MORTALIDADE DIFERENCIAL POR CAUSAS, SO PAULO,

BRASIL, 1970: TBUAS DE VIDA DE MLTIPLO DECREMENTO*

Sabina La Davidson Gotlieb **

GOTLIEB, S.L.D. Mortalidade diferencial por causas, So Paulo, Brasil, 1970: tbuas
de vida de mltiplo decremento. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 15:401-17, 1981.

RESUMO: Foram feitas consideraes sobre tbua de vida de mltiplo

decremento, com o objetivo de avaliar a magnitude da atuao de alguns
grupos de agravos sade nas probabilidades de morte, de sobrevivncia e
nas esperanas de vida dos residentes no municpio de So Paulo (Brasil),
em 1970. A esperana de vida ao nascer foi igual a 60,12 anos no sexo
masculino e 67,21 anos no sexo feminino. Os principais grupos de doenas
em funo dos ganhos que propiciariam esperana de vida ao nascer, caso
no tivessem sido fator de risco de morte, foram: no sexo masculino
cardiovasculares; infecciosas e parasitrias; acidentes, envenenamentos e vio-
lncias e os tumores malignos; no sexo feminino cardiovasculares; infec-
ciosas e parasitrias; tumores malignos e os acidentes, envenenamentos e
violncias. Levantou-se a hiptese de que o padro de mortalidade no muni-
cpio de So Paulo, em 1970, refletiria a existncia de problemas de sade
de uma populao formada por setores distintos onde coexistiriam condies
tpicas adversas sade, ora de regies consideradas desenvolvidas, ora de
regies em desenvolvimento.
UNITERMOS: Mortalidade, So Paulo, SP, Brasil.Tbuas de sobrevi-
vncia, mltiplo decremento. Esperana de vida.

1. INTRODUO

O padro de mortalidade segundo causas mento analtico extremamente valioso em

bsicas de morte apresentado por uma
regio pode refletir o grau de qualidade
de vida a existente e fornecer subsdios
para uma poltica de sade.
Considerando-se que a morte no um
evento repetitivo e nem atribuvel a um
nico fator de risco 4 , devem ser levados
em conta os vrios riscos concomitantes
e competitivos que atuam na vida de
um ser humano. Neste sentido, a intro-
duo da noo de riscos competitivos, que
deram base construo das tbuas de vida
de mltiplo decremento, representam instru-
Epidemiologia e Sade Pblica. A tbua de
vida de mltiplo decremento consegue des-
crever os efeitos separados e combinados
das taxas de mortalidade, isto , os decre-
mentos da coluna dos vivos podem ser des-
critos em termos de algumas causas, em
vez de se admitir uma nica causa 36 .
Chiang 4 admite que os vrios riscos de
morte atuam simultaneamente em cada indi-
vduo da populao, havendo para cada risco
uma correspondente fora de mortalidade 8.
A soma destas a fora de mortalidade
total, havendo uma razo constante entre

* Resumo da tese "Mortalidade diferencial por causas, So Paulo, 1970: tbuas de vida de
mltiplo decremento" apresentada Faculdade de Sade Pblica da USP, em 1977, para a
!
obteno do ttulo de Doutor.
* Do Departamento de Epidemiologia da Faculda de de Sade Pblica da USP Av. Dr. Arnaldo,
715 01255 So Paulo, SP Brasil.
fora de mortalidade de uma causa e a
total, em cada idade. Ao se eliminar uma
causa de morte, a nova fora de mortalidade
estar relacionada fora de mortalidade
total por meio da relao:
u i . j (t) = u i (t) X , onde
u i . j (t) = fora de mortalidade na idade i,
excluda uma causa de bito j,
num instante t.
u i (t) = fora de mortalidade total na
idade i, num instante t.
Di = bitos totais na idade i.
Di.j = bitos totais na idade i, excludos
os bitos pela causa j.
Diante dessas informaes e recomen-
daes de vrios autores 9,17,18,31,41 sobre
a validade do emprego das tbuas de vida
de mltiplo decremento em anlises de
mortalidade, e dado o fato de a metodo-
logia de Chiang 4 vir ao encontro da no
existncia da independncia entre os riscos
de morte na prtica, surgiu o interesse em
se conhecer a mortalidade diferencial por
causas no municpio de So Paulo, em 1970,
baseando-se em riscos competitivos.
O objetivo deste trabalho avaliar a mag-
nitude de atuao das doenas infecciosas e
parasitrias, de tumores malignos incluindo
os neoplasmas do tecido linftico e rgos
hematopoticos, das doenas cardiovascula-
res e dos acidentes, envenenamentos e vio-
lncias nas probabilidades de morte, de
sobrevivncia e nas esperanas de vida,
segundo sexo e idade, dos residentes no
municpio de So Paulo, em 1970.
* Fundao IBGE. Dados no publicados do Censo de 1970: Municpio de So Paulo.
2. MATERIAL E MTODOS
2.1. Dados Necessrios
2.1.1. Populao
O contingente populacional residente no
municpio de So Paulo em 1o de julho de
1970 foi estimado por meio de interpolao
das populaes apresentadas nos Censos de
196013 e 197012. A taxa de crescimento
mdio mensal foi de 0,3652% ao ms, ob-
tendo-se o total de 5.881.575 habitantes
(1o de julho de 1970). Adotou-se a supo-
sio de que a estrutura populacional por
sexo e idade fosse a mesma do Censo de
1970*.
