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Dissertao submetida ao
Programa de Ps-Graduao em
Sade Coletiva da Universidade
Federal de Santa Catarina para a
obteno do Grau de mestre em
Sade Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Mirelle
Finkler.
Florianpolis
2016
A meus pais,
Ceclia Gomes Molina, e
Avelino Ribeiro Molina (in memoriam)
AGRADECIMENTOS
AB Ateno Bsica
ACS Agente Comunitrio de Sade
AF Assistncia Farmacutica
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APS Ateno Primria Sade
CS Centro de Sade
DCN Diretrizes Curriculares Nacionais
EqSF Equipe de Sade da Famlia
ESF Estratgia Sade da Famlia
FRD Farmcia de Referncia Distrital
NASF Ncleo de Apoio a Sade da Famlia
OMS Organizao Mundial da Sade
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
PEC Proposta de Emenda Constituio
PLC Projeto de Lei Complementar
PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAF Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica
SMS Secretaria Municipal de Sade
SUS Sistema nico de Sade
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMRIO
1 INTRODUO ..................................................................... 19
2 OBJETIVOS .......................................................................... 23
2.1 OBJETIVO GERAL......................................................... 23
2.1 OBJETIVOS ESPECFICOS ........................................... 23
APNDICES............................................................................ 131
APNDICE A Roteiro para entrevista ........................... 131
APNDICE B TCLE ......................................................... 132
19
Residncia, no ano de 2010, assumi o cargo de farmacutico do quadro
da Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Florianpolis, com lotao
na Farmcia de um Centro de Sade (CS), e posteriormente vinculado a
uma equipe do Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF), funo
que continuo exercendo at o presente momento.
Paralelamente a esta histria, h um ponto de interseco
importante que se iniciou no ano de 2011. J h algum tempo eu
alimentava o desejo de voltar s cadeiras da Universidade com o
objetivo de me aproximar mais da rea de cincias humanas. Ento
iniciei a cursar disciplinas do curso de graduao em Filosofia na
Universidade Federal de Santa Catarina. Assim, um novo mundo se
descortinou na minha frente, trazendo novas perspectivas, alm de mais
dvidas e reflexes. Certamente, o ponto alto desta nova jornada
comeou a partir do contato com as disciplinas de tica e
principalmente com a disciplina Fundamentos Filosficos da Biotica.
Atravs deste contato inicial, me espantei ao perceber o quanto a
Biotica se constitua como um referencial e uma ferramenta
fundamental para qualificao da minha prtica enquanto profissional de
sade. Por que no tinha tido contado com este referencial antes? No
deveria ter sido trabalhado este contedo durante a formao no curso
de Farmcia? Em cada aula resgatava diversas situaes vivenciadas,
desde os estgios no perodo da graduao at o cotidiano da prtica
profissional atual, em que certamente a Biotica me faria enxergar
questes as quais at ento eu nunca havia pensado. Sobre alguns casos
particulares refletia: ser que no deveria ter agido de uma forma
diferente?
Desta forma, passei a perceber o quanto o exerccio da profisso
farmacutica est permeado por inmeras questes que suscitam
discusso no campo da tica/biotica. Comecei a refletir sobre as
diversas situaes com as quais os farmacuticos se deparam no
cotidiano do trabalho no mbito da AB, e que assim como todos os
profissionais de sade, enfrentam problemas ticos no exerccio da sua
prtica profissional. Partindo de dvidas pessoais e da necessidade de
discutir a forma de lidar com problemas ticos percebidos
cotidianamente, identifiquei a lacuna de referenciais que me ajudariam
nessa reflexo. Como os outros colegas farmacuticos da mesma rea de
atuao percebem esta questo? Quais os principais problemas ticos
que enfrentam diariamente? Quais as possveis estratgias de
enfrentamento a estes problemas? Desta forma, nasceu a motivao de
trabalhar o tema problemas ticos vivenciados por farmacuticos no
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mbito da ateno bsica, partindo do entendimento de que este debate
se faz necessrio e urgente na rea da Farmcia.
21
22
1 INTRODUO
23
para a atuao profissional, como a prpria preocupao da OMS em
discutir o papel do farmacutico, inserem-se num contexto mais amplo
de discusso. Nele, destacam-se como marcos importantes a Declarao
de Alma-Ata de 1978, que considerou o acesso a medicamentos
essenciais um dos fatores primordiais para o desenvolvimento da
Ateno Primria Sade (APS) e a Conferncia Mundial sobre o Uso
Racional de Medicamentos, ocorrida em Nairobi em 1985. A partir
disso, as discusses propostas pela OMS em torno da poltica de
medicamentos essenciais influenciaram a Poltica de Medicamentos e
Assistncia Farmacutica (AF) em diversos pases pelo mundo
(JARAMILLO; CORDEIRO, 2014).
Todo este movimento de reflexo sobre a importncia do
farmacutico na assistncia sade tambm influenciou, no Brasil, o
debate no campo da educao e formao profissional do farmacutico,
especialmente no mbito dos cursos de graduao. Considerando o
debate realizado pela academia e entidades representativas da categoria
farmacutica, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos
de graduao em Farmcia (BRASIL, 2002) estabeleceram como perfil
do egresso um profissional com formao generalista, humanista,
crtica e reflexiva, para atuar em todos os nveis de ateno sade.
Este mesmo documento, entre as competncias e habilidades gerais para
os profissionais de sade, afirma que os profissionais devem realizar
seus servios dentro dos mais altos padres de qualidade e dos
princpios da tica/biotica (BRASIL, 2002). No entanto, as DCN
parecem expressar um entendimento da tica de carter essencialmente
deontolgico, que no embasa uma das competncias fundamentais
para as quais os profissionais da sade devem ser preparados: a
competncia tica, ou seja, o desenvolvimento da capacidade de
reflexo e crtica acerca dos conflitos morais (FINKLER et al., 2010, p.
455).
Nesse sentido, Fabregas Troche e Velez Carrasquillo (1997,
p.112) concluem que:
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2 OBJETIVOS
27
28
3 MARCO CONCEITUAL
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J a tica uma reflexo filosfica sobre a moral, ou seja, cabe
tica lanar um olhar sobre as questes morais, com o objetivo de
avaliar e questionar quais so os argumentos e justificativas que
sustentam determinado cdigo moral, para, a partir disso, indicar qual
a concepo moral mais razovel ou prudente para orientar nossas aes
(CORTINA; MARTNEZ, 2013).
No campo filosfico existem diferentes teorias ticas que
apresentam diversos critrios para orientar esse julgamento sobre o que
uma ao moralmente correta, como dizer que aquela que maximiza
a felicidade de todos, que a praticada por um agente virtuoso ou aquela
que est de acordo com regras determinadas, dentre outras. Neste
contexto que envolve diversas possibilidades em termos de tradies
filosficas, bem como considerando a complexidade do fenmeno
moral, a funo principal da tica seria a justificao de um quadro
geral de princpios morais bsicos dentro do qual diferentes cdigos
morais mais ou menos compatveis entre si possam legitimar-se como
igualmente vlidos e respeitveis (CORTINA; MARTNEZ, 2013, p.
21).
Para alm de uma teoria filosfica, a tica no tem sentido se no
for entendida como um saber essencialmente prtico, ou seja, no basta
discutir sobre a moralidade por meio de teorias e princpios ticos, mas
tambm necessrio aplicar este conhecimento para o enfrentamento
dos problemas concretos que se apresentam na vida dos indivduos e das
sociedades. Dessa necessidade de se empregar a tica no mbito das
necessidades concretas, que surgem as chamadas ticas aplicadas,
levando em conta que cada tipo de atividade tem suas prprias
exigncias morais e proporciona seus prprios valores especficos
(CORTINA; MARTNEZ, 2013, p. 147), e, nesse sentido, as ticas
aplicadas deixam de ser uma rea de conhecimento estritamente
filosfico e se constituem necessariamente como disciplinas
interdisciplinares, pois exigem o dilogo com os saberes especficos de
seu campo de atuao. Como exemplo de ticas aplicadas pode-se citar
a tica dos negcios ou tica empresarial, e a que do interesse deste
trabalho que exatamente a biotica.
O termo biotica, que literalmente significa tica da vida, foi
difundido principalmente a partir da publicao da obra Biotica:
Ponte para o Futuro no ano de 1971, de autoria do oncologista Van
Rensselaer Potter. Nesta obra, Potter defende a biotica como uma nova
disciplina necessria para conciliar ou estabelecer uma ponte entre as
cincias e humanidades, clamando por uma cincia da sobrevivncia
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que acolhesse todas as preocupaes ou inquietaes dos seres humanos
em suas relaes com seus semelhantes e com a biosfera (POTTER,
2016).
Embora a viso mais abrangente apresentada por Potter, nos
Estados Unidos a biotica acabou se consolidando, ou melhor, se
confundindo com uma tica biomdica voltada principalmente para tica
em pesquisa e para os problemas na relao profissional-paciente. Com
a publicao do livro Princpios da tica biomdica no ano de 1979
(7 edio publicada em 2012) pelos eticistas Tom Beauchamp e James
Childress, estabeleceram-se as bases da chamada Teoria Principialista
ou teoria dos quatro princpios: respeito pela autonomia, no-
maleficncia, beneficncia e justia (BEAUCHAMP; CHILDRESS,
2009).
Apesar da Teoria Principialista ter se constitudo como teoria
dominante da biotica por quase duas dcadas, a partir dos anos 1990
surgiram crticas que levaram a uma ampliao conceitual e ao
surgimento de outras bioticas. Assim, importante estar claro que h
uma diversidade de referenciais de anlise em biotica, os quais surgem
a partir da discusso de diferentes realidades e contextos (ZOBOLI,
2009).
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Nesse contexto, o homem situado na dimenso histrica de sua
existncia, e admite-se que por sua capacidade intelectiva, ou seja, por
sua racionalidade ou inteligncia, o homem capaz de projetar seu
prprio futuro. Por isso, de uma reflexo moral centrada no presente,
passa-se para uma reflexo sobre o futuro. Disso resulta a concepo da
biotica enquanto uma tica de responsabilidade, pois se somos
responsveis pelo passado e pelo presente, sobretudo somos
responsveis pelo futuro, pois este ser determinado pelas escolhas que
fizermos (POSE, 2011).
Partindo disso, para Diego Gracia, a biotica deve orientar para
tomada de decises responsveis, ou seja, deve se apresentar como
fundamento dos juzos morais. Para compreender melhor esta proposta,
primeiramente necessrio pontuar que h trs dimenses ou aspectos
que envolvem os juzos morais: os fatos, os valores e os deveres. Estes
conceitos sero apresentados a seguir com base em algumas referncias
publicadas pelo autor (GRACIA, 2004; 2011; 2014).
Fato tudo aquilo que se percebe atravs dos sentidos, direta ou
indiretamente, ou seja, so dados da percepo. Dessa forma, os fatos se
relacionam aos juzos descritivos sobre tudo aquilo que vemos, ouvimos
ou tocamos.
Valores so qualidades objetivas que se atribuem a algo ou a
algum. Os valores, ao contrrio dos fatos, no so percebidos, mas sim
estimados, apreciados e valorados. A cada fato percebido
necessariamente se atribui (ao menos) um valor ou desvalor. Nesse
sentido que Gracia (2011, p.172-173) afirma que:
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pois atravs da reflexo tica que se torna possvel equacionar qual a
melhor sada para salvar o mximo possvel os valores envolvidos em
determinada situao de conflito.
Diante de conflitos ticos (que na sua essncia so conflitos de
valores) h duas formas ou posturas possveis no modo de enxergar ou
de se colocar. A primeira delas seria a postura dilemtica. A palavra
dilema remete possibilidade de escolha entre duas alternativas, que
normalmente se situam em extremos opostos. Assim, falar em dilema
tico, implica na simplificao do conflito ao se pressupor que as
questes ticas tm sempre uma resposta e que, ademais, seja nica.
Desta forma, a dilematizao se ope deliberao no que se refere a
uma tomada de deciso razovel e prudente, j que a prudncia
geralmente est nos cursos de ao intermedirios e no nos extremos.
Frente a um conflito tico, nosso objetivo sempre realizar o mximo
possvel dos valores em jogo, sendo que a deciso entre as duas
alternativas de um dilema sempre leva a privilegiar a realizao de um
valor em detrimento do outro.
A outra postura possvel a do problematismo. A postura
problemtica parte do princpio de que no existem apenas dois cursos
de ao, mas sim diversas alternativas possveis. Assume que no h
uma verdade moral absoluta, que no h um curso de ao que seja o
correto, e que, nesse sentido, diferentes decises poderiam ser prudentes
e moralmente vlidas. Dessa forma, o termo problema tico mais
abrangente e apropriado para se referir a conflitos de valores, pois
implica em analisar a realidade considerando sua riqueza e
complexidade.
Nesse sentido que Diego Gracia (2014 p. 242) resgata o
conceito de deliberao e o apresenta como mtodo da biotica:
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advertir que perduram o silncio e a incerteza sobre a macrotica, isto
, em relao aos princpios vlidos para todos os que se ocupam ou se
preocupam, por si ou pelos outros, da sade cotidiana.
