Ictericia e hiperbilirrubinemia en el recin nacido

La hiperbilirrubinemia es un problema comn de suele ser benigno. Alrededor del 60% de los
nios nacidos a trmino y del 80% de los prematuros presenta ictericia durante la primera
semana de vida. La coloracin amarilla de la piel suele ser secundaria a la acumulacin de
pigmento bilirrubnico liposoluble, no conjugado y no polar en la piel. Esta bilirrubina no
conjugada (denominada indirecta por la reaccin de Van den Bergh) es un producto final del
catabolismo de la protena del grupo hemo tras una serie de reacciOmes enzimticas de la
oxigenasa del grupo hemo, la biliverdina reductasa y agentes reductores no enzimticos de las
clulas del sistema reculoendotelial. Tambin puede ser secundaria en parte al depsito de
pigmento procedente de la bilirrubina conjugada, el producto final de la bilirrubina indirecta no
conjugada que se convierte en el ster glucurnido de bilirrubina (bilirrubina directa),
hidrosoluble y polar, por la accin de la glucuroniltransferasa del cido uridn-ifosfoglucurnico
de los microsomas de los hepatocitos durante e proceso de conjugacin. Aunque la bilirrubina
puede desempear un papel fisiolgico como antioxidante, los valores elevados de bilirrubina
indirecta no conjugada son potencialmente neurotxicos. La bilirrubina conjugada no es
neurotxica, pero la hiperbilirrubinemia directa refleja la de un trastorno heptico o sistmico
potencialmente grave.

ETIOLOGA

Durante el perodo neonatal, el metabolismo de la bilirrubina del recin nacido se encuentra

en una etapa de transicin entre la fase fetal, en la que la placenta es la va principal de
eliminacin de la bilirrubina no ccmjugada liposoluble, y la fase adulta, en la que la forma
conjugada hidrosoluble es excretada por los hepatocitos al sistema biliar y al aparato digestivo.
La hiperbilirrubinemia no conjugada puede aparecer o aumentar por cualquier factor que:

1) aumente la cantidad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hgado (anemias

hemolticas, policitemia, hematomas o hemorragias internas, acortamiento de la vida de los
hemates por inmadurez o por transfiisiones, aumento de la circulacin enteroheptica, o
infecciones)

2) altere o limite la actividad de la transferasa u otras enzimas relacionadas (dficit gentia,

hipoxia, infecciones, hipotiroidismo);

3) compita con la transferasa o la bloquee (frmacos y otras sustancias que necesitan

ccmjugarse con el cido glucurnico)

4) provoque la ausencia de esa enzima o disminuya su cantidad, o reduzca la captacin de la

bilirrubina por los hepatocitos (defectos genticos, prematuridad). Los efectos txicos debidos
al incremento de los valores sricos de bilirrubina indirecta aumentan con los factores que
disminuyen la retencin de la bilirrubina en la circulacin (hipoproteinemia, desplazamiento de
la bilirrubina de sus lugares de unin a la albmina por frmacos competitivos como
sulfisoxazoly moxalactam, acidosis, aumento de la concentracin de cidos grasos libres debido
a bipoglucemia, ayuno o hipotermia). Los efectos neurotxicos se relacionan directamente, no
slo con la permeabilidad de la barrera hematoenceflica y de las membranas de las clulas
nerviosas a la bilirrubina, sino tambin con la susceptibilidad neuronal a la lesin, influida de
modo negativo por la asfixia, la prematuridad, la hiperosmolalidad y las infecciones.

Los valores sria>s de bilirrubina disminuyen a la alimentacin precoz y frecuente, mientras

que la lactancia materna y la desbidratacin los aumentan. El retraso de la expulsin de
meconio, que contiene 1 n ^ de bilirrubina/dl, puede atribuir a la ictericia a travs de la
circulacin enteroheptica despus de la desconjugacin por la glucuronidasa

Ayunos frmacos, como la oxitocina (en la madre), y productos qumicos empleados en las
salas de neonatologa, como los detergentes fenlicos, tambin pueden producir
hiperbilirrubinemia no conjugada.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE EN DE >35 SEMANAS DE GESTACIN (EN ORDEN DE

IMPORTANCIA APROXIMADO)

FACTORES DE RIESGO MAYORES

Valor de BST o TcB artes del alta en la zora de alto rk

Ictericia visible en el primer da de vida

Ircompatibilidad de gmpo sargureo cor prueba de ar!S (dficit de G6PD), aimerto de ETCO^

FACTORES DE RIESGO MENORES

VaJor de BST o TcB artes del alta er la parte alta de la zona de riesgo irtermedio

37-38 semaras de edad gestacional

Ictericia visible artes del alta

Hematio mayor cor ictericia

Recin nacido macrosmico, hijo de madre diabtica

Valor de BST o TcB ar

MINUIDO (estos factores de riesgo se asociaban a un riesi

wpor orden de importancia)

MANIFESTACIONES CLINICAS

En funcin de la etiologa, la ictericia puede aparecer al nacer o en cualquier momento del

perodo neonatal. Suele tener una progresin cefalocaudal, comenzando en la cara y, a medida
que aumentan las concentraciones plasmticas, avanzando hacia el abdomen y despus hacia
los pies. La presin drmica puede n:a de la ictericia (ca<15 mg/dl, plantas de los pies ?s20
mg/dl), pero estos hallazgos de la exploracin fsica no son fiables para calcular los valores
sricos.
Se debe estudiar con ms detalle la presencia de ictericia en la zona media del abdomen, los s
^ o s o sntomas, los factores de riesgo que sugieran ictericia no fisiolgica o la hemlisis (tablas
96-2 y 96-3).

