UN PACIENTE CON...
)O~WHU,&
a
Servicio de Urgencias, Hospital
Virgen de la Luz, Cuenca,
Espaa.
b
Servicio de Cardiologa,
Hospital Virgen de la Luz,
Cuenca, Espaa.
Correspondencia:
Pablo Franquelo Morales,
Servicio de Urgencias,
Hospital Virgen de la Luz, C/
Hermandad de Donantes de
Sangre n 2, 16002-Cuenca,
Espaa. Correo electrnico:
pfranquelo@yahoo.es.
Recibido el 20 de septiembre
del 2011.
Aceptado para su publicacin el
15 de octubre de 2011.
Pablo Franquelo Moralesa, Csar Canales Hortelanoa,
Javier Vias Gonzlezb, Beatriz Valero Serranoa
RESUMEN
La presencia de frmacos antiarrtmicos en los tratamientos habituales de los pacientes es un
hecho frecuente en las consultas de Atencin Primaria, fundamentalmente en aquellos con
GLDJQyVWLFRV GH EULODFLyQ DXULFXODU \ ~WHU TXH JHQHUDOPHQWH SUHFLVDQ PHGLFDFLyQ GH IRUPD
LQGHQLGD/RVHIHFWRVVHFXQGDULRVGHULYDGRVGHVXXWLOL]DFLyQVRQP~OWLSOHV\YDULDGRV\DXQTXH
se encuentran ampliamente descritos en la literatura, conviene conocerlos por su uso habitual y
VXSRWHQFLDOSHOLJUR/DHFDLQLGDHVXQDQWLDUUtWPLFRGHFODVH,&GHXVRFRP~QHQSDFLHQWHVFRQ
EULODFLyQDXULFXODUTXHSXHGHSUHVHQWDUXQHIHFWRSURDUUtWPLFRFRPRFRPSOLFDFLyQ3UHVHQWDPRV
HO FDVR GH XQ SDFLHQWH FRQ GLDJQyVWLFR GH EULODFLyQ DXULFXODU HQ WUDWDPLHQWR FRQ HFDLQLGD
que deriv en una taquicardia regular con QRS ancho por conduccin aurculo-ventricular 1:1,
FRQRFLGRFRPR~WHU,&SURYRFDQGRLQLFLDOPHQWHFRQIXVLyQHQHOGLDJQyVWLFR
Palabras clave. Flecainida, Fibrilacin Auricular, Agentes Antiarrtmicos, Flter Auricular.
ABSTRACT
Class IC Atrial Flutter
Antiarrythmic drugs commonly form part of the treatment regimens of primary care patients,
HVSHFLDOO\LQWKRVHZLWKGLDJQRVLVRIDWULDOEULOODWLRQDQGXWWHUFRQGLWLRQVZKLFKXVXDOO\UHTXLUH
PHGLFDWLRQ LQGHQLWHO\  7KH VLGH HIIHFWV IURP WKHLU XVH DUH PXOWLSOH DQG YDULHG DQG DOWKRXJK
these are widely described in the literature, it is advisable to be familiar with adverse effects, due
WRWKHIUHTXHQWXVHRIDQWLDUU\WKPLFVDQGWKHLUSRWHQWLDOGDQJHU)RUH[DPSOHHFDLQLGHDFODVV
,&DQWLDUUK\WKPLFDJHQWFRPPRQO\XVHGLQSDWLHQWVZLWKDWULDOEULOODWLRQFDQKDYHSURDUUK\WKPLF
HIIHFWV:HUHSRUWWKHFDVHRIDSDWLHQWSUHYLRXVO\GLDJQRVHGZLWKDWULDOEULOODWLRQDQGWUHDWHG
ZLWKHFDLQLGHZKRGHYHORSHGUHJXODUZLGH456WDFK\FDUGLDZLWKDWULRYHQWULFXODUFRQGXFWLRQ
NQRZQDVFODVV,&DWULDOXWWHUFDXVLQJLQLWLDOFRQIXVLRQLQGLDJQRVLV
Key words. Flecainide, Atrial Fibrillation, Anti-arrhythmia Agents, Atrial Flutter.
INTRODUCCIN
Hoy da es frecuente la presencia de frmacos antiarrtmicos en
los tratamientos habituales de los pacientes de Atencin Primaria,
IXQGDPHQWDOPHQWHHQDTXHOORVFRQGLDJQyVWLFRVGHEULODFLyQDXULFXODU)$
\ ~WHU TXH JHQHUDOPHQWH SUHFLVDQ PHGLFDFLyQ SRU ODUJR WLHPSR R GH XQD
IRUPDLQGHQLGD1RREVWDQWHGHVGHQDOHVGHORVFRQHOHVWXGLR&$671
las perspectivas del tratamiento antiarrtmico cambiaron sustancialmente tras
FRQRFHUVHORVHIHFWRVVHFXQGDULRVGHULYDGRVGHVXXWLOL]DFLyQ/DHFDLQLGD
(Fc) es un antiarrtmico de clase IC, de uso comn en pacientes con FA,
capaz de presentar un efecto proarrtmico como complicacin que puede
tener consecuencias fatales2. Presentamos el caso de un paciente con FA
SHUPDQHQWHHQWUDWDPLHQWRFRQ)FTXHGHULYyHQORTXHVHFRQRFHFRPR~WHU
IC3. Esta entidad, con una incidencia muy baja, es provocada por el efecto
dependiente de uso de la Fc, es decir, su efecto se potencia a una frecuencia
cardiaca alta, aumentando secundariamente la frecuencia ventricular, lo
que provoca una conduccin aurculo-ventricular 1:1, que es todava ms
excepcional4, y puede generar confusin en su diagnstico. Profundizamos
en el concepto de proarritmia farmacolgica, como una complicacin del uso
GHDOJXQRVDQWLDUUtWPLFRVDWUDYpVGHODDSDULFLyQGHXQWLSRGH~WHUDWtSLFR

