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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

ANESTESIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ANESTESIA VENOSA

Como se sabe, os objetivos clssicos da anestesia geral so: promover o bloqueio ou insensibilidade dor
(analgesia); promover a inconscincia; bloquear e evitar reflexos autonmicos (neurovegetativos) indesejveis; promover
amnsia antergrada, isto , fazer com que tudo que acontece aps a anestesia seja esquecido pelo paciente; promover
o relaxamento muscular.
Antigamente, estes efeitos eram obtidos pela administrao de uma nica substncia inalatria, como, por
exemplo, o ter. Hoje, para obteno de analgesia, administram-se analgsicos; para obteno de hipnose, administram-
se hipnticos; e para obteno de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores neuromusculares. Todos estes
agentes so administrados no de forma isolada, mas em conjunto, com finalidades bem-especficas, por meio dos
anestsicos venosos. Os agentes mais utilizados em anestesia venosa so:
Sedativos hipnticos: propofol (Diprivan, hipntico de eleio para as grandes anestesias), midazolam
(Dormonid, muito utilizado para anestesia peditrica e no pronto-socorro de uma forma geral), etomidato
(Hipnomidato, derivado imidazlico que apresenta melhor controle hemodinmico durante a induo),
metoexital e tiopental (Tiopental Sdico Northia, derivado barbitrico que serve de prottipo para os frmacos
de sua classe).
Frmacos com atividade dissociativa: cetamina. A anestesia dissociativa um tipo de anestesia que favorece
a ativao dos sistemas psicolgicos e, com isso, o paciente pode apresentar algumas alteraes
comportamentais, o qual pode passar por experincias como iluses ou pesadelos, podendo gerar uma agitao
motora. Essas caractersticas fazem com que a cetamina caia em desuso.
Agonistas 2: dexmedetomidina e clonidina
Opioides (derivados sintticos da morfina): devem ser includos como componentes da tcnica da anestesia
venosa, merecendo destaque os de uso corrente como fentanil (muito potente, com cerca de 100 vezes da
potncia da morfina), sufentanil (mais potente dos opioides, com cerca de 10 vezes da potencia do fentanil),
alfentanil (opioide de pequena potencia, com cerca de 1/15 da potncia da morfina) e, mais recentemente, o
remifentanil (tambm tem baixa potencia). Essas drogas oferecem uma boa estabilidade hemodinmica durante
a anestesia.

Classicamente, durante a induo e manuteno da anestesia, os anestsicos venosos tm sido administrados

tanto em doses nicas elevadas quanto em doses pequenas e intermitentes. A partir da dcada de 80, com a introduo
do propofol e a possibilidade de sua associao com opioides (como alfentanil, sufentanil e, atualmente, remifentanil),
abriu-se a possibilidade da utilizao de tcnicas anestsicas por infuso venosa contnua, j que estes anestsicos
apresentam um perfil farmacocintico favorvel a essa forma de administrao. Porm, o uso de infuses contnuas,
com velocidades e concentraes no plasma e no stio efetor controladas, possui uma srie de vantagens em relao
sua administrao intermitente, tais como:
Possibilidade de ajustes independentes das concentraes de cada um dos componentes da anestesia
(hipnose/analgesia), adaptando-os s modificaes dos estmulos cirrgicos;
Manuteno de concentraes plasmticas dos anestsicos venosos estveis ao longo do tempo;
Possibilidades de alteraes rpidas e reais da concentrao no plasma e no stio efetor dos anestsicos;
Despertar mais rpido;
Estimativa do tempo do despertar aps o trmino da infuso;
Menor incidncia de alteraes hemodinmicas dependentes do estmulo cirrgico;
Reduo da necessidade de suplementao com outros anestsicos ou frmacos vasoativos;
Diminuio das necessidades da utilizao de suporte ventilatrio no ps-operatrio;
Baixa incidncia de paraefeitos;
Ausncia de poluio ambiental;
Menor dose total administrada, com consequente economia.
1
OBS : Propofol foi um dos medicamentos administrados ao cantor Michael Jackson antes de sua morte, segundo os
legistas que examinaram o corpo do astro pop.

FARMACOLOGIA BSICA
Devemos considerar o organismo humano como sendo constitudo de vrios pequenos compartimentos cheios
de lquido, os quais so normalmente estudados em nmero de trs. Desta forma, foram idealizados os modelos
matemticos farmacocinticos multicompartimentais:
O compartimento central (plasmtico) composto pelos rgos que recebem uma maior frao do dbito
cardaco corao, rins, fgado, glndulas endcrinas, crebro, bao e pulmes. Neste compartimento, esto os
locais de ao dos anestsicos venosos, denominados stios efetores.
1
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O compartimento 2 compreendido pelos msculos.

O compartimento 3 constitudo pelo tecido adiposo (onde se agregam os frmacos lipoflicos, que apresentam,
portanto, metabolismo mais lento), sendo este menos vascularizado, mas representando o setor com a maior
massa de tecido corporal, ou seja, o maior compartimento do organismo. Por ser pouco vascularizado, o tecido
gorduroso faz com que a droga seja eliminada mais vagarosamente, aumentado o efeito residual do frmaco,
podendo causar, inclusive, efeito de 2 fase ( por esta razo que se tem utilizado muito mais frmacos
hidroflicos, participando menos deste 3 compartimento).

