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Cursos masivos abiertos en lnea y salud

mental: Una oportunidad de acercamiento a un
problema de salud global

Article January 2016

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3 authors, including:

Guido Bendez-Quispe Junior Smith Torres Romn

Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica
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Prevalencia y muertes por cncer de piel. Un anlisis por regiones del Per 2010-2015: Actualizacin e
informe de evidencia View project

Incidencia y mortalidad de Mesotelioma en los departamentos y regiones del Peru, 2005-2015. View
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Correspondencia
Cursos masivos abiertos en lnea
y salud mental: una oportunidad
de acercamiento a un problema de
salud global
Guido Bendez-Quispe a,b, Sarita Quispe-
Colquepisco b,c, Junior S. Torres-Romn b,c
a Hospital IV Augusto Hernndez Mendoza; EsSalud.
b Universidad Nacional San Luis Gonzaga. c Sociedad
Cientfica de Estudiantes de Medicina de Ica (SOCEMI).
Ica, Per.
Correspondencia: Guido Bendez Quispe. Avda. Salaverry,
1230. Departamento 402 B. Jess Mara. Lima, Per.
E-mail: guidobq@gmail.com
Aceptado tras revisin externa: 05.11.15.
Cmo citar este artculo: Bendez-Quispe G, Quispe-
Colquepisco S, Torres-Romn JS. Cursos masivos abiertos
en lnea y salud mental: una oportunidad de acercamiento
a un problema de salud global. Rev Neurol 2016; 62: 92.
2016 Revista de Neurologa
La salud mental se define como un estado de
bienestar en el que cada individuo se da cuenta
de su propio potencial, puede hacer frente a las
tensiones normales de la vida, puede trabajar
de forma productiva y fructfera, y es capaz de
hacer una contribucin a su comunidad [1]. De-
terminada por factores biolgicos, socioecon-
micos y medioambientales, actualmente se co-
noce la alta carga de enfermedad que implican
las enfermedades mentales. Por ejemplo, para
el ao 2010, los trastornos mentales y el abuso
de sustancias representaron 183,9 millones de
aos de vida ajustados por discapacidad y 175,3
millones de aos de vida con discapacidad, lo
que representa el 7,4% y 22,9% del total mun-
dial, respectivamente [2].
La Organizacin Mundial de la Salud propu-
so para la celebracin del Da de la salud men-
tal de 2015 reconocer la importancia de la dig-
nidad del paciente con problemas de salud men-
tal, personas que suelen sufrir discriminacin,
estigmatizacin y marginacin, y que tambin
son objeto de abuso emocional y fsico en los
centros de salud mental y la comunidad, debi-
do a la escasez y falta de capacitacin de los pro-
fesionales de la salud y el pblico en general [3].
Los cursos masivos abiertos en lnea massi-
ve open online courses (MOOC) son cursos rea-
lizados desde cualquier dispositivo con acceso a
Internet, e incluyen vdeos, presentaciones, fo-
ros de discusin, cuestionarios, audios, y otras
herramientas de aprendizaje y evaluacin. Los
cursos los desarrollan generalmente figuras de
92
Tabla. Caractersticas de los cursos masivos abiertos en lnea sobre salud mental.
Plataforma Ttulo del curso
Mental health:
Coursera
a global priority
What matters:
Canvas
understanding mental health
Medicating for mental health:
EDX
judicious use of psychiatric drugs
Psychology and mental health:
Future Learn
beyond nature and nurture
renombre en el campo estudiado, con el respal-
do de una institucin o facultad reconocidas
mundialmente. La temtica de los cursos es muy
amplia, como la variedad de los cursos ofrecidos
en los espacios fsicos de las universidades. La
inscripcin suele ser gratuita y los cursos se de-
sarrollan con cohortes de estudiantes que llevan
la materia simultneamente [4,5].
Teniendo en cuenta la importancia de la sa-
lud mental como causante de morbilidad y
mortalidad en el mundo, se realiz una bsque-
da en las plataformas web de MOOC (COURSE-
RA, EDX, Future Learning, Uvidity...) para cono-
cer si se ofertan cursos sobre salud mental y co-
nocer sus caractersticas. Se emple en los bus-
cadores las siguientes palabras clave: salud men-
tal, mental health, global mental health, mental
disorders y trastornos mentales. Se excluyeron
cursos que estuvieran orientados a campos es-
pecficos, como la psicologa o la psiquiatra.
