales!de!cada!componente.&
!
Caractersticas&deseables&del&director&o&coordinador&del&equipo&
! Conocer!perfectamente!la!asistencia,!porque!la!practica!a!diario.&
! Formar!en!gestin!y!en!dinmica!de!grupo.&
! Accesible!a!la!poblacin:&
o Usuarios.!
o Representantes!de!poblacin.!
o Representantes!de!colectivos.!
! Disponer!de!instrumentos!de!gestin!econmica!y!de!personal.!
! Suele!estar!ayudado!por!la!comisin!de!direccin,!formada!por!el!director!de!equipo,!de!enfermera!
y!de!administracin.!
4.%LA%GESTIN%CLNICA%DE%LA%CONSULTA%
Diversos! estudios! han! demostrado! que! ante! una! misma! enfermedad! hay! gran! variabilidad! de! actuacin!
entre! diversos! profesionales! en! cuanto! la! utilizacin! de! los! recursos! sanitarios! (pruebas! complementarias,!
derivaciones!al!2!nivel,!utilizacin!de!frmacos...).!
Estos!datos!llevan!a!concluir!que!es!necesaria!la!formacin!especfica!en!el!manejo!de!problemas!de!salud!
por!parte!de!los!mdicos!de!familia,!formacin!en!lo!que!se!conoce!como!gestin!clnica!de!los!procesos!para!
utilizar! de! una! forma! adecuada! las! herramientas! que! pueden! disminuir! la! variabilidad,! como! son! los!
protocolos!consensuados,!los!circuitos!y!colaboracin!con!otros!niveles!de!gestin.!
Cmo& afectan& los& motivos& ms& frecuentes& de& consulta& en& Atencin&
Primaria?&
En!la!consulta!del!da!a!da,!las!caractersticas!de!la!poblacin!que!se!atiende!son:!
K Edad!media!de!los!pacientes>50!aos.!
K Mayor!porcentaje!de!mujeres.!
K Mayores!de!65!aos:!suponen!ms!de!1/3!de!las!consultas!y!el!20%!de!la!poblacin.!
K Hay!una!excesiva!carga!burocrtica:!
o Consultas!clnica:!25%!
o Consultas!administrativas:!335%!
o Consultas!mixtas:!415%!
!
106
!
Los( tipos( de( consultas( se( pueden( dividir( en( previsibles( e( imprevisibles,( y( segn( su( contenido( en(
administrativas(o(asistenciales.(
K Consulta!previsible:!revisiones,!recogida!de!resultados.!
K Consulta!imprevisible:!problemas!agudos!o!complicaciones!(urgencias).!
K Consulta!administrativa:!
o Previsibles:!repeticin!de!recetas,!partes!de!confirmacin!
o No!previsibles:!certificados,!partes!de!bajas,!volantes,!recetas!de!alta!hospitalaria.!
K Consulta!asistencias!(prevencin,!diagnstico,!tratamiento!o!seguimiento!de!la!enfermedad):!!
o Previsibles:!recogida!de!pruebas,!revisiones!de!crnicos!y!agudos!
o No!previsibles:!enfermedad!aguda,!reagudizaciones!
Si!usamos!o!no!criterios!de!gestin!para!gestionar!un!cupo!de!1800!pacientes,!podemos!construir!una!tabla,!
con!los!porcentajes!del!tipo!de!consultas!y!la!presin!asistencial:!
K Supuesto!1:!sin!aplicar!estrategias!de!gestin!clnica.!
K Supuesto!2:!aplicando!criterios!de!gestin!clnica.!
!
! Supuesto(1! Supuesto(2!
Presin(asistencial! 60!consultas! 30!consultas!
Consultas(administrativas(previsib.! 48%! 13%!
Consultas(asistenciales(previsibles! 30%! 35%!
Consultas(asistenciales(imprev.! 20%! 50%!
Consultasadministrativas(imprev.! 2%! 2%!
Herramientas& para& gestionar& el& trabajo& en& la& consulta,& para& gestionar& la&
demanda:&
K Conocer!el!punto!de!partida:!
o Caractersticas!del!cupo,!edad,!enfermedades!ms!prevalentes.!
o Situacin!de!los!programas,!circuitos!disponibles!
K Eliminar!el!contenido!burocrtico:!
o Recetas!informatizadas.!
o Implicacin!de!enfermera!en!pacientes!crnicos!(diabticos,!hipertensos...),!etc.!
K Realizar!un!diseo!ergonmico!de!la!agenda:!
o Canalizar! toda! la! demanda,! atendida! en! el! lugar! y! por! el! personal! donde! sta! sea! ms!
eficiente!y!adecuada.!
o Agendas!personalizadas!a!las!caractersticas!de!cada!cupo!y!flexibles!(veranoKinvierno).!
K Citar!todo!lo!previsible!todo!lo!que!no!se!cite!acudir!sin!cita:!!
o Consultas!programadas.!
o Revisiones.!
o Algunas!actividades!burocrticas,!etc.!
!
K Racionalizacin!de!protocolos:!estos!deben!adaptarse!al!profesional,!al!paciente!y!el!equipo,!NUNCA!
lo!contrario!y!deben!estar!en!permanente!revisin.!
!
107
!
K
Atencin!telefnica:!
o Tambin!deben!utilizarla!el!personal!de!enfermera.!
o Debe!orientarse!para!racionalizar!la!demanda!y!facilitar!la!accesibilidad!del!usuario.!
o En!franjas!horarias!para!no!interferir!en!la!actividad!programada.!
!
K Participacin! de! enfermera:! implicacin! en! actividades! programadas,! a! demanda! y! burocrticas.!
Controles!de!los!diabticos,!de!los!hipertensos!o!de!los!pacientes!con!EPOC.!
!
K Control!de!los!pacientes!hiperfrecuentadores:!
o Suponen!sobre!el!1%!de!los!pacientes!totales!y!ocasionan!ms!del!20%!de!las!consultas.!
o Acude!por!iniciativa!propia!al!menos!una!vez!al!mes!o!incumple!por!exceso!la!frecuencia!de!
visitas!que!determinan!los!protocolos.!
!
Corresponsabilizar!al!paciente:!!
o Conocer!sus!expectativas!y!grado!de!implicacin.!
o !Facilitarle! toda! la! informacin! precisa! para! que! haga! un! uso! adecuado! y! racional! de! los!
servicios!sanitarios.!
%
Sistemas%de%Informacin%y%Registros%%
1.%SISTEMAS%DE%INFORMACIN%EN%ATENCIN%PRIMARIA%
a) Sistemas&de&Informacin&
Desde!la!perspectiva!comunitaria!un!sistema!de!informacin!es!un!instrumento!que!sirve!para!la!recogida,!el!
proceso,!el!anlisis!y!la!interpretacin!y!transmisin!de!la!informacin!necesaria!y!vlida!para!decidir!sobre!
las!actividades!sanitarias:!
Planificacin!
Gestin!
Evaluacin!
Investigacin!
Elementos(que(componen(un(sistema(de(informacin:(
K Estructurales:!
o Datos.!
o Personal.!
o Soporte!material.!
K Funcionales:!
o Fuentes!de!datos!
o Circuitos!de!comunicacin!
o Proceso!de!datos!
o Unidades!de!gestin!y!control!
K Orgnicos:!
o Subsistemas!de!informacin!sanitaria!(antes!estadsticas!sanitarias).!
108
!
Etapas(del(diseo(de(un(sistema(de(informacin(sanitaria:(
K Definicin!del!sistema:!
o Elementos!que!lo!componen.!
o Relaciones!entre!ellos.!
o Objetivos.!
K Identificacin!de!niveles!de!decisin:!
o Central!
o Provincial!
o Distrito!o!zona!bsica!de!salud.!
K Identificacin!de!tipos!de!decisin:!
o Segn!la!perspectiva!de!la!funcin!que!cumplan.!
o Segn!el!grado!de!estructuracin.!
K Definicin!de!las!funciones!de!los!elementos.!
!
Fuentes(de(informacin:(
K Externas:!
o Demogrficas:!
" Censo!poblacional.!
" Padrones!municipales!
" Registros!de!nacimientos,!defunciones!y!matrimonios.!
o Otras:!servicios!sociales,!personales,!econmicos,!etc)!
K Internas:!las!que!nosotros!generamos.!
o ndices!y!registros!diagnsticos.!
o Registros!de!unidades!de!servicios.!
o Registros!del!hospital.!
o Registros!de!atencin!primaria.!
!
!
b) La&historia&clnica&
Desde! la! perspectiva! individual! la! historia! clnica! es! un! conjunto! de! documentos! relativos! al! proceso! de!
asistencia!y!estado!de!salud!de!una!persona!realizado!por!un!profesional!sanitario.!
Segn!la!Ley!41/2002,!de!14!de!noviembre,!ley!bsica!reguladora!de!la!autonoma!del!paciente!y!de!derechos!
y! obligaciones! en! materia! de! informacin! y! documentacin! clnica,! la! historia! clnica! es:! el! conjunto! de!
documentos!que!contienen!los!datos,!valoraciones!e!informaciones!de!cualquier!ndole!sobre!la!situacin!y!
la!evolucin!clnica!de!un!paciente!a!lo!largo!del!proceso!asistencial.!
Contenido:((
La! historia! clnica! es! tambin! conocida! como! Historia! de! Salud! de! Atencin! Primaria! (HSAP)! y! tiene! un!
contenido.!
Sus!documentos!bsicos!son:!la!carpeta,!la!historia!sanitaria,!la!lista!de!problemas,!la!hoja!de!monitorizacin,!
hoja!de!actividades!preventivas!y!la!hoja!de!seguimiento.!
Puede! tener! unos! documentos! complementarios! como! son! las! hojas! de! interconsulta,! las! peticiones! de!
pruebas!complementarias,!etc..!
109
!
Contenido(y(soporte(de(la(historia(clnica(
Los!documentos!incluidos!en!la!historia!clnica!pueden!tener!los!siguientes!soportes:!
K
Papel!escrito.!
K
Registros!grficos.!
K
Estudios!radiolgicos.!
K
Fotografa.!
K
Vdeo.!
K
Soporte!informtico.!
!
La!identificacin!de!la!historia!clnica!con!un!nmero!nico!permite!su!clasificacin!en!un!archivo!central,!a!
cargo!de!los!servicios!de!documentacin.!!
!
Objetivos(de(la(historia(clnica(
La! historia! clnica! es! el! registro! escrito! de! os! datos! sociales! y! de! salud! de! un! paciente! obtenidos! directa! o!
indirectamente!y!constantemente!puestos!al!da.!
Sus!objetivos!son:!
K Facilitar!la!atencin!sanitaria!del!paciente!individual.!
K Permitir! la! obtencin! de! ! informacin! sanitaria! (cuantifica! la! incidencia! y! la! prevalencia! de! las!
enfermedades,!haciendo!posible!formular!y!contrastar!hiptesis!sobre!factores!que!las!condicionen).!
K Permitir!la!evaluacin!(fundamentalmente!de!proceso,!pero!tambin!de!estructura!y!de!resultado).!
K Aportar!los!elementos!necesarios!para:!
o Programar!acciones!de!salud.!
o Orientar!la!asignacin!de!recursos!humanos!y!materiales.!
o Planificar!polticas!de!salud.!
o Realizar!investigacin!clnica!y!epidemiolgica.!
K Es!un!documento!con!validez!mdicoKlegal.!
!
Funciones(de(la(historia(clnica(
La! principal! es! puramente! clnicoKasistencial,! y! est! motivada! por! la! necesidad! de! tener! agrupada! toda! la!
informacin!sobre!una!persona,!requisito!necesario!para!el!tratamiento!o!la!prevencin!de!una!enfermedad.!!
Otras!funciones!son:!
K Docente!
K Investigacin!clnica!
K Judicial!
K Epidemiolgica!
K Control!de!calidad!
K Gestin!y!administracin!!
!
!
!
!
!
110
!
Datos(que(contiene(la(historia(clnica(
K Datos!bsicos!del!paciente:!fecha!de!nacimiento,!sexo,!domicilio,!fecha!de!apertura!
K Listado!de!problemas:!activos/inactivos.!
K Datos! de! antecedentes! familiares,! personales,! socioKlaborales,! hbitos,! estilos! de! vida,! actividades!
preventivas!
K Notas!de!evolucin:!
o S:!SUBJETIVO.!Datos!aportados!por!el!paciente!(motivo!de!consulta).!
o O:!OBJETIVO.!Impresin!del!profesional!(lo!que!nosotros!objetivamos!tras!la!exploracin!del!
paciente).!
o I:!IMPRESIN!DIAGNSTICA.!Pronstico!y!valoracin!actualizada.!
o P:!PLANES!DE!ACTUACIN.!Tratamiento,!consejos...!
K Hojas!de!monitorizacin.!
K Exploraciones!complementarias!(analticas,!Rx.)!
K Derivaciones!(o!interconsultas).!
!
Particularidades(de(la(historia(clnica(
K La! conservacin! de! la! HC! es! obligacin! de! los! centros! sanitarios.! Es! obligacin! de! los! centros!
sanitarios!garantizar!su!mantenimiento!y!seguridad.!
K Acceso:!
o Estar! a! disposicin! del! personal! directamente! implicado! en! la! asistencia! del! paciente! a!
efectos!del!desempeo!de!sus!funciones.!
o Esto! no! quiere! decir! que! otras! personas! no! puedan! acceder! a! la! historia! clnica! de! un!
paciente,!pero!siempre!van!a!tener!que!dejar!registrado!que!han!accedido!a!esa!historia.!
o El! paciente! tendr! derecho! a! la! obtencin! de! los! informes! y! de! los! resultados! de! las!
exploraciones!que!sobre!su!estado!de!salud!o!enfermedad!se!incluyan!en!la!historia!clnica.!
K Propiedad:! las! historias! clnicas! son! documentos! confidenciales! propiedad! de! la! administracin!
sanitaria!o!entidad!titular!del!centro!sanitario.!
K Privacidad!y!confidencialidad:!
o La! Ley! General! de! Sanidad,! en! su! artculo! 10,! establece! el! respeto! a! la! intimidad! y!
confidencialidad!de!toda!la!informacin!relacionada!con!el!proceso!asistencial.!
o El!Cdigo!Penal!fija!en!su!artculo!197!las!penas!en!caso!de!revelacin!de!secreto!profesional.!
!
2.%REGISTROS%EN%ATENCIN%PRIMARIA%
Los!registros!son!el!conjunto!de!mecanismos!por!los!que!se!recogen!y!analizan!los!datos!generados!por!la!
actividad!asistencial!del!equipo!de!Atencin!Primaria!(EAP),!de!una!forma!preestablecida!y!uniforme.!
Caractersticas:(
K El!sistema!de!registro!debe!dar!respuesta!a!unas!necesidades!especficas!de!informacin.!
K Los! componentes! que! lo! definen! son! la! recopilacin,! el! proceso,! el! anlisis! y! la! transmisin! de! la!
informacin.!
K Su!finalidad!es!mejorar!o!posibilitar!la!intervencin!y!la!toma!de!decisiones.!
111
!
Particularidades:(
K La! APS! se! desarrolla! a! lo! largo! del! tiempo;! para! tener! idea! de! lo! sucedido! al! paciente! y! facilitar! el!
trabajo!actual!y!futuro,!es!imprescindible!la!existencia!de!registros!o!anotaciones.!
K Los!registros!deben!adaptarse!al!trabajo!desarrollado!en!Atencin!Primaria.!
K A!cada!actividad!que!se!realiza!en!AP!se!les!aplica!un!cdigo.!
K Los!registros!suponen!las!bases!de!los!sistemas!de!informacin!y!de!evaluacin!de!los!servicios.!
K La!presencia!de!registros!adecuados!supone!calidad.!
K Los!registros!sirven!como!instrumentos!para!el!control!y!el!conocimiento!de!los!problemas!de!salud!y!
de!los!factores!de!riesgo!de!la!comunidad.!
!
Registros(especficos(en(AP(
a) La!historia!clnica!en!AP.!
b) Registro! de! actividad:! proporciona! informacin! sobre! la! demanda! asistencial,! la! utilizacin! de!
recursos!y!la!cantidad!de!servicios!prestados.!
c) Registro!de!morbilidad:!es!el!registro!de!consultas.!
d) Registro!por!edad!y!sexo,!de!la!poblacin!adscrita.!
e) Registros!especficos:!vacunas,!revisiones,!programas,!diagnsticos!(EPOC,!diabetes,!HTA)!
f) BDCAP:!Base!de!Datos!Clnicos!de!Atencin!Primaria!(est!en!fase!de!implantacin).!
!
Registro&de&actividades&
Objetivos:(
K Cuantificar!la!demanda!asistencial.!
K Valorar!los!servicios!prestados!y!ordenados.!
K Elaborar!indicadores!de!rendimiento!y!de!utilizacin!de!los!recursos!asistenciales!disponibles.!
K Permite! conocer! las! actividades! de! cada! equipo! y! as! poder,! en! funcin! de! ellas,! realizar! una!
adecuada!planificacin.!
K Sirve!de!base!para!la!evaluacin!de!la!calidad!asistencial.!
K Es!til!para!la!cumplimentacin!de!las!estadsticas!que!oficialmente!puedan!ser!requeridas.!
Indicadores(de(registros(de(actividades:(
K Indicadores!de!rendimiento:!
o Se!obtienen!al!relacionar!datos!de!actividad!con!otros!datos!de!estructura!(media!diaria!de!
visitas!a!domicilio,!etc).!
o O!bien!al!relacionar!la!actividad!real!con!la!posible!o!esperada.!
K Indicadores!de!utilizacin:!
o Aquellos!que!relacionan!datos!de!actividad!con!datos!de!poblacinKtiempo.!Los!ms!usados!
son:!
" Nmero!de!consultas!por!habitante!y!ao.!
" Nmero!de!visitas!domiciliarias!por!habitante!y!ao.!
" Numero!de!pruebas!complementarias!por!habitante!y!ao.!
o Los!que!relacionan!entre!s!datos!de!actividad:!
" Nmero!total!de!pruebas!complementarias!realizadas/nmero!total!de!consultas.!
!
!
112
!
Registro&de&morbilidad&
K Es!uno!de!los!registros!bsicos!para!la!atencin!primaria.!
K Posibilita! conocer! los! problemas! de! salud! de! nuestra! poblacin! junto! con! otras! fuentes! de!
informacin!como!exmenes!de!salud,!EDO,!registro!de!hospitalizaciones!
K Potencia!la!utilizacin!de!un!sistema!comn!de!identificacin!de!problemas.!
K Permite!un!conocimiento!de!la!incidencia!y!prevalencia!de!los!problemas!de!salud!de!la!poblacin.!
Objetivos(del(registro(de(morbilidad:(
K Conocer!los!distintos!tipos!de!demanda!asistencial!y!de!utilizacin!de!los!servicios!de!salud.!
K Conocer!la!morbilidad!o!los!problemas!de!salud!que!han!generado!la!demanda!asistencial.!
K Conocer!las!actividades!desarrolladas!para!atender!dicha!demanda.!
K Correlacionar!entre!s!estos!tipos!de!informacin.!
Datos(del(registro(de(morbilidad:((
Para!cada!episodio!de!atencin!se!registra!una!serie!de!datos,!que!se!pueden!agrupar!en!5!apartados.!
K Datos!de!identificacin:!fecha,!nmero!de!orden!del!problema,!numero!de!historia.!
K Datos!socioKdemogrficos:!edad!y!sexo.!
K Tipificacin!de!la!visita!en!funcin!de:!
o Lugar!donde!se!realiza!(en!el!centro!o!en!el!domicilio).!
o La!iniciativa!de!la!demanda!(concertada!o!no!concertada).!
o El!motivo!de!consulta!(patologa,!trmites!administrativos,!recetas).!
o El!tipo!de!visita!(primera!o!sucesiva!por!el!mismo!problema).!
K Problemas!de!salud!identificado!o!diagnosticado!en!relacin!con!el!motivo!de!consulta,!segn!a!CIAP.!
K Actuacin:! servicios! prestados! u! ordenados! en! relacin! con! el! motivo! de! consulta! (pruebas!
diagnsticas,!derivaciones!asistenciales,!recetas!prescritas).!
!
Registro&por&edad&y&sexo&
K La!edad!y!el!sexo!son,!quiz,!los!factores!que!ms!influyen!y!justifican!los!problemas!de!salud!que!
existen!en!una!comunidad.!
K Cualquier!programa!o!actividad!que!se!quiera!llevar!a!cabo!tendr!que!tener!en!cuenta!o!basarse!en!
estos!dos!parmetros.!
K Es!el!elemento!del!sistema!de!registro!con!una!mayor!proyeccin!poblacional.!
K El!objetivo!fundamental!es!conocer!los!datos!de!filiacin!y!las!caractersticas!de!edad!y!de!sexo!de!la!
poblacin!asignada!al!EAP!para!captar!los!grupos!de!poblacin!susceptibles!de!intervencin.!
!
Registros&especficos&
Como!son!las!vacunaciones,!revisiones,!programas,!diagnsticos.!
113
!
BDCAP&(Base&de&Datos&Clnicos&de&Atencin&Primaria)&
Est!en!fase!de!implantacin,!se!lleva!haciendo!desde!el!2009,!base!de!datos!clnicos!de!atencin!primaria.!
Segn!el!Ministerio!de!Sanidad!en!el!ao!2014!ya!aparecieron!los!primeros!datos!y!en!el!ao!2015!parece!ser!
que!ya!van!a!salir!datos!de!todas!las!comunidades!autnomas.!
La!informacin!clnica!y!su!utilidad!para!la!gestin!tienen!una!larga!tradicin!en!Atencin!Primaria.!La!BDCAP!
es!un!paso!ms!en!este!amplio!desarrollo!de!la!informacin!clnica.!El!principal!reto!para!la!construccin!de!
una! base! de! datos! clnica,! comn! y! sistemtica! es! la! necesidad! de! hacer! confluir! la! informacin! existente!
descentralizada! en! las! distintas! historias! clnicas! informatizadas! de! las! comunidades! autnomas.! Hay! que!
contar! con! ciertas! caractersticas! que! definen! al! nivel! de! atencin! primaria,! como! son! la! atencin!
longitudinal,!su!enfoque!integral!y!el!origen!multiprofesional!de!la!informacin.!
Concepto(
Consiste!en!la!recogida!de!un!conjunto!de!datos!que!existen!en!las!historias!clnicas!informatizadas!y!a!nivel!
de! todo! el! sistema! nacional! de! salud.! Va! a! ser! una! base! de! datos! representativa! de! toda! la! poblacin! que!
tenga!tarjeta!sanitaria!individual.!
Conjunto!de!datos!relativos!a!la!atencin!clinica!prestada!en!el!primer!nivel,!recogidos!de!modo!homogneo!
y! sistemtico! y! con! perspectiva! temporal,! a! partir! de! las! fuentes! primerias,! esto! es,! las! historias! clnicas!
utilizadas!en!Atencin!Primaria.!
La!BDCAP!es!representativa!de!la!poblacin!con!tarjeta!sanitaria!individual!(TSI)!asignada!a!los!servicios!de!
Atencin!Primaria!del!sistema!nacional!de!salud.!
La! informacin! se! centra! en! el! usuario! y! los! problemas! de! salud! o! acontecimientos! relacionados! que! le!
suceden!a!lo!largo!del!tiempo,!as!como!en!la!manera!en!la!que!se!acta!sobre!ellos!
!En!esencia!se!trata!de!conocer!que!se!atiende!en!Atencin!Primaria,!como!se!atiende,!cuando!se!resuelve!o!
controla!y!a!que!coste.!!
Utilidad(
Se! considera! que! la! BDCAP! es! la! herramienta! ptima! para! dar! respuesta! a! un! amplio! conjunto! de!
necesidades:!
K Atender!el!compromiso!de!toda!administracin!sanitaria!de!informar!a!los!ciudadanos.!
K Dar! respuesta! a! solicitudes! de! informacin! procedentes! de! los! poderes! pblicos,! los! mbitos!
profesionales!gestores!e!investigadores,!o!el!mbito!internacional.!
!
La! BDCAP! sirve! para! recoger,! procesar,! analizar! y! transmitir! la! siguiente! informacin! acerca! de! la! atencin!
prestada!a!la!poblacin!a!este!nivel:!
K El!perfil!de!morbilidad!atendida!de!la!poblacin.!
K La!prevalencia!registrada!de!los!diversos!problemas!de!salud.!
K La!calidad!y!variabilidad!de!la!prctica!clnica.!
K La! estimacin! de! costes! del! proceso! de! atencin,! por! medio! del! uso! de! recursos! utilizados.!
procedimientos! diagnsticos! y! teraputicos;! prescripciones! farmacuticas;! interconsultas! con! el!
segundo!nivel!visitas!efectuadas.!
114
!
Los!datos!recabados!en!la!BDCAP!sirven!para!proporcionar:!
K Informacin!para!el!ciudadano!respecto!a!la!salud!y!su!atencin.!
K Un! patrn! de! referencia! para! las! administraciones! autonmicas,! las! estructuras! de! gestin! y! los!
equipos!de!atencin!primaria!en!sus!procesos!internos!de!evaluacin.!
K Un! patrn! de! referencia! para! los! profesionales! individualmente! considerados,! en! sus! procesos! de!
gestin!clnica!y!anlisis!de!calidad!asistencial.!
K Indicadores!para!las!estrategias!de!salud!del!sistema!nacional!de!salud,!las!estrategias!en!atencin!
primaria!para!el!siglo!XXI!y!los!indicadores!clave!del!sistema!nacional!de!salud.!
K Informacin!a!demanda!de!las!administraciones!y!poderes!pblicos.!
K Una! base! de! datos! para! la! investigacin! epidemiolgica! y! de! servicios! en! salud,! especialmente! a!
partir! del! rendimiento! potencial! de! una! amplia! cohorte! que! permita! efectuar! anlisis!
epidemiolgicos,!de!costes,!calidad,!eficiencia,!etc.!
K Asimismo,!debe!prever!cubrir!necesidades!de!anlisis!de!determinantes!sociales!de!la!salud!bajo!la!
perspectiva!de!la!equidad.!
!
Estructura(y(contenido(
!
El!centro!va!a!estar!en!el!paciente!de!manera!que!las!variables!que!se!recogen!van!a!ser:!
!
K Informacin!general:!
o Comunidad!autnoma!de!procedencia!de!los!datos.!
o ZBS!de!origen!de!los!datos.!
o Tamao!del!municipio!cabecera!del!ZBS,!estrato!de!ZBS.!
o Ao!de!estudio.!
!
K Datos!administrativos!del!usuario:!
o Cdigo!de!identificacin!personal!del!usuario!(cdigo!CIPKSNS).!
o Cdigo!annimo!obtenido!a!partir!del!CIPKSNS.!
o Fecha!de!nacimiento.!
o Sexo.!
o Pas!de!nacimiento!(cdigo!ISO).!
o Fecha!de!defuncin.!
o Nivel!econmico.!
o Situacin!laboral.!
o Usuario!atendido!en!el!ao!de!estudio.!
!
K Problemas!de!salud:!
o !Identificacin!(cdigos!de!las!clasificaciones!CIAP2,!CIE9MC!o!CIE10).!
o Cdigo!de!clasificacin!comn!de!explotacin!de!episodios!en!la!BDCAP.!
o Fecha!de!apertura.!
o Fecha!de!cierre.!
o Clasificacin!actualizada.!
!
K Procedimientos:!
o Identificacin!del!procedimiento!(cdigo!SNOMEDKCT).!
o Fecha!de!realizacin.!
!
115
!
K Interconsultas:!
o Especialidad!de!la!interconsulta!(cdigos!del!CMBD4).!
!
K Prescripciones!farmacuticas:!
o Identificacin!de!la!prescripcin!farmacuticas!(mediante!un!cdigo!nacional!CNK;!un!cdigo!
de!agrupacin!homognea!AHK;!o!uno!de!presentacin!clnica!con!formatoKPCF!(o!VMPP)K!
de!SNOMEDKCT).!
o Fecha!de!prescripcin.!
o Cdigo!ATC!de!cada!principio!activo!!a!partir!de!Nomenclator!del!SNS.!
o Nmero!de!Dosis!Diaria!Definida!(DDD)!por!envase!!a!partir!de!Nomencltor!del!SNS.!
o Precio!del!envaseK!a!partir!de!Nomencltor!del!SNS.!
!
K Resultados!de!parmetros!clnicos:!
o Identificacin!del!parmetro!(cdigos!de!SNOMEDKCT).!!
o Valor!del!parmetro.!
o Fecha!del!resultado.!!
K Visitas:!!
o Fecha!de!cada!visita!efectuada!en!el!ao!por!el!usuario.!
!
K Otros!costes!(pendientes!de!consenso):!
o Coste!de!los!procedimientos!
o Coste!de!las!interconsultas!
o Coste!de!las!visitas!!
!
El!centro!va!a!estar!en!el!enfermo,!en!el!paciente.!A!lo!largo!de!su!vida!tendr!una!serie!de!problemas!de!
salud,! para! los! que! usaremos! procedimientos! y! medicamentos,! y! a! algunos! los! derivaremos! a! consulta!
especializada.!De!sus!proveas!analticas!recogeremos!parmetros!clnicos.!Para!esto,!hacen!falta!una!serie!de!
visitas!que!se!van!a!cuantificar.!Lo!que!se!recoge!en!esta!base!de!datos!es:!
K Problemas!de!salud!del!paciente.!
K Procedimientos!usados.!
K Prescripciones!de!medicamentos,!con!qu!frecuencia!y!a!qu!grupo!de!poblacin.!
K Parmetros!clnicos!derivados!de!sus!analticas.!
K Interconsultas.!
K Visitas!necesarias!para!el!proceso!del!que!nos!ocupamos.!
!
Una!vez!que!recogemos!todas!las!variables,!nos!da!una!serie!de!indicadores!estadsticos,!que!nos!permiten!
analizar!diferentes!caractersticas:!
K Prevalencia!atendida:!
o Prevalencia!atendida!de!un!determinado!problema!de!salud:!
" Frecuencias!absolutas!(ej:!nmero!de!casos!de!ICTUS).!
" Tasas!poblacionales!(ej:!nmero!de!personas!con!EPOC!por!cada!1.000!personas).!
" Coberturas! (ej:! Porcentaje! de! personas! con! diabetes! mellitus! respecto! de! las!
esperadas).!
o Perfiles!de!morbilidad!de!la!poblacin!atendida.!Ej.:!!
" Distribucin!de!la!frecuencia!de!problemas!de!salud.!!
" Seleccin!de!los!10!!los!20!problemas!de!salud!ms!frecuentes.!!
116
!
o Comorbilidad!(tanto!en!frecuencias!absolutas!como!en!tasas!poblacionales):!ej:!personas!con!
dos!o!ms!factores!de!riesgo!cardiovascular!asociados.!!
!
K Utilizacin!de!procedimientos!y!pruebas:!
o Utilizacin!de!un!determinado!procedimiento!o!prueba.!!
o Frecuencias!absolutas!(ej:!Nmero!de!Urografas!solicitadas).!!
o Tasas!poblacionales!(ej:!Ecografas!por!cada!1000!personas).!!
o Calidad!de!proceso!(ej:!Proporcin!de!personas!con!EPOC!a!las!que!se!les!ha!efectuado!una!
espirometra).!!
!
K Utilizacin!de!interconsultas!(IC):!
o Interconsulta!a!una!determinada!especialidad:!
K Frecuencias!absolutas!(ej.:!n!de!interconsultas!al!servicio!de!cardiologa).!
K Tasas! poblacionales! (ej.:! Interconsultas! al! servicio! de! dermatologa! por! cada! 1000!
personas).!
o Distribucin!de!las!IC!por!especialidades:!(ej:!Peso!relativo!de!cada!especialidad!(porcentaje!
sobre!el!total!de!IC)).!
!
K Utilizacin!de!frmacos:!
o Perfiles!poblacionales:!Distribucin!de!los!frmacos!ms!prescritos!en!determinados!grupos!
de!poblacin.!!
o Intensidad!de!prescripcin!de!frmacos!(ej:!DHD!de!ciprofloxacina).!!
o Relacin! diagnsticoKteraputica! (ej:! Porcentaje! de! personas! con! infarto! agudo! de!
miocardio,!que!toman!estatinas).!
o Relacin! con! procedimientos.! (ej:! Personas! con! dicumarnicos! a! las! que! se! ha! realizado!
control!de!INR).!
!
K Control!de!procesos!crnicos:!
o Resultado!de!parmetros!clnicos!(seleccionados).!
" Distribucin!por!problema!de!salud!(ej:!distribucin!de!las!cifras!de!TA!en!pacientes!
con!HTA).!
" Grado! de! control! (ej:! proporcin! de! personas! con! diabetes! y! cifras! de! HbA1!
adecuadas).!
!
K Aproximacin!a!la!eficiencia:!el!diseo!del!anlisis!de!la!eficiencia!se!prev!para!una!fase!posterior!!
de!desarrollo.!
!
Para! hacer! todo! esto,! se! necesitaba! clasificar! los! problemas! de! salud,! para! lo! que! se! han! creado! las!
clasificaciones!internacionales!de!problemas!de!salud:!
K Su!propsito!es!permitir!el!registro!sistemtico,!el!anlisis,!la!interpretacin!y!la!comparacin!de!los!
datos!de!mortalidad!y!morbilidad!recolectados!en!diferentes!pases!o!reas!en!distintas!pocas.!
K Su! utilidad! es! convertir! los! trminos! diagnsticos! y! de! otros! problemas! de! salud,! de! palabras! a!
cdigos! alfanumricos! que! permiten! su! fcil! almacenamiento! y! posterior! recuperacin! para! el!
anlisis!de!la!informacin.!!
K En!la!prctica!se!ha!convertido!en!una!clasificacin!diagnstica!estndar!internacional!para!todos!los!
propsitos!epidemiolgicos!generales!y!muchos!otros!de!administracin!de!salud.!!
!
117
!
Las(principales(clasificaciones(internacionales(de(problemas(de(salud,(son:!
K Clasificacin! internacional! de! enfermedades,! CIE:! CIEK9,! CIEK10.! Esta! es! la! utilizada! a! nivel!
hospitalario.!
K ndice!alfabtico!de!enfermedades.!
K Clasificacin!de!procedimientos.!
K Clasificaciones!WONCA,!clasificacin!de!enfermedades!propia!de!Atencin!primaria.!
o CIPSAP!(Clasificacin!Internacional!de!Problemas!de!Salud!en!Atencin!Primaria).!
o CIPAP!(!Clasificacin!Internacional!de!Procesos!en!Atencin!Primaria).!
o CIAP! (! Clasificacin! Internacional! en! Atencin! Primaria:! trata! de! clasificar! los! motivos! de!
consulta).!Esta!es!la!utilizada!en!el!SERGAS!en!Atencin!Primaria.!
K Clasificacin!NANDA:!diseada!para!enfermera.!
Clasificacin(internacional(en(atencin(primaria((CIAPU2)(
K Su! clasificacin! se! basa! en! cdigos! alfanumricos! de! tres! dgitos,! ampliables! si! se! considera!
necesario.!
K El! primer! dgito! es! una! letra! que! representa! un! aparato! o! sistema! orgnico,! y! constituyen! los! 17!
captulos!de!esta!clasificacin!(ver!tabla).!
K El! segundo! y! tercer! dgitos! lo! forman! nmeros,! denominados! componentes,! que! se! relacionan!
especfica!o!inespecficamente!con:!!
1. Signos!y!sntomas.!
2. Procedimientos!diagnsticos!y!preventivos.!
3. Procedimientos!teraputicos.!
4. Resultados!de!pruebas!complementarias.!
5. Procedimientos!administrativos.!
6. Derivaciones!y!seguimiento.!
7. !Diagnsticos!de!enfermedades!y!problemas!de!salud.!!
K Para! asignar! una! rbrica! se! maneja! un! eje! biaxial! (captulos/! componentes)! que! permite! realizar!
una!clasificacin!rpida!y!sencilla.!!
!
!
!
118
!
Ej:!consulta!una!mujer!que!quiere!realizarse!una!citologa!genital!para!descartar!un!cncer!genital.!La!1!letra!
sera! una! X! (aparato! genital! femenino);! como! es! una! tcnica! en! la! que! realizaramos! un! diagnstico!
preventivo,!el!1!nmero!sera!un!2!y!al!ser!genital!femenino!el!2!nmero!sera!un!7!(este!nmero!se!saca!
de!un!libro,!y!en!la!historia!clnica!informatizada!ya!se!nos!facilita.!Es!ms!especfico):!X27.!
K La! CIAP! tiene! una! ayuda! para! evitar! la! variabilidad.! Incluye! en! cada! cdigo! el! equivalente! en! la!
Clasificacin!Internacional!de!Enfermedades!10!edicin!(CIEK10),!los!trminos!o!sinnimos!incluidos!
y! excluidos,! los! criterios! de! inclusin! en! cada! rbrica,! y! referencias! a! otras! rbricas! que! deben!
considerarse!si!no!se!cumplen!los!criterios!de!inclusin.!!
K Est!diseada!para!trabajar!con!las!razones!que!han!conducido!a!una!persona!a!pedir!asistencia!
sanitaria,!vistas!desde!la!perspectiva!del!paciente.!!
K La!informacin!que!se!clasifica!es!aqulla!que!se!obtiene!al!principio!de!la!consulta,!antes!de!
disponer!de!toda!la!informacin!necesaria!para!poder!formular!el!diagnstico!(no!vale!esperar!a!
tener!un!anlisis!o!una!Rx!para!codificar!el!episodio).!
K Los!principios!fundamentales!que!deben!guiar!el!uso!de!esta!clasificacin!son!dos:!que!la!razn!de!
consulta!registrada!por!el!sanitario!sea!reconocida!por!el!paciente!como!causante!de!la!consulta,!y!
que,!al!codificarse,!las!palabras!del!paciente!sean!reproducidas!con!la!mxima!fidelidad!posible.!!
%
3.% INFORMATIZACION% DE% LA% HISTORIA% CLNICA% EN% ATENCIN%
PRIMARIA%
Lo!nico!que!cambia!es!que!en!vez!de!tener!el!soporte!en!papel!est!en!el!ordenador.!Tenemos!un!almacn!
digital! en! vez! de! uno! fsico! el! cual! garantiza! la! continuidad! y! se! le! da! una! gran! importancia! a! la!
confidencialidad.!
La!seguridad,!responsabilidad!y!confidencialidad!la!tiene!que!tener!la!empresa.!El!sergas!tiene!un!servicio!de!
intranet,!el!cual!tiene:!
K Aplicaciones!informticas!de!acceso!restringido.!
K Diseadas!por!la!propia!organizacin.!
K Los!usuarios!tienen!que!estar!autorizados.!
K Cada!usuario!tiene!un!cdigo!personal.!
K Hay!una!gran!proteccin!de!la!organizacin.!
K Tiene!unos!sistemas!de!seguridad.!
En! Galicia,! la! primera! tentativa! de! informatizacin! de! la! HC! fue! la! OMIKAP.! Le! sigui! el! SIGAP! (Sistema!
Integrado!de!Gestin!para!Atencin!Primaria),!el!cual!an!sigue!activo!(se!utiliza!para!conocer!los!pacientes!
que! tienen! tarjeta! sanitaria,! en! el! ambulatorio! se! utiliza! como! "encaminadores"! y! es! un! centro! de!
documentacin!muy!importante);!y!desde!el!ao!2004!se!utiliza!el!IANUS!tanto!en!atencin!primaria!como!
en!hospitalaria.!
119
!
4.% LAS% NUEVAS% TECNOLOGIAS% COMO% HERRAMIENTAS% DE%

INFORMACIN%
La&web&como&herramienta&de&informacin&
Sirve!para:!
K Informacin!clnica.!
K Informacin!para!consulta!y!formacin.!
K Informacin!corporativa!
K Actualizacin!bibliogrfica!
K Informacin!general!on!line!de!temas!de!salud.!
Hay! muchas! pginas,! como! el! Vademecum,! base! de! datos! como! PubMub! (el! SERGAS! tiene! publicaciones!
interesantes),! Fisterra,! la! pgina! de! Consellera! de! Sanidade,! Bibliosade,! Fegas,! FMC! (formacin! mdica!
continuada!en!atencin!primaria),!!la!pgina!de!la!semFYC...!Hay!revistas,!pginas!de!sociedades!cientficas!y!
elementos!web!de!soporte.!
Telemedicina&
!Uso!de!las!nuevas!tecnologas!para!gestionar!servicios!mdicos!independientemente!de!la!localizacin!tanto!
de!los!que!ofrecen!el!servicio,!como!de!los!pacientes!o!profesionales!que!lo!reciben.!!
Desde! el! punto! de! vista! asistencial! la! telemedicina! consiste! en! el! intercambio! de! informacin! entre!
profesionales! de! la! salud! y! entre! los! profesionales! y! pacientes! utilizando! como! va! de! comunicacin! las!
nuevas!tecnologas.!
Aplicaciones(de(la(telemedicina:(
K Teleformacin.!
K Teleinvestigacin.!
K Teleconferencias.!
K Teleasistencia.!
K TeleconsultaKtelediagnstico,!sobre!todo!usado!en!campos!como!la:!
o Teledermatologa!
o Teleoftalmologa!
o Telerradiologa!
o Teleneumologa!
K Consultas!electrnicas!:!EKCardiologa,!EKEndocrinologa,!EKNeumologa...!
!
120
!
Dr.!Sueiro!Justel! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 1!
Tema%13:%Atencin%a%la%Mujer%
Ley! 30/85! General! de! sanidad:! ! facult! a! las! Comunidades! Autnomas! para! asumir! las! competencias! en!
salud!pblica.!
Programa!bsico!de!Salud!MaternoNInfantil.!
Consejo!interterritorial!del!Sistema!Nacional!de!Salud!(4!de!junio!de!1990):!se!renen!los!consejeros!de!las!
CCAA! para! homogeneizar! los! criterios! y! coordinarseaprueba! un! conjunto! de! criterios! mnimos! y! unos!
compromisos!para!poder!implantar!en!todas!las!CC.AA.!un!programa!de!salud!maternoNinfantil!comn!en!sus!
contenidos!fundamentales.!
En!el!92!el!Ministerio!de!Sanidad!y!Consumo!elabor!los!criterios!mnimos!en!prevencin!y!promocin!de!la!
salud!maternoNinfantil.!Salud!de!la!mujer!y!salud!del!nio.!
!
PROGRAMA%DE%LA%MUJER:%
N Atencin!a!la!planificacin!familiar!(anticonceptivos)!
N Consejo!gentico!y!diagnstico!prenatal:!Este!ao!se!cre!la!gentica!clnica,!pero!hasta!ahora!no!era!
especializada! mdica.! Y! una! de! las! labores! ms! importantes! es! el! consejo! gentico.! Necesarias!
habilidades!para!conocer!las!enfermedades!hereditarias,!consejo!y!diagnstico!prenatal.!
N Atencin!al!embarazo!de!bajo!riesgo,!parto!y!puerperio.!
N Deteccin!precoz!de!cnceres!ginecolgicos.!(crvix!y!mama)!
N Atencin!a!los!trastornos!del!climaterio.!
El!mbito!de!aplicacin!fundamentalmente!ATENCIN!PRIMARIA!(medidas!preventivas)!
En!Galicia!se!hizo!el!plan!integral!de!atencin!a!la!mujer!(1999).!
La!AGANFEC!tiene!un!grupo!de!trabajo!de!atencin!a!la!mujer.!
!
PROGRAMA% FORMATIVO% DE% LA% ESPECIALIDAD% DE% MEDICINA% DE%

FAMILIA%Y%COMUNITARIA:!
La! especialidad! de! MF! hay! un! programa! formativo! sobre! estos! aspectos.! Los! residentes! de! MF! tienen! que!
adquirir!las!habilidades!para!llevar!a!cabo!este!programa.!
N Dentro!de!los!contenidos!formativos!del!rea!docente!de!competencias!relacionadas!con!la!atencin!
al!individuo,!se!encuentra!un!apartado!dedicado!al!abordaje!de!grupos!poblacionales!y!grupos!con!
factores! de! riesgo,! en! el! que! est! contenido! un! apartado! que! hace! referencia! a! la! atencin! a! la!
mujer.!
Objetivos:++
El!residente,!al!finalizar!su!periodo!de!formacin!MIR,!demostrar/ser!capaz!de:!
N Saber! realizar! el! seguimiento! del! embarazo! de! bajo! riesgo! obsttrico.! (muchos! los! siguen! las!
matronas)!
121
!
N Conocer! y! manejar! la! morbilidad! del! puerperio.! Conocer! los! contenidos! y! utilidad! de! la! Educacin!
Maternal.!(c.!flico)!
N Dar!consejo!contraceptivo.!Manejar!los!anticonceptivos!hormonales,!intrauterinos!y!de!barrera.!
o Si! una! chica! de! 18! aos! viene! a! la! consulta! porque! quiere! tomar! anticonceptivos!
hormonales,! hay! que! descartar! que! sea! hipertensa! y! que! fume.! Los! anticonceptivos!
producen! incremento! ligero! de! la! trombosis,! y! el! tabaco! tambin.! Ambos! sumados!
aumentan!ms!el!riesgo.!
o A! una! chica! joven! y! sana! antes! de! dar! anticoncepcin! hormonal! medir! la! TA! y! realizar!
anamnesis.!
o Contraindicaciones!de!la!anticoncepcin!hormonal:!migraas!y!tabaco!(advertirle!del!riesgo).!
N Conocer!y!manejar!las!tcnicas!de!cribado!del!cncer!de!crvix!(citologa!Papanicolao)y!de!mama,!y!
signos!de!alarma!de!cncer!de!endometrio!y!ovario.!
o Cncer! de! mama:! ahora! hay! un! debate! sobre! las! tcnicas! de! cribado! del! cncer! de! mama,!
hay!mujeres!que!se!sobretratan!y!los!cribados!les!causan!perjuicios.!
o Cncer!de!endometrio:!sangrado!despus!de!la!menopausia.!(no!tiene!screening)!
o Ovario:! dolor! abdominal! bajo! y! distensin! abdominal.(tampoco! tiene! screening,! ni! eco! ni!
marcadores!han!demostrado!bajar!la!mortalidad)!
N Adquirir! habilidad! en! la! realizacin! de! las! exploraciones! bsicas! ginecoNobsttricas.(maniobras! de!
leopold,!tacto!bimanual)!
N Abordar! los! problemas! de! salud! relacionados! con! el! climaterio.(no! es! una! patologa,! prevalece! la!
postura!de!no!hacer!iatrogenia,!la!terapia!hormonal!sustitutiva!produce!dao).!
N Atender! las! mujeres! con! los! motivos! de! consultas! ms! frecuentes! en! el! rea! ginecoobsttrica.!
(trastornos!de!la!menstruacin!y!vaginitis)!
!
NIVELES'DE'PRIORIDAD!
PRIORIDAD'I! Indispensable! Las!competencias!deben!ser!
adquiridas!por!todos!los!residentes.!
Su!ausencia!cuestiona!su!aptitud!
PRIORIDAD'II! Importante! Las!competencias!deben!ser!
adquiridas!por!la!mayora!de!los!
residentes!
PRIORIDAD'III! De!excelencia! La!adquisicin!de!estas!
competencias,!si!los!anteriores!
niveles!se!han!alcanzado,!puede!ser!
criterio!de!excelencia!
!
Todos!los!residentes!deben!saber!realizar!las!competencias!con!prioridad!I,!y!tambin!la!II.!La!III!ya!no!todos.!
122
!
!
Tras!dos!o!tres!citologas!normales,!el!periodo!entre!ellas!ser!de!unos!3!aos.!
!
!
123
!
FRAX:! escala! ms! o! menos! validad! (a! partir! de! altura,! peso,! corticoides! y! antecedentes! familiares! de!
fractura),!aunque!sin!punto!de!corte!ms!o!menos!establecido,!para!saber!si!una!mujer!tiene!riesgo!o!no!de!
padecer!osteoporosis.!Da!el!riesgo!total!de!fractura!y!el!riesgo!de!fractura!mayor!de!cadera.!A!partir!de!5N7.5!
puntos! de! riesgo,! es! recomendable! hacer! una! densitometra.! Pero! si! una! persona! tiene! bajo! riesgo! de!
osteoporosis,!no!es!recomendado!hacer!densitometra.!
Tratamiento!hormonal!sustitutivo:!un!ensayo!clnico!demostr!que!aumentaba!la!mortalidad!cardiovascular!
y!la!incidencia!de!cncer!de!mama.!Aunque!hay!gente!que!sigue!utilizndolo.!En!caso!de!intolerancia!total!a!
sntomas! del! climaterio,! darla! por! el! menor! tiempo! posible.! No! usarlo! ms! de! 6! meses! y! slo! cuando! la!
paciente!tiene!sntomas!incapacitantes.!
!
Patologa! cervico9vaginal! no! neoplsica:! cervicitis! Con! potasa! se! pueden! diagnosticar! las! vaginitis!
candidisicas!(son!el!80%!de!las!vulvovaginitis)!
!
!
124
!
COMPONENTES%DE%LA%ATENCIN%A%LA%MUJER:%
N Biologa:!
o Menarquia:!etapa!reproductiva.!
o Menopausia:!etapa!no!reproductiva.!
N Anatoma:!
o Patologa!mama.!
o Patologa!genitourinaria.!
N Problema'psicosocial:'
o Crisis!etapas!de!desarrollo.!
o Violencia!y!maltrato!de!gnero.!
El!mbito!de!aplicacin!debe!ser!la!atencin!primaria,!aunque!la!realidad!es!otra.!
N Es! un! problema! de! gineclogos?! No! exclusivamente,! sobre! todo! en! situaciones! no! realmente!
patolgicas.!
N Presenta! patologas! complejas! irresolubles! en! AP?! No,! muchas! de! ellas! son! patologas! banales! e!
incluso! no! patologas.El! 80%! son! anticonceptivos,! infecciones! vaginales! y! trastornos! de! la!
menstruacin.!
N Se!necesitan!sofisticados!medios!para!realizar!diagnsticos?!No.!
N Es!posible!dar!soluciones!desde!Atencin!Primaria?!Se!pueden!dar!soluciones.!La!lista!de!espera!en!
ginecologa!es!mucho!ms!larga.!
N Se!obtienen!buenos!resultados!en!atencin!a!la!mujer!en!AP?!Hay!buenos!resultados.!
Hay!que!VENCER!RESISTENCIAS:!
N La!primera!en!las!mujeres.!
N En!Gineclogos!especialistas.!
N En! Directivos! AP/especializada:! las! listas! de! espera! provocan! alarma! social,! y! lleva! a! reforzar! las!
jornadas!por!ejemplo,!en!vez!de!solucionar!el!problema!desde!la!base.!
N En!Sociedades!cientficas.!
N En!Medios!de!comunicacin:!favorecen!la!hiperespecializacin.!
Screening! de! cncer! de! mama! (reflexin! de! su! utilidad):! se! tratan! cnceres! que! probablemente! no!
evolucionaran!agresivamente!y!se!hace!ciruga!y!quimio!agresivas!a!gente!que!quizs!no!la!necesitase.!A!ver!
que!gobierno!se!atreve!a!quitar!las!mamografas!la!prensa!se!le!echara!encima.!
125
!
VIOLENCIA%CONTRA%LA%MUJER:%
N Secuelas!fsicas,!psicolgicas!y!sociales.!
N Deteccin!precoz.!
N Gua!tcnica!del!proceso!de!atencin!a!las!mujeres!en!situacin!de!violencia!de!gnero.!
El!problema!en!s!no!es!mdico,!pero!s!sus!consecuencias!y!secuelas.!Es!un!problema!social!importante!que!
genera!secuelas!a!las!mujeres.!Es!importante!la!deteccin!precoz!(aunque!lo!ideal!sera!la!prevencin,!cosa!
que!no!est!al!alcance!de!los!mdicos)!para!localizarla!lo!antes!posible.!
La! violencia! de! gnero! es! un! factor! de! riesgo! para! una! mala! salud.! El! maltrato! tiene! importantes!
repercusiones!en!la!salud!de!la!mujer:!
N Fsicas.!
N Psquicas.!
N Sexuales!y!reproductivas.!
N Sociales.!
N En!la!salud!de!las!hijas!e!hijos.!
N Mortales.!
La!violencia!mata,!pero!antes!de!matar,!enferma.!
Sntomas+fsicos+frecuentes:+(sntomas+inspecficos)+
N Cefalea.! N Molestias!gastrointestinales.!
N Cervicalgia.! N Molestias!plvicas.!
N Dolor!crnico!en!general.! N Dificultades!respiratorias.!
N Mareo.!
Sntomas+psicolgicos+frecuentes:!
N Insomnio.! N Baja!autoestima.!
N Depresin.! N Agotamiento!psquico.!
N Ansiedad.! N Irritabilidad.!
N Trastorno!de!estrs!postraumtico.! N Trastornos!de!la!conducta!alimentaria.!
N Intentos!de!suicidio.! N Debilidad!emocional.!
Problemas+gineco=obsttricos:+
N Ausencia!de!control!de!la!fecundidad,!muchos!embarazos,!embarazos!no!deseados!o!no!aceptados.!
N Presencia! de! lesiones! en! genitales,! abdomen! o! mamas! durante! los! embarazos! (poca! proclive! de!
conflicto!y!violencia)!
N Dispareunia,!dolor!de!la!pelvis,!infecciones!ginecolgicas!de!repeticin,!anorgasmia,!dismenorrea.!
N Historia!de!abortos!repetidos.!
N Hijos!o!hijas!con!bajo!peso!al!nacer.!
N Atraso!en!la!solicitud!de!atencin!prenatal.!
Consecuencias+sociales:+
N Aislamiento!social:!es!una!mujer!humillada!y!avergonzada,!apenas!tiene!relaciones!sociales.!
N Prdida!de!empleo.!
N Absentismo!laboral:!por!sus!sntomas!psquicos!o!fsicos.!
N Disminucin!del!nmero!de!das!de!vida!saludables.!
126
!
Consecuencias+en+la+salud+de+los+hijos:+
N Riesgo!de!alteracin!de!su!desarrollo!integral.!
N Sentimientos!de!amenaza.!
N Dificultades!de!aprendizaje!y!socializacin.!
N Adopcin!de!comportamientos!de!sumisin!o!violencia!de!sus!compaeros!y!compaeras.!
N Mayor!frecuencia!de!enfermedades!psicosomticas.!
N Con!frecuencia!son!vctimas!de!maltrato!por!parte!del!padre.!
N Violencia!transgeneracional.!(todos!los!maltratadores!han!sido!maltratados)!
Por!tanto,!la!muerte!es!la!punta!del!iceberg,!el!maltrato!est!en!la!lnea!de!flotacin,!pero!lo!que!hay!debajo!
es!una!desigualdad!en!el!seno!de!la!pareja.!
La! mujer! maltratada! usa! los! servicios! de! salud! con! ms! frecuencia! que! las! no! maltratadas,! servicios! de!
urgencias,!consultas!del!mdico!de!familia!y!servicios!de!salud!mental.!Vienen!por!cosas!inespecficas.!
El!90%!acuden!a!la!consulta!al!ao!siguiente!de!la!agresin.!
A!pesar!de!la!magnitud!y!de!las!consecuencias,!el!70%!de!los!casos!NO!son!detectados!por!los!profesionales!
sanitarios!(Siendones,!Perea9Milla!et!al.,!2002).!
Deteccin+precoz:+
No! tenga! miedo! de! preguntar.! Contrariamente! a! la! creencia! popular,! la! mayora! de! las! mujeres! estn!
dispuestas!a!revelar!el!maltrato!cuando!se!les!pregunta!en!forma!directa!y!no!valorativa.!En!realidad!muchas!
estn!esperando!silenciosamente!que!alguien!les!pregunte.!Informe!Violencia!contra!las!mujeres,!OMS.!
Dificultades+en+la+deteccin+por+parte+del+personal+sanitario:+
Hay!un!gran!porcentaje!(70%)!que!no!es!detectado.!
N Estar!inmerso!en!el!mismo!proceso!de!socializacin!que!el!resto!de!la!sociedad.!
N No!considerar!la!violencia!como!un!problema!de!salud.!
N Experiencias!personales!respecto!a!la!violencia.!
N Desconocimiento!de!las!estrategias!para!el!manejo!de!estas!situaciones.!
N Formacin!fundamentalmente!biologicista.!
N No!tienen!suficiente!tiempo.!
N Doble!victimizacin!de!la!mujer.!(vctima!y!humillada)!
N Miedo!a!ofender!a!la!mujer.!
N Creencia!de!que!la!violencia!no!es!tan!frecuente.!
Dificultades+para+la+deteccin+por+parte+de+la+mujer:+
N Miedos!(a!las!represalias!de!su!pareja,!a!ser!culpabilizada,!a!que!no!se!respete!la!confidencialidad,!lo!
que!ocurra!con!sus!hijos).!
N Baja!autoestima,!culpabilizacin.!
N Dependencia!econmica.!
N Vergenza!y!humillacin.!
N Resistencia!a!reconocer!lo!que!le!est!pasando.!
N Desconfianza!en!el!sistema!sanitario.!
N Aislamiento!y!falta!de!apoyo!social!y!familiar.!Esperan!que!cambie.!
N Trauma!fsico!y!psquico!las!mantiene!inmovilizadas,!desconcertadas,!alienadas.!
127
!
Mitos+y+creencias:+
N La!familia!es!un!mbito!privado!en!el!que!no!se!debe!intervenir.!
N Las! caractersticas! psicolgicas! de! la! mujer! maltratada! explican! el! fenmeno:! las! consideran!
masoquistas,!dependientes,!histricas!
Comprender!por!qu!se!tolera!un!comportamiento!intolerable!tambin!implica!comprender!cmo!se!puede!
salir!de!l!!N!Marie9France!Hirigoyen.!
Factores+que+favorecen+la+deteccin+en+el+mbito+de+la+consulta:+
N Ver!a!la!mujer!sola,!asegurando!la!confidencialidad.!
N Mantener!una!actitud!de!empata.!
N Escucha!activa.!
N Facilitar!la!expresin!de!sentimientos.!
N Explicar!claramente!que!nunca!est!justificada!la!violencia!en!las!relaciones!humanas.!
Actuacin+del+profesional+de+atencin+primaria:+
N Prevencin'primaria:!reducir!factores!de!riesgo.!(nos!sobrepasa!a!los!profesionales!sanitarios)!
N Prevencin'secundaria:!reducir!prevalencia.!Deteccin!precoz.!
N Prevencin'terciaria:!atencin!a!las!vctimas.!Derivacin!e!intervencin.!
Gua+tcnica+del+proceso+de+atencin+a+las+mujeres+en+situacin+de+violencia+
de+gnero:+
Est! en! la! pgina! web! del! SERGAS.! Tiene! como! tres! subprocesos:! identificacin! y! actuacin! sanitaria! ante!
posible!violencia!de!gnero,!atencin!sanitaria!a!la!mujer!en!situacin!de!violencia!de!gnero!y!sistemtica!
de!derivacin!de!la!mujer!ante!una!situacin!de!violencia!sexual.!
Identificacin:!
N Indicadores!de!sospecha:!
o Lesiones:!
! Hematomas!o!contusiones!en!zonas!de!sospecha!(cara,!cara!interna!de!brazos).!
! Lesiones!de!defensa!(cara!interna!antebrazo).!
! Lesiones!en!diferentes!estadios!de!evolucin.(lesiones!repetitivas)!
! Lesin!tpica:!rotura!de!tmpano!o!desgarro!del!pendiente.!
! Historia!de!accidentes!frecuentes.!
! Lesiones!durante!el!embarazo.!(poca!conflictiva)!
! Lesiones!en!genitales!y!mamas.!
o Actitud!de!la!mujer:!
! Temerosa,!evasiva,!nerviosa.!
! Trazo!depresivos,!baja!autoestima.!
! Sentimientos!de!culpa.!
! Sentimientos!de!vergenza.!
! Vestimenta!que!intente!ocultar!lesiones.(manga!larga,!cuello!alto)!
! Quitar!importancia!a!las!lesiones,!justificndolas.!
! Buscar!aprobacin!si!est!presente!la!pareja.!
o Actitud!de!la!pareja:!
! Solicita!estar!presente!en!la!visita.!
! Muy!controlador!o!muy!despreocupado.!
! Mirar!a!la!mujer!antes!de!que!ella!responda.!
! Hacer!recaer!la!responsabilidad!de!lo!que!le!ocurre!a!la!mujer!sobre!ella!misma.!
! A!veces!colrico!con!ella!o!con!el!profesional.!
128
!
N Preguntas!ante!sospecha!de!maltrato:!(preguntas!abiertas)!
o Iniciales:!
! Cmo!van!las!cosas!por!su!casa?!
! Cmo!van!las!cosas!por!su!trabajo?!
! Cmo!van!las!cosas!con!su!pareja?!
! Cmo!resuelven!sus!diferencias?!
! Su!pareja!la!controla!de!manera!exagerada?!
! En!su!relacin!de!pareja!hay!gritos!o!empujones?!
o De!confirmacin:!
! se!ha!sentido!maltratada!en!alguna!ocasin?!
! Le!tiene!miedo!a!su!pareja?!
! Su!pareja!la!ha!insultado!o!amenazado?!
! La!ha!forzado!a!tener!relaciones!sexuales?!
!
Actuacin'sanitaria:'
N Posible!violencia!de!gnero:'
o Anamnesis.!Valorar!si!realizacin!sin!compaa.!Especfica.!
o Exploracin.!
o Evaluar!las!actuaciones!si/no!reconoce.!Comunicar!sospecha!a!pediatra!si!hijos.!
o Registrar!en!historia!clnica.!
o Parte!de!lesiones.!
o Informar!a!la!mujer:!situacin!y!recursos.!
o Gestionar!las!consultas!de!seguimiento.!
!
N Situacin!de!violencia!de!gnero:!
o Valorar!la!urgencia!y!el!nivel!de!asistencia!para!solucionar!las!consecuencias!de!malos!tratos!
en!su!salud.!
o Anamnesis!especfica.!
o Exploracin!especfica.!
o Registrar!en!la!historia!clnica.!
o Valorar!cubrir!el!parte!de!lesiones.!
o Valorar!la!situacin!de!riesgo.!
o Realizar!las!actuaciones!segn!el!nivel!de!riesgo.!
!
N Situacin!de!riesgo:!
o No!peligro!extremo:!
! Inclusin!en!programa!de!salud!psicolgica.!
! Remitir!a!los!servicios!especializados!de!los!ayuntamientos:!CIP,!PIM,!CIAM.!
! Valorar!contacto!con!otros!profesionales!y!pediatra.!
! Planear! la! elaboracin! de! una! estrategia! de! seguridad! ante! una! posible! situacin!
extrema.!
! Informar!de!los!recursos!sociales!disponibles:!servicios!sociales,!centros!de!la!mujer,!
016!
! Gestionar!consultas!de!seguimiento.!
o Peligro!extremo:!
! CIM!o!CIAM!(maanas).!
! 900N400N273.!
!
!
129
!
N Preguntas!para!valorar!la!situacin!de!riesgo:!
o Datos! de! la! entrevista:! amenaza! con! armas,! amenazas! o! intentos! de! homicidio! a! los! hijos,!
amenazas! o! intentos! de! suicidio! de! la! paciente,! lesiones! graves,! abusos! sexuales,! celos!
extremos!
o Considerar!la!percepcin!de!peligro!por!parte!de!la!mujer!o!familia.!Ante!la!presencia!de!este!
indicador!queda!definido!como!peligro!extremo.!
o Criterio!profesional,!valoracin!biopsicosocial.!
o Se! siente! segura! en! casa?! Puede! ir! a! casa! ahora?! Estn! sus! hijos! seguros?! Dnde! est!
ahora!el!agresor?!Lo!saben!sus!amistades!o!familiares?!La!ayudaran?!Tiene!familiares!a!
los!que!puede!llamar?!
!
N Plan!de!seguridad:!
o Valorar!con!la!mujer:!
! Recursos.!
! Lugar!de!fcil!acceso!de!documentos!en!el!caso!de!abandono!del!domicilio!urgente.!
! Lugar!a!donde!ir!en!el!caso!de!abandonar!el!domicilio.!
! Solicitar!la!Orden!de!Proteccin.!
o Documentos!y!efectos!personales!importantes.!
!
Sistemtica'de'derivacin'de'la'mujer'ante'una'situacin'de'violencia'sexual:'
'
N Gestionar!el!traslado!urgente!al!hospital!con!el!servicio!de!ginecologa:!
o Avisar!al!061.!
o Si!negativa!de!traslado!llamar!al!juzgado!de!guardia.!
o Ir!acompaada!de!personal!sanitario.!
o Conectar!con!confidente/familiar!de!confianza.!
o Recomendaciones!de!no!aseo!hasta!exploracin.!
!
N Informacin!y!derivacin:!
o Derivacin/coordinacin! de! atencin! primaria! y! trabajo! social,! asegurando! la! atencin!
psicolgica,!social!y!jurdica!de!la!mujer,!segn!la!organizacin!y!recursos!propios!de!su!CCAA!
o!provincia.!
o Se!derivarn!a!los!servicios!hospitalarios,!adems!de!todas!aquellas!mujeres!que!lo!precisen!
por! la! naturaleza! de! sus! lesiones,! TODAS! LAS! AGRESIONES! SEXUALES! (traslado! en!
ambulancia).!
o Si!tiene!hijos!consultar!con!pediatra.!
o La!situacin!del!maltrato!se!comunicar!al!juzgado!de!violencia!de!gnero.!
!
Telfonos'de'inters:'
o 016:!telfono!de!atencin!a!las!vctimas!de!malos!tratos!por!violencia!de!gnero!(24h!x!365!
das).!
o 900!400!273:!telfono!de!la!mujer!(24h!x!365!das).!
o 629!777!595:!programa!de!atencin!psicolgica!!las!mujeres!que!sufren!violencia!de!gnero.!
130
!
Recursos!a!nivel!municipal:!
o CMIDM!(Centro!Municipal!de!Informacin!de!los!Derechos!de!la!Mujer).!
o Romil!20.!36202!Vigo.!
o Telfono/fax:!986!293963!De!lunes!a!viernes!de!10:00!a!14:00!y!jueves!de!17:00!a!20:00.!
o Profesionales:!Auxiliar!administrativa,!abogada,!trabajadora!social!y!psicloga.!
o Intervencin! multidisciplinar! e! integral! desde! una! perspectiva! de! gnero,! desarrollando! al!
mismo!tiempo!programas!especficos!de!apoyo!y!atencin!a!las!vctimas!de!violencia.!
En!todos!los!ayuntamientos!hay!informacin!en!su!pgina!web!al!respecto.!
No'hacer'es'permitir'que'la'violencia'contine'y'que'la'salud'de'las'mujeres'empeore.'Actuar'contribuye,'
adems'de'poder'resolver'el'caso,'a'hacer'desaparecer'los'mitos'y'creencias'que'acompaan'a'la'violencia'
de'gnero.'Frecuentemente'no'se'interviene'por'miedo'a'no'saber'qu'hacer,'a'hacer'ms'dao'Pero'es'
importante'sealar'que'el'solo'hecho'de'escuchar'con'respeto'es'un'acto'teraputico.'Con'frecuencia'la'
consulta'es'el'nico'espacio'que'la'mujer'tiene'para'hablar'de'lo'que'le'pasa.'Al'hablar'con'la'mujer'se'
puede'ir'descubriendo'en'qu'se'la'puede'ayudar'y'cmo.'
131
!
Dr.!Sueiro!Justel! !!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!Atencin!al!Nio!y!al!Adolescente! 1!
Tema%14:%Atencin%al%Nio%y%al%Adolescente%
NOTA:&Clase&no&revisada&en&el&grupo&A&por&causa&de&la&huelga.&
!
CONTENIDOS:!
1. Control!y!seguimiento!del!nio!sano.!
2. Patologas!ms!frecuentes!en!la!infancia!y!adolescencia!
3. Influencia!de!la!familia,!la!escuela,!y!el!tiempo!libre!sobre!la!salud!
4. Comportamiento!del!mdico!con!el!adolescente!
5. Riesgos!a!explorar!en!el!adolescente!
!
La! atencin! en! medicina! de! familia! es! longitudinal,! mientras! que! la! atencin! especializada! es! transversal.!
Esto!quiere!decir!que!el!mdico!de!familia!lleva!desde!el!embarazo,!el!nio,!el!adolescente!al!adulto.!Por!otro!
lado,!la!atencin!especializada!lleva!cada!uno!por!separado.!!
Por!ejemplo,!Espaa!es!de!los!pocos!pases!que!en!Medicina!Familiar!se!hace!un!seguimiento!a!lo!largo!del!
tiempo!desde!el!nio!al!adolescente.!De!forma!continua.!
!
Tabla!1.!Modelos!de!asistencia!a!la!poblacin!infantil!en!la!Unin!Europea!
A!cargo!fundamentalmente!de!pediatras! Chequia,!Eslovaquia,!Espaa,!Eslovenia,!
Chipre,!Grecia,!Israel!
A!cargo!de!pediatras!y!mdicos!generalistas! Blgica,!Francia,!Lituania,!Suiza,!Islandia,!
y!de!familia! Luxemburgo,!Hungra,!Italia,!Austria!y!
Alemania!
A!cargo!de!mdicos!generalistas!y!mdicos! Irlanda,!Bulgaria,!Noruega,!estonia,!
de!familia! Dinamarca,!Suecia,!Holanda,!Finlandia,!
Polonia,!Reino!Unido,!Letonia!y!Portugal!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
132
!
Como!tal,!hay!inconvenientes!y!ventajas!en!la!atencin!de!la!infancia!por!mdicos!de!cabecera.!
!
!
Tabla!3.!Ventajas!de!la!atencin!de!la!infancia!por!
Tabla!2.!Inconvenientes!de!la!atencin!medica!
mdicos!de!cabecera!
de!la!infancia!por!especialistas!
Creacin!de!un!doble!filtro!asistencial!(familiar!y!del!
Prdida!del!filtro!familiar!y!del!mdico!de!
MF/MG)!en!la!atencin!al!nio!
cabecera!
Atencin!longitudinal!de!nio!
Riesgo!de!sobreintervencin!diagnstica!y!
teraputica! Abordaje!biopsicosocial!(conocimiento!de!los!
Pediatrodependencia!(necesidad!de!que!los! integrantes!de!la!estructura!familiar!y!social)!
nios!sean!atendidos!por!especialistas)! Actividades!anticipatorias!por!patologas!detectadas!
Perdida!de!la!longitudinalidad!de!la!atencin! en!la!familia!
Parecida!competencia!clnico\teraputica!con!
Falta!de!visin!biopsicosocial!del!nio!
respecto!al!especialista!
Perdida!de!la!atencin!domiciliar!en!la! Aumento!de!la!confianza!de!los!padres!en!los!
infancia! mdicos!no!especialistas!que!atienden!a!la!infancia!
Dificultad!del!abordaje!epidemiolgico!de!las! Prevencin!de!la!sobreintervencin!sanitaria!
enfermedades! (disminucin!de!contactos!con!el!sistema!sanitario)!
falsa!seguridad!competencial!del! Mejor!posicin!asistencial!de!pediatra!consultor!
especialista!de!AP!
Mejora!de!la!pirmide!poblacional!de!los!cupos!del!
Falta!de!conocimientos!y!habilidades!en!el!
MF/MG!(disminucin!de!la!presin!asistencial)!
MF/MG!en!el!manejo!de!la!infancia!
Simplificacin!de!los!recursos!humanos!en!la!
Disparidad!de!recursos!humanos!especialistas!
atencin!a!los!nios!!
en!relacin!a!las!necesidades!expresadas!
Mejor!eficiencia!(menores!costes!directos,!
!
indirectos!e!intangibles)!y!organizacin!del!SNS!
1. ATENCIN!AL!NIO!
La!atencin!al!nio!tienes!dos!lneas:!la!asistencia!a!la!enfermedad!(infecciosa)!y!la!prevencin.!Esta!ltima!es!
la!ms!importante!porque!se!divide!en:!crecimiento,!desarrollo!psicolgico!y!desarrollo!psicosocial.!
1.1. Crecimiento! fsico:! es! registra! en! una! tabla! de! talla/edad.! Es! rpido! en! los! primeros! aos,! pero!
estable!hasta!la!pubertad.!
!
1.2. Desarrollo!psicomotor:!!
!
1.2.1. Recin! Nacido! y! Lactante:! Lo! que! primero! se!
estudio!es!la!desaparicin!de!reflejos!arcaicos.!
! Meses:!1\3:!Automatismos!de!la!marcha!
! ! 3\4:!Sinergia!tnico\flexora!de!la!mano!
! ! 4\6!Reflejo!de!Moro.!
133
!
a. !Desarrollo!motor,!se!estudia!la!motilidad!grosera.!
! Meses:!2\3:!Enderezamiento!ceflico!
! ! 6\8!Sedestacion!
! ! 10\12!Gateo,!bipedestacin!
! ! 12\15!Deambulacin!
! ! 18\24!Sube!y!baja!escaleras,!corre!
b. !Motilidad!fina:!
! Meses:!4\5!dirige!las!manos!hacia!un!objeto!
! ! 6\8!Cambia!los!objetos!de!mano!
! ! 8\13!Pinza!(pulgar\ndice)!para!coger!objetos!
! ! 18!Coge!y!bebe!de!una!taza!
! ! 24!Come!solo!
c. Desarrollo!sensorial!
! Recin!nacido\!mira!a!su!madre!
! Mes2\!sigue!objetos!con!la!mirada!
! Mes!4\!reconoce!s!sus!padres!
! Mes!6\10\!memoria!para!objetos!ausentes!
! Mes!8\10\!repeticin!de!acciones:!palmaditas,!adis!con!la!mano.!
d. !Desarrollo!del!lenguaje:!
! Mes!0\10:!Etapa!preverbal:!llanto,!gestos,!vocales.!
! Mes!10\18:!Etapa!de!asignacin!de!nombres!
! Mes!18:!Dice!no!expresa!alrededor!de!10!palabras!
! Mes!18\24:!Combinacin!de!palabras!aproximadamente!50!palabras.!
e. !Etapa!infantil:!
! 2\3!aos.!Usa!pronombre,!frases!de!tres!palabras.!Control!esfnteres.!Se!viste.!Chuta!la!pelota.!
! Ao!3:!pedalea!un!triciclo.!Se!mantiene!en!un!pie.!
! Ao!5:!contruccion!del!yo!corporal!
! Aos!7\12:!representaciones!mentales!con!relacin!el!espacio!y!el!tiempo.!
134
!
1.3. Desarrollo!psicolgico:!
!
ETAPA! DIMENSION!CENTRAL! CONSECUENCIAS!NEGATIVAS!
Lactancia! Confianza!bsica! Desconfianza!y!Pesimismo!
Primera!Infancia! Autonoma! Duda!y!Vergenza!
Preescolar! Iniciativa! Culpa!
Escolar! Industriosidad! Inferioridade!e!Incopetencia!
!
Cuando!hay!un!trastorno!en!una!fase!(lactancia)!,!lleva!a!que!no!se!desarrolle!lo!que!debera!ser!normal.!
!
1.4. Desarrollo!psicosocial:!
Mes!2:!escucha!la!voz.!Sonrie!(es!muy!importante,!porque!es!algo!que!marca!su!personalidad!
Mes!4:!risa!a!carcajadas.!Desagrado!si!los!padres!se!alejan!
Mes!8:!preferencia!por!conocidos.!Enojo!con!extraos!
Mes!10\12!nombra!personas!ausentes!
Aos!2\5:!fase!de!rabietas!y!celos!(suele!coincidir!con!el!nacimiento!de!un!hermano)!
Aos!5\11:!competitividad.!Actividades!ldicas!complejas,!en!equipo!con!reglas.!
As,!se!puede!concluir!que!la!consulta!de!atencin!primaria!debe!ir!dirigida!a!la!deteccin!de!trastornos!del!
desarrollo,!diferenciado!variaciones!de!la!normalidad!de!retrasos!significativos.!
De!este!modo,!de!usaran!escalas!
sistemticas!validadas.!Como!el!test!
de!Denver!II!(DDST\II).!Es!utilizados!
en!varios!pases!del!mundo.!
Cul!es!su!uso!apropiado?!
Investigacin!de!primer!nivel!del!
estado!de!desarrollo!de!los!nios.!
Es!un!test!que!se!hace!que!cuando!
sale!anormal!se!va!derivando!a!reas!
cada!vez!ms!especializadas.!
Tiene!la!ventajas!que!es!de!buena!confiabilidad!y!replicacin!de!la!prueba.!
Es!estandarizada!en!diversas!poblaciones.!Que!permite!comparar!de!manera!grfica!el!desarrollo!de!
cualquier!nio!con!otros,!y!puede!ser!una!herramienta!de!tamizaje!til!cuando!se!utiliza!con!criterio!clnico.!
Se!evala:!personal\social,!el!motor!fino!adaptativo,!el!lenguaje!y!el!motor!grueso.!
135
!
Cada!punto!corresponde!a!una!tarea!que!corresponde!a!una!
edad.!
Este!test!sale!anormal!cuando:!hay!uno!o!mas!sectores!con!dos!o!
mas!fallos.!
Pude!ser!dudosa!si!hay!dos!o!mas!sectores!con!un!solo!fallo.!
!O!de!riesgo!si!no!se!realizan!una!tarea!y!su!edad!se!encuentra!en!
tre!en!75!y!90!percentil.!Aqu!tenemos!que!intervenir!con!
actividas!acordes!a!su!edad!que!favorezcan!el!desarrollo.!
!
2. ATENCIN!A!LA!FAMILIA!
La!familia!es!la!primera!y!principal!fuente!socializadora,!no!debemos!centrarnos!nicamente!en!el!nio.!
Debemos!explorar:!!
Afectividad!familiar:!sospechar!en!casos!relacionados!con!violencia!de!gnero!o!abandono!infantil.!
Autoridad\! normas:! son! necesarias! normas! para! el! correcto! desarrollo,! los! nios! piden! y! necesitan!
lmites.!
Autonoma!progresiva!
Vnculo!de!pareja!
Confianza! y! seguridad! de! los! padres! como! cuidadores:! un! problema! cada! vez! ms! comn! es! la!
prdida! de! confianza! en! el! manejo! de! los! nios! (cada! vez! las! familias! son! ms! pequeas,! ya! no! se!
vive! con! las! abuelas! en! casa...! lo! que! implica! una! sobreutilizacin! del! servicio! de! urgencias!
peditricas).!
Actividades!preventivas!
Promocin!de!la!salud!
Actividades!diagnsticas!y!teraputicas!
El!soporte!bsico!!para!realizar!correctamente!estas!exploraciones!es!la!Historia!Clnica.!
HISTORIA!CLNICA!
ANAMNESIS!
Antecedentes!personales:!obsttricos,!APGAR,!edad!gestacional!
Alimentacin!
Valoracin!psicosocial!
Relaciones!familiares!
Actitud!y!preocupaciones!paternas!
Prcticas!higinicas!
136
!
EXPLORACIN!FSICA!
Inspeccin!general,!no!centrarse!en!datos!concretos,!tener!en!cuenta!la!primera!impresin!!(ej:!nio!
con!39!de!fiebre!pero!lloro!vigoroso!y!potente!no!debe!preocuparnos!vs!nio!con!38.5!!plido!que!no!
llora!es!ms!alarmante.)!
Malformaciones!visibles!o!secuelas!del!parto.!
Exploracin!por!aparatos!y!neurolgica.!
Escalas!de!Tanner!de!maduracin!sexual!(estados!!1\5)!
Peso,!talla,!P.C.!y!registro!en!tablas.!
ENFERMEDADES!SUSCEPTIBLES!DE!PREVENCIN!
No!podemos!hacer!screening!de!todas!las!enfermedades,!por!eso!es!importante!detectar!aquellas!sobre!las!
que!!realizar!!una!intervencin!temprana!suponga!un!cambio!importante!en!la!calidad!de!vida.!
Metabolopatas:!pruebas!del!taln,!hipotiroidismo!y!fenilcetonuria.!
Hipoacusia:!potenciales!evocados!
Displasia!de!cadera\!pruebas!de!Ortolani,!Barlow,!asimetras,!Rx!en!nios!de!riesgo!(parto!de!nalgas,!
otras!deformidades!visibles).!!
o Maniobra!de!Ortolani:!Se!abduce!el!muslo!y!se!estira!hacia!el!borde!acetabular.!Si!hay!una!
luxacin!se!reduce!y!se!oye!un!clic!fuerte!(maniobra!positiva).!!
o Maniobra!de!Barlow:!Se!moviliza!la!cadera!suavemente!en!aduccin!para!intentar!luxarla!y!
luego!se!abduce!para!reducirla.!
Muerte! sbita! (SMSL):! evitar! el! prono! durante! el! sueo! hasta! los! 6! meses,! desaconsejar! el!
tabaquismo! materno! y! paterno,! desaconsejar! el! arropamiento! excesivo! (especialmente! si! tiene!
fiebre),! mantener! temperatura! ambiental! adecuada,! nunca! cubrir! la! cabeza! del! lactante,! evitar! los!
colchones!blindados!o!de!lana.!
Criptorquidia:!palpar!el!testculo!en!el!escroto!
Anomalas!oculares:!exploracin!de!movilidad,!reflejo!fotomotor,!reflejo!retiniano!rojo.!
Enfermedades!inmunoprevenibles!
137
!
Alergias:! introducir! los! alimentos! de! manera! ordenada! disminuye! el! riesgo! de! padecerlas.! Muy!
importante!seguir!un!orden,!los!alimentos!ms!alergnicos!(pescado!,!huevo,!yema,!algunas!frutas!
como!kiwi!o!cerezas)!se!deben!introducir!ms!tarde,!a!partir!del!primer!ao!de!vida.!
Retraso!psicomotor:!valoracin!de!Haizea\Llevant!y!Denver!
Alteraciones! del! crecimiento! y! nutricionales\! promover! la! lactancia! materna,! realizar! profilaxis! de!
ferropenia!y!raquitismo.!
Maltratos,! accidentes! (temperatura! del! bao! y! biberones,! evitar! cadas! con! barandillas,! exposicin!
solar,!seguridad!en!el!automvil)!y!adicciones!(tabaquismo!pasivo!de!los!nios)!
Estado!bucodental:!caries,!gingivitis!y!maloclusiones.!
ACTIVIDADES!PREVENTIVAS!FUNDAMENTALES!
Prevencin!de!accidentes:!hogar,!colegio,!seguridad!vial.!1!causa!de!mortalidad!despus!del!primer!
ao!de!vida.!
Enfermedades!bucodentales!
Trastornos!de!crecimiento!
Calendario!vacunacin:!varicela!a!los!12!aos;!comienzo!de!la!vacuna!antineumoccica.!
Promocin! de! hbitos! saludables:! alimentacin:! lactancia! materna,! suplementos! de! vitamina! D,!
introduccin!escalonada!de!alimentos!en!el!primer!ao,!evitar!exceso!de!dulces!y!grasas!saturadas,!
dieta!variada,!importancia!del!desayuno!(cada!vez!menos!comn!en!la!infancia).!
ACTIVIDADES!DIAGNSTICOT!TERAPUTICAS!
Enfermedades!infecciosas,!especialmente!las!del!tracto!respiratorio!superior!(faringitis,!laringitis)!
Accidentes,!malostratos!
Trastornos!psicopatolgicos!
Enfermedades!oncolgicas!e!inmunolgicas!
Patologa! crnica:! asma! (alta! prevalencia! en! nuestra! comunidad:! 8\14%),! diabetes,! obesidad! (5\
10%).!
3.!ATENCIN!A!LA!ADOLESCENCIA!
Periodo!de!lmites!imprecisos!entre!la!infancia!y!la!vida!adulta!con!elementos!determinantes!de!la!conducta:!
Autonoma!frente!a!dependencia!
Conflictos!de!identidad:!!problemas!de!rechazo!e!inseguridad!
Desarrollo!afectivo!y!sexual!
El!grupo!sustituye!a!la!familia:!Independencia!a!travs!del!grupo!!
Normas!de!comportamiento!
Aspecto!fsico!
Indumentaria!
Una!caracterstica!importante!es!la!adopcin!de!conductas!de!riesgo!para!destacar!en!el!grupo,!debido!a!la!
ausencia!de!sentimiento!de!riesgo!vital.!
138
!
CONSULTA!AL!ADOLESCENTE!
Generadores!de!ansiedad!
Motivo!de!consulta!oculto,!poco!claro.!Generalmente!es!un!familiar!el!que!los!trae!a!consulta,!no!
vienen!por!iniciativa!propia.!
Oclusin!de!sentimientos!
Agresividad!defensiva!
Dificultad!de!comprensin!de!las!indicaciones!
Actitud! del! mdico:! huir! del! paternalismo,! no! ser! colega,! no! dar! opiniones! moralizantes,!
respeto!y!confianza,!confidencialidad!(salvo!en!situaciones!de!riesgo!vital).!
Riesgos! a! explorar:! alcohol,! tabaco,! conducta! alimentaria! y! sexual! (embarazos,! ETS).!
Sedentarismo!(obesidad!cada!vez!ms!habitual),!violencia,!inadaptacin!social.!
PREVENCIN!DE!LA!SALUD!EN!LA!ADOLESCENCIA!
Bucodental!hasta!los!16!aos!
Inmunizaciones!(ttanos!a!los!14!aos)!
Registro!de!riesgo!para!accidentes!
Tabaquismo:! consejo! orientado! a! aspectos! estticos! (no! son! conscientes! de! riesgos! mayores!
como!cncer).!
Alcohol!y!otras!drogas!
139
!
Dr.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!MdF!al!Adulto!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1!
Tema%15:%Atencin%del%MdF%al%Adulto%
PATOLOGAS%AGUDAS%Y%CRNICAS%MS%FRECUENTES%
En! atencin!mdica,!hoy!en!da!la!edad!del!adulto!corresponde!entre!15!y!65!aos,!es!la!mayor!edad!que!
corresponde! a! la! atencin! sanitaria! en! la! poblacin.! En! el! ltimo! siglo! en! los! pases! desarrollados! las!
enfermedades!crnicas!han!substituido!a!las!agudas!e!infecciosas!como!primera!causa!de!mortalidad.!Todo!
esto! en! un! contexto! demogrfico! en! que! cada! vez! los! pacientes! viven! ms! aos,! atendemos! a! nuevos!
pacientes!(como!inmigrantes)!y!en!que!la!gente!se!recupera!ms!fcilmente.!!
Motivos'de'consulta'ms'frecuentes'!
El!mdico!de!familia!debe!de!estar!siempre!atento!a!que!el!paciente!no!manifiesta!muchas!veces!las!quejas!
ocultas! y! que! vienen! a! la! consulta! por! otra! serie! de! manifestaciones! que,! en! realidad,! esconden! una!
respuesta!de!vida!a,!por!ejemplo,!una!disfuncin!familiar,!violencia!domstica,!acoso!laboral!o!trastornos!del!
estado!de!nimo.!!
Estas!causas!se!deben!de!sospechar!porque!el!paciente!muchas!veces!no!manifiesta!las!causas!por!las!que!
acude! si! no! que,! solamente! manifiesta! sntomas! vagos.! Estos! sntomas! nos! deben! hacer! sospechar! que!
detrs!de!las!quejas!orgnicas!puede!haber!motivos!ocultos.!
Entre!los!motivos!de!consulta!ms!frecuente!se!encuentran:!
- Enfermedad! respiratoria! de! vas! altas:! es! una! clnica! muy! habitual! en! las! consultas.! Normalmente!
procesos!vricos!y!autolimitados,!que!no!tienen!ninguna!trascendencia.!Se!manifiestan!segn!el!nivel!
en!que!se!encuentran!como!coriza,!amigdalitis,!faringitis,!etc.!
- Bronquitis! aguda:! tambin! muy! frecuente! en! las! consultas! de! medicina! de! familia.! Afecta! a! los!
bronquios! grandes! extrapulmonares,! incluida! la! trquea.! Normalmente! vrica! y! autolimitada! y!
muchas! veces! no! necesita! ms! que! tratamiento! de! soporte;! salvo! en! pacientes! mayores! con!
bronquitis!crnica,!donde!!la!bronquitis!aguda!puede!ser!una!exacerbacin!de!un!proceso!crnico,!
complicado!y!que!incluso!puede!llevar!al!ingreso.!
- Dolor!de!espalda,!artrosis!y!procesos!afines:!el!dolor!de!espalda!es!muy!frecuente!y!la!mayora!de!
veces!es!por!contracturas!musculares,!traumatismos!o!deformidades!de!la!columna.!La!artrosis!es!un!
proceso!degenerativo!que!afecta!al!cartlago!y!al!hueso!adyacente,!que!es!tambin!muy!frecuente!en!
las!consultas!de!atencin!primaria.!!
- Infeccin! del! tracto! urinario:! generalmente! cistitis! y! uretritis.! Ms! en! la! mujer,! porque! tiene! una!
uretra!pequea!cerca!del!ano,!por!donde!pasan!los!grmenes.!Habitualmente!producidas!por!E.!Coli.!
- Dispepsia:! los! pacientes! manifiestan! un! dolor! epigstrico! o! abdominal,! pudiendo! tener! tambin!
eructos,!gases!e,!incluso,!vmitos.!En!principio,!muchas!veces!tiene!relacin!con!comidas!copiosas,!
abuso! de! vinagre,! cafena! u! alcohol.! Aunque! algunas! veces! manifiestan! alguna! enfermedad! del!
estmago!o!del!intestino.!!
En!este!caso!siempre!se!debe!de!atentos!a!unos!signos!de!alarma!que!son!adelgazamiento,!disfagia,!
sangrado,!etc.!que!nos!deben!hacer!sospechar!que!esa!dispepsia!no!es!funcional,!si!no!orgnica.!En!
este! caso! deberamos! hacer! pruebas! complementarias! para! confirmar,! sobre! todo! en! pacientes!
mayores!de!55!aos!si!no!responde!a!un!tratamiento!habitual!en!un!plazo!corto.!
140
!
2!
- Trastornos! del! estado! de! nimo:! representados! fundamentalmente! por! depresin! y! ansiedad,! que!
representan!un!30%!de!las!consultas!de!atencin!primaria.!Manifiestan!un!trastorno!adaptativo!ante!
las!condiciones!estresantes!de!la!vida.!!
- Golpes!y!contusiones.!
- Planificacin!familiar!y!embarazo:!hoy!en!da!esto!se!lleva!en!colaboracin!con!las!matronas.!
- Certificados,!partos!de!incapacidad!laboral,!preinscripciones:!hoy!en!da!gracias!a!la!informtica!todo!
esto!ya!no!ocupa!todo!el!tiempo!que!ocupaba!antes.!
- Exploracin!mdica!como!consulta:!tpico!paciente!que!viene!para!hacer!un!chequeo,!entonces,!se!
debe!abordar!integralmente.'
Seguimiento'de'patologa'crnica'
Nos!ocupa!y!nos!preocupa!hoy!en!da!mucho,!porque!todos!los!pacientes!crnicos!(EPOC,!diabetes,!IC,!etc)!
terminan!en!el!mdico!de!familia.!!
La! HTA! tiene! una! prevalencia! muy! alta.! El! 90%! de! hipertensos! son! seguidos! en! atencin! primaria.! Se!
considera!HTA!cuando!la!PA!es!mayor!o!igual!que!140!mmHg!de!sistlica!y/o!90!mmHg!de!diastlica.!Si!la!
primera! toma! es! mayor! o! igual! que! 140/90! mmHg,! se! debe! medir! la! PA! por! lo! menos! en! tres! ocasiones!
separadas!en!el!tiempo.!En!cada!visita!se!tomar!la!PA!como!mnimo!dos!veces,!separadas!entre!s!ms!de!un!
minuto.!La!toma!de!la!TA!debe!realizarse!en!las!condiciones!adecuadas,!porque!el!diagnstico!se!basa!nica!
y!exclusivamente!en!esta!medicin!
La! hipercolesterolemia! es! otro! problema! importante! en! el! que! se! realiza! seguimiento.! El! aumento! de!
colesterol! est! relacionado! directamente! con! la! enfermedad! coronaria.! Se! considera! hipercolesterolemia!
lmite!cifras!de!colesterol!total!srico!de!200b249!mg/dL!e!hipercolesterolemia!definida!mayor!o!igual!a!250!
mg/dL.!Esta!medicin!se!debe!hacer!siempre!en!dos!ocasiones!separadas!en!el!tiempo!y!en!ayunas!de,!como!
mnimo,!8!horas.!
Tambin!se!hace!seguimiento!y!tratamiento!del!tabaquismo.!Se!considera!fumador!a!la!persona!que!fuma!
actualmente! y! que! ha! fumado! al! menos! diariamente! durante! 6! meses.! Otros! criterios! muy! usados!
actualmente,!definen!como!fumador!al!que!fuma!actualmente!y!que!ha!fumado!al!menos!100!cigarrillos!en!
su!vida.!!El!tabaquismo!es!la!primera!causa!de!enfermedad,!invalidez!y!muerte!evitable!en!Espaa;!de!ah!la!
importancia!de!su!abordaje.!
Fumador!regular!es!el!que!fuma!diariamente!y!fumador!ocasional!es!el!que!no!fuma!a!diario,!o!fumando!a!
diario!no!cumple!las!definiciones!antes!propuestas.!Ex!fumadora!es!la!persona!que!habiendo!sido!fumadora!
se!mantiene!durante!un!ao!o!ms!sin!fumar.!No!fumador!es!una!persona!que!nunca!ha!fumado!cigarrillos!
de!forma!regular,!al!menos!diariamente!durante!6!meses!seguidos.!
Otro! problema! crnico! que! se! debe! seguir! en! atencin! primaria! es! la! obesidad,! que! es! el! resultado! de! la!
interrelacin! del! genotipo! y! el! ambiente,! y! que! est! relacionada! con! una! serie! de! patologa.! Se! define!
obesidad! cuando! hay! un! IMC! mayor! o! igual! de! 30! kg/m! y! obesidad! abdominal! cuando! el! permetro! de! la!
cintura!es!mayor!de!102!en!hombres!y!de!88!en!mujeres.!!
Otra! patologa! crnica! que! requiere! seguimiento! es! la! diabetes,! que! es! una! enfermedad! crnica! y!
multifactorial,!caracterizada!por!la!hiperglucemia!que!es!debida!al!defecto!de!la!secrecin!de!la!insulina,!a!
falta! de! su! accin! o! a! ambas! cosas.! La! diabetes! tiene! unas! complicaciones! muy! importantes! que! son!
prevenibles.!Para!que!sean!prevenibles!deben!ser!diagnosticas!y!tratadas!lo!antes!posible.!
141
!
3!
El!asma!es!una!enfermedad!heterognea,!que!generalmente!se!caracteriza!por!una!inflamacin!crnica!de!
las! vas! areas.! Se! define! por! las! manifestaciones! clnicas! de! sntomas! respiratorios! como! sibilancias,!
dificultad!respiratoria,!opresin!torcica!y!tos,!que!varan!a!lo!largo!del!tiempo!y!en!su!intensidad,!junto!con!
una! limitacin! variable! al! flujo! respiratorio.! Es! una! enfermedad! que! se! ve! mucho! en! primaria! y! de! la! que!
debemos!hacer!el!seguimiento.!
Otras!de!las!afecciones!muy!frecuente!de!las!que!se!debe!hacer!el!seguimiento!en!atencin!primaria!es!la!
EPOC,! que! es! otra! enfermedad! inflamatoria! crnica,! caracterizada! por! obstruccin! espiratoria! y! que! se!
diagnostica!por!espirometra!(no!por!clnica).!La!definicin!de!la!GOLD!de!2011!es!que!es!una!enfermedad!
prevenible! y! tratable,! que! se! caracteriza! por! una! limitacin! del! flujo! areo! persistente,! generalmente!
progresiva!y!asociada!a!una!reaccin!inflamatoria!exagerada!de!las!vas!areas!y!del!parnquima!pulmonar!
frente!a!partculas!o!gases!nocivos.!!
El! trmino! engloba! la! bronquitis! crnica! y! ! el! enfisema! pulmonar.! La! bronquitis! crnica! es! un! diagnstico!
clnico!y!se!diagnostica!por!aquellas!personas!que!tosen!y!expectoran!ms!de!3!meses!al!ao!durante!los!2!
ltimos! aos;! mientras! que! el! enfisema! pulmonar! es! un! diagnstico! puramente! anatomopatolgico,! se!
produce! agrandamiento! y! ensanchamiento! de! los! bronquios! terminales,! con! destruccin! de! la! pared!
causando!el!enfisema.!
INFLUENCIA% DEL% AMBIENTE% FAMILIAR% Y% DEL% MEDIO% LABORAL%