REV CLN MED FAM 2012; 5 (1): 59-63 59

UN PACIENTE CON... Flter IC. Franquelo P, et al.

2%6(59$&,21(6&/1,&$6 QRS estrecho como opcin ms plausible. Por

tanto, se opt por realizar un masaje carotideo
Varn de 68 aos que consult por palpitaciones inicialmente, que, transcurridos unos minutos, puso
de reciente comienzo, sin mareo ni afectacin del GH PDQLHVWR XQ ~WHU FRQ FRQGXFFLyQ YDULDEOH
estado general. Se practic un electrocardiograma
(EKG) con presencia de una taquicardia regular
de QRS ancho a unos 200 lpm, interpretada
inicialmente como de origen ventricular. No obstante,
comprobada la buena tolerabilidad del paciente, que
FRQWUDVWDED FRQ DTXHO SDWUyQ HOHFWURFDUGLRJUiFR
replanteamos el diagnstico inicial, contemplando
una conduccin aberrante en una taquicardia de
JXUDV\6HRSWySRUDxDGLUXQIiUPDFREHWD
EORTXHDQWHSDUDHOFRQWUROGHQLWLYRGHODUHVSXHVWD
ventricular con buen resultado.
La exploracin fsica mostraba una TA de 110/80 mm/
Hg y FC de 60 lpm, con auscultacin cardiopulmonar
normal. El paciente refera episodios ocasionales
de mareo no sincopal por los cuales se encontraba

Figura 1. EKG al ingreso que muestra una taquicardia con QRS de morfologa BRIHH en precordiales
y eje inferior en miembros.

Figura 2. (.* WUDV PDVDMH FDURWtGHR FRQ ~WHU DXULFXODU GH PRUIRORJtD DSDUHQWHPHQWH FRP~Q \
conduccin variable a los ventrculos con QRS normal.

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Flter IC. Franquelo P, et al.
UN PACIENTE CON...