Se encontraron cuatro cursos sobre salud
mental, respaldados tres de ellos por institucio-
nes universitarias del Reino Unido y una de Es-
tados Unidos. El material predominante de es-
tudio fueron las videolecturas. Del pblico obje-
tivo, se encontr que tres eran de libre partici-
pacin de todas las disciplinas y uno para en-
tendidos del rea. La duracin promedio de los
cursos fue de seis semanas. Todos los cursos se
desarrollaron en ingls, y la temtica de eva-
luacin consisti en exmenes y elaboracin de
ensayos (Tabla).
Los MOOC son una herramienta emergente
en la educacin. Por sus caractersticas intrnse-
cas ofrecen la posibilidad de ofertar cursos de
manera rpida y con informacin actualizada,
y la facilidad de acceso desde cualquier punto
del planeta con conexin a internet permite el
Institucin Pas Duracin Idioma Pblico objetivo
University Todas las
R. Unido 5 semanas Ingls
of Edinburgh disciplinas
London South Educadores,
R. Unido 8 semanas Ingls
Bank University profesionales
Colgate Todas las
EE. UU. 5 semanas Ingls
University disciplinas
University Todas las
R. Unido 6 semanas Ingls
of Liverpool disciplinas
aprendizaje de reas de importancia en el con-
texto actual. Encontramos que los cursos ofer-
tados corresponden con la intencin de acercar
el conocimiento sobre el tema a un pblico am-
plio que, junto con la concienciacin del perso-
nal de salud, permitir en los tiempos venideros
un trato ms digno y emptico con el paciente
que convive con una enfermedad mental.
Bibliografa
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IEEE 2013; doi:10.1109/3PGCIC.2013.37.
Infeccin grave por Pneumocystis
jirovecii en lactantes con sndrome
de West tratados con hormona
adrenocorticotropa intramuscular
Ana Jimnez, Esther Gonzlez, Luis Guerra,
Mara Vzquez-Lpez, Estbaliz Barredo-
Valderrama, M. Concepcin Miranda-Herrero,
Pedro Castro-De Castro
Seccin de Neuropediatra. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid, Espaa.
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 62 (2)

Correspondencia: Dra. Ana Jimnez de Domingo. Seccin
de Neuropediatra. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Doctor Esquerdo, 46. E-28007 Madrid.
E-mail: annajd87@hotmail.com
Aceptado tras revisin externa: 25.11.15.
Cmo citar este artculo: Jimnez A, Gonzlez E, Guerra L,
Vzquez-Lpez M, Barredo-Valderrama E, Miranda-Herrero MC,
et al. Infeccin grave por Pneumocystis jirovecii en lactantes
con sndrome de West tratados con hormona adreno-
corticotropa intramuscular. Rev Neurol 2016; 62: 92-5.
2016 Revista de Neurologa
Los espasmos infantiles constituyen un sndro-
me epilptico propio de la primera infancia que
se caracteriza por espasmos epilpticos, acom-
paados de una regresin del desarrollo neuro-
lgico y trazado de hipsarritmia en el electroen-
cefalograma (EEG). Cuando estos tres compo-
nentes estn presentes, se utiliza el epnimo
sndrome de West.
La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se
ha utilizado en el tratamiento de los espasmos
infantiles desde finales de los aos cincuenta;
sin embargo, tiene un perfil de efectos adversos
amplio, y muchos de ellos se tratan de compli-
caciones graves, lo que disuade de su uso en la
actualidad [1,2].
Presentamos dos casos de sndrome de West
tratados con ACTH intramuscular que tuvieron
una complicacin grave relacionada con este tra-
tamiento.
El primer caso es una lactante previamente diag-
nosticada de encefalopata epilptica neonatal,
que comienza a los 3 meses de edad con crisis
tipo espasmos en extensin de las extremidades
superiores y del cuello, en salvas, y que ocurren
predominantemente durante el sueo. En la ex-
ploracin presenta retraso psicomotor grave, con
ausencia del contacto visual y de la sonrisa so-
cial. El EEG muestra un trazado compatible con
hipsarritmia con actividad paroxstica en la re-
gin del lbulo temporal derecho. Ante el diag-
nstico de sndrome de West, se comienza el
tratamiento con ACTH intramuscular sinttica,
inicialmente 5 UI/kg/da, y cinco das despus se
aumenta a 7,5 UI/kg/da, con lo que se logra el
control de las convulsiones. A las tres semanas
se suspende el tratamiento paulatinamente.