2.1.2. bitos
Os bitos utilizados foram referentes
apenas a 1970 e no ao nmero mdio de
bitos do trinio (anos pr-censitrio, cen-
sitrio e ps-censitrio) conforme recomen-
daes de autores 10 . Tal fato se deve
mudana na sistemtica de classificao dos
bitos pelo Departamento de Estatstica da
Secretaria de Economia e Planejamento do
Estado de So Paulo (atual Fundao
SEADE), fonte oficial da informao dos
bitos do Estado de So Paulo. Esse rgo,
at 1969, tabulava os eventos vitais segundo
local de ocorrncia e, a partir de 1970,
passou a classific-los segundo o local de
residncia do falecido. Assim sendo, a eleio
recaiu na utilizao exclusiva dos bitos de
1970, dada a inexistncia de um critrio
nico de classificao, no trinio.
Os grupos de causas bsicas de morte
analisados so os sugeridos pelas Naes
Unidas para estudos de mortalidade 3. Ado-
tou-se este critrio por estar baseado no
comportamento das causas de morte em
relao ao sanitria, ou seja, sua maior
ou menor resistncia aos progressos mdicos
e programas de Sade Pblica. As causas
esto apresentadas segundo a Lista B da
Classificao Estatstica Internacional de
Doenas, Leses e Causas de bitos 8a
Reviso 1965 29.
2.2. Metodologia
A metodologia utilizada na construo da
tbua de vida de mltiplo decremento dife-
rencia-se daquela da tbua de vida, unica-
mente, na coluna QX proporo de 63,55 anos pode-se concluir que o muni-
mortes no intervalo. Neste caso, a probabi-
lidade de morte considerada lquida, isto
, admite-se que alguma causa especfica
de morte tenha sido eliminada da populao;
QX para ento a ser estimada por
QX = , onde:
= estimador de probabilidade de um
indivduo sobreviver de xi a x i+n e
igual a:
a'i = fator de separao* para idade i
Ni = intervalo de classe para o grupo
etrio considerado.
Mi = coeficiente de mortalidade na idade i
Di = no de bitos ocorridos na idade i
Di.j = no de bitos ocorridos na idade i pela
causa j.
Neste trabalho foram adotados os se-
guintes smbolos:
QX. = probabilidade lquida de morte,
P ox = probalidade hipottica de sobreviver,
Ex. = esperana hipottica de vida, para as
variveis calculadas nas tbuas de vida de
mltiplo decremento, isto , seriam hipot-
ticas pois pressupor-se-ia a inexistncia de
determinada doena como causa de morte.
* Neste trabalho foram utilizados os valores do fator de separao calculadas por Oya
3. RESULTADOS E DISCUSSO
3.1. Esperana de vida
Para ser avaliado o impacto de alguns
agravos sade na esperana de vida dos
residentes no municpio de So Paulo, em
1970, construiu-se a tbua de vida, sem dis-
tino de sexo. Com o resultado obtido
cpio de So Paulo em 1970 apresentava-se
em grau intermedirio de desenvolvimento
em Sade Pblica, encontrando-se no es-
tgio IV, segundo Gabaldon 14 , com um
atraso da ordem de 30 anos ao ser compa-
rado com pases em alto grau de desenvolvi-
mento em Sade Pblica. Segundo a clas-
sificao da OMS 15 , o municpio de So
Paulo estava numa fase avanada de mo-
dernizao e em transio para um padro
de baixa mortalidade, juntamente com 29%
da populao mundial de 1970.
Ramos 33 comenta que o ganho na espe-
rana de vida da populao do municpio
de So Paulo entre 1899 e 1958 foi de 19
anos e tudo mostrava que este indicador
poderia apresentar aumentos considerveis
nos anos seguintes a 1958. Todavia tal
previso no foi confirmada pois o valor
calculado para 1970 representou um acrs-
cimo de 0,65 anos, em relao esperana
de vida ao nascer de 1958. sabido que
a esperana de vida ao nascer altamente
influenciada pelos valores assumidos pelo
coeficiente de mortalidade infantil e anali-
sando-se a tendncia desse indicador na
dcada de 1960 a 1970 verificou-se o grande
aumento por ele apresentado (62,94 por mil
nascidos vivos em 1960 passando a 89,46 por
mil nascidos vivos, em 1970 25 ), refletindo
deteriorao do nvel de sade do municpio.
Com este subsdio, pode-se entender a razo
do mnimo aumento da esperana de vida
ao nascer, na dcada analisada.
30
.
3.2. Esperana de vida segundo sexo
A esperana de vida, em 1970, nos sexos
masculino e feminino, foi de 60,12 anos e
67,21 anos, respectivamente. O ganho apre-
sentado por este indicador entre 1950 e 1960
foi de 6,13 anos para homens e 8,47 anos
para as mulheres 35; entretanto, entre 1960
e 1970 houve decrscimo de 0,52 e 1,02 anos
respectivamente, para homens e mulheres.
