2010

Atualizao em emergncia

Organizao:

Apoio:
Divinpolis - MG
MMMMGMM
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 Atualizao em emergncia

Editores
Hector Yuri de Souza Ferreira
Jorge Wilson Andrade Brum
Severino Correia do Prado Neto
Editor de Reviso

Prof. Eduardo da Cunha Henrique

Colaboradores

Brulio Henrique Vilaa De Figueiredo

Danilo Vale Rios
Denny Fabrcio Magalhes Veloso
Eduardo Gomes Mattar
Flayda Vaz Da Cunha Gonalves
Gustavo Waldolato Silva
Karen Cristina Viegas Rodrigues
Leandro Cursino Malta Mello
Leonardo De Queiroz Gomes Belligoli
Miriam Elizabete de Sousa Viegas
Nedstni De Freitas Soares
Nicole Ramalho Lustosa
Severino Correia Do Prado Neto
Raul Marcos dos Santos Amaral
Roniere Souza e Silva
Suelen Dutra de Souza
Thas Aparecida de Oliveira Tavares
Divinpolis - MG Novembro de 2010

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 Atualizao em emergncia

Agradecimentos

Essa apostila produto de um trabalho realizado pelos

acadmicos da liga Acadmica de Medicina Intensiva Da
Universidade Federal De So Joo Del Rei LAMI-UFSJ, sob a
orientao de dedicados mdicos.

A todos aqueles que no medem esforos para alcanar um

atendimento de excelncia, os nossos agradecimentos.

Prefcio

A apostila enfatiza os principais destaques das diretrizes da

American Heart Association 2010 para Ressucitao Cardio
Pulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergncia
(ACE).

Registro

A liga Acadmica de Medicina Intensiva Da Universidade

Federal De So Joo Del Rei LAMI-UFSJ filiada Associao de
Medicina Intensiva Brasileira AMIB e est cadastrada no Comit
nacional das Ligas Acadmicas de Medicina Intensiva LIGAMI.

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 Atualizao em emergncia

LAMI-UFSJ Adminstrao 2010

Membros efetivos:
Prof. Eduardo da Cunha Henrique Professor Supervisor

Jorge Wilson Andrade Brum Presidente

Karen Cristina Viegas Rodrigues Vice - presidente

Hctor Yuri de Souza Ferreira Diretor Cientfico

Gustavo Waldolato Silva Secretrio Geral

Severino Correia do Prado Neto Secretrio Executivo

Flayda Vaz da Cunha Gonalves Tesoureira

Leandro Cursino Malta Mello

Leonardo de Queiroz Gomes Belligoli

Nedstni de Freitas Soares

Nicole Ramalho Lustosa

Raul Marcos Dos Santos Amaral

Roniere Souza e Silva

Mdicos Convidados:
Dr. Brulio Henrique Vilaa De Figueiredo
Dr. Danilo Vale Rios
Dra. Miriam Elizabete de Sousa Viegas
Dra. Suelen Dutra de Souza

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 Atualizao em emergncia

Sumrio

1- Histrico--------------------------------------------------------------------------------------- 6

2- Conceitos e importncia----------------------------------------------------------------- 6

2.1- Parada cardio-respiratria (PCR)------------------------------------------------ 6

2.2- Ressuscitao Crdio-pulmonar (RCP)---------------------------------------- 6

2.3- Etiologias mais frequentes da parada cardio-respiratria em adultos

------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7

3- RCP de extrema qualidade-------------------------------------------------------------- 8

4- Avaliao da emergncia---------------------------------------------------------------- 9

4.1- O reconhecer da PCR-------------------------------------------------------------- 10

4.2- Conhecimento geral do paciente e da situao--------------------------- 10

4.3- Suporte bsico de vida------------------------------------------------------------ 11

4.3.1- Atualizao da Diretriz 2010--------------------------------------------------- 11

4.3.2- C- Circulation compresses torcicas---------------------------------- 12

4.3.3- A- Airway abrir vias areas-------------------------------------------------- 13

4.3.4- B- Breathing ventilar presso positiva---------------------------------- 14

4.3.5- D- Defibrillation chocar TV/FV---------------------------------------------- 15

4.3.6- Novidades da Diretriz 2010---------------------------------------------------- 17

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 Atualizao em emergncia

4.4- Suporte Avanado de Vida Cardiovascular (SAVC)--------------------- 19

4.4.1- Atualizao na sistematizao do atendimento avanado PCR

(SAVC)------------------------------------------------------------------------------------------ 20

4.4.2- A-Via area no SAVC------------------------------------------------------------ 22

4.4.3- B- Avaliao da via area definitiva---------------------------------------- 23

4.4.4- C- Acesso venoso/Drogas/Monitorizao-------------------------------- 24

4.4.5- D- Diagnstico diferencial da PCR------------------------------------------ 27

5- Cuidados ps-PCR----------------------------------------------------------------------- 27

5.1- Hipotermia----------------------------------------------------------------------------- 29

5.2- Protocolo de hipotermia aps RCP------------------------------------------- 30

5.3- Outras medidas ps PCR--------------------------------------------------------- 31

6. Ritmos de PCR---------------------------------------------------------------------------- 33

6.1- Modalidades de PCR--------------------------------------------------------------- 34

7- Referncias -------------------------------------------------------------------------------- 38

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 Atualizao em emergncia

1- Histrico
O curso Atualizao em emergncia tem o objetivo de reciclar mdicos
e profissionais da sade no atendimento de pacientes gravemente enfermos,
sistematizando as condutas atravs de conhecimentos fornecidos pela melhor
prtica baseada nas evidncias cientficas. Permitindo, portanto, que este
atendimento se faa baseado em protocolos bem definidos e organizados.

Neste primeiro Mdulo sero abordados os mais atuais conceitos e

modificaes do atendimento vtima de Parada Cardio-respiratria (PCR).
Aps os ensinamentos terico-prticos espera-se que o profissional da sade
seja capaz de reconhecer as situaes que envolvem tal problemtica e
executar de modo correto, organizado e em equipe, todas as manobras
necessrias para alcanar o objetivo primordial da Ressuscitao Cardio-
pulmonar (RCP) : retorno circulao espontnea sem dano cerebral definitivo.

