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basado en la evidencia
Controles
posquirrgicos
SEDE BOGOT
1 Centro de Desarrollo Tecnolgico,
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y
FACULTAD DE MEDICINA
Reanimacin (S.C.A.R.E.)
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
(S.C.A.R.E.)
Controles posquirrgicos
Diseo
Laura Berro
Santiago Mojica Todas las publicaciones de la Sociedad
Colombiana de Anestesioliga y
Diagramacin Reanimacin (S.C.A.R.E.) son apoyadas por
Santiago Mojica la Junta Directiva, la Subdireccin Cientfica
y la Subgerencia Acadmica.
Bogot D.C.
Septiembre, 2014
Controles
posquirrgicos
Giancarlo Buitrago
Mdico. Magster Epidemiologa Clnica. Magster
Economa. Universidad Nacional de Colombia
Cecilia Garca
Mdica. Magster en Educacin. Subgerente acadmica,
S.C.A.R.E. Investigadora Centro de Desarrollo
Tecnolgico S.C.A.R.E.
2
Agradecimientos
Introduccin 9
Definiciones 10
Justificacin 11
Metodologa 13
Conformacin del grupo elaborador 13
Revisin sistemtica de literatura secundaria 13
Mtodo participativo 18
Preparacin y escritura del documento final 20
Conflictos de inters 22
Derechos de autor 22
Contenido Clnico 23
Enfoque 23
Condiciones o requisitos de las unidades de
cuidado posoperatorio 26
Ingreso del paciente a la unidad de cuidado posoperatorio 27
Evaluacin y monitoria del paciente 28
Manejo farmacolgico en la unidad de cuidado posoperatorio 31
Antagonismo de los efectos de sedantes, analgsicos
y agentes de bloqueo neuromuscular 33
Tratamiento en la unidad de cuidado posoperatorio 34
Salida o alta de los pacientes de la unidad
de cuidado posoperatorio 35
Informacin para trabajar con los pacientes 38
Referencias 39
ANEXO 1. Criterios de bsqueda 47
ANEXO 2. Resumen de las caractersticas generales de
las Guas de Prctica Clnica sobre cuidado posanestsico 52
ANEXO 3. Calificacin AGREE-II por dominio y nivel de
recomendacin de los documentos seleccionados como
Guas de Prctica Clnica sobre cuidado posanestsico 54
Introduccin
Los cuidados posoperatorios o posanestsicos solan ser defini-
dos como aquellos proporcionados durante la estada del pacien-
te en una unidad de cuidado posoperatorio de los quirfanos. En
la actualidad, se considera que estos cuidados deben mejorarse
para que el paciente inicie realmente su recuperacin y curacin
de heridas, o bien para que tenga un trnsito adecuado hacia uni-
dades de mayor complejidad (1).
La prevencin de complicaciones en la unidad de cuidado poso-
peratorio puede significar el egreso temprano de pacientes que no
manifestaron complicaciones y la disponibilidad de camas para recibir
nuevos pacientes provenientes de las salas de ciruga. Si las complica-
ciones suceden, los pacientes requieren una intervencin oportuna o
la determinacin de manejo en unidades de mayor complejidad.
Una de las condiciones clave para que los cuidados posoperato-
rios sean ms eficaces es, sin duda, el balance entre el cuidado de
los pacientes que necesitan ms atencin y los que no. El protoco-
lo de cuidados posoperatorios incluir los pasos esperados en el
abordaje del paciente de acuerdo con su condicin clnica previa e
intraoperatoria. Para esto, se establecer un conjunto de recomen-
daciones con base en lo definido por la Asociacin Americana de
Anestesiologa (2) y se emplear un proceso de adaptacin de Guas
de Prctica Clnica. Inicialmente se mencionarn algunas conside-
raciones del rea posquirrgica (posanestsica); luego se indicarn
los aspectos principales del ingreso del paciente a la unidad de cui-
dado posoperatorio, su evaluacin y su monitoria.
