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Situaciones Especiales
INTRODUCCIN
Acciones concretas frente a determinadas patologas.
Se incluyen:
Alteraciones electrolticas graves.
Intoxicaciones.
Asma y anafilaxia.
Ahogamiento.
Hiper-hipotermia.
PCR tras ciruga cardaca.
Embarazo.
Electrocucin y fulguracin.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Hiperpotasemia:
Arritmias, incluso parada cardaca.
Potasio > 5,5 mEq/L (severa > 6,5).
ECG:
- Prolongacin PR.
- Aplanamiento/ausencia de ondas P.
- Ondas T altas y picudas.
- Ensanchamiento QRS.
- Bradicardia y asistolia.
- TV/FV.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Hiperpotasemia. Tratamiento:
Sospecha alta + paciente crtico = tratamiento emprico, sin analtica.
Hiperpotasemia ligera (5,5-6 mEq/L):
- Resincalcio: 15-30 g/8 h.
- Diurticos: furosemida: 1 mg/kg.
Hiperpotasemia moderada (6-6,5 mEq/L):
- Glucosa/insulina: 10 U insulina/50 g de glucosa en 15-30 minutos.
- Medidas previas.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Hiperpotasemia. Tratamiento:
Hiperpotasemia severa (> 6,5) sin cambios ECG:
- Salbutamol: 5-20 mg nebulizados.
- Bicarbonato sdico: 50 mmol iv. si acidosis metablica.
Hiperpotasemia severa (> 6,5) con cambios ECG:
- Cloruro clcico: 10 ml al 10% iv.
- Tratamiento previo.
Hemodilisis si es refractaria o asocia fracaso renal.
Paciente con PCR: maniobras SVB y SVA ms calcio, bicarbonato y
glucosa/insulina.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
HIPOPOTASEMIA:
Potasio inferior a 3,5 mEq/L (severa < 2,5).
Arritmias y PCR.
ECG: ondas U, aplanamiento T, cambios ST, arritmias y PCR.
Tratamiento: aporte de potasio: 20 mEq/hora:
- Puede aumentarse ritmo si inestabilidad o PCR.
- Valorar aporte de magnesio.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ALTERACIONES CALCIO
ALTERACIONES MAGNESIO
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Hipernatremia:
Sodio > 145-150 mEq/L.
Alteracin nivel de conciencia, dficit neurolgico, irritabilidad,
debilidad, crisis, coma.
Tratamiento:
- Tratar causa subyacente.
- Corregir dficit de agua: ([Na srico] 140/140) x agua corporal total.
- Monitorizar natremia.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
HIPONATREMIA:
Sodio < 130-135 mEq/L
Tratamiento:
- Asintomtica: correccin gradual.
- Si es aguda, sintomtica o con compromiso neurolgico: aportar
suero salino isotnico o hipertnico.
- Dficit de sodio: ([Na deseado] [Na actual]) x 0,6 x peso (kg).
- Monitorizar natremia.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
INTOXICACIONES
Jvenes.
915620420
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
INTOXICACIONES
Corregir la hipoxia, hipotensin y alteraciones electrolticas.
Valorar:
- Carbn activado:
Precoz, frmacos absorbibles: fenobarbital, teofilina, carbamacepina
Precisa va area intacta o protegida.
- Lavado gstrico: precoz.
- Alcalinizacin orina: salicilatos, tricclicos.
- Hemodilisis y hemoperfusin.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
OTRAS INTOXICACIONES
Atropina (2-4 mg) para organofosforados, carbamatos e inhibidores de
acetilcolinesterasa.
Anticuerpos antidigoxina en intoxicacin por digital.
N-acetil-cistena para paracetamol.
Flumacenil en benzodiacepinas.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ASMA AGUDA
- Identificacin clnica del cuadro asmtico que puede poner en peligro
la vida del paciente. Asma potencialmente fatal.
- Factores que afectan al pronstico:
Enfermedades asociadas: cardacas, pulmonares, reacciones alrgicas.
Antecedentes de crisis severas.
Alteracin importante del pico espiratorio mximo (PEF).
Respuesta insuficiente a los broncodilatadores.
Abuso de frmacos: betabloqueantes, cocana, opiceos.
Suspensin brusca de corticoides.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ASMA AGUDA
- Puede dar lugar a PCR sbita:
Fundamentalmente por la ASFIXIA (broncoespasmo, secrecin mucosa).
Arritmias por hipoxia.
Hiperinsuflacin dinmica. AutoPEEP.
Neumotrax a tensin.
- La actuacin clave consiste en la prevencin de la PCR mediante el
tratamiento agresivo de la crisis.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ASMA SEVERA
Hipotensin o desaturacin tras la intubacin endotraqueal:
- Asegurarse de la colocacin correcta del tubo.
- Recolocacin inmediata.
- Neumotrax a tensin. Drenar.
- AutoPEEP.
- Sedantes/relajantes.
- Otras: isquemia miocrdica...