Apesar da total autonomia das discusses terico-prticas, o curso de

Atualizao em emergncia em seu primeiro Mdulo: Atendimento Parada
Cardio-respiratria (PCR), promovido pela Universidade Federal De So Joo
Del-Rei - UFSJ e pela Liga Acadmica de Medicina Intensiva da Universidade
Federal De So Joo Del-Rei LAMI-UFSJ, segue os princpios e as diretrizes
da American Heart Association (AHA) 2010. Dessa forma, o texto a seguir
abordar de modo sucinto as principais questes discutidas nas diretrizes de
Ressuscitao Cardio-pulmonar (RCP) e Atendimento Cardiolgico de
Emergncia (ACE), no tendo a pretenso de esgotar o assunto. Este material
servir de roteiro com o intuito de facilitar a fixao das informaes geradas
durante o curso.

2- Conceitos e importncia:

2.1- Parada cardio-respiratria (PCR) a cessao sbita da

circulao sistmica e da respirao, em indivduo com expectativa de
restaurao da funo cardiopulmonar e cerebral, no portador de doena
intratvel ou em fase terminal.

2.2- Ressuscitao Crdio-pulmonar (RCP) o conjunto de

procedimentos realizados aps uma PCR com o objetivo de manter

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 Atualizao em emergncia

artificialmente e de modo eficaz a circulao de sangue arterial, alm de

permitir a perfuso coronariana e cerebral at o retorno da circulao
espontnea.

Deve-se enfatizar a importncia do atendimento rpido e eficaz ao

paciente vtima de PCR. Estudos indicam que aps 10 minutos sem nenhuma
manobra de ressuscitao improvvel salvar o paciente. Por outro lado, se as
manobras de RCP forem realizadas incorretamente, mesmo que esta vtima
retorne circulao espontnea, haver leso neuronal definitiva, impedindo
que esta tenha qualquer perspectiva de qualidade de vida e independncia de
seus familiares. Desta forma, a prioridade no atendimento destas vtimas
realizar uma adequada ressuscitao cardio-pulmonar visando preservao
da funo cerebral. Para que isto se complete, o socorrista-emergencista
tambm dever colocar em prtica protocolos de cuidados ps retorno a
circulao espontnea, to importante quanto a realizao da prpria RCP.

2.3- Etiologias mais freqentes da parada cardio-respiratria em

adultos

Aproximadamente 70 a 80% dos pacientes que apresentam PCR fora do

ambiente hospitalar o fazem em Fibrilao Ventricular/Taquicardia Ventricular
sem Pulso (FV/TVsp), tendo as cardiopatias, principalmente na sua forma
isqumica, como principal agente deflagrador. O mesmo no acontece em
pacientes que se encontram internados. Nestes, devido a ampla gama de
patologias clnico-cirrgicas motivadoras de sua internao, existe uma maior
distribuio entre as 3 modalidades de PCR: FV/TVsp, assistolia e rtmos de
atividade eltrica sem pulso (AESP). Assim, funo de quem se presta a
atender tais situaes deter o conhecimento das etiologias provveis por traz
de cada uma destas formas de apresentao. Sem este, no ser possvel
lograr resultados positivos neste atendimento. importante lembrar que uma
mesma patologia poder se apresentar em qualquer uma das modalidades de
PCR.

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 Atualizao em emergncia

No trauma Complicaes
clnicas
Hipovolemia grave: hemorragias Hipovolemia: hemorragia digestiva
alta, diarria, fstulas, etc...

Hipoxemia: asfixia, pneumotrax, Hipoxemia: insuficincia

leso medular ou neurolgica, etc... respiratria aguda ou crnica
agudizada, asfixia, aspirao, etc...

Choque: hemorragia, leso medular Trombose arterial: IAM complicado

neurolgica, pneumotrax ou no, tromboembolismo
hipertensivo, tamponamento pulmonar.
cardaco, etc...

Hipotermia Intoxicaes / hipotermia

Distrbio cido-bsico: acidose Distrbios eletrolticos e cido-

metablica bsicos: hipopotassemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia,
acidose metablica

Choque em todas as suas formas

3- RCP de extrema qualidade:

A American Heart Association 2010 enfatiza a importncia de se realizar

compresses e ventilaes de extrema qualidade. O objetivo primordial
manter adequada perfuso coronariana atravs da eficcia das compresses
torcicas. Essa conduta permitir o sucesso da desfibrilao e ao mesmo
tempo uma presso de perfuso cerebral suficiente para manter bem
oxigenada clulas que no apresentam reserva energtica. importante
salientar que na sala de emergncia, na maioria das vezes, no haver
nenhuma linha divisria entre a aplicao do suporte bsico de vida (SBV) e o

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 Atualizao em emergncia

suporte avanado de vida (SAV), como enfatizado nos Guidelines de

atendimento PCR. Essa diviso na teoria tem o objetivo de orientar o
atendimento de leigos e socorristas ainda no campo, mas na prtica representa
uma aplicao simultnea de procedimentos de ambas as fases de forma
sistematizada por uma equipe bem afinada e trabalhando harmoniosamente.
Sendo assim, AHA define:

1- A frequncia de compresses, mnima, deve ser de 100 por minuto,

em vez de aproximadamente 100 por minuto como era defendida
anteriormente.
2- A compresso deve alcanar a profundidade de 2 polegadas,
aproximadamente 5 cm, e no mais a variao de 1/ a 2 polegadas.
3- Antes de realizar uma nova compresso, o socorrista deve esperar o
retorno total do trax.
4- A interrupo das compresses deve ser minimizada. Deve-se reduzir
o tempo entre a ltima compresso e administrao do choque e este com o
reincio das compresses.
5- O revezamento dos profissionais na aplicao das compresses
torcicas deve ser feito a cada 2 minutos.
6- As ventilaes devem ser realizadas de modo eficaz e seguro para se
evitar a hiperventilao.
7- Cada ventilao deve durar aproximadamente 1 segundo.
8- A relao compresso-ventilao segue a sequncia de 5 ciclos de
30:2 para um nico socorrista de bebs (exceto recm nascidos), crianas e
adultos.
9- Em suporte avanado de ventilao, as compresses podem ser
contnuas e devem respeitar a frequncia mnima de 100 por minuto. Alm
disso, a ventilao pode ser aplicada a cada 6 ou 8 segundos, ou seja, 8 a 10
ventilaes por minuto. importante salientar que nesse caso no precisa
existir sincronismo entre as compresses e a ventilao. Ateno para se evitar
a hiperventilao.

