HIDRGENO DEFECTOS ION-SECRETORES (HEREDADA Y ADQUIRIDA).

Alternativamente, la tasa de secrecin de protones podra verse afectado por una anormalidad en
un transportador especfico o mecanismo involucrado en la membrana apical de protones de
extrusin.
Estos incluyen apical H +-ATPasa o H +-K +-ATPasa (vase Figura 16-5). Deterioro de la H +-ATPasa
en cDRTA se ha documentado en ambos trastornos adquiridos y heredados.
Defectos adquiridos de la H +-ATPasa se han demostrado en muestras de biopsia renal de
pacientes con sndrome de Sjgren con evidencia de clsica hipopotasmica RTA distal. Estos
especmenes de biopsia revel una ausencia de protena H +-ATPasa en la membrana apical de un
tipo de clulas intercaladas.
Karet y sus colegas han descrito dos mutaciones diferentes en el gen que codifica la subunidad
ATP6VIB1 B1 de H +-ATPasa. Un defecto se asocia con sordera neurosensorial (rdRTA1) y el otro con
audicin normal (rdRTA2). El ex trastorno recesivo se manifiesta en el primer ao de vida como un
retraso en el desarrollo; dficits bilaterales de audicin neurosensorial;, acidosis metablica
hiperclormica hypokalemic; litiasis renal grave, nefrocalcinosis y osteodistrofia. El H +-ATPasa es
crucial para el mantenimiento de pH en la cclea y endolinfa, y su prdida en este trastorno explica
el dficit auditivo, as como el defecto de la acidificacin tbulo renal. Este ltimo defecto es raro,
pero se asocia con audicin normal y ha sido localizado en el cromosoma banda 7q33-34. Este
grupo tambin identific la ATP6N1B gen, que codifica un cido nueva isoforma de rin especfica
840-amino de ATP6N1A, el 116-kD accesorio subunidad no cataltica de la bomba de protones.
A travs de este trabajo, se describe una nueva bomba de protones de rin especfica subunidad
accesorio que es altamente expresado en clulas secretoras de protones en la nefrona distal. La
base gentica y molecular de RTA distal se indica en la Tabla 16-8.
Alternativamente, anormalidades en H +-K +-ATPasa podra resultar en tanto hipopotasemia y
acidosis metablica. Un papel para la H +-K + - participacin ATPasa en cDRTA fue sugerida por la
observacin de que la administracin a largo plazo de vanadato en ratas disminuy H +-K +-ATPasa
y se asoci con la acidosis metablica, hipokalemia, y una orina inapropiadamente alcalina.
Adems, una cantidad inusualmente alta incidencia de hipopotasemia RTA distal (endmica RTA) se
ha observado en el noreste de Tailandia.
Hasta la fecha, no hay vnculos genticos entre H +-K +-ATPasa los genes y las formas heredadas de
cDRTA se han documentado.
Sin embargo, como una anormalidad ha sido sugerido en un beb con acidosis metablica severa e
hipopotasemia.
Los pacientes con conducto colector H deteriorada + secrecin y cDRTA tambin presentan
uniformemente bajas tasas de excrecin de NH4 +, cuando se tiene el grado de acidosis sistmica
en cuenta.
Bajo NH4 + excrecin equipara con inapropiadamente baja renal regeneracin de HCO3 -, lo que
indica que el rin es responsables de causar o perpetuar la acidosis metablica crnica.
Bajo la excrecin de NH4 + en clsica hipopotasmica RTA distal se produce debido a la falta de
atrapar NH4 + en el conducto colector medular como resultado de ms alto que el pH del lquido
tbulo normal en este segmento y la prdida de desequilibrio el pH (pH> 6,0) 0,46. El alto pH de la
orina indica que la secrecin de H + deteriorado.
En resumen, hipopotasmica RTA distal se caracteriza por la incapacidad para acidificar la orina por
debajo de pH 5,5. En algunos pacientes, esto es atribuible a una va de fuga mejorada causada por
una lesin anfotericina B; en pacientes raros, que se produce sin la exposicin a la antibiotic.47 Sin
embargo, en la mayora de los pacientes, el defecto no puede atribuirse a dicha fuga. En estos
pacientes, una disminucin de la tasa de secrecin distal H + es el mecanismo probable. Cuando el
defecto es el resultado de un anormal H +-ATPasa, hipopotasemia se produce en segundo lugar
como un resultado de hiperaldosteronismo hiperreninmico agotamiento inducido por volumen y
la acidosis que acompaa a este trastorno.

