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Ciruga General
RESUMEN
Los abscesos hepticos pigenos (AHP) han sido descritos con una mayor prevalencia en pases con clima templado teniendo un
tamao promedio entre los 5 y 10 cm, refirindose a tamaos de hasta 20 cm, variando su tratamiento. La presentacin clnica es
diversa en la que predomina la fiebre, el dolor y la hepatomegalia, agregndose la ictericia como un signo asociado de gravedad.
Otros sntomas presentes son ataque al estado general, prdida de peso, anorexia y vmito. Anteriormente predominaba como
agente etiolgico la E. coli, sin embargo, en la actualidad el agente que con mayor frecuencia se ha aislado es la Klebsiella. El
tratamiento es mdico y/o quirrgico dependiendo de su evolucin.
ABSTRACT
The pyogenic liver abscess (PLA) have been described with a high prevalence in countries with warm weather, having a size
between 5 and 10 cm mentioning until 20 cm, varying in its treatment. The clinic presentation is diverse with a predominance of
fever, pain, hepatomegaly. The jaudince as a sign of gravity. Other symptoms are attack to the patients general appearance, weight
loss, anorexia and vomit. Until a few years there was a predominance of E. coli as mayor causal agent but now the mayor isolated
bacteria is the Klebsiella. The treatment is medic or surgical depending on its evolution.
* Jefe del Servicio de Ciruga General y Profesor Titular del Curso de Ciruga General, HJM.
** Residente del Servicio de Ciruga General, H M.
*** Mdico Adscrito del Servicio de Radiologa, HJM.
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Butler T. y McCarthy C., en la revista Gut, de 1969, repor- Figura 2. Absceso subfrnico: Telerradiografa de trax. Eleva-
taron un caso de 25 cm6 tomando esto como referencia a cin hemidiafragma derecho. Derrame pleural derecho. Nivel
partir de 20 cm para clasificarlos como gigantes. En la pre- hidroareo subfrnico derecho.
sentacin clsica suelen tener forma circular, sin embargo,
pueden llegar a tener diversas formas como se muestra en
la figura 1 en la que se presenta en forma de ocho. vesicular, abscesos subfrnicos u otros abscesos abdo-
minales contiguos o lceras perforadas.
ETIOLOGA Traumtica. Por lesiones abiertas o cerradas del abdo-
men, en especial las que afectan directamente al hga-
La mayora de los AHP es secundaria a infeccin de la do. En el tejido heptico contusionado suele haber he-
va biliar o el tubo digestivo, sin embargo, no son las ni- morragia y extravasacin de bilis, o desvitalizacin
cas vas de diseminacin, surgiendo como clasificacin por tisular. Esta zona puede llegar a infectarse y posterior-
su origen la siguiente: mente da como resultado la formacin de un absceso
que en general es solitario y bien definido. La ciruga
Biliar. Debido a colangitis ascendente pudiendo ser por heptica entra en este mismo rubro.
una obstruccin benigna o maligna. Criptogena. Cuando no se encuentra un foco primario
Vena porta. Secundarios a la infeccin de un rgano de la infeccin, incluso despus de la exploracin ab-
cuyo drenaje venoso se realiza en el sistema portal, como dominal realizada en la autopsia.6
puede ocurrir en el transcurso de una apendicitis o di-
verticulitis, denominndose comnmente a esta enti- Debido a la introduccin de los antibiticos el origen
dad pileflebitis. de los abscesos por pileflebitis ha disminuido, ya que
Arteria heptica. Debido a septicemia, aunque este he- tal como lo mostr Oschner en su estudio, la apendici-
cho es poco habitual, dado que slo 1% de los pacien- tis causaba 34% de todos los AHP comparndose a la
tes en estado sptico presentan esta complicacin. Las actualidad en donde esta misma entidad nicamente
causas ms comunes son tromboflebitis perifricas su- ocupa 0-2%. En estudios recientes Branum y cols. repor-
puradas, sobre todo en toxicmanos, endocarditis, in- taron 42% de una neoplasia maligna asociada con los
fecciones pulmonares, urinarias, osteoarticulares. AHP (Figura 2).
Extensin directa. Los abscesos por extensin directa se
producen como consecuencia de una infeccin vecina BACTERIOLOGA
que por contigidad, afecta al parnquima heptico.
