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zentroetan
desgaituentzako
ACTUALIZACIN
eta pertsona
de la gua
soziosanitarioetan
de actuacin
gerontologikoetan,
egiteko, zentro ante el
batzuei aurka Staphylococcus
multierresistente Aureus resistente
mikroorganismo a meticilina
beste Hospital Donostia (SARM)
y otros
Donostia Ospitalea
bakterioari eta
Aureus (MRSA) microorganismos
Staphylococcus multirresistentes
erresistentea den en centros
metizilinarekiko gerontolgicos,
EGUNERATUA
sociosanitarios y
gidalibur u
de personas con
Jar duer a-
discapacidad
Composici n
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ABRIL-2011
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GRUPO DE APOYO
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NDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1. Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Qu es el SARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Otros microorganismos con relevancia epidemiolgica. . . . . . . . .11
Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Poblacin diana a la que va dirigida esta gua. . . . . . . . . . . . . . . .12
3. Coordinacin sociosanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4. Aspectos epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
5. Estratificacin del riesgo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
6. Medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
6.1. Precauciones estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
6.2. Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin . . . . .25
- Precauciones de contacto (SARM no respiratorio) . . . . . . . . . .25
- Precauciones de gotas (SARM respiratorio) . . . . . . . . . . . . . . .27
7. Consideraciones sobre la descolonizacin e infeccin
por SARM. Seguimiento bacteriolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
7.1. Descolonizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
7.2. Consideraciones sobre la infeccin por SARM . . . . . . . . . . . . .29
7.3. Seguimiento bacteriolgico de pacientes
colonizados/infectados por SARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
8. Actuacin ante microorganismos con relevancia
epidemiolgica en el mbito sociosanitario . . . . . . . . . . . . . . . .33
8.1. Aspectos clnico-epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
8.2. Medidas de prevencin y control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
8.3. Seguimiento bacteriolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
9. Reflexiones ticas y legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Anexo 1. Higiene de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Anexo 2. Limpieza de habitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Anexo 3. Traslado a otros centros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Anexo 4. Telfonos y direcciones de correos electrnicos . . . . . .57
Tablas resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
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PRLOGO
Tras siete aos de utilizacin de la gua es hora de llevar a cabo su revisin y actualiza-
cin, valorando las dificultades que han ido surgiendo en su implantacin en los centros
e incorporando las modificaciones que sugieren los propios usuarios de la gua y los dife-
rentes organismos internacionales.
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1. PUNTOS CLAVE
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2. INTRODUCCIN
Qu es el SARM
El Estafilococo aureus es uno de los principales patgenos causantes de infecciones
nosocomiales siendo el reservorio habitual los humanos y el principal medio de transmi-
sin el contacto directo de persona a persona, con frecuencia a travs de las manos de
los profesionales que prestan cuidados sanitarios y no sanitarios.
Objetivos
El objetivo general de este documento es servir de gua de actuacin ante los residen-
tes infectados/colonizados por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), o
por otros microorganismos multirresistentes, evitando su transmisin a otros residentes
y al personal asistencial, as como controlar su diseminacin.
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Ser un instrumento que apoye la formacin de todos los agentes sanitarios y no sani-
tarios en contacto con los residentes afectados por SARM u otros patgenos de ries-
go, de manera que puedan aplicar de forma normalizada y rutinaria las medidas
estndar en su trabajo diario.
Promover una colaboracin planificada entre los servicios de salud y los servicios
sociales tanto en los aspectos tericos como en los prcticos, donde cada uno por
separado puede ser incapaz de solucionar los problemas.
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3. COORDINACIN SOCIOSANITARIA
Introduccin
Hoy en da, y por diferentes motivos, la prolongacin de la esperanza de vida de la pobla-
cin es una realidad. Sin embargo, ello est generando personas con ms pluripatolog-
as crnicas y ms dependientes tanto del sistema de sanidad como del social.
Esta realidad nos lleva a tener que poner en prctica una actuacin coordinada entre la
atencin sanitaria y la social, aunque en ocasiones puede ser muy difcil saber dnde ter-
mina o comienzan cada una de ellas, porque los problemas pueden estar combinados.
Objetivos
En funcin de lo anteriormente expuesto, ha de ser considerado como objetivo principal:
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Mtodo de trabajo
Para conseguir los objetivos generales y especficos referidos (Tabla 1), precisamos
disear un mtodo operativo que nos permita coordinarnos.
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4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Introduccin
Desde la introduccin de cepas meticiln-resistentes entre los Staphylococcus aureus
(SARM) en los hospitales espaoles a finales de la dcada de los aos ochenta, este
microorganismo se ha convertido en el ms frecuente, entre los multirresistentes, aso-
ciado a infecciones nosocomiales.