ESPECTRO CLNICA Y CARACTERSTICAS ASOCIADAS

El sello distintivo de la clsica hipopotasmica RTA distal ha sido la incapacidad para acidificar la
orina apropiadamente durante la acidosis metablica espontnea o inducida qumicamente.
El defecto en la acidificacin de los conductos colectores perjudica NH4 + y la excrecin de cido
titulable y los resultados en el balance positivo de cido, acidosis metablica hiperclormica y
deplecin de volumen. Por otra parte, la enfermedad intersticial medular, que ocurre comnmente
en conjuncin con RTA distal, puede afectar a la excrecin de NH4 + mediante la interrupcin del
sistema de contracorriente medular de NH4 +. Hipokalemia e hipercalciuria estn tpicamente
presentes, 6 pero la funcin de reabsorcin tubular proximal se conserva. La disolucin de los
huesos, lo que puede en ocasiones acompaar RTA distal, parece ser el resultado de un equilibrio
cido positivo crnica que causa Ca2 +, Mg2 +, y PO4 3 - wasting.25 Debido a la acidosis
metablica crnica tambin disminuye la produccin renal de citrato, 5, 6,25 la hipocitraturia
resultando en combinacin con hipercalciuria crea un entorno favorable para la formacin de
clculos urinarios y nefrocalcinosis. Nefrocalcinosis parece ser un marcador fiable para cDRTA,
porque nefrocalcinosis no se produce en RTA proximal o con disfuncin generalizada de la nefrona
asociado con hiperpotasemia.
Nefrocalcinosis probablemente agrava an ms la reduccin de la excrecin de cido neto, al
afectar la transferencia de amonaco a partir del bucle de Henle en el conducto colector. La
pielonefritis es una complicacin comn de la RTA distal, especialmente en presencia de
nefrocalcinosis y la erradicacin del agente causal puede ser difficult.25 RTA distal se presenta con
frecuencia en pacientes con sndrome de Sjgren.
El espectro clnico de cDRTA se describe en detalle en la Tabla 16-9.
TRATAMIENTO

La correccin de la acidosis metablica crnica por lo general se puede lograr fcilmente en