E como sntese deste enfoque da Biotica Cotidiana, pertinente
resgatar as palavras de Lima e Verdi (2013, p.18) ao escreverem sobre a
obra de Berlinguer:
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4 MARCO CONTEXTUAL
1
Neste trabalho, assim como tambm expresso na prpria PNAB, entende-se
como sinnimos os termos Ateno Bsica (AB) e Ateno Primria Sade
(APS). Optou-se pelo termo AB em funo de ser o termo oficialmente adotado
nos documentos norteadores das polticas pblicas no Brasil. Quanto ao uso dos
dois termos, Giovanella e Mendona (2012, p. 499) esclarecem que os
defensores do termo AB argumentam que, em portugus, bsico tem o sentido
de essencial, primordial, fundamental, distinto de primrio, que pode significar
primitivo, simples, fcil, rude, e que assim, o termo AB surgiu como forma de
designar a APS no SUS com o objetivo de marcar uma diferena de programas
de APS seletivos e focalizados.
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conjunto de aes de sade, no mbito individual
e coletivo, que abrange a promoo e a proteo
da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o
tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a
manuteno da sade com o objetivo de
desenvolver uma ateno integral que impacte na
situao de sade e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de sade das
coletividades. desenvolvida por meio do
exerccio de prticas de cuidado e gesto,
democrticas e participativas, sob forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populaes de
territrios definidos, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria, considerando a
dinamicidade existente no territrio em que vivem
essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado
complexas e variadas que devem auxiliar no
manejo das demandas e necessidades de sade de
maior frequncia e relevncia em seu territrio,
observando critrios de risco, vulnerabilidade,
resilincia e o imperativo tico de que toda
demanda, necessidade de sade ou sofrimento
devem ser acolhidos.
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De uma forma geral, a ESF est se expandindo pelo Brasil, e de
certo modo, tem conseguido romper com a lgica de servios seletivos e
focalizados voltados a oferecer um pacote restrito destinado a
populaes mais pobres. Nesse sentido, a ESF tem contribudo para o
fortalecimento da AB no Brasil, com melhoras dos indicadores e
diminuio das desigualdades em sade. No entanto, ainda persistem
disparidades entre as diversas regies do pas e inmeros desafios a
serem superados, como a precarizao dos servios e subfinanciamento
do SUS, escassez e/ou profissionais sem qualificao para atuao na
rea, assim como tambm fragilidade dos vnculos trabalhistas e
dificuldade de fixao dos profissionais (GIOVANELLA;
MENDONA, 2012; ANDRADE et al., 2012).
Nesse contexto da ESF, em 2008 foi institudo o NASF, que por
meio da insero de equipes multidisciplinares objetivou ampliar o
escopo e abrangncia das aes das EqSF, procurando aumentar a
resolutividade da AB. Assim, o NASF ampliou as possibilidades para os
diversos profissionais de sade se inserirem na AB, dentre eles o
farmacutico, dado que a AF foi includa como uma das reas
estratgicas de atuao dos NASF (BRASIL, 2010).
39
farmacutico com o usurio, de forma integrada s equipes de sade
(BRASIL, 2004a).
A consolidao da AF no SUS no envolve apenas a
disponibilidade do produto medicamento, mas principalmente a
estruturao de servios farmacuticos nas unidades de sade. Os
servios farmacuticos no SUS tm a finalidade de propiciar o acesso
qualificado aos medicamentos essenciais disponibilizados pela rede
pblica a seus usurios; devem estar integrados aos servios de sade e
compreendem atividades administrativas (servios tcnico-gerenciais),
bem como atividades assistenciais especficas do farmacutico (servios
tcnico-assistenciais), como dispensao de medicamentos, orientao
farmacutica e seguimento farmacoteraputico (BRASIL, 2009).
Com relao aos servios farmacuticos, o que se tem discutido
no Brasil est em consonncia com as propostas que vm sendo
elaboradas pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS, 2013
p.29), que define servios farmacuticos como:
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externo, em local de circulao ou corredores, sendo os medicamentos,
geralmente, dispensados atravs de uma janela ou balco envidraado
(ARAJO et al., 2008; BARRETO; GUIMARES, 2010).
A insero de farmacuticos nas equipes NASF certamente
representou um avano e aumentou o nmero de profissionais atuando
nos cenrios da AB. No entanto, ainda h poucos trabalhos discutindo
ou avaliando esta insero, sendo um deles o de Nakamura e Leite
(2016). As autoras, que investigaram a construo do processo de
trabalho de farmacuticos que atuam no NASF, relatam que, mesmo
aps trs anos da insero dos farmacuticos no NASF em um
municpio, observou-se que o processo de trabalho ainda no estava bem
definido e estruturado. No entanto, os farmacuticos estavam
conseguindo ampliar seu trabalho para alm do foco exclusivo no
medicamento, por mais que ainda persistiam dificuldades a serem
superadas, como questes relativas qualificao dos profissionais, falta
de planejamento, falhas na gesto do processo de trabalho, alm de
problemas relacionados estruturao dos servios e necessidade de
melhoria das condies de trabalho.
Dessa forma, ainda so muitos os desafios para o aprimoramento
da AF no SUS, bem como para a qualificao da prtica farmacutica,
principalmente no que se refere atuao clnica (VIEIRA et al., 2014).
Especialmente aps a aprovao da lei n 13.021, de 8 de Agosto de
2014 (BRASIL, 2014), que define as farmcias enquanto
estabelecimento de sade e deixa clara a obrigatoriedade da presena do
farmacutico em toda e qualquer farmcia (tanto no setor pblico quanto
privado), h cada vez mais o reconhecimento da importncia da insero
dos farmacuticos nas farmcias dos CS.
41
Como resultado de suas primeiras pesquisas investigando a
ocorrncia de problemas ticos vivenciados por mdicos e enfermeiros
de EqSF na cidade de So Paulo, Zoboli e Fortes (2004) identificaram
vrios problemas, classificando-os em trs categorias, a saber:
problemas ticos na relao com o usurio e a famlia, problemas ticos
na relao da equipe, e problemas ticos nas relaes com a organizao
e o sistema de sade. Em suas concluses (p. 1697) os autores destacam
que:
2
A reviso apresentada neste tpico faz parte do texto que foi adaptado para
captulo de um livro organizado pela Sociedade Brasileira de Biotica, como
resultado de trabalho apresentado durante o Congresso Brasileiro de Biotica
em setembro de 2015 (MOLINA; FINKLER, 2016).
43
a forma de acesso aos medicamentos por meio de processos judiciais
como promotora de iniquidades (CHIEFFI; BARATA, 2009).
Uma anlise tica colocaria em pauta algumas questes: de que
forma todas estas temticas repercutem no cotidiano do exerccio
profissional do farmacutico? Quais problemas trazem aos servios
farmacuticos? Quais as principais questes do mbito da tica/biotica
relacionadas rea da Farmcia esto sendo discutidas sob a tica da
prtica farmacutica? Partindo dessas interrogaes, recorreu-se
pesquisa nas bases de dados do Portal BVS e Scielo, no ms de
fevereiro de 2016, conforme detalhamento abaixo:
Resultado
Base de dados Estratgia de busca
(n total)
Pharmacy AND (Ethic$ OR
Portal da BVS
Bioethic$)
560
Filtro utilizado: Texto completo
http://bvsalud.org
disponvel
pharmac* AND (ethic* OR
997
Scielo bioethic*)
www.scielo.org
Farmac* AND (etic* OR bioetic*) 221
44
sofrimento moral em estudantes da rea da sade, ensino de tica e
desonestidade acadmica/plgio grupo 2;
- 32 trabalhos por no ter nenhuma relao com a Farmcia nem
com a prtica farmacutica grupo 3;
- 64 trabalhos por envolverem temticas referentes atuao do
farmacutico, mas sem abordar diretamente questes ou discusses
ticas. Os assuntos principais giraram em torno da discusso sobre o
papel do farmacutico em diversas situaes envolvendo basicamente a
dispensao de medicamentos e intervenes junto ao paciente, sob um
enfoque mais voltado para competncias tcnicas, como, por exemplo:
conhecimento dos farmacuticos sobre antibiticos e resistncia
microbiana, conhecimento dos profissionais para o manejo da dor, uso
de medicamentos para asma, impacto de intervenes clnicas do
farmacutico, indicao de medicamentos isentos de prescrio, dentre
outros grupo 4;
- 109 trabalhos que abordavam temticas de alguma forma
relacionadas Farmcia, porm sem trazer quaisquer aspectos relativos
prtica do farmacutico. Neste grupo, a grande maioria dos trabalhos
discutia situaes envolvendo a indstria farmacutica, pesquisa de
novos frmacos e ensaios clnicos, e propaganda de medicamentos.
Outros temas envolviam regulao sanitria de medicamentos, uso da
biodiversidade e venda de medicamentos pela internet grupo 5.
Considerando o objetivo principal de identificar trabalhos
envolvendo quaisquer temticas relacionadas tica no mbito da
prtica farmacutica, chegou-se, ento, seleo final de 41 trabalhos
para leitura integral e mais 10 localizados a partir de referncias dos
primeiros, totalizando, portanto, 51 trabalhos.
Alm desta busca, foi realizada, tambm, pesquisa na Revista
Biotica (Conselho Federal de Medicina), na Revista Brasileira de
Biotica RBB (Sociedade Brasileira de Biotica), e na Revista
Bioethikos (Centro Universitrio So Camilo). Buscou-se estas revistas
em funo do escopo especfico e pela importncia e relevncia das
mesmas para a difuso da Biotica no Brasil. Para pesquisa na Revista
Biotica utilizou-se o recurso da ferramenta de busca na pgina
eletrnica da revista, adotando a seguinte estratgia: (farmac* AND
(tic* OR biotic*)). Para as outras duas revistas, por no haver
ferramenta de busca especfica, a investigao foi realizada atravs da
anlise dos sumrios de todos os volumes disponveis de ambas as
revistas (RBB: 18 nmeros de 2005 a 2012; Bioethikos: 26 nmeros de
2007 a 2014). Esta pesquisa, contudo, no revelou nenhum artigo
45
discutindo especificamente temticas relativas tica no mbito da
prtica farmacutica, o que j denota uma lacuna na produo de
conhecimento nesta rea, bem como aponta um distanciamento ou uma
ausncia de dilogo entre a prtica farmacutica e o campo da Biotica.
No geral, os poucos artigos com alguma interface com a rea da
Farmcia guardavam relao com o grupo 5 dos artigos excludos da
busca nas bases de dados, onde aparecem temas como conflito de
interesses entre os mdicos e a indstria farmacutica, medicalizao ou
uso abusivo e dependncia de medicamentos, mas sempre sob a
perspectiva da atuao mdica ou de outros profissionais da sade.
A literatura mostrou que temticas relacionadas indstria
farmacutica foram as mais frequentes. No entanto, pouco se discutem
estes assuntos na perspectiva da atuao e prtica dos farmacuticos, j
que grande parte desta produo acadmica e cientfica foca no mbito
da atuao mdica. O ponto crucial que tanto h farmacuticos
atuando na indstria, como, tambm, o farmacutico em diversas reas
de atuao pode ser alvo da influncia e da propaganda da indstria
farmacutica, assim como destaca um documento do Colgio
Americano de Farmacuticos Clnicos, propondo diretrizes ticas para
interao entre farmacuticos e indstria (ACCP, 2008). H, ainda,
dados como os de um estudo realizado na Arbia Saudita, apontando
que, na populao de mdicos e farmacuticos investigados, a maioria
recebia brindes de companhias farmacuticas (ZAKI, 2014).
Os primeiros estudos envolvendo a temtica de problemas ticos
na prtica farmacutica datam da dcada de 1980 e foram desenvolvidos
nos Estados Unidos. Dolinsky e Gottlieb (1986) aplicaram questionrio
a estudantes do quarto ano do curso de Farmcia, com o objetivo de
identificar situaes envolvendo dilemas morais vivenciados em
cenrios de prticas (pelos prprios estudantes ou por profissionais),
sendo que a principal situao descrita foi o caso em que o farmacutico
recebe uma prescrio vencida ou com dados incompletos. Outro estudo
(LOWENTHAL et al., 1986) comparou a atitude de estudantes e
profissionais com relao s respostas a um questionrio envolvendo 27
questes hipotticas de dilemas ticos na prtica farmacutica. Os
resultados indicaram que ambos, estudantes e farmacuticos, apresentam
um elevado grau de preocupao com o bem-estar do paciente. A
principal rea de divergncias foi o fato de que, enquanto 50% dos
estudantes concordariam em fornecer a um prescritor bloco de receitas
contendo nome e endereo da Farmcia, 78% dos farmacuticos
afirmaram no concordar com esta ao.
46
J no incio da dcada de 1990 foram divulgados os dados de um
inqurito realizado com amostra de 869 farmacuticos provenientes de 8
diferentes estados norte-americanos (HADDAD, 1991). Os resultados
indicaram que apenas 58% dos entrevistados relataram ter vivenciado
algum problema tico ao longo do ltimo ano. O problema tico mais
comumente citado foi a questo de se permitir ou no que um
funcionrio (tcnico ou auxiliar do farmacutico) entregue um
medicamento sujeito prescrio para o paciente, seguido da oferta de
descontos na venda de medicamentos a indivduos ou grupos especficos
(como, por exemplo, para idosos). Quanto dificuldade em lidar com o
problema tico, o que mais se destacou foi a dispensao de
medicamentos que causam dependncia no caso de suspeita de abuso,
seguido do atendimento a uma prescrio inadequada (aps confirmao
com o prescritor) que claramente possa ser prejudicial ao paciente.
