Actualizacion en Alergia Ocular Tomo-I-II-III PDF

Actualizacin
en alergia ocular
Tomo I
JOAN BARTRA TOMS

ELENA ARRONDO MURILLO
Actualizacin
en alergia ocular
Editorial Glosa
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Copyright.
Actualizacin
en alergia ocular
Tomo I
JOAN BARTRA TOMS

AUTORES

Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
JOAN BARTRA TOMS

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
M. TERESA CERD I TRIAS

ANNA CISTER BAHIMA

Jefe de Servicio. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona
ERNESTO ENRIQUE MIRANDA

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital General de Castelln
TONI SALVADOR PLAY

Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
M. DEL MAR SAN MIGUEL MONCN

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona
JOSEP TORRAS SANVICENS

Imgenes exploracin ocular:
Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
Imgenes plantas:
JORDI MORENO ROMERO
Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona
Imgenes polen:
JORDINA BELMONTE SOLER
Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona
NDICE
Prlogo 11
Anna Cister Bahima
Prlogo 13
Toni Salvador Play
Epidemiologa y gentica de la alergia ocular 15

M. del Mar San Miguel Moncn
Anatoma ocular 23
Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms
Fisiopatogenia de la alergia ocular 31

M. Teresa Cerd i Trias
Anamnesis y exploracin en la alergia ocular 57

Diagnstico inmunoalergolgico de la alergia ocular 81

Ernesto Enrique Miranda
PRLOGO
Dos hechos nos impulsan a celebrar este nuevo tratado que un grupo de jvenes espe-
cialistas de reconocida solvencia aportan ahora al conocimiento de la alergia ocular.
Por un lado, el aumento exponencial de la presencia de enfermedades alrgicas.
Por el otro, la globalizacin y tecnificacin progresiva e imparable de nuestra socie-
dad que multiplica los contactos de todo tipo con nuevas sustancias creando ambien-
tes y atmsferas, limitadas o no, al entorno laboral, que provocan la necesidad de
adentrarse en el conocimiento de territorios inexplorados.
Por todo ello, nos parece que una puesta a punto sobre este tema puede ayudar
y deseamos que apasione tanto al especialista como al mdico de medicina general
interesado en el tema, al que acuden los pacientes afectos de esta patologa.
La Dra. San Miguel nos recuerda en el primer tomo la importancia de la genti-
ca en esta afeccin y su epidemiologa, as como los factores que predisponen a la apa-
ricin de esta patologa. La Dra. Arrondo y el Dr. Bartra repasan la anatoma de las
estructuras donde se desarrolla la alergia ocular y explican las peculiaridades de su
exploracin. La Dra. Cerd abre la puerta a su fisiopatogenia y a continuacin el Dr.
Enrique hace las correspondientes disquisiciones sobre su diagnstico y las tcnicas
empleadas para conseguirlo, que aunque siendo la mayora las habituales del diag-
nstico de otros tipos de alergia, en el ojo presentan un cariz distinto y una base inmu-
nolgica peculiar.
En el tomo II, el Dr. Bartra, el Dr. Torras y la Dra. Arrondo conjugan muy bien las
especialidades para ofrecernos el captulo de las formas clnicas en que se presenta
esta patologa as como el correspondiente al tratamiento. Los conocimientos pro-
cedentes de las dos especialidades, alergia y oftalmologa, quedan muy bien detalla-
dos en el diagnstico diferencial de esta entidad.
12 ACTUALIZACIN EN ALERGIA OCULAR
Finalmente, en el tomo III se describen aquellos casos clnicos que son ms habi-
tuales o ms demostrativos para aplicar aquellos conocimientos que se habrn adqui-
rido a lo largo de la obra.
Felicitamos a los autores que han contribuido a la realizacin de esta obra y espe-
ramos y deseamos que el que es para nosotros magnfico agiornamiento al tema de
la alergia ocular, contribuya a mejorar su conocimiento y a la ms eficaz lucha con-
tra ella.
Anna Cister Bahima

Jefe de Servicio. Servicio de Alergia.
Institut Universitari Dexeus.
Barcelona
PRLOGO
Una de las expresiones ms peyorativas en el mundo de la oftalmologa es la de: ...me

he pasado el da viendo picores de ojo..., indicando el nivel ms bajo de calidad e inte-
rs clnicos de la actividad asistencial.
Este sentimiento, bastante extendido, tiene como consecuencia que el sntoma ms
frecuente en nuestras consultas no reciba la atencin que se merece ni, por tanto,
la solucin al problema.
Tenemos en las manos el trabajo de unos compaeros que en parte por inters
propio, en parte estimulados por su entorno inmediato y sobre todo porque la prc-
tica diaria les ha hecho conscientes de la importancia del tema, pretende salir al paso
del incorrecto enfoque, en muchos casos por falta de sistematizacin, de aquel signo
clnico, el picor, el primero entre la pltora que forma la sintomatologa de la alergia
ocular.
Soy consciente de que los prlogos son poco ledos ya que los lectores de textos
tcnicos vamos a menudo directamente a tal o cual captulo que nos pueda dar res-
puesta inmediata a nuestro inters puntual, y ms en estos tiempos acelerados. Sin
embargo, recomiendo una lectura reposada de los sucesivos captulos para disfru-
tar del placer de adquirir o refrescar las bases anatmicas y fisiopatolgicas de la aler-
gia as como de su importante epidemiologa, y as entender mejor las manifesta-
ciones clnicas, su diagnstico y por fin su tratamiento, entretenindonos en las
ilustraciones y fotografas que han sido realizadas sacando tiempo de una agenda apre-
tada con los pacientes en la puerta de la consulta, esperando.
Estoy seguro de que aquellos profesionales, ya sean mdicos de familia, pediatras,

alerglogos u oftalmlogos, en la consulta regular o en la urgencia, que se enfren-
ten una vez ms con el me pican los ojos, doctor hallarn en esta obra la ayuda que
precisan sus pacientes.
Muchas gracias por vuestra atencin, disfrutad del libro.
Toni Salvador Play

Jefe de Servicio de Oftalmologa.
Hospital Mtua de Terrassa
EPIDEMIOLOGA
Y GENTICA
DE LA ALERGIA OCULAR
M. DEL MAR SAN MIGUEL MONCN
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas, la prevalencia de las enfermedades alrgicas ha aumentado
considerablemente en los pases desarrollados. El 25 % de la poblacin general pre-
senta algn tipo de enfermedad alrgica. La mayora de pacientes alrgicos presentan
manifestaciones en diversos rganos diana, siendo frecuente la afectacin alrgica a
nivel ocular.
En un estudio realizado por Marrache et al. en 5.000 nios alrgicos, el 32 % de stos
presentaba afectacin ocular como nica manifestacin de su alergia. Por otra par-
te, en algunos casos el componente alrgico ocular es el ms invalidante. La alergia
ocular es, por tanto, motivo frecuente de consulta a alerglogos, oftalmlogos, pedia-
tras y mdicos de atencin primaria. Un mayor conocimiento de estas patologas, as
como de los mecanismos inmunolgicos y de la predisposicin gentica subyacente,
podran conducir a la aplicacin de nuevas terapias y por tanto a un mejor control
de estas enfermedades.
Dentro de las enfermedades alrgicas oculares consideraremos: la conjuntivitis
alrgica aguda (clasificndose sta en estacional o perenne segn la forma de pre-
sentacin, dependiendo del alrgeno implicado); la queratoconjuntivitis atpica; la
queratoconjuntivitis vernal, la conjuntivitis papilar gigante y la dermatoconjuntivi-
tis de contacto.
EPIDEMIOLOGA
Son escasos los estudios epidemiolgicos realizados sobre alergia ocular como tal. En
la mayora de estudios se considera a la alergia ocular en el contexto de otras enfer-
medades atpicas, principalmente a la rinitis, estudiando globalmente la rinocon-
juntivitis.
Cada una de las distintas manifestaciones de la alergia ocular presenta una pre-
valencia diferente, pudiendo existir algunas diferencias entre las distintas prevalen-
cias publicadas, dependiendo de diversos factores, como la zona en donde se estudian.
En un estudio prospectivo realizado por Belfort et al. en 134 pacientes con con-
juntivitis alrgica en Sao Paulo visitados por especialistas en alergia ocular a nivel hos-
pitalario, el 46 % de los pacientes padeca queratoconjuntivitis vernal, el 40 % quera-
toconjuntivitis atpica y el 8 % conjuntivitis alrgica perenne.
Estudios epidemiolgicos tales como el International Study for Asthma and
Allergies in Childhood demuestran que existen grandes diferencias en la prevalencia
de enfermedades alrgicas en nios y han sugerido que los factores tnicos son fac-
tores determinantes en la rinitis y la conjuntivitis alrgica, independientemente del
ambiente externo del nio.
La importancia de la conjuntivitis alrgica reside ms en su frecuencia que en su
gravedad. As, la conjuntivitis alrgica en sus distintas formas de presentacin esta-
cional o perenne es la forma de manifestacin ms frecuente de alergia ocular, corres-
pondiendo a aproximadamente el 66 % de todas las enfermedades alrgicas oculares
observadas en largas series de pacientes visitados.
La conjuntivitis alrgica se asocia muy frecuentemente a rinitis. En el estudio
epidemiolgico ALERGOLGICA realizado en Espaa en 1995 se objetiva que el 50 %
de los pacientes afectos de rinitis alrgica presentaba asociados sntomas conjunti-
vales.
Dependiendo del alrgeno implicado, aproximadamente el 90 % de los pacientes
que presentan sntomas clsicos inducidos por polen presenta conjuntivitis alrgica
en diverso grado de afectacin, mientras que aproximadamente el 50 % de los pacien-
tes con rinitis alrgica perenne tiene sntomas alrgicos a nivel ocular.
La queratoconjuntivitis vernal es una patologa inflamatoria que cursa con afec-
tacin bilateral y grave pudiendo producirse alteraciones visuales. Es la forma ms
rara, constituyendo entre el 0,5 y el 1 % de las enfermedades oculares en la mayora
de pases. Los nios afectados suelen presentar antecedentes personales o familiares
EPIDEMIOLOGA Y GENTICA DE LA ALERGIA OCULAR 17
de atopia. Podemos encontrar esta patologa en todo el mundo, aunque es ms fre-

cuente en regiones ridas con clima clido tales como el rea mediterrnea, el cen-
tro y sur de Amrica y el centro de frica. La incidencia de esta patologa vara de pas
a pas, y tambin pueden existir variaciones considerables en una misma regin de
un ao a otro. Es ms frecuente en el sexo masculino y generalmente afecta a nios
en edad prepber.
La queratoconjuntivitis atpica es la afectacin inflamatoria alrgica, bilateral y
grave que aparece en algunos pacientes afectos de dermatitis atpica. Entre el 15-40 %
de los pacientes afectos de dermatitis atpica presenta queratoconjuntivitis atpica.
No se han realizado estudios genticos especficos en la queratoconjuntivitis atpi-
ca. La prevalencia de sensibilizacin a neumoalrgenos habituales en estos pacientes
es alta. As, hasta el 90 % presenta tests cutneos positivos principalmente a caros del
polvo domstico y epitelio de gato.
La conjuntivitis papilar gigante es una patologa alrgica inflamatoria en la que
se afecta normalmente la conjuntiva palpebral superior y se asocia al uso de prte-
sis oculares, fundamentalmente a lentes de contacto. Se estima que el 1-5 % de pacien-
tes que usan lentes de contacto rgidas y el 10-15 % de los que usan lentes de contac-
to blandas desarrolla una conjuntivitis papilar gigante. El grupo de edad en el que
aparece con ms frecuencia es en el que se utilizan lentes de contacto, es decir, en eda-
des comprendidas entre la adolescencia y los 40 aos. No se han realizado estudios
genticos en esta entidad.
GENTICA
El concepto de atopia, introducido por Coca y Cooke en 1923, ha sido asociado con
una predisposicin gentica durante mucho tiempo, a pesar de la falta de eviden-
cias sustanciales que demostraran un claro patrn hereditario. El componente here-
ditario de la respuesta IgE se sospech ya en los primeros estudios que observaban
una agrupacin familiar de las enfermedades alrgicas. En la actualidad, no hay nin-
guna duda de que existe una contribucin gentica en la patognesis de las enfer-
medades alrgicas: estudios en familias y en gemelos han demostrado la influencia
de los genes en el desarrollo de alergia. Hay familias en las que varios miembros pre-
sentan enfermedades alrgicas, y sabemos que los hijos de padres alrgicos tienen un
riesgo mayor de padecer alguna enfermedad alrgica. Los estudios realizados en los
ltimos aos, y principalmente con la aplicacin de tcnicas de biologa molecular,
han aportado importantes avances en el conocimiento de las enfermedades alrgi-

cas. No obstante, no puede considerarse que las enfermedades alrgicas sean causa-
das por el efecto de un nico gen, ni por el resultado de una suma de efectos men-
delianos; deberan considerarse como el resultado de los efectos de varios genes
interactivos, junto con la influencia de mltiples factores ambientales.
Las enfermedades alrgicas oculares claramente presentan un fuerte componen-
te hereditario, aunque la herencia de estas enfermedades tampoco sigue el clsico
patrn mendeliano, lo que sugiere que la implicacin gentica en la alergia ocular es
compleja y multifactorial.
La mayora de estudios de investigacin gentica se han centrado en otras patolo-
gas alrgicas como el asma, la dermatitis atpica y la rinitis, siendo muy escasos los
estudios realizados en la patologa alrgica ocular. Las enfermedades alrgicas ocula-
res comparten diversas caractersticas clnicas y patognicas con el resto de mani-
festaciones de la enfermedad alrgica, por lo que la mayora de conocimientos que
disponemos sobre la predisposicin gentica a la alergia ocular se extrapola de los
encontrados en otras enfermedades alrgicas como el asma, la rinitis o la dermatitis
atpica.
En cualquier patologa se pueden realizar principalmente 3 tipos de estudios gen-
ticos:
1. Estudios genticos convencionales de tipo epidemiolgico, estudiando la presen-

cia de una determinada patologa en una poblacin o en una familia.
2. Estudios de asociacin con HLA.
3. Mapeo gnico.
Existe una fuerte predisposicin gentica en la conjuntivitis alrgica. En el estu-

dio realizado por Bonini et al. en 195 pacientes afectos de queratoconjuntivitis ver-
nal, el 45 % de los mismos presenta antecedentes familiares de atopia.
As mismo, tambin parece existir un factor hereditario en la queratoconjuntivi-
tis atpica.
Diversos estudios han investigado la implicacin de los genes ligados al HLA en el
reconocimiento antignico y en la respuesta alrgica. Estos estudios se han centra-
do en el papel de los antgenos de HLA de clase II en la interaccin entre eptopos anti-
gnicos especficos y receptores de clulas T durante la presentacin antignica, aun-
que hasta el momento no existe una clara evidencia de la asociacin entre HLA y
alergia ocular. Mediante el mapeo gnico se ha buscado directamente los cromoso-

mas implicados en distintas patologas alrgicas, aunque la mayora de estos estudios
se han focalizado en el asma y en la atopia. El cromosoma 5 contiene un cluster gni-
co que codifica diversas citocinas incluyendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern .
Se han encontrado anomalas de esta regin del cromosoma 5 en el asma y en otras
enfermedades alrgicas. Dada la implicacin de estas citocinas tambin en la patog-
nesis de las enfermedades alrgicas oculares, parecera razonable sugerir la implica-
cin de este cluster gnico en el desarrollo de la alergia ocular.
Uno de los pocos estudios genticos publicados en alergia ocular es el realizado
por Nishinura et al. sobre la implicacin de diversos cromosomas en la conjuntivi-
tis alrgica. Estos autores encuentran evidencia de vnculo gentico de la conjunti-
vitis alrgica con los cromosomas 5, 16 y 17. Por otro lado, detectan una asociacin
dbil con el cromosoma 6 cuando los estudios se restringen a alrgenos especficos, y
no detectan evidencias de asociacin de la conjuntivitis con los cromosomas 11 y
12. En este trabajo se sugiere la existencia de genes responsables de enfermedad alr-
gica rgano-especfica.
La investigacin de los factores genticos implicados en las enfermedades alrgi-
cas se ha focalizado principalmente en los genes directamente implicados en el con-
trol de la produccin de IgE, y en la activacin de los linfocitos T helper y las citocinas
proinflamatorias. Se han asociado con fenotipos asmticos polimorfismos del fac-
tor de necrosis tumoral y del adrenorreceptor 2 y del HLA DQB1. Con fenotipos de
atopia se han asociado polimorfismos de la IL-4, IL-4R, HLA DRB1 y de la subuni-
dad del receptor de las clulas T. Sin embargo, como se ha visto en otros estudios
genmicos, hay una importante variacin tnica. As, en un estudio realizado en
nuestro pas en poblacin canaria no encuentran evidencia de asociacin entre los
marcadores de IL-4R1 y el receptor de alta afinidad de la cadena con la enfermedad
atpica. Se han propuesto muchos genes como candidatos de ser los implicados en
estas patologas, aunque an es necesario realizar ms estudios que verifiquen estos
datos.
Se estn realizando esfuerzos en todo el mundo en identificar los genes implica-
dos en las enfermedades alrgicas, debido al convencimiento de que la identifica-
cin de estos genes puede llevar al desarrollo de nuevas terapias. La molculas impli-
cadas en la reaccin alrgica como citocinas, quemocinas y sus receptores, molculas
del complejo mayor de histocompatibilidad y factores de transcripcin podran lle-
var a la identificacin de genes implicados en las enfermedades alrgicas. Los estudios
realizados hasta el momento sugieren la existencia de una heterogeneidad gentica

en las enfermedades alrgicas.
En conclusin, podramos decir que la implicacin de los factores genticos en la
alergia ocular no est todava suficientemente aclarada. Aunque los estudios realiza-
dos en otras enfermedades alrgicas pueden aportar datos tiles en el conocimien-
to de la alergia ocular, son todava necesarios ms estudios en las enfermedades alr-
gicas en general, aunque tambin seran interesantes los estudios centrados en la
alergia ocular. Todo ello nos podra conducir no slo a aumentar nuestro conoci-
miento en estas enfermedades sino tambin a mejorar el tratamiento y control de las
mismas.
Bibliografa
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ANATOMA OCULAR
JOAN BARTRA TOMS
Para entender las distintas formas clnicas de la alergia ocular as como sus mecanis-
mos fisiopatognicos debemos conocer las estructuras anatmicas sobre las que se
asientan todos estos procesos.
El ojo, anatmicamente, lo podemos dividir en 4 partes:
1. El globo ocular, que sera el rgano receptor en el que se ubica la retina (mem-
brana sensible a la luz) y un sistema ptico que conduce los haces luminosos has-
ta ella.
2. Va ptica: mecanismo de transmisin del sistema nervioso que transporta los
impulsos de la retina al crtex cerebral donde son procesados.
3. Sistema muscular extraocular que permite al globo ocular los movimientos pro-
pios para determinar el campo de recepcin.
4. Anejos oculares: constituido por los anejos destinados a alojar y proteger al glo-
bo ocular.
Esta ltima parte o divisin anatmica es la que contiene la conjuntiva tarsal y pal-
pebral, las glndulas lacrimales y los prpados, que son las estructuras afectoras y
efectoras en la alergia ocular, aunque tambin la crnea, elemento anatmico englo-
bado dentro de la estructura del globo ocular, sufre las consecuencias de la fisiopa-
togenia de algunas formas clnicas de la alergia ocular.
CRNEA
Es una estructura transparente (debido a la distribucin regular de las fibras de col-

geno y a la ausencia de trama vascular) con morfologa de casquete esfrico que ocu-
pa la porcin ms anterior del globo ocular. Su forma es ovalada con un dimetro
horizontal medio de 12,6 mm y vertical de 11,7 mm, y su espesor variable siendo mayor
en la zona perifrica que en el centro. Es la lente ms potente del ojo.
Al ser una estructura totalmente avascular, para su metabolismo depende de la
difusin de metabolitos desde el humor acuoso en su parte posterior, de la pelcula
lacrimal en su porcin anterior y de los vasos sanguneos del limbo (estructura que
rodea toda la periferia corneal en su continuacin con la esclera).
Si se realiza una diseccin microscpica se distinguen 5 capas en la crnea:
1. Epitelio: se trata de un epitelio escamoso estratificado no queratinizado formado

por 5 hileras de clulas aproximadamente con una gran capacidad de regenera-
cin a partir del epitelio basal del limbo esclerocorneal.
2. Membrana de Bowman: capa acelular fina y muy transparente formada por fibras
de colgeno.
3. Estroma: constituye el 90 % del espesor corneal total. Formado por haces densos
y regularmente paralelos de colgeno que forman laminillas y una sustancia fun-
damental con escasos queratinocitos y leucocitos.
4. Membrana de Descemet: condensacin del estroma corneal que forma la capa ms
resistente y elstica de la crnea.
5. Endotelio: monocapa de clulas hexagonales sin capacidad regenerativa que tapi-
za la cara interna de la crnea y est en contacto con el humor acuoso. Mantiene
la transparencia corneal regulando una adecuada hidratacin (75-80 %).
La crnea es una estructura rica en terminaciones nerviosas sensitivas amielnicas

procedentes del nervio oftlmico que se localizan en el estroma superficial y a nivel
subepitelial.
En los estudios histoqumicos se ha observado que la crnea tambin est dotada
de receptores de histamina H1, con la consiguiente relevancia en el papel que pue-
de jugar esta estructura no slo en las secuelas de un proceso grave de una quera-
toconjuntivitis vernal o atpica sino tambin en la fisiopatogenia de las otras formas
clnicas de la alergia ocular.
ANATOMA OCULAR 25
CONJUNTIVA
Membrana mucosa vascularizada de revestimiento responsable de la secrecin de

mucus que se requiere para la estabilidad de la pelcula lagrimal y transparencia cor-
neal. Est ricamente vascularizada y contiene los componentes celulares inmunol-
gicos necesarios para iniciar y mediar las reacciones inflamatorias y sintetizar las
distintas inmunoglobulinas. Anatmicamente presenta tres porciones:
1. Conjuntiva tarsal o palpebral: parte del borde libre palpebral (en la zona de tran-
sicin del epitelio estratificado escamoso queratinizado propio del prpado al epi-
telio estratificado escamoso no queratinizado propio de la conjuntiva) hasta la
zona del frnix. La conjuntiva tarsal est fuertemente unida al tarso.
2. Conjuntiva bulbar: recubre el globo ocular hasta el limbo esclerocorneal donde
se adhiere firmemente a la cpsula de Tenon. La podemos dividir en dos partes:
A) Parte escleral: se extiende desde el frnix al limbo esclerocorneal.
B) Parte limbar: forma un anillo de aproximadamente 3 mm alrededor de la cr-
nea en la zona de transicin del epitelio corneal al conjuntival.
3. Frnix o fondo de saco conjuntival: zona de transicin entre la conjuntiva tarsal
y la bulbar. Podemos diferenciar segn su localizacin 3 partes:
A) Frnix superior: situado a unos 8 mm del limbo esclerocorneal.
B) Frnix inferior: situado a unos 8 mm del limbo.
C) Frnix lateral: situado a unos 14 mm del limbo.
En la zona medial no existe saco conjuntival, existiendo dos formaciones espe-
ciales: el pliegue semilunar y la carncula, que est formada por tejido conec-
tivo y graso recubierto por un epitelio conjuntival en el que observamos gln-
dulas sebceas, folculos pilosos y clulas caliciformes.
Podemos estratificar la mucosa conjuntiva en 3 partes:
1. Epitelio conjuntival con 7 u 8 planos de clulas y en la que se encuentran entre

otros componentes linfocitos, clulas presentadoras de antgeno (clulas de
Langerhans) y otros mediadores de las respuestas inmunolgicas propias de la
superficie ocular.
2. Zona de membrana basal que separa el epitelio conjuntival del estroma conjunti-
val o estroma.
3. Corion: rico en colgeno y clulas inmunocompetentes las cuales explican las rpi-
das y violentas reacciones inflamatorias que ocurren en este nivel.
APARATO LAGRIMAL
Debemos separar dos estructuras anatmica y fisiolgicamente bien diferenciadas:
1. Aparato secretor: formado por glndulas lagrimales principal y accesorias, encar-

gada de la formacin de la lgrima.
2. Aparato excretor o va lagrimal.
Aparato secretor lagrimal

Participa en la secrecin de la lgrima. Formado por:
1. Glndula lagrimal principal: situada en la parte superoexterna de la rbita.

Formada por dos partes:
A) Porcin orbitaria superior
B) Porcin palpebral inferior
Ambas partes estn separadas por la aponeurosis del msculo elevador del pr-
pado superior.
Se trata de una glndula exocrina con una estructura tubuloacinar lobulada y
cuyo parnquima est formado por lacrimocitos cuyo citoplasma contiene afo-
drina, protena encargada del proceso secretorio. La glndula drena al frnix supe-
rior en su porcin externa o lateral mediante pequeos conductos secretores.
Esta glndula es la responsable de la secrecin lagrimal refleja, cuya inervacin
es por el sistema simptico-parasimptico que se inicia en el ncleo lacrimose-
cretor del rombencfalo y termina en el nervio lagrimal, rama del nervio oftl-
mico o primera rama del trigmino.
2. Glndulas lagrimales accesorias: responsables de la secrecin lagrimal basal y
cuya regulacin es por la va simptica. Existen dos tipos de glndulas lagrimales
accesorias:
A) Glndulas de Krause: situadas en los fondos de saco conjuntivales. En el pr-
pado superior hay 20 glndulas y 8 en el prpado inferior.
B) Glndulas de Wolfring: situadas en el prpado superior a nivel conjuntival por
encima del tarso.
ANATOMA OCULAR 27
La pelcula lagrimal est en contacto directo con la conjuntiva tarsal y palpebral

y con la crnea. Es la segunda lnea de defensa del ojo despus de los prpados. El
volumen es de 7-9 l y su secrecin basal es de 1-2 l/min. Est constituida por tres
capas con un espesor total de unos 35 m aproximadamente.
A) Capa lipdica externa: segregada por las glndulas de Zeiss (glndulas sebceas que
se encuentran en los folculos pilosos de las pestaas) y Meibomio (situadas en las
lminas del tarso). Esta capa lipdica est compuesta por triglicridos, cidos gra-
sos libres y colesterol. Su misin es:
1. Evitar la evaporacin del componente acuoso.
2. Aumentar la tensin superficial de la pelcula lagrimal aumentando as su esta-
bilidad a travs sobre todo de las lipocalinas.
B) Capa acuosa: producida por las glndulas lagrimales. Es la capa ms gruesa de todas
y en su 98 % es H2O, conteniendo adems electrolitos, hormonas, molculas org-
nicas y protenas. Su pH oscila entre 7.14 y 7.82 y su presin osmtica de 305
mOsm/kg. Entre sus propiedades destacan:
1. A travs suyo difunde el oxgeno necesario para el metabolismo del epitelio cor-
neal.
2. Accin antibacteriana por la lisozima, betalisina y lactoferrina que contiene.
As mismo, la capa acuosa tiene un contenido de inmunoglobulinas siendo la
IgA la que se encuentra en mayor concentracin, la cual juntamente con la IgG
son sintetizadas en las glndulas lagrimales al ser estructuras ricas en linfoci-
tos y clulas plasmticas. El resto de inmunoglobulinas as como otras prote-
nas que intervienen en los mecanismos de defensa provienen del filtrado vas-
cular, el cual representa el 1% de las protenas totales de la pelcula lagrimal.
3. Proporcionar una superficie ptica lisa.
4. Arrastrar los residuos de conjuntiva y crnea.
C) Capa mucinosa o proteica interna: segregada por las clulas caliciformes y gln-
dulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre sus propiedades destacan:
1. Transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del epitelio corneal.
2. Contribuir en la estabilidad de la pelcula lagrimal.
Glndulas
de Krausse
Conjuntiva
del fornix
Clulas
caliciformes
Conjuntiva
Conjuntiva bulbar
palpebral
Glndulas
de Manz
Glndulas
de Wolfring
Criptas de
Henle
Tarso Pelcula
lagrimal
FIGURA 1
Estructura anatmica palpebral superior

y conjuntival.
Sistema excretor lagrimal

Se inicia en los orificios lagrimales (puntos lagrimales o vlvulas de Bochdalek de
0,3 mm de dimetro) los cuales se continan con las papilas lagrimales superior e
inferior, situados en el extremo interno de los bordes libres palpebrales. Dichos cana-
lculos siguen un trayecto vertical (constituyen la parte ms estrecha de la va lagri-
mal) y un trayecto horizontal hasta desembocar en el saco lagrimal en un trayecto
previo comn a los dos canalculos y que es el seno de Maier que contiene la vlvu-
la de Rosenmller.
El saco lagrimal constituye la parte ms ancha de la va lagrimal y est situado en
la pared interna de la base orbitaria por debajo del ligamento palpebral medial. La
parte superior del saco lagrimal tiene forma de cpula y las fibras que lo rodean se
denominan msculo tensor del fundus lagrimal. El cuerpo del saco lagrimal termina
en el cuello en su parte inferior el cual se contina con el conducto lacrimonasal
mediante la vlvula de Krause o seno de Arlt.
ANATOMA OCULAR 29
El conducto lacrimonasal es un conducto aplanado transversalmente cuya luz

se estrecha a medida que desciende hasta desembocar en el meato inferior de la fosa
nasal. En la mitad de su recorrido presenta un estrechamiento que es la denomina-
da vlvula de Taillefer, y en su parte final, en la desembocadura del meato inferior de
la fosa nasal, vuelve a tener una segunda vlvula, la vlvula de Hasner. Dichas vl-
vulas tienen como misin impedir que las corrientes de aire de la nariz penetren en
la va lagrimal.
1
2
3
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5
6
FIGURA 2
6 Estructura anatmica del sistema lagrimal excretor.

Componentes de la va lagrimal (corte coronal): 1. Fondo del
8 saco lagrimal. 2. Vlvula de Rosenmller. 3. Seno de Maier.
9 4. Canalculo lagrimal superior. 5. Vlvula de Faltz.
10 6 y 7. Puntos lagrimales superior e inferior (vlvulas de
11 Bochdalek). 8. Canalculo lagrimal inferior. 9. Cuerpo del saco
12 lagrimal. 10. Vlvula de Krause o seno de Arlt. 11. Conducto
nasolagrimal. 12. Vlvula de Taillefer y vlvula espiral de
Hyrtl. 13. Vlvula de Hasner (Horner, Bianchi o Craveilhier)
13 o pliegue lagrimal (plica lacrimalis). 14. Cornete nasal
14 inferior.
Excrecin de la lgrima
La produccin de la lgrima es de 5 a 10 ml en el perodo de vigilia, disminuyndose
con la edad. La lgrima desaparece por tres vas:
1. Drenaje por la va lagrimal anteriormente descrita. Es el 75 % del total.

2. Evaporacin de la lgrima que es prcticamente un 25 %.
3. Absorcin por los tejidos.
Para que la lgrima progrese por la va lagrimal es preciso un mecanismo de bom-

beo para el drenaje. Una alteracin en la produccin de lgrima tanto por exceso
como por defecto puede producir alteraciones tanto conjuntivales como a nivel
del prpado.
El concepto de epfora hace referencia a la acumulacin de lgrimas producida de
forma normal pero que no se pueden evacuar en su totalidad por una alteracin fun-
cional o bien obstructiva.
Bibliografa
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FISIOPATOGENIA
M. TERESA CERD I TRIAS
INTRODUCCIN
Conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva (membrana mucosa que recubre la
esclertica anterior y las superficies internas de los prpados) que aparece en una
amplia variedad de trastornos, incluyendo la alergia.
La inflamacin alrgica de la superficie ocular (el borde de los prpados, la con-
juntiva y la crnea) es una de las enfermedades oculares ms frecuentes, observn-
dose sobre todo en pases industrializados. En su forma ms leve, la conjuntiva se
inflama en respuesta a un alrgeno transitorio o persistente, y produce sntomas
molestos pero que no amenazan a la visin. En su forma ms grave estn los tras-
tornos como la queratoconjuntivitis vernal y atpica que pueden complicarse y pro-
vocar ceguera si afectan a la crnea.
El ojo es un frecuente objetivo de la respuesta inflamatoria de las reacciones de
hipersensibilidad locales y sistmicas. La inflamacin ocular resultante de las res-
puestas inmunes es intensa debido a la gran vascularizacin y a la sensibilidad de los
vasos de la conjuntiva que se hallan embebidos en un medio transparente. El ojo y
los tejidos circundantes estn as mismo afectados por una gran variedad de tras-
tornos mediados inmunolgicamente (tabla 1).
En los ltimos diez aos se ha progresado rpidamente en el conocimiento de la
fisiopatologa de las enfermedades alrgicas. Los nuevos conceptos bsicos de la sen-
sibilizacin alrgica, la diferenciacin Th2 y la produccin de IgE, se describieron pen-
sando en las enfermedades alrgicas respiratorias, pero pueden ser aplicados a las
Tabla 1. Afectacin inmunolgica del ojo

Prpados Blefaritis, dermatitis de contacto
Conjuntiva Conjuntivitis alrgica, queratoconjuntivitis atpica,
queratoconjuntivitis vernal, CPG, pnfigo/penfigoide
Esclertica Episcleritis, escleritis
Crnea Rechazo corneal heterlogo, depsito amiloide
Iris Iritis, ciclitis, parsplanitis
Vtreo Vitretis
Retina Retinitis
Coroides Coroiditis
Nervio ptico Neuritis ptica, vasculitis (por ejemplo arteritis temporal)
Msculos extraoculares Miastenia gravis, seudotumor orbital, vasculitis
enfermedades oculares alrgicas. El patrn de produccin de citocinas, los marca-

dores de adhesin celular, los factores quimiotcticos, las complejas combinaciones
de mediadores y clulas inflamatorias, factores que tipifican la alergia, nos llevarn
al desarrollo de nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas. La investigacin debe
ir dirigida a aplicar estos conceptos fisiopatolgicos para modular de forma especfi-
ca el eje Th2-IgE-mastocito-eosinfilo del sistema inmune.
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CONJUNTIVA

La conjuntiva es una fina membrana mucosa vascular y transparente que tapiza la
superficie interna de los prpados y la esclertica anterior. Se contina con el epite-
lio corneal en el limbo (zona de transicin entre la esclertica y la crnea) y con la
piel en la lnea gris del borde palpebral. Consta de tres partes: 1) la conjuntiva tar-
sal, que recubre internamente el prpado y se ancla con fuerza al tejido fibroso sub-
yacente; 2) la conjuntiva bulbar, sobre la esclertica anterior y con una unin laxa al
tejido subyacente; y 3) la conjuntiva de los fondos de saco (superior e inferior) que
une las otras dos porciones y que forma unos pliegues laxos.
La conjuntiva es el tejido inmunolgicamente ms activo del ojo externo y sufre
una hiperplasia linfoide en respuesta a los estmulos.
FISIOPATOGENIA DE LA ALERGIA OCULAR 33
VASCULARIZACIN DE LA CONJUNTIVA
El aporte arterial de la conjuntiva tarsal y fornicial procede de las arcadas palpebra-

les marginal y perifrica formadas por las arterias palpebrales medial y lateral, ramas
de la arteria oftlmica. La conjuntiva bulbar contiene dos plexos arteriales, superfi-
cial y profundo, derivados de la arteria ciliar anterior. Las venas acompaan a las arte-
rias y drenan en las venas palpebrales o directamente en las venas oftlmicas supe-
rior e inferior. El drenaje de la porcin lateral del ojo va hacia el ganglio preauricular
y el drenaje de la porcin nasal de la conjuntiva hacia los ganglios submandibulares.
La conjuntiva es un rgano muy vascularizado que presenta un extenso lecho vas-
cular en todas sus zonas.
INERVACIN DE LA CONJUNTIVA
La inervacin sensitiva de la conjuntiva superior procede fundamentalmente de las

ramas nasociliar (a travs de los nervios ciliares largos), frontal y lagrimal de la divi-
sin oftlmica del trigmino y la de la conjuntiva inferior procede de la rama in-
fraorbitaria de la divisin maxilar del trigmino. El lagrimeo reflejo secundario a irri-
tacin o inflamacin de la crnea y la conjuntiva se debe a las conexiones del ncleo
sensorial del V par (nervio trigmino) con el ncleo lagrimal del VII par (nervio facial)
en el tronco del encfalo, con nervios eferentes parasimpticos que llegan a la gln-
dula lagrimal a travs del ganglio pterigopalatino y el nervio cigomtico. Los nervios
simpticos de la conjuntiva proceden del ganglio cervical superior, mientras que
las fibras vasomotoras parasimpticas salen del ganglio pterigopalatino.
FUNCIN DE LA CONJUNTIVA
La conjuntiva es importante para mantener un ambiente adecuado para la crnea,

sobre todo al estabilizar la pelcula lagrimal. Tambin es crucial para la defensa del
ojo frente a infecciones y traumatismos.
Existen mltiples mecanismos inespecficos de defensa de la superficie mucosa
ocular, como son: la cubierta sea de la rbita, los prpados y las pestaas, la accin
de limpieza y la composicin qumica de la lgrima acuosa, la pelcula lagrimal muco-
sa, la presencia de neutrfilos, clulas asesinas naturales (NK) y macrfagos en la con-
juntiva.
HISTOLOGA DE LA CONJUNTIVA
Histolgicamente, la conjuntiva se divide en dos capas: 1) sustrato epitelial y 2) sus-

tancia propia. La conjuntiva normal est formada por un epitelio escamoso no
queratinizado de dos a diez capas celulares de espesor que reposa sobre la sustancia
propia, compuesta de tejido conectivo vascular laxo. El epitelio conjuntival se con-
tina con el epitelio escamoso de la crnea (que tiene un grosor de cinco capas celu-
lares y presenta microvellosidades en su superficie, que interacciona con la pelcula
lacrimal mucosa) y con el epitelio escamoso estratificado y queratinizado de la epi-
dermis cutnea en el borde palpebral, a lo largo del margen posterior de los orifi-
cios de las glndulas de Meibomio.
La sustancia propia tiene una capa glandular superficial y sta es una capa laxa y
fibrosa ancha que permite grandes aflujos de fluidos y su acmulo en el angioedema
periorbital. El drenaje de la porcin lateral del ojo va hacia el ganglio preauricular
y el drenaje de la porcin nasal de la conjuntiva hacia los ganglios submandibulares.
Las clulas caliciformes de la superficie conjuntival producen mucina, que per-
mite la humidificacin de la superficie ocular hidrofbica por la capa acuosa de la
pelcula lagrimal. Las glndulas conjuntivales accesorias (de Wolfring y de Krause)
estn diseminadas por la sustancia propia y sus conductos se abren directamente a la
superficie conjuntival. Sus secreciones suplementan la pelcula lagrimal acuosa pro-
ducida principalmente por la glndula lagrimal.
A nivel ultraestructural las clulas conjuntivales superficiales son hexagonales y
estn completamente cubiertas por microvellosidades que pueden verse mediante
microscopia electrnica de transmisin. Estas microvellosidades parece que aumen-
tan el rea de absorcin del epitelio y estabilizan y sirven de anclaje a la pelcula lagri-
mal.
En la conjuntiva humana normal existen abundantes leucocitos, su nmero vara
entre las diferentes regiones de la conjuntiva y segn la edad del individuo (tabla 2).
En el epitelio conjuntival se encuentran normalmente clulas T, macrfagos y en
ocasiones clulas B y neutrfilos. El epitelio ocular no contiene normalmente clu-
las inflamatorias tipo mastocitos, eosinfilos o basfilos. Estas clulas se encuentran
habitualmente en la capa situada debajo, en la sustancia propia.
La concentracin de mastocitos en este tejido es superior a los 6.000/mm3, mien-
tras que las otras clulas inflamatorias migran hacia la lmina propia en respuesta a
varios estmulos. Los mastocitos se concentran alrededor de los vasos sanguneos y
Tabla 2. Leucocitos en la conjuntiva normal

Epitelio Clula T CD8+ Macrfago Clula B Neutrfilo
Sustancia Clula T Macrfago Clula B
propia CD4+/CD8+
Capa adenoidea Clula Mastocito Clula NK Neutrfilo
subepitelial plasmtica
linfticos de las glndulas, siendo la inmensa mayora (ms del 95 %) del tipo MCTC
(que contienen triptasa y quimasa en sus grnulos secretores).
La sustancia propia presenta clulas T, clulas B, macrfagos, clulas plasmticas,
clulas NK, mastocitos y neutrfilos, que se concentran en la capa adenoidea sube-
pitelial. En condiciones normales, no se encuentran eosinfilos ni basfilos.
La poblacin de clulas mononucleares en la conjuntiva humana normal se loca-
liza de forma primaria en el epitelio e incluye clulas de Langerhans, linfocitos CD1+
(85 16 clulas/mm2), linfocitos CD3+ (189 27 clulas/mm2) y linfocitos
CD4+/CD8+ en una ratio de 0,75. Las clulas T son el tipo celular ms normal, estan-
do en segundo lugar los macrfagos. En el epitelio, la mayora de las clulas T son
CD8+, mientras que en la sustancia propia la proporcin de CD8+ y CD4+ es simi-
lar. Los linfocitos y las clulas plasmticas conjuntivales constituyen el tejido linfoi-
de asociado a la conjuntiva (CALT), que forma parte del tejido linfoide asociado a las
mucosas (MALT). El CALT se divide en tres componentes: los linfocitos intraepite-
liales (sobre todo CD8+ y HML-1+), los linfocitos diseminados por la sustancia pro-
pia y los agregados CALT situados justo por debajo de las reas especializadas del epi-
telio conjuntival aplanado que contiene clulas M (con micropliegues). Las clulas
de Langerhans conocidas como presentadoras del antgeno en las respuestas inmu-
nes de la piel parecen tener una funcin similar en el ojo. Las clulas de Langerhans
del ojo son reconocidas por los marcadores de CD1+ y no por los marcadores timo-
cticos CD6+ como comnmente ocurre en las clulas de Langerhans de la piel o en
los histiocitos de pacientes con histiocitosis X.
Las clulas plasmticas IgA sobrepasan con mucho a los otros tipos de plasmo-
citos en la sustancia propia. La IgA dimrica se secreta y transporta a travs de las clu-
las epiteliales, donde se le aade un componente secretorio. Muchas clulas dendr-
ticas del epitelio y macrfagos de la sustancia propia expresan antgenos HLA de clase
II y actan como clulas presentadoras de antgenos a las clulas T del CALT y de los
ganglios linfticos locales.
PELCULA LACRIMAL
La superficie conjuntival est baada en una fina capa de pelcula lacrimal compuesta
por una capa lipdica externa, una capa media acuosa y una capa interna mucopro-
teica. Las clulas caliciformes productoras de mucina estn distribuidas a lo largo de
la superficie conjuntival. La mucina es importante para disminuir la tensin super-
ficial y mantener la superficie conjuntival hmeda e hidrofbica. Esta mixtura dis-
minuye la evaporacin de la porcin acuosa. La porcin acuosa contiene una varie-
dad de solutos, incluyendo electrolitos, carbohidratos, urea, aminocidos, lpidos,
enzimas, prealbmina especfica y protenas inmunolgicamente activas como IgA,
IgG, IgM, IgE, triptasa, histamina, lisozima, lactoferrina, plasmina y ceruloplasmina.
En la conjuntivitis alrgica la concentracin de histamina en lgrima es mayor de
100 ng/ml, comparada con la normal que es de 5-15 ng/ml.
CLULAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS
MEDIADORES
En la conjuntivitis alrgica, los mastocitos liberan histamina, que acta sobre los
receptores H1 y H2 de la conjuntiva y provoca vasodilatacin, aumento de la per-
meabilidad vascular, quimiotaxis de granulocitos y liberacin de neuropptidos (por
estimulacin nerviosa antidrmica). El prurito se origina principalmente por esti-
mulacin de receptores H1. Adems en la queratoconjuntivitis vernal (QCV) existe
una reduccin de la actividad histaminasa en el suero y en la lgrima. Los mastoci-
tos conjuntivales tambin liberan triptasa en la conjuntivitis alrgica, produciendo
las siguientes acciones:
1. Protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilitar la

infiltracin leucocitaria.
2. Activacin de factores de crecimiento y neuropptidos.
3. Activacin de las cascadas de cinina, el complemento y el fibringeno.
4. Estimulacin de la quimiotaxis y la degranulacin de eosinfilos y mastocitos.
En la conjuntivitis alrgica los mastocitos y otros leucocitos liberan prostaglan-

dinas, leucotrienos y HETE (cidos hidroxieicosatetranoicos, productos del cido
araquidnico por la va de la lipooxigenasa), produciendo vasodilatacin, aumento
de la permeabilidad vascular, infiltracin de eosinfilos y mayor degranulacin de
los mastocitos.
Tambin parece estar implicado el factor de agregacin plaquetaria segrega-
do por los mastocitos y otros leucocitos, que causa vasodilatacin, incremento de
la permeabilidad vascular, agregacin plaquetaria e infiltracin, activacin y degra-
nulacin de los monocitos y granulocitos.
Es probable que intervenga la activacin del complemento, habindose detec-
tado un aumento en el nivel de C3 y factor B en las conjuntivitis alrgicas. Adems
se ha demostrado la disminucin de los niveles de lactoferrina en la lgrima de pacien-
tes con QCV y conjuntivitis papilar gigante (CPG) activas.
COMPLEMENTO
En las reacciones inflamatorias oculares, la activacin del complemento parece estar

involucrada en el penfigoide ocular cicatricial, posiblemente en los sndromes de cr-
nea blanda como la lcera de Mooren y en la queratitis marginal causada por dep-
sito de inmunocomplejos. En la crnea de donantes humanos normales existe com-
plemento funcional. La activacin del sistema del complemento se mide mediante la
generacin de anafilatoxinas C3a, C4a y C5a que ocurre cuando la crnea est suje-
ta a ataques qumicos o inmunolgicos. La depleccin total de complemento de la
crnea inflamada en los modelos animales no tiene ningn efecto. Estos experimentos
sugieren que para que se produzca enfermedad clnica deben existir anticuerpos
circulantes de forma primaria. As la inyeccin intracorneal de productos activados
del complemento, como C5a, produce una respuesta inflamatoria. Pero en con-
traste el complemento tiene una funcin protectora del husped contra agentes infec-
ciosos bacterianos. Adems, el complemento tiene una funcin focal en la induccin
de la uvetis experimental por antgeno-S de la retina.
INMUNOGLOBULINAS
En las conjuntivitis alrgicas existen niveles aumentados de IgE total en el suero y

la lgrima, sobre todo reflejando la presencia de una atopia sistmica. Con frecuen-
cia se encuentra IgE alrgeno-especfica en la lgrima en la conjuntivitis alrgica esta-

cional (CAE), la conjuntivitis alrgica perenne (CAP) y la QCV, producida local-
mente, al menos en parte, por las clulas plasmticas de la conjuntiva y de la gln-
dula lagrimal.
Las interacciones entre los ligandos CD23/CD21 y CD40/CD40 (CD40L) se han pro-
puesto como componentes de la regulacin de la sntesis de IgE. Estudios de QCV
demuestran que los linfocitos B de los folculos linfticos que expresan CD23, CD21
y CD40 estn activados y podran ser los precursores de las clulas B productoras de
IgE.
La IgA es la inmunoglobulina predominante en las mucosas, se distribuye de
forma distinta en los fluidos corporales: el 80 % o ms de IgA en suero corresponde
a la subclase IgA1, en las secreciones externas la IgA1 constituye el 50-74 % del total
de IgA. La IgA secretora se transporta al fluido lacrimal a travs de las clulas epite-
liales derivadas del componente secretor, es el primer anticuerpo detectado en la
lgrima normal. Suero y lgrima de pacientes polnicos han sido analizados para la
especificidad de la IgE en suero y lgrima, IgG e IgA frente un panel de alrgenos
recombinantes de varios plenes purificados. No se detectaron IgE especficas en
pacientes no atpicos, en cambio IgA en suero y lgrima de pacientes con conjunti-
vitis alrgica fueron en su mayor parte dirigidos hacia los medios no alrgicos y mos-
traron especificidades que fueron significativamente distintas a las IgE.
Los pacientes con CAE tienen niveles bajos de IgG polen-especfica en la lgri-
ma. La IgG tambin parece tener un papel en el control de las infecciones conjunti-
vales. Los niveles de IgG aumentan una media de 1,31 mg/ml, en cambio la IgA est
a una media de 0,84 mg/ml en pacientes con conjuntivitis aguda hemorrgica.
MOLCULAS DE ADHESIN
Las molculas de adhesin son fundamentales para determinar el grado y el tipo de

infiltracin celular inflamatoria en los tejidos. En un individuo sensibilizado, la expo-
sicin nica de la conjuntiva a un alrgeno origina una sobrerregulacin de E-selec-
tina a los 30 minutos y de ICAM-1 y VCAM-1 a las 4-24 horas en las clulas del endo-
telio vascular. El aumento de expresin de E-selectina (ICAM-1 y VCAM-1) en las
clulas endoteliales se produce en todos los tipos de conjuntivitis alrgica y se corre-
laciona con el grado de infiltracin celular. Es probable que la interaccin VLA-
4/VCAM-1 origine la migracin selectiva de los eosinfilos y que la concentracin de
VCAM-1 en los vasos conjuntivales se correlacione estrechamente con el nmero de

eosinfilos tisulares.
Las clulas epiteliales conjuntivales tambin expresan ICAM-1 tras la prueba de
provocacin con alrgeno y en todas las conjuntivitis alrgicas en actividad, correla-
cionndose con la gravedad de la enfermedad y el nmero de eosinfilos. Las clulas
del epitelio corneal expresan ICAM-1 en las enfermedades alrgicas de la crnea, lo
que puede desempear un papel en el ataque al epitelio corneal por parte de las clu-
las inflamatorias.
MASTOCITOS
En la conjuntiva humana normal no existen mastocitos en el epitelio y la gran mayo-

ra de mastocitos de la sustancia propia son MCTC. En la conjuntivitis alrgica, los
mastocitos migran al epitelio y aumenta la proporcin de clulas MCT sobre todo en
el epitelio (aunque siguen siendo menos numerosas que las MCTC). La intensidad
de estos cambios, as como las alteraciones de otras proteasas de los mastocitos (p. ej.
carboxipeptidasa A) difiere segn el sndrome clnico.
Las enfermedades alrgicas oculares se caracterizan por una activacin especfica
de los mastocitos de la conjuntiva con la consecuente liberacin de mediadores pre-
formados y neoformados. El nmero de mastocitos en la superficie ocular est incre-
mentado en todas las formas de conjuntivitis alrgica. La activacin de los mastoci-
tos juega un papel central en el desarrollo de la reaccin alrgica ocular. Los mediadores
mastocitarios se han medido en lgrimas de pacientes que padecen distintas formas
de conjuntivitis alrgica y en pacientes sensibilizados despus de la provocacin con-
juntival especfica. La histamina y la triptasa son los mediadores mejor estudiados en
lgrimas de pacientes alrgicos. Muchas citocinas como por ejemplo IL-4 y TNF-
tambin se producen y liberan de las clulas mastocitarias conjuntivales y probable-
mente tengan un papel en la inmunorregulacin de la superficie ocular.
La IL-4 de los mastocitos est sobrerregulada y hay una induccin de IL-8 en la CAE
activa. La liberacin de las citocinas almacenadas en los mastocitos puede ser impor-
tante para poner en marcha la respuesta precoz y se puede formar el nexo entre los
acontecimientos desde la exposicin inicial al alrgeno hasta el comienzo de la infla-
macin crnica con la estimulacin y diferenciacin de clulas T.
Los mastocitos conjuntivales pueden responder a diferentes secretagogos pero
de forma distinta a como lo hacen los mastocitos aislados de piel o pulmn. Los mas-
tocitos cutneos responden a diversos secretagogos como la sustancia P, morfina,

