Clase 8 (NEUROLOGIA)

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

Este trmino engloba a todos los sndromes que tienen distinta semiologa y distintos
mecanismos fisiopatolgicos pero que involucran a cualquier arteria, vena del sistema
vascular cerebral y que se manifiestan como sntomas neurolgicos focales de inicio
sbito.
Dentro de estos encontramos:
Eventos de origen isqumico: abarcan el 80% de los casos y son mucho ms
prevalente
Cuando tenemos un evento tenemos que llegar a que ocasiono ese evento para poder
clasificarlo para saber si fue por una arteroesclerosis o si fue por una enfermedad
aterotrombotica , o si fue por un evento cardioembolico u otro mecanismo o
enfermedad el corazn o debido a la formacin de mbolos que obstruyen la
circulacin cerebral o puede ser por otra etiologa como por ejemplo la trombosis del
seno venoso, un sndrome antifosfolipidico y lo vamos a ubicar dentro de
indeterminado cuando por ejemplo estudiamos a nuestro paciente y descubrimos que
tiene una fibrilacin auricular y una obstruccin carotidea de un 60% del lado del
sntoma todo esto puede contribuir a que una persona tenga un evento
cerebrovascular
eventos de origen hemorrgico: abarcan el 20% de los casos en total.
Desde el punto de vista de los hemorrgicos las hemorragias intracerebrales son ms
frecuentes las hemorragias, las subaracnoideas son menos frecuentes se dan en un
5%.
Hemorragia intracerebral:
La principal causa de hemorragia intracerebral es la hipertensin arterial pero tambin
puede estar vinculada a pacientes aosos con angiopatia mieloide, tumores, abusos
de drogas simpaticomimticos como la cocana, las drogas sintticas, alguna
alteracin sangunea, alguna trombofilia odiscrasiasangunea, el uso de
anticoagulantes que tambin es muy frecuente, paciente anticuagulado por un evento
isqumico y a posteriori hacen un evento hemorrgico es bastante comn.
Hemorragia subaracnoidea:
La principal causa es la ruptura de aneurisma o tambin por la presencia de alguna
malformacin arteriovenosa.
ATAQUE CEREBROVASCULAR O STROKE: es cuando tuvimos el dficit focal
neurolgico que fue ha causa de la disminucin del flujo de una arteria la
sintomatologa normalmente se extendi por mas de 60 minutos aunque a veces
puede ser que el evento clnico haya durado menos pero lo que tuvo que haber
quedado es una secuela desde el punto de vista imageniologico tomamos una
tomografa despus de 48 horas o una resonancia con difusin y vamos a ver es esa
secuencia y mas alla que se revierte el dficit focal como una hemiplejia pero mas alla
vamos a ver la cicatriz cerebral entonces por mas que revierta la clnica sigue siendo
un ataque cerebro vascular que dejo una secuela intracerebral .
El ataque isqumico transitorio: suelen ser episodios mas breves van a durar menos
de 60 minutos aunque se cree que cuando ya dura mas de 30 minutos si o si va a
dejar una pequea secuela intracerebral, y vamos a ver si tienen una clnica reversible
de menos de 60 minutos y que cuando hacemos la tomografa de control a las 48
horas o una resonancia con la secuencia de difusin no se ve ningn tipo de alteracin
intracerebral hubo una reperfusion y no quedo ninguna secuela intracerebral.
Y el utilizamos el termino de evento cerebrovascular agudo cuando todava estamos
hay estudiando al paciente y no definimos la etiologa o todava no sabemos si lo
vamos a perfilar si fue un evento transitorio o que ya quedo un evento establecido con
una secuela imageneologica.
