PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento del sndrome

febril en el paciente neutropnico
D. Snchez Cabrero*, J.L. Torres Tenor y A. Redondo Snchez
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Neutropenia
Introduccin. La neutropenia febril en los pacientes oncolgicos que reciben tratamiento qui-
- Febril
mioterpico es un problema de especial relevancia por su frecuencia y potencial morbimorta-
- Antibiticos lidad.
- Cncer Diagnstico. Resulta de vital importancia la clasificacin precoz del paciente en bajo o alto
riesgo, con el fin de evitar el ingreso hospitalario de aquellos con poca probabilidad de desa-
rrollar complicaciones, as como la obtencin de muestras microbiolgicas adecuadas y la de-
teccin de datos que orienten hacia un patgeno concreto, lo que condicionar el tipo de tra-
tamiento antibitico.
Tratamiento. El conocimiento de los aspectos fundamentales sobre epidemiologa, pronstico,
diagnstico y tratamiento permite el adecuado tratamiento de estos pacientes, con la reduc-
cin de las complicaciones y los costes.

Key words: Abstract

- Neutropaenia
Diagnostic protocol and treatment of febrile syndrome
- Febrile
in the neutropaenic patient
- Antibiotics
- Cancer Introduction. Febrile neutropenia in oncology patients receiving chemotherapy is a problem of particular
concern due to its frequency and potential morbidity and mortality.
Diagnosis. Early classification of low and high risk patients is vitally important, in order to prevent admit-
ting those who are unlikely to develop complications to hospital, as is taking appropriate microbiological
samples and detecting data to indicate a specific pathogen, which will affect the type of antibiotic
treatment.
Tratment. Knowledge of the basic aspects of epidemiology, prognosis, diagnosis and treatment ensures
appropriate treatment for these patients and reduces complications and costs.

