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PSICOTERAPIAS ETCHEVERS
Docente de prctico Ceclila Bodn, y Ada Cerioni
Tericos Ragau,

Falta la 1 clase y la 2 de prctico y terico.

Si quieren los audios de estas clases los tengo y me los piden a sandrapalomares@gmail.com

1 parcial
3 Prctico 24 de agosto 2016

Funcin del yo, para que le sirve al yo al aparato psquico. Para los criterios de realidad. Son
solo cc? No, tambin son ICC.
En la 1 tpica el yo era todo CC.
Segn la 2 tpica hay aspectos ICC del yo.
Las defensas del yo una de sus funciones es el contacto con la realidad, mediada entre
diferentes instancias.
Las defensas y los mecanismos de defensa del Yo, estn ligadas al ICC
Es lo que hacemos queramos o no. Al escuchar a un paciente en el discurso, aparecen las
defensas. Hablamos del yo, y es lo que se trabaja en la terapia, y luego se aplica la
intervencin, siempre en una comunicacin de yo a yo.

1 Diagnstico
2 indicacin de tratamiento
3 comprender la evolucin del paciente, que sucedi en el proceso teraputico.

Nivel de diagnstico adaptativo prospectivo. (7)

Funciones adaptativas del yo, como sntesis de 3 orden, anticipacin o no, existencia o no de
un proyecto adaptativo, situaciones imprevistas, que tiene pensado para l en el futuro, porque
esto da datos del paciente.

Nivel de diagnstico potenciales de salud. (8)

Funcin de todo, funcin del yo como sus efectos. Ver lo que el paciente no puede. Ver con lo
que cuenta el paciente, la entrada y estrategia al tratamiento que uno le va a plantear. Poca
capacidad de demora, poca tolerancia a la frustracin.

3 tipos de funciones del yo.

Funciones 1) bsicas, 2) de defensa y 3) de sntesis.

1) bsicas, las funciones intelectuales, funciones cognitivas, memoria, percepcin. Gozan de

cierta autonoma, cierta rea que est fuera de conflicto. Por ejemplo represin como
mecanismo de defensa, olvidar una situacin traumtica, el conflicto no anula la memoria,
puede afectar la concentracin pero la memoria.
2) De defensa, mecanismo de defensa, se va a adquirir cronolgicamente en un sentido
evolutivo. Desde lo ms primitivo, y luego la represin, los ms vinculados al pensamiento
simblico. Bajar la ansiedad, defenderse de la angustia, estas son la Funcin de los
mecanismos. Cuando el paciente consulta es porque el falla el mecanismo de defensa,
entonces hay presencia de ansiedad/angustia.
3) De sntesis, son las ltimas que se adquieren, conexiones entre aspectos diversos. Para
poder analizar a una persona, tiene que tener la posibilidad de componer.
Killingmo
Conflicto neurosis
Dficit ciertas patologas que se constituyen en la etapa de la construccin del Narcisismo.
K habla de fallos que hacen pensar que algo de la teora no le da respuesta a determinado
grupo de pacientes.
Nuestra modalidad de trabajo es como se presenta el paciente, desde donde nos basamos.
Neurosis
Es el conflicto entre instancias intrapsquicas
Un conflicto entre sistemas: YO- ELLO- SUPER YO LA REALIDAD
Presupone una diferencia entre instancias del aparato psquico, YO NO YO
1 vnculo con el objeto de amor, inviste libidinalmente al cachorro humano, y genera
dependencia.
Luego esa dependencia se rompe, y se diferencia YO- NO YO. La madre hace la
indiferenciacin
YO- NO YO, como logra que el nio invista otros objetos libidinalmente: Es la etapa Narcisista.

Self narcisismo
Yo como self (Yo mismo) puede entrar un 3.
Mecanismo patolgico, segn Killingmo, el deseo es la pulsin ertica, una regresin y
formacin
de como compromiso.
Neurtico es simblico, esto es lo central
La relacin sexual con los objetos parentales, algunas veces el trabajo de interpretacin no es
fruto de lo simblico.
Simblico Psicosomtico
Killigmo, el trabajo de interpretacin es para develar significados ocultos.

Freud: Recordar, repetir, reelaborar.

Dice que la neurosis el sntoma es simblico, como solucin de compromiso.

Analista es neutral
Mantiene la atencin parejamente flotante
Abstinencia
Permitir la libre asociacin, que el paciente acepte la regla fundamental de asociar libremente.
Transferencia, neurosis de transferencia, puede ser como obstculo o como vehculo que
se reedita la relacin con los objetos.
Secuencia ideal con el paciente sera: 1- Interpretar para lograr un efecto en el sujeto, insight,
2- elaboracin, 3- cambio en el sujeto.
Insight para Etchegoyen es Sorpresa
Es la toma de conciencia, una visin interior y diferencia de nosotros mismos. Algo
desconocido pasa a ser conocido. Una situacin nueva, de verse a s mismo de otra manera.

3 terico de psicoterapia. - Ragau

Conceptos de situacin
Conceptos de series causales
Concepto de diagnstico.
Neurosis
Para que hacemos diagnstico?
Para hacer una estrategia de tratamiento, como sigo con ese paciente, que tipo de
abordaje, desde que perspectiva y desde que tcnica.
Una tcnica no tiene que ser universal, sino que nos tiene que llevar a diferenciar para cada
paciente y pensar diferentes maneras de abordaje. Son imprescindibles para poder
entendernos entre nosotros, en nuestro mundo de trabajo, con otras disciplinas son necesarios
los cdigos para poder intercambiar pareceres. Ante un diagnstico presuntivo para un
paciente, es
necesario hacer una interconsulta con un profesional de otra disciplina, o de otra rama de esta
disciplina, consulto con un psiquiatra podra compartir ideas, percepciones si tenemos ciertos
cdigos en comn, si los dos entendemos que es una psicosis, neurosis o que es una patologa
lmite. Para la estrategia teraputica, el diagnstico es para saber qu nivel de gravedad tiene
la patologa del paciente, para consultar con otros colegas, o para tomar decisiones, con
respecto internacin, medicacin, tipo de tratamiento, interconsultas o no. Es poner orden al
caos que se nos presenta, diagnostico, distintivo, es un diagnostico presuntivo, que luego se
ver en el proceso teraputico si lo del comienzo del tratamiento se confirma o no, o modificar
la estrategia del tratamiento.
Diagnostico
Distintivo
Que permite distinguir
Construccin siempre a ser revisada
Es una aproximacin
Facilita
La comunicacin entre investigadores de diferentes modelos tericos
La investigacin de resultados de diferentes tratamientos
Establecer
Si el paciente tiene un trastorno mental
Estrategia teraputica
Gravedad
Interconsulta
Lenguaje comn
decisiones

Se relaciona con el esfuerzo lgico de la mente por comprender, entender y ordenar el mundo.

Esquema sistematizado de diagnstico en salud mental:

El esquema sistematizado pone orden a algo catico y este inters por la nomenclatura, tiene
una descripcin de sintomatologa, de sinnimos, de perfiles.
Otro nivel de asuntos del Psa que tiene ms inters por los mecanismos psicodinmicos
subyacentes.
La Psq dinmica ha intentado articular ambos niveles de asuntos.
Modelos o esquemas descriptivos, sirven para reconocer un cuadro, por su , por la frecuencia,
por la intensidad, por la cantidad que all aparece por un lado, y por otro lado nos interesa el
cmo de la etiologa y el por qu.

DSM manual de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales (1952). Primera propuesta
integral de un diagnostico sistematizado para la Salud Mental.
Controversias:
Categorizacin casi exclusiva en el agrupamiento de los sntomas y el uso de
definiciones fijas, sin ninguna imputacin de significado.
La persona total ha quedado oculta detrs de las construcciones sintomticas en que se
basan los diagnsticos.
Son los patrones sintomticos los que determinan el diagnostico, el pronstico y el
tratamiento.

Trajo controversias porque se critica la rotulacin que se puede hacer de un paciente, como
que la persona puede quedar desdibujada. Recordar que es una generalizacin, porque no va
a lo singular y a lo particular de cada individuo.

DSM 5
Seccin I: conceptos bsicos del DSM 5.
Seccin II: criterios y cdigos diagnsticos de los diferentes trastornos. Incluye tres
componentes de cada uno.
1- Los criterios y su descripcin
2- Trastornos inducidos por medicamentos.
3- Descripciones de otras situaciones que pudieran ser objeto de atencin clnica.
Seccin III: medidas de evaluacin. Trastornos que requieren estudio. Aspectos culturales.

Una vez hecha la evaluacin de los criterios diagnsticos, ser el medico quien decida la
aplicacin de los subtipos del trastorno que considere ms adecuados. Se requiere un juicio
clnico.
Tomamos algunos puntos de la seccin II, descripcin de patologas y de trastornos.
Trastornos de ansiedad, depresin y trastornos de personalidad.
El terapeuta con sus conocimientos y teraputica es quien determina qu nivel diagnstico para
cada paciente.

Para Freud la sexualidad era elemental en la etiologa de las neurosis, al igual que el conflicto
psquico, que haba defensas funcionando, diferentes para cada patologa. As para las
Psiconeurosis (Histeria, N obsesiva y fobia) el Mec de defensa era la R, por un conflicto
psquico. Mientras que para las psicosis las divida en confusin alucinatoria cuyos Mec de
defensa eran rechazo o repudio, y la Paranoia, cuyo Mec era la proyeccin. En los orgenes as
fue para Freud. Luego las neurosis actuales que no tenan que ver con un conflicto del
pasado sino con algo actual, una disfuncin de la sexualidad en el presente. Para Freud
cuando las necesidades biolgicas no eran satisfechas adecuadamente, no haba una
descarga en la funcin especfica, haba una disfuncin.

Hipocondra, ya en el caso de las psicosis, la libido vuelta hacia el Yo.

Neurosis traumtica tiene que ver con consecuencias de situaciones emotivas muy intensas,
que tienen que ver con amenaza de vida.
Definicin de Neurosis: afeccin psicgena cuyos sntomas son la expresin simblica de un
conflicto psquico que tiene sus races en la historia infantil del sujeto y constituyen
compromisos entre el deseo y la defensa (Laplanche-Pontalis)

expresion simbolica de un conflicto psquico, lucha entre opuestos

Deseo lo pulsional, la sexualidad
Defensa principio de placer, principio de realidad, idea de autoconservacin, la defensa nunca
sera exitosa, y apareceran los , sueos, lapsus, las formaciones de compromiso, el retorno de
lo R.
El conflicto psquico, tiene sus origenes en la historia infantil del S, complejo de Edipo, ubica al
nio en una triada. Se despliegan los sentimientos de ambivalencia, competencia, celos,
rivalidad, y sentimiento basico de amor, odio, y el miedo/amenaza a la castracin, angustia de
castracin, tiene la fantasa que va a perder algo valiosisimo. Resigna ciertos sentimientos
hacia uno de sus seres mas significativos y retrocede.

La teoria de la evolucion de la L: etapa oral, anal, falica y genital. Ah se juegan una serie de
asuntos, cada parte de cuerpo toma importancia segn la etapa, son zonas ergenas, porque
segn el momento de la vida reciben como un plus, de estimulacin, de excitacin. Se juegan
en el vinculo con ese otro significativo, que cobran un valor especial, y segn haya sido ese
vinculo y segn la intensidad que haya habido, estar lo que Freud llama Fijacin, y R como
consecuencia. A lo largo de la vida del S, si acontece algo que se relacione con ese punto de
fijacin, habr una regresin a ese punto, y sera la forma que toma la Neurosis.
Neurosis como el conjunto organizado de sntomas, de mecanismos de defensa, de relaciones
entre las distintas instancias psiquicas, de fijaciones a ciertos momentos del desarrollo
pulsional, de fantasas, de un tipo de angustia.

Neurosis: , conflicto entre el deseo y la defensa, complejo de Edipo, lugar central del
complejo de castracin, predominio y funcionamiento normal del principio de realidad,
Represion, mecanismo de desplazamiento y condensacin, y problemtica del deseo.

Neurosis obsesiva: lavarse las manos.

Mecanismo de defensas: Compulsion a pensar, desplazamientos, aislamiento, racionalizacin,
compulsion reactiva.
Instancias Psiquicas, Super yo severo. Lo prohibitivo.
Fijacin anal, porque alli se juega el control de esfinteres lo que entra y lo que sale, retencion,
explosion.
Fantasas el temor a la muerte. De poder, tiene un problema muy importante con el padre, con
la muerte el dominio.
Tipo de angustia de castracin.

Bibliografia obligatoria:
Etchegoyen, H. (1989). Insight y elaboracin. Los Fundamentos de la Tcnica
Psicoanaltica. Buenos Aires: Amorrortu.
Avenburg, R. (1993). Vigencia terica y clnica del concepto de neurosis. Revista
de psicoanlisis de APDEBA, XV, 3.

Avenburg como piensa el campo de las N de hoy. No tienen la espectacularidad sintomatica

que tenian en la epoca de Freud, el campo de hoy se ampliaron, porque se consulta por
problemas de pareja, laborales, vocacional, ansiedad, de aprendizajes, somatizaciones. l
preferiria mas hablar de rasgos neuroticos. Pacientes que sufren y que tienen motivaciones
psicolgicas, y trae sufrimientos a las personas con las que viven.
Abordaje
Cuando hablamos de N, sabemos con que contamos. Neurotico tipo de procesamiento
psquico bien sofisticado.
Se van a aplicar Estrategias de Insight y Elaboracin
Porque este nivel de sofisticacin puede hacer estos trabajos (Insight y elaboracin)

In adentro, sight mirada: Mirada interior, entonces se piensa que la posibilidad de mirarse y
comprender.

Bibliografia Sandler, J. y otros. (1993). Interpretaciones y otras intervenciones. En El

paciente y el analista. Buenos Aires: Paids.
Concepto de insight
En sentido literal: vision interna
En sentido amplio: apreciacion subita de la solucion de un problema, momento de
novedad, de creacin.
En sentido restringido:
Momento privilegiado de la toma de conciencia.
Conocimiento personal intransferible.
Nueva conexin de significado que modifica la idea que el sujeto tenia de si
mismo y de la realidad.
Motor que promueve los cambios en el anlisis.

Un insight puede tener que ver con un afecto, un deseo, idea o relacion. Implica una
sensacion de descubrimiento, una conexin, una nueva simbolizacion de la experiencia,
implicando una imagen del self modificada (Gallardo, 2006)

Nadie puede darle a otro el insight de algo, eso lo hace cada uno singularmente. Ese
conocimiento personal intransferible, el marco propicio para que ocurra es en el campo
analitico, con el vinculo con el analista, el intercambio, dialogo y experiencia analitica, tiene que
ver con un trabajo, y el analista puede hacer insight. Y ver el analista que le pasa con la
contratransferencia y hacerse cargo de lo que le pasa con eso.
Ubica al paciente desde otro punto de vista, y hace que lo que creia ahora tiene otro matiz, y
tiene que ver con otra cosa. Insight era un motor que promueve los cambios en el analisis, no
es el unico, hay otros motores.
A partir de que indicios tenemos para trabajar en este sentido, conflicto icc. Se lleva a la
experiencia concreta a traves de los fenomenos de sueos, fallidos, formaciones ICC, . Para
desmenuzar y hacer asociaciones y ver significados del ICC.
Se observa: como asocia, con lo corporal, con los aspectos de angustia. Como intuimos algo
del orden de la compresion y el insight se produjo, como los silencios reflexivos, angustia.
Si desmenuzamos el insight, tiene una parte intelectual verbal, expositiva con palabras, como
cuando un analista interpreta de palabra a palabra, de mente a mente, que alude a algo del
conflicto ICC, una interpretacin, pero algunos autores dicen que con eso solo no alcanza,
para que produzca un movimiento, debe complementarse con lo emocional, como un proceso a
jugarse all. Algo que se dice lo pone en contacto con una vivencia y con un compromiso
emocional que se tiene que jugar.

Insight Descriptivo:Verbal va de palabra a palabra. Cuando se describen y comprenden

con palabras los fenmenos psicolgicos inconscientes.
Insight Ostensivo: Emocional. En contacto directo con una determinada situacin psicolgica,
con una vivencia.

Hay que trabajar la reaccin que alli se pudo haber dado, un silencio reflexivo, asociaciones
que se pueden dar alli, actos verbales fallidos. Si algo tuvo efecto el paciente puede asociar
algo que pasa alli,y darle una mirada distinta de lo que le pasa, y se abre otro campo.

Insight, la clinica ofrece multiples oportunidades. Implica la busqueda de sentido en:

Sueos, sntomas, conflictos, producciones verbales, conducta gestual o corporal, modo de
vinculos.

Elaboracin: en Recordar, repetir y reelaborar, por ejemplo. Lo que se interpreto de acuerdo a

las resistencias, necesitara de la paciencia de ambos, y volver para ser aceptado por
conviccion, da una idea de transcurrir del tiempo para que eso que se trabajo con el paciente,
apuntando al conflicto inconsciente pueda ser aceptado con conviccin. Hay que volver una y
otra vez sobre ese punto.
Elaboracion es el intervalo que va desde que el paciente toma conocimiento de algo que le dice
el analista hasta que venciendo las resistencias lo acepta con conviccin.

Elaboracion:
Trabajo de sueo, trabjo de duelo, trabajo elaborativo
Operaciones intrapsiquicas que tienden a ligar la energia.
Se integra una interpretacion y se superan resistencias
Puede darse entre fases de estancamiento
Permite aceptar elementos reprimidos y liberarse de mecanismos repetitivos.
Superar las resistencias al cambio.

Proceso necesario de demostrar al paciente una y otra vez lo mismo en diferentes momentos,
en diversos contextos. Rastrear las ramificaciones del conflicto en diferentes ambitos de la vida
del individuo. La meta de la elaboracion es tornar eficaz el insight. Insight y elaboracin
estn relacionados.
Insight contexto analitico con el analista, que le ha hecho una interpretacion y el paciente
puede llegar a la elaboracion de algo nuevo y desconocido, la elaboracion acompaa, partes
de un mismo proceso. El efecto terapetico es durante. Por el levantamiento sucesivo de las
resistencia, el yo gasta sus energias con las defensas, con inhibiciones, que no puede
realizarse afectivamente y usa su Libido en defenderse. El trabajo de elaboracion deja libre la
Libido para sublimar, para relacionarse, para amar y trabajar. Contar con la disponibilidad de la
Libido y de la energa.
Con que tecnica llegar a insight y elaboracion, privilegiando las intervenciones interpretativas
que trabajan con lo ICC, para encontrar un significado, que trabajan con lo latente, llevandolos
para el conflicto psquico, se puede hacer con la neurosis que tiene un tipo de procesamiento
psquico bien sofisticado.
4 Prctico 31 de agosto
DSM es fenomenolgico, son signos descriptivos que se ubica rpidamente.

TRASTORNO DE ANSIEDAD
En el DSM5, trastorno de ansiedad (ta) se refiere a miedo y ansiedad excesivos, y tiene
alteraciones de conductas sociales. Siendo el miedo una respuesta emocional por amenaza
futura, la ansiedad es una respuesta anticipatoria por amenaza cumplida, la ansiedad no
tiene ubicado el objeto.
ATAQUE DE PNICO, crisis de ansiedad es una respuesta ante el miedo.

Trastorno de ansiedad se diferencia segn:

1- objeto o situacin que inducen al miedo: trastorno de ansiedad, fobia especfica,
trastorno de ansiedad social. Cambia el objeto.
2- La ansiedad o conductas evitativas. Puede ser por separacin, alguna fobia especfica.

Trastorno de ansiedad por Trastorno de Pnico es diferente a Ansiedades generalizadas

Generalizado

La persona no puede dormir

Agorafobia pero no tiene crisis de pnico
La persona si tiene
Crisis de pnico

Segn el DSM trastorno de ansiedad

1-Objetos y situaciones que la determinan: Fobia especfica a algo. Trastornos de ansiedad
por separacin, o mutismo selectivo, o trastornos de ansiedad social.
2-Conductas de ansiedad o evitativas. Estado permanente de miedo, o ansiedad, que es
diferente a trastorno de pnico que un trastorno de pnico que un da de repente se levant
mal, luego baja ese estado. Sera una crisis de pnico, que dura unos minutos despus tiene
miedo que le pase lo mismo, y cambia por conducta evitativa.
3-La cognicin asociada. Situacin de pnico: Sentir que puede morir, o volverse loco, sera
lo que nos representamos, y es lo que pensamos en relacin a eso.