4- Avaliao da emergncia:

Para se obter resultados satisfatrios no atendimento da vtima em PCR,

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 Atualizao em emergncia

o socorrista-emergencista deve inicialmente seguir trs passos:

1- Reconhecer a PCR - Impresso geral do paciente.

2- Conhecimento geral do paciente e da situao.

3- Suporte bsico de vida / Suporte avanado de vida.

4.1- O reconhecer da PCR:

Todo indivduo inconsciente e que no apresenta movimentos

respiratrios espontneos considerado em PCR.

Ateno:

Respirao agnica (gasping) no movimento respiratrio espontneo.

Est inconsciente + No respira ou gasping = PCR (at que se prove o

contrrio).

Observao: O profissional da sade pode procurar sentir o pulso

carotdeo por pelo menos 5 segundos, mas no mais do que 10 segundos. No
entanto, se a vtima no apresentar pulso nesses 10 segundos, deve-se iniciar
a RCP e usar o Desfibrilador, se disponvel e necessrio.

4.2- Conhecimento geral do paciente e da situao:

Simultaneamente ao reconhecimento/incio do atendimento PCR, cabe

a um dos profissionais que compe a equipe procurar por informaes que
sero teis durante o atendimento daquela situao de emergncia. Essa
conduta tem o intuito de diagnosticar etiologias provveis (IAM, Intoxicaes,
TEP etc...), mecanismos deflagradores (arritmias por distrbios eletrolticos,
isquemia miocrdica, hipotermia etc...), bem como fatores que podem impedir o
retorno circulao espontnea apesar da adequada realizao da RCP (6 Hs
e 5Ts Tabela 2). Para isso, conhecer os ltimos minutos que antecederam o
colapso so de fundamental importncia. Deve-se procurar por sintomas ou
sinais como: dispnia, dor torcica, sinais de insuficincia respiratria (cianose,
confuso mental, sonolncia progressiva e aspirao pulmonar devido a
vmitos imediatamente antes da PCR), sinais de choque (agitao, sudorese

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 Atualizao em emergncia

fria, cianose perifrica, etc...). Tambm de salutar importncia determinar se

existe por traz da PCR uma doena terminal ou se foi documentado (registrado
em pronturio) a solicitao do mdico assistente do paciente de no
ressuscitar. Outro fato ainda a se avaliar a manifestao do prprio paciente,
que em vida e dono de seu juzo optou por no receber atendimento em tal
situao desde que esta esteja devidamente documentada.

Importante:

Como sabemos, o atendimento da PCR em sala de emergncia

realizado com a implementao dos procedimentos do Suporte Bsico de Vida
e do Suporte Avanado de Vida simultaneamente. Por questes didticas,
faremos a seguir como nos Guidelines da AHA-2010, ou seja, a diviso em
SBV e SAV:

4.3- Suporte bsico de vida:

um conjunto de procedimentos bsicos de emergncia, que tem como

objetivo reconhecer as situaes de perigo de vida iminente e iniciar de
imediato o atendimento do paciente vtima de PCR.

4.3.1- Atualizao da Diretriz 2010:

As novas diretrizes da HAH 2010 alteraram a sequncia dos
procedimentos do suporte bsico de vida. importante estar atento para essa
mudana.

A B C- D PARA C- A- B- D
At At
At At
O principal ua At para essa nova conduta
argumento ua est
At no fato
At que At
boa
ua das ua
parte liz PCR ua
vtimas de extra-hospitalar no recebe
liz nenhuma
ua manobra
ua para
ua
liz liz cadiopulmonar
ressucitao a liz (RCP). Alm disso,aestudos
liz experimentais
liz lizem
animais
a (porcos
a o
e ces)atm demonstrado a o
importncia
a doapapel a
das
o o em da
compresses manteroa adequada perfusodacoronariana,
o visto que
o o
essencial
da da
para seDi conseguir
da adequada desfibrilao
Di edaperfuso
da cerebral.
da
Di Di re Di re Di Di Di
re
tri
re
tri
tri
z
re
tri
tri
z
re
tri
re
tri
re
tri
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 Atualizao em emergncia

Assim, estes seriam os 3 pilares da RCP: perfundir coronrias, crebro e

aumentar as chances de desfibrilar. O retorno circulao espontnea e a
preservao da funo cerebral seriam funo da magnitude destes. Outra
razo para tal mudana nos Guidelines atuais pode ser explicada pela
dificuldade de se obter uma via area prvia ou, at mesmo, o receio de
alguma contaminao via secrees da cavidade respiratria quando o
atendimento inicial feito em via pblica e/ou por leigos. Portanto, iniciar as
compresses torcicas pode encorajar o socorrista a realizar a RCP.

O privilgio das compresses sobre a abertura das vias areas e

ventilao com presso positiva encontra explicao fisiolgica nos seguintes
argumentos: o fato de que nos primeiros minutos de PCR, mesmo com
adequada manobra de compresso torcica, no se consegue mais do que um
quarto a um tero do dbito cardaco basal do indivduo. Sendo assim, o fluxo
tecidual bem como o fluxo pulmonar estaro reduzidos, no havendo variao
significativa da PaO2 e PaCO2. Tambm se documentou nos experimentos
que o simples fato de se manter as vias areas abertas e prvias, aliadas s
compresses torcicas, seria suficiente para manter algum fluxo areo e,
consequentemente, permitir alguma troca gasosa. O que no se conseguiu
ainda determinar por quanto tempo poderia-se abrir mo da ventilao
durante a RCP.

Assim que a vtima foi diagnosticada em PCR ou entra na sala de

emergncia j com este quadro, ativa-se a equipe de atendimento PCR.
Posteriormente, no s iniciam-se as compresses torcicas, mas tambm se
solicita o carrinho de parada que dever conter o Desfibrilador.