Outras situaes apontadas na literatura dos anos 1990 incluem
manter a confidencialidade no caso do paciente que refere ideao
suicida, fornecer informaes sobre um medicamento para usos
questionveis, dispensar medicamentos com prazo de validade prximo
ao seu vencimento, bem como para indicaes no aprovadas (uso off
label), e informar o paciente sobre seu diagnstico (APhA, 1993).
Estudos mais recentes, como um inqurito de problemas ticos
realizado no Reino Unido, demonstraram que os problemas ticos mais
comuns na prtica dos farmacuticos foram: receber uma prescrio no
assinada ou com outros dados incompletos; demanda por dispensar
contraceptivo hormonal de emergncia (sendo permitido ao
farmacutico a dispensao sem prescrio mdica); a devoluo, por
parte do paciente, de um medicamento no utilizado (embalagem no
violada) e ainda na data de validade; e questionamento por parte de um
membro da famlia sobre informaes confidenciais de um paciente
(DEANS, 2010). Posteriormente, com base na mesma lista hipottica de
problemas ticos para o cenrio da farmcia comunitria desenvolvida
por Deans (2010), um outro estudo foi realizado, na Arbia Saudita,
explorando a ocorrncia e frequncia dos mesmos problemas ticos
(AL-ARIFI, 2014).
O tema da dispensao de contraceptivos hormonais de
emergncia apontado por outros autores, indicando que a possibilidade
do farmacutico poder dispensar estes medicamentos sem prescrio
mdica (no Reino Unido e em alguns estados norte-americanos)
constitui uma situao geradora de problemas ticos. H, inclusive,
relatos de objeo de conscincia por parte de farmacuticos que se
47
recusaram a realizar este atendimento alegando conflitos com relao s
suas crenas e valores, incluindo questes de ordem religiosa pelo
entendimento de que a contracepo de emergncia seria uma prtica
abortiva (SUTKIN et al., 2006; MONASTERSKY; LANDAU, 2006;
COOPER et al., 2008a; NAVARRO-MICHEL, 2015). Alm disso, h
trabalhos discutindo atitudes e preconceitos de farmacuticos como
possveis barreiras de acesso ao contraceptivo de emergncia, no caso da
venda do medicamento para adolescentes e, tambm, para homens
(NGUYEN; ZALLER, 2010; WILKINSON et al., 2014).
Outro estudo com farmacuticos comunitrios do Reino Unido
identificou duas categorias relevantes que implicam diretamente o
surgimento de problemas ticos e a dificuldade de lidar com os mesmos:
o isolamento e a subordinao. Os dados apontam que, em funo do
processo de trabalho, comum os farmacuticos se sentirem isolados
(com relao a outros farmacuticos, outros profissionais de sade, bem
como pacientes e clientes). Os autores argumentam que esse isolamento
favorece um ambiente hostil prtica tica. Com relao subordinao
dos farmacuticos ao mdico, foram identificados exemplos de
problemas ticos (como dispensao de medicamentos controlados
mediante prescrio contendo erros, ou, at mesmo, solicitao da
dispensao por parte do mdico sem prescrio como, por exemplo,
numa conversa por telefone) em que os farmacuticos se julgaram
incapazes de confrontar o mdico. Nesse sentido, os autores discutem a
subordinao ao mdico como causa de problemas ticos. Identificaram,
tambm, situaes em que o farmacutico tende a se isentar,
transferindo a responsabilidade tica exclusivamente ao prescritor
(COOPER et al., 2009).
Partindo de outro olhar, no sentido de explicitar e compreender os
valores que fundamentam a prtica farmacutica, um estudo realizado
no Reino Unido efetuou entrevista com 38 farmacuticos atuantes em
diferentes setores. Os resultados mostraram a importncia central de
dois valores, a saber: respeito pelos medicamentos e melhor interesse
do paciente. Este respeito pelos medicamentos colocado no sentido
do reconhecimento da importncia dos medicamentos enquanto arsenal
teraputico que tambm carrega potencial danoso, situando o papel dos
farmacuticos na gesto dos medicamentos. Os autores discutem que a
interpretao destes valores est vinculada essencialmente a um vis
tcnico-cientfico, sendo que, nesse sentido, o melhor interesse do
paciente est mais relacionado com a avaliao profissional do
benefcio clnico em resposta ao uso dos medicamentos uma avaliao
48
que traria consigo uma tendncia paternalista. O estudo ainda
identificou diferentes categorias de problemas ticos relatados pelos
farmacuticos, voltados quebra de regras/normas, questes envolvendo
alocao de recursos, comunicao com o paciente e trabalho em equipe
(BENSON et al., 2009).
Mais uma questo relevante, discutida em pases como Estados
Unidos e Canad, refere-se prtica de comercializao de dados de
prescries mdicas que so obtidos em farmcias e disponibilizados a
companhias farmacuticas para subsidiar aes de marketing e
propaganda, como a estratgia de visitas a consultrios e clnicas
mdicas. Em alguns estados norte-americanos h leis proibindo esta
prtica, sobretudo pelo entendimento de que h violao privacidade
dos pacientes e prescritores, e, tambm, pela associao dessas aes
com o estmulo medicalizao e ao uso irracional dos medicamentos
(ROBB, 1996; ORENTLICHER, 2010; MELLO; MESSING, 2011). No
Brasil, conforme destaca reportagem publicada no Jornal O Estado de
S. Paulo (Estado), em novembro de 2008, tal prtica tambm ocorre,
sendo que companhias farmacuticas admitiram que at 15% da
totalidade de prescries mdicas realizadas no pas so captadas pelo
setor para pesquisas de mercado (LEITE, 2008).
Ainda com relao prtica de farmacuticos no cenrio da
farmcia comunitria, h publicaes discutindo aspectos ticos
referentes ao papel do farmacutico frente comercializao de
suplementos dietticos e produtos naturais. Os artigos ressaltam que,
apesar destes produtos serem largamente vendidos em farmcias, as
responsabilidades ticas, legais e profissionais dos farmacuticos no
esto bem estabelecidas, sendo necessrias mais pesquisas para
identificar e compreender tais questes. Um dos principais problemas
que muitos suplementos dietticos e produtos naturais no tm evidncia
clnica de segurana e eficcia comprovadas, assim como h lacunas
quanto regulao sanitria registro e autorizao de comercializao
pelo rgo competente (KWAN et al., 2006; PRAY, 2006; BOON et al.,
2009).
No Brasil, uma temtica que surge na linha da responsabilidade
do farmacutico na promoo do uso racional de medicamentos o
tratamento da obesidade e a dispensao de medicamentos
anorexgenos. H indcios de que a maioria das prescries no segue os
critrios clnicos de indicao de medicamentos para tratamento da
obesidade, tendo sido relatado, inclusive, o uso para fins meramente
estticos. Identifica-se, assim, um conjunto de riscos (reaes adversas,
49
dependncia fsica e psicolgica) e evidncias de no efetividade em
longo prazo, o que exige uma reviso de conduta e uma reflexo tica
acerca deste processo de prescrio-dispensao-uso dos medicamentos
anorexgenos por parte de todos os atores envolvidos: usurios,
prescritores, farmacuticos, rgos fiscalizadores e setor produtivo
(NAPPO et al., 2010; OLIVEIRA; BUZANELO, 2011).
Diante desse quadro a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) no ano de 2011 adotou regras mais rgidas para o controle da
prescrio e dispensao dos medicamentos anorexgenos, tendo
inclusive proibido a comercializao e uso dos medicamentos derivados
da anfetamina (anfepramona, femproporex e mazindol), a exemplo de
medidas j concretizadas em outros pases. No entanto, em 2014 houve
interferncia do Congresso Nacional atravs de Decreto que sustou as
medidas proibitivas da ANVISA, obrigando o rgo a autorizar
novamente o registro e comercializao dos medicamentos
anfetamnicos no Brasil. Esse debate permanece em aberto, sendo que
tramita no Congresso Nacional projeto de lei (PLC 61/2015) que visa
garantir a autorizao da produo, comercializao e o consumo, sob
prescrio mdica, dos medicamentos anorexgenos; em abril de 2016 o
PLC 61/2015 foi aprovado no Senado e seguiu para apreciao da
Cmara dos Deputados.
Considerando que as farmcias comunitrias so o principal
campo de trabalho dos farmacuticos no Brasil, razovel lanar a
hiptese de que grande parte dos problemas ticos relatados no cenrio
das farmcias comunitrias de outros pases esteja presente de alguma
forma no contexto brasileiro, como todos os problemas envolvendo a
dispensao de medicamentos, dificuldades para lidar com
inconformidades tcnicas e legais da prescrio, confidencialidade e
outras questes no escopo da relao farmacutico-paciente, dificuldade
de interao com outros profissionais de sade especialmente com o
prescritor mdico, bem como todos os problemas advindos da presso
de se exercer a prtica em um ambiente comercial. O que parece ser uma
exceo diz respeito s questes ticas que envolvem as dificuldades
para lidar com a dispensao de contraceptivos hormonais de
emergncia. No Brasil, o prprio Ministrio da Sade, em publicaes
oficiais, enfatiza, com base em evidncias cientficas, o entendimento de
que estes medicamentos no so abortivos, o que talvez possa
influenciar o posicionamento da maioria dos profissionais de sade
nesse sentido (BRASIL, 2011). Trata-se, no entanto, de questes que
precisariam ser estudadas no cenrio brasileiro.
50
O desenvolvimento da farmacogenmica e farmacogentica
outro assunto que tem levantado discusses no que se refere aos desafios
ticos que podem estar presentes na prtica farmacutica. Os dois
termos se confundem na literatura e, por vezes, aparecem como
sinnimos, mas, de uma forma geral, a farmacogenmica tem uma
conotao mais ampla e se refere aplicao da tecnologia genmica
para a descoberta e desenvolvimento de medicamentos, enquanto a
farmacogentica est relacionada com a utilizao da anlise gentica
para o estudo das variaes individuais na resposta ou eficcia
teraputica aos medicamentos. Os estudos apontam preocupaes
principalmente com a privacidade e confidencialidade dos dados; riscos
de discriminao e/ou estigmatizao em funo da caracterizao
gentica; questes relacionadas desigualdade de acesso a este tipo de
testes; aumento do custo dos tratamentos e necessidade de avalies de
custo/benefcio; possveis dificuldades na interpretao dos resultados e
no aconselhamento aos pacientes para tomada de deciso em relao
terapia. H o reconhecimento de que os farmacuticos desempenham
um papel fundamental na educao dos pacientes e profissionais de
sade na rea da farmacogenmica, embora tenham sido observadas
deficincias na formao, especialmente com relao aos farmacuticos
formados h mais tempo. Destaca-se, assim, a necessidade do
desenvolvimento e oferta de capacitaes aos farmacuticos para
aprimoramento de competncias nesta rea (LEE et al., 2010;
McMAHON; TUCCI, 2011; OWUSU-OBENG et al., 2014).
A polmica envolvendo discusses sobre a legalizao e prtica
do suicdio assistido, no que se refere prescrio pelo mdico de uma
dose letal de medicamentos que seria administrada pelo prprio
paciente, tambm traz relao com a prtica farmacutica. Hanlon e
colaboradores (2000) estudaram as percepes de farmacuticos
comunitrios na Inglaterra a respeito deste assunto, e destacaram que a
discusso sobre a moralidade do suicdio, principalmente nos Estados
Unidos, onde a prtica legalizada em alguns estados, tende a
concentrar-se sobre o paciente e o mdico que faz a prescrio, sendo
que pouca ateno tem sido dada ao envolvimento do farmacutico que
dispensa os medicamentos usados. No estudo que realizaram chamou
ateno o fato de que cerca de 40% dos farmacuticos, ao serem
questionados sobre a hiptese de uma dispensao, prefeririam ignorar o
verdadeiro propsito da prescrio. Os autores discutem que este dado
preocupante na medida em que tal atitude de iseno no seria
compatvel com os avanos do papel profissional no sentido de se
51
responsabilizar, conjuntamente com a equipe de sade e pacientes, pela
obteno dos resultados teraputicos esperados. Sugerem, ainda, que
mais estudos deveriam ser realizados, de forma especial com
farmacuticos hospitalares que estariam mais propensos a lidar com este
tipo de situao caso a prtica do suicdio assistido venha a ser
legalizada. No Reino Unido este um tema que vem sendo
extensamente discutido, sendo que, em setembro de 2015, um projeto de
lei propondo a legalizao da prtica foi rejeitado pelos parlamentares
britnicos.
A ocorrncia de sofrimento moral na prtica de farmacuticos
tambm est presente na literatura, embora haja pouca produo sobre o
assunto. Em artigo de reviso, Astbury e colaboradores (2015) discutem
que a temtica do sofrimento moral tem sido trabalhada principalmente
por autores no mbito da profisso de enfermagem, sendo que desde a
dcada de 1980, j se apresentava o entendimento de sofrimento moral
enquanto situaes em que um indivduo sabe qual a ao moralmente
correta a ser realizada, mas se sente impedido ou incapaz de realiz-la
devido a restries organizacionais relativas ao seu contexto de trabalho.