Bueno desde el punto de vista fisiopatologico vamos a ver que es lo que pasa cuando
ocurre un evento cerebrovascular : el primer punto que vamos a tener en cuenta es
que es uno de los rganos del ser humano que mas flujo sanguneo necesita en
estado basal se lleva del 15 al 20% de gasto cardiaco, el cerebro es muy demandante,
entonces cuando por alguna razn se disminuye el flujo ocurre la isquemia focal
empiezan a desencadenarse unas cascadas que son la hipoxia, disminuye la ATP,
aumenta la acidosis lctica, aumenta el glutamato y todo eso lleva a una muerte
celular, hay un rea que es el cole o el centro de la isquemia que es el tejido donde
ya empieza a haber necrosis o muerte celular pero si circundante a ese tejido tenemos
un rea de penumbra que es el tejido potencialmente rescatable, entonces cuando
nos llega un paciente con una plejia y comienza a mejora quiere decir que el rea de
penumbra tuvo una mejor vascularizacin ya sea por ramas colaterales que tiene el
paciente que lo protegieron. Entonces lo que tenemos es que rescatar ese tejido que
esta
alrededor del centro de la isquemia y va ser parte importante del dficit neurolgico
final
Territorio vascular se trazan los lneas en paralelo y :
La porcin anterior cerebral anterior
La porcin posterior cerebral posterior
Los laterales arteria cerebral media y esta es la que se compromete mas seguido
Cuando no llegue un paciente a la urgencia con un dficit focal sea de 60 minutos o
menos lo ideal es que se atienda lo antes posible tenemos que hacer el manejo inical
con el mantenimiento de la via area, de las respiracin y porcin circulatoria hay que
valorar que grado de dficit tiene el paciente atreves del examen neurolgico, ver que
tipo de movilidades tiene en ese momento tratarlas de inmediato y reducir la secuela
que deja es decir mejorar la penumbra y disminuir el rea de necrosis y buscar
tambin diagnsticos diferenciales no todo dficit focal neurolgico abrupto siempre
va a ser un ACV hay que tener en cuenta otra cosa ver que causas que
complicaciones va a ir teniendo y que posibilidades existe de dale un tratamiento
trobolitico
El grado de dficit neurolgico se mide con esta escala el NIHSS, es como una
abreviatura del examen neurolgico que nosotros vimos ayer, por ejemplo no se le
toman los reflejos osteotendinosos porque es una evaluacin neurolgica breve que
nos va a dar una puntuacin y eso nos va a ubicar el paciente si es leve, moderado o
grave y nos ayuda a determinar si es potencialmente candidato para trombolizarlo o
no trombolizarlo.
Le vamos a ver el nivel de conciencia, la mirada, los campos visuales, si tiene parlisis
facial, la respuesta motora en los miembros superiores e inferiores, si tiene ataxia,
como est la sensibilidad superficial nada ms, el lenguaje si tiene disartria o si tiene
una heminegligencia.

Para evaluar el nivel de conciencia lo mismo que vimos ayer hay que ver si est
alerta, somnoliento, estuporoso o en coma, Quin interviene en esto, que
estructura? La formacin reticular descendente en la corteza. Despus para el
nivel de conciencia le hacemos dos preguntas, en qu fecha estamos? y la edad
que tiene. Despus para ver tambin el nivel de conciencia hay darle dos rdenes
que cierre los ojos y que cierre la mano.
Despus se evala la mirada conjugada ya sea en desviacin de la mirada, esto es
porque en los infartos de cerebral media normalmente ejercen mucho efecto de masa,
es un signo de alarma ya que es un infarto extenso y puede ser desviacin de la
mirado hacia la lesin cerebral, por eso se tiene en cuenta porque ya es un indicio de
que se trata si hay desviacin hay una lesin extensa.
Vemos los campos visuales, si el paciente est estuporoso Cmo se lo van a evaluar
en el campo visual? A la amenaza, el ndice en movimiento se pone frente
a frente al paciente y le piden que l me diga cuando aparece el dedo o sino con
movimientos que seale con la mano si la mano se est moviendo.
Despus vemos la parlisis facial tambin es importante ver eso si est normal o si
tiene componente superior e inferior o solo inferior. Normalmente si tiene componente
inferior y superior qu va a tener el paciente? Una parlisis de Bell. Ahora si este
paciente tiene un dficit motor contralateral tengo que pensar que est teniendo un
sndrome alterno, un compromiso del tronco cerebral, sea que hay infarto cerebral y
que si puede tener parlisis con componente superior e inferior.
Despus vemos la fuerza de las extremidades, para las extremidades lo que se hace
el maniobra de mingazzini o la de Barr, cualquiera de las dos y lo que se cuenta es
10 segundos para miembros superiores y 5 segundos para miembros inferiores, con
eso se va puntuando si claudica, si cae, sea lo normal sera que mantenga ms de
10 segundos los miembros superiores y ms de 5 segundos los miembros inferiores.