Os frmacos administrados no compartimento central devero se ligar s protenas plasmticas em certa

quantidade e, como se sabe, apenas a poro no ligada serve como poro ativa do frmaco, que deve passar por
processos farmacocinticos que j conhecemos isto : absoro, distribuio, redistribuio e, por ltimo, a eliminao
(biotransformao) ao longo dos compartimentos.
Esses compartimentos compartilham as substncias que so administradas no compartimento central,
geralmente por meio da diferena dos gradientes de concentrao entre cada um deles, de tal forma que, quando a
concentrao de um compartimento aumenta, o frmaco distribudo aos demais. Embora o trnsito seja livre de um
para o outro, existem constantes de velocidade e de tempo de distribuio entre eles. As referidas constantes so
denominadas de k e ke0 com suas constantes de tempo t1/2k e t1/2ke0, como ser visto mais adiante.
Quando se administra um frmaco venoso, isto feito dentro do compartimento central. Uma vez em circulao
plasmtica, o frmaco diludo pelo contedo desse compartimento, gerando uma concentrao da substncia. Quanto
maior o volume do compartimento, menor a concentrao obtida, uma vez que a diluio ser mais intensa e vice-versa.
A farmacocintica engloba todos os fatores envolvidos na relao temporal entre a administrao do frmaco e
sua concentrao no stio de sua ao (biofase).
A farmacodinmica quantifica a relao entre a concentrao do frmaco no stio de ao (biofase stio efetor)
e o seu efeito especfico. Portanto, ela quem determina e quantifica a atividade farmacolgica resultante da
administrao de uma substncia, como por exemplo, a intensidade da depresso sensorial aps a administrao de um
hipntico, a repercusso hemodinmica aps a administrao de um opioide, etc. importante ressaltar que os dois
parmetros, farmacocinticos e farmacodinmicos, estabelecem relaes temporais de ao, ou seja, so ambos
dependentes de tempo.
Embora os conceitos tradicionais de cintica e dinmica sejam filosoficamente atraentes, representam uma
situao ideal, que no pode ser aplicada no estudo farmacolgico de frmacos venosos quando administrados
espcie humana. Isso se deve a dois fatores:
1. O stio primrio ou os stios de ao hipntica/sedativa, analgsica e amnsica dos anestsicos venosos esto
localizados no interior do sistema nervoso central, embora no tenha sido possvel medir as concentraes do
frmaco no seu stio efetor. Entretanto, est amplamente estabelecido que a concentrao do frmaco no stio
efetor est em equilbrio constante com a sua prpria concentrao no plasma, sendo que esta ltima pode ser
quantificada, servindo como uma projeo de sua concentrao no referido stio efetor.
2. Est estabelecido cientificamente que somente as molculas dos frmacos no ligadas s protenas plasmticas
ou a outros stios podem atingir os stios efetores. Como consequncia disto, a maior parte do conhecimento
atual sobre a farmacocintica desse grupo de frmacos tem sido derivada da caracterizao da relao temporal
entre administrao venosa do frmaco e sua concentrao plasmtica total (ligada e livre).

importante salientar que, no caso dos anestsicos venosos, as conceituaes recm-descritas tm-se
mostrado adequadas para a orientao de sua administrao em anestesia clnica. Embora a proposta desta sesso
seja discutir a farmacologia dos anestsicos venosos de maneira individualizada, importante introduzir alguns
conceitos farmacolgicos que facilitem o entendimento do anestesiologista clnico no que se refere sua infuso
contnua.
O tempo de equilbrio (ke0), como um dos conceitos necessrios, o tempo decorrido entre a administrao do
frmaco por via venosa e seu efeito mximo teraputico no stio efetor. O k e0 deve ser o mais rpido possvel para uma
boa induo anestsica, fazendo com que os efeitos da dose inicial apaream logo aps a administrao do frmaco,
evitando a possibilidade da administrao de doses subsequentes por interpretao errada de que a primeira dose foi
insuficiente, o que pode resultar em superdose, com os seus indesejveis paraefeitos.
Alguns anestsicos venosos, com exceo do fentanil, sufentanil, etomidato, midazolam e da cetamina, possuem
um rpido ke0, que gira em torno de 1 minuto. Esse tempo pode ser influenciado pela velocidade de injeo.
O equilbrio entre a concentrao sangunea arterial da substncia e no seu stio efetor (biofase) caracterizado
pelo parmetro farmacocintico/farmacodinmico t1/2ke0, como foi visto antes, sendo essa relao aferida por meio do
estudo concomitante da concentrao plasmtica e da repercusso eletroencefalogrfica.
2
OBS : O remifentanil, o alfentanil e o propofol so frmacos que esto indicados para procedimentos de curta durao
(intubao traqueal, endoscopias, reduo de fraturas), com recuperao rpida, bem como para abordar com rapidez
os distrbios hemodinmicos secundrios superficializao inesperada da anestesia ou por elevao da intensidade
dos estmulos cirrgicos nociceptivos ou reflexgenos.

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t1/2ke0 e tempo do pico mximo de efeito (aps dose em bolus)

Frmaco Pico mximo de efeito (min) t1/2ke0
Fentanil 3,6 4,7
Alfentanil 1,4 0,9
Sufentanil 5,6 3
Remifentanil 1,5 1
Propofol 2,2 2,4
Tiopental 1,7 1,5
Midazolam 2,8 4
Etomidato 2 1,5