4.3.2- C- Circulation compresses torcicas:

O socorrista deve se posicionar ao lado da metade superior do corpo da

vtima. Se necessrio usar uma pequena escada ou tablado para que possa
estar no mesmo plano do leito. Os seus membros superiores devem formar um
ngulo reto com o plano torcico da vtima, visto que essa conduta no s
aumenta a eficcia, mas tambm diminui o desgaste fsico. As Compresses
devem ser realizadas com as mos sobrepostas na metade inferior do esterno,
ou seja, entre os mamilos. Necessitam ser fortes, rpidas, sem parar, com

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 Atualizao em emergncia

profundidade de 2 polegadas, aproximadamente 5 cm, e com frequncia de

pelo menos 100 compresses por minuto (Figuras 2, 3 e 4). relevante
lembrar que o trax deve recuar totalmente ao fim de cada compresso e o
revezamento dos profissionais na aplicao das compresses torcicas deve
ser feito a cada 2 minutos. Ao realizar essa troca, importante no gastar
mais do que 5 segundos.

Deve-se obedecer a relao de 30 compresses para cada duas

ventilaes, para todas as idades, exceto recm nascidos.

Figura 2 Figura 3 Figura 4

4.3.3- A- Airway abrir vias areas:

Com o objetivo de se alcanar via ara prvia, o socorrista pode realizar

dois procedimentos bsicos. O primeiro: Chin Lift, no qual ocorre a inclinao
da cabea e a elevao do queixo. No esquecer que essa manobra deve
preferencialmente ser usada em vtimas sem suspeita de leso cervical.
Segundo: Jaw thrust, que representa a elevao do ngulo da mandbula
(Figura 5). Essa manobra deve ser realizada nos pacientes com suspeita de
leso cervical. Aps a abertura das vias areas, o socorrista deve estar atento
para identificar se a vtima no apresenta respirao ou se apresenta
respirao anormal (gasping).

Ateno:

O procedimento ver, ouvir, e sentir foi retirado do algortimo.

Vtimas com PCR podem apresentar quadros semelhantes gasping e
convulses. Se no estiver atento, tais condies podem confundir o socorrista.
Dessa forma, cabe ao profissional da sade se qualificar ao mximo com o

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 Atualizao em emergncia

objetivo de se identificar precocemente vtimas de PCR e, assim, aplicar

manobras de RCP o mais rpido possvel.

Figura 5

4.3.4- B- Breathing ventilar presso positiva:

Se a respirao estiver ausente ou anormal, um membro da equipe

dever aplicar 2 ventilaes com dispositivo mscara-vlvula-bolsa-
reservatrio. Esteja atento para manter as vias areas abertas. Cada ventilao
deve durar 1 segundo e provocar elevao visivel do trax. Recomenda-se
oferecer FiO2 >40% com Fluxo mnimo de 10 a 12l/min (fluxmetro). Deve-se
acrescentar que a maior eficcia atingida quando se dispe de dois membros
da equipe para realizar a ventilao: o primeiro deve manter as vias areas
abertas enquanto o segundo realiza a ventilao com presso positiva (Figura
6).

Ateno:

Tome cuidado com a hiperventilao porque reduz o fluxo de sangue

gerado pelas compresses torcicas, aumenta a distenso gstrica e suas
complicaes. A recomendao que a vtima receba um volume de 500 a 600
ml a cada insuflao. Deve-se tambm estar atento se o paciente apresenta

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 Atualizao em emergncia

apenas parada respiratoria com pulso, pois se isso ocorrer a conduta a ser
aplicada ventilao a cada 6 ou 8 segundos ou 8 a 10 ventilaes por minuto.
Avaliar o pulso novamente a cada 2 min.

Se aps todos os procedimentos realizados no ocorrer expanso do

trax, o socorrista deve promover as seguintes condutas:

1- Reposicionar o paciente e tentar nova abertura das vias areas.

2- Verificar adequado selamento da mscara.

3- Ventilar com maior presso.

4- Procurar por corpos estranhos na cavidade oral.

5- Realizar manobras para retirada de corpos estranhos.

Figura 6

4.3.5- D- Defibrilation chocar TV/FV:

Cabe ao profissional da sade identificar se o ritmo cardaco chocvel

(FV/TV). Caso seja indicado, inicialmente ele deve acrescentar o gel nas ps.
O prximo passo posicion-las corretamente e pression-las com fora
adequada. Uma das ps deve ficar no lado direito do esterno, na regio
infraclavicular e, a outra, ao nvel do pex, na linha mdio-axilar esquerda.
Simultaneamente, solicita-se ao assistente a energia que ser aplicada:
monofsica (Sempre a mesma a carga 360 Joules unidirecional) ou bifsica
(120 a 200 Joules bidirecional). Por fim, desliga-se o sincronismo e o socorrista
informa a todos para se afastarem, incluindo ele mesmo. Aplica-se o
desfibrilador.

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 Atualizao em emergncia

Ateno:

No se deve posicionar a p na regio infraclavicular direita nos

portadores de marcapassos implantados. Nessa situao uma p deve ser
colocada no precrdio e a outra na regio infraescapular esquerda (posio
ntero-posterior). importante enfatizar que nunca se deve colocar a p do
desfibrilador sobre ou muito prxima do gerador do marcapasso. Aps a
desfibrilao importante realizar uma avaliao e, se necessrio, uma
reprogramao do marcapasso para avaliar a integridade e segurana do
sistema (Figura 7).

Figura 7

1- Ao tentar promover desfibrilao, aplicar 1 choque seguido de RCP

imediata, comeando com compresses torcicas;

2- Verificar ritmo cardaco aps 2 minutos ou 5 ciclos de RCP

Importante:

A desfibrilao imediata, como 1a medida (antes mesmo das

compresses), s deve ser realizada se a PCR for presenciada pelo socorrista
ou se a PCR ocorreu por perodo no superior a 4 a 5 minutos desde que o
desfibrilador esteja j preparado. Caso o tempo de PCR seja desconhecido ou
for maior do que 4 a 5 minutos recomenda-se um ciclo de dois minutos de
compresses torcicas antes de se realizar a desfibrilao.