Por otro lado, hay que dar a conocer que el perfil epidemiolgico de los residentes est
comenzando a cambiar en la actualidad, ya que desde los hospitales de agudos se est
derivando a los centros sociosanitarios otros patgenos multirresistentes como las ente-
robacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o el
Acinetobacter baumannii, entre otros. Por ello, es una necesidad ir diseando, consen-
suadamente, programas especficos de vigilancia y control, ya que dichos microorganis-
mos pueden persistir como colonizantes durante largos perodos de tiempo pudiendo
generar brotes epidmicos.
- Estado de portador:
A los portadores, en cuanto a riesgo de transmisin, los vamos a considerar como a los
colonizados en otras zonas anatmicas.
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- Estado de colonizacin:
- Estado de infeccin:
El SARM provoca una infeccin localizada (piel, tejidos blandos, aparato respiratorio, uri-
nario) o diseminada (bacteriemia, sepsis). Se trata de pacientes habitualmente vulne-
rables con pluripatologa crnica, deterioro funcional, reingresos hospitalarios frecuen-
tes, inmunodepresin, portadores de dispositivos invasivos (catteres intravenosos, son-
das urinarias permanentes, traqueotoma...) y uso prolongado de antibiticos.
Reservorio
El reservorio del SARM puede ser inanimado (superficies, objetos ambientales), aun-
que principalmente es humano. Las localizaciones ms habituales son la piel y tejidos
blandos, vas respiratorias u orina y el mayor riesgo para la transmisin lo constituyen los
pacientes infectados.
Mecanismos de transmisin
Distinguimos dos mecanismos, que se pueden dar de forma independiente o conjunta-
mente, destacando las manos como el principal vehculo transmisor del SARM.
- Por gotas: Los microorganismos viajan hasta las mucosas del receptor en las gotas
que se producen al hablar, toser, estornudar y durante la aplicacin de ciertas tcni-
cas como broncoscopias y aspirado de secreciones. Requiere un contacto estrecho
entre la fuente y el husped receptor ya que las gotas, por su tamao (mayor a 5
micras), no permanecen suspendidas en el aire y viajan normalmente a distancias
menores de un metro.
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- Pluripatologa crnica.
Monitorizacin epidemiolgica
El primer requisito para combatir un problema es conocer su magnitud y transmitir dicha
informacin al personal implicado para establecer medidas correctoras. Por ello, es reco-
mendable que cada centro monitorice la epidemiologa de los diferentes patgenos rele-
vantes, especialmente el SARM.
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1. Listado de pacientes:
- Evolucin bacteriolgica.
2. Prevalencia global:
3. Incidencia acumulada:
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Introduccin
Cuando se habla de "riesgo" hay que distinguir entre el riesgo de que un residente se
haga portador/colonizado o desarrolle una infeccin por SARM y el riesgo de que pueda
transmitir el SARM a otros residentes.
Para la correcta aplicacin de esta gua, se deber clasificar a los residentes afectados
por SARM en funcin del riesgo de transmisin a los dems residentes o al personal del
Centro.
Segn estos factores, el residente podr ser clasificado en los diferentes niveles de ries-
go (Tabla 2).
TODAS
RESPIRATORIA (1)
LOCALIZACIN EXCEPTO RESPIRATORIA
(Transmisin por GOTAS)
(Transmisin de CONTACTO)
Forma clnica Colonizado Infectado Colonizado Infectado
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6. MEDIDAS DE CONTROL
Introduccin
En las medidas de control para evitar la transmisin del SARM en los centros vamos a
tener en cuenta tanto el mecanismo de transmisin como el riesgo de transmisin a otros
residentes (Ver estratificacin del riesgo pg. 18).
Lo primero que hay que tener en cuenta es que las medidas ms importantes para evi-
tar dicha transmisin, son las precauciones estndar y que el cumplimiento de las mis-
mas va a disminuir en gran medida el riesgo.
Adems de las precauciones estndar, hay residentes a los que hay que aplicar las pre-
cauciones basadas en la transmisin, en este caso, precauciones de contacto y/o gotas.
1. Higiene de manos:
Es la medida ms importante y eficaz para reducir los riesgos de transmisin. El perso-
nal de atencin directa deber lavarse las manos inmediatamente antes y despus del
contacto con los residentes o superficies contaminadas, se lleven o no puestos los
guantes, y antes de realizar cualquier manipulacin o instrumentacin. Puede ser nece-
sario entre procedimientos en el mismo residente, para prevenir la contaminacin cru-
zada entre diferentes localizaciones corporales.
El uso de guantes no suple dicha medida.
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Para el lavado de manos rutinario, se usar un jabn lquido normal. Una alternativa es
utilizar soluciones hidroalcohlicas para la higiene de manos.
