CONSTRUYENDO FUTURO!

ANEXO N 01
SOLICITO: Inscripcin para el Concurso de
Contratacin Administrativa de Servicios

SEOR PRESIDENTE DE LA COMISION DE EVALUACIN DEL CONCURSO CAS N 005-

2017 DEL GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

S.P.

Yo: ______________________________, Identificado(a) con DNI N______________, y

domiciliado en __________________________________________ ante usted con el
debido respeto me presento y expongo:
Que, enterado de los requisitos y condiciones que establece la Bases del Concurso CAS
N 005-2017 del Gobierno Regional de Lima, publicada en su pgina Web y en el local
institucional, solicito a usted mi inscripcin y por lo tanto considerarme como postulante
para el Cargo/Puesto de: _______________________N de Plaza_______, de la Unidad
Orgnica: _____________________________, motivo por el cual, adjunto los
formularios solicitados.

POR LO TANTO:
Solicito a usted aceptar mi solicitud de acuerdo a los fundamentos que anteriormente
menciono.

Huacho, ____ de ________________ del 2017.

Firma del Solicitante

DNI N _________________
. _____________________
 CONSTRUYENDO FUTURO!
FOTO
FORMATO
FICHA DE POSTULACIN

ANEXO 2

FICHA DE POSTULACION
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada, para lo
cual el Gobierno Regional de Lima, tomar en cuenta la informacin en ella consignada,
reservndose el derecho de llevar a cabo la verificacin correspondiente; as como solicitar la
acreditacin de la misma. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin
falsa ser excluido del proceso de seleccin.

(NO SE ADJUNTA DOCUMENTOS).

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO / PROVINCIA DISTRITO (DA) (MES) (AO)

SEXO DOCUMENTOS
F M N DNI N RUC N BREVETE

DOMICILIO ACTUAL

DIRECCIN DPTO PROVINCIA DISTRITO N/ LT/MZ

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2. FORMACION ACADMICA UNIVERSITARIA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

NIVEL ACADMICO AO DE ESPECIALIDAD O

TTULO OBTENIDO CENTRO DE ESTUDIOS
ALCANZADO EGRESADO PROG. ACADMICO

UNIVERSITARIA

ESPECIALIDAD O
NIVEL ALCANZADO CICLO ULTIMO AO DE ESTUDIOS CENTRO DE ESTUDIOS
PROG. ACADMICO

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
 MRITO OBTENIDO

NIVEL ACADMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

CONDICIN
COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA
A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
FECHA CERTIFICACIN
DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA
(MES) / (AO)

3. FORMACION TECNICA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. (Seale la especialidad y el nivel
mximo que haya obtenido)

AO DE ESPECIALIDAD
NIVEL ALCANZADO TTULO OBTENIDO CENTRO DE ESTUDIOS
EGRESADO

ESPECIALIDAD
NIVEL ALCANZADO CICLO/AO ULTIMO AO DE ESTUDIOS CENTRO DE ESTUDIOS

ESTUDIOS TECNICOS

4. CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

INICIO FIN
CURSO /EVENTO ENTIDAD
(MES- AO) (MES-AO)
5. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO
1.
2.
3.

6. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.
2.

7. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.
2.

8. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NO INCLUYE: PRCTICAS, SECIGRA, INTERMEDIACIN LABORAL -SERVIS.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:

Funciones: Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:

Funciones: Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:

Funciones: Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:

Qu fue lo que ms le agrad?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Qu fue lo que menos le agrad?:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DATOS ADICIONALES:

Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad
trabajando en el Gobierno Regional de Lima?
SI ( ) Seale nombre y parentesco
NO ( )
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad: ( ) NO ( ) SI (*)

(*) De ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad y acreditarlo con el Carn de CONADIS.
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( ) NO ( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los datos consignados.

Fecha
FIRMA
DNI N

HUELLA DIGITAL
 CONSTRUYENDO FUTURO!

ANEXO N 03

DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD

Por la presente, yo, ....................................................... ,

identificado/a con DNI N ................. DECLARO BAJO JURAMENTO no
tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO - RNSDD (*)

-------------------------------
Firma (*) Huella digital

Huacho, _______ de _________ del 2017

Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprob la

Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de
Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD. En ella se establece la obligacin de realizar consulta o
constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica conforme al
RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designacin, eleccin, contratacin laboral o de
locacin de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitacin vigente
debern ser descalificados del proceso de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna
modalidad.
 CONSTRUYENDO FUTURO!