*Correspondencia
Correo electrnico: dario.sc88@gmail.com

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE NEUTROPNICO
Introduccin
Los pacientes en terapia antineoplsica citotxica corren el
riesgo de presentar distintos grados de mielosupresin du-
rante su tratamiento. Dada la alteracin en la respuesta infla-
matoria por la disminucin en el recuento de neutrfilos, en
muchas ocasiones la fiebre puede ser el primer y nico signo
de infeccin.
Se considera neutropenia febril (NF) a la aparicin de
fiebre (temperatura oral mayor de 38,5C o mayor de 38C
de forma consecutiva durante 2 horas), junto con un recuen-
to absoluto de neutrfilos menor de 0,5 x 109/l o menor de
1 x 109/l con expectativa de descenso a menos de 0,5 x 109/l
en las prximas 48 horas.
Teniendo en cuenta el riesgo potencial de progresar a
una sepsis, se requiere un diagnstico precoz con el fin de
iniciar de forma temprana el tratamiento antibitico.
Epidemiologa
El riesgo de presentar una NF viene directamente derivado
del riesgo de presentar una neutropenia (lo que vara segn
el potencial mielotxico de los distintos quimioterpicos uti-
lizados). En lneas generales, un porcentaje importante de los
pacientes en tratamiento quimioterpico presentar un epi-
sodio de NF durante el mismo.
No obstante, tambin se han identificado otros factores
de riesgo que se asocian con una mayor incidencia:
1. Edad.
2. Enfermedad avanzada.
3. Episodios previos de NF.
4. No uso de profilaxis antibitica.
5. No uso de profilaxis con factores estimulantes de co-
lonias de granulocitos (GCS-F).
6. Mucositis.
7. ECOG alto.
8. Enfermedad cardiovascular.
Etiologa
El foco de la infeccin solo se identifica en un 20-30% de los
casos (documentndose bacteriemia en el 10-25%). En casi
el 80% de los pacientes se cree que los patgenos provienen
de la propia flora endgena (principalmente del tracto diges-
tivo).
Las bacterias son los principales agentes causantes. En la
actualidad, los cocos grampositivos representan el grupo ma-
yoritario de los patgenos aislados (ratio 60:40), destacando
Staphylococcus epidermidis. Hasta la dcada de los 80 los baci-
los gramnegativos, en especial Pseudomonas aeruginosa, eran
el grupo dominante. Este cambio se cree que podra estar en
relacin con el creciente uso de catteres venosos y de nue-
vos regmenes de tratamiento.
Aunque menos frecuentes, las infecciones por gramnega-
tivos se asocian a una mayor virulencia.
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En general, las infecciones por anaerobios y las formas
polimicrobianas son poco frecuentes.
Las infecciones fngicas son mucho ms frecuentes en
los pacientes de alto riesgo (especialmente los hematolgi-
cos), siendo raras en el paciente con neoplasia slida. Es una
entidad a tener en cuenta en casos de fiebre mantenida, pro-
filaxis primaria con antibiticos y en casos de antibioterapia
prolongada. Candida spp. y Aspergillus spp. son los principales
hongos aislados.
De la misma forma, las infecciones vricas (especialmente
por virus de la familia Herpes simplex/zoster) son ms frecuen-
tes en las neutropenias de alto riesgo. Las infecciones causa-
das por virus respiratorios (influenza virus, parainfluenza vi-
rus, adenovirus, metapneumovirus) se presentan con mayor
frecuencia y tienen mayor riesgo de progresin al tracto
respiratorio inferior.
Manifestaciones clnicas
En un gran porcentaje de los casos, la fiebre puede ser el
nico signo identificado. La tiritona suele coincidir con un
episodio de bacteriemia independientemente del foco.
Si el paciente es portador de catteres centrales, siempre
se ha de descartar la presencia de signos de infeccin asocia-
da (eritema, flogosis, dolor, tunelitis o supuracin).
La diarrea asociada a los frmacos favorece la trasloca-
cin de la flora endgena, al igual que ocurre en los casos de
mucositis importante.
Un gran nmero de pacientes son portadores de otro
tipo de dispositivos tales como ostomas de descarga, tra-
queostomas, catteres urinarios o stents biliares. Un cambio
en el aspecto del fluido drenado, un cese del dbito o la apa-
ricin de dolor deben orientarnos como un posible foco.
Se debe tener en cuenta que el tratamiento concomitante
con corticoides puede enmascarar el cuadro al reducir an
ms la expresin clnica.
Diagnstico
Se debe realizar una anamnesis completa junto a una explo-
racin fsica exhaustiva, valorando todas las posibles comor-
bilidades, medicacin, tipo y tiempo desde la ltima quimio-
terapia y terapias antibiticas recientes.
Las pruebas iniciales deben incluir un anlisis completo
con frmula leucocitaria y funcin renal y heptica. Se deben
recoger hemocultivos antes del inicio de la terapia antibiti-
ca. La forma ms rentable es mediante la toma de una mues-
tra de va perifrica y otra de catter central (pudiendo de
esta forma descartar el catter segn los tiempos diferencia-
les de crecimiento).
El material de supuracin de heridas o los catteres cen-
trales tambin deben ser cultivados. En caso de diarrea, se ha
de excluir la presencia de Clostridium difficile, rotavirus y no-
rovirus (especialmente en NF de alto riesgo y durante epide-
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)