En la segunda parte, el manual se centrar en el manejo especfico,
profilaxis o tratamiento de las nuseas y el vmito; el tratamiento duran-
te la emergencia y la recuperacin anestsica y la produccin del an-
tagonismo de los efectos de medicamentos sedantes, analgsicos y de
bloqueo neuromuscular. Al finalizar, se establecern los procedimientos
5
para dar salida al paciente de la unidad de cuidado posoperatorio.
Definiciones
anestesia concomitante.
6
Justificacin
La anestesia, como rea especializada, ha avanzado en la se-
guridad del paciente. La disminucin en las tasas de mortalidad
relacionadas con la ciruga, la anestesia y el cuidado perioperato-
rio fue posible gracias a varios mecanismos como el mejoramien-
to de las tcnicas de monitorizacin, el desarrollo y la amplia difu-
sin de las Guas de Prctica Clnica y otros enfoques sistemticos
encaminados a reducir errores (3).
Un metaanlisis de ochenta y siete estudios que midieron la mor-
talidad en ms de 3000 pacientes de un total de 21,4 millones de
pacientes que recibieron anestesia general para un procedimiento
quirrgico encontr que la mortalidad que puede atribuirse a la
Controles posquirrgicos
Estrategia de bsqueda
10
Tabla 1.1. Fuentes de informacin para la bsqueda de guas de prctica clnica
En una segunda bsqueda, las fuentes de informacin fueron las
mismas de la primera, las bases de datos de organismos compi-
ladores de protocolos y los metabuscadores.
Se realizaron exploraciones adicionales sobre asociaciones na-
cionales e internacionales de anestesiologa y la lista de los diez
mejores hospitales de los EE. UU. para 2014 (15). Estas fuentes
no permitieron identificar guas de prctica clnica, diferente a las
reportadas en los cuatro tipos de fuentes seleccionadas.
Seleccin de evidencia
Tabla 1.3. Criterios de inclusin y exclusin de las Guas de Prctica Clnica encontradas
13
Evaluacin de la calidad
A
ECC que reportan 2 La literatura contiene mltiples ECC, pero su
resultados de compara- nmero es insuficiente para realizar un metaa-
ciones entre intervencio- nlisis. Los hallazgos de los ECC son reportados
nes clnicas para desenla- como evidencia
ces especficos
15
Tabla 1.4. Clasificacin de la evidencia cientfica
Mtodo participativo
i. Presentacin de proyecto
ii. Metodologa del Delphi
iii. Resultados de la evidencia
iv. Propuesta de protocolo
v. Votacin
Controles posquirrgicos
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Completamente En Ni de De Completamente
en desacuerdo desacuerdo acuerdo acuerdo en acuerdo
ni en
Controles posquirrgicos
desacuerdo
Figura 1.1. Escala para calificacin en un consenso formal (Delphi en tiempo real)
* Tomado de (8)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
P3-Implementabilidad P3-Actualizacin
P3-Pertinencia P3-Consideraciones ticas
P3-Seguridad del paciente
17
Figura 1.2. Resultados del acuerdo con relacin al manual presentado
mtodo participativo. El documento final fue desarrollado por el
equipo que elabor el protocolo.
Conflictos de inters
Derechos de autor
18
Contenido clnico
Controles posquirrgicos
Enfoque
Controles posquirrgicos
Condiciones o requisitos de la Unidad de Cuidado
Posoperatorio
21
Ingreso del paciente a la Unidad de Cuidado
Posoperatorio
Indicaciones
Debe existir un anestesilogo responsable de la entrega del pa-
ciente en la unidad de cuidado posanestsico, Unidad de Cui-
dado Intensivo o en cualquier unidad encargada de aceptar el
paciente en su posoperatorio inmediato.
Si se presenta alguna complicacin anestsica durante la fase
intraquirrgica o en la recuperacin anestsica, el anestesi-
logo a cargo del acto anestsico, el anestesilogo a cargo de
la unidad de cuidado posoperatorio o, en su defecto, el anes-
tesilogo al cual se le entrego formalmente el cuidado del pa-
ciente, debe informar al paciente o a su representante el tipo
de complicacin y su manejo.
Si se presenta una complicacin quirrgica debe ser informada
por el cirujano responsable del acto quirrgico.
Es altamente deseable que el equipo quirrgico, anestesilogo
y cirujano informen sobre el resultado quirrgico al paciente o
su acompaante en la institucin.