Admite-se, ento, que houve um processo
de aprimoramento nas condies de sade
do municpio de So Paulo entre 1950 e
1960, mas tal processo no teve prossegui-
mento durante a dcada seguinte. Hipteses
podem ser levantadas, numa tentativa de ex-
plicar esta deteriorao do nvel de sade
do municpio de So Paulo. Uma, de cunho
demogrfico, a existncia de um grande
contingente migratrio, proveniente quer de
zona rural quer de zona urbana mas de
indivduos com nvel educacional e econ-
mico reduzido que se localizaram nas zonas
perifricas do municpio, representando uma
populao com alto risco de morte 25. Outro
dado importante o relativo ao salrio m-
nimo real que entre 1950 e 1960 teve
aumento progressivo, mas no fim do decnio
houve exacerbao da inflao e uma das
medidas para cont-la foi a severa reduo
do salrio mnimo real 25 . indiscutvel que
com menor poder aquisitivo, as condies
de sade tendem a piorar, permitindo que
as doenas encontrem um campo frtil para
se expandir, contribuindo assim para uma
maior mortalidade.
3.3. Tbuas de vida de mltiplo
decremento
Assinalada a deteriorao do nvel de
sade do municpio de So Paulo, em 1970,
as tbuas de vida de mltiplo decremento
foram construdas para se aquilatar o impor-
tante papel que assumiram alguns agravos
sade na mortalidade, analisando-se os
mesmos segundo sexo e idade.
3.3.1. Eliminando o Grupo das Doenas
Infecciosas e Parasitrias
Pelos dados oficiais, este grupo foi res-
ponsvel por 11,6% dos bitos totais, sendo
que o risco de morrer de residentes no muni-
cpio de So Paulo, por este grupo de causas
em 1970, foi de 10,3 por dez mil homens
e 7,5 por dez mil mulheres (terceiro grupo
de causa no sexo masculino e segundo no
feminino, entre os mais importantes).
Comparando-se a probabilidade de morte
em cada grupo etrio ([]X) com a probabi-
lidade lquida de morte ([]X.), isto ,
excluindo este grupo de causas, sente-se o
grande impacto destas causas no grupo de
menores de um ano; a reduo seria de
27,9% e 28,9% no sexo masculino e femi-
nino, respectivamente.
A probabilidade de sobreviver (P o x ) at
um ano de idade, em mdia, aumentaria
em 2,8%, caso este grupo de causas no
tivesse existido no sexo masculino.
A real esperana de vida (EX) e a hipot-
tica (EX.) quando cotejadas mostram um
ganho de vida em anos igual a 2,52 e 2,24
anos, respectivamente, para o sexo masculino
e feminino, ganho de 4,2% a mais para os
homens e 3,3% para as mulheres.
Apesar de ser hipottico este raciocnio,
importante lembrar que essas causas, na
sua quase totalidade, so plenamente evit-
veis. Informaes de Leser e Barbosa 25 de-
monstram que apenas 64% dos domiclios
do municpio de So Paulo estavam ligados
rede pblica de abastecimento de gua
e 40% ligados rede pblica de esgotos.
Sabe-se ainda, que estes valores represen-
tam propores mdias e se pode afirmar
que a menor cobertura de saneamento
bsico existe na zona perifrica do municpio
de So Paulo, onde h uma maior concen-
trao de indivduos em condies scio-
econmicas mais precrias. Esta combi-
nao de fatores faz com que estas crianas
das zonas perifricas estejam sujeitas a um
maior risco de morte por doenas infec-
ciosas. Laurenti 22 , estudando crianas resi-
dentes no distrito de So Paulo, portanto
excludas as das zonas perifricas do muni-
cpio, observou que 51,8% das crianas
falecidas em 1968/70 moravam em domiclios
ligados rede pblica de abastecimento de
gua e apenas 30% das falecidas moravam
em casas ligadas rede de esgotos. Tal
fato refora a validade do binmio sanea-
mento precrio/alta mortalidade em crian-
as. Se medidas para solucionar este pro-
blema fossem energicamente acionadas, a
idia de mortes plenamente evitveis deixaria
de ser hipottica.
Levando-se em considerao que pases
desenvolvidos necessitaram, a partir de 1930,
de dez anos para aumentar de 2,5 anos
suas esperanas de vida ao nascer, confi-
gurando todos os esforos dirigidos ao
aprimoramento do nvel de sade de suas
populaes, importante frisar que o grande
ganho de 2,5 anos, na esperana de vida
dos residentes no municpio de So Paulo,
poderia acontecer, proporcionalmente, em
menor intervalo de tempo, caso as doenas
infecciosas no fossem causa de morte.
importante lembrar entretanto que este ganho
estaria ainda aqum do seu real valor, pois
Laurenti 20 chama ateno para o fato de
que a gastroenterite, como causa de bito
em menores de um ano, apareceu subenume-
rada em 39%, nos dados oficiais de So
Paulo em 1968/70. Portanto, esta eliminao
deve ser considerada meta a ser atingida e
o mais rapidamente possvel.