Despus si tiene ataxia, con que veamos la ataxia en las extremidades? Cules
eran las maniobras? ndice nariz y taln rodilla, medimos esos dos y si tiene bell en
una extremidad o en dos extremidades, recuerden paciente que est con una
hemiparesia o una hemiplejia no es una ataxia, sea no puede coordinar el
movimiento pero por la debilidad, para que no punte mal.
La sensibilidad se mide en forma muy simple, sea se analiza un hemicuerpo y el otro
en paralelo, si siente o no siente, no ms que eso; y el lenguaje para ver si tiene una
afasia o no la tiene lo que hacemos es sacamos las cartillas, se deja tener las frases
y tambin se le hace nominar objetos, si no tenemos los que son del NIHSS, el reloj
y el lapicero caen muy bien.
Despus si tiene disartria que es la alteracin de las articulaciones se hace leer estas
palabras simples por ultimo si hay iminitesion o iminidinigencia eso en qu tipo de
lesiones aparece, hay un dicho que dice que la afasia al hemisferio dominante como
la iminidigencia al hemisferio no dominante lesiones de la anterior cerebral media que
comprometan el lbulo parietal del lado derecho en un paciente diestro puede dar una
iminidigencia del lado izquierdo y tambin del ambiente por eso ustedes van a usar
estas laminas van a definir una porcin la mitad de la lmina a la otra la van a ignorar,
se habla de que probablemente tenga un infarto del art cerebral media y que est
comprometido del lbulo parietal ya categorizamos el dficit que tiene el paciente el
puntaje total 42 digamos que hasta 15 se considera un dficit y 25 y mas es exagerado
un paciente que esta afsico tiene una puntacin baja pero si t lo evaluacin desde
el punto de vista secuelar es muy grosero ya que es grande y difusa y deja secuela
eso es muy
difcil de revertir y eso es una contradiccin ya QUE LOS PUNTAJES BAJOS NIHSS
no son candidatos a TROMBOLIZAR eso es relativo si el puntaje es atribuible a un
dficit y de dejar discapacitado al paciente l no puede pensar en los nmeros aliados
sino que implicancia tiene para el paciente, dentro de los diagnsticos diferenciales
tienes un paciente en urgencia con un ACV hasta no tener el TAC no sabemos si es
isqumico o hemorrgico preferimos esperar, la tomografa es la nica que nos
permite descartar pero por ejemplo bueno puede ser una parlisis, de ptosis posterior
una crisis convulsiva que puede dorar horas, el dficit de glucosa sostenida que se
prolonga por mucho tiempo puede generar un sndrome horne permanente una de las
cosas que hay que hacer enseguida atender enseguida a un paciente con dficit focal
encefalopata hipertensiva el paciente llega con una crisis hipertensiva y por ah tiene
disartria aqu va tener valor la imagen se trata la hipertensin mejora la sintomatologa
neurolgica en el tac perdemos tiempo, y al realizar una resonancia por difusin
vemos no hay ningn tipo de alteracin cerebral quiere decir fue enteropatas
hipertensiva con dao a rgano blanco cerebro pero que no dejo secuelas
neurolgicas el caso de un tumor que es de lento crecimiento hay una disociacin en
lo que es el tamao de la lesin y la clnica del paciente igual que con las metstasis
este crecimiento le va dando tiempo para que se valla acomodando y ya cuando esta
encima hay manifestaciones neurolgicas por eso el inicio sbito de la clnica este le
va da tiempo al cerebro que las sinapsis internodales algunas de las funciones vitales
se vallan alojando en otras regiones corticales, esto un paciente un tumor en la rea
motor l va cambia en una rea secundaria por la sinapsis que se desarrolla en otro
lugar el rea motora es porque el lento crecimiento valla creando redes, otras causas
son cortico metablicas encfalo patias y las cicogenas cules son las maniobras que
nos ayudaran a identifcar a los sicogenos la minganzini maniobra de pronacin y la
de Baret dado vuelta los miembros inferiores y sigue pasando al lado ipsilateral.
Estudios complementarios, ya sabemos q tiene un dficit focal, ahora quiero saber
digamos si es un evento cerebro vascular si lo voy a trombolizar al paciente, entonces
enseguida le tengo q hacer un laboratorio lo q es mandatario para saber si lo voy a
mandar a trombolizar y si tiene la glicemia, lo dems lo puedo ir haciendo o inclusive
ya bajar el tromboltico y despus recibir el resultado, es un paciente q esta
anticoagulado q por lo menos tengo q esperar el cuagulograma para para ver si lo
trombolizo o no.