Clase Mecanismo de accin Caractersticas Principio activo

IA Bloqueante de los canales Prolongan la repolarizacin. Procainamida, Ajmalina, Disopiramida,

del Na+ por accin / Anticolinrgicos. Cintica intermedia. Quinidina
disociacin intermedia Prolongan la duracin del potencial de
accin

IB Bloqueante de los canales Cintica rpida. Reducen o acortan el Lidocaina, Mexiletina, Tocainida,
del Na+ por accin/ potencial de accin Fenitoina
disociacin rpida

IC Bloqueante de los canales Reducen la velocidad de conduccin. Propafenona, Flecainida, Encainida,

del Na+ por accin/ Cintica lenta. Prolongan ligeramente el Morizicina
disociacin lenta potencial de accin

II Bloqueantes de receptores Disminuyen el automatismo Propranolol, Metoprolol, Nadolol,

adrenrgicos beta Timolol, Sotalol, Atenolol, Esmolol

III Bloqueante de los canales Prolongan la repolarizacin y Bretilio, Amiodarona, Sotalol,

del K + duracin del potencial de accin. Azimilida, Dronedarona, Ibutilida,
Antiadrenrgicos 'RIHWLOLGD1LEHQWDQ&OROLXP
Tedisamil, Sematilida, NAPA(N-
acetilprocainamida)

IV Bloqueantes de los canales Deprimen la funcin de clulas Verapamilo, Diltiazem, Bepridil,

del Ca2+ Ca-dependientes (nodos sinusal y Mibefradil
auriculoventicular)

Digitlicos Aumento del tono vagal Disminuye el automatismo y la Digoxina, Digitoxina, B-metil-digoxina
velocidad de conduccin

Otros Agonistas receptores Cronotrpico y dromotrpico negativos Adenosina ATP

A1(cardiacos) y
A2(vasculares)

Tabla 1. &ODVLFDFLyQGHORVIiUPDFRVDQWLDUUtWPLFRV0RGLFDGDGH9DXJKDQ:LOOLDPV

en estudio, con diagnstico de FA persistente, en
tratamiento reciente con Fc y acenocumarol. Las
exploraciones complementarias mostraron una
analtica normal, incluyendo hormonas tiroideas,
sin elevacin de enzimas cardiacas, y radiografa
de trax sin datos de inters. Se realiz un
ecocardiograma en ritmo sinusal con ventrculos de
tamao, grosor y funcin sistlica normales, mnima
GLODWDFLyQ GH OD DXUtFXOD GHUHFKD FRQ LQVXFLHQFLD
tricuspdea ligera y gradiente ventrculo-auricular
derecho de 24 mmHg.
En la evolucin se mantuvo la respuesta ventricular
controlada tras tratamiento frenador con atenolol,
aunque a expensas de episodios de hipotensin
levemente sintomtica. No se document ningn
episodio, ni siquiera no sostenido, de taquiarritmias
auriculares durante el resto de su estancia
KRVSLWDODULD$QWHORVHSLVRGLRVSUHYLRVGHEULODFLyQ
\ ~WHU GXUDQWH HO WUDWDPLHQWR FRQ IiUPDFRV
DQWLDUUtWPLFRV GH WLSR ,& VH GLDJQRVWLFy XQ ~WHU
auricular 1:1 conducido con aberrancia en presencia
GH WUDWDPLHQWR FRQ )F OR TXH VH GHQRPLQD ~WHU
,& SRU OR TXH VH VXVSHQGLy GHQLWLYDPHQWH GLFKR
frmaco. Se instaur acenocumarol de nuevo con
INR entre 2-3 y bisoprolol 5 mg/24 h de manera
transitoria a la espera de un tratamiento ms
GHQLWLYR GH VX DUULWPLD HQ IXQFLyQ GH SUy[LPRV
acontecimientos.
En posteriores consultas, el paciente present
aceptable control de la frecuencia ventricular sin
recurrencias, por lo que actualmente se mantiene
el mismo tratamiento.
COMENTARIOS
La Fc es un frmaco antiarrtmico del grupo IC
(tabla 1)5, utilizado para el tratamiento de arritmias