Las manos se secarn con toallas desechables.
Hay que proporcionar al personal del centro los dispositivos necesarios para facilitar el
lavado de manos (distribuidor mural de jabn lquido, toallas de papel,...). Dichos dis-
positivos se recomienda que sean de uso exclusivo para el personal.
El personal con lesiones o dermatitis exudativas debe evitar prestar atencin directa a
los enfermos, o en su defecto debe cubrir adecuadamente las lesiones con apsitos
impermeables.
Ver anexo 1 Higiene de las manos.
2. Uso de guantes:
No es necesario utilizar guantes para los cuidados de base a los residentes (alimenta-
cin y cambios posturales).
Se debe utilizar guantes limpios, no necesariamente estriles:
En la higiene del residente (lavado-cambio de paal).
En maniobras que impliquen contacto con:
- Sangre, fluidos corporales y secreciones
- Material contaminado
Antes de tocar piel no intacta o mucosa.
Hay que cambiarse los guantes entre los contactos con residentes y entre procedi-
mientos sobre el mismo residente si se entra en contacto con material que pudiera con-
tener una alta concentracin de microorganismos.
Hay que quitarse los guantes inmediatamente despus de su uso, desecharlos y lavarse
las manos, ya que los pequeos defectos de los guantes pueden contaminar las manos.
Los guantes son una medida adicional, no reemplazan a la higiene de manos.
3. Batas y calzas:
No se recomienda su uso sistemtico.
La bata debe usarse para proteger la piel y el manchado de la ropa durante los procedimien-
tos del cuidado al residente que puedan generar salpicaduras y/o nebulizaciones de sangre
u otros fluidos corporales y siempre que haya heridas de gran extensin o supuracin.
Cambiarse la bata manchada lo ms rpidamente posible y lavarse las manos inmedia-
tamente despus.
El uso habitual de las calzas no est justificado, ya que no hay ninguna evidencia cien-
tfica que demuestre su utilidad. nicamente protegen cuando hay salpicaduras de
material infectado, por lo que slo se usarn si existe la posibilidad de que esto ocurra.
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5. Higiene respiratoria:
Aplicar a todos los residentes, acompaantes y trabajadores con sntomas de infeccin
respiratoria.
Facilitar pauelos de papel desechables y cubos de residuos. Indicar a los residentes
que se cubran la boca/nariz con un pauelo al toser o estornudar y que utilicen los
pauelos para sonarse y recoger sus secreciones, eliminando inmediatamente despus
el pauelo.
Instruir sobre la higiene de manos despus del contacto con secreciones respiratorias.
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9. Lencera y lavandera:
Manejar, transportar y procesar la lencera usada-manchada de forma que se proteja la
piel y membranas mucosas de exposiciones y contaminacin, para evitar la transmisin
de microorganismos a otros residentes y al entorno.
La ropa, una vez retirada, debe colocarse directamente en la bolsa especfica de la ropa
sucia sin entrar en contacto con otras superficies (suelo...) y transportarse segn los cir-
cuitos establecidos en cada centro.
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Puede compartir habitacin con otro residente con SARM de riesgo alto y que
tenga el mismo mecanismo de transmisin (contacto).
Puede compartir la habitacin con otro residente sin SARM, que no tenga lesio-
nes en piel, ni dispositivos invasivos (vas, sondas, traqueotoma), ni est inmu-
nodeprimido.
2. Espacios comunes:
- SARM con riesgo alto de transmisin:
No puede usar reas comunes o, si lo hace, ser con la autorizacin del personal
sanitario (Mdico o DUE) y bajo supervisin del personal, asegurando el cumpli-
miento de las medidas necesarias segn el mecanismo de transmisin (contacto).
Puede usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y las espe-
cficas segn la localizacin (precauciones de contacto). Higiene de manos previa
y frecuente, utilizacin de ropa limpia. Se le debe informar sobre la importancia de
cumplir las medidas bsicas de higiene.
3. Visitas:
Slo se restringirn en los casos en que haya riesgo alto de transmisin y debern
estar informadas de que deben adoptar las mismas precauciones que el personal del
centro.
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4. Higiene de manos:
Realizar higiene de las manos con una solucin hidroalcohlica o con jabn antisp-
tico siempre tras el contacto con residentes o superficies contaminadas, y entre pro-
cedimientos en el mismo residente, se hayan utilizado guantes o no.
No tocar superficies contaminadas con las manos limpias (por ejemplo, para accionar los
picaportes de las puertas se pueden utilizar los codos o proteger el picaporte con papel).
5. Guantes:
Ponerse guantes limpios, no necesariamente estriles, al entrar en la habitacin siem-
pre que se prevea contacto estrecho con el residente o con reas potencialmente con-
taminadas en su ambiente.