A los cuatro meses acude a urgencias por
deposiciones diarreicas de dos das de evolu-
cin. En la exploracin presenta palidez de piel
con frialdad acra, cianosis peribucal y respira-
cin acidtica. Se objetiva presin arterial de
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 62 (2)
Figura 1. Radiografa de trax: infiltrado pulmonar bilate-
ral difuso.
45/28 mmHg, frecuencia cardaca de 175 lati-
dos/min y frecuencia respiratoria de 50 respira-
ciones/min. En la analtica realizada, la hemo
globina es 9,5 g/dL; leucocitos, 8.300/L, con un
64% de neutrfilos; plaquetas, 1.000/L; prote-
na C reactiva, 4,6 mg/dL; creatinina, 0,6 mg/dL;
urea, 231 mg/dL; sodio, 160 mmol/L; y potasio,
2,3 mmol/L. Ante la sospecha de shock sptico,
se realiza expansin con suero salino fisiolgico
y se inicia antibioterapia con cefotaxima.
La paciente ingresa en la unidad de cuida-
dos intensivos peditricos donde, a pesar de an-
tibioterapia de amplio espectro (amikacina y tei-
coplanina) y apoyo intropo (dopamina, norepi-
nefrina y epinefrina), presenta un empeoramien-
to progresivo con signos de disfuncin orgnica
mltiple (Fig. 1) y fallece a las pocas horas.
Se realiza necropsia que muestra atrofia del
cuerpo calloso y del tegmento mesenceflico, y
gliosis subcortical focal, deplecin linfoide ge-
neral, neumona por Pneumocystis jirovecii, y ha-
llazgos compatibles con shock y sndrome de
disfuncin orgnica mltiple. Todas las pruebas
dirigidas al diagnstico de enfermedad meta-
blica hereditaria no son concluyentes.
El segundo caso se trata de un varn de 4 meses
que acude a urgencias por espasmos en flexin
de las cuatro extremidades y del cuello, que se
repiten hasta en 20 ocasiones durante el episo-
dio y 4-5 veces al da desde hace una semana, y
son ms frecuentes durante el sueo. Desde el
comienzo de estos episodios el nio se muestra
aptico, con menor sonrisa social y contacto vi-
sual. No presenta antecedentes personales ni
familiares de inters, y el desarrollo psicomotor
previo lo refiere como normal. La exploracin f-
sica es normal.
Correspondencia
Figura 2. Radiografa de trax: sndrome de distrs respi
ratorio agudo.
El registro EEG muestra una hipsarritmia mo-
dificada y se realizan varias pruebas comple-
mentarias para conocer la etiologa, todas ellas
normales. Se diagnostica sndrome de West
criptognico y se inicia ACTH intramuscular sin-
ttica (5 UI/kg/da) y cido valproico. El nme-
ro de episodios va disminuyendo hasta la com-
pleta resolucin a los seis das de tratamiento,
con normalizacin posterior de los EEG. Se man-
tiene el tratamiento con ACTH durante tres se-
manas, que se retira posteriormente de mane-
ra paulatina, y se mantiene el cido valproico.
A los dos meses del diagnstico, todava en
tratamiento con ACTH en pauta descendente,
acude a urgencias por fiebre, hiporexia, astenia
y dificultad respiratoria de 36 horas de evolu-
cin. En la exploracin muestra mal estado ge-
neral, con mala perfusin perifrica, cianosis
peribucal, taquipnea y crepitantes generaliza-
dos en la auscultacin pulmonar. En la analtica
presenta 24.600 leucocitos/L (70% granuloci-
tos), con bioqumica, gasometra y coagulacin
normales. Se realiza una puncin lumbar con
citoqumica normal. Los cultivos de lquido cefa-
lorraqudeo y de sangre son estriles. La radio-
grafa de trax muestra infiltrados en la base de-
recha, retrocardacos y pex izquierdo (Fig. 2).