Se o saneamento um problema, no
o nico a ser resolvido; h ainda a neces-
sidade de ser comentada a existncia do
binmio "desnutrio e infeco". A Investi- os dados de Gabaldon 14 , chega-se con-
gao Interamericana de Mortalidade na
Infncia 32 mostrou que em 28% dos bitos
de menores de um ano residentes no dis-
trito de So Paulo existia a desnutrio
como causa bsica ou associada de morte
e essa porcentagem se eleva a 48% no caso
de bitos entre um e 4 anos. O fator des-
nutrio est intimamente ligado reduo moderno de baixa mortalidade.
do poder aquisitivo das classes scio-econ-
micas menos favorecidas da populao. O
salrio mnimo real sofreu severa reduo
na dcada de 1960/70 e com isso as
condies de alimentao da populao
foram prejudicadas quantitativa e, principal-
mente, qualitativamente 24 . Estes fatos levam
a pensar que alm de solucionar problemas
de saneamento, para dar mais anos de vida,
h necessidade tambm de se melhorar a
qualidade de vida, e um dos aspectos prin-
cipais seria evitar a desnutrio, problema
este realmente muito grave e de difcil so-
luo pois h de existir mudanas conside-
rveis na estrutura social e econmica da
populao.
Com a finalidade de se obter uma estima-
tiva mais fidedigna do risco de morrer por
doenas infecciosas e parasitrias, dado o
fato da real existncia do mau preenchi-
mento da parte mdica do atestado de
bito 32, as Naes Unidas 3 preconizam que
se agreguem os dados de bitos por pneu-
monia ocorridos em menores de 5 anos, aos
bitos por doenas infecto-parasitrias.
Foram construdas, ento, tbuas de vida
com a excluso dos bitos por doenas
infecciosas e pneumonias at 5 anos, e as
probabilidades de morte estariam reduzidas
em 50% para menores de 1 ano e nas
idades de 1 a 3 anos, em 60%. Como
conseqncia, a esperana de vida estaria
aumentada em 4,02 e 3,70 anos respectiva-
mente para homens e mulheres. Estes ganhos
representam anos de vida em potencial sa-
crificados por causas plenamente evitveis.
Comparando estes ganhos de 4 anos com
cluso que bastaria que as doenas infec-
ciosas e parasitrias no fossem causa de
morte e o municpio de So Paulo estaria
saindo do nvel intermedirio em desenvol-
vimento de sade pblica para o nvel ele-
vado, representando uma regio em que os
seus habitantes estariam vivendo um padro
3.3.2. Eliminando o Grupo dos Tumores
Malignos incluindo os Neoplasmas
dos Tecidos Linfticos e dos rgos
Hematopoticos
Este grupo de causas foi responsvel em
1970, no municpio de So Paulo, por 9,74%
do total de bitos masculinos e 11,32% dos
femininos. O risco de morrer por cncer
foi de 8,68 por dez mil homens e 7,30 por
dez mil mulheres (quarto e terceiro grupo
de causa de morte, respectivamente).
Ao se analisar a atuao do cncer nas
probabilidades de morte, segundo sexo e
idade, conclui-se que mnima em menores
de um ano, entretanto, com o decorrer das
idades, as diferenas absolutas aumentam
progressivamente, chegando ao mximo em
75 anos (0,04386 e 0,02930, para os homens
e mulheres respectivamente). Na ausncia
deste grupo de doenas, a probabilidade de
morte estaria reduzida em torno de 10%
na idade de 75 anos. Na anlise, do ponto
de vista relativo, faz-se notar a acentuada
atuao dos neoplasmas em mulheres de
40 a 50 anos, pois haveria uma diferena
de aproximadamente 25% entre a probabi-
lidade real de morte e a hipottica. Nos
homens, as maiores diferenas relativas so
detectadas em idades um pouco mais avan-
adas (55 a 59 anos), com uma reduo
de 20% na probabilidade de morrer. Levin
e col. 27 comentam a mortalidade diferencial
por sexo e idade, no sentido de que os
neoplasmas aparecem mais precocemente
nas mulheres, pois na idade de 20 a 40
anos a incidncia feminina trs vezes maior
do que a do sexo masculino; j no grupo
etrio 50 a 80 anos mais comum entre
os homens.
A probabilidade hipottica de sobrevi-
vncia, isto , na ausncia do cncer como
causa de morte, mostra que dos cem mil
nascidos vivos que iniciam a tbua de vida,
chegariam aos 85 anos, 38% a mais de
homens e 23% a mais de mulheres.
Se fosse possvel erradicar totalmente o
cncer como causa de morte, as esperanas
de vida ao nascer dos residentes no muni-
cpio de So Paulo, em 1970, seriam de
61,99 anos para os homens e 69,23 anos
para as mulheres. As estimativas dos anos
em potencial sacrificados mostram valores
de 1,87 e 2,02 anos, respectivamente para
os homens e mulheres. Os ganhos relativos
so sempre maiores para os homens devido
sua menor esperana de vida. Ganhos
diferentes, em funo do sexo, tambm
existem nos EUA 40 mas, relativamente, h
uma ganho menor no municpio de So
Paulo (Tabela 1). Uma das explicaes
possveis seria a no existncia, nos EUA,
de um alto risco de morte por doenas
infecciosas, em crianas, tal qual o que
acontece entre ns; isto faz com que haja
um maior contingente de indivduos em
idades mais avanadas, permitindo, talvez,
uma exposio mais prolongada aos pos-
sveis agentes cancergenos, resultando da
maior incidncia de casos de cncer e,
conseqentemente, maior mortalidade. Outros
fatores explicativos seriam melhor diagns-
tico da doena e maior preciso no preenchi-
mento do atestado de bito.
Sabe-se que a suposio da eliminao
total dos tumores malignos como fator de
risco de morte, com os conhecimentos atuais,
impraticvel e irreal mas deve existir
para o sanitarista o objetivo de prevenir ou
mesmo retardar a mortalidade por cncer.