Cambiar de guantes tras el contacto con material infectado y antes de tocar una zona
ms limpia.
Quitarse los guantes antes de salir de la habitacin y realizar la higiene de las manos
como se ha indicado.
6. Bata y calzas:
Colocarse una bata limpia, no estril, al entrar en la habitacin, cuando se prevea con-
tacto estrecho con el paciente o con reas potencialmente contaminadas en su
ambiente. Desechar la bata dentro de la habitacin al salir de ella.
Si dicho material se desea utilizar en otra persona ser necesario, previamente, lim-
piarlo y desinfectarlo (alcohol 70) adecuadamente.
8. Limpieza de la habitacin:
Se dejar la ltima para limpiar y desinfectar.
Se har de acuerdo a las normas habituales del centro. Si no existieran tales normas
se seguirn las recomendaciones del anexo 2.
El personal de limpieza seguir las mismas precauciones que el resto del personal del
centro.
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9. Traslados:
Los traslados se limitarn a lo imprescindible, y se comunicar previamente al personal
que traslade al residente y al centro o servicio receptor de su condicin respecto al SARM.
Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas y posteriormente se
limpiarn y desinfectarn con un desinfectante de superficies homologado.
2. Espacios comunes:
- SARM con riesgo alto de transmisin:
No puede usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sanitario
del centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal para ase-
gurar el cumplimiento de las medidas necesarias segn el mecanismo de trans-
misin (gotas).
- SARM con riesgo medio de transmisin:
Puede usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y las espe-
cficas segn la localizacin (precauciones de gotas). Higiene de manos previa y
frecuente, utilizacin de ropa limpia. Se le debe informar sobre la importancia de
cumplir las medidas bsicas de higiene.
3. Visitas:
Slo se restringirn en los casos de alto riesgo de transmisin y debern estar infor-
madas de que deben adoptar las mismas precauciones que el personal del centro.
4. Higiene de manos:
Realizar la higiene de las manos con una solucin hidroalcohlica o con jabn anti-
sptico antes y siempre tras el contacto con pacientes o superficies contaminadas, y
entre procedimientos en el mismo paciente, se hayan utilizado guantes o no.
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5. Guantes:
Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto
(pg. 25).
6. Bata y calzas:
Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto (ver pg. 25).
7. Mascarilla:
Deber utilizarse mascarilla de tipo quirrgico, bien ajustada a la superficie facial,
cuando se vaya a estar a menos de un metro del paciente.
El residente con riesgo alto tendr que utilizar la mascarilla si est autorizado a estar
en lugares comunes.
9. Limpieza de la habitacin:
Se dejar la ltima para limpiar y desinfectar.
Se har de acuerdo a las normas habituales del centro. Si no existieran tales normas
se seguirn las recomendaciones del anexo 2.
El personal de limpieza seguir las mismas precauciones que el resto de personal del
centro.
10. Traslados:
Los traslados se limitarn a lo imprescindible, y se comunicar previamente al personal
que traslade al residente y al centro o servicio receptor de su condicin respecto al SARM.
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7.1. DESCOLONIZACIN
Una revisin reciente de la literatura llevado a cabo por el Grupo Cochrane, concluye que
el nivel de evidencia cientfica es insuficiente para apoyar el empleo sistemtico del tra-
tamiento tpico (mupirocina, cido fusdico) o sistmico (trimetropim-sulfametoxazol,
rifampicina, minociclina), para erradicar el SARM nasal o extranasal.
Sin embargo, otras guas aprueban la descolonizacin del SARM nicamente en el caso
de que su localizacin sea exclusivamente nasal:
No tratar con antibiticos al paciente colonizado por SARM o cualquier otro pat-
geno.
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No se requiere llevar a cabo ningn control especial entre el personal que atiende a per-
sonas colonizadas/infectadas por SARM, a no ser que existan sospechas de que pue-
dan estar relacionados epidemiolgicamente con el brote.
3. Diagnstico de brote:
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Introduccin
Hay otras bacterias con resistencias antibiticas distintas al SARM, cuyo grado de viru-
lencia suele ser menor, as como su prevalencia clnica (Tabla 4). Por ello, en el mbito
sociosanitario, slo de forma excepcional necesitan medidas de control especiales dis-
tintas a las precauciones estndar.
4. Clostridium difficile
(*)
BLEE: betalactamasas de espectro extendido
Las BLEE (betalactamasas de espectro extendido) son enzimas que confieren resisten-
cia a las penicilinas y cefalosporinas. Con frecuencia se asocia resistencia a las quino-
lonas o aminoglucsidos, pero raramente a carbapenems. Son en su mayora entero-
bacterias que se transmiten, principalmente, a travs de las manos de los trabajadores
sanitarios.