Las enfermedades ms habituales asociadas a este tipo En la poca anterior a los antibiticos los microorganis-
de abscesos suelen ser la colecistitis aguda, empiema mos aerobios grampositivos eran los que se aislaban con
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Gram-negative Aerobes
Klebsiella 11 9 20
E. coli 10 9 2 21
Proteus 5 2 7
Pseudomonas 4 2 1 1 8
Enterobacter 1 1
Morganella 2 1 1 4
Serratia 1 1
Eikenella 1 1
Other GNR 2 1 3
Gram-positive Aerobes
Enterococcus 6 2 1 9
Non-groupo D strep 4 2 1 7
Coagulase-Pos. Staph 4 4
Cogulase-Neg. Staph 3 2 5
Alpha hemolytic Stret 2 2 4
Gram-negative Anaerobes
B. fragilis 7 4 1 12
Bacteroides species 1 1
Fusobacterium 4 4
Other GNR 1 1
Other GNC 1 1
Gram-positive Anaerobes
Clostridia 3 1 4
Strep anaerobius 1 1 2
Peptostreptococus 1 1
Actinomyces 1 1
Diptheroids 1 1
Gram-positive cocci
Fungal 2 2 1 5
mayor frecuencia. Sin embargo, en los cuatro ltimos de- PRESENTACIN CLNICA
cenios se han cultivado con mayor frecuencia los microor-
ganismos aerobios gramnegativos. An con lo anterior, hasta La sintomatologa del absceso heptico pigeno es muy
hace algunos aos la E. coli haba permanecido como el diversa en los grupos estudiados, siendo esto determinado
principal agente causal de los AHP, y ahora en estudios principalmente por la patologa subyacente que lo origi-
recientes se ha demostrado que el agente que con mayor na.13 La presentacin clnica de los AHP ha variado con el
frecuencia se ha aislado es la Klebsiella.9,10 En el cuadro 1 paso del tiempo, los hallazgos clsicos de fiebre ictericia y
se valoran los diferentes agentes causales de abscesos he- dolor casi siempre asociados a colangitis o piloflebitis han
pticos pigenos, as como su va de diseminacin segn dado paso a cuadros subclnicos.6 La mayora de los pa-
el estudio de Branum y cols. cientes con abscesos hepticos pigenos se presentan con
Aun cuando la etiopatogenia ha sido ampliamente estu- sntomas que varan de das a dos o tres semanas1,15,16 y
diada, la patognesis y fisiopatologa de los AHP causados generalmente se presentan con ataque al estado general,
por la Klebsiella no se ha logrado definir completamente. prdida de peso, fiebre, anorexia y vmito.6,16
Sin embargo, se encontr que la protena de membrana MagA El signo clnico inicial ms frecuente es la fiebre que se
que contribuye a la formacin capsular de polisacridos y ha documentado hasta en 90% de los casos, seguido de la
que coexiste con el serotipo K1 han sido identificados como hepatomegalia y finalmente la hepatodinia que vara de 38
los factores de mayor virulencia de la Klebsiella.11,12 a 60% de los pacientes. La ictericia cuya frecuencia de
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El ultrasonido es una de las tcnicas ms convenientes, se ha utilizado la monoterapia con imipenem, piperacicli-
pues es accesible, econmico e inocua, adems de tener na-tazobactam, ticarcilina-clavulanato o ampicilina sulbac-
una sensibilidad diagnstica elevada que va desde 80% tam. La duracin del tratamiento es individualizada a cada
hasta 96%. Es de esperarse que tambin tiene limitaciones paciente, dependiendo principalmente del nmero de abs-
como la dificultad para valorar los segmentos hepticos cesos, de la respuesta clnica y de la toxicidad de los fr-
posteriores y la identificacin de mltiples abscesos de macos empleados. En general, en abscesos mltiples, se
pequea dimensin. Sin embargo, contina siendo el m- emplea la antibioticoterapia por cuatro a seis semanas, ini-
todo diagnstico inicial en la mayora de los estudios pu- ciando con dos a cuatro semanas va parenteral hasta la
blicados.6 remisin del cuadro clnico (afebril, sin leucocitosis), con-
Desde los aos setenta la tomografa axial computari- tinuando con antibiticos de amplio espectro va oral, p.e.
zada (TAC) ha modificado el estudio de diversas patolo- ciprofloxacino.1,4,6 Sin embargo, en nuestro medio hospita-
gas, en el caso de los AHP no ha sido la excepcin, pues lario hemos encontrado que la supuesta patologa ha sido
ofrece una sensibilidad diagnstica entre 90 y 100%, supe- multitratada y la bsqueda de atencin mdica es retrasa-
rando las limitaciones antes mencionadas de la ultraso- da, por lo que el estadio del padecimiento es avanzado,
nografa, ya que es posible evaluar y localizar con mayor resistente y en ocasiones complicado, esto hace que se re-
precisin lesiones pequeas hasta de 0.5 cm de dimetro. quiera de manejo quirrgico coadyuvante en la mayor par-
Durante el mismo estudio se identifican las patologas te de pacientes, teniendo una evolucin exitosa.