Existen tcnicas incruentas para la medicin transcutnea de bilirrubina

(TcB) y los datos se correlacionan con los valores sricos, por lo que se pueden usar como
mtodos de cribado selectivo en neonatos; pero la determinacin de la bilirrubinemia est
indicada en los pacientes que presenten niveles transcutneos elevados para la edad, iaericia
progresiva o riesgo de hemlisis o sepsis. Mientras que la ictericia debida al depsito de
bilirrubina indirecta en la piel suele presentar una coloracin amarilla brillante o anaranjada, la
de tipo obstructivo (bilirrubina directa) suele tener un tono verdoso o amarillo pardusco. Los
neonatos afectados pueden presentar letarga, mala alimentacin y sin tratamiento pueden
evolucionar a encefalopata bilirrubnica aguda (kemicterus) (cap. 96.4).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La ictericia por bilirrubina directa o indirecta, presente al nacer o que aparece durante las
primeras 24 horas de vida, requiere una atencin inmediata. Puede ser secundaria a
eritroblastosis fetal, hemorragia interna, sepsis o infecciones congnitas, como sfilis,

citomegalovirus, rubola o toxoplasmosis. Se debe sospechar un cuadro de hemlisis si hay un

aumento rpido en la bilirrubina srica (>0,5 mg/dl/h), anemia, palidez, reticulocitosis,
hepatoesplenomegalia y antecedentes familiares. Los nios que han recibido transfusiones
intrauterinas por eritroblastosis fetal tienen una ictericia c<m una proporcin anormalmente
elevada de bilirrubina directa. La ictericia que aparece en el segundo o tercer da de vida suele
ser fisiolgica, aunque puede indicar una anomala ms grave.

La ictericia no hemoltica familiar (sndrome de Crigler-Najjar) y la ictericia de la lactancia

materna de comienzo precoz tambin aparecen por primera vez en el segundo o tercer da.
Cuando la iaericia aparece despus del tercer da y durante la primera semana se debe
sospechar una posible septicemia o infeccin urinaria; tambin puede ser secundaria a otras
infecciones, sobre todo sfilis, toxoplasmosis, citomegalovirus o enterovirus. La ictericia
secundaria a equimosis o extravasacin sangunea importantes puede aparecer durante el
primer da o ms tarde, sobre todo en los prematuros. La policitemia puede originar ictericia
precoz.

El diagnstico diferencial para la ictericia detectada despus de la primera semana de vida es

amplio y abarca a la ictericia por leche materna, septicemia, atresia o alteracin cor^nita de

los conductos biliares, hepatitis, FQ, galac:a relacionada cc rirfologa de los eritrocitos y los
dficits enzimticos (fig. 96-7). El diagnstio rencial para la ictericia prolongada durante el
primer mes de vida incluye colestasis relacionada con hiperalimentacin, hepatitis,
enfermedad de ir o hemoltica familiar, atresia biliai 1, galactosi sndrome de bilis espesa tras
una enfermedad hemoltica del r(nacido. De forma excepcional, la ictericia fisiolgica puede
prolongarse durante varias semanas, como en los nios hipotiroideos o con estenosis pilrica.
La valoracin de los neonatos de bajo riesgo, nacidos a trmino y asintomticos puede
realizarse mediante amtroles de las concentracionessricas de bilirrubina total. Con
independencia de la edad

Parte XII El feto y el recin nacido de gestacin o del momento de aparicin de la ictericia, los
pacientes con una hiperbilirrubinemia significativa, y aqullos c<m sntomas o signos,
requieren una evaluacin diagnstica completa que incluya determinacin de la bilirrubina
directa e indirecta, hemoglobina, recuento de reticulocitos, grupo sanguneo, prueba de
Coombs y frotis de sangre perifrica. La hiperbilirrubinemia indirecta, la reticulocitosis y los
indicios de destruccin eritrocitaria en el frotis sanguneo sugieren hemolisis (v. tabla 96-3); si
no existe incompatibilidad de grupos sanguneos hay que pensar en una hemolisis de tipo no
inmunitario. Si el recuento de reticulocitos, la prueba de Coombs y la bilirrubina directa son
normales puede tratarse de una hiperbilirrubinemia indirecta fisiolgica o p a to l^ ca

(v. fig. 96-7). Si la hiperbilirrubinemia es de tipo directo, otras posibilidades diagnsticas son
hepatitis, anomalas congnitas de vas biliares (atresia, insuficiencia, ei^m edad de Byler),
errores congnitos del metabolismo, FQ y sepsis.

ICTERICIA FISIOLGICA (ICTERICIA NEONATAL)

En circunstancias normales, la concentracin de bilirrubina indirecta en la sangre del a>rdn

umbilical es de 1-3 rc^dl y aumenta a un ritmo inferior a 5 mg/dl/24 horas; por tanto, la
ictericia empieza a ser visible al segundo o tercer da, con un mximo de 5-6 mg/dl entre el
segundo y cuarto da, y luego empieza a disminuir por debajo de 2 rc^dl entre el quinto y
sptimo das de vida. A la ictericia asociada a estos cambios se la denomina fisiolgica, y parece
que se debe al aumento de la produccin de bilirrubina por la destruccin de los hemates
fetales y a la limitacin transitoria de su a>njugacin en el hgado neonatal inmaduro.

