DESARROLLO, CAMBIO GLOBAL Y EL AMBIENTE

EPIDEMIOLGICO
Por Gretchen C. Daily & Paul R. Ehrlich
Nmero de publicacin 0062 -- Revisado 1995
G.C.D.: Grupo de Energa y Recursos Edificio T-4, Cuarto 100 Universidad de California Berkeley, California 94720
P.R.E.: Centro para la Conservacin Biolgica Universidad de Stanford Stanford, California 94305

ABSTRACTO

A pesar de que las mejoras en la salud humana representan un aspecto crucial del desarrollo en todo el mundo,
muchas de las tendencias asociadas con el desarrollo y el cambio global parecen reducir la seguridad sanitaria. En
este artculo, definimos el entorno epidemiolgico humano y describimos los factores biofsicos, econmicos,
socioculturales y politicos, claves y que le dan forma. A continuacin, se examina el impacto potencial sobre el
ambiente epidemiolgico de aspectos tanto de desarrollo y cambio global: las influencias del tamao de la poblacin
humana, la movilidad, la distribucin geogrfica y el estado nutricional; modernizacin; prdida de conocimiento
medicinal indgena; evolucin microbiana de resistencia a los antibiticos; la conversin del suelo y la prdida de
biodiversidad; intensificacin de la agricultura; agotamiento del ozono estratosfrico; y el cambio climtico. La
vulnerabilidad humana frente a las enfermedades infecciosas es a menudo fuertemente y de manera perjudicial
influenciada por actuales e intensificantes cambios de estos factores. Un nivel sin precedentes de comunicacin y
cooperacin entre expertos, instituciones, nacionales es requerido para responder a la creciente amenaza de
enfermedades epidmicas, lo que apunta a una rea prometedora para la la colaboracin interdisciplinaria mejorada.

Cuando uno entra a una ciudad en la que se es un extrao, debe tener en cuenta su situacin, la forma en que se
encuentra con relacin al viento y la salida del sol; porque su influencia no es la misma si se encuentra hacia el norte
o hacia el sur, a la salida o a la puesta de sol. Estas cosas deben considerarse con mucha atencin, y en relacin con
el agua que utilizan los habitantes, ya sea pantanosa y suave o dura y viene de situaciones elevadas y rocosas, y
luego, si es salobre y no apta para cocinar; y el suelo, ya sea vaco y con deficiencia de agua, o arbolado y bien
regado, y si se encuentra en una situacin confinada o en un hueco, o elevaciones y en el fro ...

A partir de esto es necesario proceder a investigar todo lo dems. Porque si uno conoce bien todas estas cosas, ... no
se puede perder de saber, cuando se entra en una ciudad extraa, ya sea las enfermedades propias de la ciudad o la
naturaleza particular de las enfermedades comunes en el lugar, o cometer errores, que son probables cuando no se
han considerado previamente estas cuestiones. Y, en particular, a medida que avanza la temporada y el ao, se puede
decir qu enfermedades epidmicas atacarn la ciudad, ... y lo que cada persona estar en peligro de experimentar
desde el cambio de rgimen. -- Hipcrates, en aires, aguas y lugares, gato 400 aC (Citado en Garrett 1994, p. 234).

INTRODUCCIN

La buena salud es una parte integral del bienestar humano que, en muchos idiomas, saludos diarios y tostadas a la
hora de la comida son sinnimos de los mejores deseos para l. En Ingls, la misma palabra " salutation" se deriva de
la salutare o salus Amrica, que se refiere a la salud y a la seguridad. La gente siempre es cuidadosa de no ser
inesperadamente afectada por la enfermedad.

A pesar de que la prdida de una buena salud es inherentemente impredecible, el comportamiento humano a nivel
individual y social influye profundamente en la incidencia de las enfermedades. Esto ha sido entendido desde la
antigedad y, de hecho, los mismos factores fundamentales que determinaron la vulnerabilidad humana a la
enfermedad a principios siguen siendo fundamentales en la actualidad. Las tasas y las escalas sobre las que estos
factores operan actualmente no tienen precedentes, sin embargo, alteran considerablemente el entorno
epidemiolgico y la apertura a nuevas oportunidades para agentes de enfermedades.

El entorno epidemiolgico consiste en condiciones y procesos, tanto biofsicos y sociales, que influyen en la
interaccin entre los seres humanos y los agentes de enfermedad. Abarca un conjunto de factores interrelacionados,
incluyendo:
* Los parsitos que son real o potencialmente patgenos para el Homo sapiens, definidos ampliamente por incluir
organismos subcelulares, unicelulares y multicelulares, tales como priones, virus, bacterias, hongos, protozoos,
helmintos y artrpodos; (Pudiendo ser estas protenas consideradas organismos y, de hecho, si es que existen es una
cuestin de debate que se extiende ms all de los lmites de este artculo (vase Prusiner 1995).)

* Determinantes biofsicos para el xito reproductivo de estos parsitos, incluyen condiciones tales como la
temperatura y la humedad, la disponibilidad y la transmitancia de vectores y huspedes, la evolucin de la virulencia,
y la coevolucin de la inmunidad humana y la resistencia de parsitos al sistema inmunolgico y otras medidas de
defensa humana;

* Determinantes sociales para el xito reproductivo de estos parsitos, incluyen la frecuencia y la naturaleza del
contacto interpersonal, los patrones de viaje y migracin, el acceso a la atencin mdica y a la informacin, los
mercados farmacuticos, la urbanizacin, la pobreza, la poltica de salud pblica, la formacin mdica, la
financiacin de la investigacin mdica y lderes polticos.

Estos factores abarcan prcticamente todo el entorno humano. No obstante, sus nexos son poco apreciados debido a
que los agentes patgenos en ellos son en gran medida invisibles - fuera de la vista, fuera de la mente (Ornstein y
Ehrlich, 1989). Pocas personas son conscientes de que cada ser humano encierra miles de millones de
microorganismos y est rodeado por miles de millones ms. Algunos de estos organismos juegan un papel clave en
mantener viva a la gente; otros representan amenazas letales. Las dos clases no tienen que ser muy diferentes.
Algunas cepas de Escherichia coli, bacterias comunes que viven en el intestino grueso humano, son tiles en la
sntesis de vitaminas que son esenciales para las personas. Otras cepas pueden causar una enfermedad letal.
Cambios recientes y proyectados a futuro en el entorno epidemiolgico plantean una grave amenaza para la
seguridad sanitaria, que actualmente se manifiesta en una variedad de maneras (Ehrlich y Ehrlich, 1970, pp 148-151;.
1972, pp 181-184;. Ehrlich et al, 1977, pp 606-609;.. Leaf, 1989). Viejas enfermedades como la malaria (por
ejemplo, Pearce, 1995), la tuberculosis (Bloom y Murray, 1992; Brown, 1992), la peste bubnica (Altman, 1994;
Burns, 1994), y el clera (. Glass et al, 1992) son resurgentes; la nueva epidemia del SIDA es la creacin de
problemas de salud pblica formidables; algunas cepas de viejos enemigos bacterianos pueden ser cada vez ms letal
(Nowak, 1994); medicamentos "milagrosos" estn perdiendo su potencia; y una variedad de virus desagradables
como el bola parece estar al acecho (por ejemplo, MacKenzie, 1995; Morell, 1995; Altmann, 1995). La malaria,
una vez se pens que estaba camino hacia la erradicacin (Garrett, 1994, p. 31), sin embargo, ahora existen entre 300
y 500 millones de casos anuales, lo que resulta en de 2,7 millones de muertes (Nussenzweig y Long, 1994).

Estos problemas marcan la mayor segunda pelea en una coevolucin (Ehrlich y Raven, 1965) batalla entre Homo
sapiens y sus enemigos parasitarios. La primera comenz con la revolucin agrcola hace unos 10.000 aos. Esto
llev al desarrollo de pueblos y ciudades, donde las poblaciones humanas crecieron hasta un tamao y densidad a la
cual podan sostener las epidemias de enfermedades como el sarampin, la viruela, la gripe, el clera y la
poliomielitis (Negro, 1966, 1975). Tambin di lugar a concentraciones de desechos humanos y animales ideales
para la propagacin de protozoos y helmintos parasiticos (Inhorn y Brown, 1990).

Despus de la Segunda Guerra Mundial, muchos creyeron que la primera batalla se termina con la victoria de la
humanidad con la derrota de los microbios patgenos a travs de la utilizacin de servicios de saneamiento,
depuracin de aguas, la vacunacin, los antibiticos y pesticidas. De hecho, en 1969 Cirujano General de los EE.UU.
William H. Stewart testific ante el Congreso que ya era hora de "cerrar el libro de las enfermedades infecciosas"
(Fisher, 1994); como la mayora de los mdicos de su poca, l fue profundamente ignorante con respecto a la
naturaleza del entorno epidemiolgico.

A medida que la poblacin humana ha aumentado a un tamao sin precedentes, se ha cambiado drsticamente este
vasto, tumultuoso y poco comprendido mundo. Algunas de estas alteraciones han sido para nuestro beneficio;
muchas son claramente nocivas y prometen ser aun ms en el futuro. Las alteraciones en el ambiente epidemiolgico
han sido examinadas poco, y no encajan en el marco heurstico por el que otros aspectos de la actividad humana y el
medio ambiente han sido explorados (Ehrlich y Holdren, 1971; Holdren y Ehrlich, 1974; Ehrlich y Ehrlich, 1990).

En nuestra opinin, en ningn aspecto del entorno humano se encuentran tan claros los costos econmicos del
deterioro ambiental, de mayor importancia para los interesados en el desarrollo, o con amenazante futuro humano.
Tenga en cuenta la advertencia del fallecido Howard Temin, que recibi el Premio Nobel por su descubrimiento de
los retrovirus (que incluyen el VIH): "... no es de extraar que una importante nueva epidemia ha acompaado los
dramticos cambios sociales posteriores a la Segunda Guerra Mundial - - la mayor urbanizacin y enormes
aumentos de poblacin en frica, el aumento de estilos de vida ms libres en Amrica del Norte y Europa, y el
crecimiento de los viajes en avin por todas partes en todo caso, la sorpresa podra ser que slo ha habido una
importante nueva epidemia "(Temin, 1989, p. 1).
En este trabajo, se analiza el impacto en este entorno oculto tanto en el desarrollo y en el cambio global. Estos dos
aspectos de aumento en la escala de la sociedad estn estrechamente relacionados entre s como para clasificar a sus
elementos arbitrarimente. Hemos estructurado nuestra investigacin en torno a tres categoras de cambios: (i) los de
las caractersticas biofsicas y sociales de la poblacin humana; (Ii) aquellos en tcticas y estrategias para el control
de enfermedades humanas; y (iii) alteraciones dramticas del entorno biofsico, referidos colectivamente como
"cambio global" (Lovejoy, 1993), que en su mayor parte representan consecuencias no deseadas de la primera
categora.

CAMBIOS EN LAS CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN HUMANA

Tamao de la poblacin

Para el establecimiento exitoso en una poblacin de huspedes, un parsito debe alcanzar una tasa bsica de
reproduccin de ms de uno (Macdonald 1952, mayo y Anderson, 1979). En general, esto significa que cada
individuo infectado, en promedio, infecta a ms de un individuo. Esto, a su vez, significa que un umbral o un tamao
crtico de la comunidad es necesario para la perpetuacin de la mayora de las enfermedades epidmicas. El umbral
exacto para el establecimiento de la enfermedad se determina por las caractersticas complejas de tanto el parsito y
del huesped, como por ejemplo si la transmisin es directa o mediada a travs de un vector y / o animales
reservorios; trasmitidas por estaciones; incubacin, latente y perodos infecciosos del husped; la existencia y la
duracin de la inmunidad adquirida del husped; requisitos reproductivos del parsito; y as sucesivamente
(Anderson y mayo de 1991).