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No es habitual que genere brotes epidmicos ya que su virulencia es limitada, salvo en pacien-
tes muy vulnerables (severa inmunodepresin, fibrosis qustica, bronquiectasias, neoplasias
slidas y hematolgicas).
4. Clostridium difficile
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No obstante, en estos centros, las precauciones estndar suelen ser suficientes para el
control de los microorganismos con resistencias antibiticas distintas al SARM y excep-
cionalmente, segn el riesgo de transmisin, se precisan precauciones basadas en la
transmisin.
- E. coli BLEE
- Stenotrophomonas maltophilia
En estos casos las precauciones estndar suelen ser suficientes, por lo que pueden com-
partir habitacin con otro residente, procurando que no tenga inmunodepresin, lesiones
cutneas, dispositivos invasivos o enfermedad crnica grave.
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Las enterobacterias BLEE, son detectadas con mayor frecuencia en la zona perin-
rectal y menos en fosas nasales.
Muestras Clnicas
Microorganismo
Rectal Perineal Faringe Nasal Otras
(a) No parece de inters para su estudio sistemtico, aunque algunos estudios s recogen esta utilidad.
(b) Aspirado traqueal en pacientes con ventilacin mecnica (++), frotis de lceras crnicas (+++),
orina en pacientes sondados (++).
(c) Ms habitual: esputo, exudado traqueostoma, etc. en vez de muestras farngeas.
(d) En especial, muestras de exudado de herida (+++).
(e) Muestra perineal (++++).
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1. El riesgo real que supone para el entorno ser colonizado/infectado por el SARM. Es
importante precisarlo para poder comparar costes y beneficios de las medidas adoptadas.
5. La dimensin legal. Hablaremos de ella mas adelante. En cualquier caso, habra que
respetar los lmites que imponen las normas jurdicas.
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A nivel general, los problemas ticos que pueden producirse en la aplicacin de la gua
son los siguientes:
1. Problemas derivados de la informacin: el posible desconocimiento del propio
SARM o de las medidas a adoptar frente a l por parte de los profesionales, puede
dar origen a interpretaciones errneas, temores infundados o, por el contrario, a una
banalizacin de los riesgos de propagacin del germen. Por otro lado, muchos de los
enfermos que resultan infectados o contaminados por el SARM pueden tener alguna
de sus capacidades limitadas, por lo que pueden presentar limitaciones para asumir
la informacin que se les transmite. Tambin surgen, o pueden surgir, problemas de
rechazo a estas personas por parte de su entorno que a su vez, frecuentemente,
puede presentar problemas de comprensin de la informacin.
2. Problemas derivados del control de la propagacin del SARM: el aislamiento del
enfermo o medidas de control del usuario colonizado en el mbito residencial o comu-
nitario; el riesgo de marginacin o de discriminacin en personas susceptibles, vulne-
rables o frgiles. Adems, la adopcin de las medidas recomendadas puede suponer,
en algunos casos, situaciones de severo aislamiento con lo que a la situacin de estar
infectado o colonizado por el germen se aaden los riesgos de discriminacin o mar-
ginacin. Por otro lado, la bsqueda preactiva del SARM en estos colectivos est con-
traindicada, por lo que hay que conseguir un equilibrio entre las medidas adoptadas
ante lo que conocemos y las que no adaptamos ante lo que desconocemos.
3. Problemas de formacin del personal mdico y de enfermera y de prcticas
inadecuadas por limitacin de recursos limitacin en la concienciacin del personal de
atencin directa de que es l mismo el principal vector de transmisin.
4. Problemas derivados del ingreso de una persona dependiente, fsica o psquica-
mente, colonizada por el SARM en un centro residencial; qu hacer cuando se prev
una larga colonizacin en una persona dependiente que precisa la ayuda comunitaria
y debe vivir en un mbito residencial? Si tenemos en cuenta que, en muchas ocasio-
nes, la colonizacin del SARM en fosas nasales o en una lcera es prcticamente
imposible de erradicar, su deteccin en un residente puede suponer la utilizacin de
medidas de aislamiento a perpetuidad con los problemas que se derivan para la vida
(a veces, el tramo final de sus vidas) de estos residentes.
5. Problemas derivados del conflicto entre los derechos del usuario colonizado o
infectado y la salud pblica. Derecho de la persona a la libre relacin con su entor-
no, al respeto a su intimidad, privacidad y confidencialidad, a la autonoma a la hora
de tomar sus propias decisiones o al ingreso en un centro residencial, frente al dere-
cho de la comunidad a controlar la infeccin y salvaguardar la salud del resto de los
ciudadanos. La adopcin de algunas medidas de prevencin de la transmisin supo-
ne a su vez una ruptura con el derecho a la confidencialidad.