En conjunto, el 6-7% de los nios nacidos a trmino presenta una concentracin de bilirrubina
indirecta mayor de 13 mg/dl, y en menos del 3% los valores sobrepasan los 15 mg/dl. Los
factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia indirecta son la edad materna, la raza (chinos,
japoneses, coreanos e indios norteamericanos), la diabetes materna, la prematuridad, algunos
frmacos (vitamina K j, novobiocina), la altitud, la policitemia, el sexo masculino, la trisoma 21,
los hematomas cutneos, la extravasacin sangunea (cefalohematoma), la induccin del parto
con oxitocina, la lactancia materna, la prdida de peso (deshidratacin o privacin calrica),

la demora en la defecacin y los antecedentes de ictericia fisiolgica en familiares o hermanos

(v. tabla 96-2). En los nios que no presentan estos factores la concentracin de bilirrubina
indirecta no suele sobrepasar los 12 n ^ d l, mientras que los nios que presentan varios
factores de riesgo son ms propensos a tener concentraciones de bilirrubina ms altas. La
combinacin de lactancia materna, actividad de la UDP-glucuronosil transferasa variable

(lA l) y alteraciones del gen transportador 2 de amones orgnia>s aumenta el riesgo en los
nios asiticos. Las concentraciones de bilirrubina en las primeras 24-72 horas de vida pueden
ayudar a predecir los nios que a>rren mayor riesgo de ictericia fisiolgica exagerada (f^. 96-8).
Las determinaciones transcutneas de bilirrubina guardan una relacin lineal con las
concentraci<mes sricas
y pueden usarse para el cribado. Los valores de bilirrubina indirecta

de los recin nacidos a trmino descienden hasta aproximarse a

los de los adultos (1 mg/dl) a los 10-14 das de vida. La hiperbilirrubinemia

indirecta prokmgada durante ms de 2 semanas debe hacer

sospechar la posibilidad de hemlisis, dficit hereditario de glucuronil

transferasa, ictericia por leche materna, hipotiroidismo u

obstruccin intestinal. La ictericia que se asocia a estenosis pilrica

puede deberse a la privacin calrica, a un dficit de UDP^ucuronil

transferasa heptica o a un aimiento de la circulacin enteroheptica

de la bilirrubina inducida por el leo. En los prematuros el aumento

de la bilirrubina srica suele ser igual o algo menor que en los neonatos

a trmino, pero dura ms. Los valores mximos de 8-12 n ^ d l

Captulo 96 Trastornos el aparato igestivi

TaUa 3 EVALUACIN DE LABORATORIO DEL LACTANTE ICTRICO

DE >35 SEMANAS DE GESTACIN

i HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA

La ictericia y s

ir-specific serum biiimbin for subseflueni significani hylilirubifiemiain

healthylerm and near-lerm newboms, ftetfMr 103:6-14,1! 9.).

H-9 ws9t of gestaSon, PsOstncs 114:297-31 B, 2004.

no suelen alcanzarse hasta el 4 - 7 da y es raro observar la ictericia

despus del 10. da, que se corresponde con la maduracin de

los mecanismos del metabolismo y la excrecin de la bilirrubina.

El diagnstico de ictericia fisiolgica, tanto en los nacidos a

trmino como en los prematuros, slo se puede establecer cuando

se han descartado otras causas conocidas de ictericia en funcin

de los antecedentes, los signos clnicos y los datos de laboratorio

(tabla 96-4). En general, se debe buscar la causa de la iaericia

cuando: 1) aparezca durante las primeras 24-36 horas de vida;

2) la bilirrubina srica aumente a un ritmo superior a 5 mg/dl/

24 horas; 3) la bilirrubina srica supere los 12 mg/dl en los nacidos

a trmino (sobre todo cuando no existen factores de riesgo) o los

10-14 rc^dlenlos premamros;4) la ictericia persista despus de 10-

14 das, o 5) la bilirrubina directa sea superior a 2 rc^dl en cualquier

momento. Otros factores que sugieren una causa patolgica

de la ictericia son los antecedentes familiares de enfermedades hemolticas,

palidez, hepatomegalia, esplenomegalia, fracaso de la fototerapia

para disminuir la bilirrubina, vmitos, letarga, rechazo a la

toma, prdida excesiva de peso, apnea, bradicardia, anomalas en las

constantes vitales (como hipotermia), heces aclicas, orina oscura

con positividad para la bilirrubina y signos de encefalopata

bilirrubnica (cap. 96-4).

riesgo como raza oriental, prematuridad, lactancia materna o

prdida de peso. Con frecuencia se utilizan los trminos ictericia

fisiolgica exagerada e hiperbilirruhinemia d el recin nacido en

aquellos nios en los que ei principal problema parece ser el

dficit o la inactividad de la glucurcmil transferasa de bilirrubina

(sndrome de Gilbert), en vez de una sobrecarga de bilirrubina para

su excrecin (v. tabla 96-2). La combinacin de dficit de glucosa-6-

fosfato-deshidrogenasa (G6PD) y una mutacin de la regin promotora

de la UDP-glucuronil transferasa 1 provoca una hiperbilirrubinemia

indirecta sin signos dehemlisis. La hiperbilirrubinemia

no fisiolgica tambin puede deberse a mutaciones en el gen de la

UDP-glucuronil transferasa de bilirrubina.

El mayor riesgo de la hiperbilirrubinemia indirecta es la

aparicin de disfuncin neurolgica inducida por la bilirrubina,

que se produce de forma caracterstica con valores altos de bilirrubina

indirecta (cap. 96.4). El desarrollo de encefalopata bilirrubnica

(kernicterus) depende del valor de la bilirrubina indirecta,

de la duracin de la exposicin a estos valores elevados, de la

causa de la ictericia y del bienestar del neonato. La lesin

neurolgica, incluida la encefalopata bilirrubnica, puede aparecer

con valores ms bajos de bilirrubina en los prematuros y en presencia

de asfixia, hemorragia intraventricular, hemlisis o frmaa>s

que desplazan la bilirrubina de la albmina. No se sabe con seguridad

el valor srico exacto de bilirrubina indirecta perjudicial para

cidos n MBPN.