mias estacionales). En pacientes con sntomas de infeccin

respiratoria se debe realizar un cultivo vrico y un test rpido
Tratamiento
de secreciones nasofarngeas durante las epidemias estacio-
Atendiendo a la estratificacin realizada en el apartado ante-
nales.
rior, los episodios de NF se pueden dividir como se indica a
Est indicado realizar una radiografa de trax a todo pa-
continuacin (fig. 1).
ciente con signos/sntomas respiratorios (aunque puede no
presentar ninguna alteracin segn el grado de inmunosu-
presin). En ausencia de clnica especfica, la toma de mues-
tras de secrecin nasal, orofaringe, heces u orina raramente
Pacientes de bajo riesgo
son tiles.
La combinacin de amoxicilina/clavulnico ms quinolona
(o clindamicina ms quinolona en caso de alergia a betalac-
Pronstico tmicos) es la opcin ms recomendada. Se debe evitar el
mantenimiento de quinolonas en el caso de que se hayan
Durante la evaluacin inicial, el paciente es clasificado en usado en la profilaxis. Puede realizarse de forma ambulatoria
alto o bajo riesgo en funcin de sus caractersticas, lo que si tras 24 horas de observacin se mantiene clnicamente es-
orienta el pronstico y tratamiento. Existen unos factores de table y afebril; siempre y cuando tenga buen soporte domici-
riesgo establecidos, cumplir uno de ellos es suficiente para liario.
ser considerado paciente de alto riesgo.

Pacientes de alto riesgo

Factores de alto riesgo
Se debe iniciar una cobertura de amplio espectro de forma
Son los siguientes: intravenosa. Se prefiere un betalactmico con efecto antip-
1. Expectativa de neutropenia grave prolongada (neutr- seudomnico en monoterapia (en pacientes con riesgo de
filos por debajo de 100 durante ms de 7 das). Raro en pa- neutropenias muy prolongadas o con bacteriemia se podra
cientes con tumores slidos. plantear la combinacin de betalactmico con un aminoglu-
2. Paciente ya ingresado. csido).
3. Comorbilidad importante. La cobertura emprica de bacterias grampositivas resis-
4. Inestabilidad clnica. tentes (con vancomicina, daptomicina o linezolid) no debe
5. Insuficiencia heptica/renal. hacerse de manera rutinaria y reservarla para las siguientes
6. Tumor no controlado. situaciones:
7. Neumona u otra infeccin compleja. 1. Antecedente de infeccin por una de estas bacterias.
8. Tratamiento con alemtuzumab. 2. Shock sptico.
9. Mucositis grado 3-4. 3. Sospecha de infeccin de catter.
10. ndice MASCC menor de 21. 4. Infeccin de partes blandas.
5. Mucositis grave.
La escala de la Multinational Association of Supportive Care
in Cancer (MASCC index) es la herramienta ms utilizada
para predecir el riesgo de complicaciones (tabla 1). A partir Casos especiales
de 21 se considera bajo riesgo, con una probabilidad de com-
plicaciones infecciosas inferior al 15% y una mortalidad del Neumona
2%. Plantear la adicin de un macrlido para cubrir microorga-
nismos atpicos.

Catteres centrales
TABLA 1
ndice MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) Ante la sospecha de infeccin no debe usarse hasta tener los
resultados microbiolgicos. Un tiempo diferencial positivo
Caracterstica Puntuacin (el cultivo procedente del catter es positivo con una diferen-
Carga de enfermedad (sntomas) cia mnima de 2 horas frente al extrado de la va perifrica)
Asintomtico o leves 5 indica infeccin del mismo. Se debe iniciar tratamiento con
Moderados 3 cobertura para grampositivos (vancomicina, daptomicina) y
No hipotensin arterial 5
valorar su retirada (se consideran criterios de retirada la in-
No EPOC 4
feccin del bolsillo, la tunelitis y el aislamiento de hongos,
No infeccin fngica previa 4
grmenes atpicos y S. aureus). En caso de mantenerse (infec-
No deshidratacin 3
ciones por S. coagulasa negativos o algunos gramnegativos) se
Paciente ambulante 3
debe proceder a su sellado, que consiste en introducir anti-
Edad < 60 2
bitico en altas concentraciones en la luz del catter, con el
FC: frecuencia cardaca; FR: factores de riesgo; iv: intravenoso; NF: neutropenia febril;
T:temperatura; TA: tensin arterial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. fin de evitar su retirada.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE NEUTROPNICO

