Sie sind auf Seite 1von 4

ARTIGO ORIGINAL

Guilherme Loures de Arajo


Penna1, Paula Araujo Rosa2, Pedro
Comparao entre as variaes respiratrias da
Martins Pereira Kurtz1, Fabricio amplitude de onda pletismogrfica da oximetria de
Braga2, Gustavo Ferreira Almeida2, pulso e do pulso arterial em pacientes com e sem
Marcia Freitas2, Luis Eduardo
Drumond2, Ronaldo Vegni e Souza2,
uso de norepinefrina
Michel Schatkin Cukier2, Andr
Salgado2, Clvis Faria2, Jos Kezen2, Comparison between respiratory pulse oximetry plethysmographic
Andr Miguel Japiass2, Marcelo
Kalichsztein2, Gustavo Nobre2 waveform amplitude and arterial pulse pressure variations
among patients with and without norepinephrine use
1- Mestre em Medicina Interna, Mdico RESUMO foram comparadas utilizando o coeficiente
do Servio de Terapia Intensiva da Casa de concordncia de Pearson e regresso line-
de Sade So Jos Rio de Janeiro (RJ), Objetivos: A variao respiratria da ar. Resultados: Trinta pacientes (50%) ne-
Brasil. presso arterial um bom preditor da res- cessitaram de norepinefrina. Ocorreu uma
2- Mdico do Servio de Terapia posta a fluidos em pacientes ventilados. Foi correlao significante (K=0,66; p<0,001)
Intensiva da Casa de Sade So Jos recentemente demonstrado que a variao entre a variao respiratria na presso ar-
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. respiratria na presso arterial de pulso se terial de pulso e a variao respiratria na
correlaciona com a variao da amplitude amplitude de onda pletismogrfica na oxi-
da onda pletismogrfica da oximetria de metria de pulso. A rea sob a curva ROC
pulso. Nossa inteno foi avaliar a correla- foi de 0,88 (variando de 0,79-0,97) com
o entre a variao respiratria da presso melhor valor de corte de 14% para prever
arterial de pulso e a variao respiratria na uma variao respiratria na presso arte-
amplitude da onda pletismogrfica da oxi- rial de pulso de 13. O uso de norepinefrina
metria de pulso, e determinar se esta cor- no influenciou esta correlao (K=0,63;
relao foi influenciada pela administrao p=0,001, respectivamente).
de norepinefrina. Concluses: Uma variao respiratria
Mtodos: Estudo prospectivo de ses- na presso do pulso arterial acima de 13%
senta pacientes com ritmo sinusal normal pode ser prevista com preciso por meio
sob ventilao mecnica, profundamente de uma variao respiratria da amplitude
sedados e hemodinamicamente estveis. Fo- de onda pletismogrfica na oximetria de
ram monitorados o ndice de oxigenao e pulso de 14%. O uso de norepinefrina no
presso arterial invasiva. A variao respira- modifica este relacionamento.
tria da presso do pulso e a variao respi-
ratria da amplitude da onda pletismogrfi- Descritores: Hemodinmica; Oxime-
ca na oximetria de pulso foram registradas tria; Presso arterial; Pletismografia; Respi-
Recebido da Casa de Sade So Jos simultaneamente batimento a batimento, e rao artificial; Norepinefrina
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

No h conflitos de interesse.
INTRODUO
Submetido em 16 de Maio de 2008
Aceito em 27 de Outubro de 2009 O choque cardiovascular uma condio resultante de fluxo sanguneo ina-
dequado. A abordagem teraputica padro a hidratao venosa, que comprovou
Autor para correspondncia: modificar a mortalidade em pacientes com choque sptico, quando iniciada pre-
Guilherme Loures de Arajo Penna cocemente.(1) Entretanto, um nmero substancial de pacientes com choque no
Rua Dona Mariana 143, sala B31 respondem terapia de reposio de fluidos,(2) e o excesso de lquidos pode levar a
Botafogo edema pulmonar e perifrico, que podem afetar negativamente o prognstico, par-
CEP: 22280-020 Rio de Janeiro (RJ),
ticularmente em pacientes com aumento da permeabilidade pulmonar.(3)
Brasil.
A resposta a fluidos determinada pela modificao no dbito cardaco provocada
Phone/Fax: (21) 2226-1035
E-mail: guipenna@terra.com.br
pela infuso de volume. Por definio, um paciente responde ao desafio com lquidos
quando o dbito cardaco aumenta 15% aps infuso de 500 ml de soluo coloi-

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):349-352


350 Penna GLA, Rosa PA, Kurtz PMP,
Braga F, Almeida GF, Freitas M et al.

dal.(4) Historicamente, alguns estudos tentaram demonstrar Valor mnimo para um valor confivel de paO2

resposta a fluidos com diferentes mtodos de monitoramento.


