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Caso Clnico

Trastorno bipolar
en la infancia:
a propsito de un
caso
CASO CLINICO:Se trata de un varn de 12 aos de edadque reingresa en la Unidad InfantoJuvenil
delServicio de Psiquiatra del Hospital de Basurtoremitido por su psiquiatra de referencia.No
antecedentes mdicoquirrgicos deinters.Como antecedentes personales researque es el
menor de tres hermanos. Su madrehaba fallecido haca 5 aos. Nueve meses pre-vios a este
ingreso el paciente y sus hermanosfueron internados en un hogar funcional peroal ser difcil su
contencin se procedi a sepa-rarlos en tres hogares diferentes cuatro mesesms tarde.Como
antecedentes psiquitricos personalesel paciente haba comenzado a recibir trata-miento
ambulatorio un ao antes debido aproblemas de conducta. Desde haca seismeses segua pauta
con Olanzapina (5mg/da)con cumplimiento irregular hasta su primeringreso en la misma Unidad
tres meses antesdel ingreso actual. Ese primer ingreso fuemotivado por la conducta trasgresora,
oposi-cionista e incluso amenazante del menor, quehaca imposible su contencin en el
hogarfuncional. Al alta fue diagnosticado de Tras-torno Disocial con indicacin de mantener
lapauta de Olanzapina y el tratamiento psiqui-trico ambulatorio.Se desconocen datos de la
familia delmenor (incluidos antecedentes psiquitricos)salvo que reciben ayudas econmicas de
losServicios Sociales, quienes han constatado lainsuficiencia de cuidados emocionales y fsicosdel
paciente y sus hermanos por parte de supadre.
96NORTE DE SALUD MENTAL n 25 2006La situacin de descompensacin quemotiva este
segundo ingreso comienza demodo agudo dos semanas antes. El pacientepresenta un estado de
alerta, hipervigilante,trasgresor, con alteraciones conductualesseveras tanto en el hogar como en
el colegio.Presenta cambios bruscos de nimo y conduc-ta (pasa de estar gritando, agresivo a
estar cal-mado y tranquilo). Comentan que es como situviera momentos de exaltacin
excitacincon otros posteriores de tranquilidad y calma.Previamente al inicio de este cuadro
refierenestabilidad sintomtica por lo que se habadecidido disminuir la dosis de Olanzapina.
Sesospecha adems el cumplimiento irregular deltratamiento del menor durante los permisos
defin de semana a su domicilio familiar. No con-sume alcohol u otras sustancias psicoactivas.Al
ingreso el paciente se encontraba cons-ciente, orientado en tiempo y espacio. Contac-to
demandante de atencin y afecto. Eutmicoel da del ingreso, aunque present hipertimia
eirritabilidad durante algunos otros das duranteel ingreso. Sin ansiedad manifiesta. Referavarios
episodios de mucha energa (comoloco) y exaltacin en los que manifestaba rea-lizar intensa
actividad fsica sin cansarse ni per-cibir el riesgo, lo cual sorprenda a su entorno:sentirse con
mucha energa es que te lo pasasmuy bien, haces muchas cosas (jugar al ftbol,saltar bancos),
puedes hacer de todo y no tecansas, ests contento, de tanta energa quetengo pienso en pocas
cosas, tengo ganas dehacer muchas cosas (leer, jugar, bailar, cantar)hay ms energa de lo
normal. Los educado-res referan que adems presentaba otrosmomentos en los que se
encontraba irrita-bledisfrico, opositor, trasgresor, reaccionan-do con descontrol y agresividad
intensa antemnimas frustraciones. Difcil contencin endichos momentos. Refera momentos en
losque se senta aplanado (tras ceder la clnicade exaltacin) pero no claramente
hipotmico.Presentaba dificultad de conciliacin del sueoe hiperorexia durante los periodos de
exalta-cinirritabilidad.La duracin de estos episodios era de 23das, mximo 5 das.La
exploraciones mdicas complementarias(ECG, HRF, Bioqumica de sangre y orinaincluidos
cortisol, hormonas tiroideas,drogas de abuso en orina, TAC craneal) resul-taron normales.Se
realiza diagnstico de Trastorno BipolarI, Episodio Maniaco nico, grave, sin sntomaspsicticos, y
se aade al tratamiento previo(Olanzapina), sales de Litio. El paciente rpida-mente se estabiliza y
es dado de alta.DiscusinEl caso clnico que presentamos cumplecriterios DSMIVTR para
episodio maniaco.Sin embargo esto no es tan habitual en la infanciay la adolescencia, pocas de la
vida en las pre-dominan los episodios mixtos y los cicladoresrpidos.En la actualidad se est
llevando a cabo unintenso debate respecto a los criterios diag-nsticos nucleares de episodio
maniaco paranios y adolescentes, especialmente respecto alcriterio A (DSMIVTR). En el adulto
se acep-ta la posibilidad de presentacin bien de unestado de nimo elevadoexpansivo o bien
irri-table; sin embargo en el nio y el adolescentese abre la discusin de si ambos deben ser con-
siderados criterios de igual peso dada la altaprevalencia de la irritabilidad en estas edades.Ciertos
autores como Biederman et al (cit.en Pavulari et al, 2005) opinan que la irritabili-dad debe ser
considerada un sntoma nuclearde episodio maniaco en el nio, puesto que lohan hallado en el
77% de sus pacientes (hiper-timia en 14%).Por su parte, Geller et al (cit. en Pavulari etal, 2005)
piensan que la irritabilidad no diferen-cia a Trastorno Bipolar del Trastorno por dfi-cit de atencin
con hiperactividad (TDAH) o

