Patientenverfgung

Ich
Name
geborene Name,
geboren am
wohnhaft Strae Ort

bestimme hiermit fr den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder
verstndlich uern kann folgendes:

Wenn

ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren

Sterbeprozess befinde

ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tdlich verlaufenden Krankheit

befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist

infolge einer Gehirnschdigung meine Fhigkeit, Einsichten zu gewinnen,

Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach
Einschtzung zweier erfahrener rztinnen oder rzte (knnen namentlich
benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist,
selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt fr direkte
Gehirnschdigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzndung ebenso wie
fr indirekte Gehirnschdigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder
Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fhigkeit
zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem
Zustand nicht ganz sicher auszuschlieen, aber unwahrscheinlich ist.

ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei

Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage
bin, Nahrung und Flssigkeit auf natrliche Weise zu mir zu nehmen.

Weitere Befrchtungen

I. Lebenserhaltende Manahmen

In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich

dass alles medizinisch Mgliche und Sinnvolle getan wird, um mich am Leben
zu erhalten.

ODER

dass alle lebenserhaltenden Manahmen unterlassen werden. Hunger und Durst

sollen auf natrliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der
Nahrungs- und Flssigkeitsaufnahme. Ich wnsche fachgerechte Pflege von
Mund und Schleimhuten sowie menschenwrdige Unterbringung, Zuwendung,
Krperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, belkeit, Angst,
Unruhe und anderer belastender Symptome.

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