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 Atualizao em emergncia

Ento, na sala de emergncia teramos as seguintes possibilidades:

C D A B

D C A B

4.3.6- Novidades da Diretriz 2010:

A AHA preconiza dois novos aspectos para o sucesso do socorrista-

emergencista. Agora, cuidados ps-PCR e Treinamento + implementao de
equipes de atendimento da PCR fazem parte da cadeia de sobrevivncia
(Figura 1). Percebe-se a inteno de se valorizar o atendimento em equipe de
modo organizado, rpido, eficaz e seguro. Todas essas alteraes tm o intuito
de qualificar e simplificar a atuao do profissional da sade.

Fonte: Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACP

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 Atualizao em emergncia

Esquema simplificado do SBV para adultos

Fonte: American Heart Association 2010

18
 Atualizao em emergncia

Resumo:
As novas Diretrizes do Suporte bsico de Vida podem ser evidenciadas
na Tabela 1:

Principais componentes do SBV para adultos, crianas e bebs

Fonte: Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACP Tabela 1

4.4- Suporte Avanado de Vida Cardiovascular (SAVC)

O SAVC realizado quando h necessidade de tcnicas invasivas mais

avanadas para melhor avaliao e tratamento da vtima de uma parada
cardiorrespiratria (PCR).

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 Atualizao em emergncia

As principais mudanas sugeridas para o SAVC nas Diretrizes da AHA

2010 foram:

1- Criao de um algoritmo que enfatize a importncia da RCP de

qualidade.
2- Utilizao da capnografia quantitativa como meio mais eficaz de
avaliao da intubao endotraqueal e da RCP alm de prognosticar e definir
retorno circulao espontnea.
3-nfase na monitorizao fisiolgica da vtima.
4-Recomendao de no mais se utilizar atropina para tratamento da
atividade eltrica sem pulso (AESP) /assistolia.
5-Tratamento alternativo da bradicardia sintomtica e instvel com
medicamentos cronotrpicos.
6 -Cuidado ps-PCR sistematizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
com nfase na realizao da hipotermia teraputica e da avaliao neurolgica.

4.4.1- Atualizao na sistematizao do atendimento avanado PCR

(SAVC)

Como enfatizado anteriormente, o SAVC tem seu incio juntamente com

o SBV na sala de emergncia, no sendo possvel separ-los durante o
atendimento vtima de PCR no ambiente hospitalar. As Diretrizes da AHA
(2010) recomendam seguinte sequncia:

A Via area

B
At
ua Avaliao da via area definitiva
liz
a
C
o Acesso venoso/Drogas/Monitorizao fisiolgica
da
Di
re
tri
z
20
20
10
 Atualizao em emergncia

D Diagnstico diferencial da PCR

O SAVC, baseado nas novas recomendaes da AHA, vem enfatizar a

importncia da qualidade da RCP (Figura 8), no que diz respeito a eficcia e
minimizao nas interrupes das compresses. Para isso, um novo
algoritmo, agora circular, foi introduzido no atendimento avanada PCR
(Figura 9 - Algoritmo circular). As compresses no devem ser interrompidas
em nenhum momento da RCP (como no caso de colocao de via area
avanada, administrao medicamentos, entre outros) por tempo maior que
10 segundos.

Alm disso, durante a RCP torna-se necessria a monitorizao

fisiolgica da vtima (capnografia), oxigenao adequada independente da
forma da via area (definitiva ou no), evitando-se a ventilao excessiva,
desfibrilao precoce e avaliao das possveis causas da PCR por um
membro da equipe do atendimento como j mencionado em sesses
anteriores.

Fonte: American Heart Association 2010 Figura 8

21
 Atualizao em emergncia

Fonte: American Heart Association 2010 Figura 9

4.4.2- A-Via area no SAVC

De acordo com as recomendaes da AHA, inadmissvel a interrupo

das compresses por mais de 10 segundos a fim de se obter uma via area
definitiva. Alm disso, sabe-se que a incidncia de intubao esofgica no
reconhecida durante um procedimento de intubao endotraqueal varia de 6%
a 25%.

Existem algumas alternativas para ventilao eficaz de uma vtima de

PCR durante o SAVC, dentre elas: mscara larngea (ndice de eficcia varia
de 72% a 97%), combitube (ndice de eficcia variando de 62% a 100%) e
ventilao bolsa-mscara-reservatrio.

A ventilao bolsa-mscara-reservatrio configura-se como uma

importante alternativa de oxigenao durante PCR. Se alcanada a via area
definitiva, aplica-se 8 a 10 ventilaes por minuto, sem sincronismo com as

22
 Atualizao em emergncia

compresses. Caso contrrio, ser mantida a relao de 30 compresses para

cada duas ventilaes (30:2).

Novamente salientamos que, se optado por aquela modalidade

ventilatria, est dever ser realizada por dois socorristas simultaneamente. A
disposio dos socorristas, no caso, a seguinte: um deles realiza a manobra
de trao da mandbula e veda a mscara na face do paciente e outro
socorrista fica responsvel pela manipulao da bolsa - ambu (Figura 10).

Uma alternativa potencial durante os primeiros minutos de PCR, quando

no se dispe de membros em nmero suficiente para o atendimento, a
chamada ventilao passiva. Neste caso utiliza-se a mscara facial de O2
associada manobra de abertura de vias areas realizada por um nico
membro da equipe. No se sabe atualmente por quanto tempo poderamos
utilizar de tal recurso sem prejudicar a eficcia da RCP. Baseado em
informaes de poucos estudos realizados em modelos animais, est
modalidade talvez poderia ser eficaz nos primeiros 6 minutos de PCR.