6. Problemas derivados de la negativa del usuario a las medidas de control de la pro-
pagacin del SARM. Adems, las medidas de aislamiento son actuaciones profesio-
nales sanitarias en las que no se tiene en cuenta el derecho del usuario al consenti-
miento informado.
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Las medidas de aislamiento suponen una limitacin de la libertad del individuo. Si el resi-
dente da su consentimiento no hay ningn problema, pero si el residente no es compe-
tente hay que contar con el consentimiento de la familia. No obstante, si la duracin del
aislamiento se prev superior a 1 mes se debe informar al Juez con objeto de que el pro-
fesional que ha indicado el aislamiento exponga las razones, los riesgos, el control que
se tiene que efectuar y todas las dems cuestiones que el juez estime de inters para
autorizar el aislamiento del paciente. Tambin se debera notificar al Juez en el caso de
negativa del enfermo o de su familia.
La judicatura considera que cualquier restriccin de los derechos y libertades de las per-
sonas, aunque sean ocasionadas por motivos de Salud Pblica, requieren de la autori-
zacin judicial, mxime si estas situaciones pueden prolongarse en el tiempo. Este orga-
nismo, tras la ponderacin del caso a la vista de los informes que estime necesarios,
establecer la necesidad, o no, de autorizar medidas de aislamiento durante un periodo
determinado y sujeto a las revisiones peridicas que estime oportunas.
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ANEXOS
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Objetivo:
Eliminar la suciedad, materia orgnica y flora transitoria y, en algunos casos, flora resi-
dente de las manos.
* Flora transitoria: Constituida por microorganismos que contaminan la piel accidental-
mente, no encontrndose en ella de forma habitual. Se localiza en capas superficia-
les de la piel. Se adquiere por contacto y suele ser responsable de la infeccin noso-
comial. Se elimina fcilmente por medios mecnicos, como es el lavado de manos
higinico.
* Flora residente: La forman los microorganismos que se encuentran habitualmente en
la piel de la mayora de las personas. Se localiza en capas profundas de la piel. Es
difcil de eliminar con un lavado rutinario de manos, debiendo utilizarse para ello
jabones con productos antispticos.
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Figura 1: Lavado de manos con jabn. Los 6 pasos de la higiene de las manos.
0 1 2
3 4 5
Frotar las palmas de las Frotar el dorso de los Frotar con un movimiento
manos entre s con los dedos de una mano de rotacin el pulgar
dedos contra la palma de la izquierdo, atrapndolo con
entrelazados. mano opuesta, la palma de la mano
agarrndose los dedos. derecha, y viceversa.
6
Duracin: 15-30 segundos de
Lavado higinico tiempo de frotacin
con el jabn normal.
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2. Antisepsia de manos
2.1. Lavado de manos con jabn antisptico
Objetivo:
Eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y parte de la flora residente,
consiguiendo adems cierta actividad residual antimicrobiana.
Producto:
Jabn antisptico a base de clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7,5%.
Indicaciones:
Tras exposicin a sangre o fluidos potencialmente contaminados.
Antes de ponerse guantes estriles para insertar un catter vesical u otro dispositivo
invasivo que no requiera un procedimiento quirrgico
Antes y despus de atender a residentes colonizados/infectados por patgenos multi-
rresistentes y antes de atender a pacientes inmunodeprimidos.
Procedimiento:
Antes de iniciar el lavado de manos retirar anillos, pulseras, etc. Las heridas y abrasio-
nes de la piel se cuidarn adecuadamente y se cubrirn con apsitos impermeables.
Mantener las uas cortas y limpias. Evitar uas postizas.
Tras estas consideraciones pasaremos a realizar el lavado higinico como sigue (ver
figura 1):
Mojar las manos con agua.
Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn antisptico suficiente para
cubrir toda la superficie de las manos y frotar las palmas entre s.
Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazan-
do los dedos y viceversa.
Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados.
Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, aga-
rrndose los dedos.
Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, atrapndolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquier-
da, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.
Entre 30-60 segundos de tiempo de frotacin con el jabn antisptico.
Aclarar las manos con abundante agua hasta retirar el jabn completamente.
Secar las manos completamente con toalla de papel de un solo uso.
Cerrar el grifo con el mismo papel antes de desecharlo, si no se dispone de sistema
accionado por el pie o el codo.
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Duracin: Mnimo 30 segundos hasta que las manos estn completamente secas.
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Material recomendado:
Mopa de barrido hmedo.
Recogedor.
Doble cubo con escurridor.
Fregona.
Para la limpieza habitual. Desinfectante detergente de doble accin (superficies y
suelos).