Debe existir un anestesilogo responsable de la recuperacin
del paciente en la unidad de cuidado posanestsico.
22
El equipo de profesionales y auxiliares a cargo de la unidad de
cuidado posoperatorio deben consignar toda valoracin a par-
tir de la monitoria, observaciones clnicas, lectura de exmenes
diagnsticos de seguimiento, intervencin, orden o prescripcin
teraputica o profilctica realizadas como parte del cuidado de la
emergencia y la recuperacin anestsica, incluyendo la preven-
cin y tratamiento de complicaciones(19).
Indicaciones
La evaluacin peridica de la va area, la frecuencia respiratoria,
Controles posquirrgicos
25
Manejo farmacolgico en la unidad
de cuidado posoperatorio
26
Combinaciones. La combinacin de dos medicamentos antiem-
ticos es efectiva en la profilaxis de nusea y vmito posoperatorio
(evidencia categora A2-B) sin diferencias en los efectos secunda-
rios como cefalea, mareo, somnolencia e inquietud (21, 28, 29, 45,
50, 53, 65-74).
Indicaciones
La profilaxis con antiemticos de las nuseas y el vmito aso-
Controles posquirrgicos
27
Antagonismo de los efectos de sedantes,
analgsicos y agentes de bloqueo neuromuscular
Indicaciones
El flumazenil no debera ser administrado rutinariamente, pero
podra ser administrado cuando exista depresin respiratoria y
sedacin en pacientes a quienes se les puede atribuir el uso de
28
benzodiacepinas como causa. Posterior al uso del antagonismo
farmacolgico, los pacientes deben ser observados por largo
tiempo para asegurar que la depresin respiratoria no recurra.
No se recomiendan los antagonistas opioides (naloxona) para
su uso rutinario. Sin embargo, pueden ser administrados cuan-
do se presenta depresin respiratoria de causa atribuible al uso
de opioides. Despus del antagonismo farmacolgico el pacien-
te debe ser observado por un largo periodo para evitar la recu-
rrencia en la depresin respiratoria. El antagonismo agudo de
los opioides puede desencadenar dolor, hipertensin, taquicar-
dia y edema pulmonar.
Los antagonistas especficos deben ser administrados para re-
vertir el bloqueo neuromuscular residual cuando est indicado.
El flumazenil, la naloxona o los antagonistas del bloqueo neu-
romuscular deben estar disponibles para ser administrados en
Controles posquirrgicos
Indicaciones
La administracin de oxgeno suplementario durante el trasla-
Controles posquirrgicos
31
Puntuacin de Aldrete modificada para determinar egreso de la
Unidad de Cuidado Posoperatorio
Respiracin
Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2
Disnea, respiracin poco profunda o limitada 1
Apnea 0
Circulacin
Controles posquirrgicos
Consciencia
Completamente despierto 2
Alertable al llamado 1
No responde 0
Saturacin de O2
Capaz de mantener la saturacin de O2 >
92 % al aire ambiente 2
Necesita inhalar O para mantener saturacin de O >90 % 1
2 2
32
Actualizacin. El grupo de consenso considera como una
prctica deseable, que un funcionario de la institucin acompae
al paciente hasta la salida fsica de la institucin.
Indicaciones
Los requisitos de orinar o tomar lquidos antes de la salida po-
dran ser obligatorios en pacientes especficos.
Como parte de los protocolos de salida de cada institucin, todos
los pacientes con egreso hospitalario deben tener un acompa-
ante responsable al momento de la salida.
Un tiempo mnimo en la unidad de cuidado posoperatorio no se
recomienda de manera rutinaria. Este tiempo de estancia debe ser
establecido para cada paciente.
Considerar chequear la disponibilidad de va permeable, drena-
Controles posquirrgicos
33
Referencias
1. Falk SA. Postoperative Care. Anesthesio- 11. Manku K, Bacchetti P, Leung J. Prognos-
logy Clinics, 2012;30(3):xi-xii tic significance of postoperative in-hos-
2. Apfelbaum JL, Task Force on Posta- pital complications in elderly patients.
nesthetic Care. Practice guidelines for I. Long-term survival. Anesthesia And
postanesthetic care: an updated report Analgesia 2003 Feb;96(2): 583
by the American Society of Anesthesiolo- 12. Thompson JS, Baxter BT, Allison JG,
gists Task Force on Postanesthetic Care. Johnson FE, Lee KK, Park WY, et al.
Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):291-307 Temporal patterns of postoperative com-
3. Kohn L, Corrigan JM, Donaldson M [Edi- plications. Archives of Surgery, 2003,
tores]. Commite on Quality of Health 138(6):596-603
Care in America, Institute of Medicine. 13. Annemie V, Verelst S, Bekkering GE,
To err is human: buildign a safer health Schrooten W, Hellings J, Claes N. In-
system. Washington DC: National Aca- cidence and preventability of adverse
demy Press, 2000 events requiring intensive care ad-
4. Bainbridge D1, Martin J, Arango M, mission: a systematic review. Jour-
Cheng D; Evidence-based Peri-opera- nal of Evaluation in Clinical Practice,
tive Clinical Outcomes Research (EPi- 2012;18(2):485-97
Controles posquirrgicos
38
ANEXOS
Anexo 1. Criterios de bsqueda
1. Perioperative
Estrategia de bsqueda 2. Postoperative
3. Anesthesia
Nmero de referencias
0
identificadas
Plataforma -
Nmero de referencias
0
identificadas
1. Anesthesia
Estrategia de 2. Perioperative
bsqueda 3. Postoperative
4. Preoperative
1. 0
Nmero de
2. 1
referencias
3. 0
identificadas
4. 3 (Incluye el resultado nmero 2)
41
Reporte de bsqueda nm. 5
- MEDLINE
Base de datos
- EMBASE
Plataforma Embase.com
Rango de fecha de
Ninguna
bsqueda
Restricciones de
Ninguna
lenguaje
Controles posquirrgicos
Nmero de
referencias 864
identificadas
42
Reporte de bsqueda nm. 6
Tipo de bsqueda Nueva
Google
Motor de bsqueda
https://www.google.com.co/
Fecha de bsqueda 28/04/2013
Rango de fecha de
2008-2013
bsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros lmites Ninguno
clinical protocol OR clinical pathway OR care
pathway OR health pathway + anesthesia +
perioperative care OR perioperative management
Estrategia de bsqueda OR preoperative care OR preoperative
management OR post operative care OR post
operative management OR intraoperative care OR
intraoperative management
Nmero de pginas de
Controles posquirrgicos
10
resultados revisadas
Nmero de referencias
Por el equipo
tras pre-tamizacin
Google Scholar
Motor de bsqueda
http://scholar.google.com.co/
Fecha de bsqueda 19/08/2013
Rango de fecha de
2008-2013
bsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros lmites Ninguno
clinical protocol OR clinical pathway OR care
pathway OR health pathway + anesthesia +
perioperative care OR perioperative management
Estrategia de bsqueda OR preoperative care OR preoperative
management OR post operative care OR post
operative management OR intraoperative care OR
intraoperative management
Nmero de pginas de
10
resultados revisadas
Nmero de referencias
Por el equipo
43 tras pre-tamizacin
Anexo 2. Resumen de las caractersticas generales de las
Guas de prctica clnica sobre cuidado posanestsico
Controles posquirrgicos
Establece un consenso de las condiciones de un
servicio de cuidado posoperatorio.
Association of Anaesthe- No utiliza una estrategia de bsqueda de evidencia.
Immediate Reino
2 tists of Great Britain and Ingls mar-13 NA Incluye la perspectiva del paciente.
post-anaesthesia recovery Unido
Ireland Toma aspectos generales sobre tratamiento de
la nusea y el vmito.
Establece estrategias de manejo del dolor.
44
Anexo 3. Calificacin AGREE-II por dominio y nivel de
recomendacin de los documentos seleccionados como GPC
sobre cuidado posanestsico
Alcance y
92,0% 64,0% 75,0% 64,0%
objetivo
Calificacin 7 3 5 3
No Recomen- No
Recomendacin Recomendada
recomendada dada recomendada
45