97TRASTORNO BIPOLAR EN LA INFANCIA: A PROPSITO DE UN CASOde nios sanos. Si lo hacen


otros sntomascomo: grandiosidad, humor expansivo, hiperse-xualidad, fuga de ideas o descenso
de la necesi-dad de sueo. Por ello abogan por no conside-rarlo un sntoma nuclear de criterio
A.En una posicin intermedia, compartida pornosotros, se hallan autores como Birmaher etal
(Birmaher, 2004; Pavulari et al, 2005) quienesconsideran a la irritabilidad un sntoma nuclearpero
slo si se presenta junto con humorexpansivo o grandiosidad.A pesar del inters en los ltimos
aos porel estudio de esta patologa en la infancia yadolescencia an carecemos de estudios
epide-miolgicos serios que nos aporten datos sobrela prevalencia real del trastorno.Tan slo
Lewinsohn et al (1995) realizaronun estudio al respecto, valorando la prevalen-cia de Trastornos
del espectro Bipolar enadolescentes (1418 aos). Vieron cmo lamayora se trataba de T.
bipolares II y cicloti-mias; el 5,7% presentaba sntomas subsindr-micos, y la prevalencia a lo largo
de la vida fuedel 1%.En base a estudios retrospectivos realizadoscon poblacin adulta se sabe que
el 60% de lospacientes presentan un inicio de T. Bipolar antesde los 20 aos de edad; el 30% antes
de los 13aos y el 1020% antes de 10 aos de edad.Otro aspecto importante en esta patologaes
la frecuente comorbilidad que presenta.As los trastornos comrbidos ms frecuentesen la
infancia y adolescencia son: TDAH(1175%), Trastorno Negativista Desafiante(46,475%),
Trastorno Disocial (5,637%),Trastorno de Ansiedad (12,556%),TrastornosGeneralizados del
Desarrollo (especialmenteT. de Asperger: 11%) o Abuso de drogas(040%; riesgo 8,8 veces
superior en T. Bipolarde inicio en adolescencia frente al de inicio enla infancia).En nuestro caso
clnico tambin existanotras patologas comrbidas que confundan ycomplicaron inicialmente el
diagnstico: Rasgos TDAH: en relacin con la crianzaprecaria que haba recibido con
rasgossecundarios de angustia de abandonoavidezafectiva. Conductas opositoras: reflejo de la
externa-lizacin de sufrimiento interno. T. Disocial o conductas disociales: coincidien-do con
internamiento en el hogar funcional,secundario a la reactivacin de angustia deabandono. Pero la
finalidad no era la trasgre-sin de normas sociales sino la de regresar asu hogar familiar. Riesgo
de consumo de drogas debido alambiente marginal, falta de supervisincui-dados. (Ello unido a la
sospecha de que sushermanos consumen cannabis).Respecto al diagnstico diferencial de
estetrastorno las patologas a considerar en lainfancia y adolescencia son las siguientes: TDAH: se
diferencia por la expansividad y lagrandiosidad, pensamiento acelerado (o fugade ideas),
decremento del sueo que lospacientes en episodio maniaco presentan. Esquizofrenia:
especialmente difcil en lamana con alteraciones del contenido delpensamiento. La diferencia
fundamental secentra en el estado de nimo. Trastornos Generalizados del Desarrollo:estos
trastornos pueden presentar clnica deirritabilidad, labilidad afectiva y agresividadque habra que
diferenciar de la mana. Abuso de drogas: puede causar activacin,desinhibicin y, por tanto,
asemejarse a unepisodio maniaco.