pacientes con cDRTA por la administracin de lcali en una cantidad suficiente para neutralizar la
produccin de cidos metablicos derivados de la diet.25 En pacientes adultos con RTA distal, esta
cantidad puede ser igual a no ms de 1 a 3 mEq/kg/day.52 en nios en crecimiento, la produccin
endgena de cido es por lo general entre 2 y 3 mEq / kg / da, pero puede, en ocasiones, superior
a 5 mEq / kg / da. Grandes cantidades de bicarbonato deben ser administrados para corregir la
acidosis y mantener el crecimiento normal. Las diversas formas de reemplazo alcalino se describen
en la Tabla 16-10.
En pacientes adultos con RTA distal, correccin de la acidosis con la terapia alcalino reduce la
excrecin urinaria de K + y evita hipopotasemia y Na + agotamiento. Por lo tanto, en la mayora de
los pacientes adultos con RTA distal, la suplementacin de K + no es necesario. Frank perder de K +
se puede producir en una minora de pacientes adultos y en algunos nios en asociacin con
hiperaldosteronismo secundario a pesar de la correccin de la acidosis por el tratamiento alcalino,
por lo que es necesario que los suplementos de K +.
Si es necesario, el potasio se puede administrar como bicarbonato de potasio (K-Lyte 25 o 50 mEq),
citrato de potasio (Urocit-K), o productos de combinacin de citrato de potasio (Polycitra, la
solucin de K-Shohl) de mantenimiento de una concentracin de bicarbonato en suero normal con
lcali terapia tambin eleva el nivel de citrato urinario, reduce el nivel de calcio en la orina,
disminuye la frecuencia de nefrolitiasis, y tiende a corregir la enfermedad de hueso y restablecer el
crecimiento normal en los nios. Por lo tanto, se debe hacer todo lo posible para corregir y
mantener un suero casi normal [HCO3-] en todos los pacientes con cDRTA.
Hipopotasemia grave con parlisis flcida, acidosis metablica e hipocalcemia puede ocurrir en
algunos pacientes bajo circunstancias extremas y requieren tratamiento inmediato.
Ser causa de la hipopotasemia puede dar lugar a la depresin respiratoria, aumento de pH
alcalino con la terapia sistmica puede empeorar la hipopotasemia. Por lo tanto, el reemplazo de
potasio intravenoso inmediato debe lograrse antes de la administracin lcali.
Trastornos de perjudicar la excrecin neta de cido con hiperpotasemia: Generalizada Disfuncin
nefrona distal (tipo 4 Renal tubular Acidosis)
La coexistencia de la hiperpotasemia y la acidosis hiperclormica indica una disfuncin
generalizada en los tbulos colectores corticales y medulares. En el diagnstico diferencial, es
importante evaluar el estado funcional del sistema reninaldosterone y del volumen del LEC. Los
trastornos especficos que causan acidosis metablica hiperclormica hipercalimica se describen
en detalle en la Tabla 16-11.
La regulacin de la excrecin de potasio es principalmente el resultado de la regulacin de la
secrecin de potasio, lo que responde a la hiperpotasemia, la aldosterona, la entrega de sodio y
nonreabsorbable aniones en el CCD. Por lo tanto, una estimacin clnica de transferencia de K + en
ese segmento podra ser til para reconocer hiperpotasemia de origen renal. Un anormalmente
baja excrecin fraccional de potasio gradiente de potasio o transtubular (TTKG) en la cara de la
hiperpotasemia define hiperpotasemia de origen renal. Cuando el TTKG es baja (<8) en un paciente
hiperpotasemia, que revela que el tbulo colector no est respondiendo apropiadamente a la
hiperpotasemia predominante y que la secrecin de potasio se deteriora. En cambio, en la
hiperpotasemia de origen no renal, el rin debe responder aumentando la secrecin de K +, como
lo demuestra un fuerte aumento de la TTKG. El TTKG asume que no hay ninguna adicin
significativa neta o la absorcin de K + entre el CCD y la orina final, que CCD tubular de la
osmolalidad del fluido es aproximadamente la misma que la osmolalidad del plasma, que
"osmoles" no se extraen entre el CCD y la orina final, y que el plasma [K +] aproxima fluido
peritubulares [K +]. Es importante tener en cuenta que bajo ciertas condiciones clnicas, algunos o
ninguno de esos supuestos pueden ser del todo correcta. Con altas tasas de flujo urinario, por
ejemplo, el K + subestima la capacidad secretora de TTKG en el paciente hipercalimica.
La hiperpotasemia tambin debe ser considerada como un importante mediador de la respuesta
renal a equilibrio cido-base. Estado de potasio puede afectar a la acidificacin nefrona distal por
ambos mecanismos directos e indirectos. En primer lugar, el nivel de potasio en la sangre sistmica
es un determinante importante de la elaboracin de aldosterona, que es tambin un determinante
importante de la secrecin de H + distal. La deficiencia crnica de potasio se ha demostrado en
estudios realizados en el laboratorio del autor para estimular la produccin de amonio, mientras
que la hiperpotasemia crnica suprimida amoniognesis. Estos cambios en la produccin de
amonio tambin puede afectar la concentracin de amonio intersticial medular y disponibilidad
buffer.
La hiperpotasemia no tiene ningn efecto sobre el transporte de amonio en el tbulo proximal
superficial, sino marcadamente deteriora la absorcin de amonio en la rama gruesa ascendente del
asa de Henle (TAL), la reduccin de las concentraciones medulares interiores de amonaco total y
disminucin de la secrecin de NH3 en el conducto colector medular interno. Es importante
recordar que la membrana luminal de la rama gruesa ascendente medular (MTAL) es muy
impermeable tanto H20 y NH3. El mecanismo de alteracin de la absorcin de NH4 + en la LAT es la
competencia entre K + y NH4 + para el sitio + secretoras K en la Na-K-2Cl transportador. La
hiperpotasemia tambin puede disminuir la entrada de NH4 + en el conducto colector medular a
travs de la competencia de NH4 + y K + para el sitio +-K secretora en la bomba de sodio
membrana basolateral (Figura 16-6).
En resumen, la hiperpotasemia puede tener un impacto dramtico en la produccin y excrecin de
amonio (Tabla 16-12). Hipercaliemia crnica disminuye la produccin de amonio en el tbulo
proximal del rin y todo, inhibe la absorcin de NH4 + en la Mtal, reduce las concentraciones
intersticiales medulares de NH4 + y NH3, y disminuye la entrada de NH4 + y NH3 en el conducto
colector medular. Esta misma serie de acontecimientos conduce, en ltima instancia, a una
marcada reduccin en la excrecin de amonio urinario. El potencial de desarrollo de una acidosis
metablica hiperclormica se aumenta en gran medida cuando la reduccin de la masa renal
funcional (FG <60 ml / min) coexiste con hiperpotasemia o cuando la deficiencia de aldosterona o
resistencia est presente.
TRASTORNOS CLNICOS