Para la limpieza terminal y especial. Producto desinfectante con efecto bactericida
y fungicida homologado (suelos y superficies).
Doble cubo pequeo.
Bayetas de 3 colores.
Guantes de goma domsticos.
Bolsas de basura.
Tcnicas de limpieza
A) Recomendaciones para la limpieza habitual (Tcnica bsica de limpieza)
Limpieza de superficies: mediante un pao humedecido en agua y detergente-
desinfectante, eliminando el polvo y las manchas. La limpieza se realizar de las
zonas ms altas a las ms bajas y de dentro a afuera. Es muy til utilizar un sis-
tema de colores para los paos:
Pao azul: para superficies que no sean sanitarios ni retretes.
Pao amarillo: para limpiar los sanitarios excepto el retrete.
Pao rojo: se utilizar nicamente para limpiar el retrete.
Barrido: preferiblemente con mopa hmeda, con objeto de recoger la suciedad
del suelo sin levantar polvo al ambiente.
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Fregado del suelo: se recomienda el sistema de doble cubo, uno azul (cubo de
limpio) y uno rojo (cubo de sucio), ya que aumenta la duracin de la solucin de
limpieza al requerir menos cambios. Si se utiliza un slo cubo la solucin debe
cambiarse con mayor frecuencia.
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Hospital Bidasoa:
Servicio de Medicina Preventiva
Unidad de Gestin Sanitaria
Tfno: 943-00 77 00
- M Hortensia Esparza Muoz mariahortensia.esparzamunoz@osakidetza.net
- Karmele Varea La Huerta (Ext. 2676) carmen.varealahuerta@osakidetza.net
Hospital Donostia:
Servicio de Medicina Preventiva
Tfno: 943-00 71 62
- Jos Ramn Sanz Domnguez joseramon.saenzdominguez@osakidetza.net
- Amaya Bacaicoa Hualde amaya.bacaicoahualde@osakidetza.net
- Pilar Rojo Hernando pilar.rojohernando@osakidetza.net
- Fernando Azaldegui Berroeta fernando.azaldeguiberroeta@osakidetza.net
Hospital Mendaro:
Servicio de Medicina Preventiva
Tfno: 943-03 28 18
- Jorge Taboada Gomez jorge.taboadagomez@osakidetza.net
Hospital de Zumrraga:
Servicio de Medicina Preventiva
Tfno: 943- 03 50 00 (Ext. 5923)
- Itziar Lanzeta Vicente itziar.lanzetavicente@osakidetza.net
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TABLAS RESUMEN
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Indicaciones:
- despus de realizar la higiene de cada usuario,
1. HIGIENE DE - despus del contacto con muestras contaminadas, piel no
MANOS: intacta o mucosas,
- antes de realizar cualquier manipulacin o instrumenta-
cin,
ES LA MEDIDA - antes y despus del uso de guantes,
MS IMPORTANTE - siempre que estn visiblemente sucias.
(ver Anexo 1) Usar jabn lquido normal. Como alternativa se pueden utili-
zar soluciones hidroalcohlicas.
Secar con toallas desechables.
Indicaciones:
2. USO DE - higiene del residente (lavado-cambio de paal);
GUANTES: - maniobras que impliquen contacto con sangre, fluidos cor-
porales y secreciones o material contaminado; antes de
tocar piel o mucosa no intacta.
NO REEMPLAZA LA Cambiarse los guantes entre distintos residentes y entre pro-
HIGIENE DE MANOS cedimientos sobre el mismo residente si se entra en contacto
con material que pudiera estar contaminado.
(ver Anexo 1) Quitarse los guantes inmediatamente despus de su uso y
lavarse las manos.
Indicaciones:
- slo durante procedimientos que puedan generar salpica-
3. BATAS Y OTROS
duras y/o nebulizaciones de sangre u otros fluidos corpora-
ELEMENTOS DE
les.
PROTECCIN
Quitarse la bata manchada lo ms rpidamente posible y
lavarse las manos inmediatamente.
Indicaciones:
4. MASCARILLAS/
- slo durante procedimientos que puedan generar salpica-
PROTECCIN
duras de sangre, otros fluidos corporales, secreciones y
OCULAR
excreciones.
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10. PLATOS, VASOS, El agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas
CUBIERTOS, etc.: aseguran una adecuada limpieza.
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Las medidas adicionales a adoptar dependern del riesgo de transmisin del SARM a
las personas de alrededor.