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ASMA AGUDA
Intervenciones en la PCR:
- Realizar la intubacin endotraqueal rpidamente para disminuir el riesgo
de hiperinsuflacin gstrica.
- Ventilar con oxgeno al 100%.
- Sospeche un neumotrax a tensin, uni o bilateral, y acte en consecuencia.
- Una frecuencia respiratoria de 10 resp/min no debe contribuir a exacerbar
el atrapamiento y la hiperinsuflacin pulmonar.
- Si durante la RCP se sospechara un nivel severo de hiperinsuflacin
pulmonar, podra ser til desconectar unos segundos el tubo endotraqueal
mientras se comprime el trax.
- Si precisa desfibrilacin y la primera descarga no es efectiva
probablemente se debera aplicar la mxima energa posible, aunque se
utilice un desfibrilador bifsico.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ANAFILAXIA
- Causa potencialmente reversible de PCR.
- Reaccin alrgica con afectacin multisistmica.
Va area.
Cardiovascular.
- Causas:
Frmacos: AINEs, aspirina, antibiticos, bloqueantes musculares,
contrastes.
Picaduras insectos.
Alimentos.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ANAFILAXIA
- Medidas generales:
Retirar probable alrgeno, si es posible.
Oxgeno e intubacin O-T precoz.
Adrenalina: frmaco de eleccin (im o iv).
Fluidos intravenosos.
Hidrocortisona: 100-200 mg iv.
Antihistamnico H1 y H2.
- Medidas en RCP:
Reposicin rpida de fluidos.
Considerar RCP prolongada.
Anti-H1.
Esteroides en periodo post-resucitacin.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
AHOGAMIENTO
- 450.000 muertes anuales en el mundo.
- Deterioro respiratorio por inmersin en agua u otro lquido.
- Aspiracin de agua, asfixia y muerte.
- La consecuencia ms importante es la hipoxia:
SDRA.
SDMO.
Encefalopata.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
AHOGAMIENTO
- PRIORIDAD: oxigenacin, ventilacin y perfusin lo antes posible.
- Factores asociados a peor pronstico:
Nios y adolescentes con inmersin > 25, RCP > 25 y PCR sin pulso
al llegar a Urgencias, mortalidad = 100%.
TV/FV en ECG inicial (93%).
Pupilas fijas en Urgencias (89%).
Acidosis severa (89%).
Parada respiratoria (87%).
Nivel de conciencia se relaciona con supervivencia.
Clasificacin basada en tos, AP, TA y ritmo cardiaco.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
AHOGAMIENTO
Soporte vital bsico:
- Rescate acutico. Garantizar seguridad del reanimador.
- Control cervical en zambullidas, traumatismos.
- Ventilacin:
Lo antes posible. En aguas poco profundas iniciar la ventilacin en el agua. En
profundas slo pueden hacerlo los rescatadores entrenados, que realizarn el
boca-boca durante el traslado, si la distancia a tierra es de menos de 5
minutos. En distancias mayores realizarn 1 minuto de ventilacin antes del
traslado, durante el cual no efectuarn ventilaciones.
No es necesario aspirar el agua de la va area.
- Compresiones torcicas:
Fuera del agua.
- DEA: tras secar el trax. Si hipotermia < 30, limitar a 3 choques.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
AHOGAMIENTO
Soporte vital avanzado:
- Ventilacin:
presente: oxgeno y/o VMNI.
ausente: intubacin OT precoz.
- Circulacin y desfibrilacin habituales:
Si hipotermia < 30 limitar los choques a 3.
Por debajo de 30 no administrar drogas (adrenalina, amiodarona).
Por encima de 30 doblar los intervalos entre dosis.
- Post-resucitacin:
Estrategias ventilatorias protectoras y PEEP.
No estn indicados los barbitricos ni los esteroides.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
- Temperatura central por debajo de 35 en ausencia de lesin del
centro regulador.
- Severa < 30.
- Ms frecuente:
Nios y ancianos.
Consumo excesivo de alcohol.
Frmacos: barbitricos, fenotiacinas.
Otros: hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipoglucemia, anorexia
nerviosa, disfunciones del SNC, piel, sepsis, etc.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
- Se asocia a disminucin del metabolismo basal, del flujo sanguneo
cerebral y de los requerimientos de oxgeno. Disminuye GC y TA.
- Las vctimas pueden parecer clnicamente muertas.
- Factor protector cerebral y orgnico.
- Riesgo de asistolia y FV (> por debajo de 28).
- Transporte. Recalentamiento.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
HIPOTERMIA
Prevencin de PCR en hipotermia:
- Prevenir prdidas de calor adicionales: retirar ropa mojada, aislar al
paciente, proteger del viento, mantas.
- Transportar al hospital: evitar movimientos bruscos e intervenciones.
- Monitorizar temperatura central y ritmo cardiaco (electrodos aguja).
- No retrasar medidas de reanimacin precisas.
- Iniciar calentamiento.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
HIPERTERMIA
- Golpe de calor:
- Respuesta inflamatoria sistmica, con T > 40,6 C.
