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La russite lECN

Collection dirige par L. LE


DERNIERSTOURS

Cardiologie
Module 9
B. FEDIDA
8e aux ECN 2009

99, bd de lHpital
Editions Vernazobres-Grego 75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61
www.vernazobres-grego.com

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prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

ISBN : 978-2-8183-0019-0
SOMMAIRE

SUJETS
MOD QS INTITULE OBJECTIFS DE LA QUESTION PAGE
ECN

Diagnostiquer une endocardite


7 80 Endocardite infectieuse 0 Argumenter lattitude thrapeutique et 7
planifier le suivi du patient
Expliquer les risques inhrents aux
valves artificielles et aux prothses
Surveillance des vasculaires et les mesures
7 105 porteurs de valve et de 0 prventives 15
prothse vasculaire Diagnostiquer une complication lie
au matriel prothtique ou au
traitement
Expliquer lpidmiologie et les
principaux mcanismes de la maladie
Athrome : athromateuse et les points dimpacts
pidmiologie et des thrapeutiques
9 128 physiopathologie. Le II Prciser les localisations 21
malade poly- prfrentielles et lvolution naturelle
athromateux de lathrome
Dcrire les principes de la prise en
charge au long cours dun malade
Expliquer les facteurs de risque
Facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact
9 129 cardiovasculaire et III pathologique 25
prvention Expliquer les modalits de la
prvention
Expliquer lpidmiologie, les causes
et lhistoire naturelle de lHTA de
ladulte
Raliser le bilan initial dune HTA de
Hypertension artrielle ladulte
9 130 II 31
de ladulte
Argumenter lattitude thrapeutique et
planifier le suivi du patient
Dcrire les principes de prise en
charge

Artriopathie oblitrante Diagnostiquer une AOMI et un


anvrysme
de laorte et des 0 39
membres infrieurs. Identifier les situations durgence et
9 131 --- ---
planifier leur prise en charge
--- I 43
Argumenter lattitude thrapeutique et
Anvrysme planifier le suivi du patient

ECN+ Cardiologie - 1
Diagnostiquer une angine de poitrine
ou un infarctus myocardique
Angine de poitrine Identifier les situations durgence et
I 49
planifier leurs prise en charge
9 132 --- --- ---
Argumenter lattitude thrapeutique
infarctus myocardique 0
et planifier le suivi du patient
53
Dcrire les principes de la prise en
charge
Diagnostiquer une thrombose
Thrombose veineuse veineuse profonde et/ou une EP
II 68
profonde Identifier les situations durgence et
9 135 --- ---
--- planifier leurs prise en charge
II 75
Embolie pulmonaire Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient
Diagnostiquer une insuffisance
Insuffisance veineuse veineuse chronique et/ou varices
9 136 0 83
chronique. Varices Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient
Diagnostiquer un arrt cardio-
11 185 Arrt cardio-circulatoire 0 circulatoire et appliquer les mesures 87
de survie
Diagnostiquer une douleur
Douleur thoracique aigu et thoracique aigu ou chronique
11 197 0 93
chronique Identifier les situations durgence et
planifier leurs prise en charge
Diagnostiquer un tat de choc
11 200 Etat de choc I Identifier les situations durgence et 99
planifier leurs prise en charge
Diagnostiquer une ischmie aigu
Ischmie aigu des des membres
11 208 I 103
membres Identifier les situations durgence et
planifier leurs prise en charge
Diagnostiquer un malaise, une perte
Malaise, perte de de connaissance, une crise comitiale
11 209 connaissance, crise II chez ladulte 107
comitiale chez ladulte Identifier les situations durgence et
planifier leurs prise en charge
Diagnostiquer une FA
Identifier les situations durgence et
MGS 236 Fibrillation auriculaire I planifier leurs prise en charge 113
Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient
Diagnostiquer une IA
MGS 249 Insuffisance aortique 0 Argumenter lattitude thrapeutique 119
et planifier le suivi du patient

2
Diagnostiquer une insuffisance
cardiaque
Identifier les situations durgence et
MGS 250 Insuffisance cardiaque 0 125
planifier leurs prise en charge
Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient
Diagnostiquer une insuffisance
mitrale
MGS 251 Insuffisance mitrale 0 135
Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient
Diagnostiquer une pricardite aigu
MGS 274 Pricardite aigu II Identifier les situations durgence et 141
planifier leurs prise en charge
Diagnostiquer un rtrcissement
aortique
MGS 281 Rtrcissement aortique 0 149
Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient
Diagnostiquer un trouble de la
conduction intracardiaque
Troubles de la conduction Identifier les situations durgence et
MGS 284 I 153
intracardiaque planifier leurs prise en charge
Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient
Electrocardiogramme : Argumenter les principales
OD 309 indications et VII indications de lECG et discuter 161
interprtations linterprtation des rsultats
Argumenter les principales
hypothses diagnostiques et justifier
OD 325 Palpitations 0 165
les examens complmentaires
pertinents
- - Thrapeutique - - 171
- - Abrviations - - 181