SOBRE%LA%SALUD%
Algo! primordial! del! mdico! de! familia! es! atender! al! paciente! es! su! contexto! familiar,! laboral! y! social.! Una!
disfuncin! familiar! puede! alterar! la! dinmica! de! sus! miembros! y! producir! diversas! patologas! que! se!
manifestaran!en!la!consulta.!En!cuanto!al!trabajo,!hoy!en!da!es!algo!ms!que!un!medio!para!ganar!la!vida!
para!la!familia,!si!no!que!expresa!la!formacin!ye!l!nivel!social!de!las!personas.!Estos!dos!determinantes!son!
muy!importantes!para!valorar!tanto!al!paciente!como!a!la!familia!en!este!contexto.%
Disfuncin'familiar'
Las!familias!pasan!por!una!serie!de!transiciones!relacionadas!con!el!ciclo!vital!familiar!que!pueden!traducirse!
en! quejas! individuales! expresndose! de! diferente! forma! (fsica! o! psquica).! Si! el! problema! se! perpeta! y!
entra! en! una! dinmica! inadecuada! pueden! conducir! a! una! disfuncin! familiar! que! a! su! vez! puede!
cronificarse,!y!convertirse!en!generadora!de!problemas.!
Ante! todo! paciente! siempre! se! debe! realizar! una! valoracin! familiar,! intentando! conocer! la! familia,! el!
entorno! en! que! vive,! el! trabajo,! etc.! ya! que! es! muy! importante! para! realizar! una! valoracin! integral! del!
paciente.!
Son!causas!frecuentes!de!disfuncin!familiar:!
- Prdida!de!trabajo.!
- Enfermedad!grave!dentro!de!la!familia.!
- Ruptura!matrimonial.!
- Embarazo.!
- Nacimiento!de!un!hijo!disminuido.!!
- Prdida!de!un!progenitor.!
- Emigracin.!
142
!
4!
Violencia'domstica'
El! mdico! de! familia! debe! comprometerse! en! su! deteccin,! porque! es! una! patologa! crnica,! que! se!
perpeta!en!el!tiempo,!con!graves!repercusiones!tanto!en!la!persona!como!en!el!entorno!familiar.!Debemos!
tratar!de!detectarlo,!porque!muchas!veces!la!mayora!de!personas!que!vienen!con!violencia!domstica!no!se!
quejan!de!las!agresiones,!si!no!que!debemos!sospecharlas!ante!unos!determinados!factores!de!riesgo!como!
son:!
- Antecedentes!de!violencia!domstica!en!la!familia!de!origen.!
- Sumisin.!
- Dependencia.!
- Baja!autoestima!
- Bajo!nivel!socioeconmico!y!cultural.!
- Embarazo.!
- Consumo!de!alcohol!y!drogas.!
Tambin!existen!unos!factores!de!riesgo!del!hombre!maltratador!que!son:!
- Violencia!domstica!en!la!familia!de!origen.!
- Alcoholismo.!
- Desempleo.!
- Cultura!de!violencia.!
Existen!unos!signos!de!alerta!que!nos!deben!hacer!sospechar!de!la!violencia!domstica.!Estos!signos!pueden!
ser! fsicos! (presencia! de! heridas,! huellas! de! golpes,! etc.),! psquicos! (ansiedad,! depresin,! somatizaciones! o!
insomnio)!o!actitudes!de!la!mujer!(temor,!nerviosismo,!negativa!a!dejarse!explorar,!quejas!crnicas,!abuso!
de!frmacos,!disfunciones!sexuales!o!hiperfrecuentacin).!
Trastornos'del'estado'de'nimo'
Son! la! consecuencia! de! una! falta! de! adaptacin! ante! circunstancias! estresantes! de! la! vida! cotidiana.!
Normalmente! se! manifiestan! como! depresin! o! ansiedad.! La! tristeza,! el! sufrimiento! y,! en! el! extremo!
contrario,! la! alegra! son! expresiones! que! tenemos! normalmente! ante! situaciones! normales! de! la! vida! o!
situaciones!agudas.!Si!la!tristeza!es!patolgica!se!puede!convertir!en!depresin!y!si!la!alegra!es!patolgica!
tambin!debemos!pensar!en!lo!mismo.!
La!ansiedad!es!un!temor,!miedo,!sensacin!de!intranquilidad.!Todas!estas!patologas!son!muy!frecuentes!en!
AP.! Cuando! viene! un! paciente! con! quejas! difuminadas! debemos! preguntarle! que! tal! est! de! nimo,! como!
duerme,! etc.! porque! muchas! veces,! concomitantemente! con! otras! patologas! crnicas,! pueden! presentar!
ansiedad!o!depresin.!
Acoso'laboral'(mobbing)'
Tambin! hoy! en! da! se! ve! ms,! ya! que! probablemente! con! la! crisis! haya! aumentado! bastante.! Es! un!
trastorno! provocado! por! una! presin! muy! fuerte! en! el! mbito! laboral,! normalmente! la! persona! est!
infravalorada!y!normalmente!no!se!da!cuenta!de!este!acoso!hasta!que!ya!tiene!manifestaciones!clnicas!de!
ansiedad,!depresin,!etc.!Muchas!veces!incluso!piensa!que!el!acosos!va!implcito!en!el!trabajo!y,!entonces,!
debemos!sospecharlo!si!no!lo!manifiesta.!
143
!
5!
A! veces! presentan! sintomatologa! parecida! a! la! que! presentan! pacientes! con! trastorno! de! estrs!
postraumtico,!como!ansiedad,!depresin,!crisis!nerviosas,!angustia,!lceras,!infartos!y,!en!algunos!casos,!el!
suicidio.!
Hay!varios!tipos:!
- Mobbing!vertical!descendente:!acoso!que!se!produce!por!el!jefe.!
- Mobbing!horizontal:!es!el!de!los!propios!compaeros.!
- Mobbing!vertical!ascendente:!se!produce!entre!varias!personas!sobre!un!jefe.!
Normalmente! estos! pacientes! terminan! pidiendo! la! baja! laboral.! Son! problemas! muy! complicados,! porque!
necesitan!una!denuncia.!Hay!que!estar!alerta!cuando!se!le!da!la!baja,!intentando!negociar!que!acudan!a!un!
comit!de!empresa!o!a!un!asistente!social.!
Enfermedades' relacionadas' con' el' trabajo.' Intervencin' del' mdico' de'

familia'en'la'salud'laboral'
El!mdico!de!familia!interviene!en!la!salud!laboral.!La!salud!no!es!solo!ausencia!de!enfermedad,!si!no!que!es!
un!estado!de!bienestar!fsico,!psquico!y!social.!La!salud!est!interrelacionada,!es!un!resultado!del!genotipo!y!
del!ambiente!social,!del!que!forma!parte!el!ambiente!laboral.!Con!lo!cual!debemos!de!estar!siempre!alerta!y!
conocer!las!actividades!laborales!del!paciente,!para!identificar!y!disminuir!los!riesgos!laborales.!
Relacionado!con!esto!tenemos!la!evaluacin!de!la!invalidez!(el!mdico!de!familia!muchas!veces!debe!hacer!
certificados! de! invalidez),! la! visita! del! lugar! de! trabajo! (debemos! conocer! que! tipo! de! actividad! tiene! y! los!
riesgos!laborales)!y!las!causas!ms!comunes!de!enfermedades!relacionadas!con!el!trabajo.!
No!es!el!trabajo!el!que!enferma!a!las!personas,!si!no!las!condiciones!en!que!puede!llegar!a!ejecutarse.!
Las!causas!ms!comunes!de!enfermedades!relacionadas!con!el!trabajo!son:!
- Traumatismo! acumulativo:! antes! eran! carpinteros! que! trabajaban! mucho! con! las! manos,! pero! hoy!
en!da!personas!que!trabajan!mucho!con!ordenadores!tambin.!Se!produce!fundamentalmente!por!
movimientos! repetitivos! que! pueden! provocar! desgarros! en! la! unidad! musculotendinosa,! que!
determinan! inflamacin! aguda,! que! si! persiste! se! cronifica! y! puede! producir! neovascularizacin! y!
lesiones!crnicas,!sobre!todo!a!nivel!de!las!manos.!
- Dolor!lumbar:!tambin!es!una!patologa!que!se!atiende!mucho.!En!menores!de!45!aos!es!la!primera!
causa! de! invalidez,! de! bajas! laborales! que! hay! actualmente.! Siempre! hay! que! pensar! primero! en!
descartar!que!no!sea!algo!urgente,!agudo!como!una!diseccin!artica!o!una!afectacin!medular!por!
una! ruptura.! En! personas! ms! mayores! debemos! pensar! que! estos! dolores! lumbares! no! sean!
consecuencia!de!una!metstasis!por!un!tumor!oculto.!
- Prdida!de!audicin!causada!por!el!ruido:!porque!en!muchas!empresas!y!sitios!de!trabajo!no!se!usa!
la!proteccin!adecuada.!Normalmente!estos!pacientes!acuden!despus!de!una!revisin!de!empresa!
en!la!que!les!han!dicho!que!tienen!hipoacusia,!que!normalmente!es!traumtica.!
- Enfermedad!pulmonar!laboral:!fue!realmente!la!primera!causa!en!la!historia!de!enfermedad!laboral.!
Viene!representada!por!multitud!de!patologas:!
! Neumoconiosis! Pulmn! polvoriento:! se! manifiesta! como! consecuencia! de! una! inhalacin!
de! polvos! de! slice,! asbesto! y! carbn,! que! tienen! una! actividad! fibrognica! en! el! pulmn,!
produciendo!insuficiencia!respiratoria.!
! Bisiniosis!(Polvo!de!algodn):!trabajadores!del!algodn.!Se!le!llama!el!pulmn!pardo.!
144
!
6!
! Asma!laboral:!muy!frecuente.!Un!15%!de!los!asmticos!que!hay!hoy!en!da!en!el!adulto!son!
como!consecuencia!del!contacto!con!el!medio!laboral.!
! Fiebre! por! humo:! no! es! ms! que! un! sndrome! psueodgripal! con! tos,! rinorrea,! dolor! de!
cabeza,!etc.!que!aparece!tras!la!inhalacin!de!txicos!como!xidos!metlicos!(Zinc!o!cobre)!y!
polmeros!plsticos,!fundamentalmente!en!soldadores!o!trabajadores!que!sellan!la!carne!con!
plsticos.!
! Alveolitis!alrgica!extrnseca:!es!la!inhalacin!de!polvos!orgnicos!que!produce!tambin!una!
afeccin!intersticial!importante!que!puede!llevar!a!la!insuficiencia!respiratoria!crnica.!
! Sndrome! del! edificio! enfermo:! los! edificios! nuevos! que! estn! aislados,! que! no! tienen!
contacto!con!el!exterior!para!no!gastar!en!calefaccin!o!aire,!a!veces!se!acumulan!gases!y!se!
desprenden! polvos! de! las! pinturas! produciendo! este! sndrome.! Los! pacientes/trabajadores!
se!quejan!de!dolor!de!cabeza,!molestias!en!la!garganta,!malestar,!etc.!
! Cncer!laboral:!asbestosis.!
%
PROBLEMAS% ESPECFICOS:% CONTROL% DE% LOS% FACTORES% DE% RIESGO%
CV%
El!mdico!de!familia!debe!siempre!tratar!de!identificar!los!factores!de!riesgos!que!son!modificables!bien!por!
las! conductas! del! paciente,! la! edad,! los! hbitos! txicos,! etc.! Debe! intervenir! para! que! estos! factores! de!
riesgo! no! se! manifiesten! como! enfermedades.! Veremos! fundamentalmente! las! enfermedades!
cardiovasculares,!que!son!la!primera!causa!de!mortalidad!en!Espaa.!
Mortalidad'cardiovascular'
La!ateroesclerosis!es!un!proceso!inflamatorio!crnico!de!causa!multifactorial!y!progreso!lento,!que!se!inicia!y!
se!mantiene!por!una!serie!de!factores!ambientales!y!genticos,!dentro!de!los!cuales!los!ms!importantes!son!
dislipemia,!diabetes,!obesidad,!tabaquismo,!sedentarismo!e!hipertensin.!Actuando!sobre!estos!factores!de!
riesgo! podemos! disminuir! las! manifestaciones! clnicas! de! las! enfermedades! cardiovasculares,! que! son! la!
primera!causa!de!mortalidad!en!poblacin!espaola!(representan!un!30,3%!de!mortalidad).!
Las!causas!isqumicas!son!la!primera!causa!de!mortalidad!en!el!varn!y!las!cerebrovasculares!son!la!primera!
causa!en!la!mujer.!
Factores'de'riesgo'cardiovascular'
1.!Tabaquismo!
El! tabaquismo! es! una! causa! de! elevada! morbimotalidad,! se! relaciona! con! enfermedad! cardiovascular,!
cncer,!complicaciones!en!embarazo,!con!EPOC,!etc.!A!parte,!como!decamos!antes,!es!la!primera!causa!de!
enfermedad,!invalidez!y!muerte!prevenible!en!Espaa.!Tenemos!una!serie!de!estrategias!para!su!abordaje!
como!una!intervencin!individual!o!grupal.!Adems,!contamos!con!una!serie!de!frmacos!que!lo!que!hacen!
es! fundamentalmente! disminuir! la! adiccin.! La! nicotina,! el! bupropion,! la! vareniclina,! la! nortriptilina! y! la!
citisina!(esta!ltima!no!comercializada).!
145
!
7!
2.!Hipertensin!arterial!
La! HTA! es! el! primer! factor! de! riesgo! vascular,! relacionado! fundamentalmente! con! cardiopata! isqumica,!
enfermedad!cerebrovascular!e!insuficiencia!renal.!El!90%!de!las!consultas!de!hipertensin!y!el!seguimiento!
las!tiene!que!realizar!el!mdico!de!atencin!primaria.!
Categora! Sistlica! ! Diastlica!
ptima! <120! Y! <80!
Normal! 120b129! y/o! 80b84!

Normal!elevada! 130b139! y/o! 85b89!
Hipertensin!grado!1! 140b159! y/o! 90b99!
Hipertensin!grado!2! 160b179! y/o! 100b109!
Hipertensin!grado!3! 180! y/o! 110!
Hipertensin!sistlica!aislada! 140! y! <90!
!
De!la!tabla!destac!que!consideramos!hipertensin!a!partir!de!valores!mayores!de!140!mmHg!de!sistlica!y!
90! mmHg! de! diastlica.! Tambin! la! hipertensin! sistlica! aislada,! que! es! una! sistlica! mayor! o! igual! a! 140!
mmHg,!pero!con!una!diastlica!menor!de!90!mmHg!de!diastlica.!
Medir!bien!la!presin!arterial!es!muy!importante,!porque!el!diagnstico!se!basa!en!la!medicin.!La!TA!es!un!
parmetro! variable! que! depende! de! mucho! factores! como! si! tienes! dolor,! ests! nervioso,! etc.! Entonces,!
debe! de! tomarse! siempre! en! condiciones! habituales.! Hoy! en! da! se! recomienda! ms! medirla! fuera! de! la!
consulta,! es! decir,! automedicin! AMPA! y! la! monitorizacin! ambulatoria! de! la! presin! arterial! MAPA.! Por!
qu?! Porqu! en! la! consulta! entre! un! 20b30%! de! pacientes! que! les! miramos! la! tensin! la! tienen! alta,! pero!
realmente!no!la!tienen.!Este!es!el!llamado!fenmeno!de!bata!blanca!o!hipertensin!clnica!aislada.!!
Hay!ya!unos!documentos!que!nos!dicen!cmo!debemos!medir!la!PA.!Normalmente!para!el!AMPA,!que!es!un!
aparato!para!llevar!a!casa!con!el!que!se!debe!medir!la!PA!tres!veces!antes!de!desayunar,!tres!veces!antes!de!
cenar!y!calcular!las!medias.!La!MAPA!es!colocar!un!aparato!entre!24b48!horas!y!hacer!los!registros.!
Cmo!se!hace!el!diagnstico!de!la!hipertensin!arterial?![IMP]!
Podemos!hacerlo!a!partir!de!la!consulta.!!
- Si!el!paciente!tiene!menos!de!140/90!le!podemos!hacer!un!seguimiento!anual.!!
- Si!tiene!cifras!iguales!o!superiores!a!140/90!y!no!tiene!lesiones!de!rgano!diana!le!recomendamos!
AMPA,!para!que!haga!los!correspondientes!registros,!con!la!que!podemos!obtener!varios!resultados:!
o Si!obtiene!valores!medios!mayores!o!iguales!a!140/80!diagnosticamos!la!HTA.!!
o Si! obtiene! valores! medios! de! 135b139/85b89! podemos! hacer! MAPA! si! disponemos! del!
aparato.!Entonces,!si!en!el!MAPA:!
! Media!mayor!o!igual!de!135/85!diagnstico!de!HTA.!
! Media!inferior!a!135/85!!indicamos!seguimiento!anual.!
o Si!obtiene!valores!medios!inferiores!a!135/85!indicamos!seguimiento!anual.!!
- Si! el! paciente! tiene! ya! una! hipertensin! severa,! es! decir,! valores! mayores! de! 180/110! o! tiene!
lesiones!de!rgano!diana!(como!afectacin!cardaca,!insuficiencia!renal,!etc)!hacemos!diagnstico!de!
HTA.!
146
!
8!
!
Definiciones!de!HTA!segn!los!niveles!de!PA!en!consulta!y!fuera!de!la!consulta!
Categora! PA!Sistlica! ! PA!Diastlica!
PA!en!la!consulta! 140! y/o! 90!
PA!ambulatoria!(MAPA)! ! ! !
!!!!Diurna!o!en!vigilia! 135! y/o! 85!
!!!!Nocturna!o!durmiendo! 120! y/o! 70!
!!!!24!h! 130! y/o! 80!
PA!en!el!domicilio!(AMPA)! 135! y/o! 85!
!
Cuando!tenemos!un!paciente!hipertenso!no!debemos!valorarlo!solamente!por!las!cifras!de!presin!arterial,!
si! no! que! tenemos! que! calcular! su! riesgo! cardiovascular.! Para! calcularlo! debemos! de! tener! en! cuenta! las!
cifras! de! presin! arterial,! los! factores! de! riesgo! que! tiene,! si! tiene! lesiones! de! rgano! diana! o! si! tiene!
enfermedad! cardiovascular! ya! establecida,! diabetes! o! insuficiencia! renal.! Entonces,! en! funcin! de! todos!
estos!parmetros!calculamos!su!RCV!que!nos!dice!el!riesgo!de!mortalidad!cardiovascular!que!va!a!tener!en!
10!aos.!
Este! RCV! se! divide! en! 4! categoras! que! son! riesgo! muy! elevado,! riesgo! elevado,! riesgo! moderado! y! riesgo!
bajo.!En!funcin!del!riesgo!tenemos!que!actuar!de!una!forma!ms!rpida!o!menos,!pero!siempre!integral,!ya!
que!cuando!tratamos!al!hipertenso!no!solo!debemos!de!tratar!las!cifras!de!PA,!si!no!que!debemos!de!tratar!
todos!los!factores!de!riesgo!cardiovascular!que!tiene!el!paciente.!
Como!norma!general,!todos!los!hipertensos!deben!de!tener!hecho!un!ECG,!una!tasa!de!filtrado!glomerular!y!
la!microalbuminuria!(estos!dos!ltimos!son!marcadores!de!RCV).!!
El! objetivo! primordial! del! tratamiento! de! la! HTA! es! lograr! la!mxima! reduccin! del! riesgo! cardiovascular!
total,!es!decir,!debemos!de!tratar!no!solo!la!TA,!si!no!todos!los!factores!de!riesgo!cardiovascular!que!tiene!el!
paciente.!
147
!
9!
Poblacin! Objetivo! Comentario!
<80!aos! <140/90! En! ancianos! frgiles! adaptar! los! objetivos! a! la!

tolerancia!individual.!
>80!aos! 140b150/<90! Si!recin!tratada!la!HTA!fase!2.!
DM! <140/85! !
ERC! ! 3! (enfermedad! <140/90! En!pacientes!con!diabetes!PAD!<85.!
renal!crnica!avanzada)!
Proteinuria!franca! <130! Si!se!monitoriza!el!FG.!

!
Segn! el! riesgo! debemos! actuar! de! diferentes! formar! y! con! distinta! rapidez.! Fundamentalmente! debemos!
hacer! cambios! en! el! estilo! de! vida! como! reduccin! ponderal! en! caso! de! sobrepeso,! evitar! la! ingesta! de!
alcohol,!ejercicio!aerbico!y!regular,!reducir!la!ingesta!de!sodio!y!dieta!mediterrnea!(aumento!de!consumo!
de!frutas!y!verduras,!reduccin!del!consumo!total!de!grasas!saturadas)!y!no!fumar.!
Adems,!tenemos!la!opcin!de!los!frmacos!representada!por!los!betabloqueantes,!los!diurticos,!los!ARA2,!
los! IECAs! y! los! calcioantagonistas.! En! funcin! de! los! controles! que! vayamos! haciendo! valoraremos! la!
necesidad!de!estos!frmacos.!
3.!Hipercolesterolemia!
Es! el! factor! de! riesgo! ms! importante! para! la! cardiopata! isqumica.! La! medicin! del! colesterol! total! para!
hacer! el! diagnstico! se! debe! realizar! al! menos! en! 2! ocasiones! separadas! en! el! tiempo.! Para! la!
hipercolesterolemia! definida,! que! es! cuando! hay! ! un! colesterol! srico! igual! o! mayor! a! 250mg/dL,! si! el!
paciente! est! en! prevencin! secundaria! (es! decir,! tiene! una! enfermedad! cardiovascular! ya! establecida)! o!
tiene!diabetes!se!considera!ya!hipercolesterolemia!definida!con!cifras!mayores!de!200.!
En!la!hipercolesterolemia!familiar,!entre!las!manifestaciones!clnicas!se!encuentran!xantelasmas,!xantomas!
tendinosos!o!arco!corneal.!Esto!nos!indica!que!estos!pacientes!tienen!un!RCV!tremendamente!alto.!
Las!guas!europeas!clasifican!a!los!pacientes!con!dislipemia!en!cuatro!grupos!de!riesgo!muy!alto,!riesgo!alto,!
riesgo!moderado!y!riesgo!bajo.!Los!de!riesgo!muy!alto!son!aquellos!que!tienen!SCORE!mayor!o!igual!que!un!
10%!,!enfermedad!cardiovascular!documentada!(ictus,!enfermedad!renal,!cardiopata!isqumica,!arteriopata!
perifrica,!etc),!diabetes!con!otros!factores!de!riesgo!aadidos!o!enfermedad!renal!crnica!severa!(es!decir,!
filtrados!<30!mL/min).!
Los!pacientes!de!riesgo!alto!son!aquellos!que!tienen!un!SCORE!de!5b9%,!FRCV!muy!elevado!(como!una!HTA!
de!180/90),!diabetes!sin!otros!factores!de!riesgo!aadidos!!o!enfermedad!renal!crnica!moderada!(es!decir,!
filtrados!de!30b59!mL/min).!Los!pacientes!de!muy!alto!riesgo!y!de!alto!riesgo!son!los!que!prioritariamente!
debemos!intervenir!y!debemos!hacerlo!lo!ms!pronto!posible.!
Los! pacientes! de! riesgo! moderado! son! aquellos! que! tienen! un! SCORE! entre! 1! y! 4! y! que! no! tienen! otros!
factores! de! riesgo! cardiovascular,! ni! enfermedad! cardiovascular! establecida.! Pero! en! estos! pacientes!
debemos!considerar!otra!serie!de!cosas!como!antecedentes!familiares,!obesidad,!etc.!Los!pacientes!de!bajo!
riesgo!tienen!un!SCORE!DE!0.!
148
!
10!
Las! guas! Americanas! para! el! tratamiento! de! la! hipercolesterolemia! lo! que! hacen! es! complicar! ms! las!
cosas,!porque!en!lugar!de!basarse!en!el!colesterol!LDL,!lo!que!hacen!es!hacer!cuatro!grupos!de!riesgo:!los!
que!tienen!enfermedad!cardiovascular,!los!que!tienen!un!colesterol!LDL!mayor!o!igual!de!190,!los!que!tienen!
diabetes!y!los!que!tienen!un!RCV!>7.5%.!En!estos!pacientes!dan!las!estatinas!en!funcin!del!mayor!o!menos!
riesgo!que!tienen!cada!uno!de!ellos,!sin!hacer!diagnstico!ni!controles!del!colesterol!LDL.!El!tratamiento!de!la!
hipercolesterolemia!es!parecido!al!de!la!HTA!con!modificaciones!en!el!estilo!de!vida,!dieta,!ejercicio,!etc.!
4.!Obesidad!
Es!otra!patologa!muy!frecuente.!Cuando!miramos!al!paciente!obeso!no!solo!debemos!valorar!el!IMC,!sino!
tambin!la!distribucin!de!la!grasa!que!tiene.!Por!eso,!se!debe!medir!siempre!la!cintura,!porque!nos!dice!el!
RCV!aadido!que!tiene.!
Los!pacientes!que!deberan!ser!tratados!seran!aquellos!con!IMC>27!con!2!o!ms!FRCV,!IMC!entre!30!y!40!
con!o!sin!otros!FRCV!o!valores!de!la!cintura!abdominal!de!riesgo!(con!independencia!del!IMC).!El!objetivo!del!
tratamiento! no! es! realmente! conseguir! un! peso! ideal,! si! no! que! con! bajar! entre! un! 5b10%! del! peso! ya! se!
consigue!disminuir!el!RCV!(disminuye!la!incidencia!de!DM2,!mejora!el!perfil!lipdico!y!la!HTA).!
5.!Diabetes!
Es! una! enfermedad! crnica,! de! alta! prevalencia! y! elevada! morbimortalidad,! que! genera! una! serie! de!
complicaciones!importantes!y,!cuyo!diagnstico!debe!de!ser!lo!ms!precoz!posible!para!evitar!el!dao.!Es!la!
primera!causa!de!ceguera!en!adultos,!la!primera!causa!de!insuficiencia!renal!terminal,!la!primera!causa!de!
amputacin! no! traumtica! de! EEII.! Incrementa! la! mortalidad! de! 2b4! veces! por! ECV! y! ACV.! 8/10! individuos!
con!diabetes!mueren!por!ECV.!
En!relacin!a!su!diagnstico,!se!realiza!con:!
- Glucemia!en!ayunas!126!mg/dL!en!2!ocasiones.!
- Glucemia!a!las!2!horas!de!test!de!tolerancia!oral!a!glucosa!200!mg/dL!en!2!ocasiones.!
- HbA1c!6.5%!en!2!ocasiones.!
El! paciente! diabtico! es! un! poco! como! el! hipertenso! en! el! sentido! de! que! se! le! debe! hacer! tambin! un!
tratamiento!integral,!es!decir,!no!solo!controlar!el!azcar,!sino!que!tambin!se!debe!controlar!la!tensin,!el!
peso,! el! colesterol,! etc.! Segn! las! ltimas! guas,! cuando! se! hace! el! diagnstico! siempre! se! debe! de! dar!
tratamiento! con! modificaciones! del! estilo! de! vida! y! aadir! Metformina,! que! es! el! frmaco! fundamental!
porque!ha!demostrado!que!disminuye!la!morbimortalidad!a!largo!plazo.!Si!con!monoterapia!no!conseguimos!
los! objetivos! de! control! (que! es! una! HbA1c! <! 7%)! podramos! aadir! otros! frmacos,! en! funcin! de! las!
caractersticas!del!paciente.!Si!an!as!con!esto!no!fuera!necesario!aadiramos!triple!terapia!o!pasaramos!a!
la!insulina.!
6.!Sedentarismo!
Se!define!una!persona!activa!como!aquella!que!realiza!ejercicio!ms!de!30!minutos!diarios,!ms!de!tres!das!
por!semana!y!con!una!intensidad!capaz!de!mantener!las!pulsaciones!entre!el!65!y!el!85%!de!la!frecuencia!
cardaca! mxima! terica! (220! ! edad! en! aos).! Puede! ser! suficiente! andar! 30b45! minutos! a! paso! rpido! la!
mayora!de!los!das!de!la!semana!o!tener!una!actividad!ocupacional!con!gasto!energtico!diario!total!de!3000!
kcal/da.!
La! actividad! fsica! ha! demostrado! ser! beneficiosa! para! mejorar! la! cardiopata! isqumica,! la! obesidad,! la! diabetes! y! el!
bienestar!del!paciente.!Es!muy!importante!intentar!que!la!gente!haga!ejercicio.!
149
!
11!
Riesgo'cardiovascular'
Para!medir!el!riesgo!cardiovascular!todas!las!sociedades!espaolas!nos!recomiendan!utilizar!las!tablas!SCORE!
para!pases!de!bajo!riesgo.!Se!define!como!paciente!de!alto!riesgo!aquel!que!tiene!un!riesgo!SCORE!5%.!
Hay!unas!tablas!de!riesgo!relativo,!que!sirven!para!gente!joven,!porque!nos!calculan!por!lo!que!se!multiplica!
el!riesgo!en!funcin!de!compararlo!con!un!paciente!de!su!misma!edad.!
Los!pacientes!de!muy!alto!riesgo!deben!de!tener!un!LDL!<70!mg/dL,!los!de!riesgo!alto!<100!mg/dL,!los!de!
riesgo!moderado/bajo!!<115!mg/dL.!
La! carta! europea! de! salud! cardiovascular! establece! un! perfil! de! personas! sanas! o! de! bajo! riesgo!
cardiovascular!y!para!ello!recomienda:!
- Evitar!el!consumo!de!tabaco.!
- Actividad!fsica!adecuada:!amenos!30!minutos!5!veces!a!la!semana.!
- Dieta!saludable.!
- Ausencia!de!sobrepeso.!
- Presin!arterial!por!debajo!de!140/90!mmHg.!
- Colesterol!total!por!debajo!de!5!mmol/L!(190!mg/dL).!
- Metabolismo!de!la!glucosa!normal.!
- Ausencia!de!estrs!excesivo.!
150
!
Dra.!Fdez!Merino!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!al!Mayor! 1!
Temas!16!17:"Atencin"al"Mayor!en#MdFyC"
ltimamente! se! recomienda! dejar! de! utilizar! el! trmino! de! anciano! y! utilizar! atencin! al! mayor! porque!
cuando!se!empez!a!hablar!de!anciano!se!consideraba!a!una!persona!mayor!de!65!aos!y!esto!ya!no!es!as.!
Aunque!los!trminos!mayor!y!anciano!tengan!un!sentido!peyorativo,!muchos!ancianos!disfrutan!de!una!vida!
plena,!desligada!de!esta!connotacin.!
IMPORTANCIA"DE"LA"ATENCIN"GERIATRICA"EN"MEDICINA"FAMILIA"
! Envejecimiento+ progresivo+ de+ la+ poblacin,! especialmente! importante! en! Galicia,! con! una!
proporcin!destacada!de!pacientes!entre!los!80N90!aos."
! El!95%!de!los!mayores!de!75!aos!los!ve!el!mdico!de!familia!una!vez!al!ao,!en!consulta!o!domicilio."
DIFICULTADES"PARA"EL"MANEJO"DE"LAS"PERSONAS"MAYORES"
! Presentacin+atpica:!"
o Sntomas! larvados! (que! se! manifiestan! como! prdida! de! funcin).! Ejemplos:! neumona! sin!
fiebre,!infarto!de!miocardio!sin!dolor!"
o Prdida! de! funcin.! ! Falta! de! actividad! fsica! y! social.! El! inmovilismo! que! se! adopta! en!
patologas! como! las! msculoNesquelticas,! lleva! a! la! atrofia! y! al! encamamiento.! De! ah! la!
importancia!de!que!estas!personas!se!muevan!y!estn!activas."
! Patologa+crnica,+mltiple:!"
o Polimedicacin/Muchos! sntomas.! Que! llevan! a! adoptar! medidas! como! la! vigilancia! de! las!
asociaciones! medicamentosas,! evitar! los! frmacos! con! abundantes! efectos! adversos,! la!
modulacin!de!la!posologa!en!la!insuficiencia!renal.!Los!mdicos!de!familia!tiene!un!papel!
coordinador!y!centralizador!en!este!marco!de!polimedicacin."
! Dificultad+para+hacer+historia+clnica:!"
o Problemas!en!rganos!de!los!sentidos"
o Dficit!cognitivo"
! Incapacidad+funcional.+Vivir+solos.+No+apoyo:!"
o Dificultad!(pruebas!complementarias,!derivar,!tratamientos)"
! Bajo+nivel+cultural!(aunque!en!Espaa!el!nivel!cultural!en!la!tercera!edad!ha!mejorado!en!los!ltimos!
aos)!
Personas!mayores:!
No!necesariamente!hay!una!
! Enfermas!
diferencia!!en!la!edad!para!la!
! Sanas!! pertenencia!a!un!grupo!u!otro!
151
!
En+las+personas+mayores+el+estado+de+salud+no+solo+est+condicionado+por+la+edad+biolgica.+
GRAN+HETEROGENEIDAD:!!
! Personas!relativamente!jvenes!muy!deterioradas!y!con!gran!necesidad!de!cuidados!
! Otras! conservan! hasta! edades! muy! avanzadas! un! esto! fsico,! mental! y! funcional! pleno.! En! sus!
ltimos!aos,!personas!como!los!ya!fallecidos!Jos!Saramago!y!Santiago!Carrillo!continuaban!siendo!
personas!activas,!pese!a!su!edad!avanzada.!
! Por!tanto,!la!edad!no!importa,!a!la!hora!de!abordar!a!una!persona!mayor!hay!que!tener!en!cuenta!
como!estaba!basalmente,!no!su!edad!cronolgica.!
OBJETIVOS"DE"LA"ATENCIN"GERITRICA"
! Segn! la! OMSNONU:! capacitar' la' mayor' atencin' para' llevar' una' vida' independiente' con' la' propia'
familia'en'la'comunidad'el'mayor'tiempo'posible.!'
! Importancia! de! los! conceptos+ de+ bienestar+ general+ y+ calidad+ de+ vida.! Los! objetivos! de! atencin!
mdica!se!transforman!en:!
o Ms!preventivos!de!incapacidad!que!de!disminucin!de!mortalidad!
o Ms!en!protsicos!y!rehabilitadores!que!en!curativos!
! !Mejora! la! calidad! de! vida! ms! que! la! cantidad! (el! mayor! tiempo! posible,! pero! siempre! lo! mejor!
posible)!e!intentar!cuidar!ms!que!curar.!
VALORACIN"GERITRICA"INTEGRAL"
La!red+social!de!una!persona!mayor!tiene!un!impacto!importante!en!su!estado!de!salud,!y!puede!condicionar!
el!que!siga!viviendo!en!la!comunidad!o!que!por!el!contrario!necesite!ser!institucionalizada.!
Las! personas! mayores! son! especialmente! vulnerables! a! la! prdida+ de+ la+ capacidad+ funcional,! fruto! de! la!
integracin!de!problemas!mdicos,!psicolgicos!y!socioeconmicos.!
Muchos!de!los!problemas!de!salud!que!presentan!los!mayores!pueden!detectarse!con!una!historia!clnica!y!
exploracin! fsica,! pero! otros! permaneceran+ ocultos+ con! la! evaluacin! clnica! tradicional.! La+ evaluacin+
estructurada+mediante!instrumentos!de!medida!y!escalas!o!cuestionarios!completan!una!evaluacin!clnica!
estndar.!
En+resumen:+salud+de+los+mayores+
! La!red+social!impacto!importante+
! Vulnerables!a!la!prdida+de+funcin,!fruto!de!la!integracin:+
o Problemas!mdicos+
o Psicolgicos+
o Socioeconmicos+
! Evaluacin+estructurada!mediante!escalas+
152
!
El+modelo+de+valoracin+geritrica+integral+o+modelo+biopsicosocial+
Es' un' proceso' diagnstico' multidimensional' e' interdisciplinario,' diseado' para' identificar' y' cuantificar' los'
problemas' fsicos,' funcionales,' psiqucos' y' sociales' del' anciano.' Con' el' objetivo' de' desarrollar' un' plan' de'
tratamiento'y'seguimiento'de'dichos'problemas'as'como'la'ptima'utilizacin'de'recursos'para'afrontarlos'
Rubenstein!LZ.!Geriatric!assesment.!Clin!Geriatr!Med!1987:3:1N15!
'
Este!modelo!consta!de!4!esferas!a!valorar!y!es+importante+la+valoracin+de+todas+ellas,!no!slo!de!la!esfera!
puramente!clnica:!
! Valoracin!clnica!
! Valoracin!funcional!
! Valoracin!mental!
! Valoracin!social!
+
Caractersticas+de+la+valoracin+geritrica+integral++
! Proceso+diagnstico+estructurado+
o Contenidos!y!mtodo!definido!!
! Dinmico+
o Continuo!en!el!tiempo!y!adaptable!a!la!situacin!de!la!persona!
! Multidimensional+
o Distintas!reas!evaluadas!
! Multidisciplinar+
o Varios!profesionales!implicados!
! Permite!identificar+precozmente!
o Deterioro!funcional!
o Problemas!
o Necesidades!de!las!personas!mayores!
! Intervenir+sobre+ellos+
! Monitorizar+los+cambios+
Papel+de+Atencin+Primaria+
! Trabajo!en!equipo!
o Mdicos!de!familia!
o Enfermeros!
o Trabajadores!sociales!
! Atencin!al!individuo!en!su!entorno!
o Familiar,!social!y!laborar!
! A!lo!largo!de!toda!la!vida!de!las!personas!
153
!
Un!ejemplo!de!la!importancia!de!las!4!esferas!en!el!anciano:!supongamos!dos!historias!clnicas!de!dos!
pacientes!con!diabetes!mellitus:!!
! El!paciente!A!est!a!tratamiento!con!antidiabticos!orales!y!camina!y!ve!bien,!sin!embargo!presenta!
deterioro!cognitivo!y!vive!solo!
! El!paciente!B!est!a!tratamiento!con!insulina!y!presenta!artropata!y!ceguera,!sin!embargo!no!
presenta!deterioro!mental!y!tiene!unos!buenos!cuidadores!a!su!cargo!
De!estos!dos!pacientes,!el!que!presenta!un!mayor!riesgo!de!institucionalizacin,!pese!a!que!su!estado!clnico!
sea!mejor,!es!el!paciente!A,!por!el!hecho!del!deterioro!mental!y!no!existencia!de!cuidadores,!sobreaadidos!
a!su!diabetes.!
"
VALORACIN"CLNICA"
Incluye:!!
! Valoracin+fsica,!con!recopilacin!de!los!problemas!mdicos!ms!relevantes!
! Indicadores!de!gravedad!de!los!mismos!
! Medicacin+consumida+
Entrevista+clnica++
Algunos!obstculos!en!la!misma:!
! Pueden!existir!problemas+de+visin+y+audicin!!
o Debemos!hablar!lento!tonos!graves,!situarnos!frente!a!frente,!cerca,!al!mismo!nivel!!
! Curso+del+pensamiento+puede+estar+enlentecido++
o Dar!tiempo!para!que!responda!a!las!preguntas!!
o Hacer!preguntas!sencillas!!
! Difcil+determinar+la+duracin+de+los+sntomas+
o Preguntas!funcionales!generales:!Cunto'tiempo'hace'que'usted'no'puede'salir'a'la'calle'y'
realizar'la'compra?!!Para!sntomas!como!el!dolor,!utilizar!preguntas!con!ejemplos!en!marcos!
temporales!definidos:!En'Navidades'le'dola?+
! Alteracin+de+la+memoria+y+funcin+cognitiva+
o Presencia!de!un!familiar,!vecino,!cuidador,!siempre!que!no!dificulte!que!el!propio!enfermo!
se!exprese.!Conviene!interrogar!al!paciente!y!a!veces!es!deseable!una!entrevista!individual,!
sobre!todo!ante!sospecha!de!malos!tratos.+
Son+tiles+los+informes+clnicos+previos+
154
!
Antecedentes+personales+
! Muy!tiles!para!valorar+la+patologa+actual+
! A!menudo!muy!laborioso!y!de!difcil!obtencin!(mayor!facilidad!con!medios!informatizados:!IANUS)!
o Recoger:!
! Intervenciones!quirrgicas!
! Hospitalizaciones!previas!
! Informes!de!otros!mdicos!
! Datos!de!laboratorio,!Rx,!ECG!!
o !comparar!!
SANO+ESCEPTICISMO+
Consumo+de+frmacos+
! Frecuente!polimedicacin!
! Tipo+y+dosis++
o Es!til!que!traiga!todos!los!medicamentos!que!toma!(recetados!y!no!recetados)!
! Automedicacin+
Historial+diettico+
! Investigar!perdidas!larvadas!de!apetito!
o Patologa!de!base!
o Disfuncin!de!olfato!y!gusto!
o Dificultades!para!adquirir,!cocinar!e!ingerir!alimentos,!con!importancia!del!entorno!
sociofuncional!en!este!punto!
! Tipo!cantidad!de!alimentos!de!la!dieta!
! Impacto!que!origina!en!la!nutricin!las!dietas!por!distintas!patologas:!no!debemos!ser!
excesivamente!estrictos!en!las!dietas.!
Hbitos+txicos+
! Tabaco:!importante!el!dejar!de!fumar,!salvo!en!el!caso!de!una!edad!avazada!y!patologas!terminales!
! Alcohol+
o Cadas:!asociadas!o!no!al!alcoholismo,!los!pacientes!cogen!miedo!y!adoptan!actitudes!de!
inmovilizacin!que!propensionan!al!encamamiento.!
o Desnutricin!
o Cuadros!confusionales!inexplicables!
Antecedentes+familiares+
Menos!importantes,!pues!aunque!indican!predisposicin!a!padecer!algo!en!el!futuro,!en!la!mayora!de!los!
casos,!ese!hipottico!futuro!ya!ha!llegado!en!el!paciente!mayor.+
155
!
Anamnesis:+Enfermedad+actual+
! Coexistencia+de+enfermedades+
o Favorece!la!aparicin!de!sntomas!
! Inexplicables!
! Inconexos!
! Fluctuantes!
! Conocimiento!de!las!quejas,!especialmente!de!reciente!aparicin!o!que!se!han!modificado,!es!
fundamental!para!la!deteccin!de!condiciones!potencialmente!tratables!
o Muchos!ancianos!evitan!referir!sntomas!de!inters!por!considerarlos!inherentes!al!propio!
envejecimiento,!un!ejemplo!muy!frecuente!es!una!deprivacin!sensorial!como!la!sordera,!
que!favorece!el!deterioro!cognitivo!y!el!aislamiento.!
Anamnesis:+Revisin+de+problemas+
! Interrogar+problemas+de+elevada+prevalencia,+pues+pueden+permanecer+ocultos++
o El!50%!de!los!problemas!de!los!ancianos!son!desconocidos!para!su!mdico!
Anamnesis:+Deprivacin+sensorial+
! Requiere!una!investigacin!especial!
! Repercute+en+la+realizacin+de+Actividades+Vida+Diaria++
! Su!identificacin!permite!en!ocasiones!solucionarlas!!
o Audfonos!!
o Faquectoma!(la!intervencin!de!cataratas!es!una!de!las!que!ms!cambian!la!calidad!de!vida!
en!el!paciente)!
o Extraccin!de!cerumen!
Exploracin+fsica++
Esencial!en!el!paciente!mayor:!
! Mayor!importancia!que!en!el!adulto!
! Completa!una!anamnesis!incompleta!
! Ninguna+prueba+la+supera+
Exploracin+fsica:+Inspeccin+
! Aspecto+general:+ ! Capacidad+de+deambulacin+
o Higiene! o Camina!de!forma!independiente!
o Edad!biolgica! o Coordinacin!
o Conducta!en!general! o Sentarse/!levantarse!
! + o Marcha!
'
Marcha' normal' del' anciano:' Lenta' y' cautelosa,' inseguridad' de' los' pasos,' aumento' de' la' base' de'
sustentacin,'con'tendencia'a'desplazarse'hacia'atrs,'disminucin'del'balanceo'de'los'brazos.'
'
156
!
Exploracin+fsica:+Constantes+vitales+
! Tensin+arterial:++
o Normas!de!la!OMS!
o Manguito!adecuado!(a!veces!incluso!es!necesario!un!manguito!infantil)!
o Hipotensin!ortosttica!
! Peso/talla+(IMC):++
o Sobrepeso:!artrosis,!HTA,!lipemia,!IOHC!!
o Control!de!las!modificaciones!de!peso:!!
! Malnutricin!!
! Retencin!hidrosalina!(por!ejemplo:!para!determinar!una!insuficiencia!cardiaca!
descompensada!
o Talla:!aplastamientos!vertebrales!(osteoporosis)!!
! Temperatura:+
o Respuesta!febril!anormal!muy!frecuente:!infecciones!sin!fiebre!
o Hipotermia!
Exploracin+fsica:+Sistemtica+
! Piel:!!
o Puede!hacerse!durante!la!exploracin!de!otras!reas!
o Cambios!como!consecuencia!del!envejecimiento!
o Mezcla+de+lesiones+normales+y+patolgicas+
! Menor!grasa!subcutnea!
piel!ms!delgada!
riesgo*de*hipotermia*
expone*al*anciano*a*traumatismos(callosidades!en!prominencias!seas)!
! Prdida!de!elasticidad!y!turgencia!de!la!piel!
! Glndulas!sebceas!disminuyen!la!produccin!
Piel*seca.!Exacerbado!en!enfermedades,!eczema!numular,!prurito!(la+causa+
ms+frecuente+de+prurito+en+el+paciente+anciano+es+la+piel*seca)!
o Alteracin!de!los!capilares:!Fragilidad!capilar!
! Purpura*senil*
o Alteracin!de!la!sensibilidad!(corpsculos!de!Pacini!y!Meissner):!No!son!conscientes!de!la!
exposicin!a!estmulos!nocivos!
! Eritema*ab*igne1*
o Alteraciones!de!la!pigmentacin!
! Lentigo*solar*
o Hemangiomas!cereza!
o Plipos!fibrosos!
o Dermatitis!seborreica!
o Queratosis!actnica!
o Queratosis!seborreica!
o Cuerno!cutneo!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!Eritema!en!la!cara!anterior!de!la!tibia,!que!suele!producirse!como!consecuencia!de!una!exposicin!frecuente!a!estufas,!en!la!cocina,!etc!
1
157
!
! Cabeza:**
o Palpar!arterias!temporales'
+
! Boca:*
o Examen!de!la!mucosa!oral!sin!prtesis!dentales!
! Buscar:!lentigos*malignos,*leucoplasias,*lceras*por*dentadura*mal*ajustada!
! Valorar:!Ausencia!de!piezas!dentarias!y!correcto!ajuste!de!prtesis.!Muchos!
pacientes!no!comen!por!tener!las!prtesis!mal!ajustadas.!
! Cuello:*
o Auscultacin!de!las!cartidas!
! Trax:*
o Difcil!de!explorar:!*
! La!caja!torcica!es!rgida!*
! Deformidades!(cifosis,escoliosis)*
! M.v.!difcil!de!escuchar!(a!veces!incluso!es!necesario!un!fonendo!peditrico)*
! Muy!poco!movimiento*
! Timpanismo!general*
! Pulmn:*
o Capacidad!para!toser*
o Patrn!respiratorio*
o Expansin!de!la!caja!torcica*
o Crepitantes*bibasales,+muchas+veces+sin+significado+patolgico*
! Corazn:*
o Desdoblamiento!del!segundo!ruido*
o Soplo!sistlico*
! Abdomen:*
o Presentacin!atpica!de!la!patologa!abdominal!
o Es!frecuente:!
! Palpar+el+latido+de+la+aorta+
! Colon+y+su+contenido+
! Tacto*rectal:*
o Valorar!
! Prstata!en!el!varn!
! Crvix,!tero!y!cavidad!plvica!en!la!mujer!
! Lesiones!rectales!
! Fecalomas,*causa+importante+de+estreimiento+en+los+ancianos*
! Rectorragias!
!
!
!
!
158
!
! Pies*
o El!cuidado!de!los!pies,!muy!importante:*muchas!veces!las!callosidades!son!causa!del!cese!de!
la!actividad!y!la!inmovilizacin.!
o Deformidades!
o Necesidad!de!tratamiento!podolgico!
! Ulceras*por*presin:**
o En!inmovilizados*
! Exploracin*neurolgica:*
o Tono,!potencia,!
o Pruebas!funcionales!equilibrio!
o Marcha:!Al!entrar!en!la!consulta!
o Si!existen!signos!de!demencia!o!enfermedad!!neurolgica:!exploracin!ms!exhaustiva!
o Alteraciones!tpicas!en!los!mayores!
! Pupilas:!pequeas!e!irregulares,!disminucin*reflejo!
! Actitud*en*flexin*
! Tendencia!al!temblor!
! Dismetra*
! Atrofia*msculos*interseos!(atrofia!tenar,!musculatura!del!compartimento!tibial!
anterior)!
! Aumento*del*tono*muscular!(ms!acusado!en!miembros!inferiores,!de!predominio!
distal)!
! Disminucin*del*sentido*vibratorio*distal!(ms!miembros!inferiores)!
! Disminucin*del*reflejo*aquleo*
VALORACIN!FUNCIONAL!
Nota+tema:+No+hay+que+aprenderse+las+escalas,+solo+conocerlas.+
La!capacidad!funcional!es!realizar!una!vida!independiente,!entendiendo!por!funcin!como!la!capacidad!de!
las!personas!para!adaptarse!a!los!!problemas!que!plantea!la!vida!diaria.!
Su!objetivo!es!cuantificar!y!cualificar!la!capacidad!de!movilizacin!y!realizacin!de!las!actividades!de!la!vida!
diaria!(AVD).!
Vamos!a!valorar!esta!funcionalidad!basndonos!en!fijar!un!juicio!clnico!y!pronostico!adecuado,!disear!un!
tratamiento! eficaz! para! el! paciente! y! planificar! los! cuidados! geritricos,! para! que! as! nuestro! paciente!
anciano!pueda!llevar!una!vida!dentro!de!la!normalidad.!Todo!ello!es!clave!para!poder!entender!el!impacto!de!
la!enfermedad,!tanto!en!el!anciano!como!en!su!familia.!
159
!
Tipos!de!AVD!
!Se!incluyen:!
AVD! Bsicas! (AVDB)! que! incluyen! baarse,! vestirse,! uso! del! WC,! continencia,! alimentacin! y!
desplazamiento.!Todas!ella!determinan!la!capacidad!de!AUTOCUIDADO!y!para!medirlas!empleamos!
el!ndice!de!Katz!y!de!Barthel.!
AVD! Instrumentales! (AVDI)! que! incluyen! cocinar,! limpiar,! contestar! al! telfono,! comprar! y! viajar.!
Estas!determinan!la!capacidad!de!vivir!en!sociedad.!Van!a!estar!influidas!por!la!cultura!y!el!medio!en!
el!que!ha!vivido!el!paciente!siempre!ya!que!pueden!verse!afectadas!por!el!papel!femenino!(ej.!Puede!
que!el!paciente!no!sepa!cocinar!porque!nunca!ha!tenido!que!hacerlo!porque!era!su!mujer!quien!se!
encargaba!de!ello).!Se!mide!mediante!las!escalas!de!Lawton!y!Brody.!
Existe!una!relacin!jerrquica!entre!las!AVDB!y!las!AVDI,!puesto!que!si!no!es!capaz!de!realizar!las!AVDB,!poco!
probable!que!pueda!hacer!las!AVDI.!
ndice!de!Katz.!
Baarse!(con!esponja,!ducha!o!baera):!!
Independiente:! necesita! ayuda! solo! para! lavarse! una! parte! del! cuerpo! (como! la! espalda! o! una! extremidad!
incapacitada)!o!se!baa!completamente!sin!ayuda.!!
Dependiente:!necesita!ayuda!para!lavarse!ms!de!una!parte!del!cuerpo,!para!salir!o!entrar!en!la!baera,!o!no!
se!lava!solo.!
Vestirse:++
Independiente:! coge! la! ropa! solo,! se! la! pone,! se! pone! adornos! y! abrigos! y! usa! cremalleras! (se! excluye! el!
atarse!los!zapatos).!!
Dependiente:!no!se!viste!solo!o!permanece!vestido!parcialmente.!
Usar+el+retrete:++
Independiente:! accede! al! retrete,! entra! y! sale! de! l,! se! limpia! los! rganos! excretores! y! se! arregla! la! ropa!
puede!utilizar!por!s!mismo!la!cua!o!el!orinal!por!la!noche!solamente!(puede!usar!o!no!soportes!mecnicos).!!
Dependiente:!usa!orinal!o!cua!o!precisa!ayuda!para!acceder!al!retrete!y!utilizarlo.!
Movilidad:++
Independiente:! entra! y! sale! de! la! cama! y! se! sienta! y! levanta! de! la! silla! solo! (puede! usar! o! no! soportes!
mecnicos).!!
Dependiente:!precisa!de!ayuda!para!utilizar!la!cama!y/o!la!silla;!no!realiza!uno!o!ms!desplazamientos.!
Continencia:++
Independiente:!control!completo!de!miccin!y!defecacin.!!
Dependiente:!incontinencia!urinaria!o!fecal!parcial!o!total.!
160
!
Alimentacin:++
Independiente:!lleva!la!comida!desde!el!plato!o!su!equivalente!a!la!boca!(se!excluyen!cortar!la!carne!y!untar!
la!mantequilla!o!similar).!!
Dependiente:!precisa!ayuda!para!la!accin!de!alimentarse,!o!necesita!de!alimentacin!enteral!o!parenteral!!
A.!Independiente!en!alimentacin,!continencia,!movilidad,!uso!del!retrete,!!
vestirse!y!baarse.!!
B.!Independiente!para!todas!las!funciones!anteriores!excepto!una.!!
C.+Independiente!para!todas!excepto!baarse!y!otra!funcin!adicional.!!
D.!Independiente!para!todas!excepto!baarse,!vestirse!y!otra!funcin!adicional.!!
E.!Independiente!para!todas!excepto!baarse,!vestirse,!uso!del!retrete!y!otra!funcin!adicional.!!
F.!Independiente!para!todas!excepto!baarse,!vestirse,!uso!del!retrete!y!otra!funcin!adicional.!!
G.!Dependiente!en!las!seis!funciones.!!
0tros.!Dependiente!en!al!menos!dos!funciones,!pero!no!clasificable!como!C,!D,!E!o!F.!
Independiente:+
Significa!sin!supervisin,!direccin!o!ayuda!personal!activa,!con!las!excepciones!que!se!indicaron.!Se!basan!
en!el!estado!actual!y!no!en!la!capacidad!de!hacerlas.!Se!considera!que!un!paciente!que!se!niega!a!realizar!
una!funcin!no!hace!esa!funcin,!aunque!se!le!considere!capaz.!!
El!resultado!se!informa!mediante!la!letra!adecuada,!por!ejemplo:!!
ndice!de!Katz:!C!
El+ ndice+ de+ Barthel+ aade! saber! arreglarse,! deambular! y! subir! y! bajar! escaleras! y! diferencia! entre!
incontinencia!urinaria!y!fecal.!Una!puntuacin!por!debajo!de!60!indica!que!la!persona!es!depenciente.!
La+escala+de+Lawton+y+Brody+es!ms!til!en!las!mujeres!porque!valoran!tareas!del!hogar!que!algunos!varones!
nunca!han!aprendido!a!hacer.!
161
!
VALORACIN"MENTAL"
Se!debe!valorar!tanto!la!esfera!cognitiva!como!la!afectiva.!!
La! valoracin! cognitiva! consiste! en! detectar! el! deterior! cognitivo,! que! se! define! de! manera! poco!
consensuada!como:!
Disminucin!del!rendimiento,!de!al!menos!una,!de!las!capacidades!mentales:!memoria,!orientacin,!
lenguaje...!
Con!posibilidad!de!entorpecer!la!capacidad!funcional!del!individuo.!
Las!causa!ms!frecuentes!son:!
Enf.!psiquitrica:!depresin,!psicosis,!ansiedad...!
Enf.!neurolgica:!CV,!degenerativas...!
Alt.!sistmicas:!insuficiencia!respiratoria...!
Frmacos:! anticolinrgicos,! benzodiacepinas! (Producen! deterioro! cognitivo! en! personas!
mayores,!no!recetarlas!sin!fecha!de!finalizacin)!
Abuso!de!sustancias!toxicas:!drogas,!alcohol...!
Traumatismos!
Infecciones!
Anoxia!cerebral!prolongada!
Es!necesario!seguirlo!porque!puede!ser!el!inicio!de!la!demencia.!
Para! su! valoracin! se! .emplea! la! escala! MEC! (una! versin! gallega! del! minimental)! basada! en! 35!
items,!que!valoran:!
Orientacin! Memoria.!
Concentracin.! Lenguaje.!
Calculo.! Construccin.!
!
La!valoracin!afectiva!va!a!determinar!si!existe:!
Depresin!(frecuente!en!pseudodemencia):!se!mide!con!la!escala!de!Yesavage.!
Ansiedad:!escala!de!Goldbers.!
Alcoholismo:!Test!de!CAGE.!
Abuso!de!frmacos!como!las!benzodiacepinas.!
!
VALORACION"SOCIAL"
Los! condicionantes! sociales! alteran! la! evolucin! de! la! enfermedad,! pueden! originar! enfermedades! y! van! a!
condicionar!si!se!necesita!o!no!apoyo.!
Debemos!conocer!el!soporte!social,!los!recursos!sociales!y!la!red!social!del!paciente,!para!determinar!si!tiene!
disponibilidad! de! cuidadores! informales! (familia! o! alguien! cercano! que! pueda! cuidar! de! l)! y! si! tiene!
relaciones!interpersonales!y!participacin!en!su!vida!comunitaria.!
El! objetivo! de! esta! valoracin! es! identificar! las! situaciones! socioNeconmicas! y! ambientales! capaces! de!
condicionar!la!evolucin!clnica!o!funcional!de!los!pacientes!mayores.!Debemos!ser!cuidadosos!porque!a!los!
pacientes!mayores!les!puede!dar!reparo!mostrar!sus!sentimientos!para!indicarnos!que!se!sienten!muy!solos!
y!debemos!medir!el!apoyo!y!el!afecto!familiar,!y!tenemos!que!identificar!si!o!si!al!CUIDADOR!PRINCIPAL,!ya!
sea!informal!o!formal!(persona!contratada!para!que!lleve!su!cuidado).!
Se!les!puede!proporcionar!un!aporte!social!y!econmico!gracias!a!las!OARS.!
162
!
VALORACION"GERIATRICA"INDIVIDUALIZADA"
Un!mayor!puede!ser!una!persona!sana,!enferma,!frgil!o!estar!en!situacin!terminal,!y!esto!nos!condicionar!
en!la!consulta:!
En!un!paciente!sano!debemos!aconsejar!actividades!preventivas!(Comida!sana,!ejercicio,!vacunas).!
Si!se!trata!de!un!mayor!enfermo!debemos!de!prestar!mucha!atencin!a!los!GRANDES!SINDROMES!
DEL!ANCIANO.!Debemos!tambin!conocer!cules!son!los!lmites!de!su!funcionalidad.!
El!mayor!frgil!o!de!riesgo:!la!definicin!de!fragilidad!en!el!anciano!no!est!consensuada,!se!trata!del!
estado!en!que!la!reserva!fisiolgica!esta!disminuida,!llevando!asociado!un!riesgo!de!incapacidad.!Por!
medio! de! la! deteccin! de! la! fragilidad! y! mediante! medidas! diagnosticas! teraputicas! y!
rehabilitadoras!se!tratara!de!evitar!la!discapacidad.!Un!paciente!frgil!es!aquel!con:!
Patologas!que!tienden!a!la!incapacidad.!
Deterioro!funcional!o!mental.!
Problemas!sociales:!pobreza,!soledad,!incomunicacin...!
Factores!demogrficos!como!ser!mujer!y!mayor!de!80!aos.!
La! OMS! considera! todos! estos! factores! como! de! riesgo! de! dependencia,! de! institucionalizacin! y! de!
muerte.! Debemos! hacer! una! VGI! (Valoracin! geritrica! integral),! seguirlos! de! cerca! y! de! forma!
continuada.!
El! paciente! Geritrico/Crnico! posee! la! triada! clsica:! pluripatologia,! cronicidad! y! dependencia!
funcional,! es! decir,! varias! enfermedades! que! evolucionan! de! forma! prolongada! en! tiempo! y! cuyas!
consecuencias/secuelas!pueden!tener!repercusin!sobre!la!funcin.!
El! paciente! en! situacin! terminal! es! aquel! que! se! encuentra! en! cuidados! paliativos! por! motivos!
oncolgicos!o!no!oncolgicos!y!que!tienen!una!expectativa!de!vida!limitada.!En!estos!pacientes!los!
esfuerzos!mdicos!deben!alejarse!de!la!terapia!habitual!y!concentrarse!en!aliviar!los!sntomas!y!dar!
apoyo!al!paciente!y!a!su!familia.!
!
Un!mayor!institucionalizado:!
Un! mayor! institucionalizado! es! aquel! cuyo! domicilio! es! una! residencia.! Aun! viviendo! en! una! residencia! el!
anciano! sigue! en! seguimiento! con! su! mdico! de! cabecera,! aunque! la! residencia! disponga! de! uno.! La!
institucionalizacin! est! considerada! como! un! factor! de! mal! pronstico! en! la! expectativa! de! vida,! pero! en!
realidad! se! considera! as! porque! la! mayora! de! los! que! viven! en! residencias! es! porque! son! personas! muy!
deterioradas!y!para!los!familiares!es!imposible!cuidar!adecuadamente.!
Crisis!de!la!vejez:!
Encontramos!tres!cosas!que!les!pueden!producir!una!crisis!importante!a!nuestros!mayores:!
Los!cambios!frecuentes!de!domicilio.!
La!jubilacin.!
La!soledad.!
!
163
!
Cambios*frecuentes*de*domicilio*
Se!les!denomina!ancianos!golondrinas,!y!es!aquel!que!cambia!de!forma!frecuente!y!peridica!de!domicilio,!
por! estancias! inferiores! a! 3! meses! ! por! no! poder! vivir! de! forma! autosuficiente.! La! prdida! del! domicilio!
propio!conlleva!la!perdida!de!la!independencia!y!del!estilo!de!vida!del!paciente.!Se!debe!mantener!al!mayor!
en!su!entorno!familiar!con!la!calidad!de!vida!lo!mejor!posible.!
Poseen!mayor!riesgo!de!fragilidad!porque:!
No! tiene! siempre! al! mismo! mdico! de! familia:! se! pueden! perder! o! duplicar! pruebas,! repetir!
tratamientos,!polifarmacia,!y!parte!de!la!informacin!se!puede!perder!o!no!disponerla!el!cuidador.!
Todo!esto!genera!angustia!tanto!en!el!paciente!como!en!la!familia!
Desde!la!atencin!primaria!se!debe!facilitar:!
El!apoyo!a!la!familia!y!al!cuidador.!
Proporcionar! atencin,! domiciliaria! si! es! preciso,! garantizando! la! calidad! de! la! asistencia!
ambulatoria.!
Convienen!rotaciones!mayores!de!3!meses.!
Se! recomienda! que! se! acompae! siempre! de! sus! objetos! personales! en! sus! desplazamientos,! evitar! que!
pierda!sus!relaciones!sociales,!que!mantenga!una!actividad!fsica,!y!asignarle!tareas!para!que!se!sienta!til!en!
todo!momento.!
Jubilacin*
Se!trata!de!un!cambio!vital,!una!transicin!psicosocial!que!indica!el!inicio!de!la!vejez!y!que!conlleva!a!tener!
mucho! ms! tiempo! libre! y! la! perdida! de! relaciones! sociales! y! de! reconocimiento! y! a! menor! salario.! Va! a!
haber!un!cambio!de!roles:!se!pierde!el!rol!profesional!y!se!crean!nuevos,!como!ejercer!de!abuelos,!y!tambin!
se!producen!cambios!dentro!del!matrimonio,!que!puede!llevar!a!una!crisis!matrimonial!porque:!
Comparten!ms!tiempo!juntos!
La!mujer!sola!en!casa!ahora!pasa!a!no!estarlos!
Costumbres!que!antes!no!suponan!ningn!problema!ahora!empiezan!a!serlo!
Adaptacin,!reorganizacin!de!la!vida!en!comn.!
Todo!ello!conlleva!a!situaciones!pre!depresivas!que!pueden!ser!superadas!o!no,!y!se!exponen!al!mdico!de!
familiar,!que!deben!anticiparse!a!los!acontecimientos,!para!ello!!debemos!aconsejar!a!pacientes!prximos!a!
la! jubilacin! que! mantengan! una! vida! mental,! fsica! y! social! activa! y! orientarlos! para! que! refuercen! sus!
actividades!sociales,!ldicas!y!fsicas.!
Soledad:*
La!soledad!se!deben!principalmente!a!que!desaparecen!todas!aquellas!personas!de!su!crculo!principal,!van!
falleciendo! poco! a! poco! amigos,! familiares,! su! pareja...,! sobretodo! en! pequeas! familias! o! en! mujeres!
trabajadoras.!!
Si!un!paciente!vive!solo!se!trata!de!una!situacin!de!riesgo!y!debe!recurrir!a!ayuda!con!atencin!a!domicilio,!
teleasistencia,!ONGs,!cuidadores!informales!o!formales.!El!mdico!de!familia!debe!tener!identificados!a!estos!
pacientes!y!conocer!al!cuidador!o!enlace!y!conocer!su!domicilio.!
164
!
PATOLOGIA"MS"FRECUENTE"DE"LA"CONSUTA"DE"MF"
Son!principalmente:!(No'hay'que'aprendrselas)!
artralgia!y!dolores!musculares.!
Insomnio!(El!sueo!del!anciano!de!por!si!es!fragmentado!y!eso!no!sera!patolgico)!
problemas!en!los!rganos!de!los!sentidos!
trastornos!en!la!piel!
estreimiento!
HTA!
infecciones!respiratorias!y!urinarias!
mareos!y!vrtigos!
patologa!cardiovascular!
El!50%!de!las!enfermedades!son!desconocidas!para!su!mdico.!
Sndromes!geritricos!
Son!situaciones!a!las!que!se!llega!como!consecuencia!de!un!conjunto!de!enfermedades!de!alta!prevalencia!a!
veces!con!manifestaciones!atpicas,!inadecuadamente!controladas!o!en!avanzado!estado!de!evolucin!que!
conllevan! a! un! notable! deterioro! de! la! capacidad! autnomo! y! de! la! calidad! de! vida,! asocindose! con!
frecuencia!a!la!problemtica!socioNfamiliar!y!econmica.!
Los!principales!sndromes!geritricos!son:!
incontinencia!urinaria! sndrome!de!inmovilizacin!
deterioro!cognitivo!y!demencia! malnutricin!
sndrome!confusional!agudo! ulceras!por!presin!
cadas,!trastornos!de!la!marcha!y! enfermedad!terminal!
equilibrio!
!
CONSUMO"DE"FRMACOS"
Los!mayores!son!una!poblacin!muy!medicada,!normalmente!son!polimedicados!y!suelen!automedicarse.!La!
polimedicacin!suele!generar:!INCUMPLIMIENTO!y!EFECTOS!SECUNDARIOS.!
Incumplimiento!
El!30N50%!de!los!pacientes!no!toma!bien!la!medicacin!(dosis,!posologa,!duracin)!y!la!mayora!la!incumplen!
de!forma!intencionada!por!sentirse!sobremedicado,!por!los!efectos!secundarios!y!por!la!mala!relacin!con!el!
mdico.!
La!mala!comunicacin!es!una!causa!se!incumplimiento!pero!por!no!dar!la!informacin!CLARA,!COMPLETA!Y!
EXACTA.! Si! tiene! alguna! alteracin! cognitiva! como! la! prdida! de! memoria! no! va! a! comprender! las!
instrucciones!y!adems!tendr!problemas!para!aprender!y!recordar!un!texto.!Ha!esto!debemos!aadir!que!
son!pacientes!mayores!que!suelen!tener!disminucin!de!la!agudeza!visual!y!de!la!habilidad!manual!lo!que!los!
limita! bastante.! Tambin! puede! generarles! un! problema! si! se! le! cambia! el! formato! de! las! cajas! de! las!
pastillas,!puesto!que!suelen!asociar!una!caja!con!su!color!con!la!pastilla!a!tomar,!si!vara!se!equivocan!ms!
fcilmente.!
165
!
Normas+generales+de+la+teraputica+en+ancianos:+
Plantear! la! necesidad! de! instaurar! un! tratamiento! con! frmacos,! estableciendo! previamente! un!
diagnstico,!agotando!las!medidas!no!farmacolgicas!y!pensar!que!pueden!sufrir!achaques!que!no!
necesitan!frmacos.!En!ltimo!recurso:!USARLOS.!
Historia!de!uso!y!hbitos!de!frmacos:!conocer!la!terapia!prescrita,!sus!hbitos!txicos!y!establecer!
la!influencia!de!los!cuidadores.!
Conocimiento! de! la! farmacologa:! las! pacientes! mayores! tienen! cambios! farmacocinticos! y!
farmacodinamicos.!
Elegir! el! preparado! adecuado:! forma,! va,! dosis,! tamao,! color! y! explicar! BIEN! (como! el! uso! de! los!
inhaladores!por!ejemplo)!
Simplificar! el! rgimen! teraputico:! buscar! frmacos! con! menor! nmero! de! dosis,! evitar! pautas! de!
descanso! y! recomendar! la! supervisin! a! la! hora! de! tomar! la! medicacin! o! bien! prepararle! un!
pastillero.!
Empezar!con!dosis!pequeas!e!ir!aumentando!lentamente.!
Dejar! las! instrucciones! claras! y! precisas:! importancia! para! la! salud! y! el! bienestar,! uso! y!
administracin!correcta!y!etiquetar!los!frmacos.!
Insistir!en!la!no!automedicacin.!
!
Ante! un! paciente! nuevo! en! la! consulta! debemos! valorar! si! necesita! toda! la! medicacin! que! toma! y! si! la!
posologa!es!el!adecuado.!Debemos!ser!muy!prudentes!al!recetar!un!nuevo!frmaco!intentando!evitarlo!si!no!
es!necesario.!
Escribir! las! instrucciones! con! letra! clara! y! grande.! No! debemos! cansarnos! de! pedirle! a! nuestros! pacientes!
mayores!que!vengan!a!la!consulta!con!toda!la!medicacion!que!tomen!y!que!nos!digan!ellos!como!la!toman,!
para!a!si!valorar!si!lo!tiene!todo!claro!y!si!no!se!esta!equivocando!seriamente!en!nada.!
166
Dr.!Ayape!Amigot! ! !!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!Urgencias!Mdicas!Extrahospitalarias! 1!
!
Tema%18:!Emergencias+y+!
Urgencias*Mdicas&Extrahospitalarias!
1. INTRODUCCIN!
Vamos! a! enmarcar! el! tema! con! una! visin! ms! amplia,! como! es! la! europea! y! la! del! Sistema! Nacional! de!
Salud.!Se!pretende!analizar!esta!rea!de!actividad!asistencial!que!tiene!al!ciudadano!contribuyente!como!su!
eje! vertebrador.! Por! otra! parte,! debemos! remarcar! la! presencia! pblica! de! estos! servicios,! y! la! influencia!
social!de!los!organismos!que!la!sustentan,!prestigian!y!protegen!el!trabajo!de!los!profesionales!del!sector.!
Respecto!al!marco!europeo,!hay!un!consenso!general:!prcticamente!casi!todos!los!Sistemas!de!Salud!son!de!
presencia! pblica,! aunque! en! algunos! sitios,! como! en! Portugal,! a! travs! del! copago! se! cobran! ciertos!
servicios.!
Los! sistemas! de! urgencias! son! el! factor! con! ms! equidad! y! solidaridad! que! existe! dentro! del! sistema!
sanitario,!ya!que!atiende!a!todos!los!pacientes!de!manera!igualitaria.!
La! integracin,! la! mejora! de! la! coordinacin! y! el! trabajo! compartido! de! los! servicios! de! emergencia! y!
urgencia!hospitalarios!y!extrahospitalarios!en!un!contexto!de!cooperacin,!son!las!seas%de%identidad!de!los!
servicios!de!salud!responsables.!Sin!embargo,!ha!habido!momentos!a!lo!largo!de!la!historia!de!Espaa!con!
ciertos!problemas!para!articular!un!sistema!coherente,!hasta!la!creacin!del!actual!Sistema!Sanitario.!
Es!importante!no!slo!integrar!los!elementos!dentro!del!Sistema!Nacional!de!Salud,!sino!tambin!los!que!son!
ajenos:!proteccin!civil,!sistemas!de!emergencias!
El! mantenimiento! del! equilibrio! de! la! presencia! e! influencia! de! los! servicios! de! emergencia! y! urgencia!
extrahospitalarios! en! el! conjunto! de! los! servicios! pblicos! de! gestin! de! catstrofes! y! de! emergencias,! es!
vital! para! la! consecucin! de! la! equidad! en! el! Sistema! Nacional! de! Salud.! Experiencias! muy! cercanas! en! el!
tiempo,!como!la!gestin!reciente!del!accidente!ferroviario!de!Angrois,!han!puesto!en!evidencia!la!eficacia!de!
estos!servicios,!y!sobretodo!su!capacidad!de!coordinacin,!a!pesar!de!todos!los!elementos!y!estructuras!que!
existen!para!que!se!lleven!a!cabo.!
1.1. Atencin*y*asistencia*urgente1*
Qu% es% atencin% y% asistencia% en% urgencia?% (Fijarse% para% el% examen)! Es! el! rea! mdica! basada! en! el!
conocimiento! y! habilidades! necesarias! para! la! prevencin,! el! diagnstico! y! tratamiento! de! los! aspectos!
agudos!y!urgentes!de!las!enfermedades!y!lesiones!que!afectan!a!los!pacientes!de!todas!las!edades.!Abarca!
una!amplia!variedad!de!trastornos!fsicos!y!psquicos!en!la!que!el%tiempo%es%un%factor%crtico.!La!prctica!de!
la! medicina! de! emergencia! incluye! la! atencin! preShospitalaria,! la! recepcin! del! paciente! en! el! hospital,! la!
resucitacin!y!el!manejo!de!los!casos!urgentes!y!de!emergencia,!hasta!que!se!produzca!el!alta!o!el!traslado!
del!paciente!para!ser!atendido!por!otros!especialistas.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
!A!partir!de!esta!parte!aparece!lo!que!el!profesor!denomin!como!conceptos,!y!que!dijo!que!podan!ser!pregunta!de!
examen,!pero!que!son!todo!el!contenido!de!la!diapositiva!
167
!
1.2. Sociedad*Europea*de*Medicina*de*Emergencia!!
Creada! en! 1994,! la! EuSEM! cuenta! con! 26! sociedades! nacionales,! integrada! por! 17.000! mdicos! de!
emergencias! en! Europa.! En! Espaa! est! integrada! por! 5.000! mdicos! que! trabajan! en! los! servicios! de!
emergencia!preShospitalarios!y!hospitalarios.!
Sus!objetivos!de!la!EuSEM!son:!
o Mxima!calidad!asistencial!de!la!atencin!para!todos!los!pacientes.!
o Prestacin!especializada!de!estos!cuidados.!
o Homogeneidad!de!la!atencin!clnica!en!toda!Europa.!
o Currculo! europeo! formativo:! atencin! al! paciente,! conocimiento! mdico,! profesionalismo! No! es!
uniforme,!cada!pas!acepta!mdicos!de!urgencias!segn!en!qu!comunidad!nos!movamos.!
Espaa! cuenta! con! un! excelente! sistema! de! emergencia! que! engloba! la! atencin! prehospitalaria! y!
hospitalaria.!Nos!situamos!a!la!cabeza!de!los!pases!en!los!que!la!atencin!de!un!paro!cardaco,!es!de!lo!ms!
eficiente.!Adems,!somos!pioneros!en!el!trasplante!de!rganos!en!pacientes!con!paro!cardaco!resucitado!y!
en!la!aplicacin!de!estrategias!teraputicas!con!uso!de!la!hipotermia.!!
Los!Servicios!de!Urgencias!son!enormes!porque!existe!una!gran!cultura!de!demanda!de!urgencias!por!parte!
de!la!poblacin!general,!inadecuada!muchas!veces,!ya!que!la!gente!confunde!muchas!veces!la!urgencia!con!
la! rapidez.! Esto! no! ocurre! en! los! dems! pases! europeos2.! Por! ello,! lo! que! hay! que! hacer! es! educar! a! la!
poblacin! general! y! cambiar! la! cultura! de! demanda! de! urgencias,! pero! es! muy! lento,! como! todo! cambio!
cultural.!
La! expansin! de! los! Servicios! de! Urgencias! y! emergencias! extrahospitalarias! ha! sido! una! de! las! mayores!
innovaciones!de!Espaa!en!los!ltimos!25!aos.!!
Hace!25!aos,!en!las!UVI!de!urgencias!el!16,5%!de!sus!ingresos!llegaban!ya!muertos.!Hoy!en!da!es!de!un!2%.!
El! transporte! sanitario! tena! lugar! mediante! taxis,! coches! particulares! y! turismos! carrozados! como!
ambulancias.!
En! 1980! se! introduce! el! concepto! de! sistema! integral! de! urgencias,! introduciendo! y! desarrollando! los! call$
center,! las! nuevas! tecnologas! de! comunicacin,! la! categorizacin! de! centros! segn! capacidades,! la!
formacin!y!acreditacin!de!los!centros!y!profesionales.!Se!fue!creando!poco!a!poco!hasta!configurar!hoy!los!
diversos! SEMEs! (servicios! mdicos! de! emergencias)! con! una! mejora! indiscutible! en! la! atencin! sanitaria!
(antes!eran!muy!manuales).!
Los!cambios!que!se!estn!introduciendo!en!SNS!(Sistema!Nacional!de!Salud)!para!disminuir!el!dficit!pblico,!
en!el!actual!contexto!de!crisis!econmica!previsiblemente!prolongada!con!bajo!crecimiento!y!elevado!paro,!
tambin!afectan!a!la!calidad!de!los!servicios!prestados,!muchas!de!las!estructuras!que!haba!se!rompen!ya!
que!no!pueden!soportar!el!alto!gasto.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
!De!hecho,!si!nos!fijamos!en!el!espacio!que!antiguamente!corresponda!al!Servicio!de!Urgencias!del!Hospital!de!Conxo!
veremos!que!se!trata!de!un!espacio!muy!pequeo.!Esto!es!debido!a!que!fue!construido!siguiendo!un!modelo!de!
hospital!suizo.!Esto!demuestra!que!los!dems!pases!no!funcionan!con!la!hipertrofia!de!demanda!de!urgencias!que!hay!
aqu.!
168
!
Se! habla! siempre! de! que! nuestro! sistema! sanitario! pblico! gasta! mucho.! Sin! embargo,! es! un! elemento!
esencial!de!nuestra!economa.!Representa!el!6.1%!de!nuestro!PIB,!emplea!a!ms!de!un!milln!de!personas!y!
gestiona!un!presupuesto!similar!al!gasto!pblico!de!pases!como!Irlanda!o!Portugal.!En!muchas!comunidades!
autnomas,!la!sanidad!pblica!es!la!mayor!empresa!en!nmero!de!trabajadores!y!en!presupuesto.!!
Uno! de! los! problemas! que! aumentan! el! gasto! es! la! creacin! de! muchos! hospitales! comarcales.! Se!
construyeron!debido!a!que!muchas!veces!la!decisin!poltica!busca!generar!riqueza!local!y!evita!que!la!gente!
emigre,! aunque! con! el! tiempo! sea,! como! decimos,! un! generador! de! gasto.! De! este! modo,! de! todos! los!
hospitales!comarcales!creados!en!Galicia,!slo!uno!desde!el!punto!de!vista!tcnico!tena!razn!de!ser!y,!sin!
embargo,!se!crearon!cuatro.!!
Nuestro!sistema!sanitario!ha!alcanzado!una!elevada!eficiencia3,!y!esto!puede!observarse!en:!
Esperanza!de!vida:!de!las!ms!altas!de!Europa!con!Suiza.!!
Mismas!tasas!de!supervivencia!en!cncer!que!Alemania!o!Francia.!
Somos!una!de!las!dos!naciones!con!un!gasto!sanitario!per!cpita!ms!bajo!de!las!15!comunitarias.!
Gran! parte! de! la! eficiencia! conseguida! en! el! SNS! espaol,! se! ha! logrado! pagando! menos! a! los!
profesionales!sanitarios,!ya!que!el!50%!del!gasto!sanitario!se!debe!al!pago!de!profesionales4.!
Gasto!sanitario!inferior!a!la!media!de!los!pases!de!la!OCDE.!
A! pesar! de! todo! ello,! la! situacin! financiera! del! SNS! es! sumamente! deficitaria! (el! dficit! de! financiacin5!
acumulado! entre! 2003! y! 2007! era! de! 11.000! millones! de! euros,! siendo! en! la! actualidad! de! ms! de! 15.000!
millones! de! euros! amenazando! gravemente! a! la! cohesin! social).! Este! dficit! acumulado! procede! de! los!
primeros!aos!de!funcionamiento!del!SNS,!en!el!que!los!Presupuestos!Generales!del!Estado!eran!falsos,!se!
hacan!a!la!baja,!y!adems,!eran!irreales.!!
Toda! esta! situacin! deficitaria! se! agrava! por! diversos! factores,! como! el! envejecimiento! poblacional,!
prevalencia!de!enfermedades!crnicas!(aunque!es!bastante!ms!barato!de!los!que!se!cree),!medicalizacin!
de!la!sociedad6,!las!innovaciones!tecnolgicas,!los!avances!cientficos!y!el!consumo!farmacutico.!!
Para!poder!sostener!el!SNS,!y!proteger!los!!valores!de!universalidad,!equidad!y!solidaridad!sobre!los!que!se!
asienta,!hay!que!realizar!cambios!sobre!una!serie!de!aspectos!que!suponen!un!incremento!muy!importante!
del!gasto,!sin!que!repercutan!en!una!mejora!de!la!asistencia,!y!que!seran!los!siguientes:!!
S Fragmentacin!en!17!servicios!de!salud!escasamente!coordinados:!el!hecho!de!que!cada!CCAA!tenga!
su!propia!tarjeta!sanitaria,!que!cada!una!tenga!sus!propios!registros!Es!un!gasto!brutal.!
S Variabilidad! en! la! prctica! clnica! y! en! la! productividad:! las! distintas! decisiones! clnicas! ante! un!
mismo! supuesto! tambin! se! considera! como! un! factor! que! encarece! el! sistema,! ya! que! exige! y!
provoca!una!gran!distorsin!del!gasto.!
S El!gasto!farmacutico!desproporcionado!
S Gestin!ineficiente!de!los!recursos!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3
!Esto!es!relativo!puesto!que!no!se!ha!medido!
4
!El!mayor!nmero!de!estudiantes!de!Medicina!(demografa!mdica)!produce!que,!cuanta!ms!oferta!haya,!ms!barata!
sea!la!mano!de!obra.!
5
!Ahora!se!financia!a!travs!de!los!impuestos,!no!a!travs!de!los!Presupuestos.!
6
!Un!espaol!va!al!mdico!una!media!de!diez!veces,!ms!que!cualquier!europeo.!La!salud!no!depende!de!la!sanidad,!
sta!slo!contribuye!en!un!15%,!sino!que!lo!que!aporta!salud!es!una!buena!vacunacin,!un!estilo!de!vida!saludable!y!
tener!vivienda!y!trabajo.!A!pesar!de!esto,!la!sanidad!cuesta!el!75%!del!gasto.!
169
!
S Su!utilizacin!partidista!
S Atencin!inapropiada!a!las!enfermedades!crnicas!
S Insatisfaccin!poltica!del!personal!
S Inadecuacin!de!las!estructuras!asistenciales!con!exceso!de!hospitales!de!tercer!nivel:!excepto!en!el!
Pas!Vasco,!donde!se!estn!modificando!los!hospitales!de!agudos!y!los!hacen!virar!ha!hospitales!de!
subagudos!y!crnicos!reagudizados!sin!tocar!el!gasto.!
S Falta! de! una! poltica! coordinada! de! evaluacin! tecnolgica! y! la! ausencia! de! una! valoracin!
transparente!y!comparativa!de!los!resultados!de!las!diferentes!instituciones,!servicios!y!modelos!de!
gestin.! Se! habla! de! modelos! privados,! pero! ninguno! ha! demostrado! ser! eficiente! econmica! ni!
economtricamente.!
Todo!ello!obliga!a:!
Fomentar! un! consumo! responsable! de! las! prestaciones! de! urgencias.! No! hay! que! confundir! un!
PAC!con!un!Servicio!de!Urgencias.!
Dar! una! respuesta! organizativa! acorde! con! una! visin! integral! de! la! urgencia:! priorizando! la!
coordinacin! de! los! SEMs! con! la! Atencin! Primaria! (que! tambin! tienen! sus! propias! urgencias! y!
emergencias)!y!los!hospitales.!
Implantacin!de!programas!que!generen!sinergias!entre!aqullos.!
Reordenar!la!oferta!hospitalaria!con!categorizacin!de!sus!urgencias.!Si!no,!muchas!veces!ir!a!un!
hospital!comarcal!es!una!prdida!de!tiempo.!
Coordinar!los!SEMs!con!los!servicios!de!emergencias!no!sanitarios!para!incluirlos!en!la!cadena!de!
respuesta!de!algunas!emergencias!especficas!como!la!parada!cardaca.!
!
2. ASPECTOS! GENERALES! DE! LA! ASISTENCIA! URGENTE! Y!