A23187, concavalina A, compuesto 48/80 y anti-IgE humana. Los mastocitos pul-
monares responden a los mismos excepto al compuesto 48/80, morfina y sustancia P.
Los mastocitos oculares parecen tener ms en comn con los mastocitos cutneos
pero no responden a la sustancia P (tabla 3).
Tabla 3. Sensibilidad de los mastocitos de distintos orgenes frente a varios secretagogos

A23187 Anti-IgE Con A 48/80 Morfina Sust.-P
Origen de mastocitos
Conjuntiva + + + + + -
Piel + + + + + +
Pulmn + + + - - -
Mastocitos conjuntiva
Histamina + + + + + -
LT + + + + - -
PG + + + + - -
CLULAS T
En la CPG, la QCV y la queratoconjuntivitis atpica (QCA) las clulas T son las domi-
nantes en el infiltrado celular y la proporcin CD4/CD8 est claramente incremen-
tada. En estos trastornos las clulas T estn activadas y presentan una mayor expre-
sin de IL-2R y HLA-DR, tambin existe un incremento en el nmero de clulas T
memoria (CD45Ro+). Hay pruebas de que las citocinas similares a Th2, que promue-
ven la sntesis de IgE y la inflamacin eosinoflica, son importantes en las conjunti-
vitis alrgicas.
Hay un aumento de los niveles de IL-4 en el suero de pacientes con CAE y en la
lgrima de pacientes con CAE y QCV. En otros estudios se ha demostrado que la con-
centracin en lgrima de IL-4 en queratoconjuntivitis atpica proliferativa (QCA-P)
es significativamente ms alta que en la QCV, CA y controles sanos e incluso ms que
en la queratoconjuntivitis atpica no proliferativa (QCA-NP).
La IL-5 est aumentada en la lgrima de pacientes con lesiones proliferativas en la

QCV y QCA, as la IL-5 est ms elevada en la QCA-P que en la QCA-NP.
El RANTES est aumentado en la CAE, la CAP y la QCV, aunque clulas dife-
rentes a las T son otro posible origen de estas citocinas. Tambin se ha descrito en
pacientes con QCV activa, la expresin de receptores para quimocinas (CXCR3) en
linfocitos T.
Se ha aislado protena y ARNm de citocinas similares a Th2 (IL-3, IL-4, IL-5) en
las clulas T de pacientes con CPG, QCV y QCA, pero en la QCA hay pruebas de una
poblacin Th ms mezclada con aumento de la produccin de IFN- e IL-2. Trabajos
recientes sugieren que la variacin de los subtipos Th entre las diferentes enferme-
dades alrgicas conjuntivales es aun ms compleja que lo antes expuesto.
EOSINFILOS
Los eosinfilos conjuntivales son especialmente caractersticos de las conjuntivitis

alrgicas, en contraste con otras formas de inflamacin ocular. Los eosinfilos pro-
ducen mltiples mediadores inflamatorios, pero se piensa que las diferencias en la
funcin eosinoflica, a travs de la liberacin de sus protenas granulares (p. ej. pro-
tena bsica principal, protena catinica eosinfila), pueden ser importantes en la
lesin alrgica de la crnea y podran explicar por qu no se observa lesin corneal
en la CPG. Hay aumento en la activacin de eosinfilos en los trastornos que afectan
a la crnea, en los que se depositan protenas granulares en la conjuntiva y la lgri-
ma, con niveles correlacionados con la gravedad de la enfermedad. Se ha demostra-
do que las protenas granulares eosinfilas son txicas para el epitelio corneal y se
pueden hallar depositadas en reas de lesin corneal alrgica.
Los eosinfilos tambin pueden almacenar y liberar citocinas y los eosinfilos con-
juntivales expresan IL-8 en la QCA y la QCV de forma paralela a la infiltracin neu-
trfila. En la conjuntivitis alrgica, los eosinfilos conjuntivales expresan un amplio
rango de otras citocinas (como GM-CSF, RANTES, TNF-, TGF-) y existen dife-
rencias caractersticas en su expresin entre los diferentes trastornos, por ejemplo las
IL-3, IL-5 e IL-6 predominan en la QCV e IL-4 en la QCA.
En un estudio reciente de muestras corneales de QCA con lceras o escaras, se
detect un depsito lineal subepitelial, debajo de la membrana de Bowman, de
sustancia granular eosinfila en todas las muestras de crnea. Por inmunofluores-
cencia indirecta se identific este material como MBP y ECP. Los depsitos no esta-
ban limitados al rea de ulceracin, tambin se encontraron en el epitelio corneal

intacto. Mltiples eosinfilos estaban presentes en la superficie del estroma cor-
neal. Crnea normal y secciones negativas de control mostraban slo mnimos cam-
bios inespecficos en la superficie del epitelio. Tanto la MBP como la ECP son cono-
cidas por su efecto in vitro sobre la viabilidad y morfologa de las clulas epiteliales
corneales. Adems la MBP inhibe la migracin epitelial y la sntesis proteica. Estas
protenas txicas pueden ser responsables de la inestabilidad, recurrencia y persis-
tencia de defectos epiteliales corneales y ulceraciones en pacientes con QCA.
MONOCITOS/MACRFAGOS
En la conjuntiva normal las clulas del epitelio superficial presentan una expresin
dbil de eotaxina. Bastantes clulas inflamatorias en las zonas perivasculares expre-
san RANTES, MCP-1, MCP-2 y MCP-3 (protenas quimiotcticas de monocitos). En
pacientes con QCV el epitelio muestra intensa expresin de eotaxina citoplsmica en
todas las clulas y RANTES citoplsmico, en su mayora, en los niveles superficia-
les. Adems, RANTES y eotaxina se expresan en el endotelio vascular sobre todo en
la sustancia propia. Comparados con los controles, las muestras de QCV indican sig-
nificativamente ms clulas inflamatorias que expresan RANTES, eotaxina, MCP-1
y MCP-3. La mayora de clulas inflamatorias que expresan quimocinas son mono-
citos/macrfagos CD68+.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD OCULAR

El ojo y sus tejidos anejos componen un nico y complejo rgano que se afecta en
las enfermedades alrgicas e inmunolgicas. Las reacciones de hipersensibilidad inmu-
nolgica que afectan el ojo incorporan mastocitos, anticuerpos citotxicos, inmu-
nocomplejos circulantes y reacciones mediadas por clulas (tabla 4).
La conjuntivitis alrgica incluye una serie de procesos relacionados, observados de
forma ms frecuente en los pases industrializados. Estas enfermedades varan des-
de la mnima interferencia en la calidad de vida hasta las formas ms graves en que
se produce prdida de la visin.
El mecanismo inmunopatognico de la CAE, es tpicamente una hipersensibili-
dad de tipo I, IgE-mediada; en cambio en las enfermedades crnicas alrgicas, como
la QCV o la QCA, los mecanismos son ms complejos y probablemente estn invo-
Tabla 4. Categoras de la inflamacion ocular segn el sistema de clasificacin de Gell y

Coombs
Categora Componente Mediadores Curso en Respuesta Ejemplo
reconocido solubles tiempo celular clnico
IgE/mastocito IgE LT, Segundos, Eosinfilos, Conjuntivitis
histamina, minutos neutrfilos, alrgicas,
araquidonatos basfilos anafilaxia,
QCA, QCV
Anticuerpos IgG, IgM, Anafilatoxinas Horas, Neutrfilos, lcera de
citotxicos complemento das macrfagos Mooren,
pnfigo,
penfigoide
Complejos IgG, IgM, Anafilatoxinas Horas, Neutrfilos, Uvetis-ES,
inmunes complemento das eosinfilos, anillos
linfocitos corneales
inmunes,
uvetis por
lentes,
Behet,
vasculitis
Hipersensibilidad Linfocitos T, Linfocinas, Das, Linfocitos, Rechazo
retardada monocitos monocinas semanas monocitos, corneal,
eosinfilos, oftalmia
basfilos simptica,
uvetis por
sarcoidosis,
sndrome
Vogt-
Koyanagi-
Harada
lucrados mecanismos IgE y respuestas mediadas por clulas T. Los procesos agudos
y crnicos tienen en comn: 1) sensibilizacin a alrgenos ambientales; 2) activacin
de la IgE de las clulas mastocitarias con la subsiguiente cascada de mediadores; 3)
inflamacin conjuntival con predominio de eosinfilos; 4) la presencia de linfocitos
con produccin de citocinas del tipo Th2; y 5) hiperreactividad mucosa.
FISIOPATOLOGA DE LA CONJUNTIVITIS ALRGICA

ESTACIONAL Y PERENNE
La CAE y CAP son las tpicas reacciones de hipersensibilidad ocular mediadas por mas-
tocitos en las que los alrgenos reaccionan con la IgE especfica que se halla en la
superficie de los mastocitos conjuntivales. Al contrario que en el asma las conjunti-
vitis alrgicas en las formas agudas tienen un infiltrado eosinfilo muy pobre. En cam-
bio existen grandes cantidades de eosinfilos y otras clulas inmunolgicamente acti-
vas en las formas ms crnicas.
Tanto CAE como CAP son sensibles a los aeroalrgenos y tienen niveles elevados
de IgE en suero y lgrima. La citologa conjuntival revela un infiltrado eosinfilo en
el 25 % de los pacientes con CAE. As mismo se pueden hallar niveles elevados de IgE
en suero en el 78 % y en el fluido lacrimal en el 96 % de los pacientes con CAE. Aunque
otros estudios han encontrado IgE elevada en fluido lacrimal en el 46 % de los pacien-
tes con CAE, en el 25 % y en el 29 % en la conjuntivitis inespecfica y en el ojo seco,
respectivamente. Es interesante la expresin de HLA-DR de las clulas epiteliales que
se correlaciona de forma negativa con la IgE lacrimal. Otra diferencia entre la CAE
y la CAP incluye los hallazgos de IgE especfica anticaros en suero, que se encuen-
tran en el 89 % de los pacientes con CAP, pero slo en el 43 % de los pacientes con CAE;
de forma semejante el 78 % de los pacientes con CAP tienen IgE especfica antica-
ros en lgrima y ninguno de los pacientes con CAE tiene niveles detectables de IgE
anticaros en lgrima.
Los mediadores liberados en la degranulacin de los mastocitos incluyen media-
dores preformados como la histamina y prostaglandinas. Las muestras de lgrimas
tambin contienen niveles elevados de MBP. Entre el 25 % y el 84 % de pacientes con
CAP y en el 43 % de pacientes con CAE presentan eosinfilos en los frotis de con-
juntiva. Varios mediadores de los eosinfilos, como la ECP y como la ICAM-1, que
promueven la migracin de eosinfilos hacia el tejido conjuntival, tambin se han
detectado en lgrima. Aunque los niveles sricos de ECP e ICAM-1 no se han encon-
trado aumentados en nios con conjuntivitis alrgica.
REACCIONES DE FASE TARDA
Las reacciones conjuntivales de fase tarda se manifiestan de distintas formas, inclu-

yendo la respuesta bifsica clsica (33 %), respuesta multifsica (25 %) y la respuesta
nica prolongada (41 %). La evaluacin histolgica de la conjuntiva muestra el tpi-

co aflujo de clulas inespecficas de la respuesta inflamatoria que incluye neutrfilos,
basfilos y eosinfilos. La aplicacin directa de LT-B4 aumenta el nmero de eosi-
nfilos y neutrfilos en la conjuntiva de rata, el PAF tambin produce una respues-
ta inflamatoria. La sustancia propia es el primer lugar donde se producen cambios
vasculares como tumefaccin endotelial, dilatacin capilar y edema. Los frotis de con-
juntiva muestran aflujo de eosinfilos, neutrfilos y linfocitos. La provocacin con-
juntival con histamina produce aumento de la permeabilidad vascular pero no res-
puesta inflamatoria, medida por la expresin epitelial de molculas de adhesin
intracelular (ICAM; CD54).
Citocinas como IL-4, IFN- e IL-12 se han estudiado en la respuesta inmediata y
tarda en la conjuntivitis alrgica por polen de ambrosa. Despus de la provocacin
con polen de ambrosa, IFN- tiene una intensa respuesta de hipersensibilidad inme-
diata y prolongada infiltracin en la conjuntiva. IL-12, aunque bien conocida como
citocina inductora de la respuesta TH1, es importante para el desarrollo y regulacin
de la respuesta tarda ocular alrgica.
FISIOPATOLOGA DE LA QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA

En la QCV y la QCA la sensibilidad a los alrgenos no est bien definida y se cree que
en su patogenia intervienen complejas interacciones entre la hipersensibilidad de tipo
I, la inflamacin mediada por clulas T y otros mecanismos. La colonizacin de los
bordes palpebrales por estafilococos puede estar implicada en la patogenia de la QCA.
Los hallazgos histopatolgicos en la QCA son diagnstico-especficos e incluyen
un infiltrado mezcla de mastocitos, eosinfilos y linfocitos, localizado en el epitelio
conjuntival. La citometra de flujo ha mostrado un aumento de clulas Th inma-
duras (CD4/45RA+) y Th de memoria (CD4/29+) en sangre y lgrima de pacientes
con QCA. La combinacin de estas clulas inflamatorias en la conjuntiva sugiere el
posible papel del perfil de citocina de clulas T tipo Th2-like, y que ha sido corrobo-
rado en estudios de hibridacin de tejido ocular de QCA que expresan valores aumen-
tados de RNAm (cido ribonucleico mensajero) para IL-2, IL-3, IL-4 e IL-5 compara-
do con el tejido normal. Los niveles de IL-5 en lgrima pueden ser un marcador para
las formas ms proliferativas de alergia ocular. Las clulas de Langerhans (CD1a+)
que tienen en su superficie IgE tambin estn relacionadas con la respuesta infla-
matoria alrgica ocular.
El deterioro del epitelio superficial de la conjuntiva y la crnea estara causado por

varios factores, como los efectos directos de los mediadores eosinoflicos, descenso
de la IgA secretora, presencia de efectos de la exotoxina estafiloccica que coloniza
los prpados y formacin de seudotbulos.
FISIOPATOLOGA DE LA QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

La histologa de la QCV se caracteriza por un infiltrado de eosinfilos, mastocitos
degranulados, basfilos, clulas plasmticas, linfocitos y macrfagos. Como en la
QCA, existe un aumento de mastocitos tipo mucoso en la conjuntiva de estos pacien-
tes. Sin embargo la clnica y los cambios histopatolgicos asociados a la QCV no se
explican slo por un proceso mediado por mastocitos e IgE. La QCV sera la combi-
nacin de varias interacciones celulares que incluyen mastocitos, eosinfilos y linfo-
citos activados. Se ha demostrado un aumento de la expresin de RNAm para IL-3,
IL-4 e IL-5 cuando se compara con tejido normal. En especial la expresin de RNAm
para IL-5 es significativamente ms alta en pacientes con QCV, QCA y en CPG que en
controles sanos. Tambin se ha observado aumento de la produccin de IL-4 y des-
censo de IFN-, comparado con sujetos normales, mientras que la produccin de IL-
2 no cambia. Esto sugiere que la QCV tiene un perfil de clulas T tipo Th2.
La deteccin de VCAM-1 en suero de pacientes con QCV la diferencia de las for-
mas no proliferativas de conjuntivitis alrgica. El fluido lacrimal en la QCV contiene
grandes cantidades de histamina. Los pacientes con QCV demuestran tener una mayor
sensibilidad a la aplicacin tpica de histamina que los controles sanos. Esto puede
ser debido a la disminucin de histaminasas en lgrima.
El fluido lacrimal de la QCV contiene tambin MBP, ECP, cristales de Charcot-
Leyden, basfilos, IgE e IgG especficas para aeroalrgenos (p. ej. polen de ambrosa)
y eosinfilos (en el 90 % de los casos), LTB4 y LTC4 . Se ha hallado factor de crecimiento
nervioso en el estroma conjuntival de pacientes con QCV.
Se ha encontrado eosinfilos degranulados y sus enzimas txicos como ECP y MBP
en lgrimas y conjuntiva, as como en la periferia de lceras corneales, sugiriendo su
papel etiopatognico en muchos problemas asociados a la QCV. Los queratocitos epi-
teliales promueven la produccin de eotaxina por parte de IL-4. Los niveles de ECP
estn directamente relacionados con los sntomas clnicos y se reducen cuando se ini-
cia tratamiento con antiinflamatorios (ciclosporina o dexametasona).
FISIOPATOLOGA DE LA CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
En la CPG, se cree que la irritacin mecnica crnica de la conjuntiva promueve una

reaccin de hipersensibilidad a los depsitos de alrgenos que se originan por el con-
tacto prolongado de un cuerpo extrao en la superficie conjuntival erosionada. La
CPG muestra muchas similitudes histopatolgicas y fisiopatolgicas con la QCV y la
QCA, pero se desconoce por qu en ella no se afecta la crnea. Todava se conoce muy
poco sobre la interrelacin entre los diferentes tipos celulares y, en especial, entre las
diferentes fuentes celulares de citocinas en la QCV, la QCA y la CPG.
La CPG se asocia a la infiltracin de basfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y lin-
focitos, lo que sugiere una mezcla de procesos mediados por mastocitos y linfoci-
tos. Existe un aumento de expresin de citocinas y aumento de la expresin de RNAm
para IL-3, IL-4 e IL-5 cuando se compara con tejido normal. Esto indica la leve des-
viacin del RNAm, en las enfermedades crnicas alrgicas, hacia la expresin de cito-
cinas de clulas T del tipo Th2-like.
Los polmeros de las lentes de contacto, los conservantes (tiomersal) y los dep-
sitos proteicos en la superficie de las lentes, se han incriminado como causa de CPG,
pero esta hiptesis es controvertida. Los depsitos de protena en las lentes de con-
tacto se encuentran tanto en la superficie tarsal como en la crnea, siendo la IgA el
anticuerpo ms frecuente, seguido de IgG, IgE y C1q por orden descendiente de con-
centracin. Los depsitos contienen lisozima, prealbmina especfica de lgrima y
cadenas pesadas de IgG. El factor quimiotctico del neutrfilo tambin est aumen-
tado en el fluido lacrimal de los pacientes con CPG. Los niveles de histamina en lgri-
ma no estn aumentados, pero en cambio s lo estn los de LTC4.
FISIOPATOLOGA DE LA BLEFAROCONJUNTIVITIS DE CONTACTO

En la dermatoconjuntivitis de contacto la sensibilidad a los alrgenos esta bien defi-
nida y en su patogenia intervienen interacciones propias de la hipersensibilidad tipo
IV o celular retardada en la que la inflamacin est mediada sobre todo por clulas T.
Las clulas presentadoras de antgeno (APC) tales como los macrfagos y las clu-
las dendrticas captan los antgenos y los degradan enzimticamente unindose los
fragmentos polipeptdicos a molculas del complejo de histocompatibilidad que a la
vez interacciona con el complejo receptor de la clula T. Adems se precisan mol-
culas y clulas accesorias como CD4, CD8, LFA, etc. para estabilizar el complejo y as
posibilitar la activacin de la clula T. A partir de este momento se produce la acti-

vacin de clulas efectoras junto a citocinas, integrinas y otras molculas de adhe-
sin dando como resultado la cascada inflamatoria alrgica que propicia la aparicin
tanto de lesiones a nivel conjuntival como palpebral.
HISTOPATOLOGA
Una nica aplicacin de alrgeno en la conjuntiva produce una respuesta clnica bif-
sica, con una fase precoz a las 0-1 horas, y en algunos pacientes una fase tarda a las
6-24 horas. La reaccin precoz se asocia a neutrofilia conjuntival y la reaccin tarda
a infiltracin por eosinfilos, mastocitos, neutrfilos, linfocitos y macrfagos. En la
CAE y la CAP activas, la alteracin ms llamativa es un incremento del nmero de
mastocitos y eosinfilos con migracin de estas clulas al epitelio, as como el desa-
rrollo de edema conjuntival.
En la QCA, la QCV y la CPG existe un denso infiltrado celular mixto en la sus-
tancia propia (menos denso en la CPG) formado por eosinfilos, mastocitos, neu-
trfilos, linfocitos, basfilos, clulas plasmticas y macrfagos, acompaado de una
intensa degranulacin de los mastocitos. El epitelio conjuntival contiene mastocitos,
eosinfilos, basfilos, clulas plasmticas, linfocitos y macrfagos, as como un incre-
mento en el nmero de clulas dendrticas (grupo de clulas presentadoras de ant-
genos que se encuentran en las estructuras epiteliales y en los ganglios linfticos, bazo
y en menor medida en la sangre, que son especialmente activas en la presentacin
del antgeno y en la estimulacin de las clulas T).
La QCA, la CPG y la QCV se diferencian de la CAE y la CAP por el gran predo-
minio de clulas T, sobre todo del tipo CD4+ (clulas T colaboradoras), siendo los
macrfagos las segundas clulas ms frecuentes en el infiltrado. En ocasiones, los lin-
focitos pueden agruparse en folculos linfoides inmaduros en estas enfermedades.
En la QCA, la QCV y la CPG, la conjuntiva est edematosa y forma grandes papi-
las. El epitelio est engrosado con proliferaciones hacia la sustancia propia y en oca-
siones queratinizacin. Existe una degeneracin mucinosa de las clulas epiteliales
en el vrtice de las papilas y una hiperplasia de clulas caliciformes, ms acusada en
las zonas interpapilares. En la QCA y la QCV se observa un extenso depsito de col-
geno en la sustancia propia; en la CPG es mucho menos acusado y slo aparece en
fases avanzadas de la enfermedad. En la QCV se produce edematizacin y muerte
celular en el endotelio de los vasos sanguneos, con extravasacin de hemates y fibrina.
La placa corneal que puede desarrollarse en la QCV y con menor frecuencia en la

QCA tiene una estructura laminada, se adhiere con fuerza al estroma corneal sub-
yacente y est formada por una mezcla de mucopolisacridos, inmunoglobulinas,
complemento, fibrina, clulas epiteliales necrticas, detritos celulares, protenas gra-
nulares eosinfilas y algunas clulas inflamatorias.
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GLOSARIO
C1-C9: componentes de las cascadas clsica y ltica del complemento, responsables

de las reacciones inflamatorias, de la opsonizacin de partculas y de la lisis de las
membranas celulares. El sistema puede ser activado por interaccin con el sistema
inmunitario.
CD23: lnea celular: molcula de la membrana celular que se asocia con el receptor
de baja afinidad para IgE (FcRII).
Clula plasmtica: clula B productora de anticuerpos que ha alcanzado el estadio

final de su diferenciacin.
Clulas CD3+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador pan-T CD3.
Clulas CD4+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador de superficie

CD4, equivalentes a clulas colaboradoras.
Clulas CD8+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador de superficie

CD8, equivalentes a clulas supresoras.
Clulas de Langerhans: clulas que emigran a los ganglios linfticos regionales y

se transforman en clulas dendrticas, participan activamente en la presentacin del
antgeno a las clulas T.
Clulas dendrticas: clulas que se hallan en las estructuras epiteliales y en gan-

glios linfticos y bazo, participan activamente en la presentacin del antgeno y en la
estimulacin de las clulas T.
Clulas NK (natural Killer): conjunto de linfocitos con capacidad natural para

reconocer y destruir ciertas clulas infectadas por virus y clulas tumorales.
Clulas TH (clulas T helper, colaboradoras): subpoblacin funcional de clu-

las T que pueden cooperar en la generacin de clulas citotxicas, o junto con las
clulas B en la produccin de anticuerpos. Las clulas colaboradoras reconocen el
antgeno en asociacin con molculas CPH (o HLA) de clase II.
Clulas TH1: subpoblacin de clulas TH implicada en la inmunidad mediada por

clulas y caracterizada por la produccin de INF-, TNF- e IL-2.
Clulas TH2: subpoblacin de clulas TH implicada en las reacciones alrgicas

mediante estimulacin de la produccin de IgE por parte de las clulas B y sus efec-
tos proinflamatorios. Se caracteriza por la produccin de IL-3, IL-4 e IL-5.
Cininas: grupo de pptidos vasoactivos que comprende la bradicinina, calidina, y la

des-arg-bradicinina.
Citocinas: molculas solubles que median las interacciones entre clulas.
CPA (clulas presentadoras de antgeno): clulas circulantes o fijas en los teji-

dos, generalmente monocitos o macrfagos, que presentan antgenos a los linfocitos
en asociaciones con molculas CPH clase II.
CPH (complejo principal de histocompatibilidad humano o HLA): regin gen-

tica presente en todos los mamferos, cuyos productos son los principales responsa-
bles del rechazo agudo de trasplantes entre individuos y que participan en la trans-
misin de seales entre linfocitos y clulas que expresan antgenos.
CPH de clase II: antgenos de histocompatibilidad expresados en clulas de la fami-

lia monocito/macrfago que presentan el antgeno al receptor de las clulas T.
CR1, CR2, CR3: receptores para los fragmentos activados de C3.
CSF (colony stimulating factors): conjunto de citocinas que controlan la dife-

renciacin de las clulas madre hematopoyticas.
ECP: protena quimiotctica de eosinfilos que se libera despus de la degranulacin

de stos.
EDN: neurotoxina derivada de los eosinfilos que se libera despus de la degranula-

cin de stos.
ELAM-1: molcula de adherencia entre leucocito y endotelio-1, que se expresa en

las clulas endoteliales vasculares y que est implicada en el reclutamiento de neu-
trfilos.
EPO: peroxidasa de eosinfilos que se libera despus de la degranulacin de stos.
Fab: parte de la molcula del anticuerpo que contiene el sitio de unin al antgeno.
Fc: parte de la molcula del anticuerpo que es responsable de la unin a los recep-
tores de anticuerpo de las clulas y al componente C1q del complemento.
G-CSF (granulocite-colony stimulating factor): citocina implicada en la proli-

feracin y maduracin de los granulocitos.
GM-CSF (granulocite-macrophague-colony stimulating factor): citocina impli-

cada en la proliferacin y maduracin de los granulocitos y macrfagos.
HETE: cidos hidroxieicosatetranoicos, productos del cido araquidnico por la va

de la lipooxigenasa.
ICAM-1: molcula de adherencia intercelular-1 que se expresa en las clulas endo-

teliales o de otro tipo y que se une a LFA-1 (CD11b/CD18), expresada en los leucoci-
tos.
IFN (interfern): citocinas de resistencia a infecciones vricas, aunque la citocina

IFN- es pluripotencial y se asocia especficamente con la inmunidad celular.
IL (interleucina): citocinas con efectos inmunolgicos e inflamatorios.

LFA (leukocyte function antigens): molculas de adherencia leucocitaria com-

puestas de heterodmeros CD11/CD18.
Linfocinas: molculas producidas por linfocitos e implicadas en la transmisin de

seales entre clulas del sistema inmunitario.
LT (leucotrieno): metabolitos del cido araquidnico por la va de la lipooxigena-

sa, con potentes efectos migenos, cardiovasculares e inflamatorios.
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue): tejido linfoide asociado a las mucosas.
MBP (major basic protein): protena bsica rica en arginina que forma el core elec-
trodenso de los grnulos de los eosinfilos y que puede liberarse durante la desgra-
nulacin de los mismos.
M-CSF (macrophague-colony stimulating factor): citocina implicada en la pro-

liferacin y maduracin de los macrfagos.
MCT y MCTC: subtipos de mastocitos definidos por su contenido granular en trip-

tasa (MCT) y en triptasa y quimasa (MCTC).
PAF (platelet activating factor): factor activador de las plaquetas generado por
mltiples clulas inflamatorias.
PG (prostaglandinas): metabolitos del cido araquidnico por la va de la ciclo-

oxigenasa.
Quimasa: protena neutra de los grnulos mastocitarios y slo se encuentra en la

subpoblacin MCTC.
Quimocinas: familia de citocinas de bajo peso molecular que atraen y activan leu-
cocitos, las quimocinas CC actan sobre eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos.
RCT: receptor de antgeno de la clula T compuesto por un dmero / (RCT2) o

por un dmero / (RCT1) asociado con el complejo molecular CD3.
SCF (stem cell factor): citocina liberada por las clulas estromales que se une al
receptor c-kit de los mastocitos para estimular la activacin y maduracin celular.
TGF- (transformig growth factor ): citocina implicada en la estimulacin de la

sntesis de colgeno por los fibroblastos.
TNF (tumor necrosis factor): citocina multifuncional identificada inicialmente

por sus efectos sobre las clulas tumorales.
Triptasa: principal proteasa neutra que se encuentra en los grnulos de todos los
mastocitos humanos.
TXA2 (tromboxano A2): metabolito del cido araquidnico por la va de la ciclo-

oxigenasa. Sintetizado por las plaquetas y otras clulas, entre sus mltiples acciones
produce agregacin plaquetaria y broncoconstriccin.
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1): molcula de adherencia vascular

expresada en las clulas endoteliales vasculares.
VLA (very late antigens, antgenos de expresin muy tarda): integrinas expre-
sadas en la superficie de los leucocitos e implicadas en el reclutamiento celular, sobre
todo de clulas T y de eosinfilos.
ANAMNESIS
Y EXPLORACIN
EN LA ALERGIA OCULAR
JOAN BARTRA TOMS
La superficie ocular es el rgano diana de la alergia ocular. Los prpados, la conjunti-

va y la crnea son las estructuras afectadas en los distintos tipos de alergia ocular. El
diagnstico de las diferentes formas de conjuntivitis alrgica es fundamentalmente cl-
nico, y una correcta anamnesis y exploracin fsica son imprescindibles tanto para lle-
gar a un diagnstico de sospecha de conjuntivitis alrgica como para descartarla.
ANAMNESIS
Como en cualquier otra patologa, lo primero que se debe preguntar es el motivo de
consulta y los sntomas que refiere el paciente, anotndolos tal y como l los des-
criba. A continuacin indagaremos sobre la historia de la enfermedad actual insis-
tiendo en:
Mecanismos desencadenantes
Variaciones diarias o estacionales
Factores que mejoran o empeoran los sntomas.
SNTOMAS
Los sntomas ms frecuentes en la consulta de un oftalmlogo son: ojo rojo, picor

y escozor. Este grupo de sntomas son inespecficos para cualquier tipo de patologa
de la superficie externa del ojo, as que es responsabilidad del mdico, con estos sn-
tomas, el ir reduciendo las posibilidades diagnsticas y llegar finalmente a un diag-
nstico. Muchas veces no son los sntomas que relata el paciente lo que aclara el diag-
nstico, ya que los pacientes pueden no expresarse bien y considerar que presentan
picor cuando lo que realmente sienten es escozor, por ejemplo. Por el contrario, el
mdico puede hacer una serie de preguntas sobre los sntomas que ayudarn a llegar
al diagnstico.
Los diferentes sntomas que explica el paciente orientarn hacia una etiologa alr-
gica o bien a descartarla en el caso de que la sospecha sea de un ojo seco, blefaritis,
obstruccin de vas lacrimales, etc.
A. El PICOR es el sntoma princeps en la alergia. Aparece en el 90 % de los pacientes

con alergia ocular. Se suele acentuar en el ngulo interno del ojo y empeora a lo
largo del da, al igual que ocurre en los pacientes con ojo seco, lo que puede con-
fundir el diagnstico. Es importante preguntar sobre la variacin estacional del
mismo, lo cual es un dato de sospecha de una conjuntivitis alrgica estacional por
alrgenos normalmente transportados por el aire, del tipo de los plenes. Dado
que los nios no suelen referirlo, se debe preguntar a los padres si el nio se frota
continuamente los ojos. En los casos de queratoconjuntivitis vernal y atpica el
prurito es mucho ms grave.
Esquema n. 1
Causas de picor ocular
Conjuntivitis
Vrica
Alrgica estacional y perenne
Vernal
Atpica
Papilar gigante
Blefaritis
Ojo seco
Dermatitis de contacto
B. La SEQUEDAD OCULAR Y QUEMAZN puede indicar la presencia de una

conjuntivitis seca. Los sntomas suelen empeorar por la tarde y en determinadas
ANAMNESIS Y EXPLORACIN EN LA ALERGIA OCULAR 59
situaciones que producen sequedad en el medio ambiente (calefaccin, aire acon-

dicionado) o en momentos de atencin visual (lectura, trabajo con ordenador,
televisin) en los que la frecuencia de parpadeo disminuye. Adems, el paciente
puede aquejar otros sntomas de un sndrome de Sjgren si lo padece, como pue-
de ser la sequedad de boca.
Esquema n. 2
Causas de sequedad ocular
Ojo seco
Blefaritis
Queratopata por exposicin: tras parlisis del VII par craneal, causticaciones,
etc.
Lagoftalmos nocturno: prpados parcialmente abiertos durante el sueo.
Esquema n. 3
Causas de quemazn
Ms frecuentes: blefaritis, ojo seco, conjuntivitis
Menos frecuentes: erosin corneal, pterigin o pingucula inflamados, epiescleri-
tis, queratoconjuntivitis lmbica superior
C. El DOLOR ocular no aparece en los casos de conjuntivitis alrgica estacional o

perenne. En estas patologas lo que suele referir el paciente es una SENSACIN
DE CUERPO EXTRAO, pero s puede aparecer en los casos de queratocon-
juntivitis vernal o atpica debido a la afectacin corneal. Se deben descartar otras
causas que tambin provocaran dolor: lceras corneales, uvetis, glaucoma agu-
do de ngulo cerrado, etc. En el caso de las blefaritis la irritacin ocular es mayor
por la maana, lo mismo que en los casos de lagoftalmos nocturno y sndrome de
prpado laxo.
Tabla 1. Causas de dolor ocular

Dolor leve-moderado Dolor moderado-intenso
Blefaritis X
Conjuntivitis X
Pingucula/pterigin X
Epiescleritis X
Escleritis X
Cuerpo extrao X
Erosin corneal X X
Uvetis anterior X
Glaucoma agudo
de ngulo cerrado X
Esquema n. 4
Causas de sensacin de cuerpo extrao
Ojo seco
Blefaritis
Conjuntivitis
Triquiasis
Erosin corneal
Cuerpo extrao
Intolerancia a lentes de contacto
Epiescleritis
Pterigin/pingucula
D. La FOTOFOBIA es poco frecuente en las conjuntivitis en general, salvo en algu-

nos casos de queratoconjuntivitis graves, as como en casos de lceras y erosio-
nes corneales, uvetis, flictenulosis y en algunos sndromes sistmicos como el sn-
drome de Sjgren o algunas lesiones intracraneales.
Esquema n. 5
Causas de fotofobia
Ms frecuentes: erosin corneal, uvetis anterior.
Menos frecuentes: conjuntivitis (fotofobia leve), albinismo, aniridia (ausencia de
iris), ceguera total para los colores
Con exploracin ocular normal: migraa, meningitis, neuritis retrobulbar, hemorra-
gia subaracnoidea, neuralgia del trigmino
E. El LAGRIMEO es un sntoma muy frecuente generalmente asociado a diferentes

cuadros de irritacin ocular, pero hay que descartar la presencia de una obstruc-
cin de vas lacrimales, realizando un sondaje de las mismas para comprobar su
permeabilidad en caso de sospecha si hay una historia de conjuntivitis bacterianas
recidivantes. En las diferentes conjuntivitis alrgicas este sntoma aparece en el 88 %
de los casos.
Esquema n. 6
Causas de lagrimeo
Con dolor asociado: erosiones corneales, uvetis anterior, triquiasis/entropin,
cuerpo extrao
Sin dolor asociado: ojo seco, patologa del sistema de drenaje lacrimal, ectro-
pin, conjuntivitis, glaucoma congnito
Esquema n. 7
Sntomas oculares en las conjuntivitis alrgicas
Lagrimeo: 88 %
Picor: 88 %
Ojo rojo: 78 %
Sensacin de cuerpo extrao: 75 %
Edema: 72 %
MEDICACIN
La medicacin que toma el paciente tambin es importante, tanto en forma de coli-

rios como a nivel sistmico, ya que ellos pueden provocar el cuadro alrgico como
tambin un sndrome de sequedad ocular o agudizar uno preexistente. Es importante
mirar la composicin de los colirios que utiliza el paciente, ya que en muchos casos
no es el principio activo lo que causa la alergia sino los conservantes del tipo del tio-
mersal, cloruro de benzalconio, etc.
Esquema n. 8
Frmacos asociados con blefaroconjuntivitis de contacto
Ciclopljicos: atropina, homatropina
Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina, tobramicina
Agentes antivricos: idoxuridina, trifluridina
Antiglaucomatosos: apraclonidina, dorzolamida
Conservantes y aditivos: timerosal, cloruro de benzalconio, cido etilendiami-
notetractico (EDTA), clorhexidina
Esquema n. 9
Frmacos asociados a deficiencia acuosa de la lgrima
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Betabloqueantes
Hidroclorotiazidas
Anticonceptivos orales
Antidiarreicos
Descongestivos
Tiabendazol
Antiparkinsonianos
Antineoplsicos
Retinoides
ANTECEDENTES OCULARES
Los antecedentes oculares tambin son importantes, sobre todo la existencia de otros
episodios inflamatorios e infecciosos, cicatrices, etc. que puedan orientar hacia el diag-
nstico. El USO DE LENTES DE CONTACTO sobre todo de lentes hidroflicas,
debe preguntarse tanto para descartar procesos de conjuntivitis papilar gigante, como
para descartar otros problemas ms graves del tipo de queratitis infecciosas, infiltra-
dos estriles corneales, etc. La conjuntivitis papilar gigante se ha relacionado con la
exposicin crnica a cuerpos extraos como las lentes de contacto, prtesis ocula-
res, suturas corneales y conjuntivales, explantes esclerales extruidos, ampollas de fil-
tracin de trabeculectoma, placas de calcificacin corneal sobreelevadas y adhesi-
vo de cianoacrilato, por lo que se debe preguntar por todos estos antecedentes si existe
una sospecha de una conjuntivitis papilar gigante. Es importante descartar que los
lquidos de conservacin de las lentes de contacto incluyan entre sus componentes
tiomersal, ya que puede ser el causante de una dermatoconjuntivitis de contacto.
ANTECEDENTES SISTMICOS
Los antecedentes sistmicos de atopia, como la dermatitis atpica y asma, aumentan

las posibilidades de desarrollar una cuadro de alergia ocular. Entre el 95 y el 100 %
de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica presenta eccema y el 87 % presen-
ta asma. En el caso de la conjuntivitis alrgica estacional el 94 % de los pacientes pre-
senta sntomas de atopia, lo mismo que ocurre en el 60 % de los pacientes con que-
ratoconjuntivitis vernal.
El 90 % de los casos de conjuntivitis alrgica estacional y perenne presenta snto-
mas de rinitis alrgica asociados, es decir, prurito nasal y rinorrea. Muchos de los casos
de rinoconjuntivitis estacional y perenne asocian tambin prurito palatino y/u
tico.
La presencia de otras patologas sistmicas pueden encaminarnos hacia otro tipo
de diagnstico, como puede ser el ojo seco en el caso de que el paciente presente sn-
drome de Sjgren, blefaritis estafiloccica si el paciente tiene roscea, etc.
HISTORIA FAMILIAR
La historia familiar tambin es importante averiguarla, y es un eslabn ms en el diag-

nstico de la patologa alrgica ocular ya que los antecedentes familiares de atopia
aumentan el riesgo de los familiares de desarrollar un cuadro de alergia de cualquier
tipo. El 70 % de los pacientes con conjuntivitis alrgica estacional tiene historia fami-
liar de atopia, al igual que el 50 % de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica
y vernal.
Tabla 2. Caractersticas de los pacientes con alergia ocular

Tipo de alergia ocular Edad Historia familiar Atopia
de presentacin de atopia extraocular
Conjuntivitis alrgica
estacional y perenne Infancia- juventud > 70 % 94 %
Queratoconjuntivitis atpica Adulta 50 % 100 %
Queratoconjuntivitis vernal Infancia 49 % 60 %
EXPLORACIN
La exploracin de las estructuras afectadas en la alergia ocular es sencilla y no requie-

re de aparataje sofisticado para la realizacin de una aproximacin diagnstica, a pesar
de que la utilizacin de una lmpara de hendidura facilita el diagnstico.
Con la ayuda de una linterna y si es posible con lupa se puede llevar a cabo una
buena exploracin si se buscan los diferentes signos de la alergia ocular.
FIGURA 1
Exploracin con lmpara de

hendidura.
PRPADOS
La exploracin comienza en los prpados con una simple inspeccin para descartar
las diferentes patologas que pueden provocar edema inflamatorio: blefaritis, orzue-
lo, chalazin, picadura de insectos, etc. Se deben buscar otros signos que pueden estar
relacionados con algunos tipos concretos de conjuntivitis alrgica, como es el caso
del eccema atpico que aparece en prcticamente el 100 % de los casos de querato-
conjuntivitis atpica y el eritema, e incluso ulceracin palpebral en algunos casos de
dermatoconjuntivitis de contacto.
Esquema n. 10
Causas de edema palpebral
A. Inflamatorio:
Ms frecuentes: orzuelo, blefaritis, conjuntivitis, celulitis preseptal u orbitaria,
dacriocistitis, trauma, dermatitis de contacto
Menos frecuentes: urticaria/angioedema, picadura de mosquito, dacriadenitis,
tumor palpebral o de glndula lacrimal
B. No inflamatorio:
Chalazin, hernia de grasa orbitaria, patologa cardaca, renal o tiroidea,
tumor palpebral o de glndula lacrimal
FIGURA 2
Edema palpebral inflamatorio

secundario a dacriadenitis.
FIGURA 3
Dermatitis de contacto secundaria a

instilacin de colirio de timolol.
CONJUNTIVA
La conjuntiva supone tanto un obstculo mecnico como una barrera inmunol-

gica ya que contiene numerosas clulas inmunolgicas preparadas para captar y des-
truir agresores externos. Estas defensas actan tanto a nivel del epitelio como del
estroma.
Para realizar la exploracin de la conjuntiva se observa la conjuntiva bulbar, tar-
sal inferior y tarsal superior.
La exploracin de la conjuntiva tarsal inferior se consigue traccionando de la
piel del prpado inferior, lo que hace que la conjuntiva se evierta posibilitando la
exploracin de la misma.
FIGURA 4
Exploracin de la conjuntiva tarsal inferior.

La exploracin de la conjuntiva tarsal superior se puede realizar manualmente o

bien ayudndose de un bastoncillo. Se realiza del siguiente modo:
A. El paciente debe dirigir la mirada hacia abajo.