Bleichmar. (1999). El tratamiento de las crisis de pnico y el enfoque

"ModularTransformacional".

Psicodinmica de Trastorno de ansiedad

Bleichmar con el sistema modular transformacional, trata de articular lo cognitivo, con el
psicoanlisis y las neurociencias.

Qu es el Sistema "ModularTransformacional"? es un modelo para definir el funcionamiento

del mundo icc. Donde se combina diferentes ncleos motivacionales/modular. Son como
representaciones de uno mismo, que se van formando en la relacin con los otros
significativos, con las experiencias de la vida.
Segn Bleichmar:
1-Sistema sensual/sexual: tiene que ver con lo ertico.
2-Sistema del narcisismo: tiene que ver con el valor o no de uno mismo. Si soy valioso o
no.
3-Sistema de apego: tiene que ver con la manera que uno tiene con la intimidad con el otro.
ver al otro que me puedo relacionar con confianza o lo veo como una amenaza.
4-Sistema auto/hetero conservacin: tiene que ver con que puede una persona cuidarse a s
mismo.
5-Sistema de regulacin psicobiolgica: permite la regulacin de la ansiedad, o lo
neurovegetativo, se activan o no en una situacin de estrs.

Bleichmar: hay un Yo que unifica, y a la vez hay representaciones que se activan una u otra.

Creencia, matrices pasionales: son cdigos que se construyen en el proceso intersubjetivo

vital, a lo largo de la vida, y que puede ser modificado en tratamiento.
La creencia que uno tiene inconscientemente respecto de uno y de los otros, tiene efecto
segn la manera que uno lee la realidad en el mundo que lo rodea, y no piensa que es desde
ah donde uno mira. Los matices determinan nuestras acciones. Representaciones que ser
armaron segn la experiencia de las personas con sus relaciones intersubjetivas.

DSM4 DSM5 en cuanto a Trastorno de pnico y ansiedad generalizada.

Trastorno de ansiedad para Bleichmar, una persona frente a situacin de stress o conflicto,
responde con efecto neurovegetativo, unos si y otros no. Hay personas que se estresan y
tienen palpitaciones, o somatizan.

Fuente de trastorno de ansiedad/pnico:

a- Qu tipo de representacin despierta la angustia.
b- Nivel neurobiolgico y corporal que los conforma.
c- La reaccin frente a la angustia, con el sujeto se representa a si mismo cuando tiene
angustia, cuan peligroso siente que es esa angustia para l.
d- La retroalimentacin entre estos 3 circuitos.

El Psa frente al trastorno de pnico (tp), distingue conflictos intrapsquicos, que despierta el
ataque: La angustia de separacin, la agresividad y sus consecuencias, la sexualidad, la
culpa, la persecucin, el narsicismo, la opresin que impone el otro significativo al
desarrollo del self y la prdida del sentimiento de ser agente activo de las propias
acciones, etc., se van disminuyendo las condiciones capaces de poner en
funcionamiento los circuitos de la angustia.

Si se disminuye, el trastorno de pnico disminuye la frecuencia y se amortigua con

manifestaciones hasta que desaparece.
Psa, las situaciones conflictivas.
Conflicto y situaciones traumticas actuando desde el ICC no son condiciones suficientes para
originar los ataques de pnico.

Angustia Seal
Primero se va a dar el ataque, y empieza a funcionar la angustia seal. Cada vez que se dan
las mismas condiciones puede desencadenar el ataque, miedo al miedo, estar en alerta. Si
tuvo un ataque de pnico, acta la angustia seal. Por el solo hecho de evocar la situacin
traumtica bajo la cual queda inscripta esa crisis. El 1 ataque funciona como angustia
traumtica y a partir de ese est la angustia seal. Despus la persona no puede ubicar que
estaba sucediendo para volver a sentir el ataque de pnico.
La representacin inconsciente profundas las estudia el Psa., las representaciones/signos
conscientes sobre estas trabajar lo cognitivo.
Teniendo en cuenta que cada lado afecta al otro, lo inconsciente afecta a la conciencia, y lo
que se trabaja en la conciencia tambin tiene efectos sobre lo inconsciente.
Desde lo Cognitivo, cuales son las situaciones que generan la situacin de pnico. Siempre hay
que trabajar desde ambos lados: consciente e inconsciente.

Bleichmar modifica ciertos componentes representacionales, si no se hace el camino inverso

no sera efectivo. Se considera trabajar desde lo cognitivo conductual, el psicoanlisis y
lo
farmacolgico. Porque cada uno acta en diferentes aspectos, sobre las creencias, a nivel
fsico neuronal, y el otro psicodinmicamente a nivel inconsciente. Desde los 3 tratamientos
son efectivos para el ataque de pnico, porque cada una trabaja parcialmente, los 3 aspectos
se complementan.

Para entender lo que es al ataque de pnico, mltiples representaciones del self y su

representacin modular.
El sujeto tiende a representarse bajo un yo unificado, y simultneamente subsisten en l
representaciones de si, dadas por diferentes sistemas motivacionales. Multiplicidad de
representaciones del self que estn registradas no son necesariamente activas en todo
momento.

Hay representaciones del self del terreno del narcisismo: Cuanto valgo.
Hay representaciones del self del terreno de la autoconservacin: Estoy seguro, corro peligro.
De no volverse loco. Es la capacidad del S de poder controlar el nivel de angustia, que no se
va a desorganizar o volverse loco. Particularizada como representaciones del sujeto que no
tiene control sobre su mente, sobre la angustia, y su cuerpo, que escapa a la regulacin
psicobiolgica. No puede controlar lo que le pasa, no puede controlar el ataque de pnico.

Perturbaciones del narcisismo; Yo no valgo, no sirvo. Todos esos enunciados lo van llevando
al ataque de pnico. Puede ir de un mdulo o de otro, que haya una alteracin en el mdulo del
narcisismo: ser que no soy valiosa. En relacin al desapego: No sirvo me van a rechazar y
de autoconservacin: No puedo cuidar de m.
La representacin del self va de un lado al otro. Puede ir Del Narcisismo al de
autoconservacin o al revs de la autoconservacin al narcisismo.

Perturbacin con el apego: Siempre en el ataque de pnico se pone en juego la

autoconservacin. Encadenan a un mdulo por efecto de que se van difundiendo, empieza en
un mdulo y se van difundiendo a otros.

La representacin del self al tiempo que es mltiple tiende de algn modo a adquirir una actitud
dominante en ciertos momentos. Self imaginario est en un estado de equilibrio inestable, entre
la tendencia a la unificacin, en una representacin prevalente y la emergencia de las
representaciones diversas, que correspondan, creadas a diferentes sistemas motivacionales.

Conciencia y nivel neurobiolgico

El circuito de la angustia: el de las fuentes/causas inconscientes de la angustia -el
psicoanlisis-
, el de la reaccin consciente ante la angustia -el tratamiento cognitivo-, y el del nivel
neurofisiolgico de la angustia -el farmacolgico.
Propone como los focos de accin teraputica.
Dos focos:ir a fuentes o causas de la angustia. Conflicto intrapsquico.
Reaccin ante la angustia, potenciacin de los sentidos, desde el Psa.
De control, de previsibilidad, de hacer sentir a cada paciente que dispone de recursos para
enfrentar la angustia.
El episodio de pnico hizo tambalear, precisamente, el sentimiento de potencia del self, de
seguridad bsica, la previsibilidad de lo que va a acontecer. Independientemente del motivo por
el cual una persona tiene una crisis de pnico, el motivo es individual de cada persona, es
universal que no tienen potencia. Lo primero es trabajar sobre la seguridad bsica, y activar las
relaciones objetales de seguridad bsica, ayudar al paciente a generan un sentimiento de
control, explicar que le ha pasado, que har el terapeuta, darle seguridad, y preguntarle qu le
parece lo que se le dice, lo que se va charlando.
Que se sienta protagonista, y que el objetivo es recuperar su potencia, que l puede con l
mismo, y que se haga en acto, no tan solo que se interprete.
4 Terico 31 de agosto

Ansiedad
3 grandes grupos: Ansiedad, depresin y Trastorno de personalidad.
Trastorno de personalidad, o Trastorno Narcisista, que viene de la poca de Freud, son los
que no hacan neurosis de transferencia o tambin los que funcionaban como border.
Trastorno de personalidad incluyen que son del grupo B, emotivos y actuadores: es el trastorno
narcisista.
Trastorno de ansiedad o desordenes por ansiedad
Toda clnica requiere planificacin: Diagnostico situacional creado por Sandler. Fiorini le agrega
niveles diagnsticos y series. El gran problema de los diagnsticos es la realizacin
metodolgica interna que tenga.
Diagnsticos dimensionales, o categoriales.
Los categoriales tienen determinadas limitaciones, dificultades van teniendo distintos tipos de
solucin, por ejemplo los DSM crearon nuevos diagnsticos y nuevos grupos (casi 500 tipos de
diagnsticos).
Los dimensionales son ms complejos y menos tiles, y ms ricos en trminos clnicos,
dependiendo de la formacin del clnico.
Para organizarse hay que pensar:
Qu pasa? Divorcio, formas de percibir o de organizar el pensamiento, dispersiones
cognitivas, angustia, pnico.
En quin ocurre esto? Es la variable ms estable a lo largo del tiempo. El inicio de la edad
adulta, no es lo mismo en un adulto que en un nio en cuanto al diagnstico y el pronstico.
El que y el quien va a permitir cuando tenga un diagnstico para organizar una planificacin,
un objetivo o una focalizacin, con la persona/paciente que requiera la asistencia, se va
consensuando ms o menos.
Ansiedad/depresin trastorno de personalidad es el rasgo de la personalidad
3 criterios actuales que se utilizan para hacer diagnstico.
1 criterio: malestar subjetivo, que antes se llamaba la disonancia o sintona con el ego, no
egodistnico, sino egosintnico. No producen malestar subjetivo, no directamente con la
gravedad percibida, por la gravedad percibida por el que hace el juicio clnico, puedo decir que
me siento muy malCon el que hace el diagnstico clnico.
2 criterio: disfuncionalidad, serie de pequeos que generan disfuncionalidad, ms
problemas, voy percibiendo que algo est mal. Se van sumando ms , como irritabilidad, mas
trastornos y funciono un poco peor en todas las reas, problemas de trnsito, va generando un
malestar subjetivo, la funcionalidad de mi vida va empeorando en todas las reas.
DSM habla de la escala global del funcionamiento de las personas, es decir que cada vez est
menos capacitada para hacer cosas.
3 criterio, sintona con la cultura. Que son compatibles con su cultura.

En debate es: Ansiedad, angustia o miedo.

(Aunque sabemos que el Miedo relacionado con un objeto y la angustia es flotante e
inespecfica)
- Pnico pensar en miedo
Trastorno por pnico sabe a qu le tiene miedo.
La angustia est centrada en el sufrimiento del sujeto.
La ansiedad est centrada en la expectativa de lo que vendr.
Ansiedad o angustia, a Etchevers le da lo mismo como lo quieran llamar, hay que poner el
acento cuando observamos al paciente, si est centrado en la expectativa de lo que va a venir,
que casi nunca es futuro, porque es ahora, en estos das.
Las dos grandes estrellas de Trastorno por ansiedad son:
 Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de pnico

Trastorno de ansiedad generalizada: tiene una raz ms psicoanaltica, son preocupaciones

pequeas de la vida cotidiana, son todas razonables
Trastorno de pnico: es una descarga directa. La persona de repente est bien y de repente
est mal.
El trastorno de ansiedad generalizada es diferente al trastorno de pnico, eso es
ansiedad

El que est en dficit = se refiere a los que tienen una organizacin narcisista, un aparato
psquico menos desarrollado.
El que est en conflicto = se refiere a los que tienen una organizacin neurtica, un aparato
psquico ms desarrollado.
Es decir una organizacin ms o menos slida, de mayor o menor completud.
Tres criterios actuales para hacer diagnstico, si tiene o no malestar clnico una persona,
funcionales, si le produce o no problemas en la vida, cultura.

Modelo actual, siempre se evala: Vulnerabilidad de la persona vs conflicto intrapsquico

El abordaje del anlisis de las expectativas del fracaso.

Modelos PDM (Manual dimensional, complicado y muy rico)

Caracterizacin, falla en el intento de desalojo de la conciencia de ansiedad, a diferencia de la
histeria y las organizaciones obsesivas.
Experiencia de ansiedad flotante no asociada a objetos o situacin particular (Diferencia en
fobias)
Trastorno de Ansiedad generalizada
En las primeras sesiones no puede decir ni a que le teme ni que le preocupa, y dice mi vida
est ms o menos bien. Hay cosas que sabe que no deberan preocuparle, y que estn
exageradas. TOC, trastorno obsesivo compulsivo, (los sacaron de trastorno de ansiedad)
dice: tengo miedo de algo muy exagerado y muy irracional. Es muy difcil de tratarlo
clnicamente, pero no de entenderlo, porque la persona dice Que le puede dar dengue ahora.
Si, puede! Lo consideramos un poco ilgico y exagerado. El TAG, va cayendo de a poquito y
tiene bajo probabilidad de desempeo. El TOC generalmente tiene buen funcionamiento social,
porque llegan temprano, son controladores, son perfeccionistas, y son necesarios, ms porque
no estamos en un pas nrdico. Y mientras que no estn muy chapas, se ponen sintomticos,
ahora si se desregulan se ponen disfuncionales.
Toman medidas preventivas en funcin de la probabilidad y posibilidad de que algo
ocurra.

Inhibicin, son conductas evitativas, las personas van demorando y evitando, porque no
pueden hacer lo que se proponen como se lo proponen, por ejemplo manejar respetando todas
las leyes de trnsito, se tornara imposible, es as que se retira y evita, por miedo a no poder
cumplir con todo.
Frente a la amenaza hay 3 respuesta biolgicas: huida (conducta de evitacin), ataque y
parlisis.

Hay que explorar 3 cosas en el paciente: la vida diaria de la persona que hace, sus
conductas-
, sus emociones- como se siente, ansioso y mal-, que piensa (proyectos).
El que tiene TOC piensa que no es egodistnico, que no es comprendido, pero que l no est
mal. Nada de lo que haga es anormal, lo que es anormal es la intensidad con la que encara los
hechos.
Trastorno de pnico, tiene miedo a morirse, la 2 vez que le pasa, no la 1 vez. Si es un varn
la 1 vez cree que es un ataque de pnico, o un ACV, la 2 vez tiene miedo que le vuelva a dar
lo mismo y dura pocos minutos. La 2 vez tiene miedo que le vuelva a dar un ataque de pnico
por un solo episodio. Generalmente son ms de 1, y son claros episodios fuertes, no son leves,
no son ideas o pensamientos. El rasgo caracterstico es que no le da en una situacin de
estrs, puede ser a la salida del trabajo escuchando msica, se activa, sube la presin, de
repente tiene una de baja de presin.
Nosotros creemos que hay en la historia vital de cuidadores capacidad de trasmitir un
sentimiento de calma, y de seguridad, y de sostener un estado de organizacin. Todo eso es
comn en los nios. Ellos leen todo el tiempo la realidad a travs de nosotros, entonces ven el
peligro en funcin de si la madre es muy ansiosa pueden que hagan formaciones contrarias,
pero en general van a ser ms temerosos. Se supone que est muy vinculado a la fase de
desarrollo temprano, la historia vital de cuidadores

Modelos actuales (OPD-2)

TAG (trastorno de ansiedad generalizada) nivel neurtico de funcionamiento. Conjunto
de tensiones motivacionales que implican constantes limitaciones, clnicamente significativas.
En la vivencia y en la conducta, hay una evidente actitud rgida, temerosos, evitatitos.

TOC predomina una idea delirante, estos pacientes no toman medicacin, porque no es un
trastorno de ansiedad. Son paranoicos y tienen ideas delirantes, de control y de scaneo de su
propio cuerpo. El TOC sale del grupo de los ansiosos, y ahora se lo considera loco, predomina
la impulsividad, TOC no es leve, es SEVERO. Todo TOC se ve ansioso, es su personalidad de
base, pero un trastorno de ansiedad es menos castigado. Tienen ideas muy delirantes,
generalmente asociada a la contaminacin, a la catstrofe, a la desgracia y a la imposicin de
pensamiento.
TOC no es un trastorno de ansiedad, si su forma de organizar, aunque conductualmente tiene
mejor desempeo. Todo TOC se lo ve ansioso y controlador, porque esa es su personalidad de
base, es ms castigador. Sali del grupo de los ansiosos ms neurticos y va al grupo de los
locos. Pas a un grupo en donde lo que predomina es la impulsividad, predomina sobre todo la
idea delirante. Es un trastorno de ansiedad pero no lo es, la idea, la impulsividad, no como un
controlador de los impulsos, sino como que se le mete algo y es compulsivo la ejecucin de
eso, es la conducta.
TAG tambin es controlador puntilloso, menos sdico en general, menos castigador. Integra un
grupo que es de la tricotilomana (se tiran del pelo, y van comiendo parte de su cuerpo),
acumuladores de cosas (cirujas), no son psicticos, se llaman trastornos de personalidad.

DSM5
Trastorno de ansiedad por separacin.
Mutismo selectivo.
Fobia especifica.
Trastorno de ansiedad social (Fobia social)
Trastorno de pnico
Ataque de pnico (especificidad de otros trastornos)
Agarofobia.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Trastorno de ansiedad inducidad por medicacin/sustancias.
Trastorno de ansiedad debida a otra condicin mdica.
Trastorno de ansiedad no especificada o de diagnstico aplazado.
Otro Trastorno de ansiedad especificado.

Stress postraumtico tiene una causa diferente.

Epigentica: (hace referencia al estudio de los factores que, sin corresponderse a elementos
de la gentica clsica, bsicamente los genes, juegan un papel muy importante en la gentica
moderna interaccionando con estos primeros.) Factor gentico que predispone, en etapas
tempranas del desarrollo.
Factor gentico, biolgico, ambiental. Las primeras etapas del desarrollo temprano
determinan.

Prctico 7 de septiembre

Desarrollo temprano del psiquismo - Ambientalistas para la construccin del psiquismo

Trastornos del narcisismo se originan por una mala satisfaccin de las necesidades
bsicas en la etapa de la construccin del narcisismo

Ciertos analistas luego de la 2 guerra mundial, comienzan a recibir pacientes con cierta la
sintomatologa, que no pueden explicar y es difcil de abordar y explicarla, y que la conflictiva
se present a travs del atravesamiento del complejo de E.
Teora es solidaria con la poca que se desarrolla, el inicio del psicoanlisis en la poca
victoriana, del estructuralismo y el positivismo.

Winnicott y Kohut
Ponen el acento en la importancia de los factores ambientales para la constitucin del
psiquismo saludable. El psiquismo tiene lugar en la matriz relacional mam-beb

Que brind ese medio en los primeros momentos de vida? La constitucin del s mismo, que
es el narcisismo

Definicin de si-mismo: Aquello que constantemente somos, lo que reconocemos de nosotros

mismos, nuestra identidad. Son esas representaciones estables que gozan de cierta
estabilidad, que nos representan a nosotros mismos = Lo que nosotros decimos que somos.
Estos autores desarrollan una teora, que intenta demostrar que si la evolucin en la
constitucin del si-mismo es normal. Es decir si el beb recibi la satisfaccin de las
necesidades de una manera adecuada, el s mismos tendr la caracterstica de Cohesivo-vital y
armnico se logra un sujeto (KOHUT)

Si el medio falla, nos encontramos con la patologa del narcisismo.

Patologa del dficit/trastorno del narcisismo/falso self de W/falta bsica de
Balint/
Todos hacen referencia a cierta patologa que se constituye previo, al atravesamiento del
Edipo.

S mismo para Bleichmar, definicin de narcisismo, es la representacin de s. La imagen que

el sujeto toma como que es l. Son las representaciones que nos definen.