Neste mesmo artigo de reviso em que se analisa a realidade dos
farmacuticos comunitrios no Reino Unido, os autores discutem que o
fato de a profisso farmacutica ser altamente regulamentada (marcos
legais rgidos e cdigo de tica profissional), combinado com os
crescentes desafios ticos que emergem na rotina do farmacutico,
constituiria fatores potenciais para ocorrncia de sofrimento moral. No
entanto, destacam que, at aquele momento, no havia estudos que
explorassem esta temtica especificamente naquele pas, e enfatizam a
importncia de se realizar pesquisas no sentido de se identificar quais
fatores estariam relacionados ocorrncia de sofrimento moral, bem
como seu impacto na prtica farmacutica. Seguindo esta linha um
estudo qualitativo foi realizado com farmacuticos comunitrios na
Srvia (CRNJANSKI et al., 2012), em que os farmacuticos relataram a
ocorrncia de diversas situaes na sua rotina de trabalho envolvendo
problemas ticos como causa de sofrimento moral.
Em contrapartida do que se observa na literatura em relao a
outras profisses, o contexto hospitalar tem sido um dos menos
explorados nos estudos que investigam desafios ticos na prtica
farmacutica (COOPER et al., 2007a). No entanto, no Brasil, ainda
como uma exceo, temos o trabalho de Pauferro (2008) que discutiu a
relao entre farmacuticos e usurios de medicamentos no ambiente
hospitalar, luz de referenciais bioticos. A autora realizou uma
52
pesquisa qualitativa com 14 farmacuticos hospitalares, no estado de
So Paulo, com o objetivo de identificar facilidades e dificuldades, bem
como formular propostas para humanizao da ateno. Os valores da
solidariedade, dignidade, autonomia e justia foram identificados como
norteadores para tomada de decises por parte dos farmacuticos neste
estudo.
Ressalta-se que em vrios dos trabalhos analisados, so
recorrentes apontamentos em torno da educao e da importncia da
dimenso tica da formao do farmacutico na graduao e ps-
graduao. De uma forma geral, os artigos destacam deficincias na
formao e dificuldade, por parte dos farmacuticos, para relatar e
discutir questes ticas, e enfatizam que a discusso sobre os desafios e
problemas ticos presentes no cotidiano do exerccio profissional devem
estar inseridos no ambiente acadmico para que os futuros
farmacuticos estejam mais preparados para lidar com essas situaes.
Importante comentar a mobilizao da Associao Brasileira de
Educao Farmacutica ABEF, que, em parceria com os Conselhos de
Farmcia (Federal e Regionais), tem promovido Fruns Nacionais (em
2015 e em 2016) para discusso de uma proposta de reformulao das
DCN para os cursos de graduao em Farmcia. Neste contexto,
crucial a insero do debate acerca da dimenso tica da formao
profissional para que as DCN no continuem a expressar o
entendimento de uma tica de carter essencialmente deontolgico.
Ademais, na pesquisa realizada nas bases de dados, observou-se apenas
um artigo brasileiro dentre os trabalhos com foco no mbito da
educao, com abordagem sobre a formao do tcnico em farmcia.
Neste estudo, 94,6% dos alunos do curso tcnico relataram reconhecer a
existncia de problemas ticos na farmcia. Suas autoras discutem,
ento, a relevncia da preocupao com a formao tica desses
profissionais (BEZZEGH; GOLDENBERG, 2011).
A anlise dos trabalhos localizados na busca bibliogrfica
realizada mostrou que, relativamente a outras reas profissionais da
sade, muito incipiente o debate ou reflexo sobre os desafios ticos
vivenciados na prtica farmacutica. A maioria das pesquisas existentes
se concentra nos Estados Unidos e Europa, de forma que h uma clara
sub-representao mundial, o que pode limitar o alcance da
compreenso das questes ticas na rea da Farmcia em diferentes
sistemas de sade e culturas. H predomnio de estudos quantitativos e
pouca diversidade de referenciais tericos, a exemplo da Teoria do
Desenvolvimento Moral de Kohlberg em alguns artigos, e quase que
53
exclusividade do enfoque biotico principialista. A maior parte dos
estudos citados emerge do contexto de atuao de farmacuticos
comunitrios no setor privado, por onde permeiam questes relativas a
um cenrio que envolve a comercializao de medicamentos.
Uma srie de questes permanece em aberto, precisando ser
estudadas para que se tenha um diagnstico e uma melhor compreenso
sobre quais valores, crenas e atitudes dos farmacuticos influenciam na
ocorrncia e nas formas de lidar com as diversas questes que permeiam
o cotidiano da Farmcia.
54
5 MARCO METODOLGICO
5.2 CENRIO
55
126 equipes de ESF (cobertura de 100% do territrio), 62 equipes de
Sade Bucal e 12 NASF.
A escolha do municpio justifica-se no apenas por uma questo
de convenincia e facilidade de acesso ao campo por parte do
pesquisador, mas tambm pela organizao da rede de ateno do
muncipio que recentemente foi reconhecido pelo Ministrio da Sade
como sendo a capital brasileira com a melhor AB e tambm a primeira
capital a atingir 100% de cobertura populacional pela ESF. Neste
contexto, tambm se destaca a presena de farmacuticos atuando na
AB, tanto nas Farmcias de Referncia Distritais FRD, como nas
equipes NASF, e, tambm, pela presena na rede de farmacuticos
residentes oriundos de dois Programas de Residncia Multiprofissional
em Sade da Famlia.
5.3 PARTICIPANTES
3
O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica se refere aos
medicamentos e insumos, incluindo-se aqueles relacionados a agravos e
programas de sade especficos, no mbito da Ateno Bsica (Portaria N
1.555/GM/MS, de 30 de julho de 2013).
56
5.4 COLETA E ANLISE DE DADOS
57
utilizados na fase de explorao do material. A fase de explorao do
material consiste nas operaes de codificao e categorizao do
contedo textual. Codificao a transformao dos dados brutos
(unidades de registro ou significao) em temas. A categorizao a
operao de classificao dos temas por semelhana ou diferenciao, e
que resulta na composio de categorias (BARDIN, 2011).
Neste trabalho, considerou-se como unidade de registro para
codificao o recorte das falas envolvendo o relato de situaes
caracterizadas enquanto problemas ticos, bem como de trechos
complementares ligados explicao, compreenso, consequncias e
formas de lidar com estes problemas. Obteve-se incialmente sessenta
diferentes cdigos que foram reagrupados e classificados em quatro
categorias.
Para a composio das categorias, optou-se pela escolha prvia de
trs delas, tendo por base a classificao empregada por Zoboli e Fortes
(2004), umas das principais referncias quanto ao estudo dos problemas
ticos enfrentados pelas EqSF na AB, sendo elas: problemas ticos nas
relaes com os usurios, problemas ticos na relao com outros
profissionais de sade e equipes, e problemas ticos na relao com a
organizao e o sistema de sade.
58
6 ORGANIZAO E APRESENTAO DOS RESULTADOS
59
6.1 ARTIGO RESULTANTE DA PESQUISA
6.1.1 Introduo4
60
estruturao de servios farmacuticos nas unidades de sade (BRASIL,
2009a). No contexto da Poltica Nacional de Ateno Bsica, a criao
dos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (NASF) no ano de 2008
constituiu um avano j que a AF foi includa como uma das reas
estratgicas de atuao dos NASF, possibilitando mais uma
oportunidade para o farmacutico exercer sua profisso de forma
integrada s equipes de Sade da Famlia (EqSF) e contribuir para a
resolutividade das aes em sade (BRASIL, 2010). No entanto, ainda
so muitos os desafios para o aprimoramento da AF no SUS, bem como
para a qualificao da prtica farmacutica, principalmente no que se
refere atuao clnica.
Assim, diante de um contexto de desbravamento de novas
fronteiras no exerccio e prtica da profisso, os farmacuticos tm se
deparado com situaes s quais no estavam acostumados e nem
mesmo preparados para enfrentar. Ser competente na rea tcnica da
Farmcia no mais suficiente para realizar uma prtica farmacutica de
excelncia. Neste sentido, a dimenso tica da atuao do profissional
farmacutico ganha relevncia como subsdio fundamental para uma
prtica crtico-reflexiva necessria para lidar com os desafios que podem
envolver o exerccio da profisso, entre os quais a tomada de decises
face a conflitos morais (FABREGAS TROCHE; VELEZ
CARRASQUILLO, 1997; LPEZ, 2005; WINGFIELD; BADCOTT,
2007; SANTOS; MATOS, 2014).
Ao falar sobre a dimenso tica da atuao do profissional
farmacutico, necessrio esclarecer que o entendimento de tica
colocado o da tica enquanto uma reflexo sobre a moral essa
espcie de cdigo de condutas que orienta nossas aes cotidianas,
enquanto pessoas, organizaes e sociedades, a partir de um conjunto de
crenas, valores, princpios e normas que so (mais ou menos) aceitas e
compartilhadas. Nesse sentido, a moralidade um atributo relacionado
prpria condio do ser humano, pois somos seres intrinsecamente
morais emitimos juzos de valor sobre tudo e todos que esto nossa
volta, a cada momento. E so exatamente esses juzos sobre o que bom
ou ruim, belo ou feio, certo ou errado etc., que orientam nossas tomadas
de decises e nossas formas de agir (CORTINA, 2003; CORTINA;
MARTNEZ, 2013).
No campo filosfico existem diferentes teorias ticas que
apresentam diversos critrios para orientar esse julgamento sobre o que
seria uma ao moralmente correta. A funo da tica seria a
justificao de um quadro geral de princpios morais bsicos dentro do
61
qual diferentes cdigos morais mais ou menos compatveis entre si
possam legitimar-se como igualmente vlidos e respeitveis
(CORTINA; MARTNEZ, 2013, p. 21).
Embora a concepo de tica seja frequentemente confundida
com a de deontologia, qual compete o estudo dos deveres a partir da
lgica do Direito, cabe considerar que a reflexo a que a tica se prope
muito mais abrangente, pois se dirige diretamente conscincia de
cada indivduo enquanto sujeito livre, ou seja, autnomo aquele que
capaz de se dar regras e de obedec-las. nesse sentido que, para
sentir-se obrigada moralmente, uma pessoa necessita estar convencida
de que a norma correta: ningum, a no ser ela mesma, vai lhe impor
sanes se deixar de cumpri-la (CORTINA, 2003 p. 35). Ou seja, agir
eticamente no est relacionado a obedecer a um conjunto de normas
(como os chamados Cdigos de tica dos conselhos profissionais),
mas exige do indivduo um posicionamento autocrtico, para que seja
capaz de decidir qual o melhor curso de ao a seguir. E partindo da
reflexo tica que emerge das diversas situaes que ocorrem no
cotidiano do exerccio profissional, que se tornar possvel uma
adequada reviso e aprimoramento do prprio Cdigo de tica
profissional.
Assim, categoria farmacutica essencial que se desenvolva a
competncia tica enquanto instrumento para a discusso e resoluo de
conflitos e problemas inerentes ao exerccio profissional. importante
compor, desenvolver e sistematizar um corpo de reflexo terico-
filosfica, uma tica farmacutica propriamente dita (WINGFIELD et
al., 2004; WINGFIELD; BADCOTT, 2007). Nesse sentido, a Biotica,
como um novo referencial que visa religar conhecimentos biolgicos a
valores humanos, cincia e humanidades, apresenta-se como um
importante recurso no mbito da prtica profissional em sade,
incluindo a prtica farmacutica (SANTOS; MATOS, 2014).
Conforme a definio proposta por Warren Thomas Reich, a
Biotica pode ser entendida como o estudo sistemtico das dimenses
morais, incluindo a viso, a deciso, a conduta e as normas, das cincias
da vida e da sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas
num contexto interdisciplinar (REICH, 1995 apud ZOBOLI, 2009, p.
25). Este carter interdisciplinar importante ser destacado, assim como
a existncia de diversos enfoques possveis de anlise. Desde a difuso a
partir da Teoria Principialista elaborada pelos norte-americanos Tom
Beauchamp e James Childress no final da dcada de 70, vrios outros
enfoques com diversas fundamentaes tericas tm sido debatidos,
62
podendo-se citar como os mais comuns o enfoque do liberalismo, o das
virtudes, o da casustica e o do cuidado (ZOBOLI, 2009).
Tambm no se pode deixar de comentar o marco da
homologao da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos
Humanos pela UNESCO, no ano de 2005, que representou uma
importante ampliao conceitual. A Biotica passou a incorporar no
apenas os temas tradicionais ligados biomedicina e biotecnologia,
mas, tambm, questes sociais, sanitrias e ambientais; inaugurando
uma agenda mais voltada aos temas pblicos e coletivos ao invs de se
debruar sobre questes especficas, privadas e individuais (GARRAFA,
2012). nesse sentido que se pode falar em uma Biotica Social,
enfoque que ganhou fora principalmente no contexto latino-americano.
Trata-se de um movimento resultante da produo de diferentes autores
que tm em comum a insero de discursos pautados nos valores de
justia social, equidade, cidadania, empoderamento, libertao e
solidariedade, e que buscam situar a Biotica numa anlise estrutural
da sociedade como produtora de vida e condies de sade
(HELLMANN; VERDI, 2013, p. 53).
O italiano Giovanni Berlinguer, falecido em abril de 2015, aos 90
anos de idade, foi um dos grandes intelectuais que contribuiu para
difuso de uma biotica com enfoque social, a partir da sua proposta de
uma Biotica Cotidiana, uma biotica mais prxima experincia de
todas as pessoas e de todos os dias (BERLINGUER, 2004, p. 10). Em
seu livro tica da Sade, Berlinguer (1996) afirma que a prpria
sade, enquanto objeto de reflexo tica, tem sido negligenciada.