B. Se traccionan las pestaas del prpado superior hacia abajo.
C. Se coloca el dedo ndice o un bastoncillo en la superficie externa del prpado supe-
rior empujndolo hacia la rbita y traccionando igualmente de las pestaas hasta
conseguir que se evierta el prpado.
D. Se sujetan las pestaas con el dedo pulgar y se procede a la exploracin de la con-
juntiva tarsal superior.
FIGURA 5-9
Exploracin de
la conjuntiva tarsal superior.
La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los

cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de la misma son muy limitados. Esto
explica por qu diferentes tipos de inflamacin conjuntival producen cuadros clni-
cos muy similares, hecho que dificulta el diagnstico.
El conocimiento de las diversas formas de respuesta de la conjuntiva a los estmulos
inflamatorios es esencial para el manejo satisfactorio de las enfermedades de la con-
juntiva.
Los signos a explorar son:
A. HIPEREMIA. Constituye la respuesta conjuntival ms frecuente a la inflamacin

y representa la dilatacin de los vasos sanguneos causada por los mediadores de
la inflamacin. La hiperemia a nivel de fondos de saco o difusa es caracterstica
de los distintos tipos de conjuntivitis. Si por el contrario la hiperemia se localiza
sobre todo a nivel periquertico (es decir, alrededor de la crnea) se deberan des-
cartar otras patologas ms graves: lcera corneal, uvetis, glaucoma, etc. En el
caso de la conjuntivitis alrgica la hiperemia suele ser leve o moderada, adqui-
riendo la conjuntiva un aspecto rosado o lechoso. Algunas conjuntivitis infeccio-
sas, sobre todo vricas aunque tambin bacterianas, pueden presentar hemorra-
gias subconjuntivales.
FIGURA 10
Inyeccin periquertica
secundaria a cuerpo extrao
corneal.
FIGURA 11
Petequias subconjuntivales en
conjuntivitis adenovrica.
Tabla 3. Causas de ojo rojo

Secrecin Dolor
Conjuntivitis + +/-
Blefaritis +/- +/-
Dacriocistitis + Periocular
Canaliculitis + +/-
Hiposfagma - -
Ojo seco - +/-
Pterigin/pingucula - +/-
Epiescleritis - +
Cuerpo extrao - +
Escleritis - ++
Erosin/lcera corneal - +/++
Uvetis anterior - ++
Glaucoma agudo de ngulo cerrado - +++
Tumor conjuntival - -
FIGURA 12
Hiposfagma.
B. QUEMOSIS. Edema conjuntival causado por la acumulacin de fluido en el espa-

cio perivascular debido a un aumento de permeabilidad de los capilares conjunti-
vales, ya sea secundario a inflamaciones diversas o a cambios hemodinmicos. No
siempre se acompaa de hiperemia.
Esquema n. 11
Causas de quemosis
C. alrgica
Inflamaciones o tumores orbitarios
Endoftalmitis
Conjuntivitis infecciosas graves
Triquinosis
Exposicin
Radiaciones
Fstulas arteriovenosas
Enfermedad de Graves
Alteracin del flujo linftico: traumatismos, ciruga, radiaciones, neoplasias,
linfedema primario.
FIGURA 13
Quemosis conjuntival.
C. SECRECIN. Se debe a la aparicin de exudacin sobre la superficie conjuntival

variando de proteinceo en el caso de la secrecin serosa a celular polimorfonu-
clear en el caso de la secrecin purulenta. Si es de tipo mucoso ir a favor de una
conjuntivitis alrgica, sobre todo de la queratoconjuntivitis vernal; si es acuosa a
favor de una conjuntivitis vrica o txicas y si es mucopurulenta a favor de una
conjuntivitis bacteriana o por clamidias. El hecho de que los prpados se encuen-
tren pegados por la maana debe hacer sospechar una infeccin bacteriana, aun-
que en casos de conjuntivitis vricas, si la inflamacin ocular es intensa, sobre todo
si se forman seudomembranas, tambin puede ocurrir. (Ver tabla 3 para conocer
las posibles causas de secrecin ocular.)
D. REACCIN CONJUNTIVAL:
Papilas: son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn
formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centra-
les dilatados y teleangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias.
Aparecen a nivel de la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se
trata de una reaccin papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciope-
lado, sin embargo si la conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuel-
ven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el caso
de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo de

papilas son visibles con la simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior. Son
ms inespecficas que los folculos.
Esquema n. 12
Causas de conjuntivitis papilar
A. Conjuntivitis bacterianas
B. Conjuntivitis alrgica
C. Blefaritis crnica
D. Uso de lentes de contacto
E. Conjuntivitis lmbica superior
FIGURA 14
Papilas en conjuntiva tarsal

superior en conjuntivitis
alrgica estacional.
Folculos: el tejido linfoide conjuntival est presente normalmente en la sus-

tancia propia de la conjuntiva excepto en neonatos, que no tienen folculos visi-
bles. Los folculos son acmulos circulares u ovales de linfocitos. Se forman por
la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn
rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo en la conjuntiva
tarsal inferior. Pueden observarse pequeos folculos en ojos normales a nivel
de la conjuntiva tarsal inferior. Se llama foliculosis linfoide benigna a la formacin
de racimos de folculos grandes no inflamados que aparecen en ocasiones en
la conjuntiva palpebral y de fondos de saco inferotemporales en nios y ado-
lescentes.
Esquema n. 13
Causas de conjuntivitis folicular
A. Conjuntivitis vrica (adenovirus, herpes, molluscum)
B. Conjuntivitis por clamidias
C. Sndrome oculoglandular de Parinaud
D. Conjuntivitis inducida por frmacos
FIGURA 15
Folculos en conjuntiva tarsal

inferior.
E. MEMBRANAS Y SEUDOMEMBRANAS. Se observan en casos de conjuntivitis

graves. Ambas se forman por la coagulacin de un exudado que contiene fibrina y
clulas necrticas, pero se diferencian por:
Membranas: la malla inflamatoria se encuentra dentro del epitelio conjuntival

y estroma, lo que provoca que aparezca un sangrado cuando se intenta retirar.
Seudomembranas: la malla inflamatoria se encuentra depositada en la super-
ficie de un epitelio conjuntival intacto y que por lo tanto no sangra cuando se
intenta retirar.
Esquema n. 14
Causas de membranas y seudomembranas conjuntivales
Membranas: conjuntivitis (estreptoccica, por Corinebacterium diphtheriae, adeno-
vrica, herptica), causticaciones, conjuntivitis leosa.
Seudomembranas: todas las causas de membranas arriba mencionadas, penfi-

goide cicatricial, sndrome de Stevens-Johnson, queratoconjuntivitis lmbica
superior, conjuntivitis (gonoccica, estafiloccica, por clamidias), etc.
FIGURA 16
Seudomembrana en
conjuntiva tarsal superior
secundaria a conjuntivitis
adenovrica.
FIGURA 17
Extraccin de una
seudomembrana
con hemosteta.
F. FLICTNULAS: ndulo de clulas inflamatorias crnicas que normalmente se

localiza en el limbo y que est relacionado con una reaccin de hipersensibilidad
tipo IV inducida por agentes microbianos como S. aureus, Mycobacterium tuberculosis,
etc.
CRNEA
Por ltimo, la exploracin de la crnea puede revelar la presencia de distintas lesio-

nes en algunos casos de queratoconjuntivitis atpica y vernal:
A. LCERAS EN ESCUDO en los casos de queratoconjuntivitis atpica y quera-

toconjuntivitis vernal.
B. Limbitis y NDULOS DE HORNER-TRANTAS: inflamacin de la zona peri-
frica de la crnea de transicin entre la crnea y conjuntiva. En el caso de los
ndulos, se trata de macroagregados de eosinfilos degenerados y clulas epite-
liales que se aprecian en el limbo hipertrofiado de los pacientes con la forma lim-
bar de queratoconjuntivitis vernal y en algunos casos de queratoconjuntivitis at-
pica.
C. EPITELIOPATA PUNTEADA SUPERFICIAL: lesiones puntiformes de desca-
macin del epitelio corneal que aparece en algunos casos de queratoconjuntivitis
atpica y queratoconjuntivitis vernal.
D. PANNUS: vascularizacin de la crnea clara secundaria a inflamaciones varias de
la misma.
E. CICATRIZACIN SUBEPITELIAL: secundaria a inflamacin de la misma.
F. SEUDOGERONTOXN: opacificacin amarillenta de la periferia corneal secun-
daria al depsito de lpidos, que presenta un aspecto similar al arco senil.
G. SOBREINFECCIONES HERPTICAS Y BACTERIANAS en casos de querato-
conjuntivitis atpica.
H. QUERATOCONO en casos de queratoconjuntivis vernal y atpica.
OTROS SIGNOS
Los casos graves de queratoconjuntivitis atpica pueden presentar cataratas sub-
capsulares anteriores o posteriores y desprendimiento de retina. La aparicin
de glaucoma corticoinducido es una complicacin debida al uso incontrolado de
corticoides que puede aparecer en cualquier tipo de conjuntivitis alrgica si se tratan
con este tipo de frmacos, aunque es ms frecuente en los casos graves de querato-
conjuntivitis atpica y vernal, ya que es en estas patologas en las que ms frecuen-
temente se utilizan.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las lgrimas son la defensa de primera lnea de la superficie ocular, ya que concen-
tran los mediadores qumicos liberados durante las reacciones inflamatorias loca-
les y por lo tanto juegan un papel muy importante en la inmunologa de la con-
juntiva. El menisco lacrimal entre el globo ocular y el prpado inferior normalmente
mide 1 mm y es convexo. La presencia de un menisco menor de 0,3 mm se consi-
dera anormal.
A. La evaluacin de la produccin de la pelcula lagrimal se puede realizar de dife-

rentes formas. El TEST DE SCHIRMER cuantifica la produccin de lgrima y se rea-
liza colocando unas tiras estndar de papel de filtro (5 35 mm) en el fondo de saco
de la conjuntiva tarsal inferior, midiendo posteriormente los milmetros de papel que
se han humedecido.
Existen varios tipos de test de Schirmer:
Test de secrecin basal: se realiza despus de haber instilado anestsico tpico,

tras retirar con un bastoncillo el fluido residual. Las tiras se colocan en la unin
entre el tercio medio y tercio externo del prpado inferior para evitar el contacto
con la crnea durante la realizacin del test. El paciente puede mirar de frente y
parpadear normalmente o bien cerrar los ojos. Las tiras se retiran a los 5 minutos.
El valor normal es superior a 10 mm. Valores por debajo de 5 mm son patolgicos
y entre 5 y 10 mm dudosos.
Test de Schirmer 1: se lleva a cabo sin anestesia. Mide la secrecin basal y la refle-
ja. Las tiras se colocan de la misma forma que en el test de secrecin basal y duran-
te el mismo tiempo. El valor normal oscila entre 10 y 30 mm. Valores por debajo
de 10 mm son claramente patolgicos. Se trata de un test relativamente especfi-
co pero poco sensible.
Test de Schirmer 2: mide la secrecin refleja. Se realiza instilando gotas de coli-
rio anestsico. Una vez colocados los filtros en el fondo de saco conjuntival, se esti-
mula la secrecin lacrimal irritando la mucosa nasal con un bastoncillo. Se con-
sidera normal si el valor obtenido es superior a 15 mm.
Tabla 4. Caractersticas de los diferentes tipos de test de Schirmer

Test Anestesia Tiempo Estimulacin Valor normal
tpica nasal
Test de secrecin basal + 5 min - 10 mm
Test de Schirmer 1 - 5 min - 10 mm
Test de Schirmer 2 - 5 min + 15 mm
Si un resultado aislado en uno de estos tests es anormal, puede que nos encon-
tremos ante un paciente con secrecin lacrimal normal, pero si los resultados son cla-
ramente patolgicos, las posibilidades de encontrarnos ante un ojo seco son muy altas.
FIGURA 18
Test de Schirmer.
B. TIEMPO DE RUPTURA LACRIMAL Y TINCIN CON FLUORESCENA

El tiempo de ruptura lacrimal mide la estabilidad de la pelcula lacrimal. Esta explo-
racin se ha de realizar con una lmpara de hendidura. Para medirlo se coloca una
tira de fluorescena humedecida con suero fisiolgico (nunca con anestsico) en la
conjuntiva del fondo de saco inferior durante unos segundos. Se pide al paciente que
parpadee varias veces y despus del ltimo parpadeo se observa la superficie corneal
con filtro azul contando los segundos que tarda en romperse la pelcula lacrimal y
por lo tanto en aparecer la primera zona seca. Un tiempo de ruptura inferior a 10
segundos se considera patolgico.
La tincin con fluorescena y observacin con filtro azul sin necesidad de la lm-
para de hendidura tambin ayuda a diagnosticar la presencia de erosiones o ulcera-
ciones corneales de todo tipo.
FIGURA 19
Erosin corneal teida con

fluorescena.
C. ROSA DE BENGALA
Por ltimo, la tincin con rosa de bengala tambin se utiliza para detectar deficien-
cias en la secrecin lacrimal y lesiones epiteliales. La tincin se adhiere a clulas des-
vitalizadas o bien que han perdido la superficie de mucina normal, siendo una tincin
muy utilizada en el diagnstico del sndrome de ojo seco.
FIGURA 20
Tincin con rosa de bengala.

Bibliografa
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DIAGNSTICO
INMUNOALERGOLGICO
ERNESTO ENRIQUE MIRANDA
Como se ha visto en captulos precedentes, la alergia ocular incluye un conjunto dis-

tinto de afecciones conjuntivales que tienen en comn el producir una inflama-
cin mediada por el sistema inmunolgico. Esta inflamacin se caracteriza por la pre-
sencia de vasodilatacin, exudacin e infiltracin celular. Estas distintas entidades
clnicas se diferencian tanto por su presentacin como por los mecanismos inmu-
nolgicos implicados.
La finalidad del estudio inmunoalrgico de estas afecciones, por tanto, consiste en
el estudio del mecanismo inmunolgico implicado y, adems, en su caso, el estudio
de la etiologa responsable del cuadro alrgico.
CONJUNTIVITIS ALRGICA
La conjuntivitis alrgica, sea estacional o perenne, es debida a un mecanismo de
hipersensibilidad tipo I, segn la clasificacin clsica de Gell y Coombs. Segn esta
clasificacin, se produce la activacin de los mastocitos por unin del alrgeno a
dos molculas de IgE presentes en la superficie del mastocito. Esta activacin con-
lleva la liberacin de mltiples citocinas que ponen en marcha una cadena de suce-
sos responsables de las manifestaciones producidas de forma inmediata como las
que ocurren de forma tarda por atraccin de otras clulas inflamatorias como
los eosinfilos.
En la mayora de los casos de conjuntivitis alrgica se puede obtener un aumen-

to de IgE total y especfica, tanto srica como en la lgrima, as como de otros par-
metros de la actividad inflamatoria (triptasa, histamina, eosinfilos, protena cati-
nica del eosinfilo y molculas de adhesin aumentadas como ICAM-1). Sin embargo,
el diagnstico alergolgico de la conjuntivitis alrgica no se puede basar en el resul-
tado de una determinada prueba. Una prueba cutnea positiva aislada o la presen-
cia de IgE especfica en suero no indican necesariamente sensibilidad clnica definiti-
va a un alrgeno. Son necesarias tanto la realizacin de una buena tcnica lo ms
estricta posible como una interpretacin correcta de los resultados, lo que requiere
un conocimiento exhaustivo de la historia clnica, de los signos fsicos y de los meca-
nismos inmunolgicos implicados.
Las pruebas que se realizan habitualmente en alergia sirven principalmente para
el diagnstico de las reacciones de hipersensibilidad inmediata o tipo I (IgE mediadas)
y tipo IV (hipersensibilidad retardada o celular). Estas pruebas se pueden clasificar en
pruebas in vivo (pruebas realizadas directamente sobre el paciente) y pruebas in vitro
(pruebas de laboratorio).
La conjuntivitis alrgica se produce en la gran mayora de los casos por sensibili-
zacin a neumoalrgenos, es decir, por la formacin de IgE especfica frente a alr-
genos aerovagantes. El carcter estacional o perenne depende en gran parte del com-
portamiento del alrgeno. Generalmente los caros del polvo domstico, los hongos
y los epitelios de animales son causa de una conjuntivitis alrgica perenne. Mientras
que los plenes son la causa principal de las conjuntivitis alrgicas estacionales. En
algunas ocasiones la conjuntivitis alrgica puede ser la manifestacin de una reac-
cin alrgica sistmica desencadenada por un alrgeno (alimento o frmaco) cuya
va de entrada puede ser oral o parenteral, aunque en estos casos ms excepcionales
suele acompaarse de rinitis, broncoespasmo, prurito cutneo y/o sintomatologa
digestiva.
La eleccin de las pruebas diagnsticas se realiza sobre la base de la historia clni-
ca del paciente, que es la que nos orienta sobre una posible etiologa alrgica, sobre
los alrgenos y sobre el tipo de reaccin de hipersensibilidad implicada. Por tanto,
es imprescindible para el alerglogo el conocimiento de las caractersticas de los
distintos alrgenos, de la aerobiologa de la zona y del hbitat del paciente.
DIAGNSTICO INMUNOALERGOLGICO DE LA ALERGIA OCULAR 83
Tabla 1. Alrgenos ms frecuentes

caros del polvo Dermatophagoides pteronyssinus
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides microceras
Hongos Alternaria tenius
Cladosporium herbarum
Aspergillus fumigatus
Penicilium notatum
Epitelios Perro
Gato
Plenes Parietaria judaica
Gramneas
Chenopodium album
Olivo
Ciprs
Platanus acerifolia
Plantago lanceolata
Salsola Kali
Artemisia vulgaris
Mercurialis annua
FIGURA 1
Psc. alnus.
FIGURA 2
Alnus glutinosa.
FIGURA 3
Psc. artemisia.
FIGURA 4
Artemisia velotiorum.
FIGURA 5
Psc. betula.
FIGURA 6
Betula pendula.
FIGURA 7
Psc. castanea.
FIGURA 8
Castanea sativa.
FIGURA 9
Psc. chenopodium.
FIGURA 10
Chenopodium.
FIGURA 11
Psc. cupressus.
FIGURA 12
Cupressus sempervirens.
FIGURA 13
Psc. dactylis.
FIGURA 14
Dactylis.
FIGURA 15
Psc. fraxinus.
FIGURA 16
Fraxinus angustifolia.
FIGURA 17
Psc. olea.
FIGURA 18
Olea europaea.
FIGURA 19
Psc. parietaria.
FIGURA 20
Parietaria judaica.
FIGURA 21
Psc. pinus
FIGURA 22
Pinus halepensis.
FIGURA 23
Psc. plantago.
FIGURA 24
Plantago lanceolata.
FIGURA 25
Psc. platanus.
FIGURA 26
Platanus x hispanica.
FIGURA 27
Psc. quercus.
FIGURA 28
Quercus ilex.
DETERMINACIN DE LA IGE SRICA TOTAL
La IgE es un anticuerpo citfilo-homocitotrpico (reagina) capaz de fijarse a la super-

ficie de mastocitos y basfilos, provocando la liberacin de aminas vasoactivas en pre-
sencia de un alrgeno especfico.
Los niveles de IgE total slo presentan una correlacin con la alergia de forma
genrica, es decir, pacientes con IgE elevada presentan una sensibilizacin frecuente
a neumoalrgenos. Sin embargo, existen muchos pacientes con un diagnstico cl-
nico evidente de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alrgica en la que los valores de IgE
srica total se encuentran dentro de valores normales. Las cifras de IgE varan segn
la edad del individuo. Hasta el 63 % de los asmticos adultos y el 96 % de los nios
asmticos tienen niveles superiores a la media ms dos desviaciones estndar.
Por tanto, hay que tener en cuenta que puede existir patologa alrgica con nive-
les de IgE srica dentro de la normalidad, y que la presencia de IgE elevada no es sin-
nimo de alergia, ya que hay otras patologas que pueden causar elevacin de IgE y
que se deben tener en cuenta.
Tabla 2. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica elevada

Atopia Mononucleosis
Infecciones parasitarias Dficit selectivo de IgA
Cirrosis hepticas Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Enteropata por gluten Nefritis intersticial por medicamentos
Hemosiderosis pulmonar primaria Nefritis de mnimos cambios
Enfermedad de Kawasaki Granulomatosis de Wegener
Poliarteritis nodosa Fibrosis qustica
Sndrome de Guilln-Barr Mieloma IgE
Sndrome de hiperglobulinemia E SIDA
Neoplasias Inmunodeficiencias de clulas T
Por tanto, a pesar de que la IgE se considere uno de los mayores mediadores de
las reacciones de hipersensibilidad, sta se asocia a diferentes enfermedades, por lo que
su determinacin sirve en muy pocas ocasiones como elemento diagnstico o como
elemento para el seguimiento de la evolucin del paciente.
DETERMINACIN DE LA IGE ESPECFICA
La determinacin de la IgE especfica se puede realizar de forma indirecta mediante

pruebas in vivo realizadas sobre el mismo paciente, o bien de forma directa mediante
tcnicas de laboratorio o estudios in vitro.
Prick test
Es la tcnica cutnea ms utilizada en la actualidad. Consiste en la introduccin del
alrgeno a testar en solucin en el estrato crneo y en las porciones superiores de la
epidermis del individuo estudiado.
Al introducir en la piel un antgeno, al que el individuo es supuestamente alrgi-
co, se produce una reaccin antgeno-anticuerpo local debido a la existencia de anti-
cuerpos de tipo IgE en los receptores especficos de los mastocitos de la piel. Ello con-
lleva la degranulacin de estos mastocitos y a la liberacin rpida en 10-15 minutos
de histamina y de otros mediadores qumicos, producindose una ppula rodeada de
un halo eritematoso. El tamao de la reaccin guarda relacin no slo con el grado
de sensibilidad a un alrgeno (niveles de anticuerpos IgE circulantes se relacionan con
la densidad de anticuerpos IgE unidos a mastocitos en la piel), sino tambin con la
cantidad de alrgeno aplicada y de la capacidad de liberacin de mediadores qumi-
cos de cada persona.
Para la realizacin del prick test se aplica en la superficie volar del antebrazo, pre-
viamente desinfectada con alcohol etlico, una gota de alrgeno en solucin, pene-
trando en la piel, a continuacin, a travs de sta con una lanceta de bordes romos
con una punta de 1 mm de Morrow-Brown. La puncin se realiza de forma per-
pendicular a la piel (formando un ngulo de 90) a travs de la gota de solucin, intro-
duciendo la punta de la lanceta por completo; se debe aplicar siempre la misma
presin y no producir sangrado alguno.
La respuesta precoz e inmediata ser el resultado de una respuesta reagnica IgE
mediada que aparecer al cabo de 15-20 minutos tras la inoculacin del alrgeno. La
reaccin se traduce por los tres elementos de la trada de Lewis: ppula blanca de ede-
ma, halo eritematoso y prurito.
Para la valoracin del prick test se ha de utilizar siempre un control negativo (con
suero fisiolgico o con suero salino tamponado fenolado) y un control positivo (his-
tamina a 10 mg/ml). El tiempo de lectura ptimo de la respuesta se realiza a los 8-10
minutos para la histamina y a los 15-20 minutos para los alrgenos. La cuantificacin
de la respuesta se realiza para cada extracto por planimetra, midiendo los dimetros
transversal y mximo. Los resultados se evalan comparativamente con el valor de
la histamina valorada tambin planimtricamente. Existen algunas variables que pue-
den afectar el tamao de la reaccin como: rea del brazo donde se realiza, edad y
tratamientos previos.
En general las pruebas cutneas (prick tests) son rpidas, indoloras, simples, de
bajo coste y en manos expertas tiene una gran sensibilidad y especificidad, sin embar-
go hay que tener en cuenta que pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos.
Tabla 3. Falsos positivos del prick test

Reaccin positiva intensa prxima
Dermografismo
Extracto alergnico inadecuado por presentar impurezas, contaminantes, liberado-
res inespecficos de histamina o con desviaciones de pH u osmolaridad
Reacciones irritativas inespecficas
Tabla 4. Falsos negativos del prick test

Extracto deficiente con poca potencia o poco estable
Hiporreactividad cutnea
Sensibilidad localizada slo en el rgano de choque
Interferencia farmacolgica
FIGURA 29
Tcnica de prick test.

Intradermorreacciones
Consisten en la inoculacin directa del alrgeno entre las dos capas de la dermis. El
prick test es preferible por su especificidad y menor riesgo. En el prick test se introduce
3 10-8 ml mientras que en la intradermorreaccin se introducen 0,01 a 0,05 ml de
solucin a testar. Las soluciones que se aplican son diluciones de las utilizadas en el
prick test. Se utiliza sobre todo en aquellos casos en que el prick test es poco sensible.
Mediante las intradermorreacciones se puede valorar tanto reacciones IgE media-
das (respuesta inmediata) como las reacciones retardadas.
FIGURA 30
Tcnica de intradermorreaccin.
Pruebas de provocacin conjuntival

Estas pruebas sirven para demostrar la presencia local de IgE especfica frente al alr-
geno, es decir, en la conjuntiva, reproduciendo de forma controlada la sintomatolo-
ga ocular tras la exposicin al alrgeno.
Se realiza esta prueba administrando los alrgenos directamente sobre la superfi-
cie de la conjuntiva. Los alrgenos se aplican en concentraciones crecientes valoran-
do la respuesta inmediata que aparece a los 5 minutos, con un pico mximo general
entre los 15 y 20 minutos y que desaparece en una hora aproximadamente. Si la prue-
ba es positiva, aparece prurito, lagrimeo e hiperemia conjuntival. En ocasiones se pue-
de objetivar una reaccin retardada que tiene su pico mximo hacia las 6 u 8 horas
despus de la aplicacin del alrgeno.
Con la prueba de provocacin, adems de demostrar la respuesta frente a los neu-
moalrgenos, se puede objetivar tambin los cambios citolgicos que se presentan
durante el proceso inflamatorio. Generalmente el estudio citolgico se realiza con

fines de investigacin y sirve para demostrar la presencia de eosinfilos o sus grnu-
los. Tambin permite el estudio de los mediadores liberados durante el proceso infla-
matorio a travs del estudio de la presencia de estos mediadores en la lgrima.
Esta prueba no tiene una utilidad clnica importante, excepto en aquellos casos
descritos en los que se obtienen estudios de provocacin positivos en ausencia de prick
test o determinaciones de IgE especfica in vitro negativas. Sin embargo, hasta la fecha
es la nica prueba considerada como gold standard para confirmar la relevancia clni-
ca de un alrgeno. Por tanto, es de gran utilidad en el estudio de nuevos alrgenos
implicados en la patologa conjuntival alrgica.
Tambin son de utilidad para la realizacin de estudios clnicos o de investigacin
y en ocasiones para el control evolutivo del tratamiento con inmunoterapia espe-
cfica.
FIGURA 31
Tcnica de provocacin conjuntival.
Determinacin de la IgE especfica mediante pruebas in vitro

En la actualidad se utilizan generalmente tcnicas de deteccin de anticuerpos espe-
cficos mediante el sistema sndwich, aplicado a la deteccin de IgE. La existencia
de la IgE especfica se demuestra habitualmente utilizando estas tcnicas de inmuno-
ensayo. Estas tcnicas difieren principalmente en el sistema de deteccin que depen-
der del marcador empleado, bien sea un istopo (radio-inmunoensayo), una enzi-
ma responsable de una reaccin de color (enzimo-inmunoensayo), o bien un marcador
quimioluminiscente (fluoro-inmunoensayo).
Marcador isotpico o fluorescente
Anti-IgE
IgE
FIGURA 32. Inmunoensayo con marcador isotpico o quimioluminiscente.
Por tanto, el RAST (radioallergosorbent test) consiste en un mtodo sndwich en el

cual el antgeno especfico se une a un disco de papel de fase slida (alergoadsorben-
te). El disco de fase slida se incuba con el suero del paciente, que contiene el anti-
cuerpo IgE. El anticuerpo no ligado se elimina y se agrega anticuerpo anti-IgE mar-
cado con istopos radioactivos. Un contador de centelleo gamma mide la cantidad de
radioactividad como reflejo de la cantidad de IgE especfica contenida en el suero
del paciente. Los resultados se comparan con sueros de referencia estndar.
De igual forma, la tcnica ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) presenta unos prin-
cipios bsicos idnticos a los del RAST, excepto que se usa un marcador enzimtico
en lugar de un marcador radioactivo. El componente de fase slida consiste en pla-
cas, tubos o perlas de poliestireno que proporcionan un lugar de unin para el ant-
geno especfico. El suero del paciente, que contiene el anticuerpo, se agrega a la fase
slida cubierta del antgeno. La presencia del anticuerpo especfico ligado se detecta
usando un segundo anticuerpo (anti-IgE) marcado con una enzima, que al unirse da
lugar a un producto de reaccin coloreado que se puede determinar por espectro-
fotometra.
Enzima
Anti-IgE
IgE
Antgeno Reaccin de color
FIGURA 33. Enzimoinmunoensayo.
La determinacin de la IgE especfica in vitro en suero presenta las siguientes ven-

tajas con respecto a las pruebas cutneas: primero, se puede realizar en pacientes con
dermografismo o dermatitis extensa que dificulta la realizacin de las pruebas cut-
neas. Segundo, es preferible a las pruebas cutneas en aquellos casos en los que no se
pueden suprimir los frmacos (generalmente antihistamnicos) que inhiben las prue-
bas cutneas. Finalmente, es til para ayudar a interpretar las pruebas dudosas o si
existen discordancias con la historia clnica.
Los inconvenientes que presentan estas pruebas de determinacin de la IgE espe-
cfica mediante tcnicas de laboratorio son los siguientes: la determinacin de la IgE
especfica no tiene valor como dato aislado. Tambin presentan falsos positivos y
falsos negativos. Los falsos positivos pueden aparecer en pacientes con IgE srica total
muy elevada. Otros inconvenientes son la existencia de limitaciones en cuanto a los
alrgenos disponibles para la determinacin de la IgE especfica, la limitacin en cuan-
to a la sensibilidad de la prueba para algunos alrgenos, y por ltimo el mayor coste
econmico de estas tcnicas.
La IgE especfica se puede determinar en laboratorio mediante otras tcnicas indi-
rectas como el test de liberacin de histamina (TLH) o el test de liberacin de bas-
filos (TDBH), entre otros. Estas pruebas no aportan mayor utilidad para el diag-
nstico clnico. Sin embargo su uso es til para estudios experimentales o de inves-
tigacin.
La IgE total y especfica se puede medir tambin en la secrecin lagrimal. Para ello
se recoge la lgrima del frnix inferior con un tubo capilar. Se considera que la medi-
da de IgE total de la lgrima pueda ser el indicador ms sensible para el diagnstico
de conjuntivitis alrgica. La determinacin de la IgE especfica en lgrima ayuda, al
igual que el resto de determinaciones, al diagnstico etiolgico.
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
La etiopatogenia de la queratoconjuntivitis vernal es desconocida. Se sugiere un meca-
nismo IgE mediado porque en el estudio histolgico de esta afeccin se objetiva un
aumento de mastocitos; sin embargo, no existe ningn dato ms que refrende esta
situacin.
El diagnstico de esta entidad es clnico. No existe ningn estudio o prueba de labo-
ratorio que sea sensible o especfica para esta patologa. Sin embargo, en estudios
recientes se sugiere el estudio de los mediadores para el control evolutivo de la que-
ratoconjuntivitis alrgica. La histologa de esta conjuntivitis se caracteriza por el
aumento de eosinfilos, mastocitos y clulas plasmticas, as como alteraciones micro-
vasculares y depsitos de fibrina. Esto conlleva a que en las lgrimas de estos pacien-
tes se objetive aumento de histamina, triptasa, protena catinica y mayor bsica
del eosinfilo, y aumento de las molculas de adhesin y leucotrienos.
Determinacin de la triptasa
La triptasa es un mediador muy especfico de los mastocitos, esto convierte a la trip-
tasa en el marcador ideal de la activacin mastocitaria. Por ello, la determinacin
de la triptasa srica se utiliza como un marcador de anafilaxia. Ms si se tiene en cuen-
ta la estabilidad de la molcula y que puede ser detectada durante varias horas des-
pus del cuadro sistmico.
La determinacin de la triptasa srica no tiene ninguna utilidad en el estudio de
reacciones locales. Sin embargo, existe una buena correlacin entre la cantidad de
triptasa presente en la lgrima y la gravedad de la conjuntivitis vernal, por lo que se
sugiere la determinacin de triptasa en lgrima como prueba complementaria de
control evolutivo. El mtodo ms utilizado para su determinacin es mediante tc-
nica de fluoro-inmunoensayo, de forma similar que en la determinacin de la IgE

especfica.
QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA
La queratoconjuntivitis atpica consiste en la afectacin ocular de la dermatitis at-
pica. Aunque los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en su desarrollo no
han sido bien definidos, los estudios histolgicos sugieren un patrn celular Th2.
Esto conlleva a un aumento de expresin de IL-2, IL-3, IL-4 y IL-5, as como a un
aumento de la presencia de eosinfilos y de los marcadores de activacin de los
mismos.
El diagnstico alergolgico de la queratoconjuntivitis atpica es igual que en el
caso de la conjuntivitis alrgica estacional o perenne. Actualmente existen distintas
tcnicas utilizadas en estudios clnicos y de investigacin sobre la etiologa y fisiopa-
tologa de esta entidad. Entre ellas, la medicin de marcadores de actividad eosino-
flica como la protena catinica del eosinfilo, la determinacin de molculas de
adhesin, de IL-5 (que tiene una buena correlacin con la gravedad) o, como en el
caso del diagnstico de la dermatitis atpica, y que estn siendo estudiadas ltima-
mente, la capacidad diagnstica de las pruebas epicutneas con neumoalrgenos como
tcnica ms especfica.
Entre las nuevas perspectivas de investigacin de mtodos inmunoalrgicos apli-
cados al estudio de esta patologa conjuntival se encuentran la tcnica de citome-
tra de flujo para el estudio de patrones linfocitarios Th2, con receptores especficos
para la migracin a conjuntiva, alrgeno especfica.
Pruebas epicutneas
Es un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reacciones de hipersensibilidad tipo
IV (celular o retardada) de la clasificacin de Gell y Coombs. Se utilizan principal-
mente para el diagnstico de las dermatitis alrgicas de contacto, y tambin son ti-
les en el diagnstico de reacciones de hipersensibilidad retardada a medicamentos.
Consisten en la aplicacin de parches con las sustancias a testar en la parte superior
de la espalda, durante 48 horas, realizando lectura de la respuesta a las 48 y 72 o 96
horas despus de dicha aplicacin.
En los resultados de las pruebas influyen los materiales utilizados, la concentra-
cin, el vehculo y el adhesivo. Los resultados se valoran teniendo en cuenta la reac-
FIGURA 34
Tcnica de pruebas epicutneas.
cin producida: dudoso o slo eritema (+/-), eritema ms infiltracin (+), reaccin
vesicular (++) y, por ltimo, reaccin ampollosa (+++).
Los falsos positivos se deben a la elevada concentracin del antgeno, al exceso de
sustancia testada, lesiones previas de la piel, en el caso del sndrome de la espalda eno-
jada (angry back) ocasionado por una hiperreactividad cutnea inespecfica y, por lti-
mo, por reacciones irritativas.
Los falsos negativos son debidos, por el contrario, a la baja concentracin del alr-
geno, la lectura temprana, el vehculo inapropiado, la utilizacin de extractos cadu-
cados, tratamientos con corticoides o citoestticos y en los casos de fotoalergia (por
fallo en la reproduccin de las condiciones de exposicin).
En los ltimos aos se ha empleado esta tcnica con neumoalrgenos, sobre todo
en nios con caros del polvo domstico. Parece ser que esta tcnica sera ms pre-
coz y especfica para el diagnstico etiolgico de la dermatitis atpica. Sin embargo,
estas pruebas no estn estandarizadas y se utilizan sobre todo en estudios clnicos y
de investigacin.
CONJUNTIVITIS ALRGICA DE CONTACTO

Las conjuntivitis alrgicas de contacto se desencadenan por el contacto directo y en
ocasiones teraputico (colirios) del antgeno. El mecanismo etiopatognico es una
respuesta celular retardada tipo IV de la clasificacin de Gell y Coombs.
Entre las causas ms frecuentes se encuentran los cosmticos y perfumes, mate-
riales de joyera (gafas con monturas metlicas), frmacos tpicos antibiticos (neo-
micina, gentamicina, tobramicina, cloranfenicol, etc.) betabloqueantes (timolol, levo-

bunolol, etc.), antihistamnicos y cromonas tpicas, midriticos (atropina, fenilefri-
na, epinefrina, etc.), anestsicos locales, antiinflamatorios tpicos (indometacina,
diclofenac, corticoides) y conservantes utilizados en los colirios (timerosal, EDTA,
cloruro de benzalconio, cido srbico).
El diagnstico de esta afeccin es clnico. Las pruebas alergolgicas son tiles para
el diagnstico etiolgico. Dado que es una reaccin tipo IV, este diagnstico se reali-
za mediante las pruebas epicutneas o patch test, ya comentado en el captulo de la que-
ratoconjuntivitis atpica. Con objeto de reducir los falsos positivos y negativos, los
distintos grupos de trabajo sobre patologa de contacto (espaol, europeo, america-
no, etc.) establecen bateras comunes de trabajo con los vehculos y concentraciones
apropiados para testar un antgeno concreto.
En caso de un alrgeno no estudiado previamente se aconseja realizar la prueba
epicutnea con el antgeno tal cual y con diluciones del mismo al 1 %, en vaselina o
suero fisiolgico, y posteriormente realizar controles con pacientes que no tengan
alergia de contacto al antgeno sospechoso.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

El diagnstico de esta entidad es clnico. Se produce asociada al uso de lentes de con-
tacto y sus conservantes, prtesis oculares o suturas no reabsorbibles que se encuen-
tran expuestas parcialmente.
Se considera que su desarrollo depende de la respuesta inflamatoria secundaria
al traumatismo repetido por las lentes de contacto, suturas o prtesis y por una reac-
cin de hipersensibilidad al material del cuerpo extrao o a los depsitos de material
con capacidad antignica que se adhiere a las lentes, prtesis o sutura.
El diagnstico alergolgico se realiza con pruebas epicutneas con los conser-
vantes empleados durante el uso de lentes de contacto, y con el material de prtesis
y suturas implicado.
CONCLUSIONES
El diagnstico inmunoalrgico de la patologa alergolgica ocular tiene como finali-
dad establecer el mecanismo inmunolgico implicado y en ocasiones (especialmen-
te en la conjuntivitis alrgica estacional y perenne, y en la de contacto) realizar un
diagnstico etiolgico que ser til tanto para la eviccin del antgeno como para
indicar un tratamiento etiolgico como la inmunoterapia.
Dado que an se desconocen todos los factores que intervienen en la fisiopatolo-
ga de algunas de estas entidades, el diagnstico inmunolgico de las mismas est
en fase de estudio y desarrollo, encontrando tcnicas disponibles para monitorizar la
evolucin de la enfermedad, aunque su uso clnico an no est bien establecido.
Por supuesto, la historia clnica y el diagnstico clnico son fundamentales en el
estudio y seguimiento de la alergia ocular. La utilidad del estudio complementario
inmunoalergolgico va a depender, en la mayora de las ocasiones, de la calidad de la
historia y del diagnstico clnico realizado.
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3100706
E DITORIAL
GLOSA
Actualizacin
en alergia ocular
Editorial Glosa
Carlos Manrubia
Gemma Boada

ISBN: 84-7429-171-2 Tomo II
Soporte vlido

Glosa, S.L.
Copyright.
Actualizacin
en alergia ocular
Tomo II
JOAN BARTRA TOMS

AUTORES

JOAN BARTRA TOMS


Imgenes de Formas clnicas de la alergia ocular:
Imgenes de Diagnstico diferencial de la alergia ocular:

NDICE
Formas clnicas de la alergia ocular 11

Diagnstico diferencial de la alergia ocular 47

Tratamiento de la alergia ocular 67

Joan Bartra Toms, Elena Arrondo Murillo
y Josep Torras Sanvicens
FORMAS CLNICAS
JOAN BARTRA TOMS
INTRODUCCIN
La alergia ocular es una patologa muy frecuente y su incidencia ha aumentado en
los pases industrializados en combinacin con un incremento de la atopia. Diferentes
rasgos caracterizan la alergia ocular, cuya gravedad vara desde la conjuntivitis alr-
gica estacional leve a la variante amenazante para la visin de la queratoconjuntivi-
tis atpica. Si bien en la mayora de los casos se trata de formas leves, stas pueden
interferir en la calidad de vida del paciente. Existen diferencias entre los distintos
tipos de alergia ocular, en la edad de aparicin, prevalencia y morbilidad. Tambin
existe una distribucin geogrfica, ya que en Europa por ejemplo son frecuentes las
formas leves, mientras que las formas graves y amenazantes para la visin son muy
raras.
Una inflamacin conjuntival bilateral de naturaleza crnica, recurrente y carac-
terizada por marcado prurito sugiere fuertemente un origen alrgico. Adems las
reacciones alrgicas pueden predisponer al paciente a padecer infecciones oculares,
ya que la irritacin y el prurito ocular hacen que el paciente se frote los ojos con el
riesgo de infeccin que esto conlleva.
Los mecanismos inmunolgicos involucrados en la alergia ocular son una mezcla
variable de hipersensibilidad inmediata y retardada, como ya se ha comentado en
captulos anteriores. Dado que los mecanismos fisiopatolgicos de estas enfermeda-
des son muy complejos y varan con el tipo de conjuntivitis alrgica que se presente,
los hallazgos clnicos pueden ser cruciales en la clasificacin diagnstica de la alergia

ocular. La gravedad de estas afecciones queda reflejada en el tipo de clulas que median
la reaccin alrgica: las formas leves se caracterizan por la presencia de mastocitos
(conjuntivitis alrgica aguda, estacional y perenne), mientras que las formas graves
estn asociadas con una preponderancia de clulas T (queratoconjuntivitis vernal y
atpica, conjuntivitis papilar gigante).
Como toda la alergia en general, la alergia ocular supone un importante proble-
ma de salud pblica debido a su alta morbilidad. Actualmente se considera que en los
pases desarrollados o industrializados la prevalencia es en torno al 20-25 % existien-
do un predominio en las zonas urbanas frente a las rurales; en cambio en los pases
subdesarrollados la prevalencia es menor.
El objetivo de este captulo es describir las diferentes formas clnicas de alergia ocu-
lar, prestando especial atencin a los sntomas y signos de cada una y comentando
slo brevemente algunos aspectos relevantes de la fisiopatogenia, histologa, pruebas
diagnsticas y tratamiento, ya que todos ellos se describen en profundidad en otras
partes de la obra.
CLASIFICACIN
La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con ms frecuencia se afec-
ta en la alergia ocular, por ello a veces se consideran errneamente como sinni-
mos el trmino conjuntivitis alrgica y el trmino alergia ocular, a pesar de que
tambin pueden afectarse otras partes de la superficie ocular. stas incluyen la cr-
nea, el limbo, los prpados con afectacin tarsal y cutnea, etc. Deben examinarse
bien todas estas estructuras para llegar al diagnstico de las diversas formas de aler-
gia ocular.
Los diferentes tipos de alergia ocular podran clasificarse en:
1. Conjuntivitis alrgica aguda

2. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne
3. Queratoconjuntivitis vernal
4. Queratoconjuntivitis atpica
5. Conjuntivitis papilar gigante
6. Dermatoconjuntivitis de contacto
FORMAS CLNICAS DE LA ALERGIA OCULAR 13
CONJUNTIVITIS ALRGICA AGUDA
Definicin
La conjuntivitis alrgica aguda (CAA) es una inflamacin conjuntival unilateral o
bilateral, brusca e intensa, normalmente autolimitada, debido al contacto del aler-
geno con la conjuntiva bulbar y/o tarsal de un paciente sensibilizado.
Epidemiologa
La CAA puede ocurrir a cualquier edad, aunque es ms frecuente en nios. Aparece
en pacientes con o sin antecedentes de atopia. Los alergenos ms frecuentemente
involucrados en este tipo de reaccin alrgica son: epitelio de animales (sobre todo
de gato) y plenes.
Clnica
Se presenta con prurito intenso, quemosis conjuntival y edema palpebral que puede
ser tan grave que sea imposible la apertura palpebral. Los sntomas aparecen pocos
minutos despus del contacto con el alergeno y el cuadro es autolimitado, resol-
vindose normalmente en unas horas.
Esquema n. 1
Clnica de la conjuntivitis alrgica aguda
Picor
Edema palpebral
Quemosis
FIGURA 1
Edema palpebral asociado a

una conjuntivitis alrgica
aguda.
Fisiopatogenia
El tipo de respuesta alrgica que interviene en esta forma de conjuntivitis es la reac-
cin de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, con las mismas caracters-
ticas que la conjuntivitis alrgica estacional y perenne que se describen a continuacin.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. Una buena anamnesis puede ser suficiente para rea-
lizar un diagnstico de sospecha del alergeno causante. El diagnstico definitivo se
obtiene con las mismas pruebas complementarias que se describen a continuacin
para la conjuntivitis alrgica estacional y perenne.
Tratamiento
Al tratarse de un cuadro autolimitado, normalmente no requiere tratamiento. Si el
picor es muy intenso pueden pautarse antihistamnicos tpicos e incluso sistmi-
cos durante un breve espacio de tiempo. Es importante llegar a conocer el alergeno
desencadenante para evitarlo en el futuro, lo que requiere la valoracin por un aler-
glogo.
En caso de recurrencias puede ser til proteger al paciente con inhibidores de la
desgranulacin del mastocito tpicos.
CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL Y PERENNE
Definicin
Las conjuntivitis alrgicas, estacional (CAE) y perenne (CAP), pueden definirse como
una inflamacin conjuntival bilateral, crnica y recurrente, con exacerbaciones en
diferentes pocas del ao, y causadas por la exposicin directa de la superficie muco-
sa ocular a alergenos presentes en el medio ambiente.
Epidemiologa
La CAE y CAP son las formas ms frecuentes de alergia ocular, representando la
primera de ellas la mitad de todos los casos de alergia ocular. Afectan a millones de
personas anualmente, muchas de las cuales buscan el alivio de sus sntomas con
tratamientos que no requieren receta. Un menor nmero de pacientes acuden al
especialista para solicitar ayuda. Las causas del aumento de su prevalencia son des-
conocidas, pero las hiptesis se centran en el aumento en la polucin y de los aero-
alergenos. Se han descrito las siguientes incidencias en poblacin general en adultos:

8,4 % en Suecia en 1981, 19,8 % en Inglaterra y Gales, y hasta un 41,3 % en Australia en
el perodo de 1991-1993.
Es una enfermedad muchas veces sobrediagnosticada en nuestro medio, dada la
similitud de los sntomas con otras patologas oculares muy frecuentes como el ojo
seco y la blefaritis.
Esquema n. 2
Alergenos ms frecuentes en la CAE y la CAP
CAE:
Gramnea: pico de polinizacin en abril, mayo y junio
Parietaria: pico de polinizacin de marzo a mayo
Artemisia: final de verano y otoo
Olivo: pico de polinizacin en mayo y junio
Pltano: pico de polinizacin en marzo y abril
Ciprs: pico de polinizacin en febrero y marzo
Enebro y sabina: pico de polinizacin en abril y mayo
CAP: caros, epitelio de animales (sobre todo de perro y gato), esporas de hongos
y cosmticos.
Aproximadamente el 90 % de los pacientes con sntomas de rinitis inducidos por ple-

nes presentarn algn grado de conjuntivitis alrgica, mientras que slo lo harn el
50 % de los pacientes con rinitis inducida por caros.
En cuanto a la distribucin por edad, sexo y la asociacin con asma o eccema, sta
es similar en ambos tipos de conjuntivitis. Los sntomas son ms graves en los casos
de conjuntivitis alrgica estacional, la historia de exposicin a los caros del polvo
es del 42 % en el caso de la CAP mientras que es del 0 % en la CAE, y la presencia de
rinitis crnica es del 75 y del 12 % respectivamente. La exposicin ocupacional es otro
escenario para desarrollar CAP. Dado que el 80 % de los pacientes se afectan antes de
la tercera dcada de la vida, es importante preguntar por los antecedentes familia-
res de atopia, lo que es especialmente importante en nios.
Sntomas
Los sntomas de estas conjuntivitis aparecen poco tiempo despus de la exposicin al
alergeno, en general antes de 30 minutos tras el contacto, y son autolimitados, desa-
pareciendo 3 o 4 das despus si cesa el contacto. El cuadro clnico es de corta dura-

cin y episdico.
Sntomas oculares
Como en todos los casos de alergia ocular, el prurito es el sntoma princeps de este tipo
de conjuntivitis. Una inflamacin conjuntival, bilateral, recurrente y con picor impor-
tante indica con mucha probabilidad una conjuntivitis alrgica.
Otros sntomas frecuentes incluyen quemazn, lagrimeo y enrojecimiento, sien-
do normalmente una afectacin bilateral aunque puede ser asimtrica.
En raras ocasiones pueden presentarse sntomas de afectacin corneal como foto-
fobia y visin borrosa. Los sntomas estn relacionados con la cantidad de alergeno
presentes en el aire. Los sntomas en la CAE aparecen de manera caracterstica en pri-
mavera, cuando las gramneas y el polen de rboles estn en alza, y en otoo, cuan-
do los plenes de ambrosa son ms numerosos. En el caso de la CAP pueden pre-
sentarse durante todo el ao si se asocian con antgenos del tipo de los caros del
polvo, epitelio de animales, plumas o esporas de hongos. De todos modos el 79 % de
los pacientes con CAP tienen exacerbaciones estacionales. Los sntomas de la CAP son
con frecuencia menos graves que los de la CAE.
Igualmente, en determinados climas en los que hay perodos muy largos de poli-
nizacin, la alergia al polen puede dar lugar a sintomatologa perenne.
Los sntomas empeoran con el tiempo seco y caluroso, y mejoran con las tempe-
raturas bajas y las lluvias. El uso de lentes de contacto y el ojo seco constituyen fac-
tores contribuyentes, ya que facilitan el contacto del alergeno con la superficie ocular.
Esquema n. 3
Sntomas de la CAE y la CAP
Picor
Quemazn
Lagrimeo
Enrojecimiento
Fotofobia
Sntomas extraoculares
La manifestacin extraocular ms frecuente de la conjuntivitis alrgica es la rinitis,
que es ms habitual en la CAP, e incluso algunos pacientes pueden presentar sinusi-
tis. Muchos de estos pacientes tambin pueden referir picor del paladar blando, boca
o del canal auditivo externo. Adems pueden presentar otros hallazgos de atopia,
como dermatitis atpica o asma, alergia a alimentos y medicamentos, y urticaria-
angioedema, siendo la incidencia de estos ltimos similar en ambos tipos de con-
juntivitis. En un tercio de los pacientes la conjuntiva puede ser el nico tejido invo-
lucrado en la hipersensibilidad, por lo que los resultados negativos en tests sistmicos
en esos casos no tienen significado clnico.
Signos
En la exploracin clnica los hallazgos pueden ser escasos, o incluso estar ausentes,
en proporcin a la intensidad de los sntomas, dado que este tipo de patologa pue-
de aparecer y desaparecer, y por ello la historia clnica es tan importante.
La conjuntiva suele mostrarse congestionada y edematosa, lo que le confiere un
aspecto lechoso o rosa claro. Pueden aparecer papilas en la conjuntiva tarsal inferior
y/o superior. El exudado conjuntival ser claro o acuoso en las formas agudas, y muco-
so o espeso en las crnicas.
La quemosis conjuntival en algunos casos puede ser muy intensa y suele asociar-
se con edema palpebral.
Esquema n. 4
Signos de la CAE y la CAP
Conjuntiva de aspecto lechoso
Papilas pequeas
Secrecin acuosa-mucosa
Quemosis
Edema palpebral
NO SE DETECTAN ALTERACIONES CORNEALES NI ALTERACIONES PER-