3
OBS : Induo anestsica com a tcnica de sequncia rpida. A induo da anestesia por meio da tcnica de
sequncia rpida utilizada, principalmente, para proteger as vias areas, quando h risco de aspirao do contedo
gstrico. Esta tcnica tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emergncia (todo paciente em emergncia
deve ser considerado como estmago cheio, at que se prove o contrrio) e na anestesia obsttrica quando a
anestesia geral est indicada. Tambm tem sido empregada em situaes em que, embora no haja emergncia, existe
o risco de aspirao do contedo gstrico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesofgico ou diabete melito.
Assim, o intervalo entre a perda da conscincia e a intubao traqueal constitui o perodo de maior risco para a
aspirao do contedo gstrico. A tcnica envolve oxigenao prvia, hipnose (com anestsicos de t1/2ke0 curto, como o
tiopental e etomidato), analgesia, relaxamento muscular rpido (com succinilcolina) e aplicao de presso na cartilagem
cricoide.
A tcnica deve ser realizada por duas pessoas: o anestesiologista e um assistente.
Anlise ectoscpica rpida e efetiva da via area superior do paciente, atribuindo a ele um grau de dificuldade de
intubao segundo Mallampatti.
Pr-oxigenao (durante 5 minutos) e desnitrogenao do paciente (no sexto minuto).
Posio de pr-clive, com elevao cranial em 15 a 30 no leito.
Analgesia com opioides de t1/2ke0 curto, como o alfentanil e o remifentanil. O fentanil no serve para induo
anestsica em sequncia rpida.
Sedao com frmacos sedativos hipnticos com t1/2ke0 mais curto possvel (preconiza-se aqueles com t1/2ke0
menores que 2 minutos), como o tiopental e etomidato.
Relaxamento muscular com um bloqueador neuromuscular de ao rpida, como a succinilcolina, com um
tempo de ao em cerca de 1 minuto. Para evitar as fasciculaes, deve-se fazer, previamente, a priming dose
(uso prvio de 1/10 da dose de bloqueador neuromuscular adespolarizante para que os receptores muscarnicos
da placa neuromuscular seja previamente ativada em menos de 25% de seu total).
Uma vez identificada a dificuldade de intubao (pela escala de Mallampatti), a conduta preconizada a
passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, precedida da devida preparao (sedao
consciente, antissialagogo, anestesia tpica ou bloqueio do nervo larngeo superior e do ramo lingual do nervo
glossofarngeo). Quando a dificuldade das vias areas s percebida aps induo da anestesia geral e a
ventilao sob mscara facial no possvel, deve-se prontamente colocar mscara larngea ou Combitube,
iniciar ventilao a jato transtraqueal ou realizar cricotireoidostomia de emergncia.
A presso bidigital da cartilagem cricoide (manobra de Sellick) por permitir a compresso do esfago contra a
coluna vertebral, tornou-se prtica universal durante a induo da anestesia em pacientes potencialmente com
estmago cheio. Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insuflao gstrica em crianas e em
adultos, alm de aumentar o tnus do esfncter esofgico superior. Este efeito diminui a probabilidade de
aspirao do contedo gstrico em caso de refluxo. Alm disso, esta manobra, auxiliada pela compresso do
dedo indicador contra a proeminncia larngea, conduzindo-a em sentido ceflico e para trs da fora aplicada
sobre a cartilagem, possibilita uma retificao melhor dos eixos ceflicos, melhorando a visualizao das
estruturas atravs da laringoscopia. Somente depois de realizada a entubao e confirmada a sua correta
instalao, o assistente poder encerrar a manobra de Sellick. A realizao desta manobra, entretanto, ainda
controverso, e alguns anestesiologistas no a utilizam.

O segundo conceito o de meia-vida contexto-dependente (context-sensitive half-time). O conceito de meia-

vida de eliminao (t1/2) de um frmaco caracterizado como uma propriedade intrnseca dos modelos
farmacocinticos monocompartimentais. A meia-vida muito til para prever a concentrao plasmtica de um frmaco
quando sua farmacocintica pode ser descrita em um modelo monocompartimental.
Contudo, o organismo dos pacientes que recebem os anestsicos venosos considerado um sistema
multicompartimental e, portanto, o modelo no se encaixa de maneira matemtica.

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FARMACOLOGIA DOS ANESTSICOS VENOSOS

SEDATIVOS HIPNTICOS
1. Propofol
O propofol utilizado em anestesiologia clnica por muitas razes, entre elas o seu incio rpido de ao,
paraefeitos mnimos, estabilidade hemodinmica e, em algumas situaes, uma potencial atividade anti-emtica. O
propofol o anestsico venoso que tem o perfil farmacolgico mais adaptado administrao de infuso contnua.

1.1. Caractersticas fsico-qumicas

O propofol (2,3-diisopropilfenol) um alcalifenol com propriedades hipnticas. Esse grupo farmacolgico
composto de substncias insolveis em soluo aquosa, porm altamente lipossolveis em temperatura ambiente. O
propofol preparado em soluo a 1% em emulso leitosa branca, que constituda de 10% de leo de soja, 2,25% de
glicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos.
O propofol est disponvel em ampolas e frasco-ampolas. A diferena entre ambas apresentaes est na
presena ou no do conservante: apenas o frasco-ampolas apresentam o conservante. Este responsvel por preservar
o propofol de contaminao bacteriana. Por esta razo, o propofol em ampola, por no conter substncias bactericidas
nem bacteriostticas em sua composio, deve ser usada apenas individualmente (em no mximo 1 hora depois de
aberto). O glicerol o agente responsvel pela irritao venosa quando o propofol administrado por via venosa.
Os pacientes alrgicos a ovos no so necessariamente alrgicos ao propofol, porque esse tipo de reao est
geralmente relacionado com a frao albumina do ovo.

1.2. Mecanismo de ao
Trabalhos recentes propem que a inibio da neurotransmisso de atividade excitatria e uma ativao da
neurotransmisso inibitria so possveis mecanismos de ao desse grupo de anestsicos. Estudos realizados em
modelos experimentais mostram que o tipopental e o propofol produzem inibio da liberao de glutamato dependente
de potssio pela ativao de receptores de cido -aminobutrico (GABA). Esse dado sugere que o estado de anestesia
resulta de uma interao entre a transmisso glutaminrgica e liberao de cido -aminobutrico.

1.3. Caractersticas farmacolgicas

pH 7,0 (discretamente viscosa)
Estvel a luz solar e a temperatura ambiente
Pode ser diludo em soluo glicosada a 5% ou salina a 0,9%.
A ampola no contm substncia bactericida e nem bacteriosttica
Uso individual
Algumas apresentaes (conservante edetato dissdico).

1.4. Farmacocintica
O propofol pode ser comparado ao tiopental quanto aos seus aspectos farmacocinticos.

Comparao entre os parmetros farmacocinticos

Varivel Propofol Tiopental
Meia-vida de eliminao (h) 6,3 12,7
Volume de distribuio (L) 530 190
clearence metablico (L/min) 1,7 0,2
clearence compartimental
Compartimento rpido 1,7 2,6
Compartimento lento 2,1 0,6
clearence total 5,5 3,4
(metablico+compartimental)