Winnicott (1896-1971) psicoanalista y mdico pediatra, teoriza sobre el vnculo madre-beb

Tiene un planteo vitalista, significa que El beb nace con ciertos potenciales heredados, que
hay algo de lo biolgico que necesita ser desplegado, que podrs ser desplegado o
desarrollarse en la medida que tenga un encuentro adecuado con los 1 objetos, con los que
van a cuidar a ese beb, puede desarrollarse el psiquismo sano. De ese encuentro (mam-
beb y medio) si todo va bien, surge el gesto espontneo, la creatividad, y la base del
simbolismo.
Hay una Unidad inicial, todas las teoras Psa coinciden con esto. La necesidad de un otro que
colabora para el desarrollo de un sujeto sano. Esta unidad mam-beb permite el desarrollo.
W dir que el beb no existe, es decir an discriminado de esta mam. Se consolida en
una unidad no existe Si mismo independiente
Si falla el medio W, dice que ah deviene la patologa.
El beb necesita para constituirse como tal de estos objetos que le van a permitir para tres
logros:
Para integrarse, para vivir en su cuerpo, para tomar contacto con la realidad.

Cules son las funciones que W, dice que va a tener este Objeto, esta madre suficientemente
buena?
Sostn (holding) de intimidad
Manipuleo (handling) de continuidad para satisfacer necesidades bsicas del beb
Presentacin de objetos (object presentation)

Estamos hablando del plano de la necesidad, no del deseo.

La madre medio ambiente, que satisface estas necesidades.

Madre objeto subjetivo: el beb est frente a la etapa previa a la diferenciacin Yo-Noyo, el
bebe cree que ese objeto es creado por l, se genera en esta etapa por el vnculo que genera
la omnipotencia de esta etapa. Las satisfacciones de las necesidades se dan en el momento
que l lo necesita, esto es lo que l cree.
Secuencia de este desarrollo, que se da en este vnculo mam-beb: Realiza el trnsito de una
dependencia absoluta a una independencia relativa. La madre aparece como frustrando de
manera ptima alguno de los pedidos del beb, y por ltimo el logro de una independencia.
Si se da de manera saludable, ese es el momento donde W dice que se da integracin del
psiquismo sano. Para esto se necesita de una Madre suficientemente buena, es decir primero
permitir que este beb se ilusione y luego que se desilusione, que pueda estar con el nio, el
pecho como parte de l. Que el beb lo crea y destruye segn su necesidad, y que luego, de la
frustraciones optimas (as las llama W), y luego lograr cierta diferenciacin entre ambos.
No es suficientemente buena porque no es una madre perfecta, es una mam que tiene que
sobrevivir al odio de este beb, y que tiene fallas en la adecuacin y lo fundamental es que
sobreviva.
Concepto que W, utilizar mucho cuando trata la contratransferencia del analista en el
tratamiento. Se va a reeditar esta funcin.
En esta 1 etapa el beb se ve en los ojos de la madre, y busca ah su sentir, pone el acento en
la madre que refleja. Busca en los ojos de la madre su sentir.
Lo que la madre ve, le devuelve lo que decodifica, ve lo que le pasa y lo que
siente.
Cuando hay una madre con cierto nivel de patologa, o que no es capaz de satisfacer estas
necesidades, no refleja/no decodifica de manera adecuada, dice W y de ah empieza a fallar la
capacidad creadora, y este beb trata de predecir l a esta mam. W dice que es una
adecuacin inversa, es el que beb que trata de decodificar, mirando a esa mam lo que debe
sentir: debo calmarme porque ella est nerviosa, debo calmarme y no llorar porque ella
necesita dormir. Se da mucho en mams con depresin.
Esto es para entender a W, la teora de W: la necesidad de otro para constituir el psiquismo y
hay 3 dimensiones que son manipulacin, sostn y presentacin de objetos, a partir de estas
se produce la integracin, personalizacin y la instalacin de la realidad como tal y
diferenciada y un otro que debe cumplir una satisfaccin de esas necesidades adecuada con
un nivel ptimo de frustracin para que esto se d, de una manera saludable.

Kohut
Psicoanalista austraco
Psicologa del Self, lo hace en EEUU
Desarrolla un concepto que es la teora biaxal de la libido
Para Freud hay una libido, que el periodo narcisista queda como absorbido por la libido objetal,
pero es la misma libido.
K va a sostener que hay desarrollos paralelos, que se mantienen a lo largo de toda la vida, por
el lado de la libido objetal y por el lado de la libido narcisista, se diferencia la libido de Freud.
Que para l, El neurtico queda subordinado a la relacin de objeto para Freud. Para Freud el
narcisismo es como recorrer un escaln ms, para K, esto se mantiene en paralelo, esto va a
hacer que una patologa clnica tenga que ver con un aspecto o con otro.

Para Kohut, y para W, es necesario el ambiente para que se desarrolle en un psiquismo sano.
Para K, el beb necesita la presencia de estos objetos tempranos, y sin ellos no se van a
desarrollar.
K no habla de la mam, pero habla de esos objetos que recibe el beb, dice lo mismo pero con
otras palabras.
Funciones de esos 1 objetos, reflejan (parecido a W, de la mam como espejo), objetos que
deben ser posibles de ser idealizados.
Objeto reflejantes, que van a acompaar, los sentimientos innatos que son de vigor, de
grandeza y de perfeccin.
Relacin con ambiciones
Objetos idealizantes, aportan los sentimientos de calma, y los va a llamar imago parental
idealizante.
El beb incipiente necesita de otro, que son los objetos reflejantes, le confirmen, que es Su
majestad el beb, que lo puedan idealizar de alguna manera, y que le digan lo lindo que es y
etc. otra funcin que cumple el mismo objeto es que debe ser idealizante. Estos objetos deben
aportarle al beb esta omnipotencia que pueden todo. El mismo objeto puede cumplir las 2
funciones.
Uno va a reconocer esta patologa a travs de la transferencia, y por el tipo de transferencia,
que el paciente despliegue, que lo ponga en el analista, puede estar ms relacionado con la
imagen parental idealizada, o el cuerpo que refleje, y eso va a estar transferido al analista.

k, Dos patrones de transferencia:

Patrones de transferencia deficitario es la clave para detectar que tipo de transferencia este
paciente despliega, si lo que despliega es la reedicin de antiguos deseos dirigidos a, ser una
neurosis, en cambio si lo que reedita es la necesidad de cierta satisfaccin de necesidades
bsicas, que no quedaron adecuadamente satisfechas en una primera etapa, uno se va a
inclinar ms para un diagnstico de psicosis.
Una 3 transferencia que es la necesidad de un par, de un alter ego (parecido a W que dice la
madre como espejo del beb).

Minuto 28/29 habla algo de TAG y patrones ansiosos

Pacientes deficitarios
La vinculacin es por el Tipo de ansiedad o de angustia que se presenta, que no es la angustia
seal, que tiene ms que ver con el conflicto neurtico, sino con una angustia automtica. Por
eso el pnico se despliega como se despliega.
El ataque de pnico, Bleichmar, empieza a funcionar, se conforma trastorno de pnico, al estilo
de una angustia seal, en el sentido de que teme que le vuelva a pasar. Pero el disparo del
ataque de pnico en un momento de calma 30:00?
Representaciones inconscientes que todava no estn enlazadas, para el tratamiento es
necesario armar algn vnculo de confianza que reedita en transferencia un vnculo con cierta
caracterstica que le sea funcional, tanto B como K sostiene que la evolucin del psiquismo se
da toda la vida y ellos suponen, que en el tratamiento los vnculos que se dan, son posibles de
que generen cierto cambio (Ver cap de NEmirovsky cuando habla de reedicin)
B modifica lo conc y la incon clase pasada

La matriz del s mismo se va constituyendo con esos primeros objetos tempranos: Objetos del
self
Por la internalizacin, por medio de la falla ptima (necesidad de una madre suficientemente
buena que sea capaz de frustrar en el momento adecuado), y graduales se dan la constitucin
de estas 1 estructuras.
A los 2 aos ya se constituye un cierto self nuclear, esta constitucin del self nuclear no se
detiene su desarrollo, sigue toda la vida, porque (Bleichmar y K) la construccin del self nuclear
del psiquismo se da toda la vida).
El objeto debe responder con fallas ptimas (graduales), en este caso la Madre. Segn las
fallas del objeto primario, el paciente reedita, va a transferir de diferente manera al analista.
Diferentes transferencias:
Especular, busca el reflejo
Idealizado, busca el objeto a idealizar. Hay que ver en qu etapa del tratamiento es
necesario ponerse en ese lugar.
Alter ego, busca ser tratado como un par.
La resolucin de la transferencia, es lo que permite retomar la evolucin psquica, por medio de
la unidad bsica, que es la comprensin y la interpretacin, permiten retomar la evolucin
psquica. Estos autores plantean que por medio del tratamiento sanar lo que se da en otra
etapa, (forma de conocer y comprender) y ve el tipo de falla que el sujeto sufri. Kohut,
sostiene que se capta por empata, como forma de conocer, por empata detectar el tipo de
falla que sufri.

Hasta 54:30 lee el caso

Cmo se construye un motivo de consulta? Se necesita que alguien pueda reconocer su
propio sntoma. Poder hacer una sntesis de lo que le sucede, tener un registro de lo que le
est pasando. Delinear un pedido de consulta, buscar una ayuda, delinear una necesidad.
Una cosa es que necesite ayuda,
Ver la afectividad como lo cuenta. Mecanismo de escisin. No hay diferencia Yo No-Yo, yo
construido de manera deficitaria. Estructura deficitaria del s mismo
Angustia de fragmentacin, de aniquilacin, perdida de la sensacin.

1:05

Killingmo: Caractersticas del dficit (Fiorini)

Patologa por dficit, segn como se muestra el paciente a prioridad, se puede relacionar con la
teora biaxal de la libido de Kohut
Falla intrasistmica entre los 3 sistemas del aparato psquico,
Falla primordial en la patologa deficitaria es intrasistemica, porque est en la propia
constitucin del s mismo. No ya es entre instancias de un aparato psquico adecuadamente
constituido. La evolucin de la estructura del yo ha sido daada y se debe a la causa por el
medio, porque este no hay podido satisfacer esas necesidades. El origen de la patologa
deficitaria fue el aporte patgeno del medio, objeto que no responde emocionalmente,
de forma adecuada a la satisfaccin de necesidades evolutivas iniciales. En W era el sostn,
manipulacin y presentacin de objeto y en K ser reflejado. Las representaciones del s mismo,
a causa del dficit, van a ser difusas, inestables, objetos difusos o distorsionados. Son
representaciones inestables las caractersticas de estos pacientes. Por eso estos pacientes
son permeables a los entornos. Falta de constancia objetal, la configuracin del esquema
corporal se da en la configuracin del yo.
En estos pacientes hay angustia de fragmentacin, mecanismos de defensa primitivos.
Mucha escicin, proyeccin, introyeccin. No es que no hay represin, pero hay fallas.
Fallas en el mecanismo de la represin hay confusin
Falla intersistmica
Falla deficitaria intrasistmica en la propia construccin del s mismo.

Perfil clnico y psicodinmico de trastorno narcisista de Fiorini

Da 10 caractersticas para dar diagnstico, una salvedad. Una caracterstica que puede definir
una patologa, puede ser considerada normales en la etapa de la adolescencia, cuando uno
tiene que hacer un Diagnstico en la etapa de la adolescencia, cuidados y antes mirar la
edad del
paciente para hacer diagnstico. Algunas de estas caractersticas puede ser normales en esta
etapa, como la capacidad de auto discriminarse (un reciclaje del yo). Sndrome normal de la
adolescencia da Aberastury, que se vuelve a reeditar, como la contradiccin que es normal
ese sintoma. En la adolescencia se vuelven a reeditar un monton de necesidades mas ligado a
lo estructural.. No quiere decir que no se vuelvan a comportar narcissticamente, lo que hay
que dejar para observar si esto es estable o hay conflicto.

Una de las caractersticas que presenta Fiorini es

Problema centrado en el s mismo, narcisismo normal: imagen debe gozar de cierta
estabilidad, coherencia en las representaciones de s mismo y estima, valoracin de s
mismo estable.
Los deficitarios: Imagen inestable, incoherente, idealizado, valoracin oscilante, entre
perfeccin y denigracin, sin que esto les suponga conflictos a estos pacientes. (El
problema es cuando no hay registro de estos pasajes)
Vulnerabilidad en la interaccin, toda conducta (propia o ajena) tiene el poder de
otorgar o negar identidad. Falta de referencia identificatora estable. Darle tanta
importancia a la
mirada del otro, como infiere en la imagen total de s. Cuando no se tiene registro del
pasaje. Una cosa es la identificacin al rasgo, y otra es la identificacin 1 que es a la
totalidad.
Angustia centrada en la ubicacin de esos resultados, interaccin con los otros, terminan
de responder a un yo ideal o al absoluto opuesto, el negativo, del ideal: cdigo de
valoracin polarizada.
Alienacin en la percepcin y en la configuracin de una imagen del propio cuerpo.
Representacin del esquema corporal confuso. Aparecen frecuente temores
hipocondracos, por la fragilidad de las representaciones de s mismo, se extiende a una
fantasa de cierta fragilidad del cuerpo real. Temores confusos, errticos, carentes de
precisin.
Vnculos de dependencia patolgica, con figuras capaces de cumplir la funcin
parental, dador de identidad. Confusin en los lmites entre el yo y el No-Yo, (normal en
la adolescencia) Ansiedad depresiva, confusionales, paranoides. (Ante el temor de la
prdida del otro)
Pensamiento confusional: fondo depresivo, expresa un estado suficiente por falta de
un s mismo estimable, consistente, estable y reacciones depresivas relativamente
puntuales (fracaso en los vnculos y adaptacin social). Falla emptica severa, relacin
con el otro, no poder ponerse en el lugar del otro, sin perder objetividad. Cuando se
confunden con el otro, uno puede tener empata con otro pero no confundirse.

Terico 7 de septiembre

Trastornos psicopatolgicos: Dficit/trastorno del narcisismo

Primero hay que recorrer el desarrollo psquico temprano, para comprender la patologa de
dficit, trastorno de narcisismo, (Fronterizos/depresin) los ms severos.
Mito del narcisismo: provee el modelo a partir del cual se desarrolla el concepto de Neurosis

Dos concepciones del Narcisismo de Freud:

Mito de Edipo para explicar neurosis.
Mito del Narciso para entender otras patologas y otros aspectos de la personalidad, de
la propia imagen.
Desde lo econmico, cuando toda la L est en el YO: Narcisismo 1, porque la L parte del yo,
y el anobjetal porque no tiene en cuenta al objeto.
Tiene que ver con algo biolgico, porque tiene que ver con lo instintivo.
Se origina dentro del individuo y de ah va hacia los objetos.
Narcisismo en cuanto la valoracin del sujeto hace de si mismo.
Freud, habla de Su majestad el Beb, centro de la familia, el rey de la casa, el centro del
mundo familiar, ese es el Narcisismo de los padres. Ese bebe que se supone Rey, estn
hablando del Narcisismo del Beb, pero como consecuencia del Narcisismo de los padres,
porque, porque se estn valorando a s mismo, el Narcisismo del beb es un reflejo del
Narcisismo de los padres. Cuando ese hijo no responde con esas expectativas, tambin
tiene que ver con afrentas al Narcisismo de los padres. Me salio mal, no salio como hubiera
querido: Narcisismo 2, porque ya no es anobjetal, sino que parte de la
intersubjetividad, entre el S y los personajes significativos de la infancia. Beb-padres o
sustitutos de los padres.
Es objetal, no hay un yo pre-existente al encuentro con el objeto, sino que el yo se construye
en ese encuentro.
Por la dependencia de ese objeto de amor, la representacion que el sujeto hace de s mismo,
se construye con la imagen valorada de s mismo que le viene del otro.

Como se construyen las representaciones del S Mismo: Self : Representaciones del S mismo

Concepcin del Narcisismo, que remite al proceso de construccin de imagen de s.

Representacin valorativa del s mismo, se juega en el campo de la intersubjetividad. Se
juega en el proceso de crianza.
La representacin del s mismo, oscila en escala de valorizaciones: en las patologas severas,
esta valoracin se juega en los extremos o en el extremo del yo ideal, o en el negativo del yo
ideal.
Yo ideal Negativo del Yo ideal
Mximo valor Mnimo Valor
Esto se puede ver en el discurso de estos pacientes, o soy el Peor de todos, o Soy el mejor de
todos. Sin grises, porque estos no estn en la zona intermedia, ese lugar lo ocupan las
neurosis.

Narcisismo Normal
Estabilidad Categoras de las
Cohesin Representaciones
Estima del S mismo.
Discriminacin
 Integracin
Sentimiento de continuidad de la vivencia de s mismo
Estos son efectos de la construccin de la imagen del S mismo, que gracias al trabajo de
intersubjetividad con otro que responde de manera estable, constante, disponible y fue
suficientemente bueno: Narcisismo Normal.

Cuando hay falla en el campo del ser de lo intersubjetivo:

Narcisismo patolgico

Inestabilidad
Dificultades en la discriminacin Yo No-Yo.
Falta de cohesin
Perturbacin de la estima
Indiscriminacin
Estados yoicos contradictorios, disociados, escindidos.
Sensacin de irrealidad, extraamiento, vaco.

Winnicott

Lo que sucede con los autores W, Kohut, Bowlby, Fonagy, que no les alcanza la dinmica
edpica para explicar las patologas severas como trastornos los fronterizos, asociales, psicosis,
autismo. Por eso buscan la causa en la etapa pre-edpica, en el desarrollo psquico temprano.
El dficit (faltas bsicas, etc.) se origina en serias perturbaciones que ocurrieron efectivamente
en las etapas tempranas, como consecuencia de las problemticas en las relaciones
intersubjetivas, con los otros significativos de la 1 infancia.
Le dan muchsima importancia al tramo real ocurrido de la 1 infancia, observan lo vincular,
mirar el medio ambiente exterior, lo ambiental, ah estn las personas significativas, van a ver
lo traumtico como hecho real ocurrido.
Lo intrapsquico no lo desconoce, pero no les alcanza para explicar ciertas patologas.
(Tampoco desconocen el mundo de las fantasas, pero no les alcanza)

W desarrolla emocional primitivo (leer Nemirovscky captulo 2)

Hay pacientes que requieren otro tipo de abordaje, de intervenciones en la clnica.

Funcin materna para la supervivencia del beb, segn W, y Spitz habla del
marasmo.
Es necesario generar un lazo, que permita la vivencia de continuidad del S mismo. Cuando
hay otro significativo estable, disponible, que atiende las necesidades alimenticias, pero
tambin las psicolgicas siendo estable, disponible, constante que no desaparece, se sostiene
la continuidad de la vivencia del s mismo, que esto va a llevar a la integracin. Cuando eso
falla se interrumpe de manera traumtica esta experiencia de continuidad del s mismo. Puede
ocurrir que no sobreviva, o que sobreviva pero tenindose que arreglar de una manera MUY
SOBREADAPTADA (falso self/ sobreadaptacin, etc.)

W plantea que desde un comienzo hay una Unidad Indiscriminada Mam-beb: etapa de no
integracin, es un estado amorfo de cosas, son pedacitos sueltos de voz, de olor, de sonido, de
amor, de dolor, de hambre, tranquilidad, todo separado, no integrado, aunque para el beb es
una sola cosa. Para integrarlo es necesario, una funcin del otro significativo: holding-La
Contencin. Sostn.
Esto tiene que ver con experiencias tranquilas, cuando la madre lo abriga, le hace upa, lo
sostiene, el beb se siente confortado, pero cuando se siente excitado hay otro que lo calma.
Habla de otro proceso adems de la integracin, que es la personalizacin.
Personalizacin: ir sintiendo poco a poco que habita su propio cuerpo. Con las experiencia de
la piel como lmite entre el adentro y el afuera, todo eso se va construyendo, lo sensorial, se lo
da la funcin de Handling-manipuleo manejo corporal, como la madre lo manipula, lo lleva, lo
trae.