O que poderia ser feito para, talvez,
alcanar este objetivo incentivar progra-
mas de "screening" e diagnstico precoce
dos casos e envidar esforos para que haja
tratamento mais eficiente e eficaz dos casos
diagnosticados. Com isso, diminuir-se-ia o
coeficiente de mortalidade especfico por
idade, especialmente nos mais jovens e
aumentar-se-ia a sobrevivncia dos pa-
cientes com cncer que obtivessem trata-
mento especfico. Esta atitude pode ser con-
siderada preveno secundria das doenas
crnicas, isto , deteco das doenas du-
rante seu estgio inicial, ocasio em que
um tratamento adequado poderia fazer ces-
sar o seu progresso, evitando incapacidade
fsica e morte prematura 2
 Por outro lado, esforos devem ser di-
fundidos no sentido de se incentivar pro-
gramas de preveno a nvel primrio, se
factvel, atravs de mtodos simples de
Sade Pblica. Segundo Doll 7 , mesmo no
se conhecendo, ainda, o mecanismo pelo
qual o cncer produzido na clula, sua
preveno torna-se uma possibilidade
graas a estudos epidemiolgicos que
permitiram definir condies ambientais que
agem como fatores de risco. Levin 26 afirma
que 40% a 50% dos tumores malignos
sero prevenveis, em futuro prximo, caso
se consiga aumentar acentuadamente o
controle do hbito de fumar.
J h evidncias que 80% dos tumores,
direta ou indiretamente, dependem de fatores
ambientais, cabendo Epidemiologia
instrumento essencial da Sade Pblica
investigar o papel dos perigos dos ambientes
para o homem 16 e identificar grupos de
pessoas sujeitas a alto risco de cncer 11,34.
Caso estas recomendaes relativas
preveno, diagnstico e tratamento pre-
coces viessem a ser executadas no muni-
cpio de So Paulo, respeitando as priori-
dades necessrias, ter-se-ia a possibilidade
de reduzir a mortalidade por cncer, e o
ganho hipottico na esperana de vida, aqui
estimado, tornar-se-ia, em parte, realidade.
3.3.3. Eliminando o Grupo das Doenas
Cardiovasculares
Compreendendo as doenas reumticas do
corao, as hipertensivas, as isqumicas do
corao e as cerebrovasculares, este grupo
foi responsvel por 28,17% dos bitos mas-
culinos e 32,68% dos femininos. O risco de
morrer dos residentes no municpio de So
Paulo, em 1970, foi de 25,13 por dez mil
homens e 21,07 por dez mil mulheres, tor-
nando-se o principal grupo de causas de
morte, em ambos os sexos.
Caso estas doenas no fossem causa de
morte, haveria uma grande reduo das
probabilidades de morrer. As diferenas
absolutas entre a probabilidade real de
morte e a hipottica so crescentes com o
aumentar das idades, em ambos os sexos,
com maiores diferenas para os homens.
As diferenas relativas, entretanto, so
constantemente maiores para as mulheres,
dado o menor risco de morrer apresentado
por elas. Para os homens, a partir de 35
anos existiria uma reduo mnima de 20%,
chegando ao mximo de 50% na faixa
etria de 75 a 79 anos. Nas mulheres, as
redues, nestas mesmas idades, seriam de
24% e 58%, respectivamente.
As tbuas de vida de mltiplo decre-
mento, com a excluso das doenas cardio-
vasculares como causa de morte, mostram
esperanas de vida ao nascer de 69,26 e
78,65 anos, respectivamente, para homens
e mulheres. A comparao entre as espe-
ranas de vida real e hipottica mostra
ganhos acentuados de 9,14 e 11,44 anos;
o nmero de anos ganhos sempre maior
para o sexo feminino, com valor mximo
aos 40 anos (12,56 anos). Para os homens,
o maior ganho se d na idade de 45 anos
(10,44 anos).
Visto que as doenas isqumicas do co-
rao e as cerebrovasculares constituem as
duas mais importantes causas de bitos,
dentre as cardiovasculares, analisou-se, se-
paradamente, a atuao de cada uma delas.
O grupo de isqumicas do corao repre-
sentaram 12,69% dos bitos masculinos e
11,62% dos femininos, com risco de morte
de 11,31 por dez mil homens e 7,49 por
dez mil mulheres.
Relativamente s probabilidades lquidas
de morte, verifica-se a grande importncia
que assumem as doenas isqumicas do
corao na mortalidade masculina. Na sua
ausncia haveria uma reduo de 11,44%
na probabilidade de morrer de homens de
40 anos, sendo que a diferena absoluta
trs vezes maior do que a reduo absoluta
das mulheres. Esta razo se mantm at 50
anos, e a partir dos 55 anos o valor da
reduo duas vezes maior para homens.
A probabilidade de sobreviver do nasci-
mento at aos 85 anos estaria aumentada
em 67,43% e 39,05% respectivamente para
os homens e mulheres, caso a doena
isqumica do corao no se consti-
tuisse em causa de morte dos residentes
no municpio, em 1970. Dos indivduos que
completaram 15 anos, 67,46% dos homens
chegariam aos 65 anos e 80,10% das mu-
lheres, em lugar de 61,87% e 77,29%, res-
pectivamente.