A t1/2ke0 do propofol de 2,6 minutos, o que faz com que o seu equilbrio entre a contrao plasmtica e dentro
do stio efetor ocorra de forma relativamente lenta. Conforme definio farmacolgica, uma substncia alcana o seu
equilbrio entre esses dois compartimentos quando completa 4,32 vezes a sua t1/2ke0. Assim, no caso do propofol, este
tempo est situado entre 8 e 10 minutos sempre que o mtodo de infuso tiver como alvo uma dada concentrao
plasmtica.
A dose de induo de 2 a 2,5 mg/kg, sendo este valor diminudo para 1,5 mg/kg em pacientes idosos, uma vez
que a dose depende das condies clnicas dos pacientes e,como veremos, os efeitos cardiorrespiratrios so dose-
dependentes.
Quando o propofol comparado ao tiopental, nota-se que este ltimo apresenta uma t1/2ke0 de 1,17 minutos
sendo, portanto, mais rpido que o propofol para igualar as suas concentraes no plasma e no stio efetor.
O clearence metablico sistmico do propofol 10 vezes maior que o do tiopental. O clearance compartimental
do propofol e do tiopental gira em torno de 3 a 4L/min/70kg, um valor aproximado de 60 a 80% do dbito cardaco. O
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propofol tem um volume de distribuio maior que o do tiopental. A elevada lipossolubilidade dos dois frmacos implica
grande deposio deles nos msculos e gorduras por um mecanismos de redistribuio rpida. Em resumo, pelo fato de
o propofol ter um clearance muito mais otimizado que o do tiopental, temos um tempo de eliminao do propofol muito
mais rpido, resultando em diminuio dos efeitos residuais deste frmaco.
A meia-vida de eliminao (t1/2) de um anestsico venoso diretamente proporcional ao seu volume de
distribuio e inversamente proporcional ao seu clearance.
Estudos com cateterizao da veia heptica, com o objetivo de avaliar o clearence heptico do propofol,
mostram que somente metade do clearance total foi realizada por essa via, sendo que a outra metade realizada de
maneira extra-heptica.
As doenas hepticas parecem implicar um tempo maior para atingir uma situao de equilbrio concentrao do
frmaco no compartimento central por causa do maior volume desse compartimento nos hepatopatas. Nessa situao
clnica, o clearance do propofol no alterado e a meia-vida de eliminao discretamente elevada. As doenas renais
no alteram a farmacocintica do propofol.

1.5. Farmacodinmica
1.5.1. Sistema Nervoso Central
Uma dose de 1 mg/kg, seguida de uma infuso contnua em dose menor do que 100 g/kg (dose sedativa) do
propofol, altera o traado de EEG de um paciente hgido. Os principais efeitos do propofol em nvel de SNC so:
Diminui o fluxo sanguneo cerebral e o consumo cerebral de oxignio de forma paralela e de maneira
dose-dependente, diminuindo o metabolismo cerebral.
Diminui a presso do lquor e eleva a resistncia vascular cerebral em pacientes submetidos a
craniotomia, com ou sem hipertenso intracraniana prvia. O tiopental, por causar menor diminuio na
presso arterial sistmica do que o propofol, mantendo mais estvel a presso de perfuso cerebral,
preferido por muitos neuroanestesistas para procedimentos cirrgicos intracranianos.
Apresenta uma recuperao rpida aps a administrao de uma dose em bolus ou por infuso contnua
de doses hipnticas.
Reduz a presso intraocular e previne sua elevao pela administrao de uma segunda dose
imediatamente antes da realizao das manobras de intubao traqueal e da administrao de
succinilcolina.

1.5.2. Sistema respiratrio

O propofol um depressor respiratrio de ao central que deprime a frequncia e a profundidade da respirao.
Frequentemente, ocorrem perodos de apneia aps a administrao de doses de induo de propofol,
sendo mais comuns em pacientes com oxignio a 100% ou hiperventilados.
Doses de 6mg/kg/h em infuso contnua durante ventilao espontnea resultam em depresso de 30%
do volume corrente, com consequente elevao da frequncia respiratria no mesmo percentual.
Os frmacos depressores respiratrios (opioides) associados ao propofol aumentam o poder depressor
respiratrio.
Em doses sedativas, o propofol causa depresso do volume corrente e do volume-minuto respiratrio,
bem como depresso da curva de resposta ventilatria hipoxemia.
Esse frmaco no causa alterao do tnus da musculatura lisa brnquica, como faz o tiopental
(contraindicado para pacientes asmticos).

1.5.3. Sistema cardiovascular

De uma forma geral, todas as drogas anestsicas so depressoras dose-dependentes do sistema
cardiovascular. O propofol o mais potente depressor cardiovascular de todos os anestsicos venosos aqui estudados,
sendo esta a principal desvantagem para sua utilizao clnica. Devem ser especialmente acompanhados os pacientes
com baixa reserva vascular miocrdica que sero submetidos a esta anestesia. Para eles, deve-se diminuir e fracionar a
dose.
Uma dose de induo de 2 a 2,5 mg/kg produz uma reduo de 25 a 40% na presso arterial sistlica (PAS),
independentemente da presena de doena cardaca. Redues em nveis similares acontecem na presso arterial
mdia (PAM) e diastlica (PAD). As referidas redues so acompanhadas de decrscimo na relao dbito cardaco-
ndice cardaco (15%), no volume sistlico de ejeo (20%) e na resistncia vascular sistmica (15 a 20%). O trabalho
ventricular diminui em 30%.
Diminui o dbito cardaco (em 15%), a resistncia vascular sistmica (em 15 a 20%), a presso arterial
sistmica (sistlica e diastlica) e o volume sistlico de ejeo.
Deprime a contratilidade miocrdica de maneira dose-dependente.
Diminui a pr e a ps-carga cardacas por ao direta na musculatura lisa vascular (arterial e venosa) e
por diminuio do tnus simptico.
Diminuio da PAS, PAD e PAM: pode provocar hipotenso arterial dose-dependente por causa da
depresso miocrdica, da vasodilatao perifrica, da inibio simptica e da discreta depresso do
reflexo barorreceptor.

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O propofol eleva a vagotonicidade, podendo ser a causa de intensa bradicardia, principalmente quando
combinado com frmacos vagotnicos, como os opioides e a succinilcolina.
No tem atividade arritmognica.
Diminui a demanda de oxignio pelo miocrdio e o fluxo sanguneo neste msculo.