ANEXO 04

DECLARACIN JURADA

El que suscribe..., identificado (a) con

DNI N ...., con RUC N ..., y domicilio real en
.., Estado Civil .., natural
del Distrito de ..., Provincia de .,
Departamento de DECLARO BAJO JURAMENTO, que:

1. No estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

2. No estar incurso en ninguno de los impedimentos para ser postor o contratista con el
Estado.
3. No percibo otros ingresos del Estado que me impidan percibir ingresos por Contrato
Administrativo de Servicios.
4. No tener antecedentes, penales, judiciales ni policiales.

Con conocimiento que de resultar falsas las declaraciones arriba consignadas incurrir en
el delito de Falsedad Ideolgica, tipificado en el artculo 428 del Cdigo Penal, con todas
las consecuencias administrativas, civiles y penales que ello acarrea, firmo y estampo mi
huella digital.

Huacho,de...... del 2017

..
Nombre y Firma del Participante Huella Digital

DNI N
 FORMATO
DECLARACIN JUDA DE LABORAR EN ENTIDAD
ANEXO 5
CONSTRUYENDO FUTURO!

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)
(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo,
Con DNI N

De nacionalidad peruana, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:

Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Completar en el caso de haber mantenido Contrato Laboral, de lo contrario presentar en blanco.

NO INCLUYE Prcticas, Secigra o Intermediacin Laboral -Servis.

Nombre de la Institucin Direccin

Perodo del Del Al Cargo(s) Desempeado(s)

Servicio
A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin a) Econmicos
C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
Motivo del Cese
D. Por Incapacidad a la Administracin Publica.
(Encierre en un crculo
su respuesta) E. Por Causal de c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
Reorganizacin. H. Termino de Contrato
F. Despido I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin Direccin

Perodo del Del Al Cargo(s) Desempeado(s)

Servicio
A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin a) Econmicos
Motivo del Cese C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
(Encierre en un crculo D. Por Incapacidad c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta) E. Por Causal de H. Termino de Contrato
Reorganizacin. I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad da mes ao

Firma del Declarante

DNI N _______________
Nota.-
De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.
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FORMATO
ANEXO 6

DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD

Yo,
De nacionalidad peruana, identificado(a) con DNI No.
Domiciliado(a) en
P Postulante a:

DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:

Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin y
subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA

Descripcin SI NO
Cncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemias,
1 enfermedades de la sangre.
Trastornos cardacos o circulatorios, dolores en el pecho, presin
2 alta, dificultad en la respiracin o fiebre reumtica.
Aneurisma u otras enfermedades del cerebro o del sistema nervioso,
3 desmayos, epilepsia, convulsiones o parlisis, enfermedades a los
ojos, odos, nariz o boca.
Afeccin pulmonar, asma, enfermedades de la piel, bronquitis,
4 tuberculosis, tiroides.
Enfermedad de los huesos, articulaciones, msculos, espalda, artritis,
5 reumatismo o gota.
Trastornos de los riones, del sistema urinario, prstata, sfilis,
6 diabetes, azcar o albmina en la orina, del recto o coln
Afecciones estomacales lceras intestinales, hgado, vescula,
7 pncreas.

8 Enfermedad mental o nerviosa, adiccin a drogas o alcoholismo.

Alguna enfermedad congnita u otra dolencia no indicada
9 anteriormente.
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, seale cual:

En los ltimos tres (3) aos, usted ha requerido una intervencin o

10 tratamiento quirrgico
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, seale cual:

____/____/_____
FECHA FIRMA DEL POSTULANTE
 CONSTRUYENDO FUTURO!

FORMATO
ANEXO 7
DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE
INCOMPATIBILIDADES

Yo, ., identificado (a) con

D.N.I. N.., DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

SI ( ) NO ( )

Tener relacin de parentesco, vnculo matrimonial o unin de hecho con alguna autoridad,
funcionario de confianza o directivo, asesor o servidor del Gobierno Regional de Lima, dentro
del cuarto grado de consanguinidad 1 y segundo de afinidad 2.

Los servidores con los que guardo relacin de parentesco son los siguientes:

UNIDAD EN QUE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO CARGO
LABORA

Huacho,de.. del 20

FIRMA DEL DECLARANTE

D.N.I. N

1
(padres, abuelos, bisabuelos, tatarabuelos, hijos, nietos, bisnietos, tataranietos, hermanos, tos, sobrinos, primos
hermanos).
2
(yerno, nuera, suegro, suegra, cuados, cuadas).