MANENTES DE LA CONJUNTIVA, POR LO QUE NO HAY RIESGO DE
PRDIDA DE VISIN.
FIGURA 2
estacional por polen de
gramneas. Aspecto de la
conjuntiva tarsal inferior.
FIGURA 3
estacional por polen de
gramneas. Aspecto de la
conjuntiva tarsal superior.
Fisiopatogenia
Ambos tipos de conjuntivitis son el resultado de una reaccin de hipersensibilidad
inmediata mediada por IgE a aeroalergenos especficos.
Diagnstico
Generalmente el diagnstico se realiza a travs de la historia clnica detallada y los
hallazgos clnicos, aunque el alergeno desencadenante puede ser difcil de identificar,
siendo muy tiles en estos casos las pruebas cutneas realizadas por un alerglogo,
que pueden ser positivas.
Las pruebas de laboratorio pueden ser necesarias; la presencia de IgE especfi-
ca en suero y lgrimas, as como la de eosinfilos en exudados conjuntivales, que no
estn presentes en la superficie ocular en condiciones normales, pueden ayudar al
diagnstico. La presencia de una mayor cantidad de IgE especfica en lgrima en com-
paracin con el suero es, segn algunos autores, una apuesta segura de que se trata
de una conjuntivitis alrgica. El diagnstico de conjuntivitis alrgica puede confir-
marse realizando al menos dos tests en el mismo paciente, uno durante la fase agu-
da de la enfermedad y otro en la fase asintomtica. En las conjuntivitis mediadas por
IgE se observar un valor significativamente mayor de IgE en lgrima en la fase acti-
va, en comparacin con la fase asintomtica. El aumento de la IgE especfica en sue-
ro se ha observado en el 78 % de los pacientes con CAE y de IgE en lgrimas entre el
46-96 % de casos de CAE, segn distintos autores. Tambin se han obtenido diferen-
cias significativas en la implicacin de los caros del polvo en la CAP pero no en la
CAE, como se mostr en los estudios de Dart et al. Se observ una exacerbacin de
los sntomas en el 43 % de los pacientes con CAP y en ningn paciente con CAE cuan-
do se expusieron a los caros. Adems los prick tests a caros fueron positivos en el
71 % de los pacientes con CAP y slo en el 4 % de los pacientes con CAE. Se calcul
igualmente la presencia de IgE especfica para caros del polvo en suero, que fue del
89 % en los casos de CAP y de slo el 43 % en la CAE, y en lgrima del 78 % en el caso
de la CAP y en ningn caso en CAE.
El aumento de la IgE especfica en lgrima, en correlacin con la sintomatologa
del paciente, con o sin correlacin con los hallazgos sistmicos de laboratorio (prick
tests, RAST, etc.) aade mayor peso al diagnstico de conjuntivitis alrgica. En los
estudios de Secchi et al., la IgE sistmica y de lgrima slo se correlacionaba en dos
tercios de los casos de conjuntivitis alrgica probada. Estos resultados apuntan a
que la conjuntivitis alrgica mediada por IgE no es siempre una expresin ms de la
alergia sistmica.
La presencia de eosinfilos en los frotis conjuntivales es til para determinar
el diagnstico. stos no se encuentran en conjuntivas normales. La presencia de slo
un eosinfilo apoya el diagnstico de conjuntivitis alrgica, pero como la prevalen-
cia de eosinfilos puede variar (20-80 %), la ausencia de stos no excluye el diagnsti-
co. Adems, los eosinfilos pueden estar involucrados en la patogenia de otras pato-
logas no alrgicas. Algunos autores como Secchi et al. creen que una citologa positiva
aadida a una historia clnica sugestiva puede considerarse patognomnico de una
patologa alrgica.
La instilacin de alergenos en el saco conjuntival para comprobar la reproduccin
de la sintomatologa (test de provocacin) rara vez es necesaria, pero puede resol-
ver alguna duda si todas las pruebas anteriores no proporcionan suficiente infor-
macin para llegar al diagnstico. La correlacin entre el test de provocacin con-
juntival especfico y los valores de IgE en lgrima es muy alta segn han descrito el
grupo de Secchi et al.
Actualmente se han comercializado unas tiras reactivas para medir la presencia de
IgE en lgrima, que hacen esta prueba asequible para cualquier mdico.
Esquema n. 5
Factores que apoyan el diagnstico de CAE y CAP
Historia clnica compatible: sntomas y signos en relacin con alergenos desen-
cadenantes (en el caso de CAP sntomas perennes de ms de 1 ao de evolu-
cin)
Aumento de intensidad en ambientes secos y calurosos
Cultivos bacterianos negativos
Antecedentes familiares y personales de atopia
Presencia de eosinfilos en el frotis conjuntival
Elevacin de la IgE total en lgrima
Hallazgo de IgE reactiva en sangre frente a alergenos presentes en el entorno del
paciente (RAST)
Pruebas alrgicas cutneas (prick) positivas a los alergenos presentes en el entor-
no del paciente
Test de provocacin conjuntival positivo
Tratamiento
Medidas generales
Cuando puede identificarse el alergeno a travs de la historia clnica o por las prue-
bas cutneas, debe instruirse al paciente y familiares para que lleven a cabo una con-
ducta de evitacin del alergeno responsable.
Como en cualquier tipo de alergia ocular, se recomiendan los lavados con sue-
ro fisiolgico para ayudar a eliminar el alergeno de los frnices conjuntivales. La
aplicacin de compresas fras o bolsas de hielo puede aliviar temporalmente los
sntomas.
Tratamiento mdico
El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de antihistamnicos tpicos e inhi-
bidores de la desgranulacin del mastocito para controlar los sntomas durante
las exacerbaciones. Si bien ambos tipos de frmacos son eficaces, los segundos nece-
sitan varias semanas de tratamiento antes de empezar a ser efectivos, por lo que deben
comenzar a utilizarse antes del perodo de sntomas.
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Definicin
La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una inflamacin alrgica crnica, bilate-
ral, de la superficie ocular, que afecta la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar,
adems de la crnea. En su forma ms leve no causa ms que una irritacin leve y
la consiguiente molestia para el paciente. Sin embargo, en algunos casos produce sn-
tomas graves y en los casos ms extremos puede ser amenazante para la visin. La
causa es desconocida, pero se incluye dentro de la alergia ocular porque tiene muchos
rasgos alrgicos.
Epidemiologa
La QCV es una patologa rara que representa tan slo el 0,5 % de la alergia ocular y
que se presenta en nios, con una incidencia mxima entre los 11 y los 13 aos. Un
estudio de Buckley revel los siguientes datos: el 82 % de los casos se observaron en
este grupo de edad, es una patologa que se presenta mayoritariamente en varones
con una relacin varn/mujer de 17:3, el 75 % de los pacientes tienen una historia per-
sonal y el 67 % historia familiar de atopia. Segn Friedlaender y Bielory, la inciden-
cia en la poca prepuberal es mayor en varones que en mujeres, igualndose sta a
partir de la pubertad. En el grupo de comienzo tardo, la sintomatologa es mucho
menos grave.
Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada de entre 2-10 aos de dura-
cin, resolvindose entre la pubertad y el comienzo de la edad adulta, aunque a veces
puede persistir durante dcadas. En algunos casos puede convertirse en una quera-
toconjuntivitis atpica en la edad adulta.
Es tan claro este aspecto de la edad de aparicin y duracin de la enfermedad que
cualquier caso diagnosticado en adultos debe ser tomado con reservas hasta que se
confirme el diagnstico.
Se asocia a factores climticos, siendo ms frecuente en climas clidos como la
cuenca mediterrnea, Sudamrica, frica, Oriente Medio e India. La forma de esta
enfermedad que se observa en pases de clima templado tiende a ser leve.
Existe un predominio de la forma palpebral de esta enfermedad en los pases de

clima templado, mientras que en los ms clidos y secos se presentan ms casos de
pacientes con la forma lmbica. Es posible que existan diferencias en el tipo y patoge-
nia de la enfermedad entre ambas reas geogrficas.
La gran mayora de estos pacientes tienen una historia familiar y/o personal de
atopia, aunque tambin puede aparecer en pacientes que no la tengan. En muchos
casos existe hipersensibilidad frente a alergenos comunes como los caros del polvo
y plenes.
Los sntomas suelen disminuir durante los meses fros, pero los cambios conjun-
tivales suelen persistir con slo una ligera regresin. El pico de prevalencia suele ser
entre abril y noviembre pero algunos pacientes muestran sntomas todo el ao, sobre
todo en los climas tropicales. Los signos de la forma lmbica son ms propensos a remi-
tir, y en casos leves pueden desaparecer por completo. Algunos autores han sugeri-
do una alergia fsica dado que la luz y el calor precipitan los sntomas. Se ha relacio-
nado tambin con el tracoma, ya que pueden asociarse y ser la clamdea el
desencadenante de la enfermedad.
Sntomas
Los sntomas son bilaterales, el ms frecuente es el picor, que puede ser ligero en
las formas leves de la enfermedad, e intenso y persistente en las formas graves. El picor
se exacerba con el viento, el polvo, la luz, el calor y el ejercicio fsico asociado con
sudor.
Otros sntomas frecuentes son lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y
quemazn. Los sntomas se intensifican con el parpadeo y la oclusin ocular. Los
pacientes presentan una secrecin mucosa espesa. En los casos ms graves de la enfer-
medad, sobre todo si existe patologa corneal, el paciente presentar fotofobia y ble-
faroespasmo intensos, y el deterioro visual que la afectacin corneal conlleva. La aper-
tura palpebral puede verse tambin reducida por la reaccin inflamatoria intensa de
los prpados que, por el peso, puede producir ptosis mecnica.
Al comienzo de la enfermedad los sntomas suelen ser leves, pero van empeoran-
do con el paso del tiempo, por lo que el diagnstico precoz y un tratamiento efecti-
vo son deseables en el estadio precoz.
Esquema n. 6
Sntomas de la QCV
Picor
Lagrimeo
Secrecin mucosa espesa
Sensacin de cuerpo extrao
Fotofobia
Blefaroespasmo
Ptosis
Signos y clasificacin
Conjuntivitis vernal
Forma palpebral
Se caracteriza por hiperemia, quemosis conjuntival que se sigue de hipertrofia papi-
lar difusa, ms marcada en el tarso superior. La conjuntiva adquiere un aspecto lechoso.
En estadios muy precoces los signos clnicos pueden ser mnimos. Puede obser-
varse una leve reaccin papilar en la conjuntiva tarsal superior, con una crnea sana
o con leve epiteliopata.
Conforme la enfermedad avanza, el signo clnico ms caracterstico, en la forma
palpebral de la patologa, son las papilas gigantes, de ms de 1 mm de dimetro, pre-
sentes en la conjuntiva tarsal superior y visibles a la simple inspeccin. Son papilas
poligonales y planas que contienen haces de capilares que le dan un aspecto lechoso.
La conjuntiva tarsal superior en estadios avanzados toma un aspecto en empedrado
(cobblestones) debido a la rotura de los septos de tejido conectivo que separan las papi-
las, producindose la coalescencia de stas que da ese aspecto de empedrado. Los sig-
nos pueden ser asimtricos y los pacientes estar asintomticos a pesar de la presencia
de estas papilas si el proceso no est activo. Se acompaa de un exceso de produc-
cin de moco, el cual puede formar una seudomembrana sobre las papilas gigantes.
Este fenmeno se conoce con el nombre de signo de Maxwell-Lyons. Estas secrecio-
nes deben retirarse ya que intensifican el prurito y pueden ocasionar secuelas del tipo
de pannus y simblfaron.
Pueden observarse finas papilas en la conjuntiva tarsal inferior.
FIGURA 4. Papilas gigantes en varias formas palpebrales de QCV (imagen superior derecha cedida por la Dra.
M. Garat Chifflet).
Un dato importante es que no se produce retraccin conjuntival cicatricial,

a diferencia de la QCA.
Forma lmbica
Existe una forma lmbica de QCV, ms frecuente en la raza negra y en el sexo feme-
nino, que se caracteriza por la afectacin en forma de limbitis. La conjuntiva est hipe-
rmica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresin del cuadro conduce a la for-
macin de papilas en el limbo que tienen un aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse
cualquier parte del limbo o incluso su circunferencia completa; algunos autores opi-
nan que se afecta ms el limbo interpalpebral y otros que lo hace la parte superior del
limbo. En la superficie de estas papilas aparecen unos puntos blanquecinos llamados
puntos de Horner-Trantas. Estos puntos estn formados por eosinfilos y clulas
epiteliales mucinosas descamativas que pueden estar presentes varios das pero rara
vez persisten ms de una semana. Aunque es mucho ms raro, tambin podemos
FIGURA 5. Ndulos lmbicos en la forma lmbica de QCV.
encontrar estos puntos en la conjuntiva bulbar, tarsal y de pliegues semilunares, e

incluso en la crnea. Adems, tambin pueden aparecer en la QCA y en portadores
de lentes de contacto blandas.
En ocasiones puede afectarse secundariamente la crnea debido a la progresin
de las ndulos lmbicos hacia la crnea, dejando con frecuencia reas focales de opa-
cidades y micropannus tras la regresin. Pueden aparecer tambin quistes epitelia-
les y fositas marginales. Las fositas son reas translcidas, redondeadas y no depri-
midas en el interior del limbo opaco que representan la resolucin de la infiltracin
lmbica.
Esta clasificacin es artificial ya que la mayora de los pacientes presentan cierta
afectacin en ambas localizaciones, y no presentan segn algunos autores america-
nos diferencias en la respuesta teraputica.
Queratopata vernal
La afectacin de la crnea ocurre en el 50 % de los pacientes. Se cree que la afectacin
corneal aparece debido a los efectos txicos de los mediadores qumicos de la reac-
cin inmune. Se han hallado altas concentraciones de eosinfilos en la base de las
lceras corneales. Estos eosinfilos liberan protenas catinicas txicas que causan
lesin corneal y cicatrizacin e inhiben la reepitelizacin de la crnea.
Es ms frecuente en la forma palpebral de la patologa, quizs debido adems a la
irritacin mecnica de la conjuntiva anormal sobre la crnea.
Se han descrito cinco estadios de la queratopata, adems del micropannus ya
mencionado anteriormente.
FIGURA 6
Micropannus.
Queratopata punteada superficial

La afectacin corneal puede provocar una leve epiteliopata punteada superficial, que
aparece normalmente en la mitad superior de la crnea, o evolucionar a una epite-
liopata farincea (queratitis epitelial primaveral de Togby), que consiste en la pre-
sencia de pequeos puntos blanquecinos en la superficie corneal formados por clu-
las descamadas y material mucoide adherido.
Macroerosiones corneales y lceras en escudo (3-4 %)

La coalescencia de las lesiones epiteliales da lugar a una macroerosin corneal y a la
formacin de una lcera en escudo, normalmente tambin en la parte superior de
la crnea, y que aparece como un defecto epitelial y estromal horizontalmente oval
con bordes engrosados opacos.
FIGURA 7
lcera en escudo en una

QCV grave
(imagen cedida por la
Dra. M. Garat Chifflet).
Placa
La lcera puede tener asociada una placa de moco y fibrina que la cubre, impi-
diendo as su reepitelizacin y que puede causar una cicatrizacin que amenace la
visin.
Adems, la falta de epitelizacin predispone a padecer infecciones secundarias,
aunque esta complicacin es muy rara. Se ha observado un aumento de la inciden-
cia de infecciones oportunistas por hongos, sobre todo Aspergillus, y bacterias, as como
de herpes virus, facilitadas por el uso de corticoides.
Cicatrizaciones subepiteliales
Cicatriz anular que indica que ha existido afeccin grave de la crnea.
Seudogerontoxn
Opacidad amarillenta, por el depsito lipdico, de la crnea perilmbica superior, que
adquiere una forma en arco, tomando el nombre de seudogerontoxn en arco de
Cupido.
Se ha observado un aumento de la incidencia de blefaritis y conjuntivitis por
Staphylococcus aureus, que en caso de afectar la crnea pueden dejar secuelas irreversi-
bles en forma de opacidades.
Esquema n. 7
Signos clnicos de la QCV
Papilas gigantes
Exceso de secrecin de moco
Ndulos lmbicos y puntos de Trantas
Micropannus
Epiteliopata punteada superficial
lceras en escudo con o sin placa
Cicatrizacin subepitelial
Seudogerontoxn
Fisiopatogenia
La fisiopatogenia est poco clara. Parecen estar implicadas reacciones de hipersensi-
bilidad tipo I y IV.
Diagnstico
El diagnstico es tambin fundamentalmente clnico. En los estadios precoces de
la enfermedad pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias que apo-
yen el diagnstico, mientras que en las formas graves el diagnstico es obvio.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, suelen detectarse ttulos elevados de IgE
en lgrimas de estos pacientes, por lo que se plantea una etiologa alrgica. Pero de
todas formas la identificacin del agente causal es poco habitual. Algunos pacientes
han mostrado pruebas positivas a plenes, caros del polvo domstico y epitelio de
gato.
En el frotis conjuntival de estos pacientes puede demostrarse la presencia de
eosinfilos, mastocitos, infiltrados de linfocitos y neutrfilos. Los prick tests sern
negativos en el 50 % de los pacientes. Varias protenas eosinoflicas involucradas en las
lesiones epiteliales de la crnea estn elevadas en sangre en muchos casos.
Es importante estudiar al paciente globalmente, ya que muchos de ellos tendrn
asma, eccema u otras patologas alrgicas.
Tambin debe investigarse la historia familiar de alergia, ya que casi el 100 % de los
pacientes tendrn historia familiar o personal de atopia.
Tratamiento
Ya que se trata de una patologa que normalmente se resuelve sin dejar secuelas, el
tratamiento debe ser conservador para evitar efectos adversos yatrognicos. Sin embar-
go, puede resultar bastante incapacitante. El objetivo del tratamiento es reducir los
sntomas para que el nio viva con la mayor normalidad posible, evitando las com-
plicaciones yatrognicas. Un estudio observ que cuanto antes comenzaba la enfer-
medad mayor era la duracin de los sntomas.
Cuidados generales
Adems de los comentados para la CAE y CAP, la emigracin a un clima ms fresco
es la forma ms eficaz de tratamiento aunque no siempre es posible. El aire acondi-
cionado es til ya que disminuye la temperatura y filtra los alergenos presentes en el
aire.
Asimismo, debe remitirse al paciente a un alerglogo para descartar hipersensi-
bilidad a determinados alergenos. Si se demuestra la implicacin de alguno de ellos
en la sintomatologa, ste debe ser evitado por el paciente. La desensibilizacin con
inmunoterapia no ha demostrado ser eficaz.
Tratamiento mdico
Es conveniente clasificar la enfermedad en leve, moderada y grave, para decidir el tra-
tamiento que debe emplearse y para dar un pronstico al paciente. En la forma leve
los pacientes se controlan normalmente con inhibidores de la desgranulacin de
los mastocitos y lubricantes oculares, aunque los antihistamnicos a veces son nece-
sarios.
En la forma moderada, en la que las papilas son mayores y aumenta la epitelio-
pata, con mayor formacin de moco, suelen utilizarse corticoesteroides tpicos
durante un breve perodo de tiempo junto con los estabilizadores de membrana del
mastocito, que es el tratamiento de base. Para algunos autores como Wong, esta lti-
ma familia de frmacos es la principal para tratar esta patologa. La respuesta en los
nios con antecedentes de atopia es mayor. El estabilizador debe utilizarse de mane-
ra continuada, al menos durante las estaciones adecuadas; no es eficaz si slo se apli-
ca durante las exacerbaciones.
En la forma ms grave, con sntomas extremos y signos muy agresivos, el trata-
miento siempre consiste en inhibidores de la desgranulacin del mastocito, pero
los corticoesteroides siempre sern necesarios. Se debe intentar mantener la dosis de
corticoesteroides al mnimo. Suele administrarse acetato de prednisolona al 1 % o fos-
fato de dexametasona al 0,1 % cada dos horas durante cuatro das y luego retirarlo
progresivamente en 1 o 2 semanas. Montero et al. prefieren la medroxiprogestero-
na por sus escasos efectos secundarios, a pesar de su menor potencia.
Las lceras corneales pueden tratarse tambin con esta pauta de corticoesteroides
y el estabilizador de membrana, asociando un colirio antibitico de amplio espectro
para evitar sobreinfecciones.
En algunos pacientes colaboradores puede administrarse una nica dosis de cor-
ticoesteroides inyectados en el espacio supratarsal. Hay que tener en cuenta los posi-
bles efectos secundarios de los corticoesteroides, como las cataratas y el glaucoma,
adems de favorecer la sobreinfeccin por grmenes oportunistas como hongos o
bacterias y de herpes virus, sobre todo en pacientes atpicos.
Los vasoconstrictores tpicos como la nafazolina a veces son tiles, pero slo en
casos muy leves, del mismo modo que los antihistamnicos. Para algunos autores los
antihistamnicos tanto tpicos como sistmicos no son tiles en esta patologa.
Algunos estudios han demostrado la eficacia de la aspirina, as como de la ciclos-
porina tpica al 2 %, en pacientes refractarios.
Se ha utilizado tambin N-acetilcistena al 5-10 % para la disolucin del moco de las
secreciones, pero algunos autores como Theodore et al., no lo han encontrado eficaz.
Tratamiento quirrgico
La tarsectoma con o sin injerto mucoso mejora los sntomas, ya que elimina las
papilas, pero su uso es controvertido ya que puede alterar la anatoma palpebral.
Las papilas tambin pueden tratarse con crioterapia, consiguindose una mejo-
ra rpida de los sntomas aunque a veces con secuelas residuales.
Si aparece una placa de exudacin corneal, sta debe eliminarse mediante una que-
ratectoma superficial, ya que no cura espontneamente.
Medidas fsicas
Se han empleado tambin lentes de contacto y trasplante de membrana amni-
tica para ayudar a la epitelizacin de las lceras corneales, al disminuir el roce de las
papilas sobre la crnea, y para evitar el depsito de la placa de fibrina.
La beta radiacin se ha utilizado tambin en esta patologa pero actualmente est
en desuso por las secuelas cicatriciales que deja.
Pronstico
El pronstico es bueno en la mayora de estos pacientes, que curan sin ningn tipo
de cicatrizacin residual, pero en sus formas graves puede ser causa de ceguera. Los
pacientes con enfermedad activa durante aos pueden presentar una agudeza visual
de 1/10 hasta en el 21 % de los casos. Esto es consecuencia de la afectacin corneal que
puede provocar cicatrizacin central o perifrica, que disminuyen la agudeza visual
tanto por la cicatriz en s como por el astigmatismo irregular que inducen. Parece
existir una mayor incidencia de queratocono en estos pacientes, aunque la causa de
esta relacin no est clara. Se cree que el frotamiento continuo de los ojos por el picor
tambin puede inducirlo. Asimismo, el tratamiento con corticoides puede provocar
cataratas y glaucoma, como ya se ha comentado antes, que tambin pueden pro-
vocar una disminucin de la agudeza visual.
Es importante conocer el estadio en el que se encuentra el paciente para iniciar
el tratamiento correcto pronto. El retraso en el inicio del tratamiento en los casos
moderados y graves puede aumentar la morbilidad ocular.
Adems, la clasificacin ayuda a mdicos y padres a establecer cul ser el curso
de la enfermedad y el pronstico.
QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA
Definicin
El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifesta-
ciones oculares asociadas a la dermatitis atpica.
La QCA es una queratoconjuntivitis bilateral crnica que provoca sntomas inca-
pacitantes y que afecta con ms frecuencia la conjuntiva tarsal inferior. Se trata de
una patologa de la superficie ocular mucho ms grave, ya que puede amenazar la
visin al afectarse la crnea.
Epidemiologa
Los pacientes casi siempre presentan una historia personal de atopia: ms del 95 %
presentan dermatitis atpica, el 87 % asma, rinitis, etc. El 25-40 % de los pacientes
con dermatitis atpica pueden tener afectacin ocular, y la atopia afecta al 10-20 %
de la poblacin general, lo que da una nocin de la importancia sanitaria de esta
patologa.
La QCA parece tener una base gentica, con herencia multifactorial. La historia
familiar de atopia aparece en el 60 % de estos pacientes.
Esta patologa se presenta entre el final de la segunda dcada de la vida o principio
de la tercera, y puede persistir durante dcadas, con mayor tendencia a ser perenne
que estacional. La forma grave de QCA que se observa en el 40 % de los pacientes mayo-
res, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 aos, se asocia con complicaciones
como la blefaroconjuntivitis, catarata, patologas corneales y herpes simple ocular.
Se han descrito exacerbaciones estacionales que son ms marcadas en invierno y
verano, y despus de la exposicin a epitelio de animales, caros del polvo y ciertos
alimentos.
Adems, en la serie de Foster y Calonge, el 75 % de los pacientes con QCA pre-
sentaban otras enfermedades oculares alrgicas, siendo la ms frecuente la CAE (44 %),
QCV (4 %) y ambas (20 %).
Comparte muchas caractersticas con la QCV, pero como se expone ms adelan-
te tiene a la vez diferencias importantes.
Sntomas
Los sntomas ms frecuentes son: picor, lagrimeo, enrojecimiento, quemazn, visin
borrosa, fotofobia y dolor. Se presenta una secrecin mucosa extensa que puede difi-
cultar la apertura palpebral por la maana y cuando el paciente se encuentra al aire

libre. Son sntomas en general perennes, pero exacerbados por determinadas activi-
dades como hacer la cama, limpiar el polvo, comer ciertos alimentos o por la pre-
sencia de animales.
Esquema n. 8
Sntomas de la QCA
Picor
Lagrimeo
Enrojecimiento
Quemazn
Fotofobia
Dolor
Visin borrosa
Signos
Los signos son bilaterales y aproximadamente simtricos.
Alteraciones palpebrales
La exploracin clnica de los pacientes revela la presencia de eccema de los prpados
superiores e inferiores, con induracin, eritema, costras y grietas. Pueden observar-
se cambios cicatriciales en los mrgenes palpebrales y los puntos lacrimales. La piel
del prpado inferior muestra con frecuencia un surco simple o doble conocido como
lneas de Dennie-Morgan, que estn causadas por edema o engrosamiento. Otros
estigmas alrgicos como el signo de Hertoghe (ausencia de la cola de las cejas) pue-
de estar presente en muchos pacientes mayores como consecuencia del rascado con-
tinuo. Adems pueden aparecer: blefaroconjuntivitis estafiloccica, meibomitis,
triquiasis, ectropin y entropin.
Alteraciones conjuntivales
La conjuntiva tarsal tanto superior como inferior presenta finas papilas difusas, aun-
que en ocasiones pueden llegar a ser gigantes. La conjuntiva en cambio puede apa-
recer plida a pesar de que en las exacerbaciones est hipermica o incluso se obser-
ve quemosis. Existe secrecin mucosa y a veces filamentos. Puede asociarse ojo seco,
y en casos graves desarrollarse cicatrizacin conjuntival, sobre todo en el prpa-
FIGURA 8
Fibrosis subconjuntival en la
QCA.
do superior. Supone la segunda causa ms frecuente de simblfaron en EE.UU. por

detrs tan slo del penfigoide cicatricial.
Alteraciones corneales
Los afectacin corneal es ms frecuente en la QCA (hasta en el 75 % de los casos) que
en otros tipos de alergia ocular y puede variar desde las formas leves de epiteliopa-
ta punteada ms marcada en la hemicrnea inferior, pasando por la presencia de
ndulos de Trantas, hasta provocar una neovascularizacin extensa. Si se pro-
ducen episodios recurrentes de inflamacin pueden aparecer lceras corneales, que
dan lugar a cicatrizacin corneoconjuntival que puede hacer el cuadro muy pareci-
do a un penfigoide cicatricial. Los trasplantes de crnea suelen fallar en estos pacien-
tes, ya que la crnea est vascularizada. Por este motivo cualquier afectacin corneal
en estos pacientes debe tratarse agresivamente.
FIGURA 9
Vascularizacin y
cicatrizacin corneal, con
opacificacin total de la
crnea.
Esquema n. 9
Signos de la QCA
Eccema palpebral
Papilas finas en conjuntiva tarsal superior e inferior
Secrecin mucosa extensa
Epiteliopata punteada superficial
lceras corneales
Ndulos de Trantas
Neovascularizacin corneal
Cicatrizacin corneoconjuntival
Complicaciones
Hay dos complicaciones que son especialmente frecuentes en estos pacientes: la apa-
ricin de cataratas subcapsulares tanto anteriores como posteriores ocurre has-
ta en el 12 % de los pacientes, y el queratocono, que supone una ectasia en forma de
cono de la crnea. Las cataratas subcapsulares anteriores tienen una forma nica y
distintiva para esta enfermedad, y las subcapsulares posteriores probablemente estn
causadas por la terapia corticoidea. Las opacidades suelen iniciarse entre los 16 y 18
aos y pueden progresar rpidamente. El queratocono en estos pacientes quizs sea
debido al frotamiento de los ojos y a una debilidad excesiva de la crnea.
FIGURA 10
Catarata subcapsular posterior.

FIGURA 11
Queratitis por herpes simple.
Otras complicaciones asociadas incluyen: queratitis por herpes simple que en estos
pacientes puede ser bilateral, queratitis micticas de gran tamao, glaucoma como
consecuencia del tratamiento prolongado con corticoesteroides y desprendimiento
de retina que, segn algunos autores, tambin estara relacionado con el rascado con-
tinuo de los ojos.
Patogenia
Se cree que, al igual que en la QCV, en esta patologa estn involucrados mecanismos
de hipersensibilidad tipo I y IV. Los alergenos ambientales son importantes en la
etiologa, pero tambin participan otros trastornos ms complejos y desconocidos
del sistema inmunitario. La mayora de estos pacientes presentan valores de IgE ele-
vados en suero y lgrimas.
La conjuntiva de estos pacientes presenta un aumento de clulas B, macrfagos,
clulas de Langerhans y clulas T activadas, con disminucin de clulas T supresoras.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas de afectacin palpebral en forma de eccema junto con
la sintomatologa ocular ayuda a llegar al diagnstico, pero hay muchos pacientes
que no han sido diagnosticados a pesar de presentar una sintomatologa de aos de
evolucin de picor y ojos rojos. Un diagnstico correcto es imprescindible para con-
trolar la evolucin crnica de la enfermedad y para evitar las complicaciones corne-
ales que tienen un pronstico malo.
Estos pacientes suelen presentar eosinofilia conjuntival.
Las concentraciones sricas de IgE suelen estar elevadas aunque no se correlacio-

nan con la gravedad de los sntomas.
Tratamiento
Es similar al de la QCV y va dirigido a disminuir los sntomas, evitar el contacto con
el alergeno y preservar la agudeza visual.
Medidas generales
Las ya comentadas anteriormente.
Evitar si es posible los alergenos desencadenantes.
Tratamiento mdico
Es esencial controlar la respuesta alrgica tanto ocular como sistmica para el xito
a largo plazo.
Los antihistamnicos tpicos y sistmicos junto con los inhibidores de la des-
granulacin del mastocito son los frmacos ms adecuados para tratar esta pato-
loga, ya que ayudan a disminuir el picor y la hiperemia.
Del mismo modo que en la QCV, los corticoesteroides son muy eficaces, pero
deben reservarse para exacerbaciones muy sintomticas y durante cortos perodos de
tiempo para evitar complicaciones. Deben utilizarse, indudablemente, si la infla-
macin produce ectropin, simblfaron o cicatrizacin corneal.
Pueden administrarse pomadas de corticoides en la superficie palpebral para tra-
tar el eccema, pero monitorizando la presin intraocular.
La ciclosporina tpica tambin puede ser otro frmaco til en esta patologa pero
no existen todava estudios a largo plazo que demuestren su eficacia.
En algunos casos puede ser necesario utilizar corticoesteroides sistmicos, pero
son peligrosos porque estos pacientes tienen la inmunidad celular alterada y pueden
aparecer infecciones por hongos, estafilococos y herpes.
Si el paciente presenta el sndrome de hiper IgE, la sintomatologa ocular puede
mejorar con la plasmafresis.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Definicin
Es una patologa diferente de todas las dems formas de alergia ocular.
La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una afectacin ocular que se describi en

primer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desa-
rrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaada por picor y
aumento de secrecin mucosa.
Epidemiologa
La incidencia aumenta tras ms de 10 meses de uso de lentes de contacto. El 1-3 % de
los 30 millones de portadores de lentes de contacto en EE.UU. presentan esta pato-
loga.
Representa una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se adhie-
ren a un material extrao como puede ser una lente de contacto, prtesis oculares,
suturas expuestas, explantes esclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato, ampo-
llas filtrantes, cuerpos extraos y depsitos corneales. En la mayora de los casos est
causada por el uso de lentes de contacto y puede presentarse tras aos de uso de las
lentes de contacto sin problemas.
Aparece con mucha ms frecuencia tras el uso de lentes de contacto blandas (10-
15 %) que de lentes de contacto rgidas gas permeables o de PMMA (1-5 %).
Puede aparecer en pacientes atpicos y no atpicos.
Normalmente los sntomas empeoran durante la primavera.
El ojo seco tambin podra ser un factor predisponente.
Sntomas
Los sntomas varan en intensidad en los distintos pacientes, pero los ms frecuentes
son: prurito, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, secrecin mucosa e intoleran-
cia a las lentes de contacto. Los sntomas ms precoces son el prurito tras la extraccin
de la lentilla y una ligera secrecin mucosa, que es mucho ms llamativa a la maa-
na siguiente. Si el cuadro evoluciona pueden aparecer dolor y prurito cuando la len-
te se encuentra en el ojo. Las lentes de contacto se cubren de moco al poco tiempo de
ser insertadas. Adems puede aparecer una ptosis mecnica como en la QCV.
Los sntomas en algunos pacientes mejoran tras retirar las lentes de contacto, pero
en otros empeoran dado que aumenta el contacto entre las papilas y la crnea.
Esquema n. 10
Sntomas de la CPG
Prurito
Sensacin de cuerpo extrao

Lagrimeo
Secrecin mucosa
Intolerancia a lentes de contacto
Ptosis
Signos
Los hallazgos conjuntivales aparecen normalmente despus de los sntomas.
Se observan papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, que pueden desa-
rrollar fibrosis subepitelial si el cuadro se cronifica. Para llegar al diagnstico de con-
juntivitis papilar gigante se requiere que las papilas alcancen un tamao de al menos
1 mm de dimetro. Sin embargo, es criterio diagnstico la presencia de unas papilas
de al menos 0,3 mm de dimetro asociadas a los sntomas clnicos de picor, encubri-
miento de la lente de contacto por moco, intolerancia a la lente de contacto, visin
borrosa, aumento de la produccin de moco e inyeccin conjuntival.
Se han observado tambin en algunos casos epiteliopata punteada, puntos de
Trantas e infiltracin lmbica y neovascularizacin, pero la afectacin corneal grave
no aparece en esta patologa a diferencia de la QCV y QCA. La inflamacin crnica
de la conjuntiva tarsal superior puede ocasionar una ptosis palpebral.
Los signos y sntomas se desarrollan progresivamente en los pacientes desde for-
mas preclnicas hasta formas leves, moderadas y finalmente graves.
FIGURA 12
Papilas gigantes localizadas en el

borde superior del tarso en una
CPG moderada (imagen cedida
por la Dra. A. Galn Terraza).
Tabla 1. Formas clnicas de la CPG

Forma Sintomatologa Inyeccin tarsal Reaccin papilar
Preclnica No o leve aumento Leve Fina
del moco
Leve Moderada produccin Inyeccin moderada. 0,3-0,5 mm
de moco, lente cubierta Prdida parcial del
de moco, intolerancia leve patrn vascular
Moderada Lente incmoda, Inyeccin moderada, > 0,5, coalescencia
secrecin moderada de cicatrizacin de papilas pequeas
moco, movimiento subconjuntival,
de la lente de contacto patrn vascular
aumentado irreconocible
Grave Imposible uso, Moderada-grave, 0,75, tincin en
secrecin moderada, cicatrizacion tarsal pices de papilas
lentilla muy cubierta mayor
FIGURA 13
Papilas gigantes en CPG grave.
Patogenia
Se cree que los depsitos de protenas en la superficie del cuerpo extrao, los con-
servantes de las soluciones de limpieza de la lentes de contacto (en especial el time-
rosal), los propios polmeros de las lentes de contacto y el traumatismo mecnico
repetido estn implicados en la patogenia de la enfermedad. Para algunos autores
como Friedlaender, la etiologa alrgica de esta patologa est ms que discutida, y
el roce mecnico supondra su factor desencadenante. Sin embargo, muchos estu-
dios reflejados en un trabajo de Bielory muestran alteraciones en la conjuntiva y la

lgrima de estos pacientes similares a las de los otros tipos de alergia ocular crnica.
La observacin clnica de la distribucin de las papilas apoya la teora mecnica;
segn donde est la zona de mayor roce, all se encontrar el mayor nmero de papi-
las. En el caso de la CPG secundaria a lentes de contacto blandas, las papilas se obser-
van en el borde superior del tarso dado que la lente es ms grande, y en el caso de las
lentes de contacto rgidas en una zona inferior ya que la lente es ms pequea. Cuanto
ms gruesa y de bordes ms irregulares sea la lente, ms frecuente es que aparezca
esta patologa. De todos modos los otros factores comentados tambin parecen estar
relacionados, ya que los sntomas y signos se reducen al aumentar la higiene, con el
uso de soluciones de limpieza sin conservantes y con el cambio frecuente de las len-
tes. Adems, la CPG no aparece en todos los portadores de lentes de contacto, lo que
indica que existe algn otro mecanismo implicado.
Muchos autores han llegado a la conclusin de que existe una reaccin alrgi-
ca a los antgenos que existen en las lentillas y que el traumatismo puede facilitar la
exposicin del sistema linfoide conjuntival a los alergenos.
Tambin parecen estar involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I
y IV.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico y no suele ser difcil cuando un porta-
dor de lentes de contacto se presenta con papilas gigantes. En el caso de que sea un
paciente operado habr que buscar una sutura expuesta o rota.
Los hallazgos histolgicos en la CPG son similares a los observados en la QCV. Se
aprecia un aumento de eosinfilos y basfilos, aunque en menor nmero que en la
QCV, y de mastocitos en el epitelio y sustancia propia del tarso superior de estos
pacientes.
Se han detectado valores elevados de IgE, G y M, C3 y factor quimiotctico de los
neutrfilos en lgrima en estos pacientes, lo cual indica una patofisiologa combi-
nada mecnica e inmune.
Se ha encontrado un menor nmero de glndulas de Meibomio en estos pacientes.
Tratamiento
La reaccin alrgica normalmente es reversible si se retira el cuerpo extrao. Es
importante decir a los pacientes que su visin no se ver amenazada y que en muchos
casos es posible volver a utilizar las lentes de contacto, siguiendo las precauciones ade-
cuadas. Muchos de los pacientes no estn dispuestos a dejar las lentes de contacto,
por lo que puede permitirse que las sigan utilizando tomando ciertas medidas. En
primer lugar hay que prescindir de las lentes de contacto hasta que el ojo se calme.
La secrecin y la hiperemia deben resolverse, a pesar de que las papilas persisten duran-
te mucho tiempo o, incluso, nunca desaparecen. Los signos clnicos de la regresin
de las papilas gigantes pueden estar presentes meses incluso aos despus de la desa-
paricin de los sntomas. La mayora de los oftalmlogos retiran las lentes de con-
tacto 2-3 semanas, administrando inhibidores de la desgranulacin de los mas-
tocitos tpicos para mejorar los sntomas. Despus de este perodo se valora la
reintroduccin progresiva de las lentes de contacto segn la mejora clnica. Los cor-
ticoides deberan evitarse dado que no se trata de una afectacin grave y podran
desencadenar efectos secundarios graves.
Si el paciente es reticente a abandonar las lentes de contacto, puede administrar-
se algn colirio antiinflamatorio o antialrgico para mejorar los sntomas, pero es
difcil conseguirlo. Los pacientes pueden, en casos leves, volver a utilizar las lentes de
contacto o prtesis oculares a juicio del oftalmlogo, segn vaya mejorando el cua-
dro. Unas medidas que deben tenerse en cuenta para evitar futuras exacerbaciones
son: disminuir el tiempo de utilizacin de las lentes de contacto, utilizar lentes de
contacto desechables diarias o semanales, desinfectar las lentes de contacto con sis-
temas de perxido de hidrgeno y utilizar pastillas enzimticas con frecuencia, cam-
biar a lentillas de bordes ms finos y de dimetro menor, y evitar los productos qu-
micos sensibilizantes.
Si a pesar de estas medidas la CPG persiste, debe valorarse cambiar las lentes de
contacto. Algunos pacientes mejoran con el uso de lentes de contacto con bajo con-
tenido en agua. En algunos casos, sin embargo, la patologa no remite, por lo que
debe considerarse cambiar las lentes de contacto blandas por unas gas permea-
bles. Algunos pacientes con CPG avanzada necesitan tratamiento de mantenimiento
con inhibidores de la desgranulacin del mastocito para evitar exacerbaciones. En
caso de que el paciente presente recurrencias a pesar de haber tomado todas las
medidas antes descritas, se le debe informar sobre las alternativas a las lentes de con-
tacto.
Para los portadores de prtesis, mejorar el pulido puede solucionar el cuadro.
DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
Definicin
Es un cuadro que est integrado en una dermatitis de contacto que afecta la piel de
los prpados.
Sntomas
Picor, fotofobia, escozor, lagrimeo. Inflamacin palpebral con escozor.
Signos
Los prpados presentan eritema, edema e incluso ulceracin.
Hiperemia conjuntival con quemosis caracterstica asociada frecuentemente a
epiteliopata punteada superficial en la mitad inferior de la crnea. Pueden apare-
cer papilas y secrecin mucosa o mucopurulenta.
Las secuelas de esta patologa incluyen hiperpigmentacin, cicatrizacin drmi-
ca y ectropin del prpado inferior.
FIGURA 14
Dermatoconjuntivitis de
contacto por fenilefrina.
Patogenia
Reaccin de hipersensibilidad tipo IV. El paciente necesita haber tenido un contac-
to previo con el alergeno, que en un segundo contacto provocar la inflamacin de
los prpados y la conjuntiva.
Esquema n. 11
Alergenos relacionados con DCC
Frmacos
Midriticos: fenilefrina, atropina y homatropina
Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina y tobramicina
Antivirales: idoxuridina y trifluridina
Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina, dorzolamida
Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio y cido etilendiaminotetra-
ctico (EDTA), clorhexidina
Cosmticos: rmel, lpiz de ojos, pintura de labios, sombras de ojos, cremas
faciales, esmalte de uas, etc.
Otros: detergentes, jabones, etc.
Las lesiones aparecen 24-72 horas tras el contacto con el alergeno.

Primero ocurre la afectacin conjuntival y secundariamente la palpebral y no al
revs.
Diagnstico
Debe realizarse una meticulosa historia clnica para encontrar el alergeno.
La utilizacin de pruebas epicutneas con parches que contengan una baja dosis
de la sustancia sospechosa puede ser til para llegar al diagnstico. Las lesiones apa-
recen 48 horas despus de la aplicacin del parche.
Nunca deben hacerse estas pruebas en pacientes con alergia sistmica al frmaco.
Tratamiento
La medida ms importante es la evitacin del alergeno.
Las medidas generales anteriormente descritas tambin son tiles en estos pacientes.
Pueden utilizarse antihistamnicos tpicos para aliviar los sntomas oculares y
pomada de corticoesteroides para las lesiones drmicas.
APNDICE
Tabla 2. El manejo teraputico de la alergia ocular

Patologa Evitacin Antihistamnico Antihistamnico AINE
del alergeno tpico sistmico
CAA + + + ?
CAS + + + ?
CAP + +/- + ?
QCV +/- - - ?
QCA +/- - + ?
CPG + - - ?
DC + + + ?
Patologa Inhibidores de Corticoesteroides Ciruga Medidas

la desgranulacin tpicos de apoyo
del mastocito
CAA + - +
CAS + - +
CAP + - +
QCV + + + +
QCA + + + +
CPG + - +
DC - + - +
Tabla 3. Cuadro comparativo de los distintos tipos de alergia ocular

Tipo Sinnimo Afectacin corneal Mecanismo
y prpados inmunopatolgico
CAE y CAP Conjuntivitis de la fiebre Crnea - HS mediada por IgE
del heno Prpado +
QCA Conjuntivitis eccematosa Crnea +++ HS mediada por IgE
Prpado +++ HS mediada por clulas
QCV Catarro primaveral Crnea ++ HS mediada por IgE
Prpado - e IgG
CPG - Crnea +/- HS mediada por IgE
Prpado - HS mediada por clulas
DCC - Crnea +/- HS mediada por clulas
Prpado ++
Tabla 4. Caractersticas clnicas de las diferentes formas de alergia ocular

CAE Y CAP QCV QCA CPG
Prurito ++ +++ +++ ++
Lagrimeo +++ +++ + +
Quemosis +++ ++ + +
Fotofobia - +++ +++ -
Secrecin mucosa + +++ + ++
Hiperemia +++ +++ + ++
Queratopata - +++ +++ +
Papilas gigantes + +++ ++ +++
Ptosis - +++ - ++
Blefaritis - - +++ -
Eccema atpico + + +++ -
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DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
JOAN BARTRA TOMS
INTRODUCCIN
El trmino conjuntivitis se refiere a un amplio grupo de patologas que provocan una
inflamacin de la conjuntiva. Las conjuntivitis infecciosas bacterianas o virales son las
ms frecuentes, y deben ser diferenciadas de la alergia ocular, que tambin es un pro-
blema muy habitual y una de las principales causas de conjuntivitis crnica. La con-
juntivitis por clamdeas tambin debe tenerse en cuenta, dado el aumento de las enfer-
medades de transmisin sexual. Por otro lado, las blefaritis y el ojo seco son patologas
muy frecuentes en la poblacin general, y su diagnstico no siempre es fcil dado que
la sintomatologa es muy similar a la de todos estos cuadros. Adems, el uso cada vez
ms frecuente de colirios y de lentes de contacto hace que se observen cada vez ms
cuadros de reacciones conjuntivales asociadas con estas sustancias.
Otras causas de conjuntivitis crnica son la presencia de un cuerpo extrao, una
obstruccin lacrimal, el sndrome del prpado flcido, neoplasias, etc. Por tanto, el
diagnstico diferencial de la alergia ocular incluye cualquier patologa en la cual el
ojo se enrojece con sntomas asociados de picor, quemazn y lagrimeo.
Establecer un diagnstico correcto es el primer paso para realizar un tratamiento
adecuado. La mayora de las conjuntivitis crnicas tienen buen pronstico, y el pacien-
te se recupera completamente, pero en algunos casos, como la QCA y QCV, en los
que puede afectarse la crnea, la visin puede verse amenazada.
Esquema n. 1
Diagnstico diferencial de las conjuntivitis
Conjuntivitis viral Neoplasias/sndrome de enmasca-
Conjuntivitis bacteriana ramiento
Conjuntivitis por clamdeas Reaccin txica/qumica
Blefaroconjuntivitis Fstulas carotidocavernosas
Conjuntivitis alrgica Obstruccin de vas lacrimales
Ojo seco Uvetis anterior
Conjuntivitis por lentes de contacto Epiescleritis/escleritis
Cuerpos extraos Idioptica
Tabla 1. Diagnstico clnico diferencial del ojo rojo

Conjuntivitis Queratitis Uvetis Glaucoma Escleritis
anterior agudo
Dolor No ++ ++ +++ ++
Visin Normal Normal/ / Normal/
Hiperemia Conjuntival Ciliar Ciliar/mixta Ciliar/mixta Ciliar/mixta
Crnea Normal Fluo + Normal Edema Normal
ngulo de
la cmara Indiferente Indiferente Indiferente Estrecho Indiferente
anterior
Clulas de
la cmara - +/- ++ +/- -
anterior
Pupila Reactiva Reactiva Miosis, Midriasis Reactiva
irregular media
arreactiva
PIO Normal Normal Normal/ Normal
Secrecin ++ - - - -
Otros Folculos/ Fotofobia Precipitados Nuseas, Test de
papilas blefaroespasmo endoteliales vmitos fenilefrina
Adenopata positivo
preauricular
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ALERGIA OCULAR 49
FIGURA 1
Epiescleritis nodular.
FIGURA 2
Escleritis anterior difusa.
FIGURA 3
Glaucoma agudo.
FIGURA 4
Sinequias posteriores.
Las conjuntivitis alrgicas estacional y perenne son probablemente una de las pato-
logas ms sobrediagnosticadas en oftalmologa, ya que los sntomas y signos son muy
parecidos a los de otros cuadros no alrgicos. En estos pacientes los resultados obte-
nidos con un tratamiento para la alergia ocular son, como es de esperar, decepcio-
nantes.
Hay un gran nmero de factores desencadenantes para estas otras patologas, des-
de agentes txicos a irritantes del ambiente.
Podran denominarse conjuntivitis seudoalrgicas.
Debe realizarse una cuidadosa historia clnica, indagando los signos y sntomas
que presenta el paciente, y realizar las pruebas necesarias para llegar al correcto
diagnstico.
HISTORIA CLNICA
Es imprescindible conocer cualquier episodio de alergia ocular/extraocular previos,
no slo del paciente sino tambin de los familiares de primer grado del paciente. Debe
prestarse especial atencin a cualquier relacin de causa-efecto, el mecanismo desen-
cadenante que provoca los sntomas del paciente, etc.
En los familiares deben apuntarse todos los antecedentes de asma, rinitis, urtica-
ria, eccema atpico, alergias medicamentosas y alimentarias, as como condiciones
de autoinmunidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El picor ocular es caracterstico de las conjuntivitis alrgicas pero no patognomni-
co. El resto de los sntomas que aparecen en los diferentes cuadros de alergia ocular
(sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, edema palpebral, quemosis, enrojecimien-
to e inflamacin lmbica) tampoco son exclusivos de la alergia ocular y estn pre-
sentes en las conjuntivitis seudoalrgicas.
De todos modos, el picor debe considerarse el sntoma ms especfico. La ausencia
de picor prcticamente descarta el diagnstico de conjuntivitis alrgica.
Los signos clnicos son esenciales y deben explorarse todas las estructuras de la
superficie ocular, en concreto los prpados, la conjuntiva y la crnea, con deteni-
miento. La alergia ocular es una patologa bilateral, pero puede ser asimtrica.
Los signos de la CAE y CAP como la vasodilatacin conjuntival, quemosis, hiper-

plasia papilar y edema palpebral tambin pueden observarse en las conjuntivitis seu-
doalrgicas.
La hiperplasia papilar es probablemente el ms especfico de conjuntivitis alrgica
de todos ellos. En cambio los folculos conjuntivales sugieren una etiologa no alrgica.
El ojo seco no provoca picor sino una sensacin de cuerpo extrao o escozor, y
adems no se observan papilas en la conjuntiva tarsal. De todos modos no puede olvi-
darse que a veces pueden coexistir ambas patologas, sobre todo en pacientes alrgi-
cos tratados con antihistamnicos orales que disminuyen la produccin de lgrima.
Estos casos suelen ser difciles de diagnosticar si no se piensa en la posible asociacin
de ambas patologas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Pueden clarificar la situacin, pero deben ser tomadas con precaucin. Una citologa
conjuntival con resultado positivo para eosinfilos, ya sean clulas o grnulos, es
prcticamente patognomnica de alergia ocular, aunque tambin pueden estar invo-
lucrados en otros cuadros de etiologa no alrgica. Lo mismo podra decirse para los
basfilos.
Algunos autores, como Secchi, creen que una historia clnica sugestiva, as como
una citologa positiva, debe considerarse patognomnica de alergia ocular. Una cito-
loga negativa, sin embargo, no la descarta y debe investigarse ms a fondo el cua-
dro clnico del paciente.
El hallazgo de una IgE elevada en lgrima es indicativa de una conjuntivitis alr-
gica. Si adems la IgE especfica en lgrima, en correlacin con la sintomatologa
del paciente, se encuentra elevada, esto representa un valor aadido a la sospecha de
alergia ocular. La ausencia de sintomatologa sistmica, incluso la obtencin de resul-
tados negativos en la IgE sistmica, no debe considerarse contraria al diagnstico de
alergia ocular. Segn los trabajos de Secchi et al., en hasta el 33 % de los pacientes con
alergia ocular, la conjuntiva es el nico tejido afectado en la hipersensibilizacin y el
resto de las pruebas sistmicas pueden ser negativas.
En casos muy complicados puede optarse por realizar una prueba de provocacin
conjuntival con el alergeno sospechoso de provocar la alergia ocular, siendo la corre-
lacin de los resultados de esta prueba y de la obtencin de la IgE en lgrima muy
alta, llega hasta el 76 % segn Secchi et al.
Como conclusin podra decirse que deben valorarse los siguientes parmetros:
Historia clnica de la enfermedad