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos pe-
ditricos y se inicia tratamiento con cefotaxima
y teicoplanina. Doce horas despus del ingreso
presenta empeoramiento respiratorio, con hi-
poxemia grave y sndrome de distrs respirato-
rio agudo, por lo que requiere intubacin y ven-
tilacin mecnica. A las 24 horas se visualiza
P. jirovecii en la tincin del broncoaspirado, por
lo que se inicia tratamiento con trimetoprim-
sulfametoxazol y metilprednisolona en dosis de
2 mg/kg/da. El paciente requiere ventilacin
93
Correspondencia
mecnica invasiva durante siete das, xido n-
trico inhalado y ventilacin mecnica no invasi-
va durante cuatro das tras la extubacin.
Tras el alta hospitalaria es valorado de nuevo
en la consulta de neuropediatra, y se halla asin-
tomtico y con un desarrollo psicomotor normal.
La ACTH intramuscular (en Espaa, tetracosc-
tida, un anlogo sinttico) se ha utilizado como
parte del tratamiento de los espasmos infanti-
les desde finales de los cincuenta debido a su
eficacia en la reduccin de la frecuencia de los
espasmos y la normalizacin del electroence
falograma. Los estudios ms recientes apuntan
a una eficacia similar entre dosis bajas (20-
30 UI/da) y altas (150 UI/m2/da) de ACTH in-
tramuscular, y entre pautas largas de trata-
miento (a diario durante cuatro meses) y pau-
tas cortas (durante dos semanas seguido de
pauta descendente). Estos nuevos enfoques te-
raputicos han reducido significativamente la
dosis y la duracin del tratamiento con ACTH,
ya que dos dcadas antes se utilizaban dosis
tan altas como 225 UI/kg/da y hasta 10 meses
de tratamiento [3-11].
Los efectos adversos ms frecuentes del tra-
tamiento con ACTH son el sndrome de Cushing,
la hipertensin arterial, alteraciones de la fre-
cuencia cardaca, miocardiopata hipertrfica,
alteraciones del metabolismo hidroelectroltico
calcio/fsforo, cambios de comportamiento con
irritabilidad marcada y atrofia cerebral reversi-
ble [6].
Uno de los efectos adversos potencialmente
graves de la terapia con ACTH es la inmunodefi-
ciencia. La ACTH estimula la produccin de glu-
cocorticoides endgenos que produce un efecto
supresor sobre diferentes objetivos: disminucin
de la produccin de citocinas proinflamatorias
(IL-1, IL-2, IL-6 y factor de necrosis tumoral); in-
hibicin del metabolismo del cido araquidni-
co y disminucin de la produccin de prostaglan-
dinas, leucotrienos y factor activador de plaque-
tas; disminucin de la adhesin de granulocitos
al endotelio vascular; linfopenia y monocitope-
nia secundaria a la redistribucin; y retraso en
la liberacin de los precursores de la mdula
sea. Ohya et al [12] demostraron una dismi-
nucin de linfocitos T CD4+ de forma inmedia-
ta, y desde uno a tres meses despus de iniciar
el tratamiento con ACTH, con recuperacin gra-
dual de los valores normales de los linfocitos T
CD4 despus de interrumpir el tratamiento. Por
el contrario, no se observaron cambios en los
94
linfocitos T CD8+. Shiihara et al [13] demostr
una reduccin en la IL-1 y los valores de IL-12,
que son las citocinas implicadas en la activacin
de los linfocitos T.
P. jirovecii (antes llamado P. carinii) se clasifi-
ca como un hongo, aunque presenta semejan-
zas morfolgicas con ciertos protozoos y posee
respuesta al tratamiento con pentamidina. En
1988, los anlisis de ADN mostraron que Pneu-
mocystis presenta un ARN ribosmico ms pa-
recido a los hongos que a las secuencias de ARN
ribosmico de especies protozoarias, por lo que
se coloc filogenticamente en el reino de los
hongos [14]. Las especies del gnero Pneumo-
cystis se clasifican en funcin de la comparacin
de las secuencias de ADN; la que afecta a los hu-
manos ha pasado a denominarse P. jirovecii [15].
En el nio inmunocompetente, las infeccio-
nes por Pneumocystis suelen ser asintomticas.