Disfuncin nefrona distal generalizada se manifiesta como una acidosis metablica hiperclormica,
hiperpotasemia en los que la excrecin urinaria de amonio es siempre deprimida (UAG positivo) y
la funcin renal a menudo se ve comprometida. Aunque la acidosis metablica hiperclormica y la
hiperpotasemia se producen con regularidad en la insuficiencia renal avanzada, los pacientes
seleccionados debido a hiperpotasemia grave (> 5,5 mEq / L) con, por ejemplo, nefropata
diabtica y la enfermedad tubulointersticial tienen hiperpotasemia que es desproporcionada a la
reduccin en la tasa de filtracin glomerular. El TTKG y / o la fraccin de excrecin de K + (FEK +) es
generalmente baja en los pacientes con este trastorno. En tales pacientes, una disfuncin nica de
potasio y la secrecin de cido por las coexiste tbulo colector y se puede atribuir a cualquiera de
dficit de mineralocorticoides, resistencia a mineralocorticoide, o un tipo especfico de la
disfuncin renal tubular (defectos de tensin).
El espectro clnico de las alteraciones generalizadas en la nefrona distal se resume en la Tabla 16-
11.
DFICIT DE MINERALOCORTICOIDES PRIMARIA

Aunque un nmero de factores modular elaboracin aldosterona, incluyendo la angiotensina II, la

hormona adrenocorticotrpica (ACTH), la endotelina, dopamina, acetilcolina, epinefrina, K +
plasmtico, y Mg2 +, la angiotensina II y el K + plasmtico siendo los principales moduladores de la
produccin y secrecin. La destruccin de la corteza suprarrenal por la hemorragia, infeccin, la
invasin de tumores, o procesos autoinmunes resultados en la enfermedad de Addison. Esto hace
que la deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides combinado y se reconoce clnicamente
por la hipoglucemia, anorexia, debilidad, hiperpigmentacin, y la falta de respuesta al estrs. Estos
defectos pueden ocurrir en asociacin con prdida de masa renal de sal y la hiponatremia,
hiperpotasemia, y acidosis metablica. El defecto suprarrenal congnita ms comn en la
biosntesis de esteroides es la deficiencia de 21-hidroxilasa, que se asocia con la prdida de sal,
hipercalemia, acidosis metablica y en una fraccin de los pacientes. Las causas de la enfermedad
de Addison incluyen la tuberculosis, insuficiencia adrenal autoinmune, infecciones por hongos,
hemorragia suprarrenal, metstasis, linfoma, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la
amiloidosis y la toxicidad del frmaco (ketoconazol, fluconazol, fenitona, rifampicina y
barbitricos). Estos trastornos estn asociados con los niveles de aldosterona en plasma bajos y
altos niveles de actividad de la renina plasmtica. La acidosis metablica de la deficiencia de
mineralocorticoides resultados de una disminucin en la secrecin de iones de hidrgeno en el
conducto de recogida secundaria a la disminucin de H +-ATPasa nmero y la funcin de la bomba.
La hiperpotasemia de, la deficiencia de mineralocorticoides disminuye la produccin de amonio y
excrecin.
HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINMICO

En contraste con los pacientes con el trastorno suprarrenal primaria, los pacientes de este grupo
presentan baja actividad de la renina plasmtica, son por lo general mayores (edad media 65
aos), y con frecuencia tienen leve a moderada insuficiencia renal (70%) y acidosis (50%) en
asociacin con hipercaliemia crnica en el rango de 5.5 a 6.5 mEq / L (Tabla 16-13). Aunque la
hiperpotasemia puede ser asintomtica, es importante reconocer que tanto la acidosis metablica
y la hiperpotasemia son fuera de proporcin con el nivel de reduccin de la TFG. Las enfermedades
renales asociadas con mayor frecuencia son la nefropata diabtica y la enfermedad
tubulointersticial. Trastornos adicionales asociados con hipoaldosteronismo hiporreninmico
incluyen uropata obstructiva, lupus eritematoso sistmico, y el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Para el 80% a 85% de estos pacientes, hay una reduccin en la actividad de la renina
plasmtica que no responde a las maniobras fisiolgicas habituales. Debido a que
aproximadamente el 30% de los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico son
hipertensos, el hallazgo de una actividad de la renina plasmtica baja en estos pacientes sugiere
una forma dependiente del volumen de la hipertensin con la supresin fisiolgica de elaboracin
renina.
Deterioro de la excrecin de amonio es el resultado combinado de la hiperpotasemia,
amoniognesis alteracin, una reduccin en masa de nefronas, la reduccin de la secrecin de
protones, y la alteracin de transporte de amonio mediante segmentos de la nefrona en la mdula
interna. Acidosis metablica hiperclormica se produce en aproximadamente el 50% de los
pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Los medicamentos que pueden dar lugar a manifestaciones similares se revisan ms adelante.

HIPOALDOSTERONISMO AISLADO EN PACIENTES CRTICAMENTE ENFERMOS

Hipoaldosteronismo aislada, lo que puede ocurrir en pacientes crticamente enfermos, en

particular en el ajuste de la sepsis severa o choque cardiognico, se manifiesta por marcadamente
elevados niveles de cortisol y ACTH en concierto con una disminucin en la elaboracin de la
aldosterona en respuesta a la angiotensina II. Esto puede ser secundario a la inhibicin selectiva de
la sintasa de la aldosterona como un resultado de la hipoxia o en respuesta a citoquinas tales como
el factor de necrosis tumoral "o interleuquina-1 o, alternativamente, como un resultado de los
altos niveles circulantes de pptido natriurtico auricular (ANP). ANP, un potente supresor de la
secrecin de aldosterona, puede ser elevado en la insuficiencia cardaca congestiva (CHF), con
arritmias auriculares, en la enfermedad cardaca subclnica, y en la expansin de volumen.
La tendencia a manifestar las caractersticas de hipoaldosteronismo, incluyendo hiperpotasemia y
acidosis metablica, es a menudo potenciada por la administracin de diurticos ahorradores de
potasio, un montn de potasio en soluciones de nutricin parenteral, o heparina.
Esta ltima suprime la sntesis de aldosterona en el paciente crtico (Tabla 16-14).

RESISTENCIA A LOS DEFECTOS MINERALOCORTICOIDES Y DE TENSIN

Autosmica dominante tipo pseudohipoaldosteronismo 1 (PHA-1) es un ejemplo de un defecto de