Contudo, as mensuraes da presso venosa central, presso
pulmonar por encunhamento, ou suas variaes, no previram
a responsividade ao volume.(5) Por outro lado, as mensuraes
das variaes respiratrias na presso de pulso sistmica (PP)
comprovou-se um mtodo confivel para prever o resultado
do desafio por lquidos, com um valor preditivo de corte de Figura 1 Onda de pletismografia. A barra vertical indica o valor
13%.(6) Entretanto, para medir o PP, necessrio monito- mnimo para saturao perifrica de oxignio (paO2) confivel.
ramento invasivo da presso arterial mdia, que se associa a
complicaes inerentes ao prprio procedimento. Alm disto,
a maioria dos pacientes no tem um catter intraarterial instala-
do quando a instabilidade hemodinmica se manifesta. dulo de oxmetro do mesmo monitor. A amplitude da onda
A oximetria de pulso uma ferramenta til e universal em POP foi medida com base em batimento por batimento como
todas as unidades de terapia intensiva e de emergncia. O uso a distncia vertical entre o pico e o vale precedente na onda, e
desta curva como instrumento de anlise hemodinmica foi foi expressa em milmetros (mm). A POP mxima (POPmax) e
relatado em estudos prvios,(7-9) e um estudo recente relatou a POP mnima (POPmin) foram determinadas em um mesmo
um relacionamento entre o PP e a curva da oximetria de ciclo respiratrio. O fator de ganho pletismogrfico foi cons-
pulso.(10) Portanto, quisemos avaliar o relacionamento entre tante durante todo o procedimento. O POP foi calculado
o PP e a amplitude de curva pletismogrfica de oximetria usando uma frmula similar para PP: POP (%) = 100
de pulso (POP), e determinar a influncia da infuso de (POPmax POPmin)/ [(POPmax + POPmin)/2]). As ondas da PP
norepinefrina neste relacionamento. e POP foram impressas e o PP e POP foram avaliados em
trs ciclos respiratrios consecutivos.
MTODOS
Anlise estatstica
O Comit de tica da Casa de Sade So Jos, no Rio de As variveis contnuas foram expressas como a mediana
Janeiro, Brasil, aprovou o protocolo utilizado neste estudo. desvio padro (DP) e as categorias foram expressas como
Os critrios de incluso foram pacientes com sedao pro- percentagens. Para comparaes das variveis contnuas, uti-
funda ou sob efeito de bloqueadores neuromusculares sob lizamos o teste t de Student e o teste de Mann Whitney. A
ventilao mecnica controlada, ritmo sinusal, estabilidade correlao entre PP e POP foi analisada usando o co-
hemodinmica nos 15 minutos antes das mensuraes, e eficiente de concordncia de Pearson e regresso linear. As
monitoramento invasivo da presso arterial pr-instalado. O curvas ROC foram construdas para determinar o melhor
volume corrente de todos os pacientes foi determinado em 8 corte de POP para um PP de 13%. O coeficiente Kappa
ml/kg, segundo Michard et al.(6) de concordncia(11) foi estimado para a correlao entre PP
Os critrios de excluso foram: ventilao espontnea, >13% e o POP acima do melhor valor de corte. A utilidade
arritmia cardaca, e sinal inadequado na oximetria de pulso. diagnstica foi determinada segundo este valor. K foi calcula-
A qualidade das ondas de POP foi considerada adequada do para um subgrupo conforme uso de norepinefrina.
quando a amplitude da curva era superior ao valor mnimo
confivel de paO2 (Figura 1). Segundo o nosso protocolo, RESULTADOS
a oximetria de pulso era instalada no quarto dedo da mo
esquerda e os pacientes eram colocados em posio supina, O grupo de estudo consistiu de sessenta pacientes com
com zero grau de inclinao. uma mdia de idade de 65 17 anos, que estavam em ven-
As presses arteriais sistlica e diastlica foram medidas tilao mecnica (Tabela 1). Entre estes, 30 pacientes (50%)
utilizando um monitor padro (IntelliVueTM Patient Monitor necessitaram de infuso de norepinefrina (as doses variaram
MP60, Phillips) em uma base batimento a batimento, e a PP de 0,01 g/kg/min a 1,6 g/kg/min).
foi calculada como a diferena entre as presses sistlica e dias- A variao respiratria na amplitude da onda pletismo-
tlica. Os valores mximo e mnimo para PP sistlica (PPmax e grfica da oximetria de pulso POP previu de forma precisa
PPmin) foram determinados em um nico ciclo respiratrio. O o PP com uma sensibilidade de 83,3%, uma especificidade
PP foi calculado como segue:(6) PP = 100 (PPmax - PPmin) de 85,7%, um valor preditivo positivo (VPP) de 71,4 e um
/ [(PPmax + PPmin)/2]. As ondas foram obtidas usando um m- valor preditivo negativo (VPN) de 92,3. A rea sob a curva