Citologa conjuntival
IgE en lgrima
Prueba de provocacin conjuntival
para llegar a un correcto diagnstico de alergia ocular, sobre todo en los casos de
difcil diagnstico, y de este modo diferenciarlos de los casos de conjuntivitis seudo-
alrgica, evitando as los errores diagnsticos y de tratamiento.
A continuacin se exponen las caractersticas de las diferentes patologas que deben
tenerse en cuenta para el diagnstico diferencial de las conjuntivitis alrgicas, pres-
tando especial atencin a las ms frecuentes.
El diagnstico diferencial de los sntomas y signos que aparecen en la alergia ocu-
lar ya se expusieron en el captulo Anamnesis y exploracin ocular del tomo I de
esta misma obra, al que remitimos al lector.
BLEFARITIS Y BLEFAROCONJUNTIVITIS
La blefaritis o inflamacin del borde libre palpebral es una de las patologas ms fre-
cuentes de la superficie ocular. El diagnstico no es difcil de establecer, pero el tra-
tamiento es, en ocasiones, poco satisfactorio y prolongado.
Muchos de estos pacientes sufren de ojo seco debido, principalmente, a la dis-
funcin de las glndulas de Meibomio.
En muchos casos se asocia con dermatitis atpica y acn roscea.
La blefaritis crnica tiene diversas manifestaciones y es de causa desconocida. Se han
descrito distintos tipos de blefaritis crnica, clasificadas segn su frecuencia:
Estafiloccica
Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica, y seborreica con mei-
bomitis secundaria
Meibomitis primaria
Otras: atpica, psorisica, fngica
La blefaritis tambin puede confundirse con una conjuntivitis alrgica, pero en ella
los signos son ms llamativos en el borde palpebral. El paciente refiere quemazn,
escozor, secrecin matutina en pestaas, descamacin que puede ser seca o lipdica,
eritema, madarosis, etc., pero el picor es poco frecuente. Adems no tiene un carc-
ter estacional como la conjuntivitis alrgica.
Pueden observarse anomalas palpebrales como orzuelos y chalazin. Las gln-
dulas de Meibomio pueden estar dilatadas u obstruidas por la secrecin. La conjun-
tiva puede estar hipermica y presentar papilas, quistes y concreciones.
Esquema n. 2
Manifestaciones clnicas de las blefaritis
Escozor y quemazn del borde libre palpebral
Descamacin palpebral
Orzuelos y chalazin
Empeoramiento matutino
FIGURA 5
Orzuelo interno.
FIGURA 6
Blefaritis seborreica.
FIGURA 7
Granuloma pigeno
secundario a orzuelo interno.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
Las conjuntivitis infecciosas incluyen las producidas por virus, bacterias y clamdeas.
No se trata de conjuntivitis estacionales, a diferencia de las conjuntivitis alrgicas.
Conjuntivitis virales
Conjuntivitis adenovricas
Las conjuntivitis virales estn causadas ms frecuentemente por adenovirus. Los
cuadros ms habituales son la fiebre faringoconjuntival (FFC) y la queratocon-
juntivitis epidmica (QCE). Se caracterizan por presentar ojo rojo unilateral en un
principio, asociado con la presencia de adenopata preauricular. Los pacientes refie-
ren picor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, y presentan secre-
cin mucopurulenta que puede llegar a imposibilitar la apertura palpebral al des-
pertarse por la maana. En la conjuntiva tarsal inferior se observan folculos, con
frecuencia se aprecian microhemorragias y rara vez se acompaan de lceras cor-
neales a diferencia de la QCV y QCA. La infeccin se transmite frecuentemente al
ojo contralateral algunos das despus del inicio del cuadro. Los pacientes pueden
presentar al mismo tiempo infeccin de las vas respiratorias altas. En algunos casos
graves puede complicarse con la presencia de seudomembranas e infiltrados
corneales.
FIGURA 8
Conjuntivitis adenovrica.
Conjuntivitis por herpes simple

En ocasiones una dermatitis herptica de la regin periocular puede extenderse hacia
la conjuntiva, provocando una reaccin folicular acompaada de secrecin mucosa.
Suele palparse una adenopata preauricular. Debe controlarse al paciente para des-
cartar la evolucin a una queratitis herptica.
FIGURA 9
Vesculas perioculares en
dermatitis herptica.
Conjuntivitis por Molluscum contagiosum

Se manifiesta por la presencia de lesiones umbilicadas en mayor o menor nmero en
el borde palpebral, acompaadas de reaccin folicular conjuntival.
FIGURA 10
Lesiones umbilicadas
palpebrales por
Molluscum.
Conjuntivitis bacterianas
Es una afeccin muy frecuente y de corta duracin. Los grmenes ms frecuentes
son: estafilococos, estreptococos y gramnegativos (Haemophilus y Moraxella).
La conjuntivitis bacteriana es una patologa que se presenta uni o bilateralmente
en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y
desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis. La
secrecin suele ser purulenta, y puede ser muy grave. En la exploracin de la con-
juntiva se observan papilas en la conjuntiva tarsal y en ocasiones queratopata pun-
teada superficial. Las lceras corneales de etiologa bacteriana se caracterizan por pre-
sentar una intensa infiltracin estromal y por presentar dolor intenso, mientras que
en las QCV son indoloras.
Conjuntivitis de inclusin del adulto

Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachoma-
tis. El 50 % presentan sintomatologa uroginecolgica simultneamente.
La conjuntivitis por clamdea o conjuntivitis de inclusin del adulto, al contrario
que los dos tipos comentados anteriormente, es de presentacin indolora y nor-
malmente se diagnostica pasadas por lo menos seis semanas desde el comienzo del
cuadro. Puede presentarse con hiperemia unilateral o bilateral, asociada a sensacin
de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta. Se observan folculos en la conjun-
tiva tarsal inferior en casi todos los casos, pero en la conjuntiva tarsal superior pue-
den observarse tambin papilas. La crnea puede presentar pannus superior e inferior.
El prurito no est presente. Aunque el diagnstico es fundamentalmente clnico, los
exudados conjuntivales para citologa o inmunofluorescencia pueden confirmarlo.
FIGURA 11
Conjuntivitis folicular.
Parasitosis palpebral
La infeccin de las pestaas por Phthirus pubis produce un picor muy intenso, pero se
observan las liendres que afectan las pestaas, que es un signo patognomnico. Puede
provocar conjuntivitis folicular.
Otros parsitos que pueden encontrarse son las miasis y las garrapatas.
FIGURA 12
Infeccin por Phthirus

pubis.
Tabla 2. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis

Bacteriana Viral Alrgica Txica Inclusin
Prurito +/++ +/++ +++ +++ +
Lagrimeo ++ ++/+++ ++ ++/+++ +/++
Hemorragias
subconjuntivales - + - - -
Quemosis ++ +/- ++ +/- +/-
Exudacin Purulento Acuoso Filamentoso - Escaso
Seudomembranas + + - - -
Reaccin Papilas Folculos Papilas Folculos Folculos
Adenopata En + - - +/-
hiperagudas
Pannus - - QCV y QCA - +
OJO SECO
Tanto el ojo seco como la conjuntivitis alrgica son procesos oculares muy habitua-
les en la poblacin general (15-20 %) y son motivo de consulta frecuente en atencin
primaria y en mdicos especialistas en oftalmologa y alergologa. La queratocon-
juntivitis sicca u ojo seco y la conjuntivitis alrgica, en muchas ocasiones por historia
clnica y exploracin de visu, pueden confundirse puesto que los sntomas que refie-
re el paciente son muy parecidos al expresar tambin sensacin de prurito frente a
escozor y ojo rojo adems de sensacin de cuerpo extrao y fotofobia en muchos
de los casos. Muchos pacientes pueden expresar como picor una sensacin de que-
mazn, lo cual nos puede confundir an ms. Si adems tenemos en cuenta que la
conjuntivitis alrgica y el ojo seco pueden ir asociados y que el tratamiento de la con-
juntivitis alrgica puede exacerbar los sntomas del ojo seco, vemos que la evaluacin
diagnstica de ambos procesos oculares puede ser dificultosa.
Cuando evaluamos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad
puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente aso-
ciadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser el resultado
de una enfermedad ocular.
Como ya se describi en el captulo de anatoma ocular, la lgrima se compone de

tres capas. La capa ms superficial tiene un importante componente lipdico que est
producido por las glndulas de Meibomio y las glndulas de Moll y Zeiss. La funcin
de esta capa es evitar la evaporacin del componente acuoso de la pelcula lagrimal,
y aumentar la tensin superficial de la pelcula lagrimal lo cual aumenta su estabili-
dad. La capa acuosa es producida por las glndulas lagrimales. Es la capa ms gruesa
de todas y en el 98 % es H2O. La capa mucinosa es la capa ms interna y est en con-
tacto con el epitelio corneal y conjuntival bulbar; est segregada por las clulas cali-
ciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre sus propiedades des-
tacan: transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del epitelio corneal y contribuir
a la estabilidad de la pelcula lagrimal.
La disminucin de la produccin de cualquiera de las tres capas puede inducir la
aparicin de un ojo seco. La blefaritis o la acn roscea cursan con una alteracin de
la secrecin de las glndulas de Meibomio por lo que habr un dficit de la capa lip-
dica con la consiguiente evaporacin de la fraccin acuosa y disminucin de la esta-
bilidad de la pelcula lagrimal. En los pacientes afectos de enfermedades autoinmu-
nes como el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide y poliarteritis nudosa, entre
las ms significativas, hay una disminucin del componente acuoso en la pelcula
lagrimal que da como resultado la aparicin de un ojo seco. Tambin puede obser-
varse una alteracin de la capa acuosa en pacientes que han recibido radioterapia
o que han estado expuestos a algn componente qumico txico o irritativo.
Alteraciones en el contenido de la capa mucinosa pueden observarse en pacientes
con sndrome de Stevens-Johnson, penfigoides oculares, deficiencia de vitamina A,
tratamiento con radioterapia o en pacientes expuestos a componentes qumicos txi-
cos o irritativos.
Por lo tanto, es obvio que los trastornos o patologas que pueden provocar la apa-
ricin de un ojo seco no slo incumben a aquellos procesos que cursan con una
disminucin en la produccin del componente acuoso lagrimal, tal y como ocurre
en las pacientes con un trastorno hormonal en la produccin de estrgenos, pro-
gestgenos y andrgenos, como sucede en el perodo peri y posmenopusico donde
hay un pico de incidencia en la aparicin de ojo seco. Segn los distintos estudios rea-
lizados la testosterona previene la aparicin de ojo seco.
Otra de las causas de aparicin de ojo seco es la toma de frmacos como diurti-
cos, betabloqueantes, antidepresivos, ansiolticos o antihipertensivos, entre los ms
frecuentes.
Mltiples factores externos, como los climticos de temperatura y humedad, tam-

bin pueden favorecer la aparicin de sntomas en pacientes afectos de ojo seco, los
cuales refieren un empeoramiento de la sintomatologa al final del da, y despus
de esfuerzos visuales prolongados en actividades como leer, conducir, trabajar con
un ordenador o ver la televisin. Este hecho es consecuencia de un aumento de la
evaporacin del componente acuoso debida a la disminucin de la frecuencia de par-
padeo. La exploracin ocular en los pacientes afectos de ojo seco mediante la apli-
cacin de tcnicas especiales, como la tincin con rosa de bengala o con fluoresce-
na, revela una pelcula lagrimal delgada. Asimismo, existen pruebas para evaluar la
cantidad de produccin de lgrima como es el test de Schirmer.
Para realizar un correcto diagnstico de ojo seco es necesaria una anamnesis com-
pleta para enfocar el diagnstico diferencial y buscar aquellos sntomas que aunque
no patognomnicos s sean indicativos de ojo seco, as como una exploracin no slo
ocular, al examinar tambin aquellos puntos donde pueda manifestarse una enfer-
medad sistmica que curse con ojo seco. Un punto importante es valorar la exis-
tencia de sequedad de otras mucosas, como la mucosa oral o genital, lo cual podra
indicar la existencia de una enfermedad sistmica asociada con un sndrome de
Sjogren. Tendremos en cuenta tambin toda la medicacin que toma el paciente
puesto que sta puede ser la causa de ojo seco.
Esquema n. 3
Caractersticas del ojo seco
Ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, quemazn
Empeoramiento al final del da y con esfuerzo visual
Asociacin con mltiples patologas y frmacos
Mejora con sustitutivos de lgrima
El tratamiento del ojo seco consistir en evitar el desencadenante siempre que sea
posible o tratar la patologa primaria inductora del ojo seco, como puede ser una ble-
faritis infecciosa. Por otro lado pautaremos un tratamiento sintomtico basado en la
lubricacin de la superficie ocular. Actualmente existen en el mercado varios prepa-
rados de lgrimas artificiales con o sin preservativos o conservantes destinados a
sustituir el dficit de pelcula lagrimal.
FIGURA 13
Tincin conjuntival con rosa

de bengala en un ojo seco.
FIGURA 14
Tincin corneal con rosa de

bengala en un ojo seco.
QUERATOCONJUNTIVITIS LMBICA SUPERIOR

La queratoconjuntivitis lmbica superior (QLS) es una patologa inflamatoria crni-
ca, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predo-
minantemente en mujeres de mediana edad. Entre el 20-50 % de las pacientes pre-
sentan disfuncin tiroidea.
Los sntomas asociados son dolor, escozor y sensacin de cuerpo extrao, que se
pueden agravar por la presencia concomitante de un ojo seco.
Los signos incluyen una reaccin papilar superior leve, hiperemia y tincin con
rosa de bengala en la conjuntiva bulbar superior.
Otros signos son: engrosamiento lmbico superior, queratinizacin, micropan-
nus y aparicin de filamentos en la superficie superior de la crnea en el 30 % de
los pacientes.
Esquema n. 4
Caractersticas clnicas de la QLS
Ms habitual en mujeres
Ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia
Hiperemia de la conjuntiva bulbar superior
Micropannus
Queratopata filamentosa
Asociacin con disfuncin tiroidea
Un cuadro similar aparece en los portadores de lentes de contacto, pero ste revier-
te al retirarlas.
Si no se presta atencin a la superficie superior de la conjuntiva y crnea el diag-
nstico puede pasarse por alto.
FIGURA 15
Queratoconjuntivitis lmbica
superior.
SNDROME DEL PRPADO FLCIDO
El sndrome del prpado flcido, ocasionado por la hiperlaxitud palpebral que pro-
voca su eversin cuando el paciente est dormido, tambin puede provocar sntomas
de irritacin por la exposicin ocular.
El paciente refiere ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, sobre todo al
levantarse. Se observa en pacientes obesos y con ms frecuencia si el paciente duer-
me boca abajo.
PENFIGOIDE CICATRICIAL
El penfigoide ocular cicatricial es una patologa cicatricial crnica, progresiva, bila-

teral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoinmune.
Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres.
La enfermedad comienza con una conjuntivitis crnica recurrente, que se conti-
na con la presencia de bullas, ulceracin y fibrosis subconjuntival.
El penfigoide cicatricial no produce prurito, pero cursa con simblfaron y vascu-
larizacin corneal, de igual modo que en los pacientes con QCA. El prurito y los ante-
cedentes de atopia facilitan el diagnstico de QCA, pero puede ser necesaria la biop-
sia conjuntival para llegar al diagnstico.
El eritema multiforme y algunos frmacos (epinefrina, miticos y antivirales) pue-
den provocar un cuadro parecido.
FIGURA 16
Fase crnica de penfigoide

cicatricial.
CONJUNTIVITIS TXICO-IRRITATIVAS
Las reacciones txicas a los colirios producen habitualmente eritema en los prpa-
dos, folculos en la conjuntiva y epiteliopata punteada superficial en la crnea (va-
se tabla 2). Los frmacos involucrados son los mismos que pueden causar dermato-
conjuntivitis de contacto (DCC): atropina, antibiticos (aminoglucsidos), antivirales,
epinefrina, pilocarpina y conservantes. Mientras que la DCC comienza incluso 24-72
horas tras el contacto con el antgeno, en la conjuntivitis txico-irritativa la sinto-
matologa aparece tan slo unas horas despus del contacto. El uso prolongado del
frmaco puede ocasionar cicatrizacin conjuntival y ojo seco. A veces puede ser dif-
cil de diagnosticar, pero puede ser til suspender todos los tratamientos durante unos
das y despus valorar los sntomas y signos.
FIGURA 17
Conjuntivitis txico-irritativa
por colirio de fenilefrina.
OTRAS
Debe descartarse tambin la insuficiencia acomodativa en pacientes con sntomas cr-
nicos inespecficos, adems de todas las causas descritas en la tabla 1.
APNDICE
Tabla 3. Diagnstico diferencial segn la forma de la alergia ocular

1. CAE y CAP 4. CPG
Ojo seco QCV
Blefaritis y conjuntivitis infecciosa Granuloma pigeno
Queratoconjuntivitis vernal
5. Dermatitis de contacto
Queratoconjuntivitis atpica
Dermatitis atpica y QCA
Dermatitis de contacto
Dermatitis seborreica
2. QCV Psoriasis
CAE y CAP CAE y CAP
QCA CPG
Tracoma Roscea
CPG Blefaritis
Granuloma pigeno Dermatitis irritativa
Conjuntivitis infecciosa
3. QCA
QCV
CPG
CAE y CAP
Blefaritis crnica
Penfigoide cicatricial
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TRATAMIENTO
JOAN BARTRA TOMS
En el tratamiento de la alergia ocular tendremos en cuenta los distintos aspectos etio-

lgicos y fisiopatognicos tratados en los captulos anteriores para aplicar el trata-
miento idneo para cada forma clnica de la alergia ocular.
MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A ALERGENOS

Segn el resultado del estudio alergolgico observamos la implicacin de un deter-
minado alergeno en el desarrollo de la alergia ocular, sobre todo en la conjuntivitis
alrgica y en la dermatoconjuntivitis de contacto debido al alto rendimiento obteni-
do del protocolo de estudio seguido.
Una vez diagnosticamos el o los alergenos responsables (puesto que es frecuente
la polisensibilizacin en los pacientes afectos de conjuntivitis alrgica) podremos apli-
car las medidas encaminadas a evitar su exposicin y en consecuencia la aparicin de
sntomas sobre todo en aquellas formas clnicas, como la conjuntivitis alrgica y la
dermatoconjuntivitis, en las que su etiopatogenia depende exclusivamente de un
mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE o de hipersensibilidad celular retar-
dada respectivamente.
Segn el alergeno implicado, las medidas ambientales de evitacin tendrn una
mayor eficacia por su mayor facilidad de aplicacin.
MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A CAROS
Los caros son artrpodos cuyo tamao es de 0,2 a 0,5 mm, y en cuyo desarrollo
son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y nutri-
cin. La temperatura ptima para su crecimiento y multiplicacin vara entre 23 y
28 C, mientras que la humedad relativa es en torno al 70 %. La humedad inferior al
45 % resulta un medio hostil para el caro. Su alimentacin se basa en detritus org-
nicos de restos epidrmicos humanos y animales.
Las especies de caros son muchsimas, igual que las relacionadas con patologa
alrgica, pudindose agrupar en caros mayores y caros menores (se aslan con
frecuencia en lugares donde se almacenan alimentos) o de almacn. Algunos aler-
genos de los caros son protenas o enzimas proteolticas segregadas y secretadas que
se encuentran en los excrementos de los caros.
El grado de exposicin alergnica en el hbitat del paciente puede determinarse
mediante mtodos cuantitativos o cualitativos con los que podemos establecer el fac-
tor de riesgo de sensibilizacin al que est sometido el paciente, evaluar las medidas
de desalergenizacin establecidas y valorar la presencia de alergenos en diferentes
zonas. Se ha establecido que niveles de Der p I (alergeno mayor de Dermatophagoides
pteronyssinus, que es uno de los alergenos de los caros ms relevantes) > 2 g/g de pol-
vo facilitan la sensibilizacin a dicho caro y que niveles superiores a 10 g/g de
polvo son concentraciones de riesgo para el desarrollo de exacerbaciones.
Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o
actuando sobre su entorno con mtodos fsicos o podemos actuar directamente sobre
el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos.
Mtodos fsicos
Aspiracin de las superficies acarfilas. Algunos estudios sealan que despus

de dos minutos de aspiracin el contenido de caros se reduce entre el 5-10 %.
Mtodos de barrera (fundas de colchn y almohada): es muy importante tener
en cuenta la porosidad de la funda puesto que determinar su impermeabilidad
al paso de caros, pero debe permitir el paso del sudor. Es importante que los
mtodos de barrera no excluyan los mtodos de limpieza.
Eliminacin por lavado: las temperaturas superiores a 50 C destruyen los ca-
ros aunque algunas fracciones alergnicas precisan una elevacin mayor de la
TRATAMIENTO DE LA ALERGIA OCULAR 69
temperatura para desnaturalizarse. Las temperaturas muy bajas tambin des-

truyen los caros aunque stas suelen ser impracticables.
Deshumidificadores: debemos crear un microclima adverso para los caros. Una
forma de hacerlo es disminuyendo la humedad relativa. Existen varios parme-
tros de medida del nivel de humedad como es el ndice higromtrico.
Purificadores de aire e ionizadores: son mtodos que segn los estudios reali-
zados no aportan una mejora significativa.
Mtodos qumicos
Acaricidas: son sustancias qumicas que matan los caros por lo que tambin
deben realizarse medidas de aspiracin para eliminarlos. Productos qumicos
acaricidas son: benzilbenzoato, esbiol, piperonil butxido, cido benzoico y nitr-
geno lquido.
Desnaturalizantes proteicos: son sustancias qumicas que desnaturalizan las pro-
tenas alergnicas como es el cido tnico.
Fungicidas: actan directamente sobre los hongos que contribuyen a la ali-
mentacin de los caros. Algunos mohos se encuentran con frecuencia en el
polvo domstico. Productos qumicos fungicidas son: imidazol, clorofenol al
0,2 % y natamicina al 2,2 %.
La aplicacin de las normas de evitacin de manera extricta disminuir la concen-

tracin o cantidad de caros en el hbitat en el que estamos aunque no totalmente.
Dependiendo del umbral de cada paciente para el desarrollo de sintomatologa segn
la cantidad de caros, las medidas ambientales de evitacin tendrn un mayor o menor
rendimiento.
Tabla 1. Normas ambientales para pacientes sensibilizados a los caros
Los pacientes alrgicos a los caros del polvo debern tener en cuenta una serie de
normas de limpieza tanto personales como ambientales. Los caros del polvo doms-
tico proliferan a temperaturas de 25 C y cuando la humedad ambiental es alta (70 al
80 %). Por tanto, son aconsejables los ambientes secos (deshumidificadores) y tam-
bin los lugares altos, ya que por encima de los 1.000 m sobre el nivel del mar pocos
caros sobreviven.
En algunos casos, todas estas normas no pueden seguirse de manera exacta, pero debe-
r poner empeo en ello, puesto que cuanto mejor lo cumpla, mayor y ms rpida
ser la mejora de sus sntomas. Piense que la medicacin no es suficiente para con-
trolar sus sntomas, son necesarias las medidas que detallamos a continuacin:
Normas generales para toda la casa:
Evitar todo aquello que pueda acumular polvo
Fregar, usar aspirador y quitar el polvo con trapo hmedo. Limpieza frecuente
No se recomienda estufas de gas, aumentan la humedad ambiental
No se aconsejan animales de pelo o pluma
Irritantes: los sprays, olores fuertes, humo del tabaco deberan evitarse (por su poder
irritante) en presencia del paciente alrgico en general y especialmente en las po-
cas con sintomatologa aguda. Evitar el uso de productos limpieza, excepto los reco-
mendados (si los hubiere) por su mdico (caso del spray para matar caros o acaricida)
No se debe fumar en la casa de un alrgico
Normas para el dormitorio:
El dormitorio tendr (siempre que sea posible) una sola cama, si tiene ms de una
las normas de higiene sern aplicables a todas ellas
Los colchones y almohadas sern de espuma o de material acrlico (poliuretano)
nunca de lana, plumas o miraguano. Debera utilizar fundas especiales antia-
lrgicas (pregunte a su alerglogo)
Las sbanas se lavarn una vez por semana
Las mantas sern acrlicas y se lavarn al empezar la temporada de otoo-invierno
y despus cada tres o cuatro meses. Si se usa saco de dormir ser de tergal o fibra
Se ventilar la habitacin una vez al da; durante la limpieza (en ausencia del enfer-
mo) se cerrarn ventanas y puertas, utilizando el aspirador. La habitacin ser slo
para dormir
Slo se tendrn en la habitacin aquellos muebles y objetos que se usen a diario,
debe estar poco decorada, evitando cortinas o tapiceras. En ningn caso deben ins-
talarse moquetas
Contina.
Tabla 1. (continuacin)
SUPRIMIR:
Libros que no se utilicen, psters, muecos de peluche o pao y juguetes en gene-
ral
Se guardarn en bolsas de plstico y fuera de la habitacin de dormir todas las ropas
que no sean de uso durante la temporada de que se trate. Las mantas no debern
tampoco guardarse en la misma habitacin de dormir del paciente alrgico
Caso de poseer una segunda residencia deber seguir las mismas normas, teniendo en
cuenta que el hecho de permanecer durante la semana o una temporada cerrada,
la cantidad de polvo almacenada es mayor (y con mayor cantidad de caros)
Ser preferible llegar por la maana para poder realizar la limpieza y la ventilacin
de todas las habitaciones y en especial del dormitorio del paciente alrgico a los ca-
ros
Se har la cama el mismo da de la llegada a la segunda residencia, con sbanas recin
lavadas y llevar la almohada; es importante que la ropa que se utilice no haya per-
manecido mucho tiempo almacenada en el armario
En el coche tambin pueden almacenarse gran cantidad de caros. Se recomienda su
limpieza frecuente, con aspirador, sobre todo de las rejillas de ventilacin/calefaccin.
Tabla 2. Normas para el empleo del acaricida
Los acaricidas son unas sustancias capaces de controlar el ciclo biolgico de los
caros. En la actualidad es posible encontrar en nuestro pas algunos de estos pro-
ductos. En el caso de que a Ud. se le haya diagnosticado una alergia a los caros, ade-
ms de hacer un control ambiental exhaustivo puede serle til utilizar estos pro-
ductos. Para ello, siga atentamente los pasos siguientes:
Cierre puertas y abra las ventanas de la habitacin
Saque las fundas de la almohada y del colchn para que queden al descubierto
Pase el aspirador por ambos lados del colchn, almohadas, colcha, cortinas y otras
telas de recubrimientos. No est de ms que aproveche para pasar el aspirador
por otros objetos (libros, ropas, etc.)
Si el acaricida es de spray, pulvercelo a 20 cm de distancia. Aplique la espuma, si el
producto que ha elegido est en esta presentacin, sobre la superficie que ha de tra-
tar. Hgalo de manera lenta y regular sobre las dos caras e insistiendo sobre las cos-
turas del colchn, almohadas, colcha, cortinas y otras telas de la habitacin
Deje actuar el producto durante unas 3 horas. Despus abra las ventanas y pase
de nuevo el aspirador por las partes que antes haban sido tratadas con el acaricida,
tanto si es en forma de spray como de espuma
Repita la operacin a los 2 meses de la primera aplicacin y despus a intervalos de
tres meses. Es importante aplicarlo en todos los cambios de estacin, pero prefe-
rentemente en las pocas en que los caros proliferan ms: primavera y otoo
RECOMENDACIONES: el paciente alrgico no debe participar en la operacin des-

crita ms arriba y en lo posible deber realizarse cuando aqul est fuera de su domi-
cilio
Las sbanas, fundas de almohada y pijamas de fibra sinttica que no pueden ser lava-
dos en agua caliente, tambin es aconsejable tratarlos con el acaricida
Retire las flores, plantas verdes y acuario durante la aplicacin del acaricida, pues
el producto puede ser nocivo para plantas y animales
Evite el contacto con los ojos, los alimentos, menaje de cocina y vajilla
Consulte con su mdico alerglogo si tiene cualquier duda o desea ms informa-
cin
MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A EPITELIOS
Son fcilmente realizables si excluimos el componente sentimental que normalmente

acompaa a su aplicacin o bien por su relacin con una exposicin ocupacional.
Debemos destacar que no basta con evitar el contacto o la presencia del animal al que
estamos sensibilizados sino que el hbitat en el que nos encontramos debe estar libre
de restos epidrmicos, pelos u otros restos orgnicos, puesto que stos tambin pue-
den inducir una respuesta alrgica. De este modo, es importante realizar una correc-
ta aspiracin as como una profunda limpieza de las superficies que han estado en
contacto con el animal implicado.
Existen en el mercado unos productos para aplicar en la superficie de los anima-
les (tanto de perro como de gato) para disminuir su alergenicidad; la aplicacin de
dichos productos no evita la aparicin de los sntomas en los pacientes alrgicos pues-
to que la mayora de las protenas responsables de la alergenicidad continan estan-
do presentes.
Tabla 3. Normas ambientales para pacientes sensibilizados a epitelios de animales
Los pacientes alrgicos a los epitelios de animales no debern tenerlos en su domicilio; a pesar
de ello, a veces resulta imposible evitarlos, por lo que en cualquier caso debern tener-
se en cuenta una serie de recomendaciones:
Recuerde que los animales tanto de ambiente rural como domsticos pueden provo-
car todo tipo de sintomatologa alrgica (asma, rinitis, urticaria). Incluso despus de
aos de convivir con ellos, pueden aparecer las molestias. No siempre es preciso un
contacto continuado con los animales para sensibilizarse, existen casos que presentan
sntomas despus de estar en un lugar donde ha pasado un animal (gato, caballo)
En algunos casos la reaccin alrgica aparece a las 4 a 6 horas despus de la exposi-
cin. Ud. aprecia que tiene sntomas como estornudos, picor de nariz, ahogo, etc., en
una casa en presencia del animal e incluso sin que en aquel momento est presente.
En cualquier caso, debe evitar permanecer mucho tiempo en aquel ambiente. La
manera ms fcil es alejarlo del lugar donde Ud. est; si por el momento no es posi-
ble, mientras lo tenga en casa no permita que entre ni en el dormitorio ni en la sala
de estar, lugares donde se supone que Ud. permanece ms tiempo
Si tiene que ir a casa de algunas personas que tengan animales a los que Ud. es alr-
gico, tome ciertas precauciones: control tanto ambiental como farmacolgico, es
decir, evite el contacto directo con el pelo del animal, respire por la nariz o utilice
mascarilla y lvese bien las manos y la cara cuando salga de la casa donde estaba el
animal. En cuanto a la medicacin, tmela antes de entrar y despus de salir de la
casa, siguiendo las indicaciones de su mdico (y consulte al alerglogo siempre que
le sea posible)
Si ha podido sacar el animal de su casa, cuando ya est fuera debe realizar una lim-
pieza a fondo de los lugares donde pueden haberse acumulado residuos del animal
como pelos, plumas, caspa, orina, etc. Es aconsejable el uso del aspirador. Debe saber
que se calcula que durante 1 a 3 meses pueden quedar restos en suspensin por toda
la casa; este tiempo es aproximado y est en relacin con las condiciones higinicas y
ambientales de la casa (grado de humedad, ventilacin, etc.)
Todos los animales pueden provocar alergia, pero los que ms frecuentemente la pro-
ducen son en nuestro medio: el gato, el perro, el caballo, el conejo, los hmsters y
algunas aves, entre otros
Debe saber que la sensibilizacin a los animales aparece con aquellos en los que el
contacto es ms directo. Acurdese de notificar a su mdico los distintos tipos de ani-
males con los que Ud. tiene relacin
MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A PLENES
La aplicacin de normas encaminadas a evitar la exposicin al polen responsable de

la conjuntivitis alrgica tiene un resultado parcial puesto que logramos slo redu-
cir en parte la exposicin a no ser que cambiemos de hbitat y no est presente el
polen en la atmsfera que nos rodea. Este hecho es poco frecuente puesto que el polen
es una partcula aerovagante y que segn su peso y morfologa tendr una determi-
nada capacidad de aerotransporte influenciada por las condiciones metereolgicas
existentes. La concentracin de plenes variar segn el ciclo polnico que depen-
der de cada planta y de las condiciones metereolgicas previas y durante la estacin
polnica.
MEDIDAS AMBIENTALES DE EVITACIN A HONGOS
La exposicin a esporas fngicas es constante puesto que la concentracin de esporas

fngicas atmosfricas es superior a la concentracin de plenes. La mayora de las
esporas fngicas tienen tambin una variacin estacional debido a las condiciones
atmosfricas, stas pueden estar presentes en cualquier poca del ao y adems hay
especies de hongos de distribucin universal. Todos estos hechos hacen que la apli-
cacin de las normas ambientales tengan un resultado relativo, teniendo mayor ren-
tabilidad su aplicacin en el domicilio puesto que las esporas fngicas tambin pue-
den estar presentes dentro de los domicilios superando las concentraciones de esporas
atmosfricas. El sustrato orgnico y unas condiciones de humedad relativa elevada
favorecen en general un aumento de la concentracin de las esporas fngicas.
Tabla 4. Medidas ambientales en pacientes sensibilizados a esporas fngicas
Los pacientes alrgicos a la humedad y por tanto a esporas de hongos presentan sus
sntomas alrgicos en pocas muy variadas segn el agente responsable. Existen dos
estaciones preferentes en las que los hongos pueden afectar: el OTOO y el INVIER-
NO (caso de los hongos Aspergillus y Mucor) y al inicio del VERANO (caso de las espe-
cies como Alternaria y Cladosporium)
Por estar suspendidas en el aire, las esporas se inhalan con facilidad y los sntomas
acostumbran a aparecer horas despus de la exposicin (efecto retardado caracte-
rstico de la alergia a la humedad). Es difcil evitar la inhalacin de las esporas por
completo, sin embargo, existen ciertas precauciones y recomendaciones que pueden
ayudarle a minimizar el contacto con los hongos (esporas) en el exterior de las vivien-
das y evitar su proliferacin en el interior de stas.
EN EL EXTERIOR DE LAS VIVIENDAS la persona alrgica a cualquier tipo de hongo
debe evitar:
Acercarse a vegetacin muerta o en estado de descomposicin
Mover montones de hojas cadas en el suelo
Manipular cualquier tipo de granos o entrar en reas de almacenamiento de stos
Entrar en lugares donde se almacenen alimentos
Caminar por lugares rurales en tiempo ventoso; especialmente durante la reco-
leccin de alguna cosecha o poco tiempo despus de ella
Lugares hmedos, zonas pantanosas y playa. Tener vegetacin densa cerca de su
vivienda o lugar de trabajo. Recuerde que en caso de no poder evitar el contacto con los focos de
hongos, debe usar una mascarilla protectora
EN EL INTERIOR DE LAS VIVIENDAS, como los hongos requieren una humedad
alta para su crecimiento y proliferacin, se debe procurar:
Mantener secos los alrededores de la ducha y el bao incluyendo las toallas y tapetes
No usar esponjas de bao
No guardar nunca ropa o zapatos hmedos en un armario o en las zonas de poca
ventilacin
Evitar usar algodn de relleno para cojines, mantas y forros de muebles. Evitar usar
tapetes y alfombras de algodn o cualquier otra fibra de origen vegetal que no sea
sinttica
Evitar cualquier formacin de humedad en paredes o ventanas. Usar fungicidas o
pinturas antifngicas en lugares que tengan tendencia a humedecerse o en anti-
guas manchas de humedad. Vigile las manchas de humedad antiguas y nuevas de
detrs de los armarios de la habitacin, etc.
Contina.
Los alimentos deben permanecer poco tiempo dentro del frigorfico y debe evitar-
se el uso de bolsas de plstico para recubrir alimentos
Deshacerse, lo antes posible, de bolsas de basura que contengan restos de alimentos
Usar deshumificadores en pocas de humedad elevada, pero teniendo mucho cui-
dado de que no se contaminen con hongos los circuitos del equipo, pues servi-
ran como difusores de esporas, hifas y en general partculas fngicas por aeroso-
lizacin
Instalar una lmpara de calor en los armarios que permanezcan cerrados para dis-
minuir el grado de humedad
Observe la tierra de las plantas de interior de la casa y el color y localizacin de las manchas de humedad
por si existe crecimiento de hongos y notifquelo a su mdico. Estos datos pueden ayudar a identificar los
distintos tipos de hongos causantes de su alergia
Existe un modo ms exacto de identificacin de los hongos, que es su cultivo (reco-
giendo con una esptula la parte sobresaliente de la mancha). Para ello deber pre-
guntar a su mdico alerglogo si en su caso est indicado realizarlo
TRATAMIENTO TPICO EN ALERGIA OCULAR
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO TPICO

La va tpica es la forma de administracin de frmacos utilizada con ms frecuencia
en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia ocular. Consiste
en acceder directamente a la superficie ocular (constituida principalmente por el epi-
telio corneoconjuntival) mediante soluciones-suspensiones (colirios) o pomadas.
Las principales ventajas de esta va de administracin son el fcil y rpido acceso al
lugar de accin, as como el escaso riesgo de efectos adversos sistmicos.
El efecto de un frmaco administrado por va tpica depende de la cantidad de fr-
maco activo que acceda al lugar de accin, es decir, de su farmacocintica.
Dado que el lugar de accin principal de los frmacos antialrgicos son los mas-
tocitos y otras clulas del tejido conectivo conjuntival, la lgrima y el epitelio cor-
neoconjuntival son las barreras que encontrar el frmaco para actuar.
Los geles y las pomadas permanecen ms tiempo en contacto con la superficie
ocular, lo cual determina una mayor absorcin. Sin embargo, producen visin borro-
sa y son incompatibles con el uso de lentes de contacto. Las soluciones y suspensio-

nes (colirios) son las formulaciones tpicas ms comunes y las gotas de que se com-
ponen, al instilarlas en el fondo de saco, se diluyen en la pelcula lagrimal de mane-
ra que el exceso de volumen se derrama por el borde palpebral o drenan por las vas
excretoras nasolagrimales a travs de los puntos lagrimales superior e inferior. Por
tanto, normalmente no es necesaria ms de una gota, cuyo volumen promedio es
de 10 ml, igual que el del fondo de saco conjuntival. No obstante debemos tener en
cuenta que la administracin de una gota de colirio es capaz de provocar en muchas
personas un estmulo de lacrimacin reflejo, produciendo un efecto de lavado
sobre el frmaco, siendo recomendable en estos casos administrar una segunda o
tercera gota.
La salud e integridad del epitelio corneoconjuntival determina la metaboliza-
cin y en consecuencia el grado de absorcin del frmaco, siendo mayor cuando est
inflamado o traumatizado, aunque si penetra ms en la crnea (cuando dicho epi-
telio est lesionado) disminuye su efecto a nivel conjuntival, y tambin se produce
una mayor irritacin por parte de los conservantes.
En resumen, el efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica
depende de mltiples factores como la formulacin farmacutica, la dilucin pro-
ducida por la pelcula lagrimal o la salud del epitelio corneoconjuntival, a los que
deben aadirse factores de tipo sociosanitarios de los cuales depende el cumplimiento
teraputico y la habilidad tcnica por parte del paciente para administrarse el fr-
maco en el fondo de saco conjuntival.
FARMACOLOGA TPICA EN ALERGIA OCULAR
La enfermedad alrgica ocular debe tratarse cuando los sntomas oculares son sufi-
cientemente importantes como para interferir con la calidad de vida del paciente. La
va tpica ha demostrado un mayor y ms rpido control de los signos y sntomas
alrgicos respecto a la medicacin sistmica (va oral) tomada aisladamente. Estn
disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y en menor
grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad farmacolgica
principal en vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de membrana mas-
tocitaria y antiinflamatorios, como se expone a continuacin (tabla 5). La eleccin de
unos u otros depender de la forma clnica, del uso de lentes de contacto y de la dosi-
ficacin, siendo esto ltimo un factor determinante del cumplimiento teraputico.
Tabla 5. Frmacos usados por va tpica (colirios) con sus mecanismos de accin ms conocidos, efectos secundarios oculares impor-
tantes y nombres comerciales en el mercado espaol
EFECTO FARMACOLGICO
Anti-H1 Estabilizador Bloqueador Efecto Efectos secundarios Comercializacin
de los de los antiinflamatorio oculares en Espaa
mastocitos eosinfilos (catarata, glaucoma)
ANTIALRGICOS
Levocabastina S No No No No Bilina, Livocab
Emedastina S No No No No Emadine
Azelastina S No No S No Afluon, Corifina
Ketotifeno S S S S No Zaditn
Olopatadina S S S S No Opatanol
Cromoglicato No S No No No Cusicrom, Cromoftol
Nedocromilo No S ? ? No Tilavist
Lodoxamida No S S No No Alomide
c. espaglmico No S No S No Naaxia
VASOCONSTRICTORES
Fenilefrina No No No No S Visadron, Vistafrin
Nafazolina No No No No No Zolina
Tetrizolina No No No No S Vispring
TRATAMIENTO DE LA ALERGIA OCULAR
Oximetazolina No No No No S Alerfrin
Contina.
79
80
EFECTO FARMACOLGICO
Anti-H1 Estabilizador Bloqueador Efecto Efectos secundarios Comercializacin
de los de los antiinflamatorio oculares en Espaa
mastocitos eosinfilos (catarata, glaucoma)
AINE
Diclofenac No No No S No Dicl. Lepori, Voltarn
Flurbiprofeno No No No S No Ocuflur
ACTUALIZACIN EN ALERGIA OCULAR
Ketorolac No No No S No Acular
Pranoprofeno No No No S No Oftalar
CORTICOESTEROIDES
Fluorometolona No No No S Menos FML
Dexametasona No No No S S Colircusi dexa, Maxidex
Prednisona No No No S S Pred-forte
Rimexolona No No No S Menos No
Loteprednol No No No S Menos No
Es decir, a menor nmero de administraciones diarias, mayor ser el cumplimiento

teraputico por parte del paciente.
El primer escaln de la conducta teraputica consistir en la evitacin de la expo-
sicin ocular al alergeno. Esto es especialmente importante en aquellos casos de hiper-
sensibilidad tarda a productos cosmticos faciales o colirios oftalmolgicos (vehcu-
lo, conservante, principio activo). Por ejemplo, es frecuente que ocurra con frmacos
antiglaucomatosos que se utilizan de manera crnica. El tratamiento de eleccin es
la suspensin del colirio causante.
De todas formas, dado que la mayora de alergenos son medioambientales, la evi-
tacin no es posible o es muy difcil. En este caso, la primera medida teraputica
que debe realizarse es la sintomtica, mediante la aplicacin de compresas fras, ins-
tilacin de lgrimas artificiales o suero fisiolgico fro con la finalidad de diluir y arras-
trar los diferentes alergenos.
Desgraciadamente estas medidas no son suficientes en muchos casos, por lo que
es necesario pasar a un tratamiento farmacolgico, el cual puede ser ms inespecfi-
co o sintomtico si utilizamos vasoconstrictores o antiinflamatorios, o ms fisiopa-
tolgico si utilizamos otros principios activos que interfieren en el proceso alrgico
en distintos puntos y que se han desarrollado a partir de un mayor conocimiento a
nivel celular y bioqumico de ste. Algunos de estos frmacos actan al mismo tiem-
po por distintos mecanismos, no siempre aclarados totalmente. Bielory los clasifica
como frmacos de doble o mltiple accin.
Vasoconstrictores
Son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos, usa-
dos para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica.
Reducen el enrojecimiento ocular y el edema palpebral al provocar una vaso-
constriccin sangunea y por tanto su accin es puramente sintomtica.
El mecanismo de accin consiste en estimular los receptores alfaadrenrgicos loca-
lizados en los vasos sanguneos pero tambin en otras estructuras oculares como por
ejemplo en el iris.
El efecto descongestivo, en el caso de la tetrahidrozolina al 0,05 % y nafazolina al
0,02 %, dura unas ocho horas en las primeras aplicaciones aunque se va reduciendo a
menos de 6 horas con el paso de los das de utilizacin.
Los efectos colaterales ms frecuentes son la sensacin de quemazn que pro-
ducen al instilarlos, la reduccin del efecto con la repeticin de las aplicaciones e
incluso pueden producir un mayor enrojecimiento tras finalizar su accin (efecto

rebote). Tambin pueden producir mayor o menor grado de midriasis (ms en nios
y en pacientes con iris claros) por lo que estn contraindicados en pacientes con
glaucoma de ngulo cerrado o predisposicin a presentarlo (es decir, cuando la
cmara anterior del ojo es estrecha). Incluso se han descrito conjuntivitis alrgi-
cas por hipersensibilidad tarda al frmaco, con utilizaciones prolongadas de agen-
tes vasoconstrictores. Por ello se aconseja utilizarlos de 3 a 4 veces al da y no ms
de diez das.
Antihistamnicos
La histamina es el principal mediador de las reacciones alrgicas. Se sabe que es capaz
de estimular distintos tipos de receptores, entre ellos los H1 situados en las termina-
ciones nerviosas y responsables de la sensacin pruriginosa tan caracterstica. Los
receptores H2 situados en la pared vascular participan en el eritema y edema que
acompaan a las reacciones alrgicas.
Tambin se sabe que la histamina participa de alguna manera en la regulacin
de la sntesis y liberacin de citocinas proinflamatorias, como por ejemplo las inter-
leucinas 6 (IL-6) y 8 (IL-8) por parte de las clulas endoteliales vasculares, clulas epi-
teliales bronquiales o clulas epiteliales conjuntivales humanas estudiadas in vitro.
Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo
de los receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad depen-
diendo de su concentracin y su afinidad por stos.
Se usan desde hace aos para el tratamiento de las manifestaciones alrgicas.
Inicialmente se introdujeron los principios activos utilizados por va sistmica y pos-
teriormente se formularon por distintas vas tpicas, entre ellas la ocular.
Los antihistamnicos tpicos oculares de primera generacin ms conocidos son
la antazolina al 0,05 % y la feniramina. Se administren asociados a vasoconstrictores
para ser ms efectivos en el manejo de las conjuntivitis alrgicas.
Aunque su afinidad por los receptores H1 es incluso superior a frmacos de segun-
da generacin como la levocabastina, no inhiben la secrecin de IL-6 e IL-8 ni redu-
cen el consumo intracelular de fosfatidilinositol (estimulado por la histamina) en
clulas epiteliales de conjuntiva humana cultivada in vitro, de lo que se deduce que
poseen un efecto antipruriginoso pero un casi nulo efecto antiinflamatorio-antia-
lrgico.
La levocabastina es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin intro-

ducido en el mercado, con una presentacin en colirio y otra en forma de spray nasal.
Supuso un salto cualitativo en el tratamiento de las rinoconjuntivitis alrgicas.
Se trata de un antagonista selectivo de los receptores H1 pero con efectos sobre los
vasos sanguneos, mostrando una eficacia superior en el control de signos y sntomas
con una simple aplicacin que el conseguido por el cromoglicato sdico al 4 % (el
colirio antialrgico ms utilizado en estos momentos) aplicado 4 veces al da duran-
te 2 semanas tras provocacin conjuntival con alergeno.
Tambin ha demostrado una eficacia superior a la antazolina/nafazolina (combi-
nacin antihistamnico-vasoconstrictor) adems de requerir un menor nmero de
aplicaciones al da. El nico efecto secundario descrito con levocabastina es un lige-
ro escozor tras su instilacin.
La emedastina es el antagonista H1 selectivo ms potente ya que posee una afini-

dad por el receptor superior al resto. De todas maneras, clnicamente ha demos-
trado un espectro de accin similar a la levocabastina aunque con unos valores de
eficacia tras provocacin conjuntival ligeramente superiores. Ambos colirios se
administran cada 12 horas y presentan una buena tolerancia tras varias semanas de
tratamiento.
La azelastina es un antihistamnico selectivo H1 de segunda generacin inicial-

mente introducido para el tratamiento sintomtico de la rinitis alrgica. En el mer-
cado espaol lo encontramos en forma de colirio oftalmolgico y en forma de spray
nasal. El inicio de accin es rpido y la duracin de sus efectos se mantiene ms de
8 horas lo que permite administrarlo dos veces al da.
Recientemente se le han atribuido propiedades antialrgicas profilcticas e inclu-
so antiinflamatorias debido a un gran nmero de mecanismos de accin: inhibicin
de la liberacin de histamina por parte de mastocitos de ratn, inhibicin de la sn-
tesis de leucotrienos, inhibicin de la sntesis de superxido por parte de neutrfi-
los y eosinfilos, disminucin de la expresin de las molculas de adhesin interce-
lular (ICAM-1) en la conjuntiva humana, etc.
Estabilizadores de los mastocitos

El cromoglicato sdico es el frmaco de referencia en este grupo puesto que su efi-
cacia y seguridad est avalada por los aos de experiencia clnica de que dispone.
Durante muchos aos ha sido el nico frmaco tpico disponible con un mecanis-
mo de accin propiamente antialrgico y no slo sintomtico.
Todava hoy se desconoce con exactitud su mecanismo de accin, aunque se cree
que interferira en la sntesis citoplasmtica de los nucletidos trifosfato (GTP, ATP)
inhibiendo la desgranulacin de los mastocitos estimulados. Su efecto depende de la
concentracin y requiere semanas para que ejerza un efecto preventivo sobre los sig-
nos y sntomas de la alergia ocular. Su dosificacin habitual es de una aplicacin de
colirio al 4 % cuatro veces al da durante 2 o 3 semanas. Inicialmente se aprob como
tratamiento coadyuvante de otros antiinflamatorios en las formas clnicas ms gra-
ves (conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis atpica y vernal) pero se ha
usado ampliamente en el tratamiento profilctico de las conjuntivitis alrgicas esta-
cionales y perennes. En este tipo de conjuntivitis existen ensayos clnicos que demues-
tran una eficacia no significativamente superior al placebo.
El nedocromilo es un estabilizador de membrana mastoctica con el mismo perfil

de seguridad que el cromoglicato pero con una mayor potencia, lo que permite una
dosificacin de slo dos veces al da. Se ha descrito escozor y mal sabor de boca tras
su aplicacin.
Recientemente se han descubierto otros mecanismos de accin como la dismi-
nucin de la concentracin en lgrima de histamina y prostaglandina PGD2 tras pro-
vocacin conjuntival con alergeno e incluso de antagonizar con los receptores H1
(efecto antihistamnico). Algunos ensayos clnicos han demostrado una eficacia del
nedocromilo superior al placebo y al cromoglicato en lo que se refiere al control de
los signos y sntomas de la conjuntivitis alrgica estacional y de la queratoconjunti-
vitis vernal. Tambin ha demostrado una eficacia similar a la levocabastina en cuan-
to a rapidez de accin.
La lodoxamida es un estabilizador mastocitario con una potencia 2.500 veces supe-

rior al cromoglicato sdico. Su efecto no es inmediato y su dosificacin recomen-
dable es de 3 veces al da. Tras una semana de tratamiento ha demostrado reducir la
cantidad de neutrfilos y eosinfilos as como de triptasa (producto especfico de
los mastocitos) en lgrima, tras provocacin conjuntival, aunque no mejor la hipe-
remia ni el edema pero s el prurito. La lodoxamida al 0,1 % ha demostrado reducir
la produccin de leucotrienos LTB4 y LTC4 en lgrima tras un mes de tratamiento y
tener una eficacia superior al cromoglicato en las formas clnicas con afectacin cor-
neal (vernal y atpica).
El NAAGA (N-acetyl-aspartyl glutamic acid) se ha comercializado al 6 % con una accin

principal de estabilizador de membrana mastocitaria pero adems se le atribuyen
otros mecanismos de accin que lo hacen ms til en las fases agudas de la reaccin
alrgica, como la inhibicin de la sntesis de leucotrienos as como el bloqueo de la
activacin del complemento.
Clnicamente se ha mostrado superior al cromoglicato pero inferior a la lodoxa-
mida. En modelo animal, el NAAGA ha sido superior al cromoglicato y a la lodo-
xamida en la recuperacin de la permeabilidad vascular.
Frmacos con declarada doble o mltiple accin