tensin en el tbulo colector y es debido a la resistencia a la aldosterona. Este trastorno, que es
clnicamente menos severa que la forma recesiva autosmica se discute ms adelante, est
asociada con hiperpotasemia (que se puede atribuir a la secrecin de potasio deteriorada), prdida
renal de sal, los niveles elevados de renina y aldosterona, y la hipotensin.
La terapia de reemplazo de mineralocorticoides fisiolgica no corrige la hiperpotasemia. El
trastorno autosmico dominante se ha demostrado ser el resultado de una mutacin en el
receptor de mineralocorticoides intracelular en el tbulo colector. A diferencia de en el trastorno
autosmico recesivo, este defecto no se expresa en rganos distintos del rin y se hace menos
severa con la edad avanzada. Debido a que la disminucin de mineralocorticoides reduce apical
absorcin de Na + y la actividad del canal de sodio epitelial (ENaC),
transepiteliales posibles descensos diferencia y la secrecin de K + se deteriora. Cuatro horas
despus de la administracin de fludrocortisona (0,1 mg por va oral) la TTKG no aumentarn, lo
que revela claramente que la resistencia a causas mineralocorticoides la hiperpotasemia.
El prototipo de un defecto de tensin es autosmica recesiva PHA-1 (Figura 16-7). Este trastorno es
el resultado de una mutacin de prdida offunction del gen que codifica una de las alfa, beta o
gamma subunidades de la ENaC. Los nios con este trastorno tienen hiperpotasemia grave y la
prdida renal de sal debido a la alteracin de la absorcin de sodio en las clulas principales de la
CCT.
Adems, la acidosis metablica hiperclormica puede ser grave y est asociado con hipotensin y
elevaciones marcadas de renina en plasma y aldosterona. Estos nios tambin manifiestan
vmitos, hiponatremia, retraso del crecimiento, y la dificultad respiratoria. Este ltimo es debido a
la implicacin de ENaC en el alvolo, que impide Na + y la absorcin de agua en los pulmones. Los
pacientes con esta enfermedad responden a una alta ingesta de sal y la correccin de la
hiperpotasemia. A diferencia de la forma autosmica dominante, autosmica recesiva PHA-1
persiste durante toda la vida.
Un nmero de pacientes adultos han sido notificadas con una forma rara de herencia autosmica
dominante, la hipertensin con renina baja que est invariablemente asociada a hiperpotasemia,
acidosis metablica hiperclormica, la expansin de volumen moderado, la funcin renal normal, y
los bajos niveles de aldosterona. Este sndrome se ha designado la hipertensin hipercalimica
familiar pero tambin se conoce como pseudohipoaldosteronismo tipo 2 (PHA-2) o el sndrome de
Gordon. El grupo de Lifton identific dos genes que causan PHA-2. Ambos genes codifican
miembros de la WNK (sin lisina [K]) de la familia de las quinasas serina-treonina. WNK1 y WNK4
localizar al CCT. WNK4 regula negativamente la expresin en la superficie de la Na +-Cl-
cotransportador en el tbulo conectar (TCSC). La prdida de la regulacin de NCCT por WNK4
resulta en una ganancia en funcin NCCT, lo que hace que la expansin de volumen, la desviacin
de la tensin, y por lo tanto reduce la secrecin de K + en el CCT. PHA-2 puede ser distinguido de
hipoaldosteronismo selectiva por la presencia de una funcin renal normal y la hipertensin, la
ausencia de diabetes mellitus y la prdida de sal, y una respuesta kaliurtico de
mineralocorticoides.
La acidosis en estos pacientes es leve y puede ser explicada por la magnitud de la hiperpotasemia,
la acidosis y la excrecin renal de potasio son resistentes a la administracin de
mineralocorticoides. Diurticos tiazdicos corregir constantemente la hiperpotasemia y la acidosis
metablica, as como la hipertensin, el nivel de aldosterona en plasma, y el nivel de renina en
plasma.

ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIO ASOCIADO CON DEFECTOS DE VOLTAJE ADQUIRIDO

Adems de los defectos heredados tensin discutidos anteriormente, hay una serie de trastornos
renales adquiridos, causados por las drogas o enfermedades tubulointersticiales que a menudo se
asocian con hiperpotasemia (Tabla 16-15). Ejemplos de lo anterior incluyen amilorida y
compuestos estructuralmente relacionados con trimetoprim (TMP) y pentamidina. Como se
discuti anteriormente, este explica la aparicin de acidosis hiperclormica hipercalimica en
pacientes que reciben dosis mayores de estos agentes. TMP y pentamidina ocupan el canal de Na
+, al igual que la amilorida, causando la hiperpotasemia, que contribuye a la acidosis.
Medicamentos adicionales no relacionados a la amilorida que estn asociados con hiperpotasemia
incluyen la ciclooxigenasa-2 (COX-2) inhibidores, ciclosporina, tacrolimus, y los AINE.
En estos trastornos, la frecuencia con la que la hiperpotasemia se asocia con acidosis metablica y
la disminucin de la excrecin de cido neto como resultado de la produccin de amonio o
alteracin de la excrecin que no puede presumirse a ser un resultado de la gravedad del deterioro
de la funcin renal. La hiperpotasemia que est fuera de proporcin con el grado de insuficiencia
renal se observa tpicamente en las nefropatas asociadas con la enfermedad de clulas
falciformes, infeccin por VIH, lupus eritematoso sistmico, uropata obstructiva aguda y el rechazo
aloinjerto renal crnica, hipoaldosteronismo, mieloma mltiple, y la amiloidosis.
Enfermedad tubulointersticial con hiperpotasemia y acidosis metablica hiperclormica con o sin
prdida de sal puede estar asociada con abuso de analgsicos, enfermedad de clulas falciformes,
uropata obstructiva, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, e hiperuricemia.

HIPERCALIMICA ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL

Un defecto generalizado en la funcin secretora de CCD que resulta en hipercalimica acidosis

metablica hiperclormica ha sido designado como hipercalimica RTA distal debido a la
coexistencia de una incapacidad para acidificar la orina (pH de la orina de> 5,5) durante la acidosis
espontnea o despus de una carga de cido y la hiperpotasemia. La hiperpotasemia es el
resultado de la alteracin de la secrecin renal de K +, y la TTKG o FEK + es siempre inferior a la
prevista para la hiperpotasemia. La excrecin urinaria de amonio se reduce, pero los niveles de
aldosterona puede ser baja, normal o incluso aumentado. Hipercalimica RTA distal puede ser
observada en una amplia variedad de enfermedades renales, incluyendo lupus eritematoso
sistmico, enfermedad de clulas falciformes, uropata obstructiva, y la amiloidosis, as como en el
trasplante.
Los medicamentos pueden estar asociados con un nmero de defectos tubulares que pueden
manifestarse como hipercalimica RTA distal. Hipercalimica RTA distal puede distinguirse de
hipoaldosteronismo selectiva porque la renina plasmtica y aldosterona son generalmente altos o
normales. Tpicamente, en hipoaldosteronismo selectiva, el pH de la orina es baja y el defecto en la
acidificacin urinaria se puede atribuir a la disminucin en la excrecin de amonio. En contraste
con hipopotasmica RTA distal o cDRTA, los pacientes con hiperpotasemia RTA distal no muestran
aumento de H + o excrecin de K + en respuesta a aniones no reabsorbable (SO4 2 - ) o
furosemida.

DROGAS-RENAL INDUCIDA DEFECTOS SECRETORA TUBULARES

Deterioro Elaboracin renina-aldosterona. Los medicamentos pueden poner en peligro la renina o

aldosterona elaboracin o causar resistencia mineralocorticoide y producir efectos que imitan las
manifestaciones clnicas de la acidificacin visto el defecto en la forma generalizada de RTA distal
con hiperpotasemia (vase la Tabla 16-15).
Inhibidores de la COX (AINE o inhibidores de la COX-2) puede generar hiperpotasemia y acidosis
metablica como resultado de la inhibicin de la liberacin de renina. Antagonistas adrenrgicos
beta causan hipercalemia mediante la alteracin de la distribucin de potasio y al interferir con el
sistema renina-aldosterona. Deteriora la heparina sntesis de aldosterona como un resultado de la
toxicidad directa a la zona glomerular y la inhibicin de la sintasa de aldosterona. Inhibidores de la
ECA y los BRA interrumpen el sistema renina-aldosterona y el resultado en hipoaldosteronismo con
hiperpotasemia y la acidosis, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal avanzada o en
pacientes con una tendencia a desarrollar hipoaldosteronismo hiporreninmico (nefropata
diabtica). La combinacin de diurticos ahorradores de potasio e inhibidores de la ECA se debe
evitar en los pacientes diabticos.