EMERGENTE!MDICA![P.E.]*
Lo!primero!es!aclarar!las!caractersticas!diferenciadoras!entre!urgencia!y!emergencia!mdica!
CARACTERSTICAS% URGENCIA% EMERGENCIA%
Riesgo%vital%a%corto%plazo% No! S!
Necesidad%de%respuesta%inmediata%(en%minutos)% No! S!
Alertante%testigo% !!!!!!!!!!!!!!!!A!veces! S!
Concurrencia%de%otros%intervinientes%(polica,%bomberos)% No! S!
7
Necesidad%de%coordinacin%con%otros%servicios%de% S! No !
emergencia%
Componente%subjetivo% No! S!
Imprescindible%entrenamiento% A!veces! Siempre!
Ingreso%hospitalario% A!veces! No!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
7
!Se!resuelve!directamente!
170
!
2.1. La*atencin*de*emergencia*[P.E.]*
El! pronstico! de! las! patologas! que! clasificamos! como! emergencias! est! directamente! relacionado! con! el!
tiempo! transcurrido! desde! que! se! producen! hasta! que! son! atendidas! [IMPORTANTE].! En! la! emergencia!
priman! la! llegada! rpida! al! lugar! del! incidente,! con! los! recursos! ms! adecuados! disponibles,! as! como! la!
capacidad! para! discernir! la! evolucin! prevista! de! los! pacientes! en! los! prximos! minutos,! sin! olvidar! la!
importancia! de! practicar! maniobras! sencillas! e! inmediatas,! como! son! las! practicadas! por! los! primeros!
actuantes!(polica,!bomberos,!personal!de!transporte),!sobre!accidentados,!cardiopata!isqumica,!ictus!
2.2. La*atencin*urgente*[P.E.]*
Atiende!situaciones!diferentes,!que!si!bien!requieren!una!adecuada!asistencia!en!el!tiempo,!no!necesitan!la!
inmediatez!anterior.!La!gravedad!de!la!urgencia!puede!ser!ms!o!menos!importante!y!el!tiempo!de!respuesta!
mayor!o!menor.!Como!primer!paso!de!la!atencin,!es!necesaria!la!clasificacin!de!la!demanda!(triaje8)!para!
adjudicarle!los!recursos!apropiados!en!el!tiempo!requerido,!todo!ello!en!base!a!protocolos!establecidos.!Esta!
atencin!puede!realizarse!bajo!diferentes!modalidades,!desde!los!centros!coordinadores!sin!movilizacin!de!
recursos,! consulta! sanitaria! telefnica,! en! los! dispositivos! de! atencin! primaria! constituidos! para! ello,! o! a!
domicilio,!y!ms!raramente!en!la!calle!con!movilizacin!de!recursos.!
Otra!caracterstica!de!estos!servicios!es!la!conexin!con!las!emergencias!no!propiamente!mdicas!(polica!y!
otros)!constituyendo!el!entramado!de!seguridad!pblica!de!los!diferentes!territorios.!
2.3. Sistema*de*emergencias*y*urgencias*mdicas*extrahospitalarias*en*
Europa*
Existen!dos!grandes!modelos!de!SEMs!en!el!mundo:!
S Modelo%anglosajn:!en!el!que!prima!llevar!al!paciente!al!hospital,!con!regulacin!por!paraSmdicos!y!
tcnicos!en!emergencias!in!situ,!que!simplemente!estabilizan!al!paciente!sin!realiza!ningn!tipo!de!
tratamiento.!
S Modelo% continental% europeo! (Francia,! Alemania,! Espaa):! facilitar! los! servicios! mdicos!
hospitalarios!in!situ,!con!regulacin!mdica,!realizando!ya!en!el!mismo!lugar!algunos!tratamientos.!
En! la! ambulancia! medicalizada! va! un! mdico! intensivista! o! un! mdico! de! atencin! primaria!
entrenado!en!situaciones!de!emergencia.!
La! realidad! actual! no! es! tan! tajante,! se! ha! producido! una! homogeneizacin! de! los! SEMs.! Por! ejemplo,! en!
reino!unido!hace!unos!aos!primaba!el!modelo!anglosajn,!pero!hoy!en!da!estn!ms!prximos!al!europeo.!
En!cambio,!en!EE.UU.,!siguen!practicando!el!modelo!anglosajn!fielmente.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
8
!En!el!CHUS,!hasta!hace!dos!aos,!no!haba!triaje.!
171
!
3. SISTEMA!SANITARIO.!CONTEXTO!POLTICO!E!INSTITUCIONAL!
!
3.1. Legislacin*y*ordenamiento*legal*de*los*SEMs*y*financiacin*
Todos! los! pases! miembros! de! la! UE! disponen! de! legislacin! propia! pero! con! diferencias! sustanciales! del!
modelo!entre!los!distintos!pases.!!
3.1.1. Financiacin%de%los%SEMs%
Los!centros!de!coordinacin,!as!como!los!servicios!de!urgencias,!tienen!provisin!mayoritariamente!pblica!
mientras!que!los!servicios!de!ambulancia!son!privados.!
Instituciones%proveedoras% Equipos%mviles%asistenciales% Centros%coordinadores%
Instituciones%pblicas% 12! 17!

independientes%
Instituciones%pblicas% 9! 5!
dependientes%del%hospital%
Instituciones%dependientes%de%las% 16! 11!

autoridades%sanitarias%
Empresas%privadas% 16! 7!
Todos! los! miembros! de! la! UE! garantizan! en! su! legislacin! el! acceso! gratuito! a! la! atencin! de! emergencia!
hospitalaria!para!todos.!En!algunos!pases!tienen!sistemas!de!copago!en!determinados!casos.!
Por!lo!tanto:!
La! atencin! de! emergencia! se! proporciona! a! todas! las! personas! de! los! estados! miembros! de! la!
CCEE! mediante! provisin! directa! o! indirecta! de! los! servicios,! utilizando! diversos! mecanismos! de!
financiacin,! la! mayora! a! travs! de! los! presupuestos! del! estado! y! otras! fuentes! pblicas! y!
privadas!(instituciones!de!seguros!de!salud).!
Situacin!legislativa!y!financiera!diversa!en!la!UE!con!arreglo!a!la!diversidad!cultural,!legislacin!y!
organizacin!estructural!de!los!sistemas!de!salud!propios.!
Cada!sistema!se!adapta!a!los!criterios!dirigentes!del!sistema!sanitario,!a!las!necesidades!y!deseos!
poblacionales!en!lugar!de!a!la!evidencia.!
El% 112,! nmero! de! llamada! de! emergencia! europeo! es! el! nmero! comn! telefnico! para! los! servicios! de!
emergencias.! Fue! establecido! por! decisin! del! Consejo! de! la! UE! de! 29.07.1991,! perfeccionada! en! 1998!
(Directiva!98/10/EC)!e!incluido!en!la!Directiva!del!Servicio!Universal!en!2002.!Tienen!como!nmero!principal!
de!emergencia!el!112.!
172
!
En! 18! pases! de! la! UE,! entre! los! que! se! encuentranDinamarca,! Finlandia,! Pases! Bajos,! Portugal,! Rumana,!
Malta!y!Suecia,las!solicitudes!de!servicios!de!emergencia!mdica!son!atendidas!directamente!en!los!servicios!
112! y! en! otros! 10! estados,! entre! los! que! se! incluye! Espaa9,! son! transferidas! a! otros! departamentos! de!
coordinacin,!pudiendo!esto!aumentar!los!tiempos!de!respuesta.!
El! reto! actual! del! 112! es! la! incorporacin! de! la! atencin! en! ingls! (ya! presente! en! 24! pases),! as! como! la!
atencin!en!su!lengua!propia!a!determinados!colectivos!de!inmigrantes.!
3.2. Centros*de*coordinacin*
Slo!en!algunos!!estados!miembros!de!la!UE!los!centros!de!coordinacin!estn!organizados!a!escala!central.!
El!patrn!mayoritario!es!la!regin!o!la!subregin.!
La!interconectividad!entre!estos!centros,!es!un!ndice!muy!positivo!de!calidad.!En!Espaa!con!26!centros,!y!
en!Portugal!con!4,!no!hay!interconectividad.!
3.3. Servicios*de*ambulancias*
Los!ltimos!estndares!de!la!UE,!clasifican!las!ambulancias!en!3!tipos:!
1.% Ambulancia% tipo% A:! para! el! transporte! de! pacientes! que! no! son! de! emergencia.! Sera! una! especie! de!
vehculo! adaptado! para! transportar! a! pacientes! que! no! pueden! llegar! por! s! solos! al! hospital.! ! Ya! no! est!
disponible!para!la!asistencia!a!la!emergencia,!solamente!son!utilizadas!para!el!transporte!programado.!
2.% Ambulancia% tipo% B:! ambulancia! de! emergencia,! diseada! y! equipada! para! el! transporte,! tratamiento! y!
seguimiento! bsico! de! los! pacientes.! Si! en! una! ambulancia! de! tipo! B! va! un! mdico,! se! convierte! en! un!
servicio!medicalizado!(no!puede!hacer!un!Soporte!Vital!Avanzado,!pero!s!bsico!porque!lleva!DESA),!pero!no!
en!una!ambulancia!medicalizada,!que!son!las!del!tipo!C.!
3.% Ambulancia% tipo% C:! unidad! mvil! de! cuidados! intensivos,! diseada! y! equipada! para! el! transporte,!
tratamiento!avanzado!y!seguimiento!del!paciente.!Es!lo!que!se!conoce!como!ambulancia!medicalizada,!acta!
en!situaciones!de!catstrofes.!Es!muy!cara.!
Desafortunadamente,!en!Espaa!no!disponemos!de!ningn!medio!que!nos!permita!valorar!la!efectividad!de!
los!distintos!modelos!asistenciales!de!emergencias.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
9
!Aqu,!el!112!es!transferido!al!061!
173
!
3.3.1. Dotacin%de%los%equipos%de%las%unidades%de%emergencia.%
% Polica% Bomberos% Voluntarios% Otros%

Collares% 2! 16! 9! 3!
cervicales%
Oxgeno% 1! 16! 7! 3!
Unidad%de% 1! 9! 7! 2!
aspiracin%
Desfibrilador% 4! 12! 8! 4!
externo%
automtico%
(DESA)%
Resucitador% 2! 11! 9! 2!
manual%
Otro% 5! 12! 10! 5!
equipamiento%
mdico%
Coordinacin% 13! 18! 8! 5!
funcional%
Los! bomberos! son! el! equipo! de! emergencia! con! mejores! dotaciones,! bastante! por! encima! de! los! servicios!
mdicos.!Son!los!primeros!que!van,!antes!que!los!mdicos.!Polica!y!bomberos!son!a!menudo!los!primeros!
testigos! presenciales! de! la! enfermedad! o! lesiones! y! los! que! llegan! antes.! Deben! estar! capacitados! para! el!
soporte!vital!bsico!SVB.!
4. SISTEMAS!DE!INFORMACIN!Y!CALIDAD!
Existen!normas!en!todos!los!pases!de!la!UE!para!el!funcionamiento!de!los!SEM.!No!se!cuenta!con!sistemas!
objetivos! homogneos! para! evaluar! las! ventajas! e! inconvenientes! de! los! diferentes! modelos! de! SEMs!
europeos.!
La! formacin! de! los! profesionales! en! asistencia! de! emergencia,! vara! mucho! entre! los! distintos! estados!
miembros!de!la!UE.!En!niveles!pregraduados!es!una!materia!obligatoria!en!las!facultades!de!medicina!de!16!
pases!de!la!UE.!En!la!formacin!de!postgrado,!varan!las!instituciones!que!ofrecen!formacin!en!atencin!a!
las!emergencias.!
% Mdicos% Enfermeros% Paramdicos%

Universitaria% 10! 6! 3!
Pblica% 6! 6! 9!
Privada%
!
3! 4! 2!
Los!organismos!europeos!que!pueden!acreditar!la!formacin!son:!
S Sociedades!Mdicas!y!de!Enfermera!
S Colegios!Oficiales!de!Mdicos!
S Ministerios!de!Salud!
Pero,!y!qu!hace!el!SERGAs!y!los!dems?!Hay!que!certificarse,!hacer!simulacin,!pero!no!se!hace!de!manera!
prctica,!sino!muy!terica.!
174
!
4.1. Acreditacin*profesional*en*Europa*por*pases!
!
Ttulos%pblicos%reconocidos%a%escala%estatal% 20%
21%
Certificados%y%acreditaciones%de%Sociedades%
Mdicas%
14%
Certificaciones%y%acreditaciones%de%Sociedades%de%
Enfermera%
La! formacin! necesaria! para! trabajar! en! los! servicios! extraShospitalarios! tampoco! es! homognea,! muchos!
pases! exigen! especializacin! en! una! o! ms! reas! mdicas:! Cuidados! Intensivos,! Anestesiologa,! Ciruga! de!
Emergencia,!Traumatologa,!Cardiologa!y!Medicina!InternaSGeneral.!
Especialidad%requerida% Nmero%de%pases%
Medicina%de%Urgencia%y%Emergencia% 11!
Medicina%Interna% 3!
Anestesiologa% 8!
Ciruga% 2!
Cardiologa% 1!
Medicina%de%Familia% 2!
No%se%requiere%especialidad% 11!
!
5. CARTERA! DE! SERVICIOS! DE! LOS! SEMs.! SERVICIOS! PROPIOS! DE!
UN!SEM!
!
S Centro%de%coordinacin%del%061:!est!en!la!TVG!en!Galicia.%
Recepcin!y!gestin!telefnica!de!la!demanda!de!emergencia/urgencia.!!
Coordinacin!de!los!dispositivos!propios!y!ajenos.!!
Informacin!telefnica!para!todas!las!situaciones!de!emergencias/urgencias.!
Asistencia!urgente!personas!sordas.!!
Consulta!(consejo)!mdica/enfermera!de!urgencia.!!
Vigilancia!epidemiolgica.!!
Coordinacin!con!ONT.!!
Coordinacin!flujos!de!pacientes!entre!hospitales!(camas!UCI).!
!
S Equipos%asistenciales%
Asistencia!sanitaria!a!las!emergencias!individuales!y!colectivas.!!
Asistencia!en!va!o!dominio!pblico.!
!Asistencia!a!domicilio.!
Transporte!sanitario!primario.!
!Transporte!secundario!interhospitalario!de!crticos,!terrestre!y!areo.!
Otros:! campaas! preventivas! o! alertas! (gripe,! calor).! Formacin! a! la! poblacin! en! primeros!
auxilios.!Traduccin!lingstica.!
!
175
!
S Otros%servicios%con%oferta%no%homognea%
Coordinacin!de!dispositivos!de!Atencin!Primaria.!
Programas!especiales.!
Otros!servicios!no!propiamente!de!Emergencias.!
Cooperacin!internacional:!por!ejemplo,!en!el!caso!de!bola!
!
6. EL! SISTEMA! DE! EMERGENCIAS! Y! URGENCIAS! MDICAS!

EXTRAHOSPITALARIAS!EN!GALICIA!!
En! 2009,! el! censo! era! de! unos! 2.772.533! personas.! Nos! encontramos! ante! una! densidad! de! poblacin! de!
93,6!habitantes/Km2.!
Provincia! Municipios! Superficie!(Km2)! Total!poblacin!

A!Corua! 94! 7.951! 1.132.792!
Lugo! 67! 9.856! 355.176!
Ourense! 92! 7.273! 336.926!
Pontevedra! 62! 4.495! 947.639!
Galicia! 315! 29.575! 2.772.533!
6.1. Marco*normativo.*Normativa*bsica**(dijo%que%lo%viramos)*
*
Orden% de% 9.10.1995% por% la% que% se% regula% la% coordinacin% de% la% atencin% urgente% extrac
hospitalaria%de%la%comunidad%autnoma%de%Galicia.%
Decreto%172/1999%de%27%de%mayo%por%el%que%se%Autoriza%la%constitucin%de%la%fundacin%pblica%
urgencias%sanitarias%de%galiciac061.%
Decreto%276/2001%de%27%de%septiembre%de%adaptacin%de%las%fundaciones%sanitarias%al%rgimen%
presupuestario%y%administrativo.%
!
6.2. Cartera*de*servicios*y*mbito*de*actuacin*
En!Galicia,!los!servicios!de!urgencias!los!!presta!la#fundacin#pblica#urgencias#sanitarias#de#galicia3061,!que!
se!encarga!de:!
Gestin!y!coordinacin!de!las!demandas!de!asistencia!sanitaria!de!emergencia!o!de!urgencia!a!travs!
de!la!Central!de!Coordinacin.!
Gestin! y! coordinacin! de! la! atencin! y! transporte! sanitario! urgente! de! soporte! vital! bsico! y!
avanzado.!
Coordinacin!del!transporte!interShospitalario.!
Atencin!sanitaria!urgente!mediante!consulta!mdica!telefnica:!hay!mdicos!de!familia!que!son!los!
que!dan!informacin.!
Consulta!sanitaria!telefnica!para!problemas!de!salud!no!urgentes,!a!travs!del!telfono!902!400116.!!
Organizacin! y! asesora! en! materia! de! dispositivos! sanitarios! preventivos! y! asistenciales! ante!
eventos!de!concurrencia!pblica!
Asesora!y!consultora!en!el!desarrollo!de!planes!organizativos!relativos!al!objeto!de!la!Fundacin.!!
176
!
Colaboracin! con! las! administraciones,! corporaciones,! entidades! o! particulares! de! lo! que! sea!
competencia!o!actividad!y!tenga!incidencia!o!inters!para!la!consecucin!de!objetivos!del!061.!!
Formacin! e! investigacin! en! materia! de! coordinacin! y! asistencia! sanitaria! urgente! tanto! de! su!
personal!como!de!la!poblacin!general!y!los!profesionales.!!
Vigilancia!epidemiolgica,!como!parte!del!sistema!de!vigilancia!epidemiolgica!!
Consulta! onSline! a! travs! de! la! web! del! 061! de! Galicia,! www.061.sergas.es:! los! pacientes! pueden!
efectuar!consultas!mdicas!y!resolver!dudas!sobre!informacin!sanitaria.!
!
6.3. Modelo* de* gestin* la* fundacin* pblica* urgencias* sanitarias* de*
GaliciaN061!
Es!una!entidad!sin!nimo!de!lucro,!de!competencia!autonmica,!con!personalidad!jurdica!propia!e!inscrita!
segn!la!orden!de!5!de!octubre!de!1999!en!el!Registro!de!Fundaciones!de!Inters!Gallego.!La!Xunta!de!Galicia!
asume! la! funcin! de! protectorado! a! travs! de! la! Consellera! de! Sanidad.! Su! vinculacin! con! el! SERGAS! se!
formaliza! mediante! contratosSprograma! que! permiten! vincular! el! funcionamiento! de! la! fundacin! con! los!
criterios!de!planificacin!del!SERGAs!y!con!las!necesidades!de!las!unidades!de!urgencias.!Quiere!decir!que!los!
mdicos!del!SERGAs!tienen!que!trabajar!para!esa!fundacin!sin!contraprestacin!ninguna.!
Esta! fundacin! fue! creada! para! desarrollar! una! estrategia! de! respuesta! a! las! urgencias! sanitarias,!
gestionando!y!coordinando,!desde!1995,!la!asistencia!y!el!transporte!en!el!medio!preShospitalario!en!casos!
de!urgencia!y!emergencia.!!
Teniendo! como! objeto! la! realizacin! de! actividades! de! gestin,! coordinacin,! consultora,! asistencia! y!
transporte!de!pacientes,!docencia!e!investigacin,!prioritariamente!en!materia!extra!hospitalaria.!Tanto!en!la!
emergencia! como! en! la! urgencia! sanitaria! y! en! los! cuidados! crticos! promueve% la% eficacia,% eficiencia% y%
seguridad%del%sistema%sanitario.%
Para!tal!fin!gestiona!la!central!de!coordinacin!de!la!fundacin!pblica!urgencias!sanitarias!de!GaliciaS061.!
Tiene!una!direccin!general,!que!depende!de!la!Consellera!directamente!(el!presiente!es!el!conselleiro).!Hay!
un! director! general! y,! por! debajo! tiene! una! organizacin! horizontal! con! 3! direcciones,! dependientes! de! la!
direccin:!
1. Direccin!asistencial.!
2. Direccin!de!coordinacin!sanitaria.!
3. Direccin! de! gestin! y! servicios! generales.! Existen! 6! patronos,! representantes! no! polticos,! de!
distintos!campos.!
Este!es!el!organigrama:!
177
!
Configuracin%del%061%
!La!fundacin!est!integrada!por!una!central!de!coordinacin!(Edificio!de!Usos!Mltiples!San!Marcos)!y!por!
una!administracin,!en!el!hospital!de!Conxo.!El!061!no!est!integrado!con!el!112,!existiendo!una!central!de!
coordinacin! sanitaria! independiente! de! la! central! 112.! El! acceso! a! la! central! de! coordinacin! 061! es!
telefnico,!siendo!desviadas!a!este!nmero!las!llamadas!sanitarias!recibidas!en!el!112.!Existe!el!902!400!116!
para!consultas!sanitarias!directas.!!
El! 061! posee! un! sistema! propio! de! triaje.! Es! un! ! programa! ejecutado! por! teleoperadores! de! la! central! de!
coordinacin,!derivando!stos!la!llamada!posteriormente!a!los!mdicos!o!enfermeros!(segn!la!tipologa!de!
la! consulta),! siendo! el! personal! mdico! quien! decide! la! asignacin! del! tipo! de! recurso! a! movilizar,! si! fuera!
necesario.!Una!vez!tomada!la!decisin!por!el!mdico,!un!locutor!o!radiooperador!se!encarga!de!la!gestin!de!
movilizacin!de!los!recursos!necesarios.!
Todos! los! servicios! son! seguidos! por! el! mdico! a! su! cargo! desde! el! momento! de! la! entrada! de! la! llamada!
hasta,!en!su!caso!la!finalizacin!del!servicio,!una!vez!que!el!paciente!se!entrega!al!hospital.!
Existe!un!locutor!con!dedicacin!exclusiva!al!GIS,!que!es!el!sistema!de!localizacin!de!las!ambulancias.!Las!
consultas! atendidas! por! enfermera! son! las! relativas! a! cuidados,! enfermera,! medicacin! y! vacunas,!
psicolgicas!bsicas,!y!programas!especficos!(ola!de!calor).!
Constitucin%del%061%
S 10!bases!medicalizadas!terrestres:!!
o 2!en!A!Corua! o Lugo! o Mos!!
o Ferrol! o Ourense! o Sanxenxo!
o Santiago!de! o Pontevedra! (slo!en!poca!
Compostela! o Vigo! estival).!
S Dos!recursos!areos:!
o Santiago!de!Compostela!!
o Ourense.!
o El!que!hay!en!A!Corua!es!el!de!Salvamento!Martimo!!
S Red! de! transporte! sanitario! urgente! con! 101! ambulancias! asistenciales! subcontratadas! mediante!
concurso!pblico.!
S Organizacin!de!los!centros!de!cada!base!de!ambulancia!medicalizada!10y/o!helicptero!basada!en!la!
autogestin! del! trabajo! del! personal! mdico! y! de! enfermera.! La! movilizacin! es! muy! rpida,! en! 2!
minutos!y!30!segundos.!
Todas! las! asistencias! realizadas! son! registradas! informticamente! con! registros! especficos! para! la! parada!
cardioSrespiratoria!y!el!infarto!agudo!de!miocardio.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
10
!Aqu!est!en!Conxo.!
178
!
Modelo%de%relaciones%y%continuidad%asistencial%
Existen!guas!de!movilizacin!de!recursos!consensuadas!entre!el!061!y!Atencin!Primaria.!Existen!protocolos!
de!actuacin!extrahospitalaria!para!patologas!ms!frecuentes!y!de:!
S Actuacin!ante!la!parada!cariorrespiratoria:!!
o Soporte!vital!avanzado!y!soporte!vital!bsico!con!DESA!
o Soporte!vital!avanzado!traumatolgico!
o Gua!de!primeros!auxilios!
o Gua!farmacolgica!
o Gua!de!desinfeccin!y!esterilizacin!de!ambulancias!(061)!
S Gua!de!actuacin!ante!el!IAM:!recibe!el!nombre!de!PROGALIAM!
Se!realizan!reuniones!con!los!integrantes!de!los!PACs,!Servicios!de!Hemodinmica!y!Urgencias!hospitalarias.!
Adems,! es! importante! la! coordinacin! con! hospitales,! con! otros! Servicios! de! Emergencias,! con! otros!
agentes! (polica,! proteccin! civil,! polica! autonmica,! escolta! presidencial,! guardia! civil,! bomberos,! AENA,!
para! coordinacin! en! situaciones! de! catstrofes)! Es! curioso! que! con! Atencin! Primaria! no! tienen!
reuniones.!
Gestin%de%la%tecnologa%departamento%de%tecnologa!
Es!dependiente!directamente!del!Director!del!061,!con!2!ingenieros!informticos!y!5!tcnicos,!1!ingeniero!de!
telecomunicaciones!y!1!fsico.!!
Entre!los!sistemas!de!informacin!destacamos:!
S Tiene!su!historia!clnica!electrnica!propia!en!todos!los!recursos!medicalizados.!!
S Dotacin!de!todas!las!ambulancias!con!equipos!de!desfibilizacin!semiSautomtica!(DESA):!se!debe!
comprobar!su!estado!todos!los!das!
S Sistema!de!posicionamiento!GIS!de!la!totalidad!de!ambulancias,!que!en!tiempo!real!transmite!a!la!
Central!de!Coordinacin!posicin,!tiempo!y!caractersticas!de!la!marcha!del!vehculo.!
S Plataforma!propia!de!gestin!de!llamadas.!!
S Posibilidad!de!atencin!de!llamadas!en!mltiples!idiomas!de!manera!inmediata,!mediante!servicio!de!
Teletraduccin!contratado.!!
S Intranet! en! la! que! se! ubican! todos! los! protocolos,! procedimientos! y! documentacin! del! Servicio,!
amn!de!noticias,!documentos!de!gestin!de!turnos!con!tecnologa!share$point.$!
S Sistema!de!gestin!de!la!formacin.!!
S Sistema!de!gestin!de!los!dispositivos!sanitarios.!!
S Programa!de!registro!de!los!DESA!externos!tanto!propios!como!institucionales!y!la!plataforma!de!la!
central!de!coordinacin.!!
S Programa!de!registro!de!stock!de!medicacin!y!fungibles!en!las!bases!medicalizadas!entre!otros.!
179
!
DISPOSITIVOS%ASISTENCIALES!!
Las! bases! de! los! recursos! medicalizados! del! 061! constituyen! centros! de! trabajo! en! los! que! trabajan!
exclusivamente! personal! sanitario! perteneciente! al! 061! (mdicos! asistenciales! y! enfermeros),! as! como!
personal! subcontratado! (conductor! y! ayudante11),! pertenecientes! a! la! empresa! adjudicataria! de! la!
contratacin!del!transporte.!!
Existen!dos!tipos!de!base!medicalizada:!!
1. Base%simple:!el!recurso!es!una!ambulancia!medicalizada.!!
2. Base% doble:! cuenta! con! una! ambulancia! medicalizada! y! un! helicptero! medicalizado! (con!
prestacin!del!servicio!ortoSocaso).!!
Cada! una! de! las! UVIs! mviles! tienen! un! radio! de! accin! centrado! en! el! casco! urbano! y! en! los! municipios!
colindantes,! comprendiendo! una! isocrona! de! 20! minutos.! Las! 2! aeronaves! con! base! en! Santiago! y! en!
Ourense!dependientes!de!la!Consellera!de!Presidencia!son!medicalizadas!por!personal!del!061;!en!caso!de!
necesidad! puede! contarse! con! otras! dos! aeronaves! medicalizables! pertenecientes! a! la! Consellera! del! mar!
con!bases!en!Celeiro!y!en!Vigo.!El!061!coordina!a!las!101!ambulancias!asistenciales!de!soporte!vital!bsico!
que!cubre!al!100%!de!Galicia,!24!horas!que!pueden!ser!medicalizadas!con!el!SERGAs.!
Adems,! tiene! dos! hospitales! de! campaa! con! arcones! de! catstrofes! dotados! de! material! de! soporte!
respiratorio! y! circulatorio,! sealizacin,! unidad! de! descontaminacin,!equipos!de!proteccin!personal!para!
riesgos!NBQ!(nucleares,!biolgicos!y!qumicos),!mscaras!antigs,!trajes!especiales,!etc.!!
Por! las! caractersticas! nicas! que! le! confiere! tener! asignadas! funciones! de! rgano! de! la! red! asistencial!
urgente!de!Galicia,!tiene!capacidad!plena!para!incorporar!funcionalmente!a!su!equipo!el!nmero!suficiente!
de!personal!o!recurso!sanitario!de!la!administracin!pblica.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
11
!Suele!ser!un!tcnico.!Sabe!hacer!DESA!y!resucitacin!bsica.!
180
!
7. Historia!clnica!en!urgencias!(verla)!
La!historia!clnica!es!un!documento!personal,!mdico!y!legal!de!gran!importancia,!siendo!a!veces!el!nico!que!
refleja! y! certifica! la! relacin,! actuaciones,! exploraciones! y! decisiones! en! relacin! con! el! enfermo! en!
urgencias.!Es!muy!importante!lo!que!se!escribe!en!ella.!
Debe! realizarse! de! forma! sistemtica,! unificadamente! (adaptndose! a! las! circunstancias,! al! medio! y! al!
enfermo).!Hay!que!dejar!que!el!enfermo!se!exprese!libremente.!Explorar,!hacer!la!cronologa!de!los!sntomas!
y! contextualizar! al! paciente.! Exploracin! por! aparatos! y! sistemas! siendo! la! semiologa! muy! importante.!
Muchos!son!los!modelos!propuestos,!todos!semejantes,!debiendo!incluir!siempre!los!siguientes:!
DATOS!DEL!CENTRO!ASISTENCIAL,!LUGAR,!FECHA!Y!HORA!DE!ATENCIN.!
FORMATO:!
1. Datos!del!centro!asistencial,!lugar!y!fecha.! 5. Enfermedad!o!historia!actual.!
2. Datos!de!identidad!y!filiacin!del!enfermo.! 6. Exploracin!fsica.!
3. Motivo!de!consulta.! 7. Pruebas!complementarias.!
4. Antecedentes!personales.! 8. Comentarios!y!evolucin!en!Urgencias.!
Juicio!clnico!o!diagnstico!
9. Plan!y!tratamiento!a!seguir.! 11. Fecha!y!hora!de!salida!de!Urgencias!y!
10. Datos!del!Mdico!y!firma.! destino.!
La!historia!clnica!electrnica!del!programa!IANUS,!ha!modificado!extraordinariamente!la!anamnesis!y!
registro!con!soporte!en!la!historia!clnica.!
1. DATOS!INSTITUCIONALES!YA!AUTOMATIZADOS.!
2. DATOS!DE!IDENTIDAD!Y!FILIACIN!DEL!PACIENTE,!YA!AUTOMATIZADOS.!
3. MOTIVO!DE!CONSULTA:!Historia!del!problema!actual!contado!por!el!paciente!o/y!el!acompaante.!
CON!L!PRECISAMOS!EL!PROBLEMA!CLNICO!CONCRETO.!Reflejaremos!(en!la!nota!SOIP!en!el!PAC),!
en!ocasiones!un!sntoma!principal!(tos)!y!otras!veces!varios!sntomas!(tos!y!expectoracin)!o/y!un!
hallazgo!objetivo!(fiebre).!
4. ANTECEDENTES!PERSONALES:!Ingresos!previos!y!cirugas,!(en!orden!cronolgico)!y!ltimo!ingreso.!
Enfermedades!relevantes!o!problemas!mdicos,!Traumatismos!o!accidentes,!HTA,!DM,!dislipidemias,!
Hbitos!txicos:!tabaquismoSenolismo,!drogadiccin.!Alergias,!transfusiones!y!vacunaciones,!
antecedentes!epidemiolgicos,!historia!ginecolgica,!anteceds.!
5. Antecedentes% familiares% de% inters,% tratamientos% habituales,% situacin% basal:% imprescindible% en%
enfermos% crnicos% y% ancianos:% funciones% cognitivas% (test% de% Pfeiffer),% ndice% de% Katz% de%
independencia% de% las% actividades% de% vida% diaria.% Situacin% cardiovascular% (Grado# NYHA),%
oxigenoterapia%medicinal%domiciliaria,%ortopnea,%etc).%
6. ENFERMEDAD! O! HISTORIA! ACTUAL:! narracin! sencilla! y! cronolgica! del! motivo! de! consulta! con!
sntomas!y!molestias!asociadas.!Hay!que!dejar!que!el!enfermo!se!exprese!libremente.!Muchas!veces!
los!pacientes!nos!dan!datos!que,!aunque!puedan!parecer!intrascendentes,!pueden!ser!la!clave!para!
resolver!su!problema.!
7. Despus% guiar% al% enfermo% y% dirigir% el% interrogatorio% (examen% iterativo% de% hiptesis)% llegando% a%
conclusiones%y%a%un%diagnstico%diferencial.%
181
!
UNA!VEZ!COMPRENDAMOS!LA!HISTORIA,!preguntaremos:!
Forma!de!inicio!y!cronologa!de!los!sntomas.!
Localizacin,! irradiacin,! caractersticas,! intensidad,! factores! agravantes! y! atenuantes,!
desencadenantes!y!acompaantes.!
Evolucin!de!los!mismos.!
Caractersticas!de!las!molestias!en!el!momento!de!la!entrevista.!
Sntomas!similares!previos!y!si!fue!estudiado!previamente.!
Ha!tomado!algn!tratamiento!para!ese!sntoma.!
En!funcin!de!las!conclusiones!a!las!que!hayamos!llegado!completaremos!el!interrogatorio!con!la!anamnesis!
por!aparatos,!sealando!los!datos!positivos!y!negativos!implicados!en!el!padecimiento:!
1. Respiratorio.! 5. EndocrinoS 9. Piel!y!faneras.!

2. Cardiovascular.! metablico.! 10. Hematolgico.!
3. Digestivo.! 6. Genitourinario.! 11. Ginecolgico.!
4. GeneralS 7. Locomotor.!
constitucional.! 8. Neurolgico.!
*!Al!terminar!la!entrevista!hay!que!dejar!otra!oportunidad!al!enfermo!de!expresar:!Hay!alguna!otra!cosa!
que!me!quiera!contar!o!preocupante?!
EXPLORACIN! FSICA:! Los! signos! fsicos! son! los! datos! objetivos! de! la! enfermedad.! Realizacin! rigurosa! y!
sistemtica!desde!la!cabeza!a!los!pies,!para!no!pasar!por!alto!aspectos!importantes:!
Signos!vitalesSsituacin!hemodinmica:!PA,!FC,!FR,!T!C,!Sat!O2,!Glucemia!mg/dl.!
Aspecto!general:!actitud!y!sensorio,!situacin!nutricional,!hidratacin,!perfusin,!tipo!constitucional,!
situacinSimpresin!datos!objetivos.!
Piel!y!faneras.!
Cabeza!y!cuello.!
Trax.!Ac!y!AP.!
Abdomen.!
AnoSrectal.!
Genitales!externos!y!exploracin!ginecolgica!en!la!mujer.!
Extremidades.!
Neurolgica:!valoracin!del!nivel!de!conciencia!y!estado!mental,!incluyendo!las!funciones!corticales!
(FFCC).!
ESTUDIOS!COMPLEMENTARIOS:!
La!batera!a!solicitar!depender!del!mbito!en!que!nos!hallemos:!nivel!hospitalario,!tipo!de!PAC,!conociendo!
las!limitaciones,!el!coste,!riesgos,!contraindicaciones!de!cada!prueba!y!molestias!que!le!pueden!ocasionar!al!
enfermo.!Las!pruebas!complementarias!deben!solicitarse!una!vez!realizada!la!anamnesis!y!la!exploracin!del!
paciente!y!no!antes,!y!de!forma!individualizada,!debiendo!huir!de!las!analticas!en!serie!y!los!completos.!
182
!
Es!bueno!recoger!los!datos!de!una!forma!ordenada:!
Laboratorio:!hemograma,!VSG,!coagulacin,!bioqumica.!Gasometra,!sistemtico!de!orina.!
ECG.!
Rx:!Placa!de!trax!y!abdomen,!ecografa,!TAC,!arteriografa,!RMN,!etc.!
Microbiologa:!Gram,!Ziehl,!cultivos,!puncin!lumbar,!paracentesis,!toracocentesis!etc.!
Otros:!endoscopia!oral,!ecocardiograma,!etc.!
COMENTARIOS!Y!EVOLUCIN!EN!URGENCIAS:!
Durante!la!estancia!del!enfermo!en!el!Servicio!de!Urgencias!o!en!el!rea!de!Observacin!se!dejarn!
reflejados!todos!los!cambios!en!su!sintomatologa,!exploracin!y!evolucin!en!general,!as!como!nuevas!
pruebas!complementarias,!interconsultas,!tratamientos!y!sus!consecuencias.!
JUICIO!DIAGNSTICO!O!LISTA!DE!DIAGNSTICOS:!
SIEMPRE!LEGIBLES!EVITANDO!SIGLAS,!HACIENDO!EL!ESFUERZO!DE!ESCRIBIR!PALABRAS!Y!FRASES!COMPLETAS!
Y!EL!DIAGNSTICO!DIFERENCIAL!SI!PROCEDE.!
PLAN!Y!TRATAMIENTO!A!SEGUIR:!Ingreso!(en!Planta!o!UVI),!en!el!PAC!si!pasa!al!Hospital!o!al!domicilio.!O!alta!
a!consultas,!otro!hospital,!domicilio!(en!el!Hospital).!Ordenes!de!tratamiento!y!normas.!
DATOS!DEL!MDICO!Y!FIRMA:!nombre!y!apellidos,!nmero!de!colegiado,!fecha,!lugar!y!firma!
FECHA!Y!HORA!DE!SALIDA!DE!URGENCIAS!Y!DESTINO.!
NO!OLVIDAR:!
La! H% clnica% es% un% documento% mdicoclegal% (slo! servir! de! referencia! lo! que! escribis! y! cmo! lo!
escribis,!nunca!lo!que!no!quede!reflejado).!
Evitar!poner!abreviaturas!o!iniciales.!
Siempre%que%puedas%recoge%los%datos%cronolgicamente.%
Haz!la!H!en!el!momento!de!obtenerla!(despus!fallos!de!memoria).!
Intenta!(dentro!de!lo!posible)!preservar%la%intimidad%y%confidencialidad!con!el!enfermo!y!la!familia!al!
informarla.!Una!buena!relacin!personal!desde!el!principio!y!la!informacin!peridica!puede!evitar!
descontentos!y!problemas!posteriores.!
Insistir!en!la!importancia!de!la!relacin!personal!e!ntima!entre!el!mdico!y!el!enfermo,!ya!que!las!ms!de!las!
veces,!tanto!el!diagnstico!como!el!tratamiento!dependen!directamente!de!ella.!*$Para$ms$informacin$
consultar$el$manual$de$protocolos$y$actuacin$en$urgencias.$cuarta$edicin$2014.$
183
!
8. SERVICIO!DE!URGENCIAS,!CONCEPTOS,!ORGANIZACIN!Y!TRIAJE!
Breve!introduccin:!
Un!paciente!espaol!visita!los!servicios!de!urgencias!visita!ms!de!10!veces!al!ao!que!un!europeo.!Eso!no!
quiere!decir!que!estemos!ms!enfermos!sino!que!por!una!parte!somos!una!sociedad!medicalizada!(el!pas!
que! ms! ansiolticos! consume).! Han! actuado! factores! migratorios! y! la! crisis! econmica! y! una! organizacin!
sanitaria!no!acorde!a!lo!que!se!va!a!demandar!(sociedad!anciana,!pluripatologica!y!plurimedicada!y!se!est!
rompiendo! el! sistema! familiar).! El! incremento! en! la! utilizacin! de! los! servicios! de! urgencia! hospitalarios! y!
extrahospitalarios! obecede! a! los! cambios! demogrficos! y! epidemiolgicos:! aumento! poblacional! por! su!
envejecimiento,! cambios! en! los! patrones! de! morbiSmortalidad,! movimientos! migratorios! y! a! factores!
asociados!a!la!conducta!de!utilizacin!de!dichos!servicios.!La!necesidad!percibida!de!atencin!inmediata!y!de!
calidad,! la! dificultad! de! acceso! a! otros! recursos! del! SNS,! la! falta! de! cobertura! de! atencin! y! de! educacin!
sanitaria!as!como!el!irregular!desarrollo!de!la!atencin!primaria!o!el!uso!de!los!mismos!para!evitar!las!listas!
de!espera,!han!contribuido!en!gran!modo!a!ello.%
En!este!contexto!la!masificacin!est!servida!con!la!consiguiente!prdida!de!calidad!asistencial,!la!demora!de!
atencin! a! la! urgencia! verdadera! y! la! insatisfaccin! de! los! profesionales,! lo! que! conlleva! riesgo! intrnseco!
para! el! paciente,! un! mayor! gasto! sanitario! y! repercusin! importante! sobre! el! sistema! sanitario! (hospital! y!
aps).!Se!estn!!sobredimensionando!los!servicios!de!urgencias.!
Todo!ello!ha!provocado!la!transformacin!profunda!de!los!servicios!de!urgencia!con!el!fin!de!organizar.!
La%asistencia%de%forma%ms%efectiva%y%eficiente.%El%triaje,%las%reas%de%visita%rpida,%los%hospitales%de%da,%las%
consultas%de%revisin,%las%reas%de%observacin,%de%corta%estancia,%etc,%son%un%ejemplo%de%ello.12%
CONCEPTOS%(EXAMEN)%
URGENCIA!
Situacin! clnica! con! capacidad! para! generar! deterioro! o! peligro! para! la! salud! o! la! vida! del! paciente! y! que!
requiere!atencin!mdica!inmediata.!Engloba:!aspectos!objetivos!(agudeza!y!gravedad),!aspectos!subjetivos!
(conciencia! de! una! necesidad! inminente! de! atencin),! que! genera! en! el! usuario! la! expectativa! de! rpida!
atencin!y!resolucin!(la!variable!tiempo!es!muy!importante)!como!en:!
Situaciones!sin!riesgo!vital!inmediato!pero!que!pueden!llegar!a!presentarlo!en!un!breve!perodo!de!
tiempo!si!no!se!diagnostican!y!tratan!de!forma!precoz.!
Situaciones! sin! riesgo! vital! donde! es! importante! un! diagnstico! precoz! desde! el! punto! de! vista!
epidemiolgico:!evitar!diseminacin.!
Situaciones!en!las!que!la!asistencia!mdica!se!limita!a!solventar!problemas!sociales!o!deficiencias!de!
los!niveles!asistenciales!previos.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
12
!DIJO%QUE%A%LO%MEJOR%PREGUNTABAN%SOBRE%EL%TRIAJE!
184
!
LA!EMERGENCIA!
Se!define!como!aquella!situacin!con!riesgo!vital!inminente!que!obliga!a!poner!en!marcha!unos!recursos!y!
medios!especiales!y!exigen!un!tratamiento!inmediato!para!salvar!la!vida!del!enfermo!y!en!algunos!casos!un!
diagnstico!etiolgico!con!la!mayor!premura!posible.!
9. ORGANIZACIN!Y!ESTRUCTURA!DEL!SERVICIO!DE!URGENCIAS!
LA!ATENCIN!MDICA!DE!URGENCIAS!COMPRENDE:!(lo$pas$por$alto)!
La!evaluacin!inicial!o!inmediata!de!los!pacientes!para!determinar!los!riesgos!para!su!salud!y!su!vida,!
y!si!es!necesario!priorizar!la!asistencia.!
Realizacin! de! procedimientos! diagnsticos,! teraputicos! mdicoSquirrgicos! para! atender! cada!
situacin!de!urgencia.!
La!monitorizacin,!observacin!y!reevaluacin!de!los!pacientes!si!su!situacin!lo!requiere.!
La!informacin!y!asesoramiento!a!los!pacientes!y!a!sus!acompaantes,!en!su!caso,!sobre!la!atencin!
prestada!y!medidas!
El!transporte!sanitario!asistido!o!no!asistido!segn!situacin.!
Procedimiento!de!alta!o!al!ingreso!hospitalario.!
Por! tanto! solucionar! el! problema! y! tomar! decisiones! rpidas! con! actitud! eminentemente!
teraputica.!
Atender!en!su!caso!la!Declaracin!obligatoria!de!enfermedades:!sospecha!de!violencia,!accidentes,!
agresiones,!violencia!de!gnero!o!malos!tratos!en!menores,!ancianos!y!personas!con!discapacidad.!
Por!todo!ello!el!Servicio!de!urgencias!debe!contar!con!profesionales!especializados:!Un!Coordinador,!
Facultativos! especialistas,! Personal! de! Enfermera,! Auxiliares! de! Enfermera,! Celadores,! Tcnicos! y!
Personal!Administrativo.!
ESTRUCTURA!DEL!SUH!(DEBE!CONTAR!CON)!
Instalaciones! generales! adecuadas! rea!de!consultas.!

para! el! desarrollo! de! su! actividad,! Consulta!rpida.!
dotadas! de! un! equipamiento! mnimo! Sala!de!sillones.!
que! garantice! una! adecuada! atencin! Sala!de!yesos.!
urgente!y!de!un!adecuado!Servicio!de! Sala!de!curas!y!Ciruga!Menor.!
Mantenimiento!General.! Sala!de!sucio.!
AccesoSEntrada:! claramente! Salas!de!aislamiento.!
sealizado!y!amplio! Sala!de!espera!de!pacientes.!
Recepcin.! Otros.!
Admisin.! Servicio! de! Laboratorio! y! de!
Sala!de!crticos/Emergencias.! Radiodiagnstico!de!24!horas.!
rea!de!observacin!de!pacientes.!
%
%
%
185
!
TRIAJE%(IMP)%
!
Triaje!estructurado:!A!partir!de!escalas!vlidas,!tiles,!relevantes!y!reproducibles.!5!sistemas!existentes:!!
1. ATS!(Australian$Triage$Scale).! 3. MTS! (Manchester$ Triage$ Scale)!
2. CTAS!(Canadian$Triage$and$Acuity$ utilizado!en!el!CHUS.!
Scale).! 4. ESI!(Emergency$Severity$Index).!
5. MAT!(Model$Andorr$de$Triatge).!
Triaje! avanzado:! Triaje! estructurado! con! protocolos! especficos! elaborados! para! Enfermera,! realizando!
antes!de!la!visita!convencional,!pruebas!complementarias!e!incluso!acciones!teraputicas.!
Triaje!multidisciplinar:!Incluye!a!un!Mdico!y!a!una!Enfermera!y!personal!administrativo!y!auxiliar!sanitario.!
Con!valoracin!inicial!por!el!Mdico!con!pruebas!bsicas!antes!de!que!el!paciente!entre!en!la!consulta.!
OBJETIVOS!DE!UN!SISTEMA!DE!TRIAJE!DE!URGENCIAS.EMERG!!
Identificar!rpidamente!a!los!pacientes!con!enfermedad!que!pone!en!peligro!su!vida.!
Determinar!el!rea!de!tratamiento!ms!adecuado!para!los!pacientes!que!acuden!a!los!Servicios!de!
Urgencias!o!al!Hospital.!
Disminuir!la!congestin!de!las!reas!de!tratamiento!de!los!servicios!de!urgencias.!
Permitir!la!evaluacin!continua!de!los!pacientes.!
Permitir! la! informacin! fluida! de! los! pacientes! y! familiares! sobre! los! tratamientos! a! realizar! y! los!
tiempos!de!espera.!
Proporcionar!informacin!para!conocer!y!comparar!la!casustica.!
Crear!un!lenguaje!comn!para!todos!los!profesionales!de!Urgencias!
LA!SEMES!(Sociedad!Espaola!de!Medicina!de!Urgencias!y!Emergencias)!public!(2004)!el!SISTEMA!ESPAOL!
DE!TRIAJE!(SET),!adoptado!del!MAT,!el!cual!reconoce!5!NIVELES!DE!PRIORIZACIN:!
1. NIVEL!I!(RESUCITACIN):!se!reserva!para!situaciones!de!riesgo!vital!(PCR,!coma).!
2. NIVEL! II! (EMERGENCIA):! Incluye! situaciones! de! emergencia! o! muy! urgentes,! DE! RIESGO! VITAL!
PREVISIBLE,!cuya!resolucin!depende!radicalmente!del!tiempo.!IAM,!fractura!de!fmur,!agresiones!
intrafamiliares.!Tiempo!mximo!para!ser!valorado!por!un!mdico!es!de!2!minutos.!
3. NIVEL! III! (URGENCIA)! Destinado! a! situaciones! de! urgencia! de! potencial! riesgo! vital! (fractura! de!
cbito,!y!radio,!fiebre!alta,!etc).!El!mdico!debe!atender!al!paciente!en!menos!de!45!minutos.!
4. NIVEL!IV!(Menos!urgente).!Engloba!situaciones!de!menor!urgencia,!que!pueden!ser!complejas,!pero!
sin!riesgo!potencial!vital,!en!las!que!la!visita!mdica!puede!demorarse!hasta!2!horas!(traumatismos!
menores,!dolor!ligero).!
5. NIVEL! V! (No! urgente).! Situaciones! no! urgentes! que! permiten! una! demora! en! la! atencin! o! que!
pueden! ser! programadas,! sin! riesgo! para! el! paciente,! como! puede! ser! un! catarro! de! vas!
respiratorias!altas!o!incluso!la!demanda!de!un!trmite!administrativo.!
Los!servicios!de!urgencia!tienen!un!sistema!magnfico!para!aplicar!el!principio!biotico!de!justicia!que!es!el!
triaje.!
186
!
ESTRUCTURA!DE!LA!URGENCIASEMERGENCIA!EXTRAHOSPITAL!
La! asistencia! de! la! URGENCIA/EMERGENCIA! EN! EL! MBITO! EXTRAHOSPITALARIO! SE! ESTRUCTURA!
ALRREDEDOR!DEL!TRAMO!HORARIO!DE!COBERTURA!ASISTENCIAL:!
1. De!8.00!am!a!15.00!pm!para!los!cupos!asistenciales!de!turno!matinal,!y!de!14.00!pm!a!21.00!
pm! por! parte! de! los! cupos! de! turno! de! tarde,! en! los! diversos! dispositivos! asistenciales! de! la!
aps,!de!lunes!a!viernes,!y!los!sbados!de!forma!centralizada!y!descentralizada!de!8.00!am!a!15.00!
pm!incluyendo!la!atencin!peditrica.!
2. De!21.00!pm!a!8.00!am!de!lunes!a!viernes!corresponde!a!los!pacs.!
3. De! 15.00! pm! de! los! sbados! a! 8.00! am! de! los! lunes,! y! festivos! las! 24! horas,! le! corresponde! la!
cobertura!asistencial!a!los!diversos!pacs.!incluyendo!la!gran!mayora!la!atencin!peditrica.!
4. La! dotacin! estructural! de! los! mismos! es! diversa,! desde! los! de! ! gran! cobertura! asistencial!
(Santiago!de!Compostela),!con!dotacin!de!laboratorio!y!de!radiodiagnstico!de!24!horas,!en!los!
perifricos!con!dotacin!bsica!de!su!propia!estructura!ambulatoria!o/y!de!centro!de!salud!
Estructura!del!PAC!de!amplia!cobertura!poblacional!
1. admisin.! 6. rea!de!radiodiagnstico.!
2. sala!de!espera!de!pacientes!y! 7. rea!de!ciruga!de!consultorio!y!curas.!
familiares.! 8. consultas!de!enfermera.!
3. consultas!generales.! 9. rea!de!servicios!generales.!
4. rea!de!emergencias.! 10. sala!general.!
5. rea!de!observacin.! 11. Almacn!
ALGORITMOS!DE!ATENCIN!
AMBULATORIO/CENTRO!DE!SALUD:!
Consulta! programada! o! urgente! presencial,! domiciliaria! o! vial! mediante! solicitud! directa! o!