Figura 10

4.4.3- B- Avaliao da via area definitiva

Se optado pela obteno de via area definitiva, aps sua aquisio,

deve-se avaliar o seu posicionamento correto e a eficcia dessa via. De acordo
com as novas recomendaes da AHA, a capnografia quantitativa configura-se
como o mtodo mais eficaz para avaliao da via area definitiva (Figura 11),
sendo recomendada para pacientes intubados durante todo o perodo peri-
PCR. Alm disso, pode ser usada como avaliao da eficcia das compresses

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 Atualizao em emergncia

atravs da medida de CO2 exalado (para que o CO2 seja exalado, o sangue
deve passar pelos pulmes), prognosticar a PCR (valores abaixo de 10mmHg
configuram baixa probabilidade de retorno circulao espontnea) e retorno a
circulao espontnea, possibilitando a cessao da RCP.

Alguns outros meios esto disponveis, porm so menos confiveis que

a capnografia quantitativa. Portanto, devem ser usados como meios
complementares a capnografia. So eles: ausculta dos pontos chaves
(epigstrio, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, pice pulmonar
esquerdo e pice pulmonar direita, nessa ordem de avaliao), expanso
torcica e anlise de condensado de ar no interior do tubo.

Aps a avaliao da posio do tubo endotraqueal e das compresses,

deve-se seguir a fixao do tubo.

Figura 11

4.4.4- C- Acesso venoso/Drogas/Monitorizao

A aquisio de acesso para administrao de medicamentos e

soroterapia seja venoso ou no, no tratamento de uma PCR imprescindvel.
As possveis formas de acesso so: intravenoso (veia cubital, jugular externa
ou femoral), intrassea (eficcia no testada), central (deve ser realizado por
socorrista treinado e sem interrupo das compresses maior que 10
segundos) e administrao pelo tubo endotraqueal.

A criao de algoritmos tem como base priorizar mtodos de interveno

que tenham maior sucesso na evoluo clnica do paciente. Estudos apontam
que a nfase dada administrao de medicamentos e a realizao de outros
procedimentos que desviam a ateno da equipe nas diretrizes de 2005 no
apresentavam efeitos positivos sobre o prognstico do paciente a curto e a
longo prazo e sobre a recuperao neurolgica. Portanto, a AHA em sua nova

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 Atualizao em emergncia

publicao enfatiza que nenhum procedimento deve ser causa de retardo da

desfibrilao ou de interrupo das compresses por mais de 10 segundos.

Alm dessa mudana no enfoque dado em 2005 administrao

medicamentosa, a nova diretriz (2010) apresentou algumas modificaes na
utilizao dos frmacos durante o atendimento no SAVC (principais drogas-
figura 12). As principais modificaes foram:

1- A atropina foi retirada do algoritmo de SAVC, no sendo mais utilizada no

tratamento da AESP/Assistolia.
2- Uso em adultos com bradicardia sintomtica e instvel de medicamentos
cronotrpicos.

A monitorizao do paciente outro ponto muito importante no

atendimento de PCR, principalmente, atravs da capnografia, da saturao
venosa central mista e presso de perfuso coronariana. A saturao venosa
mista deve ser mantida em torno de 60% a 80%, sendo que abaixo de 30%
existe uma baixa possibilidade de retorno circulao. Quanto presso de
perfuso coronariana (diferena entre a presso diastlica artica e a presso
diastlica do trio direito), deve ser mantida acima de 17 mmHg.

Figura: 12

As principais mudanas e as drogas que permanecem indicadas no

tratamento da PCR sero listadas, sucintamente, a seguir.

A adrenalina deve ser usada na dosagem de 1 (uma) ampola a cada 3

a 5 minutos, no entanto utiliza-se dose maior em pacientes previamente
administrados com betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio e
quando se utiliza a via de administrao de drogas pelo tubo endotraqueal. No
caso da vasopressiva, deve ser administrada 40 unidades. Estudos

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 Atualizao em emergncia

comparativos apontam que no h diferena de resultados entre as duas

drogas.

O uso da amiodarona est relacionado com o aumento da

sobrevivncia em curto prazo, sendo indicada nos casos de FV/TV sem pulso
refratrias desfibrilao e/ou ao uso de droga vasopressora. Recomenda-se a
dosagem de 300 mg (2 ampolas) intravenoso ou intrasseo, em bolus ao final
do primeiro ciclo de 2 minutos. Nos demais ciclos, est indicado, associado ao
uso de Adrenalina, 150 mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos. Essa conduta dever
ser mantida por 24 horas aps retorno da circulao espontnea (Figura 13). A
lidocana no est mais indicada no tratamento da PCR, exceto na falta da
amiodarona. Nesse caso, a lidocana deve ser administrada na dosagem de 1 a
1,5mg/Kg/dose, sendo admitido uso de doses extras: 0.5 a 0.75mg/Kg (mximo
3.0mg/Kg). Pacientes que apresentam Torsades de Points (Taquicardia
ventricular polimrfica), tendo como fator desencadeante intervalo QTc
prolongado, podem apresentar resposta satisfatria ao uso de sulfato de
magnsio na dosagem de 1 a 2 gramas em bolus com diluio em 10 mL de
soro.

Importante:

Como foi dito anteriormente, as Diretrizes de 2010 no mais

recomendam o uso da atropina durante o atendimento PCR, j que no foi
comprovado seu benefcio no retorno da circulao espontnea.

Atualmente, a utilizao do Bicarbonato de Sdio na RCP fica restrita :

1- Acidose metablica prvia

2- Hipercalemia

3- Intoxicao por Tricclico (QRS largo ou QT TV)

4- PCR prolongada

Nesses casos, a dose recomedada de 1mEq/Kg.

A fibrinlise est recomendada nos casos em que o tromboembolismo

pulmonar a causa provvel da PCR (AESP). Estudos recentes que tentaram

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 Atualizao em emergncia

utilizar fibrinlise em bolus (Tenecteplase) no apresentaram resultados

significativos em relao ao placebo. Sabe-se que pacientes em PCR por IAM,
que retornaram circulao espontnea, devem ser encaminhados para
estudo ciangiocoronariogrfico de urgncia (vide 5- Cuidados ps-PCR).

O clcio no est recomendado rotineiramente no atendimento da PCR.

A reposio volmica, independente do fluido utlizado, no tem papel

definido no atendimento da PCR, exceto em situao de hipovolemia em
AESP.