La neumona por P. jirovecii se produce casi ex-
clusivamente en huspedes con inmunosupre-
sin grave. Los sntomas de la neumona por P.
jirovecii en pacientes sin virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) son diferentes de los que
sufren la infeccin por VIH. Los pacientes inmu-
noafectados sin VIH tpicamente presentan, con
ms intensidad, clnica de insuficiencia respira-
toria aguda grave asociada a fiebre, disnea, ta-
quipnea y tos seca, progresan a afectacin respi-
ratoria grave y con frecuencia requieren ventila-
cin mecnica. El diagnstico definitivo requiere
la demostracin de P. jirovecii en el pulmn o en
los fluidos pulmonares, y la presencia de signos
y sntomas clnicos de neumonitis.
En el control de la infeccin por P. jirovecii es
esencial una inmunidad celular adecuada. En
pacientes con sida y con disminucin de linfoci-
tos T CD4+ se ha observado una mayor inciden-
cia de neumona por P. jirovecii [16].
En caso de neumona por P. jirovecii en hus-
pedes inmunoafectados sin VIH, el tratamiento
de eleccin es el trimetoprim-sulfametoxazol en
dosis de 15-20 a 75-100 mg/kg/da, dividida
en 3-4 dosis, durante dos semanas. El uso de cor-
ticoesteroides se reserva para pacientes con un
cuadro clnico grave, con saturacin de oxgeno
inferior a 70 mmHg en gases arteriales o dife-
rencia alveoloarterial superior a 35 mmHg, y de
be comenzarse en las primeras 72 horas de ini-
cio del antibitico. La dosis aconsejada en nios
es de 2 mg/kg/da los primeros 10 das [17].
La tasa de mortalidad en caso de neumona
es variable, y se relaciona con la respuesta in-
flamatoria de cada individuo. Los pacientes que
requieren ventilacin mecnica tienen tasas de
mortalidad de hasta un 60-90% [16,18].
Por lo referido con anterioridad, en nios in-
munodeprimidos es necesario iniciar profilaxis
para evitar un primer episodio de neumona por
Pneumocystis. La profilaxis se lleva a cabo con
trimetoprim-sulfametoxazol como primera op-
cin, con dosis de 150 mg/m2/da de trimeto-
prim, con 750 mg/m2/da de sulfametoxazol, en
una o dos tomas al da, durante tres das conse-
cutivos a la semana, o bien en pauta alterna.
En la bibliografa revisada slo hemos halla-
do 11 casos de neumona por P. jirovecii en ni-
os con espasmos infantiles tratados con ACTH,
con edades comprendidas entre 3 y 19 meses
en el momento del diagnstico [6,19-22]. La
mortalidad oscila alrededor del 70%, y slo los
que fueron diagnosticados e iniciaron el trata-
miento en las primeras 48 horas sobrevivieron.
Todos los pacientes recibieron tratamiento con
ACTH ms de un mes, y seis de ellos recibieron
dosis altas de ACTH (> 70 UI/dosis). Nuestra ex-
periencia muestra resultados similares, tenien-
do en cuenta que slo el paciente diagnosticado
en las primeras 48 horas sobrevivi [19].
En conclusin, el sndrome de West es una en-
cefalopata epilptica grave que aparece en el
primer ao de vida. El tratamiento con ACTH ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de los
espasmos, pero los efectos secundarios pueden
ser graves e incluso fatales. En nuestra opinin,
como consideran otros autores, los lactantes tra-
tados con ACTH son pacientes inmunodeprimi-
dos y deben recibir quimioprofilaxis con trimeto-
prim-sulfametoxazol durante el tratamiento y
los siguientes tres meses despus de finalizar el
tratamiento con el fin de prevenir la neumona
por P. jirovecii.
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CARTAS AL DIRECTOR
Clasificacin de las lesiones estructurales
en resonancia magntica. Implicaciones
quirrgicas en pacientes con epilepsia
farmacorresistente
Carlos Valencia-Caldern
Seccin de Neurorradiologa. Servicio de Neurociruga.
Hospital General Universitari de Bellvitge. LHospitalet
de Llobregat, Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Dr. Carlos Valencia Caldern. Seccin
de Neurorradiologa. Servicio de Neurociruga. Hospital
General Universitari de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. E-08907
LHospitalet de Llobregat (Barcelona).
E-mail: carlos.valencia@sen.es
Aceptado: 19.10.15.
Cmo citar este artculo: Valencia-Caldern C. Clasificacin que requieren tratamiento quirrgico y RM con
de las lesiones estructurales en resonancia magntica.