familiares/acompaantes/instituciones! u! organismos! pblicos! o! a! travs! de! la! central! 061! de!
pacientes!propios!o!ajenos!al!cupo!(guardia!presencial)!en!su!tramo!horario.!
En!caso!de!emergencia!con!riesgo!vital!el!061!activa!directamente!a!la!ambulancia!medicalizada!o/y!
aeronave!061.!
ALGORITMO!DE!ATENCIN!EN!EL!PAC!DE!AMPLIA!COBERTURA!
ATENCIN!PRESENCIAL!EN!EL!PAC:!
A!demanda!>!admisin!psx!(realiza!pseudotriaje)!y!!a!travs!del!coordinadorSjefe!de!guardia!
establece!priorizacin.!
A!demanda!por!orden!de!llegada!distribucin!rotatoria!en!casillero!para!cada!uno!de!los!facultativos!
de!guardia.!
A!demanda!para!pacientes!que!aporta!la!ambulancia!061!directamente!a!requerimiento!por!central!
061.!
187
!
ATENCIN!EN!PACS!PERIFRICOS!
Peditrica!y!de!adultos,!segn!demanda!y!preevaluacin!gravedad!directamente!por!parte!del!
mdico!y!del!ATS/DUE/PSX.!
ATENCIN!A!LA!DEMANDA!DOMICILIARIA!Y!VIAL!
Del!mdico!y!del!ATS/DUE!in!situ!mediante!taxi!o!ambulancia!si!se!prevee!derivacin!hospitalaria!o!
una!vez!valorado!el!paciente!instruir!traslado!con!ambulancia!desde!el!domicilio!al!hospital.!
La!respuesta!temporal!segn!nivel!de!gravedad.!
RESPUESTA!ASISTENCIAL!
1. ALTA!DOMICILIARIA!Y!CONTROL!POR!SU!MDICO!APS.!
2. DERIVACIN!AL!SERVICIO!DE!URGENCIAS!HOSPITALARIO!(ACOMPAADO!O!NO!DE!PERSONAL!
PSX,!MDICOSATS/DUE).!O!CON!FAMILIARESSACOMPAANTES!O/Y!PERSONAL!DE!SEGURIDAD.!
3. ESTANCIA!EN!OBSERVACIN!Y!ALTA!O!DERIVACIN!HOSPITALARIA.!
4. ESPERA!EN!SALA!GENERAL!DE!PACIENTES!A!LA!ESPERA!DE!PRUBAS!COMPLEMENTARIAS.!
!
!
9. CENTRO!DE!COORDINACIN!DE!URGENCIAS!
De!la!Fundacin!061!ya!se!ha!analizado!su!estructura!y!funciones!en!la!primera!sesin!docente!de!2.03.2015!
10. EL!MDICO!INTERNO!Y!RESIDENTE!EN!URGENCIAS!
Los!derechos!y!obligaciones!del!MIR!as!como!los!aspectos!del!trabajo!de!un!MIR!en!el!hospital,!se!recogen!
en! el! RD! 1146/2006! del! 6! de! octubre! en! el! que! se! regula! la! relacin! laboral! especial! de! residencia! para! la!
formacin!de!Especialistas!en!Ciencias!de!la!Salud,!en!el!que!se!establece!que!entre!el!final!de!una!jornada!y!
El! comienzo! de! la! siguiente! deber! mediar,! como! mnimo,! un! perodo! de! descanso! continuo! de! 12! horas.!
Tambin!limita!el!nmero!de!guardias!a!un!mnimo!de!7!al!mes.!Tiene!un!contrato!laboral!tpico!ajeno!a!las!
relaciones! estatutarias.! Es! un! contrato! de! formacin,! el! juez! lo! tratar! de! forma! distinta! al! Mdico! ya!
especializado.! Es! un! contrato! temporal,! condicionado! en! su! renovacin! a! la! evaluacin! positiva! de! la!
Comisin!de!Docencia.!Los!MIR!se!someten!a!los!servicios!mnimos!como!cualquier!otro!trabajador!(no!se!le!
puede!obligar!a!ser!el!soporte!asistencial!urgente)!cuando!se!declara!una!huelga.!
PAPEL!DE!LA!COMISIN!DE!DOCENCIA!
rgano! al! que! corresponde! organizar! la! formacin,! supervisar! su! aplicacin! prctica! y! velar! por! el!
cumplimiento!de!los!programas!formativos,!incluyendo!lo!referente!a!la!realizacin!de!las! guardias!por!los!
residentes.!Tambin!elabora!protocolos!escritos!de!actuacin!para!graduar!la!supervisin!de!las!actividades!
llevadas! a! cabo! con! referencia! especial! al! rea! de! urgencias,! elevndose! a! los! rganos! de! direccin! den!
Centro!y!revisados!peridicamente.!
188
!
PAPEL!DE!LOS!MDICOS!DE!URGENCIAS!
ADJUNTO! Papel! de! consultor,! asesor,! regulador! de! la! atencin,! estableciendo! prioridad! asistencial! al!
paciente! crtico.! Atiende! directamente! las! emergencias,! autoriza! el! paso! a! observacin,! el! ingreso! o! el!
traslado!a!otro!hospital!as!como!el!alta.!Supervisa!a!los!MIR,!estando!al!corriente!de!las!decisiones!que!stos!
tomen.! Respecto! a! los! MIR! de! primer! ao! visarn! por! escrito! las! altas,! ingresos! y! dems! documentos! de!
actividad!asistencial!concarcter!presencial!del!MIR.!Con!los!residentes!mayores!el!adjunto!decidir!el!grado!
de!supervisin!o!delegacin!de!cada!uno,!segn!ao!de!residencia,!indicaciones!del!tutor,!experiencia!previa,!
etc.!
NIVELES!DE!RESPONSABILIDAD!
1. Nivel!I:!responsabilidad!mxima!con!supervisin!a!demanda.!Propia!de!residentes!de!4!y!5!ao.!
2. Nivel!II:!responsabilidad!media!con!supervisin!directa.!El!MIR!tiene!suficiente!conocimiento!pero!no!
alcanza! la! suficiente! experiencia! para! realizar! determinada! actividad! asistencial! de! forma!
independiente.!
3. Nivel! III:! responsabilidad! mnima,! observacin! y! asistencia! del! facultativo! de! urgencias! y! otro!
personal!sanitario!por!parte!del!MIR!de!primer!ao!(inicio!formativo).!
MDICO! TUTOR! DE! RESIDENTES! Y! COORDINADOR! Es! el! profesional! especialista! que! planifica! y! colabora!
activamente! en! el! aprendizaje! de! los! conocimientos,! habilidades! y! actitudes! del! residente! garantizando! el!
cumplimiento!del!programa!formativo,!con!las!siguientes!funciones:!
1. Supervisin!directa!o!indirecta!del!MIR!con!intensidad!decreciente!a!lo!largo!de!la!residencia,!
aumentando!la!responsabilidad!del!MIR!progresivamente.!
2. Organizacin!y!gestin!de!las!actividades!correspondientes!a!la!formacin!para!especialistas,!
el!control!del!cumplimiento!de!los!objetivos!de!los!programas!y!supervisin!de!la!aplicacin!
prctica!de!la!formacin!y!programacin!anual.!
3. Organizar! perodos! de! rotaciones! integrando! asistencia! y! docencia! en! el! Servicio! de!
Urgencias!
4. Propuesta!de!Planes!individuales!para!cada!especialista!y!supervisin!de!los!mismos.!
PAPEL!DEL!RESIDENTE!EN!EL!SERVICIO!DE!URGENCIAS!
Definicin!legal!del!MIR:!Realiza!la!prctica!profesional!programada!y!supervisada!con!la!adquisicin!
progresiva!de!conocimientos!y!responsabilidad;!siendo!la!responsabilidad!de!un!MIR!de!ltimo!ao!casi!
equiparable!a!la!de!un!Mdico!Especialista.!
Principios!generales:!
Doble!vertiente!docente!y!laboral.!
Derecho!y!deber!de!conocer!y!desarrollar!su!programa!formativo.!
Dedicacin!exclusiva!y!a!tiempo!completo!de!su!actividad!mdica.!
Aceptacin!de!los!mecanismos!de!evaluacin!de!la!Comisin!de!Docencia!y!la!Nacional!de!Medicina!
Familiar!y!Comunitaria!
189
!
Objetivos:!
Docentes:!adquirir!agilidad!y!soltura!en!el!manejo!de!pacientes!con!patologa!aguda,!aumentar!la!
destreza!y!fluidez!en!la!elaboracin!de!juicios!clnicos,!alcanzar!la!necesaria!seguridad!e!incrementar!
su!nivel!de!responsabilidad!en!las!decisiones!teraputicas!y!modalidades!de!tratamiento.!
Adquisicin!de!conocimientos!y!habilidades!para!la!prestacin!asistencial!correcta,!realizar!funciones!
de!promocin!y!de!prevencin!de!la!salud.!
No!se!trata!del!escenario!idneo!para!el!aprendizaje!y!discusin!nosolgica.!
La!labor!clnica!diaria,!las!sesiones,!seminarios,!las!guardias!y!el!estudio!individual!deben!cubrir!esas!
facetas!de!la!formacin.!
La!implicacin!progresiva!del!MIR!en!las!guardias!es!clave.!
Funciones:!
Residente! de! primer! ao:! realizar! la! historia! clnica! y! la! exploracin! del! paciente,! haciendo! una!
valoracin!inicial!del!mismo.!Elaborar!un!primer!diagnstico!diferencial!y!emitir!un!juicio!clnico!de!
presuncin.! En! las! primeras! guardias! no! solicitar! pruebas! complementarias! ni! indicar! ningn!
tratamiento!sin!consultar!a!su!adjunto.!Informar!al!enfermo!y!los!familiares!peridicamente.!Ser!
breve,!indicando!la!primera!valoracin!con!sospecha!diagnstica!y!plan!de!actuacin,!transmitiendo!
una! primera! impresin! y! comentando! lo! que! se! va! a! hacer! y! el! tiempo! aproximado! de! estancia.!
Rellener!los!protocolos!de!urgencias.!Informar!a!los!compaeros!que!entren!en!el!turno!siguiente!
de!la!situacin!clnica!de!los!pacientes!que!continen!en!observacin!o!Pase!de!guardia.!
Residente! de! 2! y! tercer! ao:! Se! encargar! de! la! supervisin! compartida! con! los! adjuntos! y!
residentes!menores,!asumiendo!todas!sus!funciones.!Estarn!capacitados!para!valorar!y!clasificar!los!
pacientes!que!lleguen!a!Urgencias!(triaje).Tienen!capacidad!para!decidir,!consensuadamente,!con!
el! adjunto! sobre! el! destino! del! paciente! y! sobre! la! necesidad! de! valoracin! del! enfermo! por! otro!
especialista.!
Residente!de!4!ao:!Deberan!llevar!el!control!y!responsabilidad!de!la!urgencia!bajo!la!supervisin!
del!adjunto!al!que!ayudarn!en!las!funciones!de!reanimacin!y!de!enfermos!crticos.!Acompaaran!y!
asesorarn!a!los!residentes!de!2!y!3!ao.!Colaboran!con!los!residentes!de!2!y!3!ao!e!todas!sus!
funciones.! Sern! consultores! de! los! otros! residentes,! sin! menoscabo! de! poder! consultar! con! su!
adjunto! de! guardia! lo! que! crean! oportuno.En! situaciones! especiales,! con! enfermos! conflictivos! y!
cuando! exista! algn! problema! con! implicaciones! legales! o! partes! al! Juzgado,! lo! pondr! en!
conocimiento!del!adjunto,!coordinador!o!jefe!de!la!guardia.!
RESPONSABILIDADES!No!eximente,!en!Urgencias!acta!como!Mdico!General,!teniendo!en!cuenta!el!grado!
de!responsabilidad!segn!el!ao!de!residencia.!Tambin%responsabilidad%jurdica.!
RECORDATORIO!PARA!EL!FUTURO!MIR:!
Se!aprende!mientras!se!trabaja.!
El!MIR!1!debe!estar!supervisado!en!todo!momento.!
Adquisicin!progresiva!de!habilidades,!conocimientos!y!responsabilidad!con!tutorizacin!
menguante.!
Siempre!que!exista!cualquier!duda!en!el!manejo!del!paciente!pedir!ayuda,!sea!la!hora!que!sea.!
!
190
!
11. Aspectos!bsicos!de!seguridad!del!paciente!en!el!servicio!de!urgencias!(no!se!dio)!
12. Pacientes!crticos.!Soporte!vital.!Actuacin!en!urgencias!(englobado!en!el!siguiente)!
!
13. SOPORTE!VITAL!ACTUACIN!EN!URGENCIAS!
La!parada!cardiorespiratoria!es!un!problema!de!gran!relevancia.!!
Frecuencia:! En! Espaa! se! producen! entre! 24.000! y! 50.000! casos! al! ao! de! PCR! extraShospitalarias! y! unos!
18.000!casos!de!PCR!hospitalarias,!de!stas!,!slo!el!50%!ocurren!en!las!Unidades!de!Cuidados!Crticos.!
Un! 60%! de! las! PCR! del! adulto! en! el! mbito! extraShospitalario! son! de! origen! cardiolgico! (enfermedad!
coronaria).!
Mecanismo:!FIBRILACIN!VENTRICULAR,!CAUSA!POTENCIALMENTE!REVERSIBLE!MEDIANTE!DESFIBRILACIN.!
EFICACIA:!alcanza!el!90!%!en!el!primer!minuto!
Disminuyendo!entre!un!10S12%!con!cada!minuto!de!retraso.!
NUEVAS!RECOMENDACIONES!GUAS!RCP!2010!(ERC)!(European$Resuscitation$Council).!
REALIZACIN$ DE$ COMPRESIONES$ TORCICAS$ DE$ ALTA$ CALIDAD,$ DE$ LA$ FORMA$ MS$ PRECOZ$ POSIBLE,$
MINIMIZANDO$EL$NMERO$DE$INTERRUPCIONES,$COMO$ELEMENTO$MS$IMPORTANTE$EN$LA$RCP.!
PCR:!Situacin!clnica!con!interrupcin!brusca,!inesperada,!y!potencialmente!reversible!de!la!circulacin!y!de!
la! respiracin! espontneas.! De! no! revertir! en! los! primeros! minutos,! desemboca! en! la! MUERTE! BIOLGICA!
por!hipoxia!tisular.!En!los!adultos,!la!etiologa!ms!frecuente!es!cardiolgica!y!en!los!nios!respiratoria.!
RCP:!Conjunto!de!maniobras!que!sustituyen!la!respiracin!y!la!circulacin!espontneas!para!intentar!revertir!
la!PCR,!mediante!maniobras!de:!
COMPRESIONES! TORCICAS! DE! ALTA! CALIDAD! Y! RESPIRACIONES! DE! RESCATE! (30! COMPRESIONES!
ALTERNANDO!CON!2!RESPIRACIONES).!
RCP!BSICA:!Se!REALIZA!SIN!MATERIAL,!excepto!dispositivos!de!barrera.!
RCP!INSTRUMENTAL:!se!realiza!con!material!de!soporte!de!la!va!area!no!invasivo.!
RCP!AVANZADA:!se!realiza!por!personal!especializado!y!agrupa!un!conjunto!de!tcnicas!destinadas!a!
proporcionar! un! tratamiento! definitivo! a! las! situaciones! de! PCR,! optimizando! la! sustitucin! de! las!
funciones!respiratoria!y!circulatoria!hasta!su!recuperacin!
SOPORTE!VITAL:!secuencia!ordenada!de!acciones!a!realizar!en!una!situacin!inminente!o!efectiva!de!
parada!cardaca,!a!fin!de!evitarla!si!an!no!se!ha!producido!o!de!tratarla!si!se!ha!producido.!
191
!
CADENA%DE%SUPERVIVENCIA%(EXAMEN):%
LLAMADA!AL!SISTEMA!(061S112)!>!RCP!BSICA!>!DESFIBRILACIN!>!RCP!AVANZADA!
1. Reconocimiento!precoz!dela!PCR!y!pedir!ayuda!(061S112).!
2. RCP!PRECOZ:!30!x!2.!
3. DESFIBRILACIN!PRECOZ!CON!DESA!(Si!fuese!necesaria).!
4. CUIDADOS!POSTRESUCITACIN!(su!calidad!influye!en!el!pronstico!final!del!paciente).!
SECUENCIA!DE!ACTUACIN!EN!EL!SOPORTE!VITAL!(SABER)!
1. Garantice! la! seguridad! del! personal:! asegurar! medio! seguro,! calzar! guantes! inmediatamente,!
proteccin!ocular!y!mascarilla!(si!fuera!posible).!Riesgo!de!infeccin!ms!bajo!que!el!percibido.!
2. COMPROBAR!EL!NIVEL!DE!CONCIENCIA!DEL!PACIENTE:!estmulos!intensos.!
A. SI! RESPONDE:! valoracin! mdica! urgente,! ! llamar! pidiendo! ayuda,! mientras! se! espera!
ayuda! evaluar! al! paciente:! ABCDE:! Area! va,! respiracin,! circulacin,! discapacidad! y!
exposicin!ADMINISTRAR!OXGENO:!pulsioxmetro!y!guiar!la!oxigenoter!MONITORIZAR!Y!
REGISTRAR!SIGNOS!VITALES:!ECG+PA.!SI!FUERA!POSIBLE!LOGRAR!ACCESO!VENOSO!
B. SI!NO!RESPONDE:!ABRIR!LA!VA!AREA!
i. Colocar!a!la!vctima!en!decbito!supino.!
ii. Abrir!la!va!area!con!la!maniobra!frenteSmentn!
iii. En!el!politraumatizado!en!combinacin!con!estabilizacin!axial.!
iv. Si! persiste! obstruccin! va! area! >! extensin! progresiva! de! la! cabeza! en! pocos!
grados!hasta!apertura!va.!
3. COMPROBAR!LA!VENTILACIN:!VER,!OIR!Y!SENTIR!SI!RESPIRA.!
A. Si! respira! >! posicin! lateral! de! seguridad,! reconocer! gasping$boqueadas! como! signo!
de!parada!y!no!de!respiracin!eficaz.!
B. Si!no!respira!>!comprobar!la!circulacin!
4. COMPROBAR!LA!CIRCULACIN:!PALPAR!PULSO!CENTRAL!(carotideo)!
A. SI!EXISTE!PULSO!>!PARADA!RESPIRATORIA!
i. Ventilar!y!comprobar!si!tiene!pulso!cada!10!respiraciones!(cada!min!aprox).!
ii. Si! existe! cualquier! duda! sobre! la! presencia! de! pulso! >! iniciar! compresiones!
torcicas!inmediatamente!hasta!que!llegue!ayuda!experimentada.!
iii. Todos!los!pacientes!en!parada!respiratoria!evolucionan!hacia!parada!cardaca!si!
no!se!trata.!
B. SI!NO!EXISTE!PULSO:!PARADA!CARDIORESPIRATORIA,!INICIAR:!
5. MANIOBRAS!DE!RCP:!
Compresiones!torcicas!a!100!por!minuto!intercalando!2!ventilaciones!cada!30!compresiones:!30!X!2!
Solicite! o! enve! por! ayuda! si! est! acompaado.! Si! est! solo! >! dejar! al! paciente! y! buscar! ayuda! y!
equipamiento.! Posicin! correcta! de! las! manos:! en! el! centro! del! pecho! en! la! mitad! inferior! del! esternn.!
Asegurar! compresiones! de! alta! calidad:! profundidad! de! 5! a! 6! cm! y! frecuencia! de! 100! a! 120!
compresiones/minuto! permitiendo! que! se! expanda! el! trax! completamente! tras! cada! compresin.! Es!
fundamental:! minimizar! la! interrupcin! de! las! compresiones! torcicas.! Si! existe! ms! de! un! reanimador! se!
deben!cambiar!cada!2!minutos!aproximadamente!para!asegurar!compresiones!torcicas!de!calidad.!
192
!
PARA!LA!VENTILACIN:!
Colocacin!de!la!cnula!orotraqueal!(guedel)!de!longitud!similar!a!la!distancia!entre!el!ngulo!de!la!
mandbula!y!los!incisivos.!
La!intubacin!orotraqueal!slo!debera!realizarla!personal!entrenado!y!competente!con!la!tcnica.!
!
6. COLOCAR!EL!DESA!EN!CUANTO!SE!DISPONGA!DE!L:!
Colocar!las!palas!o!parches!adhesivos!bajo!la!clavcula!derecha!y!en!el!costado!izquierdo!en!la!posicin!v6!en!
la!lnea!medioSaxilar.!EN!FUNCIN!DEL!RITMO!HALLADO:!
RITMOS!DESFIBRILABLES:!FIBRILACIN!VENTRICULAR/TAQUICARDIA!VENTRICULAR!SIN!PULSO.!
RITMOS!NO!DESFIBRILABLES:!ASISTOLIA/DISOCIACIN!ELECTROMECNICA!(DEM)!
!
7. CANALIZACIN!DE!VAS!DE!ACCESO!
8. FRMACOS.!
9. DURANTE!LA!REANIMACIN!ES!FUNDAMENTAL!PLANTEARSE!LAS!CAUSAS!POTENCIALES.!
10. CUIDADOS!POSTRESUCITACIN.!
A. VA!AREA!Y!VENTILACIN.!
B. Corazn!y!sistema!cardiovascular.!
C. Optimizacin!de!la!recuperacin!neurolgica.!
D. Valoracin!adicional.!
INDICACIONES%DE%RCP%(EXAMEN)%
INICIAR%SIEMPRE%RCP%ANTE%UN%PACIENTE%EN%PCR%EXCEPTO%EN%LOS%SIGUIENTES%CASOS:%
Paciente%con%signos%de%muerte%biolgica%(livideces,%etc).%
Si% es% consecuencia% de% la% evolucin% de% una% enfermedad% irreversible% con% mal% pronstico% a% corto%
plazo%o%si%el%paciente%ha%expresado%su%voluntad%de%no%ser%reanimado.%
Si%el%paciente%lleva%ms%de%10%minutos%en%PCR%sin%que%se%hayan%iniciado%maniobras%de%RCP%(SVB),%
salvo% en% situaciones% de% menor% riesgo% de% dao% cerebral% ante% la% hipoxia% prolongada% como% en% la%
intoxicacin%por%barbitricos%o%la%hipotermia.%
En% el% caso% de% que% existan% vctimas% mltiples,% no% se% realizar% RCP% a% un% paciente% si% existe% otro%
paciente%en%situacin%crtica%con%mayor%posibilidad%de%supervivencia.%
Si%el%inicio%de%las%maniobras%de%RCP%supone%un%riesgo%vital%para%el%reanimador.%
SUSPENSIN!DE!LA!RCP:!
Si!mientras!se!realiza!la!RCP!se!informa!de!que!la!PCR!fue!consecuencia!de!la!evolucin!final!de!
una!enfermedad!incurable.!
Si! se! nos! informa! de! que! el! paciente! lleva! ms! de! 10! minutos! en! PCR! antes! de! comenzar! las!
maniobras!de!RCP.!
Si!el!intervalo!entre!el!inicio!de!RCP!bsica!y!avanzada!es!mayor!de!30!minutos.!
Si!presenta!asistolia!refractaria!durante!ms!de!20!minutos!sin!latido!cardaco!eficaz.!
Si!se!recupera!la!ventilacin!y!la!circulacin!espontneamente.!
Si!solo!existe!un!reanimador!y!ste!queda!exhausto.!
193
!
CASO!CLNICO!
Paciente!de!35!aos!de!edad!que!acude!a!la!consulta!del!PAC!de!Santiago!de!Compostela!el!da!2.09.2014!
por!aquejar!dolor!torcico.!
S Antecedentes% personales:! fumadora! de! 2S3! cigarrillos! diarios,! no! bebedora,! obesidad,!
condromalacia!rotuliana,!ciruga!de!ndulo!mamario!y!de!ganglioma!de!mueca!derecha!en!2010.%
S Tratamiento% reciente! (hace! 2! semanas)! con! Amoxicilina! por! odontoflemn! y! posteriormente! con!
antifngico!por!micosis!vaginal!secundaria.!!
S Tratamiento%domiciliario:!anticonceptivo!oral!(Liofora!r).!!
S Enfermedad%actual:!haba!acudido!al!Servicio!de!urgencias!del!CHUS!el!19.08.14!por!cuadro!clnico!
compatible! con! TVP! en! pierna! derecha! sin! confirmarse! mediante! EcoSDoppler! por! parte! de!
Angiologa! y! C.! Vascular,! siendo! remitida! a! su! domicilio! con! tratamiento! (HBPM).! El! 29.08.14! la!
paciente! despierta! con! dolor! en! hombro! y! costado! derecho! de! caractersticas! pleurticas! sin! otra!
sintomatologa! acompaante! (disnea,! tos).! Ayer! y! hoy! febrcula! con! persistencia! del! dolor,!
acudiendo!al!PAC!de!Santiago!de!Compostela!en!el!que!presenta:!
o Exploracin!fsica:!PA:!142/92,!FC!124,!T!axilar!38C,!COC,!NH,!NC,!NP.!Eupneica!con!Sat!O2:!
96%.!Obesidad!grado!II.!
o ACC:!tonos!apagados,!rtmica,!AP:!leve!disminucin!global!del!mv!de!ambas!bases.Abdomen:!
globuloso,!ruidos!normales,!blando,!depresible!e!indoloro!a!la!palpacin.!
o EEII:!No!edemas!ni!signos!sugestivos!de!TVP.!!
o ECG:!taquicardia!sinusal!a!117!l.p.m.,!onda!Q!aislada!en!cara!inferior.!!
o Rx! PA! y! proyeccin! torcica:! leve! obliteracin! del! seno! costoSfrnico! lateral! derecho! (y!
posiblemente! el! posterior),! no! existente! en! Rx! anterior! del! 30.01.2014,! sugestivo! de!
pequeo!derrame!pleural.!Tambin!se!ve!una!neumona.!
!! !
o Laboratorio:! leucocitos! 10.27,! hemates! 4.84,! hb! 14.1,! hematocrito! 41.2,! Plaquetas! 306.0,!
neutrfilos! 5,3,! linfocitos! 38,8,! Monocitos! 6,3,! eosinofilos! 1,3,! basfilos! 0.7,! Coagulacin:!
tiempo!de!protrombina!10,8,!INR!0.97,!PlaSDmero!D!1164.0!ng/mL.%
194
!
Diagnstico*sindrmico!
DOLOR!TORCICO.!!
Ante!el!origen!de!este!dolor!torcico!podemos!plantearnos!varias!causas:!
o Dolor%torcico%de%perfil%respiratorio.!!
o Dolor!torcico!de!perfil!cardioSisqumico.!!
o Dolor!torcico!de!caractersticas!mecnicas.!!
o Dolor!torcico!referido!(digestivo!y!otros...).!!
Dados! los! antecedentes! de! la! paciente! (obesa,! fumadora,! a! tratamiento! con! ACHO),! y! con! antecedentes!
previos!de!TVP!tratada!durante!un!tiempo!insuficiente!con!HBPM,!junto!con!los!niveles!de!dmero!D!(en!la!
paciente!1164.0!ng/ml,!cuando!los!valores!normales!no!superan!los!500!ng/ml),!el!diagnstico!de!sospecha!
que!se!hace!es!TROMBOEMBOLISMO%PULMONAR.%
Decisin*clnica**Plan%
Derivacin!al!Servicio!de!Urgencias!del!CHUS!con!canalizacin!de!va!venosa!perifrica!y!administracin!de!
suero!fisiolgico!a!ritmo!de!21!ml/hora.!Ingreso!hospitalario.!
En$el$TAC$vemos$un$signo$patognomnico$de$TEP:$mbolo$en$silla$de$
montar$[EXAMEN,%recalc%esto%en%A].%
En$A$repaso$los$6$primeros$puntos$y$pas$muy$rpido$por$el$resto$incidiendo$en$lo$que$seran$preguntas$de$
examen.$Como$no$le$dio$tiempo,$en$el$caso$clnico$solo$puso$lo$relevante$de$cara$al$examen$que$es$la$imagen$
en$silla$de$montar$del$tromboembolismo.$Dejo$un$manual$del$que$dijo$que$podran$sacar$alguna$pregunta:$
Manual$de$protocolos$y$actuacin$en$urgencias.$4$ed$[AJ$Jimnez,$2014]$
195
Dr.$Nieto$Pol$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$MEDICINA$DE$FAMILIA$$$$$$$$$$Atencin$Primaria$de$Salud$y$MdF$I$ 1
Tema%19:%Atencin%Primaria%de%Salud%%y%
Medicina%De%Familia%I%
APS%Y%MF%
%
<Papel$del$mdico$de$familia$en$el$modelo$APS.$
<Participacin$de$la$comunidad.$
<El$centro$de$salud$y$el$distrito$de$atencin$primaria$(son$reas$de$salud$en$las$grandes$ciudades)$
<Conceptos,$tipos$y$niveles.$
<Identificacin$y$priorizacin$de$necesidades.$
<Planificacin$de$programas$de$salud.$
Valores(profesionales(del(mdico(de(familia(
(
<Compromiso$con$las$personas.$
<Compromiso$con$la$sociedad$en$general.$
<Compromiso$con$la$mejora$continua$en$su$trabajo.$
<Compromiso$con$la$formacin.$
<Compromiso$con$la$propia$especialidad.$
<Compromiso$con$la$tica.$
El$ examen$ MIR$ existe$ desde$ 1978,$ y$ la$ especialidad$ de$ medicina$ de$ familia$ desde$ 1979.$ Los$ primeros$
mdicos$residente$de$familia$consiguen$su$especialidad$en$1981,$y$actualmente$la$residencia$es$de$4$aos.$
Perfil(profesional(del(mdico(de(familia(IMP)(
(
<Competencias$esenciales$
<Comunicacin$asistencial.$
<Razonamiento$clnico$y$toma$de$decisiones.$
<Trabajo$en$equipo.$
<Calidad$asistencial.$
<Biotica.$
<Competencias$de$atencin$al$individuo.$
<Competencias$de$atencin$a$la$familia.$
<Competencias$de$atencin$a$la$comunidad.$
<Competencias$en$formacin$e$investigacin.$
No$hay$ninguna$diferencia$con$un$mdico$especialista.$
(
(
(
196
Asistencia(ambulatoria(en(Espaa.
Es$ el$ recorrido$ de$ como$ la$ asistencia$ sanitaria$ fue$ cambiando$
en$ Espaa,$ desde$ la$ posguerra$ con$ seguro$ obligatorio$ de$
enfermedad,$ dnde$ las$ empresas$ pagaban$ muy$ poco$ dinero$
para$que$los$trabajadores$tuvieran$asistencia$sanitaria$pblica,$
que$ realmente$ era$ muy$ mala$ pero$ que$ fue$ mejorando.$ Se$
empieza$ a$ pensar$ en$ una$ actividad$ preventiva$ de$ cara$ al$
paciente$tambin.$$
$
Cambio(de(asistencia(ambulatoria(a(AP(
(
(
(
Elementos(conceptuales(de(la(APS(
(
<Integral$
<Integrada$(perfil$biopsicosocial)$
<Continuada$(365$das)$
<Permanente:$(desde$el$nacimiento$hasta$la$muerte).$$
<Accesible$
<Activa:$no$depende$slo$de$los$pacientes$sino$tambin$actuar$de$forma$preventiva.$
<Accesible$
<Basada$en$equipos$interdisciplinarios$
<Comunitaria$y$participativa$
<Programada$y$evaluable$
<Docente$e$investigadora$
$
$
$
$
$
197
Problemas(en(la(puesta(en(marcha(de(la(EAP(
(
<Precipitacin.$
$<Falta$de$puesta$en$comn$de$los$miembros$de$los$equipos$(organizativa$y$de$formacin).$
<Plantillas$inestables$y$desequilibradas.$
<Indefiniciones$en$los$roles$de$los$profesionales.$
<Informacin$inadecuada$a$la$poblacin$usuaria.$
<Presin$asistencial$excesiva$e$incontrolada.$
Algunos(resultados(iniciales(de(la(reforma(de(la(AP(
(
<Disminucin$de$la$frecuentacin$en$las$consultas$de$adultos.$
<Aumento$de$la$frecuentacin$en$las$consultas$de$pediatra.$
<Disminucin$de$las$visitas$diarias$en$medicina$de$familia.$
<Descenso$de$las$derivaciones$a$especialistas$(especialistas$extrahospitalarios,$urgencias,$hospitalarias.$
<Disminucin$del$gasto$farmacutico.$
Tipos(de(estructuras(organizativas(en((AP(
(
Prctica$asistencial$individual.$
Prctica$asistencial$en$grupo.$
Centro$de$salud:$
$$$$$<Con$los$servicios$exclusivamente$preventivos.$
$$$$$<Con$servicios$exclusiva$o$principalmente$educativos.$
$$$$$<Con$servicios$integrales.$
Centros$asistenciales$especializados:$
$$$$$<Para$patologas$concretas$(por$ejemplo$enfermedades$venreas).$
<Para$grupos$de$poblacin$(por$ejemplo$laboral,$escolar).$
Policlnicas:$
$$$$$$<Con$servicios$mdicos$especializados.$
$$$$$$<Con$un$nmero$reducido$de$camas.$
(
Funciones(bsicas(de(un(centro(de(salud(
(
<Atencin$preventiva$(vacunaciones,$diagnstico$precoz).$
<Diagnstico$y$tratamiento$de$enfermedades,$rehabilitacin$y$reinsercin$social$
<Atencin$ domiciliaria$ y$ urgente:$ es$ propia$ de$ los$ centros$ de$ salud,$ salvo$ en$ sitios$ muy$ aislados$ de$ la$
ciudades$donde$existe$la$hospitalizacin$domiciliaria.$
<Vigilancia$epidemiolgica.$
<Educacin$sanitaria$y$acciones$comunitarias$preventivas.$
<Gestin$de$atencin$primaria:$se$hace$ms$que$en$la$especializada,$se$trabajan$muchas$cosas$por$objetivos.$
<Docencia$e$investigacin$en$atencin$primaria:$la$docencia$y$la$investigacin$estn$en$auge$y$existen$revistas$
de$prestigio.$La$formacin$en$medicina$de$familia$consta$del$programa$ms$actualizado$respecto$al$resto$de$
especialidades.
198
Profesionales(en(APS(
(
Ncleo'bsico'del'equipo:'
<Mdicos$
<Enfermera$
<Trabajadores$sociales$
<Tcnicos$no$sanitarios$(administradores)$
Elementos'de'apoyo'especializado'al'equipo:'
<Odontologa$
<Salud$mental:$psiquiatras$y$psiclogos$clnicos$
<Atencin$ a$ la$ mujer:$ centros$ de$ orientacin$ familiar,$ aunque$ cada$ vez$ se$ usan$ menos$ porque$ lo$ lgico$ es$
que$esta$labor$la$realice$el$mdico$de$familia.$
<Salud$pblica$y$medicina$comunitaria:$incluye$viajes$al$extranjero$y$enfermedades$como$la$tuberculosis.$
<Laboratorio$
<Radiologa:$radiologa$simple$y$ecografa$bastante$limitada$
<Farmacia$
<Veterinaria:$no$existe$relacin$con$ellos,$est$estipulado$en$la$ley$de$sanidad$pero$no$hay$contacto$real$con$
los$mismos.$
Caractersticas(del(trabajo(en(equipo(
(En#A#no#le#ha#dado#mucha#importancia#a#este#punto)$
<Objetivos$comunes.$
<Clara$comprensin$de$funciones.$
<Coordinacin$de$tcnicas$y$conocimientos.$
<Organizacin$flexible$y$consensuada.$
<Participacin$de$todos$los$componentes$en$la$toma$de$decisiones$y$responsabilidad$final.$
Funciones(y(actividades(de(la(EAP(
199
Cronograma(de(implantacin(de(actividades (no le da importancia)

>$De$0$a$6$meses:$
<Racionalizar$la$demanda.$
<Organizacin$inicial$del$equipo.$
>$De$6$a$12$meses:$
<Anlisis$de$situacin$de$salud.$
<Establecimiento$de$protocolos.$
<Docencia$reglada.$
<Visita$domiciliaria$programada.$
<Participacin$ciudadana.$
<Coordinacin$con$el$nivel$especializado.$
<Reorganizacin$del$equipo.$
>$De$12$meses$en$adelante:$
<Profundizacin$de$todo$lo$anterior.$
<Investigacin.$
<Garanta$de$calidad.$
<Programas$de$salud.$
Servicios(sanitarios(en(atencin(domiciliaria(
(
La$atencin$domiciliaria$es$agradecida$para$el$paciente$pero$poco$resolutiva$en$general.$La$labor$principal$es$
la$desarrollada$por$el$personal$de$enfermera,$con$la$principal$limitacin$del$transporte.$$
>$Visita$mdica$
<Carcter$preventivo,$curativo,$rehabilitacin.$
>$Visita$de$enfermera$(tcnicas$de$enfermera)$
<Control$y$administracin$de$medicamentos$por$cualquier$va$(oral,$parenteral,$intravenosa).$
<Toma$de$constantes$vitales:$presin$arterial,$temperatura,$frecuencia$cardaca.$
<Extracciones$sanguneas$a$domicilio$para$anlisis,$sondajes$de$todo$tipo,$toma$de$muestras,$control$
de$diabetes.$
<Curas$de$heridas$postoperatorias.$
<Prevencin$de$lceras$por$decbito:$cambios$posturales.$
<Colaboracin$con$la$higiene$del$paciente$en$las$personas$con$limitacin$de$su$capacidad$funcional.$
>$Servicio$de$informacin$y$atencin$al$paciente$
<El$ paciente$ tiene$ la$ posibilidad$ de$ solicitar$ informacin$ por$ telfono$ sobre$ cualquier$ cuestin$ que$
sea$de$su$inters,$as$como$comentar$incidencias$acerca$del$servicio$recibido.$
>$Educacin$sanitaria$
<Dirigida$al$paciente$y/o$su$familia,$ya$sea$en$el$propio$domicilio$o$en$grupos$reducidos$en$el$centro.$
>$Vigilancia$diurna$y$nocturna$
<Con$presencia$fsica$en$el$propio$domicilio.$
<Sistemas$ de$ alarma$ a$ domicilio$ conectados$ con$ una$ empresa.$ (Cruz$ Roja$ por$ ejemplo,$ tienen$ un$
servicio$de$alarma$24h$para$los$pacientes)$$
200
Servicios(sociales(en(la(atencin(domiciliaria(
$
Parcicipan$en$la$planificarin$y$ejecucin.$$
<Gestiones$administrativas:$trmites$burocrticos$en$general.$
<Lavandera:$lavado$y$planchado$de$ropa$en$el$propio$domicilio$como$fuera$de$l.$
<Limpieza$del$hogar.$
<Arreglo$de$la$vivienda.$
<Alimentacin:$ realizada$ por$ la$ propia$ trabajadora$ en$ el$ domicilio,$ comida$ preparada$ fuera$ y$ llevada$ al$
domicilio.$
<Compras$del$hogar.$
$Conocen$ los$ distintos$ recursos$ sociales$ que$ tienen$ los$ distintos$ ayuntamientos$ y$ otras$ instancias,$ y$ los$
coordinan$y$organizan$adecuadamente.$
1986 LEY GENERAL DE SANIDAD: es una fecha

importante que debemos recordar. Es casi la que
establece la asistencia sanitaria general en Espaa, a
nivel de la atencin primaria y especializada. Todava
sigue en vigor.
Desde 1995 hasta 2001 se hizo un MIR especfico para
medicina de familia, fueron unos aos caticos, por ello
se volvi a unificar.
El programa de 2005 establece que la especialidad de
medicina de familia tiene una duracin de 3 aos, pero
actualmente es de 4.
(
En#A#seala:##
<1978:$$Creacin$del$MIR$y$de$las$especialidades.$$
<1986:$Ley$General$de$Sanidad$
<1995<2001:$Perodo$de$MIR$diferente$para$acceder$a$AP$y$a$las$dems$especialidades.$$
(
(
201
Anlisis(de(la(situacin(y(programas(de(salud(
(
(
(
Anlisis(de(la(situacin(de(salud(contexto(de(la(ZBS(o(ABS(
.Proceso$sistemtico$de$recogida$de$informacin$sobre:$
<Las$caractersticas$demogrficas$y$sociales.$
<La$situacin$de$salud.$
<Los$recursos$disponibles$para$atenderlos.$
.Forma$parte$de$cualquier$proceso$de$planificacin$y$programacin$sanitaria.$
Objetivos(del(anlisis(de(la(situacin(de(salud(
1).Reconocer$el$mbito$sociodemogrfico$y$de$salud$de$un$territorio$definido:$
$ .CCAA$(comunidades$autnomas)$
$ .Distrito$o$rea$sanitaria$
$ .ZBS$(zona$bsica$de$salud)$
2).Identificar$los$principales$problemas$de$salud$existentes$en$un$territorio.$
3).Fundamentar$la$priorizacin$de$los$problemas$de$salud.$
4).Facilitar$la$toma$de$decisin$sobre$el$desarrollo$de$uno$o$varios$programas$de$salud$comunitaria.$
$
Situacin(sociodemogrfica(
(En#A#le#da#poca#importancia)#
Definicin'de'Zona'Bsica'de'Salud'y'caractersticas'geogrficas:'
<Accesibilidad$fsica$de$los$Servicios$de$Salud.$
Historia'de'la'constitucin'de'los'ncleos'poblacionales:'
<Evolucin$sociolgica$y$cultural:$es$conveniente$conocer$la$idiosincrasia$de$cada$poblacin,$que$depende$de$
la$actividad$laboral$entre$otras$variables.$
'
202
Informacin'medioambiental:'
<Aguas$de$abastecimiento.$
<Eliminacin$de$los$residuos$slidos$urbanos$e$industriales.$
<Grado$de$contaminacin$atmosfrica.$
<Nivel$de$contaminacin$sonora.$
<Higiene$y$conservacin$de$los$alimentos.$
<Servicios$de$transporte$y$comunicaciones.$
<Densidad$de$trfico.$
Informacin'demogrfica:'
<Nmerototal$de$habitantes$distribuidos$por$grupos$de$edad$y$sexo.$
<Nmero$total$de$mujeres$de$15$a$49$aos.$
<Nmero$de$nacimientos$y$muertes.$
<Nmero$de$inmigrantes$y$emigrantes.$
Informacin'socioeconmica:'
<Distribucin$de$la$poblacin$segn$la$clase$social.$
<El$tipo$y$las$condiciones$de$las$viviendas.$
<El$nivel$de$instruccin.$
<Clasificacin$de$la$poblacin$segn$la$actividad.$
<Los$grupos$tnicos$y$religiosos.$
Principales(indicadores(demogrficos((tasas(anuales).(
[P.E.]:$ndice$de$envejecimiento$o$de$fecundidad.$
(
Situacin(de(salud(
.Indicadores'de'mortalidad:$
<Tasa$de$mortalidad$bruta.$
<Tasas$de$mortalidad$especfica$por$edades.$
$.Mortalidad$infantil.$
$.Mortalidad$perinatal$(perodo$entre$1<24h$de$vida)$$
<Esperanza$de$vida$al$nacer.$
<Aos$potenciales$de$vida$perdidos$(APVP).$
<Muertes$potencialmente$evitables.$
<Para$comparar$hay$que$estandarizar$los$datos.$
203
Indicadores'de'morbilidad:'
<Altas$hospitalarias.$
<Enfermedades$de$declaracin$obligatoria.$
<Registros$del$Centro$de$Salud.$
<Encuestas$de$salud:$tienen$un$coste$elevado.$
<Hbitos$y$estilos$de$vida.$
<Deficiencias,$discapacidades$y$minusvalas.$
.Deficiencia:$prdida,$malformacin$o$anomala$de$un$rgano,$una$estructura$o$una$funcin$mental,$
psicolgica,$fisiolgica$o$anatmica.$
.Discapacidad:$consecuencia$de$la$enfermedad$sobre$la$persona.$
.Minusvala:$consecuencia$de$la$enfermedad$en$el$plano$social.$
<Indicadores$positivos$de$salud$y$calidad$de$vida.$
<Salud$laboral.$
<Informacin$ del$ estado$ de$ salud$ obtenida$ mediante$ mtodos$ cualitativos$ (se$ basa$ fundamentalmente$ en$
encuestas).$
$
[P.E.]:$deficiencias,$discapacidades$y$minusvalas.$
Anlisis(de(los(servicios(sanitarios(
(
Informacin'sobre:'
<Estructura$organizativa.$
<La$oferta.$
<La$coordinacin$entre$diferentes$niveles$de$atencin.$
<Accesibilidad.$
<Grado$de$utilizacin.$
<Calidad$de$la$atencin$prestada.$
Tipos'de'Servicios:'
<Recursos$comunitarios$de$atencin$primaria.$
.Servicios$de$AP$(EAP).$
.Servicios$Sociales.$
.Grupos$de$Ayuda$Mutua.$
<Servicios$sanitarios$de$referencia.$
.Hospitales.$
.Centros$de$Especialidades.$
.Servicios$de$Urgencias.$
.Centros$sociosanitarios.$
<Otros$servicios$complementarios:$
.Centros$ de$ enseanza;$ entidades$
cvicas,$ culturales,$ recreativas$ y$
deportivas;$ los$ servicios$ municipales$ de$
medio$ ambiente,$ bienestar$ social,$
seguridad$vial,$urbanismo$
204
Fuentes(de(datos(
<Fuentes' primarias:$ recogen$ la$ informacin$ directamente$ de$ los$ individuos,$ pero$ son$ caras$ y$ complejas,$ y$
habitualmente$se$recurre$a$las$fuentes$secundarias.$
$
<Fuentes'secundarias:$se$encuentran$publicadas$en$documentos.$
(
Principales(fuentes(de(datos(
.El'censo'y'el'padrn$(no#cree#que#sea#objeto#de#examen#de#la#asignatura,#pero#s#de#preventiva#y#del#examen#MIR)$
<Estructura$demogrfica.$Poblacin$de$derecho.$
<Censo$INE$cada$10$aos:$
$$$$$.Edad,$sexo,$lugar$de$nacimiento,$profesin,$nivel$de$instruccin$y$tipo$de$actividad$
$$$$$.Vivienda:$nmero$de$residentes$y$caractersticas$de$la$vivienda.$
Tiene$ dos$ grandes$ limitaciones,$ por$ un$ lado$ que$ se$ actualiza$ cada$ 10$ aos,$ y$ por$ otro$ lado$ que$ registra$ la$
poblacin$de$derecho$y$no$la$de$hecho,$es$decir,$un$estudiante$de$fuera$de$Santiago$es$poblacin$de$hecho$y$
no$de$derecho(En$la$ciudad$de$Santiago).$
<Padrn$municipal:$recoge$casi$las$mismas$variables$excepto$las$caractersticas$de$la$vivienda.$
$$$.Edad,$sexo,$lugar$de$nacimiento,$fecha$de$llegada$al$municipio,$lugar$de$procedencia,$nivel$de$instruccin$y$
actividad$laboral.$
$$$.Actualizacin$anual:$altas$y$bajas$por$nacimiento,$defuncin,$emigracin$o$inmigracin.$
.Las'enfermedades'de'declaracin'obligatoria.'
.Las'estadsticas'de'mortalidad.'
$$<Certificados$y$Boletines$Estadsticos$de$Defuncin.$
.El'registro'de'las'altas'hospitalarias.#
<Conjunto$mnimo$bsico$de$datos$(CMBD).$
<Todos$los$hospitales,$tanto$pblicos$como$privados.$
<Diagnstico$principal,$hasta$tres$diagnsticos$secundarios$y$cuatro$procedimientos$codificados$por$la$CIE.$
<Periodicidad$trimestral$y$anual.$
Anlisis(de(la(informacin(para(los(principales(problemas(de(salud(
<Problemas$que$tienen$una$magnitud$o$gravedad$ms$alta$que$el$entorno.$
<Problemas$ que$ tienen$ una$ tendencia$ al$ incremento$ pese$ a$ no$ presentar$ valores$ superiores$ a$ los$ del$
entorno.$
<Problemas$ que$ afectan$ a$ grupos$ de$ poblacin$ jvenes,$ especialmente$ aquellos$ que$ pueden$ alterar$ los$
grupos$familiares.$
<Problemas$que$afectan$grupos$de$poblacin$vulnerables.$
<Problemas$frente$a$los$que$las$intervenciones$tienen$un$bajo$nivel$de$complejidad$y$de$coste.$
<Problemas$frente$a$los$cuales$se$estn$desarrollando$intervenciones$de$salud,$y$que$su$cese$o$disminucin$
de$intensidad$acarreara$graves$consecuencias.$
<Problemas$susceptibles$de$ser$mejorados$aunque$su$magnitud$sea$inferior$a$la$media$o$no$tengan$tendencia$
al$aumento,$pero$que$su$importancia$en$cuanto$a$la$mortalidad$o$invalidez$lo$justifique.$
<Problemas$de$salud$sentidos$como$tales$$por$la$comunidad:$la$gua$NICE$(Instituto$Nacional$de$Excelencia$
Clnica$del$Reino$Unido)$es$el$paradigma$de$las$mejores$guas$clnicas,$en$todas$ellas$participan$los$pacientes.$
<Problemas$de$salud$que$comportan$importantes$consecuencias$econmicas.$
<Problemas$de$salud$que$comportan$importantes$consecuencias$sociales.$
<Problemas$importantes$en$ausencia$de$las$anteriores$consideraciones.$
205
Problemas(que(plantea(el(anlisis(de(la(situacin(de(salud(
<Recogida$exclusiva$de$informacin$de$tipo$cuantitativo.$
<Recogida$de$informacin$de$forma$indiscriminada.$
<Poca$utilidad$en$reas$geogrficas$pequeas:$un$estudio$de$salud$muy$amplio$no$recoge$las$caractersticas$
de$una$poblacin$pequea.$
<Dificultad$de$identificar$las$necesidades$de$los$grupos$marginales.$
<La$dificultad$de$actualizar$peridicamente$la$informacin.$
<Algunas$propuestas$pueden$ser$difciles$de$aplicar.$Material$para$Biblioteca.$
Programa(de(salud(
(
<Propuesta$ de$ un$ conjunto$ de$ actividades$ que$ se$ dirigen$ a$ alcanzar$ unos$ objetivos$ concretos$ en$ una$
poblacin$determinada.$
<Prolongacin$en$el$nivel$bsico$del$sistema$de$salud$de$las$lneas$de$planificacin$de$un$pas$o$regin.$
<El$programa$sanitario$gallego$se$elabora$cada$4$aos.$
(
206
!
Dr.$Nieto$Pol$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$MEDICINA$DE$FAMILIA$$$$$$$$Atencin$Primaria$de$Salud$y$MdF$II$ 1!
Tema!20:!Atencin!Primaria!de!Salud!y!
Medicina!de!Familia!II1!
ETAPAS!DE!ELABORACIN!DE!UN!PROGRAMA!
!
!
PLANIFICACIN!DEL!SISTEMA!SANITARIO!
1) Conocer$las$caractersticas$y$el$estado$de$salud$de$la$poblacin$para$adecuar$los$servicios$a$las$
necesidades.$$
2) Estimar$el$impacto$que$tiene$el$sistema$de$salud$y$la$organizacin$de$los$servicios$en$el$estado$de$
salud$de$la$poblacin.$
3) Monitorizar$el$sistema$de$salud,$su$organizacin$de$los$logros$de$sus$actividades$y$programas.$
4) Conocer$los$problemas$de$la$presentacin$de$los$servicios$sanitarios.$
5) Reestructurar$de$forma$continuada$el$sistema$de$atencin$de$salud,$su$organizacin$y$sus$procesos$
para$adecuarlos$a$los$continuos$cambios$del$entorno.$
6) Desarrollar$y$evaluar$las$polticas$sanitarias$que$pueden$afectar$a$la$provisin$de$la$atencin$de$
salud.$
7) Afrontar$el$progresivo$incremento$de$servicios$generado$por$el$aumento$de$la$poblacin.$
!
CRITERIOS!PARA!ESTABLECER!PRIORIDADES$
Priorizar'significa$ordenar'los'problemas'de'salud'de'acuerdo'a'su'importancia.$!
Magnitud$y$gravedad$del$problema$de$salud$
Impacto$social$y$econmico$del$problema$de$salud$en$la$comunidad$
Eficacia$y$eficiencia$de$los$programas$de$salud$comunitarios$
Factibilidad$
Disponibilidad$de$recursos$
Polticas$de$salud$y$valores$comunitarios$
$
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
$Este$tema$no$ha$podido$ser$revisado$porque$no$se$pudo$dar$la$clase,$por$lo$que$solo$me$limit$a$comprobar$las$diapositivas.$
207
!
TRMINOS!CLAVE!
Q Magnitud'(o$extensin):$n$de$personas$afectadas:$Datos$de$morbilidad$y$mortalidad.$
Q Gravedad$del$problema$de$salud:$Ms$difcil$de$valorar;$AVACS$(Aos$de$vida$perdidos$ajustados$por$
calidad$de$vida);$Incapacidad$que$produce.$
Q Eficacia:$Recurrir$a$la$literatura$cientfica;$se$ha$constatado$principalmente$mediante$ensayos$
clnicos$controlados;$si$una$intervencin$se$ha$mostrado$eficaz$en$poblaciones$similares$puede$ser$
implantada.$
Q Factibilidad:$Capacidad$de$resultar$operativa$la$intervencin$en$una$comunidad$concreta;$
Disponibilidad$de$recursos$humanos,$tcnicos$y$financieros;$Aceptacin$(Por$parte$de$la$comunidad$y$
por$quienes$la$han$de$llevar$a$cabo).$
Q Eficiencia:$Valoracin$del$coste;$Posibles$beneficios;$Conocer$el$costeQoportunidad$
$
PLANIFICACIN!DEL!PROGRAMA!DE!SALUD!
Escribir$todas$las$fases$y$componentes$del$mismo$
$
!
FORMULACIN!DE!OBJETIVOS!
1. Objetivos,de,Salud,
Generales:$
o Cambios$en$el$estado$de$salud$que$se$pretenden$alcanzar$en$la$poblacin$objeto$del$
programa$
o Por$ejemplo,$disminuir$la$prevalencia$del$hbito$tabquico.$
Especficos:,
o Expresan$cuantitativamente$el$resultado$que$un$programa$trata$de$alcanzar$especificando$el$
tiempo$que$se$quiere$lograr$y$la$poblacin$diana.,
o Por$ejemplo,$disminuir$un$5%$la$prevalencia$del$hbito$tabquico$en$fumadores$que$acudan$
a$la$consulta$durante$los$2$primeros$aos.$
,
2. Objetivos,del,proceso,
Q Grado$de$cumplimiento$de$las$actividades$previstas$para$conseguir$los$objetivos$de$salud.$
Q Por$ejemplo,$realizar$la$deteccin$del$hbito$tabquico$al$40%$de$la$poblacin$diana,$durante$el$
primer$ao$y$al$60%$en$el$segundo.$
208
!
ENUNCIADO!DE!LOS!OBJETIVOS!
A. La$naturaleza$de$la$situacin$deseada$
a. Resultado$a$alcanzar$por$el$programa$
b. Por$ejemplo,$reducir$la$incidencia$de$la$tuberculosis.$
B. Los$criterios$de$xito$o$de$fracaso:$
a. Precisar$las$normas$y$criterios$que$permitirn$estimar$su$grado$de$xito.$
b. Por$ejemplo,$reducir$la$prevalencia$de$personas$con$un$PPD$positivo.$
C. El$plazo$de$tiempo$para$la$obtencin$del$objetivo.$
D. La$poblacin$diana.$
E. El$mbito$de$aplicacin.$
$
TIPOS!DE!ACTIVIDADES!DEL!PROGRAMA!DE!SALUD!
1) Promocin$de$la$salud$y$prevencin$de$la$enfermedad:$
Q Actividades$de$educacin$para$la$salud:$Individual$o$Grupal.$
Q Vacunacin$
Q Diagnstico$precoz$
$
Ej:$Aplicado$al$EPOC.$
Q$Actividades$de$educacin$para$la$salud$tanto$individual$como$grupal,$hay$q$concienciar$a$la$poblacin$de$
que$para$la$prevencin$del$EPOC$es$fundamental:$dejar$de$fumar$y$oxigeno.$
Q$Vacunacin:$para$la$EPOC:$vacunas$de$gripe$y$neumococo$
Q$Diagnstico$precoz:$espirometra$con$broncodilatador.$
$
2) Curacin$y$rehabilitacin:$
Q Revisiones$peridicas$de$seguimiento$de$enfermedades$crnicas$
Q Educacin$para$la$salud$destinada$a$reforzar$el$autociudado$
$
3) Participacin$comunitaria:$
Q Creacin$y$el$seguimiento$de$grupos$de$autoayuda$
$
4) Formacin,$docencia$e$investigacin$
$
PLANIFICACIN!DE!ACTIVIDADES!
Deben$responder$a$las$siguientes$preguntas:$
$
$
$
$
209
!
EVALUACIN!
1) Recoger'informacin$sobre$las$actividades$y$resultados$
2) Compararlos$con$los$resultados$esperados$
3) Corregir,$si$es$necesario,$las$estrategias$de$intervencin$
$
J Uso$de$Indicadores'(Vlidos)$
J 2$reas$de$inters:$
o Evaluacin$de$las$actividades$(vigilancia,$monitorizacin)$
o Evaluacin$de$los$resultados$
$
1.,Evaluacin,de,Actividades,
J Qu$se$est$haciendo?$
J Cmo$se$est$haciendo?$
J Bajo$coste,$peridica,$frecuente,$mejora$la$calidad.$
J Aspectos$principales$a$evaluar:$
o La'cobertura:$porcentaje$de$personas$a$las$que$ha$alcanzado$cada$actividad$del$programa.$
o El'cumplimiento:'proporcin$de$participantes$que$permanecen$en$el$programa$y$cumplen$
de$forma$continuada$con$las$actividades$del$mismo.$
o La'idoneidad$de$los$procedimientos:$grado$en$que$stos$se$han$realizado$segn$la$forma$
prevista.$
o La'satisfaccin:$Grado$de$consecucin$de$las$expectativas$de$pacientes$y$profesionales.$
,
2.,Evaluacin,de,Resultados!
J Se$han$conseguido$los$objetivos$de$salud$del$programa$y$con$qu$eficiencia?$
$$$$$Q'Efectividad:$Conocer$el$resultado$en$salud$
$$$$$Q$Eficiencia:$Conocer$costes$
J Comparar$con$otras$alternativas:$tambin$con$la$ausencia$de$intervencin.$
J Tipos$
$$$$$Q$Anlisis'de'minimizacin'de'costes$
$$$$$Q$Anlisis'coste?beneficio:$Beneficios$valorados$en$trminos$monetarios.$
$$$$$Q$Anlisis'coste?efectividad:$Beneficios$valorados$en$coste$del$resultado$de$salud$por$diagnstico,$
por$ao$de$vida$ganado,$por$das$de$incapacidad$evitados.$
$
!
ATENCIN!DEL!MDICO!DE!FAMILIA!A!LA!SOCIEDAD!
'
ATENCIN!A!LA!COMUNIDAD!
CONTENIDOS:$
o Modelos$de$asistencia.$Conceptos.$
o Perspectiva$Comunitaria$de$la$Atencin$Primaria$de$Salud.$
o La$importancia$de$la$Promocin$de$la$Salud.$
o Concepto$de$Comunidad.$Modelos$de$Atencin$a$la$Comunidad:$
Q$La$APOC:$Programas$de$salud$comunitarios.$
Q$La$Atencin$Comunitaria$Contextualizada$desde$la$consulta.$
o La$Participacin$Comunitaria:$
Q$Mecanismos$de$participacin,$actores$implicados,$sistemas$informales$de$atencin.$El$PACAP.$
Q$Planes$Comunitarios$
$
!
210
!
MODELOS!DE!ASISTENCIA:!CONCEPTOS,
! Pasado:$ Abordaje$ biologicista.$ Mtodo$ clnico.$ Consulta$ de$ enfermedad,$ a$ demanda,$ individual.$
Objetivo:$curacin.$
! Observacin$ de$ la$ importancia$ de$ factores' ligados' al' entorno' como' determinantes' de'
salud/enfermedad'(enf.transmisibles).$
! Hbitos$de$vida$y$factores$socioeconmicos,$principales$condicionantes$del$nivel$de$salud.$
$
OMS,'1978:'Alma'Ata:'Desarrollar$modelos$de$atencin$que:$
J Promuevan$la$responsabilidad$de$la$sociedad$en$la$salud.$
J Amplen$las$capacidades$de$las$comunidades.$
J Doten$de$poder$al$individuo$para$mejorar$su$propia$salud.$
$
ALMA!ATA,!ANTES!Y!DESPUS!
o Medicina$biologicista,$a$demanda,$individual$VERSUS$Nuevo$Modelo$de$EAP.$
o Nuevos$problemas$de$salud,$necesitad$de$abordaje$comunitario:$
$
" Violencia$de$gnero$
" Retos$de$la$inmigracin$
" Toxicomanas$
" Precarizacin$del$empleo$
" Exclusin$social$
" Nuevas$botas$de$pobreza$
" Difcil$acceso$a$vivienda$digna$
" Accidentes$
$
o Requieren'abordaje'multisectorial'y'comunitario.$Deben$intervenir$tambin$Instituciones,$Servicios$
de$la$Comunidad$y$CIUDADANOS'
o La$simple$atencin$mdica$a$demanda$ejerce$escasos$efectos$sobre$los$factores$medioambientales,$
sociales$y$culturales$que$provocan$enfermedades$y$discapacidades.'
o Es$necesario$introducir$cambios$en$el$sistema$sanitario$dirigidos$a$modificar$los$condicionantes$de$
salud$y$de$enfermedad.'
'
PERSPECTIVA!COMUNITARIA!DE!LA!AP!
! Creacin$especialidad$MFyC$1979$
! Reforma$de$la$Atencin$Primaria$
! Ley$General$de$Sanidad$1986$
! Especialidad$de$Medicina$Familiar$y$Comunitaria:$
Enfoque'de'la'atencin'centrada'en'la'comunidad,'utiliza'el'mtodo'epidemiolgico'para'conocer'los'
problemas'de'salud'y'sus'determinantes.'(Aplicable$a$todos$los$profesionales$de$la$salud,$con$independencia$
de$su$mbito).$
$
! Atencin$Primaria$de$Salud:$Contexto$para$el$desarrollo$y$mejora$de$las$condiciones$y$la$calidad$de$
vida$de$la$comunidad.$
! NUEVO$MODELO$DE$EQUIPOS$DE$ATENCIN$PRIMARIA.$Avance$relativo:$
$$$$$$$$$$$Q$Sigue$a$reproducir$modelo$asistencial$tradicional$
$$$$$$$$$$$Q$Insuficiente$para$abordaje$de$problemas$de$la$Comunidad$
$$$$$$$$$$$Q$Escasos$efectos$sobre$factores$ambientales,$sociales,$culturales$que$provocan$enfermedad$y$
discapacidad.$
$
!
211
!
IMPORTANCIA!DE!LA!PROMOCIN!DE!LA!SALUD!
PROMOCIN'DE'LA'SALUD$es$el$proceso$que$proporciona$a$las$personas$los$medios$necesarios$para$ejercer'
un'mayor'control'sobre'su'propia'salid'y'as'mejorarla$(Carta$de$Otawa).$
J Tcticas:$Educacin$para$la$Salud,$Favorecimiento$de$Entornos$Saludables$
J Sectores:$Gobiernos,$Medios$de$Comunicacin,$Educadores,$Trabajadores,$Sociales,$Sanitarios,$los$
propios$ciudadanos,$familias,$asociaciones$
J Coordinacin$y$Participacin$de$las$Instituciones,$Servicios$y$Ciudadanos$
J Prestacin$de$Servicios:$actividades$curativas,$expresin$de$los$Servicios$de$Salud$convencionales$
J Promocin$de$la$Salud:$expresin$del$amplio$concepto$de$atencin$primaria$de$salud$(Declaracin$de$
Alma$Ata,$Carta$de$Otawa).$
!
CONCEPTO!DE!COMUNIDAD!
Conjunto$de$personas$que$viven$en$un$territorio,$con$caractersticas$comunes,$que$comparten$aspiraciones$
e$intereses$y$en$la$que$existe$una$red'de'relaciones'sociales$que$asegura$la$ayuda'mutua$y$produce$
sentimientos'de'bienestar$a$quien$pertenece$a$ella.$
,
MODELOS!DE!ATENCIN!A!LA!COMUNIDAD!
# LA$ATENCIN$PRIMARIA$ORIENTADA$A$LA$COMUNIDAD$(APOC)$
# ATENCIN$A$LA$COMUNIDAD$DESDE$LA$CONSULTA$
$
1. Atencin,comunitaria,contextualizada,en,la,consulta,
J Aire$es$una$inmigrante$ecuatoriana$a$la$que$le$diagnosticamos$TBC.$Lleva$tiempo$con$tos,$que$trat$
con$un$remedio$indgena.$Lo$dej$porque,$segn$ella,$le$daba$fiebre$por$las$noches.$No$consult$
antes$porque$no$tena$papeles,$tena$miedo.$Vive$con$otras$siete$personas$en$un$piso$de$60$m2,$
compartiendo$su$habitacin$con$Liset,$Cristal,$Virtudes$y$su$hija.$
J Se$resuelve$este$caso$son$tuberculostticos$o$requerira$un$abordaje$ms$global?$
J Influyen$las$condiciones$socioeconmicas,$culturales$y$el$estilo$de$vida$de$la$enfermedad$de$Aire$y$
en$el$riesgo$de$sus$convivientes?$
J Debemos$considerar$que$los$tuberculostticos$para$Aire$resolvern$su$problema$de$salud?$
J Debemos$de$tener$en$cuanta$a$alguien$ms$que$a$Aire$en$este$proceso?$
$
2. Atencin,comunitaria,desde,la,consulta,de,AP,
J Con$cada$paciente$que$viene$a$nuestra$consulta$nos$acercamos$a$la$comunidad:$
! Los$pacientes$traen$a$la$consulta$su$contexto:$conocimientos,$emociones,$familia,$cultura,$
nivel$econmico,$situacin$laboral$
! Las$causas$y$las$consecuencias$de$los$problemas$de$salud$transcienden$las$fronteras$de$lo$
individual.$
! Las$soluciones$a$los$problemas$de$salud$requieren$de$la$colaboracin$de$distintos$niveles$(el$
propio$paciente,$la$familia,$el$grupo,$el$barrio).$
J Es$preciso$extender$el$diagnstico$clnico$a$los$aspectos$emocionales$y$de$relacin.$
J Contextualizacin$del$paciente$en$su$entorno$y$cmo$este$acta$sobre$su$proceso$de$salud$y$
enfermedad.$
J Autorresponsabilidad$y$capacitacin:$ayudar$al$paciente$a$que$rentabilice$sus$propias$habilidades$
para$tomar$sus$propias$deciciones.$
J Educacin$y$promocin$de$la$salud.$
,
,
,
212
!
3. Atencin,Primaria,Orientada,a,la,Comunidad,
J Un$Punto$de$Atencin$Continuada$detecta$que$las$noches$de$los$fines$de$semana$existe$una$
importantsima$demanda$de$Pldoras$Postcoitales.$
J Adems,$a$priori,$a$pesar$de$que$todava$no$hicieron$un$estudio$descriptivo$que$lo$avale,$los$
profesionales$que$all$trabajan$perciben$que$parece$existir$una$falta$de$actitud$saludable$de$los$
jvenes$respecto$a$un$sexo$seguro.$
J Sera$recomendable,$de$confirmarse$epidemiolgicamente,$alguna$intervencin$de$perfil$
comunitario$para$abordar$esta$situacin?$
J LAURA,$es$Mdico$de$Familia.$Acaba$de$aprobar$la$oposicin$y$su$destino$es$Portozs,$un$pequeo$
pueblo$marinero$de$la$costa$de$Ortegal.$
J Tras$varios$meses$de$trabajo$con$su$nuevo$cupo,$detecta$una$prevalencia$considerable$de$trastornos$
por$abuso$de$alcohol$entra$la$gente$joven$y$de$mediana$edad,$adems$de$patologa$psiquitrica$
(ansiedadQdepresin)$e$ITs,$muchas$en$busca$de$incapacitacin$definitiva.$$
$
Elaboracin$de$PROGRAMAS$DE$SALUD:$$
Examen'preliminar$de$la$comunidad$(recursos,$morbilidad,$cultura)$
Identificacin'de'las'necesidades$de$salud.$
Eleccin'del'problema'
Diagnstico'Comunitario:$La$necesidad$se$estudia$en$profundidad.$
Planificacin'de'actividades:$qu?$quin?$cundo?$cmo?$recursos?$
Ejecucin'y'Monitorizacin'
Evaluacin:$Impacto$sobre$el$estudio$de$salud$de$la$poblacin$
Replanteamiento'de'un'nuevo'ciclo:$Contina?$Liderado$por$la$comunidad.$
$
!
LA!PARTICIPACIN!COMUNITARIA!
$ Los$individuos$y$las$familias$asumen$responsabilidades$en$su$salud$y$en$la$de$la$colectividad,$EN$
CONTRASTE$A$SER$BENEFICIARIOS$PASIVOS$DE$LA$AYUDA$AL$DESARROLLO$(ALMA$ATA).$
$
AUTORRESPONSABILIDAD$EN$LA$SALUD:$a$medida$que$las$posibilidades$cientficas$aumentan,$crece$la$
demanda$de$la$poblacin.$Un$sistema$basado$exclusivamente$en$la$prestacin$de$servicios$sera$(es?)$
inevitablemente$desbordado.$
!
1. Mecanismos,de,participacin.,El,MF,como,dinamizador,
o rgano$Tradicional:$Consejo$de$Salud$de$Zona.$Ayuntamiento,$AAVV,$lderes$vecinales,$sanitarios,$
colegios,$sindicatospoco$eficaz.'
o Contactos$con$asociaciones,$redes$sociales,$lderes$comunitarios.'
o Grupos$de$apoyo,$encuestas$de$satisfaccin,$informadores$clave.'
o Actores$implicados$en$la$PC:$$
$$$$$$$$$$Q$$Instituciones:$Planificacin$y$recursos$
$$$$$$$$$$Q$Servicios'sanitarios,'sociales,'educativos'
''''''''''Q$Tejido'social'y'ciudadanos:$protagonistas$
Profesionales$sanitarios$de$la$AP:$deben'ser'elemento'dinamizador'fundamental'de'la'participacin'
de'la'comunidad'en'los'problemas'de'salud.'
'
Sistemas'informales'de'atencin:'Mujeres,$cuidadoras$de$dependientes,$madres,$responsables$del$
80%$de$los$cuidados$sanitarios,$sin$retribucin,$importante$labor,$puente$entre$el$saber$cientofico$
y$los$conocimientos$populares.$Son$agentes$comunitarios$de$salud.$
!
213
!
EL!PACAP!
PACAP,$un$ejemplo$de$Atencin$Primaria$orientada$a$la$Comunidad.$
" Programa$de$Actividades$Comunitarias$en$Atencin$Primaria$(PACAP)$de$la$Sociedad$Espaola$de$
Medicina$Familiar$y$Comunitaria$(semFYC).$
" Promover$el$desarrollo$de$los$contenidos$comunitarios$de$la$medicina$de$familia.$
" Lo$comunitario$debe$formar$parte$del$perfil$profesional$y$de$los$contenidos$de$trabajo$de$los$
mdicos$de$familia.$
" Su$desarrollo$hasta$ahora$es$escaso$y$heterogneo.$
El$PACAP$como$Red$de$Actividades$Comunitarias:$
" Difundir$experiencias$de$orientacin$comunitaria$que$puedan$convertirse$en$ejemplos$de$buena$
prctica$profesional.$
" Facilitar$contactos$e$intercambio$de$informacin$entre$grupos.$
" Generar$metodologas$y$materiales$tiles.$Facilitar$la$constitucin$de$equipos$multicntricos$para$la$
investigacin.$
" Aportar$a$la$comunidad$cientfica$una$base$de$datos$para$la$investigacin.$
" Avanzar$en$el$marco$terico$de$la$orientacin$comunitaria.$Promover$la$formacin$en$pregrado,$
postgrado$y$F.$Continuada.$
$
PLANES!COMUNITARIOS!DE!PROTECCIN!DE!LA!SALUD!
J Proyectos$dirigidos$a$abordar$problemas$de$salud$presentes$en$una$comunidad.$
J Coordinacin$de$recursos.$
J Promocin$de$la$equidad:$atencin$especial$a$sectores$desfavorecidos.$
J Acciones$realistas,$oportunas,$innovadoras$y$efectivas.$
J Algunas$experiencias,$promovidas$por$Ayuntamientos$
J Paradigma:$drogodependencias$
J Mayora,$iniciativa$de$los$EAP,$bien$respondiendo$a$una$Demanda$social$o$tras$constatar$Realidad$
Social.$
$
J Caractersticas:!!
a) Protagonismo$de$la$sociedad$
b) Responsabilidad$Institucional$
c) Integran$asistencia,$prevencin$y$promocin$
d) Promueven$la$Equidad$
e) Objetivos$consensuados$entre$sectores$
$
$
$
PUNTOS!CLAVE,!RESUMEN:!!
o Estilo'de'vida,'condicionante'principal'del'nivel'de'salud.'Importancia'de'las'condiciones'
socioeconmicas'y'culturales.$
o La'promocin'de'la'salud'orientada'a'la'comunidad'modifica'conductas.$
o La'comunidad'debe'responsabilizarse'en'sus'problemas'de'salud.$
o Los'recursos'de'la'comunidad'son'imprescindibles'para'alcanzar'objetivos'de'salud.'Los'servicios'
formales'son'importantes.$
o Los'mdicos'de'AP,'dinamizadores'clave'de'la'participacin'de'la'comunidad'en'los'problemas'de'
salud.$
o Existe'metodologa'para'abordar'problemas'de'salud'de'la'comunidad'desde'AP.$
214
!
Dr.!Nieto!Pol!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 1!
Tema%21:%Atencin%a%la%Mujer%
Nota:&este&tema&fue&dado&por&otro&profesor,&pero&despus&de&que&el&Dr.&Nieto&preguntara&en&una&clase&qu&nos&pareca&la&
asignatura&y&viendo&las&crticas,&decidi&dar&aquellas&cosas&que&deberan&haber&dado&otros&pero&no&hicieron.&Por&tanto,&
nos&pas&muchas&ms&diapositivas&de&las&que&dio&y&que&no&es&necesario&estudiar,&porque&le&corresponden&a&otro&profesor.&
Empez&haciendo&una&introduccin&de&cada&una&de&las&3&partes,&que&nosotras&reordenamos&para&facilitar&el&estudio&y&al&
final&puso&preguntas&similares&a&las&del&examen.&&
Nota&de&la&revisin:&en&A,&de&este&tema&solo&se&dio&la&parte&de&ANTICONCEPCIN&y&PREGUNTAS&DE&EXAMEN,&la&parte&de&
EMBARAZO&no&se&coment.&No&por&ello&afirmo&que&no&entre&en&examen,&ya&que&se&supona&que&tena&que&acabar&el&tema&
el&da&despus&del&acto&de&licenciatura&de&sexto,&y&ese&da&dio&los&temas&por&dados&(igual&que&el&tema&20).&Adems'de'
las'PREGUNTAS'DE'EXAMEN'del'final'de'este'tema,&recordad'que'al'final'del'seminario'9@10'hay'una'buena'batera'de'
preguntas,'tambin'del'mismo'profesor.'
1. ANTICONCEPCIN%
Conceptos)
Planificacin!familiar:!actividades!preventivas!para!favorecer!maternidad!y!paternidad!responsables!
y!sexualidad!ms!plena.!
Anticoncepcin:!uso!de!tcnicas!por!individuo!o!pareja!para!controlar!su!fertilidad!
Anamnesis)
Es!fundamental!hacer!una!historia!clnica!completa!cuando!una!mujer!consulta!porque!quiere!algn!mtodo!
anticonceptivo;!especialmente!hay!que!valorar!si!es!fumadora.!!
L Antecedentes!ginecoobsttricos.!
L Patrn!menstrual,!dismenorrea.!
L Hbitos!txicos:!tabaco!(IMP,!mal!compaero!de!los!anticonceptivos),!alcohol,!drogas.!Importante!el!
tabaco,!!es!mal!socio!de!los!anticonceptivos.!!
L Creencias!actitudes,!necesidades,!factores!socioculturales!y!psicolgicos.!
L Hbitos!sexuales!con!prudencia!y!respeto:!frecuencia!y!nmero!de!parejas.!Si!es!baja!la!frecuencia!de!
relaciones!no!tiene!sentido!pautar!un!anticonceptivo!oral.!
L Posibles!contraindicaciones!de!mtodos.!
L Identificar!posibilidad!de!incumplimiento.!Hablamos!de!poblaciones!vulnerables.!
L Informar!riesgos!de!no!usarlos:!enfermedad!grave,!enfermedades!genticas,!pareja,!enfermedades!
infecciosas!o!txicas,!embarazo!en!adolescentes,!etc.!
L Informar!prevencin!de!ETS!y!detectar!riesgos.!
Clasificacin)de)los)mtodos)anticonceptivos)
1.!Planificacin!familiar!natural!(son,!por!lo!general,!ineficaces):!
L Mtodo!de!clculo!o!calendario.!
L Mtodo!de!temperatura!corporal!!basal.!
L Mtodo!de!moco!cervical,!de!billing!o!de!ovulacin.!
L Mtodo!sintotrmico.!!
L Mtodo!de!lactancia!y!amenorrea!(MELA)!
!
215
!
2.!Coito!interrumpido! 4.!Anticoncepcin!hormonal!
3.!Mtodos!barrera:!! 5.!DIU!
Preservativo!masculino! 6.!Mtodos!quirrgicos:!
Preservativo!femenino! Ligadura!de!trompas!
Diafragma!! Vasectoma!
Espermicidas!
!
Los!ms!eficaces!son!los!hormonales!y!los!dispositivos!intrauterinos.!!
Estadsticas&de&EEUU:!del!2007.!Resumen!de!los!mtodos.!!
No!todos!son!igual!de!eficaces.!Compara!los!DIU!con!los!anticonceptivos!hormonales;!son!ms!eficaces!los!
intrauterinos.!Lo!ms!eficaz!es!el!DIU.!Hay!una!controversia:!se!dice!que!la!pldora!combinada!es!ms!eficaz,!
pero!en!la!pldora!combinada!existe!el!riesgo!de!perder!la!adherencia!y!los!despistes;!en!DIU!no.!
Recordar!que!un!porcentaje!de!mujeres!que!no!es!despreciable!sigue!usando!mtodos!naturales.!!
216
!
Anticoncepcin)hormonal)
1.!Anamnesis!!!
2.!Exploracin!fsica!
3.!Analtica!
4.!Exploracin!ginecolgica!
5.!Eleccin!del!anticonceptivo!
6.!Informacin!y!asesoramiento!sobre!la!anticoncepcin!hormonal.!Es!la!paciente!la!que!escoge.!
7.!Control!de!los!efectos!secundarios.!El!mayor!riesgo!es!el!del!aumento!de!TEP.!!
8.!Alteraciones!analticas!
9.!Interacciones!medicamentosas!
10.!controles!peridicos!!
11.!Relacin!de!los!anticonceptivos!hormonales.!
Debemos!elegir!el!anticonceptivo!ms!adecuado!a!cada!mujer.!!
! Contraindicaciones! para! el! uso! de! anticonceptivos! combinados:! (sobre! las! contraindicaciones,! no! se!
para!en!ninguna,!ms!que!en!la!absolutas)!
1. Absolutas:!estn!ms!asociadas!al!estrgeno!que!al!progestgeno.!!
L Lactancia! L Jaqueca!local:!migraa,!es!relativa.!
L Embarazo! L Tumor!maligno!de!mama!
L Fumadora!!mayor!de!35!aos,!que! L Tumor!heptico!benigno!o!maligno!
asociado!a!tabaco,!tiene!elevado! L Enfermedad!heptica!aguda!
riesgo!de!TEP.!Las!menores!de!35!s! L Cirrosis!severa!
que!pueden!usar!anticonceptivos! L Diabetes!con!complicaciones!
hormonales!pero!tienen!ms!riesgo! vasculares!incluso!HTA!
cardiovascular.!! L HTA!moderada!o!severa:!PA!mayor!
L Enfermedad!cerebrovascular!o! de!160/100!mmHg!
arterial!coronaria! L HTA!con!enfermedad!vascular!
L Enfermedad!cardiaca!valvular! L Sangrado!vaginal!pendiente!de!
complicada! evaluacin!
2. Relativas:1
L HTA!moderada:!140L159/90L99!mmHg.!
L Historia!de!HTA!sin!posibilidad!de!control!
L Enfermedad!heptica!crnica!
L Enfermedad!sintomtica!del!tracto!biliar!!
L Hiperlipidemia!conocida.!!
El! principal! efecto! adverso! de! anticonceptivos! con! estrgenos! es! el! TEP.! Es! importarle! transmitirle! a! la!
paciente!todos!los!riesgos!del!tratamiento!y!sea!ella!quien!decida!si!quiere!tomarlo!o!no.!!
217
!
! Contraindicaciones!para!el!uso!de!anticonceptivos!solo!con!progestgenos:!las!contraindicaciones!son!
menores.!
1. Absolutas:1 2. Relativas:1
L Oral:!! L Oral:!
o Embarazo!! o Tumor!heptico!benigno!o!maligno!
o Tumor!maligno!de!mama! o Enfermedad!heptica!aguda!
o Cirrosis!severa! L Inyectable:!!
o Sangrado!vaginal!pendiente!de! o Jaqueca!local!!
evaluacin! o Tumor!heptico!benigno!o!maligno!
! o Enfermedad!heptica!aguda!
L Inyectable:! o Cirrosis!aguda!
o Embarazo!! o Enfermedad!cerebrovascular!
o Tumor!maligno!de!mama! o Enfermedad!arterial!coronaria!
o Cirrosis!severa! o HTA!severa:!mas!de!180/110!mmHg!
o Sangrado!vaginal!pendiente!de! o HTA!con!enfermedad!vascular!!
evaluacin! o Diabetes!con!complicaciones!
!
vasculares.!!
! Controles!peridicos!
1. Menores1de1351aos!
L Primer!control!a!los!3L6!meses!
o Factores!de!riesgo!e!historia!clnica.!Hbito!tabquico!
o Control!de!la!TA!en!la!consulta!
o Analtica!con!hemograma,!bioqumica!y!coagulacin!(no!detectas!factor!V!de!Leyden).!
o Valorar!la!aparicin!de!los!efectos!secundarios.!Los!menos!graves!y!ms!frecuentes!son:!
los! sangrados! intermenstruales.! Los! ms! seguros! desde! el! punto! de! vista! cardiovascular!
son!los!de!menor!carga!de!estrgenos,!!pero!son!los!que!ms!aumentan!el!sangrado.!Por!
tanto!habra!que!aumentar!la!dosis!de!estrgeno.!!
o Otros!efectos!adversos!que!pueden!aparecer!son!el!aumento!de!peso.!
o Comprobar!la!toma!correcta!y!aclarar!dudas.!!
L Anualmente:! L Cada!3L5!aos:!
o Actualizar! la! anamnesis! o Control!analtico!
personal! y! familiar! de! factores! o Palpacin!abdominal!
de!riesgo.!! o Exploracin!plvica!y!citologa!
o Control!de!la!TA!y!peso!
1
o Valorar!hbitos!sexuales!
2. En1mayores1de1351aos1 L Anualmente:!
L Primer!control!a!los!3L6!meses! o Actualizar! anamnesis! personal!
o Valorar! la! aparicin! de! los! y!familiar!de!factores!de!riesgo!
efectos!secundarios! o Control!de!la!TA!y!peso!
o Comprobar! la! toma! correcta! y! o Control!analtico!
aclarar!dudas! o Valorar!hbitos!sexuales!
o Control!de!la!TA! L Cada!3!aos!
o Palpacin!abdominal!
! o Exploracin!plvica!y!citologa!
!
218
!
Anticoncepcin)postcoital)o)de)emergencia.)
L Preguntarle!a!la!mujer!
o ltima!regla!
o Caractersticas!de!la!normalidad!de!ltima!menstruacin!!
o Tipo!de!ciclo!menstrual!
o Nmero!de!horas!transcurridas!desde!el!coito!de!riesgo!hasta!el!momento!de!la!consulta!
o Existencia!de!coitos!anteriores!al!de!la!consulta!sin!proteccin!
o Toma!de!medicamentos!que!puedan!disminuir!la!eficacia!del!AH!
o Valorar!la!existencia!de!contraindicaciones!
L Calcular!el!periodo!frtil!
L Pautas!de!tratamiento:!
o Si!no!pasaron!ms!de!72!horas!desde!el!coito!sin!proteccin.!!
" Actualmente:!Pauta!de!progestgeno!solo!
# Norlevo!o!Postinor:!Una!nica!dosis!de!1500!mg!
# Hay!quien!los!considera!abortivos.!
" Es!ms!eficaz!cuantas!menos!horas!hayan!transcurrido.!!
TEP:! causa! ms! grave! de! mortalidad! por!

anticonceptivos! hormonales! en! mujeres!
jvenes!y!sanas.!!
L No! hay! forma! de! descubrir! qu!
paciente! tiene! alteracin! en! el!
factor!V!de!la!coagulacin!(Leiden),!
salvo! que! haya! antecedentes!
familiares!o!personales!de!episodio!
tromboemblico.!
!
DIU)
Principal!efecto!adverso:!Sangrado!y!dismenorrea.!Menos!sangrado!en!los!de!progestgeno!que!los!de!cobre.!
Lo!ms!grave!es!que!desinserte!y!perfore!el!tero,!pero!es!extremadamente!raro;!tambin!es!muy!grave!la!
infeccin!(y!ms!frecuente!que!la!perforacin!del!tero).!No!estn!financiados.!
! Contraindicaciones! L Enfermedad!trofoblstica!maligna!
1. Absolutas1 L Cavidad!uterina!distorsionada!
L Embarazo! L TBC!plvica!
L Postaborto!sptico!inmediato!
L Sangrado!vaginal!inexplicado! 2. Relativas:1
L Postparto!entre!las!48!horas!y!las!4!
L Cncer! cervical! pendiente! de!
semanas!
tratamiento!
L Cncer!de!endometrio!y!ovario! L Riesgo!alto!de!ETS!
L VIH,!SIDA!
L Enfermedad! inflamatoria! plvica!
L Enfermedad!trofoblstica!benigna.!!
actual!o!en!los!ltimos!tres!meses!
L ETS! actual! o! en! los! ltimos! tres!
meses!
219
!
2. EMBARAZO%%
Planificar!gestacin:!identifica!riesgos!y!previene!defectos!del!tubo!neural!
Informacin!de!tcnicas!de!diagnstico!prenatal.!Posibilidades!y!riesgos!
Dieta!variada!y!equilibrada!proporciona!todos!los!nutrientes!necesarios!
Prescripcin!limitada!de!frmacos!
Investigar!siempre!estado!inmunitario!rubeola!
Visita!puerperal!a!los!10!das!del!parto!!
!
Factores)de)riesgo)
Los!factores!de!riesgo!durante!el!embarazo!que!hacen!que!necesite!control!en!el!especialista!de!obstetricia!y!
no!en!el!centro!de!salud!son:!
)
)
220
!
Parmetros) que) hay) que) evaluar) en) cada) consulta) de) atencin) primaria)
dependiendo)del)trimestre)
Notas&de&la&tabla:&&
L Latido!cardiaco,!movimientos!fetales!y!altura!del!fondo!uterino:!20!semanas!
L Grupo!sanguneo!y!Rh:!nica!situacin!clnica!en!la!que!se!pide!esto.!En!el!primer!trimestre!
L Ecografa:!la!ms!importante!es!la!del!segundo!trimestre!porque!es!la!que!discriminan!mejor!la!fecha!
probable!del!parto!y!las!posibles!malformaciones.!!
L Hay! estudios! que! demuestran! que! cuantas! ms! ecografas! no! mejora! la! morbimortalidad! materno!
fetal,!si!no!que!se!es!mas!invasivo.!Solo!hacer!!3!ecografas,!una!en!cada!trimestre.!!
221
!
Screening)de)anomalas)fetales)
Diagnstico!prenatal:!el!objetivo!es!identificar!las!gestaciones!de!alto!riesgo!de!defectos!congnitos!fetales,!
para!proponer!y!utilizar,!si!son!aceptados,!los!procedimientos!de!diagnstico!prenatal!ms!adecuados!para!
cada!condicin.!Se!debe!informar!en!todas!las!mujeres!embarazadas.!
Los!defectos!congnitos!susceptibles!de!screening!son:!
1. Anomalas!estructurales:!el!diagnstico!se!basa!en!una!exploracin!ecogrfica!entre!las!semanas!18!y!
20!de!gestacin.!
2. Cromosomopatas:! el! mtodo! diagnstico! ms! adecuado! es! la! amniocentesis.! Se! realiza! entre! las!
semanas!15!y!18.!!
Posibilidad!de!amniocentesis!y!biopsia!corial!para!determinar!cromosomopatas.!
!Los!criterios!ms!aceptados!para!realizar!el!cariotipo!fetal!son:!
o Edad!materna!mayor!de!35!aos!en!el!momento!del!parto!!
o Cromosomopata!fetal!previa!
o Progenitor! portador! de! una! cromosomopata:! translocacin,! inversin,! fragilidad!
cromosmica.!
o Sospecha! o! evidencia! ecogrfica! de! una! malformacin! fetal! y/o! signos! ecogrficos!
sugestivos!de!un!sndrome!cromosmico.!!
3. Enfermedades!monognicas!hereditarias:!se!debe!hacer!consejo!reproductivo!antenatal.!!
!
Ecografas)
A. Inicial:!10L12!semanas.!Objetivos:!vitalidad!del!embrin,!estimacin!e!la!edad!gestacional,!patologa!
del!primer!trimestre.!!
B. Segundo! trimestre:! 18L20! semanas.! Confirmacin! del! nmero! de! fetos,! diagnstico! de! anomalas!
estructurales!y!marcadores!de!cromosomopatas.!!
C. Tercer!trimestre:!34L36!semanas.!Estimacin!de!la!normalidad!fetal!y!su!contorno.!
Vacunacin)durante)el)embarazo)
222
!
Frmacos)en)el)embarazo)
Es! importante! tener! en! cuenta! los! tratamientos! que! damos! a! una! mujer! embarazada,! porque! algunos! son!
teratognicos.!
! Clasificacin!de!la!FDA:!
Categora!A:!estudios!controlados!en!mujeres!que!han!demostrado!que!no!hay!riesgo!para!el!feto!en!
el! primer! trimestre! y! la! posibilidad! de! dao! fetal! es! remota.! Solo! hay! un! frmaco! con! estudios! de!
este! tipo.! No! se! hacen! estos! estudios! por! cuestiones! ticas.! Se! puede! prescribir! en! cualquier!
trimestre!del!embarazo.!!
Categora1B:!estudios!en!animales!no!han!demostrado!riesgo!fetal!pero!no!hay!estudios!controlados!
en!embarazadas!o!bien!los!estudios!en!animales!han!demostrado!efectos!adversos!pero!los!estudios!
en!embarazadas!no!pueden!demostrarlo.!Son1la1mayora.!Su!uso!se!acepta!en!el!embarazo.!!
Categora!C:!estudios!en!animales!han!demostrado!riesgo!fetal,!pero!no!hay!estudios!controlados!en!
embarazadas!o!bien!los!estudios!en!animales!han!demostrado!efectos!adversos!pero!los!estudios!en!
embarazadas! no! pueden! demostrarlo.! Se! pueden! usar! si! el! posible! beneficio! deseado! justifica! el!
efecto!potencial!en!el!feto.!!
Categora! D:! estudios! controlados! y! observacionales! en! mujeres! embarazadas! o! en! animales! han!
demostrado!riesgo!para!el!feto.!El!beneficio!de!su!uso!en!mujeres!embarazadas!puede!aceptarse!a!
pesar!del!riesgo.!!
Categora! X:! estudios! controlados! y! observacionales! en! mujeres! embarazadas! o! en! animales! han!
demostrado! clara! evidencia! de! anormalidades! o! riesgo! para! el! feto.! El! riesgo! de! utilizacin! del!
medicamento!en!la!embarazada!supera!claramente!cualquier!beneficio.!!
Resumen:!nunca!dar!los!de!las!categoras!D!y!X.!Los!de!categora!C!se!pueden!dar!a!veces.!Se!pueden!dar!
siempre!los!de!la!B:!antibiticos!betalactmicos,!paracetamol,!AINES!(pero!solo!en!el!segundo!trimestre!y!
nunca!en!el!primero),!fosfomicina,!ranitidina!mejor!que!omeprazol.!
!
3. Cncer%y%mujer%
Mama!(1),!endometrio!(3),!ovario!(5)!y!crvix!(6)!son!los!ms!comunes!
Mortalidad! por! cncer! de! ! mama! disminuye! sobre! todo! por! los! ! tratamientos! y! organizacin.! Los!
cribados!no!han!mostrado!tanta!eficiencia.!!
Mujer! menopusica! a! tratamiento! con! estrgenos,! siempre! asociar! gestgenos:! no! dar! estrgenos!
salvo! que! sea! imprescindible! (periodos! cortos! y! muy! sintomticos),! y! si! se! dan! que! sea! siempre!
asociados!a!gestgenos.!!
Seguimiento!correcto!de!resultados!anormales!de!citologa!de!crvix.!
Cncer! ovario:! sntomas! inespecficos.! Sntomas! locales! (dolor,! presin,! ocupacin! hipogastrio)!
indican!fase!avanzada.!No!hay!nada!que!pueda!prevenirlo.!!
Cncer)ginecolgico)y)de)la)mama)
Supervivencia!de!cncer!de!mama!a!los!5!aos:!80%!
Endometrio:!73%!
Crvix:!63%!
Ovario:!36,9%!
223
!
Prevencin)en)cncer)ginecolgico)
Solo!hay!dos!prevenibles:!!
# Mama:!!
o Con!mamografas,!aunque!estn!cuestionadas:!se!realizan!!a!partir!de!los!50!aos!y!cada!2!
aos.! Tambin! se! puede! hacer! en! mujeres! ms! jvenes,! e! incluso! anualmente,! en! caso! de!
tener!antecedentes!familiares,!aunque!hay!que!tener!cuidado!con!los!falsos!positivos.!
o La! autoexploracin! y! exploracin! fsica! en! consulta,! no! han! demostrado! evidencia! en!
prevencin.!
# Crvix:!con!la!citologa.!!
224
!
Notas!del!cuadro:!!
o !Mama:! el! factor! de! riesgo! ms! importante! son! los! antecedentes! familiares! de! cncer! de! mama!
hereditario.!
o Endometrio:!factor!de!riesgo!ms!importante!los!estrgenos!
o Cuello:!
" Mltiples!parejas!sexuales!
" Inicio!precoz!de!las!relaciones!sexuales!asociado!a!HPV!
Criterios) de) derivacin) para) estudio) en) las) unidades) de) consejo) gentico)
por)alto)riesgo)de)cncer)de)ovario)y)mama)
D. Familias!con!tres!o!ms!familiares!directos!(al!menos!un!familiar!de!primer!grado!de!los!otros!dos)!
afectados!de!cncer!de!mama!y/u!ovario!
E. Familias! con! menos! de! tres! familiares! afectados! de! cncer! de! mama! y/u! ovario,! que! adems!
cumplan!alguno!de!los!siguientes!factores!de!alto!riesgo:!
o Cncer!de!mama!diagnosticado!antes!de!los!30!aos!
o Cncer!de!mama!bilateral!diagnosticado!antes!de!los!40!aos!
o Cncer!de!mama!y!ovario!en!la!misma!paciente!(sincrnico!o!metacrnico)!
o Cncer!de!mama!en!el!hombre!
o Dos!casos!de!cncer!de!mama!diagnosticados!antes!de!los!40!aos!
o Dos!o!ms!familiares!afectados!de!cncer!de!ovario,!independientemente!de!la!edad!
o Un!cncer!de!mama!y!un!cncer!de!ovario!
o Un!miembro!de!la!familia!tiene!una!mutacin!gentica!(BRCA1,!BRCA2)!
225
!
Recomendaciones)
226
!
Preguntas%Posibles%de%Examen%
1.!Seala!la!afirmacin!correcta!en!relacin!con!los!procesos!crnicos:!
A. Suelen!ser!de!causa!infecciosa!
B. Suelen!estar!relacionados!con!varios!factores!de!riesgo!
C. No!ofrecen!posibilidades!efectivas!de!prevencin!
D. En!general,!no!causan!tasas!elevadas!de!morbimortalidad!
E. Generalmente!no!se!relacionan!con!hbitos!vitales!
!
2.!Seala!la!afirmacin!correcta!en!relacin!con!las!actividades!de!prevencin!primaria!
A. Son!siempre!educativas!
B. Se!realizan!para!detectar!precozmente!las!enfermedades!
C. Pretenden!eliminar!la!exposicin!a!los!factores!de!riesgo!
D. Son!siempre!de!tipo!individual!
E. Suelen!requerir!el!empleo!de!tcnicas!
!
3.!Las!actividades!de!prevencin!terciaria!se!sitan!generalmente!en!la!historia!natural!de!la!enfermedad!en!
la!fase!de:!
A. Prepatognica!
B. Asintomtica!
C. Sintomtica!precoz!!
D. De!curacin!
E. De!cronicidad.!
!
4.!La!deteccin!precoz!es!la!finalidad!esencial!de!las!actividades:!
A. De!prevencin!primaria!
B. Prevencin!secundaria!
C. Prevencin!terciaria!
D. Prevencin!en!poblaciones!enfermas!
E. Promocin!de!la!salud!
!
5.!Eficacia!de!un!programa!preventivo!se!valora!teniendo!en!cuenta:!
A. Relacin!entre!costes!y!efectividad!!
B. Porcentaje!de!verdaderos!positivos!!
C. Proporcin!de!abandonos!de!la!poblacin!
D. El!beneficio!obtenido!en!una!poblacin!experimental!
E. Disminucin!de!los!falsos!negativos!
!
!
!
!
!
227
!
6.!Un!paciente!inmigrante!de!23!aos!sin!antecedentes!de!inters!que!proviene!de!de!Rumania!acude!a!la!
consulta.!No!recuerda!si!ha!sido!vacunada.!Que!vacunas!le!administrara:!
A. Solamente!la!del!ttanos!porque!ya!no!es!adolescente!
B. Ttanos!y!difteria!
C. Ttanos!difteria!y!triple!vrica!
D. Ttanos,!difteria,!triple!vrica!y!polio!oral!
E. Ttanos,!difteria,!triple!vrica!y!polio!inactivada!
No!existe!polio!en!Espaa,!por!ello!no!es!necesaria!esa!vacuna.!
!
7.! Qu! mensaje! educativo! escogeras! para! un! paciente! varn! de! 40! aos! que! acude! por! primera! vez! a! la!
consulta!de!cita!previa!por!un!cuadro!gripal?!
A. Consejo!antitabaco!si!es!fumador!
B. Recomendaciones!dietticas!
C. Vacunacin!antitetnica!
D. Practica!de!ejercicio!
E. Consumo!de!alcohol!
!
8.!Cul!de!stas!no!debe!ser!una!tarea!de!los!profesionales!cuando!realizan!educacin!sanitaria!en!con!el!fin!
de!que!los!individuos!puedan!modificar!su!conducta!con!un!sentido!positivo!para!la!salud!
A. Clarificar!
B. Confortar!
C. Explicar!!
D. Imponer!!
E. Instruir!
!
9.!En!la!educacin!grupal!de!paciente:!
A. La!tcnica!de!grupo!ms!adecuada!es!el!role!playing!
B. Es!preferible!la!clase!prctica!a!las!tcnicas!de!grupo!
C. La! tcnica! lluvia! de! ideas! permite! iniciar! un! tema! partiendo! de! los! conocimientos! e! ideas! de! los!
participantes!
D. El!grupo!es!siempre!ms!eficaz!que!el!individuo!trabajando!aislado!
E. No!es!necesaria!!la!interaccin!de!los!participantes!
!
10.!Mujer!de!43!aos!con!menstruaciones!muy!abundantes!desde!la!menarqua,!antecedentes!frecuentes!de!
anemia! ferropnica! y! estudio! ginecolgico! realizado! que! no! revela! patologa.! Casada! en! segundas! nupcias!
hace! 2! meses,! ambos! cnyuges! tienen! hijos! adolescentes! de! uniones! anteriores! y! no! desean! tener!
descendencia!comn;!utilizaban!preservativo!satisfactoriamente,!pero!desde!que!conviven!manifiestan!una!
actividad!sexual!ms!intensa!y!se!plantean!la!posibilidad!de!cambio!de!mtodo.!Crees!que!lo!ms!indicado!
es:!
A. Que!la!mujer!se!realice!una!ligadura!
B. Que!su!marido!se!realice!una!vasectoma!
C. Ofrecerle!un!DIU!de!levonorgestrel!
D. Ofrecerle!DIU!de!baja!carga!de!cobre!
E. Ofrecerle!un!implante!intrauterino!de!cobre!
!
228
!
11.! En! una! mujer! de! 26! aos,! sana,! sin! revisiones! ginecolgicas! previas! que! demanda! anticoncepcin! oral!
combinada.!Cul!de!las!siguientes!exploraciones!estar!indicada!antes!de!la!prescripcin!para!obtener!un!
uso!seguro!del!mtodo?:!
A. Exploracin!mamaria!
B. Tacto!vaginal!bimanual!
C. Citologa!cervical!
D. Presin!arterial!
E. Colesterol!
!
12.!Cul!no!precisa!derivacin!de!la!gestante!en!la!primera!visita?:!
A. Hipotiroidismo!
B. Antecedentes!de!esterilidad!previa!
C. Uso!de!drogas!
D. Antecedentes!con!diabetes!gestacional!en!embarazo!previo!!
E. Hipertensin!!
!
13.!Cul!de!las!exploraciones!se!debe!practicar!en!todas!las!visitas!del!control!de!la!gestacin?!
A. Toma!de!la!presin!arterial!
B. Exploracin!de!la!esttica!fetal!con!las!maniobras!de!Leopold!
C. Sedimento!y!urocultivo!
D. Serologa!lutica!
E. Determinacin!de!la!glucemia!!
!
14.! En! el! uso! del! cido! flico! para! la! prevencin! de! los! defectos! ! del! tubo! neural! (DTN),! cul! es! la! dosis!
diaria!para!mujeres!de!bajo!riesgo?!
A. 0,4L0,8!mg/da!
B. 2!mg/da!
C. 4!mg/da:!se!da!solo!en!antecedentes!previos!
D. 1!mg/da!
E. 10!mg/da!
!
15.!Segn!la!FDA!en!que!categora!se!incluye!el!paracetamol!
A. A!
B. B!
C. C!
D. D!
E. X!
!
16.!En!caso!de!estar!indicada!la!inhibicin!de!la!lactancia,!cul!de!los!siguientes!frmacos!sera!de!eleccin?:!
A. Bromocriptina!
B. Cabergolina!
C. Sulpiride!
D. Clemastina!
E. Metoclopramida!!
!
229
!
17.!Los!collarines!cervicales!rgidos!inmovilizan!aceptablemente:!
A. Rotacin!
B. Lateralizacin!
C. Flexion!!
D. Extensin!
E. C!y!d!son!correctas!
!
18.! El! porcentaje! de! oxgeno! que! le! introducimos! a! un! paciente! cuando! realizamos! el! boca! a! boca,! es! de!
aproximadamente:!
A. 21%!
B. 10%!
C. 25%!
D. 18%!
E. 50%!
19.!Las!causas!reversibles!de!una!actividad!elctrica!sin!pulso!que!se!puede!tratar!son!todas!excepto!
A. Neumotrax!
B. Taponamiento!cardaco!
C. Tromboembolismo!pulmonar!
D. Neumona!
E. Txicos!
!
!
230
Dr.!Nieto!Pol!! !! !! ! MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!Prevencin!y!Promocin!de!la!Salud! 1!
!
Tema% 22:% Prevenir% y% Promocionar% la% Salud% en%