patolgicas cuando su momento de aparicin,

patrn no se corresponden con lo observado en la ictericia

fisiolgica, o si la evolucin es similar a la de esta ltima pero

existen otras razones que si^ eren que el neonato presenta un riesgo

especial de neurotoxicidad. Puede que resulte difcil determinar c<m

exactitud la etiologa de un aumento anormal de la bilirrubina no

conji^ada. Muchos de estos nios presentan otros factores de

ICTERICIA ASOCIADA A LACTANCIA MATERNA

Alrededor del 2% de los nios nacidos a trmino alimentados al

pecho presenta aumentos significativos de los niveles de bilirrubina

no conji^ada (ictericia por lactancia materna) despus del 7 da de

vida, alcanzando concentraciones mximas de hasta 10-30 n ^ d l

durante la segunda o tercera semana. Si se contina con la lactancia

materna la bilirrubina desciende de forma gradual, pero puede

persistir durante 3-10 semanas con valores ms bajos. Si se interrumpe

la lactancia, la bilirrubinemia desciende rpidamente y

suele alcanzar los valores normales al cabo de unos das. Con la

reanudacin de la lactancia materna los valores de bilirrubina rara

vez vuelven a los valores altos previos. La fototerapia puede resultar

beneficiosa (cap. 96.4). Aunque es infrecuente, la encefalopata

bilirrubnica puede aparecer en pacientes con ictericia por lactancia

materna. Se desconoce la causa exacta, pero en algunos casos la

leche materna contiene una glucuronidasa que podra ser la responsable

de la ictericia.

636 Parte XII El feto y el recin nacido

TaUa 9 M CARACTERISTICAS DIAGNSTICAS DE DIFERB4TES TIPOS DE ICTERICIA NEONATAL

Se debe diferenciar este sndrome de la hiperbilirrubinemia indirecta,

acentuada, de comienzo precoz de la primera semana de vida,

conocida a>mo ictericia de la lactancia materna, en la que los bebs

alimentados al pecho presentan valores mayores de bilirrubina que

los alimentados con bibern {fig. 96-9). La hiperbilirrubinemia

(>12 mg/dl) aparece en la primera semana de vida en el 13% de los

neonatos alimentados al pecho y puede deberse a una disminucin de

la ii^estin de leche con desbidratacin y/o reduccin del aporte

calrico. Los valores de bilirrubina aumentan si se administran

8 10 12

Concentracin srica total mxima de bilirrubina (mg/dl)

Figura 96-9 Distribucin de los valores mximos de bilirrubina durante la primera semana

suplementos de agua glucosada a los nios alimentados al pecho,

en parte por la reduccin de la ir^estin de leche materna, que nene

una mayor densidad calrica. Se puede disminuir la incidencia de la

ictericia prea>z por lactancia materna si se aumenta la frecuencia de

las tomas (ms de 10 cada 24 horas) y se a>ntina el soporte de la

lactancia. Incluso cuando se desarrolla ictericia de la lactancia

materna, sta alimentacin debe mantenerse en la medida de lo posible.

Una alternativa consiste en interrumpir transitoriamente las

tomas maternas y susrimirlas por biberones durante uno o dos das.

Adems, las tomas frecuentes y los suplementos con frmula o con

leche materna exprimida son ms a>nvenientes si la ii^esta parece no

ser la adecuada, si la prdida de peso es excesiva o si el lactante tiene

un aspecto deshidratado.

HEPATITIS NEONATAL

Vase el captulo 348.1.

ATRESIA CONGNITA DE LOS CONDUCTOS BILIARES

Vase el captulo 348.1. La ictericia que persiste ms de 2 semanas o

se asocia a heces aclicas y orina oscura si^ ere atresia biliar. Debe

realizarse una evaluacin diagnstica inmediata a todos estos neonatos,

incluida una determinacin de la bilirrubina directa.

m bilinibin lavis in ttia newbom and the

SNDROME DE BILIS ESPESA

Ictericia bilirrubinica (kernicterus)

La encefalopata bilirrubinica, o kernicterus, es un sndrome

neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada (indirecta)

en los ganglios basales y en los ncleos del trono del encfalo. La

patogenia es multifactorial y supone una interaccin entre los valores

de bilirrubina no araji^ada, la unin a la albmina y los valores de

s de la barrera hematoenceflica y la

ceptibilidad neuronal a la lesin. Tan

ndef<

la barrera hematoenceflica por enfermedad, asfixia u otros faaores, y

los cambios de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica asociados

a la maduracin.

Se desconoce la concentracin sangunea exacta a partir de la cual

la bilirrubina indirecta o libre tiene efectos txicos para un determinado

nio, pero en una serie amplia la encefalopata bilirrubrca

solo apareca en lactantes con una bilirrubina > 2 0 mg/dl. El 90% de

los lactantes en los que se desarroll kernicterus eran neonatos prximos

a trmino, previamente sanos y alimentados sobre todo con

lactancia materna. Tambin se desconoce el empo de exposicin a

vak)res de bilirrubina altos necesark) para pn>ducir efectos txicos.

Cuanto ms inmaduro es el neonato, ms susceptible es a desarrollar

encefalopata bilirrubrca. En el captuk) 96.3 se a>mentan los factores

que facilitan el paso de bilirrubina a travs de la barrera

hematoenceflica y al interk>r de las clulas cerebrales.

MANIFESTACIONES CNICAS

Los signos y los sntomas de la encefalopata bilirrubinica suelen

aparecer a los 2-5 das de vida en los nios a trmino y a los 7 das
como muy tarde en los prematuros, pero la hiperbilirrubinemia

puede causar encefalopata en cualquier momento del perodo neonatal.