1.6. Efeito antiemtico

A incidncia de nuseas e vmitos mais baixa aps a utilizao de propofol do que a utilizao de qualquer
outro anestsico venoso. Essa caracterstica favorece seu uso em procedimentos que por si s aumentem a incidncia
desses sintomas no perodo ps-operatrio, como, por exemplo, cirurgia de estrabismo em crianas ou cirurgia
ambulatorial (principalmente cirurgias laparoscpicas ginecolgicas em mulheres jovens).
Estudos recentes avaliando a potencial atividade anti-emtica do propofol indicam que a concentrao
plasmtica mnima efetiva para esse tipo de ao de 350ng/mL. Dessa forma, essa atividade perdida quando ele
utilizado apenas como agente indutor anestsico em procedimentos de mdia e longa durao. Para tornar mais efetiva
a atividade anti-emtica do propofol, faz-se uma dose de induo e uma dose complementar administrada
imediatamente antes da fase de recuperao anestsica.

1.7. Fase de recuperao

A utilizao de propofol para induo anestsica em procedimentos cirrgicos curtos resulta em rpida
recuperao e retorno precoce das funes psicomotores, quando comparado ao tiopental e ao metoexital. O propofol,
devido s suas caractersticas farmacocinticas, promove uma recuperao rpida, superior recuperao ps-
anestesia barbitrica, embora semelhante ao tempo de recuperao aps a utilizao isolada de enflurano e isoflurano
(a recuperao mais rpida com estes frmacos do que a conferida pelo propofol).

1.8. Outros efeitos

O propofol ainda apresenta as seguintes caractersticas:
Rpida recuperao e retorno precoce s funes psicomotores
No potencializa efeitos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes ou despolarizantes
Favorece condies para uma excelente laringoscopia e entubao traqueal
No desencadeia crise hipertermia maligna
No interfere na liberao do hormnio adrenocorticotrfico e corticoides no organismo
No altera funo heptica, hematolgica, fibrinoltica
Baixo poder alergnico.

1.9. Contraindicaes e paraefeitos

Dor durante a injeo (mais intensa do que a causada pelo tiopental). A dor pode ser reduzida pela
utilizao de veias de grosso calibre e pela associao de lidocana soluo.
Contraes tnico-clnicas so mais frequentes com o propofol do que com o tiopental
Apneia aps utilizao de propofol em dose de induo anestsica
Hipotenso arterial (bastante frequente)
Tromboflebites (mais rara)

1.10. Uso clnico

O propofol pode ser usado tanto em induo e manuteno da anestesia, como em sedao durante cirurgia e
na unidade de terapia intensiva. Seus usos e doses so listados a seguir:
Induo de anestesia geral: 1 2,5 mg/kg intra-venoso, reduzindo a partir de 50 anos.
Manuteno de anestesia: 80 150 g/kg/min IV com xido nitroso ou opioides.
Sedao: 10 50 g/kg/min IV.

2. Midazolam (Dormonid)
O midazolam o primeiro benzodiazepnico hidrossolvel, preparado em soluo aquosa sob a forma de sal
(cloridrato). estvel nessa soluo, podendo ser misturado com soluo salina ou Ringer lactato. Estruturalmente,
difere do diazepam pela incorporao de um on fluoreto no anel benznico e de um grupamento imidazlico no lugar da
molcula de oxignio ligada ao carbono 2 do anel benzodiazepnico.
A principal caracterstica que distingue o midazolam dos outros benzodiazepnicos sua hidrossolubilidade
dependente do pH a que est submetido, isto , em pH menor que 4, um frmaco hidrossolvel que dispensa a
utilizao de propilenoglicol para sua solubilizao. Em pH fisiolgico, o midazolam torna-se extremamente lipossolvel,
dessa forma transpondo barreiras lipdicas com grande facilidade, o que lhe confere um rpido incio de ao e um
grande volume de distribuio.
Diferentemente do propofol em frasco-ampola, o midazolam no apresenta conservante e, quando injetado na
veia, no causa irritao.

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2.1. Farmacocintica
Os trs benzodiazepnicos utilizados em anestesia podem ser classificados, de acordo com o seu metabolismo e
clearance, em frmacos de durao de efeito curta (midazolam), intermediria (lorazepam) e longa (diazepam).

2.1.1. Metabolismo
O midazolam eliminado do plasma quase exclusivamente pelo metabolismo; menos de 1% apenas eliminado
na forma in natura pelo plasma.
Os metablitos hidroxilados so conjugados e, depois, eliminados pela urina. O metablito 1-hidroximidazolam
detectado no plasma em concentraes de 40 a 80% em relao concentrao do frmaco-me, sendo
farmacologicamente ativo no nvel do receptor benzodiazepnico. O 1-hidroximidazolam acima de 60 ng/mL em
circulao pode ter uma atividade muito significativa no complexo receptor-canal inico GABA-benzodiazepnico. Devido
ao seu elevado clearance sistmico, os nveis plasmticos diminuiro de maneira muito mais rpida do que os dos
outros benzodiazepnicos. Pode ser utilizado, portanto, nos procedimentos de curta e mdia durao.
As seguintes situaes clnicas podem alterar a farmacocintica do midozalam:
Concentrao de protenas plasmticas: o midozalam, assim como o diazepam, um frmaco muito ligado s
protenas plasmticas, em especial albumina. Processos patolgicos que diminuem a albumina plasmtica
podem ocasionar um aumento dos nveis sricos do midazolam e, portanto, aumento de seu efeito.
Gestao: o volume de distribuio do midazolam normalmente maior nas mulheres e fica aumentado durante
a gestao.
Obesidade: a meia-vida de eliminao (t1/2) desse frmaco est elevada na obesidade (2,7 para 8,4 horas)
devido a um decrscimo no clearance e a um aumento no volume de distribuio.
Insuficincia rena (IR): a IR aguda eleva o volume de distribuio do midazolam, fazendo com que sua ligao
s protenas sricas alcance um percentual de 95%. A frao no-ionizada desse frmaco eleva-se no paciente
renal crnico, sem aumento do clearance do midazolam srico livre. necessrio, neste caso, um pequeno
ajuste da dose.
Insuficincia heptica: no caso de cirrose, o clearance heptico est diminudo.
Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibio enzimtica causada por este
frmaco.
Tabagismo: o tabagismo aumenta o clearance do midazolam por induo enzimtica.
Uso em pacientes cirrgicos: o procedimento cirrgico em si tem pouca atividade sobre a distribuio, embora
possa levar a um aumento na meia-vida de eliminao.