intraabdominales asociadas con el AHP. Actualmente se con- Aun cuando las tcnicas de drenaje percutneo con co-
sidera el estudio de eleccin para el absceso heptico1 6,13,17 locacin de drenaje o con aspiracin cerrada han presenta-
(Figura 5). do mucho auge en las ltimas dos dcadas, informando
La imagen por resonancia magntica (RM) es otra exce- tasas de xito de 70 a 90%,1 stos no deben considerarse
lente opcin para valorar los AHP, dando mayor informa- tcnicas excluyentes si no ms bien complementarias.2
cin sobre la relacin de los abscesos con las venas hepti- El tratamiento quirrgico brinda mltiples ventajas en
cas que tienen mayor sensibilidad y especificidad que con relacin con drenaje percutneo, entre las ms relevantes
la TAC.17 La IRM tiene el inconveniente de su alto costo, se encuentran:
poca accesibilidad y poca factibilidad para punciones guia-
das, las cuales son el estndar de oro para la identificacin 1. Posibilidad de explorar toda la glndula heptica.
del agente etiolgico.6 2. Identifica el mejor sitio de drenaje.
3. Localizar mltiples abscesos con tcnicas ecogrficas
TRATAMIENTO intraoperatorias.
4. Explorar la cavidad abdominal en su totalidad.
El tratamiento de los AHP ha variado a lo largo del 5. Realizar colangiografa y exploracin de va biliar de
tiempo, Oschsner describi el drenaje extraperitoneal, consi- ser necesaria.1
derndose desde esos aos como una patologa quirrgica.
Actualmente contamos con diversas modalidades teraputi- Durante el procedimiento quirrgico abierto o laparosc-
cas que van desde el uso de antibiticos, el drenaje pico debe identificarse y drenarse el absceso heptico, rom-
percutneo con aspiracin cerrada, drenaje percutneo con per los septos en caso de existir, tomar biopsias del borde
colocacin de catter, as como el drenaje quirrgico tanto del absceso y sitios macroscpicamente anormales. En raras
laparoscpico como abierto.1,6,18 ocasiones es necesario realizar la reseccin heptica conven-
La utilizacin de antibiticos de forma aislada puede cional para controlar los abscesos hepticos mltiples.2
llegar a tener buenos resultados en pacientes seleccionados, Otro tcnica de abordaje para drenar y que est actual-
como son los jvenes previamente sanos en quienes se mente en desuso es el abordaje extraperitoneal, el cual in-
encuentran abscesos nicos o mltiples de pequeas clua un abordaje subcostal para los abscesos anteriores,
dimensiones y sin patologa intraabdominal subyacente. un abordaje posterior en la duodcima costilla para los
Para la seleccin del antibitico deben considerarse los abscesos localizados en la regin posterior, as como uno
agentes etiolgicos comnmente identificados, es decir, traspleural para los localizados en la parte superior.1
aerobios grampositivos, estreptococos y anaerobios. De-
ben utilizarse combinaciones de amplio espectro como lo COMPLICACIONES
son cefalosporinas de segunda o tercera generacin asocia-
das a frmacos anaerobicidas (metronidazol o clindamici- Las complicaciones que se presentan con los abscesos
na) o aminoglucsidos con anaerobicidas. Recientemente gigantes son principalmente a nivel abdominal y torcico.
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En el abdomen la ruptura hacia cavidad provoca un cuadro 7. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC. Single
de abdomen agudo. La ruptura espontnea al tubo digesti- and multiple pyogenic liver abscesses: clinical course,
vo como se presenta en los abscesos amebianos an no ha etiology, and results of treatment. World J Surg 1997;
sido reportada en los AHP. En el trax ocasiona derrame 21: 384-9.
pleural y empiema en pleura, al involucrar el parnquima; 8. De Juan BM, Moya HA, Lpez AR, Sendra LP, Sanjun RF,
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ciones vasculares como la trombosis de la vena porta, 9. Chuang YP, Fang CT, Lai SY, Chang SC, Wang JT Genetic
la oclusin de las venas hepticas y la obstruccin de la determinants of capsular serotype K1 of Klebsiella pneumoniae
vena cava inferior aun cuando estas complicaciones son causing primary pyogenic liver abscess. J Infect Dis 2006;
raras y alcanzan slo 3.7%. 18 Otra complicacin an 193: 645-54.
ms rara es la ruptura a cavidad pericrdica, la cual alcanza 10. Chung DR, Lee SS, Lee HR, Kim HB, Choi HJ, Eom JS, et
una mortalidad de 60-90%19 (Figura 6). al. Emerging invasive liver abscess caused by K1
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