Las manifestaciones iniciales pueden ser sutiles y amfundirse

con las de la sepsis, asfixia, hipoglucemia, hemorragia intracraneal

y otras enfermedades sistmicas agudas del neonato. Los nios

suelen manifestar al principio letargo, rechazo al alimento y

prdida del reflejo de Moro. Despus, el neonato puede dar

impresin de gravedad y abatimiento, con disminucin de los reflejos

tendinosos y dificultad respiratoria. Esto puede ir seguido de

opisttonos, abombamiento de las fontanelas, contracturas faciales

y de las extremidades y llanto agudo. En estados avanzados presentan

espasmos y convulsiones, y adoptan una postura con los

brazos extendidos y rgidos, en rotacin interna, y con los puos

cerrados (tabla 96-5). En esta fase tarda no suele haber rigidez.

Muchos de los nios que progresan hasta presentar estos

graves s ^ o s neurolgicos fallecen; los supervivientes suelen estar

muy afectados, pero puede parecer que se recuperan y durante 2 o

3 meses presentan pocas anomalas. Despus, durante el primer ao

de vida, suelen reaparecer el opisttonos, la rigidez muscular, los

movimientos irregulares y las convulsiones. Durante el segundo ao

disminuyen el opisttonos y las ccmvulsiones, pero los movimientos

TaMa g&5 CMUCTCRSTICAS CLNICAS DE LA ENCEFALOPATIA

HIPERBIURRUBiNICA (KERNICTERUS)

atina. Hacia el tercer ao de

e suele manifestar el sndrome neurolgico completo, que

consiste en coreoatetosis bilateral con espasmos musculares involuntarios,

signos excrapiramidales, convulsiones, retraso mental,

disartria, hipoacusia para sonidos de alta frecuencia, estrabismo y

defecto en el msculo elevador de los ojos. Algunos los presentan

sntomas piramidales, hipotora y ataxia. En los casos con afectacin

leve el smdrome se caracteriza por una ina>ordinadn neuromuscular

leve o moderada, hipoacusia pardal o disfundn cerebral

mnima, que aparece de forma aislada o en combinadn; estos

problemas pueden pasar inadvertidos hasta que el ro va al a>legio

(v. tabla 96-5).

INCIDENCIA Y PRONSTICO

Sis< , un terdo de los ros (con

m enfermedad hemoKca no

la de 25-30 n ^ d l

la, Wfns/JMft344:581-

independencia de la edad gestadonal) c<

tratada y concentradones de bilirrubina por es

desarrollar encefalopata bilirrubmica. En las autopsias, la inddencia

de encefalopata bilirrubinica en los prematuros con hiperbilirrubinemia

es del 2-16% y se rdaciona con los factores de rie^o

comentados en el captulo 96.3. No hay datos fiables sobre la frecuenda

del sndrome ckmco, ya que sus manifestaciones son muy

variables. Los signos neurolgicos manifiestos tienen un pronstia

sombro; ms del 75% de estos nios muere, y el 80% de los

supervivientes afectados presenta coreoatetosis bilateral con espasmos

musculares involuntark)s. Son frecuentes el retraso mental, la

hipoacusia y la tetrapleja espstica.

PREVENCIN

Aunque se pensaba que la encefalopata bilirrubrca era una enfermedad

del pasado, se han descrito ayunos casos de efectos

neurotxicos de la bilirrubina en ros naddos a trmino y

prximos a trmino dados de alta como sanos. Algunos expertos

recomiendan un cribado selectivo universal de hiperbilirrubinerra

en las primeras 24-48 horas de vida para identificar a aquellos que

tienen alto riesgo de ictericia grave y disfuncin neurolgica inducida

por bilirrubina.

Para que la prevencin sea eficaz es necesaria una vigilanda

continua y un enfoque sistmico y prctico para distinguir los neonatos

con ictericia neonatal b e n ^ a de aqullos con ictericia con

una evolucin menos prededble y potendalmente daina. Los protocolos

que utilizan el nomograma de bilirrubina especfico por

horas (v. f^ . 96-8), la exploradn fsica y los factores dnicos de

riesgo han terdo xito a la hora de identificar padentes con riesgo

de hiperbil-rubinemia y que son candidatos para un tratamiento

individualizado. La Academia Americana de Pediatra (AAP) seala

una serie de causas de encefalopata bilirrubinica potencialmente

evitables; 1) alta precoz (<48 horas) sin seguimiento temprano (en

las 48 horas siguientes al alta); este problema es sobre todo importante

en los neonatos naddos prximos a trmino (35-37 semanas

de gestadn); 2) ineficacia en la determinacin del valor de bilirrubina

en un neonato en el que se observa ictericia en las primeras

24 horas; 3) ineficacia en reconocer si existen factores de riesgo de

hiperbilirrubinemia; 4) subestimadn de la gravedad de la icterida

mediante la valoradn dnica (visual); 5) falta de preocupacin por

la presencia de ictericia; 6) retraso en la determinacin de los valores

de bilirrubina a pesar de una ictericia intensa o retraso en el irdo de

la fototerapia con valores altos de bilirrubina, y 7) falta de respuesta

ante la preocupacin de los padres por la ictericia, el rechazo del

alimento o la letarga. En la figura 96-10 se muestra un algoritmo de

tratamiento para los lactantes basado en pruebas. Adems, se recomienda

determinar antes del alta los factores de riesgo para cada

nio a partir de protoa>los estableddos (v. tabla 96-2).

Se recomienda tambin lo s^uiente: 1) en todo neonato c<m

ictericia objetivable en las primeras 24 horas hay que determinar

el valor de bilirrubina, y si est elevado hay que estudiar la posibilidad

de un trastorno hemoltico y 2) en todos los neonatos que

fueron dados de alta antes de las 48 horas posparto se debe llevar a

638 Parte XII El feto y el recin nacido

Gestacin 35-37^ s

Gestacin --*38 sen >s tactores de riesgo p<

, ~ T Tcb/BST previa ai al X

ra tiiperbiiirrjbinsmi:

hipertilinublnemia

Asignar la zona de riesgo de bilitrubina

Seguimiento

en 2 das

Considerar

Intermedio-bajo

de la edad al alta u

otras preocupaciones

aparte de la iclericia

).ei., iaflancia materna)

Evaluacin de la lactancia y proporcionar apoyo a todas las madres laclantes.