ECN+ Cardiologie - 3
CONFERENCE DE CONSENSUS
ANNEE SOURCE
RECOMMANDATONS
Cardiopathies valvulaires et congnitales graves :
2008 HAS
guide ALD n 5
Echocardiographie Doppler :
2008 SFC
indications (actualisation 2008)
HTA essentielle non complique :
2008 HAS
choisir entre IEC et sartans
Pertes de connaissance brves et syncopes de ladulte :
2008 HAS
prise en charge
Surdosage en AVK :
2008 HAS
prise en charge surdosage et accidents hmorragiques
Artriopathie des membres infrieurs :
2007 HAS
guide affection de longue dure (ALD)
Fibrillation auriculaire :
2007 HAS
guide affection de longue dure (ALD) n5
Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) :
2007 HAS
guide ALD n 5
Insuffisance cardiaque fonction systolique prserve :
2007 HAS
guide ALD n5
Insuffisance cardiaque systolique symptomatique chronique :
2007 HAS
guide ALD n5
Maladie coronarienne :
2007 HAS
guide affection de longue dure (ALD n13)
2007 SFC Stents actifs : Utilisation des stents actifs
Syndromes coronariens aigus :
2007 HAS
prise en charge aux Urgences
Syndromes coronariens aigus :
2007 HAS
prise en charge en ambulatoire
Syndromes coronariens aigus :
2007 HAS
prise en charge en cardiologie
Syndromes coronariens aigus :
2007 HAS
prise en charge par le SAMU
Syndromes coronariens aigus et diabte :
2007 HAS
prise en charge en cardiologie
2006 SFC Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies
dme aigu du poumon :
2006 HAS
prise en charge en ambulatoire
Syndrome de Marfan :
2006 SFC
prise en charge des atteintes aortiques
HTA essentielle :
2005 HAS
prise en charge des patients adultes (actualisation 2005)
2005 SFC Valvulopathies acquises et dysfonctions de prothse valvulaire
2004 SFC Dfibrillateur automatique implantable ventriculaire : indications

4
2004 SFC Insuffisance cardiaque du sujet g : diagnostic et prise en charge
2004 SFC Ischmie myocardique : identification de l'ischmie chez le diabtique
Echographie-doppler dans lartriopathie oblitrante des membres
2002 ANAES
infrieurs
2002 SPILF Endocardite infectieuse : prophylaxie (actualisation 2002)
2002 AFSSAPS HTA : pousse aigu hypertensive de l'adulte
2002 SFC Radaptation cardiovasculaire chez ladulte
2001 SFC Infarctus du myocarde la phase aigu
Urgences cardiologiques : prise en charge des urgences
1999 SFC
cardiologiques
1997 SFC Anticoagulants oraux : indications et la surveillance du traitement
1997 SFC Epreuves deffort chez ladulte en cardiologie

ECN+ Cardiologie - 5
6
ENDOCARDITE INFECTIEUSE 80
Diagnostiquer une endocardite infectieuse Mod 7
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
X0

Prciser le diagnostic : endocardite infectieuse bactrienne subaigu/aigu, sur valves


natives/prothses, aortique/mitrale, compliqu/non complique, sur porte dentre
dentaire/digestive probablement streptocoque/staphylocoque
Clinique : fivre, signes cardiaques (souffle cardiaque), signes extra-cardiaques (AVC,
anvrysmes mycotiques), porte dentre, complications
Paraclinique : hmocultures, ETT-ETO
Traitement : antibiothrapie, discuter la chirurgie, prise en charge de la porte dentre,
mesures prventives en cas de valvulopathie

1 MODE DE REVELATIONS

1-Endocardite subaigu (dOsler)


Terrain : cardiopathie risque :
 Risque lev (groupe A) : prothses valvulaires,
antcdent dendocardite infectieuse, cardiopathie
congnitale cyanognes non opres
 Risque modr (groupe B) : valvulopathie (IA > IM > RA)
Mode de dbut : progressif
Evolution sur plusieurs semaines
Clinique :
 Syndrome infectieux modr :
 Fivre prolonge +++, frissons, altration de ltat
gnral
 Signes cardiaques +++ :
 Apparition dun souffle +++ ou modification dun souffle
connu, aortique ou mitral
 Risque de complications : OAP, tat de choc
cardiognique, trouble du rythme ou de la conduction
 Signes extra-cardiaques : neurologiques, cutans
Porte dentre : dentaire, digestif, urinaire