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):349-352


Comparao entre as variaes respiratrias em pacientes com e sem uso de norepinefrina 351

Tabela 1 Dados demogrficos e valores basais de hemodinmica, pletismogrficos e parmetros respiratrios


Parmetro Valor Variao
Idade (anos) 65 17 18 - 94
Peso (kg) 63 13 45 - 85
Estatura (cm) 165 10 150 - 182
Presso arterial mdia (mmHg) 83 12 59 - 118
Freqncia cardaca/min 89 18 51 - 145
PP (%) 12 11 0 - 52
POP (%) 12 11 0 - 66
POP variaes respiratrias na amplitude da onda pletismogrfica de oximetria de pulso; PP variaes respiratrias na presso de pulso. Os resultados
so expressos como mdia desvio padro e variao.

Tabela 2- Concordncia entre variaes respiratrias na presso de pulso e variaes respiratrias na amplitude de onda pletis-
mogrfica de oximetria de pulso em todos os pacientes e diferentes subgrupos
Subgrupos de pacientes N Sensibilidade Especificidade VPP (%) VPN (%) ndice Kappa Valor de p
(%) (%)
Todos os pacientes 60 83,3 85,7 71,4 92,3 0,66 p < 0,001
Pacientes recebendo norepinefrina 30 71,4 91,3 71,4 91,3 0,63 p < 0,001
Pacientes sem norepinefrina 30 90,9 78,9 71,4 93,8 0,66 p < 0,001
N - nmero de pacientes; POP variaes respiratrias na amplitude e ondas pletismogrficas de oximetria de pulso; PP variaes respiratrias
na presso de pulso; VPP - valor preditivo positivo; VPN - valor preditivo negativo.

ROC foi de 0,88 (variao de 0,79 0,97) com melhor valor cardaco do corao direito diminui, de forma que menos
de corte de 14% para prever um PP de 13%. O ndice Ka- sangue chega ao corao esquerdo. Em conseqncia, o dbi-
ppa de concordncia foi de 0,66 (p<0,001). Dezenove (31%) to cardaco esquerdo diminui, mas isto acontece durante a ex-
dos pacientes tiveram um PP acima de 13% e 21 (35%) pirao porque a inspirao termina quando o sangue ejetado
tiveram um POP acima de 14%. pelo ventrculo direito ainda est na circulao pulmonar.(13)
Em pacientes que receberam norepinefrina, o corte de A nica vantagem de utilizar a mensurao de PP que
POP de 14% teve 91,3% para prever um PP acima de 13% minimamente invasiva. Os pacientes em choque circulat-
(K = 0,63; p = 0,001). No grupo de pacientes que no recebe- rio em geral tm a presso arterial monitorada por mtodos
ram norepinefrina, a sensibilidade foi de 90,9%, a especificida- invasivos; porm, pacientes que desenvolvem choque rapi-
de foi de 78,9%, o VPP foi de 71,4% e o VPN foi de 93,8% damente ou de forma imprevista podem no ter ainda uma
(K = 0,66; p < 0,001). Os resultados so resumidos na tabela 2. linha arterial instalada, apesar de j estarem no ambiente de
terapia intensiva. O valor preditivo do PP pode ser muito
DISCUSSO valioso ao decidir sobre a conduta teraputica para estes pa-
cientes. Nosso estudo demonstra uma correlao significante
Michard et al.(6) demonstraram que em pacientes profun- entre o PP e o POP. O melhor valor de POP para prever
damente sedados sob ventilao mecnica controlada, com rit- um PP de 13% foi 14%. Como a oximetria de pulso de
mo sinusal, um PP acima de 13% prev resposta ao desafio uso disseminado em centros de terapia intensiva, no se agre-
com lquidos, definida como um aumento no dbito cardaco gam custos para buscar informaes importantes para prever
de 15% aps infuso de 500 ml de soluo coloidal, com uma a responsividade a lquidos.
sensibilidade de 94% e especificidade de 96%. Entretanto, a Uma limitao para este mtodo que depende de uma
responsividade a fluidos no necessariamente implica em hipo- curva de oximetria de boa qualidade, o que nem sempre
volemia, de forma que nem todos os pacientes que respondem possvel, especialmente em pacientes com comprometimen-
infuso de fluidos efetivamente necessitam de volume. to da perfuso perifrica. Porm, quando se obtm um sinal
A justificativa para o desafio com lquidos se baseia nas adequado de oximetria, a infuso de norepinefrina no in-
conseqncias fisiolgicas do ciclo respiratrio no retorno fluencia a concordncia entre o PP e o POP.
venoso durante a ventilao mecnica. Quando a inspirao Mais ainda, embora as tecnologias atuais no proporcio-
se inicia, a presso intratorcica aumenta, fazendo com que nem uma determinao direta do POP, o que pode limitar
diminua o retorno venoso para o trio direito.(12) O dbito seu uso, os clculos simples necessrios para determinar o