 U recomendacin para >a programacin de la repeticin de la medicin de la BST depende dt

la edad a la que se hizo la medicin y cunto est el valor de BST por endma del percentil 95

Valores de BST mayores y mas precoces que iosinldaies obligan a repetir precozmente la

medicin de le BST.

valoracin dinicacc

Vase la directriz 2004 AAP para la evaluacin de la iclericia.

En el hospital o de forma ambulatoria. Las recomendaciones de

en funcin del grado de nesgo para nipeitilirrublnemia, puede o

en los lactantes de riesgo bajo segn las circunstancias.

:n[jaciones para el bi

la revisin posterior

Figura 96-10 Algcritmo con re

hiperbilirmbinemia posterior. SS

gestation: an uprjatewith ciariticatirxis, Pediarcs 124:1193-1198, 2009.).

cabo un seguimiento a los 2-3 das del alta. El seguimiento precoz es

sobre todo importante en los neonatos de menos de 38 semanas de

gestacin. El momento de realizar el seguimiento depende de la

edad al alta y de la presencia de factores de riesgo. En algunos casos

es necesario el seguimiento a las 24 horas. Es esencial el seguimiento

despus del alta para detectar precozmente problemas relacionados

hiperbilirrubinemia y la progresin de la enfermedad. La

los padres con respecto a sus preocupaciones

sobre el color de la piel del nio y las actividades conductuales debe

hacerse con rapidez y con frecuencia, y debera incluirse una

educacin sobre el riesgo potencial y la neurotoxicidad. Durante

el perodo neonatal es fundamenml promover la lactancia, la

Captulo 96 Trastornos dsl aparato igestivi

 Usar bilirrjbina lolal. No sjslraer la bilimjbina directa o conjugada.

Factores de riesgo = entermeaad hemoltica isolnmunllatla, dlicit de Q6PD, astixia,

letargo importante, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis o albrrina 3 g/dl (si se mide).

ra tos nios s

alrededor de la II

neonatos cerca c

)s de 35-37 semanas y 6 das se pueden ajustar los valores de BST para Irabajar

a de riesgo Intermedio. Es una opcin actuar con valores de BST Interiores para

las 35 semanas y con valores superiores para los que se acercan a las 37 semana;

educacin, el apoyo y los servicios de seguimiento. Se debe aconsejar

a las madres que den de mamar a los nios cada 2-3 horas y

eviten complementar con agua o agua glucosada para garantizar

una hidratacin y un aporte calrico correctos.

TRATAMIEtfTO DE LA H

Con independencia de la etiologa, el tratamiento est encaminado

a prevenir la neurotoxicidad relacionada a>n la bilirrubina indirecta

sin ocasionar daos indebidos. La fototerapia o, si sta fracasara, la

exanguinotransfusin s^uen siendo las modalidades teraputicas

fundamentales para mantener la bilirrubina total mxima por debajo

de los valores patolgicos ( f ^ . 96-11 y 96-12; tabla 96-6). Se debe

sopesar el riesgo de lesin del sistema nervioso central con el riesgo

del tratamiento. No existe un acuerdo unnime sobre el valor

exacto de bilirrubina para iniciar la fototerapia. Como los efectos

de la fototerapia tardan 6-12 horas en aparecer, se debe iniciar su

aplicacin antes de que las cifras alcancen el valor que recomienda

el uso de la exanguinotransfusin. Cuando se identifican, deben

tratarse las causas mdicas de los valores altos de bilirrubina y los

factores fisiolgia>s que contribuyen a la susceptibilidad neuronal,

con antibiticos en caso de septicemia y correccin de la acidosis

(tabla 96-7).

Fototerapia

La exposicin a una alta intensidad de luz del espectro visible

disminuye la ictericia clnica y la hiperbilirrubinemia indirecta. La

bilirrubina absorbe el mximo de luz azul (420-470 nm). Tambin

se pueden reducir los valores de bilirrubina con luces blancas de

amplio espectro, luces azules, luces azules especiales de espectro

limitado (sper) y luces verdes. La bilirrubina de la piel absorbe la

energa lumnica ocasionando varias reacciones fotoqumicas. Uno

de los productos principales de la fototerapia es un resultado de la

reaccin de fotoisomerizacin que convierte la bilirrubina nativa

4Z, 15Z, no conjugada y txica en el ismero de con fu ta ci n no

conjugado bilirrubina 4Z, 15E, que se excreta por la bilis sin necesidad

de conji^acin. El otro producto importante de la fototerapia

es la lumirrubina, un ismero estructural irreversible convertido a

partir de la bilirrubina natural que puede excretarse por el rin sin

conjugar.

El efecto teraputico de la fototerapia depende de la energa

lumnica emitida en el intervalo eficaz de lor^tudes de onda, de

la distancia entre la lmpara y el nio, y de la superficie cutnea

expuesta, as como del ritmo de la hemlisis y del metabolismo in

vivo y de la excrecin de la bilirrubina. Las unidades de fototerapia

disponibles comercialmente difieren bastante en el espectro y la

intensidad de la luz emitida; por tanto, la potencia en vatios slo

se puede medir c<m exactitud sobre la superficie cutnea. La piel

oscura no altera la eficacia de la fototerapia. La fototerapia intensiva

mxima se debe emplear cuando las cifras de bilirrubina indirecta

se aproximen a las indicadas en la f ^ r a 96-11 y la tabla 96-7.