Comprensin/realizacin: la relacin con los objetos: beb ms ubicado en el tiempo y

espacio, empieza a adquirir como un proceso ms secundario, otra etapa que lo anterior ha
estado funcionando. Tiene relacin con etapas de dependencia absoluta (madre-beb) para
avanzar hacia la dependencia relativa y luego hacia la independencia absoluta.
(35 minutos yo hago una pregunta)

Fenomenos que se juegan en estas etapas, W habla de:

Proceso de ilusin y desilusin,
Madre suficientemente buena
Devocin materna
Preocupacin maternal primaria.

Estados psicolgicos especiales de la madre. Esta madre cuando el beb nace, se espera
que: Identificacin maternal primaria, identificacin al 100% con las necesidades del beb:
nutricin, sostn, acompaamiento, de contencin, lo nutricional, lo sexual.
Proceso de ilusin y desilusin, en la etapa de ilusin le permite desplegar toda su
omnipotencia. Este sentimiento mgico de omnipotencia le hace vivir la idea, de que cuando l
tiene hambre: l est creando el pecho. Tiene hambre y se satisface. Cuando tiene el indicio
del hambre del beb, la madre le presenta el pecho, de ese modo el beb despliega su
sentimiento de magia, omnipotencia y gesto espontneo. Sintona entre madre-beb.
Los bebs nacen con grandes potencialidades, impulso vital, y si las condiciones del medio
ambiente estn dadas, lo ambiental, el otro significativo, ese beb puede desarrollar su gesto
espontneo, y su Capacidad creativa.
Para permitir el crecimiento as como permite la ilusin, luego comienza la desilusin, va a ir
aplacando el mecanismo de omnipotencia para ir integrando y construyendo la realidad.
(Cabalga entre ambas ilusin-desilusin)

Tres procesos que permiten tres logros: (ocurre en el 1 ao de vida)

Integracin: no hay integracin yo no-yo. Logro para que ocurra se relaciona con la funcin de
sostn/holding. Necesaria la continuidad en el tiempo del sostn materno. Donde se juegan los
esbozos de lo sensorio motriz. Forma el ncleo de las sensaciones y las emociones. Para que
esto ocurra tiene que estar funcionando la funcin de sostn/holding. NO confundir no
integracin con desintegracin, ya eso es un cuadro patolgico (psicosis, borderline)

Personalizacin: la vivencia de habitar el propio cuerpo, de sentirlo propio, estable, confiable,

tiene que ver con los cuidados corporales que van conformando la unidad psique-soma.
Esbozo de la diferenciacin interior/exterior. Se relaciona con la funcin de manipuleo o manejo
corporal/Handling. Se da entre los 5/8 meses se pone todo en la boca y lo tira, juego tpico de
todos los bebs, experimentar el adentro y el afuera. Constata que la madre est ah afuera.
NO confundir con despersonalizacin, es un cuadro patolgico.

Comprensin/realizacin/relacin con los objetos: en relacin a la funcin de presentar a

los objetos. Ubicacin temporo-espacial. Apreciacin de las propiedades de la realidad externa
con los objetos que all habitan. Reconoce la alteridad del objeto. Proceso secundario,
funcionamiento simblico. Adecuada relacin con la realidad toda vez que esta haya sido
presentada de una manera ininterrumpida (en relacin a la funcin de Presentacin de
objetos)
W da elementos para detectar las patologas graves, que se detectan por fallas en estas
etapas tempranas.

W habla de la posibilidad del desarrollo de un verdadero self, que son los aspectos ms
autnticos de la manera de ser, lo ms genuino de uno mismo. Se da cuando no hay
situaciones traumticas. Pero cuando fallas tempranas se produce una Coraza defensiva
propia (como una defensa propia): falso self, (como una defensa propia).

Bowlby

Desarroll la Teora del apego, todos los seres humanos cuando nacemos tenemos tendencia
a buscar relaciones estrechas con las personas significativas. Esta tendencia al apego no la
relaciona ni con la sexualidad, ni con la alimentacin, es una tendencia que busca CUIDADOS.
Apego: busca proteccin, amparo, presencia, calidez, la necesidad de relacionarse con otro
que est ah disponible, que es capaz de responder a esta necesidad de sentirse cuidado,
protegido, la tendencia al apego es primaria. No es una consecuencia de porque este me
alimenta estoy apegado, es independiente de eso.

Discipula de Bowlby, Mary Answorth, investigo y estos son sus resultados:

Cuando las relaciones de los padres:
Apego Seguro: base segura de apego cuando la madre se aleja y se va y desaparece, se
angustia el beb, se consuela y a pesar de que la madre no est presente, se anima a explorar
el mundo, porque sabe que la madre estar disponible.
Apego resistente: cuando el otro significativo no ha estado siempre, o no siempre disponible,
no es confiable. Cuando se retira la madre, el beb rompe el llanto y no se calma cuando la
madre vuelve. Dificultades para salir a explorar, porque no sabe si estar cuando vuelva.
Apego Evitativo: se asemeja al falso self, el beb no reacciona a la falta o presencia de la
madre, coraza defensiva se hace autosuficiente, se las arregla solo. Tiene marcado desinteres
por el encuentro con la madre.
Apego Desorganizado: los chicos se golpean la cabeza, baten las palmas (conductas iguales
al autismo, psicosis)

Teora del apego Bowlby

Apego, definicin: la forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear

fuertes lazas afectivos con determinadas personas en particular, y un intento de explicar la
amplia variedad de formas de dolor emocional y trastornos de la personalidad, que se
producen por la separacin indeseada ante la prdida afectiva.
Apego (attachment): es esa motivacin psquica por la cual un individuo se dirige a otro
individuo especfico en busca de proteccin y seguridad. Este acercamiento no se reduce
solo a trminos espaciales, incluye tambin acercamientos emocionales.
El apego es primario no es un producto secundario de otras motivaciones, como el sexo o la
nutricin. Se va organizando en forma intersubjetiva a travs de la relacin del beb con sus
cuidadores.
Poder patgeno de las privaciones de los cuidados maternos fallas en el vnculo de apego.

Las modalidades de apego se conservan toda la vida las que desarrollamos antes, y
transmisin transgeneracional, si hubo dificultades en la infancia, lo transmitirn a sus hijos,
puede variar.
Al ao el nio ya tiene la representacion interna de esa madre, si ha sido una buena relacin de
base, la madre se puede ir y volver.

REPASO- Pautas principales de apego:

Apego seguro: el infante confa en que sus padres, cuidadores o figuras parentales sern
accesibles y sensibles, si l se encuentra en una situacin adversa o atemorizante, responde
con ansiedad frente a la separacin y reaseguramiento al volver a encontrarse con la madre.
Con esta seguridad se atreve a hacer sus exploraciones del mundo.

Apego ansioso resistente: el infante no est seguro de si su cuidador ser accesible, o

sensible, o si lo ayudar cuando lo necesite. Muestra incertidumbre, tendencia a la separacin
ansiosa, proclive al aferramiento. Ansiedad ante la exploracin del mundo. No se animan a
correr peligro, altamente preocupado por la separacin, el retorno de la madre cuidadora
fracasan. Falta de predictibilidad o poco estable accesibilidad de la madre o sustituto.
Apego ansioso-evitativo: el infante aparece menos ansioso ante la separacin y con claro
desinters por el posterior encuentro con la madre/sustituto. Desconfianza a la disponibilidad
del cuidador. Esta pauta aparece como resultado del constante rechazo del cuidador
cuando el infante se acerca a l en busca de consuelo (esto es lo traumtico!) se vuelve
emocionalmente autosuficiente.
Apego desorganizado: nios que dirigen conductas no hacia un fin, marcando
desorganizacin. Golpeteo manos, cabeza. Deseo de escapar de la situacin an en presencia
de los cuidadores. El cuidador ha servido como fuente de temor y como de reaseguramiento.
Consecuencia sistemas conductual del Apego, genera intensas motivaciones conflictivas.

Bowlby, Su modelo del funcionamiento psquico y del funcionamiento

mental

Modelo representaciones inconscientes o modelos operativos internos Modelo de funciones

interno:
Hablan del funcionamiento interno que uno va haciendo de s mismo y de los otros. Modelo
activos, dinmicos, se mantienen a lo largo del tiempo. Se van a ir modificando a lo largo de la
vida, no es esttica de la representacin.
Son sistema ideativo-emocionales sobre las figuras de apego y sobre el s mismo. Se
mantienen a lo largo del tiempo, proveen prototipos para todas las relaciones ulteriores.

Fonagy (1999). Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teora.

Describe distintas modalidades de apego, va a citar distintas investigaciones.
Funcin de mentalizacin o funcin reflexiva (envuelta es estas teoras del apego) la
capacidad que tenemos que vamos construyendo a lo largo de la vida, de comprender los
estados mentales propios y del otro, y la relacin entre el s mismo y a los otros. Relacionarnos
y entender al otro, porque hemos sido entendidos. Hay un papel claro de la especularizacin.

Funcin de espejo (tambin se encuentra en W y en Bowlby) orgenes de las relaciones de

los vnculos, espejo del rostro de la mam, desde el inicio la madre al identificarse con su beb
naturalmente, le devuelve a travs de su mirada lo que el beb es, en base a esto el beb
se forma su s mismo, lo va construyendo su concepcin de ser en base a lo que la madre le
refleja. Le brinda con la mirada cuanto vale o no vale, cuanto lo admira o no, cuanto esta
desilusionada o no con su beb, y todo esto el beb lo va registrando en su interior. Y de all va
armando las construcciones sobre s mismo, y la capacidad de mentalizar.

Fonagy
Es la . de uno mismo o de los otros en trminos de estados mentales
proceso intersubjetivo entre el infante y su figura . Y relativas

El nio consigue conocer la mente del cuidador de acuerdo a como el cuidador intenta
comprender y contener el estado mental del nio. El papel de la es la representacin que
tiene la madre del aspecto del infante, es representada por el nio y mapeada sobre el estado
constitucional del self del nio. La capacidad reflexiva es una adquisicin transgeneracional.
Los
fallos maternos . acarrean en este fallas de regulacin, y de integracin que tienen
consecuencias en la formulacin del self.

2 parcial.

6 Clase Prctico 14 de septiembre

Ortiz Fragola y Fonagy se dedican a Trastornos Bordeline

Segn Ortiz Frgola:

25% de pacientes hospitalizados son Bordeline:
15% de pacientes ambulatorios
Suicidio
Tratamientos son difciles y tienen problemas
vinculares
Qu tipo de tratamientos requiere, porque
los tratamientos son bastantes complicados.

Borderline, produce confusin con ciertos neurticos algunas veces se confunde con pacientes
borderlines o con esquizofrnicos. Segn Ortiz Fragola, los pacientes con trastornos bordeline: patologa
especfica y estable. Se dan crisis en el tratamiento, pacientes que viven situaciones crticas, amenazas
de suicidio, estado disociativos con sntomas Delirio luego de insumos de drogas, violencia familiar.
Intensas relaciones contratransferenciales: genera muchas reacciones con el terapeuta: rabia/bronca,
que el paciente sienta impotencia, que el analista no sabe qu hacer, la patologa genera cosas, repite
en tratamiento es una sensacin, sentirse victima frente a un abusador. Entonces el terapeuta como un
abusador. Y se somete a esa interpretacin, aunque no lo entiende, y dice Ah, s s. Si uno hizo una
interpretacin complicada.
Ortiz Fragola dice que algunas veces los diagnsticos pueden estar equivocados, y pueden ocurrir dos
cosas:
1- Falsos positivos: que se considere a un paciente borderline que tal vez no lo es. Puede estar en
una crisis y no ser border. El resultado que uno est haciendo un diagnstico equivocado.
2- Falso negativo: cuando se le atribuye la patologa a factores de crisis, que uno diga no es para
tanto, se demora la teraputica adecuada, no se interpret que tiene y no se da cuenta que es
un
borderline.

Borderline dentro de los trastornos, es ms grave que Trastorno de ansiedad.

Trastorno de dficit a todos y dentro del trastorno de dficit a los borderline, tiene cierta caracterstica
que es diferente del resto, y otras caractersticas propias. Tiene dificultad en la constitucin del Self.
Trastorno de pnico, tiene una angustia innombrable y cercana al vaco es deficitario.
Trastorno de ansiedad generalizada:

Se distingue el diagnstico ms certero es por el tipo de transferencia:

Transferencia masiva, en los borderline, se reedita un modo de apego nocivo. Pacientes que generan
en los analistas una contratransferencia que es masiva
Transferencia del neurtico es transferencia al rasgo, se reedita cierto rasgo vinculado a los objetos
primordiales.

Manifestaciones clnicas:
Trastornos del self
Perturbaciones del s mismo. Perturbaciones benignos (stress postraumtico o crisis
adolescentes) porque son durante el momento de la crisis.
Incluye crisis adolescente.
Trastornos narcisistas de personalidad.
Trastornos fronterizos o psicosis incipientes.
Aunque todos estos cuadros reflejan perturbaciones en la estructura y la cohesin del psiquismo tienen
elementos comunes que pueden confundir, as es que los pronsticos o las posibilidades teraputicas
son diferentes para cada tipo.
 1- En los casos del self benignos, los menos graves (stress postraumtico o crisis adolescentes)
son capaces de establecer vnculos estables, integrados y recprocos. Eso les da mejor
pronstico.
2- En los trastornos narcisistas de personalidad, el psiquismo no posee una estructura slida.
Pero tienen ciertos ncleos o capacidades que permiten experiencias estabilizadoras y as
compensan fallas estructurales. (Ncleos o sectores sanas que permiten trabajar y compensar,
espacios donde funcionan bien)
3- En los ms patolgicos, los trastornos borderline, fronterizos, tienen una impulsividad catica,
y fallas de identificacin estructura severa. Hace sombro el pronstico y exige al mximo a
familias
y al terapeuta.

En los fenmenos Border hay un desequilibrio narcisista, hay angustia existencial, vivencia de vaco,
fenmenos hipocondracos, sentimientos de vergenza, inadecuacin e inferioridad. En los vnculos
interpersonales van a tener procesos que pasan de un polo al otro, idealizacin y desvalorizacin. La
lgica del todo o nada.
Perturbaciones de la identidad, perdida de la integracin del self, algunas veces buscan vivir estados de
agitacin, tensin incluso dolor a modo de estmulo que consolidan su self y desafan sus lmites. Sentir
el cuerpo, se cortan, ese dolor como para sentir esa unidad del cuerpo. Todas las situaciones dolorosas,
lo que buscan es proteger al S de esa sensacin de vaco, del temor al derrumbe, hacen sentirse que
estn vivos.
A partir de que siento dolor: existo. Por eso hay que tener en cuenta de cmo se lee esto en
adolescentes. La angustia de fragmentacin es mejor que sentir la inexistencia.
Hipersociabilidad superficial, a veces Sexualidad compulsiva, o las lesiones, es todo para huir del vaco.
Para evitar estar solos. El uso de sustancias dem.
Es importante el diagnstico porque debajo de eso est LA NADA, tiene que ver con tratar de salir de
esa sensacin de nada.
Hay autores que relaciones entre la actividad borderline y la depresin. Entonces usan el trmino
depresiones para contar cul es su sensacin. Los Borderline tienen una pseudo depresin (Ortiz
Frgola lo compara con el DSM), que tienen las siguientes caractersticas, cuentan como si fueran
depresivos.
Vivencia de vaco.
Angustia existencial.
Falta de sentido de la vida.
Indiferencia afectiva.
Tedio.
Aburrimiento.
Necesidad de estimulacin.
Esto aparece en la clnica como desesperanza, rabia, autodestructividad.

Ortiz Frgola, plantea el mito del fracaso teraputico, a pesar de las dificultades que puede generar el
paciente border, pueden generar una evolucin ms benigna de lo que se pensaba antiguamente, y
tener cierta mejora, que experimenta una disminucin sustancial de su sintomatologa. Tratamiento
mnimo de
5 aos para que pueda haber algn cambio, aunque puede haber mejora antes.

El origen de estos cuadros, pueden la carga gentica, abusos severos en la cadena temprana
Los vnculos tempranos cuando fueron patolgicos y lo predisponen.

Mentalizacin
(Fonagy, P. (2000). Apegos patolgicos y accin teraputica. En Aperturas Psicoanalticas. Revista
de Psicoanlisis. Nro. 4.)
La teora de la mentalizacin MBT, surge durante los 90, se basa en dos cosas:
1 la teora del apego del Psa, Bowlby, etc. y estudios de nios maltratados en el apego.
2 Neurociencias.
MBT, un intento de comprender la propia mente y la de los otros, las intenciones, deseos, teniendo en
cuenta que empiezan trabajando con pacientes border, y luego con pacientes con adicciones y
trastornos
narcisistas.
MBT cuando el beb nace necesita para construir su self, que haya alguien que lo entienda, que pueda
verlo como una representacin unitaria, que entienda eso. Y que lean los signos afectivos de lo que al
beb le pasan, que quede claro que le pasan a l. Cuando la madre lee los signos, le da un nombre la
madre, quedando claro que le pasan al beb.
En cambio si no le queda claro, porque es confuso, no los puede internalizar porque no siente esa
representacin como propia. Estas representaciones de la madre son las que van a constituir ese self, y
dan una idea unitaria de S MISMO. Madre border, y lo que le pasa a ella lo vive intensamente, no es
clara para leer los estados del beb, no tienen discriminacin interna, el beb queda mezclado con su
madre, y no va a poder leer que le pasa a l luego en la vida. Decir esto es por esto, porque no pudo
internalizar esas representaciones.
MBT: padres border, no tienen discriminacin interna, lee todo distorsionado, que el chico tenga una
predisposicin, que puede salir de eso.
Padres que no son border, pero no se pueden conectar con un hijo particular o con todos los hijos.
En nios con esos vnculos primarios, si lee que depende de un adulto que lo maltrata, se siente en una
situacin absoluta de desamparo. En ese momento dice Fonagy, que se traba la MBT, porque dejan de
leer, porque leerlo va en contra de la propia subsistencia, y empiezan las fallas en la MBT.
Si los padres de estos chicos son border, lo ms probable es que lo lleve a ser border. Pero puede haber
padres reflexivos que pueden mentalizar bien, pero no pueden conectarse bien con este chico en
particular o con todos sus hijos. Funcionan bien a nivel social, pero tienen un ncleo cognitivo, que no
pueden mentalizar bien con lo que le pasa a ese chico, porque no los deja conectar bien.
Fonagy plantea distintas caractersticas de la sintomatologa borderline que tienen que ver con la
dificultad de la MBT:
Sentido de inestabilidad del self. Tiene que ver con la ausencia capacidad reflexiva.
La madre lo ve como un self unitario, el beb se ve as reflejado en la mirada de la madre, lo internaliza.
Si eso no sucede va a haber dificultades en la estabilidad, en la cohesin del self, de S MISMO.
Impulsividad, est dada por:
a- Por falta de conciencia de estados emocionales, no hay representacin simblica de los
mismos. Como nadie le ley siente angustia pero ni siquiera sabe porque.
b- Falta la dominacin estratgica fsica que son previas a la accin. Si yo siento que pasa
algo por tal cosa, se puede armar una estrategia en funcin de eso, sino lo s no tengo
estrategia. No tengo lectura y no tengo estrategia.
c- Inestabilidad emocional e irritabilidad, no puede leer intencionalidad, enseguida se enoja,
y la relaciones no se piensan por temor al abandono fsico en estos pacientes. Los
analistas observan que estos pacientes antes de sentir el abandono, y no sentir el vaco
ellos abandonan.
La escisin.
Sentimiento de vaco.
Psicoterapia es importante, no sobreestimar las capacidades de simbolizacin de los pacientes, y tiene
mucho vaco y al no decirlo, no les dice nada. Hay que estar atento que ellos tienen algo no construido, y
concentrarse en los estados afectivos del aqu ahora. Tratar de ver las cosas como las ven ellos, hacer
interpretaciones cortas y sencillas.
Todos los autores hablan de lo mismo. La importancia del otro para la constitucin del psiquismo, y las
fallas en esa etapa genera patologas. La construccin del Si mismo, la posibilidad de construir un yo
diferenciado de otro, para poder lograr eso tiene que haber un adecuado acceso a lo simblico. Lo
demuestran empricamente Roth y Fonagy tienen experiencia en investigacin en neurociencias.
Bowlby, Winnicott, Kohut hablan de un tipo de pacientes con estas caractersticas.
Fundamental cuanto del cambio puede haber se relaciona con las caractersticas del vnculo que se
pueden establecer.