Destaca que os casos de situaes limite como tcnicas de reproduo
artificial ou transplante de rgos recebem uma ateno privilegiada, em
detrimento aos casos de biotica cotidiana, apontando um descuido para
o fato de que a sade e a doena so para todos um campo universal de
experincia, de reflexo, e at de escolhas morais (p. 16). Endossa,
ainda, o entendimento de que a tica da sade no pode ser concebida
apenas da mesma forma que um sistema de regras profissionais, isto ,
uma deontologia mdica atualizada (p. 20).
Tais referenciais bioticos nos convidam a enxergar e a refletir
criticamente os desafios ticos que permeiam o cotidiano da ateno
sade. Assim, a Farmcia e os farmacuticos no podem ser deixados
e no podem se deixar parte deste debate. da maior importncia a
insero e o reconhecimento da prtica farmacutica neste contexto. No
entanto, observa-se que, relativamente a outras reas profissionais da
sade, muito incipiente o debate ou reflexo sobre os desafios ticos
63
vivenciados pelos farmacuticos no cotidiano do exerccio profissional
(MOLINA; FINKLER, 2016).
Assim, o presente trabalho tem por objetivo apresentar e discutir
os resultados de uma pesquisa que buscou compreender os problemas
ticos vivenciados por farmacuticos atuantes numa rede municipal de
ateno sade, no mbito da Ateno Bsica (AB). Problemas ticos
referem-se ocorrncia de conflitos de valores, partindo-se do
entendimento de que diante destes conflitos no existem apenas dois
cursos de ao (como sugere a ideia de dilema), mas sim diversas
alternativas possveis, e que, nesse sentido, diferentes decises poderiam
ser ticas - prudentes ou responsveis. Dessa forma, o termo problema
tico mais abrangente e apropriado para se referir a conflitos de
valores, pois implica em analisar a realidade considerando sua riqueza e
complexidade (GRACIA, 2014). O enfoque da Biotica Social,
juntamente com a Biotica da Responsabilidade de Diego Gracia, so os
principais referenciais tericos que delimitam o objeto deste estudo e
que balizaro a discusso de seus resultados.
6.1.2 Mtodo
64
Medicamentos Antirretrovirais, bem com na Farmcia do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica.
Contriburam para a pesquisa 19 farmacuticos, sendo a maioria
do sexo feminino (79%), com idade entre 30 e 40 anos (63%), e com
tempo de experincia de atuao na AB entre 5 e 10 anos (63%),
conforme se pode observar na Tabela 1.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de
Santa Catarina (parecer n: 1.249.348), tendo sido a coleta de dados
realizada apenas aps esta aprovao.
Os dados foram coletados pelo prprio pesquisador por meio de
entrevistas semi-estruturadas, seguindo um roteiro composto por
questes norteadoras, tcnica que permite flexibilidade e abertura para
absorver novos temas e questes trazidas pelo entrevistado (MINAYO,
2014). A entrevista iniciou com a solicitao para que os farmacuticos
relatassem livremente fatos, casos ou situaes que pudessem envolver
dificuldades para tomada de deciso, dvidas, ou at mesmo angstia ou
outros sentimentos de desconforto. Pensou-se nesta estratgia para uma
abordagem indireta sobre os problemas ticos presentes no cotidiano
destes profissionais, partindo-se da hiptese de que o questionamento
pelo termo problema tico logo no incio da entrevista poderia limitar
em muito a fala dos entrevistados. Apenas em um segundo momento
que se questionou sobre a identificao e percepes sobre a ocorrncia
de problemas ticos.
As entrevistas foram realizadas individualmente em locais e
horrios previamente agendados conforme preferncia do participante,
no perodo entre outubro e dezembro de 2015. A entrevista mais breve
teve durao de 20 minutos e a mais longa 44 minutos (durao mdia
em torno de 30 minutos). As falas foram gravadas e posteriormente
transcritas na ntegra, etapa tambm realizada pelo prprio pesquisador.
A identificao das falas se deu por meio de um cdigo formado pela
letra F seguida dos nmeros de 1 a 19 atribudos posteriormente atravs
de sorteio, ou seja, o cdigo no corresponde ordem de realizao das
entrevistas.
65
Tabela 1 - Perfil dos farmacuticos entrevistados.
Caractersticas N
Masculino 4
Sexo
Feminino 15
20s 3
30s 12
Idade
40s 3
50+ 1
at 5 anos 3
6 - 10 anos 4
Concluso graduao 11 - 15 anos 7
16 - 20 anos 3
21 anos + 2
Graduao 4
Especializao 7
Formao acadmica
Mestrado 4
Doutorado 4
1 - 5 anos 7
Tempo de atuao AB 6 - 10 anos 9
11 anos + 3
30 hs 4
Carga horria semanal
40 hs 15
Farmcia Centro de Sade 4
Farmcia Policlnica 4
Lotao / funo NASF 6
Secretaria Municipal de Sade /
4
gesto
R2 Sade da Famlia 1
66
Para a composio das categorias, optou-se pela escolha prvia de
trs categorias, tendo por base a classificao empregada por Zoboli e
Fortes (2004), uma das principais referncias no estudo dos problemas
ticos enfrentados pelas EqSF na AB, sendo elas: problemas ticos nas
relaes com os usurios, problemas ticos na relao com outros
profissionais de sade e equipes, e problemas ticos na relao com a
organizao e o sistema de sade. Para alm destas trs categorias,
emergiu da anlise dos dados uma quarta categoria, a saber:
entendimentos e impresses sobre tica expressos pelos farmacuticos.
Embora no haja um real isolamento entre as categorias de forma que
em alguns casos os problemas poderiam ser abordados em mais de uma
delas para categorizao priorizou-se a nfase e a perspectiva dos
relatos a respeito da vivncia dos problemas ticos.
67
Foi possvel tambm identificar esta dificuldade pelo uso de
termos muito amplos e imprecisos quando houve referncia tica
como uma coisa assim mais geral (F6) ou pela afirmao de que a
tica estaria relacionada em tudo (F1). Na realidade, ficou a
impresso de que, para a maioria desses farmacuticos, o momento da
entrevista possa ter sido a primeira oportunidade para refletir sobre
temas ticos relacionados ao seu cotidiano de trabalho.
Este fato nos remete a um primeiro ponto de discusso: quem no
tem clareza sobre o que tica, provavelmente tambm ter dificuldades
para compreender a dimenso da moralidade, do fato de que nossas
decises e aes inevitavelmente sofrem influncia direta de nossas
crenas, princpios e valores. E pelo fato de que somos responsveis
pelas consequncias das nossas aes, justamente por sermos morais,
que Diego Gracia (2014) coloca que a funo da biotica nos orientar
para a deliberao tica, ou seja, para tomada de decises racionais e
prudentes. Assim, qualquer um que no reconhea o mundo de
valores a sua volta, tambm ter dificuldades para refletir criticamente
sobre os seus prprios valores e sobre suas prprias decises. Nesse
sentido, tambm foi possvel identificar a dificuldade de alguns
profissionais para perceber a ocorrncia de problemas ticos em seu
cotidiano profissional, assim como expresso por um entrevistado:
Nunca parei pra pensar nisso... nunca tive esta reflexo [...]
realmente eu nunca parei pra pensar onde a tica poderia aparecer
a... (F1)
68
uma passividade tica. Tambm destacam que foi comum entre os
farmacuticos a formulao e descrio de problemas em termos legais.
Um entendimento de tica com enfoque voltado tica
profissional, no qual o chamado Cdigo de tica se apresenta como
o principal (ou at mesmo nico) referencial que baliza a tomada de
decises no cotidiano foi observado na fala de alguns dos farmacuticos
entrevistados:
(...) tica uma coisa que voc pode vir a ter problemas se
infracionar, n... ento voc tem aquelas regras para conduta
profissional e voc no quer fugir daquelas regras porque seno voc
pode sofrer uma sano, n... (F2)
(...) a tica o estudo do que faz bem... [...] ento sempre isso
que eu tento ver, n... ah, a forma como eu estou fazendo est levando
ao bem? (F18)
70
Esse tipo de interpretao pode carregar consigo algumas
distores se houver um entendimento restrito de tica apenas enquanto
o dever de, nessa relao profissional-usurio, promover o bem ou evitar
danos, o que se associa mais a uma lgica deontolgica. Alm disso, h
que se prestar ateno para possveis conflitos envolvendo o desrespeito
autonomia, quando o profissional de sade adota uma postura
paternalista intervindo de forma a contrariar as preferncias dos
usurios, justificando sua ao com base no que o prprio profissional
entende ser o melhor (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2009).
Ideais de justia tambm foram evocados na fala de dois
farmacuticos, onde um deles colocou sua compreenso de uma tica
da equidade que estaria ligada mxima para cada um conforme a
sua necessidade (F15), e outro expressou sua percepo de uma tica
que se pauta a partir do recorte de classes (F3), a partir da qual
justifica seu entendimento sobre a necessidade de mobilizao da classe
trabalhadora contra toda forma de opresso e/ou explorao, bem como
para conquista e concretizao de direitos.
A nfase nos valores de justia e equidade certamente uma
caracterstica marcante da corrente que prope uma biotica com
enfoque social. Berlinguer (2004) nos ajuda a refletir as iniquidades em
sade enquanto diferenas que so desnecessrias e evitveis, ao mesmo
tempo em que inaceitveis e injustas. Assim, para alm das necessidades
de cada um, necessrio priorizar esforos no sentindo de assistir e
proteger as populaes mais vulneradas, as minorias, os excludos
(SCHRAMM, 2012).
Dentre os farmacuticos entrevistados, uma pequena minoria
conseguiu expressar uma compreenso mais prxima de tica enquanto
instrumental crtico-reflexivo:
71
importante comear a discutir isso, mas no isoladamente, junto com
outros profissionais, com tua equipe l da unidade de sade, no teu
setor, enfim... (F17), um entendimento que vai em direo a uma
proposta deliberativa como mtodo para biotica, o que necessariamente
exige uma ponderao coletiva a partir dos diversos olhares de todos
envolvidos em determinado problema tico (GRACIA, 2014).
Importante dizer que foi possvel perceber a influncia da
formao acadmica na maior ou menor competncia para expressar
suas ideias e impresses sobre tica, relao no muito perceptvel em
relao a outras variveis como idade, tempo de formao ou tempo de
experincia na AB. Em outras palavras, os farmacuticos que melhor
conseguiram elaborar seus pensamentos e se explicar, bem como os que
manifestaram um entendimento mais abrangente sobre tica, foram os
que tinham maior grau de formao acadmica, especificamente nas
reas de sade pblica/sade coletiva (mestrado, doutorado ou
residncia em Sade da Famlia). Alguns deles inclusive comentaram
que na ps-graduao tiveram a oportunidade de ter contanto com
disciplinas ou leituras sobre referenciais bioticos.
Ainda sobre formao acadmica, alguns participantes
enfatizaram as deficincias e lacunas da formao no mbito da
graduao. Uma das falas trouxe esta percepo de forma bastante
explcita:
72
habilidades gerais para os profissionais de sade, afirma que os
profissionais devem realizar seus servios dentro dos mais altos padres
de qualidade e dos princpios da tica/biotica (BRASIL, 2002). No
entanto, as DCN parecem expressar um entendimento de tica de carter
essencialmente deontolgico, que no contempla de fato a dimenso
tica da formao profissional, no sentido do desenvolvimento e
realizao de valores humanizadores, para que, alm de profissionais
competentes, os estudantes se tornem cidados prudentes, responsveis
e socialmente comprometidos (FINKLER et al. 2013).
Cabe ainda comentar a mobilizao da Associao Brasileira de
Educao Farmacutica ABEF, que em parceria com os Conselhos de
Farmcia (Federal e Regionais), promoveu Fruns Nacionais (em 2015
e em 2016) para discusso de uma proposta de reformulao das DCN
para os cursos de graduao em Farmcia. No que se refere dimenso
tica da formao profissional, j possvel pontuar alguns avanos,
dado que o documento elaborado como proposta para as novas DCN,
dentre as competncias necessrias para formao em Farmcia, destaca
as reas de tica e biotica no conjunto das cincias humanas e sociais
aplicadas. Interessante tambm notar que, marcando uma diferena das
atuais DCN, no h integrao entre os termos tica e legislao, sendo
que deontologia e legislao (sanitria e profissional) so colocadas
parte como uma competncia distinta integrada rea das cincias
farmacuticas (ABEF/CFF, 2016).
73
Quadro 1 - Problemas ticos na relao com os usurios agrupados em
subcategorias.
Subcategorias Problemas ticos identificados
Situaes envolvendo o (des)cumprimento de
leis/normativas
Suspeita de erros de prescrio e/ou discordncia da
Problemas ticos
conduta do prescritor
ligados
Prescrio de medicamentos no disponibilizados pelo
dispensao de
SUS
medicamentos
Dvidas quanto veracidade das informaes
fornecidas pelo usurio
Falta de privacidade no atendimento
Dificuldade de compreenso por parte do usurio
Limites da relao profissional usurio
Problemas ticos
Limites das intervenes na vida dos usurios ou
ligados atuao
famlias
clnica e
Falta de corresponsabilizao por parte do usurio
comunicao com
Atitude agressiva do usurio
os usurios
Situaes envolvendo falhas no sigilo profissional
Questes relacionadas ao registro no pronturio
75
formao profissional com nfase nos aspectos deontolgicos, de forma
que o Cdigo de tica farmacutica explicita em mais de um artigo
que o farmacutico deve exercer a profisso farmacutica respeitando
os atos, as diretrizes, as normas tcnicas e a legislao vigentes (CFF,
2014). Alm disso, a legislao deixa claro que qualquer
descumprimento s normas estabelecidas se configura como infrao
sanitria, estando os responsveis sujeitos s sanes previstas na
legislao penal. interessante observar que a prpria lei da infrao
sanitria (BRASIL, 1977) diz que constitui infrao aviar receita em
desacordo com prescries mdicas ou determinao expressa de lei e
normas regulamentares. No entanto, a legislao sanitria no
menciona explicitamente as responsabilidades dos outros profissionais
de sade envolvidos, de forma que este peso deslocado apenas na
direo do farmacutico e do servio de farmcia.