Este tratamiento consiste en colocar tubos fluorescentes de azul

especial a 15-20 cm del nio y una manta de fibra ptica bajo su

espalda para aumentar la superficie expuesta. La fototerapia intensiva

puede mejorar el desarrollo neurolgico en los laaantes de

menos de 1.000 g de peso.

El empleo de la fototerapia ha disminuido la necesidad de exanguinotransfusiones

en los neonatos a trmino y pretrmino con

Parte XII El feto y el recin nacido

Las lineas disconllniias para las primeras 24 horas Iridican Irtcertldumbre, ya qje pueden
producirse

numerosas circunstartcias clnicas y muchas respuestas a la lotolarapia.

Se recomienda la exanguinotianslusln Inmediata si el recin nacido muestra signos de

encelalopatia

blllmiblnica aguda (nipetlonla, aiqueamiento, retrocolis, opisttonos, liebre, llanto de tono

a(to) o si el

valor de 6ST es mayor o igual a 5 mg/dl (85 pmol/I) por encima de estos valores.

Factores de riesgo = enfermedad hemoiftica isoinmunitarla, dlicil de G6PD, astixia, letargo

Medicin d la albmina srica v clculo de la relacin B/A (v. pie de figura).

Usar la bilirrjbina total. No sustraer la bilirrjbina directa o conjugada.

Si el neonato est bien y tiene 3

niveles de BST en tuncir de la edad g<

cs114:297-316, 2004..

TaUa ge-6 CONCENTRACIONES SRICAS MXIMAS SUGERIDAS

DE LA BlURRUBINA INDIRECTA (MG/DL) EN UCTAIfTES PRETERMINO

PESO AL NACER (g) SIN COMPLICACIONES*

-.1.000 12-13 10-12

1.000-1.250 12-U 10-12

1.251-1.499 14-16 12-14

1.500-1.999 16-20 15-17

2.000-2.500 20-22 18-20

meningitis, herrorragla irtraveiAlcular, liemlisis, hlpoglucemla o

llmibnlca.

la fototerapia sele corrertzarsi> cuando se alcanza el 50-70% de1 nivel mximo de bilirrubina

Indirecta. SI el valor sobrepasa e

bilirrubina o si hay signos de en(

te nivel, SI la fototerapia no consigue reducir el nivel mximo de

ictericia hemolrica y no hemoltica. Pero si existen indicaciones para

la exanguinotransfusin no debe ser sustituida por la fototerapia. No

obstante, la fototerapia puede reducir la necesidad de repetir la

exanguinotransfusin en los nios con hemolisis. La fototerapia

convencional se aplica de forma a>ntinua y se debe cambiar con

frecuencia la postura del nio para cons^uir la mxima exposicin

cutnea. Se debe interrumpir en cuanto la concentracin de bilirrubina

indirecta haya descendido hasta cifras consideradas no p el^osas

en funcin de la edad y el estado del nio. Se deben amtrolar la

bilirrubina srica y el hernatocrito cada 4-8 horas en los nios con

enfermedad hemoltica o en los que tienen amcentraciones de bilirrubina

prximas a los valores considerados txicos para cada caso.

En otros pacientes, sobre todo los neonatos a trmino, se pueden

realizar dichos controles con menos frecuencia. Esta vigilancia debe

continuar como mnimo 24 horas tras la interrupcin de la fototerapia

en los pacientes con enfermedad hemoltica, ya que a veces se

producen aumentos imprevistos de la bilirrubina srica que requieren

un tratamiento adicional. No se puede utihzar el color de la piel

como parmetro para valorar la eficacia de la fototerapia; puede

parecer que la piel de los nios expuestos a la luz no presenta casi

ictericia, aun cuando existe todava una notable hiperbilirrubinemia.

Aunque no es necesario para todos los nios afectados, puede

ser beneficioso aadir suplementos de lquidos intravenosos a las

tomas orales en los pacientes deshidratados o en aqullos con cifras

altas de bilirrubina prximas a las que sealan la necesidad de

exar4>uinotransfusin.

Las compEcaciones de la fototerapia consisten en deposiciones

blandas, erupciones maculares eritematosas, exantema purpria

asociado a porfirinemia transitoria, hipertermia y deshidratacin

(por aumento de las prdidas insensibles, diarrea), enfriamiento por

exposicin y un cuadro ben^no denominado sndrome del nio

bronceado (que aparece en presencia de hiperbilirrubinemia

directa; v. ms adelante). La fototerapia est contraindicada en

presencia de porfiria. Antes de iniciarla hay que cerrar y tapar

adecuadamente los ojos del nio para evitar la exposicin a la luz

y el dao corneal. Conviene a>ntrolar la temperatura corporal y

proteger al nio frente a una posible rotura de la lmpara. La

radiacin debe medirse directamente. En el nio con enfermedad

hemoltica hay que vigilar la posible aparicin de anemia, que

podra obligar a transfusiones de sangre. La anemia puede desarrollarse

a pesar del descenso de las cifras de bilirrubina. La experiencia

clnica si^ ere que los efectos biolgicos adversos a largo plazo de la

fototerapia estn ausentes, son mnimos o pasan inadvertidos.

El trmino sndrome del nio bronceado hace alusin a la

coloracin marrn griscea oscura que a veces presenta la piel de

los nios sometidos a fototerapia. Casi todos los nios que lo

presentan haban tenido un aumento significativo de la bilirrubina

directa y a veces otras manifestaciones de hepatopata obstructiva.