6 Clase Terico 14 de septiembre

Lic. Marina Stordieur Trastorno narcisista

Para hoy:
Balint, M. (1993). Los dos niveles del trabajo analtico. La falta bsica. Barcelona: Paids.
Fiorini, H. (1993). Direcciones del proceso en el abordaje psicoanaltico del trastorno narcisista.
Estructuras y abordajes en Psicoterapias Psicoanalticas. Buenos Aires: Nueva Visin.
 Estudios empricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad. En J. Gunderson. y
G. O. Gabbard (Eds.), Psicoterapia en los trastornos de la personalidad (pp. 1-27). Barcelona:
Ars Medica.
Estos ltimos que tipo de abordaje consideran para la posibilidad de cambios. Toman lo que dice
Kemberley, que fue el que acuo el trmino de borderline

Los trastornos producidos a partir del trabajo clnico con patologas narcisistas, que generan cambios
paradigmticos en la psicologa clsica. Ver que sucede en la clinica y no que la teora nos instale un
tipo de paciente, y ver segn nuestros recursos tcnicos que es lo que sucede.
Los autores se encuentran que lo que tienen no les sirve para estas patologas. Aportan ejes
referenciales y otras formas de abordaje, tambin se llama Psa. Pero W trata a las victimas de guerras y
ven diferentes
dificultades en los vnculos de la temprana infancia producen patologas. Tomamos los autores que
dirigen su atencin al S, pero en relacin armnica con el ambiente (Balint, W y Kohut), es decir que se
toma la
constitucin del self.
Self tiene ms que ver con introduccin al narcisismo de 1914, teorizan de otra manera al self, hay fallas
en la constitucin del self, que es el conjunto de fallas en la constitucin del s mismo, y de los objetos.
Estas representaciones son las que estn fallidas, o en el mbito de la falla bsica segn Balint.
(Self desde la 1 tpica freudiana de introduccin al narcisismo.)
Para la patologa consideran la gravitacin de las carencias de suministro temprano, lo que interesa no
es el sujeto sus instintos, sino el S en relacin a la funcin maternante.
Les interesa a estos autores la constitucin del self, como dice W se da a travs de distintos procesos
como posibilidad por el ejercicios de la funcin materna.
El planteo no es libidinal pulsional, no es el tema de las pulsiones que a partir de la necesidad de
alimentacin, o apuntalamiento de la sexual, que se genera el desarrollo del s mismo, sino que el
planteo es vincular. Como el psiquismo se desarrolla a partir de este ritmo de cuidado, de esta relacin
primaria, donde esta madre va primero atendiendo a las necesidades fisiolgicas, que luego se
constituyen en necesidades psicolgicas. Esto va a influir en los modos de abordaje. Aparecer el
vnculo como algo muy importante. El tipo de relacin paciente terapeuta, ya no solo estar intermediado
por la palabra, sino que est intermediado por procesos no interpretativos donde media el terapeuta
presentndose, de ah se habla de terapia de Contencin. Viene la palabra de holding de W.
W: funciones que se cumplen en la crianza: Holding contencin, handling manipular objetos, y el analista
presentarse como objeto, que el paciente pueda manipularlo y reparar sus experiencia fallida de la
temprana infancia, y la presentacin de objeto.
Las funciones y da lugar a los procesos que el S se integre, se personalice y se produzca una
realizacin. Desde W, (Relacion ambiente entre lo que la madre da y lo que el beb necesita) Fallas en
las funciones
en el vnculo. Para considerar las terapias de la contencin y el vnculo con el analista.
La madre metebomba, es una madre nerviosa, que no deja riesgo, no permite que el nio vaya armando
sus habilidades.
Se piensa que a partir de la continencia, de los cuidados se empiece a poder ir cuidando ese beb.
Kohut, la relacin con los cuidadores, el chico como omnipotente infantil self, logra ese self grandioso,
imago parental idealizada, ir regulndola hasta llegar a su vida adulta, y regular luego de una neurosis,
ponerse al servicio del mundo externo de la vida adulta.

Balint, Falta Bsica. 1 el analista ve que empieza a interpretar de manera simblica, abstracta, y los
pacientes vivan la Interpretacin como algo agresivo algo intrusivo. Entendan las cosas desde un nivel
concreto. No poda generar un trabajo asociativo, ni simbolizar en el nivel que el analista lo estaba
haciendo la intervencin. Pacientes estn en un nivel de constitucin, quedaron preedpico y no en un
nivel de conflicto triangular.
Balint habla de la falta bsica, hay dos niveles:
1- edpico, existe un conflicto triangular donde hay un S relacionado con dos S. No hay dada. 2- falta
bsica, nivel del S objeto, en relacin a un otro, as se arma la relacin de dependencia patologa en
estos pacientes.
El conflicto en el nivel edpico para Balint es provocado por la ambivalencia que es caracterstica en el
trastorno narcisista la dinmica no es de conflicto, cuando se habla de conflicto da a pensar en la
Triangularidad, y en cambio prefieren hablar de problemtica.
En la edpico se maneja con un lenguaje adulto.
Trastorno narcisista, como no se tiene la estructura con reversibilidad de pensamiento, que no puede
simbolizar, porque tiene una estructura ms pre-edipica, ms bsica y no le permite ese tipo de lenguaje
una intervencin adecuada. No entenderan ciertas palabras, ciertas intervenciones. Y genera dificultad
en el abordaje.
Balint teoriza el mbito de la falta bsica. Algo que falt o fall, el origen es porque el beb trae
necesidades psicobiolgicas. Estas necesidades son algunas veces calmadas, apaciguadas, por los
cuidadores con los materiales biopsicobiolgicos. Si no hay armona entre 1) y 2), se genera el mbito
de la falla.
Al darle atencin y apaciguando las necesidades bsicas, se va ayudando a la complejizacin del
psiquismo.
1) Necesidad biopsicobiolgica del individuo 2) los cuidados psicobiologicos que se brindan, abordaje
intervencin que apunta a reparar lo que falla en 1 y 2.

Kohut habla que en un psiquismo se arman dos organizaciones, 1)el ser grandioso y 2) la imago
parental idealizada
1) El ser grandioso son las mltiples constelaciones internas, que sostienen al nio en un momento de
la vida, junto a la depositacin en los padres, de una idealizacin, de un podero de estos padres que
constituye y arman el narcisismo del nio. Estos pacientes con patologas severas, o patologas ms
primarias, no hay logrado relativizar estas organizaciones grandiosas, hacerlas ms relavitas y ponerlas
al servicio de la vida adulta, sino que han quedado como constituciones muy precarias.
Los pacientes con trastornos narcisistas sufren perturbaciones especficas en el mbito del self, y de
aquellos objetos arcaicos catectizados por libido narcisista. Porque en el mbito del self hay objetos
que en el lugar de ser reconocidos como diferentes, Como Yo NoYo, los cargan con una libido
narcisista, que sostiene su self. El narcisismo no est definido por el blanco al que apunta la pulsin
narcisista, sino por el tipo de carga instintiva, con la que se catectiza (libidiniza) el objeto.
Hay relacin o vnculos que no se relacionan discriminados Yo-No Yo sino que vienen a sostener parte
de mi self. Objetos que no se ven como independientes del self, el S est fijado en lo que no avanz, no
creci, en la vida adulta, sino que estos S se quedaron fijados a arcaicas configuraciones con un self
grandioso, con objetos arcaicos sobreestimados narcissticamente.
La funcin que cumplan vnculos o situaciones en la vida del sujeto, cuando se pierden algunos de
estos objetos, se ve que la relacin que tena ese objeto era la funcin de sostener el self.
Una cosa es tener y otra cosa es self, y otra cosa es la falta de que yo no tengo y el otro tiene. Rivalizo
y trato de conseguir eso que no tengo. Ac la funcin de los objetos es la de sostener al self.
Origen el equilibrio narcisista se ve perturbado por los inestables defectos del cuidado materno.
Estos pacientes consiguen el equilibrio narcisista por el establecimiento de un self grandioso y una
imago parental idealizada.
Postula dos lneas independientes pero no jerrquicas Kohut:
Narcisismo y la instintivo objetal
Hablan mucho de la incapacidad de compartir, no sentir resonancia con lo vital, con lo emocional del
otro. Patologas del vaco existencial y les cuesta el contacto consigo mismo.
Una de las cosas que se tratara en terapia es que el self se vuelva ms vital, que tenga mas fuerza para
conseguir objetivos e ideales. Que el self se vuelva ms cohesivo con ausencia de disociacin. El self
ms armnico.
Paradigma central de los psiclogos del self: es que el self tiene una experiencia interior, que no es la
misma de alguien que mira desde afuera. La diferencia es un analista que mira al paciente desde afuera
que lo interpreta, a lo que dira Kohut, a una analista que se pone en lugar del paciente: desde la
empata un instrumento intelectual, tcnico fundamental para este tipo de patologa.
Empata para Kohut, es una operacin en la mente del analista que consiste en ponerse en el lugar de
y poder ver con. As entender sus ideas, sentimientos y accin. Tambin es un procedimiento de
conocimiento (Menndez) Para Kohut, es condicin del proceso teraputico. No es que lo voy a
comprender sino poder ver como l.
Cada paciente merece una devolucin.
Lo ms importante para Fiorini, hacer vnculos ms que hacer diagnstico.
La mejora est en el vnculo propiciador y alentador, es un espacio para el otro, donde se considera el
sufrimiento. Lenguaje como nico intermediario. Se trasmite ms en intencionalidad que en significado,
no solo lo que se dice, sino como se dice.
Empata se entiende como un procedimiento intelectual no afectivo y en este abordaje se promueve la
transferencia del objeto del self, para que el analista tenga la oportunidad de desempear la funcin de
objeto del selfe necesitado.
En la medida que estas necesidades son comprendidas esta experiencia trae aparejada una apertura
por va de resonancia emptica entre el self del paciente y el objeto self que representa el analista.
A este procedimiento se lo llama operar sobre el self hacerlo ms cohesivo
Desde una lgica de inclusiones e integraciones en las psicoterapias,
Nos referimos al abordaje de los trastornos narcisistas desde postulaciones de Fiorini y de Killingmon,
falla es dentro del yo. Fallas de los padres por hipercatectizacion o hipocatectizacion. El S se constituye
con fallas en la representacin del S mismo.
En la primera organizacin a los ideales, el YO es igual al IDEAL.
En cambio el ideal del yo, heredero del complejo de Edipo, el yo no es igual al ideal. Y hay un tiempo
donde yo puedo abstraer aspectos ideales que querra conseguir, y son aspectos a conseguir en el
tiempo, as aparece la variable temporal como heredero del C de E como posibilidad de la castracin, a
diferencia de la primera configuracin los ideales estn en tono de TODO o NADA. Dada la falta de
referentes identificatorios estables toda conducta propia o respuesta ajena es capaz de quitar o negar
identidad.
La represin no est instalada, como as tambin no est el proceso 2 e irrumpe mucho el proceso 1

7 Prctico parcial
No hubo terico

8 Prctico 28 de septiembre Clase de Ada Cerioni

Vnculo teraputico

Fiorini, H., (1999). La presencia del terapeuta. Reglas tcnicas de complementariedad presencia-
ausencia. Nuevas lneas en Psicoterapias Psicoanalticas. Teora, Tcnica y Clnica. Madrid:
Psimtica.
Sandler, J. (1993). Transferencia. El paciente y el analista. Buenos Aires: Paids.
Greenson, R. y Wexler, M. (1989). La relacin no transferencial en la situacin analtica.
International Journal of Psychoanalysis, 50, I.
Sandler, J. (1993). La alianza teraputica. El paciente y el analista. Buenos Aires: Paids.

Transferencia
Relacin real
Alianza teraputica

La relacin teraputica Ayuda a mejorar el tratamiento

La transferencia para Freud es una relacin transferencial

1 en 1895 falso enlace, la libido est enlazada a una situacin infantil a los padres, hace un falso
enlace en la figura del analista.
2 1895 transferencia, la compulsin a la repeticin, el psiquismo tiene la compulsin a repetir los
mismos clishs.
Si el paciente solo repite, no hay posibilidad de mejorar algo. La compulsin traba una posibilidad de
mejora o de transformacin. Algo de la infancia no ha sufrido modificacin. El sujeto repite esos imagos
parentales que aparentemente a lo largo de la vida sigue repitiendo lo mismo
Relacin diferente entre Transferencia y Neurosis de transferencia, o fuga de la salud?
SANDLER:
Cura de Transferencia Neurosis de transferencia Fuga de la salud.
Cura de Transferencia: Cuando el paciente va mejorando como para que le guste al analista, complace
al analista, una transferencia positiva, que no tiene que ser ertica ni nada, sino simplemente que vea
con
buenos ojos su analista que haga tal cosa.
La consecuencia es que algunas veces retrocede.
Fuga de la salud, es resistencia cuando el paciente dice no necesito ms terapia mejor (y nada
cambio!).
Transferencia propiamente dicha, Sandler va a decir que es transferir en una persona del presente emitir
sentimientos, pulsiones, actitudes, defensas y fantasas que no corresponde a dicha persona y son una
repeticin, un desplazamiento de reacciones originadas en la niez, para que una reaccin sea
considerada una transferencia segn Greeson, debera cumplir dos condiciones:
 1. Repeticin del pasado: el paciente transfiere y en lugar de recordar de hablar de lo que le pasa,
encuentra en la actualidad situaciones/sentimientos similares de la infancia y traerlos a la
realidad.
2. Ser inapropiada para el presente: Acta lo que vivi en la infancia, algo que no tiene nada que
ver con el presente.

Sandler dice que se ha puesto en juicio la idea de que la transferencia era una repeticin del pasado,
no satisfacen adecuadamente las actuales concepciones clnicas y tericas. Distingue lo que denomina
las concepciones histricas y modernistas de la transferencia.
La concepcin histrica plantea que la transferencia es una reedicin de una relacin ms temprana y
la tarea de interpretarla consiste en comprender de qu modo las relaciones infantiles tempranas
deforman o perturban la relacin actual con el analista. (Ac se piensa que lo que sucede en
sesin/tratamiento se lo relaciona con algo del pasado)
En oposicin est la concepcin modernista que ve en la transferencia una nueva experiencia ms
que
la reedicin de una antigua. La finalidad de la interpretacin de la transferencia es llevar a la conciencia
todos los aspectos que integran esta nueva experiencia, incluida la coloracin con que la tie el pasado.
El pasado no es excluyente. (Tomo lo que sucede como algo del pasado, pero que el escenario
inconsciente que tiene ese paciente en la actualidad).

Transferencia (+) ertica hace alianza con la resistencia.

(-) hstil

Zetzel y Greenson y W: Alianza teraputica

Freud plantea que lo primero que se debe lograr es la colaboracin del analizado en la iniciacin del
tratamiento.

Sandler dice que en un principio, algunas veces, se puede confundir ALIANZA TERAPEUTICA de
TRANSFERENCIA POSITIVA.
Segn Greenson la Alianza teraputica es el rapport razonable, racional y no neurtico que se basa en
una relacin real. No neurtico porque para que se de esta alianza, que puede ser una alianza
teraputica,
de trabajo, tiene que haber de parte del paciente una capacidad de introspeccin, conciencia de
enfermedad, tiene que estar dispuesto a hacer las renuncias necesarias para hacer la autobservacin y
de poder escuchar las interpretaciones que le hace el analista.
No se puede trabajar la transferencia sino est establecida la alianza teraputica.
Si hay un paciente neurtico la alianza teraputica se constituye en un primer momento, y sino es algo
que se tiene que ir constituyendo.

Borden para que haya alianza teraputica tiene que haber tres tipos de acuerdo en el
1) Vnculo: como se sinti tratado, como se sinti cuando le hablaba.
2) Tarea: no me deca nada y se va de terapia, o que sepa que lleva un tiempo.
3) Meta: cuando el paciente plantea su angustia y le da indicios que comprende lo que me pasa y que
puede ayudar resolver, y acuerdan en la meta. Cuando el paciente no puede construir su enfermedad.

Se puede trabajar la transferencia si hay alianza teraputica, porque si no hay simple acto.

8 Terico 28 de septiembre
Freud 1917 :
Plano de la intersubjetividad:
Consideramos el contexto social-ambiental en el que vive cada ser humano.
Constituye al sujeto desde un marco socio histrico, desde esa perspectiva vamos pensando el aqu y
ahora, ante la consulta por depresin, que hoy es una de las ms comunes a la hora de escuchar en el
consultorio.
Depresin cundo diagnosticamos de qu hablamos?
Un paciente que consulta porque dice que est aptico o no tiene ganas de vivir, ojo! Riesgo es etiquetar
o encasillar al paciente rpidamente en un cuadro depresivo.

Evaluar la persistencia en el tiempo y la intensidad del sntoma, con cuales otras cosas convive ese
sntoma. Las consultas pueden ser:
Estados de nimo: est triste, aptico, no tengo ganas de nada.
Pensamiento: no me puedo concentrar, tengo ideas persistentes de quitarme la vida, se me
aparecen ideas torturantes.
Lo somtico: enfermedades recurrentes, insistentes, taquicardia, problemas cardiovasculares,
gastrointestinales, erupciones de piel, cefaleas, etc.
Cada cosa por separado, por s sola no alcanza, para diagnosticar depresin, tal vez es un sntoma
dentro de otra cuestin (trastornos del narcisismo o trastornos de ansiedad).

Hay que recurrir a las clasificaciones del DSM IV: Depresin y diferentes tipos de depresiones
Descripcin de depresin mayor y distimia es un trastorno crnico prolongado (difieren en tiempo e
intensidad).
Primero hay que conocer la variedad de sintomtica, el espectro sintomtico que cubre cuales son cada
uno de los elementos, que se consideran imprescindibles para hablar de depresin.

Depresiones, 1 conceptos de depresin:

Hipcrates (S IV a de C) 1 descripcin clnica objeto de la depresin.
Kraepelin 3 categoras principales.
Demencia preacoz, parafrenia y psicosis, maniaco depresivo.

Segn DSM V

Trastorno de depresin mayor (caractersticas de mayor intensidad y duracin ms limitada):

Criterios diagnsticos: 5 o ms de los sntomas siguientes han estado presente durante 2 semanas y
representan un cambio de funcionamiento previo. Esto representa un antes y un despus en la vida de
una persona, le cambia y de golpe cambia con su vida y rutina cotidiana, de un da para el otro.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das.
2. Disminucin importante del inters o el placer por todos o casi todas las actividades la mayor
parte del da, casi todos los das.
3. Prdida importante de peso.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o retraso psicosomtico casi todos los das.
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad casi todos los das.
 8. Disminucin para tomar decisiones o pensar o concentrarse casi todos los das.
9. Pensamientos de muerte recurrentes.
Trastorno depresivo persistente DISTIMIA (Trastorno crnico prolongado):
Es un estado de depresin mayor que el anterior y dura ms que el anterior, quizs no tenga ideas de
suicidio. El estado anterior puede presidir a este o instalarse en este estado.
Es un estado de nimo depresivo durante la mayor parte del da presente, menos das que los que est
ausente, durante un mnimo de dos aos. Para diagnosticarlos debe presentarse dos o ms de los
siguientes sntomas:
1. Poco apetito o sobrealimentacin.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energa o Fatiga.
4. Baja autoestima
5. Falta de concentracin o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimiento de desesperanza.
Durante el periodo de dos aos de alteracin el individuo nunca ha estado sin los sntomas de los dos
primeros puntos.
Nunca ha habido un episodio maniaco, para no confundir con lo que antes se llamaba el cuadro maniaco
depresivo, y ahora se lo llama bipolaridad es otro cuadro, ac no lo vamos a tomar- solo nos
concentramos en el cuadro de depresin.
Los sntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiolgicos de la sustancia. Los sntomas causan
malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes. Le cambia
sustancialmente el modo de vida de esta persona que presenta este cuadro.