4.4.5- D- Diagnstico diferencial da PCR

A identificao da causa da PCR deve ser feita rapidamente para que a

interveno seja eficaz. Um membro da equipe de atendimento deve ficar
responsvel pelo diagnstico da PCR. Alguns pontos devem ser investigados
para facilitar essa concluso, dentre eles: a histria mdica prvia do paciente,
recordatrio de momentos pr-parada, entre outros. Alm disso, o mdico deve
estar atento as causas tratveis de PCR (Figura 14), intervindo rapidamente.

Figura: 14

5- Cuidados ps-PCR
Os cuidados ps-PCR figuram como destaque dentre as mudanas
importantes das Diretrizes 2010 da AHA (Figura 15). Eles tm como objetivo
minimizar os danos ao paciente sobrevivente de uma PCR atravs de uma
atuao em equipe multidisciplinar e bem treinada. Sabe-se que a maior
incidncia de bito em pacientes recuperados de PCR ocorre nas primeiras 24
horas ps retorno circulao espontnea. Sendo assim, necessrio manter
a perfuso orgnica, diminuir a taxa metablica e tratar as complicaes que
surgiro decorrentes do perodo de hipoperfuso tecidual. Dentre os cuidados

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 Atualizao em emergncia

ps-PCR esto: realizao de angiografia coronria e reperfuso

intervencionista em pacientes com suspeita de Sndrome Coronariana Aguda
(SCA), monitorizao por equipe multidisciplinar do paciente com disfuno
multiorgnica, realizao de hipotermia teraputica e avaliao neurolgica de
possveis danos tratveis (por exemplo, realizao de eletroencefalograma
para diagnstico de possvel convulso).

Fonte: American Heart Association 2010 Figura 13

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 Atualizao em emergncia

5.1- Hipotermia

Apesar de pouco difundido nos centros de terapia intensiva, estudos

revelaram que a induo da hipotermia ps RCP apresenta efeito
neuroprotetor. Alguns poucos estudos randomizados tem sido conduzidos com
tal conduta, mas os resultados nos grupos estudados (FV/TVsp) so
animadores.

Devido sbita paralizao circulatria, a maioria dos pacientes que

sobrevivem a ressuscitao sofrem leses neurolgicas graves secundrias a
isquemia cerebral. A reperfuso causa a produo de radicais livres, acidose,
liberao de aminocidos excitatrios, aumento da concentrao de clcio
intracelular, inflamao, liberao de glutamato, danos ao DNA e expresso de
genes da apoptose. Dessa forma, sabe-se que a hipotermia leve (Temperatura
entre 32 e 34C) no s diminui o metabolismo, mas tambm inibe processos
bioqumicos e cerebrovasculares deletrios. A diminuio de 1C reduz 7% do
metabolismo cerebral.

A hipotermia pode ser alcanada por meio do resfriamento externo e

intravascular. O primeiro modo apresenta como vantagens o fcil manuseio e
ampla disponibilidade, visto que podem ser usados blocos de gelo, cobertores
de refrigerao, toalhas molhada e capacete de refrigerao. No entanto, a
temperatura reduz lentamente e de modo descontrolado.

Ateno:

Em temperaturas abaixo de < 30C aumenta-se a chance de paciente

desenvolver arritimias e infeces.

O resfriamento intravascular apresenta como vantagem no s a queda

mais rpida da temperatura, mas, principalmente, o controle trmico do
paciente. Contudo, por ser um procedimento muito invasivo, pouco utilizado
nos ambientes hospitalares.

Importante:

Alguns pacientes podem desenvolver efeitos adversos como reduo do

dbito cardaco, aumento da resistncia vascular e da presso venosa, diurese

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 Atualizao em emergncia

(reduo do hormnio antidiurtico), hipotenso, desequilbrio eletroltico,

distrbios da coagulao e reduo do clearance. Contudo, mesmo com essas
possveis complicaes, a hipotermia recomendada ps PCR.

5.2- PROTOCOLO DE HIPOTERMIA APS RCP

Objetivos:

Dever ser realizada em pacientes que no recuperam a conscincia

aps o retorno circulao espontnea, principalmente se o ritmo de PCR foi
FV/TVsp.

1- Hipotermia:

a) Temperatura alvo: entre 32 e 34C

b) Tempo para atingir temperatura alvo: 2horas

c) Durao da hipotermia: 24horas

d) Mtodos: ativo e passivo

2- Reaquecimento:

a) Tempo: entre 4 e 6 horas

b) Mtodo: ativo e a seguir passivo

3- Aquisio da hipotermia:

a) Ativo: administrar IV 30ml\Kg de soluo cristalide 4C em 30

minutos, se possvel em via central.

b) Passivo: Capacetes, planquetes e sacolas de gelo colocadas nas

axilas, tronco e virilhas.

4- Reaquecimento:

a) Ativo: administrar IV 500ml de soluo cristalide 40C.

b) Passivo: aquecedor externo, cobertores e se necessrios aumentar

temperatura do umidificador do respirador.

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 Atualizao em emergncia

5- Cuidados:

Monitorao obrigatria:

a) Termmetro esofgico.

b) PAM via PIA.

c) PVC medidas de 1\1h nas primeiras 12h e 2\2h nas segundas 12h da
hipotermia.

d) Avaliao neurolgica de 4\4h.

e) Dosagem de plaquetas inicialmente e aps 12h; Potssio\ Sdio

inicialmente e a cada 12h at encerramento do protocolo.

5.3- Outras medidas ps PCR:

Manter:

a) PAM maior do que 65mmHg (mnimo) e idealmente prxima

100mmHg.

a.1) Adequao da volemia (vide c) e utilizar drogas vasoativas

b) PAM inferior 120mmHg (com exceo nos minutos que se seguem

a recuperao da circulao espontnea).

c) PVC entre 8 e 12mmHg (em pacientes que no a apresentem

elevada inicialmente nestes, caso haja necessidade de prova
teraputica com volume usar a regra: administrar 500ml da soluo
e observar variao da PVC ) se no houver elevao maior do que
2mmHg pode-se repetir se necessrio, o mesmo montante; se
houver variao entre 2 e 5mmHg administrar somente metade do
volume inicial e se a variao for maior do que 5mmHg no se
administra mais nenhum montante.