98NORTE DE SALUD MENTAL n 25 2006 Trastorno Disocial: se diferencia por laalteracin del
estado de nimo. Esta dife-renciacin puede ser difcil en los casos deT. Disocial unido a consumo
de sustanciaspsicoactivas.Respecto a la evolucin de este tipo detrastornos se sabe que el 40
100% se recupe-ran en 12 aos (considerando recuperacincomo la permanencia de semanas
sin cumplircriterios diagnsticos). Sin embargo las recu-rrencias son frecuentes, el 6070% recurre
en1012 meses.Se sabe que el trastorno Bipolar de inicioprecoz (inicio de 1318 aos) est
asociadocon: mayor prevalencia de sntomas de ansie-dad y abuso de sustancias, ms
recurrencias,periodos de eutimia ms breves, ms frecuen-tes conductas violentas y mayor
incidencia detentativas suicidas.Tambin se sabe que el 2030% de los nioscon depresin
desarrollan Trastorno Bipolar,especialmente si la depresin cursa con snto-mas psicticos, existe
historia familiar de T.Bipolar y si se produce mana inducida farma-cologicamente.Segn los datos
actuales no hay evidenciasuficiente que indique que el Trastorno Bipolardel nio contine con
T.Bipolar del adulto. (Sparece que ocurre con la mana psictica deladolescente).La evolucin de
nuestro paciente cincomeses despus del alta hospitalaria fue positiva:se ha recuperado del
episodio maniaco, pre-senta un mejor control emocional y adaptacinal hogar funcional y centro
escolar. No ha pre-sentado ningn episodio maniaco, ni hipoma-niaco ni depresivo. No obstante,
sigue ocu-rriendo alguna crisis en relacin a periodos depermanencia en el hogar familiar.El
Trastorno Bipolar en la infancia y adoles-cencia aade a la propia gravedad de la enfer-medad una
serie de complicaciones en el pro-ceso madurativo del menor que es importantedestacar:
interfiere en el normal desarrolloemocional, cognitivo y social; puede llevar a difi-cultades en las
relaciones interpersonales(familia, amigos, profesores); incrementa losproblemas de
comportamiento (faltas discipli-narias, problemas legales); suele cursar con malrendimiento
escolar, incremento de hospitaliza-ciones, desgaste familiar emocional, mayor pre-valencia de
consumo de tabaco, alcohol y dro-gas e incremento del riesgo de suicidio y ten-tativas
suicidas.Todo ello unido a la propia gravedad de laenfermedad en s hacen que sea necesario
unabordaje teraputico mltiple (biopsicosocial)en este trastorno para favorecer la recupera-
cin del menor y minimizar el riesgo decomorbilidad o consecuencias negativas en sumaduracin.