Para la saturacin el TAC de cerebro obviamente el electro y la resonancia en casos
dudosos ej. Cuando un paciente epilptico tuvo una crisis tuvo una parlisis de todo
no sabemos si tiene un ACV, entonces ah la resonancia constituye una ayuda por q
muestra la emisin en una fase aguda, entonces la tomografa a uno no nos muestra
normalmente la lesin instalada se ve con el tac de control a las 48 horas, entonces
un tac inicial para lo nico q nos sirve es para descartar q no
tenga una hemorragia el paciente, tambin le pido la palca de trax por q va a quedar
hospitalizado , hepatograma , toxicolgico, en estos casos especiales en embarazo
en mujer de vida frtil, tengo q considerar lo normal por q una encefalitis herptica
puede hacer otro diagnstico diferencial entonces ah es realmente control. Una
vez que uno inicia tromboliticos no puede realizar maniobras invasivas de punciones
arteriales entonces lo definimos si iniciamos tromboliticos o lo orientamos
directamente a una encefalitis bueno lo punzamos, hay veces q no se puede. Bueno
para q nos sirve la tomografa inicialmente para saber si el evento es isqumico oes
hemorrgico y ver si por ah no tiene una masa masodural, un tumor, alguna otra
lesin estructural que tambin me puede dar un dficit focal que fue de inicio sbito.
Hay signos tempranos q los podemos identificar ms q nada cuando los infartos son
en cerebral media , recuerdan la naranjita de la imagen que les mostr inicialmente
en eso podemos ver la arteria cerebral media hiperdensa o signo de cuerda, con
mucho cuidado en pacientes aosos por q ellos tienen calcificaciones de las arterias,
entonces nos creaba un signo de la cuerda y no en realidad cuando es simtrico
bilateral son calcificaciones pero cuando se ve uno solo en al reportar una imagen es
un signo q se est trombosando parte del territorio de la arteria cerebral media
despus se pierde el limite o el borramiento de los surcos y el lmite entre sustancia
gris y sustancia blanca y cuando queda en la rama profunda de la arteria cerebral
media puede haber hipodensdad en medio de la base y los borramientos de los
surcos, estos signos los voy a ver en infartos grandes ms q nada en los de cerebral
media , este es el signo de la cuerda es por el flujo hiperdinamico que ocurre con la
trombosis queda estancada la sangre por el tronco y por eso se ve hiperemicodes
pues vemos aca a bajo un poquito ms hipodenso los ganglios de la base y por ltimo
se ven los borramientos de los surcos fjense con respecto ac q se ve ms instalada
la lesin. Esto tngalo en cuenta cuando yo veo estos signos antes se crea q esto no
era candidato a trombolizar lo q yo voy a saber q es probable de q si yo lo trombolizo
no va estar muy bien por q es un infarto extenso, la medicacin q yo la introduzco de
forma endovenosa para q llegue a romper este trombo va hacer bastante difcil pero
puede ser una contraindicacin relativa que yo vea estos signos precoz n la
tomografa para considerar si trombolizo o no al paciente. La resonancia , todos
querramos contar con el resonador con difusin cuando estamos dudosos, si existe
una isquemia yo no voy a esperar por q , digamos en q se basa la tcnica en el pasaje
de molculas en la que yo estoy analizando se dice restringe la difusin cuando brilla
y esto implica cuando hay edema citotxico o hipercelularidad y eso impide le pasaje
de agua entere las molculas entonces se manifiesta imagenolgicamente como una
hiperintensidad como q brilla en la resonancia en cambio en una lesin q no tiene
edema citotxico o no hay hipercelularidad no va a tener restricciones y esto nos
permite analizar inclusive hasta en reas de penumbras vemos en el momento q
estamos analizando el paciente cual es el rea q pasiblemente se le puede
comprometer totalmente eso con la tomografa no, vamos a ver todo el dao
neurolgico, el dao intracerebral q quedo en cambio en la resonancia lo vemos en
vivo en el momento justo en que estamos analizando el paciente, ah lo vemos lo q
hacemos es esta es la difusin debe estar brillante la difusin y negrito en la en lo
dems esto quiere decir q es una verdadera restriccin de difusin , el paciente se
est infartando ac , sea q todava tengo un posible rescatable , hay otras tcnicas
que son de perfusin y difusin que tambin sirven para uno hace superposicin de
imgenes y se define igual el reas de penumbra , imagnense si yo tengo este
paciente lo tengo que tratar de infundirle medicacin en menos de una hora una
resonancia dura media hora como q no es muy beneficioso tener al paciente
demorado media hora hacindose un estudio cuando yo estoy pensando q tengo q
darle un tratamiento lo ms rpido posible por eso es para casos seleccionado es un
estudio que categricamente no solo nos da la seguridad de q este pasando isquemia
en el momento pero tambin Ya sabemos q tiene un dficit focal, ahora quiero saber
digamos si es un evento cerebro vascular si lo voy a tromzolisar al paciente, entonces
enseguida le tengo q hacer un laboratorio lo q es mandatario para saber si lo voy a
mandar a trombolizar y si tiene la glicemia, lo dems lo puedo ir haciendo o inclusive
ya bajar el trombolitico y despus recibir el resultado, es un paciente q esta
anticuabulado q por lo menos tengo q esperar el cuabulograma para para ver si lo
trombolizo o no.