Consulta:*Programas*de"Patologa"Crnica!
Lo$escuch$y$lo$olvid,$lo$vi$y$lo$entend,$lo$hice$y$lo$aprend.$Confucio.$
ACTIVIDADES!PREVENTIVAS!
Son!actividades!que!se!realizan!sobre!la!poblacin*sana!para!evitar!la!aparicin!de!enfermedades;!a!modo!
explicativo:! es! mejor! evitar! una! cardiopata! isqumica! mediante! prevencin! que! llegar! a! realizar! una!
angioplastia.!!
El!concepto!de!Cuidado*Anticipado*en*Atencin*Primaria!implica!el!desarrollo!por!parte!de!sus!profesionales!
de!actividades!sobre!la!poblacin!adscrita!dirigidas!a!prevenir!la!aparicin!de!determinadas!enfermedades,!
actuando!sobre!sus!factores!de!riesgo!y!detectando!los!que!estn!en!fase!asintomtica.!
Factor* de* riesgo:! cualquier! exposicin,! condicin! o! caracterstica! que! est! asociada! a! una! mayor!
probabilidad!de!desarrollar!la!enfermedad.!
Tipos&de&actividades&de&prevencin&y&promocin&
Existen!diversos!parmetros!sobre!los!que!basar!la!clasificacin:!
! Segn!la!fase!de!la!historia*natural!de!la!enfermedad:!
o Primaria:!actuacin!sobre!los!factores!de!riesgo!con!el!fin!de!evitar!el!proceso.!Por!ejemplo:!
dejar!el!tabaco,!actuar!sobre!la!PA,!los!lpidos,!etc.!
o Secundaria:!diagnstico!precoz.!Por!ejemplo:!en!las!sospechas!de!infarto!realizar!un!electro!
que!sea!visto!por!un!mdico!en!los!10!primeros!minutos.!
o Terciaria:!rehabilitacin!para!evitar!las!complicaciones.!
!(El! profesor! aqu! coment! la! prevencin! cuaternaria,! que! consiste! en! prevenir! los! efectos! del! sistema!
sanitario! en! las! personas.! Es! decir,! evitar! el! dao! que! finalmente! se! causa! por! intentar! prevenir!
enfermedades,!por!el!excesivo!intervencionismo.!Por!ejemplo:!el!cribado!del!cncer!de!prstata).!
! Segn!el!tipo*de*actuacin!a!desarrollar,!la!prevencin!y!la!promocin!pueden!ser:!
o Un!consejo.!(Por!ejemplo!consejo!antitabaco,!que!funciona!en!uno!de!cada!10!casos).!
o Cribado:!se!realiza!cierta!prueba!sobre!una!poblacin!determinada!para!detectar!posibles!o!
probables!casos!del!proceso.!Papanicolau,!mamografa.!!
o Inmunizacin!y!quimioprofilaxis.!Por!ejemplo:!la!profilaxis!a!los!contactos!de!un!paciente!con!
tuberculosis!y!de!meningitis.!
! Segn!el!sexo!y!edad!de!las!personas:!
o Infancia.!
o Adolescencia!(Educacin!sexual,!drogas,!anticoncepcin).!
o Adulto.!
o Anciano.!(Vacuna!de!la!gripe,!neumococo,!evitar!cadas!para!evitar!fracturas).!
! Segn!la!estrategia*de*aplicacin!de!las!actividades:!
o Sistemticas:!poblacional,!oportunista.!
o De!acuerdo!con!el!perfil!de!riesgo!individual.!
231
!
! Segn!el!grupo*de*problemas!de!salud!a!prevenir:!cardiovasculares,!infecciosas,!cnceres,!etc.!
! Segn!el!tipo*de*examen*o*prueba!a!realizar:!
o Vacunacin.!
o Citologa!(prevencin!del!cncer!de!crvix).!
o Exploracin!radiolgica:!mamografas,!densitometras!seas,!etc.!
" La!Task$Force!recomienda!realizar!una!TC!anual!a!bajas!dosis!en!fumadores!de!55!!
80!aos!para!la!deteccin!precoz!del!cncer!de!pulmn.!
" O!aquellos!exfumadores!que!no!hayan!superado!los!15!aos;!el!screening!ser!ms!
espaciado!si!el!paciente!lleva!ms!de!15!aos!sin!fumar!(grado!de!evidencia:!B).!
o Otros.!
Priorizacin&y&organizacin&de&las&actividades&preventivas&
En!funcin!de!la!importancia!del!problema!para!la!poblacin,!daremos!una!prioridad!u!otra!(prioridad!1,!2,!3,!
etc.!basada!en!la!evidencia!cientfica!que!tenga);!adems,!debemos!valorar!la!viabilidad*de*estas*acciones:!
! Viabilidad!del!programa:!
o Eficacia:!referente!al!ensayo!clnico!y!los!resultados!de!las!investigaciones.!
o Efectividad:!aplicado!a!la!poblacin!real.!
o Factibilidad.!
o Eficiencia.!!
! Viabilidad!de!las!pruebas!a!realizar:!
o Validez:! capacidad! de! las! pruebas! para! medir! realmente! el! fenmeno! que! queremos!
determinar.!
Sensibilidad:!capacidad!para!clasificar!como!positivos!a!los!que!realmente!padecen!
la! enfermedad.! Es! la! probabilidad! de! resultado! (+)! entre! los! enfermos.! Lo! que!
importa! realmente! es! saber! su! complementario,! que! son! los! Falsos! (`).! Cuantos!
menos!tenga!esta!prueba,!ms!vlida!es.!
Especificidad:!capacidad!para!clasificar!como!negativos!a!los!que!no!la!tienen.!Es!la!
probabilidad!de!resultado!(`)!entre!los!sanos.!Lo!que!realmente!importa!saber!es!su!
complementario,! que! son! los! Falsos! (+).! Cuantos! menos! tenga! esta! prueba,! ms!
vlida!es.!
o Aceptabilidad:!se!refiere!a!dos!esferas!de!la!atencin.!
Grado! en! que! asumen! su! necesidad! y! se! someten! a! ella! las! personas! en! que! est!
indicada.!
Disposicin!a!indicarla!por!parte!de!los!profesionales!sanitarios.!
o Reproducibilidad:!ausencia!de!dispersin!en!las!mediciones!(estabilidad!del!resultado).!
Variacin!biolgica!individual!o!interpersonal.!
Baja! fiabilidad! del! instrumento! de! medida.! Siempre! hay! cierta! variabilidad! entre!
aparatos!(podemos!comprobarlo!midiendo!la!TA!en!el!mismo!sujeto!con!diferentes!
instrumentos).!
Variabilidad!intraobservador.!
Variabilidad!interobservador.!
o Valor&predictivo:!junto!a!los!falsos!positivos!y!falsos!negativos,!es!lo!que!ms!nos!interesa.!Es!
muy!importante!a!la!hora!de!realizar!actividades!preventivas.!
Positivo:!probabilidad!de!padecer!la!enfermedad!cuando!el!resultado!de!la!prueba!es!
positivo.!
Negativo:!probabilidad!de!estar!sano!cuando!el!resultado!de!la!prueba!es!negativo.!
232
!
Niveles&de&evidencia&cientfica&segn&el&tipo&de&publicacin&
I:!obtenida!de!al!menos!un!ensayo!clnico!aleatorizado!controlado!o!de!un!estudio!de!metaanlisis.!
Es! la! mayor! de! evidencia! obtenida,! el! problema! es! que! son! caros! y,! en! ocasiones,! tenemos! que!
recurrir!a!otros!estudios.!
II>1:!obtenida!de!ensayos!clnicos!con!grupo!de!control!y!sin!distribucin!aleatoria.!!
II>2:!obtenida!de!estudios!analticos!de!cohortes!o!de!casos!y!controles,!preferentemente!hechos!en!
ms!de!un!centro!o!equipo!de!investigacin.!
II>3:!obtenida!por!mltiples!series!temporales,!con!o!sin!intervencin,!y!resultados!sorprendentes.!
III:! opiniones! de! reconocidos! expertos,! basadas! en! la! experiencia! clnica,! estudios! descriptivos! o!
informes!de!comits!de!expertos.!Es!el!menor!nivel!de!evidencia,!y!solo!nos!sirve!cuando!no!tenemos!
otras!cosas,!sin!embargo!es!uno!de!las!que!ms!se!usa!en!la!prctica.!
PRIORIZACIN*DE*LAS*ACTIVIDADES*PREVENTIVAS*
Una! vez! establecemos! la! mayor! o! menor! evidencia,! se! hacen! recomendaciones! basadas! en! la! fuerza! de! la!
evidencia!cientfica:!
- A:!mxima!evidencia!a!favor!de!su!realizacin.!
- B:!existen!ms!evidencias!a!favor!que!en!contra.!
- C:!no!existen!evidencias!a!favor!o!en!contra.!
- D:!existen!ms!evidencias!de!que!no!se!realice.!
- E:!todas!las!evidencias!indican!que!no!se!realice.!
- I:!existe!insuficiente!evidencia.!Recomendable!slo!en!situaciones!especiales.!
Debemos!fijarnos!sobre!todo!en!aquello!que!tiene!recomendacin!A!y!B.!
233
!
Factores&condicionantes&de&las&actividades&preventivas&en&AP&
1. Relacin!adecuada!entre!mdico!(profesional!sanitario)!y!paciente.!
2. Trabajo!en!equipo.!
3. Tiempo!adecuado!para!una!asistencia!de!calidad.!
4. Buenos! sistemas! de! informacin! y! registro! eficientes! (una! buena! base! de! datos! e! informatizacin!
hoy!son!bsicas).!
5. Recursos!materiales!necesarios:!por!ejemplo,!si!no!hay!vacunas/cadenas!de!frio!no!podemos.!
6. Conocimiento!de!la!efectividad!de!las!intervenciones.!
7. Colaboracin!con!otros!sectores!distintos!al!sanitario.!
8. Uniformidad!de!las!recomendaciones!preventivas!emitidas!por!instituciones!o!grupos!profesionales.!
No!siempre!hay!uniformidad!en!grupos!profesionales.!
a. Debate! PSA.! La! sociedad! espaola! de! urologa! sigue! recomendndolo! pero! las!
organizaciones!internacionales!especializadas!en!la!prevencin!lo!desaconsejan.!
b. Mamografas! y! autoexploracin! en! la! prevencin! del! cncer! de! mama.! Los! gineclogos!
siguen!recomendndolo,!pero!la!evidencia!lo!desaconseja.!
9. Formacin!suficiente!de!los!profesionales!en!este!campo.!
10. Incentivos!profesionales!en!relacin!con!su!aplicacin.!
Organismos&y&sociedades!
Distintos!organismos!y!sociedades!que!hacen!recomendaciones!(en!negrita!las!que!tienen!ms!importancia).!!
# AAFP:!American!Academy!of!Family!Physicians.!
# AAP:!American!Academy!of!Pediatrics.!
# ACOG:!American!College!of!Obstetricians!and!Gynecologists.!
# ACP:!American!College!of!Physicians.!
# ACR:!American!College!of!Radiology.!
# ACS:*American*Cancer*Society.!
# AECC:!Asociacin!Espaola!Contra!el!Cncer.!
# AHA:*American*Heart*Association.!
# AMA:!American!Medical!Association.!
# AMAGAPS:!American!Medical!Association!Guidelines!for!Adolescent!and!Preventive!Services.!
# CDC:*Center*of*Disease*Control.!
# CTF:! Canadian* Task* Force* on* the* Periodic* Health* Examination.! Esta! es! la! ms! orientada! a! la!
# ICSI:!Institute!for!Clinical!System!Improvement.!
# JNC:!Joint!National!Committe.!
# NCI:!National!Cancer!Institute.!
# NICE:* National* Institute* Clinical* Excellence.! Lo! que! dice! la! gua! NICE! va! a! misa;! no! solo! hacen!
recomendaciones!preventivas,!sino!tambin!sobre!patologa!clnica.!
# NOF:!National!Osteoporosis!Fundation.!
# OMS:*Organizacin*Mundial*de*la*Salud.!
# PAPPS:*Programa*de*actividades*Preventivas*y*de*Promocin*de*la*Salud*de*la*SEMFyC.!
# SEMFYC:!Sociedad!Espaola!de!Medicina!Familiar!y!Comunitaria.!
# USPSTF:* United* States* Preventives* Services* Task* Force.! Recopila! todas! las! investigaciones! en!
prevencin! y! las! actualiza.! Las! principales! actividades! preventivas! que! se! pueden! hacer! hoy! en! da!
estn!aqu.!!
En!Europa!se!est!intentando!formar!un!organismo!similar!a!las!estadounidenses.!
234
!
Durante!la!clase!entramos!en!la!pgina!del!PAPPS!(programa!de!actividades!preventivas!y!de!promocin!de!
la!salud),!en!las!que!podemos!acceder!al!documento!de!recomendaciones!(actualizado!en!Junio!de!2014).!
http://www.papps.es/upload/file/PAPPS_2014.pdf!
Adems,!nos!recomienda!la!biblioteca!virtual!del!Sergas,!en!las!que!!podemos!entrar!como!invitados!si!no!
somos! personal! de! plantilla.! A! travs! de! ella! podemos! acceder! a! cualquier! actualizacin! sobre! cualquier!
tema.!
!
RECOMENDACIONES!EN!LAS!PRINCIPALES!PATOLOGAS!CRNICAS1!
Hipertensin&arterial&
$ PAPPS:!se!recomienda!una!toma!de!TA!en!consulta!a!partir!de!los!14!aos,!con!una!periodicidad!de!
4`5!aos!entre!los!14!y!los!40!aos!y!cada*2*aos!a!partir!de!los!40.!Criterios!diagnsticos:!
o 140/90!en!consulta!y!por!el!mtodo!clsico!(esfigmomanmetro,!varias!tomas).!
o AMPA!(aparatos!automticos!en!domicilio):!135/85.!
o MAPA!(monitorizacin!ambulatoria!de!la!presin):!130/80.!
o En!pacientes!especiales!como!los!diabticos!se!establecen!otras!cifras.!
Realmente!son!cifras!arbitrarias!pero!sobre!las!que!existe!consenso.!
Se&renen&unos&seores,&se&toman&una&comida,&y&en&el&caf&deciden&el&punto&de&corte!
$ OMS:!toma!cada!2!aos!si!la!PA!es!<130/85;!cada!ao!si!la!PA!est!entre!130`140/85`90.!
$ JNC*(VII*informe),*AHA:!
o Deteccin!oportunista.!
o Revisin!cada!2!ao!si!PA!<120/80.!
o Revisin!anual!si!PAS!120`139!y/o!PAD!80`89.!
$ CTF:!deteccin!oportunista!en!personas!entre!los!21!y!64!aos!(en!otras!edades!es!a!criterio!clnico),!
la!toma!de!la!tensin!en!el!consultorio!mdico!es!el!principal!mtodo!de!diagnstico.!
$ USPSTF:!recomienda!la!toma!de!PA!en!18!aos.!
o La!periodicidad!se!deja!a!criterio!mdico!(los!expertos!recomiendan!cada!2!aos!si!la!PAS!es!
<120!y!la!PAD!<80!y!con!ms!frecuencia!si!se!superan!esas!cifras.!Recomienda!consejos!para!
instaurar!una!dieta!sana!y!potenciar!el!ejercicio!fsico!como!forma!de!prevencin.!
o Las! evidencias! son! insuficientes! para! recomendar! o! evitar! la! medida! de! la! PA! de! forma!
rutinaria!en!nios!y!adolescentes.!
&
&
&
&
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
!La!mejor!informacin!sobre!los!protocolos!y!actuaciones!en!prevencin!las!encontramos!en!la!Task!Force!y!la!
Canadian!task!force.!El!profesor!nos!recomienda!guiarnos!por!las!recomendaciones!de!estos!organismos!cuando!
dudemos!sobre!la!eficacia!de!alguna!actividad!de!prevencin,!y!no!nicamente!por!las!recomendaciones!de!las!
sociedades.!
235
!
Hipercolesterolemia&
$ PAPPS:!!
o Determinar! antes! de! los! 35* aos* en* varones! y! antes! de! los! 45* en* mujeres.! Se! mide! el!
colesterol!total!y!el!HDL.!
o Despus!de!cada*5>6*aos!hasta!los!75.!
o En!>75!realizar!una!determinacin!si!no!lo!tena!previamente.!
$ AAFP:!recomienda!realizar!determinacin!de!lpidos!en!varones!de!35`65!aos!y!en!mujeres!de!45`65!
o!ms!aos.!Si!hay!factores!de!riesgo!coronario,!las!determinaciones!e!harn!antes.!!
No! hay! evidencias! para! recomendar! su! determinacin! en! nios,! adolescentes! o! adultos! jvenes!
(<20).!
$ Gua*NICE:!plantea!calcular*el*riesgo*cardiovascular!en!pacientes!entre!40`74!aos!utilizando!como!
parmetros!lipdicos!el!colesterol!total!y!el!HDL.!
$ USPSTF:! recomienda! controles! a! partir! de! los! 35! aos! en! varones! y! 45! en! mujeres.! Si! hay! otros!
factores!de!riesgo!cardiovascular,!recomienda!iniciar!los!controles!entre!los!20`35!aos!en!varones!y!
20`45!aos!en!mujeres.!
o Se!recomienda!medir!el!colesterol!total!y!HDL,!no!hay!evidencias!suficientes!para!incluir!los!
triglicridos.!
o El! intervalo! de! control! sera! cada! 5! aos! en! ausencia! de! otros! factores! de! riesgo!
cardiovascular!y!niveles!elevados!de!colesterol.!!
o No! hay! una! edad! para! finalizar! los! controles,! aunque! a! partir! de! los! 65! aos! estos! seran!
menos!importantes,!dado!que!las!cifras!de!colesterol!tienden!a!estabilizarse!a!partir!de!esa!
edad.!
o No!hay!evidencias!para!recomendar!el!cribado!en!nios!y!adolescentes.!
&
Tabaquismo&
$ PAPPS:! en! adolescentes! preguntar! sobre! el! consumo! y! dar! consejos! cada* ao.! Se! recomienda!
preguntar!en!cada!visita!por!el!consumo!de!tabaco!a!las!personas!>10!aos!y!registrar!su!consumo!
en!la!historia!clnica.!
o La!periodicidad!mnima!es!una!vez!cada*2*aos!(no!es!necesario!reinterrogar!a!los!mayores!
de!25!aos!en!los!que!se!tenga!constancia!en!su!historia!de!que!nunca!han!fumado).!
o En!exfumadores!(>1!ao!sin!fumar)!debemos!preguntar!al!menos!cada!2!aos.!En!el!primer!
ao!sin!fumar!deben!recibir!consejos!de!refuerzo!en!cada!visita.!!
o Aconsejar!sobre!abandono!del!tabaco!en!fumadores.!
$ USPSTF:! recomienda! que! los! mdicos! interroguen! sobre! el! hbito! de! fumar! en! todos! los! adultos,!
aconsejando!y!ayudando!a!su!abandono.!
o Investigar!el!hbito!de!tabaco!en!embarazadas!recomendando!su!abandono.!
o Las! evidencias! son! insuficientes! para! recomendar! o! no! la! investigacin! del! tabaquismo,! as!
como,!las!intervenciones!para!prevenir!su!hbito!entre!nios!y!adolescentes.!
$ CTF:!ofrecer!consejo!a!los!fumadores!para!abandono!del!tabaco!en!los!controles!peridicos!de!salud!
y!derivar!a!los!fumadores!a!programas!para!tal!fin.!Aconsejar!a!los!adolescentes!para!que!no!fumen.!
&
236
!
Abuso&de&alcohol&
$ PAPPS:!investigar!consumo!cada*2*aos!en!>!de!14!aos!sin!lmite!de!edad.!
o En!bebedores!de!riesgo!(ingesta!semanal!>280!g.!En!varones!y!>170g!en!mujeres!o!consumo!
de! 50! g! en! 24h! al! menos! una! vez! al! mes).! Cuestionario! de! dependencia! y! consejo! de!
reduccin!de!consumo!(MALT!o!similar).!
o Embarazadas,! adolescentes,! conductores,! etc.! recomendar! abstinencia! de! bebidas!
alcohlicas.!
$ CTF:!propone!la!bsqueda!de!casos,!consejo!y!seguimiento.!No!hay!suficientes!evidencias!para!uso!
de!marcadores!biolgicos,!aunque!se!podran!usar!cuestionarios!en!casos!de!sospecha.!
$ USPSTF:! recomienda! investigar! en! adultos! y! mujeres! embarazadas! sobre! el! abuso! en! la! ingesta! de!
alcohol!y!aconsejar!su!reduccin,!estas!evidencias!son!insuficientes!para!realizarlas!o!no!en!nios!y!
adolescentes.!
$ AAFP:!recomienda!preguntar!por!el!abuso!de!consumo!de!alcohol!y!aconsejar!la!intervencin!para!
disminuirlo!tanto!en!adultos!como!en!mujeres!embarazadas.!!
Reconoce! que! es! aconsejable! evitar! los! productos! con! alcohol! en! nios! y! adolescentes,! pero! la!
efectividad!de!los!avisos!y!consejos!mdicos!en!estas!edades!es!incierta.!
&
Diabetes&
$ PAPPS:!no*se*recomienda*la*realizacin*de*cribado!para!la!diabetes!tipo!2.!En!personas!con!riesgo!
(antecedentes! familiares,! sobrepeso,! obesidad,! HTA,! dislipemias,! antecedentes! de! diabetes!
gestacional,! glucemia! basal! alterada,! tolerancia! alterada! de! la! glucosa,! miembros! de! etnias! de! alta!
prevalencia,!etc.),!se!debe!realizar!cribado!y,!si!este!fuese!normal,!repetir!cada*3*aos.!!
En!relacin!a!la!edad,!se!recomienda!realizar!la!determinacin!de!glucemia!basal!a!la!vez!que!el!resto!
de!factores!de!riesgo!cardiovascular!que!correspondan.!
o Diagnstico! de! diabetes:! durante! muchos! aos,! se! establece! el! diagnstico! en! cifras!
superiores!a!los!140!mg/dl!(pero!se!ha!quedado!obsoleto):!
" GBA:!glucosa!entre!100!!125!mg/dl.!
" TTG:!glucemia!superior!a!200!mg/dl!a!las!2h!del!test!de!sobrecarga.!Si!se!encuentra!
entre!140!!200!mg/dl,!se!denomina!intolerancia$oral$a$la$glucosa.!
" DM:! al! menos! dos! medidas! superiores! o! iguales! a! ! 126! mg/dl! o! una! sola! medida!
superior!a!200!mg/dl!si!se!acompaa!de!clnica.!Hoy,!se!recomienda!el!diagnstico!a!
travs!de!la!HbA1c,!cuando!sta!supera!el!6.5%!en!dos!mediciones.!
$ CTF:! no! hay! evidencias! para! incluir! su! cribado! en! los! controles! peridicos! de! salud! de! personas!
asintomticas.!
$ USPSTF:!recomienda!el!cribado!de!diabetes!en!adultos!asintomticos!con!PA!(tratada!o!no)!superior!
a!135/85.!
No!hay!datos!para!recomendar!o!no!el!cribado!en!adultos!asintomticos!con!PA!inferior!a!las!cifras!
sealadas!ni!para!la!deteccin!de!diabetes!gestacional.!
&
&
237
!
Obesidad&
$ PAPPS:! recomienda! medir! el! permetro* abdominal! a! los! pacientes! que! presenten! un! abdomen!
prominente!para!determinar!si!tiene!obesidad!abdominal!(permetro!>102!cm!en!hombres!y!88!cm!
en!mujeres)!y!en!caso!positivo!recomendar!estilos!de!vida!saludables,!ejercicio!fsico!y!dieta.!
$ USPSTF:! recomienda! que! los! mdicos! examinen! a! todos! los! pacientes! adultos! y! ofrecer! consejo!
intensivo! e! intervenciones! conductuales! para! promover! la! prdida! de! peso! en! los! obesos! (no! hay!
evidencia!sobre!el!uso!de!consejo!de!baja`moderada!intensidad).!!
Se!debe!realizar!cribado!en!nios!>6!aos!y!adolescentes!y!dar!consejos!para!reducir!peso.!
$ CTF:! no* encuentra* suficientes* argumentos! para! recomendar! o! no! la! medida! del! IMC! en! los!
reconocimientos! peridicos! de! salud.! Se! podra! realizar! en! pacientes! obesos! con! enfermedades!
relacionadas!con!su!obesidad.!
$ OMS:!!
o Conocer!talla!y!peso,!calcular*IMC!de!todos!los!pacientes.!
o Educar!sobre!riesgos!de!salud!que!ocasiona!sobrepeso.!
o Aconsejar!a!obesos!la!prdida!de!peso!especialmente!cuando!se!relaciona!con!otros!riesgos!
como!tabaquismo,!HTA,!etc.!
&
Cncer&de&mama!
$ PAPPS:!
oSi!hay!un!programa!poblacional!de!cribado,!coordinarse!con!el!mismo.!
o Si!no!existe!programa,!pero!se!pueden!pedir!mamografas,!realizar!mamografa*cada*2*aos!
en!mujeres!de!>50*aos!(antes!no!es!conveniente);!se!cuestiona!por!los!falsos!positivo!y!el!
intervencionismo!que!genera.!
$ CTF:!examen!clnico!y!mamografa!en!mujeres!entre!50`69!aos.!La!periodicidad!no!est!clara,!pero!
podra!ser!anual.!Evitar!mamografas!en!<50!aos.!No*hay*datos!para!recomendar!la!enseanza!de!
maniobras*autoexploratorias!de!la!mama.!
$ USPSTF:!recomienda!la!mamografa!bienal!para!las!mujeres!de!50`74!aos.!La!decisin!de!comenzar!
la! mamografa! de! cribado! antes! de! los! 50! debe! ser! individual! y! tener! en! cuenta! lo! riesgos! y!
beneficios.! No! encuentra! evidencias! para! recomendar! mamografa! de! cribado! despus! de! los! 75!
aos.!
No* recomienda* la* autoexploracin* de* la* mama* y* no* encuentra* pruebas* suficientes! para!
recomendar!la!exploracin*clnica!de!la!mama.!
&
&
&
&
&
&
238
!
Cncer&de&crvix!
$ PAPPS:!consejos!sobre!proteccin!en!contactos!sexuales.!
o Citologa! de! Papanicolaou! en! las! mujeres! de! 25! a! 65! aos.! Al! principio,! 2* citologas* con!
periodicidad!anual!y!despus!cada*3*aos.!
o Mujeres! >64! aos! sin! test! previos! en! los! ltimos! 5! aos.! Realizar! 2! test! con! periodicidad!
anual!y!si!son!normales!no!ms!intervenciones.!No!se!ofrecer!cribado!a!las!mujeres!que!no!
han!tenido!relaciones!sexuales!ni!a!las!mujeres!con!histerectoma!total.!
o Bsqueda!activa!de!pacientes!con!factores!de!riesgo.!
$ USPSTF! (esta! es! la! que! nombra! el! profesor):! comenzar! con! el! test! a! los! 3* aos* del* inicio* de* las*
relaciones*sexuales*o*a*los*21*aos*y*hasta*los*65*con*periodicidad*de*3*aos.!
o Suspender*test*desde*los*65*aos!si!los!previos!fueron!negativos!y!no!hay!factores!de!riesgo!
para!desarrollar!cncer!de!crvix.!!
o Evitar! test! en! mujeres! con! histerectoma! total! por! causa! benigna.! No! hay! evidencias! para!
recomendar!de!forma!rutinaria!el!test!para!el!virus!de!papiloma!humano.!
$ CTF:!test!Papanicolaou!anual!con!inicio!de!relaciones!o!desde!los!18!aos.!Despus*de*2*negativos:*
test*cada*3*aos!hasta!los!69.!
o En! personas! de! riesgo,! controles! ms! frecuentes! (inicio! de! las! relaciones! antes! de! los! 18!
aos,!mltiples!parejas,!bajo!nivel!socio`econmico,!etc.).!
o No!hay!evidencias!para!incluir!el!test!de!deteccin!del!VPH!(genera!muchos!falsos!+).!
Debemos! recomendar! como! prevencin! en! el! cncer! de! crvix,! adems! de! la! vacunacin! (hoy! en! el!
calendario)!las!citologas,!aunque!el!profesor!considera!que!hacerlas!cada!ao!es!absurdo.!
&
Cncer&de&endometrio!
$ PAPPS:!recomienda!realizar!consejo!apropiado!a!las!mujeres!posmenopusicas!para!que!consulten*
ante* cualquier* sangrado* vagina.! No! hay! evidencias! cientficas! para! recomendar! el! cribado!
sistemtico!en!mujeres!asintomticas.!
$ CDC*(Center*for*Disease*Control):!recomienda!realizar!un!test!de!VPH!a!todas!las!mujeres!entre!los!
13`64!aos!independientemente!de!los!factores!de!riesgo.!!
$ ACS:! recomienda! que,! en! las! mujeres! que! tienen! un! riesgo* elevado! (edad! avanzada,! toma! de!
estrgenos!en!la!menopausia,!menopausia!tarda,!terapia!con!tamoxifeno,!obesidad,!HTA,!diabetes,!
infertilidad,! etc.).! se! le! debe! informar* de* su* riesgo,! as! como! recomendarles! que! consulten! a! su!
mdico! en! cuanto! se! presente! un! sangrado* uterino* anormal.! Las! mujeres! con! cncer* de* colon*
hereditario!no!polipoideo!o!con!riesgo!de!ello,!se!deben!someter!a!un!examen!anual!para!cncer!de!
endometrio!mediante!biopsia!a!partir!de!los!35!aos.!
&
&
&
&
239
!
Menopausia&
$ PAPPS:! el! tratamiento! hormonal! con! estrgenos/gestgenos! durante! la! menopausia! slo! est!
justificado! en! mujeres! con! sntomas* vasomotores* y* urogenitales* que,* por* su* intensidad* o*
frecuencia,! puedan! repercutir! en! la! calidad! de! vida! de! la! mujer,! y! por! un! periodo! no! superior! a! 5!
aos.!!
No!hay!evidencia!de!beneficios!con!fitoestrgenos!ni!datos!sobre!su!seguridad!a!largo!plazo.!!
El! tratamiento! con! estrgenos! y! progesterona! para! la! prevencin! del! riesgo! cardiovascular,! la!
demencia!y!problemas!psicolgicos!no!est!justificado.!
$ USPSTF,*ACOG,*AHA,*CTF*y*NORH*AMERICAN*MENOPAUSE*SOCIETY:!recomienda!no*usar*la*terapia!
hormonal!para!la!prevencin!de!enfermedades!crnicas!en!mujeres!posmenopusicas.!
$ AAFP:! no* recomienda! el! uso! de! tratamiento! hormonal! para! la! prevencin! de! las! enfermedades!
crnicas!en!la!mujer!menopusica.!!
Nota! del! profesor:! no! se! deben! dar! estrgenos! durante! la! menopausia! para! prevenir! patologas! como! la!
osteoporosis,!algo!que!se!hizo!durante!dcadas!(pensando!que!se!poda!prevenir!otros!cnceres),!ya!que!se!
observ!un!aumento!en!la!incidencia!de!infartos.!Slo!debe!darse!durante!periodos!cortos!de!menos!de!6!
meses!en!caso!de!haber!mucha!clnica.!
&
Osteoporosis&posmenopusica&
$ PAPPS:! la* densitometra* no* se* recomienda* en* mujeres* en* edad* inferior* a* los* 65* aos! salvo! que!
padezcan! una! enfermedad! osteopenizantes! o! tomen! tratamientos! con! frmacos! que! produzcan!
disminucin!de!la!masa!sea!(corticoides!a!dosis!>6!mg!de!prednisona!durante!ms!de!6!meses).!
En!>60!aos!slo!se!recomienda!el!cribado*si*el*riesgo*de*fractura!en!los!prximos!10!aos!es!>10%!
(si!es!>20%!no!se!hace!cribado!pues!ya!est!recomendado!el!tratamiento).!El!cribado!se!realizar!con!
DEXA!en!columna!y!cuello!femoral.!!
$ USPSTF:!desaconseja!el!cribado!en!<60!aos,!pero!s!lo!aconseja!en!>65*aos,!entre!los!60`65!podra!
estar!indicado!si!la!mujer!presenta!factores!de!riesgo!de!osteoporosis.!
$ NICE:!recomienda!realizar!cribado!a*partir*de*los*65*aos*si*la*paciente*tiene*factores*de*riesgo!(IMC!
<22,!menopausia!precoz,!antecedentes!familiares!de!fracturas!de!cadera,!etc).!
&
&
&
&
&
&
&
&
240
!
Cncer&colorrectal&
$ PAPPS:!para!el!cribado!de!cncer!colorrectal!a!partir!de!los!50!aos!se!dispone!de!varias!estrategias:!
SOH*anual*o*bienal*y/o*sigmoidoscopia*cada*5*aos*o*colonoscopia*cada*10*aos.!Su!aplicacin!en!
nuestro! medio! requiere! la! evaluacin! previa! de! la! efectividad,! la! aceptabilidad,! la! relacin! coste`
efectividad!y!los!recursos!necesarios!para!la!implementacin!de!la!estrategia!seleccionada.!
Se! recomienda! realizar! una! adecuada! clasificacin! del! nivel! de! riesgo! del! CCR! a! travs! de! una!
completa!historia!personal!y!familiar,!que!favorezca!la!bsqueda!activa!de!las!personas!con!factores!
de!riesgo!elevado.!
En! los! individuos! con! plipos* adenomatosos* espordicos! de! riesgo! se! recomienda! realizar! una!
colonoscopia*a*los*3*aos!de!la!reseccin!y,!si!sta!es!negativa,*repetirla*cada*5*aos.!
$ USPSTF:* recomienda! el! cribado! mediante! la! prueba! de! SOH,! la! sigmoidoscopia! o! colonoscopia! en!
adultos! a! partir! de! los! 50! aos! y! hasta! los! 75.! Entre! los! 76! y! 85! la! decisin! se! tomar! de! forma!
individual! y! segn! factores! de! riesgo,! pues! los! beneficios! a! esta! edad! son! pequeos.! No! se!
recomienda! cribado! despus! de! los! 85.! Estas! recomendaciones! no! son! vlidas! para! pacientes! con!
factores!de!riesgo.!!
$ El!intervalo!de!pruebas!sera!para!cada!una:!
o SOH*anual.!
o Sigmoidoscopia*cada*5*aos*combinada*con*SOH*cada*3*aos.!
o Colonoscopia*cada*10*aos.!
$ ACS:!a!partir!de!los!50!aos!tanto!hombres!como!mujeres!deben!realizar!alguna!de!estas!pruebas:!
SOH! anual,! sigmoidoscopia! flexible! cada! 5! aos,! colonoscopia! cada! 10! aos,! enema! de! bario! de!
doble!contraste!cada!5!aos.!
Si!hay!factores!de!riesgo,!el!cribado!comenzar!antes!de!los!50!aos!y!las!pruebas!se!realizarn!con!
ms!frecuencia.!
Aqu!dijo!que!la!colonoscopia!es!siempre!el!Gold!Standard,!es!lo!que!deberamos!hacer!siempre!si!
tuvisemos! medios.! No! hay! ningn! marcador! tumoral! til! para! la! prevencin! de! este! cncer,! no!
tienen! suficiente! sensibilidad! o! especificidad,! slo! preocupa! ms.! El! tacto! rectal! no! se! ha!
demostrado!que!prevenga!este!cncer!tampoco.!!
Cncer&de&prstata&
$ PAPPS:* no* hay* evidencia* para* recomendar* cribado! en! personas! asintomticas.! Proporcionar!
informacin* rigurosa* a* las* personas* que* solicitan* cribado,* sobre* los* beneficios* y* los* riesgos! del!
mismo!y!del!tratamiento.!
$ CTF:*excluir*la*medicin*del*PSA*y*ecografa*transrectal*en*examen*peridico*de*varones*>50*aos*
asintomticos.! No! encuentran! pruebas! para! recomendar! tacto! rectal! en! varones! >50! (aunque!
mdicos!que!por!rutina!lo!hacen!no!tienen!por!qu!cambiar!su!prctica!a!pesar!del!pobre!beneficio!
obtenido).!
$ USPSTF:!
o El!cribado*rutinario*no*es*aconsejable.!
o Los! pacientes! que! lo! solicitan! deben! ser! informados! acerca! del! beneficio! y! perjuicios! de! la!
deteccin!precoz!as!como!el!tratamiento.!
o Si! se! lleva! a! cabo! lo! mejor! es! con! tacto! rectal! +! marcadores! tumorales,! limitndose* a*
personas*con*expectativa*de*vida*>10*aos.!
o No!hay!informacin!para!determinar!un!intervalo.!
241
!
PAPPS!
- semFYC,!1988,!mbito!estatal.!
- Integracin!dentro!de!actividades!habituales!de!consultas!de!mdicos!y!enfermera!de!CS.!
- Recomendaciones!de!grupos!de!trabajo.!
- Evaluacin!bianual!(diferenciadora).!
- 3!subprogramas.!!
o Infanto`juvenil.!
o Adulto.!
o Salud!mental.!
- 2!niveles!de!prioridad:!paquetes!mnimos!y!resto!de!recomendaciones.!
La! PAPPS! hace! recomendaciones! en! funcin! de! la! edad.! Estas! son! algunas! de! las! tablas! que! se! utilizaban!
cuando! se! usaban! las! historias! en! papel! para! registrar! las! actividades! de! prevencin,! aunque! hoy! ya! las!
registramos!en!IANUS:!!
242
!
Dr.!Verde!Remeseiro! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!Continuidad!Asistencial!I! 1!
Tema%23:%Continuidad%Asistencial%I%
A) CONTINUIDAD*ASISTENCIAL*
*
1. INTRODUCCIN%
Medicina! de! Familia! resulta! una! asignatura! esencial! porque! los! mdicos! de! familia! son! probablemente! los!
profesionales! que! tienen! un! mayor! nmero! de! contactos! con! el! paciente! que! se! extienden! a! lo! largo! del!
tiempo,!es!el!nivel!ms!prximo,!tanto!en!distancia!como!a!en!tiempo,!ya!que!es!el!que!ms!cerca!est!del!
paciente!y!el!primero!que!suele!ver!al!paciente!por!tanto,!tienen!una!visin!global!del!mismo.!
Cuando! hablemos! de! continuidad) asistencial! hablaremos! de! procesos! asistenciales! y! de! coordinacin! o!
relacin! entre! los! distintos! dispositivos! asistenciales! que! existen! en! las! distintas! reas! sanitarias.! La!
continuidad! asistencial! se! refiere! a! la! manera! de! atenderlos,! los! distintos! profesionales! de! la! salud! nos!
dedicamos!a!cuidar,!por!eso!podemos!tambin!llamar!a!la!continuidad!asistencial!continuidad!de!cuidados.!
2. CONCEPTO%
2.1. La*continuidad*de*cuidados:%
Es! un! valor! fundamental! en! atencin! primaria! y! en! la! medicina! de! familia,! o! primer! nivel!
asistencial.!
Mejora!la!efectividad!y!la!eficiencia!de!la!actuacin!del!Mdico!de!Familia!al!tener!esa!visin!
global!a!lo!largo!del!tiempo!de!lo!que!le!va!ocurriendo!al!paciente!y!a!su!entorno.!
2.2. Proporciona:%
Mayor! satisfaccin! del! paciente,! mejor! cumplimiento! y! seguimiento! de! las! indicaciones!
mdicas.!Es!muy!importante!el!nivel!de!empata!y!comunicacin!que!llega!a!adquirir!el!mdico!
de!familia!con!sus!pacientes.!
Mejor! control! de! patologas! crnicas,! ya! que! estos! pacientes! necesitan! una! atencin!
continuada! en! el! tiempo.! Que! cada! vez! est! ms! presente! en! nuestro! trabajo! debido! al!
envejecimiento!de!la!poblacin,!mayor!supervivencia!a!patologas,!etc.!
Menor! derivacin! a! consultas! hospitalarias! y! a! urgencias.! Que! debemos! reservar! para! casos!
con!una!complejidad!o!nivel!de!cuidados!muy!alto.!
!
!
!
!
!
!
!
243
!
3. DEFINICIN%
La!continuidad!asistencial!es!un!conjunto!de!acciones!o!estrategias!encadenadas!para!mejorar!la!efectividad!
y!la!eficiencia!de!la!asistencia.!Hay!quien!dice!que!es!en!s!misma!un!resultado,!es!decir,!una!consecuencia!de!
lo!que!buscamos.!
Se! trata,! por! tanto,! de! contactos! repetidos! con! pacientes! y! sus! familias! ! muchas! veces! breves! ! que! van!
conformando!una!gran!cantidad!de!informacin!y!relacin!de!gran!importancia!clnica:!
Aunque! sean! contactos! breves,! si! los! sumamos! a! lo! largo! de! la! vida! es! una! cantidad! de!
contacto!muy!importante.!
Se! realizan! actuaciones! de! menor! complejidad! pero! con! un! gran! volumen! de! actuaciones!
asistenciales,!de!ah!su!igual!o!mayor!importancia!con!respecto!a!la!hospitalaria,!cada!una!se!
encarga!de!situaciones!diferentes.!
Va!a!depender!del!entorno!familiar.!
!
4. NIVELES%
! Nivel* 1:* INFORMATIVA:* Recoleccin! organizada! de! informacin! mdica! y! social! del!
paciente.!La!que!se!realiza!en!la!historia!clnica.%
! Nivel* 2:% LONGITUDINAL:* Lo!que!el!paciente!tiene!en!su!centro!de!Salud,!proporcionada!

por!un!equipo!que!se!ocupa!de!la!asistencia,!la!prevencin!y!la!promocin!de!la!salud.%
! Nivel* 3:% INTERPERSONAL:* La!que!el!paciente!tiene!con!su!mdico,!con!el!que!establece!

una! relacin! de! mutua! confianza! extraordinariamente! importante.! Esta! relacin! de! confianza,! se!
establece!sobre!todo!con!el!personal!del!primer!nivel,!tanto!personal!de!enfermera!como!mdicos!
de!atencin!primaria.!
Ejemplo:! cuenta! su! experiencia! con! un! paciente! al! que! atendi! y! tuvo! que! derivar! a!
dermatologa! ante! una! mala! evolucin! de! una! patologa.! EL! paciente! acudi! a! esa! consulta! y!
cuando! vuelve! a! la! consulta! de! su! mdico! de! atencin! primaria! le! dijo:! mucho! me!
preguntaron! lo! que! me! dio,! pero! yo! no! se! lo! dije,! mostrando! la! confianza! del! paciente! y!
salvaguardar!lo!que!el!mdico!le!pudo!recetar.!
!
5. COMPONENTES%
%
Podemos!clasificarlos!en!factores!de!exposicin!y!factores!de!profundizacin.!
5.1. Factores*de*Exposicin:%
Son!factores!organizativos!que!facilitan!el!contacto!del!mdico!con!los!pacientes.!
5.2. Factores*de*Profundizacin%
Son!aquellos!que!materializan!el!contacto!mdico!!paciente,!y!por!tanto,!son!los!que!proporcionan!un!
aspecto!ms!clnico.!
244
!
!
! La! continuidad! asistencial! se! basa! en! una! PERSPECTIVA! ORGANIZATIVA! y! en! una! PERSPECTIVA!
CLNICA,!con!una!serie!de!factores!(planificacin!y!gestin,!tiempo,!presencia!fsica,!relacin,!mtodo!
clnico!y!valores!que!son!los!componentes!de!esta!continuidad!asistencial.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! Elementos*Facilitadores*de*la*Continuidad*(PERSPECTIVA*ORGANIZATIVA)%
a) Planificacin)y)gestin)
o Distribucin!de!los!recursos!humanos.!
o Cargas! de! trabajo! (la! distribucin! equitativa! de! la! carga! de! trabajo!
nos!va!a!permitir!llevar!a!cabo!esta!continuidad!asistencial).!
o Registros!clnicos:!como!es,!por!ejemplo,!la!historia!clnica.!Permiten!
tener! toda! la! informacin! del! paciente! y! de! todos! los! contactos!
asistenciales!que!se!hayan!producido!independientemente!del!lugar!
donde!hayan!ocurrido.!
o Trabajo! en! equipo! (asignar! tareas! a! cada! uno! en! su! nivel! de!
competencia).!
o Inter! y! multidisciplinariedad:! participacin! de! todos! los!
profesionales!en!el!centro!de!salud.!
o Lugar! de! la! residencia:! es! un! elemento! organizativo! fundamental.!
Que!debe!tener!los!requisitos!y!requerimientos!adecuados.!
b) Presencia)fsica)o)geogrfica)
c) Presencia) cronolgica) o) temporal:! contactos! sostenidos! a! lo! largo! del!
tiempo.!
!
! Elementos*Determinantes*de*la*Continuidad*(PERSPECTIVA*CLNICA)%
d) Valores!
o Compromiso!clnico!del!mdico!
o Responsabilidad!del!mdico!y!del!paciente!(coresponsabilidad).!
e) Relacin)clnica)
o Mtodos!clnicos!centrados!en!el!paciente:!protocolos,!guas!clnicas.!
f) Relacin)interpersonal)
o Conocimiento!tcito!
o Autoconocimiento!
o Prctica!reflexiva!
245
!
! Barreras*a*la*continuidad%
o En)la)relacin)
" Sensoriales:! dficits! auditivos,! visuales! y! del! lenguaje;! derivados! muchas! veces! de!
sus!patologas.!
" Intelectuales:!trastornos!cognitivos!y!dficits!intelectuales!congnitos!o!adquiridos.!
" Psicolgicas:!ansiedad,!depresin!(aislamiento!del!propio!paciente).!
" Del! rol! profesional! del! mdico:! es! esencial! que! el! mdico) se) adapte! y! dedique!
tiempo! a! hacerse! entender! por! el! paciente,! porque! facilitar! el! trabajo! y!
proporcionar!satisfaccin!al!paciente.!
" Sociales:!diferencias!idiomticas!y!culturales.!
o En)la)organizacin)
" Problemas!en!los!flujos!de!informacin!y!sistemas!de!registro.!
" Inadecuada!organizacin!de!los!equipos.!
" Inadecuada!organizacin!de!las!agendas!del!mdico.!
! La* continuidad* en* situaciones* especiales* (en$estos$casos$debemos$esforzarnos$en$

conseguir$la$mejor$continuidad$asistencial$posible).%
o Atencin!a!pacientes!pluripatolgicos!y!crnicos.!
o Atencin! domiciliaria! a! pacientes! confinados:! pacientes! inmovilizados! a! los! que!
necesariamente!toda!la!asistencia!debe!prestarse!en!su!domicilio.!
o Atencin!a!pacientes!en!el!final!de!la!vida!(terminales).!
o Atencin!a!personas!mayores:!
" Dependientes.!
" Anciano! itinerante:! aquel! que! va! cambiando! progresivamente! de! cuidador.! Son!
pacientes! que! estn! deslocalizados,! atendidos! por! distintos! profesionales! y! en!
diferentes!entornos.!
o Atencin! tras! el! ingreso! hospitalario:! rediseo! o! readaptacin! del! plan! de! cuidados! del!
paciente!despus!de!haber!recibido!el!alta.!
!
6. PUNTOS%CLAVE%
a La! continuidad! de! los! cuidados! es! un! valor! fundamental! tanto! de! la! atencin! primaria! como! de! la!
a Existen! evidencias! de! que! la! continuidad! mejora! la! efectividad,! la! eficiencia! y! la! adecuacin! de! las!
actuaciones!del!mdico!de!familia.!
a La!presencia!fsica!y!temporal!del!mdico,!organizacin!del!equipo!y!sistemas!de!informacin!(como!
la! historia! clnica)! son! condiciones! necesarias! para! que! la! continuidad! se! produzca,! pues! actan!
facilitando!la!relacin!entre!mdico!y!sus!pacientes.!
a Desde!una!perspectiva!clnica,!la!continuidad!es!bsicamente!la!presencia!comprometida!del!mdico!
ante! sus! pacientes! y! su! esencia! est! en! la! reconstruccin! permanente! de! significados! de! las!
interacciones!del!paciente!en!su!contexto,!fruto!de!una!relacin!clnica!e!interpersonal!continuada.!
a La!continuidad!es!un!acto!bsicamente!intencional,!con!un!gran!componente!tcnico,!conducente!a!
conocer! e! integrar! los! elementos! patogrficos! y! biogrficos! del! paciente,! mediante! un! mtodo!
clnico!centrado!en!la!persona!y!en!la!relacin1.!Es!fundamental,!ya!que!de!lo!contrario!estaramos!
actuando!a!demanda,!que!no!es!la!manera!correcta!de!realizar!nuestra!funcin!asistencial.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
!Debemos!quedarnos!con!los!componentes!TCNICO)E)INTENCIONAL)[IMP]!
246
!
B) ATENCIN*DOMICILIARIA**
o Constituye!una!parte!fundamental!de!la!actividad!del!mdico!de!Familia:!
" Facilita!cuidados!mdicos!a!pacientes!que!no!pueden!desplazarse!al!Centro!de!Salud.!
" Proporciona!informacin!sobre!aspectos!familiares!y!sociosanitarios.!
Si! hacemos! visitas! al! domicilio! vemos! el! entorno! del! paciente! y! sus!
necesidades! ayudndonos! ! a! tomar! determinadas! decisiones! clnicas.! Por!
ejemplo,! segn! el! ncleo! familiar! a! veces! es! posible! que! la! familia! se! haga!
cargo!de!tratamientos!domiciliarios!como!sueros.!
" Favorece!la!relacin!mdicoapaciente.!
Con! el! envejecimiento! de! la! poblacin! se! supone! que! la! atencin! domiciliaria! debera! ser! mayor,! sin!
embargo,!esta!atencin!disminuye!pues,!a!no!ser!que!se!reciba!una!demanda!activa,!los!mdicos!son!poco!
proactivos!a!desplazarse!al!domicilio.!Tambin!es!cierto!que!muchas!patologas!que!requeran!confinamiento!
domiciliario,!ahora!se!les!recomienda!lo!contrario.!
! Segn*el*tipo*de*visita:!
" Problemas!agudos!que!le!impiden!desplazarse.!
" Urgencias.!Por!requerimiento!del!paciente,!su!familia!o!del!061.!
En!horario!de!maana!el!061!puede!requerir!la!asistencia!de!los!centros!de!
salud.!
" Seguimiento!de!altas!de!hospitalizacin!mdicas!o!quirrgicas.!
" Seguimiento!de!pacientes!crnicos!e!inmovilizados.!
" Cuidados!paliativos.!
" Visitas!postparto!y!recin!nacido:!es!algo!fundamental!aunque!no!est!sistematizado!
en! muchos! centros! de! salud.! As! se! podra! hacer! una! primera! valoracin! en! el!
domicilio,!realizar!recomendaciones!
! Segn*origen*de*la*demanda:!
" El!paciente!o!su!familia:!problemas!agudos,!urgencias.!
" Profesionales!del!centro!o!equipo!de!atencin!primaria:!crnicos,!paliativos,!recin!
nacidos.!
" Otros!profesionales:!altas!hospital,!servicios!sociales.!
La!competencia!y!gestin!de!actividades!de!atencin!social!es!municipal.!Por!ejemplo,!no!es!infrecuente!
que!los!servicios!sociales!del!ayuntamiento!contacten!con!los!facultativos!del!primer!nivel!asistencial!y!
les!recomienden!visitas!a!determinados!pacientes.!
a PUNTOS*CLAVE*
o Los! profesionales! de! atencin! primaria! se! encuentran! en! una! situacin! privilegiada! para!
prestar!atencin!al!paciente!crnicamente!recluido!en!su!domicilio.!
o La! visita! domiciliaria! es! un! elemento! esencial! para! la! obtencin! de! informacin! que!
difcilmente!obtendramos!de!otras!formas!(barreras,!saneamiento,!muebles,!entorno,!etc).!
o Nuestra!funcin!es!mantener!al!paciente!en!el!domicilio,!si!ste!lo!desea,!el!mximo!tiempo!
posible! y! en! las! mejores! condiciones.! Debemos! esforzarnos! para! que! el! paciente! pueda!
recibir! sus! cuidados! en! su! casa,! en! caso! contrario! lo! intentaramos! en! el! centro! de! salud! y!
finalmente!en!el!hospital.!!
247
!
o La! evaluacin! del! paciente! domiciliario! debe! ser! integral:! tendremos! en! cuenta! aspectos!
personales,!familiares!y!del!medio.!
o El!abordaje!de!estos!pacientes!por!sus!especiales!caractersticas!debe!ser!multidisciplinar:!es!
esencial!realizar!educacin!sanitaria!con!los!pacientes.!
o Debemos! identificar! claramente! al! cuidador! principal! del! paciente! y! estar! atentos! a! sus!
necesidades:! resulta! vitar! valorar! el! entorno! y! ver! las! capacidades! de! los! cuidadores.! Esto!
puede! suponer! la! diferencia! entre! que! el! paciente! pueda! estar! en! su! casa! o! deba! estar!
hospitalizado.!
o En!la!atencin!a!estos!pacientes!debemos!enfocar!nuestras!intervenciones!al!mantenimiento!
de!la!calidad!de!vida.!
o Debemos!conocer!y!movilizar!los!recursos!de!la!zona:!debemos!saber!con!qu!contamos!en!
nuestro! entorno! (atencin! a! domicilio,! posibilidad! de! mandar! auxiliares! de! ayuda! al!
domicilio,!centros!de!da,!residencias).!
!
!
C) HOSPITALIZACIN*A*DOMICILIO*
!
1. CONCEPTO%
El% paciente% est% siendo% atendido% en% su% casa% pero% a% todos% los% efectos% consideramos% que% est%
ingresado%en%el%hospital,a%aunque%fsicamente%no%est%all.%
Alternativa!a!la!hospitalizacin!clsica!que!permite!proporcionar!al!paciente!en!su!domicilio!
la!asistencia!que!precisa!hasta!el!alta!definitiva.!
Mejora! la! gestin! de! las! camas! hospitalarias! y! ayuda! a! una! mayor! integracin! entre! el!
paciente!y!su!familia!y!el!personal!sanitario.!
!
2. VENTAJAS%
%
2.1. Para*el*paciente*y*familia:!
a Est!en!su!entorno!habitual.!
a Mayor!soporte!familiar.!
a Menos! distorsin! familiar,! esto! es! importante! ya! que! debemos! tener! en!
cuenta! que! cada! vez! que! ingresamos! a! un! paciente,! estamos! ingresando! a!
toda!una!familia.!
2.2. Para*el*hospital:*
a Mejor!aprovechamiento!del!recurso!cama.!
a Reducir!estancia.!
a Evita!desplazamientos!al!hospital.!
2.3. Para*el*personal*sanitario:*
a Mayor!integracin!paciente!!familia!!personal!sanitario.!
a Colaboracin!de!la!familia!en!el!cuidado!y!autocuidado.!
2.4. Para*Atencin*Primaria:*
a Mejora!la!comunicacin!del!profesional!de!Atencin!Primaria!y!Hospitalaria.!
a Permite!la!educacin!sanitaria!en!el!domicilio!del!paciente.!
248
!
3. ESTRUCTURA2%%
%
3.1. LOCALIZACIN*
a Ubicados!fsicamente!en!el!hospital.!
a En!una!zona!de!fcil!acceso!exterior.!
a Aparcamiento! prximo! para! los! automviles! que! el! propio! personal! utiliza!
para!desplazarse!a!los!domicilios.!
3.2. ESTRUCTURA*FSICA*
a Despacho! mdico:! sirve! para! que! los! familiares! o! pacientes! puedan! ver! al!
mdico!durante!el!ingreso!o!posterior!al!alta.!
a Sala!reuniones.!
a Vehculos! rotulados:! correctamente! identificados! para! poder! usar! zonas! de!
estacionamiento!especiales...!
a TIC:! Telfonos,! tablet,! conexin! VPN! (que! permitan! entrar! en! IANUS),!
porttil! que! permitan! tener! toda! la! informacin! del! paciente! desde! el!
domicilio.!
3.3. RECURSOS*HUMANOS*
a
Mdico! (Mdico! de! Familia! e! Internista! normalmente):! profesionales! que!
mayor!visin!global!tienen!del!paciente.!
a Enfermera!
a Trabajo!Social!
a Soporte!Administrativo!
!
4. CRITERIOS%DE%INGRESO3%[PREGUNTA*EXAMEN?]%
%
a Diagnstico!establecido.!
a Situacin!clnica!estable.!
a Posibilidad!de!seguir!el!tratamiento!(influyen!el!paciente!y!los!cuidadores).!
a Aceptacin!de!paciente!y!familia.!
a Condiciones!sociofamiliares!adecuadas!(estructura!de!la!vivienda...).!!
a Existencia!de!un!cuidador!principal!
%
%
%
%
%
%
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
!En!A!pas!de!concepto!a!estructura,!pero!parece!ms!un!error!de!darle!dos!veces!al!botn!de!pasar!diapositiva.!
3
!Recordad!que!el!profesor!Iglesias!dijo!en!el!S11a12!que!esto!sera!pregunta!de!examen.!Aunque!Luis!Verde!no!dijo!
nada!sobre!que!fuera!pregunta!de!examen.!
249
!
5. TIPOLOGA%DE%PACIENTES%
5.1. Patologa*quirrgica*
Ciruga!de!alta!precoz,!por!ejemplo,!pacientes!intervenidos!por!una!fractura!
de!cadera!o!la!ciruga!mayor!ambulatoria.!
Complicaciones!quirgicas!que!no!requieren!ingreso!hospitalario.!
Ciruga!postrasplante.!
5.2. Patologa*mdico*aguda*
Ingresos!en!Unidad!de!corta!estancia!o!alta!precoz.!
Pacientes! con! difcil! control! metablico:! son! necesarios! controles! y! visitas!!
diarios!para!ajustes!del!tratamiento.!
5.3. Patologa*mdica*crnica*
Patologa!neurolgica!(secuelas!de!ictus...).!
Control!sintomtico!de!neoplasias.!
Tratamientos! parenterales! o! de! uso! hospitalario! pero! que! se! pueden!
manejar!en!domicilio.!
%
ATENCIN%DOMICILIARIA%VS%HOSPITALIZACIN%A%DOMICILIO:%
Es#algo#que#no#tiene#diapositivas#y#que#en#cada#clase#sacaba#a#gente#para#que#le#dijeran#lo#que#pensaban#que#eran#las#
similitudes#y#diferencias,#por#lo#que#aunque#hay#un#mismo#guin,#no#se#dijo#exactamente#lo#mismo#en#cada#clase,#as#que#
dejar#las#2#versiones.#
[Lo$dicho$en$C]$
Caractersticas*comunes:*!
Es!una!atencin!integral!orientada!a!la!persona!enferma,!y!optimiza!la!gestin!de!recursos.!!
!
Desde!el!punto!de!los!recursos!humanos,!los!profesionales)que)prestan)asistencia)son)los)mismos:!mdicos,!
enfermera,!trabajadores!sociales.!%
Desde! el! punto! de! vista! de! las! infraestructuras,! la! similitud! fundamental! es! que! la) prestacin) en) ambos)
casos)en)el)domicilio.))
Desde! el! punto! de! vista! del! equipamiento,) son) prcticamente) iguales.) Si) acaso,) la) disponibilidad) de)
diferentes)frmacos)que)son)nicamente)de)uso)hospitalario!y!que!podramos!manejar!en!hospitalizacin!
domiciliaria! pero! no! en! atencin! a! domicilio.! Pero! se! trata! de! un! tema! legal,! no! de! que! un! mdico! de!
atencin!a!domicilio!no!sepa!utilizarlo.!Desde!el!punto!de!vista!del!tipo)de)pacientes:)la)diferencia)se)basa)
en) el) proceso) que) sufren,! es! decir! de! la! gravedad! o! tipo! de! necesidad! asistencial! que! marque! el! proceso.!
Puede!requerir!determinada!medicacin,!acceso!rpido!a!determinadas!pruebas,!etc.!
Desde! el! punto! de) quien) solicita) la) asistencia;! la! asistencia! de! atencin) domiciliaria) es) solicitada) por) el)
propio)paciente)o)su)familia)o)del)equipo)o)conjunto)de)profesionales)que)trabajan)en)el)centro)de)salud.)
En)la)hospitalizacin)a)domicilio,)la)indicacin)es)del)servicio)hospitalario:!desde!el!equipo!quirrgico!que!
quiere! hacer! un! seguimiento,! hasta! un! equipo! mdico! que! tiene! que! seguir! por! ejemplo! una! neumona! a!
nivel!hospitalario!porque!necesita!medicacin!intravenosa.!!
250
!
Caractersticas*diferentes%
) HOSPITALIZACION)DOMICILIO) ATENCIN)A)DOMICILIO)
PROCEDENCIA)PROFESIONALES) Hospital! Atencin!primaria!
PROCEDENCIA)PACIENTES) Hospital! Domicilio!
OBJETIVOS) Sustituir!la!hospitalizacin! Prevenir!la!hospitalizacin!
DURACIN) Transitorio! Continuado!
INDICACION/SOLICITUD) Servicio!hospitalario! Paciente,!su!entorno!o!conjunto!
ASISTENCIA) de!profesionales!del!Centro!de!
Salud!
!
Comprobaremos! con! nuestra! experiencia! que! habr! pacientes! que! estn! en! atencin! a! domicilio! cuando!
deberan! estar! en! hospitalizacin! a! causa! de! condicionantes! como:! situacin! geogrfica,! distancia,!
disponibilidad!de!tiempo!de!los!profesionales.!Incluso!se!puede!dar!la!situacin!conjunta,!por!ejemplo,!en!un!
paciente!en!paliativos!que!es!seguido!por!su!equipo!del!centro!de!salud!y!en!un!momento!dado,!se!refuerza!
la!atencin!por!equipo!hospitalario.!
La!continuidad!asistencial!viene!a!ser!la!coordinacin!de!distintos!niveles!asistenciales!para!que!el!paciente!
siempre!tenga!el!cuidado!que!necesite!all!donde!est.!
[Lo$dicho$en$A]$
a El)paciente)es)el)mismo,!que!en!un!momento!puede!estar!en!atencin!a!domicilio!y!en!otro!en!HADO,!lo!
que!cambia)es)su)situacin)clnica,!la!complejidad!de!la!situacin.!
a Recursos)humanos:!Los!que!lo)atienden)son)el)mismo)tipo)de)personal!(mdicos,!enfermeros,!servicios!
sociales).!Y!en!ocasiones!y!en!franjas!horarias!podan!actuar!los!dos!simultneamente.!
- Infraestructura:!En!las!2)se)presta)en)el)domicilio,!si!acaso!el!equipo)puede)ser)ms)complejo)en)HADO!
que!no!se!pueda!obtener!en!Atencin!domiciliaria.!
a Tipologa:!Los!2!son!pacientes)inmovilizados,)pacientes)crnicos,)post\altas....!Cambia!la!complejidad!de!
sus!tratamientos!que!le!son!necesarios!y!situacin!clnica.!!
a El!cuidador)principal)es)el)mismo:)La)familia!
a La!atencin)a)domicilio)es)ms)a)demanda)del)paciente)y)la)familia!(aunque!tambin!puede!ser!por!
indicacin!del!equipo!mdico!del!centro!de!salud),!y!en!HADO)es)ms)por)indicacin)clnica!del!mdico!
hospitalario.!
!
Lo$ms$importante$de$las$diferencias$es$la$complejidad$y$los$niveles$de$los$cuidados.$
!
Conclusiones*finales*del*Tema*23:*
Continuidad!asistencial!es)continuidad!de!cuidados.!
Atencin! domiciliaria:! Atencin! que! prestamos! al! paciente! en! su! domicilio! cuando! est! en! situacin! de!
enfermedad,!o!de!enfermedad!y!situacin!de!incapacidad!para!desplazarse.!En!HADO!se!trata!de!cuidados!de!
"mbito!hospitalario"!que!se!realizan!en!el!domicilio!cuando!se!cree!que!el!paciente!est!en!condiciones!de!
recibirlos!all.!
251
!
Dr.!Verde!Remeseiro! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! ! !!Continuidad!Asistencial!II! 1!
Tema%24:%Continuidad%Asistencial%II%
PROCESOS%ASISTENCIALES%INTEGRADOS!
Est! organizado! de! tal! modo! que! est% garantizada% la% asistencia% en% todo% momento,! otra! cosa! es! cmo!
nosotros! hagamos! uso! de! esa! asistencia.! Para% proporcionar% esa% continuidad% debemos% de% usar% esta%
herramienta,% los% procesos% asistenciales% integrados.! La! gestin! por! procesos! es! la! manera% lgica! de!
organizarse!para!prestar!la!atencin,!ya!que!es!la!ms%eficiente!(mayor!beneficio!al!menor!coste).!Pero!esto!
no! se! hace! as,! ya! que! aunque! tenemos! las! herramientas! muchas! veces! tenemos! problemas! que! nos! lo!
dificultan,!a!veces!incluso!por!parte!de!los!mdicos!(esto!no!me!toca,!a!esta!hora!no!lo!hago...).!Podramos!ir!
encadenando! actividades! que! iran! de! tal! manera! enlazadas! que! haran! que! el! paciente! siempre! tenga! ! la!
sensacin!de!estar!atendido.!
SISTEMA%NACIONAL%DE%SALUD%
El!sistema!nacional!de!salud!es!la!suma!de!los!distintos!servicios!sanitarios!de!las!comunidades!autnomas!y!
algunos!servicios!de!la!administracin!del!estado!aunque!mayoritariamente!descentralizada!en!comunidades.!
Nace!en!el!ao!42!con!el!SOE!(seguro!obligatorio!de!enfermedad).!Se!reconoce!en!la!constitucin!en!el!ao!
78!el!derecho!a!la!salud!y!en!el!ao!84!aparecer!un!decreto!que!organiza!la!atencin!primaria.!Tomamos!en!!
este!momento!la!decisin!de!hacer!un!apuesta!por!atencin!primaria!de!la!salud!como!la!puerta!de!entrada!
del!sistema,!donde!se!presta!la!atencin!ms!eficiente.!Esta!primera!regulacin!se!hace,!como!decamos,!en!
el!ao!84,!antes!incluso!que!la!ley%general%de%sanidad!que!aparece!en!el!ao!86.!Esta!ley!sigue!en!vigor!a!da!
de! hoy,! un! dato! llamativo! en! un! pas! donde! las! leyes! de! educacin,! por! ejemplo,! cambian! cada! 15! das.!
Pensad! en! lo! buena! que! tiene! que! ser! esta! norma! para! que! los! sucesivos! gobiernos! desde! ese! ao! no! se!
hayan!planteado!cambiarla.!Aunque!se!le!aadi!la!ley!de!cohesin!y!calidad!del!SNS!en!2003,!tambin!en!el!
2006!y!en!el!2012!con!las!polmicas!del!copago!sanitario,!etc.!
- Artculo! 44.! Todas! las! estructuras! y! servicio! pblicos! al! servicio! de! la! salud! integrarn! el! Sistema!
Nacional!de!Salud.!SNS:!conjunto!de!los!Servicios!de!Salud!de!la!Administracin!del!Estado!de!los!SS!
de!Salud!de!las!CCAA!convenientemente!coordinados.!!
- Artculo!50.!En!cada!CCAA!se!constituir!un!Servicio!de!Salud.!!
- Artculo! 56.! Las! CCAA! delimitarn! y! constituirn! las! reas! de! Salud.! Las! reas! de! Salud! debern!
desarrollar! las! siguientes! actividades:! Atencin! Primaria! de! Salud! (medio! bsicos! y! equipos! de!
apoyo)!y!Atencin!Especializada!Especializada!(ahora!ms!llamada!hospitalaria)!(hospitales!y!centros!
de!especialidades).!Y!as!favorecer!esta!continuidad!asistencial,!se!atender!en!un!lado!o!otro!pero!
las!reas!de!salud!tiene!que!tener!todos!los!2!componentes!(hospitalario!y!atencin!primaria).!!
252
!
CONSEJO%INTERTERRITORIAL%del%SNS!(Abril!1987):!rgano!de!cooperacin!e!intercomunicacin!de!los!SS.!de!
salud!de!las!CCAA!entre!s!y!con!la!administracin!del!Estado!para!dar!cohesin!al!sistema!y!garantizar!los!
derechos!ciudadanos!en!todo!el!territorio.!NO%FUNCIN%EJECUTIVA!
Para!coordinar!estos!servicios,!se!cre!el!consejo!interterritorial,!donde!est!representada!la!cartera!bsica!
de!servicio!desde!el!punto!de!vista!asistencial.!Que!est!conformada!por!todas!las!CCAA!e!intentan!ponerse!
de!acuerdo!en!la!cartera!de!servicios!y!en!cmo!se!prestan!los!servicios,!pero!el!hecho!de!no!tener!poder!
ejecutivo!hace!que!vare!!finalmente!en!cada!comunidad!autnoma.!
En!cualquier!caso,!este!consejo!permite!que!haya!una!cartera!bsica!que!se!puede!ampliar!por!consenso.!Por!
ejemplo,! vemos! que! determinadas! prestaciones! se! amplan! en! unas! comunidades! y! en! otras! no,! como! el!
calendario!vacunal!que!puede!ser!diferente.!
1
El#mbito#hospitalario#se#fue#regulando#por#diferentes#normas#desde#el#ao#62.#En#el#87#se#saca#otra#norma#
de#regulacin#de#estructura,#organizacin#de#los#hospitales,#etc.#Y#en#el#ao#2003#se#saca#una#ley#(de#cohesin#
y#calidad)#que#homogeneiza#los#sistemas#de#informacin#de#todos#los#hospitales#de#la#red#nacional.##
En! la! imagen,! vemos! nuestro! sistema! sanitario! con! 17! servicios! de! salud,! ms! Ceuta! y! Melilla! que! son!
servicios!que!siguen!siendo!gestionados!por!la!administracin!general!del!estado.!
El!problema!que!esto!puede!conllevar!es!la!coordinacin,!el!intercambio!de!informacin,!etc.!!
Caractersticas*de*nuestro*sistema!
Universal,!descentralizado,!busca!equidad.!Financiado!mayoritariamente!con!fondos!pblicos,!con!nuestros!
impuestos!y!es!un!sistema!participativo,!que!busca!la!participacin!social!(aunque!esta!ltima!es!menos!de!
los! que! sera! deseable! por! falta! de! desarrollo! ya! que! es! difcil! integrar! a! la! sociedad! civil! a! los! rganos! de!
decisin!de!los!servicios!de!salud).!
Los!tres!niveles!bsicos!en!los!que!prestamos!asistencia:!atencin!primaria,!atencin!hospitalaria!y!atencin!
sociosanitarias! a! personas! que! adems! de! necesidad! mdica! tiene! un! componente! social! o! de! necesidad!
social!importante!(residencias!de!personas!mayores,!centros!de!da).!A!veces!tenemos!que!prestar!asistencia!
sanitaria! en! otros! sitios! (transportes! como! helicpteros,! ambulancias,! en! la! comunidad! y! el! domicilio! del!
paciente)b!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
!Este!prrafo!correspondiente!a!la!diapositiva!22!no!lo!coment!en!A!ya!que!dijo!que!"no!viene!al!caso".!
253
!
1. ATENCIN*PRIMARIA!
Es!el!nivel!bsico!de!atencin,!donde!deberan!empezar!todos!los!procesos.!!
Actividades:%promocin%de%la%salud,%prevencin%de%la%enfermedad,%atencin%sanitaria%y%rehabilitacin.!Se!
presta!tanto!a!demanda!como!de!forma!programada!y!urgente!(la!podemos!organizar!nosotros!o!de!forma!
urgente!cuando!hay!la!necesidad).!!
Incluye! servicios! especficos:! odontologa,! pediatra,! matrona,! trabajador! social.! Es! la! principal! puerta! al!
sistema!sanitario!a!la!vez!que!la!ms!lgica.!
La! atencin! tiene! una! visin! global! (holstica),! integral! (promocin,! prevencin! y! rehabilitacin! y! tambin!
curacin).!Es!continua!y!permanente,!accesible,!activa,!interdisciplinar,!comunitaria!y!participativa.!!
Hay! que! trasladar! a! las! asociaciones! de! pacientes,! a! la! comunidad,! la! responsabilidad! de! los! aspectos! de!
salud!en!los!que!puedan!contribuir.!!
Ha!de!ser!evaluable,!medible,!y!para!ello,!todos!los!profesionales!tienen!sus!objetivos!y!se!puede!medir!si!se!
han!llevado!a!cabo!o!no.!Es!un!nivel!donde!hay!que!hacer!docencia!a!estudiantes,!a!residentes!y!tambin!a!
nivel!investigacin.!
2. ATENCIN*HOSPITALARIA!
Actividades:! diagnsticas,! teraputicas,! de! rehabilitacin! y! cuidados,! promocin! y! prevencin! de! la! salud.!
Como% vemos% es% lo% mismo% que% la% Atencin% Primaria,% la% diferencia% est% en% la% complejidad% y% no% en% las%
actividades.%[IMP]%
Es!un!nivel!de!atencin!que!garantiza!la!continuidad!del!cuidado!integral!al!paciente!cuando!se!han!superado!
las! posibilidades! de! la! atencin! primaria! y! hasta! que! el! paciente! pueda! volver! de! nuevo! al! primer! nivel!
asistencial.!!
Es!una!atencin!que!se!presta!en!la!hospitalizacin!y%tambin!en!las!consultas!externas,!en!el!hospital!de!da,!
(que! cada! vez! son! ms! importantes! en! nmero! de! pacientes! que! atendemos! de! forma! ambulatoria)! y!
hospitalizacin!a!domicilio.!Hasta!hace!nada,!cualquier!paciente!oncolgico!cuando!reciba!su!medicacin!se!
mantena!ingresado.! Actualmente,! en! el! hospital! de! da! de! oncohematologa! se! pueden! ver! la! cantidad! de!
pacientes! oncolgicos! que! vienen! cada! da! a! hacer! su! analtica! y! ponerse! su! medicacin.! El! concepto! de!
atencin!hospitalaria!ha!cambiado.!Ahora!solo!se!ingresan!aquellos!casos!imprescindibles.!!
El!otro!da!veamos!datos!de!cmo!han!evolucionado!los!ingresos!quirrgicos.!Hoy!en!da,!un!paciente!que!se!
opera!de!cataratas!es!increble!que!se!ingrese!cuando!hace!15!aos!estaban!ingresados!unos!5!das.!!
254
!
3. ATENCIN*SOCIOSANITARIA!
Es! una! pata! extraordinariamente% compleja! por! la! gestin! de! los! recursos! que! est! a! otro! nivel! de!
competencia,!y!!tal!vez!la!ms%desconocida.!es!importante!poder!tener!flujos!fciles!y!canales!para!que!los!
pacientes!puedan!ir!de!los!otros!niveles!al!sociosanitario,!ya!que!hay% pacientes% que% lo% que% requieren% son%
una%necesidad%de%cuidados%fsicos%que%no%pueden%tener%en%casa%pero%que%no%necesariamente%tienen%que%
ser% tratados% en% el% hospital.!Se!trata!de!los!centros!residenciales!de!personas!mayores,!centros!de!grandes!
discapacitados,! centros! de! da.! No! estn! bajo! la! gestin! nica! de! los! recursos! asistenciales! que! tenemos! y!
hace! muy! difcil! hacer! que! fluyan! los! pacientes! por! el! sistema.! Cuando! los! pacientes! estn! en! un! centro! y!
tiene! una! necesidad! asistencial,! muchas! veces! hay! que! trasladarlo! al! hospital! pero! no! hay! una! atencin!
primaria!que!lo!siga!y!tiene!que!volver!al!centro.!Es!un!paciente!con!necesidades!asistenciales!y!sociales!al!
mismo!tiempo.!!
Hay!un!plan!conjunto!de!las!dos!conselleras!pero!es!extraordinariamente!difcil!dar!respuesta!a!ambas!cosas.!
!
!ESTRUCTURAS%ORGANIZATIVAS%DE%GESTIN%INTEGRADA!
Para!tratar!de!coordinar!todos!estos!dispositivos,!en!Galicia,!se!dio!un!paso!muy!importante!en!2010!que!fue!
crear! estructuras! organizativas! de! gestin! integrada.! No! son! ms! que! las! reas! sanitarias! de:! Santiago,!
Pontevedra,! A! Corua,! Ferrol,! Vigo,! Lugo! e! Ourense.! Son% organizaciones% que% prestan% un% continuo%
coordinado% de% servicios% a% una% poblacin% definida,% responsabilizndose% clnica% y% econmicamente% de% los%
resultados%de%salud%de%esta%poblacin.%%
La!continuidad!asistencial!trata!de!organizar!estas!tres!cajas!(primaria,!especializada!y!social)!para!garantizar!
la!calidad!asistencial.!
255
!
Ahora!mismo!estamos!en!un!proceso!de!cambio!desde!una!organizacin!tradicional!que!venamos!utilizando!
a!una!nueva!estructura!de!gestin!integrada.!Y!el!cambiar!cuesta,!adems!los!pacientes!que!llegan!por!fin!
despus!del!tiempo!de!espera!a!la!atencin!hospitalaria!tienen!miedo!de!dejarla!por!si!no!pueden!volver!a!
ella!y!se!hacen!revisiones!en!el!hospital!que!podran!realizarse!en!los!centro!de!salud.!Tanto!los!temores!de!
los!sanitarios!hospitalarios!y!de!los!de!los!centros!de!salud!hacen!que!los!flujos!no!se!muevan!lo!necesario.!
Estas! estructuras! organizativas! incluso! de! manera! interesada! deberan! dedicar! mucha! inversin! a! la!
prevencin,! a! la! educacin,! a! la! atencin! primaria...,! ya! que! eliminaran! la! aparicin! de! muchas!
enfermedades!o!las!podra!tratar!en!los!primeros!estados!usando!por!tanto!pocos!recursos!para!curarlos.!
La% organizacin% tradicional% es! fraccionada,! compartimentada! (salud! pblica,! atencin! especializada,!
atencin! primaria,! salud! mental,! atencin! sociosanitaria)! que! dificulta! la! continuidad! asistencia,! por! la!
diferente!priorizacin!de!objetivos.!!
La% nueva% estructura% de% gestin% integrada!se!basa!en!una!gestin!unitaria!de!los!recursos!sanitarios!de!su!