La conclusin es que el tamao y la densidad de la poblacin humana son variables claves en epidemiologa, que
influyen en la velocidad de introduccin de nuevos parsitos en la poblacin, las probabilidades que se establezcan,
la velocidad de propagacin, la evolucin de su virulencia, y la capacidad de la evolucin cultural humana para
defenderse de ellos. Probablemente, grupos paleolticos eran relativamente libres de la epidemia de enfermedades
virulentas (Cohen, 1989; Inhorn y Brown, 1990). No fue hasta que se alcanz un tamao crtico de la comunidad en
tempranas sociedades agrcolas que los parsitos, antes limitados a animales no humanos, fueron capaces de explotar
en Homo sapiens. Ejemplos de tales enfermedades incluye la viruela, la gripe, el sarampin, mismas que se cree que
han evolucionado a partir de la viruela del mono, la gripe aviar, y la peste bovina o moquillo canino, respectivamente
(Fenner et al., 1974). El sarampin, aparentemente, no pudo conseguir equilibrio en las poblaciones humanas hasta
que hubo agregaciones de aproximadamente 200.000 a 500.000 personas (Bartlett, 1957; Black, 1966).

Hoy 5,7 millones de personas que representan un nuevo entorno para agentes patgenos y patgenos potenciales
(Mitchison, 1993). Es la poblacin ms densa que el mundo jams haya visto nunca, y contiene un gran nmero de
personas con el sistema inmune comprometido, debido principalmente a la desnutricin, la presencia de
contaminantes inmunosupresores en el medio ambiente (Ross et al., 1992; Repetto, 1992; Colborn y col., 1996) y,
cada vez ms, a causa del SIDA. Esa parte vulnerable de la poblacin provee un entorno favorable especialmente
para la evolucin de la virulencia de virus, bacterias y hongos que en el pasado eran considerados como benignos
(por ejemplo, Sternberg, 1994; Georgopapadakou y Walsh, 1994). Para un parsito, evolucionar la especificidad del
huesped a los seres humanos equivaldra a ganar el premio ms grande en la historia.

No est claro, en la actualidad, como el VIH-1 (el virus que causa la forma ms grave de SIDA) entr por primera
vez a la poblacin humana, pero una posibilidad es que fue el resultado de una transferencia por un vector (por
ejemplo, un mosquito o garrapatas) de otro primate. Se cree que este tipo de eventos ocurren muy raramente
(Humphery-Smith et al., 1993), pero el aumento del nmero de humanos hace ms probables tales "brincos" desde
otras especies.

Por otra parte, el crecimiento demogrfico se acompaa de familias numerosas, que aumentan la vulnerabilidad de
las poblaciones mediante la presentacin de conjuntos de individuos similarmente inmunes. Como los virus
colonizan los individuos en las familias secuencialmente, pueden evolucionar mayor virulencia, como fue el caso en
zonas rurales de Senegal, donde la tasa de letalidad fue mayor en nios que contrajeron el sarampin de parientes
que entre aquellas personas que contrajeron la enfermedad de no parientes (Garenne y Aaby, 1990). La similitud
inmune de los individuos tambin puede haber contribuido a la casi extincin en los ltimos siglos de los nativos
americanos y sus culturas (Roberts, 1989). Black (1992, 1994) ha argumentado que la destruccin de estas
poblaciones por la enfermedad se debi no slo a la falta de experiencia inmunolgica que hace que sean muy
susceptibles, sino tambin a la falta relativa de variabilidad gentica siguiendo su rpida expansin luego del "cuello
de botella" de la gentica de la invasin trans-Bering. Por desgracia, la mezcla gentica a travs de la inmigracin
que podran proteger culturas aisladas probablemente podra destruirlas al mismo tiempo (Black, 1994).

Movilidad de la poblacin: Transporte Rpido

El movimiento de personas ha sido siempre un importante modo de propagacin de enfermedades. El legado de los
comerciantes, exploradores y conquistadores se extiende mucho ms all de los evaluados por la mayora de los
historiadores (McNeill, 1976). Marineros europeos trajeron la viruela, el sarampin y la gripe porcina al Nuevo
Mundo; las primeras epidemias de lepra en Europa siguieron la expansin del Imperio Romano; la muerte negra de
la Europa del siglo XIV hizo su camino desde Asia Central a travs de la Silk Road; y el clera se llev
involuntariamente por comerciantes y ejrcito en Europa desde India a principios de 1800. Mientras escribimos, las
autoridades sanitarias mundiales declaran el estado de excepcin en Amrica Central, y las ciudades portuarias en
toda Amrica Latina estn en alerta, debido a la rpida propagacin de la fiebre del dengue (New York Times, 1995;
UPI, 1995).

La propagacin de epidemias est claramente facilitada en gran medida por el desarrollo de los modernos sistemas de
transporte de alta velocidad. En los ltimos aos, los ndices de la cantidad de viajes internacionales estn altamente
asociados con la propagacin del SIDA (Darrow et al., 1986). Los barcos de vapor por s solos hicieron posible el
transporte de la peste bubnica a todos los puertos importantes en el mundo a finales del siglo pasado, algo que no
podra haber ocurrido antes porque todos los pasajeros sensibles a la peste infestada, en veleros de lento movimiento
generalmente hubieran muerto antes de que los barcos llegaran a los puertos (McNeill, 1976). Las personas que
tenian la fiebre del dengue en aviones han representado un modo importante de su reciente propagacin (Monath,
1993). El transporte rpido ayuda a la propagacin de cepas de patgenos bacterianos resistentes a antibiticos
(Tauxe et al., 1990).

El transporte moderno de alta velocidad tambin juega un papel en la distribucin de drogas recreativas; grandes
suministros producidos en el "Golden triangle" del sudeste asitico o, en las montaas del sur fluyen fcilmente
dentro de las naciones ricas y pobres de todo el mundo. En casi todas partes, el intercambio de agujas por los adictos
contribuye a la propagacin de enfermedades infecciosas. El problema es especialmente grave porque los adictos a
narcticos son a menudo-inmune comprometidos, por lo que sus cuerpos son ambientes ideales para la
multiplicacin de numerosos agentes patgenos (por ejemplo, Cherubin, 1971; Levine y Sobel, 1991).

El transporte moderno tambin ayuda a desplazar a animales que son posibles vectores o reservorios de enfermedad
en todo el mundo, lo que combinado con el cambio climtico proyectado podra degradar an ms el entorno
epidemiolgico (Soule, 1995; Dobson y Carper, 1992). En Uganda hace un siglo atrs un oficial agrcola introdujo
un arbusto de Lantana camara para uso como seto ornamental. La Lantana proporcionaba un excelente hbitat
hmedo de la mosca tsets, seguido de un aumento en la enfermedad del sueo. Tal vez el caso reciente ms
espectacular de la transferencia de un vector peligroso fue el movimiento de Asia a los Estados Unidos de un
mosquito (Anopheles albopictus; el mosquito tigre asitico) capaz de transmitir el dengue. Las larvas de mosquito al
parecer sobrevivieron a un viaje en barco de agua recogida en los neumticos viejos (Craven y col., 1988; Monath,
1993). Poco despus de su introduccin, se encontr que A. albopictus llevaba otro virus potencialmente peligroso,
el la de La Crosse encefalitis (Francy et al, 1990; Henig, 1995). El vector habitual de esta enfermedad es un mosquito
de bosque que relativamente muerde pocas veces a seres humanos. George Craig de Notre Dame, quiz la mayor
autoridad de Estados Unidos contra los mosquitos, considera la combinacin de ese virus y del mosquito tigre
agresivo especialmente preocupante (Henig, 1995). El dengue ha regresado a Mxico, al sur de la frontera de los
Estados Unidos (Rother, 1995), desde donde el mosquito tigre poda moverse hacia el norte a las zonas en las que su
vector normal no puede sobrevivir a los inviernos fros.

Sistemas modernos de transporte sin duda mejoran el ambiente epidemiolgico por lo que es relativamente fcil de
mover los alimentos a los hambrientos y personal mdico, medicamentos y vacunas a los enfermos. Pero incluso en
este caso son una espada de doble filo, ya que son susceptibles a interrupciones durante las epidemias por el miedo y
por enfermedad en si (Ehrlich y Ehrlich, 1970; Pg. 150). Los conductores de camiones y los pilotos son
generalmente reacios a entrar en las zonas de peste.

Distribucin de la Poblacin: La urbanizacin y suburbanizacin

A medida que se desarrollan las naciones, se caracterizan por poblaciones urbanas relativamente ms grandes
(Gizewski y Homer-Dixon, 1995). Esto puede mejorar el acceso a la atencin mdica, comida y agua limpia. Por
ejemplo, en las zonas urbanas de los pases pobres, un mnimo de 170 millones de personas no tienen acceso al agua
potable, pero se estima que 855 millones no tienen acceso en las zonas rurales (Banco Mundial, 1992). Alrededor del
35 por ciento de la poblacin de los pases en desarrollo (1,5 millones de personas) vive ahora en ciudades, por lo
que esto sugiere que el elemento de suministro de agua en el entorno epidemiolgico ha mejorado en cierta medida
por la urbanizacin, incluso entre los pobres. Slo alrededor del 15 por ciento de la poblacin urbana en pases
pobres puede sufrir de un mal por agua potable, mientras que ms de una cuarta parte de los 3 millones de personas
que viven en el campo lo sufre. (Estos datos pueden exagerar la calidad del agua potable en muchas ciudades de
pases en desarrollo, sin embargo, mucho depende de cosas tales como qu se entiende por "un mnimo de 170
millones de personas" y la interpretacin de la afirmacin de que "muchos de los que oficialmente tiene el acceso
todava beben agua contaminada "; Banco Mundial, 1992, p 47).

La urbanizacin no tiene slo efectos positivos sobre el ambiente epidemiolgico (por ejemplo, Morse, 1991).
Ciudades que sobre todo llevan un gran nmero de personas en contacto ntimo. En 1950 solamente Nueva York,
Londres y Shanghai tenan poblacines de ms de 10 millones. Para comienzos del siglo XXI, 23 ciudades haban
superado ese nmero, y ms de la mitad de todos los seres humanos se estima que sern habitantes de la ciudad para
el ao 2010 (Naciones Unidas, 1987). Esta concentracin repentina de la humanidad facilitara en gran medida la
transmisin de enfermedades, incluso si todos los residentes urbanos estuvieran bien alimentados y suministrados
con agua potable, vivienda adecuada y acceso a la asistencia sanitaria. Pero ese es difcilmente el caso, y ser difcil
de conseguir dado la enorme tasa de crecimiento de la demanda de este tipo de recursos y servicios.

En los pases pobres, habitantes urbanos muy a menudo carecen de agua potable y un saneamiento adecuado. En
Uganda, los trabajadores urbanos no calificados a menudo gastan el 10 por ciento de sus ingresos en pequeas
cantidades de agua de mala calidad (Bradley, 1993b). Sin embargo, incluso agua de mala calidad puede ser
importante para el uso en el lavado para restringir la transmisin oral fecal directa de enfermedades (Bradley,
1993b).

Un problema que afecta a ciudades de pases ricos y pobres es la falta de control de los reservorios de enfermedades
(por ejemplo, roedores) y vectores (por ejemplo, mosquitos). Las ratas, por ejemplo, son demasiado comunes en
Nueva York y otras ciudades de los Estados Unidos. La urbanizacin ha contribuido a la gran extensin de la fiebre
del dengue (Annimo, 1995c) trayendo grandes cantidades de personas en estrecha asociacin con el mosquito
Aedes aegypti, vector del virus causante, en hogares (Monath, 1993). A. aegypti se reproduce en agua estancada en
recipientes, desde botellas de Coca Cola a los neumticos viejos que pueden contener pequeas piscinas que los
ayudan a soportar en barrios pobres del tercer mundo.

El anonimato asociado con el movimiento y la urbanizacin a gran escala est asociado con un comportamiento que
tiende a ser suprimido en pequeas comunidades. En ambas naciones ricas y pobres, las condiciones urbanas pueden
promover el consumo de drogas, la prostitucin, y una mayor promiscuidad sexual en general, especialmente entre
los hombres homosexuales (Symons, 1978, aunque los datos de series de tiempo en este punto son inexistentes).
Curiosamente, para enfermedades transmitidas sexualmente o mediante el intercambio de agujas, la falta de
inmunidad adquirida en huspedes recuperados permite la persistencia en poblaciones de baja densidad. En estos
casos, un criterio principal para la persistencia es el umbral del nmero promedio de parejas, en lugar de una
densidad general del umbral de densidad poblacional (Anderson y mayo de 1991;. Thrall et al, 1993).