TODAS
RESPIRATORIA (1)
LOCALIZACIN EXCEPTO RESPIRATORIA
(Transmisin por GOTAS)
(Transmisin de CONTACTO)
Forma clnica Colonizado Infectado Colonizado Infectado
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RIESGO DE
BAJO MEDIO ALTO
TRANSMISIN
1. HABITACIN: Se puede compartir la Se puede compartir
Habitacin indivi-
habitacin con otro la habitacin con
dual o compartida
residente que no otro residente que
con otro residente
tenga lesiones en no tenga lesiones
con SARM de
piel, ni dispositivos en piel, ni dispositi-
semejante locali-
invasivos (vas, son- vos invasivos (vas,
zacin (cutnea o
das), ni est inmuno- sondas), ni est
respiratoria).
deprimido. inmunodeprimido.
2.USO DE Vida normal en el Vida normal en el Aislamiento en
REAS Centro. Centro. habitacin.
COMUNES: Se pueden usar las Usar reas comu- No usar reas
reas comunes previo nes extremando las comunes salvo
lavado frecuente de precauciones autorizacin expre-
las manos del residen- estndar. sa del personal
te, ropa limpia e infor- El personal auxiliar sanitario del centro
macin al mismo se implicar directa- (Mdico o DUE) y
sobre la importancia mente en su cum- bajo la supervisin
de cumplir las medi- plimiento y supervi- del resto del perso-
das bsicas de higie- sar el lavado nal.
ne. correcto de manos
En caso de heridas o y el grado de aseo
lceras colonizadas, personal del resi-
stas deben estar dente.
cubiertas con un apsito.
Asegurar el cumplimiento de las medidas especficas segn la localizacin:
PORTADOR NASAL: no est indicada la mascarilla, puesto que su
mecanismo de transmisin es por contacto y no por gotas.
Cutnea:
- Heridas o lceras cubiertas con un apsito limpio. Curas dentro
de la habitacin.
- Material de curas dentro de la habitacin, dejar lo necesario para
un da y reponer cada da.
Urinaria: En residentes incontinentes realizar cambio de paal en la
habitacin.
Respiratoria: Utilizar mascarilla quirrgica en:
- Colonizados que no cumplen las medidas de higiene respiratoria.
- Infectados mientras persiste la infeccin (a criterio mdico).
3. VISITAS: No restriccin de visi- No restriccin de Restringidas.
tas siempre que se visitas siempre que Dar informacin a
cumplan las medidas se cumplan las las visitas sobre
anteriormente cita- medidas anterior- precauciones a
das. mente citadas. adoptar.
Informar a los familia- Informar a los fami-
res sobre las medi- liares sobre las
das higinicas a cum- medidas higinicas
plir. a cumplir.
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Muestras Clnicas
Microorganismo
Rectal Perineal Faringe Nasal Otras
(a) No parece de inters para su estudio sistemtico, aunque algunos estudios s recogen esta utilidad.
(b) Aspirado traqueal en pacientes con ventilacin mecnica (++), frotis de lceras crnicas (+++),
orina en pacientes sondados (++).
(c) Ms habitual: esputo, exudado traqueostoma, etc. en vez de muestras farngeas.
(d) En especial, muestras de exudado de herida (+++).
(e) Muestra perineal (++++).
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BIBLIOGRAFA
5- Hughes C, Smith M, Tunney M. Infection control strategies for preventing the trans-
mission of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in nursing homes for
older people (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.
Disponible en:
Ingls:
http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD006354/frame.html
Espaol (documento completo):
http://www.sempsph.com/sempsph/attachments/176_SAMR_centros_cuidados_per-
sonas_mayores.pdf
69
SARM erderaz:MATIA erderaz 12/5/11 10:35 Pgina 70
10- Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR
2002;51(RR16):1-44. Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf
11- Rutala WA, Weber DJ and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare
Facilities, 2008. Disponible en:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf
12- Aguilar Reguero JR. Protocolo de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del mate-
rial, equipamiento y vehculos sanitarios. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/esteril.pdf
13- Andrew E. Simor, Suzanne F. Bradley, Larry J. Strausbaug et al. Update by the
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA ). Clostridium difficile in
Long-Term-Care Facilities for the Elderly. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:
696-703. Disponible en:
http://www.shea-online.org/Assets/files/position_papers/SHEA_Cdiff.pdf
70
SARM erderaz:MATIA erderaz 12/5/11 10:35 Pgina 71
14- Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical Practice Guidelines for
Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America
(IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31 (5):431-455. Disponible en:
http://azdhs.gov/phs/oids/epi/disease/cdif/documents/Clinical%20Practice%20Guid
elines%20for%20C%20Diff%20Infection%20%202010%20update%20by%20SHEA
-IDSA.pdf
15- Cohen AL, MD, Calfee D, Fridkin SK et al. Recommendations for Metrics for
Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings: SHEA/HICPAC Position
Paper. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; vol. 29 (10): 901-13. Disponible en:
http://www.flpic.com/SHEA___HICPAC.pdf
71