Sedao:

Caso opte-se por manter o paciente em ventilao mecnica:

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 Atualizao em emergncia

Objetivo: Ramsay de 6 ( Figura 16)

Observao: Bloqueio muscular se calafrios estiverem presentes durante
hipotermia ou no adaptao a ventilao mecnica.
Manter oxigenao adequada:
Saturao de O2> 94%
Isquemia miocrdica suspeita?
Encaminhar para cineangiocoronariografia em carter de emergncia
Transferir ao CTI de referncia assim que possvel

Fonte: American Heart Association 2010 Figura 15

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 Atualizao em emergncia

6- Ritmos de PCR
O reconhecimento da PCR envolve a existncia da trade: inconscincia,
ausncia de respirao e ausncia de pulso central. Entretanto, o diagnstico
se completa com a identificao da modalidade ou do mecanismo da parada, o
que demanda monitorizao do ritmo cardaco do paciente. Portanto, o monitor
cardaco e o desfibrilador representam papel de destaque para o incio do
tratamento.
Os ritmos iniciais mais comuns em casos de PCR sbita testemunhada,
geralmente em ambiente extra-hospitalar, so a fibrilao ventricular (FV) e a
taquicardia ventricular sem pulso (TV sem pulso), que so passveis de
reverso por meio da aplicao de um choque, por isso so denominados
ritmos chocveis.
A TV sem pulso deteriora rapidamente para FV, e caso esta no seja
tratada, deteriora para a assistolia, ritmo de parada que possui o pior
prognstico.
Sendo assim, para cada minuto transcorrido entre o colapso e a
desfibrilao, a probabilidade de sobrevivncia com FV testemunhada cai em 7
a 10% por minuto, se a RCP no for realizada. Quando a RCP realizada por
um circunstante, o declnio mais gradativo aproximadamente 3 a 4% por
minuto.
J os registros intra-hospitalares de RCP que abrangem Unidades de
Terapia Intensiva demonstram o predomnio de assistolia e atividade eltrica
sem pulso (AESP) como mecanismos mais frequentes de parada. Estes ritmos
no revertem com a aplicao do choque, por isso so ritmos no chocveis.

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 Atualizao em emergncia

Nestas duas modalidades, deve-se tentar a identificao e correo de uma

causa de base da parada, fato determinante na evoluo do paciente. Por isso,
o lder da equipe verbalizar o diagnstico diferencial representado pelo
processo mnemnico 6 Hs e 6 Ts representado na tabela 2.

Hs Ts
Hipovolemia Toxinas
Hipxia Tamponamento cardaco
Hidrognio (acidose) Tenso do trax (pneumotrax)
Hiper/hipopotassemia Trombose coronria
Hipoglicemia Trombose pulmonar
Hipotermia Trauma
Tabela 2 Principais causas de AESP/assistolia
6.1- Modalidades de PCR

Fibrilao Ventricular representa a ausncia de contratilidade efetiva

do miocrdio causada por uma atividade eltrica catica das fibras
miocrdicas. A FV est associada, na maioria das vezes, a cardiopatia
isqumica. Ao ECG percebe-se ondas irregulares com amplitude e durao
variveis, em substituio aos complexos ventriculares individualizados. (Figura
17)

Figura 17 Fibrilao ventricular

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 Atualizao em emergncia

Taquicardia Ventricular sem Pulso evidencia a rpida seqncia de

batimentos ectpicos ventriculares com freqncia superior a 100/min.
associado ausncia de pulso arterial. O ECG apresenta-se como repetio de
complexos QRS alargados (> 0,12s) no precedidos de ondas P (Figura 18).

Figura 18 Taquicardia ventricular sem pulso.

Atividade Eltrica sem Pulso caracterizada pela ausncia de pulso

detectvel na presena de alguma atividade eltrica, com excluso de TV ou
FV (Figura 19). Portanto, faz-se um diagnstico de excluso. Engloba um grupo
heterogneo de ritmos organizados ou semi-organizados que usualmente
estariam associados ao pulso central. Isso justifica a sua nomenclatura
anterior, antigamente denominado dissociao eletromecnica. Alm disso,
o ritmo mais comumente presente aps uma desfibrilao.

Lembrar sempre que a AESP pode ser causada por um problema

reversvel. A parada dificilmente ser revertida sem a identificao e correo
do fator responsvel.

Na pesquisa por uma causa de base:

a) Considere as causas frequentes de AESP, lembrando-se dos Hs e

Ts (consulte tabela 3 para pistas e tratamento).

b) Analise o ECG, procurando pistas de causas de base.

c) Reconhea a presena de hipovolemia.

d) Reconhea casos de intoxicao por drogas.

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 Atualizao em emergncia

Figura 19- AESP

Assistolia: ritmo associado atividade eltrica no detectvel ao ECG

(linha reta - Figura 20). Deve-se confirmar que a linha reta no monitor , de
fato, assistolia verdadeira certificando-se que:

a) No outro ritmo. (Ex: FV fina)

b) Derivaes esto bem conectadas ao paciente e ao aparelho.

c) O ganho de sinal no monitor satisfatrio.

Devem ser feitos esforos para identificar e corrigir uma causa de base
se estiver presente. Usar os Hs e os Ts para relembrar as condies que
podem ter contribudo para assistolia. (consulte tabela 3 para pistas e
tratamento).

O prognstico da PCR por assistolia muito desfavorvel. A assistolia

geralmente o ritmo final de um paciente cujos rgos sofreram falncia ou
de um paciente inicialmente em FV ou TV.

Muitas vezes, ento, a assistolia representa um ritmo agnico que

confirma a morte, em vez de um ritmo a ser tratado ou um paciente que
pode ser ressuscitado.

Figura 20 - Assistolia

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Atualizao em emergncia

Fonte: American Heart Association 2010 Tabela 3

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 Atualizao em emergncia

7- Referncias:

1- Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive

Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC.
Circulation
2- Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive
Summary:2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science
With Treatment Recommendations. Circulation
3- Destaques das diretrizes da American Heart Association 2010
para RCP e ACE.

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