El aumento de la densidad que inevitablemente acompaa crecimiento de la poblacin es ahora considerado por
algunos (Ewald, 1994) que aumenta la virulencia de ciertos parsitos, tales como los que causan disentera y la
influenza, que no dependen de vectores para la transmisin (y por lo tanto cuya propagacin es ralentizada si los
huespedes son inmovilizados por la enfermedad). Evidencia importante de esto proviene del registro del aumento de
la virulencia de estas enfermedades durante el hacinamiento de las tropas en tiempos de guerra - de hecho, se ha
sugerido que el misterioso aumento de la virulencia que hizo que la epidemia de gripe de 1918-19 fuera la peor de la
historia debido a la evolucin de mayor virulencia en las condiciones horribles de trinchera en el frente occidental
(Ewald, 1994).

Por ltimo, otra de las caractersticas de las zonas urbanas (y suburbanas) que causa el deterioro del entorno
epidemiolgico es el aumento de "hermeticidad" de edificios (en nombre de la eficiencia energtica) y aire
acondicionado (y, de paso, el tipo reducido del flujo de aire en el cabinas de aviones modernos, tambin en nombre
de la eficiencia energtica). Los tres factores tienden a mantener a las personas que respiran el mismo aire de
circulacin, por lo que la transmisin de patgenos transportados por el aire es ms fcil (Tolchin, 1993),
especialmente si los sistemas no estn funcionando de manera ptima (Moser, et al., 1979). Adems, al menos una
bacteria emergente se ha adaptado bien para sistemas de aire acondicionado: Legionella pneumophila, el agente
causante de la enfermedad, a menudo fatal, del legionario (Hudson, 1979; Lederberg et al., 1992).

La sobrepoblacin y hacinamiento urbano concomitante tambin parecen exacerbar las condiciones para el crimen, la
guerra y otras formas de trastornos sociales que degradan el ambiente epidemiolgica, aunque las conexiones son
complejas y en disputa (vase, por ejemplo, Percival y Homer-Dixon, 1995). Por ejemplo, el deterioro econmico y
social en la antigua Unin Sovitica ha conducido a una disminucin de la nutricin, una ruptura del sistema pblico
de salud, la mortalidad ms alta (especialmente en los hombres), y, entre otras cosas, las epidemias de difteria (Stone,
1993 ; Maurice, 1995). A nivel mundial, se observa que el desarrollo de la infraestructura urbana, incluyendo
establecimientos de salud pblica, es retardado por la violencia (Gizewski y Homer-Dixon, 1995).

En resumen, los centros urbanos pueden ser considerados "ecosistema [s] que puede(n) amplificar las enfermedades
infecciosas" (De Cock y McCormick, 1988) o, ms claramente, son "cementerios de la humanidad" (J. Cairns, no
publicado, citado en Garrett 1994).

Suburbanizacin tambin ha alterado en gran medida el ambiente epidemiolgico, especialmente en los Estados
Unidos. Claramente ayud a mejorar el entorno epidemiolgico de los que podan huir de las ciudades, aunque tal
vez un empeoramiento para aquellos, en su mayora personas de color y las personas de edad, obligados a
permanecer detrs con un sueldo base disminudo y decadente sistema de atencin de la salud.

Sin embargo, otros problemas han superado algunos de los suburbios como resultado de la alteracin de los
ecosistemas a gran escala. La primera etapa fue la tala masiva de bosques del este, con la eliminacin de rboles
grandes y de los principales depredadores como los lobos y leones de montaa. Muchas de las granjas donde la tala
fue hecha fueron luego regeneradas para segundo crecimiento y esto a su vez fue fragmentado por suburbios. El
resultado es un hbitat que es ideal para los ciervos, que a menudo tambin estn protegidos de la caza, y para
algunos pequeos roedores, especialmente el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus). Ciervos y pequeos
mamferos, a su vez soportan a la garrapata Ixodes scapularis (= dammini, Oliver et al., 1993), que transmite la
espiroqueta (Borrelia burgdorferi) que causa la enfermedad de Lyme desde su reservorio natural en el ratn hacia los
seres humanos (Lastavica et al., 1989; Barbour y Pesca, 1993). Grandes concentraciones de ciervos mantienen
densas poblaciones de garrapatas adultas (los ciervos no sirven como reservorios importantes de la espiroqueta) y
garrapatas jvenes adquiren las espiroquetas de animales ms pequeos. En los ltimos 15 aos la enfermedad de
Lyme se ha convertido en la infeccin ms comn transmitida por artrpodos en los Estados Unidos (Lederberg et
al., 1992). La babesiosis, una enfermedad a veces fatal, similar a la malaria, puede transmitirse de la misma manera
como Lyme, y en ocasiones las personas estn infectadas con ambas enfermedades. Lo mismo ocurre con la
emergente, a veces mortal enfermedad transmitida por garrapatas, ehrlichiosis, causada por la rickettsia Ehrlichia
chafeensis (Adler, 1994).

Valor nutricional

A pesar de que la desnutricin est disminuyendo a nivel mundial, tanto en trminos relativos como absolutos,
alrededor de 1 billon de personas todava no tienen dietas suficientes para apoyar la actividad diaria normal, y casi
500 millones se encuentran esencialmente muriendo de hambre lentamente (resumen de los datos en Uvin, 1994). El
hambre, sin embargo, rara vez es la causa inmediata de la mortalidad; ms bien, la muerte por lo general hace su
aparicin en forma de enfermedad. Aproximadamente 10 millones de personas mueren al ao a causa de
"enfermedades relacionadas con el hambre" (Dumont y Rosier, 1969, pp 34-35;. OMS, 1987; WRI, 1987, pp 18-19;.
UNICEF, 1992).
Una interaccin sinrgica entre la desnutricin y la infeccin est bien establecida (por ejemplo, Smythe et al, 1971;.
Beisel, 1984; Harrison y Waterlow, 1990; Ellner y Neu, 1992). Las infecciones aumentan la necesidad de nutrientes
(por el aumento de la tasa metablica de una persona a travs de la fiebre), mientras que disminuyen
simultneamente su suministro (a travs de la disminucin del apetito, menor absorcin por el tracto gastrointestinal,
la prdida a travs de las heces, y la prdida directa en el intestino; Beisel, 1984; ver tambin el excelente resumen en
Dasgupta, 1993,. 405-408). Esta sinergia es especialmente evidente en nios pequeos: la mortalidad y la morbilidad
son determinadas criticamente por el estado nutricional de los nios, asi como la medicin el ratio de peso y altura
(Chandra 1983). Curiosamente, el sinergismo no es universal; de hecho, la subnutricin en realidad puede conferir
una ventaja de supervivencia en algunos casos, aunque esto sigue siendo especulativo (ver Dasgupta, 1993, p. 407).
El exceso de nutricin, epidemia en algunos pases desarrollados, tambien puede deteriorar la funcin inmune(por
ejemplo, Chandra, 1981).

MODERNIZACIN Y CUIDADO DE LA SALUD

Saneamiento y Calidad del Agua

Las tasas de mortalidad de muchas enfermedades se redujeron drsticamente en los que hoy son los pases
desarrollados, mucho antes que estuvieran disponibles antibiticos u otras intervenciones mdicas eficaces
(McKeown, 1979). Esto se logr en gran medida con la mejora de la nutricin, viviendas menos vulnerables a los
parsitos, agua potable ms limpia, mejoramiento del aislamiento de la contaminacin fecal humana, y jabn (por
ejemplo, McKeown, 1979;. McKeown et al, 1972; 1974). La mejora del abastecimiento de agua se remonta al trabajo
del Dr. John Snow sobre el clera (1855). Una estimacin aproximada de los efectos positivos para la salud de la
prestacin a los que ahora carecen de ella con acceso a agua potable y un saneamiento adecuado sera la prevencin
anual de 2 millones de muertes por diarrea en nios menores de cinco aos, y tener 200 millones menos de casos de
enfermedades diarreicas, 300 millones menos de personas infectadas con gusanos redondos, 150 millones menos
infectados con esquistosomas, y 2 millones menos infectados con el gusano de Guinea (Banco Mundial, 1992).

Curiosamente, sin embargo, la mejora general de saneamiento conlleva un riesgo. Al hacer que la prevalencia de
enfermedades relativamente benignas decline, estas mejoras pueden aumentar las posibilidades de que parsitos ms
virulentos invadan. Este parece haber sido el caso del virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1), causante del "herpes
labial" o "ampollas febriles", que se redujo en pases desarrollados debido a la mejora de la higiene personal. Por
desgracia, sin embargo, el relativamente benigno HSV-1 puede proporcionar cierta proteccin contra el desarrollo de
herpes genital (causado por el VHS-2), que es ahora una epidemia de enfermedad de transmisin sexual (ETS). La
mejora de las condiciones de salud pblica requiere una cuidadosa vigilancia de las poblaciones que se vuelven cada
vez ms inmunolgicamente ingenuas.

Las mejoras en la atencin mdica

El nivel de atencin de la salud generalmente aumenta con la modernizacin y el desarrollo. Esto es evidente en
varios indicadores, como la proporcin de mdicos en una poblacin (Banco Mundial, 1993). En frica
subsahariana, por ejemplo, hay cerca de 0,12 mdicos por cada 1000 personas; en la India, 0,41; en China, 1,37; en
los Estados Unidos, 2,38, y en Suiza, 1,59. En las mismas reas, las camas de hospital por cada 1000 habitantes
fueron de 1,1, 0,7, 2,6, 5,3 y 11,0, respectivamente. Otro ndice de la atencin de salud general es el porcentaje de
nios inmunizados contra el sarampin - 52, 77, 96, 80, y 90 en esas zonas, respectivamente. Las tasas de mortalidad
infantil (por mil nacidos vivos) y expectativas de vida (en aos) son quizs los mejores ndices de salud, y la calidad
y disponibilidad de cuidado de la salud son factores en esas estadsticas (adecuacin de los suministros de alimentos
y la calidad del suministro de agua son otros). La mortalidad infantil y esperanza de vida, respectivamente, en el
frica subsahariana son 95/52; India, 74/60; China, 44/69; EE.UU., 8/76; y Suiza, 5.6 / 78 (Population Reference
Bureau, 1995).

Desde aproximadamente 1930, el sistema mdico ha hecho una contribucin positiva a la salud pblica. Aunque es
evidente que no hay una correlacin perfecta entre las medidas econmicas estndares de desarrollo y la calidad de la
asistencia sanitaria, parece justo decir que la modernizacin del sistema de atencin de la salud, mejora el entorno
epidemiolgico. El desarrollo, llevando atencin mdica a miles de millones de personas, ha salvado innumerables
vidas a travs de la inmunizacin, el uso de antibiticos, la ciruga, y as sucesivamente.
No obstante, los mdicos y hospitales tambin pueden tener efectos negativos sobre el ambiente epidemiolgico al
ayudar a propagar patgenos. Este problema puede ser particularmente agudo en las naciones en desarrollo; en casos
extremos, puede ser devastador, como cuando un hospital de misin mal preparado en el Zaire sirvi como un foco
para la propagacin del virus de bola en una situacin en la que la sencilla esterilizacin habra limitado en gran
medida la propagacin de la enfermedad (Garrett, 1994). En las naciones ricas, as, la tasa de infecciones
nosocomiales (adquiridas en los hospitales) sigue siendo aproximadamente 5 o 6 por ciento. Eso equivale a 2
millones de infecciones por ao en los Estados Unidos, 6 millones de das de estancia en el hospital de exceso, unas
20.000 muertes directas, as como las contribuciones a tal vez 40-60,000 muertes adicionales (Last, 1987). Muchas
de estas muertes ahora se pueden trazar a las bacterias resistentes a los frmacos.

Un ejemplo clsico de la enfermedad iatrognica (inducida por el tratamiento mdico) es la fiebre de aguas negras,
cuyas vctimas fueron vencidas con fiebre, orinaban lquido oscuro, y con muchos murieron. Tuvieron que pasar
dcadas para descubrir la causa: en la inmensa mayora de los casos fue el uso excesivo de la quinina para tratar la
malaria (Manson-Bahr y Apted, 1982).

