FICHA DE INSCRIPCIN DEL ESTUDIANTE

Nombres: DNI:
Correo: Celular:
Direccion:

Grado de Estudios:
Universitarios Carrera:

Tecnicos Carrera:

Otros Especificar:

Puesto de Trabajo Actual:

Empresa en la que Labora:

Experiencia en el tema del Diplomado/curso a estudiar: SI NO

Si posee experiencia en el tema del Diplomado/ Curso a estudiar describala brevemente:

Diplomado de estudio: Supervisor de Trabajos de alto riesgo

Especialista de Seguridad y Salud en el Trabajo

Especialista en Sistemas Integrados de Gestion

Capacitacion: Investigacin y Reporte de accidentes de SST

Primeros Auxilios

Otro: __________________________________

*Prevencin Per se reserva el derecho de reprogramar la fecha del curso en caso no se cuenta con la cantidad
mnima de participantes.
*Prevencin Per se reserva el derecho de utilizar el material audiovisual generado durante la realizacion de los
cursos para promocionar otros servicios educativos y empresariales.

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