Caso Clnico "Trastorno bipolar en la infancia: a propsito de un caso (PDF Download Available).
Available from:
https://www.researchgate.net/publication/242264024_Caso_Clinico_Trastorno_bipolar_en_la_inf
ancia_a_proposito_de_un_caso [accessed Jul 19, 2017].
Nota del editor:
La serie de Casos Clnicos presenta enfermedades difciles de
diagnosticar, algunas de las cuales la mayora de los mdicos
vern con poca frecuencia pero que es importante reconocerlas
con precisin. Ponga a prueba sus habilidades diagnsticas y
teraputicas con este caso clnico y las preguntas
correspondientes. Si tiene algn caso clnico que le gustara
proponer para esta seccin, por favor, pngase en contacto con
nosotros.
Historia clnica
Una nia de 14 aos de edad en el cuarto mes del primer ao de
secundaria vive en la casa de sus dos padres, con un hermano
ms joven y tiene una familia extendida relativamente
considerable que vive cerca de ella. A la mitad del ao escolar,
sus maestros la describieron como "inquieta". Se preocupaba
mucho por tener las tareas a tiempo y en ocasiones expresaba
preocupacin por la salud y el bienestar de sus familiares de
mayor edad.
Al iniciar la escuela secundaria, mantuvo buenas calificaciones,
fue integrante del equipo de atletismo y se hizo muy amiga de
varias compaeras. Sin embargo, no mucho despus de los
primeros das del segundo ao escolar, perdi inters en la
escuela, tuvo problemas para dormir, perdi su apetito y baj un
poco de peso, y se sali del equipo de atletismo. Sus amigos
informaron que no hablaba mucho. Sus maestros informan que no
cumpla con tareas y sus padres afirman que permaneca en su
recmara despus de la escuela y la mayor parte del fin de
semana. Cuando los padres le preguntaban sobre su conducta,
dicen que respondan "no es nada" o que simplemente "la dejaran
en paz".
Exploracin fsica y evaluacin diagnstica

La paciente al principio fue llevada a su mdico de atencin


primaria, quien llev a cabo una exploracin fsica completa, lo
que incluy anlisis de sangre, los que descartaron anemia y
problemas de tiroides. Previa autorizacin, el mdico de atencin
primaria obtuvo evaluaciones de drogas en sangre y orina as
como una prueba de embarazo. Todos los datos de laboratorio
estuvieron dentro de los lmites normales y se remiti a la
paciente a un psiquiatra.
Durante la consulta, el psiquiatra determin que la paciente
estaba huraa, alerta y orientada en todos las esferas (tiempo,
espacio, persona y situacin) y coherente en su pensamiento. No
revel ningn pensamiento de suicidio. Su memoria (tanto a corto
como a largo plazo) estaba ntegra. No se inform ningn
antecedente familiar de enfermedades mentales.
La paciente neg algn suceso traumtico o prdidas recientes.
Cuando se le pregunt sobre su disminucin reciente en el
desempeo escolar y su salida del equipo de atletismo, refiri que
simplemente perdi inters y que no puede concentrarse en sus
estudios. Comenz a llorar al describir que su conducta era
"decepcionante para su familia". Explic que solo quera
permanecer en su cama y en su habitacin porque estaba muy
cansada y no tena la energa para preocuparse por cosas o para
dormir bien por la noche.