Incluso los "milagros" mdicos pueden tener un impacto negativo sobre el ambiente epidemiolgico. Transfusiones,
trasplantes y inmunosupresin deliberada en relacin con los trasplantes proporcionan nuevas formas para que los
patgenos pasen de una persona a otra o (en los raros casos de trasplante de otros animales) una especie a otra,
mientras se incrementa la poblacin-inmune comprometida. La hepatitis B y el VIH han sido ampliamente
difundidas a travs de transfusiones de sangre. Hoy el VIH se extiende ampliamente de esa manera en la India, donde
una cuarta parte de todas las personas con VIH-positivo en Bengala Occidental son donantes de sangre, y donde
hasta la mitad de toda la sangre en los bancos est infectada con hepatitis B (Annimo, 1995a). El prin raro de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en ocasiones ha sido transmitido por trasplantes de crnea (Miller, 1989).

La prdida de conocimiento medicinal indgena

La urbanizacin, la modernizacin, y otras fuerzas han llevado a la suplantacin de los sistemas mdicos indgenas
por parte de la medicina occidental, en el proceso de dejar una gran necesidad no satisfecha de atencin de la salud.
La relacin de mdicos a la poblacin es tan alta como uno para ms de 10.000 o 15.000 habitantes en los pases ms
pobres del mundo, no queda ninguna duda de que la mayora de las personas no reciben tratamiento mdico de
profesionales capacitados (Fischer, 1994). De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, ms del 80 por
ciento de las personas dependen para su atencin primaria de salud de medicamentos tradicionales de plantas
(Dobson, 1985).

Mientras tanto, el conocimiento de la medicina tradicional est desapareciendo rpidamente con el cambio cultural y
la reduccin del acceso, tanto en reas urbanas como rurales, a las fuentes de productos medicinales naturales. Se
estima que, en la cuenca del Amazonas, una cultura indgena se extingue al ao (Dobson, 1985). Las principales
fuentes naturales, sobre cuyos extractos se basan muchos productos farmacuticos modernos, son los vegetales
(Farnsworth, 1988; Eisner y Meinwald, 1995). La mayora de los pueblos en el mundo ya no estn rodeados por el
hbitat natural que antiguamente sirvi como un armario de la medicina, el apoyo a una diversidad de plantas
medicinales, animales y microorganismos. En muchas regiones del mundo, los cuerpos de conocimiento popular que
han sido perfeccionados durante miles de aos estn desapareciendo a un ritmo alarmante.

En ausencia de la medicina tradicional, el papel de mdico en la mayora de las naciones en desarrollo es jugado, ya
sea por el farmacutico local o por el individuo enfermo o sus parientes. Los antibiticos y otros frmacos potentes
se encuentran fcilmente disponibles sin receta y sin diagnstico adecuado, a travs de farmacias y mercados negros
(Levy, 1992). Esta trgica situacin se ve agravada por consecuencias siniestras, la evolucin microbiana a la
resistencia a los antibiticos.

El mal uso de los antibiticos y la evolucin de la resistencia

Como dijo el premio Nobel Joshua Lederberg, "La supervivencia de la especie humana no es un programa evolutivo
preordenado de antemano. Existen abundantes fuentes de variacin gentica de los virus para aprender nuevos
trucos, no necesariamente limitndose a lo que sucede habitualmente, o incluso frecuentemente." (Citado en Garrett,
1995, p. 6). La actual crisis de resistencia a los antibiticos es suficientemente grave como para dar lugar a otro
experto cuestionar si la humanidad est entrando en una "era antimicrobiano post" o no (Cohen, 1992). La fuente
primaria de la crisis es el uso excesivo de antibiticos, no slo para el tratamiento de enfermedades humanas, sino
tambin como un suplemento alimenticio para acelerar el crecimiento de los animales, recuperados del sacrificio
(Neu, 1992; Fisher, 1994).

Los virus, las bacterias, los hongos y sus huspedes humanos y no humanos estn comprometidos, cuello-a-cuello,
en una carrera de coevolucin, perpetuamente tratando de devorar, vencer, o de otra manera de derrotar al otro
(Ehrlich y Raven, 1965; Anderson y May, 1979; Ehrlich, 1986, May, 1993). Las bacterias tenan miles de millones
de aos de experiencia en el uso de antibiticos para luchar entre s, los hongos y otros microbios antes de Homo
sapiens evolucionaron. No es de extraar que muestren signos de derrota nuestras armas antibiticas despus de un
mero medio siglo desde que fueron desplegadas por primera vez a gran escala (Annimo, 1995b). De hecho, algunos
evolucionistas y profesionales de la medicina han estado muy preocupados por las consecuencias evolutivas de mal
uso de antibiticos, retrocediendo hacia el mismo Alexander Fleming (por ejemplo, Ehrlich y Holm, 1963; Lappe,
1982; Slater, 1989; Cohen, 1992; Levy, 1992; Neu, 1992; Russell, 1993).

Las bacterias tienen ciclos de vida rpidos, habilidades extraordinarias para intercambiar material gentico (por
ejemplo, Davies, 1994;. Consulta Conway et al, 1991, sobre el parsito de la malaria), y los mecanismos intrnsecos
de resistencia derivados de su experiencia evolutiva (Nikaido, 1994) que la sorpresa realmente es que no todas se
vuelvan resistentes desde hace antes a los esfuerzos insignificantes. El lamento tantas veces odo de que no hay
antibiticos se controlen los virus sera gracioso si no fuera tan trgico. Los virus, especialmente virus de ARN
(como el VIH) se reproduen y mutan an ms rpidamente que las bacterias, y se podra esperar que desarrollen
resistencia an ms rpido.

Los seres humanos, por el contrario, son condenados por sus largos tiempos de generacin (dcadas en lugar de
minutos como en microorganismos) para evolucionar respuestas genticas lentamente. Pero tienen una capacidad de
evolucin cultural que puede ser mucho ms rpida, y que da al Homo sapiens la mejor oportunidad de permanecer
igual o salir en delantera en la carrera de la coevolucin (por ejemplo, Alland, 1970; Inhorn y Brown, 1990).

Lamentablemente, el comportamiento humano con respecto al uso de antibiticos ha sido mal adaptado desde el
inicio. Estos "medicamentos milagrosos" son mal utilizados rutinariamente en anticipacin de, o en respuesta a todo
tipo de posibles enfermedades, sin disuadir si un antibitico podra incluso ser eficaz (Lappe, 1982; Levy, 1992;
Fisher, 1994). Incluso cuando se toma para curar las infecciones contra las que son eficaces, a menudo son tomadas
por un perodo demasiado corto (debido a la ignorancia y / o la pobreza), mantando a las bacterias ms susceptibles y
promoviendo aquellas resistentes.

En los pases desarrollados, la ignorancia generalizada entre los profesionales mdicos sobre las implicaciones
evolutivas, informacin falsa o engaosa distribuida por las compaas farmacuticas, la pobreza del centro de la
ciudad, y la determinacin de pacientes mal informados para obtener antibiticos por cualquier medio necesario han
jugado un papel importante en la rpida evolucin de la resistencia antibitica. En naciones en desarrollo, los
principales factores en el trabajo incluyen la inaccesibilidad del profesional de la salud, la incapacidad para pagar el
curso completo del tratamiento antibitico necesario y la disponibilidad ocasional de antibiticos en farmacias y
mercados negros. La deficiente poltica de salud, en general, es responsable en ambas regiones del mundo (Lappe,
1982; Levy, 1992; Fisher, 1994; Erlich, 1995).

El caso particular de un hombre adinerado de negocios argentino es indicativo de lo que est pasando en todo el
mundo. Esta persona con energa llev una vida muy ocupada y no le gustaba ser retenida por el resfriado o una
enfermedad leve. A pesar de que respetaba el consejo de su mdico, por conveniencia generalmente se trataba a s
mismo con medicamentos que se venden fcilmente en la farmacia local. En una ocasin, sin embargo, desarroll
una tos y fiebre que no desaparecan, aunque intent tratarlo con varios antibiticos diferentes. Para hacer el cuento
corto, l eventualmente vi a su mdico y fue enviado de inmediato a los Estados Unidos para el tratamiento de la
leucemia aguda, que puede ser causada por el antibitico cloranfenicol. Aunque el tratamiento de la leucemia ha ido
bien, el paciente se infect con una cepa de Escherichia Coli de su propia zona intestinal que era resistente a ocho
antibiticos diferentes - un nivel de resistencia nunca antes visto por sus mdicos en los EE.UU. Se muri de una
infeccin masiva en cuestin de unas pocas semanas, sucumbiendo a una bacteria beneficiosa por lo general se
volvi letal debido a su excesivo auto-tratamiento con antibiticos (Levy, 1992).

Tales cepas bacterianas resistentes se multiplican y pueden ser fcilmente transmitidas a otras personas en los
hospitales o de lo contrario se extienden rpidamente. Por ejemplo, los funcionarios de salud pblica han sido
capaces de rastrear la fuente inicial de bacterias resistentes a la penicilina que causa la gonorrea, ahora se encuentran
en todo el mundo, desde los burdeles en el sudeste asitico (Levy, 1992).

De nuevo en 1950, pocos, si algn Estafilococo exhibi resistencia a los antibiticos. Sin embargo, en 1960,
alrededor del 80 por ciento de las cepas de Estafilococo mostraron resistencia a la penicilina, tetraciclina y
cloranfenicol. En el Hospital St. Joseph en Pars, los niveles de resistencia fueron hasta 14 veces mayor que el
reportado en los Estados Unidos. En 1980, la penicilina slo era eficaz contra el 10 por ciento de las variedades de
Estafilococo que sola controlar (Lappe, 1982). Una historia similar se ha desarrollado en el caso de la mayora de las
bacterias patgenas (Levy, 1992). Ms recientemente, las bacterias han desarrollado una estrategia compleja para
protegerse de vancomicina - el antibitico "ltimo intento" para uso en contra de Enterococos (Lipsitch, 1995). El
temor ahora es que el Estafilococo adquirir la resistencia a travs de la transferencia de plsmido a partir de los
Enterococos.

El uso excesivo de medicamentos contra la malaria ha tenido graves consecuencias similares, conduciendo
finalmente a las cepa de las especie ms letal de malaria, Plasmodium falciparum, que era resistente a prcticamente
todos los medicamentos (Looareesuwan et al., 1992; Ter Kuile et al, 1993;. Gay et al ., 1994). La resistencia a la
malaria ha conducido, entre otras cosas, a un aumento de la transmisin del SIDA mediante el uso de transfusiones
para salvar a los nios de la muerte de Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina (Bloland, et al, 1993;.
Lackritz et al., 1992). Por desgracia, en la actualidad hay indicios de que los esquistosomas (las lombrices de la
sangre que causa la esquistosomiasis) se estn volviendo resistentes al praziquantel, la droga ms importante que se
utiliza para tratar la enfermedad. Pues unas 200 millones de personas estn afectadas por la enfermedad, y unas
200.000 mueren anualmente, esto es de hecho una mala noticia (Brown, 1994).

Otro problema muy grave se ha desarrollado en el marco de la intensificacin de la agricultura animal: el uso masivo
de antibiticos en animales de granja. Ms de la mitad de los antibiticos producidos en los Estados Unidos - en la
proximidad de 8000 toneladas son dados para alimentacin al ganado anualmente, mayormente en dosis sub-
teraputicas que son ideales para el desarrollo de resistencia (Lappe, 1982; Holmberg et al ., 1984; Fisher, 1994;
Levy, 1984, 1992; Wuethrich, 1994). La transmisin de bacterias resistentes a antibiticos desde el ganado hacia los
humanos puede ocurrir a travs de vas apenas imaginadas antes. En 1991, en Massachusetts un brote de una cepa
peligrosa de Escherichia Coli (0157: H7) se remonta a la sidra de manzana contaminada; la sidra se hizo de las
manzanas de los rboles que haban sido fertilizados con estircol de ganado. Posteriormente, esta cepa de E. Coli ha
sido culpada de 6.000 intoxicaciones alimentarias, a veces letales en los nios pequeos, cada ao en los Estados
Unidos (Garrett, 1994).

Por otra parte, se administran antibiticos no slo para el ganado domstico, sino tambin para las abejas, peces,
mascotas de la familia, e incluso a las plantas y rboles (Levy, 1992). Por ejemplo, varias palmas son inyectados con
oxitetraciclina para retrasar o prevenir "amarillamiento letal", y esquejes de crisantemo se colocan directamente en
una solucin antibitica para disuadir la enfermedad. La estreptomicina es uno de los dos antibiticos usados ms
comnmente en las plantas. La resistencia a la estreptomicina est ahora entre las resistencias ms comunes que se
encuentran en cepas bacterianas asociadas con los humanos, posiblemente rastreada de su uso generalizado en las
plantas. Aunque el uso de estreptomicina en los seres humanos es poco frecuente (debido a su toxicidad), resistencia
a la estreptomicina se produce generalmente en conjuncin con la resistencia a otros antibiticos que son importantes
en la terapia humana.

