PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA KATATONIK

Disusun Oleh:

Robiah Al Adawiyah
110.2012.256

Preseptor :
dr. Eri Achmad Achdiar, SpKJ

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
3 JULI 5 AGUSTUS 2017

1
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Agama : Islam
Alamat : Ds. Budur
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 4 Juli 2017
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama : Suka marah-marah
Tambahan : Tidak mau menjawab pertanyaan, sering melihat bayangan
orang asing yang tidak bisa dilihat orang lain dan kemudian
menjadi ketakutan dan teriak-teriak sendiri, sulit mandi dan
makan, pernah mencoba bunuh diri.

III. Aloanamnesis
Sumber : Tn. A
Hubungan : Suami
Kualitas Kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun diantar oleh Suami dan Ayah
kandungnya dengan keluhan suka marah-marah, tidak mau menjawab bila diajak
bicara sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan sejak pasien merasa
cemburu kepada suami pasien. Keluhan juga disertai dengan sering melihat bayangan
orang asing yang tidak bisa dilihat orang lain, bila sedang melihat bayangan tersebut
pasien merasa ketakutan dan teiak-teriak sendiri. Menurut suami pasien, pasien sulit
untuk mandi dan makan, sudah disuruh tetapi kadang dilakukan dan kadang tidak.

2
 Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien mencoba untuk bunuh diri dengan mencoba
menyeburkan diri ke sumur.

III. Wawancara pskiatrik

Autoanamnesis
1. Assalamualaikum bu Tidak menjawab, duduk dengan
tubuh kaku.
2. Perkenalkan nama saya Robiah, nama ibu Tidak menjawab, menghindar, tidak
siapa? membalas jabat tangan.
3. Umur Ibu sekarang berapa? Tidak menjawab, menghindar,
terlihat takut.
4. Ibu tau sekarang berada dimana ? Tidak menjawab, semakin
menghindar, berdiri dan mencoba
pergi.
5. Apa yang membuat ibu datang kesini? Tidak menjawab, menghindar,
menggelengkan kepala.
6. Ibu dirumah tinggal sama siapa saja? Tidak menjawab, menghindar.
7. Ibu suka dengar bisikan bisikan ga? Tidak menjawab, menghindar,
mencoba berdiri dan pergi lagi.
8. Ibu suka melihat bayangan-bayangan ga? Tidak menjawab, menghindar,
terlihat takut.
9. Apa ibu punya masalah? Tidak menjawab, menghindar,
terlihat takut.
10. Ibu kenapa di rumah suka marah-marah? Tidak menjawab, menghindar,
terlihat takut.
11. Baik bu, terimakasih ya atas waktu dan Tidak menjawab, menghindar,
informasinya, wassalamualaikum terlihat takut.

Pasien tidak kooperatif untuk dianamnesis, sehingga penanya bertanya kepada suami pasien
yang terlihat dapat dipercaya.

Alloanamnesis
1. Assalamualaikum pak Waalaikumsalam
2. Perkenalkan nama saya Robiah, nama bapak Tn. A
siapa?
3. Umur bapak sekarang berapa? 38 tahun
4. Apa hubungan bapak dengan ibu M? Saya suami ibu M
5. Pekerjaan ibu M apa? Ibu rumah tangga

3
6. Pendidikan terakhir ibu M apa? SLTA
7. Sudah berapa kali datang kesini? Baru pertama kali
8. Apa yang membuat bapak membawa ibu M Karena ibu M suka marah-marah
datang kesini? sendiri
9. Sejak kapan keluhan tersebut dirasakan pak? Sejak 3 bulan yang lalu
10. Sebelumnya ada masalah apa ya pak? Begini dok, sepertinya istri saya ini
cemburu dengan rekan saya. Sudah
sering bertengkar dan saya juga
sudah menjelaskan tetapi istri saya
tetap cemburu.
11. Masalah tersebut kapan terjadinya pak? 3 4 bulan terakhir ini dok
12. Kemudian ibu M langsung marah-marah atau Awalnya sering sendiri dan gamau
bagimana pak? diajak ngomong sama saya ataupun
tetangganya, kemudian lama-lama
muncul marah-marah.
13. Sebelumnya ada sakit yang diderita ibu M Tidak ada dok, bahkan jarang sakit
tidak pa? kepala.
14. Apa ibu M punya riwayat mengonsumsi Tidak pernah minum obat dok,
obat-obatan pak? apalagi obat-obatan narkoba juga,
dari dulunya juga setahu saya
orangnya baik.
15. Kegiatan sehari-harinya ibu M apa pak? Mengurus rumah dan anak-anak saja
16. Selain itu ada kegiatan lain? Tidak ada
17. Ibu M punya teman tidak pak? Ada, ibu-ibu tetangga saja
18. Hubungan ibu M sama ibu-ibu tetangga itu Baik, setiap hari ngobrol
bagaimana pak?
19. Ibu M punya hobi ga pak? Sepertinya tidak, mungkin masak
yang setiap hari dilakukannya
20. Ibu M suka dengar bisikan-bisikan ga pak? Sering dengar bisikan kadang sering
melihat sesuatu yang saya tidak bisa
lihat
21. Ibu M bilang ga pak bisikannya apa atau apa Engga bilang, cuma nanti jadi
yang ibu M lihat? ketakutan sendiri, tutup telinganya
atau matanya dan teriak-teriak sendiri
22. Ibu M sadar tidak pak kalau yang dia dengar Sepertinya tidak
dan lihat itu tidak bisa dilihat oleh orang
lain?
23. Ibu M bilang tidak pak kalau dia merasa ada Tidak bilang, hanya waktu itu pernah