Comentario

La paciente al parecer presenta ms que cambios sbitos en el


nimo del adolescente. Con base en los criterios diagnsticos
descritos detalladamente a continuacin, se le puede
diagnosticar trastorno depresivo mayor, que es uno de los
trastornos psiquitricos ms frecuentes diagnosticados en la
adolescencia.
El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales, quinta edicin (DSM-5), utiliza los mismos criterios
bsicos para diagnosticar depresin en nios y adolescentes que
en adultos.[1] Se hacen algunos ajustes a los criterios diagnsticos
para tomar en cuenta las diferencias en edad y etapa de
desarrollo en los adultos por contraposicin a los nios. En este
caso, la paciente cumple los criterios para trastorno depresivo
mayor, que suelen referirse simplemente como "depresin".
Aunque los criterios para los trastornos depresivos son similares
en adultos y en individuos ms jvenes, nios y adolescentes
pueden presentar un estado de nimo irritable como el sntoma
afectivo destacado (con o sin depresin del estado de nimo).
De acuerdo con el DSM-5, un nio o adolescente cumple los
criterios diagnsticos para trastorno depresivo mayor cuando
presenta un mnimo de cinco de los siguientes nueve sntomas
durante el mismo periodo de dos semanas.
Animo deprimido o irritable, o prdida de inters o del placer
Disminucin notable de inters o placer en actividades
Disminucin o aumento del apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitacin o retraso psicomotor
Fatiga o prdida de la energa
Sensacin de inutilidad, disminucin de la capacidad para
concentrarse
Pensamientos recurrentes de muerte
Ideas suicidas recurrentes, sin un plan especfico para
cometer suicidio
Por lo menos uno de los sntomas puede ser depresin o
irritabilidad del estado de nimo o prdida de inters o del placer
(anhedonia). Los sntomas deben representar un cambio con
respecto al funcionamiento previo y ocasionar ansiedad
clnicamente significativa o alteracin en las esferas social,
laboral, escolar u otras importantes del funcionamiento.
La paciente en este caso tiene ms de los cinco de los sntomas
anteriores y los ha presentado durante varios meses, por lo que
cumple los criterios diagnsticos para trastorno depresivo mayor.