Caractersticas diagnsticas:
La depresin mayor, puede preceder al trastorno depresivo persistente, y los episodios de depresin
mayor pueden ocurrir durante el trastorno depresivo persistente. Puede aumentar la intensidad, la
gravedad, la caracterstica del cuadro.
Si los sntomas cumplen criterios suficientes para el diagnstico de un episodio depresivo mayor en
cualquier momento del periodo del otro, se deber hacer el diagnostico depresin mayor como un
especificador del trastorno depresivo persistente.

Si hay que hacer el diagnstico de trastorno depresivo persistente se podra agregar con episodios
recurrentes o alternados de depresin mayor.

Comorbilidad, cuando se superpone con otro tipo de patologa de salud mental. En comparacin con
los pacientes con trastorno depresivo mayor, los que tienen trastorno depresivo persistente tienen
mayor riesgo de comorbilidad psiquitrica en general y de trastornos de ansiedad y de abuso de
sustancias en particular.

Bleichmar: Modelo integrado abierto de los trastornos depresivos.

Diagnostico dimensional que incluye las distintas lineas
Describe la personalidad y las patologas como productos de la interseccin de mltiples
dimensiones.
Considera la depresin como producto de encadenamiento de condiciones tanto internas como
externas.
Bleichmar tomo el componente subjetivo, intrapsquico mas todo lo que hace a lo intersubjetivo, la
influencia de la historia, del proceso de narcizacin, de crianza y de factores ambientales.

Contribuciones tericas
Segn Freud la depresin es la reaccin a la prdida de un objeto real o imaginario. Freud en Duelo
y melancola, explica el trabajo del duelo normal, es desmontar pieza por pieza la investidura del objeto
ante una perdida. Se va deshaciendo de la ligadura que tena hacia ese objeto.

Ante la prdida hay un sentimiento de abatimiento, que de pronto hay una falta de inters por el mundo
externo. Que hay una prdida de la capacidad de amar. Que hay una inhibicin de la actividad. Siendo
estos elementos comunes al duelo y a la patologa al duelo. Lo ms propio de la patologa: disminucin
de la autoestima, expectativas irracionales de castigo, comienzan a aparecer sentimientos irracionales e
inexplicables, que no se condicen con lo que los dems ven, y principalmente los autorreproches, y que
tambin son injustificados e inapropiados. Hay una adherencia insistente en el autorreproche.
Freud lo explica por el camino de escisin del yo. Un aspecto del yo se identifica con el objeto externo y
lo ha introyectado. Otro aspecto del yo, que denosta a ese aspecto del yo, por haber perdido el objeto,
pero se ataca a s mismo, vuelve para s.

Escuchar minuto 31 duelo y melancola (TESIS)

Bleichmar se apoya en:
Melanie Klein, habla de emociones muy intensas desde el inicio de la vida, la relacin entre agresin,
envidia, culpa.
Relaciona a la depresin como la consecuencia de sentimientos hostiles, virulentos hacia el objeto. La
depresin tiene que ver con sentirse el causante, responsable del dao del objeto que persiste a lo largo
del tiempo.
Kohut, relacin entre dficit narcisista y puede tener con cuadro de depresin a posteriori.
Ferenczi, Balint, Winnicott, dficit figuras significativas de las relaciones 1, rol del ambiente humano.
Bowlby, trascendencia de prdida de las figuras de apego.

Estos autores ponen el nfasis en las relaciones primarias, que por falta o por sobre estimulacin, hubo
falla en el proceso de narcizacin y como eso influye en los cuadros de depresin a posteriori. Falla
relaciones bsicas con los otros significativos, como representantes del medio ambiente.

Caminos que pueden llevar al estado depresivo.

Procesos identificatorios de base, de la construccin del Sujeto y patologa

Depresin el paciente se encuentra en un callejn sin salida, recuperar al objeto perdido es imposible,
no tiene vuelta atrs, es irreversible, sensacin de desesperanza, porque el deseo es no realizable.

Una consecuencia de la depresin es el suicidio.

Oms definicin de suicidio, acto deliberado de quitarse la vida.

Acto suicida comportamiento suicida

El comportamiento suicida es un proceso que se va gestando y el paciente va dando indicios hasta que
puede llevarse a cabo.
Se van gestando Ideacin de la autodestruccin, empiezan a aparecer ideas. Ya no quiere vivir ms,
hasta cuando voy a resistir as, y si terminamos con este sufrimiento? empieza a rumiar.
Amenazas orales, o escritas, Mir que esto se va a acabar. Puede ser un pedido de ayuda o no.
Suicidio, 3 causa mundial de muerte entre personas de 15 a 44 aos.
Las tasas de suicidio aumentaron un 60% en los ltimos 50 aos.
En los ltimos 20 aos creci el ndice en la Argentina.
En la poblacin de adolescentes ha crecido un 100%.
Argentina regin patagnica y Suecia en Oslo tienen los ndices ms altas de suicidio en adolescentes,
hay un componente ambiental, geogrfico y climtico muy fuerte.

Factores de riesgo suicida

Psiquitricos, depresin, esquizofrenia, adiccin, bulimia, anorexia.
Biolgicos, antecedentes familiares y predisposicin hereditaria (identificacin lo que se trasmite
de una generacin a la otra)
Acontecimientos desencadenantes, perdida, maltrato, abuso.
Factores sociales y ambientales, situacin laboral o econmica y migratoria, religin y
marginacin social.
mbito familiar.
Fracaso escolar o acadmica.
Enfermedades terminales.

Suicidio, Factores de proteccin

Apoyo comunitario familiar
Habilidades sociales
Buena autoestima
Receptividad y flexibilidad.
Integracin y participacin social.
Sentimiento de pertenencia y sentir que pertenece a la familia, o grupo social.

Jimenez
Se refiere a diferentes psicoterapias que han hecho Investigaciones, y sobre los resultados en caso de
depresin.
1) terapia cognitiva conductual se basa en teora cognitiva el acento en comportamiento, ms
encargado de estudios validar. Apunta a la ruptura del crculo vicioso, donde est el paciente depresivo,
de baja autoestima. Apunta al reordenamiento conductual al cambio de comportamiento con tcnicas
especficas, tcnicas de accin como ejercicio de escritura, o roll play, buscando la modificacin de la
conducta depresiva.
2) psicoterapia interpersonal el sntoma depresivo, como influye a las relaciones interpersonales
cuando irrumpe, y la relacin con esos otros y con el sntoma. Se basa en lo actual y como estn las
relaciones de los otros que lo rodean, y qu relacin tienen con los otros y los sntomas, no va a la
historia.
3) psicoterapia psicodinmica, va a ver la manifestacin sintomtica y el origen, va a la historia, origen
del conflicto, de los dficits, va a tratar de hacer un recorrido, un camino de vuelta para atrs, y entender
la problemtica.

Abordaje de la situacin crtica de depresin, de intento de suicidio, desde un abordaje de continencia

de sostn, es concentrar la mirada en el desencadenante, en el acontecimiento que rodea al suicidio o al
intento de suicidio, se pone el acento y se ve la caracterstica del psicoterapeuta de apoyo, de escucha,
de construccin. En esa 1 instancia de abordaje focalizada, para luego que encuentre sus recursos
yoicos, la confianza en s mismo y voluntad de colaborar, ah recin se ve cmo se puede avanzar ms
profundamente.
Las caractersticas del terapeuta dependen del subtipo de depresin.
Las intervenciones se van a orientar si est para el lado del s mismo desvalorizado, una intervencin
varia si se toca el trmino de la agresin o de la situacin. Importancia del timming segn en qu etapa
del proceso est el paciente depresivo.

Ac hablo de los prejuicios y preconceptos del suicidio

9 Prctico 5 de octubre
Textos:
Bleichmar, H. (2003). Algunos subtipos de depresin, sus interrelaciones y consecuencias para el
tratamiento psicoanaltico. En Revista Aperturas Psicoanalticas. Nro. 14.
Bodn, C. y Ros, A. (2014). Suicidio (Indito. Ficha de la ctedra)
Roth, A., y Fonagy, P. (2005). Psychodynamic psychotherapies: Evidencebased practice and clinical
wisdom. Bulletin of the Menninger Clinic, 69(1), 1-58. Traducido por Marta Gonzlez Baz y revisado por
Raquel Morat. Publicado en espaol con autorizacin en la revista Aperturas Psicoanalticas, 27.:
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=61 . APARTADO DEPRESION MAYOR, PG. 8-14
DSM: Trastornos del estado de nimo (Depresin mayor, Distimia)

Para el parcial como fundamentar lo que estamos diciendo y coherente

Depresin Mayor y Distimia

Segn el DSM IV los cuadros tienen en comn un nimo triste, decadente, una sensacin de vaco o
irritabilidad.
-Diagnstico clnico y fenomenolgico que aparece y poder entenderlo, ver cambios somticos y
cognitivos, no retiene, fallas a nivel de la memoria, alteracin ritmo de sueo y vigilia.
Bleichmar diferencia caractersticas o carencias para llegar a una depresin
De los subtipos del DSM V, solo interesa diferenciar:
1) Trastornos depresivos mayor: se caracteriza por episodios de al menos dos semanas de duracin
(aunque la mayora de los episodios duran bastante ms) que implican cambios claros en el afecto, la
cognicin y las funciones neurovegetativas
2) Trastornos depresivos persistente Distimia

Trastornos depresivos mayor

Estado de nimo depresivo la mayor parte del da lloroso.
Prdida del placer o inters en toda o casi todas las actividades que lleva adelante.

5 Sntomas de los siguientes, que perduran al menos 2 por semana:

Prdida o ganancia de peso significativo
Insomnio hipersomnia
Fatiga o prdida de energa.
Sentimiento de inutilidad
Disminucin de la capacidad de concentracin
Pensamiento recurrente de muerte o una tentativa de suicidio o un plan especifico.

El continuun del riesgo suicida: La idea suicida, es diferente a pensar como llevarla adelante, adems si
fue a comprar las pastillas.
Malestar significativo, deterioro del rea social, laboral.
Sntoma no atribuible a otra enfermedad mdica o consumo de sustancias. Por ejemplo si tiene un
tumor, o est pasando por la menospausia, o tiene hipertiroidismo
Riesgo 4 veces mayor para aquellos que tienen familiares directos con depresin

Trastorno depresivo persistente Distimia

Estado de nimo la mayor parte del da presenta ms das que los que est ausente durante un mnimo
de 2 aos, y an ms. no recuerda cuando estuvo bien, desde la adolescencia se siente as lo
persistente es parte como una forma de vivir, que hace un montn de tiempo estn as, se vuelve como
un rasgo permanente de carcter, no tienen ni la expectativa, ni la idea de que algo pueda ser distinto.
En nios y adolescentes puede ser menos de un ao.
Son dos aos de corrido donde la persona no sinti nada distinto.
Antes trastorno de depresin mayor crnico y trastorno distinto, ahora se llama DISTIMIA

Distimia
Presencia durante la depresin de 2 o + de los sntomas siguientes:
Poco apetito o sobrealimentacin.
Insomnio o hipersomnia.
Poca energa o Fatiga.
Baja autoestima
Falta de concentracin o dificultad para tomar decisiones.
Sentimiento de desesperanza.

Distimia trastorno de dficit de base

Depresin mayor no necesariamente del lado de la neurosis.

Depresin clnica cuadro de cierta persistencia a lo largo del tiempo.
Una cosa la descripcin clnica: depresin mayor distimia
Diagnstico psicopatolgico psicodinmico.
Una cosa diferente es recibir al paciente en situacin de crisis.
Pueden tener una depresin por ser hijos de madres depresivas. Porque la identificacin constituye
nuestro psiquismo.
Sentimiento de culpa dirigido al objeto y que vuelve sobre s.
Trastorno narcisista objeto de la actividad narcisista.
Hay un gran componente identificatorio en chicos que tuvieron padres depresivos, y han vivido con una
madre depresiva toda su vida. El riesgo suicida se eleva por la carga gentica pero ms que la
identificacin influye en nuestro psiquismo. Un aspecto del yo se identifica con el objeto externo y lo ha
introyectado. Otro aspecto del yo, que denosta a ese aspecto del yo, por haber perdido el objeto, pero se
ataca a s mismo, vuelve para s.
Texto de Bleichmar es central en el proceso teraputico que es lo que llevo a esa depresin,

Suicidio (aprender a detectar factores protectores y de riesgo)

Algunas consideraciones sobre el tema
Guas y tablas para nuestra cultura. Actitud del paciente frente a ideas suicidas.
Hay un prejuicio mal instalado, si no tena la idea y se la doy
Si lo estaba pensando, es la posibilidad de ponerle palabras.
Si uno ve que el paciente puede estar pensando en suicidarse, el terapeuta puede intentar preguntarle y
hablar de s estuvo pensando en la muerte. Es un mito pensar que si uno le pregunta lo est induciendo.
Una consecuencia de la depresin es el suicidio.
OMS definicin de suicidio, acto deliberado de quitarse la vida.

Acto suicida comportamiento suicida

El comportamiento suicida es un proceso que se va gestando y el paciente va dando indicios hasta que
puede llevarse a cabo.
Se van gestando Ideacin de la autodestruccin, empiezan a aparecer ideas. Ya no quiere vivir ms,
hasta cuando voy a resistir as, y si terminamos con este sufrimiento? empieza a rumiar.
Amenazas orales, o escritas, Mir que esto se va a acabar. Puede ser un pedido de ayuda o no.
Suicidio segn la OMS lo define en 1976, como todo acto por el que el motivo se causa a s mismo una
lesin, o un dao, con un grado variable de intencin de morir, cualquiera sea el grado de intencin letal
o conocimiento del verdadero mvil.
2010 OMS es el acto deliberado de quitarse la vida
El continuun del riesgo suicida, que va por la primera idea autodestructivo, que va segn la gradacin, e
incluye:

Estadstica:
Suicidio, 3 causa mundial de muerte entre personas de 15 a 44 aos. Hay preponderancia masculina,
excepto en China.
Se suicida 1.000.000 de personas por ao, una cada 40 seg, cada 3 seg una persona lo intenta.
Por cada suicidio se supone que 6 personas sufren su impacto directo.
Las tasas de suicidio aumentaron un 60% en los ltimos 50 aos.
En los ltimos 20 aos creci el ndice en la Argentina.
En la poblacin de adolescentes ha crecido un 100%.
En las provincias del Sur y Noa la tasa es la ms alta y CABA la tasa ms baja
Argentina regin patagnica y Suecia en Oslo tienen los ndices ms altas de suicidio en adolescentes,
hay un componente ambiental, geogrfico y climtico muy fuerte.
Se prevee que para el 2020 habr un incremento mundial del 50%
Solo el 2% lo consuma
Hay un 98 % de pacientes que se suicidan por problemas laborales

Factores de riesgo y de proteccin (Ver terico anterior)

Prejuicio y preconceptos relacionados

Ficcin Realidad
Las personas que hablan de suicidio no lo Los suicidios a menudo dan seales verbales y
cometen extraverbales previas al acto
Los suicidas tienen toda la intencin de morir La mayora de ellos es ambivalente
La mejora despus de la crisis significa que Muchos suicidios se cometen en periodos de
el riesgo de suicidios se ha superado. mejora al recuperar la energa
El suicidio sucede sin advertencias
La mayora de los suicidios pueden ser prevenidos.

8 terico 5 de octubre - Stordeur, Marina

Marrone diferentes conceptualizaciones de la transferencia y desde la transferencia del apego como son
entendidos

Dinmica de la transferencia de Freud: algunas P recorren toda la vida psquica del S y son sofocadas
a la personalidad al exterior
TransferenciaPulsin
Las P estn detenidas y reprimidas en el inconsciente, y se descargan ms en las fantasas que
quedan luego como Falso enlace en el preconciente al servicio de la personalidad adulta. Freud, la
pulsin de amor insatisfecho es trasladado desplazada al analista. Esos clishes estereotipado y
rgido, son
trasladados desplazados, transferidos a la figura del analista, Falso enlace, aquellas pulsiones de amor
insatisfechas de los 1 objetos de amor de la temprana infancia.
Donde En lugar de ser tratado en un lugar ms plstico menos rgido en la vida amorosa, es utilizado
algo que no se procesa y lo que no se recuerda, se lo repite en la transferencia. A la vez da una
oportunidad en el tratamiento 1 de conocerlo, da informacin, se despliega algo del orden de lo
reprimido, y puede ser el mayor instrumento de xito teraputico. El mayor obstculo en el
tratamiento puede operar como resistencia a la asociacin libre y quiere sobre todo actuarlo, cuando el
paciente solo quiere repetir, no quiere razonar, no llenar las lagunas de recuerdos. Su carcter es repetir
no hacer consciente lo inconsciente, no hay proceso. No se hace consciente lo que es displacentero
para el yo.

1) Alianza terapeutica, vnculo, que tiene que ver con la relacin paciente terapeuta, es establecer
horarios, honorarios, que el paciente reconozca que uno est habilitado para ayudarlo nos ve como
expertos, que su padecer es psicolgico. Si no puede mantener un encuadre no podra estar en
tratamiento. Se marca el encuadre, y lo que pase ah ser el material del tratamiento, los hechos
transferenciales algunas veces puede romper el encuadre, ya sea aumento de honorarios, ausencias del
analista o del paciente, que no puede mantener el encuadre.
Freud dice que lo que se quiere repetir es del orden de lo rgido y de lo estereotipado, cuando un
paciente no quiere discernir sobre lo que le est pasando, se quiere ir del tratamiento y listo, que define
que es una
repeticin quiere actuar, da ms pauta que es resistencial.

Paciente que puede conocer la flexibilidad del analista luego de unos aos de tratamiento
Greenson y Wexler:
Se puede sealar lo distorsionado y lo repetitivo de manera ms fcil, porque tambin hay otro tipo de
vnculo ms plstico, ms consciente que muestra lo distorsionado de esta repeticin. Cuando aparece
el hecho transferencial queda muy en contraste con el vnculo.
El concepto de transferencia donde no todo es proyeccin.
Las funciones yoicas estn conservadas, que tienen cierto grado de ajuste con la realidad. No vamos a
estar solo atentos a funciones de la realidad psquica, o cuestiones de la realidad interna, sino que se
toma el concepto de Freud de REALIDAD = A PERCEPCIN. As como existe angustia real de angustia
seal.
Donde la angustia real tiene que ver con un aviso del mundo externo, que puede llegar a
La percepcin ajustada de ciertas que puedan atacar a la persona tienen que ver con el ajuste del
principio de realidad. Desde estos andariveles vamos a ir trabajando en el tratamiento. En algunos
momentos se
har ms hincapi en la realidad psquica y en otros momentos en la realidad histrica.