Para la saturacin el TAC de cerebro obviamente el electro y la resonancia en casos
dudosos ej. Cuando un paciente epilptico tuvo una crisis tuvo una parlisis de todo
no sabemos si tiene un acv, entonces ah la resonancia constituye una ayuda por q
muestra la emisin en una fase aguda, entonces la tomografa a uno no no nos
muestra normalmente la lesin instalada se ve con el tac de control a las 48 horas,
entonces un tac inicial para lo nico q nos sirve es para descartar q no tenga una
hemorragia el paciente, tambin le pido la palca de trax por q va a quedar
hospitalizado , hepatograma , toxicolgico, en estos casos especiales en embarazo
en mujer de vida frtil, tengo q considerar lo normal por q una encefalitis herptica
puede hacer otro diagnstico diferencial entonces ah es realmente control. Una
vez que uno inicia tromboliticos no puede realizar maniobras invasivas de punciones
arteriales entonces lo definimos si iniciamos tromboliticos o lo orientamos
directamente a una encefalitis bno lo punzamos, hay veces q no se puede. Bueno
para q nos sirve la tomografa inicialmente para saber si el evento es isqumico oes
hemorrgico y ver si por ah no tiene una masa masodural, un tumo0r , alguna otra
lesin estructural que tambin me puede dar un dficit focal que fue de inicio sbito.
Hay signos tempranos q los podemos identificar mas q nada cuando los infartos son
en cerebral media , recuerdan la naranjita de la imagen que les mostr inicialmente
en eso podemos ver la arteria cerebral media hiperdensa o signo de cuerda, con
mucho cuidado en pacientes aosos por q ellos tienen calcificaciones de las arterias,
entonces nos creaba un signo de la cuerda y no en realidad cuando es simtrico
bilateral son calcificaciones pero cuando se ve uno solo en al reportar una imagen es
un signo q se esta trombosando parte del territorio de la arteria cerebral media
despus se
pierde el limite o el borramiento de los surcos y el lmite entre sustancia gris y
sustancia blanca y cuando queda en en la rama profunda de la arteria cerebral media
puede haber hipodensdad en medio de la base y los borramientos de los surcos, estos
signos los voy a ver en infartos grandes mas q nada en los de cerebral media , este
es el signo de la cuerda es por el flujo hiperdinamico que ocurre con la trombosis
queda estancada la sangre por el tronco y por eso se ve hiperemicodes pues vemos
aca a bajo un poquito mas hipodenso los ganglios de la base y por ultimo se ven los
borramientos de los surcos fjense con respecto aca q se ve mas instalada la lesin.