Como hemos comentado anteriormente, otros frmacos como el nedocromilo o la
azelastina podran incluirse en este grupo pero comentaremos slo aquellos princi-
pios activos que desde su introduccin en el campo de la oftalmologa han presen-
tado una doble o mltiple accin.
El ketotifeno es un antihistamnico H1 usado inicialmente por va oral para el tra-

tamiento profilctico del asma bronquial y otras manifestaciones de la enfermedad
atpica aunque no para su tratamiento en fase aguda. Administrado por va sistmi-
ca tiene efectos sedativos sobre el sistema nervioso central.
Es conocida su accin de estabilizador de los mastocitos e inhibidor de la libera-
cin de mediadores de la inflamacin, entre los cuales se hallan los leucotrienos. El
efecto inhibidor de la liberacin de histamina por parte de los mastocitos tiene un
comportamiento bifsico, igual que ocurre con otros antihistamnicos (es decir, inhi-
bicin a bajas concentraciones y liberacin precipitada a mayor concentracin). Se
sabe que este efecto no es consecuencia de una interaccin con los receptores H1 sino
de su interaccin con las membranas celulares dada su lipofilia. Experimentalmente
se ha comprobado el cambio de tensin superficial provocado en las membranas celu-
lares de eritrocitos y la hemlisis resultante de la exposicin a concentraciones cre-
cientes.
Dado su potente antagonismo con los receptores de la histamina H1, ha demos-
trado una mejora (de moderada a marcada) en los sntomas y signos de la conjunti-
vitis alrgica, con un inicio y duracin del efecto del todo comparable a otros antihis-
tamnicos de segunda generacin como la levocabastina y la emedastina.
A nivel tpico ocular produce un ligero escozor en algunos pacientes tras su apli-
cacin y su dosificacin es de dos veces al da. Es el nico antialrgico ocular que est
disponible en presentacin monodosis sin conservantes. Ello permite que no est con-
traindicado en portadores de lentes de contacto.
La olopatadina posee tambin un doble mecanismo de accin al presentar un anta-

gonismo selectivo de los receptores H1 adems de estabilizador de los mastocitos.
Produce una inhibicin de la secrecin de distintas citocinas diez veces superior a lo
esperado por su afinidad a los receptores H1. El efecto estabilizador mastocitario no
se comporta de una manera bifsica citotxica como hemos comentado en el caso
del ketotifeno, sino que su efecto inhibidor de la liberacin de histamina se mantie-
ne a concentraciones altas del frmaco.
En un estudio clnico comparativo con ketotifeno, la olopatadina administrada
tpicamente no produjo intolerancia local alguna, y consigui una mejora de sn-
tomas en un nmero de pacientes superior en distintos intervalos de tiempo duran-
te dos semanas de tratamiento.
Se administra dos veces al da y no est disponible en monodosis sin conservantes.
Sin embargo, se ha usado con xito en reacciones alrgicas por lente de contacto sin
interrumpir su uso. Se ha demostrado escasa retencin del principio activo por par-
te de lentes de contacto blandas as como un rpido lavado, pero no sucede lo mis-
mo con su conservante (cloruro de benzalconio).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Son frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin de prostaglan-
dinas (PG) y tromboxanos (TX) a partir del cido araquidnico. Las prostaglandinas
desempean un papel importante en la aparicin de inflamacin, dolor y prurito.
Por tanto, a los AINE se les atribuye un efecto antiinflamatorio, analgsico y anti-
pruriginoso.
Los principios activos comercializados por va tpica son flurbiprofeno, prano-
profeno, diclofenac y ketorolac. La mayor parte de estudios se han realizado con los
dos ltimos. Su eficacia en el tratamiento de las conjuntivitis alrgicas se ha compa-
rado con la de los antihistamnicos de segunda generacin. El ketorolac instilado cua-
tro veces al da durante 6 semanas fue ligeramente superior a la levocabastina en el
control de signos y sntomas alrgicos. Comparado el ketorolac con la olopatadina,
los pacientes toleraron mejor el segundo frmaco. Su efecto analgsico podra ser
beneficioso en el tratamiento de complicaciones corneales de la alergia ocular como
en el caso de la queratoconjuntivitis vernal o atpica.
El uso tpico de los AINE se ha relacionado con escozor tras la instilacin y tam-
bin con epiteliopata punteada superficial (tras aplicacin prolongada) y mala tole-
rancia por parte de los pacientes.
La utilizacin de nuevos vehculos en su formulacin tpica, como el caso de ciclo-
dextrina con el diclofenac, puede aumentar su penetracin en los tejidos oculares
y disminuir su toxicidad.
Administrados por va tpica no tienen los efectos adversos de los glucocorticoi-
des y tampoco los efectos adversos sistmicos de los administrados por otras vas (prin-
cipalmente lcera gastroduodenal). De todas maneras se ha descrito un caso de cri-
sis asmtica tras la administracin tpica de ketorolac. No deberan administrarse a
pacientes con la trada de antecedentes de asma, plipos nasales e hipersensibilidad
al cido acetilsaliclico.
Corticoesteroides
Administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms potente del que se dispo-
ne. De menor a mayor potencia, entre los corticoesteroides comercializados en for-
ma de colirio estaran la medroxiprogesterona, fluorometolona, dexametasona y
prednisolona, principalmente.
Su mecanismo de accin es complejo, interfirieren la sntesis proteica intracelu-
lar, y provocan, entre otros efectos, un bloqueo de la fosfolipasa A2, responsable de la
formacin de cido araquidnico y todos sus derivados: prostaglandinas, tromboxa-
nos y leucotrienos. Interfieren tambin en la produccin de citocinas y por tanto
en la migracin de clulas inflamatorias.
Sus efectos adversos a nivel ocular son bien conocidos dada la larga experiencia de
utilizacin. Pueden enmascarar infecciones oculares, especialmente vricas, retrasar
la cicatrizacin, aumentar la presin intraocular y provocar cataratas. Estos efectos
adversos suelen ser mayores cuanto ms potente es el corticoesteroide y ms pro-
longado es el tratamiento.
De todas maneras, dado su amplio espectro antiinflamatorio al controlar todo tipo
de fenmenos de hipersensibilidad, se reserva su uso para los casos ms graves de la
enfermedad alrgica, especialmente aquellos con afectacin de la crnea, como la
queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atpica y la conjuntivitis papilar
gigante, as como las blefaroconjuntivitis de contacto.
Recientemente se han introducido derivados de la prednisolona que son rpida-
mente inactivados cuando entran en contacto con la circulacin sangunea o pene-
tran en la cmara anterior. Ello implica una menor propensin a aumentar la pre-
sin intraocular y a provocar catarata conservando la actividad antiinflamatoria en
la superficie. El ms conocido es el loteprednol, no comercializado en nuestro pas,
que ha demostrado en estudios aleatorizados que es muy eficaz tanto a concentra-
ciones de 0,5 % para el tratamiento de la conjuntivitis papilar gigante e incluso de la
inflamacin postoperatoria en ciruga de cataratas, como al 0,2 % en el tratamiento
e incluso en la profilaxis de la conjuntivitis alrgica estacional con relativos pocos efec-
tos secundarios, en comparacin con la prednisolona.
Otros tratamientos
En el futuro se introducirn nuevos frmacos tpicos del grupo de los inmunomo-
duladores, es decir, capaces de controlar una reaccin inmunolgica, como la que
existe en las formas clnicas de la alergia ocular. Uno de estos frmacos puede ser la
ciclosporina A, que es un antimetabolito fngico capaz de inhibir la respuesta de
los linfocitos T CD4 y de varios mediadores de la inflamacin como la interleucina
2 (IL-2). Su uso tpico a nivel experimental animal ha demostrado utilidad en el tra-
tamiento de la queratoconjuntivitis vernal. Su comercializacin por va tpica pre-
senta la dificultad de encontrar un buen vehculo de administracin. Dado que es
una sustancia lipoflica, el vehculo debe ser oleoso, lo cual ha provocado proble-
mas de intolerancia a nivel ocular (quemazn, lagrimeo, enrojecimiento, etc.).
En este sentido, la utilizacin de liposomas como vehculo de frmacos adminis-
trados tpicamente puede mejorar la penetracin a nivel ocular as como su tole-
rancia, adems de disminuir su posologa.
A nivel sistmico, la ciclosporina A se ha usado con xito en casos de querato-
conjuntivitis atpica resistentes a prednisona.
El tracolimus es un antibitico macrlido con efectos inmunomoduladores que
se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de
crnea, queratitis, uvetis, etc. Es posible que tambin se utilice tpicamente en un
futuro.
Un rea de creciente inters en teraputica es la utilizacin de antagonistas de dife-
rentes citocinas como los anti-IgE o anticuerpos anti ICAM-1 (molculas de adhe-
sin intercelular fundamentales en la reaccin inflamatoria conjuntival). Estos lti-
mos se han usado con xito tpicamente en modelos animales experimentales.
ANTIHISTAMNICOS ORALES
Como se ha expuesto anteriormente en el apartado de tratamiento tpico de la aler-

gia ocular, la va de eleccin para la aplicacin de un antihistamnico es la va tpi-
ca. Sin embargo, no debemos olvidar que en la mayora de las ocasiones el proceso
oftalmolgico alrgico se acompaa de otras manifestaciones atpicas, como puede
ser una rinitis o una dermatitis atpica, para las cuales est indicada la administra-
cin de un antihistamnico oral el cual tambin beneficiar al proceso alrgico ocu-
lar acompaante. En el presente apartado se estudian los frmacos antihistamni-
cos actualmente comercializados y cules son sus mecanismos de accin.
Como ya se ha descrito, la histamina es uno de los principales mediadores qu-
micos que intervienen en la fisiopatologa de las reacciones alrgicas. Se forma
mediante la descarboxilacin de la histidina y se almacena en grnulos en los mas-
tocitos y basfilos. Su liberacin se produce por mecanismos tanto inmunes como
no inmunolgicos. Tras ser liberada, provoca sus efectos mediante la estimula-
cin de diversos receptores ampliamente distribuidos y que se conocen como recep-
tores H1, H2 y H3.
La estimulacin de los receptores H1 produce mltiples efectos biolgicos: con-
traccin del msculo liso en el tracto gastrointestinal y respiratorio, aumento de la
permeabilidad vascular, actividad neurorreguladora en el sistema nervioso central
(SNC), estimulacin de los nervios cutneos aferentes y de los receptores de la tos.
La estimulacin de los receptores H2 afecta principalmente el tracto gastrointestinal
incrementando la secrecin cida gstrica. Los receptores H3 tienen funciones regu-
ladoras en el SNC.
Los antagonistas de los receptores H1 compiten por ste, previniendo la accin
de la histamina. Aunque clsicamente se clasificaron en seis grupos de acuerdo con
su estructura qumica, esta clasificacin tiene poco valor para predecir la eficacia y
las reacciones adversas de los distintos frmacos. Por dicho motivo se ha preferido
la clasificacin de los antihistamnicos H1 segn sus propiedades.
ANTIHISTAMNICOS DE PRIMERA GENERACIN (CLSICOS)
Presentan una rpida absorcin, se distribuyen ampliamente por todos los tejidos y
atraviesan con relativa facilidad la placenta y la barrera hematoenceflica. Son meta-
bolizados en el hgado por la va del citocromo P450 mediante un mecanismo de hidro-
xilacin y posteriormente se excretan en la orina en forma de metabolitos inactivos

en las 24 horas siguientes a su administracin.
Acciones
Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los receptores
H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente reversible
por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder competir con
la histamina.
Muchos antihistamnicos de este grupo pueden bloquear tambin los receptores
colinrgicos muscarnicos, por un mecanismo dosis-dependiente. Esta actividad anti-
colinrgica es la razn por la que se han utilizado algunos de stos (difenhidrami-
na, prometacina, buclicina, ciclina y meclicina) para el tratamiento de las cinetosis o
los vrtigos perifricos. Tambin se les ha atribuido efectos anestsicos locales y efec-
tos estabilizadores de la membrana, similares a la quinidina sobre el msculo card-
aco. En algunos casos (prometacina) pueden actuar tambin bloqueando los recep-
tores alfaadrenrgicos.
Efectos adversos
Tienen lugar preferentemente en el SNC, pueden ocasionar somnolencia, trastornos
de la coordinacin, inestabilidad, apata o problemas de concentracin y contribuir
a exacerbar los efectos adversos centrales del alcohol y otros agentes depresores como
la benzodiazepinas.
Por su actividad anticolinrgica pueden provocar visin borrosa, sequedad de boca
y de la mucosa nasal, retencin urinaria, impotencia, taquicardia y trastornos gas-
trointestinales como nuseas, diarreas y epigastralgias, que disminuyen si se admi-
nistran junto con la comida. A dosis muy altas, en pacientes susceptibles o en nios
pueden aparecer excitacin, agitacin, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, temblo-
res y palpitaciones.
Por su accin a travs de los receptores serotoninrgicos pueden producir aumen-
to del apetito (especialmente la ciproheptadina).
Otros efectos ms raros son las convulsiones en pacientes con lesiones focales en
la corteza cerebral. Pueden aparecer tambin citopenia y anemia hemoltica que sue-
len remitir tras la supresin del frmaco. Las pomadas con antihistamnicos produ-
cen con frecuencia dermatitis de contacto y reacciones de fotosensibilidad, por lo que
se desaconseja su uso.
En ocasiones se ha aconsejado el empleo de una dosis nica antes de acostarse (para

aprovechar el efecto sedante) o la administracin repetida (para producir toleran-
cia a los efectos adversos). Estas prcticas clnicas precisan ms estudios para demos-
trar su eficacia, ya que existen frmacos con vida media larga (clorfeniramina o hidro-
xizina) y no se produce tolerancia a los efectos sobre el SNC.
ANTIHISTAMNICOS H1 DE SEGUNDA GENERACIN
Estos frmacos se caracterizan por una absorcin muy buena, alcanzndose la con-
centracin mxima entre media hora y tres horas despus de su administracin, pre-
sentan una vida media larga entre 8 horas y 20 das, lo que permite en general el
uso de una sola dosis diaria. Los antihistamnicos H1 orales de segunda generacin
comercializados en nuestro pas son: ketotifeno, mequitazina, mizolastina, cetirizi-
na, ebastina, loratadina, terfenadina y ms recientemente levocetirizina, deslorata-
dina y rupatadina. El volumen de distribucin es menor que el de los antihistam-
nicos clsicos. No cruzan la barrera hematoenceflica y no presentan actividad
colinrgica, alfaadrenrgica ni serotoninrgica. Son mejor tolerados y poseen menos
efectos secundarios que sus antecesores.
Efectos adversos
A nivel del SNC, la incidencia de somnolencia y disfuncin de ste es similar al pla-
cebo y menor que la de los antihistamnicos clsicos. Sin embargo, se ha descrito un
aumento de la somnolencia con el ketotifeno y con el empleo a dosis superiores a las
recomendadas para los restantes frmacos. Los antihistamnicos de segunda gene-
racin no potencian los efectos adversos del alcohol ni de las benzodiazepinas. Algunos
de estos frmacos se asocian a descongestionantes como la seudoefedrina aumen-
tando su efectividad clnica (especialmente en la obstruccin nasal) pero incremen-
tndose la incidencia de efectos adversos como insomnio y sntomas de estimulacin
del SNC.
En los casos de terfenadina y astemizol se ha descrito alargamiento del segmen-
to QT en el ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales
como la torsades de pointe, en nios, sobredosis, tratamientos prolongados o
pacientes con cardiopata o disfuncin heptica, as como en pacientes en tratamiento
con inhibidores de la funcin heptica como el ketoconazol, el itraconazol o macr-
lidos.
La levocetirizina, la desloratadina y la rupatadina son los ltimos antihistamni-

cos recientemente comercializados en nuestro pas. La desloratadina es el metaboli-
to activo de la loratadina que en los distintos estudios publicados sobre eficacia y segu-
ridad demuestra una buena respuesta en el tratamiento de la rinocojuntivitis y un
buen perfil de seguridad en las dosis establecidas. La rupatadina combina un efecto
antagonista de la histamina as como del factor activador de plaquetas, mediador tam-
bin de la cascada alrgica en el proceso inflamatorio. Segn los distintos estudios
realizados tambin demuestra una buena respuesta en el tratamiento de la rinoco-
juntivitis y un buen perfil de seguridad a las dosis establecidas.
Tabla 6. Clasificacin de los antihistamnicos orales

Grupo qumico Antihistamnicos clsicos Antihistamnicos
de segunda generacin
Alquilaminas Dexclorfeniramina Acrivastina
Etanolaminas Difenhidramina
Dimenhidrinato
Doxilamina
Clemastina
Etilendiaminas Pirilamina
Fenotiacinas Prometazina Mequitazina
Piperacinas Hidroxicina Oxatomida
Cetitizina
Levoterizina
Piperidinas: Azatadina Loratadina
derivados de azatadina Ciproheptadina Desloratadina
Ketotifeno
Piperidinas: Terfenadina
derivados de terfenadina Fexofenadina
Ebastina
Piperidinas: Astemizol
piperidn-benzimidazoles Mizolastina
Otras Rupatadina
USO DE ANTIHISTAMNICOS DURANTE EL EMBARAZO

Y LA LACTANCIA
Como la mayora de medicamentos, los antihistamnicos deben prescribirse duran-

te el embarazo nicamente cuando el beneficio es superior al riesgo probable. La pato-
loga alrgica puede ocasionar grandes molestias a la madre y por tanto, indirecta-
mente, afectar al feto mediante la disminucin de la alimentacin o alteracin del
estado emocional materno.
En general, la clorfeniramina sera el frmaco preferido para utilizar durante el
embarazo, siguiendo las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Asma y Embarazo.
En el caso de los antihistamnicos de segunda generacin, a pesar de sus mayores ven-
tajas, se dispone de menos datos sobre su utilizacin en embarazadas, por lo que en
principio debera excluirse su uso durante el perodo de organognesis.
Los antihistamnicos se excretan en la leche materna, hecho que debe tenerse en
cuenta en pacientes que estn lactando.
TRATAMIENTO HIPOSENSIBILIZANTE MEDIANTE

INMUNOTERAPIA ESPECFICA
El tratamiento con inmunoterapia especfica con alergeno va dirigido a aquellos
pacientes con un proceso alrgico mediado por IgE subyacente, como es la conjun-
tivitis alrgica, frente a determinados aeroalergenos (caros, plenes, epitelios y algu-
nas especies de mohos), y que despus de haberles indicado la aplicacin de medi-
das ambientales de evitacin continan presentando sntomas moderados o graves
que precisan un tratamiento sintomtico, que no siempre lograr su desaparicin.
Recientemente tambin se ha comercializado la inmunoterapia para ltex puesto que
ste es un importante aeroalergeno ocupacional.
Por lo tanto, la inmunoterapia especfica con alergeno deber reservarse para aque-
llos pacientes que cumplan un perfil determinado por las caractersticas propias de
la patologa alrgica (fisiopatogenia y manifestaciones clnicas) que padece, as como
por el tipo de alergeno involucrado siempre y cuando el paciente no presente una
contraindicacin para su administracin, tal y como indican las distintas guas y con-
sensos sobre inmunoterapia especfica. El balance de riesgo y beneficio debe conside-
rarse en cada caso. En estas condiciones es cuando realmente tiene una correcta indi-
cacin y cabr esperar una buena respuesta en cuanto a eficacia y tolerancia. Un pun-
to que debe tenerse en cuenta es que la inmunoterapia especfica es el nico trata-
miento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz de cambiar el cur-
so natural de la enfermedad alrgica.
El fin de la inmunoterapia es desensibilizar al paciente frente al aeroalergeno res-
ponsable de los sntomas alrgicos que presenta, como es la conjuntivitis alrgica, de
modo que aunque est en contacto, o no presente la sintomatologa o sta sea sig-
nificativamente de menor intensidad.
ESTANDARIZACIN DE LOS ALERGENOS
Una ptima calidad de las vacunas depender del correcto procesamiento del aler-
geno durante el cual se purifica, se determina su composicin exacta y su potencia
para obtener una estandarizacin biolgica y cantidad de alergeno mayor. La res-
puesta a la inmunoterapia depender en gran parte de la calidad del extracto que pau-
temos.
MECANISMOS DE ACCIN
Los mecanismos por los que acta son complejos y pueden diferir dependiendo de la
ruta de administracin. En general, podemos decir que con la inmunoterapia espe-
cfica se produce una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2 a Th1 con la con-
siguiente disminucin de IgE especfica al aeroalergeno frente al que est actuando,
un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+ y una disminucin del meca-
nismo efector para el reclutamiento de clulas proinflamatorias. Una disminucin
del nmero de mastocitos, eosinfilos y basfilos as como una reduccin de su acti-
vacin tambin se ha comprobado en pacientes polnicos en tratamiento con inmu-
noterapia especfica a los que se realiza una prueba de provocacin nasal. Asimismo,
estudios recientes tambin indican la existencia de un mecanismo apopttico de lin-
focitos Th2 que est influenciado por la pauta de administracin.
Por tanto, la inmunoterapia especfica produce mltiples cambios a nivel inmu-
nolgico que afectan distintas estirpes celulares, mltiples mediadores qumicos de
la inflamacin y diversas clases de inmunoglobulinas.
EFICACIA DE LA INMUNOTERAPIA POR VA SUBCUTNEA
Estudios a doble ciego controlados con placebo demuestran que la inmunoterapia es

efectiva para el tratamiento de la rinitis, conjuntivitis y/o asma alrgicas. La eficacia
depender de la calidad del extracto as como de las dosis administradas y del umbral
de respuesta de cada paciente. Bajas dosis son inefectivas mientras que dosis excesi-
vamente elevadas pueden inducir la aparicin de reacciones sistmicas importan-
tes. La dosis ptima se define como aquella con la que el paciente consigue un con-
trol de sus sntomas y no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima debe
ser a posteriori la dosis de mantenimiento. El uso de inmunoterapia requiere su mane-
jo por especialistas. La edad a partir de la cual puede administrarse inmunoterapia se
ha establecido de manera arbitraria a los 5 aos, aunque recientemente se han publi-
cado estudios en los que se demuestra una buena tolerancia a partir de los 3 aos de
edad. La duracin de la administracin de inmunoterapia para pacientes que res-
ponden correctamente suele ser entre 3 y 5 aos aunque dicho criterio puede sufrir
variaciones dependiendo de la respuesta individual.
OTRAS VAS DE ADMINISTRACIN
Se han desarrollado nuevas vas de administracin. De todas ellas, la va sublingual

es la que demuestra una buena eficacia y tolerancia segn los estudios publicados has-
ta la fecha, aunque la dosis por esta va debe ser mucho mayor que la administrada
por va subcutnea (5 a 20 veces ms). La va intranasal apunta a estos mismos resul-
tados. Sin embargo, la va oral o la va bronquial no se recomiendan como vas alter-
nativas a la subcutnea.
La inmunoterapia local ocular slo se ha evaluado puntualmente en estudios expe-
rimentales que no tienen suficiente peso especfico para indicar si esta va en los pacien-
tes afectos de una alergia ocular mediada por IgE es vlida.
CONCLUSIONES
El tratamiento con inmunoterapia especfica con alergeno demuestra ser un trata-

miento efectivo y seguro para el control de los sntomas de la alergia ocular siem-
pre y cuando se cumplan unas premisas fundamentales como son los criterios de
indicacin estipulados por las distintas guas de actuacin y consensos.
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p. 670-91.
Actualizacin
en alergia ocular
Editorial Glosa
Carlos Manrubia
Gemma Boada

ISBN: 84-7429-177-1 Tomo III
Soporte vlido

Glosa, S.L.
Copyright.
Actualizacin
en alergia ocular
Tomo III
JOAN BARTRA TOMS

AUTORES

JOAN BARTRA TOMS

Fe de errata Tomo II:

Autores: Josep Torras Sanvicens
NDICE
Test de autoevaluacin 9
Casos clnicos en alergia ocular 73

TEST
DE AUTOEVALUACIN
JOAN BARTRA TOMS
PREGUNTAS CON RESPUESTA MLTIPLE
1. Qu cromosoma contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas inclu-

yendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern gamma?
A. Cromosoma 2
B. Cromosoma 3
C. Cromosoma 4
D. Cromosoma 5
2. La mucosa conjuntival la podemos estratificar en:

A. 3 partes
B. 5 partes
C. 2 partes
D. 4 partes
3. La glndula lagrimal principal forma parte del aparato secretor lagrimal. Dicha
glndula es la responsable de:
A. Secrecin lagrimal basal, cuya regulacin es por la va simptica
B. Secrecin lagrimal basal, cuya regulacin es por la va colinrgica
C. Secrecin lagrimal refleja, cuya regulacin es por la va simptica-parasimptica.

D. Secrecin lagrimal refleja, cuya regulacin es por la va colinrgica
4. Las glndulas lagrimales accesorias son las responsables de la secrecin lagrimal

basal. Estn constituidas por dos tipos de glndulas:
A. Glndulas de Krause
B. Glndulas de Zeiss
C. Glndulas de Meibomio
D. Glndulas de Wolfring
E. A y D
5. La inervacin de la conjuntiva tarsal y bulbar procede fundamentalmente del:

A. Primer par craneal
B. Tercer par craneal y cuarto par craneal
C. Quinto par craneal y sptimo par craneal
D. Quinto par craneal
6. Los mastocitos en el epitelio conjuntival liberan mltiples mediadores qumicos

produciendo:
A. Protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilita-
r la infiltracin leucocitaria
B. Activacin de factores de crecimiento y neuropptidos
C. Activacin de las cascadas de cinina, complemento y el fibringeno
D. Estimulacin de la quimiotaxis y la desgranulacin de eosinfilos
E. Todas las respuestas anteriores son correctas
7. El sntoma princeps en la alergia ocular es:

A. Prurito
B. Hiperemia
C. Sequedad ocular
D. Lagrimeo
E. Todas las anteriores son correctas
TEST DE AUTOEVALUACIN 11
8. Causas de prurito ocular:

A. Alergia ocular
B. Conjuntivitis infecciosa
C. Blefaritis
D. Ojo seco
9. En la reaccin conjuntival de la conjuntivitis alrgica pueden aparecer pequeas

elevaciones por debajo del epitelio conjuntival palpebral y ocasionalmente en
la zona limbar. Estas alteraciones son:
A. Folculos
B. Ndulos de Horner-Trantas
C. Papilas
D. Seudomembrana
10. Las causas de conjuntivitis folicular son:

A. Alergia ocular
B. Conjuntivitis vrica
C. Conjuntivitis por frmacos
D. B y C son correctas
11. La evaluacin de la produccin de lgrima puede realizarse de diferentes formas.

Un test que cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras
estndar de papel de filtro en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior,
midiendo posteriormente los milmetros de papel que se ha humedecido, es el:
A. Test de Schirmer
B. Test de Krause
C. Test de Meis
D. Test de Lagrimini
12. Qu inmunoglobulinas son capaces de fijarse a la superficie de mastocitos y bas-

filos provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno
especfico?
A. IgM
B. IgE
C. IgG
D. IgA
E. Todas las anteriores
13. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica total elevada:
A. Atopia
B. Cirrosis heptica
C. Mononucleosis
D. Granulomatosis de Wegener
14. La determinacin de IgE especfica puede realizarse mediante la tcnica de prick

test. Mediante dicha tcnica obtenemos una respuesta inmediata IgE mediada. La
reaccin se traduce por tres elementos de la trada de Lewis:
A. Ppula, halo eritematoso peripapular y prurito
B. Ampolla, halo eritematoso peripapular y prurito
C. Ppula, urticaria peripapular y prurito
D. Ppula, halo eritematoso y disestesia
15. Mediante la prueba de prick test pueden obtenerse falsos positivos por:
A. Reaccin positiva intensa prxima
B. Dermografismo
C. Reacciones irritativas inespecficas
D. Extracto deficiente con poca potencia o poco estable
E. Las respuestas A, B y C son verdaderas
16. En la prueba in vivo de intradermorreaccin se inocula una cantidad de solucin

que hay que testar de:
A. 0,01 a 0,05 ml
B. 0,05 a 0,1 ml
C. 0,001 a 0,005 ml
D. 0,08 a 0,2 ml
17. La determinacin de IgE especfica mediante pruebas in vitro se realiza con la tc-
nica de:
A. Radioinmunoensayo
B. Enzimoinmunoensayo
C. Fluoroinmunoensayo
D. Todas las anteriores son correctas
18. Las pruebas epicutneas son un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reac-
ciones segn la clasificacin de Gell y Coombs:
A. Hipersensibilidad tipo I
B. Hipersensibilidad tipo II
C. Hipersensibilidad tipo III
D. Hipersensibilidad tipo IV
19. Con respecto a la queratoconjuntivitis vernal todas las afirmaciones son ciertas
excepto:
A. La forma lmbica de la enfermedad es ms frecuente en la raza blanca
B. Durante las crisis agudas puede ser necesario el uso de corticoides tpicos
C. Las papilas de la conjuntiva tarsal superior pueden adquirir un aspecto
en empedrado
D. En muchos casos no se encuentra un alergeno especfico causante
E. Todas las anteriores son ciertas
20. Actualmente se incluyen dentro de la alergia ocular las siguientes formas clni-
cas excepto:
A. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne
B. Queratoconjuntivitis vernal y atpica
C. Conjuntivitis de inclusin del adulto
D. Dermatoconjuntivitis de contacto
E. Conjuntivitis papilar gigante
21. Qu porcentaje de pacientes con rinitis alrgica se asocia con conjuntivitis alr-
gica estacional y perenne?
A. 50 % de conjuntivitis alrgica perenne y 90 % de conjuntivitis alrgica estacional
B. 50 % de conjuntivitis alrgica estacional y 90 % de conjuntivitis alrgica perenne
C. 90 % de conjuntivitis alrgica estacional y 90 % de conjuntivitis alrgica perenne
D. 50 % de conjuntivitis alrgica perenne y 50 % de conjuntivitis alrgica estacional
22. Qu sntomas extraoculares pueden acompaar a la conjuntivitis alrgica, tan-

to la estacional como la perenne, como signos dentro del contexto atpico del
paciente?
A. Rinitis alrgica
B. Asma bronquial alrgica
C. Dermatitis atpica
D. Dermatitis seborreica
E. Las respuestas A, B y C son correctas
23. Los hallazgos en la exploracin clnica en la conjuntivitis alrgica estacional y

perenne ms caractersticos son:
A. Quemosis
B. Hiperemia conjuntival
C. Secrecin mucosa
D. Reaccin papilar leve en conjuntiva tarsal superior
24. Cul de las siguientes afirmaciones de la conjuntivitis alrgica estacional y peren-

ne es falsa?
A. Es la forma clnica ms frecuente de la alergia ocular
B. Son frecuentes tanto en el sexo femenino como en el masculino
C. Tienen una elevada incidencia que se ha incrementado en las ltimas dcadas
D. En las formas ms agudas hay riesgo de prdida de visin
25. La queratoconjuntivitis vernal es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de

la superficie ocular, que involucra la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar,
adems de la crnea. Qu porcentaje de la alergia ocular se estima de esta forma
clnica?
A. 0,5 % de la poblacin
B. 1 % de la poblacin
C. 10 % de la poblacin
D. 5 % de la poblacin
26. La queratoconjuntivitis vernal es un proceso generalmente autolimitado con un

intervalo de duracin que vara entre:
A. 3 meses y 12 meses
B. 2 aos y 10 aos
C. 6 meses y 3 aos
D. 1 ao y 20 aos
27. Con respecto a la clnica de la queratoconjuntivitis vernal, una de las siguientes

afirmaciones es falsa:
A. El picor es el sntoma princeps de la enfermedad
B. La secrecin que se produce es tpicamente purulenta
C. Si existe afectacin corneal la fotofobia puede llegar a ser muy intensa
D. Puede observarse ptosis palpebral en casos con afectacin palpebral grave
E. Los sntomas suelen exacerbarse en primavera y otoo
28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

A. La presencia de papilas gigantes de ms de 1 mm de dimetro en la conjuntiva
tarsal superior
B. La presencia de ndulos de Horner-Trantas en el limbo esclerocorneal
C. La presencia de lceras corneales en escudo
D. La presencia de un eccema palpebral de contacto
E. Todas las anteriores son falsas
29. La forma lmbica de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

A. La presencia de papilas gigantes de ms de 1 mm de dimetro en la conjuntiva
tarsal superior
B. La presencia de ndulos de Horner-Trantas en el limbo esclerocorneal
C. La presencia de lceras corneales en escudo
D. La presencia de un eccema palpebral de contacto
E. Todas las anteriores son falsas
30. La queratopata vernal puede presentarse de todas las formas mencionadas a con-
tinuacin excepto:
A. Queratopata punteada superficial
B. lceras en escudo
C. Placas corneales
D. Micropannus
E. Todas las anteriores son verdaderas
31. El diagnstico de la queratoconjuntivitis alrgica se basa en:

A. Los prick tests
B. El frotis conjuntival
C. La historia clnica
D. La deteccin de IgE total en sangre
E. La deteccin de IgE en lgrima
32. El tratamiento de mantenimiento de la queratoconjuntivitis vernal se realiza fun-

damentalmente con:
A. Antihistamnicos tpicos
B. Antihistamnicos sistmicos
C. Corticoesteroides tpicos
D. Corticoesteroides sistmicos
E. Ninguno de los anteriores
33. El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifes-

taciones oculares asociadas frecuentemente a la dermatitis atpica. Qu por-
centaje de pacientes con queratoconjuntivitis atpica se asocia a dermatitis atpica?
A. 50 %
B. 75 %
C. 80 %
D. 95 %
34. El pico de incidencia de la queratoconjuntivitis atpica en sus formas graves es

entre:
A. Los 10 y los 20 aos de edad
B. Los 3 y los 14 aos de edad
C. Los 30 y los 50 aos de edad
D. Los 2 y los 5 aos de edad
35. La queratoconjuntivitis atpica es una forma clnica de la alergia ocular que cur-
sa con afectacin palpebral y otros anejos oculares. Cul de las siguientes alte-
raciones palpebrales no aparece en la queratoconjuntivitis atpica?
A. Signo de Hertoghe
B. Pliegue de Dennie-Morgan
C. Eccema palpebral
D. Ndulos hiperqueratsicos
36. Cul de las siguientes alteraciones de la conjuntiva tarsal y bulbar no aparece en

ninguno de los distintos estadios de la queratoconjuntivitis atpica?
A. Cicatrizacin conjuntival
B. Quemosis
C. Hiperemia
D. Papilas
37. En qu forma clnica dentro de la alergia ocular es ms frecuente la afectacin

corneal con o sin repercusin en la agudeza visual?
A. Conjuntivitis alrgica perenne
B. Queratoconjuntivitis atpica
C. Queratoconjuntivitis vernal
D. Conjuntivitis papilar gigante
38. Cul es la complicacin especialmente frecuente que puede aparecer en pacien-

tes afectos de queratoconjuntivitis atpica?
A. Queratocono
B. Catarata subcapsular
C. Crnea arcuata
D. Respuestas A y B
39. La conjuntivitis papilar gigante es una afectacin ocular que se describi en pri-
mer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desa-
rrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaada por picor
y aumento de secrecin mucosa. Cul es la incidencia en portadores de lentes de
contacto en Estados Unidos de esta forma clnica de alergia ocular?
A. 1-3 %
B. 5 %
C. 0,5 %
D. 10 %
40. Cul de las siguientes alteraciones no aparece en el curso de una conjuntivitis

papilar gigante?
A. Papilas gigantes en zona tarsal superior
B. Fibrosis conjuntival
C. Epiteliopata punteada
D. Todas las anteriores son ciertas
41. En la fisiopatogenia de la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado distin-

tos factores. Cul de los siguientes se ha incluido?
A. Mecanismo mecnico
B. Mecanismo de hipersensibilidad tipo I
C. Mecanismo de hipersensibilidad tipo IV
42. La dermatoconjuntivitis de contacto es un cuadro que est integrado en una der-

matitis de contacto que afecta la piel de los prpados y que puede afectar la con-
juntiva. La causa ms frecuente es:
A. Plenes
B. Frmacos y cosmticos
C. Esporas fngicas
D. Ozono
43. En el diagnstico diferencial de la alergia ocular debemos considerar las siguien-

tes patologas oculares excepto:
A. Conjuntivitis vrica
B. Conjuntivitis bacteriana
C. Ojo seco
D. Glaucoma crnico simple
44. Dentro del diagnstico diferencial de la conjuntivitis alrgica, tanto estacional

como perenne, debemos tener en cuenta la conjuntivitis seudoalrgica. sta cur-
sa con:
A. Hiperemia conjuntival
B. Prurito
C. Secrecin acuosa o mucosa
D. Todas las anteriores
45. Para el diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica podemos considerar como

patognomnico uno de los siguientes hallazgos de laboratorio:
A. Presencia de eosinfilos en el raspado conjuntival
B. Presencia de IgE total en lgrima
C. Presencia de histamina en lgrima
D. Presencia de protena catinica eosinoflica en lgrima
E. No existe ningn hallazgo de laboratorio ni sntoma o signo patognomnico
de conjuntivitis alrgica
46. La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms
frecuentes de la superficie ocular. Se han descrito distintos tipos de blefaritis cr-
nica. Cul de los siguientes no es un tipo de blefaritis crnica?
A. Estafiloccica
B. Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica y seborreica con
meibomitis secundaria
C. Meibomitis primaria
D. Otras: atpica, psorisica, fngica
E. Todas las anteriores son ciertas
47. Las conjuntivitis vricas estn causadas con ms frecuencia por adenovirus. Los
cuadros ms frecuentes son: la fiebre faringoconjuntival y la queratoconjunti-
vitis epidmica. Cul de los siguientes signos o sntomas no son caractersticos
de la conjuntivitis vrica?
A. Prurito
B. Secrecin mucosa o mucopurulenta
C. Hiperemia conjuntival
D. Papilas de predominio en tarso inferior
48. Qu tipo de conjuntivitis es una patologa que se presenta uni o bilateralmente

en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, foto-
fobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y que-
mosis, y en la que la secrecin suele ser purulenta y puede ser muy grave?
A. Conjuntivitis bacteriana
B. Conjuntivitis vrica
C. Conjuntivitis por parsitos
49. La conjuntivitis de inclusin del adulto:

A. Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia tra-
chomatis
B. Se trata de una alteracin ocular producida por lesin por cuerpo extrao
C. Se trata de una alteracin ocular producida por un factor exposicional ocu-
pacional
D. Se trata de una enfermedad producida por una degeneracin conjuntival pro-
gresiva
50. La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis es una:

A. Colonizacin por flora saprfita
B. Parasitosis palpebral
C. Causa de conjuntivitis bacteriana
D. Causa de conjuntivitis vrica
51. Cuando exploramos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta enti-
dad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normal-
mente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser
el resultado de una enfermedad ocular. Cul de las siguientes enfermedades
no cursa con queratoconjuntivitis sicca?
A. Poliarteritis nodosa
B. Artritis reumatoide
C. Blefaritis
D. Todas las anteriores pueden cursar con ojo seco
52. Qu alteracin ocular es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asim-

trica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente
en mujeres de mediana edad y que entre el 20-50 % de las pacientes presentan dis-
funcin tiroidea?
A. Queratopata lmbica inferior
B. Queratopata lmbica superior
C. Queratopata limbar
D. Queratopata pancorneal
53. El sndrome del prpado flcido cursa con:

A. Hiperlaxitud palpebral
B. Hiperemia conjuntival
C. Epfora
54. El penfigoide ocular cicatricial, es una patologa cicatricial crnica, progresiva,

bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoin-
mune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. Cul de los
siguientes signos o sntomas no son propios de esta patologa?
A. Fibrosis subconjuntival
B. Vascularizacin corneal
C. Prurito
D. Bullas
55. Las conjuntivitis txico-irritativas cursan con:

A. Bullas conjuntivales
B. Ndulos de Trantas
C. Folculos tarsales
D. Seudomembranas
56. Cul es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utilizada

en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia ocular?
A. Tpica
B. Oral
C. Parenteral
D. Rectal
57. El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de ml-

tiples factores como:
A. Formulacin farmacutica
B. Dilucin del frmaco por las lgrimas
C. Salud del epitelio crneo-conjuntival
58. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y

en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad far-
macolgica principal en:
A. Vasoconstrictores
B. Antihistamnicos
C. Estabilizadores de membrana mastocitaria
D. Antiinflamatorios
E. Todos los anteriores
59. Cules son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihista-
mnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica?
A. Vasoconstrictores
B. Estabilizadores de membrana
C. Antiinflamatorios
D. Inmunosupresores
60. Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo
de distintos receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad
dependiendo de su concentracin y su afinidad por aqullos. Cules son estos
receptores?
A. Receptores H1
B. Receptores H2
C. Receptores H5
D. Receptores H1 y H2
61. Cul es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en

el mercado?
A. Azelastina
B. Levocabastina
C. Emedastina
D. Cetirizina
62. A qu antihistamnico se le atribuyen propiedades antialrgicas, profilcticas e

incluso antiinflamatorias?
A. Azelastina
B. Levocabastina
C. Emedastina
D. Cetirizina
63. Cul de los siguientes frmacos no es un estabilizador de la desgranulacin de

mastocitos?
A. Cromoglicato
B. Lodoxamida
C. Nedocromilo
D. Tacrolimus
64. En el desarrollo de frmacos para el tratamiento de la alergia ocular, han apare-

cido algunos con declarada doble o mltiple accin?
A. Ketotifeno
B. Olopatadina
C. A y B son ciertas
D. Emedastina
65. Cules son los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin
de prostaglandinas (PG) y tromboxanos a partir del cido araquidnico?
A. Antiinflamatorios no esteroideos
B. Inmunosupresores
C. Estabilizadores de membrana de mastocitos
D. Antihistamnicos
66. Los corticoesteroides administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms

potente del que se dispone. De menor a mayor potencia, entre los corticoeste-
roides comercializados en forma de colirio estaran:
A. Medroxiprogesterona, fluorometolona, dexametasona y prednisolona
B. Prednisolona, fluorometolona, dexametasona, medroxiprogesterona
C. Fluorometolona, dexametasona, medroxiprogesterona y prednisolona
D. Dexametasona, medroxiprogesterona, fluorometolona y prednisolona
67. Qu antibitico macrlido con efecto inmunomodulador se ha usado con xi-

to sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis,
uvetis, etc.?
A. Tacrolimus
B. Josamicina
C. Eritromicina
D. Espiramicina
68. Los caros son artrpodos cuyo tamao vara entre 0,2 y 0,5 mm. En su desarro-
llo son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y
nutricin. Qu temperatura y humedad relativa es la ptima para su crecimiento
y multiplicacin?
A. 15 C y 50 % de humedad
B. 10-20 C y 40 % de humedad
C. 23-28 C y 70 % de humedad
D. 18 C y 30 % de humedad
69. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o

actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo fsico:
A. Aspiracin de las superficies acarfilas
B. Utilizacin de mtodos de barrera como las fundas anticaros para colcho-
nes y almohadas
C. Eliminacin por lavado

actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo qumico:
A. Acaricidas
B. Desnaturalizantes proteicos
C. Fungicidas
71. Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los recep-
tores H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente
reversible por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder
competir con la histamina. Muchos antihistamnicos de este grupo pueden blo-
quear tambin los receptores:
A. Betaadrenrgicos
B. Dopaminrgicos
C. Colinrgicos muscarnicos
D. Ninguno de los anteriores
72. Qu efectos secundarios se han atribuido a los antihistamnicos de primera gene-

racin debido a la interaccin con receptores serotoninrgicos y colinrgicos?
A. Sequedad de boca
B. Visin borrosa
C. Somnolencia
73. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por las siguien-

tes propiedades excepto:
A. El volumen de distribucin es menor que el de los antihistamnicos clsicos
B. Vida media de 6 horas
C. No cruzan la barrera hematoenceflica
D. No presentan actividad colinrgica, alfaadrenrgica ni serotoninrgica
74. Con qu antihistamnicos se ha descrito alargamiento del segmento QT en el

ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales?
A. Terfenadina
B. Astemizol
C. A y B
D. Loratadina
75. Cul es el tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz

de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica?
A. Inmunoterapia especfica
B. Inmunoglobulinas parenterales
C. Inmunosupresores
D. No existe ningn tratamiento en la actualidad con estos efectos preventivos y
curativos
76. Los mecanismos por los que acta la inmunoterapia especfica son complejos y
pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. De manera general,
podemos decir que con la inmunoterapia especfica se produce:
A. Una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2 a Th1
B. Un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+

C. Una disminucin del nmero de mastocitos, eosinfilos y basfilos
77. La dosis ptima en la inmunoterapia especfica se define como:

A. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas. La dosis
ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento
B. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no apa-
recen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis
de mantenimiento
C. Aquella con la que no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima
debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento
D. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no apa-
rece ningn efecto adverso
78. Qu vas de administracin de inmunoterapia especfica han mostrado ser efi-

caces?
A. Va subcutnea
B. Va oral
C. Va sublingual
D. Va bronquial
E. A y C son correctas
79. Los estudios sobre inmunoterapia especfica han demostrado que es eficaz y est
bien tolerada cuando:
A. Existe una adecuada eleccin del paciente, adecuada eleccin del extracto aler-
gnico y una pauta de administracin correcta
B. Existe una adecuada eleccin del paciente y del extracto alergnico
C. Existe una adecuada eleccin del extracto alergnico y una pauta de admi-
nistracin correcta
D. Existe una adecuada eleccin del paciente y una pauta de administracin
correcta
80. Los extractos alergnicos que pueden utilizarse en la inmunoterapia especfica

pueden clasificarse en:
A. Extractos acuosos
B. Extractos depot
C. Extractos modificados
D. Todos los anteriores
81. La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los

cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de sta son muy limitados. Los
signos que deben explorarse son:
A. Hiperemia
B. Quemosis
C. Secrecin
D. Reaccin conjuntival
RESPUESTAS COMENTADAS
1. Qu cromosoma contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas inclu-

yendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern gamma?
Respuesta correcta D
El cromosoma 5 contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas entre las
que destacan la IL-3, IL-4, IL-5 y IL-13 adems del interfern gamma. Se han encon-
trado anomalas de esta regin del cromosoma 5 en el asma y en otras enferme-
dades alrgicas. Dado que estas citocinas tambin estn implicadas en la patog-
nesis de las enfermedades alrgicas oculares, parecera razonable sugerir la
implicacin de este cluster gnico en el desarrollo de la alergia ocular.
2. La mucosa conjuntival la podemos estratificar en:

Respuesta correcta A
La mucosa conjuntival la podemos estratificar en 3 partes:
1. Epitelio conjuntival con aproximadamente 7 planos celulares

2. Zona de membrana basal
3. Corion
3. La glndula lagrimal principal forma parte del aparato secretor lagrimal. Dicha
glndula es la responsable de:
Respuesta correcta C
La glndula lagrimal principal es una glndula exocrina con una estructura tubu-
loacinar lobulada que drena al frnix superior. Esta glndula es la responsable
de la secrecin lagrimal refleja cuya inervacin es por el sistema simptico-para-
simptico que se inicia en el ncleo lacrimosecretor del rombencfalo y termi-
na en el nervio lagrimal, rama del nervio oftlmico o primera rama del trig-
mino.
4. Las glndulas lagrimales accesorias son las responsables de la secrecin lagrimal

basal. Estn constituidas por dos tipos de glndulas:
Respuesta correcta E
Las glndulas lagrimales accesorias estn formadas por las glndulas de Krause,
situadas en los fondos de saco conjuntivales y las glndulas de Wolfring situadas
en el prpado superior a nivel conjuntival. La secrecin lagrimal basal tiene una
regulacin simptica.
5. La inervacin de la conjuntiva tarsal y bulbar procede fundamentalmente del:

La inervacin sensitiva de la conjuntiva superior procede de las ramas nasociliar,
frontal y lagrimal de la divisin oftlmica del trigmino y la de la conjuntiva infe-
rior procede de la rama infraorbitaria de la divisin maxilar del trigmino. El lagri-
meo reflejo secundario a irritacin o inflamacin de la crnea y la conjuntiva
se debe a las conexiones del ncleo sensorial del quinto par craneal con el ncleo
lagrimal del sptimo par. Los nervios simpticos de la conjuntiva proceden del
ganglio cervical superior, mientras que las fibras vasomotoras parasimpticas salen
del ganglio pterigopalatino.
6. Los mastocitos en el epitelio conjuntival liberan mltiples mediadores qumicos

produciendo:
En la conjuntivitis alrgica los mastocitos liberan histamina, triptasa, prosta-
glandinas, leucotrienos y cidos hidroxieicosatetranoicos entre otros, produciendo
una protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facili-
tar la infiltracin leucocitaria, activacin de factores de crecimiento y neuro-
pptidos, activacin de las cascadas de cininas, complemento y fibringeno y esti-
mulacin de la quimiotaxis y desgranulacin de eosinfilos y mastocitos.
7. El sntoma princeps en la alergia ocular es:

El prurito es el sntoma principal en la alergia ocular, aparece en ms del 90 %
de los pacientes con alergia ocular. Suele acentuarse en el ngulo interno. Dado
que los nios no suelen referirlo, debe preguntarse a los padres si el nio se fro-
ta continuamente los ojos.
8. Causas de prurito ocular:

El prurito, aunque es el sntoma principal en los procesos de alergia ocular, es un
sntoma inespecfico que puede presentarse en mltiples enfermedades, entre las
que destacaran la conjuntivitis infecciosa, blefaritis y ojo seco. No hay que con-
fundir el prurito con la sensacin de sequedad ocular y/o quemazn, que tam-
bin pueden presentarse tanto en la alergia ocular como en las enfermedades
anteriormente enunciadas.
9. En la reaccin conjuntival de la conjuntivitis alrgica pueden aparecer pequeas

elevaciones por debajo del epitelio conjuntival palpebral y ocasionalmente en
la zona limbar. Estas alteraciones son:
Las papilas son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn
formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centrales
dilatados y telangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias. Aparecen

en la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se trata de una reaccin
papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciopelado, sin embargo, si la
conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuelven poligonales adquirien-
do un aspecto de empedrado, como ocurre en el caso de la queratoconjuntivi-
tis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo de papilas son visibles con la
simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior.
10. Las causas de conjuntivitis folicular son:

Los folculos son acumulaciones circulares u ovales de linfocitos. Se forman por
la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn
rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo en la conjuntiva tar-
sal inferior. Afecciones oculares caractersticas que cursan con folculos son: con-
juntivitis vrica, conjuntivitis por Chlamydia, sndrome oculoglandular de Parinaud
y la conjuntivitis inducida por frmacos.
11. La evaluacin de la produccin de lgrima puede realizarse de diferentes formas.