Neutropenia febril: fiebre + neutrfilos < 0,5 x 109/l

o < 1 x 109/l con expectativa de descenso < 0,5 x 109/l
en las prximas 48 horas

Actuacin inicial
T, TA, FC, FR, SatO2
Anlisis de sangre (hemograma, coagulacin,
Inestabilidad hemodinmica
bioqumica, gasometra venosa) y orina
Antibitico emprico iv
Radiografa de trax
Resucitacin ( UCI)
Pruebas microbiolgicas: hemocultivo,
urocultivo, cultivos dirigidos (segn
sintomatologa)

Evaluacin inicial: riesgo de complicaciones

Alto riesgo Bajo riesgo

Expectativa de neutropenia grave 1 Antibitico intravenoso
prolongada (neutrfilos por debajo de 2 Observacin 24 h
100 durante ms de 7 das). Raro en 3 Antibitico oral (si estable y afebril)
pacientes con tumores slidos 4 Seguimiento ambulatorio
Paciente ya ingresado
Comorbilidad importante
Inestabilidad clnica
Insuficiencia heptica/renal
Tumor no controlado
Neumona u otra infeccin compleja
Tratamiento con alemtuzumab
Mucositis grado 3-4
ndice MASCC < 21

Ingreso hospitalario G-CSF

Antibitico intravenoso Duracin > 10 das
< 100 neutrfilos/mcl
Edad > 65 aos con enfermedad
descontrolada (criterio controvertido)
Neumona observada
Cobertura de g+ resistentes Shock sptico
Antecedente de infeccin por una de Infeccin fngica invasiva
estas bacterias NF nosocomial
Shock sptico
Sospecha de infeccin de catter
Infeccin de partes blandas
Mucositis grave

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de actuacin en la neutropenia febril.

Lesiones cutneas
Ante la sospecha de celulitis, iniciar cobertura para patge-
nos cutneos con vancomicina. La aparicin de lesiones vesi-
culosas nos debe orientar a una infeccin vrica, por lo que se
podra iniciar tratamiento con aciclovir/valganciclovir.
Foco intraabdominal
Plantear metronidazol como anerobicida.
Diarrea
Siempre se debe descartar la presencia de cepas toxignicas
de C. difficile, tratndose en su caso con metronidazol o van-
comicina oral.
Candidiasis sistmica
En pacientes naive para tratamiento antifngico se debe co-
menzar con azoles. En caso de estar recibindolos como pro-
filaxis, o ante sospecha de especies resistentes (C. krusei, C.
glabrata) se debe iniciar una equinocandina.
Se recomienda un control diario de la frmula sangunea
y de la funcin renal, hasta la desaparicin de la fiebre o un
recuento de neutrfilos por encima de 500/microlitros.
La antibioterapia se podr retirar en caso de cumplir las
siguientes premisas:
1. Recuento de neutrfilos por encima de 500/microli-
tros.
2. Cultivos microbiolgicos negativos.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
3. Mantenerse afebril al menos durante 48 horas.
En caso de que las cifras se mantengan por debajo de ese
rango, se podr retirar el antibitico tras mantenerse afebril
durante 5-7 das (en ausencia de complicaciones).
En caso de identificar el foco, los tiempos de antibiotera-
pia debern realizarse segn el manejo especfico del mismo.
Factor estimulante de colonias (G-CSF)
En los metaanlisis realizados sobre la profilaxis terciaria no
se ha observado un aumento significativo ni de la supervi-
vencia global ni en la disminucin de la mortalidad asociada
a la infeccin. Su uso acorta tanto la estancia hospitalaria
como la duracin de la neutropenia (-1,7 das), de la antibio-
terapia (-1,5 das) y de la fiebre (-0,49 das).
Las distintas guas solo plantean su uso en pacientes de
muy alto riesgo:
1. Duracin mayor a 10 das.
2. Recuento de neutrfilos menor de 100/microlitos.
3. Edad mayor de 65 aos con enfermedad descontrolada
(criterio controvertido).
4. Neumona observada.
5. Shock sptico.
6. Infeccin fngica invasiva.
7. NF nosocomial.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pa-
cientes.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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