4
 yang mengejar-ngejar dirinya? ketakutan sambil lari-lari mau keluar
rumah.
24. Apa ada keluarga yang memiliki keluhan Ada adik kandung ibu M katanya
seperti ibu M pak? depresi yang sampai sekarang masih
dalam pengobatan.
25. Baik pa terima kasih atas waktu dan Waalaikumsalam.
informasinya, Wassalamualaikum.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 3 bulan yang lalu
Faktor presipitasi : Tidak diketahui
Faktor stressor : Cemburu

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong dukun. Pasien
tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan lingkungan secara normal
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMA
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Tidak pernah bekerja
b. Riwayat pernikahan
Menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Sosialisasi cukup baik

5
 e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama suami dan ketiga anaknya
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Menikah
7. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada adik kandung pasien.
8. Impian
Tidak diketahui

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi : Tidak ada
Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam
tinggi, kejang, hipertensi dan penyakit neurologis lain
Penyelahgunaan zat : Tidak ada
Alergi : Tidak ada

VII. RIWAYAT KELUARGA

Psikiatrik : adik kandung pasien mengalami sakit seperti pasien dan

masih dalam pengobatan.
Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami DM, tidak ada
riwayat keluarga yang mengalami hipertensi.

Genogram :

6
Keterangan:

: Perempuan sakit

: Laki-laki

: Laki-laki sakit

: Perempuan

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid : Berkepribadian wajar, bersosialisasi baik.
Durante morbid : Menyendiri, postur tubuh kaku, kadang suka marah-marah dan
ketakutan sendiri.

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 22 Mei 2017

I. Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Sakit berat
2. Penampilan
Pasien berpakaian tidak rapih, memakai kaos dan celana pendek yang sudah lusuh
3. Perilaku dan aktivitas :

7
 Pasien tampak gelisah, merasa takut
4. Sikap terhadap pemeriksa

Tidak kooperatif

II. Kontak dan Rapport

Kontak tidak adekuat dan tidak ada rapport

III. Sensorium dan Kognisi

1. Perhatian
Tidak ada kontak mata, Atensi buruk
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu : tidak bisa dinilai
b. Tempat : tidak bisa dinilai
c. Orang : tidak bisa dinilai
d. Jangka pendek : tidak bisa dinilai
f. Jangka menengah : tidak bisa dinilai
g. Jangka panjang : tidak bisa dinilai
3. Konsentrasi
Tidak bisa dinilai
4. Pikiran Abstrak
Tidak bisa dinilai
5. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Tidak bisa dinilai
6. Kemampuan Menolong Diri
Tidak bisa dinilai

IV. Persepsi
Halusinasi (+)

V. Pembicaraan
Mutisme

VI. Pikiran
a. Proses pikir : tidak bisa dinilai
b. Isi pikir : tidak bisa dinilai

VII. Emosi
a. Mood : tidak bisa dinilai
b. Afek : menyempit
c. Keserasian afek : tidak bisa dinilai

VIII. Pengendalian Impuls

Pasien memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

IX. Wawasan Diri/ Insight

Tilikan derajat 1

X. Pertimbangan/Penilaian

8
 Buruk

PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : stupor
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif
ii. Nadi : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif
iii. Suhu : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif
iv. Respirasi : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephal
Mata : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif
Toraks : bentuk dan gerak simetris
Jantung : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif
Abdomen : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif
Ekstremitas
Atas : udem (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : udem (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

9
AKSIS I : F20.2 Skizofrenia Katatonik
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Masalah dengan primary support group
AKSIS V : GAF 20-11 bahaya mencederai diri sendiri/orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri

III. Diagnosis Banding

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

IV. Rencana Terapi

1. Farmakoterapi
Klorpromazin tab 2x100 mg

2. Non-farmakologi
Indikasi rawat inap

V. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama pemeriksa : Robiah Al Adawiyah

Tanda Tangan :

10