- Pautas habituales.
- Monitorizacin hemodinmica. Aporte de fluidos.
- Enfriamiento:
Estables: duchas agua tibia, inmersin agua fra.
Graves: hielo en reas muy irrigadas (axilas, ingles), infusin
lquidos iv. fros, catteres de enfriamiento y sistemas
extracorpreos. Lavados con agua fra (gstrico, peritoneal,
pleural o vesical).
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
HIPERTERMIA
- Hipertermia maligna:
- Durante o despus de anestesia.
- Rigidez muscular y crisis hipermetablica.
- Afectacin cardaca (arritmias, hipotensin,
bajo gasto), pulmonar y neurolgica. PCR.
- Tratamiento:
Oxigenacin-ventilacin.
Enfriamiento.
Dantrolene.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
EMBARAZO
Mortalidad: 1/30.000 partos.
Modificaciones fisiolgicas y anatmicas.
Dos vidas: dos reanimaciones (madre-neonato).
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
EMBARAZO
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
EMBARAZO
- Provocan PCR:
Parto:
Embolismo lquido amnitico. Eclampsia.
Hemorragias obsttricas. Toxicidad frmacos
(anestsicos epidurales, magnesio).
Embarazo:
MCP congestiva. Diseccin artica.
TEP. Hemorragia intracraneal.
Igual que cualquier paciente:
Traumatismos: trficos, cadas, suicidios, traumatismos penetrantes.
Arritmias.
Antes de las 24-26 semanas de gestacin, salvar la vida de la gestante.
Despus ha de considerarse la vida del feto como potencialmente viable.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
EMBARAZO
Modificaciones en las pautas de SVB-SVA:
- Desplazar tero a la izquierda
manualmente o decbito lateral
izquierdo.
- Oxgeno. Intubacin O-T precoz.
- Fluidos: hipovolemia relativa.
- Compresiones torcicas ms altas.
- Desfibrilaciones habituales.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
EMBARAZO
Causas potencialmente reversibles:
- Hemorragia: control foco de sangrado + fluidos/hemoderivados.
Otros: oxitocina, embolizacin radiolgica.
- Toxicidad por magnesio: administrar calcio.
- Enfermedad cardiovascular conocida: manejar en unidad
especializada.
- SCA: intervencin coronaria percutnea.
- Embolismo lquido amnitico: soporte.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
EMBARAZO
Cuando fracasan los intentos de resucitacin inmediatos:
- Cesrea de emergencia:
Gestacin superior a 24-25 semanas.
Extraccin feto antes de 5 minutos de la parada cardaca materna.
- < 20 semanas: no cesrea de emergencia.
- 20-23 semanas: feto no viable. Plantear la cesrea como medio de
reanimacin de la madre.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ELECTROCUCIN: FACTORES
- 0,54 muertes/100.000 personas/ao.
- Accidentes laborales (alto voltaje) o domsticos (bajo voltaje),
sobretodo nios.
- Lesin directa de membranas celulares y msculo liso vascular.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ELECTROCUCIN: FACTORES
- Factores que determinan severidad de la lesin (desde sensacin
desagradable a PCR):
- Magnitud de la energa.
- Voltaje.
- Resistencia al paso (> hueso y piel y < vasos, msculos y nervios).
- Tipo de corriente (AC peor que DC).
- Duracin del contacto.
- Recorrido al atravesar el cuerpo: mano-mano es ms letal.
Va vertical lesiona corazn.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
ELECTROCUCIN: FACTORES
- Generalmente fibrilacin ventricular.
- Altos voltajes = asistolia.
- Parada respiratoria:
Inhibicin centro respiratorio.
Tetania msculos respiratorios.
Parlisis diafragmtica.
- Otras lesiones:
Cardiovascular: isquemia, insuficiencia cardaca, crisis HTA.
Neurolgicas: edema, focalidad, medulares
seas: fracturas, luxaciones.
Renales: IRA tipo crush syndrome.
Musculares, gastrointestinales, pulmonares
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
FULGURACIN
Lesin por electricidad atmosfrica (rayo).
30% mortalidad. 70% morbilidad.
Altos voltajes e intensidad en escaso tiempo.
Despolarizacin miocrdica completa.
Lesin cerebral (hemorragia y/o edema).
Asistolia/FV.
Parada respiratoria.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
FULGURACION: MANEJO
- Rescate: garantizar seguridad del reanimador.
- Triaje inverso.
- Iniciar sin retraso SVB-SVA:
Inmovilizacin cervical.
Intubacin O-T precoz. Soporte ventilatorio.
Desfibrilacin precoz y algoritmo habitual.
Fluidos.
Excluir lesiones traumticas.
Valorar fasciotomas precoces en sndrome compartimental.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
RESUMEN
- Alteraciones electrolticas graves.
- Intoxicaciones.
- Asma y anafilaxia.
- Ahogamiento.
- Hiper-hipotermia.
- PCR tras ciruga cardaca.
- Embarazo.
- Electrocucin y fulguracin.