mbito,! prestaciones! y! programas.! Que! debera! tener! la! responsabilidad! clnica! y! econmica! de! los!
resultados!de!salud!de!la!poblacin,!tratar!de!superar!los!niveles!asistenciales!permitiendo!una!continuidad!
real!de!los!cuidados!a!los!pacientes!y!optimizar!una!gestin!por!procesos.!!
De!tal!modo!que!el!sistema%actual%de%una%maquinara%pesada!con!dinmica!muy!asentada!se%convierta!poco!
a!poco,!de!una!en!una,!en!un%pensamiento%global%con%actuaciones%locales!(proceso!a!proceso,!patologa!en!
patologa!y!caso!a!caso.!!
Por! lo! tanto! la! gestin% sanitaria% integrada% es% la% % herramienta% para% la% continuidad% asistencial,! como! un!
modelo! organizativo,! basado! en! el! desarrollo! de! estructuras! de! gestin,! que! permite! la! organizacin! y! la!
gestin! de! los! recursos! sanitarios,! en! un! territorio! determinado,! de! forma! integrada.! Responsabilizndose!
clnica!y!econmicamente!de!los!resultados!de!salud!de!esta!poblacin.!
Estas%estructuras%organizativas%que%toman%como%base%la%gestin%por%procesos%persiguen:%%
! La%gestin%unitaria%de%los%recursos!sanitarios!de!su!mbito,!prestaciones!y!programas.!
! Que!se!responsabilice%clnica%y%econmicamente!de!los!resultados!de!salud!de!la!poblacin.!
! La!superacin%de%los%niveles%asistenciales.!
! La!continuidad%de%cuidados!a!los!pacientes.!
! El!desarrollo%de%la%gestin%por!procesos.!
! Sern! estructuras! de! gestin% nica% que% se% adapten% a% la% atencin% integral! de! las! necesidades! de!
salud!de!los!ciudadanos.!
! Les!corresponder!la!gestin% unitaria% de% los% recursos% sanitarios% de% su% mbito% territorial,!as!como!
de!las!prestaciones!y!programas!sanitarios!que!se!desenvuelvan.!
! A!cada!una!de!las!Gerencias!o!Estructuras!de!Gestin!Integrada!quedarn!adscritos!la!totalidad!de!
los!dispositivos!y!recursos!sanitarios!y!sociobsanitarios!de!utilizacin!pblica!do!su!mbito!territorial.!
Caractersticas%bsicas%del%modelo:%(Esta%diapositiva%no%la%ley%en%A).%
! Centrar!la!atencin!en!el!paciente!
! Garantizar!la!equidad,!accesibilidad,!continuidad,!calidad!y!seguridad!de!la!atencin!
! Minimizar! la! variabilidad! clnica! y! la! eliminacin! de! la! duplicidad! de! procedimientos! diagnsticos! y!
teraputicos!
256
!
! Potenciar!la!a!autonoma!de!decisin!de!los!profesionales!y!pacientes!
! Orientar!la!planificacin!de!los!procesos!en!torno!a!los!problemas!de!salud!
! Utilizar! eficientemente! todos! los! recursos! mediante! la! promocin! del! trabajo! en! equipo! y! la!
implicacin!de!los!profesionales!
! Simplifica!la!estructura!organizativa!y!de!decisin!
Lo! hacemos! tratando! de! establecer! y! desarrollar! procesos! asistenciales! integrados,! procesos! asistenciales!
que! tengan! su! inicio! en! Atencin! Primaria,! y! all! se! realicen! los! procesos! que! se! puedan! realizar! en! este!
mbito,! para! que! luego! pasen! al! nivel! hospitalario! para! recibir! el! tratamiento! que! no! puedan! recibir! en! el!
centro!de!salud!y!acaben!volviendo!en!la!atencin!primaria!para!seguir!con!la!asistencia!continuada.!
Procesos*asistenciales:*
Por! lo! tanto,! los! procesos! asistenciales! integrados! no! es! ms! que! una! herramienta! para! realizar! esa!
continuidad!asistencial!dentro!de!estas!organizaciones!integradas,!son!exactamente!una!organizacin!lgica!
de! personas,! materiales,! equipos! y! procedimientos! en! actividades! de! trabajo! diseados! para! generar! un!
resultado!especfico.!
Premisas%bsicas%de%un%proceso%asistencial%integrado:%%
! Centrarse% en% el% ciudadano,! teniendo! en! cuenta! sus! expectativas.! Y! pensar! cmo! nos! podemos!
organizar!entorno!al!paciente.!Intentando!hacer!que!un!paciente!con!la!enfermedad!que!sea!tenga!
que! ir! a! un! mdico! reciba! toda! la! asistencia! posible! (analticas,! exploracin! del! especialista,!
farmacutico,!etc)!y!no!tenga!que!ir!cada!da!a!una!cosa!diferente.!
! Garantizar#la#continuidad#asistencial.#(no%ledo)%
! Incluir#slo#actividades#con#un#valor#contrastado.#(no%ledo)#
! Debe#asegurar#la#participacin,#la#implicacin#y#la#satisfaccin#de#todos#los#profesionales.#(no%ledo)#
! Tener# capacidad# de# adaptacin# a# los# nuevos# requerimientos# que# puedan# surgir# y# agilidad# en# su#
incorporacin#(no%ledo)#
La! GPP! (Gestin! por! procesos)! es! una! metodologa! que! promueve! un! enfoque! hacia! el! usuario! y! sus!
expectativas,!incorpora!la!MBE!(medicina!basada!en!la!evidencia),!facilita!la!coordinacin!y!la!continuidad!de!
cuidados,!evita!los!islotes!organizativos!y!proporciona!un!sistema!de!informacin!integrado.!
Puede#hacer#compatible#la#satisfaccin#del#cliente#con#mejores#resultados#de#las#organizaciones#garantizando#
la#calidad#del#servicio#(prrafo%no%ledo)%
Todo! esto! hay! que! hacerlo! en! un! entrono% complicado,! poblacin! muy! envejecida,! pocos! recursos!
econmicos,! en! un! entorno! con! muchos! problemas! en! el! que! no! podemos! seguir! realizando! los! servicios!
como! hace! 50! aos! (consultas,! hospitalizacin...),! debemos% innovar,! buscar! soluciones! asistenciales! y!
organizativas!distintas!a!las!que!tenemos!porque!la!poblacin!y!las!necesidades!son!cambiantes,!y!es!posible,!
hay! profesionales,! alto! nivel! de! conocimiento! cientfico! tcnico,! hay! mucho! volumen! de! actividad!
asistencial...! por! lo! que! si% tenemos% herramientas% e% infraestructuras% sanitarias,! buenos! equipamientos! y!
dimos! pasos! organizndonos! para! conseguir! esta! realidad! (desarrollo! de! diversos! programas! como! el!
teleictus,! progaliam,! la! creacin! de! la! central! de! coordinacin! de! Urgencias! Mdicas! y! sobre! todo! nuestra!
historia! clnica! informtica,! el% portal% clnico% IANUS% es% la% herramienta% fundamental% para% la% continuidad%
asistencial,!que!nos!permite!compartir!la!informacin!entre!todos!los!profesionales!del!sistema!en!cualquier!
punto!y!lugar!en!el!que!est!proporcionando!asistencia.!
257
Medicina de
Familia y
Comunitaria
SEMINARIOS
!
Dr.!Iglesias!Losada! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! ! ! !!!!!Seminarios!I!y!II!!!!!! 1!
!
Seminarios* I* y* II:* Resolucin* de* Casos* y*

Problemas*sobre*los*Temas*1*y*2!
SEMINARIO!1!!
Criterios(que(definen(una(atencin(primaria(de(calidad(
Relacionados+con+el+Sistema+Sanitario:!
Equidad!financiera:!se!presume,!pero!lo!tocante!a!la!financiacin!es!un!tema!realmente!espinoso!y!
de!muy!difcil!solucin.!
Equidad!en!el!acceso:!todo!el!mundo!tiene!derecho!a!asistencia!sanitaria.!
Asignacin!con!formacin!especfica!en!medicina!de!familia!(va!MIR!la!mayora).!
Multidisciplinaridad:!centros!de!salud/!trabajo!en!equipo.!
Salarios!equivalentes!con!la!atencin!especializada.!
Porcentaje!de!mdicos!en!Atencin!Primaria!similar!al!segundo!nivel:!esto!es!un!error,!es!necesaria!
la! existencia! de! ms! mdicos! de! familia! que! especialistas! dado! que! somos! la! puerta! de! entrada! al!
sistema!de!salud.!
Relacionados+con+el+nivel+de+funcionamiento:!
Puerta!de!entrada.!
Atencin!longitudinal.!
Atencin!integrada!e!integral.!
Coordinacin! entre! niveles:! otro! de! los! grandes! problemas,! es! un! punto! a! mejorar! por! el! bien! del!
paciente,!es!necesaria!una!mejor!y!mayor!comunicacin!entre!los!mdicos!de!AP!y!los!especialistas.!
Depende!de!la!gestin!de!cada!rea.!
Atencin!a!las!familias!y!orientacin!comunitaria.!
Todo!ello!depende!de!lo!que!quieran!hacer!los!mdicos!de!Atencin!Primaria!ya!que!cada!centro!de!salud!
funciona!de!una!manera!(NO!hay!criterios!comunes!de!actuacin).!
Modelo(biomdico(y(modelo(biopsicosocial(
Biomdico:! antes! la! medicina! se! ejerca! por! orden.! El! objetivo! principal! era! curativo,! objetivo,!
biolgico,!reduccionista,!dicotmico!(s!o!no),!sectorial!y!paternalista.!
Biopsicosocial:!modelo!actual,!mucho!ms!orgnico!(fsico,!biolgico,!bioqumico!y!sintomatolgico),!
psicolgico! (emocional,! cognoscitivo! y! afectivo)! y! social! (relaciones! familiares,! interpersonales! y!
laborales)(
*!La!causalidad!en!las!ciencias!mdicas!es!siempre!mltiple,!compleja!y!no!lineal.!
*!El!fenmeno!natural!se!gua!por!el!principio!de!la!incertidumbre!(diagnstico,!tratamiento!y!evolucin!de!
los!pacientes),!en!medicina!se!solucionan!pocos!problemas!pero!por!el!contrario!se!controlan!muchos.!
*!Factores!a!potenciar:!Invertir!en!biologa!humana!(sector!gentico),!entorno!y!educacin!de!la!poblacin.!
!
!
!
!
261
!
!
+ Aportaciones+del+modelo+biopsicosocial:!
La!salud!y!la!enfermedad!son!un!continuum!y!forman!parte!de!un!mismo!proceso.!
El! proceso! saludYenfermedad! es! multidimensional,! intervienen! e! interactan! de! manera! continua!
factores!biolgicos,!psicolgicos,!sociales,!familiares,!medioambientales!y!culturales.!
La!funcin!del!mdico!es!ayudar!a!sus!pacientes!en!todas!las!fases!del!proceso.!
La!atencin!mdica!debe!centrarse!en!las!necesidades!del!paciente.!
El!mdico!debe!tener!buena!relacin!con!sus!pacientes,!debe!ser!un!buen!comunicador.!
El! abordaje! de! los! problemas! de! salud! se! realiza! teniendo! en! cuenta! que! el! paciente! forma! un!
sistema!con!la!familia!y!la!sociedad!que!interacta!continuamente.!
La! atencin! clnica! incorpora! los! conocimientos,! creencias! y! expectativas! de! los! pacientes! en! sus!
procesos!de!salud!y!enfermedad.!
Caso(1(
Mujer! de! 62! aos! de! edad,! ama! de! casa,! adscrita! a! nuestro! centro! de! salud! desde! hace! 14! aos.! Sin!
antecedentes!personales!de!inters,!tuvo!5!hijos.!Est!incluida!en!el!programa!de!obesidad!desde!hace!10!
aos,!con!IMC!actual!de!31.!En!antecedentes!familiares!destaca!padre!fallecido!a!los!87!aos!de!edad!con!
deterioro!cognitivo!de!probable!origen!vascular.!Madre!fallecida!a!los!75!aos!por!neoplasia!de!mama!que!
fue!diagnosticada!a!los!55!y!DM!tipo!2.!En!los!ltimos!45!das!acude!a!consulta!en!7!ocasiones!consultando!
por! diversos! motivos:! dolores! lumbares,! mareos,! picor! en! la! piel.! En! las! exploraciones! realizadas! no! se!
objetivan!datos!de!inters!clnico.!En!la!ltima!visita!nos!cuenta!que!est!pasando!por!problemas!familiares!
que!la!hacen!estar!muy!triste!y!duerme!muy!mal.!Se!cita!para!una!consulta!programada!para!el!abordaje!de!
sus! problemas! y! valoracin! de! su! entorno! familiar.! Su! marido! tiene! 63! aos,! es! funcionario! y! est!
diagnosticado!de!dislipemia!y!cardiopata!isqumica.!Su!padre!falleci!a!los!52!aos!de!un!IAM!y!su!madre!a!
los!85!de!causa!desconocida.!!4!de!sus!5!hijos!viven!con!ellos.!Un!varn!de!27!aos!diagnosticado!de!hepatitis!
C! y! que! est! en! un! programa! de! deshabituacin! a! drogas,! 2! mujeres! de! 24! y! 26! aos! que! trabajan! como!
dependientas! en! un! supermercado,!y! un! varn! de! 30! aos! en! el! paro.! El! hijo! mayor! que! no! vive! con! ellos!
tiene!33!aos,!est!casado!y!trabaja!de!cocinero!en!un!barco!de!pesca!de!altura.!!Relacin!familiar!entre!el!
padre!y!sus!hijos!es!muy!conflictiva,!sobre!todo!con!el!hijo!de!27!aos.!
Anlisis+biopiscosocial:+
Para! el! abordaje! de! este! caso,! el! mdico! de! familia! deber! poner! en! prctica! sus! competencias,!
sobre! todo! la! comunicativa,! asertiva,! emptica! y! clida.! Racionamiento! clnico! para! la! valoracin!
diagnstica! y! teraputica,! una! buena! gestin! de! las! decisiones! y! trabajo! en! equipo,! as! como! la!
aplicacin!de!los!principios!bioticos.!!
El!mdico!de!familia!deber!tambin!realizar!una!anamnesis!detallada!y!dirigida!de!los!problemas!de!
la!paciente,!una!exploracin!fsica!completa!y!una!valoracin!diagnstica.!Deber!indicar!las!medidas!
teraputicas! y! los! controles! oportunos! para! valorar! la! evolucin.! Realizar! las! actividades!
preventivas! necesarias! si! fuese! preciso.! En! este! caso! concreto,! deber! identificar! la! disfuncin!
familiar,! identificar! sus! causas! y! abordarlas,! incluso! derivar! a! otro! nivel! si! fuera! necesario.! En! AP!
somos!partidarios!de!manejar!a!la!mayora!de!los!enfermos,!es!decir,!que!la!atencin!especializada!
est!slo!cuando!sea!necesaria;!para!resolver!los!problemas!ms!graves!o!para!aquellos!casos!donde!
se!precisan!pruebas!que!no!pueden!solicitarse!en!atencin!primaria.!
!
!
262
!
!
Caso(2(
Motivo!de!Consulta:!paciente!varn!de!47!aos,!acude!a!consulta!refiriendo!haber!presentado!3!episodios!de!
ngor! en! reposo! y! ejercicio! en! la! ltima! semana,! no! ha! tomado! cafinitrina! por! temor! a! presentar! cefalea.!
Dice! que! el! dolor! de! la! cefalea! es! tan! insoportable! que! lo! teme! mucho! ms! que! el! ngor.! Acepta! haber!
olvidado!ltimamente!tomar!los!medicamentos.!Dice!que!alguna!receta!no!lleg!a!comprarla.!
Antecedentes!personales:!presenta!ngor!inestable!y!cefalea!en!racimos.!Hace!3!aos!tras!dolor!torcico!fue!
tratado! con! atenolol,! pero! no! lo! toler! por! intensa! astenia! y! bradicardia! severa! (44l/min),! un! cateterismo!
mostr!enfermedad!en!un!vaso.!Se!aadi!sinvastatina!40!a!su!tratamiento.!!
Fue! tratado! con! verapamilo! y! AAS.! Permaneci! asintomtico,! con! presin! arterial! normal,! aunque!
ocasionalmente! se! ha! tomado! alguna! cifra! alta.! No! hizo! revisiones! en! cardiologa! por! dificultades! en! el!
trabajo!(hace!trabajos!variados!aceptando!lo!que!sale).!Una!analtica!hace!unos!meses!mostr!colesterol!
total!192!mg/dl!y!LDLYc!98!mg/dl.!
Hace!unas!semanas!present!un!cuadro!de!cefalea!de!gran!intensidad!compatible!con!cefalea!en!racimos,!
haba! tenido! episodios! previos! que! el! paciente! llamaba! de! neuralgia! del! trigmino! haca! 12! aos,! sin!
informes!y!que!cedieron.!Reinterrogado!esos!episodios!parecan!tambin!cefalea!en!racimos.!Hace!3!aos,!
en!coincidencia!con!el!primer!dolor!de!ngor,!refiere!que!se!repite!la!cefalea!de!las!mismas!caractersticas!
tras! cafinitrina! sublingual.! La! cefalea! se! trata! con! sumatriptn! si! dolor! y! tratamiento! profilctico! con!
prednisona,!comenzando!con!60mg/da!en!pauta!decreciente!para!suspender!en!4!semanas.!Cede!la!cefalea!
que! no! se! repite,! pero! dice! haber! presentado! dolor! torcico! durante! 30! o! ms! minutos! tras! la! toma! de!
sumatriptn,!aunque!refiere!que!ha!ledo!en!el!prospecto!que!es!un!efecto!secundario!normal.!
El! paciente! ha! realizado! ltimamente! diversas! consultas! por! otros! motivos:! dolores! osteomusculares,!
traumatismos,!dispepsia!ulcerosa,!infecciones!respiratorias!de!vas!altas,!etc.!
En! varias! ocasiones! ha! expresado! estar! nervioso,! irritable! y! con! estrs.! Presenta! insomnio.! Refiere! tener!
discusiones!fciles!con!su!esposa!y!amigos.!Se!encuentra!demasiado!triste!y!llora!con!facilidad!desde!hace!
varias! semanas! o! meses.! Est! en! el! paro.! Se! suele! quejar! del! precio! de! los! medicamentos,! del! tiempo! de!
espera,!del!servicio!recibido,!etc.!
!Refiere!beber!moderadamente,!aunque!reinterrogado!parecen!ser!6!o!7!bebidas!alcohlicas!al!da,!existen!
crisis! de! embriaguez! relativamente! frecuentes.! Fuma! 1! paquete! al! da! y! dice! que! lo! va! a! dejar.! Cumple!
incorrectamente! sus! tratamientos,! olvidando! con! frecuencia! la! toma! de! los! frmacos,! as! como! las! citas!
programadas,! aunque! luego! consulta! a! demanda! excesivamente.! No! sigue! su! dieta! hipocolesterolmica!
correctamente,!ni!otros!consejos!generales!sobre!el!estilo!de!vida.!
Est! cansado,! su! esposa! tiene! 45! aos! de! edad,! que! se! ocupa! del! trabajo! de! casa! y! tienen! una! hija! de! 10!
aos.!La!relacin!entre!el!matrimonio!es!difcil!desde!hace!bastantes!meses.!Vivan!en!un!barrio!perifrico!de!
una!gran!ciudad,!pero!por!no!poder!pagar!el!alquiler!se!mudaron!hace!unos!meses!a!un!pueblo!en!una!zona!
rural!no!bien!comunicada.!Son!religiosos!y!tienen!cierta!relacin!amistosa!con!el!cura!de!su!parroquia.!Tiene!
pendiente!un!juicio!tras!ser!detenido!por!robar!en!un!supermercado.!
!
!
263
!
!
Contesta+a+las+siguientes+preguntas+razonando+el+porqu+de+las+respuestas:+
1. Cul!de!las!patologas!que!presenta!el!paciente!tiene!mayor!grado!de!morbimortalidad?!
!
La!angina!inestable,!ya!que!es!un!signo!de!cardiopata!grave!y!puede!llevar!a!la!muerte!sbita.!Esto!
sumado! a! que! es! fumador,! bebedor! y! que! no! cumple! el! tratamiento,! potencia! la! posibilidad! de!
aparicin!de!un!proceso!isqumico.!
!
2. Se!encuentran!las!cifras!del!perfil!lipdico!dentro!de!un!rango!adecuado!para!la!patologa!de!base!
existente?!
!
Un! LDL! de! 98! mg/dl! y! un! colesterol! total! de! 192! mg/dl! seran! cifras! normales/aceptables! si! no!
tuviese! ninguna! patologa! concomitante! (colesterol! total! ! 200! mg/dl! y! LDL! ! 100! mg/dl),! pero! un!
paciente!con!un!proceso!isqumico!y!fumador!debera!tener!cifras!ms!bajas!y!estar!ms!controlado.!
Las! cifras! de! LDL! no! seran! adecuadas! para! este! paciente,! lo! ideal! sera! que! el! LDL! estuviese! por!
debajo!de!70Y75mg/dl!y!que!el!colesterol!total!estuviese!por!debajo!de!175mg/dl.!
!
3. Adems! del! ngor! y! la! cefalea! en! racimos,! qu! otros! diagnsticos! o! problemas! de! salud!
identificaras?!
!
Entre! los! problemas! biolgicos! podemos! destacar:! hipercolesterolemia,! HTA,! tabaquismo,!
alcoholismo,!sndrome!ansiosoYdepresivo!(que!puede!ser!el!causante!de!que!el!paciente!recurra!al!
alcohol)!y!crisis!de!somatizacin.!Todas!ellas!pueden!repercutir!en!la!salud!del!paciente.!
!
4. Cul!crees!que!es!el!tipo!de!consulta!ms!adecuado!para!este!paciente:!a!demanda!o!programada?!
!
Programada!es!la!ms!indicada!ya!que!las!patologas!de!este!paciente!son!crnicas,!por!ello!necesita!
un!seguimiento!continuo!y!esto!NO!invalida!la!atencin!a!demanda!si!fuese!necesario.!Es!un!paciente!
al!que!hay!que!dedicarle!bastante!tiempo.!
!
5. Crees!que!la!situacin!de!este!paciente!est!rodeada!de!incertidumbres?!
!
S,! debido! a! su! pluripatologa! no! podemos! saber! ni! prever! cul! ser! su! evolucin,! ni! su! situacin!
econmica/emocional!venidera,!ni!su!estilo!de!vida,!crisis!vitales!
!
6. Los!hbitos!y!el!estilo!de!vida!del!paciente,!necesitan!de!una!atencin!especial?!
!
S!que!la!necesita,!habr!que!vigilarlo!muy!de!cerca!y!dedicarle!tiempo!ya!que!hace!un!tipo!de!vida!
que!puede!acabar!con!l!en!cualquier!momento.!Intentando!conseguir!que!no!fume,!que!no!beba,!es!
decir,!intentaremos!reducir!sus!factores!de!riesgo.!
!
!
!
!
!
!
!
264
!
!
7. Identificaras!algn!rasgo!en!su!personalidad!que!pueda!desencadenar!una!conducta!antisocial?!
!
Por!los!datos!obtenidos!de!su!historia!clnica!parece!una!persona!compulsiva,!no!tiene!estabilidad.!
Debemos! indagar! si! existe! un! trastorno! psiquitrico! ms! serio.! El! hecho! de! que! est! nervioso,!
inestable! y! depresivo! puede! desencadenar! una! conducta! antisocial! (de! hecho! entr! a! robar! en! un!
supermercado).!Adems!de!su!situacin!econmica,!que!tambin!tiene!relevancia!en!este!aspecto.!
!
8. Necesita!ser!derivado!al!nivel!especializado?!
!
En!un!principio!no!sera!estrictamente!necesario!ya!que!el!mdico!de!AP!es!suficiente!para!realizar!el!
seguimiento!y!tratamiento.!Aunque!se!le!debe!permitir!tambin!acudir!al!cardilogo!y!al!psiquiatra!
(podra!necesitar!de!este!ltimo!tcnicas!conductuales,!antes!que!recurrir!a!frmacos).!
!
9. Cmo! definiras! el! contexto! de! su! estructura! familiar! y! qu! acontecimientos! vitales! importantes!
estn!influyendo?!
!
La!presencia!de!problemas!familiares!con!sus!hijos!y!su!mujer,!las!vivencias!personales!complicadas,!
como!el!cambio!de!vivienda,!los!procesos!jurdicos,!encontrarse!sin!trabajo,!le!confieren!un!aura!de!
estrs!que!repercute!en!su!salud.!
!
10. Cmo!abordaras!el!tratamiento!integral!de!este!paciente?!
!
Es!un!paciente!complicado.!Lo!idneo!sera!hacer!una!consulta!interdisciplinar!con!la!presencia!del!
mdico,!la!enfermera!y!la!asistenta!social.!
SEMINARIO!2!
Atencin(a(la(familia,(abordaje(familiar,(terapia(familiar(
Los!objetivos!son:!!reconocer!la!importancia!que!tiene!la!unidad!familiar!en!el!proceso!de!saludYenfermedad,!
evaluar! la! importancia! y! peculiaridades! de! los! acontecimientos! vitales! estresantes! y! el! uso! del! genograma!
familiar!y!otras!herramientas!en!el!abordaje!integral!de!los!problemas!de!salud.!
Caso(3:(
Paciente!de!59!aos!de!edad!con!Sndrome!de!Down!y!limitacin!funcional!previa!que!la!hace!dependiente,!
presenta! incontinencia,! lleva! paales! y! necesita! una! cama! articulada! (segn! la! Escala! de! Barthel! de!
actividades! de! la! vida! diaria,! presenta! una! puntuacin! total! de! 0,! es! decir,! una! dependencia! absoluta).! Ha!
presentado!un!episodio!convulsivo!tratado!en!Urgencias,!donde!le!hacen!anlisis!de!sangre,!placa!de!trax,!
TAC!y!EEG.!El!juicio!clnico!fue!de!estatus!convulsivo!epilptico!
Antecedentes! personales:! naci! y! vivi! hasta! el! 2003! en! medio! rural.! Fue! capaz! de! actividades! sencillas!
(cuidaba!vacas)!hasta!1996.!El!Down!fue!muy!mal!vivido!por!la!familia!que!la!ocultaba!de!la!vista!de!la!gente.!
Lo!poco!que!sali!fue!gracias!a!su!hermana,!que!disconforme!con!las!reglas!paternas,!la!llevaba!con!ella!a!las!
fiestas,!lo!que!le!costaba!ms!de!un!disgusto!a!la!familia.!
!
!
265
!
!
A!la!muerte!del!padre!en!1985!la!unidad!familiar!quedo!formada!por!la!madre!y! un!hermano!soltero,!que!
tiene! una! cojera! muy! importante! (secuela! de! meningitis! infantil),! hasta! 2001.! El! hermano! tiene! un! coche!
especial!de!minusvlido,!que!le!permite!cierta!autonoma.!
En!2001!la!madre,!por!empeoramiento!de!una!cardiopata!invalidante,!se!fue!a!vivir!con!su!hija!a!Santiago,!
quedando!solos!en!la!aldea!la!paciente!y!su!hermano.!En!el!2003!la!madre!fallece.!Durante!esos!2!aos,!con!
marcada!dependencia,!la!hija!fue!su!cuidadora.!
En!los!ltimos!10!aos!el!estado!de!la!paciente!haba!ido!empeorando!progresivamente.!En!el!ao!2003,!el!
hermano! ya! es! incapaz! de! cuidarla,! aadido! adems! su! empeoramiento! fsico! como! cuidador! (debilidad!
muscular! y! osteoporosis! progresivas),! motiva! que! la! paciente! sea! trasladada! a! la! casa! de! su! hermana! en!
Santiago!(ocupando!el!espacio!que!haba!dejado!vaco!la!madre).!
El! hermano! se! queda! solo! en! la! aldea! y! viene! algn! da! de! visita! a! la! casa! de! su! hermana,! que! acude! a! la!
aldea! 2! das! a! la! semana! para! tareas! de! limpieza! y! le! lleva! la! compra! de! alimentos.! En! ese! momento! la!
paciente!an!coma!sola!pero!ya!no!era!capaz!de!hacer!ninguna!tarea,!como!asearse,!vestirse!o!andar.!
En!marzo!de!2006!y!a!raz!del!episodio!convulsivo,!entra!bruscamente!en!el!estado!actual.!Es!en!esta!fecha!
cuando!realizamos!la!primera!visita!a!domicilio.!
Debemos+realizar+preguntas+como:+
1. Hay!dificultades!para!la!toma!de!medicacin?!(traga!bien?)!
2. Cmo!est!organizada!la!toma!de!medicacin?!
3. y!el!resto!de!cuidados,!cmo!estn!organizados?!(cambios!posturales,!limpieza,!comida)!
4. Quin!es!el/la!cuidador/a!principal?!
La! cuidadora! principal! (la! hermana)! tiene! 68! aos,! le! han! extirpado! la! glndula! tiroides! por! un! bocio!
multinodular! eutiroideo! en! 1994! y! est! diagnosticada! de! fibromialgia! desde! 1999.! Padece! DM! tipo! 2! mal!
controlada!con!FRCV!asociados!como!sobrepeso,!adems!no!acude!a!revisiones!y!su!ltima!analtica!es!de!
abril! de! 2005.! Presenta! un! cistocele! moderado! con! incontinencia! de! esfuerzo,! artrosis! moderadaYsevera!
sintomtica!con!prtesis!total!de!cadera!cementada!(febrero!2000),!halluz!valgus!bilaterales!sintomticos!y!
osteopenia!(diagnosticada!en!2004!por!ultrasonografa!de!taln)!por!la!que!no!sigue!tratamiento.!Presenta!
SAD!de!muy!larga!duracin!que!se!reagudiza!en!los!ltimos!meses.!
El!cuidador!colaborador!tiene!67!aos,!presenta!obesidad!grado!I,!EPOC!severo!(con!2Y3!reagudizaciones!al!
ao),! escasa! actividad! fsica! y! artrosis! moderada! sintomtica.! No! tiene! otros! FRCV! conocidos.! nimo!
deprimido! habitual,! con! crisis! de! ansiedad! frecuentes! que! preceden! al! empeoramiento! de! los! sntomas!
respiratorios.!
Otras+preguntas+que+deberamos+realizar:+
Y Son!capaces!fsicamente!de!asumir!las!tareas!de!esfuerzo!que!implican!los!cuidados!de!la!paciente?!
Y El! estado! en! el! que! se! encuentra! la! paciente! puede! tener! algo! que! ver! con! sus! problemas! de!
nimo?!
Y Con!quin!pueden!contar!para!ayudarles!aunque!sea!en!momentos!puntuales?!
Y Tienen!recursos!econmicos!propios!suficientes!para!contratar!ayudas?!
Y y,!sobre!todo,!preguntaramos!cmo!podemos!ayudar!nosotros?!
!
!
266
!
!
Genograma+
(M=! paciente! [caso! ndice],! L=! hermana! y! cuidadora! principal,! JM=! marido! de! la! hermana! y! cuidador!
colaborador,!M=!hermano,!P=!hija!de!la!cuidadora!principal)!
Comentarios:!
Son!5!hermanos,!4!mujeres!y!un!varn.!Una!de!las!hermanas!falleci!y!no!se!sabe!bien!el!porqu,!los!padres!
tambin! estn! fallecidos.! La! cuidadora! principal! y! su! marido! tienen! 3! hijas,! una! est! divorciada! y! vive! con!
ellos,!las!otras!estn!fuera!del!ambiente!de!convivencia!familiar,!estn!casadas!y!tiene!hijos.!!
El!cuidador!colaborador!tena!un!hermano!gemelo!que!muri,!al!igual!que!sus!padres.!
Las!lneas!azules!significan!buena!relacinYrelacin!estrecha!y!las!azules!tachadas!mala!relacin,!por!lo!
tanto! observamos! que! existe! una! relacin! estrecha! entre! la! paciente,! su! cuidadora! principal,! el! cuidador!
colaborador! y! la! hija! divorciada! de! estos! ltimos.! Tambin! podemos! observar! la! mala! relacin! que! existe!
entre! la! paciente! y! una! de! sus! hermanas! MC.! Hay! una! lnea! azul! discontinua! que! une! al! hermano! de! la!
paciente! con! ellos,! quiere! decir! que! hay! una! relacin! distante,! ya! no! es! tan! estrecha! como! antes! por! los!
problemas!de!salud!del!hermano.!
La! unidad! familiar! est! muy! delimitada,! la! mayor! parte! de! las! personas! que! aparecen! en! este! genograma!
quedan!fuera!de!ella,!por!lo!que!la!ayuda!con!la!que!cuentan!es!muy!poca,!todo!el!peso!del!cuidado!de!la!
paciente!recae!sobre!su!hermana!(cuidadora!principal)!y!el!marido!de!sta.!
!
!
267
!
!
El!Test!de!Apgar!familiar!da!una!puntuacin!de!
5,! por! lo! que! estamos! ante! una! disfuncin!
familiar!leve!
Mapa+familiar,+ciclo+vital+y+AVE!
!
!
268
!
!
El!ciclo!vital!
familiar!est!en!
fase!de!
contraccin!
porque!murieron!
los!progenitores.!
En! cuanto! a! los! acontecimientos! vitales! estresantes! ha! dado! 111! unidades! de! cambio! vital,! por! lo! que!
presentan!bajo!riesgo.!Este!bajo!riesgo!se!debe!a!que!la!familia!lleva!toda!la!vida!asimilando!el!problema,!se!
han!acostumbrado!a!que!su!vida!gire!en!torno!al!cuidado!de!la!paciente.!
Nos!encontramos!ante!una!familia!con!disfuncin!
familiar! leve,! enfrentada! a! crisis! normativas!
(aquellas! que! forman! parte! del! CVF! y! por! tanto!
son! esperadas),! tienen! asumido! que! existe! una!
enfermedad! crnica/dependencia! en! un! familiar!
por! lo! que! esto! para! ellos! ya! no! supone! un!
problema.! Lo! que! s! les! afecta! son! las! crisis! no!
normativas,! aquellas! que! ocurren! de! forma!
repentina! o! accidental! y! de! alguna! manera!
rompen! el! desarrollo! normal! del! CVF,! ya! que! al!
aparecer! de! forma! sbita! generan! mucho! ms!
estrs.!
Esta!familia!presenta!un!AVE!de!bajo!riesgo.!
Intervencin+desde+atencin+primaria:+
El! nivel! de! intervencin! es! el! tercero:! la! familia! tiene! asumido! el! problema,! los! cuidados! los! estn!
llevando! bien,! por! lo! que! debemos! interesarnos! activamente! por! las! preocupaciones! y! los!
sentimientos! de! la! familia,! y! proporcionar! apoyo! emocional! para! superar! los! posibles! estados! de!
estrs.! Para! este! nivel! se! necesita! un! conocimiento! del! desarrollo! de! la! familia! y! cmo! reacciona!
frente!a!situaciones!estresantes.!
!
!
269
!
!
Proyecto+de+intervencin:!
Y Reevaluar!la!repercusin!fsicaYemocional!de!los!dos!cuidadores.!
Y Apoyo!familiar:!reparto!de!tareas!de!cuidado!intrafamiliar!susceptible!de!mejora.!
Y Apoyo!social:!NO!se!ha!aceptado!la!posibilidad!de!institucionalizacin!ni!de!personal!de!voluntariado!
(a!la!paciente!la!queran!cuidar!ellos);!opcin!a!travs!de!trabajador!social!de!estudiar!el!acceso!al!
plan! de! ayudas! en! calidad! de! gran! dependiente! (en! vigor! en! 2007)! de! la! nueva! ley! de!
dependencia.!
Y Mejora!econmica.!
!
!
270
!
Dr.!Iglesias!Losada! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!! !!!!!!!!!!!!!!!Seminarios!III!y!IV!!!!!! 1!
!
!
Seminarios*III*y*IV:*Resolucin*de*Casos*y*
Problemas*sobre*los*Temas*3*y*4*
ASISTENCIA*AL*FINAL*DE*LA*VIDA!
El#061#enva#una#ambulancia#al#centro#de#salud#para#realizar#una#asistencia#domiciliaria#urgente#a#una#mujer#
de# 88# aos# que# no# conocemos.# Sus# familiares# refieren# que# no# responde# a# estmulos# fsicos# ni# verbales.# La#
paciente#es#dependiente#total#para#las#actividades#bsicas#de#la#vida#diaria,#est#diagnosticada#de:#demencia#
senil,#diabetes,#hipotiroidismo,#colelitiasis,#pancreatitis#necrotizada#y#fue#atendida#en#repetidas#ocasiones#en#
urgencias# hospitalarias.# Realizada# una# valoracin# de# su# estado# general,# se# informa# a# la# familia# de# mal#
pronstico# y# se# le# oferta# la# posibilidad# de# proporcionar# una# asistencia# de# cuidados# paliativos,# control# de#
sntomas,#en#el#domicilio.#La#familia#requiere#una#valoracin#y#tratamiento#en#el#medio#hospitalario.#
Ingresa#en#el#servicio#de#medicina#interna#en#el#que#realizan#diversas#pruebas#complementarias,#es#valorada#
tambin# por# el# servicio# de# ciruga# # que# desestima# cualquier# intervencin# quirrgica.# La# paciente# es#
alimentada#por#sonda#nasogstrica#que#arranca#en#varias#ocasiones.#Despus#de#14#das#,#con#nula#respuesta#
a# los# tratamientos# instaurados,# se# instaura# sedacin# paliativa# falleciendo# la# paciente# a# los# 20# das# de# su#
ingreso#hospitalario.!
Os*sugiere*algo*este*caso?**
El! profesor! destaca! el! hecho! de! que! en! muchas! ocasiones! dentro! del! medio! hospitalario! se! abusa! de! las!
pruebas!complementarias!y!teraputicas!llegando!al!encarnizamiento!teraputico,!lo!cual!queda!reflejado!en!
este!caso,!en!el!que!se!llev!a!cabo!un!mal!uso!de!los!recursos!y!un!exceso!de!medidas!teraputicas.!
La!asistencia!al!final!de!la!vida!suscita!un!dilema'tico!sobre!la!atencin!que!se!debe!realizar.'La!falta!de!un!
documento! de! voluntades' anticipadas,! la! exigencia' asistencial' de! los! familiares! y! un! soporte! sanitario!
basado! en! pruebas! complementarias! y! medidas! teraputicas! especficas,! generan! controversias! sobre! la!
oportunidad!de!qu!medidas!asistenciales!se!deben!adoptar.!
POR*QU*NACI*LA*BIOTICA?!
El' progreso' cientfico:' Una! pregunta! moral:! Todo! lo! que! tcnicamente! se! puede! hacer,! se! debe!
ticamente! llevar! a! cabo?! Actualmente! se! hacen! muchas! cosas! segn! el! sitio,! la! cultura,! la!
legislacin.!Poder!coordinar!estas!decisiones!y!este!tipo!de!problemas!condiciona!la!aparicin!de!la!
biotica.'
La'nueva'organizacin'sanitaria:'!
Q Nacimiento!de!los!Sistemas!Sanitarios!
Q Universalizacin!del!derecho'a'la'proteccin'de'la'salud!
Los'derechos'del'paciente:'salvaguarda!la!'autonoma'de'las'personas'frente'a'las'instituciones'
sociales'y'estatales.!
!
!
271
!
!
!
CONCEPTOS!
! tica!del!griego!etos!costumbre'o'conducta.'
! La' tica' mdica' es! un! anlisis! metdico! y! cltico! de! los' comportamientos' y' decisiones! de! la! prctica!
clnica.'
! Moral,!termino!latino!mosQmoris.!Es!el!sistema!de!valores'o'principios'que!nacen!de!la!conciencia!del!
individuo!y!rigen!la!conducta!de!los!hombres.!Muy!ligado!al!concepto!religioso.'
! Deontologa,' ! trmino! griego! denQdeontos,' deber' u' obligacin.! ! Son! los! deberes! de! una! profesin!
acordados! entre! sus! miembros! en! un! contexto' histrico' determinado.! Cambia! mucho! con! el! paso! de!
tiempo,!por!lo!que!requiere!constante!actualizacin!(aborto,!eutanasia...)'
! Derecho,!leyes!que!los!ciudadanos!estn!obligados'a'cumplir.'Engloba!a!toda!la!sociedad.!En!la!mayora!
de!las!ocasiones!se!solapan!derecho!y!tica.!El!derecho!implica!que!al!saltarte!alguna!de!esas!normas!
de!la!sociedad!tienes!que!compensarlo!(dinero,!crcel...).!'
La'tica'no'es'superponible'al'derecho'
La'legalidad'mira'al'fuero'externo'de'las'personas'
!
La'tica'mira'al'fuero'interno,'a'la'conciencia.'
Principios!ticos!generales!
Honestidad' Discrecin'
Veracidad' Respeto'
Todos!ellos!muy!alterados!a!da!de!hoy!en!la!sociedad.!
PRINCIPIOS*TICOS*FUNDAMENTALES*
Principios!de!mbito!universal:!
No' maleficencia' implica! no! perjudicar! al! paciente! antes! de! cualquier! consideracin.! Primun! non!
nocere.!Es!la!obligacin'de'evitar'el'dao.'
Justicia'hacer'un'esfuerzo'por'distribuir'en'algunas'ocasiones.'No'todos'nuestros'pacientes'van'a'
tener'los'mismos'recursos.'Tratar!a!todos!por!igual,!sin!discriminacin.!La!EQUIDAD!es!un!principio!
de!nivel!superior:!tratar!desigual!a!los!que!son!desiguales.!Prestar!ms!atencin!a!quien!lo!necesita.!
Obligacin!de!distribuir!equitativamente!los!beneficios!y!los!riesgos.'
Principios!del!mbito!privado!
BENEFICIENCIA:'obligacin!de!hacer!o!buscar'el!bien'del'enfermo.'Principio'paternalista!de!ejercer!
la!medicina.!El'mdico'decide'por'el'paciente'lo'que'es'mejor'para'l.'Se!acepta!tcitamente!que!
solo! busca! el! bien! del! paciente.! La! obligacin! de! facilitar! y/o! equilibrar! los! beneficios! frente! los!
riesgos'
AUTONOMA:'Es!el!principio'fundamental.'!El!paciente,!salvo'causas'fundadas'de'incapacitacin,'es!
el! que! decide! lo! que! es! bueno! para! l.! El! que! debe! tomar! las! ' decisiones' fundamentales' sobre' el'
proceder'diagnstico'y'teraputico'de'su'proceso'convenientemente'asesorado'e'informado'por'el'
mdico.!Es!la!obligacin!de!respetar!la!capacidad!de!decisin!de!los!individuos.!
!
!
272
!
!
!
PRINCIPIOS*BIOETICOS/MODELO*JERAQUIZADO*(DIEGO*GRACIA)!
1. NivelX'tica'de'mnimos:'principios!de!no'maleficencia'y'de'justicia!
Mnimo!exigible!para!dar!carcter!tico!al!acto!mdico.!Existe!una'mayor'exigencia'del'bien'comn'sobre'el'
bien'particular.'
2. NivelXtica'de'mximos:'principios!de!beneficencia'y'autonoma.'!Sumados!a!los!anteriores!constituyen!
una!tica!de!los!mximos.!
Sumados!daran!lugar!a!la!tica!de!mximos!totales.!
SITUACIONES*DE*RIESGO*TICO*MS*FRECUENTE*EN*MF*
La'confidencialidad,!est!penado!por!ley!con!la!crcel.!Una!demanda!puede!suponer!un!problema!
muy!serio.!
El'secreto'profesional,!aunque!existe!el!concepto!de!secreto!profesional!compartido,!que!supone!
que! puede! compartirse! una! informacin! con! otros! compaeros! para! beneficio! del! paciente.!
Tambin!puede!revelarse!por!ley!o!por!orden!judicial.!
La'capacidad'del'paciente'para'tomar'decisiones.'
El'deber'de'no'abandonar'al'paciente'
El'uso'racional'de'los'recursos'
El'trabajo'en'equipo'
El'consentimiento'informado,!en!la!realidad!se!maneja!inadecuadamente,!la!ley!dice!que!no!solo!
tiene! que! firmar! un! papel! con! la! informacin,! si! no! que! adems! debe! comprobarse! que! el!
paciente! puede! tomar! la! decisin! y! entiende! bien! el! procedimiento/tratamiento/etc! al! que! se!
vaya!a!someter.!
Confidencialidad!y!secreto!mdico*
Confidencialidad:! derecho! del! paciente! y! deber! del! mdico! de! guardad! silencio! sobre! todo! aquello! que!
conozca!en!el!ejercicio!de!su!profesin.'
El'Cdigo'de'tica'y'Deontologa'Mdica'espaol:!El!mdico!guardar!secreto!de!Todo!lo!que!el!paciente!le!
haya!confiado!y!de!lo!que!l!haya!conocido!en!el!ejercicio!de!la!profesin!
Comenta!dos!casos!sonados!en!los!que!el!secreto!mdico!supuso!algn!problema!para!el!profesional.!Uno!
trataba! sobre! una! residente! ! de! cuarto! ao! que! coment! a! su! madre! el! caso! de! una! paciente,!
identificndola,!su!madre!a!su!vez!lo!coment!en!la!peluquera.!La!paciente!puso!una!demanda!y!gan.!El!
otro!caso!trataba!de!pacientes!!con!SIDA!que!no!queran!decrselo!a!sus!parejas!cuando!el!SIDA!an!no!era!
una!enfermedad!de!declaracin!obligatoria.!!El!mdico!se!arriesgaba!al!informar!a!las!parejas,!anteponiendo!
el!beneficio!de!estos!a!romper!el!secreto!mdico!del!paciente!inicial.!
!
!
273
!
!
!
El! secreto! profesional,! y! el! mdico! en! particular,! est! legislado! tanto! civil! como! penalmente,! salvo! las!
siguientes!excepciones:!
a) Cuando!hay!consentimiento'por'parte'del'paciente.!
b) Cuando!revelarlo!sea!un!bien!para!el!enfermo.!
c) Cuando!sea!imprescindible!para!la!proteccin!de!terceras!personas.!
d) Por!imperativo!legal.!
Actualmente!el!Sida!hay!que!notificarlo!por!una!va!especial.!Si!un!miembro!de!una!pareja!contrae!el!VIH,!
puede!contagiar!al!otro!miembro,!causando!un!mal!a!una!tercera!persona.!Lo!que!tenemos!que!intentar!es!
convencer!al!paciente!de!que!le!cuente!a!su!pareja!que!est!enfermo!y!si!no!!a!las!autoridades!sanitarias!para!
que!tomen!las!medidas!pertinentes.!En!este!caso!si!que!se!revelara!el!secreto!profesional.!
Consentimiento!informado*
Es!un!proceso!de!informacin'gradual'entre!un!paciente'competente!y!su!mdico,!del!que!recibe!la!
informacin'suficiente,'en'cantidad'y'calidad,'para!'participar'activamente'en'la'toma'de'decisiones'
respecto'al'diagnstico'y'tratamiento'de'su'enfermedad.!
Informacin!mnima!que!debemos!proporcionar:!
1. Descripcin!del!proceso.!
2. Riesgos,!molestias!y!efectos!secundarios!posibles.!
3. Beneficios!a!corto,!medio!y!largo!plazo.!
4. Procedimientos!alternativos!y!motivos!para!no!elegirlos.!
5. Efectos!previsibles!en!caso!de!rechazo!del!procedimiento!propuesto.!
6. Disponibilidad!del!mdico!de!ampliar!informacin.!
7. Posibilidad!del!paciente!de!cambiar!de!opinin.!
!
Elementos!fundamentales!del!CI!
Elementos'Normativos:''
a) Voluntariedad:!proceso!libre!no!coaccionado.'
b) Informacin'suficiente,'comprensible'y'veraz.'
c) Capacidad:'competencia!por!parte!del!paciente'
Excepciones:!
a) Urgencia!Vital.!
b) Incompetencia!del!paciente.!
c) Grave!riesgo!para!la!salud!pblica.!
d) Imperativo!legal!o!judicial.!
e) Renuncia!expresa,!voluntaria,!e!informada.!
f) Privilegio!teraputico.'
Herramientas:'!
a) Tcnicas!de!entrevista!clnica.!
b) Protocolos!de!evaluacin!de!la!competencia!o!capacidad.!
c) Formularios'escritos'de'CI!
'
!
!
274
!
!
!
TICA*EN*LA*ACTIVIDAD*ASISTENCIAL*
1. No! identificarse! ante! el! paciente! como! mdicos! en! formacin.! El! paciente! puede! negarse! a! que! lo!
trate!un!mdico!en!formacin.!!
2. Utilizar!a!los!pacientes!como!material!docente!o!investigador!sin!su!consentimiento!explcito.!
3. Aprendizaje!de!nuevas!tcnicas!sin!supervisin,!no!es!tico!dejar!solo!al!estudiante.!
4. Falta!de!dedicacin!docente!o!supervisin!de!tutores.!
5. Comentar!casos!clnicos!en!presencia!de!no!sanitarios.!!
6. Relaciones!anmalas!con!la!industria!farmacutica.!
7. Figurar!como!autor!de!publicaciones!sin!autora.!
8. Falta!de!cumplimiento!del!horario.!
9. Uso!particular!de!los!recursos!materiales!de!las!instituciones.!
10. Atencin! inadecuada! a! pacientes! de! otro! profesional,! a! los! que! se! cambian! de! mdico! y! a! los!
desplazados.!!Sera!poco!correcto!realizar!puntualmente!el!seguimiento!de!una!patologa!crnica!que!
est!siguiendo!ya!otro!profesional,!que!tendr!ms!datos!sobre!el!paciente!y!podr!por!tanto!hacer!
una!mejor!valoracin,!hay!que!dejarle!al!paciente!constancia!de!este!hecho.!!
11. Atencin! inadecuada! en! las! peticiones! de! asistencia! urgente.! Sera! interesante! intentar! una!
educacin!sanitaria,!dejarle!entender!al!paciente!cuando!tiene!que!ir!a!urgencias.!
!
DILEMA*TICO*
Cuando!ocurren!estas!circunstancias'
Es'preciso'tomar'una'decisin.!
Existen!dos!o!ms!posibles!cursos!de!accin!o!decisiones'enfrentadas'o'contrapuestas.!
Dudamos'sobre!cul'es'la'mejor'decisin!o!la!ms!correcta!
Cada!una!de!las!acciones!est!respaldada'por'uno'o'ms'principios'ticos.!
De!cada!una!de!las!acciones!se!derivan'ventajas'e'inconvenientes.!
El! concepto! de! conflicto' es' inherente' a' la' reflexin' tica.' El! problema! es! la! superposicin! entre! los!
principios!de!justiciaQautonomaQbneficiencia,!hay!que!ser!cautos!y!valorar!correctamente!el!beneficioQriesgo!
de!forma!totalmente!individual.'
tica'de'las'situaciones'clnicas'extremas:'habitualmente!se!producen!en!los!procesos!de!atencin!al!inicio!y!
final!de!la!vida!(reproduccin!asistida,!aborto!teraputico,!enfermedad!terminal)!
Ejemplo:!mujer!soltera!y!sin!trabajo!de!49!aos!que!tiene!un!deseo!imperioso!de!tener!hijos!y!pide!consulta!
de!reproduccin!asistida.!Habra!que!plantearse!si!es!tico,!qu!vida!va!a!tener!ese!nio,!cul!es!la!esperanza!
de!vida!de!la!madre,!qu!se!considera!una!infancia!normal,!entra!tambin!en!conflicto!con!los!derechos!del!
nio,!y!adems!tiene!problemas!en!muchas!culturas.!Tambin!comenta!un!caso!de!Reino!Unido!en!el!que!se!
ha!aceptado!que!un!nio!tenga!una!madre!y!dos!padres!para!evitar!una!enfermedad!congnita.!'
tica' de' la' vida' cotidiana:' el! trabajo' diario! en! los! centros! de! salud.! Son! situaciones! de! mayor! o! menor!
trascendencia!en!las!que!es!preciso!obrar!ticamente.'!
!
!
!
275
!
!
!
TOMA!DE!DECISIONES!EN!TICA!CLINICA!
Profesor!Diego!Gracia:!nada!ms!til'que!una!buena'fundamentacin!y!nada!ms'fundamental!que!un!buen'
procedimiento.'
Un'buen'procedimiento''es'la!Metodologa!integrada!que!considere!todos!los!elementos!concurrentes!en!la!
toma!de!decisiones!ticas:!
el!sujeto'que!dictamina.'
La'naturaleza!del!acto!decidido.'
Las'circunstancias!que!intervienen!en!la!decisin.'
Las'consecuencias'o'efectos!de!la!accin.!
PASOS'
1. Se'recogen'los'datos'
2. Se'analizan'
3. Se'toma'una'decisin'(justificable)'
4. Se'lleva'a'la'prctica.!
RESOLUCIN*DE*PROBLEMAS*TICOS*
I. Considerar:! la! capacidad! del! paciente,! la! idoneidad! y! aptitudes! del! mdico! y! la! participacin!
familiar.!
II. Reflexionar!y!decidir!sobre!los!siguientes!puntos:!!
Qu!no!se!debe!hacer!porque!es!nocivo!para!el!paciente?!P.'De'no'maleficencia'
Qu!no!se!debe!hacer!ya!que!perjudicara!!a!la!sociedad!o!a!terceras!personas?!'P.'De'
justicia'
Qu!quiere!el!paciente!o!su!representante!legal?!P.'De'autonoma'
Qu! le! parece! al! profesional! lo! mejor! para! el! paciente! en! este! caso?! P.' De'
beneficencia.'
III. El!profesional!debe!estar!dispuesto:!a!llevar!a!cabo!esta!decisin!en!las!condiciones!reales!de!su!
trabajo!y!de!asumir!las!consecuencias!negativas!que!deriven!de!su!actuacin.'
LEY*DE*AUTONOMA*DEL*PACIENTE**interrogantes!planteados!por!el!profesor*
Ausencia!en!la!elaboracin!de!la!Ley!del!estamento!sanitario?!
Algunos!artculos!de!redaccin!ambigua?!
Proteccin!de!paciente/usuario?!
Desconocimiento!de!la!realidad!del!escenario?!
Casi!todo!Derechos'del'paciente'y'Obligaciones'del'profesional?!
Base'jurdica'para'sentencias'judiciales?!
Genera! medicina! defensiva?! Las! familias! nos! presionan! a! veces! para! realizar! ms! pruebas! de! las!
necesarias! y! contempladas! en! las! guas! y! protocolos! y! nos! amenazan! con! demandarnos! si! no!
cumplimos!su!voluntad.!De!ah!surge!la!medicina!defensiva.!
Cambio!de!relacin!mdicoQpaciente?!
!
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276
!
!
!
El!profesor!sugiere!que!la!Ley!de!Autonoma!ha!sido!redactada!exclusivamente!por!juristas,!no!mdicos,!de!
manera!que!no!tiene!en!cuenta!del!todo!la!realidad!de!los!escenarios!mdicos!que!pueden!darse,!dejando!
margen,!cierta!ambigedad.!!Por!ejemplo,!se!considera!el!concepto!individuo!maduro,!a!qu!edad!es!
eso?!O!en!otro!ejemplo!de!una!adolescente!que!tome!ACOs!sin!conocimiento!de!sus!padres,!puede!!crear!un!
conflicto!en!la!consulta!que!provoque!Presin!Asistencial.!Empeorando!la!calidad!de!vida!y!de!trabajo!del!
profesional,!que!se!ve!desprotegido!en!estas!situaciones.!!
Nos! comenta! que! una! sentencia! se! perdi! con! la! siguiente! pregunta! Usted! adopt! todas! las! medidas!
teraputicas?QNo.!!
El#profesor#nos#sugiere#mirar#los#contenidos#estas#dos#pginas#web:#
http://www.sergas.es/MostrarContidos_N2_T01.aspx?IdPaxina=63100!
http://www.sergas.es/MostrarContidos_N3_T01.aspx?IdPaxina=20103!!
En#la#primera#todo#el##contenido#est#relacionado#con#la#biotica.#La#segunda#relacionada#con#la#asistencia#al#
final# de# la# vida.# Testamento# vital,# intrucciones# previas.# Luego# esto# se# puede# ver# en# el# IANUS# si# se# ha#
firmado#ante#notario#y#llevado#al#hospital#luego#para#notificarlo.#Evitara#el#encarnizamiento#teraputico#y#
conflictos#con#los#familiares.#
*
DILEMAS*TICOS/*CASOS*(No!fueron!dados!en!el!grupo!A)!
1)'Luis'acude'a'su'mdico'de'familia'demandndole'un'medicamento'que'su'vecino'le'ha'dicho'que'es'
muy'bueno!
a) El!mdico!debe!respetar!la!autonoma!del!paciente!y!acceder!a!su!peticin!
b) EL!paciente!nunca!debe!decidir!sobre!sus!preferencias!en!materia!de!medicamentos.'
b) El'mdico'tendra'que'indagar'sobre'las'razones'por'las'que'tiene'confianza'en'ese'medicamento.!
c) Acceder! a! la! peticin! de! este! paciente! no! es! respetar! su! autonoma,! ya! que! el! paciente! no! es!
experto.!
d) !La!decisin!ms!ajustada!a!los!valores!ticos,!de!prescribir!o!no!el!medicamento,!depender!de!su!
precio.!
Es! deseable! que! los! mdicos! traten! de! forma! personalizada! a! sus! pacientes.! Como! expertos,! tendran! que!
procurar!atender!a!las!preferencias!de!los!mismos.!El'principio'de'autonoma,!al!que!se!atiende!si!el!mdico!
responde!a!la!demanda!del!paciente!en!el!caso!planteado,!puede!entrar!en!conflicto!con!otros!principios!de!
la!biotica,!como!el!de!no!maleficencia!(evitar!prescribir!un!medicamento!no!indicado!por!el!diagnstico!o!
por! el! perfil! riesgo/beneficio)! o! el! de! justicia! (prescribir! un! medicamento! de! bajo! valor! intrnseco,!
incrementando!sin!justificacin!el!gasto!farmacutico.)!Principio'de'Autonoma.'
!
!
277
!
!
!
2)'Entra'por'puertas'de'urgencias'Jaime,'de'85'aos.'En'el'ltimo'mes'ha'perdido'8'kg,'no'tiene'apetito'y'
slo'sabe'decir'que'no'se'encuentra'bien.'Se'le'realiza'un'TAC'donde'se'aprecia'una'masa'retroperitoneal'
con'aspecto'de'malignidad.'Para'confirmar'el'diagnstico'es'necesario'realizar'otras'pruebas.!
a) Para! tomar! una! decisin,! es! fundamental! conocer! el! diagnstico! exacto.! Se! le! realizarn! todas! las!
pruebas!necesarias!al!objeto.'
b) Se' le' explicar' la' necesidad' de' realizar' ms' pruebas' y' si' el' paciente' prefiere' evitar' nuevas'
exploraciones'se'acepta'la'decisin.!
c) !A!los!85!aos!los!pacientes!no!tienen!el!suficiente!criterio!como!para!tomar!decisiones,!por!tanto,!se!
consultar!a!la!familia.!
d) De!no!realizar!ms!pruebas!complementarias,!se!pueden!cometer!errores!evitable!por!lo!que,!en!el!
caso!planteado,!debemos!practicar!medicina!defensiva.!
e) Las!actuaciones!planteadas!en!las!opciones!b!y!d!son!correctas.!
De!no!respetar!la!voluntad!de!Jaime!estaramos!trasgrediendo,!adems!del!principio!de!autonoma,!el!de!no!
maleficencia.!La'historia'clnica'sugiere'una'sospecha'casi'confirmada'por'la'radiologa,'as'que'el'nivel'de'
incertidumbre' del' diagnstico' es' aceptable.! Por! la! edad! avanzada! del! paciente,! cualquier! actitud! clnica!
modificar!poco!la!expectativa!de!vida!e,!incluso,!se!puede!acortar!al!aplicarle!tcnicas!agresivas.'Luego'la'
actitud' intervencionista' es' de' dudosa' beneficencia.' La! beneficencia! impone! el! deber! de! no! abandono! al!
paciente,! independientemente! de! la! opcin! teraputica! que! elija.' Principios' ' de' beneficencia' y' no'
maleficencia.'
3)'En'qu'situaciones'puede'un'mdico'estar'actuando'con'maleficencia?!
a) Cuando!proporciona!informacin!sesgada!a!un!paciente,!para!que!acepte!el!tratamiento!que!
desea!darle.!
b) Cuando!le!proporciona!la!informacin!por!escrito!y!no!se!preocupa!de!comprobar!si!comprende.!
c) Cuando!se!le!invita!a!participar!en!un!ensayo!clnico!con!promesas!engaosas,!como!as!estar!
usted!mejor!controlado!que!si!no!participa,!porque!le!haremos!un!anlisis!todas!las!semanas.!
d) Cuando,!ante!la!negativa!del!paciente!a!recibir!un!tratamiento!aconsejado,!declina!la!
resposibilidad!de!ejercer!como!su!mdico.!
e)'Todas'
Inducir!a!recibir!un!tratamiento!o!a!participar!en!un!ensayo!clnico!ocultando!parte!de!la!verdad,!o!realizando!
promesas!engaosas!son!prcticas!en!las!que!se!est!manipulando!la!autonoma!del!paciente,!!al!aportarle!
informacin! sesgada! o! engaosa! y,! por! ellos,! se! est! actuando! con! maleficencia.! Desentenderse! de! la!
atencin!medica!a!un!paciente,!porque!ste!se!niega!a!recibir!un!tratamiento,!es!incumplir!el!deber!de!no!
abandonar!al!paciente.!Eso!se!evita!si,!previamente,!otro!colega!acepta!asumir!el!seguimiento.!Principio'de'
maleficencia.''
'
!
!
278
!
!
!
4)'En'cul'de'las'siguientes'prcticas'no'se'respeta'el'principio'de'beneficencia?!
a) Cuando!el!mdico!receta!al!paciente!un!medicamento!sin!tener!en!cuenta!las!preferencias!de!
ste!en!cuanto!a!forma!de!presentacin,!priorizando!la!forma!genrica.!
b) Cuando!el!mdico!repite!cualquier!tratamiento!que!el!paciente!le!solicita,!sin!tener!en!cuenta!las!
posibles!contraindicaciones.!
c) Cuando!pone!por!delante!de!los!intereses!de!un!paciente!concreto!los!objetivos!marcados!por!la!
direccin!de!rea.!
d) La!respuesta!a!y!c!son!correctas.'
e)'Todas'correctas.!
Buscar!el!bien!del!paciente!implica,!sin!dejar!de!tener!en!cuenta!los!criterios!de!gestin,!tener!en!cuenta!sus!
preferencias! a! la! hora! del! tratamiento,! para! asegurar! un! ! mejor! cumplimiento! del! mismo.! La' prescripcin'
complaciente,' cuando' el' medicamento' solicitado' puede' ser' perjudicial' en' algn' sentido,' aunque' indica'
respeto' a' la' autonoma' del' paciente,' pone' al' mdico' en' conflicto' con' su' inters' por' procurar' la'
beneficencia.'Buscar!el!bien!del!paciente,!implica,!desde!la!medicina!hipocrtica,!ante!todo!no!hacer!dao!(!
primum! non! nocere),! tratarle! con! respeto! y! atender! a! sus! problemas! de! saluden! base! a! conocimientos!
cientficos!actualizados.!!Principio'de'Beneficencia.'
5)' En' una' revisin' rutinaria,' un' especialista' prescribe' a' uno' de' nuestros' pacientes,' que' est' bien'
controlado,'un'medicamento'similar'al'que'est'tomando,'pero'de'reciente'aparicin'en'el'mercado'y,'por'
ello,'ms'caro.'El'paciente'nos'solicita'repeticin'de'la'receta.'
Cmo'procede'a'actuar?!
a) Lo!indicado!es!sealar!al!paciente!lo!bien!controlado!que!estaba!con!la!medicacin!anterior!y,!en!
consecuencia,!!invitarle!a!volver!a!tomarla!abandonando!la!nueva!pero!respetar!la!prescripcin!
segn!la!voluntad!del!paciente.!
b) Habra! que! negarse! a! repetir! la! prescripcin! ! si! no! es! una! novedad! que! aporte! beneficio!
teraputico!tipo!A.!
c) Sera!conveniente!!pactar!con!el!paciente!la!posibilidad!de!regresar!al!tratamiento!antiguo!si,!en!
un!plazo!razonable,!no!se!demuestran!mejores!controles.!
d) Habra!que!deliberar!con!el!paciente!sobre!la!poca!conveniencia!de!cambiar!el!tratamiento,!pero!
sin!desacreditar!al!colega.!
e) No!es!prudente!modificar!un!tratamiento!prescrito!por!un!especialista.'
f) A,'c'y'd'son'correctas.!
g) a,!c!,d!y!e!son!correctas.!
Aunque!cambiar!sin!razones!clnicas!a!un!medicamento!de!baja!utilidad!o!escasa!mejora!teraputica!no!es!
una!justa!utilizacin!de!los!recursos,!!hay!que!deliberar!con!el!paciente!sin!desacreditar!al!colega.!Tanto!por!
respetar!las!normas!del!cdigo!deontolgico!cuando!por!las!consecuencias!que!pudiera!tener!en!el!paciente!
la!perdida!de!confianza!en!el!especialista.!Negarse!a!prescribir!el!medicamento!sin!negociar!con!el!paciente!
es!actuar!de!forma!paternalista.!
El! principio! de! justicia! fundamenta! el! derecho! a! la! igualdad! de! oportunidades! para! recuperar! la! salud.! Los!
avances! tecnolgicos! crecen! de! forma! exponencial,! haciendo! imprescindible! un! debate! en! torno! al!
establecimiento!de!prioridades!en!el!uso!de!recursos!sanitarios.!Principio'de'Justicia.'
!
!
279
!
!
!
6)'Cdigo'deontolgico.'Articulo'37.1'.'La'publicidad'ha'de'ser'objetiva''y'veraz,'de'modo'que'no'levante'
falsas'esperanzas'o'propague'conceptos'infundados.'Este'artculo'se'refiere'a'la'publicidad'profesional.'En'
los'siguientes'se'prohben'algunas'formas'de'ella.'En'qu'situaciones'puede'un'mdico'puede'un'mdico'
estar'hacindose'publicidad'falta'de'tica?!
a) Cuando!en!reportajes!de!medios!audiovisuales!se!afirma!que!practica!procedimientos!
diagnsticos!o!teraputicos!en!exclusiva.!
b) Cuando,!de!forma!velada,!de!a!entender!titulaciones!o!cualificaciones!que!no!posee.!
c) Cuando,!con!ocasin!de!una!conferencia,!deje!folletos!con!la!direccin!y!el!horario!de!su!
consulta.!
d) Si!anuncia!la!direccin!de!su!consulta!en!la!misma!prensa!en!la!que!escribe!artculos!de!
divulgacin.'
e) Todas'son'correctas.!
Hay!en!realidad!un!nico!fundamento!tico!para!la!notoriedad!del!mdico:!su!competencia!y!su!integridad.!!
Y! el! vehculo! ms! legtimo! para! esta! buena! fama! son! los! pacientes! y! los! colegas! satisfechos! ! por! el! trato!
profesional! y! humano! recibido.! Ellos! son! los! que! se! hacen! eco! entre! la! gente! de! la! calidad! genuina! de! los!
mdicos!y!crean!as!!el!prestigio!profesional.!El!buen!mdico!no!necesita!otros!agentes!de!publicidad.!'tica'y'
Deontologa'mdica.''
7)' Una' paciente' obesa' acude' a' la' consulta' solicitando' un' anlisis.' Se' incorpor' hace' unas' semanas' al'
protocolo' de' adelgazamiento' ' del' centro' de' salud,' por' lo' que' tiene' un' anlisis' reciente.' Como' no' ha'
perdido'peso,'acude'a'una'consulta'privada'y'el'mdico'le'solicita'lo'mismo'que'se'le'determin'hace'un'
mes.''
Cmo'habra'que'actuar'en'este'caso?!
a) Como!tiene!un!anlisis!similar!hecho!recientemente,!no!hay!motivo!clnico!!para!repetirlo!en!tan!
corto! plazo! y,! de! hacerlo,! se! estara! haciendo! un! mal! uso! de! los! recursos,! lo! cual! es! una!
trasgresin!del!principio!de!Justicia..!
b) Respetando!la!autonoma!de!la!paciente,!se!le!tendra!que!repetir!el!anlisis.!
c) No! es! adecuado! repetir! la! determinacin,! ! pero! se! puede! ofrecer! a! la! paciente! una! copia! del!
ltimo!anlisis!que!se!hizo.!
d) !No!hay!razn!para!realizar!el!anlisis!ya!que!tiene!uno!reciente.!
e) En! esta! situacin! se! plantea! un! conflicto! entre! el! respeto! a! la! autonoma! de! la! paciente! ,!
respecto!a!cuestiones!relacionadas!con!su!salud!y!la!justa!utilizacin!de!los!recursos!sanitarios.!
f) a,!c,!d!y!e!son!correctas'
g) A,'c,'y'e'son'correctas!
h) Todas!correctas.!
!
!
280
!
!
!
8)'Los'mdicos'que,'de'forma'habitual,'atienden'entre'40'y'50'consultas'diarias,'a'las'que'se'aaden'2'a'4'
consultas'no'demorables'y'visitas'a'domicilio'
Qu'dilemas'tienen'planteados'en'su'ejercicio'profesional?!
a) Ninguno,! ya! que! muchas! de! las! visitas! seguro! que! son! burocrticas! y! en! stas! no! existe! riesgo! de!
errores.'
b) Es'evidente'que'trabajan'en'condiciones'de'estrs'permanente'y,'por'tanto,'tienen'aumentado'el'
riesgo'de'errores'por'lo'que'tienen'la'obligacin'de'informar'a'los'inmediatos'superiores''para'que'
adopten'medidas'de'prevencin.!
c) Es! recomendable! que! deriven! a! sus! pacientes! a! especialistas,! para! disminuir! el! riesgo! de! errores!
derivado!por!la!fatiga!!mental!por!sobrecarga!de!trabajo!y!de!la!falta!de!tiempo!por!elevada!presin!
asistencial.!
d) Es!mejor!que!eviten!realizar!prevencin!primaria!,!ya!que!con!la!captacin!de!pacientes!incrementan,!
todava!ms,!su!elevada!presin!asistencial.!
e) Es!mejor!que!no!sean!resolutivos,!ya!que!con!ello!se!sobrecargan!de!trabajo!y!se!exponen!a!errores!
mdicos.!
La! organizacin! que! no! toma! medidas! para! disminuir! la! elevada! presin! asistencial! de! sus! profesionales,!
subordina! el! valor! de! la! persona! enferma! a! otros! referentes! de! beneficio! econmico.! tica' de' las'
organizaciones.'
9)'Pueden'entrar'en'conflicto'los'valores'internos'del'profesional.'En'qu'situaciones?'
a) Cuando!se!asume!que!uno!de!los!fines!principales!de!su!ejercicio!profesional!sea!la!contencin!del!
gasto,!por!encima!del!bien!del!paciente.!
b) Cuando! la! prctica! diagnstica! no! est! facilitada! por! la! institucin! para! la! que! el! mdico! trabaja!
(dificultad! de! acceso! a! pruebas! complementarias,! excesiva! lista! de! espera! en! la! atencin!
especializada,!imposicin!de!la!demora!cero!en!primaria)!
c) Cuando! se! le! incentiva! con! bienes! secundarios! relacionados! con! el! ejercicio! profesional! (trato!
especial!del!profesional!por!parte!de!la!industria!farmacutica,!incentivos!de!tipo!econmico!para!el!
ahorro!en!farmacia!por!parte!de!la!empresa)!
d) Cuando,!ante!la!imposibilidad!de!llevar!a!cabo!de!lo!que!cree!debera!ser!un!ejercicio!profesional!de!
calidad,!el!mdico!no!puede!optar!por!un!cambio!de!puesto!de!trabajo.!
e) Todas'son'correctas.''
El!bien!intrnseco!de!la!profesin!mdica!es!atender!a!la!persona!enferma.!Cuando!dicho!bien,!por!presiones!
externas!o!por!interiorizacin,!se!desplaza!hacia!otros!fines,!se!deriva!a!un!ejercicio!de!la!medicina!entendida!
como!negocio!entrando!en!conflicto!con!el!autntico!sentido!de!la!profesin!del!arte!de!curar.!
Es!importante!facilitar!la!comunicacin!entre!los!tres!ejes!del!sistema!de!salud,!profesionales,!ciudadanos!y!
gestores.! Cundo! un! profesional! est! vacacionado! y! las! circunstancias! le! dificultan! orientar! su! actividad! al!
bien!intrnseco!de!la!profesin,!tiene!elevado!riesgo!de!burnXout'(quemarse):'tica'de'los'valores.''
!
!
281
!
!
!
10)' Los' valores' de' la' sociedad' tambin' pueden' entrar' en' conflicto' con' los' del' profesional' respecto' a' la'
salud.'En'qu'situaciones?'
a) Cuando!se!entiende!la!salud!como!un!bien!de!consumo!al!que!se!puede!acceder!sin!limitaciones.!!
b) Cuando! las! expectativas! sobre! la! propia! salud! se! basan! exclusivamente! en! el! tratamiento! con!
medicamentos,!sin!considerar!la!necesidad!de!adoptar!estilos!de!vida!saludables.!
c) Cuando,! pro! confianza! ilimitada! en! la! tecnologa,! no! se! acepta! el! diagnstico! de! una! enfermedad!
terminal!
d) Las!opciones!!a!y!c!son!ciertas!
e) Todas'son'ciertas'
Si!la!sociedad!entiende!la!salud!como!un!bien!de!consumo,!pueden!darse!situaciones!como!las!planteadas!en!
los! tres! primero! puntos.! Como! los! profesionales! forman! parte! de! la! sociedad,! si! asumen! es! concepto! de!
salud!pueden!adoptar!tambin!el!rol!de!ciudadano!cuando!hacen!uso!de!los!servicios!sanitarios.!tica'de'los'
valores.''
!
!
282
Dr.!Iglesias! ! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!! ! ! !!!!!!!!!!Seminario!IV! 1!
!
Seminario)IV:)Relacin)Mdico4Paciente))
!
NOTA:!En!A!y!B!no!!dio!la!materia!en!el!seminario,!dijo!que!al!final!de!los!seminarios!nos!dara!las!diapositivas!
a!partir!de!las!cules!hemos!hecho!los!apuntes.!!
!
Adjunta!los!siguientes!vdeos!sobre!la!relacin!mdicoCpaciente:!
https://www.youtube.com/watch?v=5nKMI31UY8U!
https://www.youtube.com/watch?v=swWi4YYrX_8!
www.youtube.com/watch?v=4F1AOxheZzE!
!
1.)COMUNICACIN)MDICO)PACIENTE)
Es! imposible! no! comunicar.! En! la! comunicacin! humana! tenemos! comunicacin! verbal! y! no! verbal.! Es!
importante!recalcar!que!el!70%!de!lo!comunicado!se!hace!de!forma!NO&verbal.!!
)
1.#A.#Comunicacin#no#verbal#
Los!componentes!son:!!
! C!Imagen:!apariencia!fsica,!aspecto!general,!modales,!vestido...!
C!Proxmica:!Territorialidad,!distancias!interpersonales,!espacio!burbuja,!posicin,!contacto!fsico.!
C!Kinsica:!Movimientos!y!sintona,!posicin!del!cuerpo,!expresiones!faciales,!mirada,!gestos.!
!
1.#B.#Comunicacin#verbal#
C!Empatia!
!Asertividad!
C!Paralenguaje!
C!Autocontrol!
!
La!EMPATA&es&segn&la&R.A.E.!Participacin!afectiva!y!por!lo!comn!emotiva!de!un!sujeto!en!una!realidad!
ajena.!Es!la!capacidad!de!comprender!los!sentimientos!y!emociones!del!paciente!y!ser!capaz!detransmitirle!
que! se! le! ha! entendido.! NO! es! empata:! juzgar! o! emitir! juicios! de! valor,! dar! falsas! seguridades,! no! implica!
estar!de!acuerdo!con!el!paciente.!
!
La!ASERTIVIDAD&es!la!capacidad!de!asumir!los!derechos!y!deberes!de!su!papel!como!mdico.!Nos!permite!
afirmar!o!negar!con!seguridad,!asumir!errores!o!reconocer!temas!que!ignoramos.!!
Los!pacientes!aceptan!mejor!un!diagnstico!impreciso!que!un!mdico!indeciso.!
!
El!PARALENGUAJE,&La!manera!de!hablar:!Tono,!timbre,!volumen!de!voz,!acento,!fluidez!en!el!habla...!!
!
El! AUTOCONTROL& es! la! capacidad! de! desarrollar! contencin! emocional,! y! de! dirigir! en! todo! momento! la!
relacin!con!el!paciente.!
!
!
2.)LA)ENTREVISTA)
La!entrevista!clnica!es!una!composicin!de!actitudes&y&tcnicas.!Un!buen!entrevistador!es:!
- Respetuoso!con!la!forma!que!tiene!el!enfermo!de!ver!sus!problemas!o!llevar!su!vida.!
- Cordial,!de!forma!que!aumente!la!confianza!del!paciente!(clima!de!la!entrevista).!
- Concreto,!capaz!delimitar!los!objetivos!mutuos!de!la!entrevista,!logrando!que!sea!comprensible!para!
ambos.!
!
283
!
2.)A.)Entrevista/)Modelo)biopsicosocial)
- Aporta!informacin!para!el!diagnstico!y!tratamiento!adecuados.!
- Ayuda!a!encontrar!el!significado!de!ciertos!sntomas.!
- Ayuda!a!conocer!la!falta!de!respuesta!teraputica!o!el!no!cumplimiento.!
- Ayuda!a!los!PACIENTES!a!entender!y!afrontar!su!patologa!o!problema.!
- Permite!a!los!pacientes!expresar!sus!preocupaciones,!creencias!y!expectativas.!
- Facilita!la!expresin!emocional.!
- Proporciona!ms!informacin.!
- Implica!al!paciente!en!la!toma!de!decisiones.!
!
2.)B))Entrevista)semiestructurada:)tiene!dos!partes,!exploratoria!y!resolutiva.!
&
&&&Parte&exploratoria:&&&
- Recibimos!al!paciente!
- Conocemos!y!delimitamos!el!motivo!de!la!consulta!
- Narracin!del!paciente!y!obtencin!de!informacin!especfica!
- Explicamos!la!exploracin!fsica!o!tcnicas!a!realizar!
Cmo!obtenemos!la!informacin!preelaborada!por!el!paciente:!
1. Pregunta!abierta!y!escucha!activa,!sin!interrupciones,!que!facilita!la!libre!narracin!del!paciente!
2. Recogida!de!datos!concretos:!cmo,!cundo,!dnde,!atribuciones!y!repercusiones!
3. Completar!con!men!de!sugerencias!y/o!preguntas!cerradas!
Averiguar!aspectos!del!rea!psicosocial!
Parte&resolutiva:&
- Se!transmite!la!INFORMACIN!sobre!el!problema!encontrado!
o Naturaleza,!pronstico,!evolucin.....!!
o Las!posibilidades!diagnsticas!y!teraputicas.!
- Se!realiza!EDUCACIN!SANITARIA!!
o NEGOCIACIN!!
o Se!TOMAN!DECISIONES!junto!con!el!paciente!!
o Se!toman!PRECAUCIONES!(si!las!cosas!no!van!bien)!!
!
Informando&al&paciente:!
- Lenguaje!comprensible:!paralenguaje!adecuado,!frases!cortas,!no!tecnicismos,!vocabulario!neutro!
- Ejemplificar!!
- Racionalidad!de!la!terapia!!
- Ayudas!visuales!/!tctiles!!
- Bidireccionalidad:!!qu!sabe!de...?!/!Creencias!cmo!le!afecta...?!
- Instrucciones!detalladas!/escritas!
- Comprobar!asimilacin!
!
284
!
3.)LA)PARTICIPACIN)DEL)PACIENTE:)LA)NEGOCIACIN)
Qu&es&negociar?&
- !Contrastar!opiniones!!
- !Persuadir!
- !Acordar!conductas!
- !Pactar!
- !Compartir!
&
POR&QU&NEGOCIAR?&
- Derecho!del!paciente!a!participar!y!opinar!
- Compartir!responsabilidad!del!proceso!!
- Ayudar!en!cumplimiento!teraputico!!
- Satisfaccin!profesional!y!paciente!!
- Exigencia!social!y!prevencin!de!demandas!legales.!
&
Aspectos&a&considerar:!
!
- Paciente!no!obligado!a!seguir!nuestras!recomendaciones!
- Profesional!no!obligado!a!realizar!actos!contrarios!a!su!tica!
- Situaciones!negociables!vs.!no!negociables!
- Respeto!por!decisiones!ltimas!del!paciente!
!
3.1#La#negociacin#
!
Adaptacin!del!plan!diagnstico!/teraputico!ms!adecuado!a!las!preferencias!y!
!circunstancias!del!paciente!
- NO!es!complacencia!!
- NO!negociar!a!cualquier!precio
&
Cuando&surgen&discrepancias&
- No!ofendernos!!!:!es!un!derecho!del!paciente!&
- Averiguar!porqu!el!paciente!tiene!esa!opinin!/!motivos&
- Aprovechar!oportunidades!para!mostrar!empata!
- Usar!la!creatividad:!suele!haber!ms!de!una!opcin!&
&
Cuando&el&paciente&no&confa&en&nosotros&
&
- Mejor!una!respuesta!profesional!que!una!respuesta!pasional!!
- Asertividad!y!baja!reactividad!!
- Acceder!a!una!segunda!opinin!no!es!un!fracaso!personal!!
- Si!cedemos:!al!principio;!sin!agresividad;!utilizar!para!ganar!confianza!!!
285
!
Dr.!Iglesias!Losada! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! ! !!!!!!!!!!!!!!!!Seminarios!V!y!VI!!!!!! 1!
!
!
Seminario)V!y!VI:"Entrevista"Motivacional.!
Resolucin+de+Casos!
NOTA:&el&profesor&puso&al&final&de&la&clase&una&serie&de&preguntas&similares&a&las&que&pondr&en&el&examen!&&
EL!MODELO!DE!LOS!ESTADOS!DE!CAMBIO:!
Se!emplea!cuando!se!quiere!influir!en!el!paciente!para!que!cambie!sus!conductas!porque!son!malas!para!l!
(en!clase!emplearemos!el!ejemplo!del!fumador,!pero!es!vlido!para!otras!muchas!situaciones!como!el!hbito!
de!beber!o!cualquier!otra!conducta!susceptible!de!actuacin!
sanitaria),!tiene!los!siguientes!estadios:!
/ Precontemplacin:!el!paciente!an!no!ha!pensado!en!
dejar!el!hbito.!
/ Contemplacin.!
/ Determinacin.!
/ Cambios!activos.!
/ Mantenimiento:!!
o Consolidacin.!!
o Recada.!!
!
HABILIDADES!EN!LA!ENTREVISTA!MOTIVACIONAL:!
PRINCIPIOS:!
Expresar!empata.!!
Favorecer!discrepancia!en!el!propio!paciente.!!
Evitar!argumentar.!
Trabajar!las!resistencias.!
Dar!apoyo!al!sentido!de!autoeficacia.!!
!
TCNICAS!BSICAS:!
Preguntas!abiertas!sobre!motivos!de!preocupacin.!!
Ejercitar!la!escucha!reflexiva,!dirigir!muy!poco!la!entrevista.!!
Hacer!sumarios.!!
Realizar!reestructuraciones!positivas.!!
Propiciar!y!provocar!afirmaciones!de!automotivacin!en!el!propio!paciente.!!
!
EXPLORACIN!DE!LA!MOTIVACIN:!!
PREGUNTAS!DE!ABERTURA:!
Alguna!vez!ha!pensado!en!(hacer/dejar!de!hacer)?!
Hasta!qu!punto!le!preocupa!continuar?!
!
RELACIN!DEL!INDIVIDUO!CON!EL!HBITO:!
Piensa!que!esto!puede!perjudicarle?!
Hasta!qu!punto!forma!parte!de!su!vida,!de!su!manera!de!hacer?!
!
!
286
!
!
!
PROFUNDIDAD!DE!LA!MOTIVACIN:!
Estara!dispuesto!a!dejarlo?!
Otras!veces!lo!ha!dejado!o!ha!intentado!cambiar?!
Qu!dificultades!prev?!
!
1. FASE'PRECONTEMPLATIVA:'
/ Informar!sobre!los!beneficios!de!dejar!de!fumar.!!
/ Abordar!a!la!persona!fumadora!con!preguntas!abiertas!qu!riesgos!conoce!asociados!al!consumo!
de!tabaco?.!
/ Destacar! los! beneficios! que! obtendr! en! funcin! de! sus! caractersticas! personales,! familiares! y!
sociales! (el! profesor! no! se! ha! centrado! demasiado! en! los! distintos! motivos! concretos,! solo! ha!
mencionado!algunos!pasando!por!alto!la!tabla!pero!an!as!se!incluye;!lo!que!s!es!importante!es!que!
sepamos!que!hay!distintos!motivos!segn!la!diferente!situacin!del!paciente):!
o Adolescentes:!!
! Mal!aliento.!! ! Dolor!de!garganta.!
! Manchas!dentales.! ! Tos.!
! Coste.! ! Disnea!(puede!afectar!a!
! Falta!de!independencia! las!prcticas!del!deporte).!!
(sentimiento!de!control! ! Infecciones!respiratorias!
por!los!cigarrillos).!! frecuentes.!!
o Embarazadas:!
! Mayor!riesgo!de!aborto!espontneo!y!muerte!fetal.!!
! Mayor!riesgo!de!que!el!beb!nazca!con!poco!peso.!!
o Padres:!
! Tos!e!infecciones!respiratorias!en!hijos!de!fumadores.!!
! Rol!ejemplar.!!
o Fumadores!recientes:!mayor!facilidad!para!dejarlo.!!
o Adultos!asintomticos:!
! Se!dobla!el!riesgo!de!enfermedad!del!corazn.!!
! 6!veces!el!riesgo!de!enfisema.!!
! 10!veces!el!riesgo!de!cncer!de!pulmn.!!
! Se!pierden!5h8!aos!de!vida.!
! Elevado!coste!de!los!cigarrillos.!
! Coste!del!tiempo!de!enfermedad.!!
! Mal!aliento.!
! Escasa!convalecencia!y!aceptabilidad!social.!
! Deterioro!de!la!piel.!
o Adultos!sintomticos:!
! IVRA! ! Angina.!
! Tos.! ! Claudicacin.!
! Dolor!de!garganta.! ! Osteoporosis.!
! Disnea.! ! Esofagitis.!
! lceras.!
o Todos!los!fumadores:!
! Ahorro!de!dinero.!!
! Sentirse!mejor.!
! Mayor!capacidad!de!ejercicio.!
! Vida!ms!larga!para!disfrutar!de!la!jubilacin,!de!los!nietos,!etc.!!
/ Evitar!confrontaciones,!no!imponer.!
/ Procurar!que!la!persona!busque!sus!motivos!para!avanzar!en!el!proceso!del!cambio.!!
/ Entregar!un!folleto!informativo!individualizado.!
!
!
287
!
!
!
2. !FASE'CONTEMPLATIVA:''
/ Incrementar!la!motivacin,!procurar!que!verbalice!sus!propios!!motivos!para!dejar!de!fumar.!!
/ Preguntar!sobre!las!dificultades!que!encuentra!para!el!abandono!del!tabaco.!
/ Favorecer!la!autoeficacia!recordando!otros!logros!conseguidos.!
/ Entregar!un!folleto!informativo!y!una!gua!de!ayuda!para!dejar!de!fumar.!!
/ Ofrecer!apoyo.!
/ Repetir!estos!mensajes!en!cada!visita.!
!
INTERVENCIN!EN!TABAQUISMO!EN!ATENCIN!PRIMARIA:!
Usted!fuma?:!
1. SI:!
Est!dispuesto!a!dejar!de!fumar!en!los!prximos!6!meses?!
/ Si!(contemplacin):!est!dispuesto!a!dejar!de!fumar!en!el!prximo!mes?:!
o Si:!aconsejar,!ayudar,!seguimiento.!!
o No:!aconsejar,!motivar!para!el!cambio.!Fuma!en!presencia!de!otras!personas,!en!el!hogar!o!
en!espacios!cerrados?:!!
! Si:!aconsejar!que!evite!la!exposicin!a!la!HAT.!!
! No:!felicitar.!!
/ No!(precontemplacin):!aconsejar,!motivar!para!el!cambio.!!
!
2. NO!!
Ha!fumado!alguna!vez?:!
A. No:!felicitar.!!
/ Est!expuesto!en!el!hogar!o!fuera!de!l!al!HAT?!
o No:!felicitar.!!
o Si:!aconsejar!que!evite!la!exposicin!al!HAT.!!
B. Si!:!cunto!hace!que!no!fuma?:!
/ Ms!de!un!ao:!felicitar!exfumador.!!
/ Menos!de!un!ao:!felicitar,!ofrecer!apoyo,!prevenir!recadas.!!
!
TRATAMIENTO!MULTICOMPONENTE:!
1. Evaluacin.!
2. Preparacin.!!
a. Primera!de!preparacin:!entre!1!y!2!semanas!del!da!D.!
b. Segunda!de!preparacin:!entre!1!y!3!das!del!da!D.!!
3. Abandono:!da!D!(da!en!que!se!deja!de!fumar).!
4. Mantenimiento:!
a. Primera!de!mantenimiento:!entre!2!y!8!das!tras!el!da!D.!!
b. Segunda!de!mantenimiento:!entre!15!das!y!1!mes!tras!el!da!D.!
c. Tercera!de!mantenimiento:!entre!1!y!2!meses!tras!el!da!D.!!
5. Seguimiento! a! largo! plazo:! durante! el! primer! ao! despus! de! dejar! de! fumar! es! recomendable!
establecer!visitas!de!seguimiento.!stas!pueden!ser:!
a. Programadas:!presenciales!o!telefnicas.!!
b. Oportunistas:!cuando!la!persona!acude!al!centro!de!salud!por!cualquier!motivo.!!
!
!
288
!
!
!
CASO'1:!entrevista!motivacional!con!un!paciente!fumador:!primero!hay!que!averiguar!si!el!paciente!es!o!
no!fumador!y!en!el!caso!de!que!lo!sea!averiguar!en!qu!fase!se!encuentra:!
A.! Fase! precontemplativa.! Se! trata! de! pacientes! que! no! tienen! intencin! de! cambiar! el! hbito,! hay! que!
trabajar! una! posible! intencin! sobre! todo! cuando! el! paciente! cree! que! es! bueno! dejar! de! fumar! porque!
piensa!que!es!malo!para!su!salud!pero!tiene!falta!de!voluntad;!es!aqu!cuando!ms!necesita!nuestra!ayuda.!
Es!el!caso!que!vimos!en!clase,!el!profesor!insisti!mucho!en!que!es!importante!animar!a!los!pacientes!en!fase!
precontemplativa! a! que! pasen! a! contemplativos;! trabajar! la! posible! intencin! e! informar! de! lo! perjudicial!
que!puede!ser!el!tabaco.!!
/ Saber!si!ha!intentado!alguna!vez!dejar!de!fumar!y!averiguar!que!es!lo!que!fall.!!
/ Ha!pensado!algn!mtodo?!
/ Qu!importancia!le!da!a!dejar!de!fumar?!
/ Qu!tendra!que!suceder!para!que!cambiara!la!puntuacin?!
/ Qu!le!gusta!y!qu!le!desagrada!de!fumar?!
/ Conoce!los!riesgos!que!conlleva!fumar?!
/ Cree!que!afecta!a!su!vida?!
/ Qu!opina!la!gente!de!su!entorno?!
/ Tiene!confianza!en!s!mismo!para!dejar!de!fumar?!
/ Se!siente!apoyado!en!su!entorno!social!a!dejar!de!fumar?!
/ Cmo!cree!l!que!nosotros!podemos!ayudarle?!
/ Est!dispuesto!a!dejar!de!fumar!en!el!prximo!mes?!
/ Ha!intentado!alguna!vez!dejar!de!fumar?!Qu!ha!fallado?!
B.! Fase! contemplativa.! Se! trata! de! pacientes! dispuestos! a! dejar! de! fumar! en! los! prximos! 6! meses.! Se!
dispone! de! medicamentos! que! pueden! ayudar,! pero! ninguno! de! ellos! es! realmente! eficaz! para! dejar! de!
fumar.!Los!ms!eficaces!son!los!sustitutivos!de!la!nicotina!(en!parches!ms!que!en!chicles),!aun!as!ninguno!
de! ellos! llega! al! 25%,! esto! se! analiza! al! ao! de! dejar! de! fumar! y! no! a! meses! vista.! Tambin! se! utiliza! el!
bupoprion! a! dosis! altas! y! la! varniclina! (ambos! son! antidepresivos),! pero! su! eficacia! es! tan! solo! del! 20%! y!
algunos!cursan!con!importantes!efectos!adversos.!
Lo!ms!importante!es!que!el!paciente!se!anime!a!fijar!una!fecha!a!medio!plazo!para!dejar!de!fumar,!que!nos!
la!comente!a!nosotros!y!a!amigos,!familia,!etc.!Hay!determinados!hbitos!que!tenga!asociado!al!hbito!del!
tabaco!con!los!que!hay!que!intentar!romper!(por!ejemplo!el!hecho!de!asociar!el!caf!con!el!tabaco).!!
'
CASO'2:''
Estamos! dudando! en! usar! un! frmaco! para! tratar! una! determinada! enfermedad.! Realizamos! una! revisin!
bibliogrfica!y!encontramos!en!una!revista!de!prestigio!de!la!literatura!mdica!un!estudio!estudia!la!eficacia!
del!nuevo!frmaco.!Antes!de!ver!los!resultados!en!qu!debemos!fijarnos?!Lo!primero!fijarnos!en!que!tipo!de!
estudio! es,! si! la! evaluacin! es! ciega,! si! hay! prdidas! en! el! seguimiento,! las! variables! que! se! estudian! en! el!
trabajo.!
El!estudio!consiste!en!1000!pacientes!con!asignacin!aleatoria!durante!3!aos:!!
500!reciben!frmaco!A.!De!estos!50!desarrollan!la!enfermedad.!
500!reciben!placebo.!En!este!caso!75!desarrollan!la!enfermedad.!!
!
!
!
289
!
!
!
Una!vez!vistos!los!resultados,!lo!primero!que!debemos!calcular!es!la!incidencia!acumulada!del!riesgo!en!cada!
grupo:!!
Grupo'control'(Io)!=!15!%!(75/500)!
Grupo'tratado'(Ie)'=!10!%!(50/500)!
Lo! que! nos! interesa! es! la! reduccin! absoluta! de! riesgo! (RAR)! y! el! NNT! (nmero! de! pacientes! que! hay! que!
tratar!durante!el!periodo!de!ese!estudio!para!evitar!un!caso):!
Reduccin!Absoluta!del!Riesgo!
RAR!=!Io!h!Ie!=!0.15!h!0.10!=!0.05!
RAR!=!5!%!
NNT!=!1!/!RAR!=!1!/!0.05!=!20!
El!NNT!cuanto!ms!se!aproxime!a!1!es!mejor.!Pero!en!los!estudios!lo!que!nos!dan!son!reducciones!del!riesgo!
relativo!que!depende!de!la!prevalencia!de!la!enfermedad!que!estemos!tratando,!por!lo!tanto!no!tendr!la!
misma!significacin!un!RRR!para!una!enfermedad!que!afecte!al!40%!de!la!poblacin!que!para!una!que!afecte!
al!1%!de!la!poblacin:!
Riesgo'Relativo'
RR!=!Ie!/!Io!=!0.10!/0.15!=!0.67!
RR!=!Io!/!Ie!=!0.15!/0.10!=!1.5!
Reduccin'Relativa'de'Riesgo'
RRR!=!RAR!/!Io!=!0.05!/0.15!=!0.33!
RRR!=!1!h!RR!!!!!=!1!h!0.67!='0.33'
Una!vez!vistos!los!resultados:!!
1. El! frmaco! A! es! mejor! que! el! Placebo?! S,! si! es! la! diferencia! de! resultados! estadsticamente!
significativa.!Si!p!<!0.05!!
2. Esta!diferencia!es!clnicamente!relevante?!En!la!muestra!estudiada!si,!ya!que!su!NNT!es!20!!
3. Es!aplicable!a!mi!poblacin?!Depende,!y!en!primer!lugar!de!la!frecuencia!de!esa!enfermedad!en!mi!
poblacin!!!
'
'
'
'
!
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290
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!
!
CASO'3:'
Se! realiza! un! estudio! para! determinar! cual! es! el! mejor! mtodo! para! diagnosticar! Hipertensin! arterial,! la!
toma!de!PA!en!la!consulta,!o!la!Automedida!de!la!PA!en!domicilio!(AMPA),!tomando!como!estndar!oro!la!
Monitorizacin!Ambulatoria!de!la!PA!(MAPA'24'horas'(125/80)'
Medida'de'la'PA'en'la'consulta:!
HTA' Si! No! Total!