Esto tngalo en cuenta cuando yo veo estos signos antes se crea q esto no era
candidato a trombolizar lo q yo voy a saber q es probable de q si yo lo trombolizo no
va estar muy bn por q es un infarto extenso, la medicacin q yo la introduzco de forma
endovenosa para q llegue a romper este trombo va hacer bastante difcil pero puede
ser una contraindicacin relativa que yo vea estos signos precoz n la tomografa para
considerar si trombolizo o no al paciente. La resonancia , todos querramos contar
con el resonador con difusin cuando estamos dudosos, si existe una isquemia yo no
voy a esperar por q , digamos en q se basa la tcnica en el pasaje de molculas en
la que yo estoy analizando se dice restringe la difusin cuando brilla y esto implica
cuando hay edema citotoxico o hipercelularidad y eso impide le pasaje de agua entere
las molculas entonces se se manifiesta imagenologicament como una
hiperintensidad como q brilla en la resonancia en cambio en una lesin q no tiene
edema cito toxico o no hay hipercelularidad no va a tener restricciones y esto nos
permite analizar inclusive hasta en reas de penumbras vemos en el momento q
estamos analizando el paciente cual es el rea q pasiblemente se le puede
comprometer totalmente eso con la tomografa no, vamos a ver todo el dao
neurolgico, el dao intracerebral q quedo en cambio en la resonancia lo vemos en
vivo en el momento justo qn estamos analizando el paciente, ah lo vemos lo q
hacemos es esta es la difusin debe estar brillante la difusin y negrito en la en lo
dems esto quiere decir q es una verdadera restriccin de difusin , el paciente se
esta infartando ac , sea q todava tengo un posible rescatable , hay otras tcnicas
que son de perfusin y difusin que tambin sirven para uno hace superposicin de
imgenes y se define igual el reas de penumbra , imagnense si yo tengo este
paciente lo tengo que tratar de infundirle medicacin en menos de una hora una
resonancia dura mdeia hora como q noes muy beneficioso tener al paciente demorado
media hora hacindose un estudio cuando yo estoy pensando q tengo q darle un
tratamiento lo mas rpido posible por eso es para casos seleccionado es un estudio
que categricamente no solo nos da la seguridad de q este pasando isquemia en el
momento pero tambin Debemos tener criterios de no estar haciendo resonancias
para todos ya que demora y para pacientes con excitacin sicomotriz es incmodo ya
que es con un casco que se le pone en la cabeza, pero es importante saber que es el
estudio que nos va caracterizar si es o no isquemia cuando son esos casos muy
dudosos.
Para el soporte general tenemos que ver cmo est la va area, la temperatura y un
monitoreo cardiaco continuo por lo menos las primeras 24 horas tambin hay que
medirle la tensin arterial y la glucemia de forma secuencia ya que son factores que
pueden influir en que el rea de penumbra se convierta en rea necrtica.
Debemos tener en cuenta la tensin ya que me permite ver si se est manteniendo
un buen flujo sanguneo cerebral despus para ver la temperatura ya que la
hipertermia o la fiebre son de mal pronstico ya que a mayor temperatura cerebral se
estara acelerando el paso a rea necrtica .
En la hipertensin se sabe que por cada 10 mm de mercurio por encima de 180 eso
va generando mas deterioro neuroglogico pero es bueno que se mantenga hipertenso
el paciente porque eso favorece el flujo sanguneo cerebral.
Esta hipertenso le pasamos furosemida y le bajamos la precion y nos quedamos
tranquilos, eso es un grave error por que tanbien con ese tipo de maniobras
contribuimos a modificarle el rea de penumbra a area necrtica es decir mayor dao
neurolgico, ya que estamos pensado solamente en cifras mas no estamos pensando
en que consecuencias trae todo esto a la fisiopatologa.
Lo normal es que tenga valores medios, si tenemos al paciente con 160 esta bien ya
que implica que ese cerebro se esta perfundiendo mejor, si tiene mas de 200/120 hay
que hacerle un desenco de precion del 25% de la presin en 24 horas es decir de
forma paulatina ya que esta en peligro un dao intracerebral.
Cuando vamos a trombolisar al paciente la presin se debe mandar amenos de
185/110 en el momento inicial y durante toda la infusin los valores tiene que ser
menores a 180/105 si los valores sobrepasan se debe suspender la infucion.
Estos son los frmacos que tenemos que utilizar de forma preferible para no bajar la
presin de golpe abetalol.nicarnitinamicroprusiato, lo normal seria con bombas
de infusin continua pero aca es con la ruedita.peor es nada
Igual cuando tenemos paciente con hipotensin debemos primero ponerle cristaloides
tratar de subir la presin ya que no tiene buen flujo sanguneo cerebral y por otro lado
yo no lo tengo que hipotensar en cuanto a la glucemia si al momento de la evalucion
la tiene menos de 50 lo que tengo que oensar es que puede ser una paresia reversible
a causa de la hipoglucemia es decir que no tengo un dao cerebro muscular y apenas
yo le restaure la glucemia esos sntomas van ha desaparecer
36-42
De todas maneras si es un paciente diabtico, hipertenso con posible riesgo
cardiovascular, debo estudiarlo igual, por ms que haya revertido la hipoglucemia, es
un paciente con mltiples riesgos cardiovasculares, uso RNM, TAC y todo para
descartar.