2.2. Farmacodinmica
2.2.1. Mecanismo de ao
Os benzodiazepnicos tm propriedades hipntica-sensitivas, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes,,
relaxantes musculares (ao central), etc. Essas atividades farmacodinmicas so estabelecidas pela ligao com
receptores especficos relacionados espacial e funcionalmente ao receptor GABAA. Foram identificados at o momento
dois subtipos de receptores benzodiazepnicos, tipo I e tipo II (tambm chamados de BZ 1 e BZ2), de acordo com a
sensibilidade de ligao com diferentes substncias.

2.2.2. Incio de ao
O diazepam (mais lipossolvel) apresenta um tempo de incio de ao 3 vezes mais rpido do que o midazolam
(mais hidrossolvel), embora os dois agentes venosos apresente um pico mximo de efeito dentro dos primeiros minutos
aps sua administrao venosa.
O anel diazepina do midazolam abre em soluo cidas com pH menor que 4, elevando muito a sua
hidrossolubilidade. Em pH fisiolgico de 7,4 e uma temperatura de 37C, o anel diazepina se fecha, resultando em uma
elevada lipossolubilidade da estrutura molecular do midazolam, o que facilita sua rpida difuso travs da barreira
hematoenceflica. Entretanto, o fechamento do anel diazepina lento, ficando em torno de 10 minutos, o que talvez
possa explicar a diferena de tempo de incio entre o midazolam e o diazepam.

2.2.3. Durao de ao
O diazepam tem um tempo de ao longo, o lorazepam, intermedirio e o midazolam, curto. O diazepam tem
uma fase de distribuio rpida, com meia vida de eliminao de 20 horas. J o midazolam apresenta meia vida de 5h (4
vezes menor que a do diazepam). Sendo assim, o midazolam tem uma boa indicao para anestesia ambulatorial.

2.2.4. Sistema nervoso central

Sedao-hipnose: um efeito dose-dependente: a injeo rpida de 10 mg de midazolam em voluntrios
hgidos induz inconscincia em 30 a 97 segundos, a qual tem durao de 3 a 6 minutos. O midazolam
administrado na dose de 2 mg por via venosa antes da infuso de doses sedativas de propofol eleva a ansilise,
a sonolncia e amnsia, comparado com a utilizao de uma infuso de propofol isolado.
Amnsia: os benzodiazepnicos podem no produzir amnsia retrgrada, mas podem produzir amneia
antergrada (maior predominncia). O lorazepam produz uma amnsia mais intensa e duradoura (6 horas). A
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amnsia conferida pelo diazepam de curta durao e no significativa, a no ser em doses eevadas (a partir
de 20 mg via venosa). O midazolam pode produzir amnsia antergrada com doses sub-hipnticas, de 0,15
mg/kg por um perodo de aproximadamente 40 minutos.
Efeito ansioltico: a dose para obteno desse tipo de efeito situa-se entre a que propicia amnsia e a que
induz sedao.
Efeito antoconvulsivante: os benzodiazepnicos so efetivos como anticonvulsivantes, principalmente em
intercorrncias agudas: o diazepam e o midazolam so os eleitos para o tratamento a curto prazo (em infuso
contnua), enquanto que o lorazepam escolhido em caso de tratamento a longo prazo.
Efeito sobre o metabolismo cerebral: os benzodiazepnicos exercem um potente efeito sobre o metabolismo
cerebral. Doses elevadas (supra-anestsicas) de diazepam e de midazolam diminuem o fluxo sanguneo
cerebral, diminuem o metabolismo cerebral e o consumo de oxignio pelo tecido nervoso.

2.2.5. Sistema cardiovascular

O midazolam confere uma boa estabilidade hemodinmica, apresentando efeitos cardiovasculares muito
semelhantes ao etomidato (que de todas as drogas hipntico-sedativas, a que melhor apresenta estabilidade
cardiocirculatria durante a induo da anestesia).
Discreto aumento da frequncia cardaca (10%).
Maior decrscimo na presso arterial mdia (15 a 25%)
Diminuio no significativa na resistncia vascular sistmica
Diminuio moderada na presso da artria pulmonar
Diminuio no volume sistlico de ejeo e no dbito cardaco direito e esquerdo.

2.2.6. Sistema respiratrio

A depresso do sistema respiratrio tambm dose-dependente: aps a administrao de midazolam nas doses
de 50 a 150 g/kg/min, o volume corrente diminui e a frequncia respiratria se eleva na mesma proporo, o que
resulta em um aumento de apenas 10% na presso parcial expirada de CO 2. Deste modo, ocorre uma pequena
alterao do volume minuto.
Contudo, ao ser administrado juntamente a opioides, o midazolam bloqueia a compensao da frequncia
respiratria, diminuindo tanto o volume corrente quanto a prpria frequncia, diminuindo de forma considervel o volume
minuto. A associao de midazolam com fentanil eleva a incidncia de fenmenos hipxicos em 50%.
A depresso respiratria causada pela administrao de midazolam muito intensificada pela presena de
doena broncopulmonar obstrutiva crnica, o que resulta em uma significativa depresso na curva de resposta
inalao do CO2.

2.2.7. Tnus muscular

Os benzodiazepnicos tm a propriedade de provocar relaxamento muscular de origem central, a qual tem sido
postulada como uma atividade no nvel de receptores de glicina no sistema nervoso central e na medula. O midazolam
no tem nenhuma interao com os bloqueadores neuromusculares, despolarizantes nem adespolarizantes.
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OBS : Flumazenil. A liberao para uso clnico do antagonista especfico e competitivo dos receptores GABA A, o
flumazenil, possibilitou a reverso de todos os efeitos resultantes da administrao de medazolam e de diazepam em
infuso contnua ou em bolus. Existe a possibilidade da reverso dos seguintes efeitos: sedao-hipnose, amnsia, vida
de eliminao de 1 hora, comparada com a meia-vida de eliminao acima de 3 horas dos benzodiazepnicos, pode
causar problemas na reverso dos efeitos depressivos destes em longo prazo. Contudo, apenas uma infuso de
flumazenil (que hidroflico) pode no ser o suficiente para reverter os efeitos do diazepam lipoflico, uma vez que estes
podem apresentar uma meia-vida longa (20h, quatro vezes maior que a do midazolam), podendo causar efeito de 2
fase.