Si! 107' 20! 127!
No! 27' 40' 67'
Total' 134' 60' 194!
'
Medida'AMPA:'
HTA! Si! No! Total!

Si! 83! 7! 90!
No' 51! 53' 104'
Total' 134' 60!' 194!
' ! ! !
'
'
Segn!este!estudio,!cul!de!los!2!mtodos!es!mejor!para!realizar!el!diagnstico!de!HTA!en!AP?!
Clculos!sobre!la!PA!en!la!consulta:!!
Especificidad:!0.67!!Sensibilidad:!0.80!
VP!Negativo:!0.60!!VP!Positivo:!0.84!
Clculos!sobre!la!AMPA:!!
Especificidad:!0.88!!Sensibilidad:!0.62!
VP!Negativo:!0.51!!!VP!Positivo:!0.92!
!
Con!estos!resultados!podemos!decir!que!la!AMPA!es!mejor!que!la!medida!en!consulta!ya!que!presenta!un!VP!
positivo! y! una! especificidad! mayores.! Adems! en! las! enfermedades! crnicas! nos! interesa! que! haya! pocos!
falsos!positivos!(en!las!agudas!lo!que!nos!interesa!es!que!haya!pocos!falsos!negativos).!
Enfermedad'aguda'y'grave:'Nos'interesa'una'prueba'con'ALTA'SENSIBILIDAD'Y'POCOS'FALSOS'NEGATIVOS'
Enfermedad'crnica:'Nos'interesa'una'prueba'con'ALTA'ESPECIFICIDAD'Y'POCOS'FALSOS'POSITIVOS'
!
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291
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ENTREVISTA!MOTIVACIONAL!EN!FUMADORES!
/ Qu!entendemos!por!motivacin?:!Estado!de!disponibilidad!o!deseo!de!cambiar:!
o Deseo!de!cambiar,!debe!ser!importante.!!
o Tener!confianza!en!conseguirlo.!
o Estar!preparado!para!cambiar.!!
/ Qu!es!la!entrevista!motivacional!y!cul!es!su!espritu?!
o Tcnica! de! entrevista:! centrada! en! el! fumador! trata! de! ayudarle! a! desarrollar! sus! propias!
habilidades,! con! vistas! a! animarle! al! cambio! respecto! a! un! estilo! de! vida! no! saludable,!
ayudando!a!los!pacientes!a!explorar!y!resolver!su!ambivalencia!respecto!a!su!conducta.!!
o Filosofa!o!forma!de!estar!con!la!gente!con!espritu!de:!
! Colaboracin:! evitar! el! autoritarismo.! Se! trata! ms! de! explorar! lo! que! piensa! el!
paciente!que!de!exhortar!al!cambio,!de!apoyar!ms!que!de!persuadir!o!argumentar.!
Lo!contrario!se!denomina!confontracin.!!
! Evocacin:! es! importante! que! el! paciente! encuentre! los! motivos! para! el! cambio!
dentro!de!s!mismo.!Lo!contrario!se!denomina!adoctinamiento.!!
! Autonoma:! la! responsabilidad! del! cambio! ha! de! residir! en! el! propio! paciente.! Lo!
contrario!se!denomina!autoritarismo.!!
/ Cul!es!la!atmosfera!adecuada!para!la!entrevista!motivacional?!
o Empata:!hay!que!intentar!llegar!a!una!cierta!harmona!en!el!trato!con!el!paciente.!
o Comprender! la! normalidad! de! la! ambivalencia! de! los! fumadores! frente! a! su! adiccin:!
quieren!dejar!de!fumar!pero!no!quieren,!es!malo!pero!no!es!tan!malo.!
o Es!til!que!el!fumador!haga!su!propio!balance!decisional!con!respecto!al!tabaco:!!
! Costes! y! beneficios! que! obtendra! si! continuara! fumando,! algn! beneficio! ha! de!
reportarle!si!no!tuviera!beneficios!no!fumara!nadie.!
! Costes!y!beneficios!si!dejase!de!fumar.!
o La! cuestin! no! es! preguntarse! por! qu! el! fumador! no! est! motivado,! sino! qu! motiva! al!
fumador!a!dejar!de!fumar.!!
/ Principios!en!los!que!se!basa!la!entrevista!motivacional.!
!
!
!
292
!
!
!
/ Cmo!construir!la!motivacin!para!el!cambio?!
o Preguntas!de!IMPORTANCIA.!
! Qu! importancia! tiene! para! usted! ahora! mismo! dejar! de! fumar?! Si! en! una! escala!
del!0!al!10,!el!0!fuera!ninguna!importancia!y!el!10!mucha!importancia,!qu!nmero!
se!dara!en!este!momento?!
! Por!qu!se!ha!dado!una!puntuacin!de!X!y!no!de!1?!
! Qu!tendra!que!suceder!para!que!su!importancia!cambiase!de!la!puntuacin!X!a!la!
9?!
! Qu!le!gusta!de!fumar?!
! Qu!le!disgusta!de!fumar?!
! Cul!es!su!mayor!preocupacin!a!la!hora!de!dejar!de!fumar?!
o Preguntas!de!CONFIANZA:!para!saber!si!tiene!confianza!en!s!mismo!para!lograrlo.!!
! Si!usted!decidiera!dejar!de!fumar!ahora,!qu!confianza!tendra!en!lograrlo?!
! Si! en! una! escala! del! 0! al! 10! el! 0! significara! ninguna! confianza! y! el! 10! un! 100%! de!
confianza,!!qu!nmero!se!dara?!
! Por!qu!se!ha!dado!una!puntuacin!de!X!y!no!de!1?!
! Qu!tendra!que!suceder!para!que!cambiara!la!puntuacin!de!X!a!9?!
! Cmo!puedo!ayudarle!para!que!su!puntuacin!cambie!de!X!a!un!8!o!un!9?!
o Sobre! qu! aspecto! incidir:! importancia! o! confianza:! si! la! importancia! percibida! es! baja,!
centrarse! en! ella! en! la! medida! de! lo! posible;! ya! que! si! el! paciente! no! le! da! importancia! al!
problema! da! igual! la! confianza! que! tenga! en! s! mismo,! nunca! va! a! cambiar.! Hay! que!
centrarse! en! la! que! tenga! una! puntuacin! ms! baja! y! si! ms! o! menos! son! equivalentes!
empezar! con! la! importancia.! Si! ambas! son! muy! bajas! hay! que! bajar! las! expectativas! de! lo!
que! se! puede! conseguir,! hablar! con! el! paciente! de! cmo! se! siente! y! que! otros! elementos!
considera!importantes.!!
o Herramientas!motivacionales!para!construir!la!motivacin.!!
! Preguntas!abiertas:!no!se!pueden!contestar!con!respuestas!cortas!y!abren!la!puerta!
a!que!el!fumador!empiece!a!analizar!sus!problemas.!Si!se!hacen!preguntas!cerradas!
con!respuesta!si!o!no!no!vamos!a!conseguir!un!compromiso!por!parte!del!paciente.!!
Preguntas!de!apertura:!
o Qu!razones!tendra!para!dejar!el!tabaco?!
o Hasta!qu!punto!le!preocupa!seguir!fumando?!
Relacin!del!fumador!con!el!tabaco:!
o Hasta!qu!punto!el!tabaco!forma!parte!de!su!vida?!
o Qu!prejuicios!le!puede!producir!el!seguir!fumando?!
Profundidad!de!la!motivacin:!
o Estara!dispuesto!a!dejar!el!tabaco?!
o Qu!motivos!ha!tenido!en!anteriores!ocasiones!para!abandonar!el!
tabaco?!
o Qu!dificultades!prev!para!abandonar!el!tabaco?!
! Escucha!atenta!y!reflexiva:!tan!importante!es!hacer!una!escucha!reflexiva!como!ser!
conscientes!de!los!errores!que!no!se!deben!cometer.!!
Actitud! de! estar! quieto! (por! lo! menos! durante! un! perodo! de! tiempo)! y!
escuchar!lo!que!el!paciente!dice.!
Actitud!de!querer!comprender!al!fumador.!!
Observar! al! paciente:! (no! es! lo! mismo! lo! que! el! paciente! dice! que! lo! que!
expresa)!
o Identificar!el!contenido!de!sus!expresiones!verbales.!
o Identificar!los!componentes!de!comunicacin!no!verbal.!
o Identificar! el! momento! en! el! que! nuestro! interlocutor! desea! que!
hablemos!!
!
!
293
!
!
!
Ser!conscientes!de!nuestra!comunicacin!no!verbal:!!
o Postura!corporal!activa.!!
o Contacto!visual.!
o Incentivos!no!verbales!facilitadores!(Mmmm,!cabeceo).!
o Tono!de!voz!y!volumen!adecuados.!!
Atender!a!nuestra!comunicacin!verbal:!!
o Empatizando:!Entiendo!que!eso....!
o Adoptando!incentivos!verbales:!Ya!veo...!Siga,!le!escucho....!
Errores!que!se!deben!evitar:!
o Interrumpir!al!fumador!cuando!habla.!
o Juzgar,!criticar!o!culpabilizar.!!
o Ofrecer!ayuda!o!soluciones!prematuras.!
o Rechazar!lo!que!el!fumador!est!sintiendo!(no!se!preocupe,!no!se!
lo!tome!as,!etc).!
o Moralizar!o!decir!lo!que!tendra!que!hacer.!
o Desentenderse,!distraerse.!!
o Caer!en!el!sndrome!del!experto!con!soluciones!para!todo.!!
!
! Las! afirmaciones! motivadoras:! comentarios! positivos! y! frases! de! aprecio! y!
comprensin:!!
Aprecio!lo!duro!que!ha!sido!para!usted!venir!hasta!aqu,!ha!dado!usted!un!gran!
paso!!
Est!usted!haciendo!un!gran!esfuerzo!en!su!lucha!contra!el!tabaco!!
!Me!parece!fantstico!que!haya!decidido!dejar!de!fumar!!
!Tiene!usted!una!gran!fuerza!de!voluntad!para!dejar!el!tabaco!
! !
! Hacer!resmenes:!
Reforzamos!lo!que!se!ha!dicho.!
Mostramos!que!hemos!estado!escuchando!cuidadosamente.!!
Preparamos!al!fumador!para!que!haga!su!propia!elaboracin!de!lo!hablado.!
! Provocar! un! cambio! en! el! discurso! del! fumador:! pasamos! a! ser! ms! directivos! en!
nuestra!entrevista.!
Provocar!afirmaciones!automotivadoras!en!el!fumador!y!que!stas!se!le!
devuelvan.!!
El!fumador!escucha!en!dos!ocasiones!sus!propios!comentarios.!
Reconocer!en!el!lenguaje!del!fumador!frases!que!impliquen!un!avance!en!el!
proceso!de!cambio:!!
!Reconociendo!las!desventajas!de!la!situacin!actual:!
o !No!saba!que!el!tabaco!afectaba!a!mi!familia!!
o !Esto!es!un!problema!serio!!
!Reconociendo!las!ventajas!del!cambio:!
o Probablemente!me!encontrara!mejor!!
o Mis!hijos!siempre!me!lo!dicen!!
!Expresando!optimismo!por!el!cambio:!
o Puede!que!lo!consiga!si!me!lo!propongo!!
o Dej!de!fumar!hace!aos!y!lo!conseguir!otra!vez!si!me!lo!
propongo!!
Expresando!intencin!de!cambiar!
o !Creo!que!ha!llegado!la!hora!de!dejarlo!!
o !Tengo!que!hacer!algo!
!
!
294
!
!
!
o Trampas!que!hay!que!evitar!en!la!entrevista!motivacional:!
! Trampa!de!las!preguntashrespuestas!'
Mdico!formula!preguntas!y!el!paciente!responde!con!frases!cortas!S!o!No.!
Rol!pasivo!del!paciente!que!no!ayuda!a!la!elaboracin!del!problema.!
! Trampa!de!confrontacinhnegacin!!
Mdico!argumenta!de!forma!ms!inflexible.!!
El!fumador!defiende!su!postura!con!ms!insistencia.!!
! Trampa!del!experto!! !
Mdico!impresiona!de!tener!respuestas!para!todo.!
Rol!pasivo!del!paciente,!no!analiza!y!resuelve!su!ambivalencia!por!s!solo.!
! Trampa!del!nfasis!prematuro!!
Mdico!centra!la!conversacin!en!los!problemas!derivados!del!tabaco.!
!
Fumador!desea!hablar!de!otros!problemas!que!le!preocupan!ms.!!
*El&profesor&dice&que&el&hecho&de&tomar&la&tensin&arterial&y&conseguir&que&el&paciente&deje&de&fumar&son&
las&dos&cosas&ms&importantes&a&realizar&por&un&mdico&de&cabecera.&
/ Cmo!finalizar!la!entrevista!motivacional?!
La!primera!fase:!creacin!de!la!motivacin!para!el!cambio,!aumentando!la!importancia!de!ste!y!la!confianza!
en!conseguirlo.!!
Segunda!fase:!fortalecer!el!compromiso!para!el!cambio:!indicadores!de!disponibilidad!para!dejar!de!fumar!!
disminucin!de!la!resistencia!(el!fumador!deja!de!negar!o!realizar!objeciones)!
disminucin!de!las!preguntas!sobre!el!problema.!
expresiones!de!resolucin!del!problema.!
aumento!de!las!afirmaciones!automotivadoras!y!de!las!preguntas!sobre!el!cambio.!
imaginacin!de!dificultades!futuras!por!parte!del!fumador.!
experimentacin!de!conductas!(disminucin!del!nmero!de!cigarrillos!fumados)!!
Preguntas!clave,!abiertas,!que!pueden!ayudar!a!fortalecer!el!compromiso!!
Qu!podemos!hacer!para!dejar!de!fumar?!!
!Qu!paso!es!el!siguiente!que!podemos!dar!para!dejar!de!fumar?!!
!Cmo!piensa!dejar!de!fumar?!
!!
Ofrecer!informacin!y!consejo:!ofrecer!un!conjunto!de!opciones!y!consejos,!con!diferentes!alternativas!!
Desarrollo!del!plan!de!cambio.!!
Proceso!de!decisiones!compartidas!y!negociacin!que!incluye:!!
Establecer!unos!objetivos!claros.!
Considerar!las!opciones!de!cambio,!los!mtodos!y!caminos!posibles.!!
Llegar!a!un!plan!de!cambio.!!
!
Provocar!el!compromiso!para!dejar!de!fumar.!!
Sugerir!al!fumador!que!comunique!su!intencin!de!dejar!de!fumar!a!su!entorno!y!pida!ayuda.!!
Ayudar!en!la!transicin!a!la!etapa!de!accin!(planificar!los!pasos!inmediatos).!!
Obtener!la!decisin!verbal!del!paciente!de!seguir!el!plan.!
!
!
295
!
!
!
/ Cmo!afrontar!la!resistencia!al!cambio?!
o Conductas!que!indican!resistencia:!
!
o Cmo!afrontarlas?:!
!
La!devolucin!simple:!reconocimiento!del!desacuerdo.!!
No!parece!usted!muy!convencido!de!lo!que!estoy!diciendo!!
!Este!tema!parece!incomodarle!!
Devolucin!amplificada:!!
Hay!personas!que!no!fuman,!pero!tienen!cncer!de!pulmn!!
Segn!lo!que!me!est!diciendo!usted,!no!est!relacionado!el!fumar!con!el!cncer!de!pulmn!!
Devolver!los!dos!aspectos!de!la!ambivalencia:!!
Por!un!lado,!parece!que!usted!cree!que!no!le!perjudica!grandemente!el!tabaco,!por!otro!considera!
que!se!encontrara!mejor!si!dejara!de!fumar!!
Enfatizar!su!libre!eleccin!!
Qu!pasara!si!le!dijera!que!me!gusta!fumar!y!que!no!quiero!dejar!de!fumar?!!
Dejar!de!fumar!depende!de!usted,!Nadie!puede!dejar!el!tabaco!por!usted.!!
Reformulacin!de!la!resistencia!!
Voy!a!dejar!el!nico!placer!que!me!queda?!!
Al!dejar!de!fumar!ganar!en!otros!placeres,!recuperar!el!gusto!y!el!olfato,!tendr!ms!capacidad!
para!hacer!deporte,!etc..!!
He!intentado!dejar!de!fumar!en!tres!ocasiones!y!no!lo!he!conseguido!!
Muchos!fumadores!lo!intentan!muchas!veces!antes!de!dejar!el!tabaco!definitivamente!
!
o Conductas!que!se!deben!evitar:!
! Argumentar!para!que!se!cambie.!
! Asumir!el!rol!de!experto!con!respuestas!para!todos!los!problemas!del!fumador.!!
! Criticar,!avergonzar!o!culpabilizar!al!fumador.!
! Etiquetar.!
! Ir!con!prisas.!
! Adoptar!una!actitud!paternalista!con!el!fumador.!
!
!
! !
!
!
296
!
!
!
PREGUNTAS!TIPO!TEST.!
!
1. Si!un!paciente!nos!dice!a!mi!fumar!no!me!hace!dao!diras!que!est?!
a) Precontemplativo!
b) Contemplativo!
c) Recada!
d) Mantenimiento!!
e) Accin!
!
! Respuesta!correcta:!A'
'
2. Durante!la!entrevista!motivacional,!debemos!evitar:!
a) Realizar!preguntas!abiertas!sobre!el!hbito!tabquico.!
b) Fomentar!la!creencia!en!la!posibilidad!de!dejar!de!fumar!del!fumador.!
c) Argumentar! contra! las! ideas! falsas! sobre! el! tabaquismo! para! que! el! fumador! reconozca! su!
error.!
d) Crear! una! discrepancia! en! el! fumador! entre! las! consecuencias! de! seguir! fumando! y! las!
razones!para!dejar!de!fumar.!
e) Cambiar!las!percepciones!que!tienen!los!fumadores!sobre!su!conducta!de!fumar.!
!
! Respuesta!correcta:!C'
!
3. Cul!de!las!siguientes!opciones!no!es!uno!de!los!errores!que!se!deben!evitar!durante!la!entrevista!
motivacional?'
a) Interrumpir!a!fumador!cuando!habla'
b) Juzgar,!criticar!o!culpabilizar'
c) Rechazar!lo!que!el!fumador!est!sintiendo!(no!se!preocupe,!no!lo!tome!as)'
d) No!ofrecer!ayuda!o!soluciones!cuanto!antes'
e) Desentenderse,!distraerse!'
'
' Respuesta!correcta:!D'
!
4. Una!de!las!siguientes!no!es!una!herramienta!utilizada!en!la!entrevista!motivacional.!Cul?!
a) La!escucha!atenta!y!reflexiva!
b) Las!preguntas!abiertas!
c) Hacer!resmenes!de!lo!hablado!con!el!fumador!!
d) Realizar!afirmaciones!motivadoras!
e) Enseanza!de!habilidades!para!el!cambio!
!
! Respuesta!correcta:!E!
!
5. Qu!beneficios!aportan!los!inmigrantes!a!nuestro!pas?!
a) Cambio!de!la!pirmide!poblacional!
b) Mantenimiento!de!la!poblacin!activa!
c) Enriquecimiento!social!
d) Diversidad!cultural!
e) Todas!son!ciertas!
!
!
!
!
!
297
!
!
!
6. Cundo!sospecharemos!de!violencia!domstica?!!
a) Abortos!de!repeticin!!
b) Lesiones!o!hematomas!en!diferentes!estados!de!evolucin!
c) Consultas!reiteradas!de!urgencia!por!lesiones!atribuidas!a!accidentes!fortuitos!
d) Son!ciertas!b!y!c!
e) Todas!son!ciertas!
!
7. Qu!no!haremos!al!realizar!una!entrevista!cuando!sospechamos!violencia!domstica?!
a) Ver!a!la!mujer!sola,!utilizando!el!tiempo!necesario!
b) Observar!las!actitudes!y!el!estado!emocional!(lenguaje!verbal!y!no!verbal)!
c) Facilitar!la!expresin!de!sentimientos,!manteniendo!una!actitud!emptica,!con!una!escucha!
activa!
d) Creer!en!la!mujer,!tomarla!en!serio,!pero!siempre!dudar!de!su!interpretacin!de!los!hechos!
e) Informarla! de! los! riesgos! que! corre! segn! la! decisin! que! tome,! de! las! posibilidades! de!
actuacin!y!de!los!recursos!disponibles!
! Respuesta!correcta:!D!
!
8. Cul! de! las! siguientes! afirmaciones! no! es! correcta! sobre! la! administracin! de! frmacos! en! el!
paciente!terminal?!
a) Elegir! tratamientos! de! posologa! fcil! de! cumplir,! adecuar! la! va! de! administracin! a! la!
situacin!del!paciente!y!mantener!la!va!oral!siempre!que!sea!posible!
b) Evitar! la! polimedicacin! y! no! mantener! medicamentos! innecesarios! hasta! el! ltimo!
momento!
c) La!va!intravenosa!es!ms!cmoda!y!eficaz!que!la!va!subcutnea!
d) Informacin!constante!al!paciente!y!a!su!familia!o!cuidador!principal!de!la!situacin!clnica!y!
las!posibilidades!reales!de!tratamiento!de!los!distintos!sntomas!
e) Todas!son!correctas!
! Respuesta!correcta:!C!
!
9. En!el!paciente!terminal:!
a) Todos! los! pacientes! deben! de! conocer! su! situacin! clnica! independientemente! de! su!
preparacin!!
b) La!mayora!quieren!pasar!sus!ltimos!das!en!el!hospital!
c) Hay!que!averiguar!lo!que!saben!y!lo!que!desean!saber!
d) Debemos!de!mantener!la!esperanza!del!paciente!y!de!la!familia,!aunque!eso!signifique!dar!
falsas!esperanzas!
e) Si! la! familia! no! desea! decirle! la! verdad! al! paciente! acataremos! su! decisin,! no! hace! falta!
negociar.!!
!
10. Cules!de!las!siguientes!caractersticas!de!la!Atencin!Primaria!NO!aumenta!la!incertidumbre!en!la!
toma!de!decisiones?!
a) Motivos!de!consulta!diversos!
b) Las!dolencias!suelen!ser!indiferenciadas!y!desorganizadas!
c) La!longitudinalidad!de!la!atencin!
d) Variabilidad!biolgica,!psicolgica!y!cultural!!
e) Signos!y!sntomas!poco!especficos!
! Respuesta!correcta:!C'
'
'
!
!
298
!
!
!
11. Seale!cual!de!las!siguientes!afirmaciones!es!falsa:!
a) La!eficacia!de!una!prueba!o!intervencin!se!define!como!la!relacin!costohbeneficio!
b) El! estudio! para! valorar! la! efectividad! de! una! intervencin! debe! realizarse! en! condiciones!
reales!de!prctica!clnica!
c) La!eficacia!de!una!intervencin!es!el!impacto!que!tiene!en!circunstancias!ptimas!
d) La! respuesta! a! la! pregunta,! realizo! correctamente! una! prueba! determinada?! La! puedo!
obtener!mediante!un!estudio!de!concordancia!
e) Cuando! buscamos! evidencias! (pruebas),! los! informes! de! expertos! otorgan! un! ato! grado! de!
recomendacin,!solo!superado!por!las!revisiones!sistemticas!o!metanlisis!
!
!
12. Para!los!clnicos!qu!resultados!de!los!ensayos!clnicos!son!ms!relevantes?!
a) Aquellos!que!presentan!un!mayor!nivel!de!significacin!estadstica!
b) La!Reduccin!del!Riesgo!Absoluto!y!el!NNT!
c) La!Reduccin!del!Riesgo!Relativo!
d) Solo!los!que!la!p<0.5!
e) Todas!las!repuestas!anteriores!son!ciertas!
!
! Respuesta!correcta:!B!
!
13. Seales!cual!de!las!siguientes!afirmaciones!es!correcta!
a) Para! llegar! a! un! diagnstico! de! certeza! se! requiere! de! una! prueba! de! alta! sensibilidad!
aunque!tenga!una!especificidad!menor!
b) Para!descartar,!en!principio,!un!diagnstico!debe!utilizarse!una!prueba!de!alta!sensibilidad,!
aunque!no!sea!muy!especfica!
c) El!poder!predictivo!de!una!prueba!depende!de!la!sensibilidad!y!especificidad!de!la!misma,!y!
es!independiente!de!la!prevalencia!de!la!enfermedad!
d) La!sensibilidad!de!una!prueba!en!una!poblacin!depende!sobre!todo!de!la!prevalencia!de!la!
enfermedad!estudiada,!mas!que!de!las!caractersticas!de!la!prueba!en!si!
e) Cuando! realizamos! varias! pruebas! en! paralelo,! disminuyen! los! falsos! positivos! de! manera!
global!y!aumenta!la!especificidad!del!conjunto!de!la!prueba!
!
! Respuesta!correcta:!B!
!
14. En!relacin!con!el!test!de!MorinskyhGreen!es!falso!qu:!
a) Es! un! mtodo! indirecto! de! valoracin! del! cumplimiento! teraputico! recomendado! en!
Atencin!Primaria!
b) Consta!de!4!preguntas!
c) Se! define! que! un! paciente! es! buen! cumplidor! si! contesta! correctamente! a! todas! las!
preguntas!
d) Se!define!al!paciente!como!incumplidor!si!contesta!no!correctamente!a!una!pregunta!
e) Es!recomendado!en!Atencin!Primaria!por!tener!la!misma!validez!que!los!mtodos!directos,!
pero!ser!mas!sencillos!y!baratos!
! !
! Respuesta!correcta:!E!!
!
!
!
!
!
!
!
299
!
!
!
15. Cul!NO!es!una!caracterstica!de!los!datos!incluidos!en!un!sistema!de!informacin?!
a) Cantidad:!ha!de!recogerse!cuanta!mas!informacin!mejor,!aunque!no!sea!necesaria!en!ese!
momento!
b) Fiabilidad!
c) Actualidad!
d) Consistencia!(en!espacio!y!tiempo)!
e) Capacidad!de!respuesta!a!demandas!especficas!
!
! Respuesta!correcta:!A!
!
16. Indique!cual!de!estas!respuestas!es!verdadera:!
a) La!sensibilidad!de!un!indicador!es!el!grado!en!que!mide!lo!que!realmente!pretende!medir!
b) La!validez!de!un!indicador!es!la!capacidad!para!detectar!diferencias!entre!individuos!y!zonas!
geogrficas!
c) La!fiabilidad!de!un!indicador!es!el!frado!de!adecuacin!al!objetivo!que!se!persigue!
d) La!CIE!es!de!gran!utilidad!en!AP!
e) La!CIAP!es!compatible!tanto!con!la!CIEh9!como!con!la!CIEh10!
!
!
17. Cul!de!las!siguientes!afirmaciones!se!corresponde!con!misiones!fundamentales!de!los!sitemas!de!
informacin?!
a) Posibilitar!un!adecuado!uso!de!la!informacin!!
b) Ocuparse!de!la!atencin!individual!
c) Convertir!los!datos!en!informacin!
d) La!a!y!la!c!son!correctas!
!
!
18. Acerca!de!la!Historia!Clnica,!una!de!las!siguientes!afirmaciones!es!incorrecta:!
a) La!HC!slo!se!ocupa!de!la!atencin!al!individuo,!nunca!de!la!familia!
b) En! ocasiones,! la! HC! es! el! nico! documento! del! que! disponemos! para! evaluar! la! actuacin!
profesional!
c) Actualmente!se!utiliza!la!HC!orientada!a!problemas!
d) Una!de!las!funciones!principales!de!la!HC!es!garantizar!la!continuidad!de!la!informacin!
!
19. Una!de!las!siguientes!no!se!corresponde!con!una!de!las!partes!de!la!historia!clnica:!
a) Planes!iniciales!
b) Notas!de!evolucin!!
c) Datos!bsicos!del!centro!de!salud!
d) Datos!bsicos!del!paciente!
e) Lista!de!problemas!
!
!
!
!
!
!
300
Dr.!Iglesias!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Seminario!VII!y!VIII! 1!
!
Seminarios*VII*y*VIII:*Atencin*al*Anciano*
El!objetivo!principal!de!la!atencin!primaria!es!proporcionar!una!atencin!integral!continuada!en!el!tiempo!a!
individuos,!familias!y!comunidad,!independientemente!de!su!edad,!sexo!o!enfermedad.!Teniendo!en!cuenta!
al!individuo,!pero!vindolo!siempre!desde!el!punto!de!vista!de!su!entorno!(familiar,!comunitario,!laboral).!
!
La!carga!laboral!asistencial!de!un!mdico!de!familia!est!compuesta!por!un!25%!!de!demanda!pura,!50%!de!
enfermos!crnicos!y!25%!de!tarea!administrativa.!
Hay! que! recordar! que! para! la! mayora! de! los! pacientes! el! determinante! ms! importante! de! salud! es! el!
entorno,!el!estilo!de!vida!(supone!un!43%),!por!esto!se!debe!de!insistir!muchsimo!en!mejorar!este!mbito.!
Adems!deberamos!invertir!ms!dinero!en!investigacin!de!Biologa!humana!para!conocer!los!mecanismos!
de!las!enfermedades,!en!lugar!de!en!el!sistema!de!cuidados,!para!as!tener!una!mayor!prevencin.!
!
Asistencia!a!la!mujer!
La!asistencia!a!la!mujer!es!un!punto!muy!importante!de!la!atencin!primaria,!pues!si!hiciramos!un!estudio!
estadstico! del! 35%! de! la! demanda! pura! diaria! encontraramos! que! un! 25%! son! mujeres! frente! al! 10%! de!
hombres.!
!
[PREGUNTA* DE* EXAMEN]* Dijo! que! una! de! las! siguientes! recomendaciones! para! la! prevencin! de!
enfermedades!de!la!mujer!ser!preguntada.!
!
Recomendaciones!para!la!prevencin!de!infecciones!de!transmisin!sexual!
! XRealizar!educacin!sanitaria!en!la!consulta!sobre!el!uso!del!preservativo.!
! XPrestar!atencin!especial!a!usuarios!de!drogas!por!va!parenteral.!
! XPrestar!atencin!especial!a!personas!con!mltiples!contactos!sexuales.!
!
Recomendaciones!para!la!prevencin!del!cncer!de!mama!
! XSi! existe! un! programa! poblacional! de! cribado! del! cncer! de! mama,! establecer! la! coordinacin!
! necesaria.!
! XSi! no! existe! un! programa! poblacional,! pero! se! dan! los! requisitos! necesarios! para! solicitar!
! mamografas,!se!debe!realizar!una!mamografa!cada!2!aos!a!las!mujeres!mayores!de!50!aos.!
! XSi! no! existe! un! programa! poblacional! ni! se! dan! los! requisitos! necesarios! para! realizar! las!
! mamografas,!se!debe!llevar!a!cabo!una!exploracin!clnica!anual.!
!
Recomendaciones!para!la!prevencin!del!cncer!de!crvix.!
! XSe!recomienda!en!todas!la!mujeres!que!han!comenzado!sus!relaciones!sexuales.!
! XTras! una! primera! citologa,! se! debe! repetir! anualmente! hasta! que! se! dispone! de! dos! resultados!
! consecutivos!normales.!
! XLuego,!se!recomienda!hacer!una!prueba!cada!3!aos!hasta!los!65!aos.!
! XLas!mayores!de!65!aos,!tras!dos!citologas!normales!pueden!finalizar!los!controles.!
! XAlgunas!mujeres,!informadas!por!su!mdico!de!familia,!precisarn!citologas!anuales.!
!
Recomendaciones!para!la!prevencin!del!cncer!de!ovario.!
! XEl! cribado! sistemtico! del! cncer! de! ovario! mediante! ecografa,! marcadores! tumorales! sricos! o!
! examen!plvico,!no!est!recomendado.!
! XNo!hay!suficiente!evidencia!para!recomendar!el!cribado!en!mujeres!de!alto!riesgo!asintomticas.!
!
301
!
Recomendaciones!para!la!prevencin!del!cncer!de!endometrio!
! XSe!recomienda!realizar!consejo!apropiado!a!las!mujeres!posmenopusicas!para!que!consulten!ante!
! cualquier!sangrado!vaginal.!
! XNo!existe!evidencia!cientfica!para!recomendar!el!cribado!sistemtico!del!cncer!de!endometrio!en!
! las!mujeres!asintomticas.!
!
Recomendaciones!para!la!prevencin!de!embarazos!no!deseados!
! XProporcionar!consejo!anticonceptivo!a!todas!las!mujeres!en!edad!frtil,!a!los!varones!y!a!sus!parejas!
! respectivas!aprovechando!cualquier!motivo!de!consulta,!con!una!periodicidad!anual.!
! XInformar,!considerando!los!factores!tanto!mdicos!como!de!estilo!de!vida!y!edad,!sobre!los!distintos!
! mtodos!anticonceptivos,!su!efectividad!terica!en!la!prevencin!de!embarazos!no!deseados!y!de!ITS!
! y!VIH,!sus!beneficios!y!efectos!adversos.!Facilitar!una!eleccin!informada!y!garantizar!la!accesibilidad!
! para!consultar!las!posibles!dudas.!
! XInformar!de!la!posibilidad!de!anticoncepcin!postcoital!ante!una!relacin!sin!proteccin!o!un!fallo!
! del!mtodo!anticonceptivo.!
! XFacilitar!hojas!impresas!para!reforzar!la!informacin.!
! XSi! el! mdico! tuviera! problemas! de! conciencia,! se! recomienda! que! facilite! la! atencin! por! otro!
! profesional.!
!
*La$ asistencia$ al$ embarazo$ se$ realiza$ de$ manera$ multidisciplinar$ combinando$ el$ mdico$ de$ familia$ con$ el$
obstetra$y$la$matrona.$El$mdico$de$familia$se$encarga$de$los$problemas$que$vayan$ocurriendo$en$la$mujer$
durante$el$embarazo,$mientras$que$obstetra$y$matrona$llevan$a$cabo$la$vigilancia$del$desarrollo$del$feto.$
$
Asistencia!al!nio!
En! Espaa! la! asistencia! del! nio! hasta! los! 15! aos! se! realiza! a! cargo! del! pediatra.! En! pases! de! nuestro!
entorno! la! asistencia! a! los! problemas! de! salud! ms! prevalentes!peditricos!la!realiza!el!mdico!de!familia,!
mientras!que!los!pediatras!ejercen!como!especialistas!a!nivel!hospitalario!o!como!pediatras!consultores!para!
problemas!de!salud!complicados.!
!
En!nuestro!pas,!puntualmente!y!por!diversos!motivos,!la!asistencia!del!nio!puede!realizarla!el!mdico!de!
familia!(por!ejemplo,!falta!de!pediatras!por!escasez!de!personal,!vacaciones,!ILT,!otros!permisos.),!ya!que!el!
programa! de! MIR! de! Medicina! de! Familia! contempla! la! formacin! en! los! problemas! de! salud! ms!
prevalentes!de!la!poblacin!peditrica.!
!
Asistencia!al!adolescente!
Los!motivos!de!consulta!ms!frecuentes!son:!
1. Causas!orgnicas.! 3. Causas!ocultas!tras!aparentes!quejas!
!! X!Infecciones!respiratorias!altas.! orgnicas.!(Importante).!
! X!Traumatismos!deportivos.! ! X!Prdida!de!autoestima.!
! X!Accidentes!de!circulacin.! ! X!Dificultades!de!relacin.!
! X!Dermatolgicas:!acn,!micosis,! ! X!Problemas!familiares.!
hirsutismo,!etc.! ! X!Dudas!relacionadas!con!la!sexualidad.!
2. Causas!funcionales.! ! X!Ansiedad.!
! X!Cansancio!injustificado.! ! X!Depresin.!
! X!Prdida!de!capacidad!de!estudio.! !
! X!Trastornos!de!la!percepcin!de!la!propia!
imagen.!
302
!
Debemos!prestar!especial!atencin!!a:!
Salud!bucodental! Actividad!fsica.!La!obesidad!en!Espaa!se!
Vacunaciones! sita!en!el!aproximadamente!en!el!23%,!
Accidentes! debemos!de!centrar!esfuerzos!para!
Consumo!de!tabaco,!alcohol!o!drogas.! reducir!el!sedentarismo!entre!la!poblacin!
Proteccin!solar.! joven.!
Prevencin!cardiovascular.! Violencia.!
Embarazo!y!enfermedades!de!transmisin! Inadaptacin!social.!
sexual.!
!
Asistencia!al!adulto!
Motivos!de!consulta!frecuentes:!
1. Causas*orgnicas:*
! X!Enfermedad!aguda!del!tracto!respiratorio.!
! X!Exploracin!mdica!como!consulta.!
! X!Seguimiento!de!patologa!crnica!(factores!de!riesgo!cardiovasculares!y!diabetes).!
! X!Certificados,!partes!de!incapacidad!laboral!transitoria!(bajas!laborales),!prescripciones.!
! X!Planificacin!familiar,!embarazo.!
! X!Dolor!de!espalda,!artrosis!y!procesos!afines.!
! X!Bronquitis!aguda.!
! X!Cistitis/Infecciones!del!tracto!urinario.!Causa!ms!comn!de!consulta!en!mujeres.!
! X!Dispepsia.!
! X!Golpes,!contusiones.!
!
2. Causas*ocultas*tras*quejas*orgnicas:*
! X!Disfuncin!familiar.!Las!causas!frecuente!de!esto!son:!prdida!de!trabajo,!enfermedad!grave!dentro!
! de! la! familia,! ruptura! matrimonial,! embarazo,! nacimiento! de! un! hijo! disminuido,! prdida! de! un!
! progenitor,!emigracin.!
! X!Violencia!domstica.!
! X!Acoso!laboral!(mobbing).!
! X!Trastornos!del!estado!de!nimo.!
!
Actividades!para!la!prevencin!de!enfermedades!en!el!adulto:!
!
1. Cribado! 3. Grupos!de!riesgo.!
XHipertensin!arterial.! XDiabetes.!
XHipercolesterolemia.! XPrevencin!en!salud!mental.!
XTabaquismo.! XPrevencin! en! enfermedades! transmisibles!
XObesidad.! en! grupos! de! riesgo:! tuberculosis,! VIH,!
XAbuso!de!alcohol.! hepatitis!B,!gonococia!y!chlamydia,!sfilis.!
XEnfermedades!de!transmisin!sexual!y!sida.! !
XActividad!fsica.! !
! ! 4. Prevencin!del!cncer.!
2. Vacunaciones.!
303
!
Debemos!aprender!a!responsabilizar!al!paciente!de!su!enfermedad,!nosotros!somos!consejeros,!ponemos!un!
tratamiento!que!pueden!aceptar!o!no,!pero!es!crucial!que!asuman!el!papel!dentro!de!su!enfermedad!ya!que!
sus! hbitos! pueden! ser! un! punto! verdaderamente! importante! en! su! evolucin,! sino! al! final! tendremos!
pacientes! hiperfrecuentadores! que! vienen! a! la! consulta! pensando! que! tomando! una! pastilla! tienen! todo!
solucionado.!
!
Asistencia!al!maltrato!infantil!
En!caso!de!sospecha!de!maltrato!fsico!y/o!psquico!ya!se!por:!
! !Por!accin!(maltrato!activo):!Padres!que!pegan!a!sus!hijos.!
! !Por!omisin!(maltrato!pasivo):!Mal!alimentado,!mal!cuidado!
Debemos! prestar! atencin! a! los! factores! asociados:! padres,! menor! (puede! tener! problemas! de! relacin!
social),! ! nivel! socioeconmico! y! cultural! y! a! la! estructura! familiar! (siempre! es! importante! el! estudio! de! la!
familia).!!
!
Si! tenemos! sospecha! debemos! ponernos! en! contacto! con! los! Servicios! Sociales;! en! caso! de! confirmacin!
mediante!criterios!objetivos!y!objetivables!se!deriva!a!un!nivel!especializado!si!procede!y!se!denuncia!el!caso!
al!Juzgado!de!Guardia!(acompaado!de!parte!de!lesiones).!
!
Asistencia!al!maltrato!domstico!(violencia!de!gnero)!
1. Reconocimiento!mdico!completo:!valorar!aspectos!psquicos!y!fsicos,!actitud!de!la!victima!y!actitud!
de! la! pareja.! En! ocasiones! tenemos! que! valorar! quien! dice! la! verdad! y! quien! no,! cmo! est! la!
situacin!!
2. Relato!de!los!hechos!y!valoracin!precisa!de!las!lesiones!y!daos!de!la!agresin!(automticamente!
hay!que!realizar!el!parte!de!lesiones).!!
3. Derivacin!inmediata!a!la!atencin!especializada!si!procede.!!
4. Remisin!al!juez!del!informe!mdico!de!malos!tratos.!!
5. Asesoramiento!a!la!victima!de!sus!derechos.!
!
Asistencia!a!la!agresin!y!abuso!sexual!
Se!realiza!un!reconocimiento!del!paciente.!
! XSi! no! se! evidencian! lesiones! psquicas! ni! fsicas,! se! hace! un! informe! para! el! paciente! en! el! que! se!
! haga! constar! que! fue! a! la! consulta,! pero! debe! denunciar! el/ella! ante! el! Juzgado! de! Guardia! o!
! Dependencias!Policiales.!
! XSi! hay! evidencia! de! lesiones! fsicas! o! psquicas,! se! hace! un! parte! de! lesiones! y! se! deriva! a! nivel!
! especializado!para!reconocimiento.!Hay!que!avisar!telefnicamente!al!Juzgado!de!Guardia.!
!
Asistencia!a!las!intoxicaciones!
Pueden!ser:!Domesticas!accidentales!(infantiles),!Suicidas!o!Industriales.!
Si!el!sujeto!ha!fallecido:!se!avisa!al!Juzgado!de!Guardia.!
!
Si! el! sujeto! est! vivo! se! proporciona! asistencia! y! se! traslada! al! medio! hospitalario! porque! se! pueden! dar!
muchas!complicaciones,!de!hecho!muchas!veces!no!se!sabe!cul!es!el!txico.!Se!cubre!parte!de!lesiones!(la!
intoxicacin!es!una!lesin!desde!el!punto!de!vista!jurdico:!art.!147!del!cdigo!penal).!
!
304
!
Asistencia!a!intoxicacin!etlica!aguda/crnica!
Implicaciones!legales:!
! 1.!Accidentes!de!trafico!(*)!
! 2.!Accidentes!laborales!
! 3.!Maltrato!domestico!(*)!
! 4.!Agresiones!sexuales!(*),homicidios!(*),hurto,!etc.!
! 5.!Intoxicacin!aguda,!indigentes,!etc!
!
Modos!de!intervencin:!
X!Por!autorizacin!judicial!(*)!
X!Por!orden!judicial!(*)!
X!Por!solicitud!del!interesado!o!terceras!personas!(familiares,!compaeros,!Fuerzas!de!Seguridad).!
!
ACTUACIN! MDICA:! Se! realiza! primera! asistencia! y! derivacin! a! medio! Hospitalario! si! procede.! Realizar!
parte! de! lesiones! o! notificacin! al! Juzgado! si! procede.! ! Realizar! determinacin! de! alcoholemia! en! los!
siguientes!casos!(*).!
!
Asistencia!a!toxicmanos!
Intoxicacin!aguda:!Realizar!primera!asistencia!y!derivacin!al!medio!Hospitalario.!!
Sndrome! de! abstinencia:! debemos! valorar! el! grado:! si! es! leve,! moderado! se! ofrece! asistencia! y!
observamos! la! evolucin;! en! caso! de! ser! intensa! y/o! grave! se! da! asistencia! y! se! deriva! al! medio!
hospitalario.!
!
Asistencia!a!lesionados!
Realizar!parte!de!lesiones.!
Enviar!a!juzgado!siempre!que!haya!Sospecha!fundada!de!agresiones!fsicas/psquicas,!accidentes!de!trfico!o!
intoxicaciones.!
Anotar!fecha!y!hora!de!la!asistencia,!datos!de!filiacin!general!del!sujeto,!reflejar!relato!de!la!victima!(si!es!
posible)! o! de! los! acompaantes.! Siempre! debemos! poner! en! el! parte! segn! refiere! para! evitarnos!
problemas!legales.!!
Exploracin!fsica!/!descripcin!de!las!lesiones!y!pruebas!complementarias!que!se!requieran.!Si!es!necesario!
enviar!a!hospital.!
Juicio!diagnstico,!tratamiento!instaurado!y!pronstico!(siempre!se!pone!leve,!salvo!complicaciones).!
!
Asistencia!al!internamiento!psiquitrico!!
Internamiento*voluntario:*Consentimiento!del!paciente!expreso!y!por!escrito*
Internamiento*involuntario:*No!existe!consentimiento!del!paciente,!siempre!indicado*por!el!juez:*
! XPor!Orden!Judicial!(mbito!penal).!
! XAutorizacin!Judicial!(mbito!civil)!art.!211!del!Cdigo!Civil.!
!
El$internamiento$por$razn$de$trastorno$psquico$de$una$persona$que$no$est$en$condiciones$de$decidirlo$por$
s,$aunque$est$sometida$a$la$patria$potestad,$requerir$Autorizacin$Judicial.$sta$ser$previa$al$
internamiento,$salvo$que$razones$de$urgencia$hiciesen$necesaria$la$inmediata$adopcin$de$la$medida,$de$la$
que$se$dar$cuenta$cuanto$antes$al$Juez$y$en$todo$caso,$dentro$del$plazo$de$24horas.$
!
305
!
Modo!de!Actuacin!en!el!internamiento!involuntario:!
Se!realiza!siempre!que!exista!un!trastorno!psquico!evidenciado!por!el!mdico!que!necesita!ser!ingresado!en!
medio!hospitalario!y!el!paciente!no!est!capacitado!para!tomar!esa!decisin.!Nunca!fiarse!de!lo!que!digan!los!
familiares.!
!
Dos!formas!de!internamiento:!
Urgente:! Asistencia! y! derivacin! a! medio! hospitalario! en! ambulancia! y! si! fuese! necesario! solicitar!
ayuda! policial! (alteracin! del! orden! pblico,! pacientes! agresivos,! etc.).! Notificar! al! juzgado! el!
internamiento!antes!de!24!horas.!
No*urgente:*Paciente!con!antecedentes!psiquitricos*que!precisa!asistencia!hospitalaria!y/o!se!niega!
a! tomar! el! tratamiento.* Poner! en! conocimiento! del! Juez! esta! situacin! este! proceder! segn!
dictamen!del!mdico*forense.*
Situacin*especial:!Ingreso!en!Residencia!Geritricas!de!ancianos!incapacitados!psquicos.!
!
Administrativo!
!
Definicin:! Actuaciones! escritas! empleadas! por! el! mdico! en! sus! relaciones! con:! los! usuarios,! otros!
profesionales,! administracin! sanitaria,! otros! organismos! oficiales! y! particulares! que! pueden! tener!
significacin!jurdica.!!
Ejemplos:!Historia!Clnica,!informe!de!alta,!certificado!mdico!ordinario,!certificado!mdico!de!defuncin!y!
nacimiento,!informe!mdico,!parte!de!interconsulta!y!derivacin,!parte!de!ILT,!recetas.!!
!
PUEDEN!CONSTITUIR!PARTE!DE!LA!PRUEBA!0!FALSIFICACIN!DE!DOCUMENTO!PBLICO!!
!
1. Historia!Clnica!!
La! historia! clnica! es! propiedad! del! Servizo! Galego! de! Saude,! es! propiedad! del! autor! (Ley! 3/2001,!
Consentimiento!informado!e!Historia!Clnica!de!Galicia).!!
Es!un!documento!muy!importante!p.v.!mdicoXlegal,!es!requerida!muchas!veces!por!los!jueces!!
Estamos! obligados! a! proporcionar! una! copia! literal! al! paciente,! puesto! que! el! contenido! s! que! es!
propiedad!de!l.!
Debemos!realizar!una!historia!estructurada!y!completa,!anotar!todos!los!procedimientos!realizados!con!
el! paciente,! anotar! la! medicacin! dispensada! propia! y! diferida! de! otro! nivel,! anotar! las! alergias! a!
medicamentos,! guardar! en! ella! copia! de! todos! los! informes! y! certificados! emitidos! (consentimientos!
informados,!partes!de!lesiones,!etc.)!y!anotar!las!recomendaciones!indicadas!a!los!pacientes.!!
Hay! que! evitar! anotaciones! y! comentarios! personales! jocosos! sobre! el! paciente.! Ser! cautos! en! la!
proteccin!y!custodia!de!la!informacin!o!traslados.!!
Solo!informar!de!su!contenido!al!paciente,!familiar!o!representante!legal!autorizado!y!juez.!Atencin!a!
esto,!cuando!el!paciente!es!mayor!de!16!aos!no!se!debe!compartir!la!informacin!con!los!padres!pues!
se!considera!adulto!desde!el!punto!de!vista!sanitario.!
En!caso!de!xitus,!guardar!copia!del!certificado!de!defuncin!y!archivar!historia!durante!5!aos.!!
!
2. Informe!de!alta!
Reflejar! los! procedimientos! realizados! con! el! paciente:! motivo! de! consulta! y/o! ingreso,! datos! de!
anamnesis!y!exploracin,!pruebas!complementarias!realizadas,!incidencias!ocurridas!en!la!asistencia.!
Reflejar!la!impresin!diagnostica:!cierta!/!compatible!/!probable!/!posible.!
Reflejar! los! tratamientos! indicados! de! una! forma! clara:! anotar! las! recomendaciones! indicadas! al! alta! ,!
haciendo!hincapi!en!posibles!signos!o!sntomas!de!alarma!y/o!mala!evolucin.!
Hacer!tres!copias!para:!mdico!que!asiste,!paciente!y!mdico!de!cabecera.!
306
!
3. Certificado!mdico!ordinario!
El!trmino!certifico/a!significa!dar!fe!de!un!hecho!cierto,!comprobado!y!constatado!en!la!fecha!de!la!
expedicin!de!la!certificacin.!!
Existe!obligacin!de!realizar!certificado!del!estado!de!salud!(Ley!General!de!Sanidad!1.986),!pero!no!de!
certificar!intereses!privados!del!paciente.!No!se!debe!certificar!como!juez!y!parte.!
Puede!ser!un!impreso!oficial!del!Colegio!de!Mdicos.!
Puede!ser!un!documento!en!que!se!haga!constar!el!trmino!CERTIFICO/A.!
Validez!de!un!mes!desde!la!fecha!de!certificacin,!slo!a!efectos!de!trmites!administrativos.!!
La!redaccin!debe!ser!efectuada!de!forma!manuscrita.!
No!se!puede!percibir!remuneracin!por!su!expedicin,!salvo!en!centros!privados!en!los!que!se!utilizaron!
medios!de!diagnstico!o!se!certifica!para!fines!privados!del!paciente.!
Siempre!a!instancias!del!interesado!o!quien!este!autorice.!
Es!un!documento!pblico,!se!puede!mostrar!a!terceros,!est!exento!del!deber!de!secreto.!!
Archivar!copia!de!lo!que!se!certifique!en!el!historial!clnico!del!paciente!y!dejar!constancia!de!entrega!al!
interesado!o!representante!legal.!!!
!
4. Certificado!mdico!de!funcin!!
Siempre!que!sea!posible!el!certificado!lo!realizar!el!mdico!de!cabecera.!!
24!horas!para!realizar!el!certificado!despus!de!la!hora!de!la!muerte.!!
Certificar!siempre!despus!de!ver!el!cadver!y!comprobar!que!no!hay!signos!externos!de!violencia.!No!
certificar!si!hay!la!mnima!sospecha!de!muerte!violenta!o!las!causas!de!la!muerte!son!difciles!de!suponer!
Redactar!el!impreso!con!letra!clara,!comprobando!con!detenimiento!que!todos!los!datos!de!filiacin!del!
cadver!son!ciertos.!Exponer!de!forma!clara!la!causa/as!fundamental!y!la!inmediata!de!la!muerte.!
Cubrir!personalmente!el!impreso!destinado!al!Registro!Civil!(recomendacin).!
No!utilizar!abreviaturas!ni!acrnimos.!
Archivar!copia!del!certificado!en!el!historial!clnico!del!paciente.!
!
5. El!informe!mdico!!
El!trmino!informe/a/o:!Relato!sobre!varias!cuestiones!relacionadas!con!los!trastornos!que!padeci!o!
padece!un!paciente,!los!mtodos!diagnsticos!y!teraputicos!aplicados,!las!recomendaciones!indicadas!y!
si!procede!las!repercusiones!funcionales.!!
Su!vigencia!no!tiene!limitacin!temporal.!
Estamos! obligados! a! realizarlo! a! peticin! del! paciente! o! persona! que! este! autorice,! o! por! mandato!
judicial.!
Siempre! informar! tomando! como! base! los! datos! reflejados! en! el! historial! clnico! del! paciente.! En! la!
redaccin!no!se!debe!ser!juez!ni!parte.!
Reflejar! siempre! a! peticin! de! quien! y! para! que! efectos! se! emite! el! informe:! interesado,! persona!
autorizada,!representante!legal,!juez!
Dejar!siempre!copia!archivada!en!la!historia!clnica.!!
!
!
!
!
!
!
307
!
6. Parte!de!interconsulta!y!derivacin!
Carcter:!Urgente/preferente.!
Deben! aparecer! los! antecedentes,! diagnsticos! previos,! pruebas! complementarias! realizadas,!
tratamientos! realizados! ! y! alergias! a! medicamentos! conocidas.! (Se! acompaa! de! una! copia! de! esto! la!
interconsulta).!
!Explicar!de!forma!clara!el!motivo!de!la!derivacin:!solicitud!de!segunda!opinin,!responsabilidad!diferida!
(derivacin),!responsabilidad!compartida!(interconsulta).!
La! presencia! fsica! del! paciente! es! determinante,! por! lo! tanto! a! nivel! jurdico,! en! un! teleconsulta,la!
responsabilidad!recae!sobre!aquel!mdico!que!haya!visto!presencialmente!al!paciente!
!!
7. Parte!de!ILT!
Puede! darse! por! enfermedad,! accidente! no! laboral,! accidente! laboral! (in! itinere)! o! enfermedad!
profesional.!!
En! los! accidentes! de! Trfico,! la! asistencia! no! est! cubierta! por! S.S.! si! est! cubierta! la! ILT).! Las! ILT! por!
accidente!tienen!una!connotacin!jurdica!distinta:!indemnizaciones,!procedimientos!judiciales.!!
Cuando!el!motivo!es!un!accidente!laboral!se!deriva!a!la!mutua!laboral!y!se!debe!exigir!parte!de!accidente!
de!la!empresa!en!caso!de!mutua!Sergas.!
Utilizar!tablas!del!Sevizo!Galego!de!Sade!para!duracin!de!las!bajas.!
Dejar!constancia!de!fecha!de!baja!y!alta!en!historial!clnico,!as!como!de!las!incidencias!y!evolucin.!
Emisin*de*partes:!el!primer!parte!se!emite!al!4!da!y!los!siguientes!cada!7!das.!El!alta!se!da!al!parte!52!
(12! meses)! por! agotamiento! de! plazo.! La! duracin! mxima! de! un! baja! es! de! 18! meses! (este! periodo!
siempre! es! dependiente! de! Servicios! de! Inspeccin! Mdica).! Para! prolongar! el! tiempo! deber! pasar! a!
considerarse!invalidez!provisional!(4!aos)!o!definitiva.!!
Sometidos!a!inspeccin!mdica,!mutua!laboral!(paciente),!inspeccin!de!ILT!de!rea!(medicoX!paciente),!
inspeccin!ILT!Provincial!(paciente).!
!!
El!CERTIFICADO!DE!MATERNIDAD!NO!ES!UNA!ILT!ES!UN!PERMISO!RECONOCIDO!POR!LEY!de!16!semanas!
o!18!semanas!(en!caso!gemelar).!Son!obligatorias!10!semanas!despus!del!parto.!!Se!las!puede!ceder!al!
consorte!Asistencia!administrativa.!
!
8. La!receta.!
!
Documento!muy!importante!desde!el!punto!de!vista!legal.!
Forma!parte!del!acto!mdico.!
Forman!parte!de!la!prueba:!falsificacin!de!documento,!sanciones!administrativas.!
Conviene!cubrir!de!forma!clara!todos!los!apartados.!
La! custodia! de! los! talonarios! de! recetas! es! responsabilidad! del! mdico,! se! debe! denunciar! siempre! su!
robo.!!
Las!oficiales!tienen!una!vigencia!de!10!das.!
Las!privadas!tienen!vigencia!de!tres!meses!y!pueden!dispensar!ms!de!un!medicamento!en!cada!receta.!
Para!las!recetas!de!psicofrmacos!es!necesario!hacer!nueva!receta!al!finalizar!el!envase!y!una!para!cada!
frmaco.!!
!
!
!
308
!
TIPOS!RECETAS:!!
Recetas!ordinarias!!
! XRgimen!general:!verdes!(abono!de!un!%)!!
! XRgimen!pensionistas:!rojas!(abono!de!un!%).!
Recetas!de!accidente!laboral:!azules!(medicamentos!gratuitos).!
Recetas!de!frmulas!magistrales/!cantidades!claras/!c.s.p./m.s.a.!
Recetas! de! estupefacientes:! Deben! ir! siempre! acompaadas! de! las! recetas! ordinarias.! Solo! se! pueden!
dispensar!un!mximo!de!4!envases!por!receta.!Talonarios:!solicitud!personal!a!Inspeccin!Mdica.!Cubrir!
siempre! matriz! de! dispensacin,! guardar! matriz,! entregar! matriz! en! inspeccin! mdica! al! terminar!
talonario.!!
ANOTAR!EN!LA!HISTORIA!CLINICA!LA!DISPENSACIN!/!PROPIA!/!DIFERIDA!(45%)!
!
En!Galicia!existe!mucha!poblacin.!En!Espaa,!siguiendo!esta!curva!de!poblacin,!estaremos!con!5!millones!
menos!de!habitantes!en!el!ao!cincuenta!y!pico,!es!importante!de!cara!a!la!reposicin!de!la!poblacin.!En!
Galicia!622000!personas!mayores!de!65!aos.!
!
Existe!un!envejecimiento!progresivo!de!la!poblacin.!La!poblacin!anciana!supone!un!22,5%.!
La!esperanza!de!vida!en!Galicia!es!superior!a!la!media!de!Espaa,!con!78,2!aos!para!los!hombres!y!85,2!para!
las!mujeres.!El!envejecimiento!poblacional!creci!un!38%!en!solo!diez!aos.!
!
El! envejecimiento! es! una! cosa! contra! la! que! no! podemos! luchar! es! un! proceso! universal! para! todas! las!
especies,!es!progresivo,!intrnseco,!deletreo,!diseado!segn!bases!genticas!y!condicionado!por!factores!
medioambientales.!
!
Envejecimiento! fisiolgico:! se! cumplen! los! parmetros! aceptados! para! cada! edad! y! se! mantiene! intacta! la!
capacidad!de!relacin!funcional,!psquica!y!social!con!el!medio!que!le!rodea.!
!
Dinamismo)de)Goldman)
!
la!estructura!hace!a!la!funcin!(la!funcin!hace!al!rgano)!
Variaciones!morfolgicas/variaciones!funcionales!
!
Condicionantes!individuales:!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
309
!
Estamos! acostumbrados! a! tratar! a! los! ancianos! de! la! misma! manera! que! un! paciente! cualquiera.! Esto! es!
errneo,! pues! el! anciano! tiene! una! serie! de! cambios! morfolgicos! que! modifican! la! respuesta! a! los!
medicamentos.!
En!nuestra!vida!pasamos!por!unas!etapas:!
! Crecimiento:!hasta!los!25!aos!(mxima!vitalidad,!por!ejemplo!la!edad!de!los!futbolistas)!
! Envejecimiento:!a!partir!de!los!40!aos!
! Adultez:!55X60!
!
Es!muy!importante!de!cara!a!los!tratamientos,!por!ejemplo!en!el!caso!de!la!mujer,!a!partir!de!los!40!aos!no!
se!admiten!mujeres!para!los!tratamientos!de!fertilizacin!
Todas!las!funciones!se!van!alterando!con!la!vejez.!Hay!personas!que!estn!muy!deterioradas!a!la!misma!edad!
que! otras! por! ejemplo! por! una! enfermedad! congnita.! Existe! una! gran! heterogeneidad.! Otras,! conservan!
hasta!edades!muy!avanzadas!un!estado!fsico!mental!y!funcional!pleno.!
En!las!personas!mayores!el!estado!de!salud!solo!est!condicionado!por!la!edad!biolgica.!
!
Geriatra:!del!gr!gueras,!vejez!y!iatreia!curacin.!Parte!de!la!medicina!que!trata!las!enfermedades!de!
la!vejez.!
Geriatra:!mdico!especializado!en!enfermedades!de!la!vejez!
Gerontologa!(del!griego!geron,!Xontos,!anciano!y!logos,!tratado)!
Estudio! cientfico! de! los! problemas! del! envejecimiento! en! todos! sus! aspectos:! clnicos,! biolgicos,!
histricos!y!sociolgicos.!
Gerontlogo:!especialista!en!gerontologa!
!
!
La*atencin*primaria*
!
Est! capacitada! para! atender! los! problemas! mdico! asistenciales! de! la! poblacin! geritrica.! ! Realizar! una!
valoracin!integral!!y!clasificacin!en!funcin!de!su!situacin!funcional,!mental!y!social:!
X Sano!
X Enfermo!no!dependiente!
X Enfermo!dependiente!y!alto!riesgo!
!
Evitar!que!se!deteriore!su!capacidad!funcional.!
Incrementar!calidad!de!vida:!prevenir!y!cuidar!ms!que!curar.!
Equipo!interdisciplinar:!mdico,!ATS,!A.!Social,!cuidador/a,!integracin!social!y!familiar.!
!
*
*
*
*
*
*
310
!
CASO*CLNICO*
*
Josefa,!85!aos,!acude!por!primera!vez!a!consulta!administrativa!
!
Que%hacemos?%
Saludarla!
Observarla!(inspeccin)!
X Camina!con!ayuda!de!bastn!
X Viene!sola!
X Lleva!gafas!
X Obesa!
Preguntar!el!motivo!de!su!consulta!
X Recetas!(amlodipino,!AASX200,!glipizida,!enalapril,!paracetamol,!omeprazol!y!aine!tpico)!
X Viene!a!vivir!con!una!hija!
!
1%visita,%Qu%datos%tenemos?%
!
Consulta!administrativa!2X3!minutos!
Polimedicada!(7!frmacos)!
Pluripatologia!
X Medicacion!cardio!vascular!(calcio!antagonista,!IECA,)!
X Antiagregada!(AAS!200mg)!
X Antidiabtico!(glipizida)!
X Dolor:!analgsicos/AINES!ticos!
X Patologa!gstrica/proteccin!gstrica!(omeprazol)!
Viene!sola,!independiente!para!salir!a!la!calle!
Problemas!de!movilidad!(camina!con!bastn)!
Obesa! Valoracion* geritrica* integral* o* modelo*
Cambio!de!domicilio! biopsicosocial*
! !
Qu%datos%relevantes%tenemos?% Valoracin! clnica:! polimedicada,! pluripatologa,!
Patologa!crnica! crnica!
Pluripatologa! Valoracin!funcional:!independiente!(ABVD)!
Poli!medicacin! Valoracin!social:!viudez,!vive!con!una!hija!cambio!
Cambio!de!domicilio! de!domicilio!
85!!aos! Valoracin!mental!
! !
!
!
!
%
%
311
!
Es%un%mayor%de%riesgo?!!
El! estado! en! que! la! reserva! fisiolgica! est! disminuida,! llevando! asociado! un! riesgo! de! incapacidad.! ! Por!
medio! de! la! deteccin! de! la! fragilidad! y! mediante! medidas! diagnsticas! teraputicas! y! rehabilitadoras! se!
tratara!de!evitar!discapacidad.!
Anciano!frgil!o!de!riesgo.!
La!OMS!considera!todos!estos!factores!como!de!riesgo!de!dependencia,!de!institucionalizacin!y!
de!muerte.!
X Con!patologas!que!tienden!a!la!incapacidad!
X Con!deterioro!funcional!o!mental!
X Con!problemas!sociales:!pobreza,!soledad,!incomunicacin!
X O!factores!demogrficos:!como!ser!mujer!y!mayor!de!80!aos!
$
Podra!serlo:!debemos!hacer!una!VGI,!seguirla!de!cerca,!de!forma!continuada!
!
Qu%ms%hacemos?%
X Toma!muchos!frmacos,!retiraramos!alguno!en!esa!visita?!No,!nunca!debemos!retirar!frmacos!en!
la!primera!consulta.!
X Le!hacemos!las!recetas!
X Derivamos!a!consulta!de!enfermera!
X Solicitamos!historia!a!su!centro!anterior!
X Concertamos!cita!programada!
!
SEGUNDA%VISITA%
%
Ya!tenemos!historia!antigua!
VALORACIN!FSICA!
X Antecedentes! familiares:! padre! exitus! en! accidente,! la! madre! a! los! 85! aos! no! sabe! la! causa.! 2!
hermanos!vivos!uno!sabe!que!es!diabtico,!el!otro!vive!en!Venezuela.!Una!hija!sana!
X Antecedentes!personales:!histerectoma!a!los!50!aos!
X Hbitos!txicos:!no!fuma,!bebe!un!vaso!de!vino!a!la!comida.!
X Alimentacin:!dieta!de!diabtico!con!poca!sal!
X Problemas:!
Diabetes!desde!hace!+/X!15!aos!
Hipertensin!arterial!desde!hace!20!aos!
Cardiopata!isqumica!(estable)!coronariografa!hace!5!aos!
Artrosis!de!columna!lumbar!y!rodillas!
Fractura!de!cadera,!intervenida!hace!3!meses.!Cadas!frecuentes!
!
!
312
!
X Exploracin!fsica:!
Peso:!80!talla:!1,60!IMC:!30,2!
TA!en!decbito!140/85,!TA!en!bipedestacin!138/83mmHg,!FC!68!lpm.!
Camina!con!bastn,!estable!
Piel:! queratosis! actnica! de! 2! mm!
Cara:!lentigo!solar! PRINCIPALES!SINDROMES!GERIATRICOS!
rganos!de!los!sentidos:!ve!bien!con! !
las!gafas.! Incontinencia!urinaria!
Odo:!tapn!de!cerumen!en!CA!izdo.! Deterioro!cognitivo/demencia!
Cabeza,!boca,!cuello! Sndrome!confusional!agudo!
X Buscaremos!ms!datos!por!ser!mayor,!por!la! Cadas:!trastornos!de!la!marcha!y!equilibrio!
patologa!que!sabemos!que!tiene:! Sndrome!de!inmovilizacin!
Trax,!abdomen! Malnutricin!
Exploracin!neurolgica! lceras!por!presin!
Exploracin!de!pies! Enfermedad!terminal!
Aparato!locomotor! $
Slo$ha$presentado$cadas$de$todos$estos$sndromes.$
X Consumo! de! frmacos:! revisar! patologa! y!
dosis!
!
Adems!tena!queratosis!actnica!y!lentigo!solar!(hay!
que!vigilar!si!crece,!sangra,!pica),!podramos!en!base!a!unos!criterios!derivar!al!paciente!a!dermatologa.!
!
Problemas%nuevos:!
X Obesidad!
X Queratosis!actnica!
X Tapones!de!cerumen!
X Cadas!
%
Valoracin%funcional!
!
Realizada!por!enfermera.!Le!hacemos!una!serie!de!test!para!ver!si!son!capaces!de!cubrirlos!(el!problema!que!
tienen!estos!test!es!que!estn!muy!pensados!para!el!mbito!femenino).!Para!las!actividades!instrumentales!!
(AVDI)!est!la!escala!de!Lawton!y!Brody.!
Para!las!actividades!bsicas!de!la!vida!diaria!est!el!ndice!de!KATZ:!ver!si!es!dependiente!o!independiente!
para!realizarlas.!
Independiente! significa! sin! supervisin,! direccin! o! ayuda! personal! activa,! con! las! excepciones! que! se!
indicaron.!Se!basan!en!el!estado!actual!y!no!en!la!capacidad!de!hacerlas.!Se!considera!que!un!paciente!que!
se!niega!a!realizar!una!funcin!no!hace!esa!funcin,!aunque!se!le!considere!capaz.!
El!resultado!se!informa!mediante!la!letra!adecuada,!por!ejemplo:!Indice!de!Katz:!A!
!
Valoracion!funcional!de!nuestra!paciente!
X Independiente!para!ABVD!
X Dependiente!para!AIVD!!!!!!!!!!!!!"!compra,!cocinar,!cuidado!casa,!lavado!ropa:!necesita!cuidadores!
!
313
!
Valoracin%mental%
!
La!valoracin!mental!tambin!la!hace!el!equipo!de!enfermera,!mide!el!deterioro!cognitivo!del!paciente.!
Es! importante! tambin! el! tema! de! la! depresin! (medida! con! la! escala! Yesavage,! en! la! que! 5! o! ms! se!
considera!posible!la!existencia!de!depresin)!
A! pesar! de! que! la! valoracin! cognitiva! estaba! bien! (tenia! 30! puntos! de! 35)! en! la! escala! de! la! depresin!
contaba!con!7!puntos!(es!una!persona!deprimida)!hay!que!vigilar!y!tratar.!
!
Valoracin%social%
!
Realizada!por!enfermera!
Si!fuese!necesario!consultar!con!un!trabajador!social!
En!nuestra!paciente!tenemos!los!siguientes!parmetros:!
! XCambio!reciente!de!domicilio!
! XViuda!hace!dos!aos!
! XVive!con!una!hija!y!su!familia!(esposo,!hijos:!3,7!y!13!aos)!
! XNo!tiene!contactos!sociales!(no!sale!de!casa)!
!
!
Valoracin!geritrica!integral!de!nuestra!paciente:!
!
$
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
El!tiempo!de!nuestra!vida!es!un!movimiento!acelerado!
El!estado!biolgico!es!independiente!de!la!edad!cronolgica!!
!
314
$ 1$
Dr.$Iglesias$Losada$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$MEDICINA$DE$FAMILIA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Seminarios$IX$y$X$
Seminarios*IX#y!X:!Resolucin+de"CC!y!Tests!
!
Caso%1%
Acude$ por$ primera$ vez$ a$ nuestra$ consulta$ un$ varn$ de$ 36$ aos,$ albail$ de$ profesin,$ por$ una$ lesin$
eccematosa$en$manos.$Qu$actividades$preventivas$deberamos$emprender$con$este$paciente?$
$Para$prevenir$su$mal$debe$ponerse$guantes,$evitar$el$contacto$
$Para$mejorar$a$largo$plazo$su$morbiPmortalidad,$se$deben$preguntar$tres$cosas$consideradas$bsicas:$
O$Preguntar$si$consume$tabaco$o$alcohol.$Si$refieren$que$si$se$debe$intentar$modificar$el$consumo.$
Existen$test$que$tratan$otros$temas$pero$indirectamente$se$pregunta$sobre$el$consumo$de$alcohol$y$con$ellos$
se$estudia$los$consumidores$de$alcohol$de$riesgo.$
O$Tomar$la$presin$arterial$(esta$actividad$preventiva$se$recomienda$a$partir$de$los$15$aos)$
O$ Por$ ser$ varn$ y$ pasado$ los$ 35$ aos$ se$ debera$ hacer$ una$ cuantificacin$ del$ colesterol$ (no$ en$ la$
misma$consulta$porque$en$una$misma$consulta$varias$pruebas$pueden$asustar$al$paciente$produciendo$que$
no$vuelva$ms),$puesto$que$$los$varones$tienen$mayor$riesgo$de$dislipemias,$a$las$mujeres$se$le$hace$esta$
cuantificacin$cuando$son$mayores$de$45.$
Caso%2%
Acude$ a$ nuestra$ consulta$ una$ mujer$ de$ 51$ aos$ con$ clnica$ de$ sofocos.$ Refiere$ haber$ tenido$ la$ ltima$
menstruacin$ hace$ 6$ meses.$ Independientemente$ de$ la$ actuacin$ clnica$ por$ este$ problema$ especfico$ de$
salud,$Qu$actividades$preventivas$deberamos$emprender$con$esta$paciente?$
$Desde$el$punto$de$vista$ginecolgico:$
O$ Prevencin$ del$ cncer$ de$ mama:$ screening$ de$ cncer$ de$ mama$ mediante$ exploracin$ fsica$ (la$
autoexploracin$ se$ ha$ demostrado$ que$ no$ influye$ preventivamente)$ y$ mamografa$ (cada$ 2$ aos,$
actualmente$est$muy$cuestionada$como$mtodo$preventivo)$
O$ Prevencin$ de$ otros$ cnceres$ ginecolgicos:$ hacer$ una$ citologa$ (se$ recomienda$ hacer$ una$
citologa$cada$3$aos)$pero$se$debe$ver$si$tiene$previas$porque$as$a$lo$mejor$no$hay$que$hacerla.$$
O$Para$cncer$de$endometrio$o$de$ovario$no$existe$screening$para$la$poblacin$general.$$
O$ Se$ considera$ menopausia$ despus$ de$ un$ ao$ de$ la$ ltima$ regla,$ por$ lo$ que$ esta$ seora$ an$ no$
tiene$la$menopausia.$Se$debe$hacer$una$advertencia$sobre$la$aparicin$de$sangrado$tras$la$menopausia.$
$Desde$el$punto$de$vista$general:$preguntar$hbitos$txicos$(alcohol,$tabaco),$medicin$de$la$TA,$medicin$
del$colesterol$(por$ser$mayor$de$45$aos)$
No$se$debe$hacer$screening$de$diabetes$para$la$poblacin$general.$
$ Con$ respecto$ a$ la$ osteoporosis:$ se$ debe$ hacer$ un$ comentario$ sobre$ esta$ enfermedad$ y$ avisar$ de$ los$
diferentes$ factores$ de$ riesgo:$ tabaco,$ inactividad$ fsica,$ antecedentes$ personales$ o$ familiares$ de$ densidad$
mineral$ sea$ baja$ (por$ lo$ que$ tendra$ un$ mayor$ riesgo$ de$ fractura),$ bajo$ peso$ corporal$ y$ tratamiento$ con$
corticoides.$
315
$ 2$
Caso%3%
Jorge$es$un$joven$de$19$aos$que$acude$a$consulta$a$por$un$certificado$para$acudir$a$un$campo$de$trabajo$
juvenil$durante$el$verano.$Interrogando$sobre$sus$hbitos,$nos$refiere$que$los$jueves,$viernes$y$sbados$se$
rene$ con$ sus$ amigos$ en$ la$ zona$ del$ botelln$ donde$ consume$ en$ cada$ ocasin$ aproximadamente$ 1L$ de$
calimocho.$Deberamos$realizar$alguna$intervencin$de$educacin$sanitaria?$
Existen$bebedores$de$riesgo$que$no$toman$mucha$cantidad$diaria$sino$que$toman$muchsima$cantidad$en$un$
corto$periodo$de$tiempo.$Es$posible$que$este$paciente$sea$un$bebedor$de$riesgo.$
En$este$paciente$nos$beneficiaramos$de$un$test$camuflado$para$poder$detectar$si$su$consumo$es$o$no$de$
riesgo.$
Podra$recomendarse$un$comentario$de$educacin$sanitaria.$
Caso%4%
Vanesa$de$15$aos$acude$a$la$consulta$con$su$madre$para$que$le$demos$un$volante$para$el$gineclogo$para$
una$revisin.$Tiene$reglas$irregulares$desde$hace$1$ao,$que$comenz$con$la$menstruacin.$
Qu!respuesta!ofreceremos?!
A$los$15$aos$no$se$deben$hacer$revisiones$con$el$gineclogo.$
En$esta$primera$consulta$acude$con$la$madre,$no$se$puede$obtener$las$mismas$respuestas$que$si$la$paciente$
viniese$ella$sola.$
Vanesa$ vuelve$ 1$ ao$ ms$ tarde$ a$ la$ consulta,$ con$ 16$ aos,$ para$ que$ le$ demos$ algo$ porque$ tiene$ dolor$
coincidiendo$con$la$menstruacin.$$
Qu!respuesta!ofreceremos?!
Podramos$ofrecer$un$AINE$(Ibuprofeno,$Naproxeno).$
Como$acude$sola$a$la$consulta$podramos$preguntar$si$mantiene$relaciones$sexuales,$hablar$sobre$ETS$En$la$
consulta$del$ao$anterior$se$puede$preguntar$pero$se$debe$pedir$a$la$madre$que$abandone$la$sala.$
$
Beatriz$tiene$16$aos.$Acude$porque$ayer$tuvo$una$relacin$sin$proteccin.$
Qu!podemos!ofrecerle?!
Se$debe$realizar$un$test$de$embarazo,$en$caso$de$ser$negativo$se$debe$dar$la$pldora$del$da$despus.$Tras$la$
toma$se$debe$realizar$una$sesin$de$educacin$sanitaria.$
$ $
316
$ 3$
PREVENCIN)Y)GRADOS)DE)RECOMENDACIN)
(Hace&un&breve&comentario,&de&ello&hablar&ms&a&fondo&en&la&expositiva&correspondiente.)&
Con$motivo$de$los$Casos$Clnicos$en$los$que$incluamos$Actividades$Preventivas,$debemos$saber$que$
el$ organismo$ a$ nivel$ internacional$ que$ recoge$ las$ grandes$ publicaciones$ y$ revisiones$ de$ investigacin$ y$
establece$las$evidencias$para$la$clnica$$es$la$US$Task$Force$(http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/).$
Aqu$ debemos$ consultar$ cualquier$ duda$ que$ tengamos$ sobre$ recomendaciones$ en$ la$ prctica$ clnica$
habitual,$se$actualiza$cada$ao$y$se$recopilan$todas$las$revisiones$de$revistas$de$mayor$impacto.$
Se$clasifican$de$acuerdo$a$los$grados$de$recomendacin:$
A:$Mucha$evidencia$a$favor$de$que$se$realice.$
B:$Ms$evidencias$a$favor$que$en$contra.$
C:$Da$igual$hacer$que$no$hacer$dicha$prueba;$nada$demuestra$que$sea$mejor$hacer$que$no$
hacer.$
D:$Es$mejor$no$hacerlo.$
$ Recoge$ tanto$ en$ adultos$ como$ en$ nios$ las$ actividades$ preventivas$ recomendadas$ y$ las$ no$
recomendadas.$
En$el$caso$concreto$de$cncer$de$mama$
o Mamografas$ seriadas$ cada$ 2$ aos$ en$ mujeres$ entre$ 50P75$ aos$ se$ le$ da$ un$ nivel$ de$
evidencia$B.$
o Mamografas$antes$de$los$50,$evidencia$C.$
o Mamografas$en$mujeres$mayores$de$75,$evidencia$insuficiente.$
o Autoexploracin$de$mama,$evidencia$D.$
$
Cuando$se$realiza$prevencin$es$conveniente$no$hacer$enfermos$a$los$sanos,$es$decir,$conseguir$que$
los$sanos$vivan$ms$y$mejor,$si$hacemos$que$vivan$peor$y$no$evitamos$patologas,$va$en$contra$del$primum$
non& nocere.$ Hacer$ una$ prueba$ a$ alguien$ y$ dejarle$ marcado$ con$ dicha$ prueba$ cuando$ no$ le$ estamos$
previniendo$nada$es$contraproducente,$en$ese$caso,$mejor$no$hacer$nada.$
RECOPILATORIO)DE)PREGUNTAS)
El&seminario&corresponde&a&clases&de&Urgencias,&Planificacin&y&Programas&de&Salud,&Actividades&
Preventivas&y&&Control&del&embarazo&y&anticoncepcin;&incluso&Actividades&Preventivas&en&el&nio.&El&profesor&
hace&una&recopilacin&de&preguntas&respecto&a&estos&temas.&Son&susceptibles&de&caer&en&el&examen,&por&lo&que&
dijo.&La&opcin&subrayada&es&la&correcta.&&
En&las&preguntas&que&supusieron&ms&dificultad&se&razon&el&porqu&de&la&respuesta&correcta,&que&se&
adjunta&al&final&de&las&mismas.&
! !
317
$ 4$
1.!Seala!cual!de!los!siguientes!sectores!sociales!tiene!en!principio!un!papel!menos!relevante!en!la!
determinacin!del!nivel!de!salud:$
a) Educacin.$
b) Vivienda.$
c) Cultura.$
d) Transporte.$
e) Agricultura.$
$
2.!Seala!la!afirmacin!correcta:$
a) El$incremento$del$gasto$sanitario$siempre$origina$una$mejora$del$nivel$de$salud$individual.$
b) El$incremento$del$gasto$sanitario$siempre$origina$una$mejora$del$nivel$de$salud$colectivo.$
c) Ambos$elementos$estn$relacionados.$
d) El$gasto$sanitario$y$el$nivel$de$salud$pueden$estar$relacionados.$
e) El$incremento$del$gasto$hospitalario$es$un$buen$indicador$del$nivel$de$salud.$
$
3.!Recuerdas!en!qu!ao!se!aprob!la!Ley!General!de!Sanidad!en!Espaa?!
a) 1982$
b) 1984$
c) 1986$
d) 1988$
e) 1990$
$
4.!Seala!la!afirmacin!correcta:$
a) La$solucin$de$todos$los$problemas$de$salud$tiene$su$origen$en$actuaciones$del$sistema$sanitario.$
b) Situacin$de$salud$y$condiciones$de$vida$son$elementos$con$poca$relacin$entre$s.$
c) La$situacin$de$salud$poblacional$es$uno$de$los$componentes$del$nivel$de$calidad$de$vida.$
d) Los$hbitos$de$vida$tienen$un$papel$relativamente$secundario$en$la$determinacin$del$nivel$de$salud$
en$los$pases$desarrollados.$
e) Las$medidas$de$prevencin$y$promocin$no$contribuyen$de$forma$significativa$a$la$mejora$del$nivel$
de$salud.$
$
5.!El!carcter!continuado!y!permanente!de!la!Atencin!Primaria!de!salud!viene!definido!por:$
a) La$prestacin$$de$servicios$durante$las$24$horas$del$da.$
b) La$atencin$domiciliaria.$
c) La$inclusin$de$las$actividades$de$prevencin$y$promocin.$
d) La$prestacin$de$asistencia$urgente.$
e) La$atencin$a$lo$largo$de$la$vida$y$en$todos$los$contextos.$
$
6.!Seala!la!afirmacin!correcta!en!relacin!al!modelo!retributivo!de!los!miembros!de!los!equipos!de!
Atencin!Primaria:!
a) Todos$los$miembros$del$equipo$tienen$el$mismo$modelo$retributivo.$
b) Los$mdicos$y$los$profesionales$de$enfermera$cobran$capitativamente.$
c) Los$mdicos$de$todo$el$Estado$espaol$cobran$de$acuerdo$con$los$mismos$criterios.$
d) Existen$variaciones$importantes$entre$los$mecanismos$de$cobro$de$los$mdicos$de$diferentes$
Comunidades$Autnomas.$
e) El$modelo$retributivo$ms$frecuente$en$el$Estado$espaol$es$el$capitativo$exclusivo.$
!
Nota:&CAPITATIVO=&POR&CUPO&DE&PACIENTES.&
&
! !
318
$ 5$
7.!La!situacin!de!salud!en!los!pases!desarrollados:$
a) Ha$mejorado$continuamente$en$los$ltimos$20$aos,$con$la$excepcin$de$Espaa$que$ha$
permanecido$estable.$
b) Ha$permanecido$estable$en$los$ltimos$20$aos,$con$la$excepcin$de$Espaa$que$ha$mejorado.$
c) Ha$mejorado$en$todos$ellos,$incluida$Espaa.$
d) En$unos$pases$ha$mejorado$y$en$otros$ha$empeorado.$
e) No$se$puede$comparar,$porque$las$circunstancias$de$cada$pas$son$diferentes.$
!
8.!La!equidad!se!suele!definir!como:!
a) Las$desigualdades$deben$tratarse$de$forma$distinta$y$los$iguales$deben$tratarse$igual.!
b) El$pago$de$los$servicios$debe$realizarse$en$funcin$de$la$capacidad$de$renta.!
c) El$acceso$a$los$servicios$no$debe$tener$ninguna$barrera$econmica,$geogrfica$o$temporal.!
d) Las$personas$de$renta$ms$baja$deben$tener$acceso$gratuito$a$los$servicios$sanitarios.!
e) Igualdad$de$acceso,$independientemente$del$nivel$econmico.!
$
Nota:&Tanto&la&c&como&la&e&se&refieren&a&accesibilidad.&
&
9.!Seala!la!afirmacin!correcta:!
a) La$atencin$urgente$es$desarrollada$siempre$por$los$miembros$de$los$equipos$de$Atencin$primaria.$
b) Las$actividades$de$prevencin$y$promocin$de$la$salud$se$desarrollan$habitualmente$fuera$de$las$
consultas.$
c) La$vigilancia$epidemiolgica$es$una$funcin$bsica$de$los$servicios$de$Atencin$primaria.$
d) La$estrategia$de$case$finding$no$se$suele$aplicar$en$Atencin$Primaria.$
e) En$un$ao,$ms$del$90%$de$la$poblacin$adscrita$ha$acudido$a$la$consulta$de$su$mdico$de$familia.$
$
10.!Seala!la!afirmacin!correcta:!
a) La$actividad$desarrollada$por$el$conjunto$del$equipo$es$menor$que$la$suma$de$las$individuales.$
b) En$el$equipo$la$asignacin$de$tareas$es$estamental.$
c) Trabajar$en$equipo$implica$la$coordinacin$de$tcnicas$y$conocimientos.$
d) En$el$equipo$no$se$individualizan$responsabilidades.$
e) El$perodo$previo$de$toma$de$contacto$con$los$miembros$de$un$equipo$antes$del$inicio$de$su$
funcionamiento$se$sita$habitualmente$en$7$das.$
$
11.!El!ncleo!bsico!del!equipo!de!salud!est!integrado!por:$$
a) Los$mdicos$de$familia.$
b) Los$mdicos$de$familia$y$los$pediatras.$
c) Los$mdicos$y$los$profesionales$de$enfermera.$
d) Los$mdicos,$profesionales$de$enfermera,$trabajadores$sociales$y$los$tcnicos$no$sanitarios.$
e) Los$miembros$de$la$unidad$asistencial$bsica.$
$
12.!La!primera!actividad!que!debe!implantar!un!equipo!de!salud!tras!constituirse!es:!!
a) Anlisis$de$la$situacin$de$salud.$
b) Establecimiento$de$protocolos.$
c) Racionalizacin$de$la$demanda.$
d) Programas$de$salud.$
e) Visita$domiciliaria$programada.$
$
Nota:&Lo&primero&que&se&debe&hacer&es&atender&a&quien&est&solicitando&la&asistencia&mdica.&Todo&lo&dems&
se&har&con&el&paso&del&tiempo,&incluido&el&anlisis&de&la&situacin&de&salud&que&el&profesor&seala&que&hasta&el&
ao&no&se&suelen&tener&los&datos&necesarios.&
319
$ 6$
13.!En!relacin!al!papel!del!profesional!de!enfermera!en!el!equipo!de!salud,!seala!la!respuesta!correcta:!
a) Habitualmente$acta$por$delegacin$del$mdico.!
b) Debera$disminuir$su$participacin$en$la$consulta$compartida$con$el$mdico.!
c) Debe$ser$el$principal$protagonista$en$los$programas$de$vacunaciones.!
d) Tiene$un$papel$relevante$en$el$abordaje$inicial$de$los$pacientes$con$patologas$agudas.!
e) Las$consultas$de$enfermera$tienen$como$misin$preferente$el$control$de$pacientes$crnicos.!
!
Nota:&La&e&si&bien&es&cierto&que&tiene&un&papel&importante&en&el&control&de&pacientes&crnicos,&este&papel&NO&
es&preferente.&
!
14.!Dentro!de!las!bases!para!la!organizacin!del!equipo!de!Atencin!Primaria!NO!se!encuentra:!
a) El$trabajo$coordinado$de$sus$componentes.$
b) El$trabajo$jerarquizado$de$sus$componentes.$
c) El$trabajo$programado.$
d) La$participacin$de$sus$componentes$en$la$planificacin$de$las$actividades.$
e) La$participacin$de$todos$sus$componentes$en$la$evaluacin$de$las$actividades.$
!
15.!Dentro!del!perfil!profesional!del!mdico!de!familia!se!engloba!todo!lo!siguiente,!excepto:!
a) La$atencin$clnica$efectiva.$
b) La$atencin$integrada.$
c) La$atencin$familiar.$
d) La$gestin$de$recursos.$
e) El$seguimiento$del$embarazo$de$riesgo.$
$
16.!Qu!porcentaje!de!problemas!de!salud!se!considera!que!debe!poder!resolver!un!mdico!de!familia?!
a) Ms$del$80%.$
b) De$un$70P80%.$
c) De$un$60P70%.$
d) De$un$50P60%.$
e) Menos$de$un$50%.$
!
17.!Cul!de!los!siguientes!aspectos!relacionados!con!la!salud!es!el!que!tiene!menor!contribucin!en!la!
reduccin!de!la!mortalidad?!
a) Hbitos$de$vida.$
b) Biologa$humana.$
c) Entorno.$
d) Gentica.$
e) Servicios$de$salud.$
!
18.!El!ndice!de!envejecimiento!corresponde!al!cociente!entre:!
a) La$poblacin$de$65$aos$o$ms$y$la$poblacin$total.$
b) La$poblacin$de$65$aos$o$ms$y$la$poblacin$menor$de$35$aos.$
c) La$poblacin$de$65$aos$o$ms$y$la$poblacin$menor$de$65$aos.$
d) La$poblacin$de$65$aos$o$ms$y$la$poblacin$menor$de$15$aos.$
e) La$poblacin$de$65$aos$o$ms$y$la$poblacin$entre$15$y$64$aos.$
!
! !
320
$ 7$
19.!Cul!de!los!siguientes!indicadores!puede!utilizarse!para!detectar!deficiencias!en!la!atencin!del!
embarazo?!
a) Mortalidad$especfica$en$mujeres$en$edad$frtil.$
b) Mortalidad$infantil.$
c) Mortalidad$bruta.$
d) Mortalidad$estandarizada.$
e) Mortalidad$perinatal.$
!
20.!La!prdida,!malformacin!o!anomala!de!un!rgano,!estructura!o!funcin!mental,!psicolgica,!
fisiolgica!o!anatmica!se!denomina:!
a) Deficiencia.$
b) Discapacidad.$
c) Minusvala.$
d) Mortalidad$no$sentida.$
e) Mortalidad$percibida.$
$
Nota:&&
P Discapacidad:&afecta&a&la&persona.&&
P Minusvala:&afecta&al&plano&social&de&la&persona.&
!
21.!Si!!al!evaluar!los!resultados!de!un!programa!de!diabetes,!el!nmero!de!pacientes!bien!controlados!ha!
aumentado!un!15%,!consideraras!que:!
a) El$programa$ha$sido$eficaz.$
b) El$programa$ha$sido$eficiente$en$trminos$de$costePefectividad.$
c) El$programa$ha$sido$efectivo$en$trminos$de$costePutilidad.$
d) El$cumplimiento$ha$sido$bueno.$
e) No$se$dispone$de$datos$suficientes$para$llegar$a$una$conclusin.$
$
22.!En!un!programa!de!hipertensin,!el!nmero!de!pacientes!que!no!siguen!la!dieta!es!un!indicador!de:!
a) Eficiencia.$
b) Efectividad.$
c) Cobertura.$
d) Cumplimiento.$
e) Idoneidad.$
$
23.!Qu!tipo!de!indicador!es!el!que!mejor!indica!la!eficiencia!de!un!programa?!
a) La$cobertura.$
b) La$satisfaccin$de$los$usuarios.$
c) El$coste$de$los$recursos$utilizados.$
d) La$relacin$costePbeneficio.$
e) El$nmero$de$enfermos$detectados$por$el$programa.$
$
! !
321
$ 8$
24.!En!un!programa!de!prevencin!del!cncer!de!mama,!el!porcentaje!de!mujeres!de!la!poblacin!diana!a!
la!que!se!ha!efectuado!el!cribado!mediante!una!mamografa!es!un!indicador!de:!
a) Eficiencia.$
b) Efectividad.$
c) Cobertura.$
d) Cumplimiento.$
e) Idoneidad.$
$
25.!El!principal!condicionante!del!nivel!de!salud!es:!
a) Gasto$sanitario.$
b) Estilo$de$vida.$
c) El$nmero$de$pacientes$que$asume$cada$mdico$de$familia.$
d) La$dotacin$tecnolgica$hospitalaria.$
e) Tiempo$medio$de$espera$quirrgico.$
$
26.!Uno!de!los!siguientes!es!un!Servicio!Informal!de!salud!que!adems!funciona!como!Agente!comunitario!
de!Salud:!
a) Una$mujer$que$cuida$de$su$marido$con$Demencia$tipo$Alzheimer.$
b) Un$mdico$con$la$bata$arrugada.$
c) Un$dispositivo$de$tratamiento$de$tuberculosis.$
d) Un$consultorio$local$
e) Un$autobs$del$Centro$de$Transfusiones$
!
27.!NO!es!una!fase!de!un!Programa!de!Salud!Comunitaria:!
a) Identificacin$de$las$necesidades$de$salud.$
b) Evaluacin$del$impacto.$
c) Diagnstico$comunitario.$
d) Planificacin$de$actividades.$
e) Utilizacin$de$frmacos$genricos.$
!
28.!Problemas!de!salud!que!requieren!abordaje!comunitario!son:!
a) Un$traumatismo$en$una$mujer$vctima$de$violencia$de$gnero.$
b) $Una$fractura$de$cadera$en$un$anciano.$
c) Un$trastorno$ansioso$en$una$cuidadora$de$dos$discapacitados.$
d) Un$embarazo$no$deseado.$
e) Todos.$
!
29.!La!PROMOCION!DE!LA!SALUD!es!el!proceso!que!proporciona!a!las!personas!los!medios!para!ejercer!
mayor!control!sobre!su!propia!salud.!Uno!de!los!siguientes!estamentos!NO!debe!participar!en!ello:!
a) Los$colegios.$
b) Las$enfermeras.$
c) Los$ayuntamientos.$
d) Las$familias.$
e) Todos$los$anteriores$deben$participar.$
$
322
$ 9$
30.!La!educacin!para!la!salud!es!un!modelo!de!participacin!e!intervencin!comunitaria!y!suele!estar!
dirigido!a:!
a) Modificar$estilos$de$vida$(tabaquismo)$
b) Tratar$temas$de$salud$medioambiental.$
c) Determinados$problemas$de$salud$(diabetes)$
d) Todos$los$anteriores.$
e) Ninguna$de$las$anteriores.$
$
31.!Cmo!puede!identificar!un!Equipo!de!Atencin!Primaria!(EAP)!los!problemas!de!salud!de!su!
comunidad?!
a) Basndose$en$los$motivos$de$consulta.$
b) A$travs$de$las$impresiones$de$los$miembros$del$equipo.$
c) Utilizando$conjuntamente$datos$cuantitativos$y$cualitativos$referentes$al$estado$de$salud$y$sus$
determinantes,$provenientes$de$distintas$fuentes$de$informacin.$
d) Realizando$un$screening$para$conocer$la$prevalencia$de$las$enfermedades$ms$frecuentes.$
e) No$corresponde$al$EAP$identificar$los$problemas$de$salud$de$su$comunidad.$
!
32.!Para!fomentar!la!participacin!de!la!comunidad,!cul!de!las!siguientes!propuestas!puede!ser!de!
utilidad?!
a) Ignorar$las$creencias$y$prcticas$tradicionales$en$materia$de$salud,$ya$que$no$son$buenas$para$la$
poblacin.$
b) Esperar$a$que$la$Administracin$nombre$un$consejo$de$salud$local,$con$lo$que$quedar$representada$
la$comunidad.$
c) Estimular$a$la$poblacin,$poniendo$los$conocimientos$tericos$y$prcticos$del$equipo$de$salud$a$
disposicin$de$la$comunidad.$
d) El$equipo$de$salud$no$puede$hacer$nada$si$la$comunidad$no$est$motivada$para$participar.$
e) El$equipo$debe$esperar$a$que$la$comunidad$est$preparada$para$adquirir$responsabilidades$sobre$su$
salud.$
!
33.!Cul!de!las!siguientes!funciones!NO!es!parte!de!la!evaluacin!de!un!programa!de!salud!comunitaria!en!
APOC!(Atencin!Primaria!Orientada!a!la!Comunidad)?!
a) Medir$los$efectos$del$programa.$
b) Tomar$decisiones$en$cuanto$a$continuar$o$no$el$programa.$
c) Dar$informacin$para$el$reexamen$de$la$situacin$de$salud.$
d) Tomar$decisiones$sobre$nuevos$problemas$de$salud$susceptibles$de$ser$incorporados$al$ciclo$de$la$
APOC.$
e) Identificar$a$los$individuos$de$la$comunidad$susceptibles$de$ser$incluidos$en$el$programa.$
$
Nota:&La&evaluacin&del&programa&es&posterior&a&este,&por&lo&tanto&la&identificacin&de&individuos&no&entra&en&
las&funciones&de&evaluacin.&
$
34.!Seala!la!afirmacin!correcta!en!relacin!con!los!procesos!crnicos:!
a) Suelen$ser$de$causa$infecciosa.$
b) Suelen$estar$relacionados$con$varios$factores$de$riesgo.$
c) No$ofrecen$posibilidades$efectivas$de$prevencin.$
d) En$general,$no$causan$tasas$elevadas$de$morbimortalidad.$
e) Generalmente$no$se$relacionan$con$hbitos$vitales.$
323
$ 10$
!
35.!Seala!la!afirmacin!correcta!en!relacin!con!las!actividades!de!prevencin!primaria:!
a) Son$siempre$educativas.$
b) Se$realizan$para$detectar$precozmente$las$enfermedades$
c) Pretenden$eliminar$la$exposicin$y$los$factores$de$riesgo.$
d) Son$siempre$de$tipo$individual.$
e) Suelen$requerir$el$empleo$de$tcnicas.$
!
36.!Las!actividades!de!prevencin!terciaria!se!sitan!generalmente!en!la!historia!natural!de!las!
enfermedades!en!la!fase:!
a) Prepatognica.$
b) Asintomtica.$
c) Sintomtica$precoz.$
d) De$curacin.$
e) De$cronicidad.$
!
37.!La!deteccin!precoz!es!la!finalidad!esencial!de!las!actividades:!
a) De$prevencin$primaria.$
b) De$prevencin$secundaria.$
c) De$prevencin$terciaria.$
d) De$prevencin$en$poblaciones$enfermas.$
e) De$promocin$de$la$salud.$
$
38.!La!eficacia!de!un!programa!preventivo!se!valora!teniendo!en!cuenta:!
a) La$relacin$entre$costes$y$efectividad.$
b) El$porcentaje$de$verdaderos$positivos$obtenidos.$
c) La$proporcin$de$abandonos$de$la$poblacin.$
d) El$beneficio$obtenido$en$una$poblacin$experimental.$
e) La$disminucin$de$los$falsos$negativos.$
!
39.!La!factibilidad!de!un!programa!est!ntimamente!relacionada!con:!
a) Su$eficacia.$
b) Su$efectividad.$
c) La$aceptabilidad$y$disponibilidad$de$recursos.$
d) Su$eficiencia.$
e) La$validez$de$los$tests$empleados.$
$
40.!En!las!actuaciones!y!promocin!de!la!salud!la!intervencin!esencial!se!realiza!sobre:!
a) Las$actitudes$y$hbitos$de$la$poblacin$
b) La$deteccin$precoz$de$enfermedades.$
c) La$prevencin$de$invalideces$graves.$
d) El$cuidado$de$problemas$de$salud$comunes.$
e) La$poblacin$de$alto$riesgo.$
$
! !
324
$ 11$
41.!Cul!de!las!siguientes!afirmaciones!respecto!a!la!salud!del!nio!es!falsa?!
a) Est$ligada$a$sus$antecedentes$familiares,$especialmente$las$tres$ltimas$generaciones.$
b) Est$ligada$a$la$salud$de$sus$padres$por$la$transmisin$del$estilo$de$vida.$
c) Est$ligada$a$la$salud$materna$de$la$etapa$pregestacional.$
d) Est$ligada$a$la$salud$materna$de$la$etapa$gestacional.$
e) Est$ligada$a$la$salud$de$sus$padres$por$la$transmisin$de$los$genes.$
!
42.!Respecto!al!cribado!analtico!neonatal,!actualmente!se!aconseja!su!aplicacin!universal!a!una!de!las!
siguientes!patologas:!
a) Distrofia$muscular$progresiva.$
b) Drepanocitosis.$
c) Fibrosis$qustica$del$pncreas.$
d) Hipotiroidismo.$
e) Hiperplasia$suprarrenal$congnita.$
Nota:$Si&apareciese&la&fenilcetonuria&tambin&sera&verdadera.&
!
43.!La!prevencin!del!sndrome!de!muerte!sbita!del!lactante!incluye!los!siguientes!puntos,!excepto!uno:!
a) Oxigenacin$intranasal$en$caso$de$exprematuros.$
b) Evitar$la$posicin$del$prono$durante$el$sueo.$
c) Evitar$el$arropamiento$excesivo$del$nio$en$la$cuna.$
d) Promover$la$abstencin$tabquica$de$los$padres.$
e) Monitorizacin$domiciliaria$de$los$hermanos$de$nios$afectados.$
!
44.!Respecto!a!la!ambliopa,!es!cierta!slo!una!de!las!siguientes!afirmaciones:!
a) La$AV$debe$explorarse$desde$los$6$aos.$
b) La$ambliopa$se$considera$recuperable$slo$hasta$los$3$aos.$
c) La$ambliopa$se$recupera$slo$parcialmente$a$partir$de$los$4$aos.$
d) La$ambliopa$es$irrecuperable$a$partir$de$los$6$aos.$
e) La$ambliopa$es$irrecuperable$a$partir$de$los$10$aos.$
Nota:&a)&La&AV&debe&explorarse&desde&los&6&aos.&Falso,&debe&explorarse&antes&de&los&6.&
!
45.!Respecto!al!maltrato!infantil,!es!cierta!slo!una!de!las!siguientes!afirmaciones:!
a) Un$nio$maltratado$tiene$un$riesgo$discretamente$mayor$de$ser$maltratador$en$la$etapa$adulta.$
b) Un$nio$maltratado$tiene$doble$riesgo$de$ser$maltratador$en$la$etapa$adulta.$
c) El$30P70%$de$familias$que$maltratan$o$abusan$de$un$adulto$(p.$ej.$La$madre),$tambin$abusan$de$
menores.$
d) El$maltrato$infantil$no$se$asocia$a$problemas$psiquitricos$de$los$padres.$
e) El$maltrato$infantil$no$se$asocia$a$padres$alcohlicos.$
Nota:&La&a&y&la&b&son&falsas&ya&que&en&un&nio&maltratado&el&riesgo&de&ser&maltratador&en&la&edad&adulta&
es&aproximadamente&x20&
!
46.!Se!recomienda!dirigir!el!consejo!antialcohlico!a!adolescentes,!principalmente!a!aquellos!que!
presentan!algunos!de!los!siguientes!indicadores,!excepto!uno:!
a) Antecedentes$familiares$de$alcoholismo.$
b) Consumo$de$tabaco$o$drogas.$
c) Cohesin$familiar$baja.$
d) Disponer$de$poco$dinero.$
e) Calificaciones$escolares$malas.$
325
Dr.!Iglesias!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Seminarios!XI!y!XII! 1!
!
Seminarios*XI!y"XII:"!
Continuidad)Asistencial)I)y!II1!
Todos! los! sistemas! sanitarios! son! muy! complejos,! porque! hay! una! serie! de! factores! e! intereses! que! estn!
muchas! veces! conectados.! Entre! estos! factores! estn:! los! mdicos,! los! pacientes,! el! Sistema! Nacional! de!
Salud,!en!nuestro!caso!concreto!el!SERGAS,!y!la!oficina!de!farmacia.!!Uno!de!los!problemas!que!tenemos!es!
el!gasto,farmacutico,!el!30%!de!los!presupuestos!sanitarios!se!gasta!en!recetas!y!medicamentos.!!
!
Hay!muchos!intereses!entre!la!industria!farmacutica!y!el!sistema!nacional!de!salud!(SNS)!sobretodo!con!el!
sistema!de!registro!de!medicamentos,!el!cual,!muchas!veces,!es!de!muy!dudosa!reputacin.!Existen!pases!en!
los!que!se!ha!eliminado!la!utilizacin!de!medicamentos!de!los!que!no!hay!evidencia!de!que!hagan!!efecto,!as!
hay!casos!en!los!que!se!ha!recortado!un!15W20%!aquellos!medicamentos!que!no!demuestran!efectividad.!!
!
En!Espaa!hay!muchos!medicamentos!para!enfermedades!degenerativas,!como!el!Alzheimer,!que!son!muy!
caros!!y!que!no!demuestran!que!tengan!un!efecto!teraputico!destacable!y!aun!as!se!siguen!recetando,!en!
cambio,! hay! otros! que! son! efectivos,! como! es! el! caso! del! tratamiento! de! la! hepatitis! C! en! los! que! se!
cuestiona!su!utilizacin.!
!
Los!siguientes!son!enlaces!en!los!que!se!habla!sobre!la!emisin,de,los,medicamentos.!Las!dos!primeras!son!
pginas! web! de! un! grupo! de! profesionales! que! defienden! el! uso! racional! de! los! medicamentos.! La! tercera!
son!3!videos!enlazados!de!6!min!que!hacen!referencia!a!la!atencin!primaria!y!las!opiniones!de!mdicos!de!
atencin!primaria!(MAP).!
http://www.nogracias.eu/v_portal/apartados/pl_basica.asp?te=2309!
http://pastillaslasjustas.org/!
https://www.youtube.com/watch?v=b6D160YCuXQ!
!
LAS!NECESIDADES!SANITARIAS.!
ste! es! un! esquema! que! pretende! sealar! las! necesidades, sanitarias:! las! existentes,! las! atendidas,! las!
resueltas!y!la!sentida!por!el!profesional.!
!
Si! aumentamos! las! necesidades! atendidas! y!
resueltas,! aumentamos! el! vector! de! la!
productividad.! Este! es! el! gran! objetivo! en! el!
Sistema!Nacional!de!Salud.!La!productividad,!en!
las! nminas,! viene! reflejada! en! nmeros.! Se!
paga!una!cantidad!al!mes!y!al!ao!dependiendo!
de! estos! datos.! Para! eso! las! gerencias! han!
elaborado! una! serie! de! tems! que! hay! que!
cumplir;!si!no!se!cumple!no!se!recibe!esa!parte.!!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
!Examen,75!preguntas!tipo!test:!50!de!expositivas;!20!sobre!un!caso;!5!de!reserva!(entre!estas!puede!caer!alguna!de!
los! seminarios! y! alguna! de! clnica! en! general).! En! la! correccin! del! examen! se! aplicar! un! factor! corrector! que! se!
obtiene!con!la!media!de!la!clase.!!La!asistencia!sirve!para!mejorar!la!nota.!!
326
!
En! general! lo! que! pretenden! es! ahorrar,! sobre! todo! en! costes! en! farmacia;! para! ello! existen! una! serie! de!
tems!que!podemos!utilizar!para!disminuir,el,gasto:!
Uso!de!genricos.!
No! dispensar! nuevas! especialidades! que! no! estn! suficientemente! testadas,! que! no! demuestran!
que!sean!suficientemente!efectivas!o!ms!efectivas!que!los!frmacos!que!ya!estn!estudiados!y!que,!
por!lo!general,!cuestan!mucho!ms.!
!
LA!META!OPERATIVA.!
Tenemos! que! definir! en! nuestra! asistencia! lo! que! es! la! meta! operativa.! Lo! que! nosotros! manejamos! son!
episodios, (agudos! o! crnicos)! y! procesos! (todas! aquellas! entidades! sobre! las! que! hay! una! serie! de!
procedimientos! con! los! que! tenemos! que! actuar).! Dependiendo! de! cmo! actuemos! sobre! estos!
episodios/procesos,!vamos!a!tener!una!tasa!de!productividad!y!una!asistencia!continuada!adecuadas.!
Debemos! entender! el! episodio/proceso! como! un! ente! nico,! independientemente! del! nmero! de! niveles!
asistenciales! que! intervengan.! Esto! es! bsico,! porque! si! no! lo! que! vamos! a! tener! son! asistencias! en!
compartimientos!estancos!sin!un!seguimiento!adecuado.!!
!
Definicin!de!la!meta!
La! meta! lo! que! intenta! es! resolver, problemas.! Resolver! problemas! implica! atender! un! episodio! donde! se!
utilicen! los! medios! de! una! forma! ms! eficiente! y,! en! 80%! de! los! casos,! principalmente! en! los! crnicos,!
implica! tener! perfectamente! controlada! la! enfermedad.! Esto! nos! dirige! a! una! productividad! adecuada! y! a!
una!rentabilidad!social.!
!
!"#$%!!"!!"#$"%&"!!!!"#
= !"#"!!"!!"#$%&'()($*$!
!"!!"#!!"!!"#$%&'!!!!"#$"
!
El! aumento! de! la! tasa! de! productividad! aumentar! la! rentabilidad! general! del! sistema! y! nos! acercar! a! la!
meta!operativa.!!
,
Cmo,aumentar,la,tasa,de,productividad?!!
Aumentando!el!numerador!y!disminuir!el!denominador,!es!decir,!hacer!ms!con!menos.!Esto!se!puede!hacer!
si!se!utilizan!adecuadamente!todos!los!recursos!sanitarios.!
,
A,quin,asistimos?,
Tenemos!que!saber!a!cuntos!pacientes!vemos!por!primera!vez,!a!cuntas!veces!!vemos!el!mismo!paciente,!
quin! no! nos! visita! y! cmo! son! las! visitas.! Porque! podemos! tener! a! un! paciente! visto,! pero! no!
adecuadamente;!esto!pasa!ms!en!especializada!que!en!primaria.!!
!
Coordinacin!entre!niveles!asistenciales!
Lo!que!falla!fundamentalmente!es!la!coordinacin!entre!la!Atencin!primaria!y!la!especializada!(AE),!que!es!!
uno!!de!!los!!engranajes!!de!!nuestro!!Sistema!!Sanitario!!que!!ms!!se!!resiente!!de!la!inadecuada!utilizacin!
del!mismo.!Hay!una!falta!de!coordinacin!adecuada!para!atender!a!estos!problemas.!
La!coordinacin!entre!los!niveles!asistenciales!!debe!entender!el!paciente!como!un!procesos!o!un!ente,nico,!
coordinando! las! dos! asistencias! y! no! como! compartimientos! estancos,! porque! es! frustrante! para! el!
profesional,! no! resuelve! el! problema! de! los! pacientes! y! es! econmicamente! desastroso! para! el! sistema!
sanitario.!
!
327
!
Ahora! se! va! a! hacer! una! versin! nueva! del! IANUS,! porque! aunque! es! una! herramienta! muy! buena,! hay!
dificultades!para!acceder!en!conjunto!al!seguimiento!de!la!atencin!especializa!y!a!la!de!primaria,!pues!para!
tener!toda!la!informacin!sobre!un!proceso!de!enfermedad!hay!que!buscar!en!varios!sitios!del!IANUS.!Para!
solucionar!este!problema,!en!la!nueva!versin!(la!5)!se!va!a!incluir!todas!las!intervenciones!que!se!realicen!
en!un!mismo!proceso.!As!sea!el!profesional!que!sea,!queda!reflejado,!de!tal!manera!que!hay!un!seguimiento!
continuo!y!de!ms!fcil!acceso.!Esto!evita!pedir!analticas!repetidas,!solicitar!rx!innecesarias!(que!ya!fueron!
solicitadas!y!que!no!van!a!aportar!nada).!Esta!coordinacin!es!fundamental,!incluso!desde!el!punto!de!vista!
econmico!(ahorrar!dinero!donde!no!se!debe!gastar).!!
,
Niveles!asistenciales!
1!NIVEL!ASISTENCIAL!W!ATENCION!PRIMARIA!:!
o primer!punto!de!contacto!de!una!persona!con!el!sistema!de!salud.!
o debera!ser!capaz!de!solucionar!el!70W80%!de!los!problemas!asistenciales!cotidianos.!!
o !generalmente,!el!15%W20%!de!casos!atendidos!en!el!nivel!primario!deben!pasar!al!segundo!
nivel!directamente!
2!NIVEL!ASISTENCIALW!!ESPECIALIDADES:!!
o completa! y! contina! la! accin! del! primer! nivel! asistencial,! proporcionando! los! elementos!
necesarios!para!completar!!el!diagnstico!y!tratamiento.!
o recibe!los!casos!que!el!1!nivel!asistencial!no!puede!solucionar!por!su!complejidad.!
!
Los! mdicos! de! AP! no! pretenden! ser! neurlogos/otorrinos! pero! hay! que! diferenciar! lo! que! es! de! su!
competencia!y!lo!que!no;!esto!tambin!es!bsico,!porque!hoy,!desgraciadamente,!en!el!seguimiento!de!las!
consultas!externas,!hay!cosas!que!no!deberan!estar,!que!deberan!ser!atendidas!por!AP.!Con!esto,!lo!nico!
que!conseguimos!es!llenar!las!consultas!de!los!especialistas!y!que!tengan!una!enorme!lista!de!espera.!Solo!
un!30%!de!los!casos!complejos!deberan!estar!en!AE.!!
Ejemplo:!un!diabtico!que!est!debidamente!controlado,!no!tiene!por!qu!ser!seguido!por!un!endocrino;!lo!
mismo!con!hipotiroidismo,!enfermedades!del!aparato!locomotor!y!reumatolgicas.!!!
!
Lneas!maestras!de!actuacin!
1) llevar!!la!!Atencin!!!!Primaria!!al!!grado!!de!desarrollo!y!consideracin!que!se!merece!(en!ese!video!
de!6!min,!los!MAP!definen!un!poco!lo!que!pasa!actualmente!en!AP).!
2) modificar! ! la! ! Atencin! ! Especializada! ! de! manera! ! que! ! los! ! medios! ! que! ! utilice! ! encajen! ! con! su!
misin!(que!es!atender!los!casos!complejos).!!
Todo!esto!genera!problemas.!
!
Problemtica!AP!y!AE!
El! exceso, de, trabajo! y! la! falta, de, tiempo! para! reunirse! (las! agendas! tanto! de! AP! como! de! AE! son!
muy!largas!y!difciles!de!manejar).!Esto!puede!llevar!al!sndrome!de!burnout.!!
Masificacin!de!las!consultas!y!la!presin!asistencial.!
Largas!listas,de,espera!en!Atencin!Especializada!!
Excesiva!burocratizacin!(ahora!afortunadamente!con!el!IANUS!hemos!aligerado!un!poco!este!tema,!
pero!hay!que!escribir,!y!eso!lleva!tiempo)!
Falta!de!incentivacin,profesional.!
La!falta!de!motivacin!profesional.!
Escasa,participacin,en!las!decisiones!asistenciales.!
328
!
Infravaloracin, de, unos, niveles, a, otros! (falta! reconocimiento! entre! los! 2! niveles;! hay! muchos!
especialistas! que! creen! que! los! MAP! solo! estn! para! pasar! recetas,! medir! la! tensin! y! para! hacer!
partes!de!baja!e!informes!y!eso!no!es!as;!hoy!los!MAP,!sobre!todo!las!nuevas!generaciones!tienen!
formacin!muy!buena!para!manejar!los!problemas!de!salud!de!los!ciudadanos.)!
Falta,de,actuaciones,profesionales,conjuntas.!
!
Actuacin!del!usuario!
Tambin!influye!el!usuario,!por!lo!que!hay!que!hacer!educacin!sanitaria!a!la!poblacin.!El!ciudadano!piensa!
que,! al! no! tener! precio! su! salud,! tampoco! debe! tener! un! coste! lmite,! por! lo! que! piden! consultas! para!
problemas!banales.!!
El!paciente!determina!con!su!conducta!el!!adecuado!o!inadecuado!funcionamiento!de!la!coordinacin!entre!
Primaria!y!Especializada.!!
!
Misin!de!la!administracin!sanitaria!(que!son!los!representantes!polticos!del!sistema!sanitario)!
Es!!el!!establecimiento!!de!!estmulos!!que!!fomentan!!el!!desarrollo!!de!!canales!de!comunicacin!y!reas!de!!
actuacin!!comunes!!entre!!los!!diferentes!niveles!asistenciales.!!
Lneas!de!actuacin!
1) Canalizar! los! flujos! de! informacin! sanitaria! entre! niveles! (el! IANUS! puede! ser! una! herramienta!
importante).!
2) Protocolizar! las! transferencias! y! derivacin! de! pacientes! entre! niveles! (derivacin! por! procesos,!
decir!por!qu!lo!derivo,!muy!importante)!
3) Fomentar, las, relaciones, entre, profesionales! de! distintos! niveles! (comprender! un! poco! lo! que!
hacemos!cada!uno!de!los!profesionales).!
4) Dinamizar!la!formacin,de,los,profesionales.!
5) Desarrollo!!de!!acciones!de!prevencin,y,promocin,de,la,salud!(se!suele!hacer!ms!en!AP).!
!
Consecuencias,de,la,inadecuada,relacin,entre,niveles,
Funcionamiento!inadecuado!de!los!!niveles!de!asistencia.!
Masificacin!de!las!consultas!y!aumento!de!las!listas!de!espera.!
Actos!y!actuaciones,reiterativas!con!incremento!del!coste!por!proceso!(lo!que!se!coment!antes!de!
analticas!y!radiografas!repetidas)!
Terapias,mltiples!para!un!solo!proceso!con!incremento!del!Gasto!Farmacutico!(En!AE!habra!que!
mejorar,! por! ejemplo,! la! organizacin! de! las! consultas! externas;! as! los! pacientes! que! tenga! un!
proceso!crnico!en!seguimiento!deberan!ser!vistos!siempre!por!el!mismo!mdico,!teniendo!as!un!
especialista! de! referencia! que! haga! su! seguimiento;! de! otra! forma! habra! procesos! en! los! que! se!
cambiaran!los!tratamientos!muchas!veces,!sin!saber!por!qu!y!para!qu).!!
Rebote,del,paciente!de!Servicio!en!Servicio!(cuando!se!pierde!la!referencia,!quien!tiene!que!dirigir!el!
seguimiento!es!el!MAP)!
Se! pierde! o! altera, el, concepto, de, Responsabilidad, Compartida! (el! seguimiento! de! los! pacientes!
tiene!que!estar!bajo!una!responsabilidad!mdica;!la!ley!de!autonoma!habla!de!mdico!responsable!
como! aquel! que! ms! sabe! del! paciente,! por! lo! que! da! a! entender! que! es! el! MAP,! pero! en! ciertas!
actuaciones!tendrn!que!responder!los!mdicos!que!actuaron!sobre!ese!proceso).!
Frustracin!y!Desmotivacin!profesional.!
Descenso,de,la,calidad,asistencial.!
Prdida!de!eficacia!y!eficiencia!del!Sistema.!
Derivaciones!entre!niveles,!inadecuadas!o!poco!adecuadas.!
329
!
Estrategias,de,mejora!(las!hay,!se!pueden!hacer,!si!hay!inters!en!hacerlas)!
normativas! institucionalizadas! sobre! la! utilizacin! de! ! los! servicios! y! educacin! sanitaria! de! la!
poblacin.!
institucionalizar,relacin,entre,niveles.!!!
conocimiento! y! reconocimiento! mutuo! profesional! con! ! mayores! cotas! de! protagonismo! en! lo!
sanitario.!!
autogestin,y,corresponsabilidad,en,lo,profesional!(lo!que!se!llama!las!unidades!de!gestin!clnica,!
es!decir,!que!los!profesionales!nos!impliquemos!en!la!gestin!de!los!procesos,!no!solo!del!punto!de!
vista! clnico,! pero! tambin! econmico,! ya! que! todos! los! procesos! que! se! hagan! mal! repercuten! a!
nivel! econmico;! la! mayora! dice! que! esto! depende! de! la! gerencia;! esto! es! tan! bsico! que! en! la!
mayora!de!los!pases!(Reino!Unido,!Dinamarca,!Suecia)!los!mdicos!tienen!un!presupuesto!y!actan,!
con!todo!protocolizado,!en!base!a!ello;!lo!que!obliga!a!hacer!una!asistencia!ms!eficiente!y!eficaz).!
descentralizar!de!forma!progresiva!temas!de!organizacin!y!toma!de!decisiones.!
linealidad!de!la!asistencia!W!no,compartimentalizacin.!
(continuidad,del,proceso,asistencial),
!
Todo!esto!lleva!a!tener!una!asistencia!no!estanca!en!compartimientos,!sino!una!gestin!continuada!sobre!los!
distintos!procesos,!que!es!lo!que!llamamos!continuidad!asistencial.!!
!
Continuidad! asistencial! ! >! Atencin! domiciliaria! y! hospitalizacin!
a!domicilio.!
!
Atencin!domiciliaria!
Conjunto! ! de! ! actividades! ! asistenciales,! ! sanitarias! ! y! ! sociales! ! que! ! se! ! desarrollan! en! el! domicilio! del!
paciente!!o!la!persona!atendida.!
!
Hospitalizacin!a!domicilio!(HADO)!
Atencin!capaz!de!prestar,!en!el!domicilio!del!paciente,!los!cuidados!mdicos!y!de!enfermera!propios!del!
hospital.!
Se!utiliza!slo,en,determinados,pacientes,
La!atencin!est!centrada!en!el!paciente.!
Es!transitoria:!tiene!que!haber!una!fecha!de!ingreso!y!de!alta,!salvo!cuando!sea!un!paciente!en!fase!
terminal!para!que!pueda!morir!dignamente!en!su!casa.!
Apoyo!hospitalario:!trabajo!social,!servicios!administrativos!...!
Es!una!atencin,centrada,en,la,persona!fuera!del!hospital!y!no!en!el!lugar!(hospitalcentrismo)!
Disponibilidad!de!recursos.!
CosteWefectividad:!lo!cual!est!en!duda.!
Complementar,o,sustituir,a,la,hospitalizacin,convencional.,
Avances!tecnolgicos!que!tenemos!para!poder!atender!a!los!pacientes!en!su!casa,!unidades!mviles,!
nuevos! frmacos! que! se! pueden! poner! cada! 24W48h,! en! casos! de! sedacin! tenemos! bombas! de!
infusin,!es!decir!hay!los!medios!necesarios.!
,
,
,
330
!
Avances,tecnolgicos,
TICs:!Telefona!mvil!y!fija.!
Dispositivos!mviles:!ECG,!espirometra,!ecografa,!bioqumica!seca.!
Telemetra.!
Nuevos!frmacos!y!formas!galnicas!que!permiten!una!periodicidad!de!administracin!larga.!
Dispositivos!de!administracin!programables:!bombas!de!infusin.!
,
Ventajas!de!la!HADO!
Reducir,estancia,hospitalaria!convencional.!
Optimizar!procedimientos!hospitalarios!(intervenciones...).!
Reduccin! de! costes! ?:! hay! pocos! trabajos! al! respecto,! existiendo! trabajos! que! indican! que! no! se!
reducen!mucho!los!costes!por!lo!que!cuesta!montar!las!unidades.!
Evitar!la!sobreocupacin!y!hospitalizacin,inadecuada.!
Disminuye,la,yatrogenia:!menos!infecciones!nosocomiales!(es!muy!importante!esta!ventaja).!!
Favorece,la,autonoma,del,paciente,!se!observa!al!paciente!en!su!medio.!
Se!motiva!al!paciente!(y!a!sus!cuidadores)!al!involucrarle!directamente!en!su!proceso!y!estar!en!su!
medio!habitual.!
Mayor,bienestar,del,paciente.,
!
HADO!inadecuada!
No!se!debe!considerar!ninguno!de!los!aspectos!siguientes:!
Seguimiento!de!crnicos!
Estancias!de!cuidados!intermedios!
Solucin!a!la!falta!de!camas!
Asistencia!domiciliaria!de!atencin!primaria!
Una! ONG:! puesto! que! nos! encontramos! a! seores! mayores! que! estn! estabilizados! el! proceso!
dentro!del!hospital!pero!que!no!tienen!a!donde!mandarlos.!En!estas!situaciones!hay!que!recurrir!a!
los!trabajadores!sociales!pero!no!recurrir!a!HAD.!
!
HADO/criterios!de!ingreso![P.E.],
1.!Diagnstico,establecido.!
2.!Situacin,estabilizada!que!requiere!cuidados,!que!alternativamente!deberan!ser!dispensados!en!
un!hospital!de!agudos!(no!por!Atencin!Primaria).!
3.!Mnima,autonoma!del!paciente.!
4., Soporte! domiciliario! de, los, cuidadores! (familiares,! allegados! o! voluntarios)! en! cuanto! a!
vigilancia!bsica!e!higiene!y!cuidados!personales:!lo!cual!se!tiene!por!escrito.!
5.!Telfono,accesible!(mvil!o!fijo),!es!necesario!siempre!un!nexo!de!conexin!rpida.!
6.!Isocrona,geogrfica,(30):!ya!que!todo!aquello!que!suponga!ms!tiempo!de!trayecto!es!inviable.!
7.!Consentimiento,del,paciente,y,cuidadores!
,
HADO/Cartera!de!servicios!
Atencin!clnica:!mdica!y!de!enfermera.!
Procedimientos!realizados!a!la!cabecera!del!paciente:!curas,!sondajes,!acceso!a!vas!IV...!
Exploraciones!complementarias:!ECG,!espirometra,!monitorizacin,!telemetra...!
Obtencin!de!muestras!para!anlisis!(sangre,!orina,!esputos...)!
331
!
Teraputica:!!