Implicaciones quirrgicas en pacientes con epilepsia
farmacorresistente [carta]. Rev Neurol 2016; 62: 95-6.
2016 Revista de Neurologa
Hemos revisado con mucho inters el artculo
de Torres et al publicado en Revista de Neurolo-
ga [1]. Consideramos que es un documento de
suma importancia y actualidad, adems de es-
tar muy bien desarrollado y del que nos gusta-
ra aportar algunos comentarios.
Torres et al refieren, basndose en la revisin
de la bibliografa, que la condicin esencial para
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 62 (2)
View publication stats
effects of adrenocorticotropic hormone therapy in West
syndrome: differences in dosage of adrenocorticotropic
hormone, onset of age, and cause. J Pediatr 2006;
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11. Oguni H, Yanagaki S, Hayashi K, Imai K, Funatsuka M,
Kishi T, et al. Extremely low-dose ACTH step-up protocol
for West syndrome: maximum therapeutic effect
with minimal side effects. Brain Dev 2006; 28: 8-13.
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un buen resultado quirrgico en la epilepsia es
la identificacin precisa y la reseccin del tejido
cerebral epileptognico, tras la cual los pacien-
tes estaran tericamente libres de crisis [2], y
que la presencia de un resultado anmalo en el
estudio de resonancia magntica (RM) se ha aso-
ciado a una buena respuesta posquirrgica [3].
El objetivo de su trabajo fue analizar la aso-
ciacin entre la presencia de una lesin estruc-
tural en la RM preoperatoria y la evolucin pos-
quirrgica de los pacientes con epilepsia refrac-
taria. Para ello proponen una clasificacin prc-
tica a nuestro modo de ver de los hallazgos de
la RM en su poblacin de estudio de 265 pa-
cientes durante 18 aos (151 pacientes en los pri-
meros 10 aos, estudiados con una RM de 0,5 T,
y 114 pacientes en los siguientes ocho aos, es-
tudiados con una RM de 1,5 T): RM normal, RM
pleta. El porcentaje de esta complicacin puede
lesiones sugestivas epileptognicas. De estas l-
timas, Torres et al hallan un 46% en el primer
perodo y un 60,5% en el segundo, hecho clara-
mente comprensible por el cambio de imn (de
0,5 a 1,5 T), ya que el desarrollo de la tecnologa
de la neuroimagen permite diagnosticar cada vez
ms lesiones sugestivas epileptognicas como
la esclerosis mesial temporal, displasias, atrofias
y otras malformaciones cerebrales. Actualmente,
los estudios practicados con RM de 3 T permiten
realizar anlisis espectrales, espectroscpicos y
volumtricos de las lesiones epileptognicas.
Correspondencia
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Llama la atencin de que en la serie presen-
tada, con 225 pacientes con epilepsia del lbu-
lo temporal (130 en el primer perodo y 95 en el
segundo), en la mayora de los cuales se realiz
lobectoma temporal y amigdalohipocampecto-
ma, segn la tcnica de Spencer [4], se hayan
encontrado slo dos casos de hemianopsia sin-
tomtica, toda vez que esta complicacin pue-
de aparecer con frecuencia en ese tipo de ciru-
ga debido a que esta tcnica quirrgica afecta
al asa de Meyer (principalmente, las fibras que
representan los cuadrantes inferiores de la reti-
na). En la serie presentada por Hervs-Navidad
et al [5], de 30 pacientes intervenidos de ciru-
ga resectiva por epilepsia del lbulo temporal,
18 presentaron dficits menores o iguales a una
cuadrantanopsia, ocho mostraron dficits ma-
yores de un cuadrante, y uno, hemianopsia com-
disminuir progresivamente con la utilizacin de
nuevas tcnicas de imagen pre e intraoperato-
ria. El progreso del anlisis con DTI, con la trac-
tografa, ensea la relacin de la diana quirr-
gica con las vas nerviosas que conocamos de
forma hipottica y aproximativa cuando trasla-
dbamos nuestros conocimientos anatmicos
generales a cada paciente. Con la posibilidad de
realizar estudios de localizacin de reas elo-
cuentes con RM funcional, junto al desarrollo
de planificadores, podemos integrar las imge-
nes en 3D y planificar con antelacin las dificul-
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