Bueno ms o menos lo que se consensua es que el paciente debe manejar una
glicemia de 140- 180, para que no se afecte el rea de penumbra intracerebral
Los trombolticos, es la terapia inmediata de infusin intravenosa, tambin se puede
intrarterial, que lo que hacen es degenerar el trombo que est produciendo el evento
cerebrovascular en el momento agudo. Esto si esta administrado de forma adecuada
puede mejorar mucho el pronstico del paciente, inclusive no tener ningn tipo de
secuela.
Los criterios de inclusin iniciales:
Tenga un diagnstico claro que es un ataque cerebrovascular isqumico,
si no se tiene la seguridad y quizs se confunde con una encefalitis u otra
causa, ya esto es criterio para no trombolizar al paciente. Debo estar seguro
con el TAC, con la clnica y el interrogatorio

Que el inicio de los sntomas haya sido antes de las tres horas del ingreso
al lugar donde yo voy a administrar el medicamento, porque se sabe que ya
despus de las 4.5 horas ya no hay restos de tejido, esto porque aumento
mucho el rea necrtica y no voy a poder rescatar nada. Lo que yo busco con
la terapia es rescatar el rea de penumbra que todava no se necroso

Que sea mayor de 18 aos. Hay casos donde se trombolizan a los nios, pero
se tiene conocimiento que los accidentes cerebrovasculares en ellos tienen
que ver con otro mecanismos fisiopatolgico, estos no tienen tantos factores
de riesgo como HTA, diabetes, entonces se considera que el tratamiento con
 antitromboticos no podra ser beneficioso, hay casos particulares donde se
usan, pero no es lo que se recomienda por las guas internacionales

Analicemos un ejemple: si nos llega un paciente diciendo que cuando se despert

no senta la lengua y no poda mover el brazo, y que inmediatamente acudi a al
servicio de urgencia, haba pasado entonces 1 hora, este paciente seria candidato
para antitromboticos?
R// a pesar de solo haber pasado una hora desde que despert y acudi al servicio,
no sabemos en qu momento de la noche se present el accidente, como
comprobamos si tiene menos de tres horas de evolucin en realidad. Esto debemos
interrogarlo muy bien, porque si no tenemos claro el ltimo momento en el que se vio
bien al paciente, para as calcular el tiempo de evolucin del evento , esto ya es
la primera causa para no indicar la terapia con tromboliticos
Los criterios que se tienen en cuenta son muchos, no se hicieron con medicina basada
en la evidencia, sino un comit de expertos que se reuni y determinaron que cosas
podran ser de riesgo para que un paciente sangr cuando se le est administrando
una terapia trombolitica:
Politraumatismo grave en hace tres meses ciruga mayor dentro de 14 das
Que no haya tenido hemorragias subaracnoidea neoplasia vascular
Una formacin intracraneal
Un aneurisma de ms de 10mm o que este roto
Una ciruga reciente intracraneal o intraespinal
Que la presin arterial no est ms de 185/110
Que la glucosa no sea menor de 50
Que tenga una hemorragia interna activa
Que tenga alguna alteracin en la coagulacin conocida que est utilizando
anticoagulantes

DX debe ser claro ante el ACV ISQUEMICO: Al hacer una resonancia con difusin,
si bien la difusin es positiva le coloco el stent, Si la difusin es negativa me quedo
tranquila porque fue un ataque isqumico transitorio.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Si tuvo anteriormente un previo stroke y ya recibi la terapia
El embarazo es relativo es porque no hay estudios en embarazadas con este
tipo de terapia pero si la secuela es muy importante no se puede dejar
Trauma severo en 14 das previos
Reciente hemorragia gastrointestinal
Unin previa a los Corpsculos.
Normalmente cuando se va a hacer la trombo lisis se llena un formulario cuando
ingresa el paciente y si encuentra algo que contraindique la trombo lisis se anula
todo y se hospitaliza al paciente para controlar la secuela y estudiar origen de la
cusa.