Diante deste problema h falas indicando diferentes posturas e
formas de enfrentamento:
76
ou seja, no sentido do conceito de autonomia (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 2009), este profissional expressa o entendimento de que
h um excessivo controle legal que o impede de agir livremente de
acordo com suas prprias escolhas. No entanto, importante observar
que o Cdigo de tica farmacutica denota uma ideia de autonomia
um tanto quanto limitada com foco no direito do farmacutico de
exercer sua profisso com autonomia, no sendo obrigado a prestar
servios que contrariem os ditames da legislao vigente (CFF, 2014).
Na discusso deste problema, a principal questo, como destaca
Diego Gracia (2016), o fato de que a tica e o direito no so apenas
diferentes, mas s vezes contraditrios. Em outras palavras,
dependendo da situao, agir eticamente pode exigir o descumprimento
de normas legais. Exatamente por isso, a gente precisa fazer a reflexo
sobre as prprias leis (F2). Nesse sentido, alguns farmacuticos
colocaram como urgente a necessidade de reviso de todo um arcabouo
legal que data de um perodo anterior ao SUS e que se apresenta
descontextualizado com a realidade dos servios de farmcia da rede
pblica, especialmente na AB.
Complementando, Cortina e Martnez (2013, p. 157) chamam
ateno para o fato de que:
5
O termo prescrio irracional aqui abordado no contexto do conceito de Uso
Racional de Medicamentos URM estabelecido pela OMS na Conferncia
Mundial ocorrida em Nairbi, Qunia, no ano de 1985. De acordo com este
77
(...) voc est na farmcia e identifica um problema com a
receita, antitico voc falar pro paciente que aquela receita tem um
problema, como que voc vai falar? [...] ento essa uma questo
muito delicada, at que ponto a gente pode interferir nas prescries
mdicas, at que ponto? A gente tem o dever? ou a gente... (pausa)... faz
porque... Ou a gente pode responder por no intervir? (F9)
6
A padronizao se refere incluso de um medicamento na lista de
medicamentos essenciais que contempla os itens que so disponibilizados a
populao nos servios de sade no mbito do SUS.
79
(...) o paciente sai de um hospital ou pronto-socorro com
prescrio de medicamentos que no so padronizados pela rede, e que
voc teria facilmente alternativas pra isso [...] e se vier aqui e a gente
no tratar com esta questo de orientao, de que h outras maneiras
de substituir e o servio tambm conseguir fazer esta substituio, no
vai ter acesso. (F2)
80
competncia tcnica para intervir, mas no pode. A exemplo do que j
ocorre com protocolos clnicos envolvendo a equipe de enfermagem, na
AB caberia uma discusso em torno de como e quando o farmacutico
deveria ser mais autnomo para resolver questes por vezes simples,
mas que exigem uma substituio da receita mdica para possibilitar o
atendimento.
Dvidas quanto veracidade de informaes fornecidas pelo
usurio tambm apareceram como um problema tico, dificultando a
tomada de deciso em algumas situaes:
81
atendimento importante no processo de ateno, o qual requer um
ambiente adequado para a comunicao com o usurio (CORDEIRO,
2005).
Porm, o que se observa nas farmcias deste municpio um
espao inadequado para espera, muito prximo ao guich de
atendimento, e local quase sempre com grande concentrao de pessoas
que aguardam pelo atendimento na farmcia e outros servios, ou ainda
local de passagem para acesso a diversos setores da unidade de sade.
Trata-se de uma realidade semelhante ao descrito em alguns estudos que
avaliaram a estrutura de servios de farmcia na AB (ARAJO et al.,
2008; BARRETO; GUIMARES, 2010). Ou seja, um ambiente onde
todos esto vendo e ouvindo tudo o que est acontecendo. Assim, as
falas revelam um problema grave, que envolve o desrespeito do direito
do usurio de garantia e preservao de sua privacidade, sem contar o
impacto negativo na qualidade da assistncia, pois em muitos casos o
usurio no se sente confortvel para expor alguma situao ou dvida,
da mesma forma que os farmacuticos tambm deixam de dar certas
orientaes para no expor ainda mais os usurios.
Interessante notar que, embora algumas especificidades
relacionadas organizao dos servios no SUS, os problemas ticos
apresentados nesta subcategoria em muito se aproximam de problemas
identificados em alguns estudos internacionais, principalmente
realizados no continente europeu. Estes estudos tambm discutem as
situaes relacionadas a problemas da prescrio, bem como os
conflitos envolvendo normas legais, principalmente na dispensao de
medicamentos sujeitos a controle especial, alm da falta de privacidade
(COOPER et al., 2007b; BENSON et al., 2009; CRNJANSKI et al.,
2012). Uma exceo com relao s discusses que surgem na literatura
internacional foram os problemas ticos ligados dispensao de
contraceptivos hormonais de emergncia, que no apareceram no
contexto deste estudo.
82
(...) a gente recebe aqui muitos usurios que so idosos, que
tem dificuldade de compreenso, e que so polimedicados [...] s vezes
surgem dvidas se o usurio realmente consegue entender aquilo que a
gente tem pra passar pra ele... ento isso realmente eu acho que um
problema que eu vejo. (F1)
83
Para a farmacutica que relatou o caso permaneceu ento a
dvida: compartilhar aspectos pessoais ajudou ou atrapalhou a
construo do vnculo com aquele usurio? O vnculo, entendido como
construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o
trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de
corresponsabilizao pela sade (BRASIL, 2012a), parte importante
da humanizao da ateno sade, o que evidencia a relevncia do
problema tico percebido pela profissional.
O quanto se deve ou no intervir na vida dos usurios ou famlias
foi outro problema relatado pelos farmacuticos:
84
tem pessoas que gostariam que eu tivesse uma postura mais incisiva,
de: Faa isso! Faa aquilo! (F8), chamando ateno para necessidade
de um equilbrio nessa relao, de modo que o usurio se colocar de
forma passiva tambm no justifica uma postura paternalista por parte
do profissional, e que h que se cuidar para no perpetuar uma relao
hierrquica de subordinao e dependncia.
Neste mesmo sentido, tambm foi pontuado como um problema a
falta de corresponsabilizao por parte do usurio:
85
Tais fatos acabam por gerar outros problemas quando o usurio
se porta de maneira desrespeitosa ou at mesmo agressiva em relao ao
farmacutico. Foram relatadas diferentes situaes cotidianas,
principalmente ligadas negativa de uma dispensao (por razes
diversas) em que usurios reagem com xingamentos e agresses de
uma forma ofensiva a tua idoneidade profissional ou mesmo a tua
idoneidade enquanto pessoa, n... (F3). Foram colocadas dificuldades
relacionadas a um sentimento de frustrao ou desvalorizao
profissional associado a este tipo de comportamento, bem como pouca
habilidade para lidar com o ato agressivo. Reconhecem, no entanto, que
s vezes o contedo das reclamaes procede, embora no sua forma.
No levar para o lado pessoal, procurando interpretar a agresso como
sintoma de uma necessidade ou dificuldade do usurio, seria uma forma
bastante tica de lidar com o problema.
Falhas no sigilo profissional configuraram outro tipo de problema
tico relatado:
86
Ainda sobre o pronturio do paciente, outro problema foi relatado
referindo-se dificuldade para saber quais informaes devem ou no
ser registradas sobre um atendimento realizado, partindo da
preocupao:
o que ela [usuria] vai sentir quando ela ler aquilo que eu
escrevi sobre ela? Eu no sei at que ponto a gente pode chegar no
pronturio... (F9).
87
A insero de equipes multiprofissionais junto Estratgia Sade
da Famlia (ESF), para alm das equipes mnimas, relativamente
recente. Apesar de iniciativas anteriores, isoladas e espalhadas por todo
pas, muitas vinculadas a programas de residncia multiprofissional em
Sade da Famlia, foi principalmente a partir da criao do NASF no
ano de 2008 que houve um aumento considervel do nmero de
profissionais de sade que passaram a atuar na AB.
88
medicamentos (seleo, programao, aquisio e distribuio), bem
como s atividades tcnico-gerenciais da rotina do servio de farmcia
de uma unidade de sade, j tradicionalmente mais reconhecidas. Os
farmacuticos relatam que muitos profissionais das EqSF tendem a
achar que a gente simples dispensador de medicamentos, que a gente
s t ali pra dispensar, n... (F19). Ou seja, a dificuldade est em
entender de que forma o farmacutico pode se inserir nas atividades das
EqSF e como ele pode contribuir no processo de cuidado, que
profissional seria esse do lado de fora dos muros-paredes da farmcia.
Nakamura e Leite (2016), discutem que a ausncia de um
reconhecimento do papel do farmacutico pelas EqSF pode, por um
lado, dar mais liberdade ao farmacutico (no sentido de que pode ser
mais fcil propor um novo processo de trabalho quando no h
expectativas pr-concebidas), mas por outro, constitui um fator limitante
quando as EqSF no enxergam as potencialidades do farmacutico e
deixam de inclu-lo na discusso e no planejamento de projetos
teraputicos. E, de fato, esta foi uma questo presente nas falas:
89
produo do cuidado. No entanto, no simples, no cotidiano,
estabelecer-se esse tipo de dilogo, com decises e tarefas definidas de
modo compartilhado (CAMPOS; DOMITTI, 2007 p.405). Assim, o
enfrentamento desses desencontros exige ampla discusso e
planejamento conjunto de aes estratgicas, ressaltando o papel crucial
de uma poltica de educao permanente contextualizada com as
necessidades e problemas vivenciados pelas equipes.
As dificuldades impostas pela prpria forma de organizao do
processo de trabalho das equipes NASF quanto proporo do nmero
de EqSF e/ou CS a que esto vinculadas, foi outro problema levantado
pelos farmacuticos:
90
equipes vinculadas: de 8 a 20 em 2008; de 5 a 9 em 2012) parece ter
sido de fato um problema sentido na realidade nos servios.
As situaes anteriores trazem um contexto especfico dos
farmacuticos que compe as equipes NASF. No entanto, os
farmacuticos lotados nas FRD, tambm apresentam como um problema
o fato de que h um isolamento das farmcias, e, consequentemente,
tambm dos farmacuticos:
(...) aqui na nossa unidade de sade ainda tem essa questo que
eu vejo a farmcia um pouco como um setor de fora, entendeu... das
atividades da equipe... (F1)
91
Embora no haja muitas diferenas com relao estrutura dos
servios, as falas explicitam ainda mais essa problemtica no caso das
FRD localizadas nas policlnicas, onde de fato no h nenhum contato
com os CS ou com as EqSF, um isolamento inclusive consolidado pela
localizao fsica: fora do ambiente de um CS. Nessas situaes, h uma
dificuldade muito maior para os farmacuticos enfrentarem desafios que
surgem, como por exemplo, os problemas ticos na relao com os
usurios por problemas na prescrio. Assim, importante a rediscusso
desse modelo de farmcias centralizadas e distantes dos CS. Alm dos
indcios de que elas trazem mais problemas para o cotidiano dos
farmacuticos, tambm pertinente lembrar que a AB pressupe a
disponibilidade de servios mais prximos s pessoas, favorecendo o
acesso e as relaes de vnculo e responsabilizao.
Quanto interao entre os prprios farmacuticos, algumas falas
apontaram dificuldades com relao diversidade de condutas e formas
de organizao do processo de trabalho:
92
ocorrncia de problemas ticos entre profissionais das EqSF (ZOBOLI;
FORTES, 2004; JUNGES et al., 2012; SIQUEIRA-BATISTA et al.,
2015; SIMAS et al., 2016).
Nesse contexto, os farmacuticos afirmaram que sempre uma
situao delicada quando um usurio aponta divergncias entre
condutas, no apenas entre os que trabalham na mesma farmcia, mas
tambm com relao a diferenas no atendimento entre as diversas
farmcias do municpio. Isso, por vezes, tambm gera problemas na
relao com os usurios. Nesse sentido, alguns falaram da necessidade
de uma maior integrao entre todos os farmacuticos da rede. Entre os
colegas que trabalham juntos, observa-se que geralmente procuram
discutir essas situaes, mas com a tendncia de conversar para
padronizar, o que nem sempre um bom encaminhamento, pois
minimiza a autonomia na gesto do processo de trabalho.
Esses tipos de divergncias acabam levando a outro problema que
tambm foi relatado quanto aos limites da interferncia entre
profissionais na conduta/deciso uns dos outros, que podem envolver as
relaes entre os prprios farmacuticos, ou com os demais membros
das equipes:
93
de um problema tico, as falas indicam suspeita de assdio moral, sendo
que, por sua seriedade, no poderiam deixar de ser encaminhados para
uma discusso cuidadosa envolvendo todos os profissionais e gestores.