o Medicacin.!
o Fisioterapia!y!rehabilitacin.!
o Apoyo!respiratorio!(O2!y!ventilacin!no!invasiva).!
o Nutricin.!
Interconsultas:!con!Atencin!Primaria,,SEGUIMIENTO,COMPARTIDO.!
Exploraciones! en! la! institucin:! radiologa,! seguimiento! de! determinadas! agudizaciones! en!
enfermedades!crnicas...!
!
Pacientes!susceptibles!de!HADO!
Altas!precoces.!
Postoperatorios.!
Paliativos!(la!mayor!parte!de!los!pacientes!con!HADO!estn!en!esta!categora).!
Patologas!prevalentes!(Neumona...)!
Reagudizaciones!de!patologas!crnicas!(EPOC,!IC...)!
Estudio!de!patologa!crnica.!
Necesidad!de!cuidados!equilibrada.!Deben!cumplir!los!criterios!de!ingreso.!
!
HADO/criterios!de!alta!
Igual! que! en! la! hospitalizacin! convencional:! curacin,! estabilizacin! del! proceso,! finalizacin! del!
motivo!de!ingreso!y!xitus.!
Derivacin!a!hospitalizacin!convencional:!por!inestabilidad,!inflexin!negativa!o!prdida!del!apoyo!
domiciliario,!ya!que!esto!ltimo!es!bsico!para!el!tratamiento!del!paciente!en!HADO!
!
Amenazas!a!la!HADO!
No,debe,ser,una,mayor,sobrecarga,para,los,cuidadores:!aceptacin!del!paciente!y!cuidadores.!
Estancias, demasiado, largas:! criterios! claros! de! alta! y/o! derivacin.! Hay! tablas! que! estiman! el!
deterioro!del!paciente,!el!momento!de!ingreso!y!alta!
Ingresos,inadecuados,por,sobrecarga,del,hospital:!criterios!claros!de!ingreso.!
Asumir,funciones,de,asistencia,primaria:!cartera!de!servicios!asistencia!especializada.!
!
Resumen!HADO!
Alternativa!a!la!hospitalizacin!convencional.!
Est!centrada!en!el!paciente.!
Atencin!especializada!hospitalaria.!
Existen!criterios!de!ingreso!y!alta.!
Paciente!ms!satisfecho.!
Permite!afrontar!la!actual!demanda.!
La!organizacin!depende!del!contexto,!fundamentalmente!econmico.!
CosteWefectividad?!!no!hay!estudios!suficientes!sobre!este!tema.!!
En!Galicia,!todas!las!reas!sanitarias!tienen!HADO,!pero!lo!principal!a!tener!en!cuenta!es!el!nmero!
que!haya!por!hospital,!siendo!en!Santiago!slo!uno!o!en!Corua!que!hay!dos.!
!
!
332
!
Continuidad!asistencial!>Ayudas!y!servicios!sociales.!
Definicin!de!Salud!de!la!Organizacin!Mundial!de!la!Salud!(OMS).!Ao!1947!!
La$salud$es$un$estado$de$completo$bienestar$fsico,$mental$y$social,$y$no$slo$la$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
ausencia$de$enfermedad$o$dolencia.$
$
Desde! el! punto! de! vista! social! contamos! con! los! trabajadores, sociales,! que! nos! ayudan! un! poco! en! las!
actividades! asistenciales,! incluso! en! las! relaciones! institucionales! entre! la! especializada! y! la! primaria,! en! la!
bsqueda! de! recursos! y! entienden! a! la! familia! en! su! contexto! de! familia! y! de! paciente,! por! ello,! las!
principales!funciones!que!tiene!el!trabajador!social!son:!
Asistenciales/,teraputicas:!garantizar!una!atencin!integral!al!usuario!y!su!familia.!!
Preventivas:!evitar!potenciales!situaciones!de!desamparo!y!exclusin!social.!!
De,coordinacin!o!de!enlace:!
a)!Interinstitucional:!coordinacin!con!otras!Instituciones!y!Servicios!(Sanit.,!Educ.!y!Sociales).!!
! ! b)!Intra!servicios:!Con!el!propio!equipo!y!el!resto!de!los!Servicios!de!la!red!!
!
Desde!una!perspectiva!holstica!la!intervencin!del!Trabajador!Social!se!desarrolla!en!tres!niveles:!!
Individuo,],familia,,comunidad.,
!
COLECTIVOS,PRIORITARIOS!(TS)!para!la!continuidad!asistencial:!
!Enfermos!mentales!crnicos!y!sus!familias.!!
!Menores!con!familias!desestructuradas!o!conflictivas.!
!Familias!de!enfermos!mentales!con!hijos!menores.!!
!Enfermos!mentales!ancianos!sin!soporte!familiar.!!
!Adultos!con!problemtica!social!grave!asociada!a!su!patologa!psiquitrica!
!
LEY,DE,DEPENDENCIA,
Ley! 29/2006,! de! 14! de! diciembre,! de! Promocin! de! la! Autonoma! Personal! y! Atencin! a! las! personas! en!
situacin!de!dependencia.!
Ha!sido!aprobada!y!publicada!en!el!BOE!n!299!de!15!de!diciembre!de!2006.!
Est!en!vigor!desde!el!2!de!enero!de!2007.!!
Esta!ley!establece!3,grados,de,dependencia:!!
! Grado'I.'Dependencia'moderada:!cuando!la!persona!necesita!ayuda!para!realizar!varias!actividades!
bsicas! de! la! vida! diaria,! al! menos! una! vez! al! da! o! tiene! necesidades! de! apoyo! intermitente! o!
limitado!para!su!autonoma!personal.!!
! Grado' II.' Dependencia' severa:! cuando! la! persona! necesita! ayuda! para! realizar! varias! actividades!
bsicas!de!la!vida!diaria!dos!o!tres!veces!al!da,!pero!no!quiere!el!apoyo!permanente!de!un!cuidador!
o!tiene!necesidades!de!apoyo!extenso!para!su!autonoma!personal.!!
! Grado' III.' Gran' dependencia:! cuando! la! persona! necesita! ayuda! para! realizar! varias! actividades!
bsicas! de! la! vida! diaria! varias! veces! al! da! y,! por! su! prdida! total! de! autonoma! fsica,! mental,!
intelectual! o! sensorial,! necesita! el! apoyo! indispensable! y! continuo! de! otra! persona! o! tiene!
necesidades!de!apoyo!generalizado!para!su!autonoma!persona.!
!
Esta! ley! esta! redactada! de! forma! ambigua! y! sigue! el! siguiente! esquema:! el! mdico! de! familia! hace! un!
informe!en!el!que!pone!el!grado!en!el!que!cree!que!est!el!paciente!y!despus!hay!una!comisin!creada!por!
la! Xunta! de! Galicia! que! valora! al! paciente! en! su! ambiente! y! en! su! hbitat! y! determina! si! el! grado! de!
dependencia!es!este.!Actualmente!hay!una!grandsima!cantidad!de!tramitaciones!en!curso!y!se!han!llevado!a!
cabo!relativamente!pocas.!Las!ayudas!son!de!tipo!econmico!o!de!una!persona!que!colabore!con!el!paciente.!
Por!ello,!los!trabajadores!sociales!estn!desbordados!con!este!tema.!
333
!
Continuidad!asistencial!RESUMEN!
WNuestro!Sistema,Sanitario,!es!universal!y!garantiza!la!asistencia!continuada!a!los!usuarios.!
WEs! necesario, un, Plan, Integral! con! una! estructura,! objetivos,! actividades,! evaluacin! y! financiacin!
apropiados.!
WLa!Atencin,Primaria!debe!ocupar!el!papel,central!y!director!de!la!en,el,proceso,asistencial.!!
WLa! coordinacin! entre! la! Atencin! Primaria! y! Especializada,! es! uno! de! los! engranajes! de! nuestro! Sistema!
Sanitario!que!ms!se!resiente!de!la!inadecuada!utilizacin!del!mismo.!
WEl! ciudadano,! determina! con! su! conducta,! el! adecuado! o! inadecuado! funcionamiento! de! la! coordinacin!
entre!niveles.!
WUna!actuacin!adecuada!de!La!Administracin,!de!los!profesionales!y!de!los!ciudadanos;!pueden!hacer!que!
el!sistema!sea!sostenible!o!al!menos!soportable!para!todos.!
!
Continuidad!asistencial!versus!coordinacin!asistencial.!
!
Excelencia,en,las,organizaciones/Factores,determinantes:,
Existen!factores!determinantes!que!influyen!en!la!mejora!de!la!asistencia!mdica.!Entre!ellos!se!destaca!el!
factor! humano,! que! est! influido! por! la! capacitacin! y! experiencia! del! facultativo! y! por! la! actitud! que!
demuestra!en!la!realizacin!de!su!trabajo.!
1W!EL,FACTOR,H,
!C!+!E!X!A!=!FH!
C!=!capacitacin!
E!=!experiencia!
A,=,actitud,(es!el!factor!que!ms!influye)!
FH,=,factor,humano,
!
Por!otra!parte!tambin!influyen!la!investigacin,!el!desarrollo!y!la!innovacin.!
2W!I!+!D!+!I!
I!=!Investigacin!
D!=!Desarrollo!
I,=,Innovacin,
!
Entre! las! anteriores! es! de! gran! importancia! la! innovacin! Disponemos! de! muchas! herramientas! para!
innovar.!!
Por! ejemplo:! hace! 15! aos,! en! 1999,! se! desarroll! un! proyecto! CIS! en! el! que! se! empezaron! a! hacer!
retinografas! en! el! centro! de! salud,! para! hacer! seguimiento! de! diabetes! y! prevencin! de! la! retinopata!
diabtica!lo!que!constituira!la!teleoftalmologa:,sistema!de!captura!y!transferencia!de!imgenes!de!fondo!
de!ojo!para!teleconsulta.!
Existe! una! agencia! de! evaluacin! de! tecnologas! sanitarias! de! Galicia! (avalia]t),! ! que! evala! todas! las!
herramientas!que!se!utilizan!y!que!pueden!aportar!algo!a!la!asistencia!sanitaria.!
Otro!ejemplo!sera!la!teledermatologa,!que!comienza!en!el!ao!2000!y!consiste!en!un!sistema!de!captura!y!
transferencia!de!imgenes!dermatolgicas!para!teleconsulta/telediagnstico!entre!un!centro!de!salud!y!un!
especialista! de! referencia.! As! evitamos! derivarlo! y! acortamos! el! tiempo! de! diagnstico! pues! se! evitan! las!
listas!de!espera!de!la!AE.!La!concordancia!diagnstica!(mdico!familia!y!mdico!especialista)!se!produce!en!
aproximadamente! un! 70%,! con! lo! que! se! reducen! las! derivaciones! a! slo! un! 25%! de! todos! los! atendidos!
334
!
(cuando! antes! se! mandaban! al! especialista! 100! pacientes! ahora! slo! se! derivan! 25).! De! esta! forma! se!!
produce!una!mejora!en!!la!continuidad!asistencial.!!
Las!herramientas!anteriores!(teleoftalmologa!y!teledermatologa),!se!llevan!a!cabo!a!travs!del!IANUS,!que!
funciona!como!nexo!de!unin!entre!la!atencin!primaria!y!atencin!especializada.!
!
!
CASOS.!ASISTENCIA!CONTINUADA.!
Caso!1!
Se! trata! de! un! paciente! varn! de! 55! aos,! sin! estudios,! soltero,! en! el! paro,! diagnosticado! de! un! cncer,
pulmonar, en, estadio, avanzado! que! fue! dado! de! alta! hospitalaria! para! su! domicilio! con! la! indicacin! de!
control!y!seguimiento!por!parte!de!su!mdico!de!cabecera.!
!Vive!en!una!casa!rural,!localizada!a!15!minutos!del!Hospital.!Su!estructura!familiar!la!componen!su!madre!
que! est! viuda,! tiene! 80! aos! y! est! diagnosticada! de! una! enfermedad! degenerativa! osteoarticular!
invalidante,!una!hermana!deficiente!mental!de!35!aos!y!otra!hermana!de!43!aos,!casada,!con!tres!hijos!en!
edad!escolar.!Los!recursos,econmicos,son,limitados,!provienen!de!las!pensiones!de!su!madre!y!hermana!
deficiente!y!de!los!ingresos!por!las!labores!agrarias!del!matrimonio.!
!La!situacin!clnica!actual!del!paciente!es!estable,pero,con,un,pronstico,sombro,a,corto,plazo.!
!
Plan,de,actuacin:,
1. Entrevista!familiar!en!la!que!es!informada!de!la!situacin!y!del!pronstico.!
2. Notificacin!del!caso!a!la!trabajadora!social!del!centro!de!salud!para!que!realice!una!evaluacin!
de!la!situacin!para!posibles!ayudas.!
3. !Programacin! conjunta! con! la! enfermera! de! visitas! a! domicilio! para! control! y! seguimiento! del!
paciente!y!de!la!familia.!
4. !Contacto! con! la! Unidad! de! Hospitalizacin! a! Domicilio,! que! es! informada! del! caso! ante! la!
previsible!utilizacin!de!sus!servicios!(cuidados!paliativos!en!fase!terminal).!
!
Evolucin,del,caso:,
Por!medio!de!los!servicios!sociales!se!consigui!una!persona!para!cuidados!del!paciente!y!ayuda!en!las!tareas!
domsticas.! La! enfermera! realiz! visitas! programadas! para! controles! de! enfermera! y! comentar! con! la!
familia! las! incidencias! y! dar! instrucciones! para! los! cuidados! del! paciente.! El! mdico! de! cabecera! realiz!
visitas! programadas! y! a! demanda! para! valorar! la! situacin! del! paciente! y! realizar! las! intervenciones!
teraputicas!oportunas:!control!de!los!sntomas!del!paciente!y!situacin!de!los!familiares.!
El!paciente!empeor!segn!la!previsin,!y!fue!necesario!recurrir!a!la!Unidad!de!Hospitalizacin!a!Domicilio!
para!soporte!de!cuidados!paliativos!en!la!fase!terminal.!
A! los! 8! meses! de! su! alta! hospitalaria! el! paciente! fallece! en! su! domicilio,! con! la! ayuda! y! soporte! de! una!
atencin,continuada.!
!
LA, ATENCIN, PRIMARIA:! proporciona! una! atencin:! integral! y! continuada! en! el! tiempo! a:! individuos,!
familias!y!comunidad!independientemente!de!su!edad,!sexo!o!enfermedad.!Hay!que!visualizar!el!entorno!!
familiar!del!individuo!y!el!entornoWcomunitario.!
!
ATENCIN,PRIMARIA,=,ATENCIN,CONTINUADA:! Trabajo! interdisciplinar! entre:! Mdico,! Enfermera! y!

Trabajadora!Social.!
Es!importante!la!coordinacin!entre!niveles:!Atencin!Primaria!y!Unidad!de!Hospitalizacin!a!Domicilio.!
335
!
Caso!2!
Paciente! de! varn! de! 63! aos! que! consulta! a! su! mdico! de! Atencin!
Primaria!por!una!lesin!en!la!piel!localizada!en!la!mejilla!izquierda!de!1!
ao!de!evolucin.!
!
Plan,de,actuacin:,
1. Fotografiado!de!la!lesin.!
2. Envo!por!correo!electrnico!al!dermatlogo.!
3. Solicitud!de!opinin!diagnstica!y!teraputica.!
4. El! dermatlogo! remiti! al! mdico! de! cabecera! la! siguiente! opinin:! carcinoma! basocelular.!
Solicita! pruebas! complementarias! previas! a! intervencin! quirrgica.! Remite! al! paciente! a! mi!
consulta! con! las! pruebas! solicitadas! para! realizar! ciruga! ambulatoria! para! extirpacin! de! la!
lesin.!
,
Evolucin,del,caso:,
,A! los! 10! das! de! realizada! la! consulta! por! correo! electrnico! el! paciente! es! intervenido! en! la! consulta! del!
dermatlogo,! practicndose! extirpacin! quirrgica! de! la! lesin! y! remitido! a! su! mdico! de! cabecera! con! el!
siguiente!informe:!
o practicada!extirpacin!quirrgica!de!la!lesin.!
o se! envi! material! extirpado! a! Anatoma! Patolgica! para! confirmacin! diagnstica!
microscpica.!
o realizar! curas! ambulatorias! de! la! herida! quirrgica! y! retirar! puntos! de! intervencin! a! los! 8!
das.!
o se!enviar!mediante!correo!electrnico!el!resultado!del!estudio!anatomopatolgico.!
!A!los!8!das!en!la!consulta!del!mdico!de!cabecera,!se!retiran!los!puntos!y!la!herida!quirrgica!presenta!una!
buena!evolucin.!
!A!los!12!das,!de!realizada!la!intervencin!el!dermatlogo!remite!un!correo!
electrnico! en! el! que! se! informa! del! resultado! anatomopatolgico! que!
confirma! el! diagnstico! inicial! de! carcinoma! basocelular! localizado,!
recomendando!control!y!seguimiento!por!su!mdico!de!cabecera.!
!A!los!13!das!de!realizada!la!intervencin!el!mdico!de!cabecera!informa!al!
paciente!de!los!resultados!definitivos.!
!A! los! 15! das! de! la! intervencin! el! mdico! de! cabecera! remite! por! correo!
electrnico! al! dermatlogo! foto! de! la! evolucin! de! la! cicatrizacin! de! la!
herida!quirrgica.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
336
!
Caso!3!
Se!visualiza!un!fibroma!en!la!imagen.!Se!realiza!el!mismo!procedimiento!que!en!el!caso!anterior.!!
!!
!
!
!
!
!
!
Estos! casos! explican! cmo! con! la! utilizacin! de! la! teledermatologa! se! pueden! acortar! los! tiempos! de!
diagnstico!e!intervencin!mejorando!as!la!asistencia!de!los!pacientes,!con!respecto!al!sistema!de!atencin!
tradicional.!
Sistema,tradicional! Apoyo,en,telemedicina!
1. Acudir,a,consulta,(demora)., !
2. Preoperatorio., 1. Intervencin! (acto! nico! del! especialista,! sin!
3. Intervencin.,, esperas! en! coordinacin! con! Atencin!
4. Cura,y,retirar,puntos., Primaria).!
5. Revisin,de,2,a,6,meses.,
!
OTROS!CASOS!DE!TELECONSULTA.!
!
Las! imgenes! superiores! corresponden! a! un!
eccema,impetignizado.!Hay!que!tratarlo!de!forma!
rpida! pues! puede! dar! complicaciones,! entre!
ellas:!celulitis.!
En! las! dos! imgenes! inferiores! se! visualiza! una!
pitiriasis,rosada,de,Gilbert,!vemos!en!detalle!una!
lesin! de! mayor! tamao! que! corresponde! con! la!
placa! heraldo,! tpico! de! esta! pitiriasis.! El!
tratamiento! consiste! en! antihistamnicos! y!
corticoide! tpico.! Normalmente! se! asocia! a! un!
proceso!vrico!en!las!semanas!!previas.!
!
!
!
En!las!dos!imgenes!superiores!vemos!un!nevus,en,
huevo,frito,(de,Sutton).!En!estos!casos!es!necesario!
descartar! signos! de! riesgo! de! melanoma:! color,! si!
sangra,!aumento!de!tamao,!bordes!irregulares...!!
En! las! dos! imgenes! inferiores! vemos! lesiones!
puntiformes! en! los! folculos.! No! se! ve! con! mucha!
frecuencia.! Se! trata! de! una! queratosis, pilaris., Se!
trata!con!antifngicos.!!
''
337
!
TICS!/TELECONSULTAS!
Para!realizar!una!asistencia!continuada!y!donde!exista!coordinacin!entre!los!especialistas!y!los!mdicos!de!
atencin! primaria! es! necesaria! la! utilizacin! de! las! nuevas! tecnologas,! lo! que! nos! permitir! realizar! las!
teleconsultas.!Las!teleconsultas!tienen!las!siguientes!caractersticas:!!
Carcter,general:,
Solucin!rpida!a!la!demanda!del!ciudadano:!atender!y!resolver!desde!la!atencin!primaria.!
Descongestiona!el!sistema:!
o !filtra!la!derivacin!hacia!nivel!especializado.!
o Disminuye!la!burocratizacin!de!los!servicios.!
Dinamiza!la!actividad:!desaparece!la!estanqueidad!entre!los!niveles!AP/AE.!
,
Carcter,especfico:,
Mejora!de!la!asistencia:!
o No!listas!de!espera.!
o No!desplazamientos.!
o Todo!hoy,!incremento!del!grado!de!satisfaccin.!
Mejora!de!la!eficiencia:!
o Disminucin!de!costes!indirectos:!desplazamientos,!horas!de!trabajo.!
o Disminucin!de!costes!directos:!optimizacin!del!tiempo!de!trabajo!/!pacientes!no!enviados.!
Mejora!de!la!relacin!entre!niveles!AP/AE:!
o Contacto!directo!con!el!especialista!de!referencia.!
o Respuesta!obligada!de!informe.!
o Solucin!de!continuidad!entre!ambos!niveles.!
Mejora!de!la!formacin!continuada:!
o Recepcin!de!informes!directos!del!especialista,!con!comentarios!de!cada!caso.!
o Archivo!de!imgenes!propias!para!control!y!seguimiento.!
o Estimulo!de!aprendizaje!y!reciclaje.!
,
Las! TICs! aportan! muchsimo! a! la! continuidad! asistencial.! El! problema! de! las! teleconsultas,! segn! el! Dr.!
Iglesias,! es! que! hay! unos! estndares! que! hay! que! cumplir! (informacin! que! se! manda,! cmo! responde! el!
especialista,! caractersticas! de! las! imgenes)! que! no! siempre! se! cumplen! correctamente.! Existen! unos!
criterios!de!confidencialidad!y!privacidad!segn!la!sociedad!americana!de!medicina!que!hay!veces!que!no!se!
siguen.!!
!
LA! ATENCIN, CONTINUADA! se! refiere! a! la! relacin! que! existe! entre! todos! los! niveles,! es! un! trabajo!
interdisciplinar! y! coordinado! entre! atencin! primaria,! especializada,! PAC,! 061! y! servicios! sociales.! Una!
disposicin! eficiente! de! los! recursos! asistenciales! y! coordinacin! entre! los! niveles! del! sistema! sanitario! es!
esencial.!La!Atencin!Primaria!como!puerta!de!entrada!al!segundo!nivel.!Atender,y,resolver,en,y,desde,la,
Atencin,Primaria.,
,
Si!buscas!resultados!distintos!no!hagas!siempre!lo!mismo!W!EINSTEIN.!
,
!
338

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Trenz Pruca

Curso 2014 - 2015

Sujeto( individuo! individuo,!familia,!comunidad!

Se! puede! utilizar! en!

Esto! es! un! genograma,!

U Relacin- unida- pero- conflictiva:! tres! rallas! y! lneas! en! zigUzag!

IMPACTO! EN! LA! FAMILIA! DE! ACONTECIMIENTOS! VITALES!

Comenta# el# caso# de# una# paciente# que# tuvo# un#

Vite# era# un# barrio# para# familias# de# pocos#

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 1!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 2!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 3!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 4!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 5!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 6!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 7!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 8!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 9!

I. FASE(DE(FORMACIN:! II. FASE(DE(INFORMACIN(Y(ANLISIS:(

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 10!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 11!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 12!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 13!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 14!

Dra.!Cebreiro!Suarez!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dilemas!ticos!en!MdF!I! 15!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 1!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 2!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 3!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 4!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 5!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 6!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 7!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 8!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 9!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 10!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 11!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 12!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 13!

< Resigo!relativo!o!Odds!ratio.! < Reduccin!del!Riesgo!Absoluto.!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 14!

Dr.!Nieto!Pol! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!Toma!de!Decisiones!Clnicas! 15!

Tema% 12:% Equipo% de% Atencin% Primaria% de%

Funciones& del& personal& de& apoyo& (auxiliar& administrativo,& auxiliar& de&

Consultas(asistenciales(previsibles! 30%! 35%!

Consultas(asistenciales(imprev.! 20%! 50%!

Consultasadministrativas(imprev.! 2%! 2%!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 10!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 11!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 12!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 13!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 14!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 15!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 16!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 17!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 18!

Dr.!Turrado!! ! ! ! !!!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA!!!!!!!!!!!!!Gestin,!Informacin!y!Registros! 19!

4.% LAS% NUEVAS% TECNOLOGIAS% COMO% HERRAMIENTAS% DE%

Dr.!Sueiro!Justel! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 1!

PROGRAMA% FORMATIVO% DE% LA% ESPECIALIDAD% DE% MEDICINA% DE%

Dr.!Sueiro!Justel! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 2!

Dr.!Sueiro!Justel! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 3!

Dr.!Sueiro!Justel! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 4!

Dr.!Sueiro!Justel! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 5!

Dr.!Sueiro!Justel! ! ! !!!!!!MEDICINA!DE!FAMILIA! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Atencin!a!la!Mujer! 6!