3. Etomidato
O etomidato um derivado imidazlico carboxilado hidrossolvel, constitudo por dois ismeros, sendo apenas o
ismero + ativo e com funo hipntica. Atualmente, fornecido em soluo, na concentrao de 2mg/mL com
propilenoglicol (conservante) com um pH de 6,9.

3.1. Farmacocintica
3.1.1. Volume de distribuio e clearance
O etomidato possui volume de distribuio discretamente maior e clearance de eliminao mais elevado, quando
comparado com os barbitricos.

3.1.2. Metabolismo
O metabolismo do etomidato heptico, por hidrlise do ster. Seu tempo de meia vida de 2,7 minutos
(rpido), tempo de distribuio de 29 minutos e tempo de eliminao (t 1/2), 2,9 a 5,3 horas. A t1/2 relativamente curta e

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o clearance rpido fazem do etomidato um frmaco com perfil farmacocintico favorvel para administrao atravs de
infuso contnua.

3.2. Farmacodinmica
3.2.1. Mecanismo de ao
A ao primria do etomidato em nvel central a hipnose bastante efetiva. O etomidato potencializa o efeito
inibitrio do cido -aminobutrico (GABA) sobre o receptor GABAA, hiperpolarizando as membranas ps-sinpticas pelo
aumento de condutncia do cloro.

3.2.2. Incio e durao de ao de ao

O incio de ao aps uma dose convencional de induo de etomidato (0,3 mg/kg) muito rpido, isto , um
tempo de circulao brao-crebro equivalente ao do tiopental. A durao da anestesia aps uma dose nica de
etomidato linearmente correlacionada com a dose empregada: cada 0,1 mg/kg administrados promovem 100 segundos
de sono. Em situaes onde t1/2 de 5,5h, os pacientes se recuperam da sedao com etomidato em 40 minutos.

3.2.3. Sistema nervoso central

O etomidado, em doses de 0,3 mg/kg, induz a hipnose por ao central, e no possui atividade analgsica.
Nesta dose, o etomidato causa uma reduo do fluxo sanguneo cerebral e do consumo cerebral de oxignio,
diminuindo, com isso, o metabolismo cerebral, mas sem alterao da presso arterial mdia.

3.2.4. Sistema cardiovascular

De todas as drogas, o etomidato apresenta a melhor estabilidade hemodinmica, com mnima repercusso
cardiovascular quando utilizada em doses clnicas convencionais. Causa apenas alteraes insignificantes na elevao
do dbito cardaco e uma discreta diminuio na frequncia cardaca, com baixa intervenincia na resistncia vascular
sistmica. O etomidato no sensibiliza o miocrdio s catecolaminas.
O etomidato , portanto, a droga de escolha para pacientes coronariopatas ou com distrbios hemodinmicos.

3.2.5. Sistema respiratrio

Em doses equivalentes, utilizadas durante a induo anestsica, o etomidato causa menor depresso
respiratria do que o propofol e o tiopental. Seus efeitos de depressor respiratrio so dose-dependentes, da velocidade
de injeo e da pr-medicao utilizada (os opioides causam maior depresso respiratria).
O etomidato pode causar breves perodos de soluo ou tosse, embora no cause liberao de histamina ou
aumento da resistncia em vias areas, podendo ser administrado com segurana em pacientes asmticos.
Ocasionalmente, a induo anestsica com etomidato pode ser acompanhada de um breve perodo de
hiperventilao seguido de apneia (esta mais prolongada quando h efeito do propofol).

3.2.6. Sistema endocrinolgico

A sedao prolongada com etomidato (por 5 dias, por exemplo) pode causar insuficincia da suprarrenal. A
atividade endcrina especfica do etomidato que resulta em insuficincia suprarrenal uma inibio, dose-dependente e
reversvel (com corticoideterapia), da enzima 11--hidroxilase, a qual converte o 11-deoxicortisol em cortisol e, em
menor intensidade, uma atividade inibitria sobre a 17--hidroxilase. Essa inibio resulta na diminuio da ressntese
de cido ascrbico, o qual necessrio para a sntese de esteroides humanos. Por causa deste efeito, prefervel no
utilizar o etomidato em casos de choque sptico.

3.3. Contraindicaes e paraefeitos

Aumento na incidncia de nusea e vmitos (30 40%). Essa incidncia aumenta ainda mais quando h
associao com opioides ou em casos de cirurgias que, por si s, aumentem a incidncia de nuseas e vmitos
(correo do estrabismo ou procedimento ambulatorial)
Pode aumentar a incidncia flebites e tromboflebites, principalmente em veias de fino calibre.
Dor durante a injeo devido ao seu conservante. A dor pode diminuir com o uso de prvio de lidocana
associado a uma dose mais diluda do etomidato.
Contraes musculares tnico-clnicas e soluo (0 70%) so sintomas que pode acompanhar a administrao
clnica do etomidato.

4. Cetamina
A cetamina, responsvel por promover uma anestesia dissociativa, tem peso molecular de 238, sendo
parcialmente hidrossolvel e apresenta sob a forma de soluo lmpida cristalina, com pKa de 7,5. Sua lipossolubilidade
5 a 10 vezes maior do que a do tiopental. preparada em uma soluo discretamente cida (pH 3,5 a 5,5). Tem um
efeito antlgico que falta ao tiopental.

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4.1. Farmacocintica
A administrao venosa de cetamina apresenta uma curva tpica de relao concentrao plasmtica versus
tempo. A queda de concentrao desse frmaco no plasma tem caracterstica bifsicas: (1) com uma fase de distribuio
rpida e com durao de 45 minutos e (2) outra, de eliminao longa, com durao de horas.
A cetamina no se liga intensamente s protenas plasmticas: sua ligao com elas oscila entre 27 47%. As
protenas de ligao com a cetamina so albumina e 1-cido glicoprotena.
A cetamina metabolizada no nvel de um sistema enzimtico microssomal heptico. A via metablica mais
importante a que envolve a N-desmetilao, a qual forma a norcetamina (metablito I), posteriormente hidroxilada para
originar a hidroxinorcetamina. Esses produtos so conjugados aos glicurondeos hidrossolveis e excretados na urina.