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):349-352


352 Penna GLA, Rosa PA, Kurtz PMP,
Braga F, Almeida GF, Freitas M et al.

POP so uma forma fcil e eficaz de prever a resposta a norepinephrine administration.


lquidos. Methods: Prospective study of sixty patients with normal sinus
rhythm on mechanical ventilation, profoundly sedated and with
CONCLUSO stable hemodynamics. Oxygenation index and invasive arterial
pressure were monitored. Respiratory variation in arterial pulse
pressure and respiratory variation in pulse oximetry plethysmogra-
Em pacientes de terapia intensiva, um valor de POP de
phic waveform amplitude were recorded simultaneously in a beat-
14% pode prever de forma eficaz um valor de PP de 13%. to-beat evaluation, and were compared using the Pearson coeffi-
Este mtodo pode ser til para avaliar pacientes sem um catter cient of agreement and linear regression.
arterial instalado. A administrao de norepinefrina no afeta Results: Thirty patients (50%) required norepinephrine. There
o relacionamento entre PP e POP, preservando o valor pre- was a significant correlation (K = 0.66; p < 0.001) between respira-
ditivo do POP em pacientes que receberam norepinefrina. tory variation in arterial pulse pressure and respiratory variation in
pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude. Area under
the ROC curve was 0.88 (range, 0.79 0.97), with a best cuto-
ABSTRACT ff value of 14% to predict a respiratory variation in arterial pulse
pressure of 13. The use of norepinephrine did not influence the
Objectives: Arterial pulse pressure respiratory variation is a correlation (K = 0.63, p = 0.001, respectively).
good predictor of fluid response in ventilated patients. Recently, Conclusions: Respiratory variation in arterial pulse pressure
it was shown that respiratory variation in arterial pulse pressure above 13% can be accurately predicted by a respiratory variation
correlates with variation in pulse oximetry plethysmographic wa- in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude of 14%.
veform amplitude. We wanted to evaluate the correlation betwe- The use of norepinephrine does not alter this relationship.
en respiratory variation in arterial pulse pressure and respiratory
variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitu- Keywords: Hemodynamic; Oximetry; Blood pressure; Ple-
de, and to determine whether this correlation was influenced by thysmography; Respiration, artificial; Norepinephrine

REFERNCIAS 6. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A,


Lecarpentier Y, et al. Relation between respiratory changes
1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Kno- in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic
blich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit
Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy Care Med. 2000;162(1):134-8.
in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J 7. Hertzman AB, Spealman CR. Observations on the finger
Med. 2001;345(19):1368-77. volume pulse recorded photo-electrically. Am J Physiol.
2. Pinsky MR, Teboul JL. Assessment of indices of pre- 1937;119:334-5.
load and volume responsiveness Curr Opin Crit Care. 8. Partridge BL. Use of pulse oximetry as a noninvasive in-
2005;11(3):235-9. Erratum in: Curr Opin Crit Care. dicator of intravascular volume status. J Clin Monit.
2005;11(4):400. Teboul, Jean-Louise [added]. 1987;3(4):263-8.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Res- 9. Lima A, Bakker J. Noninvasive monitoring of peripheral
piratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials perfusion. Intensive Care Med. 2005;31(10):1316-26.
Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, 10. Cannesson M, Besnard C, Pierre G, Duran PG, Boh J,
Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jacques D. Relation between respiratory variations in pulse
Jr, Hite RD, Harabin AL. Comparison of two fluid-ma- oximetry plethysmographic waveform amplitude and ar-
nagement strategies in acute lung injury. N Engl J Med. terial pulse pressure in ventilated patients. Critical Care.
2006;354(24):2564-75. 2005;9(5):R562-8.
4. Stetz CW, Miller RG, Kelly GE, Raffin TA. Reliabili- 11. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agree-
ty of thermodilution method in the determination of ment for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-74.
cardiac output in clinical practice. Am Rev Respir Dis. 12. Morgab BC, Martin WE, Hornbein TF, Crawford
1982;126(6):1001-4. EW, Guntheroth WG. Hemodynamic effects of inter-
5. Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall mittent positive pressure respiration. Anesthesiology.
S, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central 1966;27(5):584-90.
venous pressure fail to predict ventricular filling volume, 13. Jardin F, Farcot JC, Gueret P, Prost JF, Ozier Y, Bourdarias
cardiac performance, or the response to volume infusion JP. Cyclic changes in arterial pulse during respiratory sup-
in normal subjects. Crit Care Med. 2004;32(3):691-9. port. Circulation. 1983;68(2):266-74.

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):349-352