Aunque esta paciente tiene trastorno depresivo mayor, este y la


distimia se pueden clasificar en mltiples subtipos, como atpico,
psictico, estacional, catatnico, melanclico y depresin
puerperal. Las manifestaciones atpicas son aumento del apetito o
aumento de peso importante, aumento del sueo, sensaciones de
pesadez en los brazos o las piernas y sensibilidad al rechazo. [2]
La depresin psictica, aunque es infrecuente antes de la
adolescencia, representa una forma grave de depresin, con
sntomas psicticos que por lo general son congruentes con el
estado de nimo. Los nios tienen principalmente alucinaciones
auditivas, en tanto que los adolescentes suelen tener delirio. Los
adolescentes con depresin psictica tienden a una peor
evolucin y algunos ms tarde presentan trastorno afectivo
bipolar.[3]
Se considera que los jvenes cuyos sntomas de depresin
ocurren predominantemente durante el invierno o el otoo (la
estacin en que hay menos luz solar) tienen trastorno afectivo
estacional. Dado que la escuela comienza en los meses de otoo
o invierno, es importante distinguir la depresin desencadenada
entre el estrs escolar y el trastorno afectivo estacional. [3]
Aproximadamente 20% de los nios con trastorno depresivo
mayor experimentan episodios manacos hacia la edad
adulta.[4] De hecho, la depresin suele ser el primer sntoma de
trastorno bipolar reconocido en nios y adolescentes. Los factores
que pronostican la aparicin de mana en nios deprimidos son
un antecedente familiar de trastorno bipolar, un episodio
depresivo caracterizado por inicio rpido, retraso psicomotor y
manifestaciones psicticas.[3]
Los criterios del DSM-5 para la distimia son depresin o
irritabilidad del estado de nimo durante un mnimo de un ao.
Mientras el paciente est deprimido o irritable, debe haber al
menos dos de las siguientes manifestaciones:
Disminucin o aumento del apetito
Insomnio o hipersomnia
Escasa energa o fatiga
Baja autoestima
Concentracin deficiente
Sentimientos de desesperanza
Adems, los sntomas no deben resolverse durante ms de dos
meses cada vez. Tanto para el trastorno depresivo mayor como
para la distimia, los sntomas no deben ser causados por
toxicomanas, uso de medicamentos, otras enfermedades
psiquitricas, duelo o enfermedades mdicas.
"Otros trastornos depresivos especificados" implican
presentaciones en las cuales los sntomas son caractersticos de
un trastorno depresivo y ocasionan angustia clnicamente
importante o alteracin en los dominios social, laboral u otros
importantes del funcionamiento, pero no cumplen todos los
criterios de alguno de los trastornos depresivos de esa clase
diagnstica.
Ejemplos de presentaciones que pueden especificarse utilizando
la designacin de "otro trastorno depresivo especificado" son las
siguientes:
Depresin breve recurrente: Esta exige la presentacin
concomitante de depresin del estado de nimo y al menos
otros cuatro sntomas de depresin durante 2-13 das por lo
menos una vez por mes (no asociados al ciclo menstrual)
durante un mnimo de 12 meses consecutivos, en un
individuo cuya presentacin nunca ha cumplido los criterios
de algn otro trastorno depresivo o bipolar y que en la
actualidad no cumple los criterios activos o residuales de
algn trastorno psictico.
Episodio depresivo de corta duracin (4-13 das): Este
implica depresin del afecto y al menos cuatro de los otros
ocho sntomas de un trastorno depresivo mayor asociado a
angustia clnicamente importante o alteracin que persisten
por ms de cuatro das, pero menos de 14 das. La
presentacin del individuo nunca ha cumplido los criterios de
algn otro trastorno depresivo o bipolar, no cumple en la
actualidad criterios activos o residuales de algn trastorno
psictico y no cumple los criterios de una depresin breve
recurrente.
Episodio depresivo con sntomas insuficientes: Este exige
depresin del afecto y por lo menos uno de los otros ocho
sntomas de un episodio depresivo mayor asociado a
ansiedad clnicamente importante o alteracin que persiste
durante un mnimo de dos semanas. La presentacin del
individuo nunca ha cumplido los criterios de algn otro
trastorno depresivo o bipolar, en la actualidad no cumple los
criterios activos o residuales de algn trastorno psictico y
no cumple los criterios de sntomas de ansiedad y de
trastorno depresivo combinados.
El trastorno depresivo no especificado es una categora que se
aplica a presentaciones en las cuales predominan los sntomas
caractersticos de un trastorno depresivo que produce angustia
clnicamente importante o alteracin en los dominios social,
laboral u otros importantes del funcionamiento, pero no cumplen
todos los criterios de alguno de los trastornos de la clase
diagnstica de trastornos depresivos. Se utiliza la categora de
trastorno depresivo no especificado en situaciones en las cuales