2-Endocardite aigu
Terrain : toxicomanie +++, porte dentre cutane
Dbut brutal

ECN+ Cardiologie - 7
Clinique :
 Syndrome infectieux svre +++ :
 Fivre leve, sepsis grave, tat de choc septique
 Signes cardiaques :
 Apparition dun souffle tricuspidien
 Signes extracardiaques : embolies pulmonaires
septiques

2 MICROBIOLOGIE

Germes responsables :
Streptocoques : origine dentaire le plus souvent
Streptocoques D et entrocoques : origine digestive
Staphylocoques : porte dente cutane (iatrognie ou
toxicomanie)
BGN : immunodprim, dialys ou toxicomane
Endocardites hmocultures ngatives :
 Infection dcapite par antibiothrapie
 Streptocoque dficient culture ngative
 Germes intracellulaires
 Germes du groupe HACEK
 Endocardite fungique

3 COMPLICATIONS

Cardiaques :
 OAP cardiognique, choc cardiognique :
 Par fuite valvulaire massive
 Par trouble du rythme secondaire des abcs
myocardiques
 Par trouble de la conduction secondaire un abcs
septal
 Trouble du rythme par abcs myocardiques
 Trouble de la conduction li un abcs septal
 Pricardites et myocardites : mcanisme immunologique

Infectieuses et emboliques :
 Sepsis grave, choc septique
 Emboliques : abcs myocardiques, septal, splniques,
rnaux, crbrales

8
Immunologiques :
 Anvrysmes mycotiques +++ :
 Localisations crbrales, aortiques
 Risque hmorragique +++
 Leur prsence contre-indique les anticoagulants
 Complications cutanes, ophtalmologiques, articulaires,
rnales
Neurologiques :
 AVC ischmique par embolies septiques crbrales
 Abcs crbrales, mnings
 AVC hmorragique par rupture danvrysmes mycotiques
: mcanisme immunologique
Cutanes :
 Purpura vasculaire
 Faux panaris dOsler
 Placard rythmateux palmo-plantaires de Janeway
Rnales :
 Infarctus rnal par embolies septiques
 Glomrulonphrite rapidement progressive, syndrome
nphrotique par mcanisme immunologique
Splniques :
 Abcs splniques, rupture de rate, splnomgalie
Articulaires :
 Arthrites inflammatoires ou septiques
Vasculaires :
 Ischmie aigu des membres infrieurs
Ophtalmologiques :
 Nodules de Roth
Rcidive
Dcs

4 EXAMEN CLINIQUE

Recherche de signes de gravit +++ :


 Choc cardiognique ou septique : hypotension,
tachycardie, polypne, cyanose, oligurie
Recherche de complications :
 Cardiaques :
 Signes dOAP
 ECG : troubles du rythme ou de la conduction

ECN+ Cardiologie - 9
 Neurologiques :
 Signes de localisations en faveur dun AVC
ischmique ou hmorragique
 Syndrome mning
 Vasculaires :
 Palpation des pouls : ischmie aigu des membres
infrieurs
 Cutanes : examen cutan
 Rnales :
 BU : hmaturie, protinurie
 Ophtalmologique : fond dil
Diagnostic tiologique :
 Auscultation cardiaque la recherche dun souffle +++
Recherche dune porte dentre +++ :
 Cutan, digestif, dentaire

5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

En urgence +++ :
Hmocultures +++ :
 En urgence, avant antibiothrapie, multiples, rptes au
moment pics fbriles ou frissons, arobies et anarobies
pour examen direct, culture, antibiogramme,
dtermination CMI et CMB
 Laboratoire inform de la suspicion dendocardite
 Les hmocultures ngatives ncartent pas le diagnostic
Echographie doppler cardiaque (transthoracique et
transsophagienne) +++ :
 Diagnostic positif : vgtations (image mobile appendue
aux valves)
 Retentissement : FEVG, appareil sous-valvulaire (piliers,
cordages), fuite ( quantifier au doppler), mutilations
valvulaires
 Complications : abcs septal, annulaire, myocardique et
panchement pricardique, rupture de cordage
 Lchographie normale ncarte pas le diagnostic, et
doit tre rpt +++