La descoloracin puede obedecer a una modificacin fotoinducida

de porfirinas que suele aparecer durante la ictericia colestsica y que

Capitulo 97 Trastornos hematolgicos

TaUa 96-7 EJEMPLO DE UNA VA CLNICA PMU EL T1UTAMIENT0

DEL RECIN NACIDO REINGRESADO PARA FOTOTERAPIA O

EXANGUINOTRANSFUSIN

La fototerapia y/o la exanguinoiransfusir debe je

lasfigLras96-11y96-12____________

PRUEBAS DE LABORATORIO

Valores de bilirnjbira total y directa

Gmpo sarguirieo (ABO, Rh)

Pmeba de anticuerpos directa (Coombs)

Albmina srica

Hemograma completo con frmila y frotis para an

INTERVENCIONES______________________________

Si la BST >25 mg/dl (428 |imol/1) o >20 mg/di (342 |imol/l) en

(iayin valor deBSTqie

aumenta a pesar de fototerapia intensa o demro del Intewaio de 2-3 mg/dl

(34-51 (imol/1) del valor de exangilnotransfisin (fig. 96-12) debe administrarse

0,5-1 gil(g de Inmunoglobullna intraverosa durante 2 b y repetir en 12 h en caso

ite dlfiojltad para la ingesta oral

PARA LACTANTtS CON FOTOTERAPIA INTENSIVA

Si la BST >25 mg/dl (428 |imol/l) repetir la medicin a las 2-3 li

Si la BST es de 20-25 mg/dl (342-428 (imol/l) repetir a las 3-4 b. Si es <20 mg/dl

(342 |i.mol/1) repetir las 4-6 b. SI la BST sigue disminuyendo repetir a las 8-12 b

Si laBSTnodesclendeoseac s cada vez ms al valor de ex

Cuando la BST es <13-14 mg/dl (239 (imoi/I) intenumpir la fo

Segn la causa de la blperbilirrubinemia, es una opcin medir la BST a las 24 b

del alta para descartar un posible efecto rebote

puede durar muchos mi

nuar con la fototerapia

ES. A pesar del sndrome se puede c

Una terapia alternativa potencialmente importante es el uso de

metaloporfirinas para tratar la hiperbilirrubinemia. La metaloporfirina

Sn-mesoporfirina (SnMP) es un frcnaa prometedor. El

mecanismo de accin propuesto es una inhibicin enzimtica competiva

de la conversin de hemoprotena a biliverdina (un metabolito

intermedio de la produccin de bilirrubina no conjugada)

mediante la hemooxigenasa. Una nica dosis intramuscular

en el primer da de vida puede reducir la necesidad de fototerapia

posterior. Este tipo de terapia puede ser beneficiosa cuando se prev

ictericia, sobre todo en los pacientes con incompatibilidad ABO o

dficit de G6PD o cuando se rechazan los hemoderivados, como en

los pacientes que son Testigos de Jehov. Entre las complicaciones

derivadas del uso de metaloporfirinas est el eritema transitorio, si

el paciente est recibiendo fototerapia. La administracin de SnMP

puede reducir los niveles de bilirrubina y disminuir la necesidad de

fototerapia y la duracin de la estancia hospitalaria. No obstante,

s%ue sin estar claro si el tratamiento con metaloporfirinas para

la hiperbilirrubinemia indirecta tambin alterar el riesgo de

encefalopata bilirrubnica o la alteracin del desarrollo neurol^a

a largo plazo. Actualmente se estn evaluando los datos sobre eficacia,

toxicidad y beneficios a '

Exar

La exanguinotransfusin con volumen doble se realiza cuando la

fototerapia intensiva fracasa en el intento de reducir las cifras

de bilirrubina hasta un valor seguro y cuando el riesgo de

encefalopata bilirrubnica es mayor que el riesgo del procedimiento.

Las posibles complicaciones de la exanguinotransfusin

no son banales y consisten en acidosis metablica, trastornos

electrolticos, hipoglucemia, hipocalcemia, trombocitopenia, sobrecarga

de volumen, arritmias, ECN, infeccin, enfermedad injerto

contra husped y muerte. Este tratamiento, ampliamente aceptado,

debe repetirse tantas veces como sea necesario para mantener la

bilirrubina indirecta srica en valores seguros (v. f^ . 96-12 y tabla

96-7). Vase Exanguinotransfusin en el captulo 97.

Son varios los factores que influyen sobre la decisin de llevar a

cabo una exanguinotransfusin con volumen doble en un paciente

concreto. La aparicin de signos clnia>s de encefalopata bilirrubnica

es una indicacin para la exanguinotransfusin, c<m

independencia de la concentracin de bilirrubina srica. Un nio

sano, nacido a trmino, con ictericia fisiolgica o por lactancia

materna puede tolerar concentraciones algo superiores a los

25 mg/dl sin efectos perjudiciales aparentes, mientras que un prematuro

enfermo puede desarrollar encefalopata bilirrubnica con

cifras mucho menores. Un valor que se aproxima al considerado

crtico para un nio determinado puede ser una indicacin de

exanguinotransfusin durante el primer o segundo da de vida si

se prev un aumento posterior, pero no durante el cuarto da en los

nacidos a trmino, o durante el sptimo da en los prematuros, ya

que se puede predecir un descenso inminente de los valores a medida

layor eficacia heptico de ccmjugacin.

BIBLIO G RAFA

La bibliografa completa &

Tratado de pediarra en wut.

disponible ei

La administracin de inmunoglobulina intravenosa es un tratamiento

complementario de la hiperbilirrubinemia secundaria a

enfermedad hemoltica isoinmunitaria. Se recomienda su uso

cuando la bilirrubinemia alcanza valores de intercambio a pesar

de la instauracin de medidas mximas como la fototerapia. Se ha

comprobado que la inmunoglobulina intravenosa (0,5-1 g/kg/

dosis; repeticin cada 12 horas) reduce la necesidad de exanguinotransfusin

en la enfermedad hemoltica tanto ABO como

Rh, probablemente por la disminucin de la hemlisis.

Captulo 97