A esperana de vida ao nascer, com elimi-
nao desse grupo de causas, seria de 62,90
anos para os homens e 69,71 anos para
as mulheres.
O ganho em anos seria maior para os
homens, com valor mximo de 3,23 anos,
na idade de 40 anos.
As doenas cerebrovasculares, de compor-
tamento epidemiolgico segundo sexo e
idade distinto quando comparado ao das
doenas isqumicas do corao, represen-
taram 8,31% dos bitos masculinos e
11,27% dos femininos. Apesar de ser mais
importante no sexo feminino, do ponto de
vista relativo, quanto ao risco de morrer
so os homens os mais suscetveis (7,41
por dez mil homens e 7,27 por dez mil
mulheres).
As probabilidade lquidas de morte apre-
sentam redues maiores para os homens
exceto no ltimo grupo etrio quando h
maior reduo para mulheres. Relativa-
mente, este grupo de causas mais impor-
tante para as mulheres, dado o maior de-
crscimo percentual.
A probabilidade de um indivduo de 15
anos chegar aos 65 anos, caso as doenas
cerebrovasculares no fossem causa de
bito, seria de 65% (em vez de 61,87%)
para os homens e 80,03% (em vez de
77,29%) para as mulheres.
As esperanas de vida, com eliminao
desse grupo de causas de morte, seriam de
61,82 e 69,50 anos, respectivamente, para
os homens e mulheres. Ganhos maiores
existiriam na esperana de vida feminina,
em todas as idades, sendo mais acentuados
entre 20 e 40 anos. As diferenas relativas
so similares entre os sexos at a idade
de 75 anos e a partir da no sexo feminino
que se acentua o papel predominante das
causas cerebrovasculares na mortalidade
tardia, pois haveria um acrscimo de 25%
esperana de vida.
indiscutvel que o clculo das tbuas
de vida, com excluso do grupo de doenas
cardiovasculares como causa de morte, ,
at certo ponto, um exerccio terico e hipo-
ttico, pois a eliminao completa pratica-
mente impossvel, at o presente momento.
Entretanto, os ganhos de 9,14 e 11,44 anos
tm carter didtico, no sentido de que
mostram a importncia desse grupo de
doenas como causa de morte. No h
dvidas que, em sociedades de maior poder
aquisitivo, a doena isqumica do corao
a causa mais importante, tanto de morte
como de incapacidade fsica prematura entre
os homens, acarretando uma diminuio de
sua contribuio para a sociedade, no mo-
mento em que ela mais valiosa. Este fato
confirmado pelas estatsticas dos pases
tecnologicamente mais avanados que, em
1979, tiveram 39% dos bitos masculinos
entre 25 e 64 anos causados por doenas
cardiovasculares.
Embora se reconhea a impossibilidade
destas causas serem totalmente evitadas,
importante pensar em posterg-las, fazendo
com que no ocorram em idades jovens.
Estudos epidemiolgicos permitem detectar
alguns fatores de risco dessas doenas,
principalmente das isqumicas do corao
e cerebrovasculares. Se houvesse preveno
atuante sobre estes fatores (hbito de fumar,
obesidade, consumo de determinados tipos
de gorduras, vida sedentria e estresse 39 ),
poder-se-ia proteger o indivduo suscetvel.
No resta a menor dvida que esta atuao
ainda a nvel individual dada a grande
dificuldade de atuao a nvel populacio-
nal 19.
Outro nvel de preveno, o secundrio,
de acordo com Leavell e Clarck 23, seria o
diagnstico e tratamento precoces. Esta
atuao ainda seria irreal a nvel populacio-
nal dada a atual situao de sade do mu-
nicpio de So Paulo, onde existem outras
prioridades. A nvel individual, entretanto,
atravs da atuao de assistncia mdica
eficiente e eficaz possvel acreditar na
sua existncia, postergando o momento da
morte.
3.3.4. Eliminando o Grupo dos
Acidentes, Envenenamentos e
Violncias
A mortalidade por esse grupo de causas
externas merece ateno por contribuir,
cada vez mais, para a mortalidade em
todas as idades, destacando-se a faixa etria
de maior produtividade a populao
economicamente ativa 37.
Em 1970, no municpio de So Paulo, este
grupo de causas foi responsvel por 12,55%
dos bitos masculinos (risco de 11,19 por
dez mil homens) e 4,62% dos bitos femi-
ninos (risco de morte de 2,98 por dez mil
mulheres).
Ao se comparar as probabilidades de
morte real e hipottica na ausncia de
causas violentas segundo sexo e idade,
confirma-se o grande impacto desse grupo
na mortalidade masculina. A probabilidade
de morrer na idade de um ano estaria
reduzida em 5% e na faixa de 15 a 24 anos
haveria um decrscimo de 65%. No sexo
feminino, apesar das diferenas absolutas
serem menores, dado o menor risco de morte
entre mulheres, as diferenas relativas tm
valores apreciveis entre 4 e 44 anos (no
grupo de 15 a 19 anos a reduo de
40%).
A probabilidade de sobreviver dos 15 aos
65 anos passaria de 61,87% para 66,87%
nos homens e de 77,29% para 77,63% nas
mulheres.
As tbuas de mltiplo decremento chegam
s estimativas das esperanas de vida mos-
trando ganhos de 2,36 anos para os
homens e 0,77 anos para as mulheres.