10
Bilan du retentissement :
 Cardiaque :
 ECG : trouble du rythme ou de la conduction
 Troponine : souffrance myocardique
 Radiographie du thorax : OAP cardiognique
 Infectieux : NFS, VS, CRP la recherche dun syndrome
inflammatoire
 Hmodynamique :
 Lactate : Hypoperfusion tissulaire
 Hmostase : CIVD
 Bilan hpatique : foie de choc
 Bilan rnal : insuffisance rnale aigu
 Embolique :
 TDM crbral : AVC ischmique ou hmorragique
 TDM thoraco-abdomino-pelvien : embolies septiques
rnales, splniques
 Immunologique : protinurie des 24 h, ECBU (hmaturie)
Recherche dune porte dentre :
 Consultation ORL, TDM des sinus, panoramique dentaire
 ECBU, coloscopie si streptocoque D ou entrocoque

6 TRAITEMENT

1-Traitement gnral
Hospitalisation en urgence en USIC
Mise en condition :
 Repos au lit
 Monitorage cardio-tensionnel
 Voie veineuse priphrique
Antibiothrapie +++ :
 En urgence, dbute aprs les prlvements
 Parentrale IV
 A fortes doses
 En labsence dallergie
 Probabiliste, active sur les germes suspects
 Secondairement adapte lantibiogramme, CMI et
CMB
 Prolonge (4 6 semaines) sans relai per os : -lactamine
en labsence dallergie + Aminosides
Prvenir lquipe chirurgicale et discuter dune ventuelle
indication

ECN+ Cardiologie - 11
Prise en charge des complications : traitement OAP, trouble
du rythme, AVC
Prise en charge de la porte dentre
Contre-indication aux anticoagulants +++ dose curative
Prvention des complications de dcubitus : nursing
Surveillance :
 Efficacit :
 Clinique : temprature, PA, frquence cardiaque,
diurse, ECG, signes de complications cardiaques et
extracardiaques
 Paraclinique : ngativation des hmocultures, dosage
des antibiotiques (CMB et CMB), diminution du
syndrome inflammatoire, des lactates
 Tolrance (aminosides) : pic rsiduel, fonction rnale,
audiogramme
Information des risques de rcidives (groupe A)

2-Antibiothrapie

Germes Antibiotiques Dure


4 semaines (si valves
Streptocoque Pnicilline G ou
natives) ou 6 semaines (si
ou Amoxiciline +
valves prothtiques) dont
entrocoque Gentamicine
2 semaines de bithrapie
Oxaciline +
Gentamicine
Staphylocoque 6 semaines dont
meti S Si valves prothtique 2 semaines de bithrapie.
trithrapie avec ajout
de Rifampicine
Vancomycine +
Gentamicine Si
Staphylocoque 6 semaines dont
valves prothtiques
mti R 2 semaines de bithrapie
trithrapie avec ajout
de rifampicine
Si allergie aux -lactamine, remplacement par de la Vancomycine

3-Traitement chirurgical
En urgence :
 Aprs stabilisation hmodynamique, consultation
anesthsique
 Sous circulation extra-corporelle

12
 Traitement des complications : Drainage dun abcs, mise
en place dune valve prothtique, +/- dun Pacemaker
 Examen bactriologique, fungique et anatomopathologique
 Indications :
 Hmodynamiques : insuffisance cardiaque aigu, choc
cardiognique, fuite massive mal tolre
 Infectieuses : abcs septal (souvent responsable de
BAV)
En semi-urgence :
 Indications :
 Persistance du syndrome infectieux sous antibiotiques
 Vgtations mobiles ou volumineuses
 Selon germes : fungique, staphylocoque dor sur
prothse

6 PREVENTION

Conditions : valvulopathie ou valves prothtique


Moyens :
 Education du patient : consulter en cas de fivre
 Carte, carnet de suivi (niveau de risque : groupe A ou B)
 Prvention dventuelles portes dentres :
 Hygine bucco dentaire et cutane
 Eradication des foyers infectieux
 Antibioprophylaxie avant geste risque :

Soins Antibioprophylaxie
Soins
Amoxiciline en une prise per os 1 h avant le geste
dentaires
(pristinamycine si allergie)
ambulatoires
Soins Amoxiciline IV dans lheure avant le geste puis per
dentaires sous os 6 h aprs (vancomycine IV avant le geste si
AG allergie)
Amoxiciline + gentamycine IV dans lheure avant le
Soins uro-
geste puis amoxiciline per os 6h aprs (si allergie
digestifs
vancomycine + gentamycine IV 1h avant le geste)

ECN+ Cardiologie - 13
DOSSIERS TOMBES ET TOMBABLES

PROBABILITE CONTENU
Endocardite aigu chez un
+++ toxicomane en sepsis grave
avec signe droit
DOSSIER
Endocardite subaigu avec
TOMBABLE
+++ porte dentre
Prise en charge OAP, BAV
++ Indications chirurgicales
+++ Mesures prventives

14