Un test que cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras
estndar de papel de filtro en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior, midien-
do posteriormente los milmetros de papel que se ha humedecido, es el:
Existen varios tipos de test de Schirmer:
Test de secrecin basal: se realiza despus de haber instilado anestsico tpico,
tras retirar con un bastoncillo el fluido residual. Las tiras se colocan en la unin
entre el tercio medio y el tercio externo del prpado inferior para evitar el con-
tacto con la crnea durante la realizacin del test. El paciente puede mirar de
frente y parpadear normalmente o cerrar los ojos. Las tiras se retiran a los 5 minu-
tos. El valor normal es superior a 10 mm. Valores por debajo a 5 mm son pato-
lgicos.
Test de Schirmer 1: se lleva a cabo sin anestesia. Mide la secrecin basal y la
refleja. Las tiras se colocan de la misma forma que en el test de secrecin basal y
durante el mismo tiempo. El valor normal vara entre 10 y 30 mm. Valores por
debajo de 10 mm son claramente patolgicos.
Test de Schirmer 2: mide la secrecin refleja. Se realiza instilando colirio anes-
tsico. Una vez colocados los filtros en el fondo de saco conjuntival, se estimula
la secrecin lacrimal irritando la mucosa nasal con un bastoncillo. Se considera
normal si el valor obtenido es superior a 15 mm.
12. Qu inmunoglobulinas son capaces de fijarse a la superficie de mastocitos y bas-

filos provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno
especfico?
Respuesta correcta B
La IgE es un anticuerpo citfilo-homocitotrpico (reagina) capaz de fijarse a la
superficie de mastocitos y basfilos, provocando la liberacin de aminas vasoac-
tivas en presencia de un alergeno especfico.
Los valores de IgE total slo presentan una correlacin con la alergia de mane-
ra genrica, es decir, pacientes con IgE elevada presentan una sensibilizacin
frecuente a aeroalergenos.
Sin embargo, existen muchos pacientes con un diagnstico clnico evidente de
conjuntivitis o rinoconjuntivitis alrgica en la que los valores de IgE srica total
se encuentra dentro de valores normales.
Por tanto, hay que tener en cuenta que puede existir patologa alrgica con
valores de IgE srica dentro de la normalidad y que la presencia de IgE elevada no
es sinnimo de alergia ya que otras patologas pueden cursar con elevacin de
IgE.
13. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica elevada:

A pesar de que la IgE se considere uno de los mayores mediadores de las reac-
ciones de hipersensibilidad, sta se asocia a diferentes enfermedades por lo que su
determinacin sirve en muy pocas ocasiones como elemento diagnstico o como
elemento para el seguimiento de la evolucin del paciente.
14. La determinacin de IgE especfica puede realizarse mediante la tcnica de prick

test. Mediante dicha tcnica obtenemos una respuesta inmediata IgE mediada. La
reaccin se traduce por tres elementos de la trada de Lewis:
El prick test consiste en la introduccin del alergeno que debe testarse en el extrac-
to crneo y en las porciones superiores de la epidermis del individuo estudiado.
Para ello realizamos una leve puncin de forma perpendicular con una lanceta.
La respuesta inmediata ser el resultado de una respuesta IgE mediada que apa-
recer al cabo de 15-20 minutos tras la inoculacin del alergeno. La reaccin se
traduce por los tres elementos de la trada de Lewis: ppula blanca de edema, halo
eritematoso y prurito.
15. Mediante la prueba de prick test pueden obtenerse falsos positivos por:
En general las pruebas cutneas (prick test) son rpidas, indoloras, simples, de bajo
coste y en manos expertas tienen una gran sensibilidad y especificidad. Sin embar-
go, hay que tener en cuenta que pueden aparecer falsos positivos y negativos. Los
falsos positivos ms frecuentes son los enunciados en las respuestas junto a un
falso positivo por utilizar un extracto alergnico inadecuado, por presentar impu-
rezas, contaminantes, liberadores inespecficos de histamina o con desviaciones
de pH u osmolaridad. Sin embargo, si utilizamos un extracto deficiente con poca
potencia o poco estable podemos encontrar un falso negativo. Otras posibles cau-
sas de falsos negativos son hiporreactividad cutnea, sensibilidad localizada slo
en el rgano de choque o interferencia farmacolgica como puede ser la toma de
un antihistamnico H1.
16. En la prueba in vivo de intradermorreaccin se inocula una cantidad de solucin

que hay que testar de:
Las intradermorreacciones consisten en la inoculacin directa del alergeno entre
las dos capas de la dermis. Las soluciones que se aplican son diluciones de las
utilizadas en el prick test inoculando una cantidad de 0,01 a 0,05 ml. Mediante las
intradermorreacciones pueden valorarse tanto reacciones IgE mediadas (respuesta

inmediata) como reacciones retardadas en las que puede estar implicado otro
mecanismo de hipersensibilidad.
17. La determinacin de IgE especfica mediante pruebas in vitro se realiza con la tc-
nica de:
En la actualidad se utilizan en general tcnicas de deteccin de anticuerpos espe-
cficos mediante el sistema sandwich, aplicado a la deteccin de IgE. La exis-
tencia de IgE especfica se demuestra habitualmente utilizando estas tcnicas de
inmunoensayo. Estas tcnicas difieren sobre todo en el sistema de deteccin
que depender del marcador empleado, bien sea un istopo (radioinmunoen-
sayo), una enzima responsable de una reaccin de color (enzimoinmunoensa-
yo), o un marcador quimioluminiscente (fluoroinmunoensayo).
18. Las pruebas epicutneas son un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reac-
ciones segn la clasificacin de Gell y Coombs:
Las pruebas epicutneas son un mtodo que se emplea para diagnosticar las reac-
ciones de hipersensibilidad tipo IV (celular o retardada) de la clasificacin de Gell
y Coombs. Se utilizan principalmente para el diagnstico de las dermatocon-
juntivitis alrgicas de contacto y tambin son tiles en el diagnstico de reac-
ciones de hipersensibilidad retardada a medicamentos. Estas pruebas consisten
en la aplicacin de parches con las sustancias que deben testarse en la parte supe-
rior de la espalda, durante 48 horas realizando la lectura a las 48 horas y 96 horas
despus de la aplicacin.
19. Con respecto a la queratoconjuntivitis alrgica todas las afirmaciones son ciertas
excepto:
Existe una forma lmbica de queratoconjuntivitis vernal, ms frecuente en la raza
negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de lim-
bitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la pro-

gresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un
aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su
circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo inter-
palpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo.
20. Actualmente se incluyen dentro de la alergia ocular las siguientes formas clni-
cas excepto:
La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con ms frecuencia se
afecta en la alergia ocular, por ello pueden considerarse errneamente como sin-
nimos el trmino conjuntivitis alrgica y el trmino alergia ocular, a pesar de que
tambin pueden afectarse otras partes de la superficie ocular. stas incluyen la
crnea, el limbo, los prpados con afectacin tarsal y cutnea, etc. Deben exa-
minarse bien todas estas estructuras para llegar al diagnstico de las diferentes
formas de alergia ocular.
Los diferentes tipos de alergia ocular podran clasificarse en:
1. Conjuntivitis alrgica aguda
2. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne
3. Queratoconjuntivitis vernal
6. Dermatoconjuntivitis de contacto
La conjuntivitis de inclusin del adulto es una patologa ocular infecciosa por
Chlamydia trachomatis.
21. Qu porcentaje de pacientes con rinitis alrgica se asocia con conjuntivitis alr-
gica estacional y perenne?
La conjuntivitis alrgica perenne y la conjuntivitis alrgica estacional son las for-
mas ms frecuentes de alergia ocular, representando la primera de ellas la mitad
de todos los casos de alergia ocular. Afectan a millones de personas anualmen-
te, muchas de las cuales buscan el alivio de sus sntomas con tratamientos que no
requieren receta. Un menor nmero de pacientes acude al especialista para soli-
citar ayuda. Las causas del aumento de la prevalencia son desconocidas, pero las
hiptesis se centran en el aumento de la polucin y los aeroalergenos. Se han des-
crito las siguientes incidencias en la poblacin general en adultos: 8,4 % en Suecia
en 1981, 19,8 % en Inglaterra y Gales, y hasta el 41,3 % en Australia en el perodo
de 1991-1993.
Es una enfermedad muchas veces sobrediagnosticada en nuestro medio, dada
la similitud de los sntomas con otras patologas oculares muy frecuentes como
el ojo seco y la blefaritis.
Aproximadamente el 90 % de los pacientes con rinitis alrgica inducida por
plenes presentar algn grado de conjuntivitis alrgica estacional, mientras que
slo el 50 % de los pacientes con rinitis inducida por caros desarrolla una con-
juntivitis alrgica perenne.
22. Qu sntomas extraoculares pueden acompaar a la conjuntivitis alrgica, tan-

to la estacional como la perenne, como signos dentro del contexto atpico del
paciente?
La manifestacin extraocular ms habitual de la conjuntivitis alrgica es la rini-
tis, que es ms frecuente en la conjuntivitis alrgica perenne e incluso algunos
pacientes pueden presentar sinusitis. Muchos de estos pacientes tambin pueden
referir picor del paladar blando, boca o del canal auditivo externo. Adems pue-
den presentar otros hallazgos de atopia, como dermatitis atpica, siendo la inci-
dencia de estos ltimos similar en ambos tipos de conjuntivitis. En un tercio de los
pacientes la conjuntiva puede ser el nico tejido involucrado en la hipersensibilidad.
23. Los hallazgos en la exploracin clnica en la conjuntivitis alrgica estacional y

perenne ms caractersticos son:
En la exploracin clnica los hallazgos pueden ser escasos, o incluso estar ausen-
tes, en proporcin a la intensidad de los sntomas, dado que este tipo de patolo-
ga puede aparecer y desaparecer, y por ello la historia clnica es importante.
La conjuntiva suele mostrarse hipermica y edematosa, lo que le confiere un

aspecto lechoso o rosa claro. Pueden aparecer papilas en la conjuntiva tarsal infe-
rior y/o superior. El exudado conjuntival ser claro o acuoso en las formas agu-
das, y mucoso o espeso en las crnicas.
La quemosis conjuntival puede en algunos casos ser muy intensa y suele aso-
ciarse con edema palpebral.
24. Cul de las siguientes afirmaciones de la conjuntivitis alrgica estacional y peren-

ne es falsa?
La alergia ocular es una patologa muy frecuente, y su incidencia ha aumentado
en los pases industrializados en combinacin con un incremento de la atopia.
Diferentes rasgos caracterizan la alergia ocular, la cual vara en gravedad desde la
conjuntivitis alrgica estacional leve, a la variante amenazante para la visin de
la queratoconjuntivitis atpica. Si bien en la mayora de los casos se trata de for-
mas leves, stas pueden interferir en la calidad de vida del paciente. Existen dife-
rencias entre los distintos tipos de alergia ocular, en la edad de aparicin, preva-
lencia y morbilidad. Tambin existe una distribucin geogrfica, ya que en Europa
por ejemplo son frecuentes las formas leves, mientras que las formas graves y
amenazantes para la visin son muy raras.
En la conjuntivitis alrgica, tanto la estacional como la perenne, no se detec-
tan alteraciones corneales ni alteraciones permanentes de la conjuntiva, por lo
que no hay riesgo de prdida de visin.
25. La queratoconjuntivitis vernal es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de

la superficie ocular, que afecta la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar, ade-
ms de la crnea. Qu porcentaje de la alergia ocular se estima de esta forma cl-
nica?
La queratoconjuntivitis vernal es una patologa rara, que representa tan solo el
0,5 % de la alergia ocular y que se presenta en nios, con una incidencia mxima
entre los 11 y los 13 aos. Un estudio de Buckley revel los siguientes datos: el
82 % de los casos se presentaron en este grupo de edad, es una patologa que se
presenta mayoritariamente en varones con una relacin varn/mujer de 17:3,

el 75 % de los pacientes tienen una historia personal y el 67 % historia familiar de
atopia. Segn Friedlaender y Bielory, la incidencia en la poca prepuberal es mayor
en varones que en mujeres, y se iguala sta a partir de la pubertad.
26. La queratoconjuntivitis vernal es un proceso generalmente autolimitado con un

intervalo de duracin que vara entre:
Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada de entre 2-10 aos de
duracin, resolvindose entre la pubertad y el comienzo de la edad adulta, aun-
que a veces puede persistir durante dcadas. En algunos casos puede convertirse
en una queratoconjuntivitis atpica en la edad adulta.
Es tan claro este aspecto de la edad de aparicin y duracin de la enfermedad
que cualquier caso diagnosticado en adultos debe considerarse con reservas has-
ta que se confirme el diagnstico.
Se asocia a factores climticos, siendo ms frecuente en climas clidos como la
cuenca mediterrnea, Sudamrica, frica, Oriente Medio e India. La forma de esta
enfermedad que se observa en pases de clima templado tiende a ser leve.
27. Con respecto a la clnica de la queratoconjuntivitis vernal, una de las siguientes

afirmaciones es falsa:
Los sntomas son bilaterales, siendo el sntoma ms frecuente el picor, que pue-
de ser ligero en las formas leves de la enfermedad, y grave y persistente en las for-
mas graves. El picor se exacerba con el viento, polvo, luz, calor y ejercicio fsico
asociado con sudor.
Otros sntomas frecuentes son: lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extra-
o y quemazn. Los sntomas se intensifican con el parpadeo y la oclusin ocular.
Los pacientes presentan una secrecin mucosa espesa. En los casos ms graves de
la enfermedad, sobre todo si existe patologa corneal, el paciente presentar foto-
fobia y blefaroespasmo intensos, y el deterioro visual que la afectacin corneal con-
lleva. La apertura palpebral tambin puede estar reducida por la reaccin infla-
matoria intensa de los prpados que, por el peso, puede producir ptosis mecnica.
28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

Conforme la enfermedad avanza, el signo clnico ms caracterstico, en la forma
palpebral de la queratoconjuntivitis vernal, son las papilas gigantes, de ms de
1 mm de dimetro, presentes en la conjuntiva tarsal superior y visibles a la simple
inspeccin. Son papilas poligonales y planas que contienen haces de capilares que
les dan un aspecto lechoso. La conjuntiva tarsal superior en estadios avanzados
toma un aspecto en empedrado debido a la rotura de los septos de tejido conec-
tivo que separan las papilas, producindose la coalescencia de stas lo que da ese
aspecto de empedrado. Los signos pueden ser asimtricos, y los pacientes estar
asintomticos a pesar de la presencia de estas papilas si el proceso no est activo.
29. La forma lmbica de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

Existe una forma lmbica de queratoconjuntivitis vernal, ms frecuente en la raza
negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de lim-
bitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la pro-
gresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un
aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su
circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo inter-
palpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo. En la superficie de estas
papilas aparecen unos puntos blanquecinos llamados ndulos de Horner-Trantas.
Estos puntos estn formados por eosinfilos y clulas epiteliales mucinosas des-
camativas que pueden estar presentes varios das pero rara vez persisten ms de
una semana.
30. La queratopata vernal puede presentarse de todas las formas mencionadas a con-
tinuacin excepto:
Se han descrito cinco estadios de la queratopata vernal, adems del micropannus:
1. Queratopata punteada superficial. La afectacin corneal puede resultar en una
leve epiteliopata punteada superficial, que aparece normalmente en la mitad
superior de la crnea, o evolucionar a una epiteliopata farincea (queratitis

epitelial primaveral de Togby), que consiste en la presencia de pequeos puntos
blanquecinos en la superficie corneal formados por clulas descamadas y mate-
rial mucoide adherido.
2. Macroerosiones corneales y lceras en escudo (3-4 %). La coalescencia de las
lesiones epiteliales da lugar a una macroerosin corneal y a formarse una lce-
ra en escudo, normalmente tambin en la parte superior de la crnea, y que apa-
rece como un defecto epitelial y estromal horizontalmente oval con bordes engro-
sados opacos.
3. Placa. La lcera puede tener asociada una placa de moco y fibrina que la cubre,
impidiendo as su reepitelizacin y que puede causar cicatrizacin que amenace
la visin.
Adems, la falta de epitelizacin predispone al desarrollo de infecciones secun-
darias, aunque esta complicacin es muy rara. Se ha observado una alta inciden-
cia de infecciones oportunistas por hongos, sobre todo Aspergillus, y bacterias, as
como de herpes virus, facilitadas por el uso de corticoides.
4. Cicatrizaciones subepiteliales. Cicatriz anular que indica que ha existido afec-
cin grave de la crnea.
5. Seudogerontoxn. Opacidad amarillenta, por el depsito lipdico, de la crnea
perilmbica superior, que adquiere una forma en arco, tomando el nombre de
seudogerontoxn en arco de Cupido.
31. El diagnstico de la queratoconjuntivitis alrgica se basa en:

El diagnstico es fundamentalmente clnico. En los estadios precoces de la enfer-
medad pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias que apoyen
el diagnstico, mientras que en las formas graves el diagnstico es obvio.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, suelen detectarse ttulos elevados de
IgE en lgrimas de estos pacientes, por lo que se plantea una etiologa alrgica.
Pero de todas formas la identificacin del agente causal es poco habitual. Algunos
pacientes han mostrado pruebas positivas a plenes, caros del polvo domsti-
co y epitelio de gato.
En el frotis conjuntival de estos pacientes puede demostrarse la presencia de

eosinfilos, mastocitos, infiltrados de linfocitos y neutrfilos. Los prick tests sern
negativos en el 50 % de los pacientes. Varias protenas eosinoflicas involucradas
en las lesiones epiteliales de la crnea estn elevadas en sangre en muchos casos.
Es importante estudiar al paciente globalmente, ya que muchos de estos pacien-
tes tendrn asma, eccema u otras patologas alrgicas.
Tambin debe investigarse la historia familiar de alergia, ya que casi el 100 % de
los pacientes tendr historia familiar o personal de atopia.
32. El tratamiento de mantenimiento de la queratoconjuntivitis vernal se realiza fun-

damentalmente con:
Los inhibidores de la desgranulacin del mastocito son los frmacos ms eficaces
para los estadios intercrisis de esta patologa. Los antihistamnicos no son muy
eficaces, y los corticoesteroides deben utilizarse slo en crisis graves, dado que
presentan muchos efectos secundarios.
33. El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifes-

taciones oculares asociadas frecuentemente a la dermatitis atpica. Qu por-
centaje de pacientes con queratoconjuntivitis atpica se asocia a dermatitis
atpica?
Los pacientes casi siempre presentan una historia personal de atopia: ms del 95 %
presentan dermatitis atpica, el 87 % asma, rinitis, etc. El 25-40 % de los pacien-
tes con dermatitis atpica pueden tener afectacin ocular, y la atopia afecta al 10-
20 % de la poblacin general, lo que da una nocin de la importancia sanitaria de
esta patologa.
La queratoconjuntivitis atpica parece tener una base gentica, con heren-
cia multifactorial. La historia familiar de atopia aparece en el 60 % de estos
pacientes.
34. El pico de incidencia de la queratoconjuntivitis atpica en sus formas graves es

entre:
Esta patologa se presenta entre el final de la segunda dcada de la vida y el prin-
cipio de la tercera, y puede persistir durante dcadas, con mayor tendencia a ser
perenne que estacional. La forma grave de la queratoconjuntivitis atpica que se
observa en el 40 % de los pacientes mayores, con un pico de incidencia entre los
30 y 50 aos, se asocia con complicaciones como blefaroconjuntivitis, catarata,
patologa corneal y herpes simple ocular.
35. La queratoconjuntivitis atpica es una forma clnica de la alergia ocular que cur-
sa con afectacin palpebral y otros anejos oculares. Cul de las siguientes alte-
raciones palpebrales no aparece en la queratoconjuntivitis atpica?
La exploracin clnica de los pacientes revela la presencia de eccema de los pr-
pados superiores e inferiores, con induracin, eritema, costras y grietas. Pueden
observarse cambios cicatriciales en los mrgenes palpebrales y los puntos lacri-
males. La piel del prpado inferior muestra con frecuencia un surco simple o
doble conocidos como lneas de Dennie-Morgan, que estn causadas por edema
o engrosamiento. Otros estigmas alrgicos tambin pueden estar presentes: el
signo de Hertoghe (ausencia de la cola de las cejas) puede estar presente en muchos
pacientes mayores como consecuencia del rascado continuo. Adems pueden
aparecer: blefaroconjuntivitis estafiloccica, meibomitis, triquiasis, ectropin y
entropin.
36. Cul de las siguientes alteraciones de la conjuntiva tarsal y bulbar no aparece en

ninguno de los distintos estadios de la queratoconjuntivitis atpica?
La conjuntiva tarsal tanto superior como inferior presenta finas papilas difusas,
aunque en ocasiones pueden llegar a ser gigantes. La conjuntiva, en cambio, pue-
de estar plida a pesar de que en las exacerbaciones puede aparecer hipermica
e incluso observarse quemosis. Existe secrecin mucosa e incluso filamentos. Puede
asociar ojo seco, y en casos graves desarrollarse cicatrizacin conjuntival, sobre

todo en el prpado superior. Supone la segunda causa ms frecuente de simbl-
faron en EE.UU. por detrs tan solo del penfigoide cicatricial.
37. En qu forma clnica dentro de la alergia ocular es ms frecuente la afectacin

corneal con o sin repercusin en la agudeza visual?
La afectacin corneal es ms frecuente en la queratoconjuntivitis atpica (hasta
en el 75 % de los casos) que en otros tipos de alergia ocular y puede variar desde
las formas leves de epiteliopata punteada ms marcada en la hemicrnea infe-
rior, pasando por la presencia de ndulos de Trantas, hasta provocar una neo-
vascularizacin extensa. Si se producen episodios recurrentes de inflamacin pue-
den aparecer lceras corneales que dan lugar a cicatrizacin corneoconjuntival,
y que pueden hacer el cuadro muy parecido a un penfigoide cicatricial. Los tras-
plantes de crnea suelen fallar en estos pacientes, ya que la crnea est vascula-
rizada. Por ese motivo cualquier afectacin corneal en estos pacientes debe tra-
tarse de manera agresiva.
38. Cul es la complicacin especialmente frecuente que puede aparecer en pacien-

tes afectos de queratoconjuntivitis atpica?
Hay dos complicaciones que son especialmente frecuentes en estos pacientes: la
aparicin de cataratas subcapsulares tanto anteriores como posteriores ocurre
hasta en el 12 % de los pacientes, y el queratocono, que supone una ectasia en for-
ma de cono de la crnea. Las cataratas subcapsulares anteriores tienen una for-
ma nica y distintiva para esta enfermedad, y las subcapsulares posteriores pro-
bablemente estn causadas por la terapia corticoidea. Las opacidades suelen iniciarse
entre los 16 y 18 aos y pueden progresar rpidamente. El queratocono en estos
pacientes quizs sea debido al frotamiento de los ojos y a una debilidad excesiva
de la crnea.
Otras complicaciones asociadas incluyen: queratitis por herpes simple que
en estos pacientes puede ser bilateral, queratitis micticas de gran tamao, glau-
coma como consecuencia del tratamiento prolongado con corticoesteroides y
desprendimiento de retina que, segn algunos autores, tambin estara relacio-

nado con el rascado continuo de los ojos.
39. La conjuntivitis papilar gigante es una afectacin ocular que se describi en pri-
mer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desa-
rrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaadas por picor
y aumento de secrecin mucosa. Cul es la incidencia en portadores de lentes de
contacto en Estados Unidos de esta forma clnica de alergia ocular?
La incidencia aumenta tras ms de 10 meses de uso de lentes de contacto. El 1-3 %
de los 30 millones de portadores de lentes de contacto en Estados Unidos pre-
sentan esta patologa.
Representa una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se
adhieren a un material extrao como puede ser una lente de contacto, prtesis
oculares, suturas expuestas, explantes esclerales extruidos, adhesivo de ciano-
acrilato, ampollas filtrantes, cuerpos extraos y depsitos corneales. En la mayo-
ra de los casos est causada por el uso de lentes de contacto, y puede presentar-
se tras aos de uso de las lentes de contacto sin problemas.
Aparece con mucha ms frecuencia tras el uso de lentes de contacto blandas
(10-15 %) que con lentes de contacto rgidas gas permeable o de PMMA (1-5 %).
Puede aparecer en pacientes atpicos y no atpicos.
Normalmente los sntomas empeoran durante la primavera.
El ojo seco tambin podra ser un factor predisponente.
40. Cul de las siguientes alteraciones no aparece en el curso de una conjuntivitis

papilar gigante?
Se observan papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, que pueden pro-
ducir fibrosis subepitelial si el cuadro se cronifica. Para llegar al diagnstico de
conjuntivitis papilar gigante se requiere que las papilas alcancen un tamao de al
menos 1 mm de dimetro. Sin embargo, es criterio diagnstico la presencia de
unas papilas de al menos 0,3 mm de dimetro asociadas a los sntomas clnicos de
picor, encubrimiento de la lente de contacto por moco, intolerancia a la lente de
contacto, visin borrosa, aumento de la produccin de moco e inyeccin con-

juntival.
Se han observado tambin en algunos casos epiteliopata punteada, puntos de
Trantas e infiltracin limbar y neovascularizacin, pero la afectacin corneal gra-
ve no aparece en esta patologa, a diferencia de la queratoconjuntivitis vernal y
queratoconjuntivitis atpica. La inflamacin crnica de la conjuntiva tarsal supe-
rior puede ocasionar una ptosis palpebral.
Los signos y sntomas se desarrollan progresivamente en los pacientes, desde
formas preclnicas hasta formas leves, moderadas y por ltimo graves.
41. En la fisiopatogenia de la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado distin-

tos factores. Cul de los siguientes se ha incluido?
Se cree que los depsitos de protenas en la superficie del cuerpo extrao, los con-
servantes de las soluciones de limpieza de la lentes de contacto (en especial el
timerosal), los propios polmeros de las lentes de contacto y el traumatismo mec-
nico repetido estn implicados en la patogenia de la enfermedad. Para algunos
autores como Friedlaender, la etiologa alrgica de esta patologa est ms que
discutida, y el roce mecnico supondra el factor desencadenante de sta. Sin
embargo, muchos estudios reflejados en un trabajo de Bielory muestran altera-
ciones en la conjuntiva y lgrima de estos pacientes similares a las de los otros
tipos de alergia ocular crnica. La observacin clnica de la distribucin de las
papilas apoya la teora mecnica; segn donde est la zona de mayor roce, all se
encontrar el mayor nmero de papilas. En el caso de la conjuntivitis papilar
gigante secundaria a lentes de contacto blandas, las papilas se observan en el bor-
de superior del tarso dado que la lente es ms grande, y en el caso de las lentes de
contacto rgidas en una zona inferior dado que la lente es ms pequea. Cuanto
ms gruesa y de bordes ms irregulares sea la lente, ms frecuente es que aparezca
esta patologa. De todos modos los otros factores comentados tambin parecen
estar relacionados, ya que los sntomas y signos se reducen al aumentar la higie-
ne, con el uso de soluciones de limpieza sin conservantes y con el cambio fre-
cuente de las lentes. Adems, la conjuntivitis papilar gigante no aparece en todos
los portadores de lentes de contacto, lo que indica que existe algn otro meca-
nismo implicado.
Muchos autores han llegado a la conclusin de que existe una reaccin alr-
gica a los antgenos que hay en las lentillas y que el traumatismo puede facilitar
la exposicin del sistema linfoide conjuntival a los alergenos.
Tambin parecen estar involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I
y IV.
42. La dermatoconjuntivitis de contacto es un cuadro que est integrado en una der-

matitis de contacto que afecta la piel de los prpados y que puede afectar la con-
juntiva. La causa ms frecuente es:
El paciente necesita haber tenido un contacto previo con el alergeno, que en un
segundo contacto provocar la inflamacin de los prpados y la conjuntiva. Los
frmacos en colirios y cosmticos son los alergenos ms involucrados en la der-
matoconjuntivitis de contacto.
Frmacos ms frecuentes:
Midriticos: fenilefrina, atropina y homatropina
Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina y tobramicina
Antivirales: idoxuridina y trifluridina
Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina, dorzolamida
Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio, cido etilendiaminotetra-
ctico (EDTA) y clorhexidina
43. En el diagnstico diferencial de la alergia ocular debemos considerar las siguien-

tes patologas oculares excepto:
El trmino conjuntivitis se refiere a un amplio grupo de patologas que provocan
una inflamacin de la conjuntiva. Las conjuntivitis infecciosas bacterianas o vri-
cas son las ms frecuentes y deben diferenciarse de la alergia ocular, que tambin
es un problema muy habitual y una de las causas ms importantes de conjunti-
vitis crnica. La conjuntivitis por Chlamydia tambin tiene que tenerse en cuen-
ta, dado el aumento de las enfermedades de transmisin sexual. Por otro lado, las
blefaritis y el ojo seco son patologas muy frecuentes en la poblacin general, y
su diagnstico no siempre es fcil dado que la sintomatologa es muy similar a

la de todos estos cuadros. Adems, el uso cada vez ms frecuente de colirios y
de lentes de contacto hace que se observen cada vez ms cuadros de reacciones
conjuntivales asociadas con estas sustancias.
Otras causas de conjuntivitis crnica son la presencia de un cuerpo extrao,
una obstruccin lacrimal, el sndrome del prpado flcido, neoplasias, etc. Por
tanto, el diagnstico diferencial de la alergia ocular incluye cualquier patologa
en la cual el ojo se enrojece con sntomas asociados de picor, quemazn y
lagrimeo.
44. Dentro del diagnstico diferencial de la conjuntivitis alrgica, tanto estacional

como perenne, debemos tener en cuenta la conjuntivitis seudoalrgica. sta cur-
sa con:
El picor ocular es caracterstico de las conjuntivitis alrgicas pero no patogno-
mnico. El resto de los sntomas que aparecen en los diferentes cuadros de aler-
gia ocular (sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, edema palpebral, quemosis,
enrojecimiento e inflamacin lmbica) tampoco son exclusivos de la alergia ocu-
lar y estn presentes en las conjuntivitis seudoalrgicas.
De todos modos el picor debe considerarse el sntoma ms especfico. La ausen-
cia de picor prcticamente descarta el diagnstico de conjuntivitis alrgica.
Los signos clnicos son esenciales, y deben explorarse todas las estructuras
de la superficie ocular, en concreto los prpados, la conjuntiva y la crnea, con
detenimiento. La alergia ocular es una patologa bilateral, pero puede ser asi-
mtrica.
Los signos de la conjuntivitis alrgica estacional y la conjuntivitis alrgica peren-
ne como la vasodilatacin conjuntival, quemosis, hiperplasia papilar y edema pal-
pebral tambin pueden observarse en las conjuntivitis seudoalrgicas.
La hiperplasia papilar es probablemente el ms especfico de conjuntivitis alr-
gica de todos ellos. En cambio los folculos conjuntivales indican una etiologa
no alrgica.
45. Para el diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica podemos considerar como

patognomnico uno de los siguientes hallazgos de laboratorio:
Las diferentes pruebas de laboratorio pueden clarificar la situacin, pero deben
ser tomadas con precaucin. Una citologa conjuntival con resultado positivo
para eosinfilos, ya sean clulas o grnulos, es prcticamente patognomnica de
alergia ocular, aunque tambin pueden estar involucrados en otros cuadros de
etiologa no alrgica. Lo mismo podra decirse para los basfilos.
Algunos autores como Secchi creen que una historia clnica sugestiva, as como
una citologa positiva, debe ser considerada patognomnica de alergia ocular.
Una citologa negativa, sin embargo, no la descarta y debe investigarse ms a fon-
do el cuadro clnico del paciente.
La evaluacin de la IgE total tanto sistmica como en lgrima es una prueba
que se realiza normalmente si existe sospecha de alergia ocular. El hallazgo de un
aumento de IgE en sangre slo traduce una base alrgica del paciente. En cambio
el hallazgo de una IgE elevada en lgrima es ms sugestivo de una conjuntivitis
alrgica. Si adems la IgE especfica en lgrima en relacin con la clnica del pacien-
te se encuentra elevada, esto representa un valor aadido a la sospecha de aler-
gia ocular. La ausencia de sintomatologa sistmica, incluso la obtencin de resul-
tados negativos en la IgE sistmica, no debe considerarse contraria al diagnstico
de alergia ocular. Segn los trabajos de Secchi et al., en hasta el 33 % de los pacien-
tes con alergia ocular la conjuntiva es el nico tejido afectado y el resto de las
pruebas sistmicas pueden ser negativas.
En casos muy complicados puede optarse por realizar un test de provoca-
cin conjuntival con el alergeno sospechoso de provocar la alergia ocular. La
correlacin de los resultados de este test y de la obtencin de la IgE en lgrima es
muy alta, llegando hasta el 76 % segn Secchi et al.
Como conclusin podra decirse que deben valorarse los siguientes
parmetros:
Historia clnica de la enfermedad
Citologa conjuntival
IgE en lgrima
Test de provocacin conjuntival
para llegar a un correcto diagnstico de alergia ocular, sobre todo en los casos de
difcil diagnstico, y as diferenciarlos de los casos de conjuntivitis seudoalrgi-
ca, evitando los errores diagnsticos y de tratamiento.
46. La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms
frecuentes de la superficie ocular. Se han descrito distintos tipos de blefaritis cr-
nica. Cul de los siguientes no es un tipo de blefaritis crnica?
La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms
frecuentes de la superficie ocular. El diagnstico no es difcil de establecer, pero
el tratamiento es, en ocasiones, poco satisfactorio y prolongado.
Muchos de estos pacientes presentan ojo seco debido a la disfuncin de las gln-
dulas de Meibomio, principalmente. En muchos casos se asocia con dermatitis
atpica y acn roscea.
La blefaritis crnica tiene diversas manifestaciones y es de causa desconocida.
Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica, clasificados segn la frecuen-
cia en:
Estafiloccica
Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica y seborreica
con meibomitis secundaria
Meibomitis primaria
Otras: atpica, psorisica, fngica
47. Las conjuntivitis vricas estn causadas con ms frecuencia por adenovirus. Los
cuadros ms frecuentes son: la fiebre faringoconjuntival y la queratoconjunti-
vitis epidmica. Cul de los siguientes signos o sntomas no son caractersticos
de la conjuntivitis vrica?
Las conjuntivitis vricas se caracterizan por presentar ojo rojo unilateral en un
principio, asociado con la presencia de una adenopata preauricular. Los pacien-
tes refieren picor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, y presen-
tan secrecin mucopurulenta que puede llegar a imposibilitar la apertura pal-
pebral al despertarse por la maana. En la conjuntiva tarsal inferior se observan
folculos, frecuentemente se aprecian microhemorragias y rara vez se acompa-

an de lceras corneales a diferencia de la QCV y QCA. La infeccin frecuente-
mente se transmite al ojo contralateral algunos das despus del inicio del cua-
dro. Los pacientes pueden presentar concomitantemente infeccin de vas
respiratorias altas. En algunos casos graves, puede complicarse con la presencia
de seudomembranas e infiltrados corneales.
48. Qu tipo de conjuntivitis es una patologa que se presenta unilateral o bilate-

ralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extra-
o, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjun-
tival y quemosis, y en la que la secrecin suele ser purulenta y puede ser muy
grave?
La conjuntivitis bacteriana es una afeccin muy frecuente y de corta duracin.
Los grmenes ms frecuentes son estafilococos, estreptococos y gramnegativos
(Haemophilus y Moraxella). La conjuntivitis bacteriana es una patologa que se pre-
senta uni o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin
de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hipe-
remia conjuntival y quemosis. La secrecin suele ser purulenta, pudiendo ser
muy grave. En la exploracin de la conjuntiva se observan papilas en la conjun-
tiva tarsal y ocasionalmente queratopata punteada superficial. Las lceras
corneales de etiologa bacteriana se caracterizan por presentar una intensa infil-
tracin estromal y por presentar dolor intenso, mientras que en la queratocon-
juntivitis vernal son indoloras.
49. La conjuntivitis de inclusin del adulto:

Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia tra-
chomatis. El 50 % presentan sintomatologa uroginecolgica simultneamente.
La conjuntivitis por Chlamydia o conjuntivitis de inclusin del adulto, al con-
trario que los dos tipos comentados anteriormente, es de presentacin indolora
y en general se diagnostica pasadas por lo menos seis semanas desde el comien-
zo del cuadro. Puede presentarse con hiperemia unilateral o bilateral, asociada
a sensacin de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta. Se observan folcu-

los en la conjuntiva tarsal inferior en casi todos los casos, pero en la conjuntiva
tarsal superior pueden observarse tambin papilas. La crnea puede presentar
pannus superior e inferior. El prurito no est presente. Aunque el diagnstico
es fundamentalmente clnico, los exudados conjuntivales para citologa o inmu-
nofluorescencia pueden confirmar el diagnstico.
50. La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis es una:

La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis produce un picor muy intenso, pero
se observan las liendres afectando las pestaas, que es un signo patognomnico.
Puede provocar conjuntivitis folicular. Otros parsitos que pueden encontrarse
son las miasis y las garrapatas.
51. Cuando exploramos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta enti-
el resultado de una enfermedad ocular. Cul de las siguientes enfermedades
no cursa con queratoconjuntivitis sicca?
Cuando examinamos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta enti-
el resultado de una enfermedad ocular.
Como ya se describi en el captulo de anatoma ocular la lgrima se compo-
ne de 3 capas. La capa ms superficial tiene un importante componente lipdico
que est producido por las glndulas de Meibomio y las glndulas de Moll y Zeiss.
La funcin de esta capa es evitar la evaporacin del componente acuoso de la pel-
cula lagrimal, e incrementar la tensin superficial de la pelcula lagrimal aumen-
tando as su estabilidad. Capa acuosa: producida por las glndulas lagrimales. Es
la capa ms gruesa de todas y en un 98 % es H2O. La capa mucinosa es la ms inter-
na y est en contacto con el epitelio corneal y conjuntival bulbar; est segrega-
da por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre
sus propiedades destacan: transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del

epitelio corneal y contribuir a la estabilidad de la pelcula lagrimal.
La disminucin de la produccin de cualquiera de las 3 capas puede inducir la
aparicin de un ojo seco. La blefaritis o la acn roscea cursan con una alteracin
de la secrecin de las glndulas de Meibomio, por lo que habr un dficit de la
capa lipdica con la consiguiente evaporacin de la fraccin acuosa y disminucin
de la estabilidad de la pelcula lagrimal. En los pacientes afectos de enfermedades
autoinmunes como el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide y poliarteritis
nodosa entre las ms significativas, existe una disminucin del componente acuo-
so en la pelcula lagrimal dando como resultado la aparicin de un ojo seco. Una
alteracin de la capa acuosa tambin puede observarse en pacientes que han reci-
bido radioterapia o que han estado expuestos a algn componente qumico txi-
co o irritativo. Alteraciones en el contenido de la capa mucinosa pueden obser-
varse en pacientes con sndrome de Stevens-Johnson, penfigoides oculares,
deficiencia de vitamina A, tratamiento con radioterapia o en pacientes expuestos
a componentes qumicos txicos o irritativos.
52. Qu alteracin ocular es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asim-

trica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente
en mujeres de mediana edad y que entre el 20-50 % de las pacientes presentan dis-
funcin tiroidea?
La queratoconjuntivitis lmbica superior (QLS) es una patologa inflamatoria cr-
nica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre
predominantemente en mujeres de mediana edad. Entre el 20-50 % de las pacien-
tes presentan disfuncin tiroidea.
Los sntomas asociados son dolor, escozor y sensacin de cuerpo extrao, que
pueden agravarse por la presencia concomitante de un ojo seco.
Los signos incluyen una reaccin papilar superior leve, hiperemia y tincin
con rosa de bengala en la conjuntiva bulbar superior.
Otros signos son: engrosamiento lmbico superior, queratinizacin, micro-
pannus y aparicin de filamentos en la superficie superior de la crnea en el 30 %
de los pacientes.
53. El sndrome del prpado flcido cursa con:

El sndrome del prpado flcido, provocado por la hiperlaxitud palpebral que pro-
duce una eversin de ste cuando el paciente est dormido, tambin puede dar
lugar a sntomas de irritacin por la exposicin ocular.
El paciente refiere ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo sobre todo
al levantarse. Se observa en pacientes obesos y ms frecuentemente si el pacien-
te duerme boca abajo.
54. El penfigoide ocular cicatricial es una patologa cicatricial crnica, progresiva,

bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoin-
mune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. Cul de los
siguientes signos o sntomas no son propios de esta patologa?
La enfermedad comienza con una conjuntivitis crnica recurrente, que se con-
tina con la presencia de bullas, ulceracin y fibrosis subconjuntival.
El penfigoide cicatricial no produce prurito, pero cursa con simblfaron y vas-
cularizacin corneal, de igual modo que los pacientes con QCA. El prurito y los
antecedentes de atopia facilitan el diagnstico de QCA, pero puede ser necesaria
la biopsia conjuntival para llegar al diagnstico.
El eritema multiforme y algunos frmacos (epinefrina, miticos y antivirales)
pueden provocar un cuadro parecido.
55. Las conjuntivitis txico-irritativas cursan con:

Las reacciones txicas a los colirios producen habitualmente eritema en los pr-
pados, folculos en la conjuntiva y epiteliopata punteada superficial en la cr-
nea. Los frmacos involucrados son los mismos que pueden causar dermato-
conjuntivitis de contacto: atropina, antibiticos (aminoglucsidos), antivirales,
epinefrina, pilocarpina y conservantes. Mientras que la DCC comienza incluso
24-72 horas tras el contacto con el antgeno, en las conjuntivitis txico-irritativas
la sintomatologa aparece tan solo unas horas despus del contacto. El uso pro-
longado del frmaco puede ocasionar cicatrizacin conjuntival y ojo seco. A veces
puede ser difcil de diagnosticar, pero puede ser til suspender todos los trata-
mientos durante unos das y despus valorar los sntomas y signos.
56. Cul es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utiliza-

da en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia
ocular?
La va tpica es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente uti-
lizada en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas alergias oculares.
Consiste en acceder directamente a la superficie ocular (constituido principal-
mente por el epitelio corneoconjuntival) mediante soluciones-suspensiones (coli-
rios) o pomadas.
Las principales ventajas de esta va de administracin son el fcil y rpido acce-
so al lugar de accin, as como el escaso riesgo de efectos adversos sistmicos.
El efecto de un frmaco administrado por va tpica depende de la cantidad de
frmaco activo que acceda al lugar de accin, es decir, de su farmacocintica.
Dado que el lugar de accin principal de los frmacos antialrgicos son los mas-
tocitos y otras clulas del tejido conectivo conjuntival, la lgrima y el epitelio cr-
neo-conjuntival son las barreras que encontrar el frmaco para actuar.
Los geles y las pomadas tienen un mayor tiempo de contacto con la superficie
ocular, lo cual determina una mayor absorcin. Sin embargo, producen visin
borrosa y son incompatibles con el uso de lentes de contacto. Las soluciones y sus-
pensiones (colirios) son las formulaciones tpicas ms comunes y las gotas de que
se componen, al instilarlas en el fondo de saco, se diluyen en la pelcula lagri-
mal de manera que el exceso de volumen se derrama por el borde palpebral o
drenan por las vas excretoras nasolagrimales a travs de los puntos lagrimales
superior e inferior. Por tanto, normalmente no es necesaria ms de una gota, cuyo
volumen promedio es de 10 l, igual que el del fondo de saco conjuntival. No obs-
tante, debemos tener en cuenta que la administracin de una gota de colirio es
capaz de provocar en muchas personas un estmulo de lacrimacin reflejo, que
produce un efecto de lavado sobre el frmaco, por lo que es recomendable en
estos casos administrar una segunda o tercera gota.
57. El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de ml-

tiples factores como:
El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de ml-
tiples factores como la formulacin farmacutica, la dilucin producida por la
pelcula lagrimal o de la salud del epitelio crneo-conjuntival, a los que deben
aadirse factores de tipo sociosanitarios de los cuales depende el cumplimiento
teraputico y la habilidad tcnica por parte del paciente para administrarse el fr-
maco en el fondo de saco conjuntival.
58. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y

en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad far-
macolgica principal en:
La enfermedad alrgica ocular debe ser tratada cuando los sntomas oculares son
suficientemente importantes como para interferir con la calidad de vida del pacien-
te. La va tpica ha demostrado un mayor y ms rpido control de los signos y
sntomas alrgicos respecto a la medicacin sistmica (va oral) tomada aislada-
mente. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el trata-
miento, y en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su
actividad farmacolgica principal en vasoconstrictores, antihistamnicos, esta-
bilizadores de membrana mastocitaria y antiinflamatorios. La eleccin de unos u
otros depender de la forma clnica, del uso de lentes de contacto y de la dosifi-
cacin, siendo este ltimo un factor determinante de cumplimiento teraputi-
co. Es decir, a menor nmero de administraciones diarias, mayor ser el cumpli-
miento teraputico por parte del paciente.
59. Cules son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihista-
mnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica?
Son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos,
usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica.
Reducen el enrojecimiento ocular y el edema palpebral al provocar una vaso-

constriccin sangunea y por tanto su accin es puramente sintomtica.
El mecanismo de accin consiste en estimular los receptores alfaadrenrgicos,
localizados en los vasos sanguneos pero tambin en otras estructuras oculares
como por ejemplo en el iris.
El efecto descongestivo, en el caso de la tetrahidrozolina al 0,05 % y nafazoli-
na al 0,02 %, dura unas ocho horas en las primeras aplicaciones aunque se va redu-
ciendo a menos de 6 horas con el paso de los das de utilizacin.
Los efectos colaterales ms frecuentes son la sensacin de quemazn que pro-
ducen al instilarlos, la reduccin del efecto con la repeticin de las aplicaciones
e incluso pueden producir un mayor enrojecimiento tras finalizar su accin (efec-
to rebote). Tambin pueden producir mayor o menor grado de midriasis (ms en
nios y en pacientes con iris claros), por lo que estn contraindicados en pacien-
tes con glaucoma de ngulo cerrado o predisposicin a presentarlo (es decir, cuan-
do la cmara anterior del ojo es estrecha). Incluso se han descrito conjuntivitis
alrgicas por hipersensibilidad tarda al frmaco, con utilizaciones prolongadas
de agentes vasoconstrictores. Por ello se aconseja utilizarlos de 3 a 4 veces al da y
no ms de diez das.
60. Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo
de distintos receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad
dependiendo de su concentracin y su afinidad por aqullos. Cules son estos
receptores?
La histamina es el principal mediador de las reacciones alrgicas. Se sabe que es
capaz de estimular distintos tipos de receptores, entre ellos los H1 situados en
las terminaciones nerviosas y responsables de la sensacin pruriginosa tan carac-
terstica. Los H2 situados en la pared vascular participan en el eritema y edema
que acompaa a las reacciones alrgicas.
Tambin se sabe que la histamina participa de alguna manera en la regulacin
de la sntesis y liberacin de citocinas proinflamatorias, como por ejemplo las
interleucinas 6 (IL-6) y 8 (IL-8) por parte de las clulas endoteliales vasculares,
clulas epiteliales bronquiales o clulas epiteliales conjuntivales humanas estu-
diadas in vitro.
Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competi-

tivo de los receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad
dependiendo de su concentracin y su afinidad por los mismos.
Se usan para el tratamiento de las manifestaciones alrgicas desde hace aos.
Inicialmente se introdujeron los principios activos utilizados por va sistmica y
posteriormente se formularon por distintas vas tpicas, entre ellas la ocular.
61. Cul es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en

el mercado?
La levocabastina es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin intro-
ducido en el mercado, con una presentacin en colirio y otra en forma de spray
nasal. Supuso un salto cualitativo en el tratamiento de las rinoconjuntivitis alrgicas.
Se trata de un antagonista selectivo de los receptores H1 pero con efectos sobre
los vasos sanguneos, mostrando una eficacia superior en el control de signos y
sntomas con una simple aplicacin que el conseguido por el cromoglicato sdi-
co al 4 % (el colirio antialrgico ms utilizado en esos momentos) aplicado 4 veces
al da durante 2 semanas tras provocacin conjuntival con alergeno.
Tambin ha demostrado una eficacia superior a antazolina/nafazolina (com-
binacin antihistamnico-vasoconstrictor) adems de requerir un menor nme-
ro de aplicaciones al da. El nico efecto secundario descrito con levocabastina es
un ligero escozor tras su instilacin.
62. A qu antihistamnico se le atribuyen propiedades antialrgicas, profilcticas e

incluso antiinflamatorias?
La azelastina es un antihistamnico selectivo H1 de segunda generacin inicialmente
introducido para el tratamiento sintomtico de la rinitis alrgica. En el merca-
do espaol lo encontramos en forma de colirio oftalmolgico y en forma de spray
nasal. El inicio de accin es rpido y la duracin de sus efectos se mantiene ms
de 8 horas, lo que permite una administracin de dos veces al da.
Recientemente se le atribuyen propiedades antialrgicas profilcticas e inclu-
so antiinflamatorias debido a un gran nmero de mecanismos de accin: inhi-
bicin de la liberacin de histamina por parte de mastocitos de ratn, inhibi-

cin de la sntesis de leucotrienos, inhibicin de la sntesis de superxido por par-
te de neutrfilos y eosinfilos, disminucin de la expresin de las molculas de
adhesin intercelular (ICAM-1) en la conjuntiva humana, etc.
63. Cul de los siguientes frmacos no es un estabilizador de la desgranulacin de