Transferencia tierna, transferencia motora, es necesarios anudar al paciente a la figura del mdico como
un precursor del concepto de vnculo, que es tan necesario como diagnosticar. El vnculo permite
comenzar el tratamiento. Son sentimientos tiernos susceptibles de conciencia. Los posfreudianos, como
Anna Freud conceptualizan el trmino de Alianza teraputica, es la posibilidad de establecer un vnculo
consciente, es ms maleable incluye al terapeuta y paciente.
La transferencia puede ser la mayor arma de resistencia y a la vez xito teraputico tambin.
Se puede constituir en las dos posibilidades.
Hace difcil a la disolucin de las resistencia, el querer actuar, y el analista trata de poner discernimiento.
Freud trata de ubicar que el paciente le da una connotacin como al sueo como que est soando, y
contra eso hay que generar el trabajo y la posibilidad de disolucin. El paciente no quiere subordinar al
abordaje cognitivo y discernir por su valor psquico lo que est sucediendo.
Una lucha entre el intelecto y la vida pulsional, entre el discernir y el actuar.
Freud dice que en el amor de Transferencia hay que manejarlo con abstinencia, pero sin negarlo, darle
un lugar de entidad, y no desestimarlo.
Interesa el entorno en el que vive el S, y su percepcin de ese entorno y sus mecanismos intrapsquicos.
Como los diferentes modelos van interpretando la transferencia, del modelo pulsional Freudiano, al
modelo del apego de Bowlby.
Bowlby es un representante de los ambientalistas, que toman el entorno y los vnculos, como objetos
primarios en la constitucin del psiquismo y no como accesorios a una vida pulsional, que est en primer
plano. Estos autores empezaron a ver la importancia de la conformacin del psiquismo en lo
intersubjetivo.
(Bowlby, Balint, Winnicott)

Marrone delinea este concepto,

El modelo de Bowlby difiere del modelo de Freud en 3 aspectos
1 en el modelo de Freud el apego es secundario, con respecto a las gratificaciones oral y anal, va a
hablar de fases de la libido. En el modelo de Bowlby es considerado el apego para el pensamiento
intrapsquico como primario, con respecto a las gratificaciones orales y libidinales, adems tiene un
estatus propio. (Repasar psiquismo temprano)
2 en el modelo de Freud, el beb se halla en un estado de narcisismo primario, cerrado con
respecto
a los estmulos del mundo externo. El mundo externo primero por las necesidades alimenticias
bsicas y a partir de ah se apuntala el deseo. En el modelo de Bowlby el individuo est
activamente
comprometido desde el principio en un contexto intersubjetivo. Hay un inters innato en el contacto
intersubjetivo. Como el beb tiene un inters innato del contacto intersubjetivo. Lo que trata de generar
una conexin emocional slida. Bowlby plantea un Paradigma relacional entre madre y beb.
3 Modelo de Freud la conducta pulsional es activada por una carga de energa, que una vez
incrementada en el psiquismo hasta cierto nivel necesita descargarse. Y Busca el objeto. Modelo
de Bowlby la conducta es activada tanto por condiciones externas pero tambin internas, cuando
la funcin que cumple es requerida all donde aparece. Bowlby habla de distintas vas coexistentes.
Modelo coexistentes el del apego y sexual, se pueden excluir entre si, o superponerse.

Kohut y la transferencia:
El paradigma central es que la respuesta emptica de la figura primaria de apego es esencial para el
funcionamiento ptimo del self.
Tanto en la teora del apego como la psicologa del self enfatizan la necesidad de figuras de apego
receptivas (en lenguaje de Bowlby) u objeto del self (Kohut).

Kohut, narcisismo como una etapa evolutiva normal de todo sujeto, pasa por dos constelaciones
primarias que lo sostienen, el self grandioso y la imago parental idealizada. Despus de estas
constelaciones se deberan hacer ms plsticas, menos rgidas, menos protagnicas y ser reabsorbidas
por la personalidad adulta del sujeto.
En pacientes narcisistas con trastornos de personalidad, estas constelaciones siguen ocupando
psquicamente una dinmica protagonista en donde los objetos del self grandioso funcionan desde una
personalidad narcisista, fuertes movimientos de idealizacin, de idealizar al terapeuta, necesidad
tambin de ser idealizado como sostenimiento de esas imagos parentales idealizadas. No se resignan
esos padres
grandiosos que siguen ocupando el psiquismo-
Para Kohut teoriz el concepto de empata como instrumento teraputico, dentro de las terapias
relacionales, de las terapias vinculares muy importantes. El paradigma central es que la respuesta
emptica para la figura primaria de apego, es esencial para el funcionamiento ptimo del self
Cuando no hubo una dinmica coherente fall la dinmica de empata armnica entre madre y beb.
Habra que ver que respuesta o dinmica se tendra que establecer en el vnculo teraputico.
Tanto en la teora del apego en Bowlby como en la psicologa del self de Kohut, enfatizan la necesidad
de figura de apego receptivas, en el lenguaje de Bowlby u objetos del self de Kohut. Este dira que el
analista tendra que ser un objeto del self ms benigno, que le devuelve a este paciente imagos ms
ajustados ms empticas de las fallas y distorsiones que tuvo con esas figuras de temprana infancia. Lo
que no se pudo constituir es este ritmo, esta posibilidad de reverie, de un despejamiento ms alentador y
constitutivo.
Para Kohut en la transferencia:
Los procesos transferenciales, son el resultado de revivir, en una situacin actual, la bsqueda de
objetos del self. Se recrea es el miedo a que esta necesidad se frustra como en la infancia. Kohut dice
tambin
que se despliegan las defensas que se crearon por ese dao y se muestra en relacin a lo
transferencial. Kohut 1) transferencia especular que tiene que ver con los objetos self, el paciente
espera ser admirado
por el analista, con la esperanzan de lograr una experiencia grandiosa del self, porque en la infancia no
se pudo vivir eso. El objeto self queda devaluado y no puede tener un buen contacto consigo mismo 2) la
transferencia idealizadora, tiene que ver con las figuras parentales idealizadas, ac el paciente trata de
idealizar al analista, en un intento de transformar a este en un objeto narcisista del self. Vivir
experiencias donde puede conectarse con respuestas ms importantes, ms genuinas que le permitan
avanzar si el
analista puede conectar este ideal luego es incorporado.

Kohut dice que no deben ser interpretadas las transferencias, que surgen como algo arcaico. Que
permita vivir una experiencia intersubjetiva diferente, y es segn la dinmica que el analista ponga, la
cuestin emptica de comprender al paciente. La manera que tiene el paciente de ver el mundo aunque
el analista no lo comparta, es el holding. Sostn desde un lugar de reconocer sus propios sentimientos.
Bowlby, la transferencia es la manifestacin directa en las situaciones interpersonales de los modelos
operativos internos del individuo. La manera en que un paciente percibe a su analista est
parcialmente influida por sus modelos operativos internos. Las formas vinculares que ya internaliz.
Los modelos de apego que ya los tiene como modelos representacionales.
La teora del apego es la interaccin da a da entre los nios y sus padres. Tiende a constituirse en una
estructura interna, es decir representacional.
Los modelos de apego son desde experiencias reales.
Esta ya no es una vista nicamente como una variable del paciente, sino de la relacin total paciente
terapeuta.
Una madre que frustra a su beb deja a este beb inmerso en un psiquismo primario. Madre que por
sobreproteccin estn muy presentes, no hay un ritmo tampoco. No se puede ir autocontrolando, porque
no tienen ese aprendizaje de autocontencin.
Que esta variable ya no es nicamente del paciente, algo que el paciente proyecta, sino de la relacin
total paciente terapeuta.
Transferencia teora del apego
De las mltiples respuestas que un paciente puede dar, algunas se activaran ms que otras.
Bajo el influjo de las caractersticas tcnicas y personales de una analista concreto. Cada paciente
segn con que analista deviene en diferentes procesos teraputicos.

Transferencia de Bowlby
Bowlby utiliz los conceptos de Piaget de asimilacin y acomodacin para hablar de teora de
apego.
El concepto de transferencia implica:
1 que el analista (en relacin de cuidado que establece con el paciente), est siendo asimilado a
algn
modelo preexistente (y tal vez inconsciente), que el paciente tiene de cmo puede esperarse que
cualquier cuidador se relacione con l.

El 2 que el modelo preexistente de cuidador todava no se ha acomodado (en otras palabras, todava no
se ha modificado) para tener en cuenta como el analista se ha comportado en la realidad y todava lo
est haciendo en la relacin con l.

Agarofobia, espacio de indefensin, el objeto acompaante le d garanta de fijeza.

Miedo de perder el control en los espacios.
Insuflan ansiedad
La disponibilidad genera presencia, punto de contacto disponible que lo aloja, son caractersticas del
vnculo.

Marrone (2001)
Describe la terapia centrada en el apego como una oportunidad de restaurar al S en sus aspectos
relacionales. Lo cual se desarrolla principalmente por el tipo de vnculo teraputico. La interpretacin de
hecho, cualquier aspecto que el terapeuta muestre al sujeto sin incluirse a s mismo. Solo puede tener
efecto una vez que el paciente haya entablado un vnculo seguro con el terapeuta.

La respuesta sensible para Marrone que se basa en Bowlby, el anlisis debe cumplir al menos 4
tareas:
1.Crear una base segura durante un periodo prolongado
2.Ayudar a que el paciente explore sus circunstancias presentes y el papel que l juega en ellas.
3.Examinar como el paciente interpreta la conducta de los dems y qu espera de ellos.
4.Explorar y mostrar las posibles conexiones entre pasado y presente

Es clara la conexin entre estas tareas teraputicas y el logro de objetivos ligados a la creacin de un
vnculo seguro y emptico que permita aflorar contenidos, relevantes y encajar interpretaciones. Permite
fomentar la mentalizacin del paciente, aunque seguramente, Bowlby entenda esto en su obra como
trabajar con los modelos operativos internos

Bowlby
La transferencia es vista frecuentemente como una proyeccin en la figura del analista de los objetos
internos y los sentimientos de los pacientes
En opinin de los autores una tcnica que enfatice demasiado las proyeccin es reduccionista y,
probablemente, iatrognica, pues puede desconfirmar la percepcin realstica del paciente y reduce las
variadas lecturas de la realidad interpersonal a una gama excesivamente estrecha y monocorde con
potenciales efectos culpabilizantes.
1 Freud (lo epistemolgico) 2 Freud
Real Imaginario Real = Realizaciones deseos inconscientes
Realidad = Percibida Existentes

Determinaciones inconscientes. Como causa principal es el deseo inc, como una parte importante como
una realidad en la teora freudiana.
Lo preconsciente, los objetos diurnos todo lo dems es aleatorio y circunstancial.
Para Freud es importante lo perceptual funcionando como discriminador entre lo interior y lo exterior.
Lo perceptual es la diferencia entre la angustia real y la angustia neurtica, como amenaza de lo interior
de un conflicto afectivo, que es inconciliable para el yo.
Realidad psquica y realidad histrica, que Freud analiza a travs de sueos encubridores.

9 Prctico 12 de octubre Clase de Ada.

Vieta, paciente con trastorno narcisista y ataque de pnico.

Ella le reclama a su familia no tener un lugar en esa familia.

Fiorini, H. (1987). Repeticin y diferencia. Intervenciones verbales en el nivel de las neurosis,

intervenciones vinculares en los trastornos del narcisismo. El campo terico y clnico de las
Psicoterapias Psicoanalticas. Buenos Aires: Tekn.

No nos podemos manejar con un paciente con Trastorno N, al igual que con un neurtico. Porque en
los pacientes neurticos puede ser constructiva la ausencia del terapeuta, porque les permite pensar.
En el paciente neurtico se puede interpretar, en el texto Recordar, R y Reelaborar se muestra como
acta en transferencia lo que le sucedi al paciente, que sigue repitiendo hasta la interpretacin.
En los pacientes con trastorno narcisista, hay que contenerlos con la palabra y/o nuestra actitud de
empata, una actitud ms presente de parte del terapeuta, porque si no la ausencia les provoca
desamparo. El analista se compromete con el paciente. El paciente con dficit en el armado de s
mismo, por falta de representacin, que produce fallas en la discriminacin Yo NO-Yo, y produce un
pensamiento confusional, y tienen los modos vinculares afectados.
Colabora con el establecimiento de la alianza, y tambin colabora la empata, Fiorini dice hay una mirada
atenta, y la actitud corporal del terapeuta est distinta, tambin permite mostrarse predispuesto y ms
presente que si fuera una neurosis

Fiorini, H. (1986). Tipos de intervencin verbal del terapeuta. Teora y Tcnica en Psicoterapias.
Buenos Aires: Nueva Visin.
Las herramientas de los psiclogos en la clnica son las interpretaciones y tambin las intervenciones
verbales, con palabras o gestos, que nos sirven y permiten llegar al momento de la interpretacin.
Algunas veces ante de interpretar hay que hacer sealamientos, intervenciones, aunque algunas veces
una simple pregunta sirve como una interpretacin.

Pacientes Border las preguntas del terapeuta son ms para entender el discurso confuso del paciente.
Las intervenciones son ms constructivas, para que se puede construir un discurso ms claro.
En el paciente neurtico, uno trata de relacionar para que se arme una interpretacin.

Intervenciones que propone Fiorini, que no son las nicas.

Interrogar
 Proporcionar informacin, una actitud pedaggica. Facilita reflexionar, el objetivo es que el
paciente haga otras relaciones y que no se quede con que solo esto le pasa a l/ella, bajando por
ejemplo el nivel de angustia.
Confirmar o rectificar algo que dice el paciente.
Clarificar el relato puede ser confuso, y clarificar junto con el paciente, ayuda a hacer un orden,
tanto en un paciente grave, o en crisis, o con mucha angustia, y ayudarlas a ordenar el discurso,
puede ser algo contenedor en ese momento.
Reformular relatos
Recapitular, es hacer nfasis en aspectos ms importantes del relato.
Sealamientos, la relacin entre datos, secuencias, por ej. Cada vez que te encontras con X
pasa esto, o cuando haces aquello te sents de este modo
Interpretaciones
Sugerencias
Intervenciones directivas, esto se da mucho ms con pacientes de riesgo. Es un cuidado.
Encuadrar la tarea, no solo al principio
Metaintervenciones, aclarar porque se hizo tal cosa.

Interpretacin algo que pertenece al paciente pero que el desconoce de s mismo.

Freud, S. (1991). Construcciones en el anlisis. Obras Completas. Vol. XXIII. Buenos Aires:
Amorrortu.

Freud diferencia interpretacin de construccin.

La interpretacin y la construccin son iguales tanto en ambas se refiere a algo que el paciente
desconoce de s, son dos instrumentos distintos, porque hacen nfasis en diferentes aspectos.
Interpretacin y construccin son dos herramientas distintas del mismo tipo, ya que estn destinadas a
darle al paciente informacin sobre s mismo que le es pertinente, le pertenece y de la cual no es
consciente.
En la interpretacin el analista se refiere a deseo paciente que es actual, apunta al deseo inconsciente
actual ms concretamente.
Construccin, sobre la interpretacin que se refiere a ir agregando aspectos histricos, se pone nfasis
en el pasado y en la historia. Se toma algo del pasado del paciente, algo puntual y se trabaja sobre eso,
para abrir a otras interpretaciones ligadas al pasado. Una construccin agrega otras interpretaciones.
En la neurosis hay que conmover la certeza discursiva, ver la distincin entre mundo interno y mundo
externo.

No discrimina Yo No-Yo y adentro y afuera, falla representacin de s mismo. Tiene un discurso confuso.
No est de acuerdo con la alianza teraputica, no le gusta lo que dijeron

Para analizar el caso

Nivel diagnostico
Intervenciones
Tipos de intervenciones
33:15

9 Terico 12 de octubre Clase Hernn Villar.

Situacion de crisis

Ejes
Qu es una crisis? Situacin de crisis?
Crisis viene del griego Krinein que significa decisin, implicara tomar una decisin entre tolerar
el cambio y lo que se ha perdido o rechazado y no tolerado (Fiorini)
Hablamos de la crisis cuando el equilibrio del individuo o sistema se ve alterado como
consecuencia de enfrentar un estmulo, fuerza o situacin que modifica su funcionamiento
previo.
 Las fuerzas reequilibradoras ordenaras del aparato psquico, no pueden actuar en tiempo y
forma, pudiendo ocurrir alteraciones importantes de la estructura psquica, en un perodo
relativamente corto y luego permanecer estables durante un tiempo prolongado.

La crisis pone en jaque la barrera de proteccin antiestimulo

El factor esencial del desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema que se
presenta y los recursos con lo que el paciente cuenta para enfrentarlo.
Kaes dice en toda ruptura hay una transformacin narcisistica importante involucrada. El aparato
psquico se reorganiza en personalidades sanas, pero algunas veces se produce mayor
desorganizacin y desorden.
El no encontrar respuestas pone en marcha el circuito de retroalimentacin negativa que no hace
ms que agravar los problemas a lo largo del tiempo. Esa es la razn de la importancia de la
deteccin y asistencia precoz.

Hay una urgencia ligada a la crisis, inminente derrumbe del ap. Psiq. Fallas en funcionamiento psiq.

Primeros antecedentes
1 estudios sobre crisis en Chicago con Lindermann y Caplan
Programa de SM presidencia del Kennedy en USA
Estudio de las reacciones de familiares de 80 personas que murieron por un incendio en una discoteca
A consecuencia de este programa se vieron inducidos a realizar ciertas clasificaciones. Luego de lo cual
surgieron desarrollos respecto a los tipos de crisis y la forma de intervenir sobre ellas, sumndose a ello
otros desarrollos posteriores.

A partir de fracasos de tratamientos por palabra en situaciones de crisis surgieron programas de

asistencia en crisis, con intervenciones de elaboracin psiquica.
Programas de asistencia fueron demostrando que fallaban. Se desarrollan programas, para situaciones
de estrs post traumtico, por ejemplo inundaciones.
Convergencias (coincidencias) Divergencias
La crisis implica un desorden producto de Dispositivo teraputico
una ruptura
El problema est en la relacin fuerza o Vinculo teraputico
magnitud del estmulo y recursos
Implican riesgo, pero tambin oportunidad Diferencias profundas a la hora de pensar
de superacin y desarrollo (resilencia) e instrumentar la relacin encuadre-
proceso en estos casos.

Consideracin de resilencia e inteligencia emocional

Tendemos a pensar en un encuadre rgido de trabajo.
Hay que ser verstil, adaptarse a las circunstancias.
El encuadre se adapta al proceso teraputico (debe adaptarse)

Crisis clasificacin
Previsibilidad o imprevisibilidad
Ciclo vital
Magnitud (situacin de catstrofe, las torres gemelas, tsunami, inundaciones)
Evolucin
Resolucin (fortaleza o debilidad)

Crisis accidental
Se destaca por la imprevisibilidad. El Psiquismo est expuesto o algo imprevisto, algo brusco que
cambio sus condiciones de vida sbitamente, hay un cambio de perspectiva, de existencia, la reaccin
inicial es de perplejidad, confusin, desorientacin.
Ej, sentir que no puede superar la muerte de un hijo, porque no estaba preparado para eso. Pasar de
planear vacaciones familiares a ver al hijo en un cajn. Adems se siente culpable por haberle prestado
el auto... As dice que su vida ya no tiene sentido, que no sabe qu va a hacer.
Aqu la situacin es repentina, se pierden contratos implcitos de apoyatura (nunca cre que iba a
pasarme esto)

Crisis vital
Tanto Caplan como Erickson han hecho hincapi en las crisis evolutivas, centrndose en los ciclos
vitales de la persona, pensando a estos como periodos transicionales en las fases de desarrollo, desde
el nacimiento hasta la muerte. Todos los individuos atraviesan situaciones potencialmente crticas. Si
bien son previsibles, no siempre se atraviesan de modo funcional o adaptativo.
Ej. No me siento bien mi vida se ha desorganizado y no me encuentro a m misma, des que mis hijos se
fueron a vivir solos, estoy desorientada o mi pareja no es lo que yo crea... No s qu hacer con mi
tiempo libre, si fuera joven quizssi la situacin fuera otra, estoy muy angustiada.
Aqu la situacin es previsible, pero la paciente no puede integran algo esperable como el crecimiento y
la autonoma de sus hijos al momento que est transitando en su ciclo vital, su dinmica y actual
proyecto
de pareja

Crisis catstrofe
Son situaciones masivas donde quedan perdidas todas las apoyaturas bsicas del psiquismo. El
paciente prcticamente no cuenta con red social, ya que todos los que lo rodean estn atravesados por
la misma situacin.
El terapeuta se ve obligado a trabajar con carencias bsicas y realizar tareas preliminares respecto a
tratamientos convencionales.
Ej. Es como si estuviera muerto perd mi casa, no s si mi familia vive no tengo historia, tengo
hambre no tengo fotos de mis hijos, no s qu va a ser de aqu a unas horas, no hay casa, no hay flia,
no tengo a nadie estamos todos en la misma me quiero morir.
Aqu el sujeto adems de estar desbordado no tiene red social, en la cual apoyarse, est seriamente
comprometido el cuerpo (hambre, cansancio, mucha angustia) y las condiciones de vida del sujeto, si no
se interviene sobre eso, es imposible pasar a una fase posterior del tratamiento. Los psiclogos en gral,
no estamos entrenados para trabajar con carencias bsicas o con cuestiones ms ac que la palabra.