el profesional clnico opta por no especificar el motivo de que no
se cumplan los criterios de un trastorno depresivo especfico y
comprende presentaciones respecto a las cuales es insuficiente la
informacin para establecer un diagnstico ms especfico (por
ejemplo, en contextos de servicio de urgencias).
El trastorno depresivo mayor con sntomas de ansiedad se
observa cuando se presentan al menos dos de los siguientes
sntomas durante casi todos los das de un episodio depresivo
mayor o un trastorno depresivo persistente (distimia):
Sentirse agitado o tenso
Sentirse demasiado inquieto
Dificultad para concentrarse a causa de preocupaciones
Temor a que algo terrible pueda ocurrir
El individuo siente que podra perder el control de s mismo
o de s misma
Adems, el trastorno depresivo con sntomas de ansiedad puede
subclasificarse segn la gravedad con base en el nmero de
sntomas anteriores que se presentan. La gravedad actual es la
siguiente:
Leve: 2 sntomas
Moderada: 3 sntomas
Moderada a grave: 4 o 5 sntomas
Grave: 4 o 5 sntomas, con agitacin motora
La sntomas de ansiedad se han observado como una
caracterstica prominente del trastorno bipolar y del trastorno
depresivo mayor en los contextos de atencin primaria y
psiquitrica. Altos grados de ansiedad se han relacionado con
ms riesgo de suicidio, una duracin ms prolongada de la
enfermedad y ms probabilidades de falta de respuesta al
tratamiento. En consecuencia, es importante especificar con
exactitud la presentacin y la gravedad de la sntomas de
ansiedad para la planificacin del tratamiento y el seguimiento de
la respuesta al mismo.
El trastorno depresivo con caractersticas mixtas se diagnostica
cuando se presentan los siguientes sntomas
manacos/hipomanacos casi todos los das durante la mayor
parte de los das de un trastorno depresivo mayor:
Estado de nimo exaltado expansivo
Autoestima o grandiosidad exageradas, ms hablador que lo
habitual o presin para mantenerse hablando
Fuga de ideas, o la experiencia subjetiva de que los
pensamientos estn acelerados
La eleccin del tratamiento agudo inicial para el trastorno
depresivo mayor depende de los siguientes factores:
Gravedad
Nmero de episodios previos
Cronicidad
Subtipo
Edad del paciente
Problemas contextuales (conflicto familiar, problemas
acadmicos, exposicin a acontecimientos negativos en la
vida)
Capacidad para apegarse a las recomendaciones de
tratamiento
Respuesta previa al tratamiento
Motivacin del paciente y la familia para el tratamiento
Potencial de conducta autodestructiva, que puede indicar la
necesidad de hospitalizacin
En los casos leves se suelen recomendar intervenciones
psicosociales y psicoterapias como tratamiento de primera lnea,
en tanto que en la mayora de los casos graves se puede
recomendar medicacin adems de la intervencin
psicoteraputica.
En mltiples estudios clnicos aleatorizados se ha demostrado
que la psicoterapia cognitiva conductual es eficaz para tratar el
trastorno depresivo mayor leve en nios y adolescentes. Para la
depresin moderada a grave, se recomiendan las psicoterapias y
el tratamiento psicofarmacolgico. La hospitalizacin se ha de
valorar en las personas con depresin grave.
La psicoterapia cognitiva conductual para el trastorno depresivo
mayor o la distimia se enfoca en las distorsiones cognitivas. Estas
consisten en distorsiones negativas de experiencia en la vida y
una perspectiva negativa del yo y del mundo externo. La
psicoterapia cognitiva conductual ensea nuevas formas de
pensar para remplazar los pensamientos negativos. El terapeuta
es un participante activo y se enfoca en el nio. La psicoterapia
cognitiva conductual a menudo implica llevar un diario y hacer
tareas. Los objetivos son aliviar los episodios de depresin; evitar
las recidivas al identificar y evaluar las cogniciones negativas; y
desarrollar formas flexibles y positivas de pensamiento.
Los factores que parecen estar relacionados con la respuesta a la
psicoterapia son los siguientes:
Edad a la que se inicia la depresin
Gravedad de la depresin
Presentacin de trastornos psiquitricos concomitantes
Apoyo social o carencia del mismo
Trastornos mentales de los progenitores
Conflictos familiares
Exposicin a sucesos vitales estresantes
Posicin socioeconmica
Calidad de tratamiento
Pericia del terapeuta
Motivacin del paciente y el terapeuta
Conducta autodestructiva o falta de la misma
Los estudios de farmacoterapia en los nios con trastorno
depresivo mayor son escasos. Los compuestos que se han
utilizado o propuesto para uso son los siguientes:
Antidepresivos tricclicos (raras veces se utilizan en la
actualidad)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Otros antidepresivos: heterocclicos (por ejemplo,
amoxapina y maprotilina), inhibidores de la
monoaminooxidasa, bupropin, fluoxetina, venlafaxina y
nefazodona (ha sido til en adultos)

Los trastornos afectivos, como la depresin, aumentan


sustancialmente el riesgo de suicidio; la conducta suicida es un
problema importante que preocupa a los profesionales clnicos
que atienden problemas de salud mental en nios y adolescentes.
La incidencia de intentos de suicidio alcanza su nivel mximo
durante los aos de la adolescencia media y la tasa de mortalidad
por suicidio aumenta constantemente durante todos los aos de
la adolescencia. El suicidio es la tercera causa principal de muerte
en este grupo de edad.
Las tasas de prevalencia de depresin en nios y adolescentes
en Estados Unidos son variables. Estudios han demostrado que
la depresin no es infrecuente y se presenta con regularidad en la
prctica peditrica y psiquitrica. Birmaher y sus
colaboradores[5] observaron que la incidencia de depresin es
aproximadamente de 2% en los nios y de 4% a 8% en los
adolescentes. Garrison y sus colaboradores[6] llevaron a cabo un
estudio de adolescentes de 11 a 16 aos de edad en el sur de
Estados Unidos y encontraron que la incidencia de depresin
mayor en un ao era de 3,3%.
El informe de la Organizacin Mundial de la Salud "Salud para los
Adolescentes del Mundo: Una Segunda Oportunidad en la
Segunda Dcada", seala que la depresin es la causa ms
frecuente de enfermedad y discapacidad en todo el mundo en
personas de 10 a 19 aos y es ms alta la tasa en las mujeres. El
informe tambin seala que hasta una mitad de todos los
trastornos mentales se originan hacia los 14 aos de edad, pero
por lo general no se reconocen.[7]
La presentacin de algunos sntomas puede cambiar con la edad.
Sntomas tales como molestias somticas, irritabilidad y
aislamiento social son ms frecuentes en los nios, en tanto que
el retraso psicomotor, la hipersomnia y los delirios son menos
frecuentes antes de la pubertad de lo que son en la adolescencia
y en la edad adulta.[8,9,10,11]
La Administracin de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud
Mental indica que las diferencias sexuales en las tasas de
depresin emergen a los 12-17 aos de edad. Su informe seala
que las nias de 12 a 17 aos tienen tres veces ms
probabilidades que los nios del mismo rango de edad de haber
tenido un episodio depresivo mayor en el ao previo.[12]

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Hay cierto debate en torno a si las experiencias nocivas o los


procesos biolgicos desencadenan episodios de depresin. Sin
embargo, las vas comunes finales para la depresin implican
cambios bioqumicos en el cerebro. El sueo, el apetito y la
memoria suelen estar alterados en personas con depresin. Las
reducciones en la actividad de los circuitos que utilizan serotonina
y noradrenalina pueden contribuir a la depresin; los
antidepresivos actan sobre uno o ambos tipos de estos
sntomas.
Se estn investigando las anomalas del sistema de
neurotransmisores para comprender las caractersticas biolgicas
de la depresin. Nobile y sus colaboradores[13] descubrieron que
la captacin de 5-hidroxitriptamina (5-HT) o serotonina de las
plaquetas humanas es influida de manera diferente en nios no
deprimidos y deprimidos por una variante gentica comn de la
regin promotora de la 5-HT (Figuras 1 y 2).
En resumen, la presentacin y los sntomas de la paciente
cumplen los criterios diagnsticos para trastorno depresivo mayor.
Aunque existen criterios diagnsticos explcitos para el trastorno
depresivo mayor, puede permanecer sin diagnstico y por tanto
sin tratamiento en los adolescentes. En este caso, los padres de
la paciente identificaron el problema en una etapa temprana y han
comenzado la atencin psiquitrica de manera oportuna. Es
probable que la paciente responda bien a la psicoterapia cognitiva
conductual y a un ciclo inicial de medicacin.