REV CLN MED FAM 2012; 5 (1): 59-63 61

UN PACIENTE CON...
supraventriculares sin cardiopata estructural2,6-8.
Su uso principal es la cardioversin y prevencin
de recurrencias en pacientes con FA, as como
las taquicardias reentrantes supraventriculares,
intranodal o por va accesoria ortodrmica (tabla
2)9. Su utilizacin se desaconseja en pacientes
FRQ FDUGLRSDWtD HVWUXFWXUDO KLSHUWURD YHQWULFXODU
VLJQLFDWLYD EORTXHRV GH UDPD \ WUDVWRUQRV GH
Clase Indicacin
IA $UULWPLDYHQWULFXODU3UHYHQFLyQGHEULODFLyQDXULFXODU
paroxstica recurrente iniciada por sobreactividad vagal
Procainamida: en el sndrome de Wolff-Parkinson-White
IB Tratamiento y prevencin durante e inmediatamente
despus de un infarto agudo de miocardio, aunque es
una prctica que ahora se usa menos por el gran riesgo
de asistolia. Taquicardia ventricular. Fibrilacin auricular
IC 3UHYLHQHODEULODFLyQDXULFXODUSDUR[tVWLFD
Tratamiento de taquiarrtmias recurrentes de una
conduccin elctrica anormal
II Disminucin de la mortalidad en infartos de miocardio.
Prevencin de taquiarrtmias recurrentes
En el Sndrome de Wolff-Parkinson-White
III 6RWDOROWDTXLFDUGLDVYHQWULFXODUHV\EULODFLyQDXULFXODU
1LEHQWDQ~WHUDXULFXODU\EULODFLyQDXULFXODU
IV Prevencin de taquicardia supraventricular paroxstica
recurrente. Reduce la velocidad de contraccin
YHQWULFXODUHQSDFLHQWHVFRQEULODFLyQDXULFXODU
Digitlicos Supresin de TPSV (de primera eleccin si funcin
VI deprimida). Control de la frecuencia ventricular en
EULODFLyQ~WHU\WDTXLFDUGLDDXULFXODUGHSULPHUD
eleccin si funcin VI deprimida)
Tabla 2. Utilidad clnica y efectos adversos de los principales antiarrtmicos.
- Episodios previos de proarritmia
- Taquicardia o bradicardia
- &DUGLRSDWtDHVWUXFWXUDOFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDLQVXFLHQFLDFDUGLDFDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOFRQKLSHUWURD
Flter IC. Franquelo P, et al.
conduccin por la posibilidad de generar una
arritmia ventricular2 /D GRVLFDFLyQ GH OD )F VH
JXtD SRU OD HFDFLD OD WROHUDQFLD \ ORV FDPELRV
HOHFWURFDUGLRJUiFRV DGPLQLVWUiQGRVH HQ GRVLV
habitual de 100-400 mg/12 horas. Produce por
lo general pocos efectos secundarios, entre los
cuales destacan visin borrosa, cefalea, nuseas,
parestesias, temblor, fatiga y nerviosismo6. No
Efectos adversos
Procainamida: disminuye la TA .Aumenta QRS.
Proarritmia
Lidocana: sobre el SNC (parestesias, convulsiones,
alteracin del nivel de conciencia, agitacin, visin
borrosa, temblores), son las ms frecuentes.
Hipotensin.Bradicardia
Flecainida: disminuye la TA.
Flter 1:1.Taquicardia ventricular
Propafenona: disminuye la TA. Flter 1:1.Taquicardia
YHQWULFXODU,QVXFLHQFLDFDUGLDFD$IHFWDFLyQ
gastrointestinal
Disminuye la TA. Broncoespasmo. Bradicardia. Bloqueo
$9HLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Amiodarona: disminuye la TA. Aumenta el QT. Hiper/
hipotiroidismo. Toxicidad pulmonar. Hepatotoxicidad.
Fotosensibilidad. Depsitos corneales. Afectacin
cutnea. Polineuropata. Neuropata ptica. Interaccin
con acenocumarol. Bradicardia. Torsade de pointes
Sotalol: disminuye la tensin arterial. Bloqueo AV.
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD3URORQJD477RUVDGHGHSRLQWHV
Diltiacem: disminuye la TA.
%ORTXHR$9,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
9HUDSDPLORGLVPLQX\HOD7$%ORTXHR$9,QVXFLHQFLD
cardiaca. Interacciona con digoxina
Digoxina: Bloqueo AV. Bradicardia. Ginecomastia.
Intoxicacin digitlica,(ocular, digestiva, neurolgica,
proarrtmica)
YHQWULFXODUPRGHUDGDJUDYH!IXQFLyQYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHSULPLGD
- $QWHFHGHQWHVGHWDTXLFDUGLDREULODFLyQYHQWULFXODU
- ,QVXFLHQFLDUHQDO
- Presencia de QT largo antes o despus del tratamiento
- Intervalo PR corto
- 6H[RIHPHQLQR47VLROyJLFDPHQWHPiVODUJR
- Hipopotasemia e hipomagnesemia
- Interacciones farmacolgicas con macrlidos, anti-HSURFLQpWLFRVXRWURVDQWLDUUtWPLFRV

Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de proarritmia durante el tratamiento con frmacos antiarrtmicos.

62 REV CLN MED FAM 2012; 5 (1): 59-63

Flter IC. Franquelo P, et al.
obstante, sus principales complicaciones se
derivan de su efecto proarrtmico2,9, siendo ms
acusado en pacientes con cardiopata estructural y
en pacientes con disfuncin sinusal o problemas de
conduccin aurculo-ventricular o post-infarto. Su
manifestacin en estos casos puede ser variable,
GHVGH~WHUDXULFXODUFRQFRQGXFFLyQFRQ456
ancho, que asemeja una taquicardia ventricular,
como ocurri en nuestro paciente, hasta episodios
GH KLSRWHQVLyQ DUWHULDO LQVXFLHQFLD FDUGLDFD R
incluso una taquicardia ventricular incesante, entre
otros.
En ocasiones la Fc, debido a su efecto en
refractariedad y velocidad de conduccin, es
FDSD] GH HQOHQWHFHU OD IUHFXHQFLD GH XQ ~WHU
auricular preexistente10,11, adems de convertir
OD)$HQXQ~WHUDXULFXODUDORTXHVHGHQRPLQD
~WHU ,& (VWD DUULWPLD SXHGH SUHVHQWDU XQD
conduccin 1:1 por su efecto dependiente de
uso, aumentando la frecuencia ventricular con
presencia de un ensanchamiento del QRS en el
UHJLVWURHOHFWURFDUGLRJUiFR(VWDDEHUUDQFLDHQOD
conduccin resulta indistinguible de una taquicardia
ventricular en un electrocardiograma, por lo que es
fundamental para diagnosticarla tener un alto nivel
de sospecha en aquellos pacientes con FA tratados
con frmacos del grupo IC y con un corazn sano9.
Para prevenir esta conduccin 1:1, se recomienda
utilizar de forma simultnea agentes bloqueadores
del nodo AV, como antagonistas del calcio,
bloqueadores beta o digoxina2,12.
/D SURDUULWPLD IDUPDFROyJLFD VH GHQH FRPR OD
aparicin de una arritmia o el agravamiento de una
preexistente como consecuencia del tratamiento
con un frmaco a dosis habituales. Aunque supone
un efecto secundario poco habitual de algunos
frmacos antiarrtmicos, conviene tenerlo presente
a la hora de utilizarlos9. Esto obliga necesariamente
a evaluar los factores de riesgo que existen para
su desarrollo antes de administrarlos (tabla 3)9. Del
mismo modo, evitar la politerapia antiarrtmica y
evaluar las interacciones con otros frmacos con
efecto proarrtmico constituyen los puntos clave
antes de iniciar tratamiento.
Con este caso de proarritmia secundaria al uso de
Fc, pretendemos poner en conocimiento del mdico
de Atencin Primaria las caractersticas de los
principales frmacos antiarrtmicos y sus efectos
secundarios, as como destacar la importancia de
seleccionarlos de forma adecuada e individualizada
al tratar las arritmias.