Dado o fato desse grupo de causas apre-
sentar uma complexidade de situaes,
analisou-se cada uma delas, "de per si".
Os acidentes de veculos a motor com-
preendem a maior proporo das mortes
por causas violentas (42%) e vem aumen-
tando significativamente no decorrer dos
anos (em 1970 o risco de morrer foi o
dobro do valor de 1960). A par da morta-
lidade existe uma alta morbidade, pois en-
quanto em 1970 no municpio de So Paulo
houve 1.740 bitos por acidentes de veculos
a motor, o nmero de vtimas foi igual a
21.235, representando um risco 358 vtimas
para cem mil habitantes 2 1 .
As probabilidades de morte hipotticas
estariam reduzidas em 9,71% para meninos
de 3 anos, chegando ao mximo de 22,77%
na faixa de 5 a 9 anos.
Os valores relativos so altos at 49
anos, quando outras causas de morte pas-
sam a desempenhar papel mais proeminente.
No sexo feminino as diferenas absolutas
so menores e no grupo de 15 a 19 anos
que haveria a maior diminuio (20%).
A esperana de vida ao nascer mostra
ganhos de 0,95 anos e 0,35 anos respectiva-
mente para os homens e mulheres. A pos-
svel soluo desse problema de Sade
Pblica bastante complexa dada a exis-
tncia de uma multiplicidade de circunstn-
cias e fatores ambientais em relao
causalidade desses acidentes. H necessidade
de esforos em vrias reas de atuao:
transportes, engenharia, educao, ateno
mdica, quer preventiva quer curativa, e
policiamento.
A categoria "outros acidentes" repre-
sentou 27,86% e 26,57% dos bitos vio-
lentos masculinos e femininos; na idade de
um ano esta proporo atingiu os valores
de 70% e 92,31% respectivamente. Estes
bitos refletem, principalmente, os acidentes
domsticos, isto , envenenamentos aciden-
tais, acidentes por fogo, afogamentos e
quedas. Desta maneira, a reduo de 5%
e 4% na probabilidade de morte dessas
crianas seria altamente vivel desde que
existissem programas educativos voltados
preveno de acidentes domsticos, reco-
nhecidos como verdadeira epidemia dos
tempos modernos 5 . Nos adolescentes, o
problema muda de aspecto: representaram
estes acidentes 47,2% dos bitos violentos;
deixam de ser domsticos e passam a ser
acidentes do lazer (afogamentos) e acidentes
do trabalho. Esta a faixa etria em que
os jovens se introduzem na fora do tra-
balho 37 e, dado talvez sua inexperincia,
estariam mais expostos aos riscos de aci-
dentar-se gravemente no ambiente de tra-
balho. Recomenda Berlinck 1 a necessidade
da realizao, com mais intensidade e cons-
tncia, de cursos especficos de segurana
do trabalho.
Os suicdios e leses auto-infligidas so
importantes como causas de morte entre as
mulheres, a partir de 15 anos, represen-
tando 20% do total de bitos violentos.
Os homicdios se tornam importante causa
de morte para os homens na idade de 15
a 19 anos (21% dos bitos violentos). Esta
idade representa o marco inicial deste pro-
blema de carter social pois, nas idades
sucessivas, avoluma-se a percentagem de
mortes por homicdio.
3.3.4. Anlise Global
Aps a anlise isolada da influncia de
cada um dos grupos selecionados de doenas
como fator de risco de morte dos residentes
no municpio de So Paulo, em 1970, h
necessidade de uma viso conjunta destes
aspectos. Nas Tabelas 2 e 3 so apresen-
tadas as diferenas relativas (%) entre as
probabilidades real e hipottica de morte,
segundo faixa etria. Em cada faixa etria
foi possvel apontar o principal grupo de
causas e, conseqentemente, blocos se deli-
nearam. A mortalidade diferencial entre
sexos e nas idades pode ser confirmada e
um bom exemplo a atuao das neo-
plasias malignas, pois constituiram-se na
segunda causa de bito para mulheres com
mais de 35 anos e com uma intensidade
de atuao muito prxima a das cardiovas-
culares, fato no verificado entre os homens.
 A varivel esperana de vida ao nascer a)
sintetiza e expressa num nico valor a
atuao das doenas e permitiu apresentar,
por ordem de atuao, as principais causas
de morte (Tabela 4), a saber:
no sexo masculino:
1) doenas cardiovasculares,
2) doenas infecciosas e parasitrias,
3) acidentes, envenenamentos e
violncias e
4) tumores malgnos;
b) no sexo feminino:
1) doenas cardiovasculares,
2) doenas infecciosas e parasitrias,
3.3.5. Consideraes Finais
A anlise desses resultados conduz
constatao de que houve dualismo na natu-
reza dos principais grupos de causas de
morte dos residentes no municpio de So
Paulo em 1970. Se por um lado doenas
crnico-degenerativas propiciariam grandes
ganhos esperanas de vida hipotticas,
por outro lado as doenas infecciosas
3) tumores malignos e
4) acidentes, envenenamentos e
violncias.
(transmissveis e evitveis) tambm assim
atuariam caso no existissem como causa
de morte. Esses resultados quando compa-
rados a ganhos de outros pases (Tabelas
5 e 6) levam a qualificar o municpio de
So Paulo ora como uma regio de acordo
com o padro de nvel de sade de pases
desenvolvidos, ora como uma regio em
desenvolvimento.