Distinguir cuando hay posibilidad y cuando no de abordajes y elaboracin va la palabra

Segn la evolucin
Crisis normal Crisis patolgica
Cuando en un tiempo prudencial el ap. Habitualmente las consultas son debido a
psiq logra recobrar un equilibrio y crisis de este tipo
resignificar lo que ha cambiado, elaborar
la perdida, encontrando sustitutos
concretos y simblicos
Pasa el tiempo y el psiq no encuentra
respuestas, lo que pone en marcha un
circuito de retroalimentacin negativa
Hablamos aqu de un proceso de La angustia y la depresin aumentan y
elaboracin de ese cambio y conductas sobre el cuadro inicial se yuxtaponen
concretas para dar respuesta a las crisis. otros que, cronicidad mediante, aumenta
la complejidad y empeora el pronstico.

Por eso precisamos de la deteccin y asistencia precoz, para salvar el riesgo y que no empeore el
cuadro. Salvado el riesgo hay oportunidad.

Manifestaciones clnicas de pacientes en crisis

Perplejidad Angustia (confusional y persecutoria)

Depresin Negatividad
Confusin Baja tolerancia a la frustracin
Desorientacin Parlisis
RegresinPerdida de proyeccin a futuro
InsomnioPrdida de apetito
AislamientoOtros

Apoyatura del psiquismo

El cuerpo
El s mismo (integracin del s)
El grupo (efecto transicional en grupo)
Funcin materna (continente, nutricia, protectora)

El papel del yo en la reorganizacin del psiquismo

Tpico: vasallajes del yo
Dinmico: polo defensivo personalidad, neutralizar ansiedades y defensas
Econmico; encargado de ligazn afectivo con representacin psquica. Ligadura cargas energticas.

Abordaje teraputico del paciente en crisis

Las estrategias deben tener como objetivo regular las ansiedades en juego y oficiar procesos
temporales de continencia y soporte (holding)
Ante todo se debe cuidar el cuerpo y la salud del paciente (salvado el riesgo hay oportunidades)
El rol del terapeuta debe ser receptivo, acompaante y organizador.
El terapeuta debe desplegar conductas de presencia que ayuden a organizar a paciente.
Las intervenciones deber ser vinculares, teniendo como objetivo contener organizar al paciente,
adems de recomponer un mosaico identificatorio fragmentado.
Las mismas deben confirmar los aspectos sanos del paciente y reforzar las reas no
comprometidas con el conflicto a fin de optimizar potenciales de salud
Se deben promover redes de sostn
El encuadre a veces se flexibiliza en funcin de las necesidades del proceso (temporalmente)

(Diferentes series-historia (neurosis y trastornos narcisista)

Validacin emocional, paciente tiene derecho a vivir lo que le pasa, permite desarrollar empata.

La posicin del terapeuta y el vnculo teraputico

Neutralidad y abstinencia, pensadas como la distancia ptima que permiten identificar el conflicto
o problema e intervenir adecuadamente sobre el mismo (hoffer). No describen una conducta
general del terapeuta.
El terapeuta debe tener capacidad para resonancia emptica. Se debe alimentar la nocin de un
NOSOTROS.
El holding o contencin del paciente durante el periodo de desorganizacin es fundamental para
mantener y fomentar la alianza teraputica, la falla tcnica es tolerable, mientras que la
genera
desercin habitualmente. Importancia de los factores inespecficos.
Vinculo continente y rol acompaante y organizador.
Interconsulta y pertinencia o no del tratamiento combinado
Frente a la angustia, la depresin, el insomnio, la falta de alimentacin y el riesgo para uno mismo o
para
3ros debemos pensar la articulacin de recursos teraputicos en funcin del bienestar del paciente.

Depresin /cardiolgica
Interconsulta medica ansiedad/endocrinologa
Otros

Tratamiento combinado psicoterapia y psicofrmacos

Formales, informales, importancia de las variables culturales, tratamientos cortos, flores de bach

Colaboracin desencuentro/tensin

Manuales comunicacin y guas clnicas de intervenciones

Es pertinente en crisis patolgicas en funcin de bajar cuantitativamente el malestar (ansiolticos y
antidepresivos en general). Aspecto econmico del abordaje no es pertinente si el objetivo es callar el
Grito del dolor. Por ello se debe adecuar expectativas respecto a la medicacin.
Internacin acompaante teraputico, si el cuerpo est en riesgo o hay riesgo para si mismo o
para 3ros, intervenciones directivas.

Crisis es desborde
La importancia de la psicoeducacin

Resolucin de la crisis
Las crisis pueden tener una resolucin regresiva o progresiva en funcin de la eficacia adaptativa del ap
psiq y del proceso teraputico que tenga lugar a partir de la consulta.
En la salida regresiva el paciente sufre un deterioro funcional, se retroalimentan las angustias.
La depresin y los mecanismos inhibitorios, aumentando el riesgo y mermando los recursos.

En la salida progresiva
El paciente integra eficientemente los cambios, recupera la temporalidad, integra su historia y presente y
puede pensarse prospectivamente.
Se activan procesos terciarios que permiten salidas creativas a la crisis y aumentan los recursos una vez
recuperado el equilibrio, prosigue con el desarrollo de su guion personal.

Las crisis de terapeuta: En casa de herrero cuchillo de palo

Del comienzo profesional Inseguridad laboral

Inicio lento
Dudas sobre competencia y capacidad clnica
Exigencias econmicas de la formacin.

Derivadas del ejercicio Alta toxicidad

profesional
Personales del terapeuta
De agotamiento profesional
Aislamiento
Dificultades econmicas
Limitaciones personales y desaciertos
Matrimonio, embarazo, paternidad
Muerte de seres queridos
Crisis conyugales
Mudanzas
Enfermedades y envejecimiento
En relacin a instituciones de pertenencia
Sndrome burn out, agotamiento, vaco fsico
Y emocional, aburrimiento
10 practico 19 de octubre de 2016

Crisis a qu llamamos crisis?

Algo que se desarma, falla de equilibrio.
Problema es diferente de crisis
Hay un antes y un despus, si hubo algo que hizo la ruptura del equilibrio.
Si los recursos que tenia el S no alcanzaron, eso sucede en una crisis, es por esa razn que se da la
ruptura y se produce la desorganizacin.
En la crisis se dan fenmenos de reacciones conductuales, fenmenos somticos.

Ante una crisis. Es peligro y oportunidad.

Llega un estmulo, el S trata de racionalizar, usar mecanismos que hasta ese momento us.
Queda paralizado, desvitalizado, se enoja, grita, se descompone, se mete para adentro, no puede
socializar, pierde inters en comer y hacer cosas.

Irigoyen, R., Minotto, H. y Prez Lloveras, C. (1992). Crisis - Tpica de lo traumtico. Buenos
Aires: Tekn
Prez Lloveras, C. (indito). Etapas del proceso en la elaboracin de una situacin de crisis.

Da una explicacin metapsicolgica del aparato psquico en crisis, y su abordaje.

Caplan, G. (1980). Teora de la crisis. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids.

1 estudios sobre crisis en Chicago con Lindermann y Caplan

Programa de SM presidencia del Kennedy en USA
Estudio de las reacciones de familiares de 80 personas que murieron por un incendio en una discoteca
Caplan estudio el impacto que en la personas tiene una crisis, son similares independientemente de la
estructura psquica de cada uno.

Cuando los recursos no alcanzan para soportar un estmulo de tal magnitud.

Prez Lloveras y Caplan Tipos de crisis

Una crisis algunas veces es una oportunidad y para otras personas una crisis, que puede dejarlo mal.

Definicin: Estado temporal de trastorno y desorganizacin caracterizado principalmente por la

incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando mtodos acostumbrados para
la solucin de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.

Una crisis es temporal, tiene inicio y tiene final, puede que el final no se positivo, puede ser un acting,
puede ser positivo o negativo, pero luego de un tiempo se encuentra cierta estabilidad, porque no hay
psiquismo que tolere vivir en situacin de crisis, y de alguna manera se estabiliza.
Puede estabilizarse de una manera no saludable, pero se estabiliza.
Trastorno es una desorganizacin, que puede ser grave o ser producto de una situacin. No se puede
hacer un diagnstico estructural en una persona que esta en plena situacin de crisis. Porque mucha
sintomatologa que puede aparecer seria compatible con trastornos sumamente grave y a lo mejor son
productos de la situacin. Recin se puede ver luego de un tiempo atravesado este proceso, que es lo
que va a ir permaneciendo en la persona.
El trauma es el impacto. Toda crisis tiene trauma. Crisis es todo el proceso del aparato psquico para
superarlo. Trauma es la cantidad de energa imposible de tramitar,
El S intenta usar diferentes mecanismos pero no le alcanza. Trabaja el yo para transitar.
Hay situaciones crticas.

Caractersticas centrales de las crisis:

 Toda persona puede experimentar situaciones de crisis, no tiene que ver con la psicopatologa
preexistente, los recursos de cada uno pueden ser diferentes.
La entrada en la crisis que todos los S pueden experimentar el significado que es echo le
provoca, en el momento de la vida. No significa que los neurticos hacen menos crisis, sino que
todas la
personas pueden experimentar crisis. La diferencia est en el atravesamiento y en la salida de
la crisis.
Limitado en el tiempo.
Hay un suceso precipitante, como la gota que rebalso el vaso, puede ser un estmulo que por su
cualidad que tal vez puede identificar cual es el que provoc la crisis.
Resolucin mas o menos
Desequilibrio o desproporcin
Dentro de un tramo social.

Una crisis Conmueve las bases de la identidad. La identidad hay que reconstruirla igual.

Fiorini, H. (1999). Intervenciones en crisis en psicoterapias psicoanalticas: crisis

vitales, crisis accidentales. Caso clnico. Nuevas lneas en psicoterapias
psicoanalticas: teora, tcnica y clnica. Madrid: Psimtica.
Fiorini plantea que las crisis pueden ser accidentales.
Hay que aclarar que las crisis pueden ser normal o patolgica. Para Fiorini una crisis es
Normal despus de cierto tiempo, que la persona encuentra recursos para afrontar la
crisis. Es patolgica luego de atravesarla y la persona no encuentra recursos, empeora y
necesita asistencia. No es una clasificacin universal.

Esta es una clasificacin Universal que se dividen entre:

Previsibles o vitales Imprevisibles o accidentales

Tipo de situacin que la Particular, repentinas.
desencadena Muertes inesperadas,
Situaciones universales, enfermedades,
evolutivas, pautadas. desastres naturales,
Parto, menopausia, etc.
adolescencia, vejez, etc.

Las diferencia el tipo de estmulo que las desencadena: una crisis previsible se dice que son universales,
pueden estar ligadas a cambios evolutivos, y socialmente hay una salida esperable a esa situacin.
Como son esperables es que se puede hacer prevencin primaria, cambios de etapa, entrada a primer
grado, jubilacin, menopausia, mudanza. Se sabe que por la significacin puede desencadenar en
crisis, no siempre tiene que suceder, pero es esperable que suceda.

Una crisis atraviesa al S, y a todos los que estn rodeando a S: flia, amigos, los que ayudan, los que no
fueron ese da, si hubo un accidente en un boliche, a la comunidad, al pas.

Fenomenologa de la crisis se dan fenmenos conductuales, somticos

Cansancio y agotamiento
Desamparo
Inadecuacin confusin
Efectos fsicos (insomnio, prdida de apetito)
Ansiedad
Desorganizacin en relaciones laborales, fliares, sociales.
Desorganizacin en actividades sociales.

Funciones del yo estn alteradas la atencin, memoria el pensamiento.

Repite porque an no lo puede resolver, es intrusiva la situacin, y aun no es elaborativo, por eso repite.
No puede simbolizar, aparece en sueos, y es imposible de evitar.

Fiorini, era psa, l deca que en una crisis hay una tendencia a esperar a ver lo que le pasa a esa
persona con el suceso experimentado, esperemos un tiempo para ver cmo reacciona. Hoy en da
est comprobado que hay intervenciones que se pueden hacer, dentro de las 72 horas, y que son las
que impiden un stress post traumtico o situaciones de mayor gravedad. Hay que esperar para hacer un
trabajo elaborativo, la persona no puede pensar nada, no se busca que simbolice la crisis, es tratar de
prevenir un dao mayor.
Qu hace un psiclogo en una situacin de auxilio? Tiene la funcin de asistir y de organizar.

Crisis situacin de un dispositivo originado por un hecho externo y que provoca determinado cuadro.
Tiene una duracin entre 4 a 6 semanas, es restablecimiento del equilibrio, se recupera cierta
estabilidad, despus del mes y medio de sucedida la crisis. Luego se ve la resolucin que es otra parte
del proceso. Cuando Fiorini dice que en la Argentina la duracin de la crisis es de 9 meses, en realidad
se est refiriendo a la resolucin de la crisis. Ningn aparato psquico resiste 9 meses, algo se estabiliza
as sea en patologa.
Distinguir entre. Restablece el equilibrio

En la entrada a la crisis no hay diferencias de como la viven las personas ms all de su estructura, lo
que vara es como es atravesada y la salida de la crisis.
Border vive en crisis, vive desorganizado y ante situaciones catastrficas responde mejor, porque tienen
un grado de tolerar el trauma ms grande.
La entrada en la crisis tiene que ver con el significado del impacto de lo que pas y como te cambi. En
cada estructura el atravesamiento es distinto.

Etapa

Caplan Horowicz K.Ross Prez Lloveras

Impacto Desorden Conmocin y negacin Confusin desestructurante
Tensin Negacin Rabia e indignacin. Enfrentamiento paranoide
Resolucin Intrusin Negociacin Duelo
Traslaboracin Depresin Adaptacin al cambio
Terrminacin Aceptacin

Prez Lloveras
Recorrido normal
de crisis. Camino
a la resolucin.
Terapeuta hay que
tolerarlo

Salidas
Progresivas: restructuracin del yo.
Regresin: desorganizacin del falso self o sobreadaptacin.
Dependiente de los recursos, el atravesamiento segn lo recursos personales de cada uno.
Personales: fuerza de yo e historia previa.
Naturales: dinero, vivienda, comida y transporte.
Sociales: apoyo material, emocional y de informacin.

Resilencia: se desencadena la crisis y uno tena recursos propios que le quedan para el futuro.

Caplan: de alguna manera se estabilizan. Hay que ver que significa esa crisis para esa persona, para
esa familia eso que acaba de pasar. El haber vivido con crisis previas los hace poder tener ms
recursos.

Qu le sucede al aparato psquico en crisis?

 Ingresa exceso de Energa
No puede simbolizar
Se inscribe como representacin traumtica
Desencadenamiento de angustia automtica
Defensa extrema: negacin proyeccin escisin.
Descarga de accin y/o corporales.

Crisis, es un impacto de la situacin traumtica. No es conveniente hacer un diagnstico.

En la situacin de crisis hay puro presente, no puede historizar el S.

Recursos materiales, funciones del yo. Pueden favorecer o entorpecer la resolucin de la crisis. Lo
mismo sucede con los recursos sociales, si tiene una red solida alrededor puede transitar diferente la
crisis. Segn Freud, la energa que entra al aparato antes de descargarse hace un trabajo de
representacin cosa, representacin palabra y el exceso se libera, en la situacin normal, pero en
situacin de crisis cuando la energa es superior a lo que puede contener, no puede simbolizar y se
produce angustia automtica y hace un salto que sale como una descarga psicosomtica, que puede
quedar paralizada. El aparato psquico usa defensas extremas como la escisin, la negacin.

10 terico 19 de octubre Profesora Ragau

Crisis e interconsulta
Diagnostico
Progreso cientfico y tecnolgico
Teraputico

Situacin de interconsulta y la interdisciplina:

Cuerpo mdico abocado a lo orgnico, al cuerpo enfermo, estudia los sntomas.
Cada campo se desarrolla por su lado sin conexin. Se necesitan ambos campos.
La interconsulta es un intento de hacer puente, o de conexin con el otro profesional.

Definicin
En sentido amplio:
Consulta intercambio entre profesionales de una misma especialidad para asegurar una tarea eficaz.
Interconsulta: consulta entre profesionales de diferente disciplinas para resolver algo, una situacin
especial en la que se produce un encuentro, un punto de convergencia, situacin de interconsulta,
intercambio entre dos disciplinas, entre dos esquemas, entre dos pracicas y entre dos ideologas.

En sentido estricto:
Interconsulta medico-psicologca la que reunea un psiclogo clnico con otro profesional del rea de la
salud, un mdico, a pedido de este para abordar conjuntamente una problemtica originada en la
atencin
al paciente internado o ambulatorio.

Solicitud de pedido (demanda)

Algo de la situacin del paciente desborda, y pide interconsulta al equipo que se supone tiene los
recursos.
Hay limitaciones de lenguaje. Limitaciones del psiclogo ya que no estamos acostumbrados a ver el
sufrimiento directo, sino a travs de la palabra.

En la enfermedad somtica es necesario distinguir la realidad lesional que pertenece al orden biolgico.
La configuracin de la enfermedad que pertenece al orden fantasmtico.
Fantasa de enfermedad
Fantasa de curacin
Fantasa incapacidad o secuela resultante de la enfermedad
 Fantasa de muerte
Temor a que se le oculte la gravedad de la patologa
Temor al desarraigo de su entorno y a la soledad
Temor a la locura.

1 fenmeno de regresin depende de ese entorno, va recuperando la capacidad da autonoma.

El mdico
Se pueden dar dos situaciones bsicas
El medico distinto del otro
El mdico se identifica masivamente con el otro se confunde afectivamente con l aunque
racionalmente aparente lo contrario, este fenmeno interfiere sobre su tarea, ya que le
imposibilita
una observacin objetiva, tanto de s como de su paciente.

Emergentes
Quedar sometido al paciente
Dedicarse al paciente de manera total y exclusiva
Dudas sobre su propia capacidad. Temor a las crticas de sus colegas. Aislarse emocionalmente de su
paciente, indiferencia, frialdad exagerada, dificultad para pensar, discernir y predecir.

Frente a la internacin debemos tomar en cuenta dos posibilidades

La enfermedad como una situacin de peligro que lleva a la angustia seal y pone a merced del
sistema defensivo psicosomtico.
La enfermedad como una situacin traumtica que genera angustia automtica sentencia de
desamparo e indefensin. En este caso el rol del entorno se vuelve central.
Cuando la personalidad es dependiente y vulnerable

El pedido de interconsulta (oral o escrito) puede venir de

-el mdico tratante
-el propio paciente
-un familiar
-un enfermero, etc.
Quien inicie el pedido y las caractersticas del mjs son elementos importantes.
Lo explicito puede tener poco que ver con el contenido latente.

En el trabajo conjunto entre el mdico y el profesional del campo psi surgen dificultades en relacin a:
Esquemas de referencia muy diferentes
Distintos criterios de salud y enfermedad.
Encuadres incomparables
Diferentes lenguajes e indumentaria
Desubicacin en un mbito que no le es propio
Tendencia territorial, el otro es visto como un intruso, que viene a cuestionar lo que se est
haciendo.
Temor a lo desconocido
Desconfianza
Subestimacin.

Interconsulta
Configura el campo de articular y mediacin entre el paciente y el ambiente.

Killingmo que despierta una intervencin afirmativa

Intervencin afirmativa expresa y convolida de un modo emptico la calidad del
experiencia del s mismo, de la persona y restaura su confiabilidad.
 1. Experiencia del s mismo sostiene un sentimiento de ser (soy visto existo)
Elemento de existencia
2. Experiencia de se entendido, sostiene un sentimiento de relacin. Puede ser entendido por otro
elemento de la relacin.
3. Experiencia de ser escuchado, sostiene un sentimiento de sustancia (soy alguien a quien vale la
pena escuchar, elemento de valor)
4. Experiencia de que el otro acuerda con uno, sostiene un sentimiento de justificacin, hay una
razn en la que digo. Elemento de validez, la experiencia.

Aportes del analista desde Winnicott

Aceptar la transferencia, aceptacin del rol adjudicado por el paciente
Sostener la situacin
Disponibilidad del terapeuta, adaptacin a la necesidad de dependencia y contener la regresin.
Tolerarla no integracin y la no comunicacin
Contener interpretacin y emocin
Posibilitar el estado de juego
Espejar
Sobrevivir
Ofrecer interpretacin nivel de intervencin requerido por el paciente
Rescatar los gestos reparatorios
Aceptar ser usado y olvidado.

Tengo otras clases grabadas si las necesitan me mandan mail a sandrapalomares@gmail.com