REV CLN MED FAM 2012; 5 (1): 59-63
UN PACIENTE CON...
%,%/,2*5$)$
1. The Cardiac Arrhythmia Supresin Trial (CAST)
Investigators preliminary report: effect of encainide and
HFDLQLGH RQ PRUWDOLW\ LQ D UDQGRPL]HG WULDO RI DUUK\WKPLD
suppression after myocardial infarction. N Engl J Med.
1989; 321:406-12.
2. Castillo Domnguez JC, Cejudo Daz del Campo L,
Anguita Snchez M. Tratamiento farmacolgico de las
WDTXLDUULWPLDV &ODVLFDFLyQ \ FDUDFWHUtVWLFDV GH ORV
frmacos antiarrtmicos. Medicine. 2009; 10:2555-62.
3. Garca Coso F, Pastor A, Nez A, Magalhaes AP,
Awamleh P. Flter auricular: perspectiva clnica actual. Rev
Esp Cardiol 2006; 59:816-31.
4. Taylor R, Gandhi MM, Lloyd G. Tachycardia due to atrial
XWWHU ZLWK UDSLG  FRQGXFWLRQ IROORZLQJ WUHDWPHQW RI
DWULDOEULOODWLRQZLWKHFDLQLGH BMJ. 2010; 340:b4684. doi:
10.1136/bmj.b4684.
5. 9DXJKDQ :LOOLDPV (0 &ODVVLFDWLRQ RI DQWLG\VUK\WKPLF
drugs. Pharmacol Ther B. 1975; 1:115-38.
6. Benito L, Hoyo J, Montroig A, Forns B, Flux G, Mart D,
et al. Estudio sobre los efectos adversos de los frmacos
DQWLDUUtWPLFRV HQ SDFLHQWHV FRQ EULODFLyQ DXULFXODU
atendidos en un Centro de Atencin Primaria. Med Clin
(Barc). 2011; 137:241-6.
7. Almendral Garrote J, Marn Huerta E, Medina Moreno O,
Peinado Peinado R, Prez lvarez L, Ruiz Granell R, et
al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa en arritmias cardacas. Rev Esp Cardiol. 2001;
54:307-67.
8. Coll-Vinent Puig B, Snchez Snchez M, Mont Girbau
/ 1XHYRV FRQFHSWRV HQ HO WUDWDPLHQWR GH OD EULODFLyQ
auricular. Med Clin (Barc). 2001; 117:427-37.
9. Martn Martnez A, Del Arco Galn C, Arribas Ynsaurriaga
F. Arritmias cardiacas. En: Moya Mir MS, Piera Salmern
P, Marin Blanco M, editores. Tomo I. Tratado de Medicina
de Urgencias. Madrid: Laboratorios Menarini, S.A.; 2011.
p. 534-37.
10. Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C, van Mechelen
R, Wellens HJ. Class IC antiarrhythmic drug induced
DWULDO XWWHU HOHFWURFDUGLRJUDSKLF DQG HOHFWURSK\VLRORJLFDO
QGLQJV DQG WKHLU LPSRUWDQFH IRU ORQJ WHUP RXWFRPH DIWHU
right atrial isthmus ablation. Heart. 2001; 85:424-9.
11. Ferrero A, Chorro FJ, Cnoves J, Mainar L, Blasco E,
6XFK / (IHFWRV GH OD HFDLQLGD VREUH ODV YHORFLGDGHV
de conduccin longitudinal y transversal en el miocardio
ventricular. Estudio experimental. Rev Esp Cardiol. 2007;
60:315-8.
12. Velilla Moliner J, Salazar Gonzlez JJ, Asso Abada A,
Gimnez Valverde A, Marquina Lacueva MI, Placer Peralta
LJ. Taquicardia de QRS ancho tras la administracin de
adenosina. Emergencias. 2008; 20:359-62.
63