Hay criterios adicionales para ampliar la ventana, en cualquiera de los casos lo
mejor es infundir esta terapia hasta 3 HORAS de haber del evento pero se les
puede dar un poquito ms de chance en algunos paciente seleccionados de 4.5
horas pero tienen que ser pacientes:
menores de 80 aos
NSIHSS menor de 25
que no tengan diabetes
Que no presente ACV previos
que estn recibiendo anticoagulante
Que no haya un compromiso mayor de 2/3con la cerebral media que fue la
que mostr en el segmento por borramiento de los surcos corticales.
 A estos pacientes no les voy a dar la chance porque puedo saber que no van a
terminar bien y lo ms probable es que hagan una hemorragia posterior a la
nefrosis meso clica
Medicacin: ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO, no se pueden dar
estreptoquinasa, estas no presentan ninguna mejora Para ACV.
El FOS, es una medicacin muy costosa, pero para ACV AGUDO los cubre el POS,
cmo lo vamos a administrar? Pues hacemos el clculo O.9 mg por kilo del
paciente. Le pasas el primer 10% en bolo y completas la infusin con una bomba
hasta completar la primera hora entera, continuamente monitorizando NISHH y la
presiona arterial, PORQUE SI SE VA MAS DE 180/105mm Hg debo interrumpir la
infusin, POR ESO DEBE ESTAR EN UNA UNIDAD DONDE ESTE
CONSTANTEMENTE MONITORIZADO y adems si se llega a agravar el foco
tambin es indicacin de suspensin y tomografa de urgencias porque pudo haber
hecho hemorragia intracerebral.

No le podemos dar NI ASPIRINA, NI HEPRARINA Hasta 24 horas despus de

haber infundido. La aspirina es para prevencin secundaria, porque si lo
trombolizamos no se lo pueden dar enseguida porque tambin va a hacer
hemorragia intracerebral,
Esta es la tabla de control que hay que tener hay, para ir haciendo la primera hora
se hace cada 15 min NISHH, despus cada dos horas se hace un control cada
media hora y despus se hace horario hasta completar las primeras 24 horas. Por
eso hay que estar en la cabecera el paciente y no lo puedes dejar, DEBES TENER
UN MONITOREO MUY MINUCIOSO.

Para La trombolisis intraarterial se debe esperar que venga un hemodinamista que

lleve el catter haca la circulacin intracerebral, normalmente se usa mucho en
compromiso de arteria cerebral media menos de 2/3 con fosa posterior ya que
cuando se le infunde el endovenoso no tiene mucho riesgo porque no lleva mucha
cantidad de la medicacin. Se hace hemodinmica y se manda un rTPA por el
catter de hemodinamia, y si el foco donde est ocurriendo el trombo no se
remueve se le hace extraccin mecnica que tenemos 24 horas para hacerlo y se
trata que el mismo hemodinamista coloca unas pinzas y extrae el trombo.

No tiene ninguna placa lateral y el objetivo que tiene q ser es LDL siempre tiene q
manejar de 100 es la nica manera de hacer prevencin bueno que otras cosas
tenemos que tener ne cuenta manejar la hipertensin la diabetes los malos hbitos
como consumir alcohol hoy se sabe que las apneas de sueo constituyen otro factor
de riesgo como los obesos que hacen micro sueos durante el dia , el consumo de
drogas ilisitas , en mujeres con migraas o podra hacer por la toma de
anticonceptivos pero no esta del todo confirmado , entonces tenemos que tener este
objetivo LDL menos de 100 en accidente cerebrovascular con respecto a si el
paciente riene alguna noxa cardioembolica las que son mas embolica la valvula y
las que son mas mecnicas las aurculas y la estenosis mitral o cardiopatas estos
osn pacientes que tengo que ir pensado si estn es periodos agudos o no , las que
son de mediano riesgo como una ------------ paroxstica avece con antiagregacion
estn bien fibirlacion auricular cardiopatas dilatadas siemre hay que recomendarle
al paciente una buena alimentacin y cuidado de habitos saludables .
ACV HEMORRAGICOS
Que corresponde al 20% para la arritmia que tenemos es la hemorrgica cerebral
ocurre un sangrado cerebral dolor enceflico QUE puede ser por una ruptura de una
arteria o extravasacin de una vena y esto puede determinar q esa sangre sea del
sistema ventricular es una emergencia mdica tiene una alta mortalidad .