FECHA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORME TCNICO FAVORABLE - GFHL DIA MES AO

MARQUE LA ACTIVIDAD
REFINERA GRIFO TIPO DE TRMITE SOLICITADO
PLANTA DE PROCESAMIENTO ESTACIN DE SERVICIOS
INFORME TCNICO FAVORABLE DE:
PLANTA DE LUBRICANTES ESTACIN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP
INSTALACIN
PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE COM.LIQ OPDH GLP GASOCENTRO DE GLP

PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO INSTALACIONES DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES DE MODIFICACION

AVIACION Y/O EMBARCACIONES
PLANTA DE PRODUCCIN DE GLP Tipo de Instalacin: Tipo de Combustible: N DE EXPEDIENTE
1,3
COMBUSTIBLE DE AVIACIN ANTECEDENTE :
PLANTA ENVASADORA DE GLP FIJAS
MVILES COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES N DE INFORME
TERMINAL DE COMB.LIQ OPDH GLP 2,3
TCNICO :
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. DE AVIACIN INSTALACIONES FIJAS DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES LQUIDOS
2,3
Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviacin y de embarcaciones) N DE RESOLUCIN :
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. PARA Tipo de Combustible: Capacidad:
EMBARCACIONES
COMB. LQUIDOS HASTA 5MB N DE FOLIOS DE LA
4
SOLICITUD :
OPDH MAYOR A 5MB

DATOS DEL SOLICITANTE5 VB

NOMBRE O RAZN SOCIAL:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6:

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6

3
DNI OTROS (Precisar): N DEL DOCUMENTO 3
N DE R. U. C. :
TELFONO (S) FAX FIRMA DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

DIRECCIN LEGAL VB

DIRECCIN LEGAL DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CAMPO PARA USO EXCLUSIVO DE OSINERGMIN

DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIN A SUPERVISAR VB
MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN LEGAL

DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIN (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

VB
DIRECCIN DE NOTIFICACIN

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN LEGAL

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIN A SUPERVISAR

DIRECCIN DE NOTIFICACIN (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

EN GENERAL, EL LLENADO DE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA

1: INDICAR EL NMERO DEL LTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
2: INDICAR EL INFORME TCNICO O RESOLUCIN EMITIDA PARA EL LTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
3: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA.
4: SE CONSIDERAR COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE EST DEBIDAMENTE FOLIADA EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA.
5: TITULAR.
6: EL APODERADO DEBER ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIN.