HISTORIA CLINICA

I. FILIACION:
1. Nombre y Apellido: Lpez yanqui Sebastin pio
2. Edad: 74 Aos
3. Sexo: masculino.
4. Raza: Mestiza.
5. Lugar de nacimiento: puno
6. Lugar de procedencia: puno
7. Nacionalidad: Peruano
8. Estado Civil: soltero
9. Grado de instruccin: superior
10. Ocupacin: contador publico
11. Idioma: Castellano
12. Religin: Catlica.
13. DNI: 0121466
14. Celular: 951755936
15. Informante: Directo
16. Fecha de Ingreso: 25/06/2017 H: 10:30 am
17. Fecha de Elaboracion: 26/06/2017 H: 10:00 am
18. Elaborado por Mamani Mamani Humberto

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. TIEMPO DE ENFERMEDAD : aproximadamente 2 aos
2. FORMA DE INICIO : Insidioso CURSO: intermitente
3. SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: tumoracin inguinal.
4. RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere inicio de cuadro clnico hace 2 aos aproximadamente de forma
insidioso curso progresivo, con presencia de tumoracin en la regin inguinal derecha de
forma ovoidea borde regular y consistencia dura irreductible no dolorosa ala palpacin se
evidencia con el esfuerzo fsico, refiere posteriormente tumoracin inguinal se hace ms
evidente cuando se encuentra de pie con el paso del tiempo la tumoracin aumenta de
tamao, positivo a la maniobra de valsalva por lo que fue intervenido quirrgicamente en
el ao 2015, posteriormente hace dos meses aproximadamente el cuadro clnico vuelve a
remitir en la regin inguinal derecha, con presencia de tumoracin de forma ovoidea
reductible, poco doloroso, de consistencia solida de aproximadamente 6x5cm. Positivo
maniobra de valsalva, siendo necesario reduccin manual, por lo que acude al consultorio
de ciruga general donde es evaluado y programado por MOPRI.
 FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: conservado
Sed: conservado.
Heces: de caractersticas aparentemente normales
Orina: de caractersticas aparentemente normales
III. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

FISIOLOGICOS:
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.
Alergias: No refiere.
Transfusiones: Niega
Alimentacin: Dieta con aumento del consumo de fibra
PATOLOGICOS:
HTA: Niega
Diabetes: Niega
Asma: Niega
Herpez Zozter niega
QUIRRGICOS: 2015 hernio plastia bilateral

2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: falleci no recuerda motivo.
Padre: falleci no recuerda motivo.
Hijos: 01hijos, aparentemente sanos.
Hermanos: 04, aparentemente sanos.

3. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:
Casa de material de noble, servicios bsicos completos.
N de habitaciones: en 1 viven 2 personas

4. HABITOS NOCIVOS
- Te: ocasionalmente
- Caf: ocasionalmente
- Alcohol: no
- Tabaco: niega
- Drogas: niega.

IV. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL
Funciones Vitales
- PA: 100/70 mmHg
- FC: 72 lpm
- FR: 20 rpm
- T: 36.6 C
- Peso: 54 Kg
- Talla: 1,68m
- IMC: 19,14kg/mm2
- SaO2: 90%

La paciente se muestra despierto, lucida orientada en tiempo, espacio y persona; tranquilo, a

febril, colabora con el interrogatorio, posicin decbito dorsal activo. Piel tibia anicterico,
escleras normo coloreadas, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar menor a 2 seg.
TCSC de regular cantidad y distribucin. Biotipo normolineo.

EXAMEN FISICO POR REGIONES

CABEZA
Normocefalo, sin deformaciones ni depresiones, cabellos negros bien implantados en regular
estado higinico.
Ojos: Simtricos, mviles, cejas negras bien implantadas, pestaas castao oscuro en buena
cantidad, parpados simtricos mviles sin edema; globos oculares mviles, conjuntiva palpebral
rosada, escleras blancas. Pupilas isocoricas fotorreactivas. Agudeza visual conservada en ambos
ojos.
Nariz: Central y simtrica, fosas nasales permeables.
Odos: Pabellones auriculares simtricos bien implantados, conductos auditivos externos
permeables. Agudeza auditiva conservada.
Boca: Mucosas orales hmedas, en regular estado de conservacin e higiene, lengua central
mvil, saburral. Paladar duro con leve ictericia. Dentadura completa, en regular estado de
conservacion e higiene.

CUELLO
Central, cilndrico mvil, simtrico no se palpa depresiones ni adenopatas, no se evidencian
tumoraciones no ingurgitacion yugular, no se palpa tiroides mvil, no se palpa tumoraciones.
Orofaringe no congestiva, no eritematosa.

TORAX
INSPECCION: Simtrico, mvil a la respiracin, amplexacion y elasticidad conservada no
cicatrices.
PALPACION: Vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares.
PERCUSION: Sonoridad conservada.
AUSCULTACION: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no crepitos ni
subcrepitos.

CARDIOVASCULAR:
Regin precordial mvil a la respiracin. No se palpa choque de punta en el quinto espacio
intercostal, ruidos cardiaco arrtmicos normo fonticos disminuidos en frecuencia, no se
auscultan soplos.

ABDOMEN:
INSPECCION: abdomen distendido no globuloso, no circulacin colateral. DE PIE tumoracin en
regin inguinal derecha de 8x5 cm aproximadamente de forma ovoidea positivo a maniobra de
valsalva, en decbito tumoracin de 7x5cm aproximadamente, cicatriz de 4cm
aproximadamente en fosa iliaca derecha.
PALAPCION: abdomen, blando depreciable no doloroso a la palpacin superficial y profunda.se
palpa tumoracin en la regin inguinal derecha de 6x5cm aproximadamente consistencia dura
no reductible y de bordes regulares.
PERCUSION: Matidez heptica conservada, sub matidez abdominal.
AUSCULTASION: Ruidos hidroaereos presentes normo fonticas en intensidad y frecuencia.

GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar derecho, izquierdo negativos, puntos renoureterales superio y medio (-
).
Genitales externos desarrollados.

COLUMNA VERTEBRAL:
Columna vertebral sin desviacin, con curvaturas normales de columna. Lassegue(-).

EXTREMIDADES:
Miembros superiores: tono y trofismo conservados. No edemas.
Miembros inferiores: tono y trofismo conservados. No edemas.

NEUROLOGICO:
Paciente despierto lucido orientado en espacio tiempo y persona, activo colabora con el
interrogatorio y examen fsico, sensibilidad 5/5, reflejos osteotendinosos( +++ /+++),movilidad
coordinada de los cuatro extremidades, fuerza muscular 4/5, no signos menngeos ni de
focalizacin.

V. EXAMENES AUXILIARES:
HEMOGRAMA:
- Hemoglobina: 17,2gm/dl
- Hematocrito: 53%.
 - Tiempo de coagulacin y sangra: 7/2
- tiempo de protrombina: 11.0.
- Plaquetas: 217.000u/mm.
- Eosinofilos: 02%.
- Abastonados: 02.
- Leucocitos: 4020mm2.
- Segmentados: 47.
- Monocitos: 5.4%
- Linfocitos: 37.4%
- GRUPO: O FACTOR Rh (+).

BIOQUIMICO:
- Glucosa: 103mg/dl
- Urea: 31mg/dl
- Creatinina: 0,6mg/dl.

VI. DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Protrusin de rganos abdominales en regin inguinal derecha
Debilidad de pared posterior de conducto inguinal
Aumento de dimetro de orificio posterior de conducto inguinal
DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sndrome tumoral
DIAGNOSTICO CLINICO
Hernia inguinal derecha reiterada

VII. PLAN DE TRABAJO:

- NPO, mnimo 6 horas antes de operacin
- enema evacuante
- hernio plastia con malla
- Tratamiento pos operatorio segn hallazgos
- CSV. + BH.
- Alta mdica segn la evolucin.