CAMBIO GLOBAL

Homo sapiens ha tenido mucho xito en el desarrollo de las sociedades industriales, aunque no ha sido muy exitoso
en la difusin de los beneficios del desarrollo de manera equitativa (Ehrlich et al., 1995). Pero el xito del desarrollo
ha permitido a la escala de la empresa humana a ser tan grande que la humanidad es ahora una fuerza global -
rivalizando con los procesos naturales en su capacidad de modificar el clima, cambiar los paisajes, movilizar
minerales, y as sucesivamente (SCEP, 1970; Turner et al ., 1990). Como resultado, toda la biosfera est siendo
alterada en un proceso conocido generalmente como "cambio global".

En la mente de muchas personas, "cambio global" es prcticamente sinnimo de calentamiento global y el cambio
climtico. Pero incluye mucho ms que los cambios en el equilibrio de los gases en la atmsfera. El crecimiento de la
poblacin humana a un tamao sin precedentes es en s misma un aspecto del cambio global. La modificacin de
cada centmetro cuadrado de la superficie de la Tierra por las actividades humanas es un aspecto del cambio global.
As es el grado de degradacin de la tierra, que en la actualidad afecta a ms del 40 por ciento de la superficie
terrestre con vegetacin de la Tierra y ha provocado la prdida de alrededor del 10 por ciento del potencial valor
instrumental directa de tierras productivas (Diario, 1995). Y, tal vez menos apreciada de todo, la alteracin del medio
epidemiolgico es un aspecto del cambio global (Epstein, 1992).

La conversin de tierras

La amenaza de "virus emergentes" - como el VIH, bola, Marburg, Lassa y - no slo se rastrea del reciente
dramtico aumento en el tamao de la poblacin humana. Ms bien, es ese aumento, junto a la migracin masiva a
zonas marginales, a lo sumo, para la agricultura intensiva y la densa poblacin humana, por lo que aumenta las
posibilidades de erupcin de una enfermedad "nueva". Poblaciones humanas cada vez ms grandes, empujadas a
estar en contacto con reservorios de enfermedades de animales, tanto aumentan las probabilidades de que un
patgeno invada las poblaciones humanas y que la enfermedad se convierta en endmica. En poblaciones pequeas,
las enfermedades mataran en silencio y la inmunidad estuviera agotada del suministro a individuos susceptibles.

El crecimiento de la poblacin ha sido especialmente rpido en frica, que tena slo alrededor de 275 millones de
personas en 1960, tiene ahora 720 millones, y puede duplicar ese tamao de la poblacin en 2025. frica es la cuna
de la humanidad, y nuestros parientes ms cercanos, monos y simios del viejo mundo, son abundantes all.
Evolutivamente, estos son los animales con ms probabilidades de albergar parsitos, tales como el virus de
Marburg, que son capaces de infectar al Homo sapiens (Smith et al, 1967;.. Kissling et al, 1968).

La tala de bosques es uno de los cambios ms comunes de uso del suelo provocado por el Homo sapiens, por lo
general producindose en conexin con la agricultura, y puede ejercer efectos positivos o negativos en el ambiente
epidemiolgico. En el lado positivo (al menos desde un punto de vista epidemiolgico), se puede reducir el contacto
de las poblaciones humanas con fuentes o reservorios de enfermedades que habitan los bosques, incluidos los
primates que se encuentran entre las fuentes ms probables de virus emergentes.

En el lado negativo, la tala de bosques puede llevar a que los mosquitos transmitan Haemogogus fiebre amarilla de
entre el reservorio de animales del bosque que estn en contacto con los seres humanos. Eso puede iniciar epidemias
de fiebre amarilla, con la enfermedad que se propaga en la poblacin humana por el mosquito vector interno, Aedes
aegypti (Brom, 1977). En Brasil, el vector amaznico ms eficaz de la malaria es Anopheles darlingi, una especie del
bosque y del borde del bosque. Esto hace a la malaria un peligro importante para los agricultores que intentan
colonizar la zona (Bradley, 1993b). La tala de bosques primarios en Tanzania ha causado la expansin de la malaria
mediante el aumento de las temperaturas y la creacin de sitios de reproduccin de sol para el vector Anopheles
gambiae. La tala de bosques en Amrica Latina ha exacerbado los problemas con leishmaniasis mediante el aumento
de las poblaciones de sus tanto sus reservorios mamferos y sus vectores flebtomos (Sutherst, 1993).

La degradacin de la tierra, incluyendo la deforestacin y la desertificacin, tambin ejerce un gran impacto en el

ambiente epidemiolgico mediante la contribucin a la desnutricin (por ejemplo, Dasgupta, 1993; Daily, 1995;
Ehrlich et al., 1995). Adems, se puede promover enfermedades fngicas tales como la Coccidioidomicosis (fiebre
del valle), que se contrae al respirar el polvo cargado de esporas (Sternberg, 1994).

Prdida de biodiversidad

La conversin de tierras para fines agrcolas es la causa directa suprema del episodio de extincin masiva. Como una
cuestin de conveniencia, la prdida de biodiversidad generalmente se cuantifica en trminos de la tasa de prdida de
diversidad de especies. Una estimacin conservadora de la tasa global de prdida de especies es una extincin por
hora (Wilson, 1992), lo que supera en al menos cuatro rdenes de magnitud a la tasa de evolucin de nuevas especies
(Lawson y mayo de 1995).

Es importante recordar, sin embargo, que la biodiversidad se refiere a la diversidad de la vida en todos los niveles de
organizacin - desde el subcelular a nivel del ecosistema. Dramtico que la tasa de prdida de especies es, la tasa
pertinente aqu - la de la prdida de diversidad de la poblacin - todava rdenes de magnitud mayor (Daily y
Ehrlich, 1995; anlisis no publicado). Los beneficios de los suministros de la biodiversidad para la humanidad se
entregan a travs de poblaciones de especies (Daily y Ehrlich 1995; Daily, 1996). En el extremo, la preservacin de
una sola poblacin de cada una de las especies de la Tierra en un zoolgico o parque hara la humanidad poco bien,
ya que la mayora de la gente no tiene acceso a ella.

Por otra parte, la diversidad de las poblaciones es importante para la salud humana. Las diferentes poblaciones de la
misma especie pueden producir diferentes tipos o cantidades de sustancias qumicas defensivas (potenciales
compuestos farmacuticos o plaguicidas,., Por ejemplo, Dolinger et al, 1973). Por ejemplo, el desarrollo de la
penicilina como un antibitico teraputico llev un total de 15 aos despus del famoso descubrimiento de
Alexander Fleming de la misma en el moho de pan comn. Esto fue en parte porque los cientficos tenan grandes
dificultades para la produccin, extraccin, y purificaccin cantidades necesitarias del mismo. En 1940, de 500 litros
de caldo de cultivo los cientficos ni siquiera eran capaces de extraer una cuarta parte de lo que se estableci
posteriormente como tratamiento de la neumona neumoccica de un solo da. Sin embargo, para 1944 la capacidad
de produccin haba mejorado tan tremendamente que todos los heridos de gravedad de las tropas britnicas y
estadounidenses pudieron ser tratados. Una clave para esta mejora fue el descubrimiento, despus de una bsqueda
en todo el mundo, de una variante del moho de Fleming que produjo ms penicilina que el original (Dowling, 1977).
Por lo tanto, la diversidad de la poblacin en el moho Penicillium notatum ayud a salvar muchas vidas.

Menos apreciado es el impacto de la destruccin de otras formas de vida en s, sino sus interacciones. Porque es en
estas interacciones donde se encuntran muchas de las pistas para el descubrimiento de nuevos frmacos. Es difcil
evaluar un arma de guerra, o incluso reconocer su existencia, sin observar su uso. El descubrimiento de la penicilina
por Fleming se produjo en gran parte por accidente cuando, al regresar de unas vacaciones de fin de semana, se dio
cuenta de que el moho que haba contaminado uno de sus cultivos bacterianos en realidad estaba matando las
bacterias (Levy, 1992). Es decir, Fleming vio las secuelas de la guerra que se libra en sus placas de laboratorio. Slo
entonces se dio cuenta de que la penicilina es el arma del moho en la guerra y que los seres humanos tambin
podran ser capaces de ponerla en marcha con gran ventaja.

La magnitud de este problema es difcil de sobreestimar. Un estudio reciente ha demostrado que 118 de los 150
medicamentos principales recetados se basan en compuestos qumicos de otros organismos, tres cuartas partes de
ellos provienen de plantas. En los EE.UU. nueve de los diez mejores medicamentos con receta se basan en
compuestos naturales de plantas (Dobson, 1995). Sin embargo, slo un poco ms de un millar de unas 365.000
especies de plantas han sido seleccionadas preliminarmente para compuestos medicinales. Es imposible saber qu
oportunidades para el descubrimiento farmacutico se han perdido para siempre con la destruccin de la
biodiversidad - pero la prdida es similar a vaciar nuestro arsenal.

La intensificacin agrcola

Reciente la intensificacin de la agricultura ha tenido mltiples efectos sobre el ambiente epidemiolgico. La

expansin de los suministros de alimentos ha tenido un efecto positivo enorme (aunque sea temporal;. Ehrlich et al,
1995), pero tambin han habido efectos negativos. Emisin pulverizada de insecticidas orgnicos sintticos contra
plagas de los cultivos ha inducido la resistencia no slo en los insectos que atacan a nuestro suministro de alimentos,
sino tambin a los vectores de la enfermedad. Este problema se previ por primera vez por Rachel Carson (1962). La
pulverizacin agrcola, sobre todo en el algodn y el arroz, ha contribuido en gran medida a la evolucin de la
resistencia a pesticidas en los mosquitos Anopheles que transmiten la malaria y por lo tanto a la reaparicin de dicha
enfermedad (Organizacin Mundial de la Salud, 1976; Chapin y Wasserstrom, 1981; Ehrlich, 1986; Georghiou,
1990). "En efecto, en todo el sur de la India, el recrudecimiento de la malaria ahora representa un costo social del
cultivo de arroz de alto rendimiento - al igual que en la India y otras partes de Amrica central que representa un
costo social de la produccin de algodn" (Chapin y Wasserstrom, 1981, p . 184).

El paso de cultivos de subsistencia a cultivos comerciales de arroz en la desembocadura del ro Demerara de Guyana
ha causado un deterioro relacionado ampliamente y de manera similar del entorno epidemiolgico. Los campos de
arroz inundados eran caldo de cultivo ideal para los vectores Anopheles locales, mientras que la mecanizacin reduce
las poblaciones locales de animales domsticos, la fuente preferida para las comidas de sangre del Anopheles. La
poblacin ampliada de vectores se concentr en el Homo sapiens, y el resultado fue una epidemia de malaria
(Desowitz, 1981). En Honduras, la intensificacin agrcola y la fragmentacin de los bosques asociados han llevado
a la concentracin de vectores y reservorios de enfermedades en la zona periurbana "cinturones de miseria", donde la
incidencia de la malaria, la leishmaniasis, el dengue y la enfermedad de Chagas se ha incrementado dramticamente
(Almendras y col., 1993). Roedores, en particular, son importantes consumidores de cultivos agrcolas y los
jugadores en el ciclo de vida de muchos grupos de enfermedades, incluyendo fiebres bacterianas y virales
hemorrgicas, las encefalitis transmitidas por garrapatas, la encefalitis equina venezolana, los hantavirus, el tifus y
espiroquetas y enfermedades parasitarias. La intensificacin agrcola tpicamente promueve las poblaciones de
roedores a travs de la eliminacin de los depredadores y otros enemigos naturales a la vez que complementa su
suministro de alimentos (Epstein y Chikwenhere, 1994).

Los aumentos de la esquistosomiasis (schistosomaisis) con la introduccin del riego tras la construccin de la Asun,
lago Volta (Ghana), y otras presas son otro ejemplo (Ehrlich y Ehrlich, 1970; Mobarak, 1982; Bradley, 1993b). As
fue la epidemia de fiebre del valle del Rift que asol a las personas en el rea de Asun en 1977 (MeeGo, 1978). En
el primer caso, el riego perenne y grandes lagos de represas hicieron posible el caldo de cultivo ideal para los
caracoles que sirvieron como huspedes intermediarios para las lombrices de sangre que causan la esquistosomiasis
(Ehrlich et al., 1977). Por lo tanto la incidencia de la esquistosomiasis en la poblacin a lo largo del Nilo entre El
Cairo y Asun aument de 5 por ciento antes de la presa al 35 por ciento despus de ella (Van der Schalie, 1974). En
el segundo, el mosquito vector (Aedes pseudoscutellaris) de un virus que causa una enfermedad hemorrgica similar
a la fiebre amarilla acumul enormes tamaos de poblacin en campos recin regados. Que, posiblemente ligado a la
evolucin del aumento de la virulencia del virus (Davies et al, 1981;. Monath, 1993) caus una epidemia
desagradable que mat a cientos de personas y enferm a cientos de miles de personas.

Modelos de gestin hdrica pueden alentar o desalentar los vectores simlidos (mosca negra) de la oncocercosis
(ceguera de los ros). Una presa puede destruir requerido por las larvas de mosca negra, y sustituir la
esquistosomiasis (que es ms fcil de tratar) por la oncocercosis (Bradley, 1993b).

La intensificacin de la agricultura en las Pampas de Argentina llev a la introduccin de herbicidas despus de la

Segunda Guerra Mundial para combatir las malas hierbas que competan con la produccin de maz. El cambio
resultante en la flora de la hierba favoreci al ratn, musculinus Calomys, que era el reservorio natural del virus
Junn, la causa de la fiebre hemorrgica argentina. La enfermedad fue descrita en 1953 y se sigue expandiendo su
gama (Johnson, 1993). Otra enfermedad viral, fiebre Oropouche, surgi a raz de la colonizacin agrcola de la
Amazona y la plantacin de cacao como cultivo comercial. Este ltimo hizo excelentes condiciones de cultivo para
el vector, el mosquito mordedor, Culicoides parasnsis (Monath, 1993). Por el contrario, el cambio de la ganadera a
la agricultura de subsistencia alent a otro pequeo ratn, Calomys callosas, en el este de Bolivia, que era el
reservorio del virus Machupo. Este ltimo invadi la poblacin humana que causa la fiebre hemorrgica boliviana.
El punto de advertencia es la siguiente: cualquier cambio importante del uso del suelo es probable que altere el
ambiente epidemiolgico en formas que son a menudo difciles de predecir.

Los Patos, otras aves acuticas y aves costeras (Webster, 1993) son los principales reservorios del virus de la gripe, y
se piensa que algunas pandemias de gripe tienen su origen en la cra integrada de cerdos-patos en China (Morse,
1993). Los cerdos pueden funcionar como "recipientes de mezcla" para las nuevas cepas de la gripe capaz de infectar
a los seres humanos; un sistema agrcola que pone el depsito y los recipientes de mezcla en contacto ntimo parece
destinado a degradar el ambiente epidemiolgico. El sistema de cerdo pato, presente en China desde hace varios
siglos y ahora est intensificado, constituye un laboratorio natural para la generacin de nuevas cepas de la gripe
(Scholtissek y Naylor, 1988) ya que los virus se mueven de un lado a otro entre los seres humanos y los cerdos y los
cerdos y los patos ( Webster, 1993). Pudo haber sido el responsable de la catastrfica pandemia de 1918-1919,
posiblemente la nica peor catastrfica enfermedad afligiendo a la humanidad en trminos de nmero de vidas
perdidas en un corto perodo de tiempo (Kiple, 1993). A pesar de que muchas cepas de la gripe que infectan a las
aves son atenuadas genticamente en los sistemas de primates (por ejemplo, Murphy, 1993), un evento de este tipo
podra ocurrir de nuevo (Webster, 1993).

El agotamiento del ozono

El agotamiento del ozono tambin puede desempear un papel en la reduccin de los suministros de alimentos y
direcatmente en la supresin de la respuesta inmune (por ejemplo, Jones y Wigley, 1989; McCalley y Cassel, 1990;
Jeevan y Kripke, 1993). Esperamos que las medidas adoptadas para restablecer la capa de ozono sean suficiente para
cancelar este posible efecto nocivo (por ejemplo, Benedicto, 1991).

Cambio climtico
La probabilidad de que el calentamiento climtico inducido por el hombre, rpidamente se est volviendo cada vez
ms clara. La posible magnitud del cambio en el prximo siglo podra ser tan grande como el cambio de 18.000 aos,
cuando haba una milla de hielo sobre Nueva York, al da de hoy. Las consecuencias regionales del calentamiento
global son, en la actualidad, imposibles de predecir en detalle. Es casi seguro, sin embargo, que tal cambio alterar la
distribucin geogrfica de los agentes patgenos, los reservorios y vectores; las interacciones competitivas y
depredador-presa entre ellos; y la probabilidad de transmisin de enfermedades (Smith y Tirpak, 1988; Weihe y
Mertens, 1991; Bradley, 1993a).

Muchas enfermedades tropicales, cuyas distribuciones ahora estn restringidas por el clima, pueden moverse a las
zonas templadas (Haines, 1990; Shope, 1991; Sutherst, 1993), donde la mayora de los seres humanos viven. Estas
enfermedades matan a 15-20 millones de personas al ao en la actualidad (Gibbons, 1992). Los recientes esfuerzos
de modelado indican, por ejemplo, que la malaria podra extender su rango a decenas de millones de kilmetros
cuadrados (Martin y Lefebvre, 1995; Pearce, 1995). Esto es apoyado por una amplia informacin emprica sobre el
acoplamiento de los brotes de malaria y las fluctuaciones climticas, particularmente aquellas asociadas con la
oscilacin del sur El Nio (Bouma et al., 1994). Adems, el anlisis detallado de resurgimiento de la incidencia de
malaria en Ruanda en 1987 revel que la temperatura y precipitaciones explican el 80 por ciento de la variacin en la
incidencia mensual de la malaria (Loevinsohn, 1994). El cambio climtico parece haber desempeado un papel en la
reciente lucha de la India con la peste bubnica, as (por ejemplo, Epstein, 1994). Esto no debe llevar a la conclusin
que las devastadoras epidemias de enfermedades tropicales son ahora concomitantes inevitables del calentamiento
global. Ms bien, debe conducir a la conclusin de que tales epidemias son posibles, que se debe estar protegido
hacia ellas y que podran ser anticiparse mejormente mediante una cuidadosa vigilancia de los cambios climticos,
especialmente en los lmites latitudinales y de actitud de enfermedades (Gillett, 1974; Rogers y Packer, 1993).

Una leccin ms general pertinente a los efectos de tanto el desarrollo y el cambio global en el ambiente
epidemiolgico es que cualquier cambio a gran escala en un ecosistema puede afectar en gran medida a la salud de
los seres humanos que participan en ese ecosistema. El drenaje de los pantanos, el cribado de las casas, y las mejoras
generales en el saneamiento y la nutricin tenan a la fiebre amarilla y a la malaria de retiro en el sur de los EE.UU y
la malaria de retroceso desde el sur de Europa mucho antes de que la etiologa de estas enfermedades fueron
entendidas. Por otra parte, una inusual secuencia del clima, no est claramente asociada con cualquier actividad
humana, provoc cambios importantes en los ecosistemas del suroeste de los Estados Unidos en 1992 y 1993. El
clima excepcionalmente hmedo rompi una sequa de seis aos en la primavera de 1992 y caus de manera
sobreabundante la produccin de nueces de pin-pino, que a su vez dieron lugar a un brote de ratones ciervo
(Peromyscus maniculatus). La orina abundante y heces de los ratones que portaban una cepa previamente no
identificado de hantavirus, caus un brote de enfermedad respiratoria a menudo fatal en 1993, especialmente entre
los de reservas Navajo (Nichol et al, 1993;.. Hughes et al, 1993).

Las alteraciones de los ecosistemas marinos que acompaan a los cambios climticos tambin pueden causar
cambios desagradables en el entorno epidemiolgico (Epstein, 1992; Epstein et al., 1993). Slo podemos suponer lo
que un clima ms clido y el aumento del nivel del mar podran significar para las cepas de Vibrio cholera que viven
en las bahas y estuarios de la costa del Golfo de los Estados Unidos y sirven como reservorio para el clera (Shope,
1991).

Por importante que esos cambios pueden ser, es probable que el impacto del cambio climtico en la produccin
agrcola constituir la influencia ms importante en el ambiente epidemiolgico. El cambio climtico rpido podra
reducir en gran medida la capacidad de la humanidad para mantener el suministro de alimentos con poblaciones en
expansin (Daily y Ehrlich, 1990; Ehrlich et al., 1995). Ms malnutricin generalizada aumentara la proporcin de
la poblacin que es inmunocomprometida, lo que empeora an ms nuestra posicin en la carrera coevolutiva contra
los patgenos.

CULES SON LOS RIESGOS?

Cada vez hay ms pruebas de que el ambiente epidemiolgico ha jugado un papel importante en la conformacin de
la historia humana - por ejemplo, permitiendo la fcil conquista del hemisferio occidental por los europeos y la
prevencin de una secuencia similar de eventos en frica (McNeill, 1976, 1993). Si la humanidad no ejerce ms
cautela, enfermedades podran reafirmar su influencia histrica. La situacin del SIDA en los pases de frica
Central ya puede ser tan mala que el crecimiento demogrfico sera revertida por la mortalidad por SIDA (Anderson
et al., 1991). Pero siempre se debe tener en cuenta que la mortalidad directa causada por un patgeno ahora puede ser
slo la punta del iceberg. La descomposicin social ha acompaado a las epidemias en el pasado, y nuestra
experiencia limitada con las ms recientes epidemias da pocas razones para esperar que el comportamiento humano
sea diferente (por ejemplo, Hudson, 1979). En las sociedades modernas altamente centralizadas, el hambre podra
seguir rpidamente la plaga si esta ltima causa la interrupcin de los sistemas de transporte.

La mnima enfermedad es costosa en trminos econmicos, y los problemas con el ambiente epidemiolgico retardan
el desarrollo de procesos que dsede ya presentan grandes dificultades. Por ejemplo, la prevencin de la deformidad
en 645.000 leprosos de la India habra aumentado el PIB de la nacin en 1985 en unos $ 130 millones, equivalentes a
aproximadamente al 10 por ciento de la ayuda exterior que la nacin recibi en ese momento. Sin embargo, la lepra
ascendi a menos del 1 por ciento de la carga de la enfermedad de la India (Banco Mundial, 1993). La carga mundial
de la morbilidad, que se define como el valor presente del flujo futuro de las prdidas de vidas libres de discapacidad
como resultado de la muerte, la enfermedad o lesin, ya es enorme. Para 1990 fue estimada a 1,362000,000 de aos
de vida ajustados por discapacidad (AVAD), 259 AVAD por mil de la poblacin, o el equivalente a 42 millones de
muertes infantiles. Cualquier aumento sustancial de la carga de morbilidad de la poblacin mundial sera una
catstrofe econmica, as como una catstrofe humana.

Es fcil subestimar el peligro de una catstrofe (Hudson, 1979). Uno posiblemente podra ser causado simplemente
por un aumento de la virulencia de un patgeno comn. Webster (1993) describe al virus de la gripe en pollos que de
repente se convirti en altamente letal en Pennsylvania en 1983 - acabando con todos los pollos en algunas
instalaciones de cra. "El Departamento de Agricultura utiliza los mtodos estndar de la erradicacin, matando a los
pollos infectados y a las aves vecinas expuestas y entierran los cadveres. Pero no podemos dejar de preguntarnos lo
que habramos hecho si este virus hubiera ocurrido en los seres humanos. No podemos cavar hoyos y enterrar todas
las personas del mundo "(p. 41). Webster pasa a sealar que cuando trat la amantadina frmaco antiviral en pollos
infectados con el virus, el virus altamente mutable (Palese, 1993) se hizo resistente dentro de una semana. "Batera"
instalaciones de cra de pollo debe ser un ambiente ideal para la evolucin de cepas altamente letales de
enfermedades no transmitidas por vectores (Ewald, 1994), y (como hemos sealado -. Daily et al, 1994) muchas
personas parecen decididos a mover a la humanidad en una condicin paralela a la de los pollos de batera.

LO QUE DEBE HACERSE?

Desde hace tiempo se ha reconocido que un problema fundamental en el cuidado de la salud en los pases en
desarrollo es que "la atencin curativa es enfatizada, mientras que la prevencin y el tratamiento temprano son
descuidados" (Banco Mundial, 1980, p. 7). Eso sigue siendo un problema crtico, pero no slo en los pases pobres.
Si bien se presta mucha atencin en las naciones ricas a la prevencin del cncer (pero no lo suficiente para suprimir
el tabaquismo, la ms importante causa conocida), el apoyo de los esfuerzos para prevenir las enfermedades
infecciosas est disminuyendo en los Estados Unidos y quizs en otros lugares.

Hay pocas barreras actuales entre ricos y pobres para detener la propagacin de enfermedades epidmicas. Que el
bola, Marburg, Lassa y una serie de otros virus "emergentes" an no se han establecido fuera de frica puede ser
principalmente una cuestin de suerte. No ha habido tal suerte con el VIH. Del mismo modo, la evidencia es
abundante que patgenos evolucionando resistencia como armas hacia la humanidad desarrollan contraataques que
pueden ser compartir esa habilidad con otras poblaciones de patgenos a nivel mundial (Tauxe y otros, 1990;.
Cohen, 1992).

La situacin de la tuberculosis (TB), el lder mundial entre las enfermedades infecciosas causando la muerte (casi 3
millones de dlares al ao, principalmente en Asia y frica), es alarmante (Bloom y Murray, 1992; Brown, 1992).
Cepas resistentes a los medicamentos estn surgiendo para amenazar con hacer imposible el control de la
enfermedad; un tercio de los casos de la Ciudad de Nueva York en 1991 fueron resistentes a uno o ms frmacos, y
la tasa de mortalidad de los infectados con cepas resistentes a dos o ms antibiticos principales es 40-60 por ciento,
ms o menos la de los casos no tratados (Bloom y Murray, 1992). TB es resurgente por un nmero de razones,
adems de resistencia a los medicamentos. Es una "enfermedad centinela" para el SIDA debido a que una gran parte
(aproximadamente un tercio - Brown, 1995) de la poblacin humana est infectada por el Mycobacterium
tuberculosis asintomtica, y TB comnmente se hace patente cuando se deprime el sistema inmunolgico (el riesgo
anual de las personas infectadas a que desarrollen la enfermedad si son VIH positivos es aproximadamente el mismo
que el riesgo de toda una vida si no estn coinfectados con el VIH). La tuberculosis se transmite principalmente a
travs de gotitas liberadas al hablar y toser. El aumento de hacinamiento, la pobreza, la infeccin por el VIH,
resistencia a los medicamentos, las dificultades de hacer la investigacin sobre el organismo causante, y una
disminucin de los servicios de salud pblica (Bloom y Murray, 1992) lo convierten en una de las principales
amenazas para la salud, tanto en los pases ricos y pobres.

Por lo tanto, es de inters de ambos ricos y pobres empezar a modificar el entorno epidemiolgico para dar al Homo
sapiens tanto una ventaja como sea posible en su carrera de coevolucin con patgenos. Algunos pasos son
evidentes:

En primer lugar, la comunidad mdica, los que toman decisiones y el pblico en general deben, en la medida de lo
posible, ser conscientes de las dimensiones evolutivas y ecolgicas de la situacin de la salud humana. En corto
plazo, que requiere cooperacin de los medios, pero a la larga, significa mucha ms atencin deber ser tomada a la
evolucin y a la ecologa en las escuelas - especialmente en las facultades de medicina. A menos que haya
comprensin general de la perpetua capacidad de los microorganismos para evolucionar en respuesta a la evolucin
biolgica y cultural de la humanidad, la gente seguir buscando curas "bala mgica" para las enfermedades
infecciosas. Eso es por lo general una estrategia condenada al fracaso final y la que potencialmente podra ser una
receta para el desastre. La humanidad va a ganar su carrera de coevolucin con algunos patgenos (el mejor ejemplo
es el virus de la viruela), contine con los dems, y entrar en nuevas carreras con los patgenos emergentes. Lo que
debe evitarse es la prdida de razas.

Los mdicos por instinto y formacin se focalizan en la salud de las personas; tienen que aprender a prestar mayor
atencin a la salud de las sociedades en su conjunto y para hacer frente a los difciles conflictos de intereses que
surgen a menudo entre los dos. Un mdico, Jeffrey Fisher (1994), propone obligar a los mdicos a tomar exmenes
de recertificacin periodicamente en los que se evalen el conocimiento de antibiticos. Si los antibiticos hubieran
sido utilizados con major juicio en los ltimos decenios, sin duda hubiera habido ms muertes por infecciones
bacterianas mal diagnosticadas como virales, y un menor nmero de muertes por reacciones alrgicas a los
antibiticos. Pero un pequeo aumento neto de muertes probablemente hubiera sido un precio razonable a pagar para
evitar la situacin actual, lo que augura un retorno a la era anterior a los antibiticos y tasas de mortalidad mucho
ms elevadas.

La educacin pblica es esencial tambin. La presin pblica en los Estados Unidos y en otros lugares ha llevado a la
estigmatizacin de las vctimas del SIDA, por un lado, y (al menos en los EE.UU.) al tratamiento de la pandemia del
VIH como un derecho civil en lugar de un problema de salud pblica. Ciertamente no debe haber fuertes sanciones
por revelar pblicamente que una persona tiene SIDA, pero el hacer la prueba del SIDA de toda la sangre y hacer
que el personal mdico est alerta de los pacientes seropositivos es esencial. La falta de datos es una de las
principales razones por las que es es extremadamente difcil predecir el curso de la epidemia del SIDA (por ejemplo,
Chin, 1995). En general, mucho mayor nfasis debe colocarse en la prohibicin de la propagacin de patgenos en
lugar de, como ha sido el caso desde la Segunda Guerra Mundial, el tratamiento de las personas despus de la
infeccin.

Si la humanidad ha de montar una respuesta ecolgica-evolutiva coordinada a las enfermedades infecciosas, tiene
que tener la infraestructura necesaria para ponerlo en prctica. Creemos que esto significa el fortalecimiento de los
Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos y las instituciones similares en otros pases, y
encontrar maneras de minimizar los retrasos burocrticos y guerras territoriales dentro de ellos y en el rgano de
coordinacin mundial, presumiblemente, la Organizacin Mundial de la Salud.

Los pasos necesarios en la primera lnea no se pueden enumerar exhaustivamente aqu, pero algunos de los ms
obvios incluyen:

1. Redoblar esfuerzos para detener el crecimiento de la poblacin humana y, finalmente, para reducirlo a un tamao
ptimo (Daily et al., 1994). Este es un paso muy bsico, ya que la sobrepoblacin, hace diversas contribuciones
sustanciales a la degradacin del ambiente epidemiolgico, adems de degradar otros aspectos de la capacidad de
carga de la Tierra (Daily y Ehrlich, 1992).

2. El establecimiento de redes de alerta temprana (entre ellas la vigilancia integral y sistemas de informacin) y los
equipos de respuesta de expertos para mejorar las posibilidades de detectar con prontitud y limitar posibles
epidemias virales (Henderson, 1993) y el intercambio de informacin sobre resistencia a los medicamentos
(Gibbons, 1992b). Por el momento las polticas parecen estar movindose hacia atrs. El exceso de confianza, lo que
lleva a los recortes de fondos a nivel federal, estatal y local, por ejemplo, ha puesto en peligro la vigilancia de
enfermedades infecciosas en los Estados Unidos (Barbour y Pesca, 1993; Altman, 1994; Berkelman et al., 1994).

3. Alentar a los gobiernos a desarrollar programas de vacunacin nacionales bien financiados y bien administrados
(por ejemplo, Bloom, 1994; Fisher, 1994). Las vacunas son el mtodo ms barato y ms eficiente de la prevencin de
enfermedades (Banco Mundial, 1993).

4. Encontrar mtodos viables de alentar a los gobiernos y compaas farmacuticas para poner ms esfuerzo en la
investigacin de vacunas (Cohen, 1994), para mantener un alto nivel de preparacin para la produccin de vacunas, y
para desarrollar frmacos para tratar enfermedades tropicales y cepas resistentes a los frmacos de todos los
patgenos. La situacin actual no es alentador. Incluso en los Estados Unidos, la financiacin pblica de la
investigacin sobre antibiticos es insuficiente (por ejemplo, Culotta, 1994). En la actualidad, las casas
farmacuticas no estn ansiosos por hacer un trabajo en cualquiera de las vacunas o antibiticos nuevos (Gibbons,
1992a, b) por razones econmicas. Con la posible excepcin de Mycobacteriumterium la tuberculosis, problemas de
resistencia son todava ms graves en los pases en desarrollo - en los pases ricos, los mdicos por lo general todava
pueden encontrar (a un precio) un antibitico que todava funciona (vase, sin embargo, Altman, 1995).

Los nmeros cuentan la historia. Le cuesta a una empresa alrededor de $ 200 millones traer un nuevo medicamento
en el mercado, y el frmaco no obtenerdr un beneficio si es de uso principalmente en los pases pobres (Gibbons,
1992b). Japn gasta ms de $ 400 por persona por ao en medicamentos, y Alemania y los Estados Unidos alrededor
de $ 200 cada uno. El promedio mundial es de alrededor de $ 40, pero los pases muy pobres gastan mucho menos -
Kenia slo $ 4 por persona, India $ 3, Bangladesh $ 2, y Mozambique $ 2 (Ballance y col., 1992). Contraste estos
gastos con la necesidad de $ 13 por un tratamiento para tratar eficazmente con un caso estndar de TB (Brown, 1995)
o el valor de $ 25.000 en antibiticos que tendran que ser prescritos por un mdico a quien este infectado por una
cepa resistente a mltiples frmacos de la tuberculosis Mycobacterium (Brown, 1992b).

Una vacuna contra la malaria podra devolver la salud al menos al 5 por ciento de la poblacin humana actualmente
afectada con dicha enfermedad debilitante. Las ganancias econmicas globales seran enormes, la creacin de una
vacuna es claramente factible (Nussenzweig y Long, 1994), y el control efectivo podra lograrse a niveles de
vacunacin mucho menores de lo esperado (trabajos recientes sugieren que la transmisibilidad de la malaria, un
determinante principal en niveles de vacunacin efectiva, puede ser mucho ms baja que lo infierido anteriormente;
Gupta et al, 1994). Pero si su xito puede tener un precio aceptable (que podra involucrar a los costos de la continua
modificacin de la vacuna para mantenerse al da con la rpida evolucin de plasmodios) es una pregunta abierta.
Encima el problema de capacidad de pago de los medicamentos y vacunas es extremadamente grave y de
responsabilidad de las compaas farmacuticas. El miedo de premios gigantescos por jurados amortigua el
entusiasmo de las casas farmacuticas para la fabricacin de nuevos productos que puedan ser objeto de litigios

Qu tan bien la evolucin cultural, mediada por los bilogos moleculares, nos puede mantener con la evolucin
biolgica de la resistencia en bacterias, hongos y protozoos es una pregunta abierta - a menos que eligamos perder la
carrera coevolucin al no destinar recursos suficientes para ello. La deteccin de microorganismos, plantas y
animales para nuevos antibiticos debera acelerarse. As se debera investigar sobre "diseo racional de frmacos"
en el que la comprensin de modos de adquirir resistencia es usada para crear o modificar los medicamentos para
contrarrestar la resistencia (por ejemplo, Taylor, 1993; Travis, 1994; Spratt, 1994;. Amabile-Cuevas et al, 1995), as
como otras maneras novedosas para eliminar o reducir la propagacin de la resistencia.

5. El desarrollo de estrategias globales de uso de antibiticos y pesticidas altamente selectivo y mnimo, y la

imposicin de una moratoria, para retardar el desarrollo de resistencia y as extender la vida de algunas de nuestras
armas antimicrobianas y antivectoriales ms potentes (por ejemplo, Gerding et al., 1991;. Haley et al, 1985;
Amabile-Cuevas et al, 1995).. Todas las naciones deben moverse para restringir el acceso no supervisado de los
antibiticos. Adems, los EE.UU. y todas las dems naciones deben seguir a Europa y prohibir todo uso de
antibiticos en la alimentacin animal (Levy, 1992). De hecho, sera muy beneficioso para la salud humana si el
grano de alimentacin de los animales se reduce considerablemente, ya que el dao causado por las grasas saturadas
en la dieta de los ricos es cada vez ms evidente.

Bsicamente los principios de la gestin integrada de plagas (MIP; por ejemplo, Flint y van den Bosch, 1981) deben
extenderse a todos los enemigos de Homo sapiens. En esencia, el MIP consiste en utilizar una mezcla variable de
medidas adaptadas a situaciones especficas y modificadas segn sea necesario. MIP requiere un mayor
conocimiento y una mejor gestin de los enfoques tradicionales "bala mgica" para el control de plagas, pero puede
tener ms xito en el largo plazo y producir menos efectos secundarios negativos. Por ejemplo, en lugar de la
fumigacin masiva de DDT y otros pesticidas en la agricultura arroz y algodn, MIP puede ayudar a reducir los
problemas de resistencia a los insecticidas en los vectores de la malaria (Chapin y Wasserstrom, 1981). De hecho,
hoy en da la comunidad cientfica est recomendando lo que es, bsicamente, el MIP como la estrategia para hacer
frente a la malaria renaciente (Robles et al., 1991). Un mtodo prometedor para el control de la malaria implica la
ingeniera y la difusin de cepas de Anopheles que desactivan parsitos de la malaria (Aldhous, 1993). Algunas
especies de Anopheles pueden ser controladas de esa manera, y otros por la modificacin del hbitat y el uso juicioso
de pesticidas cuando sea necesario (por ejemplo, los robles y otros, 1991;. Collins y Besansky, 1994). En conjuncin
con tal control de vectores, el aumento de mallas y mosquiteros, la mejora del tratamiento de casos graves (Miller et
al., 1994), y un programa de exitoso de vacunacin podra eliminar la malaria como problema de salud pblica.
Tcnicas de MIP muestran una gran promesa para el control de muchas enfermedades parasitarias (Kolberg, 1994),
pero los programas de investigacin en parasitologa para desarrollar las tcnicas necesarias estn en peligro por la
sequa financiera actual (Aldhous, 1994).

Mucha ms investigacin tambin es necesaria en temas tales como la relacin de la resistencia a los medicamentos a
la virulencia y los impactos del uso de antibiticos contra las cepas resistentes con los competidores de estas cepas.
Todo el tema de la evolucin de la virulencia y la transmisibilidad est empezando a ser explorado (por ejemplo,
Anderson y mayo de 1979; Dwyer et al, 1990;. Johnson, 1986; Lenski, 1988; Lee y Harvey, 1993; Herre, 1993;
Ewald, 1988; 1994) y sigue siendo controvertido (por ejemplo, Bull y Levin, 1994), aunque no cabe duda de que la
virulencia (o benevolencia) es a menudo una estrategia evolutiva de un patgeno, aunque en algunos casos, es casi
seguro que sea evolutivamente neutral (o cerca de ella). Se requiere ms investigacin sobre la virulencia y la
transmisibilidad a niveles que van desde el modelado matemtico de la dinmica demogrfica y evolutiva de las
enfermedades a la investigacin de los mecanismos moleculares de patogenicidad.

Por qu, por ejemplo, la peste neumnica debe ser considerada mucho ms letal que bubnica (Mee, 1990), si la
opinin de Ewald de la evolucin de la virulencia es correcta? Esto no es ms que uno de los misterios perdurables
sobre esta enfermedad (McEvedy, 1988). Podra el VIH evolucionar a transmisibilidad por gotas, y si es as seguir
causando el SIDA (Ehrlich y Ehrlich, 1990, pgs. 147-148)? Cules son las posibilidades de que virus como el
bola y Marburgvirus evolucionen la capacidad de ser transmitidos por mosquitos, garrapatas y otros artrpodos,
para poner fin e igualar ventajas de transmisin al ser tan virulentos (Ewald, 1994)? Si se convirtieran en arbovirus,
se evitara una evolucin predictiva hacia menor virulencia? Por qu pueden los parsitos helmintos tan fcilmente
evadir o modular las defensas inmunolgicas de los seres humanos (Maizels et al., 1993)?

6. Instituir campaas en todo el mundo diseadas para la propagacin lenta y para controlar la virulencia de
patgenos (por ejemplo, Ewald, 1994), especialmente aquellas que generalmente no son transmitidas por vectores.
La campaa prototpico, ya existe en algunas zonas, son campaas contra el SIDA para promover el uso del condn
y disminuir el nmero de contactos sexuales. En China y en otros lugares, los sistemas integrados de acuicultura
deben ser modificados para aislar las aves acuticas de ganado porcino, con el fin de reducir las posibilidades de
evolucin de nuevas cepas de la gripe (Scholtissek y Naylor, 1988).

7. Instituir campaas en todo el mundo para destacar la limitacin del nmero de parejas sexuales, y para aumentar el
uso de condones y espermicidas. Tales cambios tanto para disminuir la incidencia de enfermedades de transmisin
sexual y estimular la evolucin de la virulencia reducida en ellas (Ewald, 1994). Debe prestarse atencin especial a
los mtodos que pueden ser adoptadas por las mujeres (por ejemplo, Rosenberg y Gollub, 1992;. Rosenberg et al,
1992; Rosenberg et al., 1993), que deberan unirse perfectamente a los mtodos correspondientes de mejora del
ambiente epidemiolgico mediante la limitacin del crecimiento de la poblacin humana (Ehrlich et al., 1995).

8. El diseo de jeringas desechables baratas, que se puedan autodestruir despus de un solo uso para distribucin a
los consumidores de drogas intravenosas mientras se apoya a programas para prevenir tal abuso.

9. Actualizacin de las instalaciones de los hospitales en todo el mundo de manera que, por ejemplo, no se requiera
ningn trabajador de la salud para reutilizar una jeringa esterilizada. Es imperativo que la frecuencia de las
infecciones nosocomiales se reducirn drsticamente.

10. Hacer esfuerzos masivos en todo el mundo, despus de dcadas de charla, para proporcionar una alimentacin
adecuada, agua potable libre de patgenos e instalaciones sanitarias de todo el mundo.
11. La provisin de asistencia internacional para la modernizacin de edificios de hospitales y viviendas en las
naciones pobres para que el acceso de vectores artrpodos y roedores a las personas infectadas se limite en gran
medida. Hogares con mallas antimosquitos sern ms eficaces (tanto epidemiolgicamente y econmicamente)
contra muchas enfermedades graves transmitidas por vectores que los toldos de cama, antibiticos, o (en algunos
casos) la vacunacin. Son defensas difciles para que los vectores puedan evolucionar, y que no dependen en gran
medida del comportamiento de los seres humanos susceptibles para su eficacia.

12. Convencer a los lderes de los pases desarrollados y que la prevencin y el tratamiento de enfermedades
infecciosas deben tener mayor prioridad de financiacin. Proporcionar ayuda a los pases pobres es esencial. Se ha
estimado que los gastos necesarios de $ 13 por paciente para tratar la tuberculosis podra salvar ms de un milln de
personas por ao en la prxima dcada (Brown, 1995; The Economist, 1995).

Los ltimos pasos son tan bsicos que parece casi absurdo repetirlos aqu. Son clsicas "sin excusas" estrategias que
las personas las han recomendado hace mucho tiempo sin el conocimiento de la degradacin potencialmente grave
del ambiente epidemiolgico mundial. Las personas con una buena formacin en los pases desarrollados se darn
cuenta de que tales medidas se encuentran en su propio inters. Pero no sern fciles de tomar, en vista de la continua
expansin de la humanidad en general y el crecimiento poblacional en particular

No hay duda de que la mejora del abastecimiento de agua y el saneamiento todava tienen un gran potencial para
mejorar el ambiente epidemiolgico; hay una cuestin de cunto tiempo dicha mejora puede tomar. Es probable que
la calidad de los suministros de agua en los pases desarrollados ya est disminuyendo. Hace medio siglo atrs, el
agua superficial poda ser consumida con seguridad en las zonas menos densamente pobladas de los Estados Unidos.
Ahora Giardia presenta una amenaza en casi todas partes. Los patgenos son cada vez ms resistentes al cloro
(Russell, 1993; Levy, 1992; Nikaido, 1994), y episodios de enfermedades trazables a suministros municipales de
agua tratada, pero todava contaminada parecen estar en aumento. En 1993, el Consejo de Defensa de Recursos
Naturales estima que cerca de un milln de estadounidenses estaban enfermando cada ao y unos 900 mueren a
causa de la contaminacin del agua potable (vase el resumen en Garrett, 1994, pp. 428-430). Una extensin de la
resistencia de cloro sera un desastre de salud pblica mundial, ya que no parece haber ningn sustituto
econmicamente viable en el horizonte, y el aumento de la dosis de cloro aadira ms agentes carcingenos para el
suministro de agua a travs de las reacciones qumicas del cloro con los contaminantes presentes en el agua.

Este nexo de tareas equivale a una oportunidad sin precedentes para la cooperacin interdisciplinaria. Asuntos
sociales y econmicos importantes con respecto a la asignacin eficiente de los fondos a estrategias alternativas de
control de enfermedades permanecen poco analizadas. En el nivel ms bsico, por ejemplo, cuales seran las ventajas
de concentrar el gasto en la desaceleracin del crecimiento de la poblacin o en la mejora del suministro de agua
comparadas con las ventajas derivadas a travs de mejor financiamiento de otras medidas de salud pblica, como el
mejoramiento del estado nutricional de la poblacin, su grado de instruccin de su poblacin femenina, o el acceso a
la atencin de salud materna? Estas compensaciones horripilantes se hacen todo el tiempo, pero a menudo sin
consideracin de los impactos sobre el ambiente epidemiolgico, o el anlisis del nexo de las interacciones entre las
posibles intervenciones. Otras cuestiones fundamentales, tales como la economa del conjunto de beneficios y costos
(especialmente los efectos externos negativos) asociados a la evolucin de la resistencia a los antibiticos,
permanecen sin ser solucionadas por los economistas. El hacer los anlisis requeridos, y la aplicacin de las
recomendaciones enumeradas anteriormente, representan un reto enorme para los mdicos, los ecologistas, los
epidemilogos, economistas, farmacuticos, bilogos moleculares, qumicos, ingenieros sanitarios, politlogos,
socilogos y todos los dems involucrados profesionalmente en el mantenimiento de salud pblica.

CONCLUSIN

Recientemente, el eminente historiador de la enfermedad, William H. McNeill afirma: "La posibilidad de un desastre
epidemiolgico muy drstico poniendo fin a la oleada moderna de poblacin humana parece que es algo que todos
deberamos tomar muy en serio... [En muy poco tiempo], nos hemos duplicado en nmero. Un objetivo maravilloso
para cualquier organismo que puede adaptarse para invadirnos "(1993, p. 33-34). Estamos de acuerdo, a pesar de que
una epidemia mundial sera la forma ms indeseable e inhumana para poner fin a la explosin demogrfica. Pero
terminar con esa explosin humanamente es un paso que es absolutamente necesario (pero no suficiente - Ehrlich y
Ehrlich, 1990), si la salud de nuestros sistemas de soporte de vida y de nosotros mismos debe ser preservada. Al
mismo tiempo, debemos tomar todos los otros pasos enumerados anteriormente para mejorar el ambiente
epidemiolgico. Para resolver todos estos problemas, es esencial que se aumente la equidad de oportunidades entre
sexos, razas, regiones, religiones y naciones (Ehrlich et al., 1995). Eso es algo que es de inters vital de tanto ricos y
pobres.

AGRADECIMIENTOS

Nos gustara agradecer a Angela Kalmer por su ayuda substansial en la bsqueda de literatura. Alan Campbell, Anne
H. Ehrlich, and Donald Kennedy (Departamento de Ciencia Biolgicas, Stanford), Stanley Falkow (Departmento de
Microbiologa e Immunologa, Stanford), Peter Bing, MD (Los Angeles), y a Charles Daily, MD (San Rafael) fueron
suficiente amables para leer y criticar el manuscrito. Este trabajo ha sido apoyodo por un premio de W. Alton Jones,
Winslow, y Heinz Foundations y la generosidad de Peter and Helen Bing.

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