 Os valores das esperanas de vida da
populao em estudo se aproximam mais
de valores apresentados pela Colmbia e
Mxico, distanciando-se dos valores apre-
sentados pelo Canad, EUA e Israel. Por
outro lado, os ganhos nas esperanas de
vida, com eliminao das doenas cardio-
vasculares e do cncer, esto mais pr-
ximos dos ganhos do Canad, EUA e Israel,
do que aos do Mxico e Colmbia.
A mortalidade proporcional por doenas
infecciosas e parasitrias * no Canad, EUA
e Israel foi, respectivamente, igual a 0,8%,
0,9% e 1,1%, e na Colmbia e Mxico as
mesmas foram iguais a 10,7% e 9,7%.
Portanto, o municpio de So Paulo, com
11,6%, encontrava-se em 1970, com pro-
blemas de sade semelhantes aos pases em
desenvolvimento, onde as doenas infec-
ciosas e parasitrias, apesar de plenamente
evitveis, ainda propiciavam altos coefi-
cientes de mortalidade nas idades muito
jovens.
Por sua vez, os problemas de sade de
pases altamente desenvolvidos tambm se
apresentaram no municpio de So Paulo.
Atuaram, provavelmente, na parcela da
populao de nvel scio-econmico mais
alto que conseguindo sobreviver s idades
mais jovens, veio se expor aos possveis
fatores de risco das doenas degenerativas
e crnicas. Esses problemas de sade ainda
estariam agravados por possveis falhas
existentes no sistema de ateno mdica do
municpio de So Paulo que ocasionariam
menor sobrevivncia aos doentes diagnos-
ticados, refletindo menor ganho nas espe-
ranas de vida ao nascer (Tabelas 5 e 6).
Face a essas consideraes, pode levan-
tar-se a hiptese de que o padro de morta-
lidade no municpio de So Paulo, em 1970,
indicaria a existncia de problemas de
sade de uma populao formada por dis-
tintos estratos e no de uma populao
homognea; tais estratos apresentariam
problemas especficos e inerentes a cada
um desses segmentos da populao. No se
pode esquecer que os coeficientes gerais
resultam de uma mdia ponderada entre
os valores apresentados pelos setores
scio-econmicos mais favorecidos e por
aqueles com condies muito mais adversas.

* Os dados de morte segundo idade e causa foram retirados do Demographic Yearbook 6 , 1969
e a partir destes os ndices foram calculados.
Portanto, h de ser lembrada esta limitao
ao serem usados, como subsdios, em diag-
nstico de nvel de sade de uma rea,
para a deciso de aes prioritrias.
Recomenda-se ento, que sejam feitos
estudos de mortalidade, procurando sempre
estabelecer, distintamente, a situao scio-
econmica e sanitria desses setores da
populao, Por si mesmas, tais observaes
em nada melhorariam a real situao dos
grupos menos favorecidos, porm poderiam
evidenciar as desigualdades que existem
dentro de uma regio. A finalidade em as-
sinal-las , pelo menos, como Somoza 38
recomenda "... poder conscientizar as
pessoas menos informadas e provocar inte-
resse para que sejam adotadas medidas para
melhorar a situao..."
4. CONCLUSES
1. A esperana de vida ao nascer para
os residentes no municpio de So Paulo,
em 1970, foi igual a 63,55 anos (60,12
anos no sexo masculino e 67,21 anos
no sexo feminino).
A ordenao dos principais grupos
de doenas e agravos sade, em
funo dos ganhos propiciados espe-
rana de vida ao nascer, caso no tives-
sem sido fator de risco de morte, foi
a seguinte:
Sexo Masculino: doenas cardio-
vasculares (9,14 anos); doenas
infecciosas e parasitrias (2,52
anos); acidentes, envenenamentos e
violncias (2,36 anos); tumores
malignos (1,87 anos);
Sexo Feminino: doenas cardio-
vasculares (11,44 anos); doenas
infecciosas e parasitrias (2,24
anos); tumores malignos (2,02
anos); acidentes, envenenamentos
e violncias (0,77 anos).
O padro de mortalidade no municpio
de So Paulo, em 1970, indicaria a
existncia de problemas de sade de
uma populao formada por setores
distintos onde coexistiriam condies
adversas sade, tpicas ora de regies
consideradas desenvolvidas, ora de
regies em desenvolvimento.

GOTLIEB, S.L.D. [Mortality differentials classified according to cause of death,

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ABSTRACT: General considerations about multiple decrement life tables

are made to evaluate the impact of some diseases and other causes of death
on the probabilities of death and survival and on the life expectancy of
the inhabitants of the City of S. Paulo, Brazil, in 1970. The male life
expectancy calculated was 60.12 years, and the female, 67.21. The main
groups of causes of death, classified by the gains, were: for males - cardio-
vascular diseases, infectious and parasitic diseases, accidents, poisonings
and violences and neoplasms; for women - cardiovascular diseases, infectious
and parasitic diseases, neoplasms and accidents, poisonings, and violence. A
dichotomous population could be considered as an explanatory hypothesis
for the pattern of mortality prevailling in 1970 in S. Paulo; that is, the
patterns probably reflect the health problems of under developed countries
as well as those of developed countries.
UNITERMS: Mortality, S. Paulo, SP, Brazil. Survival. Life expectancy.
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