mastocitos?
El cromoglicato sdico es el frmaco de referencia en este grupo puesto que su efica-
cia y seguridad viene avalada por los aos de experiencia clnica de que dispone.
Durante muchos aos ha sido el nico frmaco tpico disponible con un meca-
nismo de accin propiamente antialrgico y no sintomtico nicamente.
Todava hoy se desconoce con exactitud su mecanismo de accin, aunque se
cree que interferira en la sntesis citoplasmtica de los nucletidos trifosfato inhi-
biendo la desgranulacin de los mastocitos estimulados. Su efecto depende de la
concentracin y requiere semanas para que ejerza un efecto preventivo sobre los
signos y sntomas de la alergia ocular. Su dosificacin habitual es de una aplica-
cin de colirio al 4 % cuatro veces al da durante 2 o 3 semanas. Inicialmente se
aprob como tratamiento coadyuvante de otros antiinflamatorios en las for-
mas clnicas ms graves (conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis at-
pica y vernal), pero se ha venido usando ampliamente en el tratamiento profi-
lctico de las conjuntivitis alrgicas estacionales y perennes. En este tipo de
conjuntivitis existen ensayos clnicos que demuestran una eficacia no significati-
vamente superior al placebo.
El nedocromilo es un estabilizador de membrana mastoctica con el mismo perfil de
seguridad que el cromoglicato pero con una mayor potencia, lo que permite una
dosificacin de slo dos veces al da. Se ha descrito escozor y mal sabor de boca
tras su aplicacin.
Recientemente se han descubierto otros mecanismos de accin como la dis-
minucin de la concentracin en lgrima de histamina y prostaglandina PGD2
tras provocacin conjuntival con alergeno e incluso de antagonizar con los recep-
tores H1 (efecto antihistamnico). Algunos ensayos clnicos han demostrado una
eficacia del nedocromilo superior al placebo y al cromoglicato en lo que se refie-
re al control de los signos y sntomas de la conjuntivitis alrgica estacional y de la
queratoconjuntivitis vernal. Tambin ha demostrado una eficacia similar a la

levocabastina en cuanto a rapidez de accin.
La lodoxamida es un estabilizador mastocitario con una potencia 2.500 veces supe-
rior al cromoglicato sdico. Su efecto no es inmediato y su dosificacin reco-
mendable es de 3 veces al da. Tras una semana de tratamiento ha demostrado
reducir la cantidad de neutrfilos y eosinfilos as como de triptasa (producto
especfico de los mastocitos) en lgrima, tras provocacin conjuntival, aunque
no mejor la hiperemia ni el edema pero s el prurito. La lodoxamida al 0,1 % ha
demostrado reducir la produccin de leucotrienos LT B4 y LT C4 en lgrima tras
un mes de tratamiento y tener una eficacia superior al cromoglicato en las for-
mas clnicas con afectacin corneal (vernal y atpica).
El NAAGA (N-acetyl-aspartyl glutamic acid) se ha comercializado al 6 % con una accin
principal de estabilizador de membrana mastocitaria pero adems se le atribuyen
otros mecanismos de accin que lo convierten en algo ms til en las fases agu-
das de la reaccin alrgica, como son una inhibicin de la sntesis de leucotrienos
as como de un bloqueo de la activacin del complemento.
Clnicamente se ha mostrado superior al cromoglicato pero inferior a la lodo-
xamida. En modelo animal, NAAGA ha sido superior al cromoglicato y a la
lodoxamida en la recuperacin de la permeabilidad vascular.
64. En el desarrollo de frmacos para el tratamiento de la alergia ocular, han apare-

cido algunos con declarada doble o mltiple accin?
El ketotifeno es un antihistamnico H1 usado inicialmente por va oral para el tra-
tamiento profilctico del asma branquial y otras manifestaciones de la enferme-
dad atpica aunque no para su tratamiento en fase aguda. Administrado por
va sistmica tiene efectos sedativos sobre el sistema nervioso central.
Es conocida su accin de estabilizador de los mastocitos e inhibidor de la libe-
racin de mediadores de la inflamacin, entre los cuales se hallan los leucotrie-
nos. El efecto inhibidor de la liberacin de histamina por parte de los mastoci-
tos tiene un comportamiento bifsico, al igual que ocurre con otros
antihistamnicos (es decir, inhibicin a bajas concentraciones y liberacin preci-
pitada a mayor concentracin). Se sabe que este efecto no es debido a una inte-
raccin con los receptores H1 sino a su interaccin con las membranas celulares
dada su lipofilia. Experimentalmente se ha comprobado el cambio de tensin
superficial provocado en las membranas celulares de eritrocitos y la hemlisis
resultante de la exposicin a concentraciones crecientes.
Dado su potente antagonismo con los receptores de la histamina H1 ha demos-
trado una mejora (de moderada a marcada) en los sntomas y signos de la con-
juntivitis alrgica, con un inicio y duracin del efecto del todo comparable a otros
antihistamnicos de segunda generacin como la levocabastina y emedastina.
A nivel tpico ocular produce un ligero escozor en algunos pacientes tras su
aplicacin y su dosificacin es de dos veces al da. Es el nico antialrgico ocular
que est disponible en presentacin monodosis sin conservantes. Ello permite
que no est contraindicado en portadores de lentes de contacto.
La olopatadina posee tambin un doble mecanismo de accin al presentar un anta-
gonismo selectivo de los receptores H1 adems de estabilizador de los mastocitos.
Produce una inhibicin de la secrecin de distintas citocinas diez veces superior
a lo esperado por su afinidad a los receptores H1. El efecto estabilizador masto-
citario no se comporta de una forma bifsica citotxica como hemos comenta-
do en el caso del ketotifeno, sino que su efecto inhibidor de la liberacin de his-
tamina se mantiene a concentraciones altas del frmaco.
En un estudio clnico comparativo con ketotifeno, la olopatadina adminis-
trada tpicamente no produjo intolerancia local alguna, y consigui una mejo-
ra de sntomas en un nmero de pacientes superior en distintos intervalos de
tiempo durante dos semanas de tratamiento.
Se administra dos veces al da y no est disponible en monodosis sin conser-
vantes. Sin embargo, se ha usado con xito en reacciones alrgicas por lente de
contacto sin interrumpir su uso. Se ha demostrado escasa retencin de principio
activo por parte de lentes de contacto blandas as como un rpido lavado, no
pasando lo mismo con su conservante (cloruro de benzalconio).
65. Cules son los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin
de prostaglandinas (PG) y tromboxanos a partir del cido araquidnico?
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son frmacos que inhiben la ci-
clooxigenasa y por tanto la formacin de prostaglandinas y tromboxanos a par-
tir del cido araquidnico. Las prostaglandinas desempean un papel importan-

te en la aparicin de inflamacin, dolor y prurito. Por tanto a los AINE se les atri-
buye un efecto antiinflamatorio, analgsico y antipruriginoso.
Los principios activos comercializados por va tpica son flurbiprofeno, pra-
noprofeno, diclofenac y ketorolac. La mayor parte de estudios se han realizado
con los dos ltimos. Su eficacia en el tratamiento de las conjuntivitis alrgicas
se ha comparado con el de los antihistamnicos de segunda generacin. El keto-
rolac instilado cuatro veces al da durante 6 semanas fue ligeramente superior a
la levocabastina en el control de signos y sntomas alrgicos. Comparando el keto-
rolac con la olopatadina, los pacientes toleraron mejor el segundo frmaco. Su
efecto analgsico podra ser beneficioso en el tratamiento de complicaciones cor-
neales de la alergia ocular como en el caso de la queratoconjuntivitis vernal o
atpica.
El uso tpico de los AINE se ha relacionado con escozor tras la instilacin y
tambin con epiteliopata punteada superficial (tras aplicacin prolongada) y
mala tolerancia por parte de los pacientes.
La utilizacin de nuevos vehculos en su formulacin tpica, como el caso
de ciclodextrina con el diclofenac, puede aumentar su penetracin en los teji-
dos oculares y disminuir su toxicidad.
Administrados por va tpica no tienen los efectos adversos de los glucocorti-
coides y tampoco los efectos adversos sistmicos de los administrados por otras
vas (principalmente lcera gastroduodenal). De todas maneras se ha descrito un
caso de crisis asmtica tras la administracin tpica de ketorolac. No deberan
administrarse en pacientes con la trada de antecedentes de asma, plipos nasa-
les e hipersensibilidad al cido acetilsaliclico.
66. Los corticoesteroides administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms

potente del que se dispone. De menor a mayor potencia, entre los corticoeste-
roides comercializados en forma de colirio estaran:
Su mecanismo de accin es complejo, interfiriendo la sntesis proteica intracelu-
lar, y provocan, entre otros efectos, un bloqueo de la fosfolipasa A2, responsable
de la formacin de cido araquidnico y todos sus derivados: prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos. Interfieren tambin en la produccin de citocinas

y por tanto en la migracin de clulas inflamatorias.
Sus efectos adversos a nivel ocular son bien conocidos dada la larga experien-
cia de utilizacin. Pueden enmascarar infecciones oculares, especialmente vri-
cas, retrasar la cicatrizacin, aumentar la presin intraocular y desarrollar cataratas.
Estos efectos adversos suelen ser mayores a mayor potencia del corticoesteroide
y a mayor duracin del tratamiento.
De todas formas dado su amplio espectro antiinflamatorio al controlar todo
tipo de fenmenos de hipersensibilidad, se reserva su uso para aquellos casos ms
graves de la enfermedad alrgica, especialmente aquellos con afectacin de la cr-
nea, como la queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atpica y la con-
juntivitis papilar gigante, as como las blefaroconjuntivitis de contacto.
Recientemente se han introducido derivados de la prednisolona que son rpi-
damente inactivados cuando entran en contacto con la circulacin sangunea o
penetran en la cmara anterior. Ello implica una menor propensin a aumentar
la presin intraocular y a desarrollar catarata conservando la actividad antiinfla-
matoria en la superficie. El ms conocido es el llamado loteprednol, no comerciali-
zado en nuestro pas, que ha demostrado en estudios aleatorizados que es muy
eficaz tanto a concentraciones de 0,5 % para el tratamiento de la conjuntivitis papi-
lar gigante e incluso de la inflamacin postoperatoria en ciruga de cataratas, como
al 0,2 % en el tratamiento e incluso en la profilaxis de la conjuntivitis alrgica esta-
cional con relativos pocos efectos secundarios, si se compara con prednisolona.
67. Qu antibitico macrlido con efecto inmunomodulador se ha usado con xi-

to sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis,
uvetis, etc.?
En el futuro se introducirn nuevos frmacos tpicos del grupo de los inmuno-
moduladores, es decir, capaces de controlar una reaccin inmunolgica, como
la que existe en las formas clnicas de la alergia ocular.
El tacrolimus es un antibitico macrlido con efecto inmunomodulador que
se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante
de crnea, queratitis, uvetis, etc. Podr ser tambin usado tpicamente en un
futuro.
68. Los caros son artrpodos cuyo tamao vara entre 0,2 y 0,5 mm. En su desarro-
llo son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y
nutricin. Qu temperatura y humedad relativa es la ptima para su crecimiento
y multiplicacin?
La temperatura ptima para su crecimiento y multiplicacin vara entre 23 y
28 C, mientras que la humedad relativa es entorno al 70 %. La humedad inferior
al 45 % es un medio hostil para el caro. Su alimentacin se basa en detritus org-
nicos de restos epidrmicos humanos y animales.
Las especies de caros son muchsimas al igual que las relacionadas con pato-
loga alrgica y pueden agruparse en caros mayores y caros menores (se aslan
con frecuencia en lugares donde se almacenan alimentos) o de almacn. Algunos
alergenos de los caros son protenas o enzimas proteolticas segregadas y secre-
tadas que se encuentran en los excrementos de los caros.
El grado exposicin alergnica en el hbitat del paciente puede determinarse
mediante mtodos cuantitativos o cualitativos con los que podemos establecer el
factor de riesgo de sensibilizacin al que est sometido el paciente, evaluar las
medidas de desalergenizacin establecidas y valorar la presencia de alergenos en
diferentes zonas. Se ha establecido que valores de Der p I (alergeno mayor de
Dermatophagoides pteronyssinus que es uno de los alergenos de los caros ms relevan-
tes) > 2 g/g de polvo facilitan la sensibilizacin a dicho caro y que valores supe-
riores a 10 g/g de polvo son concentraciones de riesgo para el desarrollo de
exacerbaciones.
Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando
o actuando sobre su entorno mediante mtodos fsicos, o podemos actuar direc-
tamente sobre el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos.

actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo fsico:
Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o
actuando sobre su entorno mediante mtodos fsicos o podemos actuar directa-
mente sobre el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos.
Mtodos fsicos:
Aspiracin de las superficies acarfilas: algunos estudios sealan que des-
pus de 2 minutos de aspiracin el contenido de caros se reduce entre el 5-
10 %.
Mtodos de barrera (fundas de colchn y almohada): es muy importante tener
en cuenta la porosidad de la funda puesto que determinar su impermeabili-
dad al paso de caros pero deben permitir el paso del sudor. Es importante que
los mtodos de barrera no excluyan los mtodos de limpieza.
Eliminacin por lavado: las temperaturas elevadas por encima de 50 C des-
truyen los caros aunque algunas fracciones alergnicas precisan una eleva-
cin mayor de la temperatura para desnaturalizarse. Las temperaturas muy
bajas tambin destruyen los caros aunque stas suelen ser impracticables.
Deshumidificadores: debemos crear un microclima adverso para los caros.
Una forma de crearlo es disminuyendo la humedad relativa. Existen varios
parmetros de medida del nivel de humedad como es el ndice higromtrico.
Purificadores de aire e ionizadores: son mtodos que segn los estudios reali-
zados no aportan una mejora significativa.

actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo qumico:
Mtodos qumicos:
Acaricidas: son sustancias qumicas que matan los caros por lo que tambin
deben realizarse medidas de aspiracin para eliminarlos. Productos qumicos
acaricidas son: benzilbenzoato, esbiol, piperonil butxido, cido benzoico y
nitrgeno lquido.
Desnaturalizantes proteicos: son sustancias qumicas que desnaturalizan las
protenas alergnicas como es el cido tnico.
Fungicidas: actan directamente sobre los hongos que contribuyen a la ali-
mentacin de los caros. Algunos mohos se encuentran con frecuencia en el
polvo domstico. Productos qumicos fungicidas son: imidazol, clorofenol al
0,2 %, natamicina al 2,2 %.
71. Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los recep-
tores H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente
reversible por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder
competir con la histamina. Muchos antihistamnicos de este grupo pueden blo-
quear tambin los receptores:
Muchos antihistamnicos de primera generacin pueden bloquear tambin los
receptores colinrgicos muscarnicos, por un mecanismo dosis-dependiente.
Debido a esta actividad anticolinrgica se han utilizado algunos de stos (difen-
hidramina, prometacina, buclicina, ciclina y meclicina) para el tratamiento de
las cinetosis o los vrtigos perifricos. Tambin se les ha atribuido efectos anest-
sicos locales y efectos estabilizadores de la membrana, similares a la quinidina
sobre el msculo cardaco. En algunos casos (prometacina) pueden actuar tam-
bin bloqueando los receptores alfaadrenrgicos.
72. Qu efectos secundarios se han atribuido a los antihistamnicos de primera gene-

racin debido a la interaccin con receptores serotoninrgicos y colinrgicos?
Los efectos adversos tienen lugar preferentemente en el SNC, pueden ocasionar
somnolencia, trastornos de la coordinacin, inestabilidad, apata o problemas de
concentracin y contribuir a exacerbar los efectos adversos centrales del alco-
hol y otros agentes depresores como las benzodiazepinas.
Por su actividad anticolinrgica pueden ocasionar visin borrosa, sequedad de
boca y de la mucosa nasal, retencin urinaria, impotencia, taquicardia y tras-
tornos gastrointestinales como nuseas, diarreas y epigastralgias, que disminu-
yen si se administran junto con la comida. A dosis muy altas, en pacientes sus-
ceptibles o en nios puede aparecer excitacin, agitacin, nerviosismo, insomnio,
irritabilidad, temblores y palpitaciones.
Por su accin a travs de los receptores serotoninrgicos pueden producir
aumento del apetito (especialmente la ciproheptadina).
Otros efectos ms raros son las convulsiones en pacientes con lesiones focales
en la corteza cerebral. Pueden aparecer tambin citopenia y anemia hemoltica
que suelen remitir tras la supresin del frmaco. Las pomadas con antihistam-
nicos producen con frecuencia dermatitis de contacto y reacciones de fotosen-

sibilidad, por lo que se desaconseja su uso.
En ocasiones se ha aconsejado el empleo de una dosis nica antes de acostar-
se (para aprovechar el efecto sedante) o la administracin repetida (para indu-
cir tolerancia a los efectos adversos). Estas prcticas clnicas precisan ms estudios
para demostrar su eficacia, ya que existen frmacos con vida media larga (clorfe-
niramina o hidroxizina) y no se produce tolerancia a los efectos sobre el SNC.
73. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por las siguien-

tes propiedades excepto:
Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por una absorcin
muy buena, alcanzndose la concentracin mxima entre media hora y tres horas
despus de su administracin, presentan una vida media larga entre 8 horas y
20 das, lo que permite en general el uso de una sola dosis diaria. Los antihista-
mnicos H1 orales de segunda generacin comercializados en nuestro pas son:
ketotifeno, mequitazina, mizolastina, cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadi-
na y ms recientemente levocetirizina, desloratadina y rupatadina. El volumen
de distribucin es menor que el de los antihistamnicos clsicos. No cruzan la
barrera hematoenceflica y no presentan actividad colinrgica, alfaadrenrgica
ni serotoninrgica. Son mejor tolerados y poseen menos efectos secundarios que
sus antecesores.
74. Con qu antihistamnicos se ha descrito alargamiento del segmento QT en el

ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales?
En los casos de terfenadina y astemizol se ha descrito alargamiento del segmen-
to QT en el ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales
como la torsades de pointe, en nios, sobredosis, tratamientos prolongados o
pacientes con cardiopata o disfuncin heptica, as como en pacientes en trata-
miento con inhibidores de la funcin heptica como el ketoconazol, el itraco-
nazol o macrlidos.
75. Cul es el tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz

de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica?
El tratamiento con inmunoterapia especfica con alergeno est indicado para aque-
llos pacientes con un proceso alrgico IgE mediado subyacente, como es la con-
juntivitis alrgica, frente a determinados aeroalergenos (caros, plenes, epitelios
y algunas especies de mohos) y que despus de haberles indicado la aplicacin de
medidas ambientales de evitacin continan presentando sntomas moderados
o graves precisando un tratamiento sintomtico, que no siempre lograr su desa-
paricin. Recientemente tambin se ha comercializado la inmunoterapia para
ltex puesto que ste es un importante aeroalergeno ocupacional.
Por lo tanto, la inmunoterapia especfica con alergeno deber reservarse para
aquellos pacientes que cumplan un perfil determinado por las caractersticas pro-
pias de la patologa alrgica (fisiopatogenia y clnica) que padecen, as como por
el tipo de alergeno involucrado siempre y cuando el paciente no presente una
contraindicacin para su administracin, tal y como indican las distintas guas y
consensos sobre inmunoterapia especfica. El balance de riesgo y beneficio debe
considerarse en cada caso. En estas condiciones es cuando realmente tiene una
correcta indicacin y cabr esperar una buena respuesta en cuanto a eficacia y
tolerancia. Una cuestin que debe tenerse en cuenta es que la inmunoterapia
especfica es el nico tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la
Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica.
El objetivo de la inmunoterapia es desensibilizar al paciente frente al aeroa-
lergeno responsable de los sntomas alrgicos que presenta, como es la conjunti-
vitis alrgica, de modo que aunque est en contacto con l no presente la sinto-
matologa o sta sea significativamente de menor intensidad.
76. Los mecanismos por los que acta la inmunoterapia especfica son complejos y
pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. De manera general,
podemos decir que con la inmunoterapia especfica se produce:
Los mecanismos por los que acta son complejos y pueden diferir dependiendo
de la ruta de administracin. De manera general, podemos decir que con la inmu-
noterapia especfica se produce una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2

a Th1 con la consiguiente disminucin de IgE especfica al aeroalergeno frente
al que est actuando, un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+ y
una disminucin del mecanismo efector para el reclutamiento de clulas
pro-inflamatorias. Tambin se ha comprobado una disminucin del nmero de
mastocitos, eosinfilos y basfilos as como una reduccin de su activacin en
pacientes polnicos en tratamiento con inmunoterapia especfica a los que se rea-
liza un test de provocacin nasal. Asimismo, estudios recientes tambin indican
la existencia de un mecanismo apopttico de linfocitos Th2 que est influencia-
do por la pauta de administracin.
Por lo tanto, la inmunoterapia especfica produce mltiples cambios a nivel
inmunolgico que incumben distintas estirpes celulares, mltiples mediadores
qumicos de la inflamacin y diversas clases de inmunoglobulinas.
77. La dosis ptima en la inmunoterapia especfica se define como:

Estudios a doble ciego controlados con placebo demuestran que la inmunote-
rapia es efectiva para el tratamiento de la rinitis, conjuntivitis y/o asma alrgi-
cas. La eficacia depender de la calidad del extracto as como de las dosis admi-
nistradas y del umbral de respuesta de cada paciente. Bajas dosis son inefectivas
mientras que dosis excesivamente elevadas pueden inducir la aparicin de reac-
ciones sistmicas importantes. La dosis ptima se define como aquella con la que
el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparecen efectos adversos
inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento. El uso
de inmunoterapia requiere su manejo por especialistas. La edad a partir de la cual
puede administrarse inmunoterapia se ha establecido de manera arbitraria a los
5 aos, aunque recientemente se han publicado estudios en los que se demues-
tra una buena tolerancia a partir de los 3 aos de edad. La duracin de la admi-
nistracin de inmunoterapia para pacientes que responden correctamente suele
ser entre 3 y 5 aos, aunque dicho criterio puede sufrir variaciones dependiendo
de la respuesta individual.
78. Qu vas de administracin de inmunoterapia especfica han mostrado ser efi-

caces?
Los estudios de tolerancia y los de eficacia han mostrado que la va subcutnea es
una buena va de administracin. Nuevas vas de administracin se han desa-
rrollado. De todas ellas, la va sublingual es la que demuestra una buena eficacia
y tolerancia segn los estudios publicados hasta la fecha, aunque las dosis que
deben administrarse por esta va deben ser mucho mayores que las administra-
das por va subcutnea (5 a 20 veces superior). La va intranasal apunta a estos mis-
mos resultados. Sin embargo, la va oral o la va bronquial no se recomiendan
como vas alternativas a la subcutnea.
La inmunoterapia local ocular slo ha sido evaluada puntualmente en estu-
dios experimentales que no tienen suficiente peso especfico para indicar si esta
va es vlida en los pacientes afectos de una alergia ocular IgE mediada.
79. Los estudios sobre inmunoterapia especfica han demostrado que es eficaz y est
bien tolerada cuando:
La inmunoterapia es eficaz en aquellos pacientes afectos de rinitis, conjuntivitis,
asma bronquial o reacciones alrgicas a picaduras de himenpteros. De este modo,
es preciso un diagnstico basado en la existencia de IgE especfica como respon-
sable de la patologa que presenta.
Los artculos de opinin recomiendan que los extractos utilizados para la inmu-
noterapia especfica estn estandarizados de acuerdo con la potencia total del aler-
geno, su actividad biolgica y las mediciones de alergeno mayoritario.
Las pautas de administracin deben contemplar una fase de inicio en la que se
administran dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar la dosis de mante-
nimiento, y una fase de mantenimiento que es aquella en la que se repite, de mane-
ra ininterrumpida a intervalos generalmente de un mes, la dosis ptima duran-
te al menos 3 aos.
80. Los extractos alergnicos que pueden utilizarse en la inmunoterapia especfica

pueden clasificarse en:
En el proceso de obtencin de los extractos alergnicos destinados a inmunote-
rapia especfica, el producto final es una solucin acuosa que suele someterse a
diversas modificaciones antes de su uso.
Los extractos depot son aquellos extractos acuosos modificados por mtodos
fsicos encaminados a retardar la eliminacin del alergeno.
Los extractos acuosos modificados qumicamente producen extractos cuya
seguridad es superior al extracto nativo.
81. La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los

cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de sta son muy limitados. Los
signos que deben explorarse son:
Los signos que deben explorarse son:
Hiperemia. Constituye la respuesta conjuntival ms frecuente a la inflamacin
y representa la dilatacin de los vasos sanguneos causada por los mediadores
de la inflamacin. La hiperemia a nivel de fondos de saco o difusa es caracte-
rstica de los distintos tipos de conjuntivitis. Si por el contrario la hiperemia
se localiza sobre todo a nivel periquertico (es decir, alrededor de la crnea),
deberan descartarse otras patologas ms graves: lcera corneal, uvetis, glau-
coma, etc. En el caso de la conjuntivitis alrgica la hiperemia suele ser leve o
moderada, adquiriendo la conjuntiva un aspecto rosado o lechoso. Algunas
conjuntivitis infecciosas, sobre todo vricas aunque tambin bacterianas, pue-
den presentar hemorragias subconjuntivales.
Quemosis. Edema conjuntival causado por la acumulacin de fluido en el espa-
cio perivascular debido a un aumento de permeabilidad de los capilares con-
juntivales, ya sea secundario a inflamaciones diversas, ya a cambios hemodi-
nmicos. No siempre se acompaa de hiperemia.
Secrecin. Se debe a la aparicin de exudacin sobre la superficie conjuntival
variando de proteinceo, en el caso de la secrecin serosa, a celular polimorfo-
nuclear, en el caso de la secrecin purulenta. Si es de tipo mucoso ir a favor

de una conjuntivitis alrgica, sobre todo de la queratoconjuntivitis vernal, si es
acuosa a favor de una conjuntivitis vrica o txica y si es mucopurulenta a favor
de una conjuntivitis bacteriana o por Chlamydia. El hecho de que los prpados
se encuentren pegados por la maana debe hacer sospechar una infeccin bac-
teriana, aunque en casos de conjuntivitis vricas si la inflamacin ocular es inten-
sa, sobre todo si se forman seudomembranas, tambin puede ocurrir.
Reaccin conjuntival
Papilas: son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn
formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales cen-
trales dilatados y teleangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias.
Aparecen a nivel de la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se
trata de una reaccin papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto atercio-
pelado; sin embargo, si la conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuel-
ven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el
caso de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo
de papilas son visibles con la simple inspeccin de la conjuntiva tarsal supe-
rior. Son ms inespecficas que los folculos.
Folculos: el tejido linfoide conjuntival est presente normalmente en la sus-
tancia propia de la conjuntiva excepto en neonatos, que no tienen folculos
visibles. Los folculos son acumulaciones circulares u ovales de linfocitos. Se
forman por la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma con-
juntival. Estn rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo
en la conjuntiva tarsal inferior. Pueden observarse pequeos folculos en ojos
normales en la conjuntiva tarsal inferior. Se llama foliculosis linfoide benigna a la
formacin de racimos de folculos grandes no inflamados que aparecen en
ocasiones en la conjuntiva palpebral y en fondos de saco inferotemporales,
en nios y adolescentes.
Membranas y seudomembranas. Se observan en casos de conjuntivitis graves.
Ambas se forman por la coagulacin de un exudado que contiene fibrina y clu-
las necrticas.
CASOS CLNICOS
EN ALERGIA OCULAR
JOAN BARTRA TOMS
CASO CLNICO 1
Paciente mujer de 24 aos de edad. Acude a urgencias por presentar intenso prurito
ocular de 4 horas de evolucin y edema palpebral. Leve obstruccin nasal y rino-
rrea acuosa. No presenta alteracin de la agudeza visual, ni refiere dolor. No relacio-
na con desencadenante. Antecedentes familiares de atopia. No antecedentes perso-
nales de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Leve hiperemia conjuntival bilateral

Intensa quemosis conjuntival bilateral
Secrecin mucosa conjuntival
Ausencia de papilas en la conjuntiva tarsal
Exploracin nasal: Rinoscopia: Mucosa edematosa

Rinorrea acuosa
Resto de la exploracin: Normal

FIGURA 1
Aspecto de la quemosis que

presentaba la paciente.
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de rinoconjuntivitis
alrgica aguda.
TRATAMIENTO PAUTADO
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin en colirio.
Antihistamnico anti-H1 oral de segunda generacin.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento la paciente presenta una rpida mejora del cuadro estando asin-
tomtica a las 48 horas del tratamiento.
Se realiza anamnesis dirigida a la paciente en visita de control, indicndonos que
el episodio se inici mientras visitaba a unos amigos que tienen un gato en su casa.
No refiere contacto frecuente con gatos ni reaccin alrgica tras su exposicin. Se
aconseja a la paciente estudio alergolgico.
CASOS CLNICOS EN ALERGIA OCULAR 75
ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea
(caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios de perro y gato): la bate-
ra presenta positividad a epitelio de gato.
Analtica: IgE srica total 89 UI/ml; IgE especfica gato: 13,2 kU/l.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
1. Conjuntivitis extrnseca aguda por alergia a epitelio de gato
2. Rinitis aguda extrnseca por alergia a epitelio de gato
COMENTARIOS
Se aconseja a la paciente la adopcin de medidas de evitacin ambientales a epitelio
de gato, aconsejndole tambin una pauta de tratamiento con antihistamnicos anti-
H1 orales y en colirio en caso de presentar nuevo episodio.
CASO CLNICO 2
Paciente mujer de 9 aos de edad. Acude a consulta de oftalmologa por presentar
prurito ocular, secrecin mucosa, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao de apro-
ximadamente 4 semanas de evolucin. No existe alteracin de la agudeza visual.
Relaciona como agravante de la sintomatologa por la que consulta los das de vien-
to. Refiere que durante los ltimos 2 aos presenta sntomas similares en la misma
poca del ao (mayo y junio).
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral leve/moderada
Reaccin papilar fina en conjuntiva tarsal superior
Resto de la exploracin: Normal
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de conjuntivitis alr-
gica estacional.
FIGURA 2
Aspecto de la conjuntiva
tarsal superior e inferior de
la paciente.
TRATAMIENTO PAUTADO

Estabilizador de membrana de mastocitos en colirio.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento la paciente presenta una mejora del cuadro aunque refiere que
ste se autolimita a dos meses segn lo experimentado los aos anteriores.
Se aconseja a la paciente estudio alergolgico.
ESTUDIO ALERGOLGICO

(caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes): la batera presenta positividad a
polen de gramneas.
Analtica: IgE srica total 253 UI/ml; IgE especfica Phleum 34 kU/l, IgE especfica
Cynodon 8,5 kU/l, IgE especfica Phragmites 12,5 kU/l.
1. Conjuntivitis alrgica estacional por sensibilizacin a polen de gramneas
COMENTARIOS
Las gramneas son una importante fuente de polinizacin en nuestra rea geogrfi-
ca durante los meses de abril a agosto con un pico de concentracin en los meses de
mayo y junio.
La paciente, debido a la sensibilizacin a este polen, presenta sntomas durante los
meses de mayo y junio. Dada la dificultad de la aplicacin de las normas ambienta-
les de evitacin se aconseja a la paciente tratamiento hiposensibilizante mediante
inmunoterapia especfica a polen de gramneas y tratamiento sintomtico, si preci-
sa, durante la poca de sensibilizacin.
FIGURA 3
Polen de Dactylis.
CASO CLNICO 3
Paciente varn de 23 aos de edad. Acude a consulta de alergia por presentar pruri-
to ocular persistente, secrecin mucosa y sensacin de cuerpo extrao frecuente-
mente desde hace 1 ao, exacerbndose la sintomatologa con los cambios estacio-
nales (otoo y primavera) o al trasladarse a su segunda residencia durante los fines
de semana o en perodos vacacionales. Asimismo refiere episodios espordicos de tos
seca persistente nocturna que en ocasiones se acompaa de disnea y sibilantes en
los ltimos 4 meses. Obstruccin nasal crnica con rinorrea mucosa persistente de
larga evolucin. Antecedentes familiares de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral leve

Papilas pequeas con aspecto aterciopelado de la conjun-
tiva tarsal superior
Rinoscopia: Hipertrofia de cornetes

Rinorrea mucosa
Auscultacin pulmonar: Sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de:
1. Conjuntivitis alrgica perenne

2. Rinitis persistente moderada
3. Asma bronquial intermitente alrgica
TRATAMIENTO PAUTADO

Corticoide tpico nasal.
FIGURA 4
Papilas en conjuntiva tarsal

superior del paciente.
Corticoide inhalado.
2-agonista inhalado.
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin oral.
EVOLUCIN
Tras unos das de tratamiento el paciente presenta una mejora del cuadro ocular y
respiratorio.
ESTUDIO ALERGOLGICO

(caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelio de perro y gato): la bate-
ra presenta positividad a caros mayores (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides
farinae) y Alternaria alternata.
Analtica: IgE srica total 253 UI/ml; IgE especfica Dermatohagoides pteronyssinus
85 kU/l, IgE especfica Dermatophagoides farinae 63 kU/l, IgE especfica Alternaria alternata
8,5 kU/l.
1. Conjuntivitis alrgica perenne

2. Rinitis persistente moderada alrgica
3. Asma bronquial intermitente alrgica
FIGURA 5
Prick test realizado al paciente.
4. Sensibilizacin a caros (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermato-

phagoides farinae) y hongo (Alternaria alternata)
COMENTARIOS
Los caros son una importante causa de alergia en nuestra rea geogrfica durante
todo el ao aunque su concentracin aumenta en aquellas pocas del ao con un
ndice de humedad relativa alta y una temperatura en torno a los 25 C. Estos artr-
podos microscpicos se encuentra en aquellas superficies donde se acumula polvo
constituido por materia inorgnica y detritus orgnicos, por lo que abundan en habi-
tculos cerrados con poca ventilacin donde tienden a acumularse con facilidad.
Las esporas de hongos tambin se comportan como un alergeno perenne aunque
stas tienen picos estacionales; la meteorologa desempea un importante papel en
su multiplicacin y propagacin por la atmsfera, como sucede con los plenes.
Sin embargo, tambin puede existir una concentracin elevada de esporas fngicas
en ambientes de interior puesto que segn las condiciones del hbitat stas pueden
favorecer su crecimiento y multiplicacin.
Se aconseja al paciente que adopte medidas ambientales de evitacin tanto a ca-
ros como a hongos. Segn el resultado de la adopcin de estas medidas ambientales
en relacin con la persistencia de los sntomas, se aconseja al paciente tratamiento
hiposensibilizante mediante inmunoterapia especfica, bien dirigida al alergeno que
predomina en la sintomatologa que presenta, o bien inmunoterapia especfica con
dos extractos (caros y Alternaria) en caso de que ambos sean responsables de la cl-
nica que presenta. El tratamiento farmacolgico ser el que precise la gravedad de
la rinoconjuntivitis y/o asma que presente segn los consensos establecidos.
CASO CLNICO 4
Paciente varn de 50 aos de edad. Consulta por cuadro de prurito y eritema ocular
junto a dermatitis inflamatoria eccematosa pruriginosa en zona palpebral y perior-
bitaria bilateral de 2 semanas de evolucin. No refiere desencadenante. Sin antece-
dentes similares previos. Afecto de glaucoma, por lo que est en tratamiento anti-
glaucomatoso con brimonidina en colirio desde hace 2 aos. No refiere contacto en
las ltimas semanas con cremas u otros colirios.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral moderada

Dermatitis eccematosa palpebral bilateral
Resto de la exploracin: Dentro de la normalidad
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de dermato-

conjuntivitis de contacto.
FIGURA 6
Aspecto de la
dermatoconjuntivitis que
presenta el paciente.
TRATAMIENTO PAUTADO

Corticoide tpico.
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin oral.
Retirada del colirio antiglaucomatoso de manera temporal.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento el paciente presenta una mejora paulatina del cuadro resol-
vindose en 2 semanas.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas epicutneas a batera estndar recomendada por el Grupo Espaol

de Investigacin de Dermatitis de Contacto y a colirio de brimonidina (5 % en vaseli-
na): la lectura a las 48 y 96 horas mostr positividad al colirio de brimonidina sien-
do negativas al resto de los alergenos testados.
1. Dermatoconjuntivitis alrgica
2. Hipersensibilidad de contacto a brimonidina
COMENTARIOS
La hipersensibilidad de contacto por frmacos es una de las causas de la dermato-

conjuntivitis alrgica de contacto. En el paciente presentado en este caso clnico la
brimonidina es el frmaco involucrado. El hecho de que lo hubiera tolerado duran-
te todos los meses previos a la aparicin de la reaccin alrgica no es una paradoja;
en contra de la creencia generalizada, la respuesta alrgica no se desencadena tras un
primer contacto con el alergeno, sino que se precisa casi siempre una exposicin o
contacto previo a partir del cual el organismo desarrolla la respuesta inmunolgica
alrgica.
Por lo tanto en este paciente el contacto previo con la brimonidina ha desenca-

denado una respuesta inmunolgica que se ha traducido en una reaccin alrgica
tras la reexposicin al frmaco.
En la dermatoconjuntivitis alrgica los frmacos ms involucrados por su fre-
cuencia son la fenilefrina y los antibiticos en colirio o pomada.
En el caso de este paciente la conducta que debe seguirse ser la evitacin de bri-
monidina, pautndole un frmaco antiglaucomatoso que tenga una estructura qu-
mica molecular distinta para evitar reactividades cruzadas.
CASO CLNICO 5
Paciente mujer de 38 aos de edad. Consulta por cuadro crnico de prurito ocular
bilateral, hiperemia conjuntival y fotofobia. Adems, presenta prurito palpebral bila-
teral con descamacin de predominio en borde palpebral. Refiere que la sintoma-
tologa es de larga evolucin, perenne con exacerbacin en primavera. Antecedentes
personales de atopia: rinoconjuntivitis y asma bronquial, dermatitis atpica de lar-
ga evolucin.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival bilateral leve

Secrecin mucosa
Papilas y cicatrizacin subconjuntival en tarso superior
Dermatitis eccematosa palpebral bilateral
FIGURA 7
Aspecto de la fibrosis
subconjuntival que
presentaba la paciente.
Exploracin cutnea: Lesiones cutneas compatibles con dermatitis atpica en

zona de flexura antecubital y popltea
Auscultacin respiratoria: Murmullo vesicular conservado. No hay ruidos sobre-

aadidos
Rinoscopia: Mucosa plida edematosa

DIAGNSTICO CLNICO
2. Rinitis y asma bronquial alrgica
3. Dermatitis atpica
TRATAMIENTO PAUTADO

EVOLUCIN
La sintomatologa mejor tras unos das de tratamiento, pero a los pocos meses desa-
rroll un inicio de simblfaron inferior por lo que se instaur tratamiento con cor-
ticoesteroides tpicos en colirio durante unas semanas, retirndolos paulatinamen-
te despus de estabilizarse el cuadro del simblfaron.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros,

esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): positividad a caros, polen de
parietaria y epitelio de perro.
Pruebas epicutneas a batera recomendada por el Grupo Espaol de Investigacin
de Dermatitis de Contacto: negativas.
2. Rinocojuntivitis y asma alrgica
3. Dermatitis atpica
4. Sensibilizacin a caros, polen de parietaria y epitelio de perro
COMENTARIOS
La paciente presenta un fenotipo tpicamente alrgico debido al condicionamiento

gentico subyacente y a los factores ambientales exposicionales.
Se aconsejan a la paciente normas ambientales de evitacin a los alergenos a los
que est sensibilizada as como tratamiento de base por tratarse de una enfermedad
crnica que puede cursar con brotes.
El tratamiento con inmunoterapia especfica estara indicado en la rinoconjunti-
vitis y asma bronquial alrgica para aquellos alergenos relevantes en la patologa que
presenta, siempre y cuando no exista un criterio de contraindicacin.
CASO CLNICO 6
Paciente varn de 7 aos de edad. Acude por historia de prurito ocular intenso duran-
te el ltimo ao con empeoramiento en primavera y otoo, desapareciendo los sn-
tomas prcticamente en invierno; el prurito se acompaa de visin borrosa, sobre
todo matutina que mejora al parpadear, y fotofobia leve. El paciente no presenta otra
sintomatologa extraocular. No existen antecedentes personales de atopia; antece-
dentes familiares de atopia (su madre y hermano mayor padecen dermatitis atpi-
ca). No ha presentado otras patologas oftalmolgicas previas y no lleva correccin
ptica.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia mixta moderada

Secrecin mucosa copiosa
Numerosas papilas de ms de 1 mm en conjuntiva tarsal
superior de ambos ojos
Epiteliopata punteada superficial en mitad superior de la
crnea de ambos ojos
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de queratoconjun-

tivitis vernal: forma palpebral.
TRATAMIENTO PAUTADO

Corticoesteroides tpicos en un corto perodo de tiempo.
Antihistamnicos anti-H1 orales.
FIGURA 8. Queratocojuntivitis vernal forma palpebral (aspecto macroscpico del ojo derecho y exploracin en lm-
para de hendidura del ojo izquierdo del paciente).
EVOLUCIN
El prurito, secrecin y fotofobia mejoraron rpidamente al iniciar el tratamiento,
por lo que se fue reduciendo la dosis de corticoesteroides dejando tan solo un tra-
tamiento de mantenimiento con el estabilizador de membrana del mastocito tpi-
co de forma continuada. Las papilas no suelen desaparecer completamente hasta
aos despus del diagnstico, controlndose los brotes con pulsos cortos de corti-
coesteroides tpicos.
ESTUDIO ALERGOLGICO

esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): negativos.
COMENTARIOS
El estudio alergolgico en este paciente es negativo. Los mecanismos fisiopatogni-

cos subyacentes postulados en la queratoconjuntivitis vernal son mltiples, siendo
el mecanismo de hipersensibilidad uno de los implicados. Con las pruebas realizadas
en este paciente slo se testan unos posibles alergenos y determinadas vas afectoras
y efectoras de hipersensibilidad, por lo que se ha realizado un estudio alergolgico
bsico sin profundizar en el estudio de otras reacciones inmunolgicas involucradas.

Los estudios experimentales a partir del estudio de lgrima y de la secrecin con-
juntival apuntan a esclarecer el mecanismo inmunolgico de base en la querato-
conjuntivitis vernal. A nivel prctico, en una queratoconjuntivitis vernal debe reali-
zarse el estudio alergolgico, dada la gravedad potencial del cuadro, a pesar de que el
rendimiento del estudio sea bajo.
CASO CLNICO 7
Paciente mujer de 6 aos. Presenta ojos rojos y secrecin mucosa desde hace un mes,
coincidiendo con el inicio de la primavera. Los padres observan que se frota mucho
los ojos. La nia no presenta otra sintomatologa excepto salvas de estornudos fre-
cuentes desde que empez con la clnica ocular. No presenta antecedentes persona-
les de atopia; entre los antecedentes familiares de atopia destaca un hermano con
rinoconjuntivitis perenne alrgica.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia perilmbica de predominio superior y conjunti-

va de aspecto lechoso en fondos de saco
Secrecin mucosa moderada
Papilas de 0,5 mm en conjuntiva tarsal superior
Ndulos lmbicos blanco-rosceos ocupando los 360 grados
del limbo en ambos ojos
Tincin de fluorescena positiva en la superficie de los ndu-
los lmbicos
DIAGNSTICO CLNICO
1. Queratoconjuntivitis vernal: forma lmbica

TRATAMIENTO PAUTADO

Corticoesteroides tpicos.
FIGURA 9
Aspecto de los ndulos

lmbicos que presentaba la
paciente.
EVOLUCIN
La sintomatologa de la paciente mejor mucho despus de una semana de trata-

miento, desapareciendo el picor y los ndulos lmbicos, por lo que se retir el tra-
tamiento con corticoides y se mantuvieron los inhibidores de la desgranulacin duran-
te dos meses. Despus de este tiempo se retir el frmaco y los sntomas no recidivaron
hasta la primavera siguiente, momento en el que se controlaron con el mismo tra-
tamiento.
ESTUDIO ALERGOLGICO

esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): positividad a polen de platanus.

1. Queratoconjuntivitis vernal: forma lmbica

3. Sensibilizacin a polen de platanus
COMENTARIOS
La sensibilizacin de la paciente al polen de platanus (rbol que poliniza en marzo y

abril) provoca la sintomatologa rintica que presenta, pudiendo tener tambin un
papel importante en la queratoconjuntivitis vernal que, segn lo referido en el caso
clnico anterior, depende de varios mecanismos fisiopatognicos subyacentes.
El tratamiento con inmunoterapia especfica sera una correcta eleccin para el
tratamiento de la rinitis en esta paciente, puesto que con ella se previene no sola-
mente la progresin de la enfermedad alrgica a una mayor gravedad u otra afecta-
cin sino la aparicin de los sntomas actuales.
En cuanto a la queratoconjuntivitis vernal que presenta la paciente, con la inmu-
noterapia especfica trataramos aquellos procesos inmunolgicos en los que hay
involucrada una reaccin de hipersensibilidad IgE mediada contra el polen de
platanus.
CASO CLNICO 8
Paciente mujer de 28 aos. Presenta desde hace unos meses sensacin de cuerpo extra-
o y secrecin copiosa matutina que le impide ver correctamente durante unos minu-
tos hasta que no la retira o parpadea. Al colocarse sus lentes de contacto la sinto-
matologa empeora y la secrecin mucosa persiste a lo largo del da. No refiere
antecedentes oftalmolgicos de inters; utiliza el mismo tipo de lentes de contacto
blandas desde hace 15 aos. No establece estacionalidad en la aparicin de los snto-
mas. No presenta historia personal ni familiar de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular: Hiperemia conjuntival leve

Secrecin mucosa copiosa
Papilas de 0,5 mm de dimetro en conjuntiva tarsal supe-
rior de ambos ojos
FIGURA 10
Cojuntivitis papilar gigante

moderada (imagen cedida por la
Dra. A. Galn Terraza).
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de conjuntivitis papi-
lar gigante.
TRATAMIENTO PAUTADO
Estabilizador de la membrana del mastocito tpico.

Retirada de las lentes de contacto.
EVOLUCIN
La sintomatologa mejor paulatinamente al retirar las lentes de contacto, pero las

papilas tardaron meses en desaparecer.
ESTUDIO ALERGOLGICO

de Dermatitis de Contacto: positividad a sulfato de nquel y thiomersal.

2. Hipersensibilidad de contacto a thiomersal y sulfato de nquel
COMENTARIOS
En la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado como posibles mecanismos

fisiopatognicos a factores mecnicos y factores inmunolgicos. En el caso de esta
paciente el no usar las lentes de contacto durante una temporada pudo mejorar el
factor mecnico, aunque debera tenerse en cuenta que la evitacin del thiomersal,
conservante presente en la solucin de conservacin de las lentes de contacto de la
paciente, tambin ha podido tener una relevancia importante en la no reaparicin
de las lesiones. La paciente pudo utilizar lentes de contacto rgidas gas permeables
unos meses despus sin aparecer la sintomatologa hasta el momento actual.
La hipersensibilidad de contacto a sulfato de nquel es un hallazgo que no guarda
relacin en esta paciente con la conjuntivitis papilar gigante. Esta hipersensibilidad
sera la causante de las dermatitis de contacto secundarias al contacto con metales
que lo contengan, tal y como ocurre hasta en el 20 % de mujeres.

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Epidemiologa y gentica de la alergia ocular 15

Fisiopatogenia de la alergia ocular 31

Anamnesis y exploracin en la alergia ocular 57

Diagnstico inmunoalergolgico de la alergia ocular 81

Anna Cister Bahima

Una de las expresiones ms peyorativas en el mundo de la oftalmologa es la de: ...me

Estoy seguro de que aquellos profesionales, ya sean mdicos de familia, pediatras,

Toni Salvador Play

de atopia. Podemos encontrar esta patologa en todo el mundo, aunque es ms fre-

han aportado importantes avances en el conocimiento de las enfermedades alrgi-

1. Estudios genticos convencionales de tipo epidemiolgico, estudiando la presen-

Existe una fuerte predisposicin gentica en la conjuntivitis alrgica. En el estu-

alergia ocular. Mediante el mapeo gnico se ha buscado directamente los cromoso-

realizados hasta el momento sugieren la existencia de una heterogeneidad gentica

external eye diseases amongst Palestinians. of allergic disease. Immunology 2002;106:

Es una estructura transparente (debido a la distribucin regular de las fibras de col-

1. Epitelio: se trata de un epitelio escamoso estratificado no queratinizado formado

La crnea es una estructura rica en terminaciones nerviosas sensitivas amielnicas

Membrana mucosa vascularizada de revestimiento responsable de la secrecin de

Podemos estratificar la mucosa conjuntiva en 3 partes:

1. Epitelio conjuntival con 7 u 8 planos de clulas y en la que se encuentran entre

Debemos separar dos estructuras anatmica y fisiolgicamente bien diferenciadas:

1. Aparato secretor: formado por glndulas lagrimales principal y accesorias, encar-

Aparato secretor lagrimal

1. Glndula lagrimal principal: situada en la parte superoexterna de la rbita.

La pelcula lagrimal est en contacto directo con la conjuntiva tarsal y palpebral

Estructura anatmica palpebral superior

Sistema excretor lagrimal

El conducto lacrimonasal es un conducto aplanado transversalmente cuya luz

6 Estructura anatmica del sistema lagrimal excretor.

1. Drenaje por la va lagrimal anteriormente descrita. Es el 75 % del total.

Para que la lgrima progrese por la va lagrimal es preciso un mecanismo de bom-

Tabla 1. Afectacin inmunolgica del ojo

enfermedades oculares alrgicas. El patrn de produccin de citocinas, los marca-

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CONJUNTIVA

El aporte arterial de la conjuntiva tarsal y fornicial procede de las arcadas palpebra-

La inervacin sensitiva de la conjuntiva superior procede fundamentalmente de las

La conjuntiva es importante para mantener un ambiente adecuado para la crnea,

Histolgicamente, la conjuntiva se divide en dos capas: 1) sustrato epitelial y 2) sus-

Tabla 2. Leucocitos en la conjuntiva normal

CLULAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS

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En las reacciones inflamatorias oculares, la activacin del complemento parece estar

En las conjuntivitis alrgicas existen niveles aumentados de IgE total en el suero y

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VCAM-1 en los vasos conjuntivales se correlacione estrechamente con el nmero de

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