Quanto aos outros profissionais da EqSF, alguns farmacuticos
destacam uma preocupao frente s divergncias com relao a
projetos teraputicos em curso, que podem envolver no apenas
questes relativas terapia medicamentosa, mas conduo do processo
de cuidado de uma forma geral. Nesse contexto de atuao multi e
interdisciplinar, em que a integralidade da ateno requer
necessariamente o trabalho em equipe, pertinente resgatar as palavras
de Diego Gracia (2014), quando coloca que uma postura tica exige a
capacidade de escutar os outros, entendendo que um ponto de vista
individual sempre limitado, e que para uma tomada de deciso
prudente necessrio ampliar as perspectivas a partir dos diversos
olhares.
Assim, em qualquer situao que envolva a relao entre
profissionais de sade necessrio respeito diante de posicionamentos
divergentes e disponibilidade para compreender os demais, de forma a
possibilitar o dilogo e a troca de ideias, e no o confronto. Cabe
lembrar que o foco das aes deve sempre ser as necessidades dos
usurios. Nesse sentido, interessante destacar a fala de uma das
entrevistadas que diz compreender que as diferenas de opinies fazem
parte do trabalho em equipe, e que nessas situaes eu naturalmente
gosto de defender o meu posicionamento, ento s vezes isso gera uma
reflexo no sentido de: ah, vamos discutir? t, a gente pode dialogar?
(F8).
Ainda em relao a este problema, uma questo especfica
ganhou relevncia, no que diz respeito s dificuldades na interao com
o mdico:
(...) teve um que eu peguei que foi muito mal educado, que eu
no tava conseguindo entender a letra do mdico, n... da eu liguei pra
ele, e nossa, foi super grosso assim... do tipo: como assim voc no t
entendendo a minha letra? (F7)
94
Vrios foram os relatos sobre conflitos nessa relao, indicando
ser este um problema que traz bastante impacto para o cotidiano do
farmacutico na AB. As situaes mais frequentes so aquelas em que o
farmacutico tem necessidade de contatar o mdico para tirar dvidas
sobre algum aspecto de uma prescrio e para discutir casos,
principalmente quando identifica problemas ou faz sugestes de
alterao. As falas descrevem ainda exemplos em que os farmacuticos
se sentiram desrespeitados ou agredidos pela forma como foram tratados
por alguns mdicos, o que parece ser mais grave quando envolve
profissionais provenientes da rede privada e especialistas.
A questo que surgiu como sendo uma das mais difceis de lidar
ocorre quando o farmacutico julga que h algum erro ou entende que se
trata de uma prescrio irracional, e que, aps conversar e expor os
devidos argumentos ao mdico, o mesmo reitera sua conduta. Assim, o
problema tico surge como conflito entre a autonomia de cada um dos
profissionais, partindo do que cada um julga ser o melhor para o
usurio. Tais situaes so sempre complexas, pois exigem um delicado
equilbrio no sentido de proteger as relaes entre farmacuticos e
mdicos, farmacuticos e usurios, bem como mdicos e usurios
(BENSON et al., 2009). Este problema tambm relatado em estudos
realizados com farmacuticos de outros pases (COOPER et al., 2007b,
2009; CRNJANSKI, 2012).
H muitos fatores que contribuem e ajudam a explicar
dificuldades nessa relao entre farmacuticos e mdicos, dentre eles o
modelo e as deficincias na formao de ambos. Nessa relao,
necessrio reconhecer que normalmente o farmacutico desconhece
todos os detalhes referentes condio clnica do usurio, bem como o
mdico pode ignorar informaes especficas relacionadas aos
medicamentos ou ao comportamento do usurio quanto ao uso dos
mesmos. Por isso a necessidade do dilogo. Importante ressaltar que
tambm houve relatos positivos de trabalho em conjunto com o mdico,
especialmente envolvendo profissionais com maior maturidade, preparo
e experincia de atuao na ESF.
Relaes de hierarquia e poder tambm influenciam essa
interao, uma vez que, conforme Berlinguer (1996, p. 97), a tradio e
as relaes de poder atribuem uma funo especial aos mdicos nesse
campo, como profisso organizada e influente. Ainda, um maior
protagonismo dos farmacuticos pode ser visto pela classe mdica como
uma espcie de invaso ao territrio do saber mdico, bem como
questionamentos e sugestes de alternativas teraputicas por parte dos
95
farmacuticos podem ser interpretados como crticas (LAMBERT,
1996). Esse contexto contribui para uma subordinao aos mdicos
como causa de problemas ticos enfrentados por farmacuticos, assim
como discutem Cooper et al. (2009). Corroborando essa ideia, h a fala
de uma farmacutica expondo que ns diante de um prescritor somos
nada, e questionar tambm nunca me levou a nada (F11).
Por outro lado, implicando outro problema tico, uma das
entrevistadas comenta a atitude de outros colegas, citando como
exemplo o caso de um farmacutico, que, entre profissionais, comentou
de forma desrespeitosa e at mesmo com falta de sigilo, sobre a conduta
de um profissional mdico: ah porque o mdico no faz isso, o mdico
no faz aquilo outro, o mdico no... (F4)
Alm do que j foi discutido com relao ao imperativo tico de
uma prtica interdisciplinar em favor da integralidade da ateno com
foco nas necessidades do usurio, vale a pena resgatar a declarao da
Associao Mdica Mundial (WMA, 1999), a qual enfatiza que mdicos
e farmacuticos tm responsabilidades complementares e de apoio no
sentido de proporcionar o uso racional e correto dos medicamentos,
sendo para isso necessrio comunicao, respeito, confiana e
reconhecimento mtuo da competncia profissional um do outro.
Outro problema relatado diz respeito relao com os Agentes
Comunitrios de Sade (ACS):
Uma coisa que pega muito a presena dos ACS nas reunies,
que moram na comunidade e quase todos os casos so parentes deles
[...] eles no sabem conduzir esta situao, eles no sabem! (F9)
96
de que os ACS, e tambm os demais profissionais, no estariam
preparados para delimitar e distinguir o papel do ACS enquanto
morador do bairro com o do ACS trabalhador.
Para alm da problemtica da discusso de casos nas reunies,
essa situao est integrada a questes bem mais amplas relacionadas
aos diversos desafios ticos que podem estar presentes no cotidiano,
principalmente no que se refere a lidar com os diversos problemas
presentes na vida das pessoas, tais como estigma e preconceito
envolvendo certas doenas, desemprego, pobreza, prostituio, trfico
de drogas e exposio a outras tantas formas de violncia. Nesse
sentido, discute-se que essa dimenso tica da prtica dos ACS no deve
ser ignorada, de forma que a problematizao dos conflitos vividos
pela equipe, nos aspectos da formao de vnculos e do cuidado
longitudinal, requer um processo de educao permanente como meta,
no s para os ACS, mas de toda equipe da ESF (VIDAL et al., 2015,
p. 137).
Como base de um ltimo problema presente nos resultados
encontrados, h conflitos envolvendo a relao entre trabalho e sade.
Surgiram falas destacando dificuldades advindas de afastamentos de
servidores, farmacuticos ou outros profissionais, especialmente no caso
de licenas prolongadas para tratamento de sade:
97
organizacional e social em que esto inseridos, partindo do
entendimento do trabalho enquanto determinante social de sade.
99
Dessa forma, a relao entre tcnicos de enfermagem e
farmacuticos nem sempre muito harmnica, e, por vezes, gera
dificuldades para organizao do processo de trabalho. A fala citada
parece expressar um entendimento, por parte de alguns tcnicos, de que
o trabalho na farmcia se constitui como desvio de funo, sendo
encarado como uma espcie de castigo. A relevncia desse problema
se insere nas discusses da Organizao Pan-Americana da Sade
OPAS (2013), a qual orienta que a estruturao de recursos humanos se
constitui como um dos fatores crticos para o xito do fortalecimento
dos servios farmacuticos na AB, sendo necessrio que farmacuticos e
equipe de apoio (tcnicos, auxiliares) sejam em nmero suficiente, com
competncia e formao adequada, bem como com motivao e
comprometimento.
A dificuldade para composio de uma equipe de farmcia est
relacionada a outro problema tico quando o nmero de profissionais
insuficiente para atender a demanda, levando a uma sobrecarga de
trabalho do farmacutico, que, em alguns casos chega a trabalhar sem o
auxlio de equipe tcnica:
(...) muitas vezes eu tenho que fechar os olhos pra uma situao
que merece um cuidado especial, porque eu tenho que atender a
demanda, porque eu tenho que apagar a fogueira. (F16)
100
nmero de usurios, e, por isso, um dos entrevistados diz que aqui
livre demanda (F6). Surgiu a discusso de que, enquanto normalmente
os outros profissionais atendem por agenda, o que de certa forma limita
o nmero de usurios por perodo, o mesmo no acontece com os
farmacuticos.
Complementando, Oliveira e Leite (2014, p.404) afirmam que:
101
Toda essa realidade corrobora o que foi observado por Nakamura
e Leite (2016) em um estudo sobre a construo do processo de trabalho
de farmacuticos no NASF, onde as autoras discutem o dilema do
profissional farmacutico na definio das atividades a serem realizadas,
ora sendo um apoiador das equipes de SF, ora sendo um farmacutico
mais restrito s farmcias (p. 1567), bem como destacam as limitaes
impostas pelo cotidiano dos servios, lembrando, ainda, que
impossvel a realizao de todas as atividades preconizadas nas
diretrizes do NASF para a AF por um farmacutico que se
responsabilize por diversas EqSF e CS.
Refletindo sobre a influncia de um modelo biomdico ainda
hegemnico, os farmacuticos sentem o impacto de uma estrutura
organizacional (em nvel federal, estadual e municipal) que, no contexto
da conduo da PNAF, ainda prioriza apenas a disponibilidade dos
medicamentos a populao:
102
medicamentos. Percebe-se que, em muitos casos, o acesso aos
medicamentos perpetua um ciclo de dependncia e alienao, como um
exemplo citado por um entrevistado sobre o uso exagerado de alguns
medicamentos que aliviam um sintoma, mas no tratam a verdadeira
causa do problema, podendo ainda, ocasionar efeitos adversos graves.
A discusso desse problema exige reconhecer que os
significados simblicos atribudos implcita ou explicitamente aos
medicamentos agregam ainda outros elementos (SANTOS; FARIAS,
2010, p. 278), de forma que, para alm de questes referentes
realidade local, h influncias de uma forte ideologia que prega a ideia
do medicamento enquanto bem de consumo, priorizando-se as
necessidades de lucro dos mercados e no as reais necessidades da
populao. Nesse sentido, a Biotica chama ateno para a necessidade
de interveno junto aos determinantes sociais de sade e para uma
compreenso mais ampliada do processo sade-doena (PORTO;
GARRAFA, 2005). Assim, essa conscincia manifestada por alguns
farmacuticos do predomnio de uma prtica medicalizante positiva e
necessria, pois no se trabalha para mudar o que nem ao menos se
percebe.
A forma de organizao das farmcias na rede municipal para
acesso aos medicamentos foi apontando como causa de diversos
problemas, sendo o principal deles as dificuldades de acesso por parte
dos usurios:
103
que parte do gerenciamento do processo logstico fica a cargo do
governo estadual ou federal, inclusive com uso de sistemas
informatizados distintos (que no se comunicam) para gesto da
movimentao de estoque.
Dessa forma, os farmacuticos destacam que, alm da dificuldade
de acesso e dos diversos transtornos em decorrncia da falta ou erros de
informao que levam os usurios a se deslocarem por vrias unidades
de sade, h tambm o problema da fragmentao do cuidado e
potenciais prejuzos ao processo de ateno. A principal questo que,
em no havendo integrao entre as farmcias da AB com as demais
(HIV/AIDS e Componente Especializado), um farmacutico pode
dispensar medicamentos na farmcia de um CS sem saber que se trata
de um usurio portador de HIV em uso de medicamentos
antirretrovirais, o que pode comprometer a avaliao da prescrio e as
orientaes necessrias. Dessa forma, na rede municipal, as farmcias
da AB no esto organizadas de forma a atender, em conjunto com as
EqSF, s diretrizes de coordenao do cuidado, acompanhamento e
organizao do fluxo dos usurios entre os diversos servios da rede.
Com relao gesto da AF em mbito municipal, alguns
farmacuticos colocaram problemas tanto em relao gesto central
quanto gesto distrital e local nas unidades de sade:
104
poucos profissionais, muito mais para apresentao e justificativa do
que j havia sido elaborado previamente do que para construo de uma
proposta coletiva. Em nvel central, mesmo a gerncia tcnica que
coordena a AF est subordinada a uma diretoria de AB, sendo que, em
alguns casos h tambm interferncias envolvendo processos
burocrticos e decises polticas em instncias externas Secretaria
Municipal de Sade (SMS).
Nesse contexto, os farmacuticos se deparam com problemas
ticos no sentido do confronto com os princpios e diretrizes
estabelecidos institucionalmente, quando estes no coincidem com seus
prprios valores e modo de enxergar seu processo de trabalho. Tudo isso
contribui para uma sensao de baixa autonomia profissional, inclusive
pelo fato de que as farmcias esto subordinadas coordenao local
das unidades de sade, de forma que os farmacuticos relatam ter pouca
liberdade para propor modificaes na organizao do trabalho. H
queixas quanto ao fato de que, no geral, prevalece a exigncia de
atendimento em perodo integral nas farmcias durante todo o horrio de
funcionamento das unidades de sade, o que, a depender da
coordenao local e distrital, dificulta a liberao do farmacutico para
participao em cursos ou eventos, e at mesmo para participao na
reunio mensal de farmacuticos, espao importante para educao
permanente e discusses coletivas, porm muito limitado pela baixa
participao.
Outro aspecto levantado diz respeito observao de que,
enquanto as EqSF tem carga horria semanal dedicada a reunio de
equipe e atividades de planejamento, o mesmo no ocorre com os
farmacuticos das FRD e equipe (quando h tcnicos). Argumenta-se
que tal espao seria importante para discusso e organizao de
demandas prprias do servio de farmcia. Uma fala apontou a
importncia de um processo de planejamento, envolvendo ampla
participao, para traar objetivos e estratgias para enfrentar os
desafios que se apresentam na organizao dos servios de farmcia e
no processo de trabalho dos farmacuticos, pois s assim seria possvel
romper um ciclo de inrcia onde todos esto tocando a demanda de
forma isolada, submersos no seu prprio mundo de problemas. Tais
apontamentos vo ao encontro da reflexo de Junges et al. (2011, p.
761) ao afirmar que na perspectiva da tica da responsabilidade seria
necessrio um movimento que mobilizasse, inicialmente, uma reflexo
coletiva acerca deste quadro para, posteriormente, agenciar mudanas e
transformaes.
105
Assim, a realidade descrita indica a necessidade de uma maior
democratizao dos processos decisrios, de forma que se possa
oportunizar e garantir uma participao efetiva dos farmacuticos em
espaos de discusso e planejamento. Lembrando os princpios da
Poltica Nacional de Humanizao, a indissociabilidade entre gesto e
ateno implica na construo de novas prticas e processos no
cotidiano dos servios de sade, com gesto participativa (ou cogesto)
envolvendo profissionais, gestores e usurios (BRASIL, 2009c). Essa
reorientao do modelo de gesto essencial, pois, segundo Campos
(2010, p. 2341), a prxis em sade requer sujeitos trabalhadores com
importante grau de autonomia e de responsabilidade com o outro e com
as instituies. Ainda, Junges et al. (2015) discutem a exigncia tica
do planejamento estratgico no mbito da gesto local das equipes da
AB, e, assim, cabe a reflexo de que os servios farmacuticos tambm
devem estar inseridos nesse processo.
Nessa relao entre os seguimentos da gesto e as diversas
unidades de sade, bem como com os trabalhadores, foram relatada
falhas no processo de comunicao:
106
desabastecimento quando se constata que o medicamento no veio no
pedido mensal realizado, por vezes persistindo a dvida sobre quando o
abastecimento voltar ao normal.
No mbito da gesto, mesmo a rea tcnica da gerncia de AF
refere ter pouca governabilidade sobre alguns trmites burocrticos em
relao ao processo de compra de medicamentos que ficam sob a
responsabilidade da Secretaria de Administrao. Tambm foi relatada a
questo dos farmacuticos no terem acesso ao estoque de
medicamentos da Central de Abastecimento Farmacutico, o que, s
vezes, tambm gera problemas para o gerenciamento do estoque das
farmcias.
As situaes de falta de medicamentos na rede municipal
apareceram como fator que gera uma srie de outros problemas para
rotina dos servios:
107
decises quanto ao uso das alternativas e recursos disponveis. Por
exemplo, na falta de um antibitico na forma farmacutica cpsulas
possvel fazer substituio pela suspenso, porm com risco de
comprometer o estoque para atendimento s crianas. Quando se tem a
informao prvia de que haver falta, mas ainda tem alguma
quantidade de determinado medicamento em estoque, qual o melhor
encaminhamento? Seria possvel estabelecer critrios para racionar a
dispensao e atender os casos mais prioritrios? Uma das falas
analisadas indica que este tipo de situao normalmente decidida por
cada farmacutico de forma isolada ou em conjunto com a equipe do
CS, mas que no h uma discusso mais ampla na rede municipal sobre
como lidar com o problema.
A demanda pelo acesso a medicamentos por via judicial tambm
foi relatada como situao geradora de problemas ticos:
108
bem como do histrico do usurio. De qualquer forma, a Biotica Social
chama ateno para a complexidade do problema, que pode ser
analisado por diversas perspectivas. Em primeiro, lugar h que se
considerar os conflitos de interesses em jogo, onde muitas vezes
prevalece a lgica do medicamento enquanto bem de consumo, com
influncia direta de laboratrios farmacuticos como estratgia para
promoo e expanso das vendas. Pelo olhar da Biotica de Proteo, a
judicializao pode ser um recurso legtimo para garantia do acesso
integralidade do cuidado quando o medicamento no est disponvel nos
servios do SUS, ou mesmo quando a demanda especfica no est
contemplada em nenhum protocolo ou linha de cuidado dentro do
sistema. No entanto, tambm estaria justificada a proteo no sentido de
negar o acesso a tratamentos sem informaes ou evidncias cientficas
suficientes quanto segurana e risco/benefcio (SCHRAMM, 2008;
VENTURA et al., 2010).
No que se refere a todos esses problemas ticos na relao com a
organizao e o sistema de sade, h analogias e semelhanas com
situaes descritas em alguns estudos sobre problemas ticos
vivenciados por EqSF, principalmente quanto s limitaes impostas
pela estrutura dos servios, excesso de demanda e sobrecarga de
trabalho (ZOBOLI; FORTES, 2004; JUNGES et al. 2012; SIQUEIRA-
BATISTA et al. 2015; SIMAS et al. 2016).
Quanto aos impactos desses problemas, algumas falas chamam
ateno para uma carga de sofrimento moral vivenciada pelos
farmacuticos:
(...) se a gente for tentar fazer tudo conforme aquilo que est
preconizado eticamente, a gente vai adoecer de vez, porque a gente no
pode fazer muita coisa [...] a situao em que a gente trabalha
altamente antitica, altamente antitica... (F16)
109
fator potencial para ocorrncia de sofrimento moral, entendido como
resultante de situaes em que o farmacutico sabe qual a ao
moralmente correta, mas se sente impedido ou incapaz de realiz-la. No
entanto, estes mesmos autores destacam que esta temtica
praticamente inexplorada na rea da Farmcia, e, por isso, enfatizam a
importncia de estudos para identificar os principais fatores que
estariam ligados ocorrncia de sofrimento moral, bem como seus
efeitos na prtica farmacutica. Indo ao encontro dessa discusso,
Crnjanski et al. (2012) estudaram a realidade de farmacuticos na Srvia
e tambm identificaram a ocorrncia de problemas ticos relacionados
s condies de trabalho e estrutura dos servios, como a sobrecarga
de trabalho, grande volume de atendimento, e deficincias quantitativas
de trabalhadores. As autoras, ento, apontam esses problemas ticos,
dentre outros, como causa cotidiana de sofrimento moral na prtica dos
farmacuticos.
Considerando as falas observadas neste estudo, a dimenso do
sofrimento moral no trabalho do farmacutico no deveria ser ignorada,
bem como todos os outros aspectos relacionados sade do trabalhador.
Assim, como afirma Rios (2009, p. 258) so importantes as estratgias
que levem ao desenvolvimento dos profissionais da rea da sade, sendo
necessrias aes institucionais que visem ao cuidado e ateno s
situaes de sofrimento e estresse decorrentes do prprio trabalho e
ambiente em que se do as prticas de sade.
6.1.4 Concluso
110
7 CONSIDERAES FINAIS
111
trabalhador e para a vivncia de sofrimento moral como consequncia
dos problemas enfrentados.
Se por um lado os problemas so muitos, traduzindo desafios
para a qualificao dos servios farmacuticos no SUS, por outro
refletem avanos. Os farmacuticos tem conseguido ampliar seu escopo
de atuao na AB, contribuindo no processo de cuidado. Dessa forma,
preciso superar os obstculos e seguir adiante. Ao evidenciar os
problemas ticos vivenciados por este grupo de profissionais, este
trabalho contribui muito mais no sentido de levantar perguntas do que
trazer respostas. Assim como nos adverte Berlinguer (2004, p. 128), o
nico modo para enuclear e depois aceitar, superar ou compor os
conflitos est em conhec-los. Na mesma linha, Diego Gracia (2014)
tambm destaca a identificao do problema como primeiro passo para
deliberao tica. O exerccio profissional tico e responsvel exige uma
reflexo crtica permanente, contemplando a participao de todos os
atores envolvidos. Para tanto, h que se garantir a participao efetiva de
todos os profissionais em espaos democrticos de discusso,
planejamento e educao permanente.
Contudo, no h como discutir a qualificao dos servios
farmacuticos no SUS de forma descontextualizada do cenrio de
precarizao, com cortes oramentrios e sucessivos ataques aos
princpios constitucionais que expressam o dever do Estado de prover a
todos os cidados o acesso universal a servios de sade pblicos e de
qualidade. Ameaas como a representada pela PEC 241, proposta de
emenda Constituio que prev o congelamento dos gastos pblicos
pelos prximos 20 anos, um exemplo da gravidade do atual momento
poltico vivenciado no Brasil neste perodo ps-impedimento da
Presidenta da Repblica Dilma Rousseff. Neste contexto, a discusso
sobre os problemas ticos vivenciados pelos profissionais de sade
no SUS se torna ainda mais necessrio.
Pelas caractersticas dos problemas ticos relatados, que em sua
maioria exigem discusses e/ou intervenes em variadas instncias de
decises polticas, envolvendo tambm questes relacionadas
realidade social, percebe-se a pertinncia de referenciais de Biotica
Social e Biotica da Responsabilidade (perspectiva deliberativa) como
base para interpretao e enfrentamento desses problemas.
Outra questo relevante que os resultados deste trabalho
tambm contribuem para discusso acerca das deficincias que ainda
precisam ser superadas no que se refere ao processo de formao.
Diante dos diversos conflitos morais que podem envolver o exerccio da
112
profisso fundamental uma adequao do desenvolvimento da
dimenso tica da formao do farmacutico, no sentido de promover
competncias para a reflexo crtica e tomada de decises. Desse modo,
a Biotica se apresenta como um importante referencial/instrumental no
mbito da educao profissional, tanto ao nvel de graduao quanto de
ps-graduao.
Por fim, como j mencionado, este trabalho apresenta uma
temtica ainda pouco explorada no Brasil. Assim, so necessrias mais
pesquisas para avanar na produo de conhecimento acerca da
dimenso tica da prtica farmacutica e do cotidiano dos servios de
farmcia no SUS, no apenas na AB, mas em todos os nveis de ateno.
Para alm da identificao dos problemas, importante que se procure
explorar os valores envolvidos para uma melhor compreenso dos
fatores que influenciam a ocorrncia e forma de lidar com os mesmos.
Seria relevante que outros estudos pudessem contemplar no apenas a
viso dos farmacuticos, mas tambm de outros profissionais,
especialmente tcnicos ou auxiliares que atuam nas farmcias, bem
como de gestores no farmacuticos, e tambm dos usurios. Ainda,
para o avano da compreenso dos problemas ticos na AB essencial
que se explore a realidade da insero de todos os profissionais que
compe as equipes NASF, bem como da integrao entre todos no
contexto da atuao em equipe.
113
114
REFERNCIAS
115
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descentralizada da assistncia farmacutica bsica em municpios
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Programa Sade da Famlia, So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade
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129
130
APNDICE A Roteiro para entrevista
Perfil do entrevistado:
Sexo: ( ) M ( ) F
Idade:
Ano de concluso da graduao:
Possui ps-graduao? Se sim, que tipo e em que rea?
Tempo de atuao no municpio:
Tempo de experincia na Ateno Bsica:
Vnculo: ( ) estatutrio ( ) farmacutico residente
Carga horria de trabalho semanal: ( ) 30hs ( ) 40hs
Local de trabalho e distribuio da carga horria (caso lotao em mais
de uma unidade de sade):
Questes norteadoras:
131
APNDICE B TCLE
132
O pesquisador se compromete a divulgar os resultados da pesquisa a
todos os participantes envolvidos. Os resultados ainda sero publicados na
forma de dissertao de mestrado, artigos cientficos em revistas e resumos para
apresentao em congressos.
O projeto de pesquisa referente a este trabalho foi submetido e aprovado
pela Comisso de Acompanhamento dos Projetos de Pesquisa em Sade da
Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis (telefone para contato: 048
3239-1500) e pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Santa Catarina, CEPSH / UFSC, parecer nmero:
1.249.348 (contato CEPSH / UFSC: Prdio Reitoria II - Edifcio Santa Clara, R:
Desembargador Vitor Lima, n 222, sala 401, Trindade, Florianpolis/SC, CEP
88.040-400, e-mail: cep.propesq@contato.ufsc.br, Telefone: + 55 48 3721-
6094).
Voc receber uma via deste Termo em que consta o contato do
pesquisador e da professora orientadora, podendo tirar suas dvidas sobre o
projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.
______________________ _______________________
Leandro Ribeiro Molina Prof Dr Mirelle Finkler
Mestrando Orientadora
Programa de Ps-Graduao Programa de Ps-Graduao
em Sade Coletiva em Sade Coletiva
Universidade Federal de Santa Universidade Federal de Santa
Catarina Catarina
E-mail: le_rmolina@hotmail.com E-mail: mirellefinkler@yahoo.com.br
Tel: (XX) XXXX-XXXX Tel: (XX) XXXX-XXXX
__________________________________
Farmacutico
133
134
ANEXO A Declarao de cincia e autorizao da instituio
envolvida
135
ANEXO B Parecer consubstanciado do CEPSH
136