4.2. Farmacodinmica
4.2.1. Mecanismo de ao
A cetamina produz inconscincia e analgesia (o nico sedativo hipntico com ao analgsica) de maneira dose-
dependente. A anestesia gerada por sua administrao denominada de anestesia dissociativa.
O principal stio molecular de ao de cetamina o receptor N-metil-D-aspartato, no qual atua como um
antagonista no-competitivo. Alm desse tipo de atividade, tambm reduz a liberao pr-sinpatica de glutamato. Tem
sido sugerido ainda que a ao sobre os receptores nicotnicos pode ser a responsvel pelos efeitos comportamentais
secundrios utilizao dessa substncia.

4.2.2. Sistema nervoso central

A cetamina produz inconscincia e analgesia (cetamina S+ agindo sobre os receptores MI) de maneira dose-
dependente. O estado de anestesia conferido pela administrao desse frmaco denominado de anestesia
dissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferentemente dos outros tipos de anestesia venosa, que
simulam uma situao de sono normal.
A cetamina produz uma situao clnica de intensa analgesia, porm muitas vezes mantendo os pacientes com
os olhos abertos e com alguns reflexos (corneanos, tosse e de deglutio, frequentemente). A cetamina, alm de
atravessar a barreira hemato-enceflica rapidamente, apresenta ainda um efeito excitatrio sobre os sistemas extra-
piramidais e do sistema lmbico (este efeito pode ser bloqueado pelos benzodiazepnicos, como o midazolam).
Embora a cetamina possa elevar a presso intracraniana, estudos recentes consideram-na como uma boa opo
para anestesia de pacientes com leso cerebral ou para cirurgia intracraniana. Estudos mostram uma elevao na
presso arterial mdia por apresentar efeitos simpatomimticos indiretos.
Trabalhos mostram tambm que a cetamina prejudica a drenagem do humor aquoso pelo canal de Schlemm,
sendo contraindicada para pacientes com glaucoma.

4.2.3. Sistema cardiovascular

A cetamina o nico anestsico venoso que apresenta caractersticas farmacodinmicas de estimulao
cardiovascular, tais como: aumento da frequncia cardaca, do dbito cardaco, da presso sistlica-ventricular, aumento
do tnus adrenrgico indireto (liberao de catecolaminas), trabalho cardaco e consumo de O 2 miocrdico. Por esta
razo, pacientes que apresentam doenas cardiovasculares no devem fazer uso desta droga.
A elevao desses parmetros hemodinmicos est associada elevao do trabalho e do consumo de oxignio
pelo miocrdio.
In vitro, entretanto, a cetamina evidencia um efeito inotrpico negativo, que parece ser mediado por sua atuao
na corrente inica atravs das membranas das clulas musculares e neuronais cardacas. Este efeito depressor da
musculatura cardaca importante por contrabalencear os efeitos estimulatrios pr-citados. Existe, portanto, um efeito
de compensao, tendendo a manter a homeostase.
Portanto, a cetamina depressora direta do sistema cardiovascular e excitatria indireta deste sistema. Ela ,
enfim, a nica droga cardiodepressora mas simpaticoestimulante.

4.2.4. Sistema respiratrio

A cetamina utilizada em doses clnicas produz uma mnima depresso respiratria ( a droga que menos causa
depresso respiratria dose-dependente). No entanto, em pacientes respirando espontaneamente ar ambiente, a
cetamina na dose de 2mg/kg IV, administrada de maneira rpida em bolus (ou associada com opioides), resulta em uma
diminuio significativa na PaO2.
A administrao de cetamina na dose de 1 mg/kg causa mnimo efeito respiratrio e, durante partos vaginais,
no alterou significativamente os gases arteriais maternos ou fetais.
A anestesia dissociativa com cetamina produz depresso respiratria somente quando administrada em altas
doses ou muito rapidamente. Doses farmacolgicas causam alteraes mnimas na capacidade residual funcional (CRF),
no volume minuto, frequncia respiratria e volume corrente (VC).
A administrao de cetamina em pacientes com broncoespasmo aumenta a complacncia pulmonar e diminui a
resistncia das vias areas. A droga no provoca broncoconstrico e, portanto, pode ser usada pelo asmtico.

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4.3. Efeitos adversos

Aumento das secrees salivares (sialorreia) e brnquicas mucosas com a administrao de cetamina, tornando
necessrio o uso de profiltico de atropina.
A cetamina produz uma elevao de tnus muscular, com ocasionais espasmos.
A cetamina produz discreta elevao na glicemia, mas no altera os nveis de renina.

4.4. Contraindicaes
Hipertenso intracraniana
Leses expansivas intracranianas
Doena isqumica coronariana grave
Por cursar com aneurisma cerebral
Pacientes portadores de doenas psiquitricas compensadas ou descompensadas

RESUMO
Hipnticos intravenosos
- Promovem a inconscincia.
Propofol - Induo e emergncia rpidas (circulao brao-crebro) / Relatos indicam que a droga causa sonhos
agradveis.
- Sua infuso dolorosa (sugere-se administrar lidocana antes).
- Efeitos indesejados: depresso miocrdica e respiratria / PIC.
Etomidato - No deprime o sistema cardiovascular! , portanto, uma boa opo para hipotensos, cardiopatas,
sequncia rpida no trauma, etc.
- Sua infuso dolorosa; pode causar mioclonias (pode ser evitado utilizando-se fentanil).
- Causa supresso do eixo hipotlamo-hipofisrio e supresso adrenal (portanto, deve-se evitar seu uso na
manuteno ou em casos de sepse).
Quetamina - Causa analgesia e relaxamento / Anestesia dissociativa.
- Por no bloquear o sistema nervoso autnomo, ela permite a ao do sistema nervoso simptico,
aumentando a PA e a FC.
- Boa opo para pacientes em choque/queimaduras e para pacientes asmticos (pois promove
broncodilatao).
- Pode causar alucinaes (sugere-se utilizar benzodiazepnicos antes)

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